Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Клинико-патогенетическое значение инсулинорезистентности при хроническом гепатите С

005002848

На правах рукописи

Романова Мцрия Александровна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ С

14.01.09-инфекционные болезни 14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-1 ДЕК 2011

Санкт-Петербург 2011

005002848

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Тамара Васильевна Антонова доктор медицинских наук доцент Елена Геннадьевна Сергеева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Тамара Васильевна Сологуб доктор медицинских наук Александр Олегович Недошивин

Ведущая организация:

ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Защита диссертации состоится «_»_2011 г. в_часов

на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.090.02 при ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздравсоц-развития России в научно-исследовательском институте пульмонологии (197022, Санкт-Петербург, ул. Рентгена, д. 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6-8).

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук,

профессор Альберт Леонидович Александров

Актуальность темы. Хронический гепатит С (ХГС) является актуальной медико-социальной проблемой последних 2-х десятилетий. По данным ВОЗ в мире к настоящему моменту насчитывается около 500 миллионов инфицированных вирусом гепатита С (HCV). К клиническим особенностям течения гепатита С следует в первую очередь отнести высокую частоту хронизации гепатита (85%), риск развития цирроза печени, гепа-тоцеллюлярной карциномы и при этом длительно клинически благоприятное течение заболевания на фоне прогрессирования патоморфологических изменений в ткани печени (Лобзин Ю.В. и др., 1999; Беляева Т.В. и др., 2000; Покровский В.И. и др., 2003; Шахгильдян И.В. и др., 2003; Рахманова А.Г. и др., 2006; Сологуб Т.В. и др., 2007; Антонова Т.В., Лиознов Д.А., 2010; Hoofnagle J.H., 1997; Alberti A. et al., 2004). Многочисленные исследования посвящены выявлению факторов, влияющих на темпы прогрессирования фиброза печени у больных ХГС. В частности установлено, что гепатит С протекает тяжелее у мужчин, при возрасте инфицирования старше 40 лет, коинфицированных вирусом гепатита В, лиц, страдающих алкогольной зависимостью (Weltman M.D. et al., 1995; Poynard T. et al., 2001; Wright M. et al., 2003; McCartney E.M. et al., 2010). Последнее время пристальное внимание уделяется изучению влияния нарушений углеводно-жирового обмена и, в первую очередь, инсулинорезистентности на течение ХГС. Было выявлено, что среди больных ХГС значительно чаше встречается сахарный диабет 2 типа и инсулинорезистентность по сравнению с больными хроническим гепатитом В и неинфицированными вирусами гепатита, при этом ряд исследователей отнесли сахарный диабет 2 типа к внепеченочным проявлениям гепатита (Simó R. et al., 1996; Mason A.L. et al., 1999; Knobler H. et al., 2000; Mehta S.H. et al., 2000; Petit J.-M. et al., 2001; Ryu J.K. et al., 2001; Mayo M. J., 2003; Ratziu V. et al., 2003; Le-cube A. et al., 2004; Moucari R. et al., 2008). Общепризнанным и ведущим механизмом развития инсулинорезистентности является дисбаланс ади-поцитокинов на фоне абдоминального ожирения - это так называемая метаболическая инсулинорезистентность, являющаяся центральным патогенетическим звеном в развитии целого ряда патологических состояний, входящих в комплекс метаболического синдрома (Благосклонная Я.В. и др., 1996; Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., 2001; Шляхто Е.В. и др., 2002; Ferrannini Е. et al., 1991; Stern M, 1992; Howard G. et al., 1996; Krentz A.J., Nattrass M. 1996; Willner I.R. et al., 2001; Reaven G., 2002). Вместе с тем, y больных ХГС показано прямое и опосредованное (через провоспа-лительные цитокины) ингибирующее действие HCV преимущественно генотипа lb на инсулиновый каскад, ведущее к развитию «вирусной» инсулинорезистентности (Aytug S. et al., 2003; Kawaguchi T. et al., 2004;

Shintani Y. et al., 2004; Lecude A. et al., 2006; Banerjee S. et al., 2008). Подтверждением участия вируса в развитии инсулинорезистентности при ХГС служат наблюдения, свидетельствующие о повышении чувствительности к инсулину на фоне успешной противовирусной терапии (Romero-Gomez М. et al., 2005; Harrison S.A., 2008). В свою очередь, результаты ряда исследований свидетельствуют об ускорении темпов прогрессирования фиброза печени при ХГС на фоне инсулинорезистентности (Castera L. et al., 2003; Hui J.M. et al.. 2003; ITSousa R. et al.. 2005; Taura N. et al., 2006).

Широкое распространение ХГС и нарушений углеводно-жирового обмена позволяет предположить частое сочетание этих патологических процессов и их взаимное влияние, что нуждается в детальном изучении, так как открывает перспективы в совершенствовании прогноза их течения и исходов, а также новых подходов к фармакологической коррекции.

Цель исследования - оценить клиническое значение инсулинорезистентности и компонентов метаболического синдрома у больных ХГС с минимальными клиническими проявлениями.

Задачи исследования.

1. Выявить частоту инсулинорезистентности, абдоминального ожирения, дислипидемии и метаболического синдрома у больных ХГС с минимальными клиническими проявлениями.

2. Изучить клинико-биохимические характеристики больных ХГС с инсулинорезистентностью и компонентами метаболического синдрома.

3. Изучить морфологические характеристики ХГС (активность гепатита и стадию фиброза печени) у больных с инсулинорезистентностью и компонентами метаболического синдрома.

4. Изучить липидный профиль у больных с разной выраженностью лабораторных и гистологических проявлений ХГС, с учетом наличия инсулинорезистентности.

5. Изучить уровень интерлейкина-6 в крови у больных ХГС при расстройствах углеводно-жирового обмена, разной выраженности биохимических и морфологических характеристик ХГС.

Научная новизна исследования. Получены новые данные о частоте выявления инсулинорезистентности, абдоминального ожирения, атеро-генной дислипидемии, метаболического синдрома у больных ХГС с минимальными клиническими проявлениями в возрасте 20 - 55 лет. Наиболее частым компонентом метаболического синдрома у этих пациентов является снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (в 51,3% случаев).

Инсулинорезистентность преимущественно встречается у больных ХГС с минимальными клиническими проявлениями, имеющих компоненты метаболического синдрома, чаще в возрасте старше 40 лет и у 17,7% больных без абдоминального ожирения вне связи с возрастом пациентов.

Выявлена корреляционная связь уровня НОМА-ИР с активностью и стадией ХГС, вызванного НСУ генотипа 1Ь.

Установлено, что частота снижения уровня холестерина липопротеи-нов высокой плотности не зависит от наличия у больных ХГС абдоминального ожирения, сопровождается большей биохимической активностью гепатита (по уровню АлАТ) и ассоциировано с тяжелым фиброзом.

Впервые установлено значимое повышение уровня интерлейкина-6 в крови (в десятки раз) у больных ХГС с метаболическим синдромом.

Практическая ценность работы. Установленная высокая частота ин-сулинорезистентности, снижения уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (в том числе в отсутствии абдоминального ожирения) и их связь с выраженностью лабораторно-морфологических проявлений ХГС обосновывают целесообразность определения этих показателей для оценки прогноза течения гепатита и выбора терапевтической тактики.

Основные положения, выносимые на защиту.

У больных ХГС с минимальными клиническими проявлениями (средний возраст - 36 лет) инсулинорезистентность выявлена почти в трети случаев, абдоминальное ожирение в половине случаев.

Наличие инсулинорезистентности, абдоминального ожирения у больных ХГС сопровождается большей биохимической и гистологической активностью гепатита, более выраженным фиброзом печени в сравнении с пациентами без этих нарушений углеводно-жирового обмена.

Инсулинорезистентность встречается у 17,7% больных ХГС в отсутствии абдоминального ожирения, вне связи с возрастом пациентов, ассоциирована с более выраженным мезенхимально-воспалительным синдромом, что позволяет высказать предположение о «вирусном» генезе инсулинорезистентности у этих больных.

Снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности, рассматриваемое, как значимый проатерогенный фактор, выявлено у каждого второго больного ХГС и ассоциировано с большей биохимической активностью гепатита (по уровню АлАТ) и тяжелым фиброзом печени, частота его обнаружения не зависит от наличия абдоминального ожирения.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на Первом Конгрессе Евро-Азиатского Общества по инфекционным болезням (СПб., 2010), Третьем Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекци-

онным болезням (М., 2011), XI научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии - 2011» (СПб., 2011).

По теме диссертации опубликованы 6 работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Пути реализации работы. Результаты исследования используются в работе клинического отделения СПб КИБ им. С.П. Боткина, отделения хронических вирусных инфекций КДЦ СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, в специализированном отделении вирусных гепатитов ФГБУ «НИИ гриппа» Минздравсоцразвития России, внедрены в учебный процесс на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ВИЧ-медицины СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 119 страницах печатного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 14 таблиц и 5 рисунков. Библиографический указатель включает 232 источника отечественной и зарубежной литературы.

Материалы и методы исследования. В исследование включены 115 больных ХГС с малосимптомным течением заболевания. Диагноз ХГС установлен на основании обнаружения в крови маркеров вируса: HCV-Ab, RNA-HCV, а также по совокупности клинико-анамнестических, эпидемиологических, биохимических, инструментальных данных согласно классификации хронических гепатитов (Лос-Анджелес, 1994). Критериями исключения при подборе пациентов были признаки субкомпенсиро-ванного и декомпенсированного цирроза печени (по Child-Pugh, 1973), возраст старше 55 лет, хронические заболевания печени другой этиологии (в т.ч. вирусный гепатит В), потребление наркотических средств, хронический алкоголизм, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, тяжелая сопутствующая соматическая патология.

В соответствии с задачами исследования проводили вычисление индекса массы тела (ИМТ) методом Кетле (кг/м"). Для распределения пациентов по ИМТ использовали критерии ожирения Всемирной организации здравоохранения (WHO, 1997). Абдоминальное ожирение устанавливали при окружности талии (ОТ) у мужчин равной или более 94 см, у женщин -равной или более 80 см в соответствии с критериями Международной федерации диабета (IDF, 2005).

Лабораторное обследование больных включало стандартный при хронических гепатитах набор клинико-биохимических показателей. Показатели липидного спектра сыворотки венозной крови определяли ферментативным колориметрическим методом с использованием наборов (Roche,

Германия) на анализаторе COBAS 400/700/800 (Германия). Содержание иммунореактивного инсулина в сыворотке крови определяли методом твердофазного ИФА (ELISA) с использованием набора реактивов «DRG Insulin ELISA (EIA - 2935)» (DRG Diagnostics, США). Для оценки инсули-норезистентности (ИР) использовали индекс инсулинорезистентности НОМА-ИР (Matthews D., 1985): (глюкоза натощак, ммоль/л * инсулин натощак, мкЕД/мл/22,5). Наличие ИР подтверждали при индексе НОМА-ИР равном или более 2,77.Для диагностики метаболического синдрома (MC) и его компонентов использовали критерии IDF 2005 года.

Исследование содержания интерлейкина-6 (ИЛ-6) в сыворотке крови проводили методом ИФА с использованием тест-системы «Procon IL6» (ООО «Протеиновый контур», СПб.). У 101 пациента методом ПЦР был определен генотип HCV.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости было проведено 88 пациентам. Стадию фиброза печени определяли по шкале METAVIR на основании гистологического исследования биоптата печени у 10 пациентов, расчетным тестом «ФиброТест» (BioPredictive, Франция) у 20 пациентов и методом непрямой ультразвуковой эластометрии печени (Fibroscan®) у 37 пациентов. Степень гистологической активности определяли по шкале METAVIR у 10 больных ХГС при исследовании гепатоби-оптата и у 20 больных по данным «АктиТест» (BioPredictive, Франция)).

Полученные данные обрабатывали в статистической программе SPSS 12.0 RU for Windows. Использовали параметрические и непараметрические методы сравнения, исходя из характера распределения числовых данных, а также критерий для анализа качественных признаков. Изучали корреляционную зависимость между признаками. Значимыми считали различия при р< 0,05.

Результаты собственных исследований. Среди обследованных больных ХГС было 58 мужчин (50,4%) и 57 женщин (49,6%) в возрасте от 20 до 55 лет (35,8 ± 9,1 лет), при этом 77 пациентов (67%) -моложе 40 лет.

У 73% больных гепатит С был выявлен при скрининговом обследовании и только 27% пациентов были обследованы целенаправленно в связи с наличием клинико-лабораторных отклонений. Почти у половины больных (48,7%) давность гепатита составила более 8 лет, у 29,6% от 3 до 8 лет, у 13,9% до 3 лет и у 7,8% продолжительность заболевания установить не удалось. У 90 больных (78,3%) имели место минимальные клинические проявления гепатита. Чаще всего пациенты отмечали непостоянные тяжесть, дискомфорт в правом подреберье, предъявляли жалобы астеновеге-тативного характера. У 60,9% больных при объективном осмотре была выявлена гепатомегалия.

-8В 50,5% случаев ХГС был обусловлен HCV генотипа 1Ь, в 49,5% - генотипа За. У 80,9% пациентов активность аланинаминотрансферазы (АлAT) была повышена, при этом у 30,5% более 3-х норм (> 120 Ед/л). Из 67 больных ХГС у 32,8% фиброз печени отсутствовал (F0), у 25,4% диагностирован легкий фиброз (F|), у 14,9% - умеренный фиброз (F2), у 9% -тяжелый фиброз (F3) и у 17,9% - цирроз печени (F4). У 13,3% из 30 обследованных больных ХГС гистологическая активность отсутствовала (А0), у 23,3% была минимальной (А|), у 50,0% - умеренной (А2) и у 13,3% - выраженной (А3). Таким образом, несмотря на минимальные клинические проявления, у большинства больных выявлены признаки биохимической активности гепатита, почти у трети продвинутые стадии фиброза печени (F3-F4), что согласуется с данными литературы о несоответствии клинической картины ХГС выраженности патоморфологических изменений в ткани печени (Жданов К.В., 2000; Гусев Д.А., 2006; Яковлев A.A., Рахманова А.Г., 2007; Bataller R., Brenner D.A., 2005).

Клинико-лабораторная и морфологическая характеристика ХГС у больных с инсулинорезистентностыо. Инсулинорезистентность выявлена у 28,7% больных ХГС. Тендерных различий в группах больных ХГС с ИР и без нее не обнаружено (р> 0,05), как и возраста пациентов (38,2±9,9 и 34,8±8,7 лет, р> 0,05). Однако среди пациентов с ИР чаще встречались люди старше 40 лет (48.5% и 26,8% соответственно, р< 0,05). Выявлена прямая корреляция слабой силы индекса НОМА-ИР с возрастом (г= 0,193; р< 0,05), при этом в группе пациентов без АО данной корреляции не найдено (р> 0,05).

Несмотря на имеющиеся в литературе данные об увеличении частоты ИР и связанного с ней сахарного диабета 2 типа при более длительном анамнезе ХГС и у больных, инфицированных HCV генотипа Ib (Masón A.L. et al., 1999; Zein C.O. et al„ 2005; Moucari R. et al., 2008), в нашем исследовании группы больных ХГС с ИР и без нее не отличались по продолжительности инфицирования (р> 0,05), при этом HCV генотипов Ib и За встречался с одинаковой частотой.

Пациенты с ИР чаще предъявляли жалобы астенического характера по сравнению с пациентами без ИР (66,7% и 50,0% соответственно, р< 0,05). У больных ХГС с ИР существенно чаше по данным УЗИ выявлялась гепа-томегалия (64,0%), повышенная эхогенность ткани печени (87,5%) по сравнению с больными без ИР (33,3% и 57,6% соответственно, р< 0,05).

Как видно из табл. 1, у больных с ИР были достоверно выше активность АлАТ, АсАТ, гаммаглютамилтранспептидазы (ГГТП), уровень тимоловой пробы, у-глобулинов, ниже уровень альбуминов в крови. Абсолютное большинство больных ХГС с ИР (97%) имели повышенную ак-

тивность АлАТ, тогда как среди пациентов без ИР повышенный уровень АлАТ отмечался у 76,8% (р< 0,05). У больных с ИР в 2 раза чаще регистрировались повышенный уровень тимоловой пробы (46,9%), гипергам-маглобулинемия (31,2%) по сравнению с обследованными без ИР (21,9% и 14,3% соответственно, р< 0,05). Получена положительная корреляционная связь между НОМА-ИР и активностью ГГТП (г= 0,264; р< 0,05). Анализ гистологической активности ХГС у больных с ИР и без неё также подтвердил связь степени активности гепатита с наличием ИР.

Таблица 1

Биохимические характеристики ХГС с инсулинорезистентностью

Биохимические показатели Больные ХГС Р

с инсулинорезистентностью (п = 33) без инсулиио-резистентносги (п=82)

АлАТ (Ед/л). Ме (25%: 75%) 106.0 (61.6; 179.5) (п = 33) 70,0 (42.8; 119.0) (п = 82) <0,05

АсАТ (Ед/л), Ме (25%: 75%) 93,0(46,3: 115,0) С" = 18) 42.0 (29,3: 74,3) (п = 48) <0,05

Тимоловая проба (ел.). Ме (25%: 75%) 4.70 (2.55: 8.68) (п = 33) 3.00 (2.00; 5,05) (п = 73) <0,05

ГГТП (Ед/л), Ме (25%: 75%) 49.5 (34,5; 118.3) (п= 16) 31.0(22.0; 49.0) (п = 39) <0,05

у-глобулины (%). М±ш 19,8±3.7 (п = 32) 18.3±3,0 (п = 77) <0.05

Альбумины (г/л), М±т 43.3±6.6(п = 31) 45,7±4.3 (п = 75) <0.05

Несмотря на то, что у пациентов с ИР имелась лишь тенденция к более частому выявлению умеренной или выраженной гистологической активности (А2-А3) по сравнению с больными без ИР (77,8 и 57,1%, р> 0,05), у пациентов с более выраженной гистологической активностью (А2-А3) НОМА-ИР (2,04 (1,82; 3,26)) был достоверно выше, чем при минимальной активности А0-А| (1,47 (0,93; 2,54), р< 0,05). Эту связь подтверждает корреляция между НОМА-ИР и степенью гистологической активности (г= 0,386; р< 0,05). Следовательно, выявлена большая активность воспалительного процесса при ХГС у больных с ИР, что согласуется с данными других исследователей (РеПа Б. е! а]., 2010; КоЬауазЫ У. е1 а!., 2011).

Произведено сопоставление выраженности фиброза печени у пациентов при наличии и отсутствии ИР. Среди больных ХГС с ИР при минимальных клинических проявлениях почти в половине случаев (47,6%) выявлен тяжелый фиброз или цирроз печени (Г3-Г4), что чаще, чем в случаях без ИР (17,4%, р< 0,05). У пациентов с выраженным фиброзом печени (Р3-Р4) индекс НОМА-ИР был существенно выше (3,35 (2,04; 5,58)) по сравне-

нию с больными с фиброзом Ио-Иг (1,87 (1,45; 2,68), р< 0,05). Подтверждает связь ИР с продвинутыми стадиями фиброза при ХГС положительная корреляция между НОМА-ИР и стадией фиброза (г= 0,303; р< 0,05). Таким образом, тяжелый фиброз печени при ХГС ассоциирован с большей частотой инсулинорезистентности.

Компоненты метаболического синдрома у больных ХГС с инсулн-норезистентностью. У больных ХГС с ИР достоверно чаще выявлены компоненты метаболического синдрома по сравнению с больными без ИР.

Как видно из данных табл. 2, абдоминальное ожирение, как основной причинный фактор ИР и МС, обнаружено у 46,1% больных ХГС, при этом в случаях с ИР почти в 2 раза чаще, чем без нее.

Таблица 2

Антропометрические параметры, липидный спектр, компоненты метабо-

лического синдрома у больных ХГС с инсулинорезистентностью

Показатели Больные ХГС Р

с ИР (п = 33) Без ИР (п = 82)

Окружность талии (см), М±ш 92,8±13,7 83,8±10,1 <0,01

ИМТ (кг/м2), М±т 27,5±4,7 24,3±3.5 <0,01

Общий холестерин (ммоль/л), М±т 3,67±0,80 3,78±1,15 >0,05

Триглииериды (ммоль/л), М±ш 1,36 ±0,61 0,92 ± 0,38 <0,01

ХСЛПОНП (ммоль/л), М±т 0,62±0,28 0,41 ±0,17 <0,01

ХСЛПНП (ммоль/л), М±ш 2,05 ± 0,64 2,17 ±0,86 >0,05

ХСЛПВП (ммоль/л), М±т 1,00 ±0,35 1,22±0,46 <0,05

Частота АО (%) 66,7 37.8 <0,01

Частота артериальной гииертензии (%) 39,4 15,9 <0,01

Частота снижения уровня ХСЛПВП (%) 66,7 45,1 <0,05

Частота гипертиглицери-демии (%) 21,7 3,7 <0,01

В популяционных исследованиях было показано, что артериальная гипер-тензия является наиболее частым дополнительным к АО компонентом МС (Беляева О.Д. и др., 2011). Артериальная гипертензия обнаружена у 22,6% больны х ХГС, при этом в случаях с ИР более чем в 2 раза чаще по

сравнению с больными с нормальным значением НОМА-ИР. В нашем исследовании наиболее часто встречающийся компонент МС, выявленный у 51,3% больных ХГС - снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ХСЛПВП). При ИР уровень ХСЛПВП был достоверно ниже, чем в ее отсутствии. Снижение уровня ХСЛПВП выявлено у большинства (66,7%) больных ХГС с ИР, тогда как у пациентов без ИР менее чем в половине случаев (45,1%, р< 0,05). Необходимо отметить, что частота снижения уровня ХСЛПВП не зависела от наличия или отсутствия у больных АО (52,8% и 50,0% соответственно, р> 0,05). Частое снижение ХСЛПВП у больных ХГС выявлено и другими исследователями (Рябова Н.А. и др., 2004; РаЬпз С. е1 а1., 1997). Гипертриглицеридемия выявлена в 8,8% случаев ХГС (10 пациентов), при этом значительно чаще у больных с ИР, чем у пациентов без ИР. У больных с ИР уровень триглицеридов (ТГ) был существенно выше по сравнению с пациентами без ИР.

Метаболический синдром диагностирован у 15 больных ХГС (13%) и существенно чаще в случаях с ИР, чем без нее (33,3% и 4,9%, р< 0,001). Большинство больных ХГС с ИР имели избыточную массу тела или ожирение (75,8%), тогда как среди пациентов без ИР повышенный ИМТ выявлен у 40,2% (р< 0,001).

Получены положительные корреляционные связи между НОМА-ИР и ИМТ (г= 0,402; р< 0,001), НОМА-ИР и ОТ (г= 0,394; р< 0,001), НОМА-ИР и уровнем ТГ (г =0,324; р< 0,001). Обратная корреляция между НОМА-ИР и ХСЛПВП приближается к статистически значимой (г= -0,164; р= 0,081).

Клинико-лабораторная и морфологическая характеристика ХГС у больных с компонентами метаболического синдрома. Выявлена большая активность АлАТ у больных ХГС с абдоминальным ожирением (91,0 (64,5; 137,5) Ед/л), артериальной гипертензией (103,0 (62,8; 190,8) Ед/л), снижением уровня ХСЛПВП (118,0 (62,0; 170,0) Ед/л) по сравнению с пациентами, не имеющими эти компоненты МС (64,0 (42,8; 125,5), 70,0 (45,0; 123,0) и 62,5(42,3; 88,5) Ед/л соответственно, р< 0,05). Большинство больных ХГС с тяжелым фиброзом (Р5-Г4) имели АО (72,2%), снижение уровня ХСЛПВП (66,7%), у 50,0% пациентов с тяжелым фиброзом выявили артериальную гипертензию, у 27,8% - гипертриглицеридемию, что существенно чаще по сравнению с больными с Р0-Р2 (40,8%, 36,7%, 22,4% и 2,0% соответственно, р< 0,05). При выраженном фиброзе печени (Рз-Р4) по сравнению с Ро-Рг достоверно выше уровень ТГ (1,44 ± 0,54 и 0,93 ± 0,36 ммоль/л, р< 0,05) и ниже ХСЛПВП (1,01 ± 0,41 и 1,28 ± 0,44 ммоль/л, р< 0,05). Таким образом, в нашем исследовании показано, что выраженный фиброз ассоциирован с атерогенной дислипидемией, что согласуется с данными литературы (Рыжкина А.В., 2010). У 13 из 19 больных ХГС

(68,7%) с гистологической активностью А2-А3 были признаки АО, тогда как при А0-А, только у одного из 10 пациентов (р< 0,05).

Связь АО с биохимической и гистологической активностью ХГС подтверждена данными корреляционного анализа. Найдены прямые связи между ОТ и активностью Ал AT (г= 0,274; р< 0,01), ОТ и активностью ГГТП (г = 0,374; р< 0,05), ОТ и степенью гистологической активности (г=0, 462; р< 0,05) и обратная связь ОТ с уровнем альбумина в крови (г= -0,296; р< 0,01). Между показателями липидного спектра и биохимическими характеристиками ХГС также найдены корреляционные связи: положительные между уровнями ТГ и ГГТП (г = 0,358; р< 0,01), ТГ и тимоловой пробой (г= 0,209; р< 0,05), отрицательные между уровнем ХСЛПВП и Ал AT (г= -0,331; р< 0,001), ХСЛПВП и ГГТП (г= -0,294; р < 0,05). Кроме того, выявлены корреляционные связи между стадией фиброза печени и ОТ (г= 0,251; р< 0,05), уровнями ТГ (г= 0,246; р< 0,05) и ХСЛПВП (г= -0,258; р< 0,05). Таким образом, обнаружена большая активность воспалительного процесса и выраженность фиброза ткани печени при ХГС у больных с наличием отдельных компонентов МС. У всех больных ХГС с МС уровень Ал AT был повышен (159,0 (106,0; 195,0) Ед/л) и более чем в 2 раза превышал таковой у больных без МС (69,5 (43,5; 119,0) Ед/л, р< 0,01). У 8 из 11 больных ХГС с МС (72,7%) выявлен тяжелый фиброз (F3-F4), что существенно чаще по сравнению с больными без МС (17,9%, р< 0,01).

Не найдено достоверных различий показателей липидного спектра и частоты выявления компонентов МС у больных, инфицированных разными генотипами HCV (lb и За).

Вследствие частого и не связанного с АО снижения уровня ХСЛПВП представилось интересным сравнить характеристики ХГС у больных с нормальной ОТ при наличии или отсутствии этого компонента МС. Среди больных со сниженным уровнем ХСЛПВП в отсутствии АО активность АлАТ оказалась выше по сравнению с больными с нормальным уровнем ХСЛПВП (113,0 (49,0; 166,0) и 51,0 (36,0; 75,0) Ед/л, р< 0,05), найдена отрицательная связь между уровнем ХСЛПВП и АлАТ (г= -0,313, р< 0,05).

Активность ХГС у больных с инсулинорезистентностью прп отсутствии абдоминального ожирения. В связи с известной ролью HCV в развитии ИР (Harrison S.A., 2006; Lecude A. et al., 2006; Bernsmeier С., 2008) были проанализированы характеристики ХГС у больных с ИР в отсутствии абдоминального ожирения, являющегося ключевым компонентом «метаболической» ИР. Инсулинорезистентность выявлена у 17,7% больных ХГС без АО. У этих пациентов по сравнению с больными без ИР чаще обнаружен повышенный уровень тимоловой пробы (50,0% и 17,4%, р< 0,05), выше активность АсАТ (79,0 (47,0; 99,0) и 38,0 (28,3; 60,7) Ед/л,

р< 0,05). При нормальной окружности талии у больных с тяжелым фиброзом F3-F4 выявлена тенденция к более высоким значениям НОМА-ИР по сравнению с фиброзом F0-F2(2,14 (1,57; 6,38) и 1,82 (1,28; 2,44) соответственно, р> 0,05). В связи с высокой частотой ИР у больных без АО и некоторых указаниях на большую активность гепатита вероятно предположить участие HCV в генезе ИР у этих больных.

По данным литературы к развитию вирусиндуцированной ИР приводит преимущественно HCV генотипа Ib (Fartoux L. et al., 2005; Moucari R. et al., 2008). На возможность развития «вирусной» ИР, ассоциированной с HCV этого генотипа указывают выявленные нами следующие факты. В фуппе больных ХГС, вызванном HCV генотипа Ib обнаружена тесная корреляция между НОМА-ИР и степенью гистологической активности (г= 0,613; р< 0,01), а также между НОМА-ИР и стадией фиброза печени (г= 0,347, р< 0,05), тогда как в случаях, обусловленных HCV генотипа За подобных связей не найдено. Необходимо отметить, что среди больных с выраженным фиброзом печени (F5-F4) индекс НОМА-ИР был достоверно и существенно выше у пациентов, инфицированных HCV генотипа Ib по сравнению с HCV генотипа За (5,43 (2,93; 8,03) и 2,13 (1,59; 3,51), р< 0,05). Таким образом, выявлена связь изменений чувствительности к инсулину и выраженности фибротических изменений у больных, инфицированных HCV генотипа Ib.

Уровень ИЛ-6 в крови у больных ХГС с ннсулинорезистентностью и компонентами метаболического синдрома. ИЛ-6 - провоспалитель-ный цитокин. Имеются данные, подтверждающие его участие в генезе воспаления при ХГС, а также в механизмах формирования «метаболической» инсулинорезистентности (Широнина Н.Л. и др., 2007; Malaguarnera М. et al., 1997; Fernández-Real J.M. et al., 2001). В нашем исследовании у больных ХГС с признаками биохимической активности отмечено значимое увеличение в крови уровня ИЛ-6. Так, у больных ХГС с повышенной более 2-х норм активностью АлАТ уровень ИЛ-6 в крови был существенно выше, чем у больных с нормальной активностью АлАТ (29,74 (2,60; 69,47) и 1,92 (1,10; 2,60) пкг/мл, р< 0,01), что подтверждается найденной положительной корреляционной связью между уровнем ИЛ-6 и активностью АлАТ (г= 0,421, р< 0,001).

У больных ХГС с ИР и без нее не выявлено достоверных различий уровня ИЛ-6 в крови (14,74 (2,27; 73,80) и 2,71 (2,00; 65,02) пкг/мл, р> 0,05). Вместе с тем, если при АО выявлена тенденция к более высоким значениям ИЛ-6 в крови, чем в его отсутствии (26,26 (2,32; 68,70) и 2,53 (1,67; 46,76) пкг/мл , р= 0,061), то у больных ХГС с МС уровень ИЛ-6 существенно выше, чем без него (51,46 (8,64; 80,28) и 2,61 (1,82; 48,24)

пкг/мл, р< 0,05). Таким образом, высокий уровень ИЛ-6 в крови больных ХГС обусловлен как активностью гепатита, так и наличием метаболического синдрома.

Выводы

1. Инсулинорезистентность выявлена у 28,7% больных ХГС, абдоминальное ожирение обнаружено в 46,1% и метаболический синдром в 13% случаев. Снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности - наиболее частый компонент метаболического синдрома у больных ХГС с минимальными клиническими проявлениями в возрасте 20-55 лет, встречается в половине случаев (51,3%), при этом частота этого признака не зависит от наличия у больных абдоминального ожирения. Инсулинорезистентность встречается у 17,7% больных ХГС без абдоминального ожирения.

2. У большинства больных ХГС с инсулинорезистентностью (две трети) обнаружены абдоминальное ожирение, снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности, что существенно чаще по сравнению с больными без инсулинорезистентности. Артериальная гипертензия, ги-пертриглицеридемия, метаболический синдром встречаются при ХГС с инсулинорезистентностью более чем в 2 раза чаще по сравнению с ХГС без инсулинорезистентности.

3. Генотип вируса гепатита С не влияет на частоту выявления инсулинорезистентности, абдоминального ожирения, дислипидемии, артериальной гипертензии у больных ХГС с минимальными клиническими проявлениями. При ХГС, обусловленном HCV генотипа 1Ь, имеется прямая корреляционная связь уровня НОМА-ИР со степенью гистологической активности и стадией фиброза печени. У больных ХГС, вызванном HCV генотипа За эта связь отсутствует. Среди больных ХГС с выраженным фиброзом печени (F3-F4) индекс НОМА-ИР достоверно и существенно выше у пациентов, инфицированных HCV генотипа 1Ь по сравнению с HCV генотипа За.

4. Наличие у больных ХГС инсулинорезистентности, метаболического синдрома и его компонентов (за исключением гипертриглицеридемии) сопровождается большей биохимической активностью гепатита (по уровню АлАТ). У больных с инсулинорезистентностью, абдоминальным ожирением более выражены некровоспалительные процессы в ткани печени (по степени гистологической активности). У больных ХГС с тяжелым фиброзом (F3-F4) более часто обнаружены компоненты метаболического синдрома и инсулинорезистентность в сравнении с ранними стадиями заболевания.

5. Содержание интерлейкина-6 в крови существенно выше (более чем в 20 раз) у больных ХГС с метаболическим синдромом по сравнению с больными без метаболического синдрома. Практические рекомендации

В связи с большой частотой выявления абдоминального ожирения и инсулинорезистентности у больных ХГС и установленным отягощающим влиянием их на течение гепатита целесообразно всем больным измерять окружность талии и определять индекс НОМА-ИР. Выявление признаков абдоминального ожирения (окружность талии у мужчин > 94 см, у женщин > 80 см) и инсулинорезистентности (НОМА-ИР более 2,77) необходимо учитывать при назначении терапии (диета, инсулиносенситайзеры и др.).

У больных ХГС с НСУ генотипа 1Ь при наличии инсулинорезистентности вне зависимости от возраста, длительности инфицирования и выраженности клинических проявлений показано обязательное проведение диагностической пункционной бипсии или неинвазивных методов оценки морфологических изменений ткани печени.

В связи с тем, что снижение ХСЛПВП ассоциировано с большей активностью гепатита и выраженностью фиброза печени определение этого показателя может быть дополнительным критерием прогрессирующего течения заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Романова М.А., Антонова Т.В., Сергеева Е.Г. Показатель индекса НОМА-Ш у больных хроническим гепатитом С //Ученые записки СПбГМУ им. академика И.П.Павлова. - 2010. - Том XVII, №4. - С.44-46.

2. Антонова Т.В., Романова М.А., Сергеева Е.Г. Хронический гепатит С у больных с метаболическим синдромом //Журнал инфектологии. - 2011. - Т. 3, №3.-С. 91-96.

3. Антонова Г.В., Романова М.А. Имсулинорезистентность у больных хроническим гепатитом С /Первый конгресс Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням, 1-3 декабря 2010 гола. СПб. //Журнал инфектологии. - 2010. - Том 2. № 4. - С.48.

4. Антонова Т.В., Романова М.А. Хроническая НСУ-инфекция и инсулинорезистентность //Эффект, фармакотер. - 2011. - №2. - С. 66 - 70.

5. Антонова Т.В., Романова М.А., Широнина Н.Л. Инсулинорезистентность и уровень цитокинов крови больных хроническим вирусным гепатитом С //Мат. 3 Ежегод. Всероссийского Конгресса по иифекн. болезням. - 2011., М. - С. 21.

6. Романова М.А. Показатель индекса НОМА-Ж при НСУ-инфекции //Актуал. вопросы инфекционной патологии - 2011: Мат. науч. конф. молодых ученых с междунар. участием /СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - СПб., 2011. - С. 58.

Лицензия ИД №00597 от 15 12 99 г. Подписано в печать 16.11.11. Уел печ л 1,0. Формат 60x84 1/16 Печать офсетная. Тираж-100 экз. Заказ № 792/11. 197089, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, 6-8. Издательство СПбГМУ

Актуальность темы

Хронический гепатит С (ХГС) является актуальной медико-социальной проблемой последних 2-х десятилетий. По данным ВОЗ в мире к настоящему моменту насчитывается около 500 миллионов инфицированных вирусом гепатита С (HCV). К клиническим особенностям течения гепатита С следует в первую очередь отнести высокую частоту хронизации гепатита (85%), риск развития цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномы и при этом длительно клинически благоприятное течение заболевания на фоне прогрессирования патоморфологических изменений в ткани печени (Лобзин Ю.В. и др., 1999; Беляева Т.В. и др., 2000; Покровский В.И. и др., 2003; Шахгильдян И.В. и др., 2003; Рахманова А.Г. и др., 2006; Сологуб Т.В. и др., 2007; Антонова Т.В., Лиознов Д.А., 2010; Hoofnagle J.H., 1997; Alberti A. et al., 2004). Многочисленные исследования посвящены выявлению факторов, влияющих на темпы прогрессирования фиброза печени у больных ХГС. В частности установлено, что гепатит С протекает тяжелее у мужчин, при возрасте инфицирования старше 40 лет, коинфицированных вирусом гепатита В, лиц, страдающих алкогольной зависимостью (Weltman M.D. et al., 1995; Poynard T. et al., 2001; Wright M. et al., 2003; McCartney E.M. et al., 2010). Последнее время пристальное внимание уделяется изучению влияния нарушений углеводно-жирового обмена и, в первую очередь, инсулинорезистентности на течение ХГС. Было выявлено, что среди больных ХГС значительно чаше встречается сахарный диабет 2 типа и инсулинорезистентность по сравнению с больными хроническим гепатитом В и неинфицированными вирусами гепатита, при этом ряд исследователей отнесли сахарный диабет 2 типа к внепеченочным проявлениям гепатита (Simó R et al., 1996; Mason A.L. et al., 1999; Knobler H. et al., 2000; Mehta S.H. et al., 2000; Petit J.-M. et al., 2001; Ryu J.K. et al., 2001 ; Mayo M. J., 2003; Ratziu V. et al., 2003; Lecube A. et al., 2004; Moucari R. et al., 2008).

Общепризнанным и ведущим механизмом развития инсулинорезистентности является дисбаланс адипоцитокинов на фоне абдоминального ожирения - это так называемая метаболическая инсулинорезистентность, являющаяся центральным патогенетическим звеном в развитии целого ряда патологических состояний, входящих в комплекс метаболического синдрома (Благосклонная Я.В. и др., 1996; Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., 2001; Шляхто Е.В. и др., 2002; Ferrannini Е. et al., 1991; Stern М., 1992; Howard G. et al., 1996; Krentz A.J., Nattrass M. 1996; Willner I.R. et al., 2001; Reaven G., 2002). Вместе с тем, у больных ХГС показано прямое и опосредованное (через провоспалительные цитокины) ингибирующее действие HCV преимущественно генотипа lb на инсулиновый каскад, ведущее к развитию «вирусной» инсулинорезистентности (Aytug S. et al., 2003; Kawaguchi Т. et al., 2004; Shintani Y. et al., 2004; Lecude A. et al., 2006; Banerjee S. et al., 2008). Подтверждением участия вируса в развитии инсулинорезистентности при ХГС служат наблюдения, свидетельствующие о повышении чувствительности к инсулину на фоне успешной противовирусной терапии (Romero-Gomez М. et al., 2005; Harrison S.A., 2008). В свою очередь, результаты ряда исследований свидетельствуют об ускорении темпов прогрессирования фиброза печени при ХГС на фоне инсулинорезистентности (Castera L. et al., 2003; Hui J.M. et al., 2003; D'Sousa R. et al., 2005; Taura N. et al., 2006).

Широкое распространение ХГС и нарушений углеводно-жирового обмена позволяет предположить частое сочетание этих патологических процессов и их взаимное влияние, что нуждается в детальном изучении, так как открывает перспективы в совершенствовании прогноза их течения и исходов, а также новых подходов к фармакологической коррекции.

Цель исследования: оценить клиническое значение инсулинорезистентности и компонентов метаболического синдрома у больных ХГС с минимальными клиническими проявлениями.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту инсулинорезистентности, абдоминального ожирения, дислипидемии и метаболического синдрома у больных ХГС с минимальными клиническими проявлениями.

2. Изучить клинико-биохимические характеристики ХГС у больных с инсулинорезистентностью и компонентами метаболического синдрома.

3. Изучить морфологические характеристики ХГС (активность гепатита и стадию фиброза печени) у больных с инсулинорезистентностью и компонентами метаболического синдрома.

4. Изучить липидный профиль у больных с разной выраженностью лабораторных и гистологических проявлений ХГС, с учетом наличия инсулинорезистентности.

5. Изучить уровень интерлейкина-6 в крови у больных ХГС при расстройствах углеводно-жирового обмена, разной выраженности биохимических и морфологических характеристик ХГС.

Научная новизна исследования

Получены новые данные о частоте выявления инсулинорезистентности, абдоминального ожирения, атерогенной дислипидемии, метаболического синдрома у больных ХГС с минимальными клиническими проявлениями в возрасте 20 - 55 лет. Наиболее частым компонентом метаболического синдрома у этих пациентов является снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (в 51,3% случаев).

Инсулинорезистентность преимущественно встречается у больных ХГС с минимальными клиническими проявлениями, имеющих компоненты метаболического синдрома, чаще в возрасте старше 40 лет и у 17,7% больных без абдоминального ожирения вне связи с возрастом пациентов.

Выявлена корреляционная связь уровня НОМА-ИР с активностью и стадией ХГС, вызванного НСУ генотипа 1Ь.

Установлено, что частота снижения уровня холестерина липопротеинов высокой плотности не зависит от наличия у больных ХГС абдоминального ожирения, сопровождается большей биохимической активностью гепатита (по уровню АлАТ) и ассоциировано с тяжелым фиброзом.

Впервые установлено значимое повышение уровня интерлейкина-6 в крови (в десятки раз) у больных ХГС с метаболическим синдромом.

Практическая ценность работы

Установленная высокая частота инсулинорезистентности, снижения уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (в том числе в отсутствии абдоминального ожирения) и их связь с выраженностью лабораторно-морфологических проявлений ХГС обосновывают целесообразность определения этих показателей для оценки прогноза течения гепатита и выбора терапевтической тактики.

Основные положения, выносимые на защиту

У больных ХГС с минимальными клиническими проявлениями (средний возраст -36 лет) инсулинорезистентность выявлена почти в трети случаев, абдоминальное ожирение в половине случаев.

Наличие инсулинорезистентности, абдоминального ожирения у больных ХГС сопровождается большей биохимической и гистологической активностью гепатита, более выраженным фиброзом печени в сравнении с пациентами без этих нарушений углеводно-жирового обмена.

Инсулинорезистентность встречается у 17,7% больных ХГС в отсутствии абдоминального ожирения, вне связи с возрастом пациентов, ассоциирована с более выраженным мезенхимально-воспалительным синдромом, что позволяет высказать предположение о «вирусном» генезе инсулинорезистентности у этих больных.

Снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности, рассматриваемое, как значимый проатерогенный фактор, выявлено у каждого второго больного ХГС и ассоциировано с большей биохимической активностью гепатита (по уровню АлАТ) и тяжелым фиброзом печени, частота его обнаружения не зависит от наличия абдоминального ожирения.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на Первом Конгрессе ЕвроАзиатского Общества по инфекционным болезням (СПб., 2010), Третьем Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (М., 2011), XI научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии -2011» (СПб., 2011).

По теме диссертации опубликованы 6 работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Пути реализации работы

Результаты исследования используются в работе клинического отделения СПб КИБ им. С.П. Боткина, отделения хронических вирусных инфекций КДЦ СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, в специализированном отделении вирусных гепатитов ФГБУ «НИИ гриппа» Минздравсоцразвития России, внедрены в учебный процесс на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ВИЧ-медицины СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах печатного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 14 таблиц и 5 рисунков. Библиографический указатель включает 232 источника отечественной и зарубежной литературы.

Выводы

1. Инсулинорезистентность выявлена у 28,7% больных ХГС, абдоминальное ожирение обнаружено в 46,1% и метаболический синдром в 13% случаев. Снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности - наиболее частый компонент метаболического синдрома у больных ХГС с минимальными клиническими проявлениями в возрасте 2055 лет, встречается в половине случаев (51,3%), при этом частота этого признака не зависит от наличия у больных абдоминального ожирения. Инсулинорезистентность встречается у 17,7% больных ХГС без абдоминального ожирения.

2. У большинства больных ХГС с инсулинорезистентностью (две трети) обнаружены абдоминальное ожирение, снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности, что существенно чаще по сравнению с больными без инсулинорезистентности. Артериальная гипертензия, гипертриглицеридемия, метаболический синдром встречаются при ХГС с инсулинорезистентностью более чем в 2 раза чаще по сравнению с ХГС без инсулинорезистентности.

3. Генотип вируса гепатита С не влияет на частоту выявления инсулинорезистентности, абдоминального ожирения, дислипидемии, артериальной гипертензии у больных ХГС с минимальными клиническими проявлениями. При ХГС, обусловленном НСУ генотипа 1Ь, имеется прямая корреляционная связь уровня НОМА-ИР со степенью гистологической активности и стадией фиброза печени. У больных ХГС, вызванном НСУ генотипа За эта связь отсутствует. Среди больных ХГС с выраженным фиброзом печени (Р3-Р4) индекс НОМА-ИР достоверно и существенно выше у пациентов, инфицированных НСУ генотипа 1Ь по сравнению с НСУ генотипа За.

4. Наличие у больных ХГС инсулинорезистентности, метаболического синдрома и его компонентов (за исключением гипертриглицеридемии) сопровождается большей биохимической активностью гепатита (по уровню АлАТ). У больных с инсулинорезистентностью, абдоминальным ожирением более выражены некровоспалительные процессы в ткани печени (по степени гистологической активности). У больных ХГС с тяжелым фиброзом (Р3-Р4) более часто обнаружены компоненты метаболического синдрома и инсулинорезистентность в сравнении с ранними стадиями заболевания.

5. Содержание интерлейкина-6 в крови существенно выше (более чем в 20 раз) у больных ХГС с метаболическим синдромом по сравнению с больными без метаболического синдрома.

Практические рекомендации

В связи с большой частотой выявления абдоминального ожирения и инсулинорезистентности у больных ХГС и установленным отягощающим влиянием их на течение гепатита целесообразно всем больным измерять окружность талии и определять индекс НОМА-ИР. Выявление признаков абдоминального ожирения (окружность талии у мужчин > 94 см, у женщин > 80 см) и инсулинорезистентности (НОМА-ИР более 2,77) необходимо учитывать при назначении терапии (диета, инсулиносенситайзеры и др.).

У больных ХГС с НСУ генотипа 1Ь при наличии инсулинорезистентности вне зависимости от возраста, длительности инфицирования и выраженности клинических проявлений показано обязательное проведение диагностической пункционной биопсии или неинвазивных методов оценки морфологических изменений ткани печени.

В связи с тем, что снижение ХСЛПВП ассоциировано с большей активностью гепатита и выраженностью фиброза печени определение этого показателя может быть дополнительным критерием прогрессирующего течения заболевания.