Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-патогенетическое значение Helicobacter pylori и энтеробактерий в развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

На правах рукописи

ООЗ1G77GG

БОРАВКОВА

Ольга Владимировна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ HELICOBACTER PYLORI II ЭНТЕРОБАКТЕРИЙ В РАЗВИТИИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

14 00 05 - внутренние болезни 14 00 10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г

Г\П'

1*3

Санкт-Петербург 2008

003167766

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им С М Кирова» на кафедре пропедевтики внутренних ботезней

Научные руководители:

Доктор медицинских наук профессор Шуленин Сергей Николаевич Доктор медицинских наук профессор Ковеленов Алексей Юрьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор Гриневич Владимир Борисович Доктор медицинских наук профессор Исаков Валерий Александрович

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова

часов на заседании диссертационного совета Д 215 00206 при Военно-медицинской академии им СМ Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, дом 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С М Кирова

Защита диссертации состоится

2008 г

Автореферат разослан

2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Филиппов Александр Ев1 еньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Проблему гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в последние годы характеризует достаточно быстрый переход от представлений о ней как о дистальном рефлюкс-эзофагите к восприятию данной патологии как заболевания целостного организма (Ивашкин В Т, Шептулин А А, Трухманов А С, 2006) Интерес к данной патологии не ослабевает в связи с высокой распространенностью ГЭРБ среди взрослого населения (до 40%), в России 18-23%, при этом изжогу - основной симптом заболевания испытывают 48,5% мужчин и 51,4% женщин (Маев ИВ, Балашова Н Н, 2003) ГЭРБ является полиэтиологическим заболеванием, к предрасполагающим факторам которого относятся стресс, ожирение, курение, характер питания, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), прием некоторых медикаментов и поэтому актуальной задачей современных исследований является поиск причин мультисистемности проявлений (El-Serag Н В, Johanson J F , 2002, Калинин А В , 2003)

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) часто сочетается с функциональными расстройствами жетудочно-кишечного тракта (ЖКТ) -снижением эвакуатор ной функции желудка, дуоденогастральным рефлюксом, дуоденостазом и др (Шептулин А А , 2003, Троян В В , 2004) Соответственно изменение моторной функции, кислотно-основного баланса верхних отделов ЖКТ влияет на кислотность проксимальных отделов тонкого и толстого кишечника, приводит к моторной дисфункции пищеварительного тракта, нарушению процессов эвакуации, расщепления и всасывания пищи, что создает благоприятные условия для размножения условно-патогенных микроорганизмов (Вахрушев Я М, Потапова Л О , 2004)

Известно, что микроэкологическая система организма человека - это очень сложный динамичный комплекс, включающий в себя разнообразные по количественному и качественному составу ассоциации микроорганизмов и продуктов их биохимической активности (метаболитов) в определенных условиях среды обитания (Коршунов В М, Володин В В , Ефимов Б А , 2000) Отдельное место в изучении роли в патогенезе кислотозависимых заболеваний ЖКТ занимает Helicobacter pylori Доказано, что длительная персистенция бактерии в желудочно-двенадцатиперстном регионе сопровождается общим системным воздействием на организм человека, связанным с циркуляцией множества биологически активных субстанций (токсины, цитокшш, лейкотриены, простагландины и др), а также с возможным развитием аутоиммунных реакций (Gunn М, Stephens J С, Thompson J R, et al, 2000) Роль Helicobacter pylori в патогенезе ГЭРБ и на сегодняшний день остается предметом изучения и споров среди гастроэнтерологов (Аруин Л И , Исаков В А, 2000)

Определено, что нарушения спектра микрофлоры ЖКТ со про во ждаются авитаминозами, аллергозами, снижением иммунитета и соответственно приводит к повышенному риску поражения организма человека патогенными микроорганизмами, в частности, широко распространенными возбудителями кишечных инфекций (Гриневич В Б, Захарченко М М, 2003, Суворов А Н, 2004) Кишечные заболевания распространены широко и повсеместно, в связи с чем представляют собой актуальную проблему медицинской науки и практического здравоохранения (Лобзин Ю В, 2003) Наличие токсин-продуцирующих свойств у ряда микроорганизмов, в том числе у Helicobacter pylon, определяет патогенность того или иного штамма бактерий, способствует обострению, прогрессированию, декомпенсации хронических заболеваний ЖКТ (Simanenkov VI, Suvorov А N, Bovaeva D I, Solovyova 01, 2004)

Актуальность и в то же время разрозненность изучения вышеуказанных проблем определяют целесообразность проведения исследований на стыке двух медицинских дисциплин - внутренних и инфекционных болезней

Цель исследования.

Определить клинико-патогенетическое значение и роль специфических антигенов и токсинов Helicobacter pylori, энтеробактерий в развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Задачи исследования.

1 Определить наличие липополисахаридных антигенов Helicobacter pylon и основных энтеробактерий (шигелл, сальмонелл, иерсиний, кампилобактерий), а также их токсинов (высокомолекулярных белков CagA, VacA токсинов и шигаподобного, холероподобного токсинов) в сыворотке крови и копрофильтрате у больных ГЭРБ

2 Исследовать ассоциации между клиническими проявлениями ГЭРБ и обнаружением у больных специфических бактериальных антигенов и их токсинов

3 Установить корреляции между наличием токсинов Helicobacter pylon, энтеробактерий и моторно-эвакуаторными нарушениями в эзофагогастродуоденальной зоне у больных ГЭРБ

4 Выявить характер и степень эндоскопических изменений слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки по данным фиброэзофагогастродуоденоскопии у больных ГЭРБ при наличии специфических антигенов и токсинов бактерий

Личное участие автора.

В получении научных результатов, излагаемых в диссертационной работе, осуществлялась на всех этапах работы Автором проведены планирование и разработка дизайна исследования, определены основные

направления диссертационного исследования, которые реализованы в процессе углубленного изучения и анализа клинического и лабораторного материала Выполнен сбор клинических данных, биологических сред для проведения иммунологических исследований, реакции коагглютинации, проведено суточное рН-мониторирование, оценка, обобщение и анализ полученных, результатов

Научная новизна.

Впервые проведено скрининговое обследование больных с эндоскопически позитивной формой ГЭРБ для определения роли Helicobacter pylon энтеробактерий и их токсинов в патогенезе заболевания с использованием малоинвазивного теста экспресс-диагностики (реакции коагглютинации) Выявлено, что у больных ГЭРБ антигены и тоьсины Helicobacter pylori и энтеробактерий в сыворотке крови и копрофильтрате обнаруживаются достоверно чаще, чем у здоровых лиц Определена при наличии токсинов Helicobacter pylon, а также наиболее распространенных энтеробактерий частота встречаемости некоторых функционально-морфологических параметров верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Особенностями клинической картины при наличии токсинов Helicobacter pylori является большая частота встречаемости рефлюксного и абдоминального синдромов, пищеводных и внепшцеводных проявлений ГЭРБ с определением положительных корреляций (р<0,05) с наличием в сыворотке крови больных ГЭРБ высокомолекулярных белков CagA, VatA токсинов По результатам рН-метрического исследования отмечается увеличение частоты, продолжительности патологических кислых гастроэзофагеальных рефлюксов и при эндоскопическом исследовании увеличение частоты встречаемости рефлюкс-эзофагита, заброса желудочного содержимого в пищевод с положительными корреляциями (р<0,05) с наличием в сыворотке крови больных ГЭРБ высокомолекулярных белков CagA, VacA токсинов При наличии токсинов энтеробактерий чаще встречаются клинические проявления со стороны пищеварительной системы и при эндоскопическом исследовании увеличение степени рефлюкс-эзофагита (РЭ) с положительными корреляциями (р<0,05) с наличием в сыворотке крови больных ГЭРБ высокомолекулярных белков шигаподобного токсина

Практическая ценность.

По результатам исследования определена необходимость обследования больных ГЭРБ при длительно сохраняющихся симптомах заболевания на фоне продолжительной малоэффективной стандартной терапии, при развитии диспепсических нарушений на наличие специфических антигенов, токсинов Helicobacter pylon и основных энтеробактерий Показана целесообразность использования в качестве информативного скринингового теста экспресс-диагностики реакции

коагглютинации, позволяющей обнаружить липополисахаридные антигены Helicobacter pylon, шигелл. сальмонелл, иерсиний, кампилобактерий и высокомолекулярш>1е белки - CagA, VacA токсины, шигаподобный, холероподобный токсины в различных биологических средах организма

Предложено, учитывая малую инвазивность и доступность метода, широко использовать результаты исследования на наличие CagA и VacA токсинов Helicobacter pylon при решении вопроса о необходимости проведения эрадикационной антибиотикотерапии, а также для контроля эффективности лечения, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях

Положения, выносимые на защиту.

1 У больных с эндоскопически позитивной формой ГЭРБ антигены Helicobacter pylon и основных энгеробактерий, а также их токсины выявляются достоверно чаще, чем у здоровых лиц

2 Циркуляция в организме CagA, VacA токсинов Helicobacter pylori ассоциируется с клиническим течением ГЭРБ в виде выраженного рефлюксного и абдоминального синдромов, коррелирует с наличием внепищеводныч проявлений ГЭРБ, увеличением частоты и длительности патологического кислого гастроэзофагеального рефлюкса, выраженностью воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода

3 Наличие шигаподобного, холероподобного токсинов у больных ГЭРБ коррелирует с большей частотой встречаемости жалоб со стороны пищеварительной системы и выраженностью воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода

Апробация и реализация исследования.

Основные положения диссертации представлены в материалах 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Гастро-2006» (Санкт-Петербург, 2006), доложены и обсуждены на пленарном заседании гастроэнтерологической секции научного терапевтического общества им С П Боткина (Санкт-Петербург, 2007) По материалам диссертационного исследования опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 в журнале, рекомендованном ВАК, зарегистрировано 14 рационализаторских предложений

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 195 страницах и состоит из введения пяти глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений, иллюстрирована 40 таблицами Указатель литературы включает 185 источников, из них 137 отечественных и 48 иностранных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Днзайн исследования.

Исследование условно было разделено на 2 этапа

На I этапе была определена частота выявления антигенов Helicobacter pylon и патогенных энтеробактерий и их токсинов у больных ГЭРБ и здоровых лиц

На II этапе было проведено исследование особенностей клинических проявлений заболевания, моторно-эвакуаторных нарушений (выраженность ГЭР), морфологических изменений слизистой оболочки пищевода (степень рефлюкс-эзофагита) у больных ГЭРБ при наличии и отсутствии CaeA, VacA токсинов Helicobacter pylon, шигаподобного и холероподобного токсинов энтеробактерий

В результате сопоставления и анализа полученных данных выявили ряд корреляций между наличием бактериальных токсинов и особенностями клинических, морфофункциональных особенностей ГЭРБ

Материалы и методы исследования.

В клинике кафедры пропедевтики внутренних болезней и кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии имени С М Кирова, г Санкт-Петербург, на базе научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии имени Н Ф Гамалеи Российской Академии медицинских наук, г Москва, было обследовано 119 человек в возрасте от 17 до 79 лет (средний возраст - 49±16 лет) Из числа обследованных у 67 была диагностирована ГЭРБ в соответствии со стандартами медицинской помощи больным ГЭР (Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 12 1994 г № 247) и международной классификацией болезней 10 пересмотра на основании жалоб, клинико-анамнестических данных, фиброэзофагогастродуоденоскопии,

морфологического исследования слизистой оболочки пищевода и 24-х часового рН-мониторирования Группу контроля составили 52 человека, практически здоровые лица с отсутствием клинических и инструментальных данных, подтверждающих ГЭРБ Во всех группах пациенты были сопоставимы по полу и возрасту

Критерии включения пациентов в данное исследование, были

1 Мужчины и женщины, страдающие ГЭРБ

2 Отсутствие обострения других заболеваний (язвенной болезни, желчно-каменной болезни вирусного гепатита, бронхиальной астмы и т д ), ведущее к изменению моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)

3 Обязательное добровольное согласие пациента на участие в исследовании

Критерии исключения пациентов из данного исследования

1 Отказ пациента от участия в проводимом исследовании

2 Наличие признаков острого нарушения коронарного кровообращения, острого нарушения мозгового кровообращения, острой левожелудочковой и дыхательной недостаточности

3 Наличие сопутствующих заболеваний ЖКТ желчнокаменной болезни, болезни Крона, язвенного колита, язвенной болезни, вирусных гепатитов, эрозивного гастрита, онкологических заболеваний и т д

5 Заболеваний других органов и систем, лечение которых могло бы повлиять на течение ГЭРБ

Во время исследования все пациенты проходили комплексное обследование, включающее в себя анализ жалоб, эзофагогастродуоденоскопию, рентгенконтрастное исследование пищевода, 24-х часовое рН-мониторирование пищевода и желудка, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, традиционное бактериологическое исследование и исследование некоторых биохимических показателей сыворотки крови, общеклинические анализы крови и мочи

На I этапе проводилось исследование биологических сред полуколичественным методом реакции коагглютинации (РКА) на стекле для обнаружения термостабильных маркеров липополисахаридных антигенов Helicobacter pylori, энтеробактерий и методом РКА на планшете для выявления термолабильных высокомолекулярных белков CagA, VacA токсинов Helicobacter pylori шигаподобного и холероподобного токсинов энтеробактерий

Материалом для исследования в РКА служили пробы копрофильтратов, сыворотки крови и циклических иммунных комплексов (ЦИК) Осаждение ЦИК проводили с использованием 5% раствора полиэтиленгликоля 6000 (ПЭГ) Постановку РКА проводили с тест-системами - шигеллезными Флекснера 2а, 1в, Зонне, сальмонеллезными групповыми (В, С, С1, С2, D, Е), кампилобактерными поливалентными (С jejuni, coli, Ian), иерсиниозными псевдотуберкулезными (Y pseudotuberculosis I, III), иерсиниозными энтерокотитика (Y enterocohtica 3,4,6,7,8.9), хеликобактерными (Helicobacter pylon), диагностикумом для определения CagA, VacA токсинов Helicobacter pylon, шигаподобного и холероподобного токсинов, изготовленными для научных исследований в НИИЭМ им Н Ф Гамалеи РАМН и любезно предоставленными для нашей работы Далее проводился сравнительный анализ полученных данных по выявлению специфических бактериальных антигенов и токсинов в группе больных ГЭРБ и в группе контроля

II этап состоял из оценки результатов обследования больных ГЭРБ в зависимости от наличия или отсутствия CagA, VacA токсинов Helicobacter pylon, шигаподобного и холероподобного токсинов энтеробактерий

Среди обследованных пациентов диагностически значимые отклонения по результатам проведенных лабораторных обследований (общий анализ

крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, РНГА с псевдотуберкулезными, иерсиниозными, шигеллезными антигенами, копрологическое исследование, анализ кала на наличие яиц гельминтов и цист простейших, бактериологический посев) не выявлены

Наиболее частой сопутствующей патологией ЖКТ, вне обострения на момент обследования, у пациентов с ГЭРБ и в группе контроля были хронический гастрит - у 20.89% и 23,08%, хронический дуоденит - 8,95% и 9,62%, дискинезия желчевыводящих путей - 14,93% и 19,22% человек

При анализе клинической картины выявляли жалобы, характерные для пищеводных и внепищеводных проявлений ГЭРБ Анкетирование было проведено у 67 больных ГЭРБ с использованием стандартизированного вопросника GSRS (Gastrointestinal Symptom Ratiny Scale, разработанного в 1999 г Snram and Svirbely) Кроме того, использовали специально разработанные анкеты для оценки субъективных данных состояния здоровья и качества жизни, включавшие в себя вопросы по жалобам, анамнезу заболевания, субъективным оценкам состояния пищеварительной системы в частности

Для объективной оценки состояния ЖКТ проводили эзофагогастродуоденоскопию с биопсией, рентгеноскопию пищевода и желудка, 24-х часовую рН-метрию, ультразвуковое исследование брюшной полости

В результате проведения фиброэзофагогастродуоденоскопического (ФГДС) исследования оценивалось состояние слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, диагностировалась степень тяжести эзофагита, а также осложнения ГЭРБ Констатировалось наличие язв, эрозий, опухолей пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, определялся их вид, размеры, локализация Проводилась диагностика недостаточности кардии, ахалазии и аномалии пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюкса Во время ФГДС осуществлялась прицельная биопсия из слизистой оболочки антрального отдела желудка для выявления инфицированности Helicobacter pylon, а также из слизистой оболочки кардиального отдела пищевода для верификации диагноза эзофагита, исключения пищевода Баррета и опухоли пищевода

Макроскопические признаки и степень тяжести эзофагита определялись в соответствии с Лос-Анджелесской классификацией эзофагитов, 1997 г Тест на присутствие \реазы в биопсийном материале слизистой оболочки антрального отдела желудка выполнялся с помощью реактивов, содержащих мочевину и индикатор В присутствии уреазы, продуцируемой Helicobacter pylon происходил гидролиз мочевины до аммиака, рН среды сдвигался в щелочную сторону и при этом изменялся цвет индикатора с соломенно-желтого до малинового Учет реакции проводили по визуальному определению изменения цвета в течение 3 минут

- 24 часов Более поздние реакции рассматриваются как сомнительные или отрицательные

Осуществлялось первичное гистологическое исследование биогггатов слизистой обо точки нижней трети пищевода и антрального отдела желудка, полученных во время ФГДС Для гистобактериоскопической идентификации хеликобактерной инфекции был использован метод Романовского-Гимза Для оценки морфологических изменений слизистой оболочки желудка и степени колонизации Helicobacter pylon использовалась унифицированная визуально-аналоговая шкала морфологической оценки хронического гастрита (Аруин Л И, Капуллер Л Л, Исаков В А, 1998) На основании сочетания в биоптате слизистой оболочки пищевода наличия эозинофильных или нейтрофильных лейкоцитов, гиперплазии клеток базального слоя эпителия и удлинения сосочков собственной пластинки слизистой, верифицировался эзофагит

24-х часовой мониторинг pH пищевода, желудка выполнялся всем пациентам, участвующим в исследовании по стандартной методике, контроль положения зонда осуществлялся рештеноскоопически

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием методов многомерного статистического анализа на ПЭВМ, при помощи стандартных статистических пакетов программ Statistica версии 6,0, Microsoft Excel ХР При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц MS Exel 7 0, получены средние значения параметров и определены их доверительные интервалы Средние значения переменных в таблицах представлены в виде М±м (среднее±стандартная ошибка среднего), вне зависимости от использовавшегося критерия Для исследования связи двух признаков использовали метод непараметрического корреляционного анализа ранговая корреляция по Спирмену, ранговая корреляция по Кендаллу и гамма-корреляция Для оценки достоверности различия между несколькими группами наблюдений использовали методы дисперсионного анализа Достоверность различий оценивались по критерию Стьюдента (t) и величины вероятности (р) За достоверность различий принималось значение р < 0,05, вероятность различий составляла 95% и более

Результаты исследования и их обсуждение.

В результате обследования больных ГЭРБ и группы здоровых лиц полуколичественным методом РКА с исследованием биологических сред на стекле для обнаружения термостабильных маркеров липополисахаридных антигенов Helicobacter pylon, энтеробактерий и на планшете - для выявления термолабильных высокомолекулярных белков CagA, VacA токсинов Helicobacter pylon, шигаподобного (ШПТ) и холероподобного (XIГ Г) токсинов энтеробактерий выявлены статистически достоверные различия (р<0,05) в частоте выявления бактериальных антигенов и токсинов

Полученные данные о выявлении маркеров, свидетельствующих о присутствии в организме бактерий, у обследованных в группе больных ГЭРБ (67 человек) и в группе контроля (52 человека) представлены на рис 1

В группе больных ГЭРБ антигены и токсины Helicobacter pylon выявлены у 67,16% (45 человек) и 59,70% (40 человек), сальмонеллы у 46,27% (31 человека), иерсинии у 35,82% (24 человек), шигеллы у 25,37% (17 человек) кампилобактерии у 17,91% (12 человек), ШПТ у 28 36% (19 человек) ХПТ у 13,43% (9 человек) больных ГЭРБ В группе контроля антигены и токсины Helicobacter pylori выявлены у 13 46% (7 человек), сальмонеллы у 5,77% (3 человек), иерсинии у 3,85% (2 человек), шигеллы у 3,85% (2 человек), кампилобактерии у 1,92% (I человека), ШПТ у 5,76% (3 человек) ХПТ у 1,92% (1 человека)

80

Рис 1 Частота выявления антигенов и токсинов > больных ГЭРБ

Таким образом, в группе больных ГЭРБ в сравнении с группой здоровых лиц определено статистически достоверное увеличение частоты выявления бактериальных антигенов и токсинов Helicobacter pylori в 6 раз, шигелл в 7 раз сальмонелл в 8 раз, кампилобактерий и иерсиний в 9 раз, CagA, VacA токсинов Helicobacter pylori в 4 раза, ШПТ в 5 раз, ХПТ в 7 раз, что позволяет говорить о большей частоте встречаемости антигенов и токсинов данных микроорганизмов у больных ГЭРБ Частота выявления бактериальных антигенов и токсинов Helicobacter pylori, энтеробактерий в сыворотке крови (CK) и копрофнльтрате (КФ) представлено в таблице №1

Таблица №1

Частота выявления антигенов Helicobacter pylori, шигелл, сальмонелл, иерсиний, кампилобактерий, CagA и VacA токсинов, ШПТ и ХПТ у больных ГЭРБ и группе контроля в сыворотке крови и копрофильтрате_

№ Пп

Вид бактерий

ГЭРБ CK

(абс /%) * (п=67)

ГЭРБ КФ

(абс /%) (п=67)

Группа

контрол

я

CK

(абс/%) *

(п=52)

Шигеллы

7(10,45)

10(14,93)

0

Сальмонеллы

24 (35,82)

13 (19,40)

2 (3.85)

Иерсинии

14(37,31)

11 (16,42)

1 (1.92)

Камггилобактерии

9 (20,90)

3 (4,48)

0

Helicobacter pylon

28(41.79)

21 (31,34)

3 (5,77)

Токсины pylon

Helicobacter

34 (50.75)

Kl 1,94)

1 (1,92)

Шигаподобный токсин

19 (28,36)

0

Холероподобный токсин

8(11,94)

1 (1,49)

Примечание * - различия с группой контроля статистически достоверны (р<0,05)

Таким образом, одновременное определение в сыворотке крови и копрофильтрате антигенов Helicobacter pylon отмечалось у 4 (5,97%) больных ГЭРБ, CagA и VacA токсинов - у 2 (2,99%) пациентов Среди энтеробактерий одновременное обнаружение специфических антигенов в сыворотке крови и копрофильтрате отмечалось в следующем количестве сальмонелл - у 6 (8,96%), иерсиний - у 1 (1,49%) больных ГЭРБ, в копрофильтрате определен холероподобный токсин только у 1 (1,49%) пациента Т е частота встречаемости бактериальных антигенов и токсинов в сыворотке крови выше, чем в копрофильтрате что подтверждает данные о высокой проникающей способности липополисахаридных антигенов и высокомолекулярных белков токсинов через защитные барьеры СО ЖКТ (Супотницкий М В , 2005) Полученные данные позволяют предполагать о повышенной проницаемости защитного барьера слизистой оболочки (СО) ЖКТ и как следствие увеличение частоты выявления бактериальных антигенов и токсинов во внутренних средах организма больных ГЭРБ в сравнении с группой здоровых лиц

Оценка клинической картины заболевания проводилась на основании стандартизированного вопросника GSRS (Gastrointestinal Symptom Ratmy Scale, 1999 г Sniam and Svirbely), а также анкетирования по поводу «пищеводных» и «внепищеводных» жалоб больных ГЭРБ при наличии и

отсутствии бактериальных токсинов Согласно заполненной пациентом анкеты определяли DS (diarrheal syndrom)- диарейный синдром, IS (intestinal syndiom)- диспепсический синдром, CS (constipation syndiom)-констипационный синдром, АР (abdominal pain) - синдром абдоминальной боли, RS (îeflux syndrom)- рефлюксный синдром Под диарейным синдромом понимали склонность к неустойчивому учащенному стулу с преобладанием неоформленного (кашицеобразного, размягченного, разжиженного) стула и трудно управляемым желанием опорожнить кишечник, диспепсическим синдромом - ощущение дискомфорта в верхней части живота с приступами тошноты, констипационным синдромом - склонность к запорам с твердым стулом и чувством неполного опорожнения кишечника после акта дефекации, абдоминальным синдромом - болевые ощущения в различных отделах живота

Так, при наличии токсинов Helicobactei pylori в клинической картине у больных ГЭРБ статистически достоверно (р<0,05) чаще встречался рефлюксный синдром, являющийся ведущим в клиническои картине ГЭРБ (30,00%), в меньшем - где нет бактериальных токсинов (18,52%) и абдоминальный синдром (27,50%), с меньшей частотой в ipynne без токсинемии (18,52%) Выявлена тенденция к большей частоте встречаемости диспепсического синдрома (85,00%), чем при отсутствии токсинемии (77,78%) и констипационного синдрома (57 50%), с меньшей частотой - без токсинов Helicobacter pylon (48,15%)

Рис 2 Частота встречаемости клинических, синдромов при натичии CagA, VacA токсинов Helicobacter pylori

Таким образом, среди жалоб гастроэнтерологического профиля у больных ГЭРБ при наличии CagA, VacA токсинов Helicobacter pylori достоверно чаще встречаются рефлюксный и абдоминальный синдромы в сравнении с фуппой пациентов, у которых бактериальные токсины не выявлены

В группах больных ГЭРБ с токсинами патогенных энтеробактерий и без токсинемии статистически достоверных различий не выявлено (р>0,05) При выявлении шигаподобного (ШПТ) и холероподобного (ХПТ) токсинов отмечена тенденция к большей частоте встречаемости диспепсического синдрома - в 83 33% случаев, в группе больных ГЭРБ без токсинемии - в 81,39% случаев, рефлюксного синдрома - в 29,17% и 23,26% случаев, абдоминального - в 29,17% и 20,93% случаев соответственно

90

Рис 3 Частота встречаемости клинических синдромов при наличии шигаподобного и холероподобного токсинов энтеробактерий

Таким образом, при наличии токсинов энтеробактерий у больных ГЭРБ отмечается тенденция к преобладанию диспепсического, рефлюксного, абдоминального синдромов

Изжога, основной симптом ГЭРБ, встречалась в жалобах всех обследованных больных практически с одинаковой частотой, возникновение изжоги связано с нарушением пищевого поведения пациентов (прием в пищу мучных и молочных продуктов питания, алкоголя, острой, жареной пищи) По результатам непараметрического корреляционного анализа выявлены положительные корреляции (р<0,05) между изжогой и токсинами Helicobacter pylori, шигаподобным токсином

При анализе «пищеводных» жалоб у больных ГЭРБ в зависимости от наличия или отсутствия бактериальных токсинов поту йены результаты, представленные на рис 4, рис 5

Так анализ «пищеводных» жалоб при наличии токсинов Helicobacter pylon в сравнении с группой больных ГЭРБ без токсинемии обращает внимание тенденция к преобладанию симптомов моторной дисфункции верхних отдетов ЖКТ (изжога - 82 5% и 77,78%, отрыжка воздухом - 67,5% и 62,96%, регургитация - 47 5% и 44,44% тошнота - 40% и 37,04% соответственно) с нарушением пассажа пищевого комка по пищеводу (дисфагия - 7,5% и 3,7%, одинофагия - 12,5% и 3,7%) и болевыми ощущениями в эпигастральной области (50% и 44,44%)

Рис 4 Частота выявления «пищеводных» жалоб при наличии CagA, VacA токсинов Helicobacter pylon (И-изжога, ОВ-отрыжка воздухом, РГ-регургитация, ТГ-трудности при глотании (дисфагия), БПГ -боли при глотании (одинофагия), БВЖ-боли в эпигастрии, Т-тошнота)

При наличии ШПТ и ХПТ энтеробактерий также выявлена тенденция к преобладанию клинических симптомов в виде моторной дисфункции верхних отделов пищеварительной системы по сравнению с группой больных ГЭРБ без токсинемии (изжога - 83,33% и 74,42% отрыжка воздухом - 70 83% и 53,49%, регургитация - 45 83% и 46,51% соответственно) с нарушением пассажа пищевого комка по пищеводу (дисфагия и одинофагия по 12,25% и 4,65%) и болевыми ощущениями в эпигастральной области (58,33% и 51,16%)

Рис 5 Частота выявления «пищеводных» жалоб и ШПГ и ХПТ энтеробактерий (И-изжога, ОВ-отрыжка воздухом РГ-регургитация, ТГ-трудности при глотании-дисфагия, БПГ-боли при глотании-одинофагия, БВЖ-боли в эпигастрии, Т-тошнота)

Таким образом, при выявлении бактериальных токсинов (CagA, VacA токсинов Helicobacter pylori ШПТ, ХПТ энтеробактерий) одинаково часто встречаются «пищеводные» жалобы, однако по результатам непараметрического корреляционного анализа выявлены положительные корреляции (р<0,05) между частотой встречаемости жалоб со стороны пищеварительной системы и наличием бактериальных токсинов, следовательно, наличие токсинов Helicobacter pylori и энтеробактерий коррелирует с большей выраженностью жалоб со стороны пищеварительной системы

При анализе внепищеводных проявлений ГЭРБ оценивалось наличие и частота встречаемости жалоб со стороны органов сердечно-сосудистой и дыхательной систем при наличии CagA, VacA токсинов Helicobacter pylori и шигаподобного, холероподобного токсинов энтеробактерий, что представлено на рис 6 рис 7

Так, при наличии и отсутствии CagA, VacA токсинов частота встречаемости учащенного сердцебиения составляет 67,5% и 48,15%, перебоев в работе сердца 37,5% и 29,63%, боли за грудиной 45% и 40.74%, осиплость голоса 45% и 33,33%, кашель 30% и 22,22% затруднение дыхания 37,5% и 25,93% приступы удушья 12,5% и 7,41% соответственно

80 -т

60

70

ИСадА VacA токсины

□ Без СадА VacA токсинов

50

40

30

20

10

0

БЗГ УС ПРС ОГ К ЗД ПУ

Рис 6 Частота выявления «внепищеводных» жалоб и Cag A., VacA токсинов Helicobacter pylori (БЗГ-боли за грудиной. УС-учащенное сердцебиение ПРС-перебои в работе сердца, ОГ-осиплость готоса, К-кашель, ЗД-затруднение дыхания, ПУ-приступы удушья)

У больных ГЭРБ при наличии токсинов Helicobacter pylori выявлено статистически достоверное (р<0,05) увеличение частоты встречаемости внепищеводных проявтений ГЭРБ со стороны сердечно-сосудистой системы в сравнении с группой без токсинемии По результатам непараметрического корреляционного анализа выявлена прямая зависимость (р<0 05) частоты встречаемости учащенного сердцебиения, перебоев в работе сердца, осиплости голоса, затруднения дыхания от наличия токсинов Helicobacter pylon

Таким образом, «внепшцеводные» жалобы при наличии CagA, VacA токсинов Helicobacter pylori имеют значимые отличия в сравнении с группой без токсинемии

В группе больных ГЭРБ, при наличии ШПТ и ХПТ энтеробакгерий отмечается тенденция к увеличению частоты встречаемости внепищеводных проявлений ГЭРБ со стороны сердечно-сосудистой системы в сравнении с группой без токсинемии Так, при наличии или отсутствии токсинов энтеробактерий частота встречаемости учащенного сердцебиения составляет 66,67% и 55,81%, перебоев в работе сердца 25% и 39,53%, боли за грудиной 45,83% и 41,86%, осиплости голоса 41,67% и 39,53%, кашля 29,17% и 25,58%, затруднения дыхания 33,33% и 32 56%, приступов удушья 16,67% и 6,98% соответственно

Рис 7 Частота выявления «внепищеводных» жалоб и ШПТ, ХПТ энтеробактерий (БЗГ-боли за грудиной, УС-учащенное сердцебиение, ПРС-перебои в работе сердца, ОГ-осиплость голоса, К-кашель, ЗД-затруднение дыхания, ПУ-приступы удушья)

У больных ГЭРБ при наличии и отсутствии токсинов энтеробактерий статистически значимые различия в частоте встречаемости внепищеводных проявлений ГЭРБ не выявлены (р>0,05) Обращает внимание преобладание перебоев в работе сердца в группе больных ГЭРБ, где нет токсинемии, что позволяет предполагать о наличии других патофизиологических механизмах, провоцирующих возникновение нарушений в работе сердца

С целью объективной оценки функциональных нарушений верхних отделов ЖКТ было проведено суточное рН-мониторирование с последующим анализом полученных данных у больных ГЭРБ при наличии и отсутствии бактериальных токсинов

Кроме стандартных показателей суточного рН-мониторирования, согласно полученным результатам, рассчитывались дополнительные показатели

- пищеводный клиренс - отношение времени с рН менее 4 за время исследования к общему числу рефлюксов за это время, (Йг),

- рефлюкс-индекс - отношение общего числа рефлюксов к общему времени исследования, (п/Г),

- индекс рефлюкса - отношение времени с рН менее 4 к общему времени исследования, (1/Т), среднее значение рН за все время исследования,

- отношение пшцевод/кардия - индекс соотношения средних величин рН в пищеводе и кардии

Таблица № 2

Показатели 24-часового рН-мониторирования пищевода и Helicobactei __pylori ___

№ Пп Показатель Группа с наличием CagA, VacA токсинов (абс/%) (п=40) Группа без CagA, VacA токсинов (абс/%) (п=27)

1 Среднее pH в пищеводе 6 43±0,62 6 68±0,71

2 Время с pH пищевода < 4,0 (%) 8.59±1,84 7 76±1,49

j Время с рН<4,0 при вертикальном положении тела пациента (%) 11,31± 1,43 9 16±0,89

4 Время с рН<4,0 при горизонтальном положении тела пациента (%) 6 00±2,81 6 38±1,67

5 Число кислых ГЭР 59 86±17,59 47 7Ш9,63

6 Число ГЭР длительностью > 5 мин 5 76±2,49 * 1 76±1,26 *

7 Время максимального ГЭР (мин) 17'38"±2'47" * 6'24"±3'19"*

8 Обобщенный показатель DeMeester 28,18±3,37* 17 76±2 89 *

9 Пищеводный клиренс для рН<4, (t/n) 38Т6"±3'21" * 29'32"±2'18"*

10 Рефлюкс-индекс, (п/Т) 3,12±0,23 2 88±0,51

11 Индекс рефлюкса, (t/T) 0,08±0,02 0 06±0,01

12 Отношение пищевод/кардия 2,93±0,17 2 58±0,13

Примечание * - различия в группах статистически достоверны (р<0,05)

Т - общее время исследования,

t - время с рН менее 4 за время исследования,

п - общее число рефлюксов за время исследования

При анализе показателей суточного рН-мониторирования выявлены различия в количестве и продолжительности кислых рефлюксов с нарушением пищеводного клиренса Так, в присутствии CagA, VacA токсинов Helicobacter pylori определено статистически достоверное (р<0,05) преобладание числа более длительных кислых ГЭР в сравнении с группой больных без токсинемии на фоне сопоставимых показателей общего числа кислых рефлюксов Одновременно, время пищеводного клиренса, характеризующее длительность закистения пищевода после заброса рефлюксата, обобщенный показатель DeMeester были достоверно выше в группе больных ГЭРБ с токсинами Helicobacter pylon Рефлюкс-индекс, отражающий количество забросов, приходящихся на единицу времени исследования, и индекс рефлюкса, имеющий тот же смысл, что и время с рН менее 4,0, имели тенденцию к более высоким показателям при наличии бактериальных токсинов, чем в группе больных ГЭРБ без токсинемии

Сравнительный анализ показателей среднего pH пищевода, времени с pH пищевода менее 4,0 (%), а также времени с pH менее 4,0 при вертикальном и горизонтальном положении тела пациента статистически значимых различий при наличии или отсутствии токсинов Helicobacter pylori не выявил

Следовательно, при наличии CagA, VacA токсинов Helicobacter pylori определяется статистически достоверное преобладание числа длительных патологических кислых ГЭР, а изменение показателей рефлюкс-индекса, индекса рефлюкса суточного рН-мониторирования свидетельствует о нарушении моторной функции пищевода

При дальнейшем анализе результатов суточного рН-мониторирования при наличии патогенетически активных форм бактерий Helicobacter pylori отмечается статистически достоверно большая частота встречаемости гиперацидного кислотно-основного состояния в пищеводе (35 00%) по сравнений с группой больных без токсинемии (22,22%) При выявлении CagA, VacA токсинов определяется в более половине случаев тенденция к большей частоте встречаемости патологического кислого гастроэзофагеального рефлюкса (70,00%) с продолжительными, более 5 минут (62,50%), рефлюксами и нарушением клиренса пищевода (57 50%) в сравнении с группой без токсинемии (66,67%, 51,85%, 55,56% соответственно) При отсутствии CagA, VacA токсинов патологический кислый гастроэзофагеальный рефлюкс выявлено наличие патологического щелочного гастроэзофагеального рефлюкса (11,11%), при этом только в данной группе определяется гипоацидное состояние в пищеводе больных в 22% случаев Одновременно по результатам непараметрического корреляционного анализа определена прямая зависимость (р<0,05) частоты встречаемости гипохлоргидрии, нормохлоргидрии и гиперхлоргидрии в кардиальном отделе желудка от наличия токсинов Helicobacter pylori (Z=2,93, Z=3,33 hZ=2,81 соответственно)

Таким образом, при наличии токсинов Helicobacter pylori отмечается наибольшая частота встречаемости продолжительных патологических кислых ГЭР с нарушением клиренса пищевода и наличием корреляционных связей между кислотно-основным состоянием желудка и CagA VacA токсинами В группе больных ГЭРБ при отсутствии токсинов Helicobacter pylori обращает внимание наличие щелочных ГЭР с гипоацидным состоянием в пищеводе, в то время как в группе больных ГЭРБ с токсинами Helicobacter pylori признаки наличия щелочных рефлюксов не определены

Аналогичным образом анализировались данные суточного рН-монигорирования, полученные у больных ГЭРБ при наличии и остутствии шигаподобного и холероподобного токсинов энтеробактерий (шигелл, сальмонелл, иерсиний, кампилобактерий) Полученные данные представлены в табл 3

Таблица №3

Показатели 24-часового рН-мониторирования пищевода и _энтеробактерии__

№ Пп Показатель Группа с ШПТ, ХПТ (абс/%) * (п=24) Группа без ШПТ, ХПТ (абс/%) * (п=43)

1 Среднее pH в пищеводе 6,73±0,45 6,18±0,92

2 Время с pH пищевода <4,0 (%) 7,89±1,13 7,17а=1,79

3 Время с рН<4,0 при вертикальном положении тела пациента(%) 11,01±0.46 8,31±0 54

4 Время с рН<4,0 при горизонтальном положении тела пациента (%) 5,80±1,91 6,01±1,37

5 Число кислых ГЭР 50,76±16.11 48,10± 17.03

6 Число ГЭР длительностью более 5 мин 4,16+2,34 2,17±1,95

7 Время максимального ГЭР (мин) 13'13"±3'24" 10'42"±2'2Г

8 Обобщенный показатель DeMeester 20,58±2.89 17,67±2 08

9 Пищеводный клиренс для рН<4, (t/n) 31'29"±3'42" 28'02"±4'01"

10 Рефтюкс-индекс, (п/Т) 2,10±0,42 3,08±0,55

11 Индекс рефлюкса, (t/T) 0,09±0,01 0,08=0,01

12 Отношение пшцевод/кардия 2,13±0,01 2,68±0,11

Примечание * - различия в группах статистически недостоверны (р>0,05)

При сравнительном анализе показателей суточного рН-мониторирования у больных ГЭРБ с ШПТ и ХПТ статистически достоверные различия не выявлены (р>0,05) Показатели среднего рН пищевода, времени с рН пищевода менее 4,0 (%), а также времени с рН менее 4,0 при вертикальном и горизонтальном положении тела пациента, расчетные показатели (рефлюкс-индекс индекс пищевода) статистически значимых различий при наличии или отсутствии токсинов энтеробактерий не имели

При анализе кислотно-основного состояния верхних отделов ЖКТ у больных ГЭРБ при наличии и отсутствии токсинов энтеробактерий определяется сопоставимая частота встречаемости гиперацидного кислотно-основного состояния в просвете пищевода (25% и 25.58% соответственно), патологического кислого ГЭР (66,67% и 67 44% соответственно)

При отсутствии токсинов энтеробактерий в 6,98% случаев отмечается наличие патологического щелочного гастроэзофагеального рефлюкса, при

этом только в данной группе больных выявлено гипоацидное состояние в пищеводе - 16,28% случаев

Таким образом, у больных ГЭРБ при отсутствии токсинов энтеробактерий определяется патологический щелочной ГЭР на фоне гипоацидного кислотно-основного состояния в пищеводе, в то время как при наличии токсинемии патологический щелочной ГЭР и рН пищевода более 7,0 не встречаются

При проведении фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФГДС) оценивалось состояние слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ (пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки) с определением степени поражения (глубины, площади дефекта), признаков наличия гастроэзофагеального (ГЭР) и дуоденогастрального рефлюксов (ДГР), а также косвенных признаков дискинезии желчевыводящих путей (ДКЖВП) в исследуемых группах ботьных ГЭРБ

19 CagA VacA токсины

□ Без СадА VacA токсинов

РЭ I ст РЭ II CT РЭ III CT

ДГР ДКЖВП

Рис 8 Эндоскопическая характеристика верхнего отдела ЖКТ и Helicobacter pylori

При анализе результатов эндоскопического исследования в группе больных ГЭРБ, у которых выявлены CagA, VacA токсины, определено статистически достоверное увеличение случаев ограниченного поражения слизистой оболочки пищевода (I степень - 62,50%), в меньшем проценте случаев - более обширного поражения СОП (II степень - 32,50%, III степень - 5%) При отсутствии бактериальных токсинов частота встречаемости ограниченного поражения слизистой оболочки пищевода меньше (I степень -51,85% II степень - 44,44%, III степень - 3,70%) Эндоскопические признаки ГЭР встречаются в 97,50% случаев при наличии CagA, VacA токсинов, при отсутствии токсинемии в 92,59% стучаев, недостаточность кардии (НК) в 65,00% и 59,26% случаев соответственно Эндоскопические признаки ДГР и ДКЖВП в процентном соотношении несколько преобладают в группе больных с токсинами Helicobacter pylon (57,50% и 40,00% случаев

соответственно), в группе без токсинемии указанные эндоскопические изменения встречаются реже (51,85% и 33,33% случаев соответственно)

По результатам непараметрического корреляционного анализа выявлены положительные корреляции (р<0,05) между выявлением эндоскопических признаков НК, ДГР, ДКЖВП и наличием токсинов Helicobacter pylori (Z=2,37, Z=2,81 и Z=2,83 соответственно) Наличие эндоскопических признаков поверхностных изменений слизистой оболочки желудка по результатам непараметрического корреляционного анализа прямо зависело (р<0,05) от токсинов Helicobacter pylon (Z=3,73)

Таким образом, при наличии токсинов Helicobacter pylori определена тенденция к преобладанию рефтюкс-эзофагита I степени, при отсутствии бактериальных токсинов на фоне преобладания рефлюкс-эзофагита I степени чаще, чем в группе с токсинемией встречается рефлюкс-эзофагит II степени Учитывая, что при отсутствии бактериальных токсинов определяются признаки щелочного ГЭР (по результатам суточного рН-мониторирования), ДГР и ДКЖВП (по результатам ФГДС) можно предположить, что при отсутствии токсинов Helicobacter pylori ведущая роль в развитии ГЭР принадлежит нарушению пассажа желчи с попаданием последней в пищевод При анализе эндоскопических изменений у больных ГЭРБ с ШПТ и ХПТ отмечается тенденция к большей частоте встречаемости РЭ I ст Обращает внимание наличие статистически достоверного (р<0,05) преобладания случаев выявления эндоскопических признаков ДКЖВП (41,86%), недостаточности кардии (74,42%) в группе больных ГЭРБ, у которых токсины энтеробактерий не определены по сравнению с группой, где бактериальные токсины имеются (29,17% и 41,67% соответственно)

РЭ I ст РЭ II ст РЭ III ст НК ГЭР ДГР ДКЖВП

Рис 9 Эндоскопическая характеристика верхнего отдела ЖКТ и энтеробактерии

Имеющееся преобладание недостаточности кардии, ДКЖВП, ДГР у больных ГЭРБ без ШПТ и ХПТ энтеробактерий позволяет предполагать о наличии других механизмов развития ГЭР в данной группе пациентов на фоне развития дисфункции желчевыделительной системы

120 х-

■ ШПТ ХПТ □ Без ШПТ ХПТ

100

По результатам непараметрического корреляционного анализа выявлены положительные корреляции (р<0,05) между степенью рефлюкс-эзофагита и наличием токсинов Выраженность рефлюкс-эзофагита (I, II, III степени) прямо зависела (р<0,05) - от наличия токсинов Helicobacter pylon, ШПТ Таким образом, выявленная статистически достоверная корреляция между выявлением CagA, VacA токсинов Helicobacter pylon, ШПТ, XIIГ энтеробактерий и морфофункциональными нарушениями верхних отделов ЖКТ позволяет предположить о наличии взаимовлияющих аспектов изучаемых патологий (терапевтической и инфекционной)

Полученные данные свидетельствуют о большой частоте встречаемости бактериальных токсинов у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью при наличии повышенной проницаемости защитного барьера слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта вследствие нарушения его целостности Одновременно анализ полученных результатов позволяет предположить, что способность бактерий к токсинобразованию, является одним из отягощающих факторов в развитии патоморфологических изменений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в частности пищевода, у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

ВЫВОДЫ

1 У больных с эндоскопически позитивной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни частота обнаружения антигенов и токсинов Helicobacter pylon, энтеробактерий (сальмонелл, иерсиний, кампилобактерий, шигелл) достоверно превышает таковую у здоровых лиц

2 Клиническими особенностями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, при наличии токсинов Helicobacter pylon, является достоверное преобладание рефлюксного и абдоминального синдромов, внепищеводных проявлений кардиологического и пульмонологического профиля в сравнении с группой без токсинемии

3 Выявление CagA и VacA токсинов Helicobacter pylon коррелирует со статистически достоверным увеличением количества длительных патологических кислых гастроэзофагеальных рефлюксов с нарушением моторной функции пищевода (увеличение пищеводного клиренса, обобщенного показателя DeMeester) в сравнении с группой больных без токсинемии

4 При анализе результатов фиброгастроскопического исследования выявлены корреляции между степенью рефлюкс-эзофагита и наличием CagA, VacA токсинов Helicobacter pylon, шигаподобного и холероподобного токсинов энтеробактерий Тогда как при отсутствии токсинов энтеробактерий определяются эндоскопические признаки недостаточности кардии, дуоденогастрального рефлюкса и дискинезии желчевыводящих путей

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У больных эндоскопически позитивной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при неэффективности стандартной терапии, наличии диспепсических нарушений следует проводить обследование на антигены и токсины Helicobacter pylori и наиболее распространенных энтеробактерий

2 Для решения вопроса о необходимости эрадикационной терапии и контроля эффективности лечения у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, можно рекомендовать как достаточно информативный, экономичный и малоинвазивный метод исследования - реакции коагглюгинации с набором хеликобактерных антительных диагностикумов как в стационарных так и в амбулаторных условиях

3 В клинической практике целесообразно выделение среди больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезни лиц с отягощенным течением заболевания, имеющих шигаподобный и холероподобный токсины энтеробактерий. для своевременного проведения профилактических мероприятий (коррекции микрофлоры желудочно-кишечного тракта)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Ьоравкова, О В Структура гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в клинике внутренних болезней / О В Боравкова /7 Тез докл итоговая конференция военного научного общества слушателей и ординаторов I факультета, С-Пб, 2005 г - С-Пб Изд-во ВМедА, 2005 - С 21

2 Боравкова, О В Гастроэзофагеалъная рефлюксная болезнь и дисбиоз кишечника клинико-лабораторные ассоциации / О В Боравкова // Тез докл итоговая конференция военного научного общества слушателей и ординаторов I факультета, С-Пб, 2006 г - С-Пб Изд-во ВМедА, 2006 - С 19

3 Боравкова. О В Роль патологического гастроэзофагеального рефлюкса в развитии рефлюкс-эзофагита / О В Боравкова, Е Г Солоницын, 3 А Левченко // Тез докл научно-практической конференции посвященной 290-летию 1-го Военно-морского клинического госпиталя Актуальные вопросы военной медицины в период социально-экономических реформ, СПб, 2005 г - С-Пб Изд-во ВМКГ, 2005 - С 134-135

4 Боравкова, О В Роль скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в развитии патологического гастроэзофагеального рефлюкса / О В Боравкова, Е Г Солоницын, 3 А Левченко // Тез докл научно-практической конференции, посвященной 290-летию 1-го Военно-морского клинического госпиталя Актуальные вопросы военной медицины в период социально-экономических реформ, С-Пб, 2005 г - С-Пб Изд-во ВМКГ, 2005 - С 135

5 Боравкова, О В Антигены и токсины возбудителей острых кишечных инфекций и Н pylori у больных ГЭРБ (клинико-лабораторные ассоциации) / О В Боравкова, А Н Ковеленов, С Н Шуленин, Ю А Белая, В И Пустовойт // Тез докл 8-го Me жду нар од но го Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2006» Гастроэнтерология Санкт-Петербурга Научно-практический журнал Гастроэнтерология Гепатология Колопроктология Фармакология Питание - 2006 г - №1-2 -С 46

6 Боравкова, О В Проблемы диагностики и некоторые механизмы патогенеза кардиалгий при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Шуленин С Н, Дударенко С В , Солоницын Е Г , Левченко 3 А , Боравкова О В //Вестник Российской Военно-медицинской академии - 2005 Приложение №2 (13) - С 100-102

7 Боравкова, О В Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Клиника, диагностика, лечение / С Н Шуленин, С В Дударенко, Е Г Солоницын // Докл терапевтического общества им Боткина, С-Пб. 2006 г - 10с

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ БА - бронхиальная астма

ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефтюксная болезнь ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс ДГР - дуодено-гастральный рефлюкс ДПК - двенадцатиперстная кишка Ж - желудок

ЖКБ - желчно-каменная ботезнь ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ЖП - желчный пузырь ИБС - ишемическая болезнь сердца П - пищевод

ПТ - пищеварительный тракт

ПЭВМ - персональная электронная вычислительная машина РНГА - реакция непрямой гемагглютинации РЭ - рефлюкс-эзофагит

СГПОД - скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

СО - слизистая оболочка

СОП - слизистая оболочка пищевода

СОЖ - слизистая оболочка желудка

СО ДПК - слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХГ - хронический гастрит

ХП - хронический панкреатит

XX - хронический холецистит

ХПТ - холероподобный токсин

ШПТ - шигаподобный токсин

ЯБ - язвенная болезнь

ЯБ ДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки ЯБЖ - язвенная ботезнь желудка

Сдано в набор 07 04 08 г Подписано к печати 07 04 08 г

Формат бумаги 60x90 Vg_Объем 1 У; п л_Зак 72

Тип ВАТТ 2008 г

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Активное изменение социально-экономической структуры современного общества, проявляющееся стремительной урбанизацией, нарастанием темпа жизни и негативного стрессорного влияния окружающей среды, резким ухудшением питания прямо сказывается на состоянии здоровья населения и вносит свои коррективы в общую картину заболеваемости в мире. Все более заметен рост частоты гастроэнтерологической патологии, среди которой особое место занимают гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) (Трухманов А.С., 2001, Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., 2003).

Важность изучения ГЭРБ обусловлена широкой распространенностью заболевания, частым доминированием симптомов гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) в клинической манифестации болезней органов, пищеварения, значительным ухудшением- качества жизни больных, развитием тяжелых осложнений болезни. ГЭРБ свойственны, как типичные симптомы, так и нетипичные клинические проявления, которые затрудняют собственно диагностику и приводят к гипердиагностике некоторых заболеваний, например ишемической болезни сердца (ИБС) и бронхиальной астмы (БА) (Ковалева Н.А., 2000, Рощина Т.В., 2003, Пасечников В.Д., Ивахненко О.И., Слинько Е.Н., Морозов С.В., Цодикова О.М. и др., 2004). Особую значимость ГЭРБ приобрела в последние годы, когда было осмыслено клиническое значение пищевода Баррета - осложнения ГЭРБ, увеличивающего риск развития аденокарциномы пищевода (Годжелло Э.А., 2002, Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Баранская Е.А., 2003, Falk G.W., 2003).

Очевидная констатация факта увеличения числа больных, страдающих ГЭРБ, в соотношении с пептической язвой, дали основание провозгласить на 6-ой объединенной европейской неделе гастроэнтерологов

Бирмингем, 1997 г.) лозунг «XX век - век язвенной болезни, XXI век - век гастроэзофагеальной рефлюксной болезни». Важным этапом в решении данной проблемы представляется введение понятия «Гастроэзофагеальный рефлюкс» в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра в 1997г. (МКБ-10,1997, Маев И.В, Вьючнова Е.С., Щекина М.И., 2004).

ГЭРБ часто сочетается с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (в 48% случаев), такими как: хронический гастрит (ХГ), язвенная болезнь (ЯБ), хронический панкреатит (ХП), хронический холецистит (XX) (Ивашкин В.Т., 2002, Гнусаев С.Ф., Иванова И.И., Апенченко Ю.С., 2003). Кроме того, ГЭР может выступать одним из проявлений целой группы функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) - снижения эвакуаторной функции желудка, дуоденогастрального рефлюкса, дуоденостаза и др. (Шептулин А.А., 2003, Троян В.В., 2004). Изменение моторной функции, кислотно-основного баланса верхних отделов ЖКТ влияет на кислотность проксимальных отделов тонкого и толстого кишечника, приводит к моторной дисфункции. Нарушение процессов эвакуации, расщепления и всасывания пищи приводит к изменению экологии ЖКТ, что создает благоприятные условия для размножения условно-патогенных микроорганизмов. Повышается риск заселения ЖКТ патогенной микрофлорой с последующим проникновением её во внутренние среды организма, что чревато развитием интоксикации и иммуннопатологических реакций с развитием воспалительного процесса в слизистой оболочке (СО), а также возможного отрицательного влияния на течение ГЭРБ (Вахрушев Я.М., Потапова Л.О., 2004, Конев Ю. В., 2005).

Вопросы микроэкологии ЖКТ многие годы привлекают внимание специалистов различных областей медицины, что обусловлено обнаружением новых свойств микрофлоры, тесно связанной с организмом человека (Парфенов А.И., Осипов Г.А., Ручкина И.Н., 2003). Известно, что микроэкологическая система организма человека - это очень сложный динамичный комплекс, включающий в себя разнообразные по количественному и качественному составу ассоциации микроорганизмов и продуктов их биохимической активности (метаболитов) в определенных условиях среды обитания (Коршунов В.М., Володин В.В., Ефимов- Б.А., 2000).

Отдельное место в изучении роли в патогенезе кислотозависимых заболеваний ЖЕСТ занимает Helicobacter pylori. Интенсивные эпидемиологические исследования показывают, что носителем бактерии является почти каждый второй человек и передача микроба чаще осуществляется от человека к человеку. Инфекция Helicobacter pylori считается важнейшим этиопатогенетическим фактором язвенной болезни (ЯБ), хронического гастрита (тип В), ассоциированного с микробом в 7592% случаев, дуоденита (гастродуоденита), MALT-лимфомы и рака желудка. Международным агентством по изучению рака (IARC) бактерия в 1994 г. официально отнесена к канцерогенам I класса (Васильев Ю.В., 2002, Исаков В.А., Домарадский И.В., 2003). Длительная персистенция Helicobacter pylori в желудочно-двенадцатиперстном регионе сопровождается общим, системным воздействием на организм человека, связанным с циркуляцией множества биологически активных субстанций (токсины, цитокины, лейкотриены, простагландины и др.), а также с возможным развитием аутоиммунных реакций (Ющук Н.Д., Маев И.В., Гуревич К.Г., 2003). Предположительно, Helicobacter pylori может в определенной степени потенцировать развитие атеросклероза и его основных проявлений (ИБС, ишемический инсульт), быть причиной функциональной патологии сосудов (синдром Рейно), железодефицита, аутоиммунных заболеваний, системной патологии соединительной ткани (аутоиммунный тиреоидит, склеродермия, ревматоидный артрит, синдром Шегрена), кожных заболеваний (хроническая крапивница, розовые угри). (Gunn М., Stephens J.C., Thompson J.R., et al., 2000, Shiotani A., Okada K., Yanaoka K., et al., 2001).

Роль Helicobacter pylori в патогенезе ГЭРБ и на сегодняшний день, остается предметом изучения и споров среди гастроэнтерологов. Ряд авторов отмечают, что излечение инфекции Helicobacter pylori при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки сопровождается развитием рефлюкс-эзофагита, и выделяют протективное действие бактерии на слизистую оболочку пищевода (Аруин Л.И., Исаков В.А., 2000).

В качестве факторов защиты слизистой оболочки ЖКТ рассматривают неиммунологические (механические, гуморальные, клеточные)- и иммунологические факторы. К неиммунологическим факторам защиты относятся соляная кислота (НС1), пищеварительные протеазы, молочная кислота, жирные кислоты (Калинина Е.В., 2007). А также кишечная моторика, микробы-комменсалы, лизоцим, лактоферрин, гликокаликс, слизистая муфта, эпителий кишечника, слизь, фагоциты. Кишечник представляет собой самый большой иммунный орган человека с обширной площадью контакта (около 400 кв. м) с многочисленными антигенами внешней среды (компоненты пищи, вирусы, бактерии, паразиты) (Митрохин С.Д., 2004). Около 80% всех иммунокомпетентных клеток (ИКК) организма локализовано именно в слизистой оболочке (СО) кишечника. Примерно 25% СО кишечника состоит из иммунологически активной ткани и клеток (Воеводин Д.А., Розанова Г.Н., Стенина М.А., 2005, Александрова В.А., 2006).

Нарушения иммунной системы ЖКТ могут привести к развитию дисбиоза - нарушению микробиоценоза различных биотопов организма человека, выражающегося в нарушении соотношения анаэробы/аэробы, популяционных изменениях их метаболической активности и являющегося этиопатогенетическим механизмом многих заболеваний (Шендеров Б.А., 2001, Ключарева А.А., 2003). Важной особенностью дисбиоза в организме человека является его системный характер, т.е. процесс не ограничивается местом локализации (Циммерман Я. С., 2005). Нарушения спектра микрофлоры ЖКТ сопровождаются авитаминозами, аллергозами, снижением иммунитета, что приводит к повышенному риску поражения организма человека патогенными микроорганизмами, в частности, широко распространенными возбудителями кишечных инфекций (Гриневич В.Б., Захарченко М.М., 2003, Суворов А.Н., 2004).

Кишечные заболевания распространены широко и повсеместно в связи с чем представляют собой актуальную проблему медицинской науки и практического здравоохранения (Лобзин Ю.В., 2003). Клиническая симптоматика при поражении патогенными микроорганизмами определяется специфическим действием одного или нескольких токсинов, продуцируемых конкретными штаммами бактерий. Наличие токсин-продуцирующих свойств у ряда микроорганизмов определяет патогенность того или иного штамма бактерий, способствует обострению, прогрессированию, декомпенсации хронических заболеваний ЖКТ (Simanenkov V.I., Suvorov A.N., BovaevaD.I., Solovyova O.I., 2004).

Актуальность и в то же время разрозненность изучения вышеуказанных проблем определяют целесообразность проведения исследований на стыке двух медицинских дисциплин - внутренних и инфекционных болезней.

Цель исследования:

Определить клинико-патогенетическое значение и роль специфических антигенов и токсинов Helicobacter pylori, энтеробактерий в развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Задачи исследования:

1. Определить наличие липополисахаридных антигенов Helicobacter pylori и основных энтеробактерий (шигелл, сальмонелл, иерсиний, кампилобактерий), а также их токсинов (высокомолекулярных белков CagA, VacA токсинов и шига-подобного, холероподобного токсинов) в сыворотке крови и копрофильтрате у больных ГЭРБ.

2. Исследовать ассоциации между клиническими проявлениями ГЭРБ и обнаружением у больных специфических бактериальных антигенов и их токсинов.

3. Установить корреляции между наличием токсинов Helicobacter pylori, энтеробактерий и моторно-эвакуаторными нарушениями в эзофагогастродуоденальной зоне у больных ГЭРБ.

4. Выявить характер и степень эндоскопических изменений слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки по данным фиброэзофагогастродуоденоскопии у больных ГЭРБ при наличии специфических антигенов и токсинов бактерий.

Научная новизна исследования:

Впервые проведено скрининговое обследование больных с эндоскопически позитивной формой1 ГЭРБ для определения роли Helicobacter pylori, энтеробактерий и их токсинов в патогенезе заболевания с использованием малоинвазивного теста экспресс-диагностики (реакции коагглютинации). Выявлено, что у больных ГЭРБ антигены и токсины Helicobacter pylori и энтеробактерий в сыворотке крови и копрофильтрате обнаруживаются достоверно чаще, чем у здоровых лиц. Определена при наличии токсинов Helicobacter pylori, а также наиболее распространенных энтеробактерий частота встречаемости некоторых функционально-морфологических параметров верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Особенностями клинической картины при наличии токсинов Helicobacter pylori является большая частота встречаемости рефлюксного и абдоминального синдромов, пищеводных и внепищеводных проявлений ГЭРБ с определением положительных корреляций (р<0,05) с наличием в сыворотке крови больных ГЭРБ высокомолекулярных белков CagA, VacA токсинов. По результатам рН-метрического исследования отмечается увеличение частоты, продолжительности патологических кислых гастроэзофагеальных рефлюксов и при эндоскопическом исследовании увеличение частоты встречаемости рефлюкс-эзофагита, заброса желудочного содержимого в пищевод с положительными корреляциями (р<0,05) с наличием в сыворотке крови больных ГЭРБ высокомолекулярных белков CagA, VacA токсинов.

При наличии шига-подобного, холероподобного токсинов чаще встречаются клинические проявления со стороны пищеварительной системы и при эндоскопическом исследовании увеличение степени рефлюкс-эзофагита с положительными корреляциями (р<0,05) с наличием в сыворотке крови больных ГЭРБ высокомолекулярных белков шигаподобного токсина.

Личное участие:

В получении научных результатов, излагаемых в диссертационной работе, осуществлялась на всех этапах работы. Автором определены основные направления диссертационного исследования, которые реализованы в процессе углубленного изучения и анализа клинического и лабораторного материала. Автором выполнены сбор и анализ клинических данных, биологических сред для проведения иммунологических исследований, реакции коагглютинации, проведено суточное рН-мониторирование.

Практическая ценность:

По результатам исследования определена необходимость обследования больных ГЭРБ при длительно сохраняющихся симптомах заболевания на фоне продолжительной малоэффективной стандартной терапии, при развитии диспепсических нарушений на наличие специфических антигенов, токсинов Helicobacter pylori и основных энтеробактерий. Показана целесообразность использования в качестве информативного скринингового теста экспресс-диагностики реакции коагглютинации, позволяющей обнаружить липополисахаридные антигены Helicobacter pylori, шигелл, сальмонелл, иерсиний, кампилобактерий и высокомолекулярные белки - CagA, VacA токсины, шига-подобный, холероподобный токсины в различных биологических средах организма.

Предложено, учитывая малую инвазивность и доступность метода, широко использовать результаты- исследования на наличие CagA и VacA токсинов Helicobacter pylori при решении ' вопроса о необходимости проведения эрадикационной антибиотикотерапии, а также для контроля эффективности лечения; как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных с эндоскопически позитивной формой ГЭРБ антигены Helicobacter pylori и основных энтеробактерий, а также их токсины выявляются достоверно чаще, чем у здоровых лиц.

2. Циркуляция в организме CagA, VacA токсинов Helicobacter pylori ассоциируется с клиническим течением ГЭРБ в виде выраженного рефлюксного и абдоминального синдромов, коррелирует с наличием внепищеводных проявлений ГЭРБ, увеличением частоты и длительности патологического кислого гастроэзофагеального рефлюкса, выраженностью воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода.

3. Наличие шига-подобного, холероподобного токсинов у больных ГЭРБ коррелирует с большей частотой- встречаемости жалоб со стороны пищеварительной системы и выраженностью воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода.

Реализация исследования:

Результаты исследования используются в научной и диагностической работе кафедры и клиники пропедевтики внутренних болезней и кафедры и клиники инфекционных болезней с курсом тропических болезней Военномедицинской академии им. С.М. Кирова, г.Санкт-Петербург, научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи Российской Академии медицинских наук, г.Москва.

Апробация и публикация материалов исследования:

По материалам диссертационного исследования опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 в журнале, рекомендованном ВАК, зарегистрировано 14 рационализаторских предложений. Основные положения работы представлены в материалах 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Гастро-2006» (Санкт-Петербург, 2006), доложены и обсуждены на пленарном заседании гастроэнтерологической секции научного терапевтического общества им. С.П. Боткина (Санкт-Петербург, 2007).

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 185 страницах и состоит из введения, пяти глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений, иллюстрирована 40 таблицами. Указатель литературы включает 185 источников, из них 137 отечественных и 48 иностранных источников.

146 ВЫВОДЫ

1. У больных с эндоскопически позитивной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни частота обнаружения антигенов и токсинов Helicobacter pylori, энтеробактерий (сальмонелл, иерсиний, кампилобактерий, шигелл) достоверно превышает таковую у здоровых лиц.

2. Клиническими особенностями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, при наличии токсинов Helicobacter pylori, является достоверное преобладание рефлюксного и абдоминального синдромов, внепищеводных проявлений кардиологического и пульмонологического профиля в сравнении с группой без токсинемии.

3. Выявление CagA и VacA токсинов Helicobacter pylori коррелирует со статистически достоверным увеличением количества длительных патологических кислых гастроэзофагеальных рефлюксов с нарушением моторной функции пищевода (увеличение пищеводного клиренса, обобщенного показателя DeMeester) в сравнении с группой больных без токсинемии.

4. При анализе результатов фиброгастроскопического исследования выявлены корреляции между степенью рефлюкс-эзофагита и наличием CagA, VacA токсинов Helicobacter pylori, шигаподобного и холероподобного токсинов энтеробактерий. Тогда как при отсутствии токсинов энтеробактерий определяются эндоскопические признаки недостаточности кардии, дуоденогастрального рефлюкса и дискинезии желчевыводящих путей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных эндоскопически позитивной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при неэффективности стандартной терапии, наличии диспепсических нарушений следует проводить обследование на антигены и токсины Helicobacter pylori и наиболее распространенных энтеробактерий.

2. Для решения вопроса о необходимости эрадикационной терапии и контроля эффективности лечения у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, можно рекомендовать как достаточно информативный, экономичный и малоинвазивный метод исследования -реакции коагглютинации с набором хеликобактерных антительных диагностикумов как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

3. В клинической практике целесообразно выделение среди больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезни лиц с отягощенным течением заболевания, имеющих шигаподобный и холероподобный токсины энтеробактерий, для своевременного проведения профилактических мероприятий (коррекции микрофлоры желудочно-кишечного тракта).

148