Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-патогенетическое значение биогенных аминов при вирусных гепатитах А и В и метод коррекции

министерство здравоохранения и медицинской промышленности

российской федерации

санкт-петербургская медицинская академия р Г г ~ последипломного образования

Г1 Б ОД

^ -£// Правах рукописи

хаертынова ильсияр мансуровна

клинико - патогенетическое значение биогенных аминов при вирусных гепатитах а и в и метод коррекции.

14.00.10 - инфекционные болезни

автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

санкт-петербург - 1994

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней Казанского государственного института усовершенствования врачей.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

'Д. К. БАШИРОВА

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор

А.П. ЦИБУЛЬКИН

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

А.Г.РАХМАНОВА

доктор медицинских наук, профессор Т. В. СОЛОГУБ

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская Военно-Медицинская Академия им. С. М. Кирова

Защита диссертации состоится " " 1994г.

в _ часов на заседании диссертационного совета

Д074.16.05 при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования по адресу 193015, Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, 41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке института.

Автореферат разослан " -9 " ¿^*/^1994г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

доцент В. К. ПРИГОЖИНА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема вирусных гепатитов остается одной из актуальных в инфекционной патологии. Сохранение высоких показателей заболеваемости вирусными гепатитами, длительная потеря трудоспособности, частота неблагоприятного течения и исходов болезни, нерешенность некоторых вопросов терапии подчеркивает актуальность данной проблемы, определяют огромную социально-экономическую значимость этих заболеваний и являются основанием для дальнейшего их изучения (Шувалова Е.П., Рахманова А. Г., 1986; Жданов В. М. и соавт., 1986; Блюгер А. Ф. , Новицкий И.Н., 1988; Евдокимова Т.В. и соавт. , 1991;Покровский В.И., 1992; Подымова С.Д. , 1993 и др.).

Современный этап клинико-патогенетического изучения вирусных гепатитов, а также изыскание новых терапевтических средств требуют более глубокого исследования отдельных патологических звеньев болезни на уровне клеток и их ферментных систем. С этих позиций представляет интерес изучение значения биогенных аминов в клинике и патогенезе вирусных гепатитов, данные о которых в литературе противоречивы. СКласон А.Г., 1973; Змызгова A.B. и соавт., 1979; Дегтяренко 0.М., 1985; Шувалова Е.П., Рахманова А.Г., 1986; Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н. , 1988; Масевич Ц. Г. , Бородавка И. К., 1989; Т.Szpakowiez, P.Boron, 1986-1987). Все эти работы выполнены биохимическими методами.

В доступной нам литературе мы не встретили работ, посвященных изучению уровней гистамина и серотанина в структурах периферической крови при ВГ А и В гистохимическими методами. Последние представляются нам более информативными, поскольку позволяют определять биогенные амины не только в плазме, но и в форменных элементах крови (лимфоцитах, ПМЯ-лейкоцитах). Более глубокое понимание роли.биоаминного статуса, а именно показателей гистамина и серотонина, в клинике вирусных гепатитов расширит перспективы для применения новых терапевтических подходов в комплексе лечения этих заболеваний.

Цель исследования. Оценка роли биогенных аминов (гистамина, серотонина) в патогенезе и клинике вирусных гепатитов А и В, и поиск путей коррекции выявленных нарушений.

Основные задачи исследования.

1. Изучить динамику содержания гистамина и серотонина и их качественного соотношения в структурах периферической крови больных вирусными гепатитами А и В в зависимости от тяжести заболевания.

2. Выяснить особенности содержания биогенных аминов и других показателей крови у больных вирусными гепатитами А и В на фоне хронического алкоголизма в динамике заболевания.

3. Выяснить эффективность применения лазеропунктуры в комплексной терапии больных ВГ А и В на содержание гистамина, серотонина и ряд клинико-биохимических показателей крови.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных вирусными гепатитами А и В в острый период болезни имеет место повышение содержания гистамина и серотонина в структурах периферической крови. Преобладающее повышение биогенных аминов отмечено в лимфоцитах и полиморфоядерных лейкоцитах СПМЯ-л).

2. Изменение показателей биоаминов в структурах периферической крови больных вирусными гепатитами . А и В происходит в динамике заболевания в зависимости от этиологии, тяжести, фазы болезни, коррелирует между собой и с клинико -биохимическими параметрами.

3. Выявлено корригирующее влияние лазеропунктуры на клинико-биохимические показатели и биогенные амины в динамике вирусных гепатитов.

Научная новизна. У больных вирусными гепатитами А и В впервые

- проведен гистохимический анализ биогенных аминов в структурах периферической крови в динамике в зависимости от тяжести заболевания;

- определена роль гистамина и серотонина в патогенезе и клинике вирусных гепатитов, установлены их сезонные колебания;

- выяснено диагностическое и прогностическое значение гистохимического метода определения гистамина и серотонина в

клинике вирусных гепатитов А и В;

выявлено влияние лазеропунктуры на ряд клинико-биохимических и гистохимических показателей Сгистамина и серотонина) у больных вирусными гепатитами А и В.

Практическая значимость. Установленные сезонные колебания уровня биоаминов могут быть использованы в качестве более точного контроля для оценки полученных отклонений этих показателей в клинике. Результаты проведенных исследований значительно расширяют представление о патогенетической роли гистамина и серотонина при вирусных гепатитах А и В. Выявленные особенности динамики содержания биогенных аминов могут быть использованы в диагностических и прогностических целях. Дано клиническое обоснование применения лазеропунктуры в комплексной терапии больных среднетяжелыми формами вирусных гепатитов А и В.

Внедрение в практику полученных результатов. Разработанные в ходе исследований рекомендации нашли применение в гепатологическом отделении инфекционной больницы N 1 г.Казани. Разработанный метод лечения лазеропунктуры внедрен в практику лечения больных ВГ А и В, а также больных ВГ А и В на фоне хронического алкоголизма в гепатологических отделениях инфекционной больницы N 1 г.Казани, ЛТП-1 МВД Республики Татарстан. Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней Казанского ГИДУВа.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Третьем съезде врачей-инфекционистов в Суздале в 1992 году, на заседании научного общества инфекционистов Республики Татарстан в 1992-1994 гг.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего' 130 отечественных и 58 иностранных источников. Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 таблицами и 7 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем материала и методы исследования

В работе представлены результаты комплексного клинико-биохимического и гистохимического обследования 159 больных вирусными гепатитами А и В в возрасте от 16 до 60 лет. У 85 больных диагностирован вирусный гепатит А СВГ А), у 74 -вирусный гепатит В СВГ В). Для контроля был обследован 41 практически здоровый человек.

Диагноз ВГ А и В устанавливали на основании клинико-эпидемиологических и лабораторных данных в соответствии с приказом МЗ СССР N 408 от 12 июля 1989 г. "0 мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране". Диагноз ВГ В у всех больных был верифицирован обнаружением маркеров гепатита В: НВзАд и анти НВс антител класса ЛдМ С радиоиммунологическим методом), вирусный гепатит А - обнаружением антител класса ЛдМ к вирусу гепатита А.

Больные ВГ А были значительно моложе: средний возраст при легком течении: 18,6±1,36 лет (п=45 чел.), при среднетяжелом -23,7±2,9 (п=40 чел.), чем больные ВГ В: при легком течении -32,4+2,06 лет (п=22 чел.), при среднетяжелом - 34,1+2,5 (п=42 чел.), при тяжелом - 56,4+3,1 (п=10 чел.).

Все больные ВГ имели четко выраженный преджелтушный период. Существенных различий в частоте симптомов преджелтушного периода у больных по сравнению с данными литературы (А.Блюгер, И.Новицкий, 1988) мы не наблюдали. Такие симптомы, как артралгия (18%), кожный зуд С12%), сыпь типа крапивницы С67.), наблюдались в течение преджелтушного периода ВГ В и не встречались при ВГ А. Длительность преджелтушного периода оказалась достоверно меньшей при ВГ А (Р<0,05) по сравнению с таковой при ВГ В, а желтушного периода находилась в четкой зависимости от тяжести болезни и была выше при среднетяжелой форме ВГ А, чем при легкой (Р<0,05), при тяжелой форме ВГ В, чем при среднетяжелой (Р<0,02).

При легких и среднетяжелых формах ВГ А признаки интоксикации с появлением желтухи, как правило, исчезали, самочувствие больных

значительно улучшалось. При легких формах ВГ А желтуха была умеренной, продолжительность ее составляла 14,4+0,7 дня. При пальпации определялись умеренная болезненность в области печени и увеличение ее поперечных размеров по среднеключичнной линии на 1-3 см, увеличение селезенки не определялось. Содержание общего билирубина в сыворотке крови больных не превышало 92 мкмоль/л.

При среднетяжелой форме ВГ А у 18,2% больных в первые дни желтухи еще сохранялись интоксикация и диспепсические явления: слабость, рвота, анорексия, боли в животе и жидкий стул; у 2% больных отмечались геморрагические проявления в виде носовых кровотечений. Продолжительность этих симптомов колебалась от 2 до 6 дней. Печень пальпировалась на 2-4 см ниже края реберной дуги, увеличение селезенки имело место лишь у 2 больных. Содержание общего билирубина повышалось от 100 до 168 мкмоль/л значительно изменялись и другие биохимические показатели. Продолжительность желтушного периода составила - 19,6+2,4 дня.

При ВГ В была иная картина. С появлением желтухи у больных со среднетяжелыми формами ВГ В самочувствие, как правило ухудшалось, симптомы интоксикации нарастали в первые дни желтухи и держались в пределах 1-1,5 недель. Больные жаловались на резкую слабость, головную боль, анорексию, тошноту, боли в эпигастрии и тяжесть в правом подреберье; у части пациентов повторялась рвота. Уровень общего билирубина повышался до 180 мкмоль/л. Печень была увеличена у всех больных и пальпировалась на 2-4 см ниже края реберной дуги, в 12% случаев диагностирована спленомегалия. У этих больных длительность желтушного периода составила 28,0+2,5 дня.

Наиболее выраженные симптомы интоксикации имели место у больных с тяжелыми формами ВГ В: общая резкая слабость, адинамия, заторможенность, эйфория, полное отсутствие аппетита, тошнота, многократная рвота. Параллельно с явлениями интоксикации нарастала желтуха, уровень общего билирубина достигал 380 мкмоль/л. Снижался протромбированный индекс С .¿50%), отмечались выраженные проявления геморрагического синдрома и цитолитического процесса по показателям аминотрансфераз. Именно при тяжелом

течении ВГ В наблюдались более выраженные нарушения функциональной активности печени. Длительность желтушного периода составила 36,6+5,6 дня.

Различия в сроках нормализации клинико-биохимических показателей у больных ВГ В со среднетяжелой и тяжелой формами оказались несущественными, что было связано с применением интенсивной комплексной терапии.

Обострения встречались только у больных ВГ В, причем отсутствовали при легком течении. В 6 случаях при средне-тяжелой форме имели место общие С 2) и ферментативные (4) обострения.

В работе использовались методы, позволяющие оценить состояние биоаминного статуса. Определение гистамина и серотонина в структурах периферической крови С плазме, лимфоцитах, ПМЯ-л, эритроцитах) проводили люминесцентно-гистохимическим газовым методом.

Для изучения содержания гистамина в структурах крови использовали метод Cross S., Ewen S. , Rost F.(1971), для изучения серотонина - метод B.Falk е.а. С1962) в модификации Е.М.Крохиной, П.Н.Александрова С1969).

Мазки крови изучали под люминесцентным микроскопом ЛЮМАМ-4 при длине волны возбуждающего света в 380-410 нм. Цитоспектрофлуориметрию люминесцирующих структур проводили с помощью спектрофлуориметрической насадки ФМЭЛ-IA при напряжении 900 В, сопротивление усилителя У5-7 5.10®0м, зондом 0,5, с фильтрами 8(525 нм) для определения серотонина, 7(515 нм )- для определения гистамина. Интенсивность свечения измеряли в условных единицах (усл.ед.) шкалы регистрирующего прибора X на 100 (Гордон Д. С. и соавт. , 1982).

Статистическую обработку цифровых данных проводили параметрическими методами вариационной статистики

(Монцевичуте-Эрингене Е.В., 1964; Генес B.C., 1964) с использованием вычислительного комплекса на базе микро ЭВМ "Электроника ДЗ-28".

Достоверность различия средних величин определяли путем расчета критерия "t" с последующей оценкой его по таблице Стыодента.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Исследования гистамина и серотонина в плазме, эритроцитах, ПМЯ-лейкоцитах и лимфоцитах у здоровых людей позволило выявить определенные сезонные колебания величин в зависимости от времени года Стабл. 1). Наиболее стабильные показатели биогенных аминов определялись в осенне-зимний период года. Подобные колебания уровней гистамина и серотонина в периферических структурах крови имели место и у больных ВГ А и В, что было далее учтено в работе.

В результате проведенных исследований установлено повышение уровней гистамина и серотонина в остром периоде вирусных гепатитов разной этиологии Срис. 1,2,3,43. Уровень гистамина в структурах крови больных вирусными гепатитами был выше, чем у здоровых, в среднем в 1,5 раза, серотонина - в 2-3,5 раза. Это может быть обусловлено различными причинами, в частности активацией формирования биогенных аминов в структурах крови как стадии для последующей дегрануляции клеток и нарушением функционирования систем инактивации биогенных аминов. При ВГ усиление дегрануляции гистаминсодержащих клеток может быть вызвано различными факторами:действием вирусов, токсинов, увеличением концентрации желчных кислот, а также повышенной антигенной нагрузкой на аппарат иммуногенеза СPatón W. , 1957; Планельес X. X., 1955; Siseman, 1962; Чернохвостова Е.В., 1975; Блюгер А. Ф. , Векслер X. М. , 19813.Кроме того, при ВГ подъем уровня биогенных аминов может быть следствием активности аутоиммуных процессов и нарушения барьерной функции печени по отношению к антигенам, поступающим из желудочно-кишечного тракта CD.Doriiack, 1972; H.Popper et al., 1972; Mackay, 1976 и др.). Увеличению уровней гистамина и серотонина при ВГ А и В провоцирует и гипоксия органа как результат нарушения кровообращения и ферментного пути распада биоаминов CBandl, De Novellis, 1965; Класон А.Г., 1973; Байда А.П., 1983; Гульман А.А.с соавт., 1987).

Несмотря на повышение уровня биогенных аминов в острый период вирусных гепатитов различной этиологии во всех структурах крови, наиболее высокие показатели гистамина и серотонина определялись в лимфоцитах и ПМЯ-лейкоцитах: они были в 2-3 раза

Таблица 1

Уровень гистамина и серотонина (в усл.ед.) в клетках периферической крови и плазме здоровых людей в зависимости от сезона года

Времена года С т р у К 1 у.р ы

эритроциты лимфоциты ПМЯ-лейкоциты плазма

Осень (п=11) 7,49±0,3* 18,2±0,71* 19, 0±0, 52* 9, 410, 62*

6.040.51' 9,33±0,62* 9.89+0.71* 6,7410,7*

Зима (п-10) 8,0+0,52" 18, 01±1, 03* * 20.110,83" 9,32+0,83"

6,48+0,79 10,25±0,31** 10,0210,29" 6.6+0,31"

Весна (п=10) 12,0±1,5 33,011,59 34, 2211,4 15,011,2

9, 51±1,33 16. 6+1. 71 17,13+0,91 9,9211.13

Лето (п=10) 10,0+0,62 8, 91±1, 03 24,12±0, 7 12.3+0,69 25,4410,42 12,810,82 12,3810,42 9,110,55

В числителе - уровень гистамина, в знаменателе - серотонина. ' осень и весна разница достоверна между показателями гистамина осень и лето и серотонина во всех структурах;

** зима и весна разница достоверна между показателями гистамина зима и лето и серотонина во всех структурах

Эригроцшы Лимфоцнш ПМЯ-лейхоциты Плазма

Рис.1. Показатели уровня гистамина в структурах крови больных ВГ А различной тяжести в острый период заболевания

Рис.2. Показатели уровня серотонина в структурах крови больных ВГ А различной тяжести в острый период заболевания

Эритроциты Лимфоцюы ИМЯ-лейкоциты Плаша

Рис.3. Показатели уровня гистамина в структурах крови больных ВГ В различной тяжести в острый период заболевания

Рис.4. Показатели уровня серотонина в структурах крови больных ВГ В различной тяжести в острый период заболевания

выше, чем в плазме и эритроцитах. Установленный факт можно объяснить следующим образом. В отличие от тучных клеток выделение гистамина из гранулоцитов не сопровождается выходом гранул. Возможно, что либераторы гистамина при ВГ обусловливают такие сдвиги в метаболизме клеток, которые приводят к выделению гистамина в цитоплазму клетки, а затем и в межклеточное пространство (Shelly, Lannart, 1961; Shelly, 1963; Pruzonsy, Patterson, 1968).

При однотипности указанных параметров как у больных ВГ А, так и ВГ В следует отметить достоверно более высокие уровни биоаминов в острый период ВГ В по сравнению с их содержанием при ВГ А, что, по всей вероятности, связано с особенностью течения ВГ В и степенью поражения печени. Сложная антигенная структура вируса, воздействие с участием иммунокомпетентных клеток, локализация его не только в гепатоцитах, но и в других клетках печени, а также в других органах и тканях (поджелудочной железе, почках, эндотелии сосудов, гладких мышцах), его способность вызывать в комплексе с другими факторами поражение внутрипеченочных ходов с развитием внутрипеченочного холестаза являются причинами более выраженных изменений в содержании биогенных аминов (Блюгер А. Ф., Новицкий И.Н. 1988).

Проведенное нами изучение содержания биогенных аминов в крови больных ВГ позволило установить, что уровень гистамина и серотонина зависит также от преморбидного фона и характера течения заболевания. При ВГ в острый период заболевания повышение уровня биогенных аминов наблюдалось у 22 С84,6%) из 26 больных с отягощенным преморбидным фоном, в то время как в группе без сопутствующих заболеваний - лишь у 7 С43,7%) из 16. Имеющиеся в литературе данные об участии биогенных аминов в генезе аллергических симптомов в течение преджелтушного периодов ВГ В (Блюгер А.Ф., 1975; Шастин H.H., Виленчук P.E., 1974; Блюгер А., Новицкий И., 1988, и др.) были подтверждены и результатами наших наблюдений. Так, в преджелтушном и желтушном периодах у 50% больных с легкой формой и у 68,7% больных со среднетяжелой и тяжелой формами имели место признаки крапивницы, кожный зуд, боли в суставах и гиперэозинофилия.

-14В наших исследованиях уровни биоаминов в структурах крови зависели от тяжести инфекционного процесса. При тяжелом и среднетяжелом течениях ВГ уровни гистамина и серотонина были достоверно выше,чем при легкой форме. Так, при ВГ В усредненные показатели серотонина в структурах крови при тяжелом и среднетяжелом течениях болезни были в 1,5-1,7 раза выше, чем при легком СР<0,001; Р<0,05; Р<0,02). Увеличение уровней биоаминов у больных с более тяжелым течением ВГ можно объяснить значительным поражением печени, а именно гепатоцитов, где в основном и происходит синтез диаминоксидазы, моноаминоксидазы и, возможно, гистамин-пексического глобулина (Бершеник М. И. , Змызгова A.B., 1981; Shekar P.C., 1983). Надо полагать, что в результате этого и происходят угнетение процессов инактивации биоаминов и развитие гипергистаминемии и гиперсеротонинемии.

Наши наблюдения совпадают с данными об изменениях содержания биогенных аминов большинства авторов СГульман Л. А. с соавт., 1985; Шувалова Е.П., Рахманова А.Г., 1986; Масевич Ц.Т. , Бородавка И.К., 1989; Т.Szpakowiez, P.Boron, 1986-1987). Так, исследования Шуваловой Е.П. и Рахмановой А.Г. С1986) показали, что значительное повышение содержания серотонина чаще наблюдается у больных вирусным гепатитом с острой печеночной недостаточностью при позднем варианте развития. По мнении авторов, изменения уровня этого амина обусловлены нарушениями обмена его предшественника - ароматической аминокислоты. Продукт метаболизма триптофана - серотонин и другие промежуточные продукты обмена ароматических аминокислот: ложные нейротрансмиттеры, обладающие преимущественно ингибирующим эффектом, приводят к угнетению нервной системы, истощению мозга и развитию энцефалопатии СПодымова С.Д., 1993). Таким образом, гипергистаминемия и гиперсеротонинемия указывают на глубину поражения печени, а потому эти критерии могут прогнозировать тяжесть течения болезни.

Изучение взаимосвязей биоаминов с показателями функциональной активности печени при ВГ В подтвердило зависимость гипергистаминемии и гиперсеротонинемии от фазы и формы тяжести. Выраженная и полная корреляция между показателями прослеживается обычно в острый период болезни. При среднетяжелых и тяжелых

формах ВГ В в отличие от легких форм корреляция между показателями сохраняется и в период выздоровления. Наиболее отчетливая и достоверная корреляция в течение болезни прослеживается между гистамином и серотонином в структурах периферической крови и показателем тимоловой пробы, активностью АЛАТ (г=0,68; г=0,76; г=0,73 и г=0,99; г=1,0; г=1,0). Выявленный факт позволяет с высокой долей вероятности предположить участие гистамина и серотонина в развитии синдрома мезенхимального воспаления при ВГ В.

Гипергистаминемия и гиперсеротонинемия носили выраженный характер в первые 20 дней болезни. Такая продолжительность при ВГ В, возможно, связана с тем, что при этой нозологической форме имеют значение процессы сенсибилизации, вызываемые вирусами и продуктами их распада. В последующем прослеживалась тенденция к снижению уровня гистамина и серотонина. Такая закономерность динамики биогенных аминов сохранялась при всех формах ВГ В. Различия в тяжести течения проявлялись в том, что у всех больных с легкой формой уровень гистамина приходил к норме, а у больных со среднетяжелой и тяжелой формами болезни оставался высоким даже через месяц после выписки С Р<0,01; Р<0,02; Р<0,02). Высокие уровни серотонина имели место у всех больных, но особенно часто они обнаруживались при среднетяжелой и тяжелой формах заболевания. Таковыми они сохранялись в течение всего периода заболевания, при выписке из стационара и через месяц после выписки.

При ВГ А в острый период болезни гипергистаминемия наблюдалась у подавляющего большинства больных с легким течением и у всех со среднетяжелой формой болезни. По мере выздоровления уровни гистамина и серотонина у больных ВГ А достоверно снижались. У всех больных со среднетяжелым течением в отличие от больных с легкой формой нормализации уровней гистамина и серотонина не происходило даже через месяц после выписки из стационара. Выявлена достоверная прямая зависимость гипергистаминемии и гиперсеротонинемии от степени активности АЛАТ С г=0,71; г=0,593, а при среднетяжелой форме - от уровня билирубина С г=0,36; г=0,43).

У больных ВГ А (14 чел) и В (10 чел) на фоне хронического алкоголизма в течение всего периода болезни и через месяц после выписки из стационара отмечались достоверно более высокие показатели биоаминов,чем в группе больных ВГ А и В не злоупотреблявших алкоголем СР<0.05. Р<0,02), хотя в обеих группах и прослеживалась общая закономерность динамики гистамина и серотонина в структурах крови. Изменения уровней биогенных аминов в сыворотке крови на фоне хронической алкогольной интоксикации констатировали также Наимова Т.Г. (1977), Цинцадзе В. В. и соавт. (1981) и другие.

Нами было изучено влияние курса лечения лазеропунктуры с применением низкоинтенсивного гелий-неонового лазера на клинико-биохимические и гистохимические (серотонин и гистамин) параметры у больных со среднетяжелым течением ВГ А и В.

Под наблюдением находилось 45 больных ВГ А и В. Подбор больных осуществлялся методом случайной выборки. Больные были разделены на две равноценные группы с одинаковым возрастным, половым составом, сроками поступления в стационар и патогенетической терапией. Контрольная группа (20 человек) получала общепринятую базисную терапию. Основная группа (25 человек) помимо комплексной базисной терапии получала лазеропунктуру с использованием точек меридианов: печени (1, 3, 5, 13, 14), желудка (36), желчного пузыря (24, 25, 34, 40, 41, 43), мочевого пузыря (12, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 25, 43), точки широкого спектра действия (411, 1011, 36111), ауракулярные точки (12, 55, 87, 96, 97, 98, 100, 101).

Было установлено, что лазеропунктура заметно ускоряет наступление клинического выздоровления. Так, у больных быстрее исчезали желтушность кожи и склер, происходила нормализация размеров печени, основных биохимических показателей, уменьшалось число субъективных жалоб уже после 2-3 сеансов, что достоверно сокращало сроки пребывания больных в стационаре - при ВГ А в среднем на 8,33 дня, при ВГ В - на 7,2 дня (Р< 0,01).

В ряде работ показано, что низкоинтенсивное лазерное излучение понижает рецепторную чувствительность тканей, что

Изменение среднего значения гистамина (в усл.ед.) в структурах крови в динамике ВГ А в зависимости от проводимой терапии

Структуры крови Сроки обследования

до лечения через 5 дней разница с исходным уровнем через 12 дней разница с исходным уровнем перед выпиской разница с исход, уровнем через месяц после выписки

Эритроциты Р1-2 12,67+2.01* 11.28+1.ОГ 1.3910,05 9,25+0.61 3,42+0.16 8,210.96 4,4710,25 7,2510,8

11,78+2,19* 11,03+0,97* 0,75+0,31 <0,1 9,4+0,97 2,410.045 <0,001 8,6110.79 3,1710,05 <0,001 9,5110,62

Лимфоциты Р.-2 28,54+1.12* 28, 2±1, 0* 24, 69±1,18* 27,25+0.76* 3,8510.29 0,9210,06 <0,001 20.25+1.52 23,42+1.31* 8. 2910, 5 4,75+0,17 <0,001 19,5410,77 21,81+ +0, 62* 9,0+0,48 6,3610.67 <0.01 18.4210,51 20, ОЗЮ, 97

ПМЯ-лейко-циты Р1-2 27.54+1,38* 27,04+1.29* 25, 02±1,67* 28.2310,97* 2, 52+0. 34 -1,19+0.7 >0. 1 22.51+1,88 24,03+1.72* 5, ОЗЮ, 47 3,0110,46 <0,01 21,02+0,86 22, 4910, 5* 6, 5210, 44 4,5510,5 <0,01 19.71+0,63 21,2910,87*

Плазма Р1-2 11.71+1,8* 11,04±0,68 0,6710,19 9,48+0,66 2. 23Ю, 31 8,02+0,77 3,6910,35 8,02+0,71

11,02+0,87* 10,5911,02 0,431 +0.035 >0,1 9,610,89 1,4210,08 <0,05 8,7910,41 2,2310, 12 <0,01 9,63+0, 69

В числителе - данные основной группы (10 чел.), в знаменателе - контрольной (10 чел.) ' - показатели, достоверно отличающиеся от здоровых

Изменение среднего значения серотонина (в усл.ед.) в структурах крови в динамике ВГ А в зависимости от проводимой терапии

Структуры крови Сроки обследования

до лечения через 5 дней разница с исходным уровнем через 12 дней разница с исходным уровнем перед выпиской разница с исход, уровнем через месяц после выписки

Эритроциты Р1-2 12,03+1.02* 12,7910,98* 11,0410,89* 12,01+0,67* 0,9910,43 0,78+0,25 >0,5 9,0810,76* 11,02+0,66* 2,95+0,36 1,77+0.12 <0,01 7,3210,81 9,5910,12 4,71+0,44 3,210,23 -<0, 01 6,0211,0 8,4710,59*

Лимфоциты Р,-г 24,0111.87* 25,5111,78* 20,010,81* 24,45+1,19* 4,0110,78 1.06+0,36 <0,01 16,2911,48* 20, 58+0, 87* 7,72+0.69 4, 93+0,5 <0.01 13,0111,19* 17,2911,38* 1110,98 8, 2210, 47 <0,02 9,9710,64 13,4910,75'

ПМЯ-лейко-циты Р1-2 23.7511,22* 24,0111,48* 20,51+1,32* 22,39+1,57* 3,24+0,66 1,62+0,4 <0,05 16,01+1,18* 20, 0911,38* 7.74+1,08 3, 92+0, 7 <0,01 13,4211,0*. 17,1511,03* 10,33+1 6. 8610, 67 <0,01 11.08+1,01 12,510.51

Плазма Р1-2 9,25+0,81* 9,7711, 19* 12,4611,51* 10,02+0, 98* -3,21+0,4 -0,2510,3 <0,001 7,3210,89 10,510,45* 1,93+0,46 -0,73+ 10,25 <0,02 7,0410,81 9,1+0,45* 2,2110,5 0, 67+0, 08 <0,01 6,09+0,71 8,01+0,42'

В числителе - данные основной группы (10 чел.), в знаменателе - контрольной (10 чел.) * - показатели, достоверно отличающиеся от здоровых

является следствием изменения их отечности, а также результатом прямого воздействия лазерного луча на нервные окончания (Безбородое В. А. с соавт., 1977; Узденский А.Б., 1980). В наших исследованиях гелий-неоновый лазер оказывал выраженное влияние на содержание биогенных аминов (табл 2, 3, 4, 5). Так, достоверное снижение показателей гистамина в стрктурах крови больных ВГ А наблюдалось через 12 дней от начала лечения (табл. 2) . Нормализация гистамина наступала к моменту выписки больных из стационара .Серотонин-гистаминовый коэфициент приходил к норме в лимфоцитах, ПМЯ-л (0,5) и в плазме (0,7) лишь через месяц после выписки. В контрольной группе нормализация содержания гистамина наступала значительно позднее.

Влияние лазеропунктуры на содержание серотонина при ВГ А прослеживалось в достоверном понижении среднего уровня его в лимфоцитах и ПМЯ-л уже через пять дней от начала лечения (табл.3), в то время как в контрольной группе оно оставалось на том же уровне что и при поступлении. Больные получавшие лазеропунктуру выписывались с нормальными показателями серотонина в плазме и эритроцитах, остальные показатели приходили к норме через месяц после выписки из стационара.

При изучении динамики содержании биогенных аминов у больных ВГ В под действием лазеропунктуры отмечен эффект на гистамине (табл. 4). Достоверное в основной группе по сравнению с контролем снижение его концентрации было отмечено в лимфоцитах и ПМЯ-л уже через 5 дней от начала лечения (Р<0.05; Р<0,05). Она продолжала снижаться и после окончания курса лечения; во всех структурах крови перед выпиской из стационара средний уровень гистамина был ниже, чем у здоровых (Р<0,05), а через месяц после выписки он вновь повышался почти до нормы. К этому же сроку происходила нормализация серотонин-гистаминового коэффициента как в плазме'(0,7), так и в лимфоцитах, ПМЯ-л (0,5). В контрольной группе была отмечена обратная динамика: показатели гистамина в лимфоцитах и ПМЯ-л достигали максимума через 12 дней от начала базисного лечения. В период клинического выздоравления вновь происходило снижение уровня гистамина в лимфоцитах и ПМЯ-л, однако достоверно выше нормы. Через месяц после выписки из

Изменение среднего значения гистамина {в усл.ед.) в структурах крови в динамике ВГ В в зависимости от проводимой терапии

Структуры крови Сроки обследования

до лечения через 5 дней разница с исходным уровнем через 12 дней разница с исходным уровнем перед выпиской разница с исходным уровнем через месяц после выписки

Эритроциты 9.22+0.81 11,0+0,87* -1.78±0.36 9,1±0,55 0,12+0,43 6,41±0,3* 2,81+0,64 7,75+0,4

9,29+1,03 И, 18±0, 78* -1,89+0,54 >0.5 7, 82±0, 91 1,47+0,25 <0,01 8, 75±1,1 0. 54+0,8 <0,05 8,7+1,0

Лимфоциты Р1-2 28,77+1,0* 26,73+0,91* 2, 07±0, 43 24, 01±0, 4* 4,79+0,77 16, 92±0, 5 11,85+1,08 18, 03±0, 9

27,67+1,31* 28, 54±1, 2* -0, 87±0, 3 <0,05 30,22+ ±1,03* -2,55+0, 46 <0,02 24, 5±1,7* 3,17±0,65 <0,001 22,41±1,5*

ПМЯ-лейко-циты Р1-2 28,18±1, 82* 26, 55±1,29* 25,11±0, 87* 27, 71±1, 13* 3,07+0.78 -1,15+0,35 <0.05 24,76±0, 5* 31,12+ +0,89* 3,42±0,38 -4, 57+0, 27 <0,02 15, 73±0, 8/ 26, 02±1, 0* 12,45±1, 79 0,53+0,53 <0,001 19, 02±0, 8 20,54±1,0

Плазма Р1-2 8, 78±0, 83* 9, 0±1, 54* 10,8+1,02* 12,06+1.0* -2.02+0.25 -3,06±0,41 <0,05 9,58+0,72 7,15±0, 61* -0, 8±0,3 1,85±0,4 <0,02 7, 01±0, 49* 8,25±1,2 1,77±0,25 0,7510.09 <0,001 7,63+0,65 8,81±0, 7

В числителе - данные основной группы (15 чел.), в знаменателе - контрольной (10 чел.) * - показатели, достоверно отличающиеся от здоровых

Изменение среднего значения серотонина (в усл.ед.) в структурах крови в динамике ВГ В в зависимости от проводимой терапии

Структуры крови Сроки обследования

до лечения через 5 дней разница с исходным уровнем через 12 дней разница с исходным уровнем перед выпиской разница с исходным уровнем через месяц после выписки

Эритроциты Р1-* 18.51+0,2* 17, 47±1, 6* 20,6110,59* 20,5510,78* -2,110,4 -3,0810,06 <0,05 17,8310,3* 12,5910,91* 0, 6810, 55 4.88Ю.25 <0,001 7,0110,3 9,5211,0* 11,510.68 7,9510,36 <0,001 6, 23+0, 96 8,0110,6*

Лимфоциты Рх-2 32,3+1, 1* 30,0+1,9* 30,72+1, 18* 32,4610,29* 1,5810,25 -2,4610,38 <0,05 27,5410,88* 26,6210,59* 4,7610,31 3,3810,2 <0, 01 13,010,9* 20,1410,7* 19,310,42 9.8610,5 <0.001 9.94+0,53 15,0211,2*

ПМЯ-лейко-циты р»-г 33,67+1,23* 32,0+1,81* 29,12+0.53* 33,27+0,68* 4,5510,56 -1,310,22 <0,001 24,4110,98* 27,3310,69* 9,2610,45 4, 6710, 33 <0,01 12,2811,3 17,75+0,5 21,4910,51 14.25+ 10.38 <0,001 10,32+0,49 14,3811,02*

Плазма Р1-2 13,69+1,6* 12,03±1.5Г 17.3410,5* 17,1211,29* -3, 6510, 39 -5,0910,21 <0,01 16,8110,37* 11,22+1,03* -3.1210,48 0,8110,23 <0,001 8,6310,7* 10,6910,8* 5, 0610, 64 1,3410,35 <0,001 5,2710,79 8,310,71*

В числителе - данные основной группы (15 чел.), в знаменателе - контрольной (10 чел.) * - показатели, достоверно отличающиеся от здоровых

стационара гистамин соответствовал таковому у здоровых только в плазме и эритроцитах.

Уровень серотонина в структурах периферической крови в основной группе к моменту выписки снижался в 2,6 раза относительно исходного и в 1,5 раза относительно контроля С табл. 5). Через 5 дней от начала лечения уровень серотонина в плазме и эритроцитах достоверно повышался СР<0,01), но затем вновь происходило его снижение. При обследовании через один месяц после выписки из стационара уровень серотонина в основной группе не отличался от такового у здоровых.

В контрольной группе отмечалась аналогичная динамика. Однако в отличии от группы получавшей лазеропунктуру через месяц после выписки, не происходило нормализации среднего уровня серотонина во всех структурах крови, причем на всех сроках обследования прослеживалась достоверная разница в содержании серотонина в основной и контрольных группах как через 12 дней дней от начала лечения (Р<0,01), перед выпиской из стационара СР<0.02), так и через 1 месяц после выписки из стационара СР<0,05).

По-видимому, такое воздействие лазеропунктуры объясняется десенсибилизирующим эффектом лазерной терапии, повышением активности общих и местных факторов иммунной защиты СКупин В.И. и соавт., 1985. Данилова ИК. , 1985; Илларионов В.Е., 1992). Кроме того, нами показано, что на фоне лечения низкоинтенсивным лазером усиливается корреляция между биохимическими показателями и содержанием биогенных аминов. Длительность НВБ-антигенемии в контрольной группе составила 28,4+3.27, в основной - 23,6+2,5 дня.

Более быстрое выздоровление больных ВГ на фоне лечения лазером, по всей вероятности, связано с его воздействием на патогенетические механизмы, обусловливающие повреждение гепатоцитов.

Таким образом, проведенные клинико-биохимические и гистохимические методы показали целесообразность применения лазеропунктуры в комплексной терапии среднетяжелых форм ВГ А и В.

Вышеизложенное позволило прийти к следующим выводам:

-23-ВЫВОДЫ

1. У больных ВГ А и В имеют место разной степени нарушения уровня биогенных аминов в плазме крови и ее форменных элементах (эритроцитах, лимфоцитах, ПМЯ-л) в зависимости от этиологии, преморбидного фона, периода, тяжести заболевания и сезонных колебаний.

2. В острый период вирусных гепатитов А и В во всех структурах периферической крови наблюдается повышение содержания гистамина и серотонина, причем у больных ВГ В это повышение более выражено.

3. При всех клинических формах вирусных гепатитов уровень биогенных аминов в лимфоцитах и ПМЯ-лейкоцитах в 2-3 раза выше чем в плазме и эритроцитах.

4. Наиболее высокие уровни биоаминов наблюдаются в разгар заболевания,причем при тяжелой форме ВГ В нормализация их уровня не наблюдалась даже в период ранней реконвалесценции.

5. У больных ВГ А и В на фоне хронического алкоголизма в течение всего периода болезни имели место более высокие показатели биоаминов в периферических структурах крови, которые не достигали нормальных величин даже к периоду ранней реконвалесценции.

6. Лечение лазеропунктурой больных ВГ по предложенной схеме способствует более быстрому выздоровлению, нормализации биохимических показателей и снижению уровня биогенных аминов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ. РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение гистамина и серотонина в структурах периферической крови и. плазме гистохимическим методом в клинике вирусных гепатитов А и В рекомендовано использовать как дополнительный тест, указывающий ' на выраженность патологического процесса в печени.

2. В комплекс патогенетической терапии больных среднетяжелыми формами ВГ А и В может быть внедрен метод

лазеропунктуры, оказывающий положительное влияние на репаративные процессы в печени.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль биогенных аминов в патогенезе вирусных гепатитов //Третий съезд врачей-инфекционистов. Суздаль, 1992.- С.29-32.

2. Биогенные амины в структурах периферической крови больных различными формами вирусных гепатитов.- Казанский медицинский журнал. - 1993. N4.-0. 284-285.

3. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения при вирусных гепатитах А и В //В сборнике: Интенсивная терапия инфекционных заболеваний / Санкт-Петербург, 1993.- С. 7-8.