КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ КУРАНТИЛА И ФРАКСИПАРИНА У БЕРЕМЕННЫХ С НЕВЫНАШИВАНИЕМ И ТРОМБОФИЛИЕЙ

Корнюшина, Екатерина Амировна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ КУРАНТИЛА И ФРАКСИПАРИНА У БЕРЕМЕННЫХ С НЕВЫНАШИВАНИЕМ И ТРОМБОФИЛИЕЙ

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Корнюшина, Екатерина Амировна Санкт-Петербург 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ КУРАНТИЛА И ФРАКСИПАРИНА У БЕРЕМЕННЫХ С НЕВЫНАШИВАНИЕМ И ТРОМБОФИЛИЕЙ

На правах рукописи

КОРНЮШИНА Екатерина Амировна

4а46212

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ КУРАНТ ИЛА И ФРАКСИПАРИНА У БЕРЕМЕННЫХ С НЕВЫНАШИВАНИЕМ И ТРОМБОФИЛИЕЙ

14.01.01 - акушерство и гинекология

14.03.02 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МАЙ 2011

Санкт-Петербург - 2011

4846212

Работа выполнена в Государственном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова Росздрава

Научные руководители:

доктор медицинских наук Зайнулина Марина Сабировна

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Кветной Игорь Моисеевич

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Репина Маргарита Александровна

член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Аничков Николай Мильевич Ведущая организация: Военно-Медицинская академия им. С. М. Кирова

Защита диссертации состоится » 2011 г. в ^ часов на заседании

диссертационного совета Д 001.021.01 при Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии имени Д.О. Отта СЗО РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д.З)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ акушерства и гинекологии имени Д.О. Отта СЗО РАМН

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Кузьминых Татьяна Ульяновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Невынашивание беременности — одна из ключевых проблем современного акушерства, поскольку является следствием комплекса патологических факторов, для выявления которых требуется не только высокая квалификация специалиста, но и высокотехнологичные методы обследования. Частота невынашивания составляет более 15% от общего числа родов (Сидорова И.С., 2009). Привычная потеря беременности в структуре невынашивания составляет от 5% до 20% (Сидельникова В.М., 2002) и наблюдается у 3-5% супружеских пар (Сидельникова В.М., 2007). В последние годы внимание клиницистов и врачей лабораторной диагностики обращено к проблеме наследственной тромбофилии как компоненту цепи патологических процессов, ведущей к невынашиванию беременности. Однако, нет единого взгляда на место наследственной тромбофилии в развитии акушерских осложнений. В многочисленных работах показана взаимосвязь мутации в гене фактора V Leiden (FVLeiden), мутации 20210 G—>А в гене протромбина, полиморфизма 675 4G—>5G в гене ингибитора активатора плазминогена 1 типа (PAI-1), полиморфизма 455 G—»A в гене фибриногена, полиморфизма 1565Т—»C в гене гликопротеина Illa (GPllIa), полиморфизма 677С—»T в гене метилентетрагидрофолат редуктазы (MTHFR) с развитием акушерской патологии (Баркаган З.С., 2002; Макацария А.Д., 2003; Rosendaal F.R., 1999). В 1996 году были опубликованы первые работы, посвященные связи привычного невынашивания и наследственной тромбофилии (Preston F.E. и соавт., 1996; Rai R., 1996; Sanson В.J., 1996), что было подтверждено в дальнейших исследованиях (Kupfermine M.J., 1999; Gris J.S., 1997; Grandone Е., 1997). На основании данных отечественных работ показана взаимосвязь наследственной тромбофилии с синдромом потери плода (Макацария А.Д., 2008), гестозом (Макацария А.Д., 2008; Бикмуллина Д.Р., 2010), преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (Зайнулина М.С., 2005; Макацария А.Д.,

2008). Однако, данные других крупных исследований и мета-анализов, где оценивалась частота мутации фактора V Lieden, полиморфизмов генов протромбина 20210 G—>А, MTHFR 677С—»T, не подтвердили связь наследственной тромбофилии и невынашивания (Lindqvist P.G., 1999, Murphy P.R., 2000). Противоречие результатов проведенных исследований, возможно, объясняется различным объемом обследования на наследственную тромбофилию.

В ряде исследований с целью улучшения исходов беременности у женщин с невынашиванием и наличием мутации фактора V Lieden, полиморфизмов генов протромбина 20210 G—>А, MTHFR 677С—>Т эффективно применяли антикоагулянтную терапию с использованием низкомолекулярных гепаринов (Brenner В., 2003; Carp Н., 2003). Однако, в мировой литературе недостаточно данных об особенностях системы гемостаза у пациенток с тромбофилией и невынашиванием; не разработаны единые алгоритмы обследования и антикоагулянтной терапии у этой группы беременных; недостаточно данных о динамике факторов свертывания крови на протяжении беременности, не разработаны единые алгоритмы мониторирования показателей системы гемостаза; не изучена эффективность сочетания курантила и фраксипарина для коррекции нарушений системы гемостаза и улучшения исходов беременности у пациенток с тромбофилией и невынашиванием. Малоизученной областью является влияние терапии данными препаратами на экспрессию маркеров ангиогенеза, апоптоза, пролиферации и локальной антикоагулянтной защиты в плацентарной ткани.

Цель исследования. Изучить состояние системы гемостаза на молекулярно-генетическом и биохимическом уровнях у беременных с невынашиванием, включая гистологическое и иммуногистохимическое исследование плацент, и провести патогенетическое обоснование применения курантила и фраксипарина для улучшения исходов беременности у женщин с невынашиванием и тромбофилией.

Задачи исследования

1. Определить частоту наследственной тромбофилии и ее особенности у беременных с невынашиванием.

2. Выявить частоту антифосфолипидного синдрома и уровень гомоцистеина у беременных с невынашиванием в трех триместрах беременности.

3. Исследовать коагулологические показатели, в т.ч. содержание маркеров активации внутрисосудистого свертывания крови, у беременных с невынашиванием в трех триместрах беременности.

4. Провести оценку эффективности применения курантила и фраксипарина с целью коррекции нарушений в системе гемостаза и улучшения исходов беременности у женщин с невынашиванием с первого триместра беременности.

5. Изучить особенности течения беременности на фоне коррекции нарушений в системе гемостаза с первого триместра.

6. Исследовать гистологические особенности, пролиферативную активность, экспрессию маркеров апоптоза и сосудистого роста в плацентарной ткани у беременных с невынашиванием, получавших медикаментозную коррекцию нарушений в системе гемостаза с первого триместра беременности, а также у беременных с невынашиванием в отсутствие данной терапии.

Научная новизна и теоретическая значимость работы Впервые проведена оценка коагуляционных показателей и маркеров активации внутрисосудистого свертывания крови у беременных с невынашиванием в сравнении с таковыми при физиологической беременности в трех триместрах. Проведено динамическое исследование параметров гемостаза на фоне терапии курантилом и/или фраксипарином.

применение курантила и фраксипарина с целью коррекции нарушений в системе гемостаза и улучшения исходов беременности у женщин с невынашиванием.

Выявлена патогенетическая значимость мулътигенной тромбофилии и сочетаний полиморфизмов генов, отвечающих за нарушения в системе фибринолиза, в развитии активации внутрисосудистого свертывания у беременных с невынашиванием. Выявлена корреляционная взаимосвязь маркеров активации внутрисосудистого свертывания Д-димера и гомоцистеина в I триместре беременности. Изучены особенности локальной антикоагулянтной защиты, процессов клеточной гибели и пролиферации, ангиогенеза в плаценте при невынашивании и при физиологической беременности с применением иммуногистохимического исследования. Практическая значимость работы

Разработан алгоритм обследования беременных с невынашиванием на наследственную тромбофилию ввиду высокой частоты ее выявления при данной патологии. Беременным с невынашиванием рекомендовано проведение коагулологического исследования крови с определением маркера активации внутрисосудистого свертывания Д-димера, гомоцистеина и агрегационной активности тромбоцитов с первого триместра беременности, а также мониторинга этих показателей на протяжении всей беременности. Разработана схема лечения и частоты мониторинга эффективности проводимой терапии для коррекции нарушений системы гемостаза у беременных с невынашиванием на основании балльной шкалы оценки риска акушерских осложнений у женщин с наследственной формой тромбофилии.

Основные положения, выносимые на защиту 1. У всех беременных с невынашиванием наблюдается наследственная тромбофилия, при этом ее частота, а также частота сочетания различных клинически значимых полиморфизмов достоверно выше, чем в контрольной группе. При невынашивании беременности

антифосфолипидный синдром сочетается с наследственной тромбофилией с высокой частотой (до 38,75%). У беременных с невынашиванием и тромбофилией концентрация гомоцистеина в крови значительно превышает таковую при физиологически протекающей беременности.

2. У беременных с невынашиванием с первого триместра беременности наблюдается активация внутрисосудистого свертывания крови, а также активация тромбоцитарного звена гемостаза, что выражается в достоверно более высоком уровне Д-димера, РФМК и повышении индуцированной агрегации тромбоцитов.

3. Применение курантила и фраксипарина с первого триместра беременности у женщин с невынашиванием и тромбофилией является патогенетически обоснованным для коррекции нарушений в системе гемостаза, что выражается в достоверном снижении концентрации Д-димера, нормализации агрегационной активности тромбоцитов, а также способствует сохранению беременности, достоверному повышению частоты срочных родов, снижению частоты рождения детей с признаками гипотрофии.

4. Данные гистологического и иммуногистохимического исследования плаценты у беременных с невынашиванием свидетельствуют об усилении процессов ангиогенеза, клеточной пролиферации и локальной антикоагулянтной защиты в плацентарной ткани при проведении терапии курантилом и/или фраксипарином.

материнства и детства» (Архангельск, 2009), на конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, 2009), на X и XI Всероссийском форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2009, 2010), на заседании Общества акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного федерального округа РФ (Санкт-Петербург, 2009, 2010), на семинаре «Избранные вопросы акушерства и перинатологии» (Санкт-Петербург, 2009), на конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, 2010), на IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010), на 4-ом Международном симпозиуме по вопросам женского здоровья в области тромбоза и гемостаза (Берлин, 2011).

Основные положения диссертации внедрены в работу отделения патологии беременности НИИ АГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова ФАЗСР. Материалы диссертации представлены в методическом пособии, рекомендованном Обществом акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного федерального округа РФ.

По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 3 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 174 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, клинической характеристики обследованных женщин, глав с результатами собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 45 отечественных и 184 зарубежных источника. Материалы диссертации иллюстрированы 54 таблицами и 16 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

С целью выполнения поставленных задач исследования были обследованы 142 беременные. Клинико-лабораторное обследование проводилось в НИИ акушерства и гинекологии имени Д.О. Отта СЗО РАМН. Обследованные беременные были родоразрешены в условиях НИИ акушерства и гинекологии имени Д.О. Отта СЗО РАМН, клиники акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского государственного университета им. акад. И.П. Павлова, родильных домов № 1, № 6, № 9, № 10, № 18 Санкт-Петербурга и областного клинического родильного дома г. Великого Новгорода в период с 2006 по 2010 год. В исследование было включено 106 пациенток с невынашиванием беременности и 36 беременных, не имевших в анамнезе случаев невынашивания с физиологическим течением беременности. 106 беременных с невынашиванием были разделены на две группы: основную, в которую вошли 56 беременных, и группу сравнения, которую составили 50 пациенток. В группе сравнения проводилась сохраняющая терапия без применения препаратов, корригирующих гемостаз. 36 беременных, не имевших в анамнезе случаев невынашивания, с физиологически протекавшей беременностью, составили контрольную группу. Беременные всех групп включены в исследование в первом триместре беременности, когда выполнялось клинико-лабораторное обследование в стандартном объеме и оценка лабораторных параметров системы гемостаза, по итогам которого в основной группе назначалась терапия, направленная на коррекцию нарушений в свертывающей системе крови с применением курантила (в дозе 25 мг 3 раза в сутки) и/или фраксипарина (в дозе от 0,3 мл до 0,9 мл в сутки в зависимости от массы тела). Всем 142 беременным выполнено молекулярно-генетическое исследование, выявляющее наследственные нарушения системы гемостаза: мутации в гене фактора V Leiden (FVLeiden), протромбина (Protr) 20210 G—>А,

полиморфизмы в гене ингибитора активатора плазминогена 1 типа (PAI-1) 675 4G—>5G, в гене фибриногена (FG) 455 G—»А, в гене гликопротеина Illa (GPIIIa) 1565Т—»С, в гене метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) 677С—>Т, в гене тканевого активатора плазминогена (PLAT). Оценку степени риска осложнений беременности при наличии тромбофилических полиморфизмов проводили при помощи бальной шкалы, отраженной в таблице 1.

Таблица 1 *

Оценка степени риска осложнений беременности при наличии

Факторы риска Баллы

Гетерозиготный полиморфизм в гене PLAT, гетерозиготный полиморфизм в гене фибриногена 0

Гетерозиготные полиморфизмы по неблагоприятным аллелям генов рецепторов тромбоцитов GPIIIA, GPIA и PAI-1, гомозиготные полиморфизмы в гене PLAT, в гене фибриногена 1

Гетерозиготный полиморфизм в гене MTHFR, гомозиготные полиморфизмы в генах рецепторов тромбоцитов GPIIIA, GPIA и PAI-1 2

Гомозиготный полиморфизм в гене MTHFR, гетерозиготная мутация фактора V Leiden и гетерозиготный полиморфизм в гене протромбина 3

Гомозиготная мутация фактора V Leiden и гомозиготный полиморфизм в гене протромбина 4

* (Тромбофилия в акушерской практике: учебно-методическое пособие / Зайпулина M.C. [и др.]; ред. Айламазян Э.К., Петрищев H.H. — СПб.: Изд-во Н-Л, 2005. —46 с.)

Лабораторные исследования включали: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, исследование свертывающей системы крови. Изучение тромбоцитарного звена гемостаза проведено по исследованию индуцированной агрегации тромбоцитов с аденозиндифосфатом (АДФ) (в концентрации 2мкМ и 0,2 мкМ). Расширенная коагулограмма выполнялась с использованием коагулометра ACL-200 (Instrumentation Laboratory, Испания) и реактивов HemosIL (Италия). Содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) определяли при помощи набора реагентов «РФМК-тест» фирмы «НПО Ренам», Москва. Содержание Д-димера в плазме крови определяли иммуноферментным методом с использованием реактивов Technoclone (США). Содержание гомоцистеина в плазме крови определяли твердофазным иммуноферментным методом с использованием

реактивов Technoclone (США). Ультразвуковую фетометршо, а также допплерометрию плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока проводили на ультразвуковом диагностическом приборе «ALOKA 2000», оснащенном допплеровским блоком. Исследование на наследственную тромбофилию проводилось методом ПЦР с помощью биочипа, разработанного лабораторией пренатальной диагностики врожденных и наследственных заболеваний НИИ АГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН совместно с Институтом молекулярной биологии им. В.А. Энгельгардта РАН. Для гистологического исследования ткань плаценты фиксировали, обезвоживали в автоматической станции Leica ТР1020 и заливали в парафин согласно стандартной гистологической схеме с последующей окраской гематоксилин-эозином. При иммуногистохимическом исследовании для изучения аннексина V, маркера апоптоза р-53, сосудистого эндотелиального фактора роста (СЭФР), маркера клеточной пролиферации Ki-67, фактора, ингибирующего апоптоз MCL-1, были использованы антитела к соответствующим маркерам фирм Dako (Дания), Novocastra (Германия), Abcam (Великобритания). Иммуногистохимическое исследование проводили на парафиновых срезах. Количественную оценку результатов исследования производили с помощью микроскопа Nicon с настройкой освещения по Келлеру при увеличении в 40 и 100 раз. Дальнейшее количественное исследование проводили с помощью программы компьютерного анализа изображений «Морфология 5.0» (ВидеоТест, Россия). Статистический анализ полученных данных проводили с использованием программ Microsoft Excel 2007 (Microsoft Corporation, США) и STATISTICA 6.1 (Statsoft Inc., Tulsa, США). Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение Возраст беременных варьировал от 20 до 40 лет, был сопоставим во всех группах и составил 30,66±0,63 лет в основной, 31,04±0,66 год в группе

сравнения и 31,89±0,86 год в контрольной группе, сроки беременности на момент включения в обследованных группах также достоверно не отличались (7,70±0,10, 7,61±0,13 и 8,08±0,14 недель соответственно). В основную группу и группу сравнения вошли беременные, в анамнезе у которых было от 1 до 7 потерь беременности. При анализе количества предшествовавших случаев самопроизвольного прерывания беременности в основной группе и группе сравнения достоверных различий между группами не выявлено. Согласно полученным данным, частота привычного невынашивания (наличия двух самопроизвольных выкидышей в анамнезе) в основной группе и группе сравнения достоверно не отличалась и составила соответственно 58,93% и 62%. Частота срочных, преждевременных родов, антенатальной и интранатальной гибели плода, ранней неонатальной гибели плода, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП) в анамнезе достоверно не отличалась в исследуемых группах.

В группах беременных с невынашиванием - в основной группе и группе сравнения, наследственная тромбофилия выявлена у 100% беременных, тогда как в контрольной группе частота ее составила 75% случаев и была достоверно более низкой по сравнению с группами с невынашиванием. Мультигенная тромбофилия (наличие 2 и более полиморфизмов) встречалась у 45 пациенток в основной группе (80,36%), у 37 беременных в группе сравнения (74%), что также было достоверно чаще по сравнению с контрольной группой, где частота ее обнаружения составила 47,22%, как показано в таблице 2. Общая частота наследственной тромбофилии и мультигенной тромбофилии не отличалась в основной группе и группе сравнения.

Таблица 2

Частота наследственной тромбофилии у обследованных женщин

Частота наследственной тромбофилии Основная группа п=56 Группа сравнения п=50 Контрольная группа п=36

п % п % п %

Общая частота тромбофилии 56 100**» 50 100*** 27 75

Частота мультигенной тромбофилии 45 80,36*** 37 74* 17 47,22

Примечание: *р<0,05 по сравнению с показателями контрольной группы

***р<0,001 по сравнению с показателями контрольной группы

При оценке частоты выявления каждого полиморфизма в отдельности, было выявлено, что частота встречаемости полиморфизмов генов, отвечающих за нарушения в системе фибринолиза - PAI-1 и PLAT, при невынашивании достоверно превышала таковую в контрольной группе (78,30% и 44,34%; 58,33% и 19,44% соответственно, р<0,05). По частоте остальных полиморфизмов достоверных различий между беременными с невынашиванием и контрольной группой выявлено не было, что проиллюстрировано в таблице 3.

Таблица 3

Частота выявления полиморфизмов генов, предрасполагающих к тромбофилии, у обследованных женщин

Беременные с невынашиванием Контрольная группа

Ген n= =106 n= 36

n % n %

FVLeiden 10 9,43 1 2,78

MTFHR 57 53,77 14 38,89

PAI-l 83 78,30* 21 58,33

GPIIIa 38 35,85 7 19,44

Protr 3 2,83 1 2,78

FG 46 43,40 9 25

PLAT 47 44,34** 7 19,44

Примечание: *р<0,05 по сравнению с показателями контрольной группы **р<0,01 по сравнению с показателями контрольной группы

Концентрация Д-димера в первом триместре у беременных с

невынашиванием в основной группе и группе сравнения не отличалась, но была значительно выше, чем в контрольной группе (330,46±38,93 иг/мл, 314,29±33,23 нг/мл и 244,17±29,16 нг/мл соответственно, р<0,05). Во втором

триместре у беременных основной группы на фоне коррекции нарушений системы гемостаза концентрация Д-димера была значительно ниже (429,15±47,73 нг/мл), чем у пациенток из группы сравнения (652,16±76,61 нг/мл)(р<0,05) и достоверно не отличалась от данного значения в контрольной группе (321,56±34,15 нг/мл). В третьем триместре беременности концентрация Д-димера в группе сравнения была значительно выше (715,88±37,65 нг/мл), чем в основной группе (557,92±37,87 нг/мл) (р<0,01) и контрольной группе (438,76±31,75 нг/мл) (р<0,001), как показано на рисунке 1.

кг/мл

- Основная группа Группа сравнения • • -Ш • ■ Контрольная группа

1 триместр 2 триместр 3 триместр

Рис. 1. Концентрация Д-димера в исследуемых группах (нг/мл)

Примечание: *р<0,05 по сравнению с показателями контрольной группы **р<0,01 по сравнению с показателями контрольной группы ***р<0,001 по сравнению с показателями контрольной группы

При оценке степени индуцированной агрегации тромбоцитов с АДФ в концентрации 2 мкл выявлено, что она была достоверно выше в первом триместре у беременных с невынашиванием - в основной группе (88,05±2,55%) и в группе сравнения (88,65±2,43%), чем в контрольной группе (75,99±2,46%)(р<0,01). При этом значения степени агрегации тромбоцитов в основной группе и в группе сравнения были сопоставимы. Во втором триместре значение степени индуцированной агрегации тромбоцитов в основной и контрольной группе достоверно не различались (80,61±2,52 и 80,61±2,52%), но были достоверно ниже, чем в группе сравнения (93,59±2,55%) (р<0,01 и р<0,001, соответственно). В третьем триместре беременности степень

индуцированной агрегации тромбоцитов в группе сравнения (89,16±2,26%) была сопоставима с таковой в контрольной группе (85,47±2,01%) и значительно превышала значение в основной группе (81,99±1,52%) (р<0,01). При этом значения степени индуцированной агрегации тромбоцитов в контрольной и сновной группе были сопоставимы, как показано на рисунке 2.

93,59"

90 85 80 75 70

88,65** ----- 89,16

□С .в 85.47

88,05** 80,61 '■--- 81,99

Ж"'" 80,61

75,99

1 триместр 2 триместр 3 триместр

■"Основная группа — Группа сравнения I - • Контрольная группа

Рис. 2. Степень индуцированной агрегации тромбоцитов (%)

Концентрация гомоцистеина в плазме крови в первом триместре значимо не отличалась в контрольной (5,77±0,53 мкмоль/л), в основной группе (7,39±0,38 мкмоль/л) и в группе сравнения (7,79±0,56), однако в группах с невынашиванием данный параметр был выше нормального значения (7 мкмоль/л). Во втором триместре беременности концентрация гомоцистеина в основной группе составила 6,74±0,32 мкмоль/л, в группе сравнения - 8,15±0,59 мкмоль/л, и оба эти значения достоверно превышали концентрацию гомоцистеина в контрольной группе - 4,93±0,28 мкмоль/л (р<0,01 и р<0,001). В третьем триместре беременности аналогичные различия между группами сохранялись: 5,93±0,35 мкмоль/л в основной группе, 6,47±0,47 мкмоль/л в группе сравнения и 5,06±0,52 мкмоль/л в контрольной группе (р<0,05 и р<0,01). Необходимо отметить, что концентрация гомоцистеина в основной группе была достоверно ниже, чем в группе сравнения как во втором триместре (6,74±0,32 и 8,15±0,59 соответственно, р<0,05), так и в третьем триместре

беременности (5,93±0,35 и 6,47±0,47 соответственно, р<0,05). Концентрация гомоцистеина была значительно выше во всех триместрах беременности у женщин, являющихся носителями полиморфизма гена МТНРЯ, по сравнению с беременными, у которых данный полиморфизм не был обнаружен.

Таблица 4

Концентрация гомоцистеина при наличии полиморфизма в гене МТИШ

и в его отсутствие

Группа / Концентрация гомоцистеина Концентрация гомоцистеина

При наличии полиморфизма в гене мтет В отсутствие полиморфизма в гене МТНРЯ

Основная группа 7,9 ±0,22 (73)*** 4,87 ± 0,26 (42)

Группа сравнения 8,89 ±0,41 (59)*** 5,53 ±0,38 (36)

Контрольная группа 7,22 ±0,36 *** 4,01 ±0,21

Примечание: ***р<0,001 по сравнению с концентрацией гомоцистеина в отсутствие полиморфизма в гене МТНРЯ

Выявлена положительная корреляция между концентрацией Д-димера и гомоцистеина в I триместре беременности (коффициент корреляции 0,283167).

Антифосфолипидный синдром (АФС) выявлен в 37,5% в основной группе и в 40% случаев в группе сравнения и не обнаружен в контрольной группе. Частота АФС в обеих группах с невынашиванием достоверно не отличалась. Также не выявлено отличий по частоте выявления АФС до беременности и при беременности в обеих группах (3,57% и 33,9% в основной; 6% и 34% в группе сравнения). Сочетание АФС и мультигенной наследственной тромбофилии встречалось в основной группе у 15 беременных (26,79%) и у 16 пациенток из группы сравнения (32%). Частоты данного сочетания в обеих группах достоверно не отличались.

Частота отслойки плодного яйца в группах беременных основной группы составила 46,43% и достоверно не превышала таковую в группе сравнения -40%, несмотря на применение антиагрегантной и/или антикоагулянтной терапии в основной группе.

Повышение концентрации аннексина в плазме крови в первом триместре достоверно чаще выявлялось в группе сравнения - у 9 беременных из 20 обследованных (45%), по сравнению с основной группой, где повышение аннексина выявлено у 2 беременных из 19 обследованных (10,53%)(р<0,05).

Гестоз развился у 29 беременных основной группы (53,70%) и 34 пациенток группы сравнения (80,49%). Частота развития гестоза была значительно выше в группе сравнения, чем в основной группе (р<0,05) и в контрольной группе (р<0,001), в которой гестоз не выявлялся. Общая частота гестоза в основной группе также достоверно превышала таковую в контрольной группе (р<0,001). Частота гестоза легкой степени в группах с невынашиванием не отличалась (53,70% в основной и 70,73% в группе сравнения) и достоверно превышала таковую в контрольной группе (0%). Гестоз средней и тяжелой степени выявлен только в группе сравнения (7,32% и 4,88%). Случаев преэклампсии и эклампсии ни в одной группе не было. ПОНРП развилась у 3 беременных в группе сравнения (7,32%), в основной и контрольной группе случаев ПОНРП не было. Гестоз развился в группе сравнения достоверно раньше (31,85±0,64 недель), чем в основной группе (34,59±0,52 недель) (р<0,05).

Выявлена достоверно более высокая частота потери беременности (самопроизвольный выкидыш или неразвивающаяся беременность) в группе сравнения (18%), чем в основной (0%) и контрольной группе (3,57%)(р<0,05). Частота срочных родов в основной группе (89,29%) значительно превышала таковую в группе сравнения (70%)(р<0,05) и достоверно не отличалась от частоты срочных родов в контрольной группе (100%).

Таблица 5

Исходы беременности у обследованных беременных_

Исход беременности Основная группа п=56 Группа сравнения п=50 Контрольная группа п=36

п % п % п %

Срочные роды 50 89,29 35 70 36 100

Преждевременные роды 4 7,14 6 12 0 0

Самопроизвольный выкидыш/ неразвивающаяся беременность 2 3,57 9 18* 0 0

Примечание: *р<0,05 по сравнению с показателями основной группы

Масса плода при срочных родах в основной группе составила 3501,40±48,56 г, что достоверно больше, чем в группе сравнения -3314,88±83,73 г (р<0,05), и значимо не отличалась от таковой в контрольной группе - 3464,44±72,50 г.

Задержка внутриутробного развития плода (ЗВРП) выявлялась в группе сравнения в 5 случаях с частотой 12,20% и была достоверно выше, чем в основной группе (р<0,05), где случаев ЗВРП не было. ЗВРП I степени установлена у 7,32% новорожденных, ЗВРП II степени - у 4,88%.

Плацентарная недостаточность по данным гистологического исследования диагностирована в группе сравнения достоверно чаще, чем в основной и контрольной группах (35,48%, 11,11%, 9,38% соответственно, р<0,05). Вероятно, повышенная частота плацентарной недостаточности в группе сравнения в сопоставлении с контрольной группой выявляется за счет значительно более высокой частоты ее хронической субкомпенсированной формы (12,90%), которой в контрольной группе не было. Необходимо отметить, что декомпенсированная хроническая плацентарная недостаточность обнаружена лишь в группе сравнения (9,68%), где не проводилась коррекция нарушений в системе гемостаза.

Таблица 6

Частота плацентарной недостаточности у обследованных беременных

Плацентарная недостаточность Основная группа, п=36 Группа сравнения, п=31 Контрольная группа, п=32

п % п % п %

Наличие плацентарной недостаточности 4 11,11 11* 35,48 3 9,38

Вид плацентарной недостаточности Хроническая компенсированная 1 2,78 4 12,90 3 9,38

Хроническая субкомпенсированная 2 5,56 4» 12,90 0 0

Хроническая декомпенсированная 0 0 3 9,68 0 0

Примечание: *р<0,05 по сравнению с показателями основной группы

При иммуногистохимическом исследовании плацент экспрессия аннексина V, плацентарного антикоагулянтного протеина, предотвращающего мембранозависимую активацию коагуляции материнской крови, выявлялась в синцитиотрофобласте ворсин всех типов. При оценке экспрессии аннексина V выявлено, что площадь окрашенных участков ворсин была значительно больше в контрольной группе (38,95±2,52%) по сравнению с основной группой (28,80±2,76%) и группой сравнения (22,06±1,93%)(р<0,05). В основной группе данный показатель значительно превышал таковой в группе сравнения, в которой отсутствовала коррекция нарушений в системе гемостаза (28,80±2,76% и 22,06±1,93% соответственно, р<0,05).

В плаценте здоровых женщин естественная локальная антикоагулянтная защита синцитиотрофобласта, по-видимому, обеспечивается более значительной площадью экспрессии аннексина V. Преобладание площади экспрессии аннексина V в основной группе при сопоставлении с группой сравнения может свидетельствовать о положительном влиянии проведенной терапии, при которой антикоагулянтная защита синцитиотрофобласта аннексином V при невынашивании становится сопоставимой с показателем у здоровых женщин.

При исследовании экспрессии в плаценте СЭФР - маркера, отражающего процесс ангиогенеза, выявлено, что площадь окрашенных участков ворсин была наибольшей в контрольной группе (36,25±6,88 %). В основной группе значение данного показателя было достоверно больше, чем в группе сравнения (17,38±4,87 % и 1,08±0,46 % соответственно, р<0,01). В основной группе, где с ранних сроков проводилась терапия, корригирующая нарушения в системе гемостаза, степень экспрессии маркера ангиогенеза превышала таковую в группе сравнения. Возможно, включение коррекции нарушений гемостаза у беременных с невынашиванием, способствует достижению такого уровня ангиогенеза, который приближается к его уровню при физиологической беременности.

ВЫВОДЫ

1. На основании проведенного молекулярно-генетического анализа установлено, что у всех беременных с невынашиванием наблюдаются полиморфизмы генов свертывания крови и фибринолиза (100% у беременных в группах с невынашиванием и 75% в контрольной группе, р<0,001). Кроме того, частота мультигенной тромбофилии (наличия 2 и более полиморфизмов) при невынашивании была достоверно выше (77,18%) по сравнению с контрольной группой (47,22%). Выявлено, что частота сочетания полиморфизмов генов факторов фибринолитической системы PLAT и PAI-1 (33,96%) у беременных с невынашиванием значимо превышала таковую в контрольной группе (13,89%), что указывает на наличие генетической основы нарушений в системе фибринолиза у данной группы пациенток.

концентрации гомоцистеина в крови у беременных с невынашиванием во втором и третьем триместрах до 1,5 раз по сравнению с физиологически протекающей беременностью.

3. У беременных с невынашиванием с первого триместра наблюдается активация внутрисосудистого свертывания крови, что выражается в повышении концентрации Д-димера и РФМК в плазме крови в 1,5 раза у беременных с невынашиванием по сравнению с физиологическим течением беременности. Данные изменения прогрессируют на протяжении гестационного процесса, что проявляется в повышении концентрации Д-димера в 2 раза во втором и в 1,5 раза в третьем триместре по отношению к показателю при неосложненной беременности в отсутствие невынашивания.

4. Установлено, что применение курантила и фраксипарина с первого триместра беременности у женщин с невынашиванием и активацией внутрисосудистого свертывания с первого триместра приводит к достоверному снижению концентрации Д-димера при сопоставлении с группой сравнения во втором (429,15±47,73 нг/мл и 652,16±76,61 нг/мл) и третьем триместрах беременности (557,92±37,87 нг/мл и 715,88±37,65 нг/мл), а также к значимому снижению агрегационной активности тромбоцитов во втором и третьем триместрах.

5. Применение курантила и фраксипарина с первого триместра беременности у женщин с невынашиванием является эффективным для улучшения исходов беременности. На фоне их применения не наблюдалось развития тяжелых форм гестоза, не выявлено случаев ЗВРП, достигнута достоверно более низкая частота самопроизвольных выкидышей по сравнению с группой, не получавшей данной терапии (3,57% и 18,00% соответственно), значимое увеличение частоты срочных родов (89,29% и 70,00% соответственно) и массы плода при рождении (3501,40±48,56 г и 3314,88±87,73 г соответственно).

6. Выявлена достоверно более высокая частота гистологических признаков плацентарной недостаточности в группе беременных с невынашиванием без проведения коррекции нарушений в системе гемостаза (35,48%) по сравнению с таковой в группе пациенток, которым проводилась данная терапия (11,11%). На основании иммуногистохимического исследования показано усиление пролиферативных процессов и ангиогенеза в плаценте при проведении терапии, корригирующей гемостаз, по сравнению с отсутствием таковой за счет повышения площади экспрессии соответствующих маркеров -Ki-67 (9,15±2,19% и 1,25±0,34%) и СЭФР (17,38±4,87% и 1,08±0,46%), а также достоверное преобладание площади экспрессии антикоагулянтного плацентарного протеина аннексина V в основной группе, где проведена коррекция нарушений системы гемостаза при сопоставлении с группой сравнения (28,80±2,76% и 22,06±1,93%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременным с невынашиванием рекомендовано выявление генетических маркеров тромбофилии: мутация в гене фактора V Leiden, мутация 20210 G—>А в гене протромбина, полиморфизм 675 4G—>5G в гене PAI-1, полиморфизм 677С—>Т в гене метилентетрагидрофолат редуктазы, полиморфизм 1565Т—*С в гене гликопротеина GPIIIa, полиморфизм 455 G—>А в гене фибриногена. По результатам генетического обследования необходимо оценить риск развития акушерских осложнений по балльной шкале (в группу высокого риска входят женщины с 4-мя баллами и выше, умеренного риска - с 2-3 баллами, на низкий риск указывает наличие 0-1 балла).

Определение маркеров активации внутрисосудистого свертывания крови включает: Д-димер; выявление признаков активации тромбоцитарного звена гемостаза.

3. При выявлении показаний по результатам обследования свертывающей системы крови беременным с невынашиванием и тромбофилией рекомендуется назначать антикоаулянтную терапию фраксипарином и/или антиагрегантную терапию курантилом. Доза фраксипарина определяется с учетом веса тела беременной и выраженности нарушений в системе гемостаза. С учетом фармакокинетики фраксипарина рекомендовано его введение 2 раза в сутки. Доза может варьировать от 0,6 до 1,2 мл в сутки. Доза курантила подбирается в зависимости от выраженности активации тромбоцитарного звена гемостаза и может составлять от 75 мг до 225 мг в сутки. Мониторинг показателей коагулограммы проводится на фоне антикоагулянтной терапии раз в 10-14 дней (определение активированного парциального тромбопластинового времени, фибриногена, MHO, Д-Димера), мониторинг антиагрегантной терапии проводится раз в 2-3 недели (определение степени и скорости агрегации тромбоцитов).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зайнулина, М.С. Тромбофилия: этиологический фактор или патогенетический аспект осложненного течения беременности? / М.С. Зайнулина, Е.А.Корнюшина, Д.Р. Бикмуллина // Журнал акушерства и женских болезней. - 2010. - T.L1X, Вып. 1. - С. 18-30.

2. Корнюшина, Е. А. Нарушения системы гемостаза, методы их коррекции и исходы беременности у больных с невынашиванием и тромбофилией / Е.А. Корнюшина, М.С. Зайнулина //Журнал акушерства и женских болезней. - 2008. - Т. LVI1, № 4. - С. 89-95.

3. Наследственная тромбофилия: акушерские риски / М.С. Зайнулина, Е.А. Корнюшина, Д.Р. Бикмуллина, H.A. Шабанова // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2010. - С. 70-71.

4. Современные подходы к диагностике, медикаментозной терапии и профилактике акушерских осложнений у женщин с тромбофилией / М.С. Зайнулина, A.B. Арутюнян, Е.А. Корнюшина, А.В Пустыгина, М.И. Мирашвили // Журнал акушерства и женских болезней. - 2010. - T.LIX, № 4. - С. 90-98.

5. Тромбофилии в акушерской практике: методические рекомендации / М.С. Зайнулина, Е.А. Корнюшина, A.C. Глотов, М.Л. Степанян, Д.Р. Бикмуллина, H.A. Шабанова; под ред. Э.К. Айламазяна и B.C. Баранова. - 3-е изд., перераб. и доп. - СПб.: Изд-во Н-Л, 2009. - 56 с.

6. Тромбофилия: дифференцированный подход к оценке риска акушерских осложнений / М.С. Зайнулина, A.B. Арутюнян, A.B. Пустыгина, Е.А. Корнюшина, Д.Р. Бикмуллина // Вестник гематологии. - 2010. - № 3. - С. 17.

7. Kornyshina, Е.А. Hematologic features of pregnant women with miscarriage and thrombophilia / E.A. Kornyshina, M.S. Zainulina // Thrombosis Research. -2011.- Vol.127, suppl. 3.-C. 144.

Подписано в печать 21.04.2011г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 110 экз. Заказ №2015.

Отпечатано в ООО «Издательство "JIEMA"» 199004, Россия, Санкт-Петербург, В.О., Средний пр., д. 24 тел.: 323-30-50, тел./факс: 323-67-74 e-mail: izd_lema@mail.ru http://www.lemaprint.ru

Оглавление диссертации Корнюшина, Екатерина Амировна :: 2011 :: Санкт-Петербург

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Невынашивание беременности и тромбофилия.

1.2. Тромбофилия и имплантация.

1.3. Изменения свертывающей системы крови при беременности.

1.4. Подходы к лечению беременных с тромбофолией и невынашиванием.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Обследуемые группы.

2.2. Клинико-лабораторное обследование.

2.3.Определение антифосфолипидных антител.

2.4.0пределение агрегационной активности тромбоцитов.

2.5. Определение содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов.

2.6. Определение уровня Д-димера.

2.7. Определение уровня гомоцистеина.

2.8. Количественное определение человеческого аннексина V.

2.9. Ультразвуковое исследование с допплерометрией.

2.10. Молекулярно-генетическое исследование.

2.11. Гистологические методы.

2.12.Иммуногистохимические методы.

2.13. Количественная оценка результатов исследования.

2.14. Математические методы анализа.

Глава 3. Объем проведенных исследований и клиническая характеристика обследованных.

3.1. Объем проведенных исследований.

3.2. Клиническая характеристика групп.

3.2.1.Частота экстрагенитальной патологии.

3.2.2. Патология беременности.

Глава 4. Результаты собственных исследований.

4.1.Результаты обследования на наследственную тромбофилию.

4.2.Показатели состояния системы гемостаза.

4.3.Частота выявления антифосфолипидного синдрома.

4.4,Осложнения беременности у пациенток с невынашиванием.

4.5.Исходы беременности.

4.6.Гистологическое исследование плацент.

4.7.Иммуногистохимическое исследование.

Глава 5. Обсуждение.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Корнюшина, Екатерина Амировна, автореферат

Актуальность проблемы. Невынашивание беременности является актуальной проблемой современного акушерства, так как часто является следствием комплекса патологических факторов, для выявления которых требуется не только высокая квалификация специалиста, но и высокотехнологичные методы обследования. Частота невынашивания составляет до 20% среди всех случаев беременности (15% - самопроизвольные выкидыши и 5% — преждевременные роды) [37]. В последние годы внимание исследователей обращено к проблеме наследственной тромбофилии как компоненту цепи патологических процессов, ведущей к невынашиванию беременности.

В настоящее время нет единого взгляда на место наследственной тромбофилии в развитии акушерских осложнений.

Многими исследователями показана взаимосвязь мутации в гене фактора V Leiden (FV Leiden), мутации 20210 G—>А в гене протромбина (Protr), полиморфизма 675 4G—>5G в гене ингибитора активатора плазминогена 1 типа (PAI-1), полиморфизма 455 G—»A в гене фибриногена (FG), полиморфизма 1565Т—>С в гене гликопротеина Illa (GPIIIa), полиморфизма 677С—>Т в гене метилентетрагидрофолатредуктазы и развития акушерской патологии [3,4,6,7,15,18,69]. В 1996 году были опубликованы первые работы, посвященные связи привычного невынашивания и тромбофилии [133,195,208]. С тех пор проведены многочисленные исследования по влиянию тромбофилии на развитие потери беременности [18,22,51,53,99,134,158,184,191]. Большинство из них было посвящено мутациям фактора V Lieden, гена протромбина, метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR). В некоторых работах изучались такие маркеры тромбофилии, как дефицит антитромбина, протеина С, протеина S и АФС [58,134]. Однако, данные других крупных исследований и мета-анализов не подтвердили связь наследственной тромбофилии и невынашивания. Противоречие результатов различных исследований наводит на мысль о неточности в оценке степени риска. Возможная причина этого в различном популяционном составе исследуемых групп. Интересным представляется тот факт, что в одной из работ, включавшей более 1000 женщин, выявлена большая связь привычного невынашивания с наличием приобретенной резистентности к протеину С, чем с наличием мутации фактора V Leiden [97]. Возможно, это связано не с мутацией самой по себе, а с фенотипическим проявлением генетических аномалий в определенных условиях, что не позволяет точно оценивать риск того или иного осложнения беременности в отрыве от клинических проявлений тромбофилии и коагулологических показателей.

В исследованиях последних лет встречаются данные о показателях активации внутрисосудистого свертывания крови при физиологической и осложненной беременности. Однако, количество их не позволяет сформировать общепринятого мнения о критериях отклонения коагуляционного баланса от нормальных значений, которые, в свою очередь, также четко не разработаны.

Значительно большее количество работ посвящено изучению эффективности антикоагулянтов и антиагрегантов для улучшения исходов беременности при невынашивании в анамнезе. Необходимо отметить, что абсолютное большинство из них опирается на наличие патологического генотипа для назначения данных групп препаратов без рассмотрения коагулологических показателей.

Как следствие, общепринятая тактика коррекции нарушений гемостаза при беременности пока не разработана.

Не изучена также эффективность сочетания курантила и фраксипарина для коррекции нарушений системы гемостаза у беременных с тромбофилией и невынашиванием.

В соответствии с указанной целью были поставлены и последовательно решены следующие задачи:

1. Определить частоту наследственной тромбофилии и ее особенности у беременных с невынашиванием.

Научная новизна и теоретическая значимость работы.

Впервые проведена оценка коагуляционных показателей и маркеров активации внутрисосудистого свертывания крови у беременных с невынашиванием в сравнении с таковыми при физиологической беременности в трех триместрах. Проведено динамическое исследование параметров гемостаза на фоне терапии курантилом и/или фраксипарином.

На основании клинических данных по наблюдению за течением беременности и анализа исходов беременностей, а также на основании иммуногистохимического исследования плаценты патогенетически обосновано применение курантила и фраксипарина с целью коррекции нарушений в системе гемостаза и улучшения исходов беременности у женщин с невынашиванием.

Выявлена патогенетическая значимость мультигенной тромбофилии и сочетаний полиморфизмов генов, отвечающих за нарушения в системе фибринолиза, в развитии активации внутрисосудистого свертывания у беременных с невынашиванием. Выявлена корреляционная взаимосвязь маркеров активации внутрисосудистого свертывания Д-димера и гомоцистеина в I триместре беременности. Изучены особенности локальной антикоагулянтной защиты, процессов клеточной гибели и пролиферации, ангиогенеза в плаценте при невынашивании и при физиологической беременности с применением иммуногистохимического исследования.

Практическая значимость работы.

Разработана схема лечения и частоты мониторинга эффективности проводимой терапии для коррекции нарушений системы гемостаза у беременных с невынашиванием на основании бальной шкалы оценки риска акушерских осложнений у женщин с наследственной формой тромбофилии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У всех беременных с невынашиванием наблюдается наследственная тромбофилия, при этом ее частота, а также частота сочетания различных клинически значимых полиморфизмов достоверно выше, чем в контрольной группе. При невынашивании беременности антифосфолипидный синдром сочетается с наследственной тромбофилией с высокой частотой (до 38,75%). У беременных с невынашиванием и тромбофилией концентрация гомоцистеина в крови значительно превышает таковую при физиологически протекающей беременности.

Апробация и внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертации были доложены на Всероссийской конференции «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению» (Москва, 2008), на 3 региональном форуме "Мать и Дитя" (Саратов, 2009), на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы материнства и детства» (Архангельск, 2009), на конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, 2009), на X и XI Всероссийском форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2009, 2010), на заседании Общества акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного федерального округа РФ (Санкт-Петербург, 2009, 2010), на семинаре «Избранные вопросы акушерства и перинатологии» (Санкт-Петербург, 2009), на конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, 2010), на IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010), на 4-ом Международном симпозиуме по вопросам женского здоровья в области тромбоза и гемостаза (Берлин, 2011).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, клинической характеристики обследованных женщин, глав с результатами собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 45 отечественных и 184 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на 174 страницах машинописного текста, иллюстрированы 54 таблицами и 16 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ КУРАНТИЛА И ФРАКСИПАРИНА У БЕРЕМЕННЫХ С НЕВЫНАШИВАНИЕМ И ТРОМБОФИЛИЕЙ"

выводы

1. На основании проведенного молекулярно-генетического анализа установлено, что1 у всех беременных с невынашиванием наблюдаются полиморфизмы генов свертывания* крови и фибринолиза (100,00% у беременных в группах с невынашиванием и 75,00% в контрольной группе, р<0,001). Кроме того, частота мультигенной тромбофилии (наличия 2 и более полиморфизмов) при невынашивании была достоверно выше (77,18%) по сравнению с контрольной группой (47,22%). Выявлено, что частота сочетания полиморфизмов генов факторов фибринолитической системы PLAT и PAI-1 (33,96%) у беременных с невынашиванием значимо превышала таковую в контрольной группе (13,89%), что указывает на наличие генетической основы нарушений в системе фибринолиза у данной группы пациенток.

2. Выявлена высокая частота сочетания антифосфолипидного синдрома с наследственной тромбофилией у беременных с невынашиванием (38,75%), а также сочетание мультигенной тромбофилии с антифосфолипидным синдромом (29,40%). У беременных с невынашиванием гипергомоцистеинемия обнаруживается с первого триместра беременности, имеется повышение концентрации гомоцистеина в крови у беременных с невынашиванием во втором и третьем триместрах до 1,5 раз по сравнению с физиологически протекающей беременностью.

4. Установлено, что применение курантила и фраксипарина с первого» триместра беременности, у женщин с невынашиванием- и активацией-внутрисосудистого свертывания с первого триместра приводит к достоверному снижению концентрации Д-димера при сопоставлении с группой сравнения во втором (429,15±47,73 нг/мл и 652,16±76,61 нг/мл) и третьем триместрах беременности (557,92±37,87 нг/мл и 715,88±37,65 нг/мл), а также к значимому снижению агрегационной активности тромбоцитов во втором и третьем триместрах.

5. Применение курантила и фраксипарина с первого- триместра беременности у женщин с невынашиванием является эффективным для улучшения исходов беременности. На фоне их применения не наблюдалось развития тяжелых форм гестоза, не выявлено случаев ЗВРП, достигнута достоверно более низкая частота самопроизвольных выкидышей по сравнению с группой, не получавшей данной терапии (3,57% и 18,00% соответственно), значимое увеличение частоты срочных родов (89,29% и 70,00% соответственно) и массы плода при рождении (3501,40±48,56 г и 3314,88±87,73 г соответственно).

6. Выявлена достоверно более высокая частота гистологических признаков плацентарной недостаточности в группе беременных с невынашиванием без проведения коррекции нарушений в системе гемостаза (35,48%) по сравнению с таковой в группе пациенток, которым проводилась данная терапия (11,11%). На основании иммуногистохимического исследования показано усиление пролиферативных процессов и ангиогенеза в плаценте при проведении терапии, корригирующей гемостаз, по сравнению с отсутствием таковой за счет повышения площади экспрессии соответствующих маркеров — Ю-67 (9,15±2,19% и 1,25±0,34%) и СЭФР (17,38±4,87% и 1,08±0,46%), а также достоверное преобладание площади экспрессии антикоагулянтного плацентарного протеина аннексина V в основной группе, где проведена коррекция нарушений системы гемостаза при сопоставлении с группой сравнения (28,80±2,76% и 22,06±1,93%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременным с невынашиванием рекомендовано выявление генетических маркеров тромбофилии: мутация в гене фактора V Leiden, мутация 20210 G—>А в гене протромбина, полиморфизм 675 4G—>5Gi в гене PAI 1, полиморфизм 677С—>-Т в гене метилентетрагидрофолат редуктазы, полиморфизм 1565Т—KÜ в гене гликопротеина GPIIIa, полиморфизм 455 G—»A в гене фибриногена. По результатам генетического обследования необходимо оценить риск развития акушерских осложнений по бальной шкале (в группу высокого риска входят женщины с 4-мя баллами и выше, умеренного риска — с 2-3 баллами, на низкий риск указывает наличие 0-1 балла).

2. Для выявления ранних нарушений в системе гемостаза целесообразно проведение расширенного коагулологического исследования крови у данной группы беременных, включающее определение маркеров активации внутрисосудистого свертывания, подсчета числа тромбоцитов в капиллярной крови, гомоцистеина помимо выполнения скрининговой коагулограммы. Определение маркеров активации внутрисосудистого свертывания крови включает: Д-димер, выявление признаков активации тромбоцитарного звена гемостаза.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Корнюшина, Екатерина Амировна

1. Апресян, С. В. Оптимизация восстановления фертильности у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Апресян,С. В. М., 2003.

2. Баймурадова, С.М. Патогенез, принципы диагностики, профилактики и терапии синдрома потери плода, обусловленного приобретенными и генетическими дефектами гемостаза: автореф. дис. . д-ра. мед. наук / Баймурадова С.М. М., 2007.

3. Березовский, Ю. С. Иммунокомпетентные клетки в децидуальной ткани при нормальной беременности и раннем невынашивании / Березовский Ю. С. // Архив патологии. 2001. - № 4. — С. 44

4. Бикмуллина, Д.Р. Молекулярно-генетические и биохимические показатели риска коагулопатического кровотечения у беременных с гестозом и его профилактика: автореф. дис. канд. мед. наук / Бикмуллина Д.Р. СПб., 2010. - 23 с.

5. Бицадзе, В. О. Патогенетическое обоснование и возможности применения низкомолекулярных гепаринов в акушерской практике / Бицадзе В.О., Макацария А.Д. // Акушерство и гинекология. 1999.-№2.-С. 37-41.

6. Газиева, И.А. Особенности цитокиновой регуляции эндотелиально-гемостазиологических взаимодействий при угрозе прерывания беременности в I триместре / Газиева И.А.,Чистякова Г.Н. // Российский вестник акушера-гинеколога. 2008. - N 2. - С. 16-20.

7. Генетические и иммунологические аспекты привычного невынашивания беременности / В. Е. Радзинский и др. // Акушерство и гинекология. 2005. - №6. - С. 24-29.

8. Гениевская, М.Г. Длительная терапия с применением фраксипарина у беременных с антифосфолипидным синдромом / Гениевская М.Г., Макацария А.Д. // Акушерство и гинекология. 2002. - N1. - С.24-27

9. Гипергомоцистеинемия и акушерская патология / Озолиня JI.A. и др. // Российский вестник акушера-гинеколога. 2003. - №4. - С. 26-29.

10. Демидова, Е.М. Привычный выкидыш (патогенез, акушерская тактика): автореф. дис. . д-ра мед. наук / Демидова Е.М. М., 1993.

11. Дисфункция эндотелия как один из патогенетических факторов расстройств микроциркуляции при гестозе / Салов И.А. и др. // Рос. вестн. акуш-гин. 2006. - №6. - С.4-9.

12. Зайнулина, М.С. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты: патогенетические аспекты, прогнозируемый риск, профилактика: дис.д-ра. мед. наук / Зайнулина М.С. СПб., 2006.

13. Кошелева, Н.Г. Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины / Кошелева Н.Г., Плужникова Т.А. // Материалы 22-й научной сессии НИИАГ РАМН им.Д.О. Отта / ред. Э.К.Айламазян. СПб., 1993. - С. 117-118

14. Лапина, E.H. Течение беременности у женщин с наследственной тромбофилией и варикозной болезнью: автореф. дис. канд. мед. наук / Лапина E.H. СПб., 2006.

15. Макацария, А. Д. Тромбофилии и противотромботическая терапия в акушерской практике / Макацария А. Д., Бицадзе В. О. М.: Триада-Х , 2003.-904 с

16. Макацария, А. Д. Вопросы циркуляторной адаптации системы гемостаза при физиологической беременности и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания / Макацария А.Д., Мищенко А.Л. // Акушерство и гинекология. 1997. - № 1. - С. 38-41.

17. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод: руководство для врачей / Милованов А.П. М., 1999.

18. Мисник, В. В. Генетические и иммунологические причины привычного невынашивания беременности: автореф. дис. . канд. мед. наук / Мисник В. В. М., 2004.

19. Наследственные нарушения системы гемостаза и беременность: методические ркомендации / М.А. Репина и др., ред. Э.К. Айламазян . СПб.: Изд-во Н-Л, 2008. - 40с.

20. Опыт использования биочипов в молекулярно-генетической диагностике / Глотов A.C., Иващенко Т.Э., Баранов B.C. // Клинико-лабораторный консилиум. 2007. - № 15. - С. 46-51.

21. Осложненное течение беременности и гипергомоцистеинемия / Савельева Г.М., Ефимов B.C., Кашежева А.З. // Акушерство и гинекология 2000. - № 3. - С. 3-5.

22. Основные принципы ведения беременности у женщин с синдромом потери плода и тромбофилией в анамнезе / Матвеева Т.Е., Бицадзе В.О., Баймурадова С.М. и др. // Акушерство и гинекология. 2003. — № 4. - С. 26-30

23. Патогенетическое обоснование использования курантила в акушерстве / Сидельникова В.М., Кирющенков П.А., Ходжаева З.С. и др. // Акушерство и гинекология. 1999. - N 5. - С.52-54

24. Плацентарная недостаточность / Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А. и др.. М.: Медицина, 1991. - 276 с.

25. Полетаев, А.Б. Состояние системы естественного аутоиммунитета у женщин фертильного возраста и риск нарушений развития эмбриона и плода / Полетаев А.Б., Вабищевич Н.К. // Вестн. Росс, ассоц. акуш.-гин. 1997. - №4. - С.21-24.

26. Применение низкомолекулярного гепарина в акушерской, гинекологической и онкологической практике / Макацария А.Д. и др. // Consilium Medicum. 2005. - № 7. - С. 35-41.

27. Профилактика и лечение невынашивания беременности / Кошелева Н. Г. и др.; ред. Айламазян Э.К. СПб.: Изд-во Н-Л, 2009. - 76 с.

28. Профилактика повторных осложнений беременности в условиях тромбофилии: руководство для врачей / Макацария А.Д. и др.. М.: Триада-Х, 2008. - 152 с.

29. Радзинский, В.Е. Ранние сроки беременности / Радзинский В.Е., Оразмурадов A.A., Милованов А.П.; ред. Радзинский В.Е., Оразмурадов A.A. М.: МИА, 2005. - 448 с.

30. Роль системы цитокинов в патогенезе привычного выкидыша и преждевременных родов / Тетруашвили Н. К., Сидельникова В. М., Верясов В. М. и др. // Вести. Рос. ассоц. акуш.-гин. 1999. - № 3. -С. 37-45.

31. Роль эндометрия в генезе невынашивания беременности / Демидова Е. М и др. // Акушерство и гинекология — 2000. — № 6. С. 11-13.

32. Сердюк, Г.В. Применение низкомолекулярного гепарина надропарина (Фраксипарина) при беременности / Сердюк Г.В., Баркаган З.С. // Трудный пациент. 2006. - №2. - С. 15-17.

33. Сигнальные молекулы маркеры зрелости плаценты / Кветной И.М. и др.. - М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 96 с.

34. Сидельникова, В.М. Невынашивание беременности современный взгляд на проблему / Сидельникова В.М. // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2007. - №2. - С. 62-64.

35. Сидельникова, В.М. Привычная потеря беременности / Сидельникова В.М. -М.: Триада-Х, 2002. 102с.

36. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в акушерской практике / Макацария А. Д. и др.. М.: Триада-Х, 2002. -496 с.

37. Создание биочипа для анализа полиморфизма в генах системы биотрансформации / Глотов A.C. и др. // Молекулярная биология. -2005. Т. 39, № 3. - С. 403-412.

38. Тетруашвили, Н. К. Роль системы цитокинов в патогенезе привычного выкидыша и преждевременных родов: автореф. дис. . канд. мед. наук / Тетруашвили Н. К. — М., 2000.

39. Тромбофилия в акушерской практике: учебно-методическое пособие / Зайнулина М.С. и др.; ред. Айламазян Э.К., Петрищев H.H. СПб.: Изд-во Н-Л, 2005. - 46 с.

40. Тромбофилия как фактор риска акушерской патологии / Айламазян Э.К. и др.//Врач.-2008.-№10.-С. 97-102.

41. Цирельников Н.И. Гистофизиолгия плаценты человека. Новосибирск: Наука, 1980.- 184 с.

42. A candidate genetic risk factor for vascular disease: a common mutation in methylenetetrahydrofolate reductase / Frosst P., Blom H.J., Milos R. et al. //Nat. Genet. 1995. - Vol.10. - P. 111-113

43. A randomized study of thromboprophylaxis in women with unexplained consecutive recurrent miscarriages / Dolitzky M., Inbal A., Segal Y. et al. // Fertil. Steril. 2006. - Vol.86, N2. - P.362-366.

44. A sensitive test demonstrating lupus anticoagulant and its behavioural patterns / Exner Т., Rickard К.A., Kronenberg H. et al. // Br. J. Haematol. 1978. - Vol.40. - P. 143-151.

45. A study of sixty pregnancies in patients with the antiphospholipid syndrome / Lima F., Khamashta M.A., Buchanan N.M. et al. // Clin. Exp. Rheumatol. -1996. Vol.14, N 2. - P. 131-136.

46. Acquired and inherited thrombophilia in women with unexplained fetal losses / Alonso A., Soto I., Urgelles M.F. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. -2002. Vol.187, N 5. -P.1337-1342.

47. Activated partial thromboplastin time is a predictive parameter for further miscarriages in cases of recurrent fetal loss / Ogasawara M., Aoki K., Katano K. et al. // Fertil. Steril. 1998. - Vol.70, N 6. - P. 1081-1084.

48. Activated protein C resistance and factor V Leiden mutation can be associated with first — as well as-second trimester recurrent pregnancy loss / Johnny S. et al. // American J. Reprod. Immunol. 2000. - Vol. 43. -P.31-35.

49. Activated protein C resistance (FV:Q506) and pregnancy / Lindqvist P.G., Svensson P.J., Marsaal K. et al. // Thromb. Haemost. 1999. - Vol.81, N 4. — P.532-537.

50. Activated protein C sensitivity, protein C, protein S and coagulation in normal pregnancy/ Clark P. et al. // Thromb. Haemost. 1998. - Vol.79, N6.-P.l 166-1170.

51. Acute hyperhomocysteinemia decreases NO bioavailability in healthy adults / Romerio S.C., Linder L., Nyfeler J. et al. // Atherosclerosis. 2004. -Vol.176.-P.337-344.

52. Antiphospholipid and antiprotein syndromes in non-thrombotic, non-autoimmune women with unexplained recurrent primary early foetal loss. / Gris J.C., Quere I., Sanmarco M. et al. // Thromb. Haemost. 2000. -Vol.84, N 2. -P.228-236.

53. Antiphospholipid antibodies in women at risk for pre eclampsia / Branch D.W., Porter T.F., Rittenhouse L. et al. // Am. J. Obstet. Gynaecol. 2001. -Vol. 184.-P. 823-834.

54. Antithrombotic prophylaxis during pregnancy in women with deficiency of natural anticoagulants / Grandone E. et al. // Blood Coagul. Fibrinolysis. -2008. Vol.19, N3. - P.226-230.

55. Aspects of human fetoplacental vasculogenesis and angiogenesis. II. Changes during normal pregnancy / Kaufmann P., Mayhew T.M., Charnock-Jones D.S. et al. // Placenta. 2004. - Vol.25. - P.l 14-126

56. Aspirin or anticoagulants for treating recurrent miscarriage in women without antiphospholipid syndrome / Kaandorp S., Di Nisio M., Goddijn M. et al. // Cochrane Database Syst Rev. 2009. - Vol.1. - CD004734.

57. Aspirin plus heparin or aspirin alone in women with recurrent miscarriage / Kaandoip S.P., Goddijn M., van der Post J.A. et al. // N. Engl. J. Med. -2010. Vol.362. -P.1586-1596.

58. Blumenfeld, Z. Thrombophilia-associated pregnancy wastage / Blumenfeld Z., Brenner B. // Fertil. Steril. 1999. - Vol.72. - P.765-774

59. Brenner, B. Thrombophilia and miscarriage / Brenner B // 16th International Congress on thrombosis and Haemostasis — London, 2000.

60. Brenner, B. Enoxaparin treatment improves the gestational outcome of pregnant women with thrombophilia and recurrent pregnancy loss: The LIVE-ENOX Study / Brenner B. // Blood. 2003. - Vol.102.

61. Brenner, B. Haemostatic changes in pregnancy / Brenner B. // Thromb. Res. -2004. Vol.114, N 5-6. - P.409-414.

62. Brenner, B. Inherited thrombophilia and poor pregnancy outcome / Brenner B. Kupferminc M.J. // Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2003. -Vol.17, N3.-P.427-439.

63. Changes in D-dimer levels during pregnancy and the postpartum period: results of two studies / Boehlen F., Epiney M., Boulvain M. et al. // Rev. Med. Suisse. 2005. - Vol.1, N 4. - P.296-298.

64. Clinical B12 deficiency in one case of recurrent spontaneous pregnancy loss / Candito M., Magnaldo S., Bayle J. et al. // Clin. Chem. Lab. Med. -2003.- Vol.41. P. 1026-1027.

65. Coagulation inhibitors in preeclamptic pregnant women / Osmanagaoglu M.A. et al. //Arch. Gynecol. Obstet. 2005. - Vol. 271, № 3. - P. 227-230.

66. Cytokine-dependent abortion in CBAxDBA/2 mice is mediated by the prokoaguland fg 12 prothrombinase /Clark D. A., Chaouat G., Arck P. C et al. // J. Immunol. -1998. -Vol. 160. P. 545-549.

67. Dalteparin and low-dose aspirin in the prevention of adverse obstetric outcomes in women with inherited thrombophilia / Leduc L., Dubois E., Takser L. et al. // J. Obstet. Gynaecol Can. 2007. - Vol.29, N 10. -P.787-93

68. Dalteparin for the prevention of recurrence of placental-mediated complications of pregnancy in women without thrombophilia: a pilot randomized controlled trial / Rey E., Gameau P., David M. et al. // J. Thromb. Haemost. 2009. - Vol.7, N 1. - P.58-64.

69. D-dimer concentrations in normal pregnancy: new diagnostic thresholds are needed / Kline J.A., Williams G.W., Hemandez-Nino J. et al. // Clin. Chem. -2005. Vol.51, N 5. -P.825-829.

70. Deruelle, P. The use of low-molecular-weight heparins in pregnancy—how safe are they? / Deruelle P, Coulon C. // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. -2007. Vol. 19, N 6. - P.573-577.

71. Developmentally regulated gene expression of thrombomodulin in postimplantation mouse embryos. / Weiler-Guettler H. et al. // Development. 1996. - Vol.122, №7. - C.2271-2281.

72. Distribution of endothelial cell protein C/activated protein C receptor (EPCR) during mouse embryo development / Crawley J.T. et al. // Thromb. Haemost. 2002. - Vol.88, №2. - C.259-266.

73. Does plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) control trophoblast invasion? A study of fetal and maternal tissue in intrauterine, tubal and molar pregnancies / Floridon C., Nielsen O., Holund B. et al. // Placenta. — 2000. Vol.21. - P.754-762

74. Dunn, C.J. Dalteparin sodium. A review of its pharmacology and clinical use in the prevention and treatment of thromboembolic disorders / Dunn C.J., Sorkin E.M. // Drugs. 1996. - Vol.52, N 2. - P.276-305.

75. Effect of heparin and fractionated heparin on trophoblast invasion / Ganapathy R., Whitley G.S., Cartwright J.E. et al. // Hum Reprod. 2007.- Vol.22, N 9. P.2523-2527.

76. Effects of enoxaparin on late pregnancy complications and neonatal outcome in women with recurrent pregnancy loss and thrombophilia: results from the Live-Enox study / Brenner B., Bar J., Ellis M. et al. // Fertil. Steril. 2005.- Vol.84, N3.-P.770-773.

77. Effects of homocysteine on endothelial nitric oxide production / Zhang X., Li H., Jin H. et al. // Am. J. Physiol. Renal. Physiol. 2000. - Vol.279. -P.F671-678.

78. Effects of low molecular-weight and unfractionated heparin on trophoblast function / Quenby S., Mountfield S., Cartwright J.E. et al. // Obstet. Gynecol. 2004. - Vol.104. - P.354-361.

79. Efficacy and safety of the long-term administration of low-molecular-weight heparins in pregnancy / Santoro R., Iannaccaro P., Prejanö S. et al. // Blood Coagul. Fibrinolysis. 2009. - Vol.20, N 4. - P.240-243.

80. Efficacy and safety of two doses of enoxaparin in women with thrombophilia and recurrent pregnancy loss: the LIVE-ENOX study / Brenner B., Hoffman R., Caip H. et al. // J. Thromb. Haemost. 2005. -Vol.3, N 2. — P.227-229.

81. Eichinger, S. D-dimer testing in pregnancy / Eichinger S. // Pathophysiol. Haemost. Thromb. 2003. - Vol.33, N 5-6. - P.327-329.

82. Eskes, T.K. Homocysteine and human reproduction / Eskes T.K. // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2000. - Vol.27. - P. 157-167.

83. Evaluation of the association between hereditary thrombophilias and recurrent pregnancy loss: a meta-analysis / Kovalevsky G., Gracia C.R., Berlin J.A. et al. // Arch. Intern. Med. 2004. - Vol.164, 5. -P.558-563.

84. Evers, J.L. Female subfertility / Evers J.L. // Lancet. 2002. - Vol.360. -P.151-159.

85. Expression of the p53 tumour suppressor gene in human placenta: an immunohistochemical study / Marzusch K., Ruck P., Horny H.P. et al. // Placenta. -1995.-Vol.l6,Nl.-P.101-104.

86. Expression of urokinase, plasminogen activator inhibitors and urokinase receptor in pregnant rhesus monkey uterus during early placentation / Feng Q., Liu Y., Liu K. et al. // Placenta. 2000. - Vol.21. - P.184-193.

87. Factor V Leiden and acquired activated protein C resistance among 1000 women with recurrent miscarriage / Rai R. et al. // Hum. Reprod. 2001. -Vol.16, N5. -P.961-965.

88. Factor V Leiden is associated with pre-eclampsia but not with fetal growth restriction: a genetic association study and meta-analysis / Dudding T., Heron J., Thakkinstian A. et al. // J. Thromb. Haemost. 2008. - Vol.6, N 11. - P. 1869-1875.

89. Factor V Leiden is associated with repeated and recurrent unexplained fetal losses / Grandone E., Margaglione M., Colaizzo D. et al. // Thromb. Haemost. 1997. - Vol.77, N5. - P.822-824.

90. Familial pernicious anaemia with hyperhomocysteinaemia in recurrent early pregnancy loss / Gueant J.L., Candito M., Andres E. et al. // Thromb. Haemost. 2004. - Vol.92. - P. 1147-1149.

91. Fetal gene defects precipitate platelet-mediated pregnancy failure in factor V Leiden mothers / Sood R. et al. // J. Exp. Med. 2007. - Vol.204, N5. -P. 1049-1056

92. Fetomaternal cross talk in the placental vascular bed: control of coagulation by trophoblast cells / Sood R. et al. // Blood. 2006. - Vol.107, №8. -P.3173-3180.

93. Fluctuations in levels of antiphospholipid antibodies and increased coagulation activation markers in normal and heparin-treated antiphospholipid syndrome pregnancies / Donohoe S. et al. // Lupus. -2002. Vol.11, №1. - P. 11-20

94. Fox, H. Abnormal placentation / Fox H. // Curr. Obstet. Gynecol. 1998. -Vol.8.-P.21-26.• 105. Fox, H. Pathology of the Placenta / Fox H. 2-nd ed. - Philadelphia, 1997

95. Fox, H. The histopathology of placental insufficiency / Fox H. // J. Clin. Path. 1976.-Vol.10.-P. 1-8

96. Fujikura, T. Placentitis and fibrous occlusion of fetal vessels in the placentas of stillborn infants / Fujikura T., Benson R.C. // Am. J. Obstet. Gynecol. -1964. Vol.89. - P.225-232

97. Functional and immunologic protein S levels are decreased during pregnancy / Comp P.C. et al. // Blood. 1986. - Vol.68, N4. - P.881-885.

98. Genetic determinants of folate and vitamin B12 metabolism: a common pathway in neural tube defect and Down syndrome? / Gueant J.L., Gueant-Rodriguez R.M., Anello G. et al. // Clin. Chem. Lab. Med. 2003. -Vol.41.-P.1473-1477.

99. Genetic hypofibrinolysis in complicated pregnancies / Glueck C.J., Kupferminc M.J., Fontaine R.N. et al. // Obstet. Gynecol. 2001. -Vol.97. - P.44-48

100. Greer, I.A. Antithrombotic Therapy for Recurrent Miscarriage? / Greer I.A. //N. Engl. J. Med. -2010. Vol. 362. -P.1630-1631.

101. Greer, I. A. Low molecular weight heparin for pregnancy complications? / Greer I. A. // Thromb. Res.- 2009. Vol. 123, suppl. 3. - P. 22-25.

102. Greer, I.A. Low-molecular-weight heparins for thromboprophylaxis and treatment of venous thromboembolism in pregnancy: a systematic review of safety and efficacy / Greer I.A., Nelson-Piercy C. // Blood. -2005. -Vol.106, N 2.-P.401-407.

103. Haemocoagulative modifications correlated with pregnancy / A. L. Borrelli et al. // Minerva. Ginecol. 2006. - Vol. 58, № 4. - P. 315-322.

104. Haemostatic and metabolic abnormalities in women with unexplained recurrent abortion I Coumans A. B. et al. // Hum. Reprod. 1999. - Vol. 14, № 1.-P. 211-214.

105. Haemostatic factors in women with history of preeclampsia / Portelinha A. et al. // Thromb. Res. 2009. - Vol. 124, № 1. - P. 52-56.

106. Hague, W. M. Homocysteine and pregnancy / W. M. Hague // Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2003. - Vol. 17, № 3. - P. 459-469.

107. Hellgren, M. Hemostasis during normal pregnancy and puerperium / Hellgren M. // Semin. Thromb. Hemost. 2003. - Vol. 29, № 2. - P. 125130.

108. Heparin and low-molecular-weight heparin: mechanisms of action, pharmacokinetics, dosing considerations, monitoring, efficacy, and safety / Hirsh J: et al. // Chest. 1998. - Vol. 114, suppl. 5. - P. 489-510.

109. Heparin prevents antiphospholipid antibody-induced fetal loss by inhibiting complement activation / Girardi G. et al. // Nat. Med. 2004. - Vol. 10, № 11.-P. 1222-1226.

110. Heparin prevents programmed cell death in human throphoblast / F. Hills A. et al. // Mol. Hum. Reprod. 2006. - Vol. 12, № 4. - P. 237-243.

111. Herrmann, W. The importance of hyperhomocysteinemia as a risk factor for diseases: an overview / W. Herrmann // Clin. Chem. Lab. Med. 2001. — Vol. 39, № 8. - C. 666-674.

112. Homocysteine induces expression and secretion of monocyte chemoattractant protein-1 and interleukin-8 in human aortic endothelial cells: implications for vascular disease / Poddar P. et al. // Circulation. -2011. Vol. 103, № 22. - P. 2717-2723.

113. Hypercoagulable state mutation analysis in white patients with early firsttrimester recurrent pregnancy / Kutteh W. H. et al. // Fertil. Steril. 1999. -Vol. 71, №6.-P. 1048-1053.

114. Hyperhomocysteinaemia: a risk factor for placental abruption or infarction / Goddijn-Wessel T. A. W. et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. -1996. Vol. 66, № 1. - P. 23-29.

115. Hyperhomocysteinemia: a risk factor in women with unexplained recurrent early pregnancy loss / Wouters M. G. et al. // Fertil. Steril. 1993. - Vol. 60, №5.-P. 820-825.

116. Hyperhomocysteinemia and recurrent early pregnancy loss: a meta-analysis / Nelen W. L. et al. // Fertil. Steril. 2000. - Vol. 74, № 6. - P. 1196-1199.

117. Hyperhomocysteinaemia and recurrent spontaneous abortion or abruptio placentae / Steegers-Theunissen R. P. et al. // Lancet. 1992. - Vol. 339, № 8801.-P. 1122-1123.

118. Hyperhomocysteinemia, pregnancy complications, and the timing of investigation / Steegers-Theunissen R. P. et al. // Hum. Reprod. 2004. -Vol. 104, №2.-P. 336-343.

119. Immunohistochemical evidence of p53 protein in human placenta and choriocarcinoma cell lines / Haidacher S. et al. // Hum. Reprod. 1995. -Vol. 10, №4.-P. 983-988.

120. Increase in expression and activity of thrombomodulin in term human syncytiotrophoblast microvilli / Fazel A. et al. // Placenta. 1998. - Vol. 19, №4.-P. 261-268.

121. Increased fetal loss in women with heritable thrombophilia / Preston F. E. et al. // Lancet. 1996. - Vol. 348, № 9032. - P. 913-916.

122. Increased frequency of genetic thrombophilia in women with complications of pregnancy / Kupferminc M. J. et al. // N. Engl. J. Med. 1999. - Vol. 340, № l.-P. 9-13.

123. Increased risk for fetal loss in carriers of the factor V Leiden mutation / Meinardi J. R. et al. // Ann. Intern. Med. 1999. - Vol. 130, № 9. - P. 736-739.

124. Investigation of the effects of heparin and low molecular weight heparin on E-cadherin and laminin expression in rat pregnancy by immunohistochemistry / Erden O. et al. // Hum. Reprod 2006. - Vol. 21, № 11.-P. 3014-3018.

125. Karmakar, S. Regulation of trophoblast invasion by IL-lbeta and TGF-betal / Karmakar S., Das C. // Am. J. Reprod. Immunol. 2002. - Vol. 48. № 4. -C. 210-219.

126. Kasparova, D. Early pregnancy loss and inherited thrombophilic states / Kasparova D., Fait T. // Ceska Gynekol. 2009. - Vol. 74. № 5. - C. 360365.

127. Khong, T. Y. The placenta in maternal hyperhomocysteinaemia / Khong T. Y., Hague W. M. // Br. J. Obstet. Gynecol. 1999. - Vol. 106. № 3. - C. 273-278.

128. Kingdom, J. C. Oxygen and placental vascular development / Kingdom J. C., Kaufinann P. // Adv. Exp. Med. Biol. 1999. - Vol. 474. - C. 259-275.

129. Kitzmiller, J. L. Immunofluorescent study of placental bed vessels in preeclampsia / Kitzmiller J. L., Benirschke K.// Am. J. Obstet. Gynecol. — 1973. -Vol. 115, № 2. C. 248-251.

130. Kutteh, W. H. Thrombophilias and recurrent pregnancy loss / Kutteh W. H., Triplett D. A. // Semin. Reprod. Med. 2006. - Vol. 24, № 1. - C. 54-66.

131. Lateral placental growth occurs by trophoblast cell invasion of decidual veins / Craven C. M. et al. // Placenta.- 2000. Vol. 21, № 2-3. - P. 160169.

132. Lessey, B. A. The role of the endometrium during embrio implantation / Lessey B. A. // Hum. Reprod. 2000. - Vol. 15, № 6. - C. 39-50.

133. Lockshin, M. D. Pregnancy loss in the antiphospholipid syndrome / Lockshin M. D. // Thromb. Haemost. 1999. - Vol. 82, № 2. - C. 641-648.

134. Low molecular weight heparin actions on human endometrial angiogenesis / Di Simone N. et al. // Thromb. Research 2011. - Vol. 127, suppl. 3. - P. 125-25.

135. Low-molecular weight heparin in patients with recurrent early miscarriages of unknown aetiology / Badawy A. M. et al. // J. Obstet. Gynaecol. 2008. - Vol. 28, № 3. - P. 280-284.

136. Low-molecular-weight heparin in pregnancy: peripartum bleeding complications / Kominiarek M. A. et al. // J. Perinatal- 2007. Vol. 27, № 6.-P. 329-334.

137. Low-molecular weight heparin induces in vitro trophoblast invasiveness: role of matrix metalloproteinases and tissue inhibitors / Di Simone N. et al. // Placenta.- 2007. Vol. 28, № 4. - P. 298-304.

138. Low-molecular-weight heparin inhibition in classical complement activation pathway during pregnancy / Oberkersch R. et al. // Thromb. Res 2010. -Vol. 125, №5.-P. 240-245.

139. Low molecular weight heparin to achieve live birth following unexplained pregnancy loss: a systematic review / Mantha S. et al. // Thromb. Haemost. -2010.-Vol. 8, №2.-P. 263-268.

140. McKay, D. G. DIC: an intermediary mechanism of disease / McKay D. G. -New York.: Harper-Hoeder, 1965. 493 p.

141. Molecular cloning: A laboratory Manual / Sambrook J. et al.. N. Y.: Cold Spring Harbor Laboratory Press, 1989. - 1659 p.

142. Mousa, H. A. Do placental lesions reflect thrombophilia state in women with adverse pregnancy outcome? / Mousa H. A., Alfirevic Z. // Hum. Reprod. -2000. Vol. 15, № 8. — C. 1830-1833.

143. Multiple thrombophilic gene mutations rather than specific gene mutations are risk factors for recurrent miscarriage / Coulam C. B. et al. // Am. J. Reprod. Immunol. 2006. - Vol. 55, № 5. - P. 360-368.

144. Mutations in coagulation factors in women with unexplained late fetal loss / Maitinelli I. et al. // N. Engl. J. Med. 2000. - Vol. 343, № 14. - P. 10151018.

145. Naeye, R. L. Placental infarction leading to fetal or neonatal death. A prospective study / Naeye R. L. // Obstet. Gynecol. 1977. - Vol. 50, № 5. -C. 583-588.

146. Negative correlation between D-dimer and homocysteine levels during pregnancy and the postpartum period: a prospective study / Haliloglu B. et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2010. - Vol. 153, № 1. - P. 23-26.

147. Nelen, W. L. Hyperhomocysteinaemia and human reproduction / Nelen W. L. // Chem. Lab. Med. 2001. - Vol. 39, № 8. - P. 758-763.

148. Nelson, S. M. The potential role of heparin in assisted conception / Nelson S. M., Greer I. A. // Hum. Reprod. Update. 2008. - Vol. 14, № 6. - P. 623645.

149. Pabinger, I. Thrombophilia and its impact on pregnancy / Pabinger I. // Thromb. Res. 2009. - Vol. 123, suppl. 3. - P. 16-21.

150. Pabinger, I. Thrombophilia and pregnancy outcomes / Pabinger I., Vormittag R. // Thromb. Haemost. 2005. - Vol. 3, № 8. - P. 1603-1610.

151. Papageorgeou, A. Coagulopathy in pregnancy / Papageorgeou A., Rasidaki M., Vasiliades S. // The XVIII-th European Congress of Obstetrics and Gynaecology: final programme and book of abstracts. Athens, 2004. - P. 92.

152. Placental angiogenesis in sheep models of compromised pregnancy / Reynolds L. P. et al. // J. Physiol. 2005. - Vol. 565, № 1. - P. 43-58.

153. Placental basal plate formation is associated with fibrin deposition in decidual veins at sites of trophoblast cell invasion / Craven C. M. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2002. - Vol. 186, № 2. - P. 291-296.

154. Placental growth throughout the last two thirds of pregnancy in sheep: Vascular development and angiogenic factor expression / Borowicz P. P. et al. // Biol. Reprod. 2007. - Vol. 76, № 2. - P. 259-267.

155. Placental histomorphology in unexplained foetal loss with thrombophilia / Vora S. et al. // Indian. J. Med. Res. 2002. - Vol. 129, № 2. - P. 144-149.

156. Placental massive peri villous fibrin deposition associated with antiphospholipid antibody syndrome / Sebire N. J. et al. // B. J. Obstet. Gyn. 2002. - Vol. 109, № 5. - P. 570-573.

157. Placental pathology, antiphospholipid antibodies, and pregnancy outcome in recurrent miscarriage patients / Sebire N. J. et al. // Obstet. Gynecol. — 2003.-Vol. 101.-P. 258-263.

158. Placental pathology in early onset pre- ecclampsia and intra-uterine growth restriction in women with and without thrombophilia / Sikkema J. M. et al. // Placenta. 2002. - Vol. 23, № 4. - P. 337-342.

159. Placental pathology of idiopathic intrauterine growth restriction at term / Salafia C. M. et al. // Am. J. Perinatol. 1992. - Vol. 9, № 3. - P. 179-184.

160. Plasma fibrinolytic activators and their inhibitors in women suffering from early recurrent abortion of unknown etiology / Gris J. C. et al. // J. Lab. Clin. Med. 1993. - Vol. 122, № 5. - P. 606-615.

161. Plasminogen Activator Inhibitor 1 4G/5G Polymorphism and Coagulation Factor XIII Val34Leu Polymorphism: Impaired Fibrinolysis and Early Pregnancy Loss / Dossenbach-Glaninger A. et al. // Clinical. Chemistry. -2003.-Vol. 49, №7.-P. 1081-1086.

162. Platelet activation impairs placental function / Isermann B. et al. // Thromb. Res. 2009. - Vol. 123, suppl. 2. - P. 85-87.

163. Prevalence of genetic markers for thrombophilia in recurrent pregnancy loss / Carp H. et al. // Hum. Reprod. 2002. - Vol. 17, № 6. - P. 1633-1637.

164. Prospective evaluation of coagulation activation in pregnant women receiving low-molecular weight heparin / Hoke M. et al. // Thromb. Haemost. 2004. - Vol. 91, № 5. - P. 935-940.

165. Prospective evaluation of the risk conferred by factor V Leiden and thermolabile methylenetetrahydrofolate reductase polymorphisms in pregnancy / Murphy R. P. et al. // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. -2000. Vol. 20, № 1. - P. 266-270.

166. Protease nexin 1 is expressed in the human placenta / White E. A. et al. // Thromb. Haemost. 1993. - Vol. 1, № 2. - P. 119-123.

167. Randomised controlled trial of aspirin and aspirin plus heparin in pregnant women with recurrent miscarriage associated with phospholipid antibodies (or antiphospholipid antibodies) / Rai R. et al. // BMJ. 1997. - Vol. 314, №7076.-P. 728-736.

168. Rasmussen, A. High frequency of congenital thrombophilia in women with pathological pregnancies? / Rasmussen A., Ravn P. // Acta. Obstet. Gynecol. Scand.-2005.-Vol. 83,№9.-C. 808-817.

169. Recent advances in understanding preeclampsia / Bdolah Y. et al. // Croat. Med. J. 2005. - Vol. 46, № 5. - P. 728-736.

170. Recurrent miscarriage: current concepts in diagnosis and treatment / Toth B. et al. // J. Reprod. Immunol. 2010. - Vol. 85, № 1. - P. 23-32.

171. Recurrent spontaneous miscarriages and hyperhomocysteinemia / Del Bianco A. et al. // Minerva Ginecol. 2004. - Vol. 56, № 3. - P. 379-383.

172. Redman, C. W. G. The Human Placenta. A Guide for Clinicians and Scientists / Redman C. W. G., Sargent I. L., Starkey P. M. Oxford.: Boston: Blackwell scientific Publications, 1993. - 598 p.

173. Reduction of high fetal loss rate by anticoagulant treatment during pregnancy in antithrombin, protein C or protein S deficient women / Folkeringa N. et al. // Haematol. 2007. - Vol. 136, № 4. - P. 656-661.

174. Relation between folate status, a common mutation in methylenetetrahydrofolate reductase, and plasma homocysteine concentrations / Jacques P. F. et al. // Circulation. 1996. - Vol. 93, № 1. -P. 7-9.

175. Respective evaluation of the prevalence of haemostasis abnormalities in unexplained primary early recurrent miscarriages. The Nimes Obstetricians and Haematologists (NOHA) Study / Gris J. C. et al. // Thromb Haemost. -1997.-Vol. 77, №6.-P. 1096-1103.

176. Rodeghiero, F. The epidemiology of inherited thrombophilia: the VITA Project. Vicenza Thrombophilia and Atherosclerosis Project / Rodeghiero F., Tosetto A. // Thromb. Haemost. 1997. - Vol. 78, № 1. - P. 636-640.

177. Role of HIF-1 alpha in hypoxia-mediated apoptosis, cell proliferation and tumour angiogenesis / Carmeliet P. et al. // Nature. 1998. - № 394. - P. 485-490.

178. Second-trimester pregnancy loss is associated with activated C resistance / Rai R. et al. // Br. J. Haematol. 1996. - Vol. 92, № 2. - P. 489-490.

179. Sheppard, B. L. Uteroplacental hemostasis in intrauterine fetal growth retardation / Sheppard B. L., Bonnar J.// Semin. Thromb. Hemost. 1999. — №25.-P. 443-446.

180. Simioni, P. Thrombophilia and gestational VTE / Simioni P. // Thromb. Res. 2009. - Vol. 123, suppl. 2. - P. 41-44.

181. Small for gestational age infant in association with maternal prothrombin gene variant (nt 2021 OA) / Verspyck E. et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1999. - Vol. 83, № 2. - P. 143-144.

182. Sood, R. Thrombophilia and fetal loss: Lessons from gene targeting in mice / Sood R. // Thromb. Res. 2009. - Vol. 123, suppl. 2. - P. 79-84.

183. SPIN (Scottish Pregnancy Intervention) study: a multicenter, randomized controlled trial of low-molecular-weight heparin and low-dose aspirin in women with recurrent miscarriage / Clark P. et al. // Blood. 2010. - № 115.-P. 4162-4167.

184. Tamura, T. Folate and human reproduction / Tamura T., Picciano M. F. // Am. J. Clin. Nutr. -2006. -№ 83. -C. 993-1016.

185. The 4G/4G polymorphism of the hypofibrinolytic plasminogen activator inhibitor type 1 gene: an independent risk factor for serious pregnancy complications / Glueck C. J. et al. // Metabolism. 2000. - Vol.49. - P. 845-852.

186. The combination of thrombophilic genotypes is associated with definite antiphospholipid syndrome / Forastiero R. et al. // Haematologica. 2001. -Vol. 86, №7.-P. 735-741.

187. The common 'thermolabile' variant of methylene tetrahydrofolate reductase is a major determinant of mild hyperhomocysteinaemia / Harmon D. L. et al. // Q. J. M. 1996. - № 89. - P. 571-577.

188. The factor XIII Val34Leu polymorphism: is it protective against idiopathic venous thromboembolism? / Wells P. S. et al. // Blood Coagul. Fibrinolysis. 2006. - Vol. 17, № 7. - P. 533-538.

189. The GOAL study: a prospective examination of the impact of factor V Leiden and ABO(H) blood groups on haemorrhagic and thrombotic pregnancy outcomes / Clark P. et al. // Br. J. Haematol. 2008. - Vol. 140, №2.-P. 236-240.

190. The rheological changes after cesarean section: The influence of low molecular weight or unfractionated heparin on the rheological properties of blood / Heilmann L. et al. II Clin. Hemorheol. Microcirc. 2007. - Vol. 37, №3.-P. 211-218.

191. The risk of abortion and stillbirth in antithrombin-, protein C-, and protein S-deficient women / Sanson B. J. et al. // Thromb. Haemost. 1996. — Vol. 75, №3.-P. 387-388.

192. The risk of fetal loss in family members of probands with factor V Leiden mutation / Tormene D. et al. // Thromb. Haemost. 1999. - Vol. 82, № 4. -P. 1237-1239.

193. The thrombomodulin-protein C system is essential for the maintenance of pregnancy / Isermann B. et al. // Nat. Med. 2003. - Vol. 9, № 3. - P. 331337.

194. The use of D-dimer with new cutoff can be useful in diagnosis of venous thromboembolism in pregnancy / Kovac M. et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2010. - Vol. 148, № 1. - P. 27-30.

195. The use of dilute Russell viper venom time for the diagnosis of lupus anticoagulants / Thiagarajan P. et al. // Blood. 1986. - Vol. 68, № 4. - P. 869-874.

196. Thrombomodulin is found on endothelium of arteries, veins, capillaries, and lymphatics, and on syncytiotrophoblast of human placenta / Maruyama I. et al. // J. Cell. Biol. 1985. - Vol. 101, № 2. - P. 363-371.

197. Thrombophilia and antithrombotic therapy in women with recurrent spontaneous abortions / Deligiannidis A. et al. // J. Reprod. Med. 2007. -Vol. 52, № 6. - P. 499-502.

198. Thrombophilia and pregnancy complications / Brenner B. et al. // Thromb. Haemost. 2004. - Vol. 92, № 4. - P. 678-681.

199. Thrombophilia and unexplained pregnancy loss in Indian patients / Vora S. et al. // Natl. Med. J. India. 2008. - Vol. 21, № 3. - P. 116-119.

200. Thrombophilia in pregnancy: a systematic review / Robertson L. et al. // Br. J. Haematol.-2006.-Vol. 132, №2.-P. 171-196.

201. Thrombophilic disorders and fetal loss: a meta-analysis / Rey E. et al. // Lancet. 2003. - Vol. 15, № 361. - P. 901-908.

202. Thromboprophylaxis improves the live birth rate in women with consecutive recurrent miscarriages and hereditary thrombophilia / Carp H. et al. // Thromb. Haemost. 2003. - № 1. - P. 433-38.

203. Timing of postpartum enoxaparin administration and severe postpartum hemorrhage / R. A. Freedman et al. // Blood Coagul. Fibrinolysis. 2008. -Vol. 19, № l.-P. 55-59.

204. Transcobalamin codon 259 polymorphism in HT-29 and Caco-2 cells and in Caucasians: relation to transcobalamin and homocysteine concentration in blood / Namour F. et al. // Blood. 2001. - № 97. - P. 1092-1098.

205. Treatment of pregnancy related venous thromboembolism / Mitic G. et al. // Med. Pregl. 2009. - Vol. 62, № 7-8. - P. 346-351.

206. Uchikova, E. H. Gestational vascular complications / Uchikova E. H., Ledjev I. I. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2005. - Vol. 119, № 2. — C. 185-188.

207. Use of heparin in women with early and late miscarriages with and without thrombophilia / Monien S. et al. // Clin. Appl. Thromb. Hemost. 2009. -Vol. 15, №6.-P. 636-644.

208. Vascular endothelial growth factor, fins-like tyrosine kinase-1 (Flt-1) and soluble Flt-1 gene expressions in Korean pre-eclamptic placentas / J. Park S. et al. // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2010. - Vol. 36, № 4. - P. 726-732.

209. VEGF deficit is involved in endothelium dysfunction in preeclampsia / Zhou Q. et al. // J. Huazhong Univ. Sei. Technolog. Med. Sei. 2010. - Vol. 30, №3.-P. 370-374.

210. Widdows, K. Gestational related morphological abnormalities in placental villous trophoblast turnover in compromised pregnancies / Widdows R. — Uxbridge.: Brunei University, 2004. 348 p.

211. Younis, J. S. Gestational vascular complications / Younis J. S., Samueloff A. // Best Pract. Res. Clin. Haematol. 2003. - Vol. 16. - P. 135-151.

212. Zetterberg, H. Methylenetetrahydrofolate reductase and transcobalamin genetic polymorphisms in human spontaneous abortion: biological and clinical implications / Zetterberg H. // Reprod. Biol. Endocrinol. — 2004. — Vol. 17, №2.-P. 7-14.

Оглавление диссертации Корнюшина, Екатерина Амировна :: 2011 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Корнюшина, Екатерина Амировна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Корнюшина, Екатерина Амировна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций