Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Клинико-патогенетическое обоснование применения экстракта из культуры термофильного штамма золотистого стафилококка в комплексной терапии токсидермий

На правах рукописи

МЕДВЕДЕВА АННА СТЕПАНОВНА

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЭКСТРАКТА ИЗ КУЛЬТУРЫ ТЕРМОФИЛЬНОГО ШТАММА ЗОЛОТИСТОГО СТАФИЛОКОККА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ

ТОКСИДЕРМИЙ 14.01.10 — кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 и:он гт

Москва 2014 005549812

005549812

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Уджуху Владислав Юсуфович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Ломоносов Константин Михайлович

профессор кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России

доктор медицинских наук,

профессор Масюкова Светлана Андреевна

профессор кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии Медицинский Институт Усовершенствования Врачей ФГБОУ ВПО "Московский Государственный Университет Пищевых Производств"

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_» _2014 года в 14:00 на

заседании диссертационного совета Д 208.072.10 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н, И, Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «_»_2014года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Н. М. Шарова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Необходимость изучения этиопатогенеза токсидермии, создание более эффективных способов диагностики, профилактики и лечения определяется неуклонным нарастанием аллергизации населения и остается одной из наиболее важных в современной дерматологии (Daveluy А. 2012 , Barbaud А. 2002, Demoulin N. 2009). Согласно исследованиям токсидермия наиболее часто встречающийся дерматоз и занимает одно из ведущих мест в общей структуре всех заболеваний кожи (Бабаянц P.C. 1984, Колесник K.J1. 1998, Чучалин А.Г. 2001, Roujeau J.C. 2000). Значение частоты встречаемости колеблется от 18 до 44% среди кожных заболеваний. Согласно данным литературы пациенты с данной патологией наиболее часто обращаются за медицинской помощью и составляют значительный контингент среди лиц, получающих лечение в условиях стационара (O.J1. Иванов 1999, Ю.А. Белькова 2005, И.М.Корсунская 2008, Fiorelli V.M. 2010, Turan H. 2011).

В последние годы многие авторы отмечают неблагоприятную тенденцию к затяжному и вялому течению аллергодерматозов, высокую склонность к хронизации воспалительного процесса, частому возникновению рецидивов. (Лошкарев В.П. 1997, Гусаренко JI.A. 1997, Beltrani V.S. 2000, Dobson С.М. 2003, Заря Ж.Г. 2000, Bachot N. 2003).

К настоящему времени накоплены данные, свидетельствующие о серьезных изменениях в иммунном статусе больных токсидермией. Так, установлено, что токсидермия нередко протекает на фоне дисбаланса иммунной системы, выражающегося в снижении как абсолютного, так и относительного содержания Т-лимфоцитов периферической крови, изменении соотнощения их субпопуляций, увеличении количественной концентрации B-лимфоцитов и различных классов сывороточных иммуноглобулинов, изменении содержания физиологически активных веществ (Vauthey L. 2008).

Определенную роль в развитии токсидермии играет, выявленная у ряда лиц с данным заболеванием, генетически обусловленная недостаточность фермента ацетилтрансферазы (Saka В. 2012).

Вместе с тем, несмотря на обширность материала, посвященного этой проблеме, многие стороны патогенеза токсидермии остаются мало изученными. Объясняется это противоречивостью результатов проведенных исследований, некоторой односторонностью интерпретации полученных данных, недостаточно комплексным подходом к изучению состояния гуморального и клеточного иммунитета (Jiang J. 2014, Asghar Butt S. 2014, Syrigou E. 2014, Packard K. 2014, Heelan K. 2013, Burreil C. 2013, Minciullo PL. 2014).

Чрезвычайно актуальной остается проблема выявления причинных факторов развития токсидермии (Marrakchi Н. 1993, Beauquier В. 1998).

Между тем, стремление к объяснению значения различных нарушений в развитии токсидермии обусловлено необходимостью разработки новых, более обоснованных и эффективных методов лечения. Традиционная терапия, включающая применение антигистаминных и десенсибилизирующих средств, во многих случаях не позволяет купировать течение патологического процесса, а назначение стероидных препаратов сопряжено с возникновением нежелательных побочных действий и осложнений, что делает актуальным апробацию более совершенных методов лечения токсидермии (Deshpande RP. 2013, Fontana RJ. 2013, Nam YH. 2014, Caster О. 2014, Legendre DP. 2013, Douros A. 2013).

В последние годы при токсидермии, с разной степенью терапевтической эффективности, используют иммуномодуляторы различного происхождения (Schmutz JL. 1999, Saka В. 2012, Daveluy А. 2012, Fekih L. 2010, Demoulin N. 2009, Cisse M. 2008, Vauthey L. 2008, Onteniente S. 2008). Поэтому весьма перспективным представляются дальнейшие исследования по созданию более эффективных препаратов, обладающих иммунностимулирующим действием.

В связи с этим мы изучили при токсидермии экстракт из культуры термофильного штамма золотистого стафилококка (торговое название -Рузам).

Цель исследования

Патогенетически обосновать применение Рузама, оценить его клиническую эффективность и безопасность в комплексной терапии больных токсидермией.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического течения токсидермии на современном этапе.

2. Оценить влияние Рузама на интерлейкинзависимую регуляцию гуморального иммунитета у больных токсидермией.

3. Исследовать состояние системы естественных клеток - киллеров, динамику продукции оксида азота и молекул адгезии у больных токсидермией в процессе применения Рузама.

4. Изучить клиническую эффективность и безопасность применения Рузама и разработать показания для его применения у больных токсидермией.

Научная новизна

У больных токсидермией впервые показаны патологические изменения иммунной системы, характеризующиеся стойкими изменениями в системе цитокинов с преобладанием выработки провоспалительных цитокинов, в том числе миграцию ингибирующего фактора (МИФ), диспропорциями соотношения молекул адгезии, повышением функциональной активности естественных клеток- киллеров и уровня продукции оксида азота. Полученные иммунологические данные свидетельствовали о выраженном иммуномодулирующем влиянии Рузама на состояние иммунного гомеостаза у больных токсидермией. Восстановление межклеточной ассоциации в процессе применения Рузама способствовало

стойкому снижению в сосудистом русле больных токсидермией МИФ, 1Ь-10, молекул адгезии, а также снижению уровня провоспалительных интерлейкинов. Под влиянием Рузама значительно снижались функциональная активность естественных клеток- киллеров и уровень продукции оксида азота. Впервые на основании результатов изучения действия Рузама на состояние иммунного гомеостаза обоснована и внедрена в практическое здравоохранение новая комплексная методика терапии пациентов с токсидермией экстрактом из культуры термофильного штамма золотистого стафилококка.

Практическая значимость

Результаты проведенных исследований, выявившие системные нарушения иммунного гомеостаза, позволили разработать патогенетически обоснованный подход к терапии больных токсидермией. Впервые разработанный комплексный метод лечения больных токсидермией с использованием Рузама оказал нормализующие влияние на состояние патологического процесса, что в конечном итоге позволило вызвать длительную клиническую ремиссию у 79% больных. Терапия Рузамом отличается отсутствием побочных действий и осложнений в процессе его применения. Разработанные клинико-лабораторные критерии расширяют возможности для объективной оценки тяжести клинического течения токсидермии и могут использоваться для мониторинга состояния заболевания после лечения Рузамом.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенных исследований используются в работе кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, филиала Черемушкинского Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения города Москвы.

Положения, выносимые на защиту

1. Развитие токсидермии в значительной степени объясняется стойкими изменениями в системе цитокинов, сопровождающимися значительным ростом концентрации в сосудистом русле провоспалительных цитокинов и повышенным синтезом миграции ингибирующего фактора, снижением в крови 1Ь-10, ключевого цитокина обладающего иммунорегуляторным действием.

2. У больных токсидермией выявлено повышение функциональной активности естественных клеток - киллеров, усиление продукции оксида азота и значительный рост мембранных форм молекул адгезии.

3. Иммунокоррекция экстрактом из культуры термофильного штамма золотистого стафилококка у больных токсидермией оказывает целенаправленное действие на кооперацию иммуннокомпетентных клеток, обусловленную различными эффектами интерлейкинов, вызывает нормализацию в системе естественных клеток-киллеров и способствует торможению избыточной миграции воспалительных клеток в пораженные области.

4. Метод комплексного лечения больных токсидермией, включающий применение Рузама сочетает высокую клиническую эффективность (в 79 % случаев отмечалось стойкое клиническое излечение) с отсутствием побочных действий и осложнений.

Апробация

Основные положения диссертации изложены на научно-практической конференции кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и сотрудников отделений дерматологии ФГБУ РДКБ и филиала Черемушкинский МНПЦЦиК (г. Москва 2012 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы: Материалы исследований и методы лечения, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций.

Указатель литературы включает 115 работ отечественных и 77 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 20 рисунками и содержит 29 таблиц.

МАТЕРИЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе использованы как общепринятые, так и специальные методы исследования. До начала лечения и в процессе проводимой терапии больным токсидермией назначались общелабораторные исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови и др.

Иммунологические методы исследования.

Иммунологическое обследование больных проводили в соответствии с разработанной панелью стандартных тестов, рекомендованных ВОЗ (1987 г.) и проблемной комиссией МЗ РФ по оценке иммунного статуса человека и эпидемиологии иммунодефицитов (1988 г.).

Иммуноферментный анализ.

Уровень цитокинов определяли в сыворотке крови больных токсидермией с помощью иммуноферментного анализа, используя наборы Pro-con (ООО «Протеиновый контур», Санкт-Петербург, Россия). Определяли уровень IL-1, IL-8, IL-10, ФНОа. и Г-КСФ. Учет результатов проводили с использованием спектрофотометра при длине волны 450 нм, устанавливая нулевое поглощение по лунке со стандартом.

Определение активности естественных клеток-киллеров.

Для определения литической активности естественных клеток-киллеров (ЕКК) использовали стандартный 3Н-уридиновый микроцитотоксический тест. Мононуклеарные клетки выделяли из

гепаринизированной крови в градиенте плотности Ficoll-Pafue по методу Boyum, отмывали и ресуспендировали в среде RPMI 1640 («Flow», США), доводя до концентрации 10x106 клеток на 1 мл. Суспензию мононуклеарных клеток, предварительно обработанную РНКазой А, а также клетки-мишени помещали в объеме 0,1 мл в микропластины фирмы «Nunc» (Дания). После 14-часовой инкубации при +37°С в атмосфере, содержащей 5% С02, интактные клетки-мишени осаждали на фильтры марки 934-АН фирмы «Whatman» (Великобритания). Остаточную радиоактивность определяли на счетчике - ß излучения IS-2800 фирмы «Beekman» (США).

Определение МИФ.

Содержание МИФ в сыворотке крови и продукцию МИФ периферическими мононуклеарными клетками измеряли методом энзимсвязанного иммуносорбентного анализа (ELISA). Для оценки соотношения МИФ/МСФ и анализа спонтанной клеточной миграции применяли скрининговый тест клеточной миграции из микрокультур (СМТК).

Определение уровня эндогенного оксида азота в сыворотке крови больных токсидермией.

Забор крови производился из локтевой вены. После 30 минутной экспозиции кровь центрифугировали при 2000g - 20 минут. Полученную сыворотку хранили при -20С до следующего этапа исследования.

Количественный анализ содержания оксида азота (NO) в сыворотке крови оценивали по уровню его стабильных метаболитов - ионов N02+N03, определяемых спектрофотометрическим методом с использованием спектрофотометра DU-50 (BecKman, США) при длине волны 520 нм.

Статистическая обработка полученных данных проводилась методом вариационной статистики на персональном компьютере при использовании программ Microsoft Word и Microsoft Excel (Windows). Вычислялись средние арифметические значения (М), ошибки средних величин (т). Достоверность

оценивали по критерию Стьюдента (0. Различия значений считали достоверными при уровне вероятности более 95% (р<0,05).

Таким образом, в настоящей работе были использованы современная аппаратура, широкий спектр клинико - лабораторных исследований и новые диагностические технологии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Всего получили лечение с последующим наблюдением 56 больных с различными клиническими разновидностями токсидермии (25 мужчин и 31 женщина). Возраст пациентов варьировал от 20 до 75 лет. Были сформированы две группы пациентов, страдавших токсидермией, идентичные по возрасту и особенностям течения патологического процесса. Первую группу вошло 29 больных, получавших комплексное лечение, включавшее десенсибилизирующую, антигистаминную терапии и Рузам. Вторую группу составили 27 пациентов, получавшие стандартную кортикостероидную и антигистаминную терапии. Распределение больных токсидермией в зависимости от этиологического фактора представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от этиологического фактора

Этиологический Женщины Мужчины Всего

фактор Абс. % Абс. % Абс. %

Прием 25 45 18 33 43 77

лекарственных

препаратов

Нестандартная 2 3 4 7 6 11

пищевая нагрузка

Психоэмоциональное 3 5 1 2 4 7

перенапряжение

Влияние физических 1 2 2 3 3 5

факторов или комбинация

различных причин

Итого: 31 55 25 45 56 100

Пациенты получали лечение в условиях дневного стационара и амбулаторно в филиале «Черемушкинский» Московского Научно-Практического Центра Дерматовенерологии и Косметологии.

У 41 пациента (73%) длительность заболевания составила от 2 недель до 1 месяца, у 11 пациентов (20%) - от 1 месяца до 6 месяцев, и у 4 пациентов (7%) - от 6 месяцев до 1 года (табл. 2). Нами была изучена частота рецидивов токсидермии, что позволило создать объективное представление о тяжести течения токсидермии и прогнозировать дальнейшее течение патологического процесса. Выявлено, что у значительного числа больных токсидермией кожно-воспапительный процесс протекал длительное время с частыми рецидивами, отличаясь резистентностью к стандартным лечебным методикам.

Таблица 2

Длительность заболевания у больных токсидермией

Сроки заболевания Женщины Мужчины Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

От 2 недель до 1 месяца 24 43 17 31 41 73

От 1 месяца до 6 месяцев 5 9 6 11 11 20

От 6 месяцев до 1 года 2 3 2 3 4 7

Итого: 31 55 25 45 56 100

Рецидивам заболевания у большинства больных способствовало наличие различных как экзогенных так и эндогенных триггеров, в том числе соматической патологии. Рецидивы заболевания отмечались на фоне приема антибиотикотерапии у 19 больных (44%), сульфаниламидных препаратов - 7 больных (16%), анальгезирующих средств, НПВС —5 больных (12%).

Состояние регуляции иммунного ответа у больных токсидермией Результаты проведенных лабораторных исследований показали, что у больных токсидермией возникли различные стойкие изменения как иммунно-эффекторного так и иммунно-регуляторного звеньев иммунитета.

У больных токсидермией выявлено повышение уровня ФНО- а, ИЛ-РА, 1Ь-8 на фоне незначительно повышенного уровня 1Ь-1р и снижение уровня 1Ь-10 (табл. 3,4).

Таблица 3

Уровень противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови

больных токсидермией

Больные токсидермией Количество больных Уровни цитокинов (пг/мл)

1Ь-1р 11Л-РА ФНО-а

35 28,1±2,1 186,3±16,3 85,6±3,8

Здоровые доноры 20 24,5±2,3 125,9±15,5 21,3±2,1

Таблица 4

Уровень 1Ь-8, 1Ь-10 в сыворотке крови больных токсидермией

Больные токсидермией Количество больных Уровни цитокинов (пг/мл)

1Ь-8 1Ь-10

30 265,3±15,6 6,9±1,6

Здоровые доноры 20 26,9±2,7 13,2±2,3

Так же было выявлено значительное повышение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) (Рис. 1).

пг/мл

1 Больные токсидермией

Рисунок 1. Концентрация Г-КСФ в сосудистом русле больных токсидермией

Результаты комплексных клинико-иммуннологических исследований позволили выявить значение нарушение соотношения цитокинов в развитии и дальнейшей хронизации иммунного воспаления при токсидермии.

Количественное содержание МИФ в крови в среднем по группе

больных токсидермией статистически достоверно превышала аналогичный показатель у здоровых доноров (Рис.2).

МИФ

Рисунок 2. Концентрация МИФ в крови больных токсидермией

Спонтанная выработка миграции ингибирующего фактора культурой мононуклеаров оказалась значительно выше у больных токсидермией (статистически достоверно выше) по сравнению с референтными значениями. Аналогичные тенденции просматривались при изучении результатов стимуляции моноцитов больных токсидермией конковалином А (Рис. 3).

■ спонтанная продукция МИФ у доноров

■ МИФ после стимуляции конковалином А у доноров

■ спонтанная продукция МИФ у больных токсидермией

■ МИФ у больных после стимуляции конковалином А

Рисунок 3. Продукция МИФ у больных токсидермией при воздействии конковалином А

Площадь миграции клеток у больных токсидермией статистически достоверно уменьшилась по сравнению с референтными значениями (более

чем на 24%). Индекс клеточной миграции, который варьировал от 10% до 39%, увеличился в случаях распространенного, островоспалительного течения токсидермии до 36 - 39%.

Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что возникновение иммунного воспаления в дермо-эпидермальном пространстве в значительной степени обусловлено избыточной продукцией МИФ.

Проведенные исследования показали, что уровень активности естественных клеток киллеров (ЕКК) у больных токсидермией был значительно повышен по сравнению с аналогичными данными у здоровых доноров (табл. 5).

Таблица 5

Уровень функциональной активности ЕКК у больных токсидермией

Больные Показатели

ЦИ% Р< Характеристика ЕКК

Больные токсидермией (в целом по группе) 73,4±9,9 <0,05 Гиперфункция

Больные с островоспалительным распространенным течением токсидермии 84,7± 10,1 <0,05 Гиперфункция

Группа здоровых доноров 41,4± 3,3 - -

Уровень сывороточного содержания антигенов у больных токсидермией вСЭбО (1САМ-1) и 8СЭ54 (1САМ-3) был понижен по сравнению с референтными значениями. Вместе с тем концентрация мононуклеаров С050+ (ЬРА-1) и СЭ54+ (УБАМ-1) в сосудистом русле больных токсидермией статистически достоверно превышала референтные значения (табл. 6).

Таблица 6 Уровень антигенов адгезии

Количество обследованных Антигены адгезии

вСОбО и/мл вС054 и/мл СЭ50+ % СЭ54+ %

Пациенты с токсидермие й 30 211,3±35,9 31,2±3,5 83,5±6,1* 86,2±6,4*

Референтные значения 23 233,2±36,1 35,4±3,6 60,3±4,8 63,0±4,9

*- достоверно по сравнению с референтными значениями

Поэтому стойкие нарушения в соотношении антигенов адгезии, представленные уменьшением сывороточных молекул адгезии на фоне выраженного увеличения мембранных форм данных антигенов являлись одними из причинных факторов возникновения и поддержания иммунного воспаления у больных токсидермией.

Следствием выраженного иммунного воспаления у больных токсидермией являлся значительный рост синтеза эндогенного N0. Вместе с тем, резкий рост N0 по сравнению с аналогичными данными у здоровых доноров, превышающий возможности протективного иммунитета, способствовал поддержанию воспалительных явлений у больных токсидермией (Рис. 4).

40 30

мкмоль/л

20

10

О

N0

Рисунок 4. Уровень эндогенного оксида азота у больных токсидермией

В процессе лечения Рузамом у больных токсидермией происходило статистически достоверное уменьшение концентрации ФНО-а, IL-IRA, IL-8. Содержание IL-1 р осталось практически неизменным (изменилось с 28,1±2,4 пг/мл до 26,3±2,3 пг/мл) (табл. 7), так же отмечалось значительное повышение IL-10 (Рис. 5). Увеличение концентрации IL-10 на фоне резкого снижения уровня ФНО -а и IL-IRA у больных токсидермией приводило к нормализации соотношения провоспапительных и противовоспалительных интрлейкинов, восстановлению адекватного регуляторного ответа.

Таблица 7

Характер изменений концентрации некоторых цитокинов в сосудистом русле больных токсидермией под влиянием Рузамома

Интерлейкины пг/мл Больные токсидермией до начала терапии (п=20) Пациенты с токсидермией после лечения (п=19) Здоровые доноры (п=20)

IL1 р 28,1±2,4 26,3±2,3 24,5±2,3

IL1-RA 186,3±16,3 130,8±15,5 125,9 ±15,5

IL-8 265,3±15,6* 37,8±2,9 26,9±2,7

ФНОа 85,6±3,8* 23,4±2,4 21,3±2,1

*- достоверно по сравнению с референтными значениями

■ до лечения

■ после лечения контроль

И/11П пг/мл

Рисунок 5. Концентрация 1Ь-10 в периферической крови пациентов с токсидермией до и после применения Рузама

Значительное снижение количественного содержания

т

гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ)-провоспалительного цитокина отмечалось после применения Рузама (Рис. 6).

Г-КСФ пг/мл

Рисунок 6. Содержание Г-КСФ в сосудистом русле пациентов под влиянием Рузама

Концентрация МИФ в крови больных токсидермией после применения Рузама статистически достоверно уменьшилась и практически не отличалась от референтных значений. Применение Рузама обеспечивало выраженное уменьшение спонтанного высвобождения МИФ культурой моноцитов больных токсидермией. Наблюдалось выраженное уменьшение выработки миграции ингибирующего фактора моноцитами пациентов с токсидермией под воздействием конковалина А (Рис. 7).

и концентрация МИФ у доноров

■ концентрация МИФ у больных токсидермией

й концентрация МИФ у больных токсидермией 8 процессе лечения

■ концентрация МИФ после лечения

нт/мл

Рисунок 7. Концентрация МИФ в крови больных токсидермией под влиянием Рузама

Таким образом, выявлено, что значительный терапевтический эффект Рузама у больных токсидермией в значительной степени обусловлен нормализацией продукции МИФ.

Уровень функциональной активности ЕКК у пациентов с разными клиническими вариантами течения токсидермии после проведенного лечения Рузамом значительно снизился по сравнению с исходными данными, что блокировало процессы цитотоксичности к эпидермоцитам и способствовало нормализации продукции сывороточных антител (табл. 8).

Таблица 8

Активность ЕКК у больных токсидермией до и после лечения Рузамом

Пациенты ЦИ %

В исходном фоне В процессе терапии После проведенной терапии

Пациенты с токсидермией (п=20) 73,4±9,9* 56,1±3,9 41,4±3,3

Здоровые доноры (п=20) 41,4±3,3

* достоверны по сравнению с референтными значениями

После проведенного лечения Рузамом у больных токсидермией определялось статистически достоверное увеличение содержания в периферической крови антигенов вСВ50 и вС054. Выявленная закономерность в изменении концентрации данных антигенов С050+ и СЭ54+ возникала вследствии их активного шеддинга с поверхности антигенположительных клеток. В результате такого процесса наблюдалось выраженное уменьшение относительной концентрации С050- и СЭ54-положительных мононуклеарных клеток. Увеличение уровня растворимых антигенов сывороточных концентраций вСПбО и вС054 приводило к блокаде выраженной миграции клеток воспаления в очаги поражения и регрессу иммунного воспаления (Рис. 8).

ЭСОБО и/мл 5С054 и/мл С050+% С054*%

■ До лечения ■ После лечения ■ Здоровые доноры

Рисунок 8. Уровень антигенов адгезии до и после применения Рузама у больных токсидермией

Проведенная терапия Рузамом привела к статистически достоверному снижению продукции оксида азота. Вместе с тем, выявленное снижение концентрации эндогенного N0, в значительной мере являлось следствием нормализации метаболической активности нейтрофильных гранулоцитов и мононуклеаров (табл.9).

Таблица 9

Влияние Рузама на концентрацию N0 у больных токсидермией

Концентрация N0 мкмоль/л

В исходном фоне После проведенной терапии

Больные токсидермией 33,5±2,8* 19,7±1,5

Референтные значения 18,9±1,5

* достоверно по сравнению с референтными значеними

Учитывая положительные сдвиги в иммунном статусе больных токсидермией под влиянием Рузама, он был использован у больных токсидермией.

В зависимости от характера проводимого лечения больные вошли в две группы. В первую группу вошло 29 пациентов (52%), получавших комплексное лечение (антигистаминную, десенсибилизирующую,

дезинтоксикационную терапии и Рузам). Вторую группу составили 27 пациентов (48%), получавшие стандартную десенсибилизирующую, дезинтоксикационную терапии, наружно - кортикостероидные мази (табл. 10).

В группе пациентов, получавших комплексную терапию у 15 (52%) наблюдался пятнисто-папуллезный тип токсидермии, у 12 (41%) токсидермия с выраженным экссудативным компонентом, у 2 (7%) пациентов с проявлениями в виде геморрагических высыпаний.

Таблица 10

Количество больных, получавших различные виды терапии

Группы Виды терапии Количество пациентов

1 Комплексная терапия и Рузам 29 (52%)

2 Стандартная терапия 27 (48%)

Препаратами выбора являлись: тавегил 1,0 в/м, гемодез 400,0 в/в, глюконат кальция 10% 10,0 в/в.

В составе комплексной терапии пациенты получали Рузам по схеме 1,0 подкожно 1 раз в неделю, на курс лечения - 3 инъекции.

Пациенты получали антигистаминные препараты,

десенсибилизирующую терапию, средства нормализующие микроциркуляцию, проводилась наружная терапия.

У большей части больных на ранних этапах терапии Рузамом возникали положительные сдвиги в течении заболевания. На 2-3 сутки лечения прекращалось появление свежих высыпаний и значительно уменьшались воспалительные явления. Причем наиболее выражено эта тенденция наблюдалась у больных с пятнисто- папулезным типом токсидермии. На 3-7 сутки комплексной терапии, включавшей Рузам, у них наблюдался регресс патологических элементов.

У 12 больных токсидермией с выраженным экссудативным

компонентом положительная динамика отмечалась на 3-5 день терапии и на 7-9 сутки проводимого лечения, в большей части случаев, можно было констатировать клиническое излечение.

У больных с третьей разновидностью токсидермии (с геморрагическими высыпаниями) регресс эффлоресценций наблюдался на протяжении 7-10 суток проводимой комплексной терапии. Полное очищение кожных покровов происходило на 10-12 день комплексного лечения.

Клиническое излечение (табл. 11) с полным очищением кожного покрова от высыпаний наблюдалось у 23 пациентов (79%). Регресс значительной части эффлоресценций (значительное клиническое улучшение) наблюдался у 4 пациентов (14%), улучшение в состоянии больных, сопровождающиеся прекращением возникновения свежих элементов отмечалось у 2 пациентов (7%). Осложнений и побочных действий у больных токсидермий, получавших Рузам не выявлено.

Таблица 11

Сравнительная эффективность терапии пациентов токсидермией

Комплексная

терапия с Стандартная

Клиническая эффективность применением терапия

терапии Рузама

Число больных

Абс. % Абс. %

Излечение 23 79 14 52

Значительное улучшение 4 14 8 30

Улучшение 2 7 4 15

Без эффекта - - 1 3

Всего 29 100 27 100

Во второй группе больных, получавших стандартную комплексную терапию у 13 пациентов наблюдалась фиксированная эритема, у 12 больных в клинической картине отмечались явления отечной эритемы и у 2 пациентов диагностирована третья разновидность токсидермии с появлением

геморрагических высыпаний, сливных уртикарных элементов.

В целом, клинический эффект от проводимой стандартной терапии у больных второй группы был менее значителен. Регресс воспалительного процесса у этих пациентов проходил более длительно (в среднем на 2-6 день), по сравнению с лицами, которым был назначено комплексное лечение.

Излечение достигнуто у 14 больных контрольной группы (52%), значительное улучшение у 8 пациентов (30%), улучшение у 4 больных (15%), клинический эффект не выявлен у 1 больного (3%).

Динамическое наблюдение в сроки от 1 месяца до 1 года и более позволило установить, что у 20 больных (69%), которым был назначен Рузам, отмечалась стойкая клиническая ремиссия более 1 года, у 7 больных (24%) состояние клинического излечения сохранялось в течение шести месяцев. У 2 больных (7%) наблюдались рецидивы токсидермии на протяжении первых двух месяцев наблюдения. Рецидивы заболевания характеризовались появлением локализованных эритематозных высыпаний легко купирующимися наружной терапией.

У больных, получавших стандартную терапию, выявлялись более частые обострения кожно-воспалительного процесса. Лишь у 10 больных (37%) состояние клинического выздоровления наблюдалось в течении шести месяцев, а у 14 больных на протяжении 1-3 месяцев (52 %) возникали обострения токсидермии, и только у трех пациентов (11%) состояние клинического излечения прослеживалось на всем периоде наблюдения (более 1 года) (табл. 12).

Таким образом, результаты проведенных исследований показали, что применение стандартной терапии не предотвращало возникновение рецидивов заболевания. Назначение комбинированной терапии, включающей применение Рузама определяло процесс не только быстрого регресса клинических проявлений токсидермии, но и способствовало значительному уменьшению количества рецидивов заболевания.

Таблица 12

Результаты динамического наблюдения больных токсидермией

Длительность периода выздоровления Пациенты

1 мес. 3 мес. 6 мес. >1 года Абс %

Абс % Абс % Абс % Абс %

I группа - - 2 7 7 24 20 69 29 100

Нгруппа 4 15 10 37 10 37 3 11 27 100

Выводы

1. Анализ клинико-анамнестических данных 56 больных токсидермией показал, что все наблюдавшиеся пациенты были в активном трудоспособном возрасте (средний возраст 29 лет) с преобладанием женщин, с длительностью заболевания от 2 недель до 1 года. Выявлено, что в большинстве случаев патологический процесс носил полиморфный характер, отмечалась выраженная тенденция к затяжному характеру течения токсидермии и нарастающей резистентности к стандартным методам лечения.

2. Применение Рузама у больных токсидермией оказывало оптимизирующее действие на процессы интерлейкинзависимой клеточной кооперации, нормализуя уровень МИФ, соотношение провоспалительных (ФНО-а, 1Ь-1р, 1Ь-8) и противовоспалительных (1Ь-10) цитокинов.

3. Терапия экстрактом из культуры термофильного штамма золотистого стафилококка направлена на нормализацию процессов естественной цитотоксичности (уменьшение цитотоксического индекса с 73,4±9,9% до 41,4±3,3% при норме 41,4±3,3%), снижение продукции оксида азота (с 33,5±2,8 мкмоль/л до 19,7±1,5 мкмоль/л при норме 18,9±1,5 мкмоль/л) и повышение сывороточных концентраций растворимых антигенов 1САМ-1и 1САМ-3 (с вС050 211,3±35,9 и/мл до эС050 230,6±41,8 и/мл при норме 233,2±36,1 и/мл, и соответственно вС054 - 31,2±3,5 и/мл - вС054 до 38,4±7,7 и/мл при норме 35,4±3,6 и/мл).

4. Патогенетически обоснованный метод лечения, включающий применение Рузама, отличается высокой кинической эффективностью,

позволяя быстро и полностью купировать клинические проявления, в 79 % случаев, вызывая клиническое излечение.

Практические рекомендации

1. Для определения характера терапевтических воздействий и прогноза заболевания рекомендуется исследование специфики триггерных факторов, особенности клинического течения токсидермии, а также результаты исследования цитокиновой системы.

2. Доказанная высокая терапевтическая эффективность Рузама позволяет рекомендовать данный препарат при лечении больных токсидермией.

3. В процессе лечения экстрактом из культуры термофильного штамма золотистого стафилококка больных токсидермией рекомендуется мониторинг состояния цитокинового профиля и естественной цитотоксичности.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Медведева A.C. Кольцевидный очаг поражения на коже руки / A.C. Медведева, Е.С. Снарская // Российский журнал кожных и венерических болезней. Фотозадача. №5,2008.

2. Медведева A.C. Случай лекарственно-индуцированной пузырчатки. / A.C. Медведева, Н.В. Махнева, J1.A. Кочеткова // Научно-практическая конференция Дерматовенерологов ЦФО. 27-28 мая 2010. -С.140-142.

3. Медведева A.C. Клинико-иммунологическая характеристика токсидермий, в том числе с явлениями вторичной пиодермии. / А. С. Медведева, М.А. Иванокова, В.Ю. Уджуху // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2012.- №5 - С. 44-46.

4. Медведева A.C. Оптимизация лечебных мероприятий у больных токсидермией / A.C. Медведева, В.Ю. Уджуху // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2013.-№4 - С.-32-35.

5. Медведева A.C. Иммуномодулирующие свойства Рузама у больных

токсидермией / A.C. Медведева // Сборник трудов юбилейной научно-практической конференции "Актуальные вопросы детской дерматологии, венерологии и косметологии".2013. -С. 110-111.

6. Медведева A.C. Рузам в комплексной терапии токсидермией / A.C. Медведева // Сборник трудов юбилейной научно-практической конференции "Актуальные вопросы детской дерматологии, венерологии и косметологии".2013. - С. 111-112.