Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологические и микробиологические аспекты колонизации кишечника детей первого года жизни условно-патогенными микроорганизмами

На правах рукописи

АВЕТИСЯН Лусине Ремуальдовна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КОЛОНИЗАЦИИ КИШЕЧНИКА ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ УСЛОВНО-ПАТОГЕННЫМИ МИКРООРГАНИЗМАМИ.

14.00 30 - Эпидемиология 03 00 07 - Микробиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ164361

Москва - 2008

Работа выполнена в ГУ научно-исследовательском институте эпидемиологии и микробиологии имени почетного академика Н Ф Гамалеи РАМН

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Шагинян Игорь Андроникович Кандидат медицинских наук Чернуха Марина Юрьевна

Официальные оппоненты:

Член корреспондент РАМН доктор медицинских наук, профессор Брико Николай Иванович

Доктор медицинских наук, профессор Бондаренко Виктор Михайлович

Ведущая организация: ГОУ ДПО Российская Медицинская Академия последипломного образования Росздрава

Защита состоится 29 февраля 2008 г на заседании Диссертационного Совета Д 001 007 02 ГУ НИИЭМ им Н Ф Гамалеи РАМН (123098, Москва ул Гамалеи, 18)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИЭМ им Н Ф Гамалеи РАМН

Автореферат разослан " января 2008 г

Ученый секретарь

диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

Е В Русакова

Актуальность темы. Микрофлора кишечника является важным фактором, способствующим нормальному развитию и функционированию организма ребенка Нарушения качественного и количественного состава микрофлоры кишечника могут привести к развитию дисбиоза [Бондаренко В М . Грачева Н М 2003]

Анализ публикаций последних лет показывает что на современном этапе проблема микроэкологических нарушений у детей, связанных с колонизацией кишечника условно-патогенными микроорганизмами, по-прежнему сохраняет общемедицинское значение [Воробьев А А ,1998. Мухина Ю Г 2003]

Широкое распространение дисбиозов является одним и факторов, определяющих в настоящее время наблюдаемое увеличение частоты и тяжести острых и хронических заболеваний различных органов и систем (желудочно-кишечного тракта, дыхательной, иммунной, нервной и др) Особенно актуальна проблема дисбиоза у детей первого года жизни, так как дисбиоз отрицательно влияет на развитие и функционирование организма ребенка, способствует затяжному, рецидивирующему течению заболеваний, развитию инфекционных, аллергических осложнений [Воробьев А А,1998, Мухина Ю Г 2003]

Проблема микроэкологических нарушений у детей первого года жизни актуальна в связи с тем что патологический микробиоценоз может стать источником факторов вызывающих или поддерживающих развитие энтероколитов [Бондаренко ВМ, 2007, Lewingdon Р J et al ,1995], факторов общетоксического действия [Запруднов AM, Мазанкова J! Н , 1999, Самсыгина Г А . 2003, Бондаренко В М , 2007, Bjorksten В , Naaber Р, 1999, Kirjavainen Р V , 2002], основой для развития инфекций, выходящих за пределы желудочно-кишечного тракта [Дудникова Э В , 2002. Behari Р, Englund J , 2004, Cooke RP , Devlin J 1987, Adierberth I, Lindberg E , 2006, и др ], различных аутоиммунных и аллергических заболеваний [Запруднов А М , Мазанкова Л Н . 1999, Самсыгина Г А , 2003, Урсова Н И , 2003, Бондаренко В М , 2007, Bjorksten В Sepp Е, 2001, Kirjavainen PV, 2002] Патологический микробиоценоз как резервуар условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) может играть большую роль в возникновении внутрибольничных инфекций [Fryklund В, Tullus К 1992; Goldmanln DA, 1981] У ряда детей на фоне снижения иммунитета может активизироваться собственная условно-патогенная микрофлора организма, что может привести к формированию локального инфекционного процесса, который может перейти в генерализированную форму с возникновение дополнительных очагов эндо- и экзогенной инфекции и суперинфекции различной локализации [Бондаренко В М 2007] При этом дисбиотическая микрофлора становится источником вторичной инфекции, увеличивающим риск возникновения тяжелых ВБИ различной этиологии [«Справочник госпитального эпидемиолога», 1999] Поэтому профилактика колонизации кишечника детей УПМ, а также коррекция нарушенного микробиоценоза является одним из подходов к профилактике внутрибольничных инфекций

Установлено, что в толстом кишечнике число микробных клеток превышает число клеток организма человека в 10 раз и составляет >10" бактериальных клеток/г содержимого [Roderick I М, Abdelghani S , 1999] Они участвуют в процессах метаболизма, постнатального развития иммунного ответа, возникновение воспалительных заболеваний и др В связи с этим важное значение приобретаетмикробиом кишечника (те коллективный геном всех индигенных микробов), который зависит от количественного и качественного состава микрофлоры кишечника (Термин «микробиом» был предложен нобелевским лауреатом Иошуа Ледербергом, который выдвинул идею, что полная генетическая картина Homo sapiens, как формы жизни, должна включать и гены нашего микробиома) [Hoopei L V , Gordon J I 2001, Hooper L V , Wong M H , 2001] Микробиом кишечника может содержать в 100 и более раз больше генов, чем геном человека, обеспечивая организм различными генетическими и метаболическими факторами отсутствующими у хозяина [Fiedrik В Ruth Е L , 2005] Поэтому относительная стабильность микрофлоры кишечника является существенным фактором, поддерживающим постоянство внутренней среды организма человека, в том числе и в раннем детском возрасте

Несмотря на большое количество работ, посвященных дисбиозам, в этой области остается ряд нерешенных проблем, касающихся эпидемиологических и микробиологических аспектов колонизации кишечника детей УПМ в том числе роли факторов способствующих колонизации кишечника УПМ источников и путей передачи УПМ, колонизирующих кишечник детей на первом году жизни Изучение этих проблем может иметь как теоретическое, так и практическое значение для прогнозирования многих заболеваний и осложнений особенно, у детей первого года жизни, что создает возможность объективно выбрать тактику профилактики и лечения, оценить эффективность профилактических мероприятий, экономически обосновать целесообразность того или иного метода профилактики

В последние годы в разных областях микробиологии и эпидемиологии широко используются молекулярно-генетические методы, которые в отличие от фенотипических методов исследования, основанных на выявлении фенотипических признаков, экспрессируемых генами микроорганизмов, представляют собой исследования структуры ДНК Возможности методов, изучающих фенотипические признаки микроорганизмов (бактериологические биохимические, серологические и др), ограничены вследствие способности микроорганизмов изменять экспрессию соответствующих генов в ответ на влияние различных факторов окружающей среды По сравнению с традиционными фенотипическими методами молекулярно-генетические методы отличаются универсальностью, более глубоким уровнем дифференциации и высокой воспроизводимостью Эти методы благодаря своей высокой чувствительности и специфичности в сочетании с традиционными методами открывают новые возможности для исследования свойств источников и путей передачи разных возбудителей [Шагинян И А , Тарасевич

И В, 2007]

Использование молекулярно-генетическич методов в сочетании с классическими методами эпидемиологии при изучении колонизации кишечника детей УПМ позволит повысить точность и информативность исследований [Шагинян И А Тарасевич И В 2007] которые могут иметь большое значение в связи с такими важными вопросами как подготовка беременных к родам противоэпидемический режим в роддомах и в детских стационарах содержание матерей и новорожденных детей в одной или разных палатах переход с грудного вскармливания на искусственное и тд Это позволит правильно определить направление и тактику профилактических мероприятий по предупреждению колонизации кишечника детей первого года жизни УПМ

В связи с этим представляется целесообразным, используя методы молекулярной эпидемиологии и биостатистики, выявлять источники колонизации кишечника детей условно-патогенными микроорганизмами, установить роль госпитальных штаммов УПМ в колонизации кишечника детей и роль грудного молока как фактора передачи УПМ. а также определить роль различных факторов риска в колонизации кишечника детей первого года жизни УПМ

Цель исследования - выявление источников и механизмов передачи УПМ, колонизирующих кишечник детей первого года жизни, и определение роли различных факторов риска в колонизации кишечника детей УПМ для обоснования тактики профилактических мероприятий

Задачи исследования:

1 Определить частоту наличия различных условно-патогенных микроорганизмов в составе микрофлоры кишечника людей разного возраста, в том числе > детей первого года жизни

2 Провести внутривидовое типирование штаммов условно-патогенных микроорганизмов наиболее часто выделяемых из кишечника детей (S aureus и Klebsiella spp ) с помощью фенотипических и генотипических методов

3 Провести обследование пар мать-ребенок изучить состав микрофлоры грудного молока и кишечника детей, а также носа и рук их матерей и определить клональное происхождение штаммов УПМ, выделенных от матерей и из кишечника детей, с применением методов молекулярной эпидемиологии

4 Выявить клональное происхождение штаммов УПМ, выделенных из кишечника детей родившихся в одном роддоме, с помощью молекулярно-биологических методов, и определить роль внутрибольничных штаммов УПМ в колонизации кишечника детей

5 Оценить роль факторов риска в колонизации кишечника ребенка УПМ с

применением математической модели (логистическая регрессия) 6. Обосновать тактику профилактических мероприятий, направленных на предупреждение колонизации кишечника ребенка УПМ

Научная новизна.

- Впервые с помощью комплексного подхода с применением эпидемиологических молекулярно-генетических микробиологических статистических методов исследования изучены эпидемиологические аспекты колонизации кишечника детей 1-го года жизни условно-патогенными микроорганизмами Выявлены возможные источники УПМ, колонизирующих кишечник детей первого года жизни Установлено, что золотистые стафилококки, колонизирующие кишечник детей, могут иметь как материнское, так и внутрибольничное происхождение тогда как грибы рода Candida - преимущественно материнское

Впервые с помощью молекулярно-генетических методов продемонстрирована роль инфицированного грудного молока как фактора передачи УПМ от матери ребенку Установлено, что условно-патогенная флора попадающая в кишечник ребенка с материнским молоком, не всегда колонизируется в кишечнике Показано, что колонизация зависит от состояния облигатной микрофлоры или наличия в кишечнике ребенка других УПМ Обоснованное решение о прекращении грудного вскармливания педиатр должен принимать после изучения результатов обследования на дисбактериоз кишечника ребенка оценки общего клинического состояния ребенка, а также после изучения результатов бактериологического исследования грудного молока и оценки характера и степени его инфицированности

- Впервые с помощью математической модели была изучена роль различных факторов риска в колонизации кишечника детей условно-патогенными микроорганизмами (S aureus, Klebsiella spp, Candida spp) Установлено, что в процессе колонизации кишечника детей золотистым стафилококком основным определяющим фактором является наличие золотистых стафилококков в носу матери, а грибами рода Candida - наличие их в грудном молоке матери

Практическая значимость.

На основе полученных результатов разработаны методические рекомендации «Тактика профилактических мероприятий, направленных на предупреждение колонизации кишечника детей первого года жизни условно-патогенными микроорганизмами» (2007г), утвержденные на совете по внедрению научных достижений в практику в ГУ НИИЭМ им Н Ф Гамалеи РАМН протокол №2 от 15 ноября 2007г

Предложенные рекомендации могут быть использованы в лечебно-профилактических учреждениях, занимающихся проблемами материнства и детства в процессе осуществления профилактических и противоэпидемических мероприятий

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены на конференции посвященной 10-летию НПЦ диагностики, лечения и профилактики дисбактериозов НИИ иммунологии ЧелГМА и 60-летию ГОУ ВПО "Челябинская государственная медицинская академия МЗ РФ" (Челябинск 2004) Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Окружающая среда и здоровье» (Суздаль 2005) II Всероссийской научно-практической конференции молодых } ченых и специалистов «Окружающая среда и здоровье» (Рязань, 2007),

Апробация диссертации состоялась 19 июня 2007 на совместной научной конференции отделов эпидемиологии и микробиологии ГУ НИИЭМ им Н Ф Гамалеи (протокол № 15)

Публикации. По результатам исследований опубликованы 12 работ

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы. 7 глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций и указателя литературы включающего 49 отечественных и 111 зарубежных источников Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 24 рисунками

Материалы и методы

Материалы исследования. По материалам журналов учета исследований на дисбактериоз в лаборатории молекулярной эпидемиологии внутрибольничных инфекций были проанализированы результаты исследований микрофлоры кишечника 2378 человек различного возраста проживающих в г Москве и обследованных в консультативном диагностическом центре (КДЦ) «Ниармедик+» при ГУ НИИЭМ им Н Ф Гамалеи РАМН

Обобщены и статистически обработаны результаты анализов на дисбактериоз 766 детей до 1-го года, проживающих в Москве и обследованных в КДЦ «Ниармедик+»

Были изучены чувствительность к антибиотикам и специфическим бактериофагам (стафилококковому фагу интестифагу, поливалентному пиофагу и клебсиеллезному фагу) 620 штаммов S aureus и 152 штаммов бактерий рода Klebsiella (К pneumoniae Koxytoca), выделенных из

кишечника детей 1-го года жизни

Собрана коллекция штаммов золотистых стафилококков (30 штаммов) и бактерий рода Klebsiella (30 штаммов), выделенных от детей 1-го года жизни, проведено типирование этих штаммов методом RAPD-ПЦР с целью определения генетического родства

Проведено исследование состава кишечной микрофлоры у 63 детей первого года жизни с неотягощенным перинатальным анамнезом матери которых не имели выраженных дисбиотических нарушений в кишечнике и влагалище Были исследованы грудное молоко, мазки из носа и с рук их матерей проведено анкетирование матерей

Обследовано 32 ребенка (50,8%) женского и 31 (49 2%) мужского пола Из 63 детей 43 (68 3%) ребенка в качестве основного питания получали материнское молоко, 33 ребенка (52,4%) из них находились только на естественном, 20 (31,7%) - только на искусственном вскармливании 46 (73%) детей родились путем нормальных родов. 17 (27%) - путем кесарева сечения

Забор молока и мазков из носа и с рук для посева осуществлялся в тот же день, когда и забор фекалий ребенка, или не позднее недели после исследования кала на дисбактериоз

Методы исследования. В работе использовали эпидемиологические микробиологические молекулярно-генетические и статистические методы исследования

Эпидемиологический метод включал описательно-оценочные и аналитические методы исследования

Описательно-оценочные методы с применением методов описательной статистики применяли для описания распространенности дисбиотических нарушений среди населения, определения частоты высева микроорганизмов из кишечника детей определения уровня резистентности выделенных штаммов к различным антибиотикам и фагам

Аналитический метод с применением логистической регрессии [Флетчер Р Флетчер С , 1998] был применен в исследовании типа "случай-контроль" при испытании гипотез о факторах риска в колонизации кишечника детей первого года жизни условно-патогенными микроорганизмами

Метод логистической регрессии позволяет оценивать вероятность того, что событие наступит для конкретного испытуемого при действии определенных факторов произойдет ли колонизация УПМ при наличии определенных факторов риска - тип вскармливания, характер родов, лечение антибиотиками, лечение пробиотиками, применение антибиотиков матерью во время беременности, наличие аллергических заболеваний у членов семьи, наличие инфекционных заболеваний у матерей во время беременности перенесенные заболевания, наличие УПМ в молоке, наличие УПМ в носу матери Эту информацию можно считать наиболее ценной, поскольку именно она позволяет решать задачу прогноза колонизации кишечника детей УПМ при действии определенных факторов риска Такие факторы, как сроки пребывания

в роддоме совместное пребывание матери и ребенка в роддоме, раннее прикладывание ребенка к груди не были включены в модель, так как дети, входящие в выборку по этим факторам не отличались

Микробиологические методы исследования использовали при бактериологическом исследовании испражнений, грудного молока, мазков из носа с рук матерей, при определении антибиотикочувствительности и фаголизабельности штаммов УПМ выделенных из кишечника детей

Бактериологическое исследование фекалий проводили в соответствии с рекомендациями МЗ РФ разработанными в отраслевом стандарте «Протокол ведения больных Дисбактериоз кишечника» [ОСТ 91500 110004-2003] Бактериологическое исследование грудного молока проводили в соответствии с методическими рекомендациями [Методические рекомендации по бактериологическому контролю грудного молока МЗ СССР, Москва 1984]

Молекулярно-генетические методы (генотипирование) были использованы при внутривидовой дифференциации и определении степени родства штаммов УПМ, выделенных из кишечника детей и от их матерей, и штаммов, выделенных из кишечника детей, родившихся в одном роддоме Генотипирование штаммов золотистого стафилококка и бактерий рода Klebsiella проводили методом RAPD-ПЦР со случайным олигонуклеотидным праймером, размером 10 нуклеотидов Shi (Short 1) - AATCGGGCTG [Першина M Ю , Ананьина Ю В 1998]

Кластерный анализ и построение дендрограммы проводили с помощью программного обеспечения TreeCon for Windows v 1 3 b на основе метода невзвешенного попарного арифметического среднего UPGMA (unweighted pair group method using anthmetic aveiages) с использованием коэффициента генетического различия Nei and Li [Yves Van de Peer, 1998, Lee W Riley, 2004]

Статистические методы исследования При статистической обработке полученных нами результатов были использованы компьютерные программы "EXEL" "ACCESS", "SPSS" "MATRIXER" При этом применяли численные и графические методы описательной статистики, корреляционный анализ, метод логистической регрессии кластерный анализ

Результаты исследования

В проведенных исследованиях по изучению состава микрофлоры кишечника 2378 человек различного возраста, проживающих в г Москве нами были выявлены 2 группы риска в отношении развития дисбактериоза кишечника среди пациентов детского возраста - дети до 1-го года, а среди взрослых - старше 65 лет У этих групп были наиболее выраженные отклонения от нормы микробиологических показателей, характеризующих как облигатную так и факультативную микрофлору Причем, дети были более подвержены колонизации кишечника УПМ, чем взрослые (рис 1)

возрастные группы

E.Coli лак- * E.Coli гем+ —А-Klebsiella Proteus

* S. Epidermidis —•—S. Aureus * Candida

Рис.1. Частота высева условно-патогенных микроорганизмов у людей разного возраста.

I - до I -го месяца: 2 - от I -го месяца до I -го года: 3 - от 1 года до 3 лет: 4 - от 3 до 6 лет: 5 - от 6 до 14 лет: 6 - от 14 до 18 лет: 7 - от 18 до 25 лет: 8 - от 25 до 36 лет: 9 - от 36 до 46 лет: 10 - от 46 до 56 лет: II - от 56 до 65 лет: 12 - старше 65 лет.

Такие данные подтверждают уязвимость детей первого года жизни по отношению к различным инфекционным агентам, что связанно со слабой ферментативной и иммунологической активностью организма, обусловленной возрастом.

Ii связи с тем, что правильное формирование микрофлоры у ребёнка первого года жизни служит хорошим фундаментом для становления здоровья ребенка и является залогом будущего здоровья человека, и в связи с тем, что осложнения, связанные с микроэкологическими нарушениями у детей раннего возраста, встречаются намного чаще, чем в других возрастных группах, основное внимание мы уделили именно детям первого года жизни.

Результаты анализа микрофлоры кишечника детей 1-го года жизни показали, что у 94% детей 1-го года жизни из кишечника выделяли У11М. из которых наиболее часто высевали S.aureus -76,5%, Klebsiella spp. -19,3% и Candida spp. - 40%. У 79.6% детей изменения в факультативной флоре сопровождались изменениями в облигатной микрофлоре. Это свидетельствует о том, что колонизация кишечника детей 1-го года жизни УПМ является следствием недостатка представителей облигатной флоры.

Доминирование в кишечнике детей именно золотистых стафилококков и бактерий рода Klebsiella - УПМ, которые являются основными этиологическими агентами внутрибольничных инфекций в роддомах, и более

высокая частота высева этих микроорганизмов из кишечника детей первого года жизни по сравнению с другими возрастными группами предполагает что они скорее всего имеют внутрибольничное происхождение, и колонизация кишечника детей УПМ происходит в роддомах госпитальными штаммами

В связи с тем, что фенотипическими маркерами госпитального происхождения штаммов являются антибиотикорезистентность и определенный фаготип микроорганизмов, нами была изучена

антибиотикограмма штаммов золотистого стафилококка и клебсиелл, а также проведено фаготипирование штаммов S aureus выделенных из кишечника детей первого года жизни

Большинство штаммов Klebsiella spp, были устойчивы к ампициллину, аугментину, фурагину канамицину и чувствительны к фторхинолонам (абакталу и ципрофлоксацину) а также к цефтриаксону, тогда как большинство штаммов S aureus были резистентны к ампициллину и канамицину и чувствительны к офлоксацину, абакталу и рифампицину Установлено, что 21,6% штаммов золотистого стафилококка, и 74,4% штаммов клебсиелл являются полирезистентными к антибиотикам, что является характерной чертой внутрибольничных штаммов и может свидетельствовать об их внутрибольничном происхождении и о колонизации кишечника ребенка в роддомах такими штаммами

Изучение чувствительности S aureus и бактерий рода Klebsiella к специфическим бактериофагам показало, что к пиобактериофагу были чувствительны 62 3% штаммов S aureus, к интестифагу - 45% штаммов S aureus и 9,2% штаммов клебсиелл к стафилококковому фагу были чувствительны 64% штаммов S aureus, к клебсиеллезному фагу - 9,9% штаммов клебсиелл Из этих данных видно, что чувствительность клебсиелл к фагам значительно ниже, чем у штаммов золотистого стафилококка

Результаты изучения спектра устойчивости к антибиотикам и чувствительности к специфическим бактериофагам подтверждают необходимость определения чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам и к фагам перед началом антибиотико- и фаготерапии при дисбактериозах

Для выяснения происхождения штаммов золотистого стафилококка, выделенных из кишечника детей, были фаготипированы (международным набором стафилококковых фагов - 23 фага/ 75 штаммов S aureus Из них фагами типировались 35 штаммов (46.6%) Около половины типируемых культур (48,6%) относились к III фагогруппе То есть, у детей 1-го года жизни из кишечника высевали преимущественно штаммы S aureus III фагогруппы, которые преобладают среди штаммов, выделенных в стационарах Москвы, что также указывает на возможное внутрибольничное происхождение этих штаммов

Выявлена зависимость частоты выделения золотистых стафилококков, бактерий рода Klebsiella и грибов рода Candida от возраста чем старше возрастная группа, тем частота выделения S aureus и грибов рода Candida

повышается, а бактерий рода Klebsiella - снижается. Это дает основание предположить, что штаммы S.aureus и грибы рода Candida, выделенные из кишечника детей первого года жизни, преимущественно имеют семейное происхождение и источниками этих штаммов являются мать и другие члены семьи, а бактерии рода Klebsiella - госпитальное происхождение, при этом источниками могут быть как медперсонал, так и другие новорожденные.

Чтобы подтвердить сделанные нами предположения, нами было проведено микробиологическое обследование 63 пар мать-ребенок.

В результате выявлено, что мать может быть одним из основных источников колонизации кишечника детей УПМ. В 67,5% случаев из носа матерей и из кишечника детей высевали фенотипически идентичные УПМ одного вида. Парное типирование золотистых стафилококков, выделенных из кишечника детей и из носа их матерей, показало, что из 15 пар только у 8 пар (53,3%) штаммы, входящие в пару были идентичными, т.е. в 53,3% случаев штаммы золотистых стафилококков передаются из носа матерей детям (рис.2).

27н 27р 15м 15р М Ян Яр 17„ 17r, 4р 4н М 42р 42н 42м 14p lte 44р 44и 41и 41р 65м 65м 65р М

й

,§в

II

feplrKi

■ :

М !1н ЗЗр 22р 22м 46р 4бн 29р29н 43р43м49м49р49н 31н31р М '6Р '•О* % М j

Рис.2. Электрофоретическая картина ЯАРО-ПЦР штаммов Б.аигеиБ, выделенных от детей 1-го года жизни и их матерей.

М-маркер: н- из носа: м- из молока: р- из кишечника ребенка.

При этом была установлена корреляция между наличием золотистого стафилококка в нос\ матери и в кишечнике ребенка а исследование с помощью логистической регрессии позволил установить что наличие S auieus в носу матерей является определяющим фактором в процессе колонизации кишечника детей золотистым стафилококком (р<0 05) Отношение шансов (ОШ) колонизироваться золотистым стафилококком детей, мать которых является носителем S auieus в нос\ и детей мать которых не является носителем равно 11 (р = 0 02) То есть вероятность быть колонизированными S auieus у детей, мать которых является носителем S auieus в носу 11 раз больше, чем у детей, мать которых не является носителем Эти данные позволили сделать вывод, что профилактика колонизации слизистой носа матерей госпитальными штаммами золотистого стафилококка во время пребывания в больнице и профилактика носительства S aureus в носу в период кормления ребенка может привести к снижению частоты случаев передачи S auieus детям от матерей и. соответственно к снижению частоты дисбиозов, связанных с наличием S aureus в кишечнике ребенка

В исследовании мы также постарались выявить, присутствуют ли в составе микрофлоры кишечника детей первого года жизни, получающих грудное молоко, УПМ, обнаруженные в материнском молоке, и выявить роль грудного молока в колонизации кишечника УПМ

Исследования показали, что, из 86 только в 37 (43%) случаев, в составе кишечной микрофлоры ребенка обнаруживались те же микроорганизмы, что в грудном молоке его матери Идентичный штамм золотистого стафилококка присутствовал и в грудном молоке и в кишечнике ребенка в 7 случаях (50%), бактерии рода Klebsiella в - 1 случае (25%), грибы рода Candida - в 8 (72,7%), эпидермальный стафилококк - в 16 случаях (48,5%) При этом возможно, что происходит передача золотистого стафилококка от детей матерям при кормлении Так данные разных авторов показывают различие в обсемененности кожи молочных желез микроорганизмами до и после родов [Сытник СИ, 1987, тендеров Б А, 1998] Согласно их данным, среди многочисленных микроорганизмов (60 видов) кожи молочных желез доминирующими являются коагулазоотрицательные стафилококки а обсеменение кожи сосков S aureus до момента первого контакта с детьми наблюдается лишь в низких процентах случаев (5-8%) [Квасная Л Г, Островский А Д, 1975] а у родильниц отмечена высокая доля S aureus (по разным данным 82%, 75%) [Сытник С И , 1987, Квасная Л Г, Островский А Д 1975] При этом, вероятно создается своего рода замкнутый круг новорожденные в процессе контактов инфицируются в роддомах от медперсонала или от матерей-носителей S aureus в носу (частота носительства в носу также растет по мере пребывания матерей в роддоме), далее стафилококки изо рта ребенка попадают на поверхность сосков матери, колонизируют молочные протоки и могут попасть с молоком в кишечник ребенка

Выявлена зависимость колонизации кишечника детей грибами рода

Candida от наличия их в грудном молоке куда они попадают с кожи сосков по протокам Вероятность быть колонизированными грибами рода Candida у детей из молока матерей которых высевали грибы рода Candida оказалась в 6 43 раза больше чем у детей, у матерей которых не высевали грибы рода Candida (ОШ=6,43 р=0 05) При этом грибы рода Candida либо происходят с кожи сосков (согласно литературе они часто выделяются с кожи молочных желез до родов) [Бухарин О В 2006], либо опять создается замкнутый круг новорожденные в основном колонизируются при прохождении через родовые пути (согласно некоторым авторам частота высева грибов из влагалища беременной женщины выше 56%), а при кормлении грибы попадают на кожу сосков молочных желез матери, колонизируют молочные протоки и могут попасть с молоком в кишечник ребенка

Передачу грамотрицательных микроорганизмов с молоком наблюдали только в одном случае (К pneumoniae) из 11, несмотря на достаточно высокую степень высева (>104 КОЕ/мл) этих микроорганизмов из молока В остальных случаях передача не наблюдалась При этом анализ микрофлоры кишечника детей показал, что, либо у этих детей в достаточном количестве присутствовали представители облигатной микрофлоры (бифидо-, лактобактерии и лактозопозитивная кишечная палочка), либо в большом количестве присутствовали другие условно-патогенные энтеробактерии Это подтверждает, что в процессе колонизации кишечника детей имеет место межмикробный антаюнизм

Таким образом было установлено, что условно-патогенная флора, попадающая в кишечник ребенка с материнским молоком, не всегда приживается в кишечнике При этом колонизация зависит от состояния облигатной микрофлоры или наличия в кишечнике ребенка других УПМ Поэтому решение о прекращении грудного вскармливания педиатр должен принимать после изучения результатов обследования на дисбактериоз кишечника ребенка, оценки общего клинического состояния ребенка, а также после изучения результатов бактериологического исследования грудного молока и оценки характера и степени его инфицированности

Бактерии рода Klebsiella высевали из кишечника детей в 18 случаях В 1 случае штамм был идентичен штамму, выделенному из грудного молока в 2 случаях - из носа в 2 случаях - с рук (в одном случае штамм идентичен со штаммом, выделенным из носа) При этом руки либо являлись фактором передачи клебсиелл из кишечника матери, либо могли быть загрязнены фекалиями ребенка В общем, в 4 случаев из 18 ребенок и мать имеют идентичный штамм клебсиеллы Возможно, что в этих случаях мать явилась источником инфицирования клебсиеллами В остальных случаях клебсиеллы передались детям при родах из кишечника матери, либо имели госпитальное происхождение

Для выяснения роли внутрибольничных штаммов в колонизации кишечника детей золотистым стафилококком и бактериями рода Klebsiella были генотип и рованы и сравнены штаммы, выделенные от детей родившихся

в одном роддоме Результаты генотипирования штаммов S aureus показали что среди этих штаммов есть идентичные штаммы, которые образуют несколько кластеров степень сходства между отдельными кластерами равна 80-90%, а между всеми кластерами около 60% (рис 3) Это свидетельствуют о том, что, вероятно, эти штаммы произошли от одного госпитального штамма

Рис 3 Дендрограмма штаммов S aureus, выделенных из кишечника детей, родившихся в одном роддоме

Как видно из дендрограммы 12 штаммов из 13 (93%) сходны между собой на 60% (коэффициент генетического сходства равен 0.6 - умеренное сходство), и только один штамм отличался от всех остальных более чем на 70% Кроме того, среди этих штаммов есть идентичные штаммы (41 и 6, 12, 24 и 23, 57 и 17, 45 и 15), которые, вероятно, имеют госпитальное происхождение При этом между кластерами 57-17 и 45-15 степень сходства больше 90%, а между кластерами 41-6 и 12-24-23 - 80%. что дает основание полагать, что они произошли от одного больничного штамма

В отличие от них, штаммы S aureus, выделенные от детей обследованных в КДЦ «Ниармедик+» которые в большинстве своем родились в разных роддомах г Москвы образовали больше кластеров, между которыми степень генетического родства штаммов была меньше 20% Эти данные подтверждают предположение о возможном клональном происхождении штаммов, выделенных из кишечника детей, родившихся в одном роддоме

Некоторые из штаммов (15, 17 и 41), выделенных из кишечника детей, родившихся в одном роддоме, были выделены также из носа и молока матерей, что подтверждает возможность передачи от детей матерям госпитальных штаммов и создания замкнутого круга больница-ребенок-мать-ребенок Не исключается также, что матери инфицируются в роддомах и в дальнейшем становятся источником госпитальных штаммов для своего ребенка

В результате, типирования методом КЛРГ>1II1Р 7 штаммов клебсиелл. выделенных из кишечника детей, родившихся в одном роддоме, установлено, что из кишечника 3 детей высевали идентичные штаммы К.охуюса (штаммы 38, 12. 23), которые имеют клональное происхождение и. вероятно, циркулировали в этом роддоме (рис.4).

Рис.4. Электрофоретическая картина RAPD-111 |Р штаммов Klebsiella spp., выделенных от детей 1-го года жизни, родившихся в одном роддоме.

Таким образом, наши исследования подтверждают возможность колонизации кишечника детей внутрибольничными штаммами УГ1М.

Для выявления роли факторов риска на процесс колонизации кишечника детей УПМ был проведен многофакторный анализ. Анализ проводили методом логистической регрессии, который является одним из адекватных и широко распространенных методов анализа связей возможных факторов риска с исходом (для дихотомических исходов, имеющих место в исследованиях случай-контроль). Модель логистической регрессии, построенная па группе из детей с неотягощенным перинатальным анамнезом, матери которых не имели выраженных дисбиотических нарушений, показала, что в процессе колонизации кишечника ребенка золотистым стафилококком, определяющим фактором является наличие золотистых стафилококков в носу матерей, а грибами рода Candida - наличие их в грудном молоке (таблицы I и 2). Окончательный результат анализа логистической регрессии дается на последнем шаге.

Таблица 1

Пошаговый метод логистической регрессии для оценки колонизации кишечника S aureus

В Sig Ехр(В) Псевдо R2

Шаг 1(a) Наличие S aureus в носу матери Константа 2,224 -,065 ,002 ,857 9,244 ,938 ,467

Шаг 2(b) Применение а/б матерью во время беремен Наличие S aureus в носу матери -1,556 2,407 ,049 ,002 ,211 11,098 ,684

Константа ,252 ,526 1,287

а - Фактор(ы), включающиеся в модель на шаге I наличие S aureus в носу матери

b - Фактор(ы), включающиеся в модель на шаге 2 применение матерью антибиотиков во время беременности

В - коэффициент логистической регрессии, показывающий связь между зависимыми и независимыми переменными,

Sig - статистическая значимость (коэффициент статистически значим при Sig <0,05) Ехр(В)- логарифм от В, или отношение шансов, который показывает, во сколько раз меняется шанс наступления события при изменении значения предиктора (фактора) на одну единицу

Псевдо R-квадрат - мера определенности модели (так как псевдо R-квадрат полностью не означает то, что означает R-квадрат в линейной регрессии, то многие ученые считают, что интерпретировать эти показатели нужно с осторожностью) Показатели в строке Константа - коэффициенты, используемые в уравнении логистической регрессии

Таблица 2

Пошаговый метод логистической регрессии для оценки колонизации

кишечника детей грибами рода Candida

В Sig Ехр(В) Псевдо R2

Шаг 1(a) Шаг 2(b) Наличие грибов в молоке 1,696 ,050 5,455 ,372

Константа Наличие инфекционных заболеваний у матери Наличие грибов в молоке Константа -,310 1,562 1,861 -1,074 ,435 ,044 ,050 ,066 ,733 4,770 6,430 ,342 ,599

а Фактор(ы) включающиеся в модель на шаге 1 иситчие гриСюь ь мо юке матери Ь Фактор(ы) включающиеся в модель на шаге 2 наличие инфекционных заболевании \ матери

В результате многофакторного регрессионного анализа нами выведены формулы для прогнозирования колонизации кишечника детей первого года жизни золотистым стафилококком (формула 1) и грибами рода Candida (формула 2)

log(p/l-р)=0,252+2,407xS.aHOC-l,556х а/б.мать -формула I, где р - вероятность колонизироваться золотистым стафилококком,

2,407 и -1,556 коэффициенты логистической регрессии (весовые коэффициенты), показывающие связь между факторами риска и исходом между наличием S aureus в носу матери и наличием S auieus в кишечнике ребенка, между применением матерью антибиотиков во время беременности и наличием S aureus в кишечнике ребенка, соответственно, S анос- наличие S aureus в носу матери, который может быть равен 0 или 1 (да или нет),

а/б мать - применение матерью антибиотиков во время беременности, который может быть равен 0 или I (да или нет)

log(p/l-p)= -1,074+1,861х гр.мол+1,562х инф заб - формула 2, где р - вероятность колонизироваться грибами рода Candida,

1,861 и 1,562 коэффициенты логистической регрессии (весовые коэффициенты), показывающие связь между факторами риска и исходом между наличием грибов в молоке матери и наличием их в кишечнике ребенка, между наличием инфекционных заболеваний у матери и наличием грибов рода Candida в кишечнике ребенка, соответственно, гр мол -наличие грибов рода Candida в молоке матери, который может быть равен 0 или 1 (да и нет), инф заб - наличие инфекционных заболеваний у матери, который может быть равен 0 или 1 (да и нет)

Результаты изучения колонизации кишечника другими условно-патогенными микроорганизмами не позволили выявить достоверные факторы риска способствующие колонизации этими УПМ Это позволяет полагать, что данный процесс не прогнозируемый, вероятно, из-за действия многочисленных факторов, в том числе и генетических (например наличие рецепторов адгезии)

Таким образом, золотистые стафилококки, бактерии рода Klebsiella и грибы рода Candida могут иметь как материнское, так и госпитальное происхождение При этом полученные нами результаты, дают основание предположить, что источником S aureus и Candida spp является преимущественно мать ребенка, а источником Klebsiella spp - как медперсонал, так и другие новорожденные

Полученные результаты позволили обосновать тактику профилактики колонизации кишечника ребенка УПМ, которая должна основываться на комплексном подходе с учетом разнообразия источников УПМ и действия различных факторов на процесс колонизации кишечника условно-патогенными

микроорганизмами

Алгоритм организации профилактических мероприятий по пред) преждению колонизации включает оценку степени риска колонизации УПМ с учетом источников и механизмов передачи УПМ для каждой из групп риска недоношенные дети дети с отягощенным перинатальным анамнезом [Berthelot Р 2001, Fanaio S 2003, Fiyklund В 1995], дети от матерей, имеющих дисбиотические нарушения или гнойно-воспалительные заболевания ЖКТ и мочеполовой системы [Генчиков Л А, 1991, Степурина О В . 1998, Самсыгина ГА и соавт 2002 Kowski TP, 1998] дети, матери которых являются носителями золотистых стафилококков в носу, дети, получающие грудное молоко инфицированное грибами рода Candida Новорожденные из контингентов риска нуждаются в особенно тщательном медицинском наблюдении и назначении препаратов, повышающих неспецифические защитные силы организма (бифидумбактерин и др )

Профилактические мероприятия по предупреждению колонизации кишечника детей первого года УПМ должны проводиться акушер-гинекологом до родов в женских консультациях с помощью широкой информационно-просветительной работы по вопросам подготовки беременных к родам и ухода за ребенком На этапе дородовой подготовки (в женских консультациях или акушерском стационаре) акушер-гинеколог и эпидемиолог должны проводить бактериологический скрининг среди беременных женщин с определением качественного и количественного состава микрофлоры влагалища и кишечника и коррекция микробиоценоза этих биотопов беременных с использованием различных препаратов (фаги, пробиотики, фитопрепараты), скрининг беременных с целью выявления носительства в носу и зеве штаммов энтеротоксигенных штаммов золотистого стафилококка, и других УПМ (протея клебсиелл), а также на выявление колонизации кожи молочных желез грибами рода Candida и другими УПМ с целью дальнейшей санации этих биотопов (создания временного искусственного биоценоза в этих биотопах на основе микробов-антагонистов [Амбарцумян А Дз ,2002, Бухарин О В , 2006])

Одним из направлений предупреждения колонизации кишечника ребенка УПМ может стать ранняя направленная колонизация кишечника новорожденного пробиотиками целью которой является повышение колонизационной резистентности кишечника [Чернышева Л И , 1986]

Скрининг матерей и новорожденных на носительство в носу госпитальных штаммов золотистого стафилококка, по нашему мнению, надо проводить и при выписке из стационара, с целью санации этого биотопа и предупреждения формирования семейного очага инфекции

Профилактика колонизации кишечника детей первого года УПМ снизит частоту развития дисбактериоза кишечника и, соответственно, и риск развития острых и хронических заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, органов дыхания аллергических заболеваний, иммунных нарушений и др

Выводы

1 Изучены микробиологические и эпидемиологические аспекты колонизации кишечника детей первого года жизни УПМ Установлено что среди населения всех возрастных групп дети первого года жизни являются группой риска в отношении колонизации кишечника УПМ у 94% таких детей из кишечника выделяются УПМ, среди которых доминируют S aureus -76,5%, Klebsiella spp -19,3% и Candida spp -40%

2 Показано, что 21,6% штаммов золотистого стафилококка и 74.4% штаммов клебсиелл, выделенных из кишечника детей, являются полирезистентными к антибиотикам, что свидетельствует об их внутрибольничном происхождении Подтверждением внутрибольничного происхождения штаммов стафилококков, колонизирующих кишечник детей, служат результаты фаготипирования стафилококков 48 6% типируемых культур относились к III фагогруппе, которая является преобладающей среди штаммов, выявляемых в стационарах г Москвы

3 Установлено, что мать является одним из основных источников золотистых стафилококков и грибов рода Candida, колонизирующих кишечник детей штаммы S aureus, выделенные из кишечника детей в 53% случаях генотипически идентичны штаммам S aureus из носа матерей а у 72 7% детей, получавших грудное молоко, инфицированное грибами рода Candida, из кишечника высевали грибы

4 Выявлено что среди штаммов золотистых стафилококков и бактерий рода Klebsiella, выделенных из кишечника детей, родившихся в одном роддоме, имеются идентичные по фенотипическим и генотипическим свойствам штаммы что указывает на их клональное происхождении, и свидетельствует о колонизации кишечника детей этими штаммами в роддомах

5 Исследование пар мать-ребенок с применением модели логистической регрессии, показало что в процессе колонизации кишечника ребенка золотистым стафилококком основным достоверным фактором риска является наличие золотистых стафилококков в носу матерей, грибами рода Candida - наличие их в грудном молоке Вероятность колонизироваться золотистым стафилококком у детей, мать которых является носителем S aureus в носу в 11 раз больше, чем у детей, мать которых не является носителем Вероятность колонизироваться грибами рода Candida у детей, из молока матерей которых высевали грибы рода Candida в 6,43 раза больше, чем у детей, у матерей которых не высевали грибы рода Candida Изучение колонизации кишечника другими условно-патогенными микроорганизмами не позволило выявить достоверные факторы риска

6 В соответствии с полученными данными профилактика колонизации кишечника детей УПМ должна основываться на оценке степени риска колонизации УПМ с учетом источников и механизмов передачи УПМ для каждой из групп риска и должна проводиться как до родов, так и после выписки из роддома путем скрининга различных биотопов матерей, являющихся резервуаром УПМ и санации матерей, а также путем управляемого раннего заселения биотопов ребенка различными пробиотиками

Практические рекомендации.

• В акушерских стационарах до родов акушер-гинеколог или эпидемиолог стационара должен проводить бактериологический скрининг беременных не только на выявление дисбиотических нарушений влагалища и кишечника, но и с целью выявления носительства в носу и зеве энтеротоксигенных штаммов золотистого стафилококка, и других УПМ (протея, клебсиелл), а также скрининг на выявление колонизации кожи молочных желез грибами рода Candida и другими УПМ с целью дальнейшей санации этих биотопов и создания временного искусственного биоценоза в этих биотопах на основе микробов-антагонистов

• При выписке из стационара педиатр должен проводить скрининг матерей и новорожденных на носительство в носу госпитальных штаммов золотистого стафилококка, с целью их дальнейшей санации и предупреждения формирования семейного очага инфекции

• Решение о прекращении грудного вскармливания педиатром должно приниматься после изучения результатов обследования на дисбактериоз кишечника ребенка, оценки общего клинического состояния ребенка, а также после изучения результатов бактериологического исследования грудного молока и оценки характера и степени его инфицированности

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Шагинян И А Чернуха М Ю , Алексеева Г В Аветисян J1.P. Анализ состояния микрофлоры кишечника у больных дисбактериозом различных возрастных групп//Материалы конференции посвященной 10-летию НПЦ диагностики, лечения и профилактики дисбактериозов НИИ иммунологии ЧелГМА и 60-летию ГОУ ВПО "Челябинская государственная медицинская академия МЗ РФ" Челябинск 2004 с 56-60

2 М Ю Чернуха, Г В Алексеева, Л.Р.Аветисян, О В Кузнецова К Р Толовская И А Шагинян Изучение состава микрофлоры толстого кишечника различных возрастных групп, проживающих в г Москве// ЖМЭИ -2005 - №4 - с 69-73

3 M Ю Чернуха, Л.Р.Аветисян, Г В Алексеева О В Кузнецова И А Шагинян Антибиотикорезистентность и возможное происхождение штаммов Staphylococcus aureus и Klebsiella, выделенных от детей с дисбактериозом кишечника //ЖМЭИ -2005 - №5 - с 66-70

4 Аветисян Л.Р. Возможное происхождение условно-патогенных микроорганизмов, выделенных из кишечника детей первого года жизни страдающих дисбактериозом //Материалы международной конференции посвященной 75-летию ЕрГМУ им M Гераци, г Ереван 2005, с 20-21

5. Аветисян Л.Р., Чернуха M Ю , Шагинян И А Источники колонизации кишечника условно-патогенными микроорганизмами у детей 1-го года жизни //Материалы Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Окружающая среда и здоровье», г Суздаль 2005, с 126-128

6. Аветисян Л.Р., Чернуха МЮ, Шагинян И А Эпидемиологические аспекты дисбиоза кишечника пациентов разных возрастных групп //Сборник научных трудов (выпуск 8) «Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней» M ,- 2006, с 63-69

7 Avetisyan L.R., Chernukha M Yu , Shaginyan IA The origin of strains of opportunistic pathogens isolated from infants' intestine with dysbiosis// The 44th POLISH and 2nd INTERNATIONAL CONFERENCE OF STUDENTS' SCIENTIFIC SOCIETIES AND JUNIOR DOCTORS, LODZ 2006, p 18

8. Аветисян JI.P., Чернуха M Ю., Алексеева Г В , Юдина Т И , Мазанкова J1 H , Ефимова А К Кушнир В П , Шагинян И А Роль микроорганизмов госпитального и внебольничного происхождения в развитии дисбиоза у детей раннего возраста //Материалы IX Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов Москва 2007, Том 2, стр 5

9. Аветисян Л.Р., Чернуха M Ю, Шагинян И А Эпидемиологические аспекты дисбактериоза детей раннего возраста //Материалы II Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Окружающая среда и здоровье», г Рязань 2007, с 107-108

10. Аветисян Л.Р., Чернуха M Ю, Шагинян И А. Роль матери как источника условно-патогенных микроорганизмов, колонизирующих кишечник детей первого года жизни //Материалы Российской научно-практической конференции «Инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами», г Москва2007 с 3-4

11. Аветисян Л.Р., Чернуха M Ю , Шагинян И А Тактика профилактических мероприятий, направленных на предупреждение колонизации кишечника детей первого года жизни условно-патогенными микроорганизмами \\ Методические рекомендации M ,2007г - 9 с

12. Аветисян Л.Р., Чернуха M Ю , Шагинян И А Роль госпитальных штаммов условно-патогенных микроорганизмов в колонизации кишечника детей раннего возраста // Стерилизация и госпитальные инфекции -2007 -№ 4(6)-с 11-13

Актуальность темы. Микрофлора кишечника является важным фактором, способствующим нормальному развитию и функционированию организма ребенка. Нарушения качественного и количественного состава микрофлоры кишечника могут привести к развитию дисбиоза [Бондаренко В.М., Грачева Н.М., 2003].

Анализ публикаций последних лет показывает, что на современном этапе проблема микроэкологических нарушений у детей, связанных с колонизацией кишечника условно-патогенными микроорганизмами, по-прежнему сохраняет общемедицинское значение [Воробьев А.А.,1998; Мухина Ю.Г.2003].

Широкое распространение дисбиозов является одним и факторов, определяющих в настоящее время наблюдаемое увеличение частоты и тяжести острых и хронических заболеваний различных органов и систем (желудочно-кишечного тракта, дыхательной, иммунной, нервной и др.). Особенно актуальна проблема дисбиоза у детей первого года жизни, так как дисбиоз отрицательно влияет на развитие и функционирование организма, ребенка, способствует затяжному, рецидивирующему течению заболеваний, развитию инфекционных, аллергических осложнений [Воробьев А.А.,1998; Мухина Ю.Г.2003].

Проблема микроэкологических нарушений у детей первого года жизни-актуальна в связи с тем; что патологический микробиоценоз может стать, источником факторов, вызывающих или поддерживающих развитие энтероколитов [Бондаренко В.М., 2007; Lewingdon P.J. et al.,1995], факторов общетоксического действия [Запруднов A.M., Мазанкова Л.Н., 1999; Самсыгина Г.А., 2003; Бондаренко В.М., 2007; Bjorksten В., Naaber Р., 1999; Kirjavainen P.V., 2002], основой для развития инфекций, выходящих за пределы желудочно-кишечного тракта [Дудникова Э.В., 2002; Behari P., Englund J., 2004; Cooke R.P., Devlin J., 1987; Adlerberth I., Lindberg E., 2006; и др.], различных аутоиммунных и аллергических заболеваний [Запруднов A.M., Мазанкова Л.Н., 1999; Самсыгина Г.А., 2003; Урсова Н.И., 2003; Бондаренко В.М., 2007; Bjorksten В., Sepp Е., 2001; Kirjavainen P.V., 2002]. Патологический микробиоценоз как резервуар условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) может играть большую роль в возникновении внутрибольничных инфекций [Fryklund В., Tullus К., 1992; Goldmanln D.A., 1981]. У ряда детей на фоне снижения иммунитета может активизироваться собственная условно-патогенная микрофлора организма, что может привести к формированию локального инфекционного процесса, который может перейти в генерализированную форму с возникновение дополнительных очагов эндо- и экзогенной инфекции и суперинфекции различной локализации [Бондаренко В.М., 2007]. При этом дисбиотическая микрофлора становится источником вторичной инфекции, увеличивающим риск возникновения тяжелых ВБИ различной этиологии [«Справочник госпитального эпидемиолога», 1999]. Поэтому профилактика колонизации кишечника детей УПМ, а также коррекция нарушенного микробиоценоза является одним из подходов к профилактике внутрибольничных инфекций.

Установлено, что в толстом кишечнике число микробных клеток превышает число клеток организма человека в 10 раз и составляет >10п бактериальных клеток/г содержимого [Roderick I М., Abdelghani S., 1999]. Они участвуют в процессах метаболизма; постнатального развития, иммунного ответа, возникновение воспалительных заболеваний и др< В связи с этим важное значение приобретает микробиом кишечника (т.е. коллективный геном< всех индигенных микробов), который зависит от количественного и качественного состава микрофлоры кишечника. (Термин «микробиом» был предложен нобелевским лауреатом Иошуа Ледербергом, который выдвинул идею, что полная генетическая картина Homo sapiens, как формы жизни, должна включать и гены нашего микробиома.) [Hooper L.V., Gordon J.I., 2001; Hooper L.V., Wong M.H., 2001]. Микробиом кишечника может содержать в 100 и более раз больше генов, чем геном человека, обеспечивая организм различными генетическими и метаболическими факторами, отсутствующими у хозяина [Fredrik В., Ruth E.L., 2005]. Поэтому относительная стабильность микрофлоры кишечника является существенным фактором, поддерживающим постоянство внутренней среды организма человека, в том числе и в раннем детском возрасте.

Несмотря на большое количество работ, посвященных дисбиозам, в этой области остается ряд нерешенных проблем, касающихся эпидемиологических и микробиологических аспектов колонизации кишечника детей УПМ, в том числе роли факторов, способствующих колонизации кишечника УПМ, источников и путей передачи УПМ, колонизирующих кишечник детей на. первом году жизни. Изучение этих проблем может иметь как теоретическое, так и практическое значение для прогнозирования многих заболеваний и осложнений, особенно, у детей первого года жизни, что создает возможность объективно выбрать тактику профилактики и лечения, оценить эффективность профилактических мероприятий, экономически обосновать целесообразность того или иного метода профилактики.

В последние годы в разных областях микробиологии и эпидемиологии широко используются молекулярно-генетические методы, которые в отличие от фенотипических методов исследования, основанных на выявлении фенотипических признаков, экспрессируемых генами микроорганизмов, представляют собой исследования структуры ДНК. Возможности методов, изучающих фенотипические признаки микроорганизмов (бактериологические, биохимические, серологические и др.), ограничены вследствие способности микроорганизмов изменять экспрессию соответствующих генов в, ответ на влияние различных факторов окружающей среды. По сравнению с традиционными фенотипическими методами молекулярно-генетические методы отличаются универсальностью, более глубоким уровнем дифференциации и высокой воспроизводимостью. Эти методы благодаря своей высокой чувствительности и специфичности в сочетании с традиционными методами открывают новые возможности для исследования свойств, источников и путей передачи разных возбудителей [Шагинян И.А., Тарасевич И.В, 2007].

Использование молекулярно-генетических методов в сочетании с классическими методами эпидемиологии при изучении колонизации кишечника детей УПМ позволит повысить точность и информативность исследований [Шагинян И.А., Тарасевич И.В, 2007], которые могут иметь большое значение в связи с такими важными вопросами как подготовка беременных к родам, противоэпидемический режим в роддомах и в детских стационарах, содержание матерей и новорожденных детей в одной или разных палатах, переход с грудного вскармливания на искусственное и т.д., что позволит правильно определить направление и тактику профилактических мероприятий по предупреждению колонизации кишечника детей первого года жизни УПМ.

В связи с этим, представляется целесообразным, используя методы молекулярной эпидемиологии и биостатистики, выявлять источники колонизации кишечника детей условно-патогенными микроорганизмами, установить роль госпитальных штаммов УПМ в колонизации кишечника детей и роль грудного молока как фактора передачи УПМ, а также определить роль различных факторов риска в колонизации кишечника детей первого года жизни УПМ.

Цель работы.

Выявление источников и механизмов передачи УПМ, колонизирующих кишечник детей первого года жизни, и определение роли различных факторов риска в колонизации кишечника детей УПМ для обоснования тактики профилактических мероприятий.

Задачи исследования.

1. Определить частоту наличия различных условно-патогенных микроорганизмов в составе микрофлоры кишечника людей разного возраста, в том числе у детей первого года жизни.

2. Провести внутривидовое типирование штаммов условно-патогенных микроорганизмов, наиболее часто выделяемых из кишечника детей (S.aureus и Klebsiella spp.), с помощью фенотипических и генотипических методов.

3. Провести обследование пар мать-ребенок: изучить состав микрофлоры грудного молока и кишечника детей, а также носа и рук их матерей и определить клональное происхождение штаммов УПМ, выделенных от матерей и из кишечника детей, с применением методов молекулярной эпидемиологии.

4. Выявить клональное происхождение штаммов УПМ, выделенных из кишечника детей, родившихся в одном роддоме, с помощью молекулярно-биологических методов, и определить роль внутрибольничных штаммов УПМ в колонизации кишечника детей.

5. Оценить роль факторов риска в колонизации кишечника ребенка УПМ с помощь исследования пар мать-ребенок с применением математической модели (логистическая регрессия).

6. Обосновать тактику профилактических мероприятий, направленных на. предупреждение колонизации кишечника ребенка УПМ.

Научная новизна.

- Впервые с помощью комплексного подхода с применением эпидемиологических, молекулярно-генетических, микробиологических, статистических методов исследования изучены эпидемиологические аспекты колонизации кишечника детей 1-го года жизни условно-патогенными микроорганизмами. Выявлены возможные источники УПМ, колонизирующих кишечник детей первого года жизни. Установлено, что золотистые стафилококки, колонизирующие кишечник детей, могут иметь как материнское, так и внутрибольничное происхождение, тогда как грибы рода Candida - преимущественно материнское.

Впервые с помощью молекулярно-генетических методов продемонстрирована роль инфицированного грудного молока как фактора передачи УПМ от матери ребенку. Установлено, что условно-патогенная флора, попадающая в кишечник ребенка с материнским молоком, не всегда колонизируется в кишечнике. Показано, что колонизация зависит от состояния облигатной микрофлоры или наличия в кишечнике ребенка других УПМ. Обоснованное решение о прекращении грудного вскармливания педиатр должен принимать после изучения результатов обследования на дисбактериоз кишечника ребенка, оценки общего клинического состояния ребенка, а также после изучения результатов бактериологического исследования грудного молока и оценки характера и степени его инфицированное™.

- Впервые с помощью математической модели была изучена роль различных факторов риска в колонизации кишечника детей условно-патогенными микроорганизмами (S.aureus, Klebsiella spp, Candida spp.). Установлено, что в процессе колонизации кишечника детей золотистым стафилококком основным определяющим фактором> является наличие золотистых стафилококков в носу матери, а грибами рода Candida — наличие их в грудном молоке матери.

Практическая значимость.

На основе полученных результатов разработаны методические рекомендации «Тактика профилактических мероприятий, направленных на предупреждение колонизации кишечника детей первого года жизни условно-патогенными микроорганизмами» (2007г), утвержденные на совете по внедрению научных достижений в практику в ГУ НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи РАМН, протокол № 2 от 15 ноября 2007г.

Предложенные рекомендации могут найти применение в лечебно-профилактических учреждениях, занимающихся проблемами материнства и детства, в процессе осуществления профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены на конференции посвященной 10-летию НПЦ диагностики, лечения и профилактики дисбактериозов НИИ иммунологии ЧелГМА и 60-летию ГОУ ВПО "Челябинская государственная медицинская академия МЗ РФ" (Челябинск, 2004); Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Окружающая среда и здоровье» (Суздаль, 2005); II Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Окружающая среда и здоровье» (Рязань, 2007);

Апробация диссертации состоялась 19 июня 2007 на совместной научной конференции отделов эпидемиологии и микробиологии ГУ НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи (протокол № 15).

Публикации. По результатам исследований опубликованы 12 работ.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

выводы

1. Изучены микробиологические и эпидемиологические аспекты колонизации кишечника детей первого года жизни УПМ. Установлено, что среди населения всех возрастных групп дети первого года жизни являются группой риска в отношении колонизации кишечника УПМ: у 94% таких детей из кишечника выделяются УПМ, среди которых доминируют S.aureus -76,5%, Klebsiella spp. -19,3% и Candida spp. - 40%.

2. Показано, что 21,6% штаммов золотистого стафилококка и 74,4% штаммов клебсиелл, выделенных из кишечника детей, являются полирезистентными к антибиотикам, что свидетельствует об их внутрибольничном происхождении. Подтверждением внутрибольничного происхождения штаммов стафилококков, колонизирующих кишечник детей, служат результаты фаготипирования стафилококков: 48,6% типируемых культур относились к III фагогруппе, которая является преобладающей среди штаммов, выявляемых в стационарах г. Москвы.

3. Установлено, что мать является одним из основных источников золотистых стафилококков и грибов рода Candida, колонизирующих кишечник детей: штаммы S.aureus, выделенные из кишечника детей в 53% случаях генотипически идентичны штаммам S.aureus из носа матерей, а у 72,7% детей, получавших грудное молоко, инфицированное грибами рода Candida, из кишечника высевали грибы.

4. Выявлено, что среди штаммов золотистых стафилококков и бактерий рода Klebsiella, выделенных из кишечника детей, родившихся в одном роддоме, имеются идентичные по фенотипическим и генотипическим свойствам штаммы, что указывает на их клональное происхождении, и свидетельствует о колонизации кишечника детей этими штаммами в роддомах.

5. Исследование пар мать-ребенок с применением модели логистической регрессии, показало, что в процессе колонизации кишечника ребенка золотистым стафилококком основным достоверным фактором риска является наличие золотистых стафилококков в носу матерей, грибами рода Candida - наличие их в грудном молоке. Вероятность колонизироваться золотистым стафилококком у детей, мать которых является носителем S.aureus в носу в 11 раз больше, чем у детей, мать которых не является носителем. Вероятность колонизироваться грибами рода Candida у детей, из молока матерей которых высевали грибы рода Candida в 6,43 раза больше, чем у детей, у матерей которых не высевали грибы рода Candida. Изучение колонизации кишечника другими условно-патогенными микроорганизмами не позволило выявить достоверные факторы риска.

6. В соответствии с полученными данными профилактика колонизации кишечника детей УПМ должна основываться на оценке степени риска ч колонизации УПМ с учетом источников и механизмов передачи УПМ для каждой из групп риска и должна проводиться как до родов, так и после выписки из роддома путем скрининга различных биотопов матерей, являющихся резервуаром УПМ, и санации матерей, а также путем управляемого раннего заселения биотопов ребенка различными пробиотиками.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, к настоящему времени имеется большое количество данных, касающихся становления, состава, сукцессии симбионтной микрофлоры человека, биохимических реакций, физиологических функций и патологических состояний, связанных с нею, принципов и конкретных приемов коррекции дисбиотических нарушений. Обзор литературы позволяет сделать заключение, что микроэкологические нарушения кишечника у детей первого года жизни в основном обусловлены колонизацией кишечника различными УПМ. При этом работ по выявлению источников УПМ, колонизирующих кишечник детей раннего возраста, мало. Исследования, проведенные в этом направлении, в основном посвящены колонизации кишечника детей в процессе родов и в ранний послеродовой период. Результаты некоторых исследований нельзя считать убедительными в связи с отсутствием комплексного микробиологически-эпидемиологического подхода с применением молекулярно-генетичесих методов, которые благодаря своей высокой чувствительности и специфичности в сочетании с традиционными методами открывают новые возможности для исследования свойств, источников и путей передачи разных возбудителей.

Как известно, в процессе формирования относительно стабильного микробиоценоза происходит последовательная смена на определенном участке среды обитания одних сообществ организмов другими (сукцессия). При этом в определенный период жизни кишечник ребенка могут колонизировать УПМ, которые могут стать причиной развития дисбактериозов и различных осложнений, связанных с ним.

В связи с этим мы попытались выявить источники этих УПМ, установить роль больничной среды и матери как источника инфекции, установить роль различных факторов в колонизации кишечника детей первого года жизни УПМ с применением методов молекулярной генетики и биостатистики, которые расширяют возможность исследований и позволяют получить более точные и достоверные результаты.

В проведенных ранее исследованиях по изучению состава микрофлоры кишечника 2378 человек различного возраста, проживающих в г. Москве, нами были выявлены 2 группы риска в отношении нарушений в микрофлоре кишечника: среди пациентов детского возраста - дети до 1-го года, а среди взрослых - старше 65 лет. У этих групп наблюдали самые высокие показатели изменения состояния, как в облигатной, так и в факультативной микрофлоре. Причем, дети более подвержены дисбиотическим нарушениям, чем взрослые: у них более высокие показатели изменения микрофлоры. Эти данные еще раз подтверждают уязвимость этой возрастной группы по отношению к различным инфекционным агентам, что связанно со слабой ферментативной и иммунологической активностью организма, обусловленной возрастом.

В связи с тем, что правильное формирование микрофлоры у ребёнка первого года жизни служит хорошим фундаментом для становления здоровья < ребенка и является залогом будущего здоровья человека, и в связи с тем, что осложнения, связанные с микроэкологическими нарушениями кишечника у детей раннего возраста, встречаются намного чаще, чем в других возрастных группах, основное внимание мы уделили именно детям первого года жизни.

Результаты анализа микрофлоры кишечника детей 1-го года жизни показали, что у 94% детей 1-го года жизни из кишечника выделяли УПМ, из которых наиболее часто высевали S.aureus -76,5%, Klebsiella, spp. -19,3% и Candida spp. - 40%. У 79,6% детей изменения в факультативной флоре сопровождались изменениями в облигатной микрофлоре. Это свидетельствует о том, что колонизация кишечника детей 1-го года жизни УПМ является следствием недостатка представителей облигатной флоры.

Доминирование в кишечнике детей именно золотистых стафилококков и бактерий рода Klebsiella - УПМ, которые являются основными этиологическими агентами внутрибольничных инфекций в роддомах, и более высокая частота высева этих микроорганизмов из кишечника детей первого года жизни по сравнению с другими возрастными группами, предполагает, что они, скорее всего, имеют внутрибольничное происхождение, и колонизация кишечника детей УПМ происходит в роддомах госпитальными штаммами.

В связи с этим была изучена антибиотикограмма этих микроорганизмов. Большинство штаммов Klebsiella spp., были устойчивы к ампициллину, аугментину, фурагину, канамицину и чувствительны к фторхинолонам (абакталу и ципрофлоксацину), а также к цефтриаксону, а большинство штаммов S. aureus были резистентны к ампициллину и канамицину и чувствительны к офлоксацину, абакталу и рифампицину. При этом установлено, что 21,6% штаммов золотистого стафилококка, и 74,4% штаммов клебсиелл являются полирезистентными к антибиотикам, что является характерной чертой внутрибольничных штаммов и может свидетельствовать об их внутрибольничном происхождении и о колонизации кишечника ребенка в роддомах такими штаммами.

Изучение чувствительности S.aureus и бактерий рода Klebsiella к специфическим бактериофагам показало, что к пиобактериофагу были чувствительны 62,3% штаммов S.aureus, к интести - 45% штаммов S.aureus и 9,2% штаммов клебсиелл, к стафилококковому фагу были чувствительны 64% штаммов S.aureus, к клебсиеллезному фагу - 9,9% штаммов клебсиелл. Из этих данных видно, что чувствительность клебсиелл к фагам значительно ниже, чем у штаммов золотистого стафилококка к соответствующим'фагам.

Результаты изучения спектра устойчивости' к антибиотикам и-чувствительности к специфическим бактериофагам подтверждают необходимость определения чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам и к фагам перед началом антибиотико- и фаготерапии.

Для выяснения происхождения штаммов золотистого стафилококка, выделенных из кишечника детей, были фаготипированы (международным набором стафилококковых фагов - 23 фага) 75 штаммов S.aureus. Из них фагами типировались 35 (46,6%). Около половины типируемых культур (48,6%) относились к III фагогруппе. То есть, у детей 1-го года жизни из кишечника высевали преимущественно штаммы S.aureus III фагогруппы, которые преобладают среди штаммов, выявленных в стационарах Москвы, что также указывает на возможное внутрибольничное происхождение этих штаммов.

Выявлена зависимость частоты выделения золотистых стафилококков, бактерий рода Klebsiella и грибов рода Candida от возраста: чем старше возрастная группа, тем частота выделения S.aureus и грибов рода Candida повышается, а клебсиелл — снижается. Это дает основание предположить, что штаммы S.aureus и грибы рода Candida, выделенные из кишечника детей первого года жизни, преимущественно имеют домашнее происхождение и источниками этих штаммов являются мать и члены семьи, а бактерии рода Klebsiella - госпитальное происхождение, а источниками могут быть медперсонал и другие новорожденные.

Похожие результаты, касающиеся колонизации кишечника S.aureus, были получены также другими исследователями, которые продемонстрировали, что у детей первых трех дней жизни S.aureus колонизирует кишечник только в 20% случаев, частота колонизации повышается к 2-ому месяцу и составляет 64% [103]. Максимум колонизации кишечника детей раннего возраста достигает с 2 - до 6 месяцев (73%). Ссылаясь на эти данные, авторы предполагали, что г штаммы S.aureus имеют домашнее происхождение, а не госпитальное.

Чтобы подтвердить сделанные нами предположения, было проведено исследование 63 пар мать-ребенок, s. В результате выявлено, что мать может быть одним из основных источников колонизации кишечника детей УПМ. В 67,5% случаев из носа матерей и из кишечника детей высевали фенотипически идентичные УПМ одного вида. Парное типирование золотистых стафилококков, выделенных из кишечника детей и из носа их матерей, показало, что из 15 пар только у 8 пар

53,3%) штаммы, входящие в пару были идентичными, т.е. в 53,3% случаев штаммы золотистых стафилококков передаются из носа матерей детям.

При этом была установлена корреляция между наличием золотистого стафилококка в носу матери и в кишечнике ребенка, а исследование с помощью логистической регрессии позволил установить, что наличие S.aureus в носу матерей является определяющим фактором в процессе колонизации кишечника детей золотистым стафилококком (р<0,05). Отношение шансов колонизироваться золотистым стафилококком детей, мать которых является носителем S.aureus в носу, и детей, мать которых не является носителем равно 11 (р = 0,02). То есть, вероятность быть колонизированными S.aureus у детей, мать которых является носителем S.aureus в носу 11 раз больше, чем у детей, мать которых не является носителем.

Значение матери и родных в качестве источника УПМ, в частности S.aureus, которые колонизуют кишечник детей, показывают также работы некоторых европейских ученых [88,102*142], которые также отмечали корреляцию между наличием золотистого стафилококка в носу матери и в кишечнике ребенка.

Эти данные позволили сделать вывод, что профилактика колонизации слизистой носа матерей госпитальными штаммами золотистого стафилококка во время пребывания в больнице и профилактика носительства S.aureus в носу в период кормления ребенка может привести к снижению-частоты случаев передачи S.aureus детям от матерей и, соответственно; к снижению частоты дисбиозов, связанных с наличием S.aureus в кишечнике ребенка.

В исследовании мы также постарались выявить, присутствуют ли в составе микрофлоры кишечника детей первого года жизни, получающих грудное молоко, УПМ, обнаруженные в материнском молоке, и выявить роль грудного молока в колонизации кишечника УПМ.

Исследования показали, что, из 86 только в 37 (43%) случаев, в составе кишечной микрофлоры ребенка обнаруживались те же микроорганизмы, что в грудном молоке его матери. Идентичный штамм золотистого стафилококка присутствовал и в грудном молоке и в кишечнике ребенка в 7 случаях (50%), бактерии рода Klebsiella в - 1 случае (25%), грибы рода Candida - в 8 (72,7%), эпидермальный стафилококк - в 16 случаях (48,5%). При этом возможно, что происходит передача золотистого стафилококка от детей матерям при кормлении. Так, данные разных авторов показывают различие в обсемененности кожи молочных желез микроорганизмами до и после родов [21,42,49]. Согласно их данным, среди многочисленных микроорганизмов (60 видов) кожи молочных желез доминирующими являются коагулазоотрицательные стафилококки, а обсеменение сосков S.aureus до момента первого контакта с детьми наблюдается лишь в низких процентах случаев (5-8%) [21], а у родильниц отмечена высокая доля S.aureus (по разным данным 82% [21], 75% [42]). При этом, вероятно, создается своего рода замкнутый круг: новорожденные в процессе контактов инфицируются в роддомах персоналом или от матерей носителей S.aureus в носу (носительство в носу также растет по мере пребывания матерей в роддоме); далее стафилококки от ребенка попадают на поверхность сосков матери, колонизируют молочные протоки и могут попасть с молоком в кишечник ребенка.

Согласно некоторыми авторам, грудное молоко может быть источником колонизации кишечника детей золотистыми стафилококками t [55,56;102,121,124,151]. При этом они не рассматривают возможность-передачи S.aureus от детей матерям.

Выявлена зависимость колонизации кишечника детей грибами рода Candida от наличия их в грудном молоке, куда они попадают с кожи сосков по протокам. Вероятность быть колонизированными грибами рода Candida у детей, из молока матерей которых высевали грибы рода Candida оказалась в 6,43 раза больше, чем у детей, у матерей которых не высевали грибы рода Candida (0111=6,43 р=0,05). При этом грибы рода Candida либо происходят с кожи сосков (согласно литературе они часто выделяются с кожи молочных желез до родов [9,41]), либо опять создается «порочный круг»: новорожденные в основном колонизируются при прохождении через родовые пути (согласно некоторым авторам частота высева грибов из влагалища беременной женщины выше 56% [77]), а при кормлении грибы попадают на кожу сосков матери, г колонизируют молочные протоки и могут попасть с молоком в кишечник ребенка.

Передачу грамотрицательных микроорганизмов с молоком наблюдали только в одном случае (К.рпеитошае) из 11, несмотря на достаточно высокую степень высева (>104 КОЕ/мл) этих микроорганизмов из молока. В остальных случаях передача не наблюдалась. При этом анализ микрофлоры кишечника детей показал, что, либо у этих детей в достаточном количестве присутствовали представители облигатной микрофлоры (бифидо-, лактобактерии и лактозопозитивная кишечная палочка), либо в большом 1 количестве присутствовали другие условно-патогенные энтеробактерии: То есть, это еще раз подтверждает, что в процессе колонизации кишечника детей имеет место межмикробный антагонизм.

Таким образом, можно установить, что условно-патогенная флора, попадающая в кишечник ребенка с материнским молоком, не всегда колонизируется в кишечнике. При этом колонизация зависит от состояния $ облигатной микрофлоры, или наличия в, кишечнике ребенка других УПМ. г

Поэтому решение о прекращении' грудного вскармливания должно приниматься после изучения микрофлоры кишечника ребенка, оценки общего клинического состояния ребенка, а также степени инфицированности грудного молока.

Бактерии рода К1еЬ81е11а высевали из кишечника детей в 18 случаях. В 1 случае штамм был одинаков со штаммом, выделенным из грудного молока, в 2 случаях - из носа, в 2 случаях - с рук (в одном случае штамм идентичен со штаммом, выделенным из носа). При этом руки либо являлись фактором передачи клебсиелл из кишечника матери, либо могли быть загрязнены фекалиями ребенка. В общем, в 4 случаев из 18 ребенок и мать имеют идентичный штамм клебсиеллы. То есть, возможно, что в этих случаях мать явилась источником инфицирования клебсиеллами. В остальных случаях клебсиеллы передались детям при родах из кишечника матери, либо имели госпитальное происхождение.

Согласно зарубежным авторам, основные условно-патогенные энтеробактерии редко имеют материнское происхождение и широко распространены в роддомах [51,80]. Исследования некоторых ученых показывают, что передача микроорганизмов из кишечника матерей детям происходит, но не всегда [129,147,149]. Вероятно, это зависит от разных факторов: начиная с продолжительности родов, заканчивая наличием рецепторов адгезии для тех или иных микроорганизмов, обусловленными генетическими факторами. Согласно другим исследователям, передача микробов от матерей детям во время родов происходит, но вероятно, имеет транзитный характер. Есть предположения, что на 5-6 сутки после рождения госпитальные микроорганизмы вытесняют материнские [139]. Существует много публикаций, в которых продемонстрирована колонизация кишечника новорожденных условно-патогенными энтеробактериями, особенно клебсиеллами, в роддомах [51,63,69,70,87,142].

Для выявления роли внутрибольничных штаммов в колонизации кишечника детей золотистым стафилококком и бактериями рода Klebsiella, нами были генотипированы и сравнены штаммы, выделенные от детей родившихся в одном роддоме. Результаты генотипирования штаммов S.aureus показали, что среди этих штаммов есть идентичные штаммы, которые образуют несколько кластеров, степень сходства между отдельными кластерами равна 80-90%, а между всеми кластерами около 60%. Это свидетельствуют о том, что, вероятно, эти штаммы произошли от одного госпитального штамма.

В результате, типирования методом RAPD-ПЦР 7 штаммов клебсиелл, выделенных из кишечника детей, родившихся в одном роддоме, установлено, что из кишечника 3 детей, высевали идентичные штаммы K.oxytoca, которые, вероятно, циркулируют в этом роддоме и колонизируют кишечник детей.

Модель логистической регрессии, построенная на выборке, в которую входили дети с неотягощенным перинатальным анамнезом, матери которых не имели выраженных дисбиотических нарушений, показала, что в процессе колонизации кишечника ребенка золотистым стафилококком определяющим фактором является' наличие золотистых стафилококков в носу матерей, грибами рода Candida - наличие их в грудном молоке. В остальных случаях колонизация кишечника УПМ в основном процесс не прогнозируемый из-за действия многочисленных факторов, в том числе и генетических [160]*. Исключением являются недоношенные дети с отягощенным перинатальным анамнезом и дети, матери которых в перинатальный период имели выраженные дисбиотические нарушения кишечной или влагалищной микрофлоры. Эти дети являются основной группой риска колонизации УПМ, в первом случае внутрибольничного происхождения [59,73,78,79,140], во втором -материнского [2].

Таким образом, золотистые стафилококки, бактерии рода Klebsiella и грибы рода Candida могут иметь как домашнее, так и госпитальное происхождение. При этом, вероятно, что источником S.aureus и Candida spp. является преимущественно мать ребенка, а источником' Klebsiella spp. -медперсонал и другие новорожденных.

В связи с этим профилактика дисбактериоза должна основываться на комплексном подходе, учитывая разнообразие источников УПМ и действие различных факторов на процесс колонизации кишечника условно-патогенными микроорганизмами и должна быть направлена на все звенья эпидемического процесса: источник инфекции, пути передачи инфекции и восприимчивый организм. Профилактика колонизации кишечника детей первого года УПМ снизит частоту развития дисбактериоза кишечника и, соответственно, и риск развития острых и хронических заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, аллергических заболеваний, иммунных нарушений и др.

I »