Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей в зависимости от микробной флоры с использованием биологически активного препарата плазан

На правах рукописи

РГБ ОД

Яценко Юрий Владимирович / ^ ОКТ (333

Особенности лечения гнойно - воспалительных заболеваний мягких тканей в

зависимости от микробной флоры с использованием биологически активного препарата плазан.

14.00.27. - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученои степени кандидата медицинских наук

УФА -1999

Работа выполнена в Башкирском

государственном медицинском университете Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор С.Н.Хунафин Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор З.Г.Габидуллин Официальные оппоненты:

засл.деят. науки РФ, доктор медицинских наук, профессор М.А.Галеев кандидат медицинских наук М.С.Ишимов

Ведущая организация:

Челябинская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится "_"_1999 т.

в_часов на заседании Диссертационного Совета Д.084.35.02

при Башкирском государственном медицинском университете по адресу: 450000, Уфа, ул. Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета. Автореферат разослан "_"_1999 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

В.Ш.Вагапова

л

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

На протяжении многих веков проблема лечения гнойно-воспалительных за-5олеваний мягких тканей занимала умы практических врачей и ученых, но не-:мотря на это данный вопрос полностью не решен и до настоящего времени. По существу история хирургии - это история учения о ране, в котором, как в зер-але, отражается уровень развития медицины и биологии". /В.И.Стручков, 1975/. lirrepec и постоянное внимание к этой старой проблеме объясняется широким »аспространением гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей, особенно ¡ызванных условно-патогенными бактериями, тяжестью их течения, а так же от-утствием удовлетворяющего полностью хирургов способа лечения гнойных ран. / 5.М. Курбангалеев, 1985, М.И.Кузин, Б.М.Коспоченок, 1990, М.А.Галеев, 1993/.

Актуальность данной проблемы обусловлена так же и увеличением удель-ого веса больных с гнойными осложнениями, возникающими во время течения оспалительного процесса или в результате послеоперационных осложнений.

Так, по данным U.L.Altemeir, приведенными им на 24-м Международном онгрессе хирургов /1971/, количество гнойных осложнений среди 18,8 млн. боль-ых. оперируемых в США в 1967 году, составило 7,4%, что потребовало дополни-ельно для их лечения 9 млрд. долларов.

Годовой экономический ущерб от госшггальных инфекций в таких странах ак Англия и США составляет 2,4 млрд. долларов /P.S. Brachman, 1984, , П. Венце л, 1990/, присоединение гнойно- септических осложнений в процессе ребывания больных в стационаре в 2 раза увеличивает стоимость их лечения Л.И.Кузин, Б.М.Коспоченок. 1990/.

Многие исследователи увеличение удельного веса больных с послеопераци-нными гнойными осложнениями связывают с нерациональным использованием итибактериальных препаратов, а также с распространением в природе штаммов :ловно-патогенных бактерий, обладающих множественной лекарственной устой-ивостыо и снижением общей реактивности организма. /В.Г.Сахаутдинов, 1990, .А.Верещагин, 1995. З.Г.Габидуллин. 1995. R. Meyer, 1994/.

Важное место в развитии тайных инфекций занимают ассоциации разлитых, микроорганизмов. в которых происходит взаимное индуцирование факторов фулснтносги бактерий. Изменяются и биологические свойства бактериальной 1CTKU. что проявляется развитием множественной хнмио- и антибиотикорезн--снтности мнкрооргашпмов./М.А. Абдулгалнмов,1993/.

Глобальное зафязнение окружающей среды, применение различных синте-i'iccKiiv материалов к препаратов привело не только к снижению защитных сил ¡ганнзма человека, но и к их дисбалансу, о чем свидетельствует растущая аллер-[зация населения.

С изменением биологических свойств микроорганизмов и защитных механизмов макроорганизма соответственно происходит изменение и клинического течения гнойно-воспалительных процессов, что требует новых подходов в лечении ран.

В связи с этим целью наших исследований явилось совершенствование методов лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей путем использования биологически активного препарата "плазан". При этом планировалось решение следующих задач :

1. Изучить особенности клинического течения гнойно-воспалотельных заболеваний мягких тканей, вызванных условно - патогенной грамположительной и гра-мотрицательной флорой.

2. С целью выяснения этиологической роли выделенных микроорганизмов изучить антилизоцимную, альфа - и энтерогемолитическую активности и LT-энгеротоксигенную способность условно-патогенных грамотрицательных бактерий, плазмокоагулазную активность грамположительных бактерий.

3. Определить антибиотикоустойчивость выделенной бактериальной флоры и провести в каждом конкретном случае подбор эффективных антибактериальных препаратов для лечения больных гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей, вызванных как условно-патогенными грамположительными, так и гра-мотрицательными бактериями.

4. Разработать комплексное лечение гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей с использованием биологически активного препарата плазан.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Показана частота встречаемости гнойно-воспалительных заболевании мягких тканей, вызванных некоторыми у словно - патогенными бактериями, как в монокультуре, так и в ассоциациях, изучены биологические свойства наиболее часто выделяемых из ран штаммов грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Выделенные штаммы Proteus mirabilis в ассоциации со стафилококком обладали комплексом факторов патогенности. и в частности способностью продуцировать высокоактивный LT-энтсротоксин. среди которых наиболее активный штамм был запатентован как эталонный /патент № 96111359 /13 от

I

11.06.97/. Показана множественная лекарственная! устойчивость штаммов бактерий, выделенных от больных с гнойно - воспалительными заболеваниями и послеоперационными осложнениями. Обоснована эффективность и перспективность использования биологически активного препарата плазан при лечении гнойно-воспалительных заболеваний, вызванных условий - патогенными грамположительными « грамотрицательными бактериями. Доказан непосредственный анти-

.—•Ъ ■ з

¡астернальный эффект плазана, особенно в отношении грамотрнцательных бакте-шй. и способность его стимулировать иммунный ответ и репаративные способно-ти организма.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

В результате изучения биологических свойств, выделенных из ран услов-ю-патогснных бактерий, предложен эффективный метод лечения больных с гной-ю-воспалительнымн заболеваниями с помощью биологически активного препара-а плазан. Показана высокая активность данного препарата в отношении грампо-гажительных и особенно грамотрнцательных условно-патогенных бактерий, а акже в усилении защитных свойств организма больного. Полученные результаты юзволяют рекомендовать данный препарат к применению при лечении больных с нойно-воспалительными заболеваниями, что позволит предупредить распростра-icniie внугрибольничных инфекций, вызванных условно - патогенной микробной !>лорой и тем самым значительно улучшит лечение и сократит сроки- пребывания [анной категории больных в стационаре.

Метод лечения гнойных ран с помощью плазана нашел применение в от-(еленнн общей хирургии больницы №6, гинекологическом отделении больницы >Г°8 и Республиканском ожоговом центре при больнице №18.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены на конференции хирургов больницы ii>6. на Всесоюзной конференции в Москве по теме: "Актуальные проблемы хи-шотерапин бактериальных инфекций" /октябрь 1991 год, на заседании ассоциа-шн хирургов Республики Башкортостан /декабрь 1996 г./.

, ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 7 работ, получен патент № '6111359/13 за 1997 год "Штамм бактерии Protcus mirabilis продуцент термола-шльного энтеротокенна" и два рационализаторских предложения БГМУ за № 233 от 11.10.89 "Линейка для измерения площади ран" и за № 1239 от 02 11.89 Способ лечения ран".

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов экспериментальных и клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 182 отечественных и 95 зарубежных авторов, изложенной на 125 страницах машинописи. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 12 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Клинический раздел работы составляют наблюдения над 126 больными с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей, возникшими в результате осложнений посттравматических ран /нагноение, флегмона/, самостоятельного забо-леваши /карбункулы, абсцессы, трофические язвы и другие/ и раны, нагноившиеся после оперативного вмешательства / послеоперационное нагноение ран/.

Все больные прошли лечение в отделении общей хирургии больницы N 6 города Уфы в 1У89-1990 и 1997-1998 г.г.. Для лечения данной категории больных нами был использован новый препарат плазан, который был получен из плаценты человека в лаборатории А.Н.Зимницкого и утвержден ВНИИМТ за N 11/279 от 13.12.88 года. Данный препарат был использован для лечения 63 больных, имеющих различные гнойные раны. Контрольную группу составили также 63 больных с аналогичными заболеваниями.

Для лечения раневых поверхностей плазан использовался путем непосредственной заливки его в рану или путем наложения асептической повязки, предварительно пропитанной препаратом. Гнойные раневые поверхности перевязывались ежедневно, при чистых ранах через один- два дня. Применение плазана при гнойных ранах начинали со второго- третьего дня от начала поступления больного в стационар. В первые сутки проводилось вскрытие гнойников или вторичная хирургическая обработка ран с максимальным иссечением некротических тканей и дренированием гнойника. При гнойных ранах перед наложением плазана проводилась обработка раны перекисью водорода , с последующим применением гипертонического раствора или раствора БАЛ ИЗ- 2.1

В контрольной гру ппе применялись только1 антисептик БАЛИЗ- 2 или гипертонический расгвор. На чистые раны накладывались солкосериловая или диок-сидиновая мази.

Характер течения воспалительного процесса и заживления ран оценивали визуально на основании сроков полного очищения ран от гноя и некротических тканей, стихания явлений перифокального воспаления, появлении грануляций и начала краевой эпителизации.

. Для объективной оценки заживления ран нами производилось еженедельное измерение площади раны и ее глубины с последующим ее подсчетом с ис-

ьзованием изготовленной нами линейкн. Скорость заживления раны определя-> по формуле Л.Н.Поповой /1942/: площадь раны до лечения минус площадь на ь исследования умножалась на 100 и делилась на площадь раны на момент тсдования. Далее полученное число умножалось на количество дней, прошед-; от первого до данного измерения.

Учитывая важную функцию почек в выведении токсинов и комплексов гген- антитело проводилось исследование общего анализа мочи по общеприня-методике на следующий день после поступления, а также на 6- 7 день и при иске больного.

Кровь для исследования брали из пальца в течении суток от поступления ьного в стационар. Производился подсчет эритроцитов, гемоглобина, лейкоци-с определением лейкоформулы и СОЭ. Лейкоформулу определяли в мазках зи, окрашенных по Романовскому, СОЭ по Панченкову. Производился обяза->ный подсчет ядерного индекса нейтрофилов /ЯИН/ по формуле Ш. Д. Мош-:кого : сумма миелоциты+юные + палочкоядерные делится на сегментоядер-. Лейкоцитарный индекс интоксикации /ЛИИ/ определяли по формуле 1+Ю+Мц разделить на Мо+Л+Э, где С-сегментоядерные, П-палочкоядерные, оные, Мц-миелоциты, Мо-моноциты, Л-лейкоциты, Э-эозинофиллы.

В дальнейшем повторные исследования крови из пальца проводились че-каждые 6- 7 дней и накануне выписки больного из клиники.

Исследование крови из вены проводилось на следующий день после потения больного и перед выпиской. Методом рефрактометрии определяли: об-I белок, сахар крови, остаточный азот, билирубин.

Для определения показателей степени защиты макроорганизма и его ре-1ВНОСТИ кровь из вены брали на следующий день после поступления. Повтор-исследования крови проводились через 6- 7 суток и перед выпиской больного линики. При этом определяли: комплемент сыворотки крови по 50% гемолизу, Т- лимфоциты с определением соотношения Т- хелперов к Т- супрессорам, зснь иммуноглобулинов М и С методом одномерной радиальной иммунодиф-нн в агаровом геле по Б. Мапснн /1965/, фагоцитарную активность нейтро-лов периферической крови, то есть фагоцитарный индекс и фагоцитарное чис-

Микробиологические исследования проводили согласно приказу МЗ ГР N535 от 22 апреля 1985г. "Об унификации микробиологических териологических/ методов исследования применяемых в ютинико- диагности-сих лабораториях лечебно-профилактических учереждений". Материалом для териологического исследования служило содержимое гнойных ран. Исследова-проводили на следующий день после поступления больного, через неделю и

непосредственно перед выпиской из клиники. Исследования выполнялись на кафедре микробиологии БГМУ.

Микробное число определяли в 1 грамме ткани, взятой из глубины раны по общепризнанной методике на следующие сутки после поступления больного в стационар и далее через 5 и 10 суток /М.И.Кузин, 1990/.

Изучение антибиотикочувствительности выделенных культур проводили с помощью дисков в соответствии с Инструкцией МЗ СССР от 1984 года.

Иммунный ответ и регенерационные способности организма оценивали путем определения транскрипционной активности по коэффициэнту альфа, равному соотношению РНК к ДНК в клетках лимфоцитов крови и фибробластах ткани раны, пользуясь "Методическими рекомендациями по экспериментальному /доклиническому/ изучению лекарственных препаратов для местного лечения гнойных ран". М, 1989. Фарм. Комитет МЗ СССР, протокол N 4 от 02.05.1989/.

Исследования проводили на следующий день после поступления больного в клинику и через неделю от начала лечения. Иммунный ответ организма оценивали так же путем биопсии участков кожи из края раны с окрашиванием акридиновым оранжевым и определением количества макрофагов в прилежащих к поверхностным слоям кожи раневых участках.

В связи с тем. что выделенные из ран бактерии обладают рядом биологических свойств, которые обуславливают различные клинические формы течения болезни, нами проводилось исследование в эксперименте антилизоцимной активности, альфа- гемолитической и плазмокоагулазной активности, термолабильной энтеротоксигенности /модель "отека лап "мышей/, энтерогемолитической активности, а также вирулентности /легочная модель /выделенных микроорганизмов. При этом проводилась сравнительная характеристика в экспериментальных условиях культур стафилококка / грамиоложительная флора /и культур протея/ гра-мотрицательная флора/ и их ассоциаций в зависимости от применяемого способа лечения.

Все исследования проводились комплексно в динамике. Идентичность групп и эффективность лечения устанавливалась путем статистической обработки полученных данных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Проведенные в последние годы клинические, лабораторные, бактериологические исследования показывают, что частым этиологическим фактором гнойных воспалительных процессов являются условно патогенные микроорганизмы /Долидзе Н.Г., 1990. Кузин М.И.,1990, Буянов В.М, 1991/.

В связи с этим нами проведены экспериментальные исследования по изучению биологических свойств наиболее часто встречающихся в гнойной ране бактерий: грамположительных- стафилококков, грамотрицательных - протея.

Для качественной оценки способности различных микроорганизмов вызывать инфекционный процесс изучали некоторые свойства, которые характеризуют степень их агрессивности.

С целью определения вирулентности часто встречающихся в ране микроорганизмов нами проведены изучение антилизоцимной, альфа-гемолитической, энтерогемолитической, плазмокоа1улазной активностей и ЬТ- энгеротоксигенно-сти.

Антилизоцимная активность микроорганизмов- это их способность разрушать и инактивировать лизоцим, которая часто встречается у паразитирующих внутриклеточно бактерий и имеет непосредственное отношение к персистенции. При определении антилизоцимной активности проведенные исследования показали, что она выражена у грамотрицательных микроорганизмов /100% на протяжении всего времени лечения/, в то время как у кокков она была обнаружена у 34,3% культур с незначительным уменьшением в течении недели лечения до 32,3%. За неделю лечения наблюдали значительное уменьшение штаммов микроорганизмов, обладающих высокой антилизоцимной активностью, в группе больных, леченных плазаном с 33,3% до 25% по сравнению с контрольной, где отмечено увеличение их удельного веса с 28,5% до 33,3%.

Известно, что способность бактерий вызывать инфекционный процесс зависит от наличия у возбудителя ряда факторов патогеиности и ЬТ-токсигенность при этом может быть одним из ведущих свойств, играющих определяющую роль в симптомокомплексе заболевания.

С этой целью, для выявления способности культур протея и стафилококка продуцировать 1_Т- энтеротоксины, мы использовали тест отека лап мышей. Результаты опытов показали, что способностью в той или иной степени продуцировать ЬТ- энтеротоксины обладали 27,7 % штаммов протея и 34,3% штаммов стафилококка. В процессе лечения имело место уменьшение количества штаммов, продуцирующих ЬТ-энтеротоксин,более выраженное при лечении плазаном. Так, способностью вырабатывать ЬТ-энтеротоксин через неделю лечения плазаном обладали 17,7% штаммов протея и 26% штаммов стафилококков,тогда как в контрольной группе 23,1% штаммов протея и 32,7% штаммов стафилококков. Причем при лечении плазаном происходило уменьшение в первую очередь высокоактивных ЬТ-энтеротоксигенных штаммов.

Альфа- гемолизины относят к факторам патогенносги, наличие которых может быть использовано в качестве показателя потенциальной цитотоксичности

бактерий. На основании исследований нами выявлено, что в основной группе 60,4% штаммов стафилококка и 55,6 % штаммов протея обладали альфа-гемолитической активностью. Те же данные получены и при первичном высеве в контрольной группе /59,6%стафилококков и 57,2 % протея/. В процессе лечения плазаном наблюдали значительное уменьшение количества штаммов с альфа-гемолитической активностью. Причем характерно то, что количество высокоактивных штаммов уменьшалось значительно быстрее, чем малоактивных. Так, через неделю в контрольной группе сохраняется альфа- гемолитическая активность практически на том же уровне /57,7% стафилококков и 58,4 % протея/,* в то время как в основной группе активность отмечена только у 53,2 % стафилококка и 50 % протея.

Изучение вирулентности культур протея и стафилококка на модели ин-траназального заражения мышей показало, что штаммы микроорганизмов, выделенные от больных с ассоциированными инфекциями, обладали большей вирулентностью, чем штаммы, выделенные в виде монокультур.

Протей в монокультуре был вирулентен в 33,4 %, в ассоциациях в 50%, стафилококк в монокультурах был вирулентен в 42.7 % и в ассоциациях в 60 % случаев.

Учитывая важную роль гемолизинов в патогенезе гнойного процесса, вызванного условно патогенными грамотрицательными микробами, нами была изучена способность продуцировать гемолизин нового типа, так называемый- энтеро-гемолизин, осуществляющий развитие диарейных инфекций. Результаты исследований показали, что энтерогемолитической активностью не обладал ни один штамм протея, высеянный из раны. Исходя иэ этого можно заключить, что энтс-рогемолитическую активность проявляют только штаммы протея, выделенные при кишечных инфекциях, поэтому энтерогемолитическая активность не может быть использована для определения вирулентности протея, выделенного при гнойно-воспалительных заболеваниях.

При изучении плазмокоагулазной способности стафилококов выявлено, что 50% штаммов, выделенных при ассоциации с протеем, проявляли плазмокоа-гллазную активность. В монокульту рах стафилококк проявлял плазмокоагулазную активность в 35.3 % случаях. В процессе лечения наблюдалось уменьшение штаммов стафилококка, обладающих плазмокоагулазной активностью, особенно при лечении плазаном. Так, через неделю от начала лечения плазаном. плазмокоагулазную активность проявляли 29% штаммов стафилококка, выделенных из монокультур. В контрольной группе илазмокоагулазная активность наблюдалась у 32,3% штаммов стафилококка.

При создании экспериментальной модели гнойной раны путем заражения кроликов клиническими штаммами протея и стафилококка, а также их ассоциацией и лечения их плазаном в сравнении с контрольной группой установлено, что при заражении протейно - стафилококковой ассоциацией отмечалась выраженная воспалительная реакция, характеризующаяся большой площадью поражения, более длительным и тяжелым течением, чем процессы, вызванные этими же культурами в отдельности. Кроме того, при заражении чистыми культурами стафилококков /грамположительная флора/ по сравнению с протеем /грамотрицательная флора/ наблюдалась в первые сутки более выраженная клиническая картина с образованием большого по площади воспалительного инфильтрата. Но при заражении монокультурами стафилококка длительность периода заживления оказалась меньшей, чем при заражении протеем из-за того, что зона некроза подкожной клетчатки при заражении протеем в отличии от стафилококка значительно превосходила по размерам видимый воспалительный инфильтрат. Лечение вскрытых на 5 сутки после заражения ран кроликов показало, что плазан ускоряет скорость их заживления в 1,2- 1,3 раза по сравнению с контрольной группой.

Исходя из вышеизложенного, изменение патогенных свойств условно- патогенных бактерий изменяет и клиническое течение, а соответственно и лечение гнойно-воспалительных заболеваний. В связи с этим возникает настоятельная необходимость подбора и поиска в каждом конкретном случае оптимальных подходов лечения больных с гнойно- воспалительными заболеваниями в соответствии с изменениями биологических свойств выделенных условно-патогенных микроорганизмов и этиологической значимости выделенных при этих инфекциях культур.

Особую роль при лечении гнойных ран имеют препараты, получаемые из естественных тканей организма, в том числе из плаценты. Положительные результаты применения ткани плаценты отмечены в работах Перфильева Г.Н., 1959, который применял для лечения ран околоплодные оболочки, Сахарова Г.П., 1944, - околоплодную жидкость, Харченко И.С., 1945, Козловский В. С., 1952,- высушенную ткань плаценты, Гольдберг Д.И., 1944 эмбриональные ткани и экстракты, Мингазов Г.Г., 1987, -аллоганную плацентарную ткань, Зимницкий А Н., 1989 -альбуминовую фракцию гомогенизата плаценты, препарат из которой получил название "плазан". Последний и был использован нами для лечения больных с гнойно- воспалительными заболеваниями.

При сравнительной оценке больных основной и контрольных групп особых различий в группах выявлено не было. Количество мужчин и женщин в обеих исследуемых группах было одинаковым: по 31 мужчине /49,2%/ и 32 женщины. /50,8%/. Анализ частоты развития гнойно- воспалительных заболеваний по возрасту показал, что основное количество больных в обеих группах приходится на

трудоспособный возраст-77 больных /61,3%/. Но наибольший процент больных в основной и контрольной группе приходился на возраст 61-69 лег /17 больных /26,9 % в основной группе и 16 больных /25,3 % в контрольной/, а больные старше 60 лет, то есть пенсионного возраста со сниженными репаративными функциями составили в основной группе-29 человек/46%/, в контрольной- 20 человек /31,7%/, что создает определенные трудности в лечении больных основной группы. Это подтверждается и тем, что непосредственно работающих в основной группе было 46 %, в контрольной - 57%

Изучение локализации воспалительного процесса показало, что чаще всего в обоих исследуемых группах встречались больные с воспалительными заболеваниями нижних конечностей - 45 больных /71,4%/ в основной группе и 44 больных 69,8%/ в контрольной. При этом в основной группе чаще встречались поражения ягодичной области у 17 больных/26,9%/, в контрольной- голени /15 боль-ных/-23,8%/.

По характеру воспалительного процесса в обеих группах имело место значительное преобладание абсцессов, которые встречались у 57 из 126 больных, значительное место среди которых занимали постиньекционные абсцессы ягоди-цы-16 больных /25,3 %/ в основной группе и 10 больных /15,8 %/ в контрольной группе, далее флегмоны-10 больных в основной и 17 больных в контрольной группах и затем по 9 больных с трофическими язвами нижних конечностей.

. Важное значение в исходе заболевания играет сопутствующая патология, которая ухудшает показатели лечения больных с гнойно-воспалительныи заболеваниями мягких тканей. В основной группе она встречалась у 31.7% больных, в контрольной у 23,8% больных в виде гипертонической болезни, атеросклеротиче-ского и постинфарктного кардиосклероза, стенокардии, сахарного диабета, окклю-зионных заболеваний сосудов конечностей.

Исследование микробной флоры гнойных ран показало, что при первичном посеве выделялись монокультуры, которые составили в основной группе 79,4%, в контрольной-81%. В процессе лечения происходило изменение микробной флоры в сторону увеличения количества ассоциаций практически с одинаковой скоростью в обеих исследуемых группах.

Так, после 2 недель лечения в основной группе монокультуры выделялись в 65,5 % случаев, в контрольной- в 63 %.

Через 24 часа Чере s неделю 4epes2 надели

0% -И-М-1-—I—1-L-H-—I—1-И-L

плазан контроль плазан контроль плазан контроль

- юше-гаая палочка.

- синегкойнад палочка

- протей

1ППП1 - эгщ£$мальный ст*фмломохх I I - юлотистый стаф<лоиокк

Рис. 1 Динамика моноку льтур

При изучении монокультур / рис. 1/ установлено, что в первичном посеве в обоих исследуемых группах преобладали грамположительные кокки: золотистый и эпидермальный стафилококки. Грамотрицательная флора представлена здесь незначительно. Это кишечная и синегнойная палочки и протей. В процессе лечения наблюдалась смена микробной флоры в сторону увеличения грамотрицатель-ной условно- патогенной флоры, более выраженная при лечении плазаном. Так, удельный вес протея за две недели лечения увеличился с 6 % до 25% в основной группе и с 5.9% до 12,8% в контрольной, а процент золотистого стафилококка упал с 50 % до 36% в основной и с 47,1% до 41% в контрольной группах.

При изучении динамики микробных ассоциаций /Рис.2/ в группе больных, леченных плазаном, отмечено более быстрое появление менее патогенной флоры/ ассоциаций протея и эпидермального стафилококка /с исчезновением более патогенной / ассоциаций золотистого стафилококка и синегнойной палочки/.

Так, удельный вес ассоциации золотистого стафилококка с синегнойной палочкой за 2 недели лечения в основной группе снизился с 23% до 5,3%, в контрольной с 25% до 13%, а удельный вес ассоциации эпидермального стафилококка с протеем увеличился в основной группе с 15,4% до 52,6%, в контрольной только с 16,7% до 21,8%. В связи с большой устойчивостью грамотрицательной флоры к проводимой антимикробной терапии особое значение имеет уменьшение процента ассоциаций грамотрицательных бактерий / синегнойной палочки с протеем/ в основной группе через 2 недели лечения с 7,7 % до 5,3 %. В контрольной группе наоборот, за то же время лечения удельный вес ассоциации сине-гнойной палочки с протеем увеличился с 8,3 % до 13 %.

Через сутки

Черех неделю

I19! ЬП

47/>

-4-

Е 15Р Е тгтттт

15,8

и

Е 10/5 ;

52^

Через 2 недели

■4-

Е 13 Е

21;8

13

ч

ллазан контроль плазан контроль плазан контроль

золотистый стафилококк + сикегкойк&л палочка золотистый стафилококк + протей мяотистый стафилококк + кншечнгих лалочка.

| | - эпидерм вльный стафилококк + сикегкойк&я палочка 1Н11П1 - эиидерм алыпдй стафилококк + протей I_| - синегкойкэ-я: палочка. + лротей

Рнс.2 Динамика ассоциаций

Кроме того, были различия микробной флоры ран при остром и хроническом течении воспалительного процесса. Так, при хроническом воспалительном процессе при первичном посеве преобладали микробные ассоциации /52,5%/, то-

гда как при остром процессе преобладали монокультуры /95,3%/. Значительно чаще при хроническом процессе встречались условно- патогенные грамотрица-тельные бактерии. /Рис. 3/

11рулла

2 группа

□ Гр аммгодожита льк*д флор а Ш Гр9мм0т|'ица.телькзл флора

Рис.З Соотношение фамотрицательной и грамположительной флоры в зависимости от течения воспалительного процесса.

Удельный вес их при хроническом воспалительном процессе составил 49%.а при остром 21%. Это возможно связано с различием в строении клеточной мембраны грамположительных и грамотрицательных бактерий. Имея однослойную клеточную мембрану, в отличии от двуслойной у грамотрицательных бактерий. грамположительные микроорганизмы менее устойчивы к влиянию защитных сил организма и действию лекарственных препаратов. Это подтверждается также и тем, что в последние годы в посевах из ран практически отсутствуют стрептококки /наиболее неустойчивые из кокков/, хотя в 40-х годах они занимали ведущее место, как причина нагноительных заболеваний мягких тканей. В процессе лечения плазаном из раны чаще выделялись условно - патогенные бактерии с менее патогенными свойствами, чем в контрольной фуппе.

Таким образом, грамположительная флора обладает более выраженными факторами патогенности. чем грамотрнцатсльная. Это прежде всего ЛТ-токснгсниость. альфа гемолитическая и плазмокоагулазная активности. Грамотрнцатсльная же ([»лора в свою очередь имеет более выраженные факторы устойчивости за счет особого строения се микробной стенки, /высокая ангилизоцнмкая активность/.Все это и обуславливает разницу в течении гнойно-воспалительных

заболеваний при грамположительной и грамотрицательной флоре, особенно в первые сутки болезни.

Так, инфекции вызванные кокками протекали, как правило, с выраженной местной воспалительной реакцией и инфильтрацией тканей с обильным гнойным отделяемым и высокой температурой тела, а также выраженными явлениями интоксикации с появлением белка в моче и сдвигом лейкоформулы влево. В то время как грамотрицательная микрофлора давала более стертую клиническую картину болезни: воспалительный инфильтрат и гиперемия были выражены в меньшей степени, температура тела, как правило, была субфибрильной, явления интоксикации оказались менее выраженными, отделяемое раны было скудное, за исключением ассоциированной микробной инфекции, когда наблюдалось тяжелое течение болезни с выраженными симптомами интоксикации. В дальнейшем клиническая картина независимо от раневой флоры была одинаковой, хотя симптомы интоксикации и воспалительный процесс при грамотрицательной флоре сохранялись дольше.

При анализе количества микроорганизмов в ране было установлено, что в процессе лечения наблюдалось снижение микробного числа в обеих группах, но более быстрое снижение его имело место при лечении плазаном. Так, на 10 сутки в основной группе наблюдался незначительный рост колоний микроорганизмов /до 200/ по сравнению с контрольной, где количество их составило 2,0 на 10 в 3 степени. ~ ;

Все больные с гнойно- воспалительными заболеваниями мягких тканей пролечены с использованием активной хирургической тактики. При этом у 84,1 % больных было произведено вскрытие гнойника с иссечением нежизнеспособных тканей и дренирование раны. Остальным 15,9% больным проводилась консервативная терапия. Это были больные с нагноением трофических язв нижних конечностей и посттравматическими ранами при отсутствии распространения воспалительного процесса. Вскрытие гнойников у большинства больных /94,8%/ произведено в течении первых суток после поступления в клинику и у 5,2% в более поздние сроки. Повторное довскрытие гнойника и некрэктомшо проводили в 2 раза чаще в контрольной группе. J

По мере лечения плазаном мы наблюдал;;-«зглее быстрое, в среднем на 2 суток, купирование болевого синдрома, нормализацию температуры тела, рассасывание инфильтрата и перифокального воспаления, появление грануляций и краевой эпителизации /Таблица № 1/. !

Все это, в конечном итоге, позволило добиться изменения сроков заживления ран в среднем на 2,7 суток быстрее в основной группе

Клинические критерии заживления ран.

Клинические критерии заживления ран

Кол-во Стихание Появление Средние

руппа перифо- Появление краевой эпи- сроки

кального грануляции телизации лечения

воспаления

лазан 63 5,2±0,4 5,9±0,3 7,1±0,2 23,7+0,3

онтроль 63 7,9±0,3 7,8±0,3 9,3±0,4 26,4±0,3

ритерии 5,4 4,52 5 6,42

эстоверности р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001

азность 2.7 1,9 2.2 2,7

По мнению академика М.И. Кузина основным критерием быстроты заявления ран является скорость уменьшения площади раневой поверхности.

Для изучения возможной разности в заживлении ран при грамположн-:лыюй и грамотрииатсльной флоре все больные были разделены нами на груп-ы.

[срвая группа- это больные с остро возникшими воспалительными заболева-иями мягких тканей / преимущественно грамположительная флора/, ¡торая группа -это больные с обострением хронического остеомиелита и нагное-нем тро(1)1гческнх язв нижних конечностей /преимущественно грамотрицательная лора/.

'рстья группа- больные с нагноением культи бедра и голени и нагноением по-леоперационных ран передней брюшной стенки /преимущественно грамотрица-гльная флора/.

При изучении динамики изменения средних показателей и суммарной лошади ран по выделенным группам установлено, что скорость заживления ран ри лечении плазаиом была быстрее во всех исследуемых группах не зависимо от ысеваемой флоры.

В контрольной группе заживление ран протекало значительно медленнее ри грамотрицательной флоре. Так, при остром процессе /грамположительная хлора/ на конец лечения оставшаяся средняя площадь ран в основной группе со-тавила 22.6%. я в контрольной 33% от исходного уровня. В то время как при роническом течении воспалительного процесса .указанные показатели составили 0.6% и 39.6% соответственно.

Динамика площадей ран.

-У Площадь раны на од-

Общая площадь в см ного больного

Группы Начало Конец Сред 1 Начало Конец

лечен. лечен. в% -няя Р лечения лечения

1 плазан 857,4 194,2 22,6 15,4 р<0,001 19,9±1,05 4,52±0,6

контроль 826,9 272,9 33 12,8 19,2±1,24 6,34±0,8

2 плазан 298,5 61,5 20,6 33,8 р<0,01 42,6±1.5 8,78±1,05

контроль 334,1 132,3 39,6 25,2 41,7±1,9 16,5±2,2

3 плазан 124,9 30.7 24,6 7,24 р<0,01 9.6±1.6 2,36±0,55

контроль 130,2 62,1 47,7 5,67 10,85±1,7 5,1 ±0,75

Все- плазан 1280,8 285,5 22,2 15.8 р<0,001 20,33±1,05 4,53±0,55

го контроль 1291,2 462,3 36 13,1 20,49*1,25 7,34±0,6

При изучении суммарной для всех групп скорости сокращения площади ран установлено, что в основной группе она была в 1,2 раза быстрее, чем в контрольной / Р< 0,001/. Особенно эффективен оказался плазан в 3 группе у больных с обширными и глубокими нагноившимися ранами. Скорость заживления ран при лечении плазаном в этой группе была почти в 1,4 раза быстрее р< 0,01/.

Важное значение в лечении больных с гнойно- воспалительными заболеваниями после вскрытия гнойника имеет рациональная антибиотнкотерапия. Широкое и не всегда рациональное в последние годы применение антибиотиков в клинической практике способствовало увеличению устойчивых к действию антибактериальных препаратов микроорганизмов, то есть антибиотикоустойчивых штаммов, обладающих, как правило, множественной резистентностью. По нашим исследованиям особой разницы в антибиотикочувствительности микроорганизмов в процессе леченая в наблюдаемых группах не было /Таблица № 3/. Однако бактерии гнойных ран чаше были чувствительны к цефалоспоринам и гентамицину, затем макролидам, менее чувствительны к тетрациклину и незначительно чувствительны к антибиотикам пенициллинового ряда.

Антибшпнкочувспштелыюс> ьЪгаммо» микроорганизмом, нысснасмых m рапы.

Кулытры.микроорганизмов

Антибиотики Стафилококки Upomeii Кишечная палочка Сииегшпшая палочка

пенициллин 5 - - -

оксациллин 12 8 8 -

ампициллин 15 10 9 -

карбешщиллин 18 10 10 6

эритромицин 68 70 74 65

тетрациклин 62 60 55 55

гентамицин 74 70 70 68

клафоран 84 80 80 70

цефамизин 86 80 80 72

Обращает на себя внимание более низкая чу вствительность к антибиотикам микроорганизмов в ассоциациях, чем в монокультуре, особенно грамотрица-тельных бактерии к антибиотикам пенициллинового ряда. В процессе лечения наблюдался рост резистентных к антибиотикам штаммов микроорганизмов, причем к антибиотикам пенициллинового ряда устойчивость нарастала значительно быстрее, чем к гентамицину и макролидам. Имелось различие при антибиотикоте-рапин условно-патогенной грамположительнои и грамотрицательной (¡»лоры. Так, при лечении острых гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей, вызванных грамположительными бактериями, могут быть использованы полу синтетические антибиотики пенициллинового ряда, тогда как для лечения хронически протекающих гнойных процессов, вызванных условно-патогенной грамотрйцательной флорой, целесообразно применение гентамицина и макролидов.

Лейкоциты крови, ЯИН и ЛИИ начинали нормали зовываться при лечении плазаном уже к концу первой недели и достигал» нормальных показателей к концу второй недели. В контрольной группе нормализация показателей крови происходила только к 2-й неделе.

Достигая .максимума при лечении плазаном к 6-7 суткам, иммунологические показатели еще длительное время держатся на высоких цифрах, обеспечивая достаточный иммунный ответ организма. В то время как в контрольной группе максимум иммунного ответа организма наступает в более поздние сроки, то есть только на 12-13 сутки болезни.

Исследование митотической активности лимфоцитов крови и фибробла-стов тканей раны показало, что она достигает максимума к 7 суткам заболевания /1,28 у лимфоцитов и 1,22 у фибробластов при норме 0,6-0,7 соответственно / и сохраняется на том же высоком уровне в течении 12-13 суток /1,08 у лимфоцитов и 1,2 у фибробластов /. В контрольной группе максимум митотической активности достигался только на 12-13 сутки /1,1 у лимфоцитов и 1,15 у фибробластов/, что свидетельствует о значительном повышении иммунологического ответа организма и его репаративной функции при лечении плазаном. Аналогичные данные получены при исследовании количества макрофагов в ране. В основной группе уже к 6-7 суткам отмечался максимум макрофагов /15 ±1/, в контрольной группе 9±2 при начальных показателях в обоих группах 6±2.

ВЫВОДЫ:

1. Этиологическим фактором хронически протекающих нагноительных процессов часто являются условно патогенные грамотрицательные палочки, а при остро протекающих процессах- условно - патогенные грамположительные кокковые бактерии, что необходимо учитывать при диагностике и лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей.

2; Клиника гнойно- воспалительных заболеваний, вызванных условно - патогенными грамположительными бактериями протекает остро и, как правило, заканчивается выздоровлением, тогда как нагноительные заболевания, вызванные условно - патогенной грамотрицательной бактериальной флорой принимают затяжной характер с развитием осложнений.

3. Изучение антилизоцимной, альфа-гемолитической. ЬТ- эигеротоксигенной и плазмокоагулазной активности позволяет в каждом конкретном случае выяснить этиологическую значимость, выделенной условно- патогенной грамположитель-ной или грамотрицательной бактериальной флоры, и провести при этом целенаправленное лечение больных с гнойно- воспалительными заболеваниями мягких тканей.

4. В качестве эффективных антибактериальных препаратов при лечении острых гнойно-воспалитсльных заболеваний мягких тканей, вызванных грамположитсль-ной бактериальной флорой могут быть использованы полусинтетичсские антибиотики пенициллннового ряда, тогда как для лечения хронически протекающих гнойных процессов, вызванных условно- патогенной грамотрицательной флорой, необходимо применение гентамнцина или макролидов. Наиболее эффективными при лечении гнойных инфекций, вызванных грамположитслыюй и грамотрицательной условно- патогенной флорой являются гентамицин. цефалоспорины. антибиотики группы макролидов /эритромицин, олсандомицин/, менее эффекгнвны-антибиотики группы тетрациклина.

i. Выделенный в ассоциации со стафилококком штамм Proleus mirabilis, обла-(ающнй комплексом факторов патогенности и продуцирующий высокоактивный /Г- энтеротоксин, запатентован / патент № 961113598/13 от 11.06.97/ и может ¡ыть использован в качестве эталонной культуры для создания эксперименталь-юй ассоциированной инфекции.

i. Применение биологически активного препарата плазан при лечении ран позво-шет добиться очищения гнойных и эпителизации чистых ран в 1,2 раза быстрее, [ем при применении обычных способов лечения. Особенно эффективен плазан гри лечении длительно незаживающих ран, где этиологическим фактором являет-:я условно - патогенная грамотрицательная флора. Действие плазана обусловлено ie только его непосредственным антимикробным влиянием, но и усилением иммунного ответа и регенерационных способностей организма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

. Преобладание при послеоперационном нагноении ран и при хроническом вос-шлительном процессе условно - патогенной грамотрицательной флоры и микроб-шх ассоциаций, а при остро возникшем гнойно- воспалительном процессе грам-голожительной микробной флоры необходимо знать для диагностики и лечения •тих инфекций. Так, если заболевание протекает остро и быстро разрешается, О'жно думать о грамположительной флоре раны. Если оно начинается остро и шеет затяжное течение, то нужно предположить наличие ассоциированной фло->ы. Если заболевание нарастает медленно и в дальнейшем имеет стертую клини-юскую картину с выраженным некрозом мягких тканей превосходящем величину шфильтрата нужно думать о грамотрицательной флоре.

!. С целью эффективного и дифференцированного лечения рекомендуется учиты-¡ать биологические свойства микроорганизмов и степень их вирулентности, кото->ые необходимо исследовать при всех гнойно- воспалительных заболеваниях в 1ервые сутки поступления больных в клинику, особенно при наличии выраженной слинической картины болезни при микробном числе меньше критического уровня, i. В современных условиях для успешной антибиотнкотерапии гнойно- воспалительных заболеваний необходимо использовать в первую очередь аминогликозн-1ы второго поколения /гентамицин/, цефалоспорины, макролнды. в меньшей ме-)С- тетрациклины. Старые антибиотики пенициллинового ряда при лечении гной-10- воспалительных заболеваний практически неэффективны, особенно при грамотрицательной флоре.

1. Вскрытие гнойников при предполагаемой грамотрицательной флоре послеоперационные нагноения ран, обострение хронического гнойного процесса/ тужно производить разрезами, превышающими величину инфильтрата с некрэк-

томней на 0,5-1,0 см больше величины видимого некроза с обязательным дренированием раны через контрапертурные разрезы..

6. С целью улучшения качества лечения при гнойно- воспалительных заболеваниях необходимо использовать новый биологически активный препарат плазан, который обладает непосредственным антимикробным действием против условно-патогенных грамотрицательных бактерий, усиливает иммунный ответ и регенера-ционные способности макроорганизма.

СПИСОК

опубликованных работ по теме диссертации

1. Применение препарата плазан при лечении гнойных ран. С.Н.Хунафин, Ю.В.Яценко, А.Н.Зимницкий. - 12 съезд хирургов Дагестана. Тезисы докладов. -Махачкала,-1990-с. 185- 186.

2. Микробная флора гнойных ран и ее динамика в процессе лечения аллоплантом "плацен" С.Н.Хунафин, Ю.В.Яценко - Тезисы докладов на Всесоюзной конференции по теме: Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных инфекций.-Москва-1991- 22-24 октября - часть 4-с. 688-689.

3. Применение препарата "плацен" для лечения гнойных ран. С.Н.Хунафин.Ю.В.Яценко. А.Н.Зимницкий,- Тезисы конференции по теме: Гнойно-септические осложнения в хирургии.-Черновцы-1992- с.84-85

4. Лечение гнойных ран препаратом "плазан" С.Н.Хунафин, Ю.В.Яценко-Актуальные вопросы современной хирургии. Всесоюзный съезд хирургов.-Волгоград- 1993-C.48.

5. Применение плазана при лечении ран. С.Н.Хунафин, Ю.В.Яценко - Материалы 59 научной конференции студентов и молодых ученых БГМИ- часть 2- Уфа- 1994-с. 177-179.

6. Лечение ран препаратом "плазан". С.Н.Хунафин, Ю.В.Яценко, А.Р.Титов- Уфа -1995 - Юбилейный сборник научных трудов городской клинической больницы № 6- с. 22-25.

7. Лечение гнойных ран. С.Н.Хунафин, Ю.В.Яценко -Труды ассоциации хирургов республики Башкортостан за 1996 год- Уфа- 1997- том 1- с. 131-135

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. "Штамм бактерий Proteus mirabilis продуцент термолабилыюго энтеротоксина" Авторское свидетельство № 96111359 /13 от 11.06.97 / в соавторстве с З.Г.Габидуллиным, Д.Т.Гашимовой, А.Р.Мавзютовым, А.К.Булгаковым.

2. Линейка для измерения площади ран. //Удостоверение на рационализаторское предложение БГМУ за № 1233 от 11.10.89

3. Способ лечения ран. //Удостоверение на рационализаторское предложение БГМУ за № 1239 от 02.11.89.