Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Роль микробного фактора в течении осложненных форм рожистого воспаления

00345Э258

На правах рукописи

ГЛАЗЕВА СВЕТЛАНА АНАТОЛЬЕВНА

РОЛЬ МИКРОБНОГО ФАКТОРА В ТЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ РОЖИСТОГО ВОСПАЛЕНИЯ

14.00.27 Хирургия 03. 00. 07 Микробиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г •

и >

Оренбург - 2008

003459258

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе кафедр госпитальной хирургии и микробиологии

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Тарасенко Валерий Семенович

чл.-корр. РАН, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Бухарин Олег Валерьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Нузов Борис Григорьевич

доктор медицинских наук Гриценко Виктор Александрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «21» января 2009 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.066.02. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Россия, 460000, г. Оренбург, ул. Советская, д. 6, зал заседаний диссертационного совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ОрГМА Росздрава».

Автореферат разослан «18» декабря 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, ^^

доктор медицинских наук, профессор^^ —"Р.И. Сайфутдинов

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛА - антилизоцимная активность

АКА- антикомплементарная активность

БЛРС- бета-лактамазы расширенного спектр а действия

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

MP - маркер антибиотиюэрезистентности

MRCNS - метициллинорезистентные коагулазонегативные стафилококки

MRSE- метициллинорезистентный Staphylococcus epidermidis MRSA- метициллинорезистентный Staphylococcus aureus MSCNS - метициллиночу ветви тельные коагулазонегативные стафи-лоюкки

MSSE- метициллиночувствительный Staphybcoccus epidermidis

MSSA- метициллиночу вствительный Staphybcoccus aureus

ПСБ - пенициллинсвязывающий белок

ССВО - синдром системного воспалительного ответа

СОЭ- скорость оседания эритроцитов

CNS- коагулазонегативные стафилококки

CPS - шагулазопозитивные стафилококки

SIRS - Systemic Inflammatory Response Syndrome

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В общей структуре хирургической заболеваемости гнойно-воспалительные процессы занимают одно из ведущих мест, они наблюдаются у 40 - 60% всех хирургических больных (Скала Л.З. с со-авт., 2004; Яковлев В.П. с со авт., 2004).

На современном этапе отмечается изменение клинической симптоматики и течения хирургической инфекции, что проявляется в увеличении чиспа тяжело протекающих и не поддающихся стандартному лечению осложненных форм гнойных заболеваний; удлинении сроков лечения, учащении случаев стертых форм и атипичного течения хирургической инфекции (Стручков В.И. с соавт., 1991; Блатун Л.А. с соавт., 1995, Страчунский Л.С. с соавт., 2002).

В последние годы отмечается резкое увеличение больных рожей, особенно осложненными ее формами - флегмонозной и некротической (Ерюхин И.А.С соавт., 2003), которые подлежат комплексному, в том числе и оперативному, лечению в условиях общехирургического стационара, что свидетельствует о неэффективности общепринятых методов лечения и профилактики рецидиюв.

Единственным возбудителем неосложненной рожи считается р-гемолитический стрептококк группы А. Смена же монокультуры возбудителя ассоциациями бактериальных патогенов зачастую проявляется развитием гнойных осложнений, генерализацией хирургической инфекции либо хронизацией ее течения (Ерюхин И А. с соавт., 1992; Бухарин О.В. с соавт., 1997; Уегшец \V.Il. ^ а1., 1991; Ои Ь.Р.й а1., 1993).

В последние годы произошло изменение видоюго состава возбудителей инфекций кожи и мягких тканей, их биологических свойств, однако детального изучения качественных и количественных характеристик бактериальных патогенов, являющихся причиной осложненных формрожистого воспаления, не проводилось.

Течение инфекционного процесса во многом определяется биологическими сюйствами мифоорганизмов, а именно - наличием у них патогенного и пер си стен тно го потенциалов (Бухарин О.В., 1996, 1999). Однако персистентный потенциал возбудителей рожи остается неизученным, не разработаны методы прогнозирования неблагоприятного течения рожистого воспаления. Недостаточно сведений, касающихся корреляции тяжести, длительности заболевания и выра-

женности персистентных свойств возбудителей, не выявлены доминирующие типы резистентности возбудителей хирургической инфекции мягких тканей к бета-лактамиым антибиотикам. Отсутствуют сведения, касающиеся антибиотикорезистентности и распространенности метициллинорезистентных стафилококков при различных формах рожистого воспаления.

Цель исследования - определение роли микробного фактора в течении осложненных форм рожистого воспаления.

Задачи исследования:

1. Сравнить видоюй состав бактериальных патогенов при различных формах рожистого воспаления.

2. Сопоставить комплекс биологических свойств (антибиотико-резистентность, гемолитическую, фибринолитическую, антишмпле-ментарную и антилизоцимную активности) возбудителей, выделенных из очагов хирургической инфекции мягких тканей при различных формах рожи.

3. Оценить информативность клинических данных и биологических сюйств бактериальных патогенов в прогнозировании осложненного течениярожистого воспаления.

Научная новизна исследования

Впервые выявлены различия видового состава бактериальных патогенов при различных формах рожистого воспаления, детерминирующих ограничение или распространение патологического процесса с развитием деструктивных форм рожи: наиболее часто выделяемым микроорганизмом как во время операции, так и в послеоперационном периодебыл золотистый стафилококку больных с недеструктивными формами рожистого воспаления. Выявлено что, гемолитический стрептококк был лидирующим микроорганизмом мифофлоры операционной раны у больных с первично флегмонозной формой рожи, а с 1-х суток доминирующим бактериальным патогеном становился ОЧБ. При первично некротической роже и вторично деструктивных формах как ю время оперативного пособия, так и в послеоперационном периоде наиболее часто высевался СЭДБ.

Установлено, что при деструктивных формах рожистого воспаления, возрастает видоюе разнообразие выделенной микрофлоры и

увеличение показателя обсемененности раны мшфоорганизмами. Выявлено, что в ходе заболевания происходит смена Гр+ микрофлоры на Гр- с сохранением в раневом отделяемом СЫ8 при деструктивных формах рожистого воспаления.

Впервые отмечена высокая резистентность возбудителей различных форм рожи к наиболее часто используемым в хирургической практике р-лактамным антибиотикам. Доминирующим типом резистентности у золотистого стафилококка была гиперпродукция р-лактамаз, а у ШБ - метициллинорезистентность, определяющая устойчивость ко всем Р-лактамам.

Выявлено, что рассматриваемые ранее метициллинорезистент-ные стафиломакки как госпитальные патогены, играют большую роль в этиологии деструктивных форм рожистого воспаления как внутри-больничной, так и внебольничной природы.

Отмечено количественное увеличение АКА и АЛА среди штаммов СЫБ, вьщеленных отбольных с деструктивными формами рожи.

Предложен способ прогнозирования осложненного течения рожистого воспаления, требующий повторного оперативного вмеша-тел ьства.

Практическая значимость

Полученные в работе данные расширяют теоретические представления о роли персистентных свойств бактериальных патогенов в течении различных формрожистого воспаления.

Были выявлены приоритетные группы антибактериальных препаратов для лечения различных формрожистого воспаления: при не-деструкгивных формах - цефалоспорины, карбапенемы, ингибиторо-защищенные пенициллины, при деструктивных - глиюпептиды и фторхинолоны.

Практическое значение исследования заключается в разработке способа прогнозирования течения рожи, основанного на использовании клинических данных, патогенных и персистентных характеристик возбудителя. Предложенный способ прогнозирования может быть использован в работе хирургических отделений в качестве дополнительного диагностического алгоритма.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2004, 2005); III научно-практической конференции "Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений" (Москва, 2005); VI научно-практической конференции врачей Приюлжско-Уральского военного округа "Актуальные вопросы военной и практической медицины" (Оренбург, 2005); IV научно-практической конференции "Внутри-больничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений" (Мэсква, 2006). Диссертация апробирована на совместном заседании проблемной комиссии по хирургии и микробиологии ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава с участием сотрудников кафедр хирургического и ми1фобиологичесюго профиля.

Публикации

По теме исследования опубликовано 13 научных работ, из них 4 в рецензируемом ВАК журналах.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Характер осложненного течения рожистого воспаления определяется видом бактериального патогена, его вирулентными и перси-стентными характеристиками.

2. Наличие зависимости мевду клиническими и бактериологическими показателями при различных формах рожистого воспаления позюляет прогнозировать неблагоприятное течение заболевания.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, 3 главы собственных исследований, заключение, практические решмендации, выводы и указатель литературы, включающий 262 отечественных и 43 зарубежных источников. Иллюстрации представлены 32 таблицами и 27 рисунками, выписками из 2 историй болезни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Общая характеристика хирургических больных

Работа выполнена на базе МУЗ «МГКБ СМП №1» г. Оренбурга.

Проведено клиническое и лабораторное обследование 229 больных, находившихся на стационарном лечении в 2003 - 2005 годах с неосложненной рожей и ее осложненными формами с различной локализацией процесса (94 пациента с эритематозной, 25 - с буллезной, 69 - с флегмонозной и 41 - с некротической формой рожистого воспаления). Среди обследованных больных мужчин было 121, женщин 108 в юзрасте 52,6 ± 0,8 года.

У всех больных отмечалось острое начало заболевания с развитием выраженной интоксикации. Местные клинические признаки рожистого воспаления во всех случаях характеризовались сюей однотипностью: преимущественной локализацией процесса на нижних конечностях, развитием типичных местных проявлений с характерной эритемой, возможным местным геморрагическим синдромом, отсутствием выраженных болей в очаге воспаления в поюе при неос-ложненном течении болезни. На момент поступления в хирургический стационар у 60 больных (26,2%) отмечалась нормальная температура тела, у 81 (35,4%) - субфебрильная, у 63 (27,5%) - фебриль-ная,у 25 (10,9%) - гекгическая.

Среди больных были сформированы следующие группы:

1-я- с первично эритематозной рожей, возникшей в отсутствии повреждения кожного пофова(п=17);

2-я- с первично буллезной рожей (п=16);

3-я - с вторично эритематозной рожей на фоне ранее существующих гнойных ран, трофических язв, пролежней в качестве их осложненного течения (п=77);

4-я- с вторично буллезной рожей (п=9);

5-я- с пфвично флегмонозной формой рожи (п=32);

6-я- с первично нефотической рожей (п=32);

7-я- с вторично флегмонозной рожей, (п=37);

8-я- с вторично некротической рожей (п=9).

При поступлении в отделение гнойной хирургии всем больным, за исключением пациентов 1 и 2 групп, производилось оперативное лечение (ревизия раны, вскрытие дренирование абсцесса, флегмоны, некрэктомия) с последующими ежедневными перевязками с раство-

рами антисептиков (хлоргексидин, йодопирон) или мазями ("Лево-син", "Левомеколь", "Ируксол"), физлечение (УВЧ-терапия, ультрафиолетовое, лазерной облучение раны). Проведенные лечебные мероприятия включали антибактериальную терапию. В первый день больным, как правило, назначали полусинтетические пенициллины или аминогликозиды в рекомендуемых дозировках (Стручков В.И. с соавт., 1991, Страчунский Л.С.с соавт., 2002), далее лечение проводилось с учетом чувствительности вьщеленных возбудителей к антибактериальным препаратам. С учетом степени тяжести состояния, больным проводилась инфузионная, дезинтоксикационная терапия. Возникновение в ходе заболевания гнойных затеков, прогрессироват ние деструктивного, процесса расценивалось как гнойно-септические осложнения, требующие повторного оперативного вмешательства и проведения более интенсивной терапии (смена антибиотика, назначения д^х антибактериальных препаратов широкого спектра действия, применения методов экстракорпоральной детоксикации: обменного плазмафереза, ультрафиолетового облучения крови, внутрисосуди-стого лазерного облучения 1фови).

Распространенность и структуру сопутствующей патологии оценивали как факторы, способствующие возникновению и отягощению течения хирургической инфекции мягких тканей (Попкиров Ст., 1977; МэвчунАА. с соавт., 1992; Минаева Н.К., Бегищев Б.Б., 1993), к которым в данном исследовании относили: сахарный диабет, сердечную недостаточность, ожирение, ВИЧ-инфекцию, облитерирую-щие заболевания артерий нижних конечностей и нарушения венозной гемодинамики, прием кортикостероидов, анемию, дерматит, острое нарушение мозгового кровообращения.

Все больные выздоровели и бьии выписаны в удовлетворительном состоянии.

Методики исследования (клинико-лабораторные, микробиологические)

Оценка течения заболевания проводилась с учетом изменений общего состояния пациентов, локального статуса, показателей общего анализа крови и мочи, уровня мочевины, креатинина, билирубина (Шано В.П. с соавт., 1997,1998; Кузин М.И., 2000).

Наличие неспецифической генерализованной реакции организма в ответ на инфекционный процесс оценивали по наличию клиниче-

ских симптомов синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) - Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS).

Бактериологическое исследование биологического материала (раневое отделяемое) проюдилось на базе Института клеточного и внутриклеточного симбиоза Уральского отделения Российской Академии Наук.

Материалом для исследования служили штаммы, выделенные из очагов хирургической инфекции мягких тканей больных с различными формами рожистого воспаления. Материал для бактериологического исследования брали при поступлении больных в хирургический стационар во фемя оперативного пособия и в 1-е, 5-е и 10-е сутки послеоперационного периода.

Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам определяли методом диффузии в агар с использованием стандартных индикаторных дисков (Методические указания МУК 42. 1890-04, 2004). В работе было использовано 10 антибиотиков различных групп: бензил-пенициллин, оксациллин, офлоксацин, гентамицин, рифампицин, эритромицин, линкомицин, доксициклин, ваниомицин,цефтриаксон.

Детекцию продукции Р-л актам аз оценивали по чувствительности к бензилпенициллину. Наличие ПСБ2а определяли по чувствительности коксациллину, используя диски, содержащие 1 мкг его. р-лакгамазы расширенного спектра (БЛРС) определяли методом «двойных дисков» (Сидоренко С.В., 2001; Эйдельштейн MB., 2001; Скала JI.3. с соавт.,2004).

Для количественной характеристики антибиотикорезистентно-сти штаммов анализируемых групп использовался показатель «маркер резистентности» (MP), предложенный Бондареню В.М. с соавторами (1990) для энтеробактерий. Маркер антибиотиюрезистентности представляет собой отношение числа детерминант резистентности ко всем используемым в исследовании антибиотикам к числу испытанных штаммов.

Антшшзоцимную активность микроорганизмов (АЛА) определяли по методике БухаринаО.В. с соавт. (1999) фотометрическим методом.

Антикомплементарную активность бактериальных патогенов (АКА) изучали по методу Брудастова Ю.А. с соавт. (1992).

Методы статистической обработки материала

Данные, полученные в результате исследования, были обработаны с использованием параметрических методов вариационной статистики. При обработке материала определяли: среднюю арифметическую рада(М), дисперсию рада- среднее квадратичное отклонение (ст),среднюю ошибку средней величины (т), критерий значимости (1) Стьюдента-Фишера(Гублер Е.В., 1970) для выявления существенных различий между средними величинами радов, вероятность значений разницы (р), разница между сравниваемыми величинами считалась достоверной при р<0,05. Для характеристики гетерогенности видового состава возбудителей различных клинических групп и оценки видового богатства использовали индекс разнообразия Си мп со на - Б (Бигон М. с со авт., 1989).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клинико-бактериологическая характеристика различных форм рожистого воспаления

В качестве контрольной приняты больные 1-ой и 2-ой групп с первично эритематозной и первично буллезной формой рожистого воспаления.

В сформированных группах не наблюдалось существенных различий по возрастному и половому составу, за исключением лиц 2-ой группы (первично буллезная форма рожистого воспаления), где преобладали женщины, в юзрасте 52,6 ±0,8 года

Таблица 1

Длительность пребывания больных в стационаре

Клинические группы Длительность лечения, к/д

Пф вичные н ед естру кга вн ые фор мы (1 -я + 2-я) 13,4±2,3

Вторично эритематозная рожа (3-я) 13,8 ±03

Вторично буллезная рожа (4-я) 16,8 ±4,9

Первично флегмонозная рожа(5-я) 18,4*2,1

Первично некротическая рожа (6-я) 38Д±4,8*

Вторично флегмонозная рожа(7-я) 24Д±23*

Вторично некротическая рожа (8-я) 27,9±63*

Примечание: * - показатель достоверности различий (р<0,05) в группах между первичными недеструкгивными и другими формами рожи.

Длительность пребывания больных в стационаре (табл. 1) не отличалась от контрольной группы при недеструкгивных формах рожистого воспаления и при первично флегмонозной роже, при некротических формах и вторично флегмонозной больные находились на стационарном лечении дольше контрольной группы (р<0,05).

Было отмечено, что если при недеструкгивных формах рожи чаще наблюдалось удовлетворительное состояние, то при деструктивных - возрастало количество пациентов с состоянием средней и тяжелой степени (табл. 2), что сопровождалось более выраженной температурной реакцией более чем у половины больных.

Таблица2

Тяжесть состояния больных обследованных клинических групп

Группы Со стояние бол ьных

удовлетворительное, абсолют./% средней степени абсолют./ % тяжелое абсолют./ %

1-я,п=17 12/70,6 5 /29,4 —

2-я,п=16 7/43,8 8 /50,0 1 /63

3-я, п=77 44/57,1 26/33,8 7/9,1

4-я, п=9 7/77,8 2/22,2 —

5-я,п=32 22 /68,8 5/15,6 5/15,6

6-я, п=32 25 /78,1 4/12,5 3/9,4

7-я,п=37 17 /46,0 11 /29,7 9/243

8-я, п=9 6 /66,7 з/ззз

Итого :п=229 140/61,1 64/28,0 25 /10.9

Оценивая выраженность ССВО, выявлено, что при деструктивных формах рожистого воспаления доля больных с отсутствием критериев незначительна- от 15,4% до 22,2%. При деструкции возрастало число пациентов с одним, а при вторично деструктивных формах с д^мя критериями ССЮ, они составляли от 35,9% до 44,4%. Три критерия ССЮ отмечены преимущественно при деструктивных формах рожи (от 14,7% до 23,1%).

При анализе сопутствующей патологии (табл. 3) отмечено, что наиболее часто она присутствовала при вторично буллезной и первично некротической форме, минимальной была при вторично эрите-матозной и вторично флегмонозной роже и практически не отличалась от контрольной группы при первично флегмонозной и вторично некротической форме рожистого воспаления. Следует отметить, что

среди всех обследованных больных - 37 (16Д%) страдали сахарным диабетом, из них у 22 (59,5%) бьш а деструктивная форма рожи.

Таблица3

Сопутствующая патология в клинических группах

Общее Нозологическая форма патологии

кол-ю « со

Группа больных/ больные с патологией Сахарный диабет Сердечная недостаточность Ожирение ВИЧ Дерматит онмк Заболевания со судов н/к Анемия с са Он и н о X о О. о 1-1 % сопутствующей патологии группе

1+2 33/12 6 6 1 1 1 1 - - 36,4

3 77/22 7 10 2 5 — — 2 2 28,6

4 9/5 2 1 1 1 55,6

5 32/10 6 2 3 2 — — 1 313

6 32/14 7 4 1 1 2 - 1 1 43,8

7 37/9 7 3 1 — — — 1 1 243

8 9/3 2 1 1 333

При изучении очагов хирургической инфекции мягких тканей было определено, что основными бактериальными патогенами, изолированными из ран больных с различными формами рожистого юс-паления были стрептококки (32,1 %, из них 23,7% приходилось на доля р-гемолитического стрептококка, 8,4% на долю других стрептококков) и стафилококки (55,7%, из них 29,0% приходилось на долю золотистого стафилококка, 26,7%- ШБ). Следует отметить, что возбудителем неосложненных форм рожистого воспаления, несомненно, является Р-гемолитический стрептококк группы А, он является "пусковым механизмом" развития рожистого воспаления. Смена же монокультуры возбудителя рожи на ассоциации бактериальных патогенов сопровождается, в зависимости от их видового состава, либо прогрес-сированием воспалительного процесса с развитием деструктивных форм рожи, либо благоприятным течением без развития гнойно-септических осложнений.

Стрептококки требовательны к условиям культивирования, поэтов при заборе посевов с кожи, ран ею го отделяемого, когда может

вырасти большое количество стафилококков, учет результатов посева может быть затруднен, что и следует учитывать при интерпретации данных в исследуемых группах больных.

Рисунок 1

Динамика флоры ран 3-й группы, вторично эритематозная рожа

0%

операция 1-е сутки

5-е сутки 10-е сутки

□ St.aureus 9 CNS

Я Str. pyogenes Ш Enterococcus

И Proteus mirabilis Н Pseudomonas aeruginosa И E.coli

Рисунок2

Динамика флоры ран 4-й группы, вторично буллезная рожа

80%

2S7/

100%

100%

60%

50,0% 50,0%

Наиболее часто выделяемым микроорганизмом во время операции был золотистый стафилококк у больных с недеструктивными формами рожи (рис. 1,2). К 5-м суткам доля его уменьшалась с появлением Гр- микрофлоры и вытеснением ею золотистого стафилококка к 10-м суткам.

Гемолитический стрептококк (рис. 3) был лидирующим микроорганизмом во время операции при первично флегмонозной роже, а с 1-х суток доминировал СЫБ, который сохранялся в раневом отделяемом до 10-х суток, с 5-х-"присоединялась" Гр- микрофлора.

РисунокЗ

Динамика флоры ран 5-ой группы, первично флегмонозная рожа

операция 1 -е сутки

□ St.aureus ES Sir. pyogenes ЕЗ Proteus mirabilis И E.coli

S Гр (+)палочка

5-е сутки 10-е сутки E3CNS

0 Streptococcus spp. H Pseudomonas aeruginosa m Klebsiella

При первично некротической роже и вторично деструктивных формах (рис. 4,5,6) приоритетным микроорганизмом был СЫ8, с 5-х суток присоединялась Гр- микрофлора.

Рисунок4

Динамика флоры ран 6-й группы, первично некротическая рожа

40.0%

33.3%

-ri

51

1

Sil

5!

WIKjSl

33.3%

операция 1-е сутки 5-е сутки 10-е сутки

Рисунок 5

Динамики флоры ран 7-й группы, вторично флегмонозная рожа

57.1%

20.0%

I -е сутки

операция □ St.aureus IS Str. pyogenes Ш Enterococcus ES Pseudomonas aeruginosa □ E.coli 11 Klebsiella 13 Гр (+)палочка

5-е сутки SCNS

Н Streptococcus spp СИ Proteus mirabilis

10-е сутки

Рисунокб

Динамика флоры ран 8-й группы, вторично некротическая рожа

□ St.aureus Ш CNS

ЕЭ Streptococcus spp. □ Proteus mirabilis К Pseudomonas aeruginosa

При анализе антибиотикочувствительности мифофлоры в группах с недеструктивной рожей все штаммы золотистого стафилококка были чувствительны к гентамицину, рифампицину и ванкомицину, чувствительность к бензилпенициллину не превышала 11,1%. Чувствительность гемолитического стрептококка к бензилпенициллину составила 25%, а кофлоксацину и ванкомицину - 100%. Все изоляты ОЧ8 были чувствительны кофлоксацину и ванкомицину.

При первично флегмонозной роже все штаммы золотистого стафилококка были чувствительны к офлоксацину, рифампицину, ванкомицину, 80% - к гентамицину. Все штаммы гемолитического стрептококка были чувствительны кофлоксацину и ванкомицину, к бензилпенициллину - 58,3% штаммов. Значительное количество штаммов ОЧ8 было чувствительно кофлоксацину (78,9%), гентамицину (68,4%) и ванкомицину (100%).

При первично некротической роже все штаммы золотистого стафилококка обладали бета-лактамазной активностью, чувствительность к гентамицину и рифампицину была равной 83,3%, кофлоксацину и ванкомицину - 100%. Эффективными в отношении СШ были

рифампицин (71,4% чувствительных штаммов) и ванкомицин (100% чувствительных штаммов).

При вторично флегмонозной роже в отношении золотистого стафилококка были эффективны гентамицин (77,8% чувствительных штаммов), офлоксацин и рифампицин (88,9% чувствительных штаммов). К ванкомицину были чувствительны все штаммы золотистого стафилококка. Все штаммы гемолитического стрептококка были чувствительны кофлоксацину и ванкомицину. Препаратами выбора для CNS являлись офлоксацин и ванкомицин (88,2% и 100% чувствительных штаммов соответственно).

При вторично некротической роже все штаммы CNS были чувствительны к рифампицину и ванкомицину, 80% - к гентамицину, 60%- кофлоксацину.

Рисунок7

Метициллинорезистентность стафилококков при

различных формах рожистого воспаления □ §t aureus

В£ CNS

/ 100%

100%-,

60%

Клинические группы

Резистентность к бета-лактамиым антибиотикам наиболее характерна для золотистого стафилококка (рис. 7). Данный признак отмечен более чем у 80% штаммов золотистого стафилококка при недеструктивных и первично деструктивных формах рожи. У 045 данный признак встречался реже.

При количественном анализе метициллинорезистентных штаммов стафилококков в исследуемых группах выявлено (рис. 8), что среди всех изолятов золотистого стафилококка они составили в среднем половину от общего количества. У CNS выявлена высокая частота встречаемости метициллинорезистентных штаммов во всех группах.

Рисунок8

Метициллинорезистентность стафилококков при

различных формах рожистого воспаления q St aureus

I CNS

У МЯБА, М88А и МБСЫЗ штаммов, выявлена высокая чу вст-вительность к офлоксацину (от 83,3%) и ванкомицину (100%). От 66,7%до 100% штаммов являлись чувствительными к гентамицину. У MR.CN Б при недеструктивной роже чувствительность к фторхино-лонам и глиюпептидам составляла 100%, при деструктивной- к офлоксацину колебаласьот 50%до 833%, к ванюмицину бьшаравной 100%.

При недеструкгивных формах рожистого воспаления (рис. 9,10) из раневого отделяемого были выделены, в основном, М58А и МБСКБ, причем к 10-м суткам происходила элиминация М58А и сохранение в очагах инфекции МЗСКБ.

При первично деструктивной форме рожистого воспаления (рис. 11, 12) МЯСИ8 был изолирован из раневого отделяемого с момента оперативного вмешательства до 10-х суток поелеоперационного периода с уменьшением количества штаммов в 3 раза.

Рисунок9

Динамика метициллинорезистентности и метициллиночувствительности стафилококков 3-й группы, вторично эритематозная рожа

ШМЯЗА □ М88А МЯСШ МБС^

операция 1-е сутки 5-е сутки 10-е сутки

РисунокЮ

Динамика метициллинорезистентности и метициллиночувствительности стафилококков 4-й группы, вторично буллезная рожа

□ МВБА

МЯСЫБ ИМКС^

Рисунок 1 1

Динамика метициллинорезистентности и метициллиночувствительности стафилококков 5-й группы, первично флегмонозная рожа

Ш MRSA □ MSSA MRCNS

операция 1-е сутки 5-е сутки 10-е сутки

Рисунок12

Динамика метициллинорезистентности и метициллиночувствительности стафилококков 6-й группы, первично некротическая рожа

□ М^А Н МЯС^ В MSCNS

операция 1-е сутки 5-е сутки 10-е сутки

При вторично деструктивных формах (рис. 13,14) ведущая роль принадлежала MRCNS - при флегмонозной роже максимальное количество штаммов изолировано в 1-е сутки после операции, с после-

дующим уменьшением количества изолятов к 10-м суткам, апри некротической форме рожистого воспаления выделен только М1ЮЧ8.

Рисунок 13

Динамика метициллинорезистентности и метициллиночувствительности стафилококков 7-й группы, вторично флегмонозная рожа

□ М88А НМЯСШ Н МБСЫв

операция 1-е сутки 5-е сутки 10-е сутки

Рисунок 14

Динамика метициллинорезистентности и метициллиночувствительности стафилококков 8-й

группы, вторично некротичееская рожа ¡¡д М118А

□ М88А

МЯСКЗ И MSCNS

г

При изучении вирулентных свойству золотистого стафилококка (рис. 15) высокая гемолитическая активность отмечена у штаммов, изолированных при недеструктивных формах рожи, и у половины- в группах с флегмонозной рожей. При некротической форме гемолитическая активность встречалась редко. Фибринолитическая активность имела место при вторично эритематозной роже у 1/3 изолированных из раневого отделяемого штаммов, при вторично флегмонозной роже - у половины.

Рисунок 15

Вирулентные свойства золотистого стафилококка

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Гемолиз 0 Фибринолиз

Рисунок 16

Вирулентные свойства микрофлоры ран (гемолиз)

0% 20% 40% 60% 80% 100%

НС^

[

Гемолитическая активность отмечена у 100% штаммов (рис. 16), изолированных при недеструктивной роже. При деструктивных формах гемолитическая активность у О^ не превышала 43%.

При подсчете штаммов с АКА наименьшая частота, с которой встречался данный признак, была у золотистого стафилококка при вторично эритематозной роже, в других группах 80 - 100% штаммов золотистого стафилококка характеризовались наличием АКА. До 80% изолятов СКБ всех групп характеризовались наличием АКА. Штаммы гемолитического стрептококка, обладающие АКА присутствовали во всех клинических группах, количество их было меньше при флег-монозной роже, вдругих группах 100% штаммов имели АКА.

Таблица4

Значения АКА в клинических группах_

Группа/ Возбудитель Значение АКА (анти СН50)

аигеив СЫБ 8й\ pyogenes

3-я 26,2 ±5,7 19,6±1,5 27,6±2,5

4-я 28,7±6,8 19,6 -

5-я 36,1 ±4,1 23 ¿±1,0* 38,2±2,4*

6-я 16,0±4,7 23,6±13* 36,9±1,4*

1-я 23,5 ±4,5 26,9±2,0* 32,1±1,1*

8-я - 25,9±0,8* -

Примечание: * - показатель достоверности различий (р<0,05) в группах между недеструкгивной и деструктивной рожей.

При количественном анализе АКА бактериальных патогенов в клинических группах (табл. 4) у штаммов золотистого стафилококка максимальное значение ее было в группах с первично флегмонозной и вторично буллезной рожей, минимальное - при некротической, промежуточное положение занимали штаммы, изолированные при эритематозной роже и вторично флегмонозной, однако эти различия не были достоверными. Более высокие показатели АКА получены у ШБ, изолированного при деструктивных формах рожистого воспаления (р<0,05) при сравнении штаммов СЫ8 групп деструктивных

форм рожи с недеструктивными формами. Изоляты гемолитического стрептококка с минимальными значениями АКА вьщелены при неде-струкгивной роже, достоверно более высокие значения АКА (р<0,05) имели место у штаммов гемолитического стрептококка при флегмо-нозной и некротической форме воспаления.

Штаммы золотистого стафилококка без АЛА изолированы только при вторично буллезной и первично флегмонозной роже. В других группах количество штаммов с АЛА составило 1/3 от общего количества изолягов. Штаммы СТ^Б, обладающие АЛА, изолированы во всех группах: при вторично буллезной роже все штаммы характеризовались наличием АЛА, в других группах в среднем у половины изолягов отмечено наличие АЛА. Гемолитический стрептококк с АЛА был изолирован при вторично эритематозной (50% штаммов) и вторично флегмонозной (100%штаммов) формах.

Таблица5

Значения АЛА в клинических группах_

Группа/ Возбудитель Значение АЛА (мкг/мл)

Б!. аигеиБ сш Str.pyogenes

3-я 43±0Д 2,4±03 2,1 ±0,1

4-я 0,0 2,0 -

5-я 0,0 3,4±0,4* 0,0

6-я 2,6±0,6* зг±оХ 0,0

7-я 3,2*0,5* зз±оз* 2,4±и

8-я - 3,8±0,6* -

Примечание: * - показатель достоверности различий (р<0,05) в группах между недеструктивной и деструктивной рожей.

При количественном анализе АЛА (табл. 5) у золотистого стафилококка наибольшее значение было при вторично эритематозной форме рожистого воспаления и оно достоверно больше (р<0,05) по сравнению с деструктивными формами заболевания. Штаммы золотистого стафилококка с АЛА при вторично буллезной и первично флегмонозной роже отсутствует, что может свидетельствовать о минимальной значимости его при рожистом воспалении и о его вне-

больничном происхождении. Штаммы CNS с АЛА были ю всех клинических группах. Достоверно (р<0,05) более высокие значения ее получены у изолятов CNS при деструктивных формах рожистого воспаления. АЛА у гемолитического стрептококка имела место при вторично эритематозной роже и несколько большее значение - при вторично флегмонозной форме, при первично деструктивных формах заболевания АЛА гемолитического стрептококкабыларавнаО.

В данной работе применена неоднородная последовательная процедура распознавания патологических состояний для прогнозирования осложненного течениярожи.

Предложен способ, основанный на интеграции показателей, отражающих состояние пациента, с одной стороны, и факторов пато-генности возбудителя - с другой. Определены прогностические критерии: возраст старше 50 лет, температура тела при поступлении >38°С, лейкоцитоз > 15-109/л, СОЭ > 30 мм/4, наличие 3-х и более критериев SIRS, вид микроба изолированный при оперативном пособии (гемолитический стрептококк, негемолитический стрептококк), значение АКА 0,1979 антиСНзо и более, значение АЛА 1,16 мкг/мл и более, резистентность к оксациллину, бензилпенициллину, цефтриак-сону.

Прогнозирование было разделено на два этапа: клинический и микробиологический. Риск развития местных осложнений с учетом клинических и микробиологических данных описан по формулам: Rk=3,024xi+2,245х2+2,777х3+1,913x4-5,288х5+3,107х6 RM=-5,061y1+3,832 у2+1,800уз+0,969у4+2,241у5+1,249уб+1,894у7

Где:

Xi - возраст > 50 лет (1 -да;-1,245 -нет);

Х2-температурателапри поступлении > 38 С (1 - да;-0,820-нет);

Хз- количество лейюцитовпериферической 1фови > 15-109/л (1 - да;-1,040-нет); х4- СОЭ >30 мм/ч (1 - да;-0,972-нет);

х5 - отсутствие критериев синдрома системной воспалительной реакции

(1 - да;-0,252-нет);

Хб- наличие 3-х и более критериев синдрома системной воспалительной реакции (1—да; -0362- нет); yi - изолирован Streptococcus pyogen es (1-да;-0,147-нет); у2 — изолирован Streptococcus spp. (1 -да;- 0,126- нет); уз-резистентность коксациллину (1-да;-2,069-нет); У4-резистентность к пенициллину (1 - да;- 3,106- нет); У5- резистентность кцефтриаксону (1 - да;-0,585 - нет);

Уб- значение АКА 0,1979 антиСН5о и более (1-да; -0,873-нет); У7-значение А JIA 1,16 мкг/мл и более (1-да; -0,277- нет).

Клинический прогноз является предварительным, микробиологический - заключительным, судить о течении заболевания окончательно можно, найдя сумму Rk и Ям.При значении R< 0 прогноз считают "благоприятным", в случае, если R>0, вероятность возникновения послеоперационных местных гнойных осложнений существенна.

Предлагаемый способ позюляет повысить эффективность лечения рожи, за счет возможности прогнозирования возникновения местных гнойных осложнений, требующих повторного оперативного вмешател ьства.

ВЫВОДЫ

1. Возбудителем недеструктивных форм рожистого воспаления являются стрептококк в ассоциации с метициллиночувствительным золотистым стафилококком, а при деструктивных формах рожи - более длительно и тяжело протекающих, - стрептококк в ассоциации с ко агул азо негативными стафилококками резистентными к метицил-лину.

2. В течении рожистого воспаления происходит смена инициирующего возбудителя - Р-гемолитичесюго стрептококка золотистым

стафилококком с низким персистентным потенциалом при недест-рукгивных формах рожи и коагулазонегативными стафилококками с более высокими персистентными характеристиками - при деструктивных.

3. Инициирующий возбудитель рожи стрептококк чувствителен ко всем бета-лактамиым препаратам и антибиотикам других групп. Основным типом антибиотикорезистентности у золотистого стафилококка, вьщеленного при недеструктивной роже, является у сто йчи-вость к (3-лактамным препаратам, а у коагулазонегативных стафилококков, изолированных при деструктивной роже, - метициллинорези-стентность.

4. При недеструкгивных формах рожи эмпирическая антибактериальная терапия может проюдиться Р-лактамиыми антибиотиками, а при деструктивных формах рожистого юспаления препаратами выбора являются фторхинолоны и глиюпептиды, так как использование Р-лактамов нецелесообразно.

5. Наличие зависимости между возникновением в ходе заболевания местных гнойных осложнений и показателями, отражающих состояние макроорганизма, с одной стороны, и факторами патогенно-сти возбудителя, с другой, позволяет прогнозировать характер тече-ниярожистого воспаления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для лечения недеструктивных форм рожи эмпирическая антибактериальная терапия может проводиться р-лакгамными антибиотиками, а при деструктивных формах - препаратами выбора являются фторхинолоны и глиюпептиды.

В процессе лечения больных с различными формами рожистого воспаления в отделениях гнойной хирургии целесообразно использовать способ прогнозирования неблагоприятного течения рожи, основанный на интеграции показателей, отражающих состояние макроорганизма с одной стороны и факторов патогенности микроорганизма с другой.

Разработанный способ прогнозирования осложненного течения рожистого воспаления позволяет своевременно назначить адекватное лечение, способствующее предупреждению осложнений, улучшить

качестю лечения пациентов, уменьшить длительность пребывания их в стационарен материальные затраты налечениебольных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чевычалова Е.В. Антибиоти кочу ветви тел ьность возбудителей хирургической инфекции мягких тканей. / Чевычалова Е.В., Глазе-ва С.А. // Материалы региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов-0ренбург2004- С. 138-139.

2. Фадеев С.Б. Основные этиологически значимые типы течения хирургической инфекции мягких тканей./ФадеевС.Б., Иванов Ю.Б., Черкасов C.B., Глазева С.А., Чевычалова Е.В. // Сборник трудов IV межрегиональной научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины», - Оренбург,2003 - С. 302-303.

3. Чевычалова Е.В. Чувствительность к антибактериальным препаратам возбудителей хирургической инфекции мягких тканей. / Чевычалова Е.В., Глазева С.А., Тарасенко B.C., Фадеев С.Б. // Сборник трудов V межрегиональной научно-практической конференции врачей Пр и оо л же ко - У р ал ьс ко го воеиного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины»,- Оренбург, 2004- С. 333-336.

4. Чевычалова Е.В. Роль метициллинорезистентности стафилококков в выборе антибактериальной терапии больных хирургической инфекцией мягких тканей. / Чевычалова Е.В., Глазева С.А. // Материалы конференции хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора С.П. Вилесова «Аюуальные вопросы экстренной и пластической хирургии».- Оренбург, 2005 - С. 127-128.

5. Фадеев С.Б. Способ оценки антибиотишрезистентности возбудителей хирургической инфекции мягких тканей. / Фадеев С.Б., Чевычалова Е.В., Глазева С.А., Чернов A.B. // Материалы III научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений»,-Москва, 2005,- С. 25.

6. Чевычалова Е.В. Типы резистентности стафилококков к ß-лактамным антибактериальным препаратам. / Чевычалова Е.В., Глазева С.А. // Сборник материалов региональной научно-практической

конференции молодых ученых и специалистов- Оренбург, 2005-С.121.

7. Чевычалова Е.В. Резистентность стафилококков - возбудителей хирургической инфекции мягких тканей к ß-лактамным антибактериальным препаратам. / Чевычалова Е.В., Глазева С.А. //X Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине». - Казань, 2005- С. 265-266.

8. Фадеев С.Б. Анализ изменения видового оостава возбудителей хирургической инфекции мягких тканей за 1994-2004 гг. / Фадеев С.Б., Глазева С.А., Чевычалова Е.В.// Клиническая микробиология и антимикробная химиотералия.2005, Т. 7;№2 (Приложение 1).- С. 55.

9. Малицкая Е.В. Сравнительная характеристика чувствительности к ß-лакгамным антибиотикам возбудителей абсцессов и флегмон мягких тканей. / Малицкая Е.В., Тарасенко B.C., Фадеев С.Б., Глазева С.А. //Сборник трудов VI межрегиональной научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины»,-0ренбург,2005- С. 337-339.

10. Фадеев С.Б. Антибиотакорезистентность и биологические свойства Pseudomonas aeruginosa - возбудителя хирургической инфекции мягких тканей. / Фадеев С.Б., Глазева С.А., Малицкая Е.В.// Тезисы докладов IV научно-практическая конференции «Внутри-больничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений».- Мэсква, 2006- С. 39.

11. Фадеев С.Б. Клинико-бактериальные особенности течения флегмон мягких тканей. /Фадеев С.Б., Глазева С.А., Бобылев A.A.// Вестник РГМУ. Материалы I Международной (X Всероссийской) Пироговской студенческой научной конференции. - Мэсква, 2006-С.118.

12. Глазева С.А. Клинические варианты течения рожи и характеристики возбудителей осложненных и неосложненных ее форм. /Глазева С.А., Тарасенко B.C. // Вестник ОГУ №13(63). Краткие сообщения региональной конференции молодых ученых и специали-сто в Оренбургской области,-Оренбург, декабрь2006- С. 121-122.

13. Тарасенко B.C. Выбор антибактериальной терапии в комплексном лечении различных форм рожистого воспаления в хирургическом стационаре. / Тарасенко B.C., Глазева С.А., Фадеев С.Б., Бухарин О.В., Малицкая Е.В. //Хирург. 2008,№11.- С. 10-15.

ГЛАЗЕВА СВЕТЛАНА АНАТОЛЬЕВНА

РОЛЬ МИКРОБНОГО ФАКТОРА В ТЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ РОЖИСТОГО ВОСПАЛЕНИЯ

14. 00. 27 Хирургия 03. 00. 07 Микробиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано 15. 12. 2008 г. Заказ № 7198. Тираж 170 экз. ПМП "Контакт" г. Оренбург, ул. Новогородская, 25 тел. 34-83-04