Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-патогенетическое обоснование оптимизации диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника

На правах рукописи

Мамедова Лилия Назимовна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

ОПТИМИЗАЦИИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА

14.01.04 - внутренние болезни 14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 ФЕВ 2014 005545095

Ростов-на-Дону 2014

005545095

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Тарасова Галииа Николаевна

Официальные оппоненты: Корочанская Наталья Всеволодовна

доктор медицинских наук, профессор Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры хирургии № 1 ФПК и ППС

Левкович Марина Аркадьевна

доктор медицинских наук

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ведущий научный сотрудник отдела медико-биологических проблем в акушерстве, гинекологии и педиатрии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « » ¿¿¿-2014 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.02 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.

Автореферат разослан « --'1 ¡¿-ССл/иЯ^ 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Беловолова Р.А.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в изучении воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) (язвенный колит, болезнь Крона), эта группа заболеваний остается значимой медицинской и социальной проблемой ввиду распространенности, возможности развития тяжелых осложнений с высоким риском инвалидизации и все еще значительным количеством пациентов с формированием рефрактерных форм (Huber W. et al., 2010; Bernstein C.N. et al., 2013).

Этиология и патогенез ВЗК изучены лишь частично, что влечет за собой отсутствие четких критериев диагностики и стандартов лечения язвенного колита (ЯК) и болезни Крона (БК) (Langan R.C., 2007; Abraham С., 2009). Существует общий консенсус среди ведущих экспертов по проблеме ВЗК, что БК и ЯК являются результатом комбинированного воздействия глобальных изменений в окружающей среде, различных генетических вариаций, качественных и количественных изменений состава кишечной микрофлоры и нарушений врожденного и адаптивного иммунного ответа (Qin X., 2012; Schmidt С. et al., 2005). При этом ни одно из названных обстоятельств самостоятельно вызвать и / или поддержать воспалительный процесс в кишечнике не может. Не исключается, что именно этим объясняется разнообразие клинических проявлений заболеваний и вариантов ответа пациентов на проводимую терапию. Учитывая непосредственный контакт слизистой оболочки кишечника с микрофлорой и отсутствие повреждающих реакций на данное взаимодействие у здоровых лиц, существует мнение о наличие особых защитных механизмов, нарушения в работе которых вызывают клиническую манифестацию ВЗК (Blum S., 2003; Rakoff-Nahoum S., 2004). При этом повышенная проницаемость слизистой оболочки кишечника, обусловленная генетическими факторами и прямым контактом с бактериями и продуктами их жизнедеятельности, может играть ведущую роль в формировании хронического воспаления (Blum S., Schiffrin E.J., 2003). В настоящее время важная роль в этиопатогенезе ВЗК отводится факторам врожденного и адаптивного иммунитета.

За последние годы достигнуты очевидные успехи в изучении роли toll-подобных рецепторов (toll-like receptors,TLR) в обеспечении врожденного и адаптивного иммунитета, что определило новый взгляд на природу иммунных процессов в организме (Лебедев К.А., 2009; Akira S., 2003). Установлено, что TLR распознают высоко консервативные структуры патогенных микроорганизмов, так называемые паттерны, ассоциированные с микроорганизмами (Akira S., 2003). Ряд дефектов в системе TLR: нарушения распознавания лиган-дов, экспрессия TLR, трансдукция сигнала, могут приводить к развитию тяжелых заболеваний (Симбирцев А.С., 2005; Cario Е. 2010). Установлено, что при ВЗК, сопровождающихся массивной клеточной деструкцией, происходит высвобождение большого количества эндогенных лигандов, и это приводит к активации внутриклеточных сигнальных путей TLR (Лебедев К.А., 2009). В свою очередь, чрезмерная активация TLR и выработка неконтролируемого количест-

ва провоспалительных цитокинов могут определять развитие системной воспалительной реакции, дальнейшее повреждение тканей, формирование осложнений основного заболевания (Yamamoto-Furusho J.K., 2007). Изучение системы TLR имеет значение в осмыслении патогенеза заболеваний, сопровождающихся повреждением ткани. К настоящему времени проведен ряд исследований роли TLR в развитии ВЗК, которые немногочисленны, а их результаты довольно противоречивы (Cario Е., 2000; Frolova L.,2008).

Активация TLR влечет за собой усиленный синтез антимикробных пептидов (АМП), обеспечивающих неспецифическую защиту от патогенов на слизистой поверхности (Bevins C.L., 2011). А именно АМП формируют состав комменсальной микрофлоры и способствуют поддержанию кишечного гомео-стаза (Но S., 2013). Одним из представителей эндогенных АМП является лак-тоферрин (ЛФ) - негемовый железосвязывающий гликопротеин, относящийся к трансферринам, позиционирующийся как высокочувствительный маркер при ВЗК и опухолевых заболеваниях толстой кишки, выступающий в качестве индикатора активности процесса, эффективности лечения (Gisbert J.P. et al., 2009). Исследования, посвященные участию ЛФ в поддержании микробаланса в кишке, ограничены изучением фекального ЛФ (Dai J., 2011). Общеизвестно, что слизистая оболочка кишечника занимает особое место в формировании общего и местного иммунитета, ключевым компонентом которого является секреторный IgA (SIgA) (Macpherson A.J., 2007).

В современной клинической практике достигнуты успехи в терапии больных, страдающих ВЗК, однако терапевтические программы, позволяющие обеспечить эффективный контроль над течением болезни, включают, в основном, препараты противовоспалительной направленности и средства биологической терапии (Podolsky, D.K., 2002; Langan R.C., 2007).

Комплексный подход к изучению врожденного и приобретенного иммунитета позволит получить более полное представление об иммунопатогенезе ВЗК и может послужить основой для разработки дополнительных схем лечения.

Цель исследования: изучить клинико-патогенетическое значение факторов врожденного и адаптивного иммунитета у больных с воспалительными заболеваниями кишечника (язвенный колит, болезнь Крона), определив диагностическую и прогностическую значимость выявленных изменений.

Задачи исследования:

1. Изучить эффективность применения расширенного диагностического протокола в оценке достижения клинико-эндоскопической ремиссии у больных с рецидивом язвенного колита и болезни Крона на фоне стандартной терапии.

2. Определить экспрессию То11-подобных рецепторов 2, 4, 6 на поверхности моноцитов у больных язвенным колитом и болезнью Крона в разные фазы течения заболевания, сопоставить с клинико-эндоскопической картиной заболевания.

3. Изучить динамику содержания сывороточного лактоферрина и Б^А у больных с воспалительными заболеваниями кишечника.

4. Оценить возможность использования То11-подобных рецепторов 2, 4, 6 и сывороточного лактоферрина в качестве маркеров прогноза раннего рецидива язвенного колита и болезни Крона.

5. Выявить патогенетическое значение изменений факторов врожденного (ТоН-подобные рецепторы 2, 4, 6, сывороточный лактоферрин) и адаптивного иммунитета у больных с воспалительными заболеваниями кищечника, обосновав целесообразность модификации стандартной терапии.

6. Разработать метод индивидуального прогнозирования эффективности консервативной терапии в достижении клинико-эндоскопической ремиссии у больных с рецидивом язвенного колита.

Научная новизна и практическая значимость работы

Получены новые данные о динамике изменений отдельных компонентов врожденного (То11-рецепторы 2, 4, 6, сывороточный лактоферрин) и адаптивного иммунитета у больных с ВЗК, углубившие представления о механизмах развития и прогрессирования заболевания.

Впервые определены дополнительные маркеры оценки эффективности терапии рецидива ЯК, основанные на определении концентрации лактоферрина в сыворотке крови.

Впервые установлено влияние стандартной терапии рецидива язвенного колита и болезни Крона на показатели системы То11-рецепторов 2, 4, 6, продукцию сывороточного лактоферрина и дано теоретическое обоснование модификации протокола лечения.

Расширен стандартный алгоритм диагностики язвенного колита и болезни Крона дополнительными методами исследования факторов врожденного (ТЬЯ 2,4, 6, сывороточный лактоферрин) и адаптивного иммунитета.

Предложен новый метод индивидуального прогнозирования эффективности консервативной терапии в достижении клинико-эндоскопической ремиссии у больных с рецидивом язвенного колита на основе изучения гуморальных факторов врожденного иммунитета.

Основные положения, выносимые на защиту

При рецидиве язвенного колита и болезни Крона увеличена экспрессия То11-рецепторов 2,4, 6 на моноцитах, зависящая от активности воспалительного процесса и объема поражения кишечника.

Эффективный стандартный протокол медикаментозной терапии рецидива язвенного колита и болезни Крона сопровождается реципрокным снижением продукции компонентов врожденного и адаптивного иммунитета.

Определение содержания лактоферрина в сыворотке крови является дополнительным критерием оценки активности язвенного колита.

Личное участие автора

Личное участие автора в получении научных результатов, излагаемых в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы и включало отбор пациентов, проведение полного клинического обследования, первичную обработку полученного материала, его систематизацию, статистическую обработку и анализ результатов, написание статей в профильных научных журналах, разработку «Способа оценки эффективности лечения больных язвенным колитом» (решение о выдаче патента на изобретение от 18.07.13, № 2012142524/15(068388)), внедрение результатов научного исследования в клиническую практику работы отделения гастроэнтерологического клиники РостГМУ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 7 журнальных статей, из которых 3 - в рецензируемых журналах. Получено решение о выдаче патента на изобретение от 18.07.13 г., № заявки 2012142524/15 (068388).

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на I Международном конкурсе научных работ и проектов «Молодежная инновационная медицина XXI века» (г.Москва, 2011), Международной научно-практической конференции «Современные направления теоретических и прикладных исследований» (г.Одесса, 2011), Научно-практической конференции «Актуальные проблемы лабораторной диагностики и биотехнологии» (г. Кемерово, 2012), II научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Интернист» (г.Ростов-на-Дону, 2013), 65-ой, 66-ой, 67-ой итоговой научной конференции молодых ученых и специалистов (г.Ростов-на-Дону), XIII Международном Конгрессе хирургов и гастроэнтерологов (г.Баку,2013), VI Латвийском гастроэнтерологическом конгрессе с международным участием (г. Рига, 2013).

Внедрение результатов работы в практику

Материалы и результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней, кафедре гастроэнтерологии и эндоскопии с курсом клинической фармакологии ФПК и ППС РостГМУ. Результаты работы внедрены в практику отделения гастроэнтерологического клиники РостГМУ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста, содержит 84 таблицы, иллюстрирована 16 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения. Указатель литературы включает в себя 241 источник, из них 28 отечественных и 213 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включен фактический материал открытого проспективного когортного исследования в параллельных группах 105 больных с ЯК и БК (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных с воспалительными заболеваниями кишечника

Диагноз язвенный колит болезнь Крона

исследовательские группы I п=86 II п=19

подгруппы 1а 16 1в Иа Иб

15 (17,4%) 42 (48,8%) 29 (33,7%) 6 (31,6%) 13 (68,4%)

Всего 86(100%) 19 (100%)

После комплексного обследования больных и верификации диагноза ВЗК, в соответствии с критериями включения и исключения, были сформированы две исследовательские когорты: I когорта - 86 больных с рецидивом ЯК (49 - женщин и 37 - мужчин), в возрасте 19-75 лет (средний возраст 39,0± 1,4 лет) и II когорта - 19 пациентов с рецидивом БК (16 - женщин и 3 - мужчин), средний возраст 39,3±2,7лет. Больные I когорты в зависимости от локализации воспалительного процесса были ранжированы на 3 группы: 1а - 15 (17,4%) больных с дистальной формой ЯК, 16 - 42 (48%) больных с левосторонней формой и 1в - 29 (33,7%) пациентов с тотальным ЯК. Пациенты во II исследовательской когорте в зависимости от сегментарной локализации поражения кишечника были разделены на 2 подгруппы: Иа подгруппа - 6 (31,6%) больных с толстокишечной локализацией, Иб подгруппа - 13 (68,4%) больных с соче-танным поражением толстой и тонкой кишок. Группа контроля состояла из 20 практически здоровых добровольцев (15 - женщин, 5 - мужчин), средний возраст - 26,2±8,3 лет.

После формирования исследовательских групп, всем больным проводилось специальное лабораторное обследование, включающее иммунологическое исследование крови с определением СБЗ+, СЭ4+, СБ8+, СБ 16+, СБ 19+, НСТ-тест, ЦИК, ^ й, М, А, определение экспрессии Т1Л1 2, 4, 6 на поверхности моноцитов, определение концентрации лактоферрина и секреторного ^А (Б^А) в сыворотке крови больных.

На втором этапе исследования больные были повторно ранжированы на группы в зависимости от активности и тяжести рецидива заболевания, от варианта назначаемой курсовой 12 недельной терапии, при проведении которой использовались стандарты оказания медицинской помощи больным с ВЗК и опыт предшествующей медикаментозной терапии. На момент окончания клинического исследования клинико-эндоскопической ремиссии достигло 39 больных ЯК (22 женщины и 17 мужчин), и 5 больных БК (3 - женщины, 2 - мужчины), что составило 26,3% больных, включенных в исследование. Под

клинико-эндоскопической ремиссией понимали отсутствие или очень незначительную выраженность основных клинических симптомов и полное заживление слизистой оболочки (СО) (Российские рекомендации по диагностике и лечению воспалительных заболеваний кищечника, 2013).

Для реализации научных задач были использованы клинические, эндоскопические, морфологические и специальные (иммунологические) методы исследования. Результаты комплексного исследования вносились в индивидуальную регистрационную карту больного.

Эндоскопическое исследование проводилось с использованием поэтажного сегментарного обследования толстой и терминального отдела тонкой кишки по стандартной методике видеоилеоколоноскопии с использованием видеосистемы EXERA II Olympus и видеоколоноскопов CF-180H в обычном световом режиме, так и с использованием метода NBI. В процессе диагностической видеоилеоколоноскопии проводилась полуколичественная балльная оценка воспалительных эрозивно-язвенных изменений тонкой и толстой кишок, базирующаяся на макроскопических изменениях СО и дополняющая индексы активности ВЗК (Mayo, D. Rachmilewitz, CDAI). Морфологическое исследование илео-, колонобиоптатов позволило оценить изменение степени активности воспалительных изменений СО тонкой и толстой кишок в процессе курсовой медикаментозной терапии и исключить диспластические изменения. Специальное иммунологическое лабораторное обследование включало определение экспрессии TLR 2, 4, 6 на моноцитах крови, которую определяли с помощью иммунофлюо-ресцентного теста. С этой целью проводили поверхностное окрашивание клеток моноклональными антителами (МкАТ), конъюгированными с фикоэритри-ном - РЕ, к маркеру моноцитов CD 14 (Beckman Coulter, США) и мышиными моноклональными антителами к TLR2 (CD282) HM2064F, TLR4 (CD284) HM2068F и TLR6 (CD286) HM2221F, конъюгированными с FITC (Hycult biotechnology, Голландия). В исследовании также использовали соответствующие изотипические контроли, подготовленные аналогичным способом. Двухцветный анализ проводили на проточном лазерном цитофлюориметре (Cytom-ics FC500, Beckman Coulter, США), оценивая процент моноцитов (CD 14+ -клеток), несущих на своей поверхности TLR2, TLR4, TLR6. Концентрацию SIgA и лактоферрина в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью диагностических наборов реагентов для иммуноферментного определения концентрации: SIgA в сыворотке крови «IgA секреторный-ИФА-БЕСТ», А-8668, РУ № ФСР 2010/07853 и лактоферрина в сыворотке крови «Лактоферрин-ИФА-Бест», D-4156, РУ № ФС 012а2005/2960-06, ЗАО «Вектор-Бест», (Россия, Нижний Новгород). Анализ проводили согласно инструкции фирмы-производителя. Оптическую плотность измеряли при 450 нм с помощью анализатора иммуноферментных реакций «Пикон», Россия. Иммунологические исследования выполнены на базе НУПК «Клиническая иммунология» РостГМУ (руководитель НУПК «Клиническая иммунология», зав. кафедрой клинической иммунологии и аллергологии ФПК и ППС РостГМУ, д.м.н, профессор Л.П. Сизякина).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием набора прикладных программ MS Office 2010, БИОСТАТ 4.03 и STATISTICA 6.0 for Windows (StatSoft, USA).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

I исследуемая когорта (группа больных с ЯК).

Состояние То11-рецепторов 2,4, 6 у больных с ЯК

В настоящее время ведущая роль в патогенезе ВЗК отводится иммунологическим нарушениям (Marks D. J. В., 2008). При этом в последнее десятилетие, активно обсуждаются изменения в системе врожденного иммунного ответа (Cario Е., 2010). Современные научные источники выделяют два основных компонента врожденной иммунной системы: эндогенные АМП и образраспоз-нающие рецепторы, в частности, TLR (Podolsky D. К., 2002; Cario Е., 2010). В нашем исследовании оценивалась экспрессия TLR 2,4, 6 у больных в разные фазы течения ЯК (табл. 2).

Таблица 2

Экспрессия ТЬЯ 2, 4, 6 на моноцитах у больных с язвенным колитом в период рецидива и ремиссии заболевания

Фаза ЯК Рецидив n=86 Ремиссия п=39 Контроль п=20

CD14+CD282+, % 82,5±0,7*, *** 68,0±0,8** 66,7±0,8

CD14+CD284+, % 12,6±0,5*, *** 6,9±0,7 3,7±0,3

CD14+CD286+, % 11,7±0,3*, *** 5,4±0,2 3,4±0,2

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с группой контроля, ** - р>0,05 в сравнении с группой контроля, *** - р<0,05 в сравнении с показателями в период ремиссии.

Средние значения СБ14+СБ282+ - клеток в период рецидива ЯК составили 82,5±0,7%, что превышало в 1,2 раза значения в период ремиссии (р<0,05). Уровень экспрессии С014'СЭ284+ в 2 раза превышал значения в фазе ремиссии и был в 4 раза больше в сравнении с группой контроля. Увеличение СВ144С0286' составило 11,7±0,3%, что в 2,2 и 3,4 раза соответственно превышало значения в период ремиссии ЯК и в группе здоровых волонтеров (р<0,05). Анализ распределения экспрессии Т1Л1 в зависимости от распространенности воспалительного процесса в толстой кишке у больных с рецидивом ЯК выявил однонаправленные изменения: при дистальной форме ЯК экспрессия ТЫ1 увеличилась на 7,7% (р>0,05), при левосторонней форме на 16,3%, а при тотальной форме ЯК увеличение показателей достигло максимальных значений -85,2±1,2, что на 18,5% превышало уровень в группе контроля (р<0,05). При проведении внутригруппового анализа статистически достоверных изменений количества моноцитов, экспрессирующих ТЫ12 не было выявлено (табл. 2).

Таблица 3

Экспрессия ТЫ12,4, 6 на моноцитах в зависимости от протяженности воспалительного процесса в период обострения язвенного колита

Локализация 1а 16 1в Группа

воспалительного п=15 п=42 п=29 контроля

процесса п=20

СБ14+СВ282+,% 74,4±1,3 83,0±0,8* 85,2±1,2* 66,7±0,8

СШ4+С0284+,% 8,8±0,4* 11,6±0,3* 13,6±0,5* 3,7±0,3

СО 14X0286',% 7,4±0,5* 9,8±0,4* 10,7±0,3* 3,4±0,2

Примечание: *- р<0,05 в сравнении с группой контроля

Динамика экспрессии ПЛ1 4 на поверхности моноцитов была более существенной. Так, при поражении дистальных отделов толстой кишки зарегистрировано повышение количества СБ14+С0284+ - клеток в 2,4 раза (р<0,05) в сравнении с группой контроля. В группах с левосторонней и тотальной формах ЯК экспрессия ТЫ1 4 возросла в 3 и 3,7 раза (р<0,05), соответственно. Динамика увеличения количества моноцитов, экспрессирующих ТЫ1 6, также зависела от локализации воспалительного процесса: при дистальной форме отмечалось двукратное увеличение показателей, при левосторонней и тотальной формах ЯК увеличение составило 9,8±0,4 и 10,7±0,3, что в 2,9 и 3,1 раза превышало значения группы здоровых волонтеров (р<0,05) (табл. 3).

Таблица 4

Экспрессия Т1Л 2,4, 6 на моноцитах в зависимости от протяженности воспалительного процесса у больных с язвенным колитом в период ремиссии

Исследуемые 1а 16 1в Группа

группы п=15 п=42 п=29 контроля п=20

СЭ14Т0282'% 68,8±2,2** 68,7±1,0** 68,6±1,3** 66,7±0,8

СБ14+С0284'% 5,9±0,2** 5,2±0,3** 5,9±0,6** 3,7±0,3

СБ14+С0286+% 4,2±1,0** 4,7±0,4** 4,3±1,0** 3,4±0,2

Примечание: ** - р>0,05 в сравнении с группой контроля

При сравнении экспрессии Т1Л1 2, 4, 6 в период ремиссии ЯК с показателями контрольной группы, результаты оказались аналогичными, однако статистических отличий не выявлено. Анализ выявленных изменений экспрессии Т1Л 2, 4, 6 свидетельствует о снижении активности системы врожденного иммунного ответа у больных с ЯК (табл. 4). При сравнении результатов, представленных в таблицах 3 и 4 констатировано, что различия в экспрессии СБ14+СВ282+ у больных левосторонней и тотальной формой ЯК достоверно отличаются от изучаемых величин в период ремиссии (р<0,05). Разница в экспрессии возрастает при увеличении распространенности воспалительного процесса: при левосторонней и тотальной формах 14,3% и 16,6% соответственно, превышая исходный показатель в 1,2 раза, в то время как при дистальной фор-

ме ЯК различия в экспрессии СШ4"СЭ282" составили лишь 5,6% (р>0,05). Анализ динамики увеличения моноцитов, экспрессирующих ТЬЯ 4, выявил статистически достоверные отличия показателей в период рецидива и ремиссии ЯК во всех группах больных: при дистальной форме показатели экспрессии СЭ14 СБ284 увеличиваются в 1,5 раза, при левосторонней и тотальной формах - в 2,3 раза (р<0,05). Динамика увеличения моноцитов, экспрессирующих ТЫ1 4 (СБ 14 СБ286 ) в разные фазы течения ЯК продемонстрировала статистически достоверные различия, составившие при дистальной, левосторонней и тотальной формах: 1,8, 2,1 и 2,5 раза, соответственно (р<0,05).

Таблица 5

Экспрессия ТЬЯ 2, 4, 6 на моноцитах у больных с язвенным колитом в зависимости от степени тяжести заболевания

Степень тяжести Легкая п= 16 Средняя п= 36 Тяжелая п= 34 Группа контроля п= 20

С014+СБ282+,% 75,0±1,6 81,7±1,0* 86,3±0,7* 66,7±0,8

СВ14+СБ284\% 8,6±0,4* 11,1±0,3* 13,8±0,4* 3,7±0,3

СБ14+С0286+,% 7,7±0,5* 9,8±0,4* 10,5±0,3* 3,4±0,2

Примечание: *- р>0,05 в сравнении с группой контроля

Результаты внутригруппового анализа экспрессии ТЫ1 2, 4, 6 на моноцитах в зависимости от степени тяжести заболевания представлены в таблице 5. При легком течении ЯК выявлено незначительное различие, составившее 8,6% (р>0,05) между экспрессией СЭ14+С0282' в период обострения и группой контроля. При тяжелом течении зарегистрировано увеличение изучаемого показателя в 1,3 раза (р<0,05). Экспрессия СБ14+СВ284+ была увеличена: в 2,3 и 3 раза при легкой степени тяжести и среднетяжелом течении; при тяжелом течении заболевания разница составила 13,8±0,4, что в 3,7 раза превышало значения группы контроля (р<0,05). Легкое течение ЯК сопровождалось увеличением количества С014'С0286+ - клеток в 2,3 раза, средняя степень тяжести -в 2,9 раз, а тяжелое течение в 3,1 раза соответственно (р<0,05). При проведении корреляционного анализа выявлено наличие прямой высокой корреляции между экспрессией СВ14+СБ282+, С014+СБ284+, СБ14+С0286+ на поверхности моноцитов и степенью тяжести ЯК (г=0,62, 0,64, г=0,43, соответственно, р<0,05). Таким образом, констатировано наличие фактической связи между степенью активности воспалительного процесса в толстой кишке, тяжелым течением ЯК и увеличением моноцитов с фенотипом СБ14ЧЛ)282+, СБ 14 С0284+, С014ТС0286", позволяющей сделать обоснованный вывод об увеличении продукции компонентов врожденного иммунитета при рецидиве распространенных форм ЯК.

Следующим этапом исследования явилось определение зависимости между экспрессией С014+С0282+, СБ14+С0284+, С014+СБ286+и клиническими симптомами ЯК. Результаты проведенного корреляционного анализа показали наличие умеренной положительной зависимости между количеством моноци-

TOB, экспрессирующих CD14+CD282+, CD14+CD284+, CD 14+CD286+и частотой дефекации у больных с рецидивом ЯК (г=0,43, г=0,42, г=0,41 соответственно при р<0,05), консистенцией стула (г=0,52, 1=0,56, 1=0,57 соответственно, при р<0,05), наличием патологических примесей в кале (г=0,54, г=0,57, г=0,59 соответственно, при р<0,05).

Роль микрофлоры кишечника в развитии хронического воспаления была продемонстрирована на экспериментальных моделях (Mizoguchi А., 2010). Установлено, что здоровая СО кишечника обладает иммунологической толерантностью к собственной микрофлоре, но при развитии ВЗК данная способность теряется (Воробьев Г.И., 2008; Swidsinski А., 2009). Результаты оценки изменений экспрессии CD14+CD282+, CD14+CD284+, CD14+CD286+ в зависимости от выраженности нарушений толстокишечной нормобиоты у больных с рецидивом ЯК представлены в таблице 6.

Таблица 6

Экспрессия TLR 2, 4, 6 на моноцитах у больных с язвенным колитом в зависимости от степени дисбактериоза

Степень экспрессии Степень дисбактериоза

I степень II степень III степень

Количество больных n=20 п=38 п=19

CD 14+CD282+,% 78,3±3,2 80,7±3,4 83,6±4,1

CD 14+CD284+,% 7,8±0,8* 10,5±1,1 12,1±0,7

CD14+CD286+,% 6,3±0,4* 8,9±0,4 9,7±0,7

Примечание: *- р<0,05 при сопоставлении количества CD14+CD282+, CD14+CD284+, CD14+CD286+ при I и III степени дисбактериоза.

Выявлены положительные умеренные и высокие корреляционные связи между количеством СБ14+СВ282+-клеток и содержанием в копрофильтрате больных с ЯК энтерококков (г=0,53, р<0,05), стафилококков (г=0,42, р<0,05), клостридий (г=0,68, р<0,05), соответственно. Результаты исследования показали, что увеличение количества моноцитов, экспрессирующих С014+С0284+, достоверно коррелирует с ростом титра протея и клебсиелл в копрофильтрате (1=0,57 и г=0,49, р<0,05). Также было выявлено наличие прямой корреляционной связи между степенью контаминации толстой кишки грибковой флорой и экспрессией СБ14+С0286+, составившей: 1=0,53, р<0,05. Полученные результаты позволяют представить возможный вариант развития патогенетических взаимосвязей следующим образом: увеличение условно-патогенных микроорганизмов в просвете толстой кишки стимулирует усиление активности факторов врожденного иммунитета в виде роста количества моноцитов, экспрессирующих ТЫ1 2, 4, 6, далее инициация или усиление воспалительного процесса в СО толстой кишки, и, как следствие, появление основных клинических симптомов заболевания.

Изучение содержания лактоферрина и SIgA в сыворотке крови у больных с ЯК в разные стадии течения заболевания.

В настоящем исследовании лактоферрин определяли в сыворотке крови -универсальном биологическом материале для лабораторных исследований с возможностью забора в нефиксированные временные интервалы. Определение концентрации фекального лактоферрина (Dai J., 2007; Caccaro R., 2012) и его преимущества, как неинвазивного метода мониторинга в случае ЯК ограничены, так как кал не является оптимальным объектом стандартизации. Известно, что клиническая картина ЯК по характеристикам стула вариабельна, что создает определенные затруднения с забором фактического биологического субстрата в случаях нарушения транзита кала по кишке. В рамках исследования определялся уровень лактоферрина в сыворотке крови у больных ЯК в разные фазы течения заболевания в строго фиксированное время. Установлена прямая связь между активностью ЯК и концентрацией лактоферрина в сыворотке крови. Так, в период рецидива средняя концентрация лактоферина составила 2748,6±194,7 нг/мл, что в 7 раз превышало значения (382,9±29,5 нг/мл) в группе здоровых волонтеров (р<0,001). Внутригрупповой анализ выявил снижение концентрации лактоферрина в 4 раза при достижении клинико-эндоскопической ремиссии ЯК.

Известно, что SIgA представляет локальную иммунную систему кишечника в качестве компонента адаптивного иммунитета (Macpherson A. J., 2007; Агафонов В. Е., 2011). Средний уровень концентрации SIgA в сыворотке крови у больных ЯК при рецидиве заболевания составил 6,1±0,5мкг/мл, что 1,9 раза превышало средний уровень SIgA в группе контроля - 3,1 ±0,2 (р<0,05). В фазе клинической ремиссии ЯК уровень изучаемого показателя снизился до субнормальных значений и составил 3,5±0,4 мкг/м (р>0,05).

При статистической обработке изучаемых показателей системы врожденного и адаптивного иммунитета, было выявлено наличие умеренной прямой корреляционной зависимости между концентрацией SIgA сыворотки крови, экспрессией То11-рецепторов: TLR 2 (i=0,31, р<0,05), TLR 4 (г=0,31, р<0,05), TLR 6 (г=0,22, р<0,05) и концентрацией лактоферрина (г=0,31, р<0,05) у больных рецидивом ЯК. Полученные результаты позволяют сделать заключение о наличии комплексного взаимодействия компонентов врожденного и адаптивного иммунитета и последующем их влиянии на развитие и прогрессирование аутоиммунного воспалительного процесса в толстой кишке.

П исследуемая когорта (группа больных с БК).

Состояние То11-рецепторов 2, 4, 6 у больных с болезнью Крона

Установлено, что средние значения количества CD 14+CD282*-моноцитов у больных с рецидивом БК на 14,4% превышали изучаемый показатель в группе контроля (р<0,05). При достижении ремиссии заболевания количество

СВ14+СБ282+-моноцитов снизилось до уровня контрольной группы. Выявленная тенденция была, также, зарегистрирована при определении содержания СБ14+СВ284+, СБ14+СБ286+- моноцитов (табл. 7).

Таблица 7

Экспрессия ТЫ12, 4, 6 на моноцитах у больных с болезнью Крона в зависимости от фазы воспалительного процесса

Фаза Рецидив Ремиссия Группа контроля

п=19 п=6 п=20

С014+С0282", % 81,1±2,4* 56,0±2,9** 66,7±0,8

С014+С0284+, % 12,8±1,3* 6,9±1,4** 3,7±0,3

С014ТТ>286\% 7,2±0,8* 4,1±0,8** 3,4±0,2

Примечание: *- р<0,05, **- р>0,05 в сравнении с группой контроля.

Как следует из данных, представленных в таблице 7, при рецидиве БК количество моноцитов, экспрессирующих на своей поверхности ТЫ1, увеличивается, что может свидетельствовать об активации воспалительного процесса. Так, количество моноцитов с фенотипом СВ14+СБ282+ увеличилось до 81,1±2,4%, С014+СБ284+ - до 12,8±1,3%, а С014+С0286+ достигло 7,2±0,8%, что превышало значения группы контроля в 1,2, 3,5 и 2,1 раза соответственно (р<0,05). При наступлении ремиссии заболевания констатировано снижение показателей экспрессии ТЬЯ 2, 4, 6 до уровня показателей группы здоровых волонтеров.

Таблица 8

Экспрессия ТЬЯ 2,4, 6 на моноцитах у больных с болезнью Крона в зависимости от распространенности воспалительного процесса

Группа БК На II Ь Группа

п—6 п=13 контроля

п=20

СБ14+СБ282+, % 78,5±3,5* 82,2±3,1* 66,7±0,8

СВ14+С0284+, % 9,4±1,6* 14,4±1,6* 3,7±0,3

СБ14+СВ286+, % 5,6±0,9 7,4±1,4* 3,4±0,2

Примечание: р<0,05 в сравнении с группой контроля

Таблица 9

Экспрессия Т1Л12,4, 6 на моноцитах у больных с болезнью Крона в зависимости от локализации и степени тяжести воспалительного процесса

Фаза Рецидив Ремиссия Контроль п=20

Локализация Па Пб На Пб

Степень тяжести Средняя п=4 Тяжелая п=2 Средняя п=2 Тяжелая п=11 Средняя п=4 Тяжелая п=1

СО 14+СБ282+,% 78,3± 5,5 79,0± 4,7 81,4± 3,7* 87,0± 4,5* 55,2± 3,7 59,0 66,7± 0,8

С014+СБ284+,% 8,0± 2,3* 10,1± 1,4* 12,3± 2,5* 14,7± 1,9* 4,8± 1,9 7,0 3,7± 0,3

СБ14+С0286+,% 5,5± 1,5 5,7± 1,1 7,8± 1,3* 8,9± 2,1* 4,4± 1,0 3,0 3,4± 0,2

Примечание: *- р<0,05 в сравнении с группой контроля

Как следует из данных, представленных в таблице 8, относительное количество моноцитов, экспрессирующих Т1Л12, 4, 6 находится в прямой зависимости от распространенности воспалительного процесса в кишечнике: при вовлечении в процесс толстой кишки экспрессия СШ4+С0284+ и С014+СБ286+ увеличилась в 2,5 и 1,6 раза соответственно (р<0,05). При вовлечении в воспалительный процесс как толстой, так и тонкой кишок констатировано увеличение экспрессии СП14+СБ282+, СШ4+С0284+ и С014+С0286+ в 1,2, 3,9 и 2,2 раза, соответственно (р<0,05).

Учитывая выявленную закономерность, дополнительно провели внутри-групповой анализ изучаемого показателя в зависимости от степени тяжести БК. Результаты, представленные в таблице 9, свидетельствуют о наличии однонаправленных изменений. Наиболее существенно изменялось количество СБ14+СБ284+ - клеток. При поражении толстой кишки средней степени тяжести зарегистрировано увеличение С014+С0284+ до 8,0±2,3%, что превышало контрольные значения в 2,2 раза (р<0,05). В случаях с тяжелым течением этот показатель увеличился в 2,7 раза и достигал уровня 10,1±1,4%. При вовлечении в процесс тонкой кишки, при среднем и тяжелом течении заболевания, количество моноцитов, экспрессирующих СВ14+СБ284+, увеличилось по сравнению с показателями группы контроля в 3,3 и 4 раза соответственно(р<0,05). Динамика СВ14+СБ282+ была менее выраженной и статистически значимые различия наблюдались лишь в группе с поражением толстой и тонкой кишок. Так, при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания зарегистрировано увеличение экспрессии изучаемого показателя на 14,7% и на 20,3% соответственно. Экспрессия СВ14+СБ286+ была изменена во второй группе больных с БК: при среднетяжелом и тяжелом течении - в 2,3 и 2,6 раза соответственно (р<0,05).

К моменту наступления клинической ремиссии БК уровень С014+СБ282+, С014+СБ284+, СБ14+С0286+ практически не отличался от группы контроля, что может свидетельствовать о нормализации показателей врожденного иммунитета (р>0,05).

Учитывая, что в клинической картине больных с БК преобладает абдоминальный болевой синдром, был проведен внутригрупповой анализ с оценкой корреляционных взаимоотношений между выраженностью болевого синдрома и экспрессией ТЫ1 2, 4, 6 на поверхности моноцитов. Результаты исследования выявили наличие прямой высокой и умеренной корреляционной зависимости между изучаемыми показателями: г=0,72, р<0,05; г=0,51, р<0,05 и г=0,50, р<0,05, соответственно. Также была констатирована прямая умеренная зависимость между частотой стула и экспрессий ТЫ1 4, 6: г=0,51, р<0,05 и г=0,49, (р<0,05); прямая высокая корреляционная зависимость между патологическими примесями в кале и экспрессией Т1Л12, 4, 6: г=0,67, г=0,54, г=0,55, при р<0,05, соответственно (р<0,05). Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о наличие прямой зависимости между повышением экспрессии Т1Л1 2, 4, 6 на поверхности моноцитов и основными клиническими симптомами рецидива БК.

В процессе исследования также была зарегистрирована прямая корреляционная связь между степенью дисбиотических нарушений толстокишечной нормобиоты и экспрессией СБ14+СБ282+, СБ14+СБ284+, СБ14+СВ286+: г=0,72, 1=0,64, г=0,70 (р<0,05) соответственно. Кроме этого, отмечено, что при увеличении в составе микрофлоры кишечника условно-патогенной грамположитель-ной микрофлоры (энтерококкоков и стафилококков), превышающем референтные значения нормы, равнонаправленно увеличивалось количество моноцитов, экспрессирующих СЭ14+С0282+: г=0,71 и г =0,63, р<0,05 соответственно. Между экспрессией СБ14+СВ284+, СБ14+СВ286+, уровнем клебсиелл и грибковой флоры в толстокишечном копрофильтрате также выявлена высокая прямая корреляционная зависимость: г=0,65 и г=0,75, соответственно (р<0,05). Таким образом, полученные данные позволяют предположить наличие возможного влияния структурных и количественных изменений толстокишечной микробио-ты на активность факторов врожденного иммунитета и, как следствие, увеличение количества моноцитов, экспрессирующих ТЬЛ 2, 4, 6, что, в конечном итоге, обеспечивает воспалительный процесс в СО толстой кишки.

Изучение содержания лактоферрина и в^А в сыворотке крови у больных с болезнью Крона в разные стадии течения заболевания.

Результаты внутригруппового анализа демонстрируют статистически значимое увеличение сывороточного лактоферрина в крови у больных с рецидивом БК, составившее 3433±457,9 нг/мл, что в 9 раз превышало значения в группе здоровых волонтеров (р<0,05). При наступлении ремиссии заболевания концентрация изучаемого показателя снижалась в среднем до 650± 156,8 нг/мл, что в 1,7 раз превышало значения в группе контроля (р>0,05). Содержание лактоферрина в сыворотке крови у больных с локализацией патологического процесса в толстой кишке и в группе с комбинированным поражением толстой и

тонкой кишок составило: 2752,2±789,2 нг/мл и 2925,4±506,1 нг/мл, что в 7,2 и 7,6 раза превышало значения в группе здоровых волонтеров (р<0,05). Зависимость между концентрацией лактоферрина в сыворотке крови у больных БК и протяженностью воспалительного процесса в кишечнике не выявлена. У больных с БК со средней степенью и при тяжелом течении концентрация лактоферрина в 6,6 и в 8,1 раза превышала значения в группе здоровых, составив 2532,2±710,8 нг/мл и 3082,5±552,8 нг/мл соответственно (р<0,05). Учитывая изменения концентрации лактоферрина в сыворотке крови у больных с рецидивом БК был проведен корреляционный анализ между изучаемым показателем и клиническими симптомами заболевания, выявивший прямую высокую и умеренную корреляционную зависимость между интенсивностью абдоминальной боли, частотой дефекации и наличием патологических примесей в кале (г=0,47, г=0,70 и 1=0,52, (р<0,05)), что позволяет рассматривать лактоферрин сыворотки крови как дополнительный маркер оценки степени тяжести БК.

В рамках настоящего исследования определяли концентрацию Й^А в сыворотке крови у больных с БК. Результаты демонстрируют увеличение средней концентрации изучаемого показателя в группе больных с рецидивом БК в 3 раза (9,5±0,9 мкг/мл) по сравнению в данными в группе здоровых волонтеров (р<0,05). При достижении ремиссии БК концентрация снизилась до уровня в группе контроля.

При проведении корреляционного анализа между изучаемым показателем - 81§А, концентрацией лактоферрина в сыворотке крови и ТЬЯ 2, выявлено наличие прямой умеренной корреляционной зависимости (г=0,44 и 1=0,49 соответственно (р<0,05)). Прямая корреляционная зависимость данных показателей объясняется их функциями в СО кишечника, которые заключаются в протек-тивном эффекте за счет инактивации бактериальных агентов (в данном случае рассматривается условно-патогенная микрофлора), а также активации антибактериальных компонентов.

Экспрессия ТЫ* 2, 4, 6, концентрация лактоферрина и 81§А в сыворотке крови у больных с ЯК при использовании разных схем лечения.

С целью определения содержания и профиля медикаментозной терапии больных с рецидивом ЯК был проведен детальный анализ историй болезни, определены основные группы препаратов, дозы курсовой базисной терапии, направленной на достижение клинико-эндоскопической ремиссии заболевания. Выбор схемы лечения зависел от тяжести воспалительного процесса, его протяженности, частоты рецидивирования. Во внимание принимались результаты предшествующего лечения, доказанная эффективность и безопасность лекарственных препаратов, возраст пациентов и риск развития осложнений. Из фармакологических средств базисной терапии использовались препараты 5-АСК, которые назначалась в 89,5% случаях, глюкокортикостероидные препараты (ГКС), использующиеся в 32,6% случаев, цитостатики - в 12,8% случаях, а также комбинация ГКС и цитостатиков - в 11,6% случаях. Экспрессия Т1Л1 2, 4, 6 у больных с ЯК оценивалась в период рецидива и ремиссии ЯК (табл. 10).

Таблица 10

Экспрессия ТЬЯ 2, 4, 6 на моноцитах у больных с язвенным колитом при разных вариантах терапии

Группы наблюдения 1 п=21 2 п=22 3 п=19 4 п=24 контроль

ДО после ДО после ДО после ДО после

С014+282+, 82,4± 67,3± 79,6± 69,3± 83,7± 68,5± 84,9± 70,0± 66,7±

% 0,9 3,0 2,2 1,8 2,0 2,4 2,1 1,7 0,8

СБ14+284+, 11,6± 4,7± 11,5± 4,3± 10,6± 5Д± 12,8± 5,0± 3,7±

% 0,4 0,8 0,9 0,8* 1,5 0,9* 1,4 0,6* 0,3

СБ 14+286+, 9,4± 5,1± 9,8± 4,9± 10,7± 4,3± 10,6± 4,3± 3,4±

% 0,3 0,9 0,4 0,7 0,9 0,6* 0,8 0,9* 0,2

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с результатами до лечения

При анализе динамики изменения моноцитов, экспрессирующих СБ14+СБ286+ получены следующие результаты: в 3 и 4 группах констатировано более чем двукратное снижение количества моноцитов: 4,3±0,6% и 4,3±0,9% (р<0,05). При оценке экспрессии СВ14+СБ282+ констатирована лишь тенденция к их снижению.

Таблица 11

Концентрация лактоферрина в сыворотке крови у больных с язвенным колитом при разных вариантах терапии

Исследовательские группы 1 п=21 2 п=22 3 п=19 4 п=24 Группа контроля

Лактоферрин (нг/мл) до лечения 1067,9 ±41,9 1657,0 ±144,6 2335,3 ±369,2 3219,1 ±255,1 382,9 ±29,5

Лактоферрин (нг/мл) после лечения 619,1 ±166,3 512,3 ±56,6 390,4 ±68,4* 502,6 ±20,2* 382,9 ±29,5

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с результатами до лечения

При наступлении клинико-эндоскопической ремиссии зарегистрировано уменьшение концентрации лактоферрина в сыворотке крови практически в каждой группе наблюдения. Однако максимальное снижение констатировано у больных 2, 3 и 4 групп наблюдения: 512,3±56,6 нг/мл, 390,4±68,4 нг/мл и 502,6±20,2 нг/мл, что было ниже уровня лактоферрина в сыворотке крови до начала лечения в 3,2, 6 и 6,4 раза соответственно (р<0,05) (табл. 11).

Таким образом, результаты комплексного изучения иммунологических показателей у больных с рецидивом ЯК и БК, их изменения в процессе базисного лечения, в зависимости от использования разных вариантов терапии, демонстрируют наличие статистически достоверной корреляционной зависимо-

сти между параметрами врожденного и адаптивного иммунитета, характеристиками ЯК и БК, что позволяет предположить наличие тесной связи изучаемых факторов с патогенезом и саногенезом ВЗК.

С целью изучения влияния экспрессии Toll рецепторов на риск рецидива ВЗК был проведен регрессионный анализ между уровнем экспрессии TLR 2, 4, 6, концентрацией лактоферрина и SIgA в сыворотке крови, параметров, отражающих тяжесть заболевания (длительность анамнеза болезни, частота рециди-вирования, протяженность воспалительного процесса в кишечнике, клинико-эндоскопические маркеры), а также, состоянием толстокишечной микробиоты. Результаты регрессионного анализа продемонстрировали влияние экспрессии TLR 2, 4, 6 на риск развития рецидива ЯК и БК. Так, при увеличении экспрессии CD14+CD282+ и CD14+CD286+ риск развития рецидива ЯК превышает 80%, а высокая экспрессия CD14+CD284+ увеличивает вероятность рецидивирования до 60% и более. При анализе сочетанного увеличения экспрессии TLR 2, 6 на поверхности моноцитов, вероятность наступления рецидива заболевания возрастает соответственно. Аналогичная зависимость выявлена между экспрессией CD14+CD282+, CD14+CD284+, CD14+CD286+ и риском рецидива БК. Обнаружено, также, влияние концентрации лактоферрина сыворотки крови на развитие обострения ВЗК. Так, при увеличении концентрации лактоферрина сыворотки крови в 2,5 раза относительно контрольного значения, риск рецидива составляет 44%, а при 10-тикратном увеличении концентрации лактоферрина в сыворотке крови вероятность рецидивирования возрастает до 86%.

Таблица 12

Матрица расчета риска развития рецидива язвенного колита в зависимости от суммарного уровня экспрессии Т1Л12, 6

CD14+CD282+, % 50 55 60 65 70 75 80 85 90

CD14+CD286+, %

2 0,2 0,5 1,3 3,4 8,3 19,0 37,8 61,1 80,2

4 0,4 1,2 2,9 7,2 16,8 34,3 57,4 77,7 90,0

6 1,0 2,5 6,3 14,8 31,0 53,7 75,0 88,6 95,3

8 2,2 5,5 13,0 27,9 50,0 72,1 87,0 94,5 97,8

10 4,7 11,4 25,0 46,3 69,0 85,2 93,7 97,5 99,0

12 10,0 22,3 42,6 65,7 83,2 92,8 97,1 98,8 99,6

14 19,8 38,9 62,2 81,0 91,7 96,6 98,7 99,5 99,7

16 35,4 58,7 78,6 90,5 96,1 98,4 99,4 99,7 99,8

18 55,0 76,0 89,1 95,5 98,2 99,3 99,7 99,8 99,9

Таблица 13

Матрица расчета риска развития рецидива болезни Крона в зависимости от суммарного уровня экспрессии ТЫ14, 6

СБ14+С0284+, % 2 4 6 8 10 12 14 16 18

СБ14+С0286+, %

2 26,9 40,1 55,0 69,0 80,2 88,1 93,1 96,1 97,8

4 31,0 45,0 59,9 73,1 83,2 90,0 94,3 96,8 98,2

6 35,4 50,0 64,6 76,9 85,8 91,7 95,3 97,3 98,5

8 40,1 55,0 69,0 80,2 88,1 93,1 96,1 97,8 98,8

10 45,0 59,9 73,1 83,2 90,0 94,3 96,8 98,2 99,0

12 50,0 64,6 76,9 85,8 91,7 95,3 97,3 98,5 99,2

14 55,0 69,0 80,2 88,1 93,1 96,1 97,8 98,8 99,3

16 59,9 73,1 83,2 90,0 94,3 96,8 98,2 99,0 99,5

18 64,6 76,9 85,8 91,7 95,3 97,3 98,5 99,2 99,6

Установлено что суммарное увеличение экспрессии ТЬЯ 2, 4, 6 значительно повышает риск развития обострения ЯК и БК (табл. 12-13) и позволяет использовать их в качестве интегральных показателей при прогнозировании рецидивов ВЗК.

Таким образом, все вышеуказанные факторы врожденного и адаптивного иммунитета принимают участие в инициации и поддержании воспалительного процесса в кишечнике. Полученные данные могут служить теоретическим обоснованием поиска и проведения дополнительных способов фармакологической коррекции выявленных нарушений. Итоги проведенного исследования позволяют расширить диагностический алгоритм, оптимизировать тактику ведения больных с ВЗК, прогнозировать ранний рецидив заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что комбинированная полуколичественная балльная оценка воспалительных изменений тонкой и толстой кишок с использованием индексов активности у больных с ЯК и БК расширяет возможности стадирования заболевания, позволяет определить достижение клинико-эндоскопической ремиссии в процессе 12 недельной стандартной терапии.

2. Использование расширенного диагностического протокола через 12 недель курсовой терапии зарегистрировало формирование клинико-эндоскопической ремиссии у 45,5% больных ЯК и 26,3 % больных с БК.

3. Установлено, что фаза течения и степень активности ЯК и БК зависят от изменений клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, нарушения процессов межклеточной кооперации иммунокомпетентных клеток и дисбаланса субпопуляций Т лимфоцитов.

4. У больных с рецидивом ЯК выявлены нарушения микробиоты толстой кишки 2-3 степени в 43% и 20% случаев соответственно, сопряженные с распро-

страненной формой и тяжелым течением заболевания. У больных с БК в 30% регистрировались аналогичные дисбиотические нарушения, характеризующиеся увеличением содержания клостридий (84,2%) и микроскопических грибов (94,7%).

5. При анализе изменений в системе То11-подобных рецепторов 2, 4, 6 выявлено повышение их экспрессии на поверхности моноцитов у больных ЯК и БК в период рецидива, находящееся в прямой зависимости со степенью активности и распространенностью воспаления в кишечнике.

6. Максимальное увеличение экспрессии То11-подобных рецепторов 4, 6 более чем в 2 раза зарегистрировано у больных с тотальной формой, высокой активностью и тяжелым течением ЯК. У больных с БК аналогичные изменения экспрессии То11-подобных рецепторов 4, 6 отмечены при комбинированном поражении тонкой и толстой кишок и полисегментарном, распространенном поражении толстой кишки.

7. При изучении динамики содержания сывороточного лактоферрина и SIgA у больных с ВЗК выявлено достоверное повышение показателей с увеличением тяжести процесса и их нормализация в период ремиссии ЯК и БК. Концентрация секреторного SIgA значительно возрастает в активную фазу Я К и БК, при наступлении клинико-эндоскопической ремиссии показатели сопоставимы с контрольными значениями, что отражает активность ВЗК.

8. Эффективность консервативной терапии в достижении клинико-эндоскопической ремиссии у больных с рецидивом ЯК может определяться по динамике концентрации лактоферрина сыворотки крови в качестве контрольного показателя.

9. Оценка системы TLR может явиться практическим инструментом для прогнозирования риска развития рецидива ЯК и БК, а лактоферрин сыворотки крови и SIgA могут использоваться в качестве дополнительных маркеров активности воспалительного процесса и наступления клинико-эндоскопической ремиссии заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с рецидивом ЯК и БК для объективной оценки активности и тяжести течения заболевания необходимо использовать расширенный диагностический протокол, включающий индексы активности Mayo, CD AI.

2. Результативность эффективности терапии в формировании клинико-эндоскопической ремиссии целесообразно оценить на 12 неделе лечения с использованием расширенного диагностического протокола с включением поэтажного эндоскопического исследования тонкой и толстой кишок.

3. Дополнительным критерием эффективности лечения больных ЯК может служить определение сывороточного лактоферрина (Решение о выдаче патента на изобретение от 18.07.13г., № заявки 2012142524/15(068388)).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мамедова Л.Н., Зонова Н.В., Капустина A.A. Микробиоценоз кишечника при язвенном колите: клиническая оценка и возможности диагностики. - // Материалы международной научно-практической конференции «Перспективные инновации в науке, образовании, производстве и транспорте». -Одесса, 2011. - том 23. - С. 27-31.

2. Volkov A., Mamedova L., Gorina A., Tarasova G. Proteolytic and oxidative degradation of the polypeptides of the mucous membrane of the colon in patients with ulcerative colitis. - // Journal of the Crohn's & Colitis (International journal devoted to inflammatory bowel disease, official journal of the European Crohn's and Colitis Organization). - 2012. - Vol. 6. - suppl. 1. - P. S41.

3. Мамедова Л.Н., Тарасова Г.Н. Клинико-патогенетическая характеристика TLR. -// Медицинский вестник Юга России. - 2012. - № 1. - С. 12-15.

4. Мамедова Л.Н., Тарасова Г.Н. Определение концентрации лактоферрина и секреторного иммуноглобулина А у больных язвенным колитом. - // Актуальные проблемы лабораторной диагностики и биотехнологии. - Кемерово, 2012.-С. 62-63.

5. Мамедова Л.Н., Капустина A.A., Зонова Н.В. Роль компонентов врожденного иммунитета в формировании воспалительного процесса при язвенном колите. - // Материалы 66-й Итоговой научной конференции молодых ученых и специалистов РостГМУ с международным участием. - Ростов-на-Дону, 2012.-С. 171.

6. Мамедова Л.Н., Бадаева Ф.А., Веклюк М.П., Балаева М.А. Клинико-эндоскопические маркеры в диагностике и оценке эффективности лечения язвенного колита. - // Материалы 66-й Итоговой научной конференции молодых ученых и специалистов Рост ГМУ с международным участием. -Ростов-на-Дону, 2012. - С. 151.

7. Мамедова Л.Н., Тарасова Г.Н. Новые возможности диагностики язвенного колита. - // Научная мысль Кавказа. — 2013. — №1. - С. 176-178.

8. Мамедова Л.Н. Патогенетическая характеристика TLR 2,4,6 при язвенном колите. - // Материалы II межрегиональной научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Интернист». - Ростов-на-Дону, 2013.-С. 55-58.

9. Мамедова Л.Н., Тарасова Г.Н., Веселова E.H. Лактоферрин сыворотки крови - диагностический маркер язвенного колита. - // Материалы II межрегиональной научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Интернист». - Ростов-на-Дону, 2013. - С. 58-61.

10. Мамедова Л.Н., Балаева Ф.А., Дмитриева М.П., Балаева М.А. Клинико-эндоскопическое параллели в диагностике и лечении язвенного колита в период обострения и ремиссии. - // Материалы II межрегиональной научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Интернист». - Ростов-на-Дону, 2013. - С. 65.

11. Мамедова J1.H., Тарасова Г.Н., Чумакова Е.А., Столярова И.Г. Динамическое определение То11-рецепторов у больных язвенным колитом. - // Медицинский вестник Юга России. - 2013. - №2. - С. 90-93.

12. Мамедова Л.Н. Оценка факторов врожденного иммунитета в разные фазы течения болезни Крона // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 3; URL: http:/Avvvw.science-education.ru/109-9215 (дата обращения: 23.05.2013).

13. Решение о выдаче патента на изобретение от 18.07.13 г., № заявки 2012142524/15 (068388).

Подписано в печать 16.01.2014. Сдано в печать16.01.2014. Формат 60х84'/16. Бумага офсетная. Тираж 100. Зак. 4.

Отпечатано в типографии ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29.