Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-диагностическое значение показателей метаболической активности микрофлоры кишечника у подростков с акне, получающих антибактериальную терапию

На правах рукописи

ЗАИНУЛЛИНА ОЛЕСЯ НИКОЛАЕВНА

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ МИКРОФЛОРЫ КИШЕЧНИКА У ПОДРОСТКОВ С АКНЕ, ПОЛУЧАЮЩИХ АНТИБАКТЕРИАЛЬНУЮ ТЕРАПИЮ

14.01.08-Педиатрия 14.01.10 - Кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г о ноя 2013

Самара - 2013

005540098

005540098

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Хайретдинова Татьяна Борисовна

доктор медицинских наук, профессор Хисматуллина Зарема Римовна

Официальные оппоненты:

Печкуров Дмитрий Владимирович доктор медицинских наук, профессор Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра детских болезней, заведующий кафедрой

Матушевская Елена Владиславовна доктор медицинских наук, профессор федерального государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агенства России», кафедры дерматовенерологии и косметологии, профессор кафедры

Ведущее учреждение:

Южно-уральский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «20» декабря 2013 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.04 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443079, г.Самара, пр.К. Маркса, 165 «Б»)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443001, г.Самара, ул.Арцыбушевская,

171)

Автореферат разослан «_» ноября 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Гасилина Елена Станиславовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Акне - одно из наиболее распространенных хронических заболеваний кожи, преимущественно у лиц молодого возраста, проявляющихся воспалительными поражениями кожи в виде папул, пустул, открытых, закрытых комедо-нов и узлов. Распространенность акне среди лиц в возрасте до 21 года составляет 80%, по данным разных авторов, тяжелые формы акне составляют 5-14% в структуре заболеваемости (Самцов A.B., 2009, Leyden J., 2003, Webster G.F., 2002). В Росси в год регистрируется более 2 млн. обращений за медицинской помощью пациентов в возрасте 15-18 лет (Горячкина М.В., 2008).

У подростков, страдающих акне, в 30-50 % случаев возникают проблемы в виде депрессивных реакций, тревоги, заниженной самооценки, социальной дезадаптации и психосоциальной дисгармонии в виде нарушений контакта с окружающими (Монахов С.А. и соавт., 2005). Это актуально в связи с тем, что существуют проблемы рецидивирующего течения акне, торпидности к проводимой традиционной терапии, включающей, как правило, местное лечение и применение системных антибиотиков, развитие в ряде случаев серьезных косметических нарушений (Хавкин А.И., 2003).

В патогенезе акне основную роль играют абсолютная и относительная гиперте-стостеронемии, а также характерные для подросткового возраста гиперпродукция секрета сальными железами и фолликулярный гиперкератоз (Атаманчук В.Н. и соавт., 2008). В последние годы установлены новые важные функции пищеварительной системы, такие как иммуно- и эндокринорегуляторные и обменные (Цывкина Г.И. и соавт., 2003). Поэтому есть основания полагать, что состояние пищеварительной системы, прежде всего кишечника, влияет на тяжесть течения и прогноз при акне (Потека-ев H.H., 2008). Показано ее участие в регуляции иммунного и гормонального статуса, поддержании ионного гомеостаза организма хозяина, детоксикации экзогенных и эндогенных субстратов и метаболитов, синтезе витаминов и защитных факторов [Бон-даренко В.М. и соавт., 2003; Ардатская М.Д. и соавт., 2004].

Дисбактериоз кишечника приводит к ухудшению течения многих кожных заболеваний, особенно у детей и подростков, в связи с морфологическими и возрастными особенностями растущего организма [Jappe U. et al., 2002]. В последние годы доказана роль дисбиоза кишечника и в развитии акне [Киреева Н.В., 2007, Васильева Е.С. и соавт., 2008, Рахманова С.Н., 2008]. Однако оценка вида и степени дисбиотических нарушений кишечника, а также определение рациональной тактики коррекции дис-бактериоза затруднена, и связано это во многом с несовершенной методологией оценки состояния микробиоценоза (Барановский А.Ю. и соавт., 2008, Зинкевич О.Д. и соавт., 2003).

Большой интерес привлекают косвенные методы оценки состояния микрофлоры кишечника по ее метаболической активности, в частности по уровню и соотношению короткоцепочечных жирных кислот (Мазанкова J1.H. и соавт., 2008). Метаболическая активность микрофлоры кишечника у подростков с акне не изучена, не предпринимались попытки дифференцированной коррекции метаболических нарушений.

Таким образом, актуальность темы обусловлена чрезвычайно высокой распространенностью акне, торпидностью к проводимой традиционной терапии, участием в патогенезе заболевания патологии пищеварительной системы, в том числе дисбакте-риоза кишечника, а также необходимостью поиска современных методов диагностики и коррекции нарушений микрофлоры кишечника у подростков с акне.

Цель исследования.

Повысить эффективность комплексного лечения акне у подростков за счет оп-

тимизации местной терапии на основе исследования первичных элементов угревой сыпи с помощью оптической когерентной томографии, а также диагностики и коррекции метаболической активности микрофлоры кишечника.

Задачи:

1. Изучить клинико-анамнестические данные, включая эффективность стандартной терапии, возрастные и тендерные особенности, структуру акне по степени тяжести у подростков.

2. Установить распространенность и структуру патологии кишечника, состояние микробного пейзажа у подростков с акне различной степени тяжести.

3. Предложить и апробировать диагностику первичных элементов угревой сыпи с помощью оптической когерентной томографии у подростков с акне как основу для оптимизации местной терапии.

4. Исследовать состояние микробного пейзажа и метаболическую активность микрофлоры кишечника у подростков с акне средней степени тяжести, получающих антибактериальную терапию в динамике ее проведения.

5. Разработать способ диагностики и прогнозирования степени тяжести акне с учетом состояния микробиоценоза кишечника как основы для назначения адекватной терапии акне различной степени тяжести на ранней стадии заболевания.

6. Обосновать дифференцированный подход к назначению пребиотиков в составе комплексной терапии акне у подростков и оценить его эффективность по критериям доказательной медицине.

Научная новизна.

В ходе исследования в сравнительном аспекте изучены структура и клинико-анамнестические данные у подростков с акне различной степени тяжести. Устанеов-лены распространенность и структура патологии кишечника у подростков с акне различной степени тяжести. Впервые с использованием оптической когерентной томографии проведена диагностика первичных элементов угревой сыпи, что позволило получить новые сведения об их патоморфологии.

Впервые проведено сравнительное исследование микробиологического пейзажа и метаболической активности микрофлоры кишечника у подростков с акне. Полученные данные позволили научно обосновать способ диагностики и прогнозирования степени тяжести акне с учетом состояния микробиоценоза кишечника по уровню короткоцепочечных жирных кислот в кале как основу назначения адекватной терапии акне различной степени тяжести на ранних этапах заболевания (оформлен патент на изобретение).

Научно обоснован и предложен подход к дифференцированному назначению пребиотиков в составе комплексной терапии акне у подростков, проведена оценка его эффективности по критериям доказательной медицине.

Практическая значимость.

Полученные данные о распространенности и структуре патологии кишечника и пищеварительных нарушений у подростков с акне позволили обосновать включение в стандарты ведения таких пациентов методов диагностики и коррекции патологии пищеварительной системы.

Обосновано использование оптической когерентной томографии при обследовании пациентов с угревой сыпью, что позволяет на ранних этапах назначать адекватную местную терапию.

Полученные сравнительные данные методов оценки состояния биоценоза кишечника позволили обосновать использование теста уровня короткоцепочечных жир-

ных кислот как предпочтительного и достаточного для дифференцированного назначения пребиотиков в составе комплексной терапии акне у подростков.

Разработанный нами способ диагностики и прогнозирования степени тяжести акне с учетом состояния микробиоценоза кишечника позволяет предупредить про-грессирование акне и ускорить выздоровление.

Внедрение результатов исследования в практику.

Полученные в процессе диссертационного исследования результаты используются в лечебно-диагностической и научно-педагогической работе кафедр пропедевтики детских болезней и дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Предложенные подходы к прогнозированию течения акне и дифференцированному лечению дисбактериоза кишечника у таких подростков внедрены в практику и применяются в Республиканских кожно-венерологических диспансерах №1, №2.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Течение акне у подростков на фоне стандартной терапии характеризуется тенденцией к частым рецидивам, распространению и утяжелению течения кожного процесса и неэффективностью традиционной терапии.

2. Развитие акне у подростков в большинстве случаев сопровождается патологией кишечника и пищеварительными нарушениями, дисбактериозом кишечника, которые усугубляются на фоне антибактериальной терапии, выраженность изменений которых коррелирует со степенью тяжести основного заболевания.

3. Использование оптической когерентной томографии позволяет улучшить диагностику первичных элементов угревой сыпи, что способствует раннему назначению адекватной местной терапии.

4. Исследование состояния микробиоценоза кишечника по показателям метаболической активности микрофлоры является более достоверным и быстрым методом его оценки по сравнению бактериологическим посевом калового материала.

5. Дифференцированный подход к назначению пребиотиков в составе комплексной терапии акне у подростков на основе определения спектра короткоцепочеч-ных кислот улучшает результаты лечения основного заболевания и способствует купированию пищеварительных нарушений и нормализации биоценоза кишечника.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на научно-практической конференции Национального альянса дерматологов и косметологов «Инновации в дерматологии, косметологии и эстетической медицине» (Уфа, 2009), научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Уфа, 2012), 9-й межрегиональной научно-практической конференции студентов, интернов, ординаторов и молодых учёных-педиатров (Томск, 2013), а также на городских и республиканских конференциях и днях специалиста.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр педиатрического и дерматологического профилей ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол № 7 от 20 мая 2013 года).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 9 научных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов диссертации. Получен патент РФ на изобретение №2459209 от 20.08.2012 года

«Способ прогнозирования степени тяжести акне у пациентов с дисбиозом кишечника».

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах, иллюстрирована 26 таблицами, 22 рисунками. Работа состоит из введения; обзора литературы; описания этапов и методов исследования, характеристики обследуемого контингента; результатов собственных исследований, обсуждения результатов; выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы состоит из 238 источников, из них 85 — зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось в течение 2009-2012 годов в условиях клиники ООО «Секреты совершенства» (г. Уфа). В группу наблюдения вошли 194 подростка в возрасте от 12 до 17 лет, предъявлявших жалобы на высыпания в виде сыпи. Среди обследованных - 71 мальчик (36,6%), 123 девочки (63,4%). Продолжительность заболевания составила в среднем 3,1±1,1 года и колебалась от 1 до 5,1 года.

Диагноз Acne устанавливался на основании общепринятых критериев (Адаске-вич В.П., 2003, Аравийская Е.Р., 2003, Потекаев H.H. и соавт., 2006). Использовалась классификация акне, принятая на 20-м Всемирном конгрессе в Париже в 2002 году (Некрасова Л.В., 2004,Самцов A.B., 2009). Критериями исключения из исследования было наличие хронических заболеваний в стадии обострения, требующих лечения в специализированных отделениях, иммунодефицитных состояний, инфекционных заболеваний.

Всем пациентам проводилось лечение в соответствии с действующими медико-экономическими стандартами лечения акне (Кубанова A.A., 2007).

Исследование включало в себя несколько этапов. На 1-м этапе была определена структура акне по степени тяжести, изучены возрастные и тендерные клинико-анамнестические особенности 194 подростков с акне различной степени тяжести. При наличии добровольного информированного согласия пациента обследование включало клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование копрограммы, микробиологическое исследование кала, колоноскопию (по показаниям), УЗИ органов брюшной полости.

На 2-м этапе была выделена группа подростков, получавших антибактериальную терапию в соответствии с действующими стандартами лечения акне (98 больных средней тяжести), у которых была изучена динамика показателей метаболической активности микрофлоры. Для профилактики развития или нарастания степени дисбак-териоза в ходе антибактериальной терапии все пациенты получали пре- и пробиотики. Данная группа пациентов методом случайной выборки была разделена на 2 подгруппы. По своему дизайну этот этап представлял из себя рандомизированное неплацебо-контролируемое исследование. Основная (1-я) подгруппа включала 52 подростка, получавших помимо стандартного лечения пребиотик. В зависимости от выявленного профиля КЖК, применялись препараты лактулозы или масляной кислоты. Подгруппа сравнения (2-я) включала 46 подростков, получивших обычный курс лечения без включения пребиотиков. У всех пациентов в начале антибактериальной терапии и по ее окончании определялся профиль КЖК в кале.

На 3-м (катамнестическом) этапе нами оценивались отдаленные результаты лечения акне в зависимости от включения в терапевтический комплекс пребиотиков через 1 и 2 месяца после окончания антибактериальной терапии.

Оценка микробиоценоза кишечника проводилась двумя способами — посев кала на дисбактериоз и определение короткоцепочечных жирных кислот (С2-С6) в фекалиях методом газожидкостного хроматографического анализа (Иконников Н.С. и со-авт., 1999). Нарушения состава микрофлоры кишечника оценивались согласно классификации дисбактериоза, предложенной И.Б.Куваевой и К.С.Ладодо (1991).

При исследовании кожи помимо традиционной дерматоскопии при помощи дерматоскопа с 10-кратным увеличением нами применялся метод спектральной оптической когерентной томографии кожи с использованием прибора SOCT Copernicus HR (Optopol Technology), который разрешен к применению Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (регистрационное удостоверение № ФСЗ 2008/02322 от 22.07.2008г.), сертифицирован (Сертификат соответствия № РОСС PL.HM24.B01616 от 29.07.2008).

Для решения целей и задач, поставленных в исследовании, нами применялись принятые в доказательной медицине методы анализа данных (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002; Hosmer DW, Lemeshow S, 2000; Kleinbaum DG, Klein M, 2002; Weiss, NA, 2002). Согласно примененному дизайну исследования для получения статистически достоверных результатов исследования был рассчитан необходимый размер выборки.

Для выявления роли случайности в клинических исследованиях использовались статистические методы оценки: расчет основных числовых статистических характеристик - средней арифметической, дисперсии, среднего квадратического отклонения; выявление взаимосвязи для качественных данных (определение отношения шансов, коэффициентов сопряженности Пирсона, Чупрова, хи-квадрата (х2 ))■

Для объективной оценки эффективности сравниваемых схем лечебных мероприятий на современном этапе развития здравоохранения рекомендуется применение методов доказательной медицины (Котельников Г.П., 2000). Основными критериями для оценки повышения вероятности развития благоприятного исхода являются: повышение относительной пользы (ПОП), повышение абсолютной пользы (ПАП) и среднее число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы повысить вероятность развития благоприятного исхода (ЧБНЛ).

Полученные данные были введены в электронную базу данных с использованием программного обеспечения Microsoft Access 2000 software (Microsoft Corp., Redmond, WA). Управление данными и анализ данных проводились с использованием статистического пакета SAS software, версия 8.2 [SAS Institute Inc., Cary, NC) (SAS/Or User's Guide, Version 8, 1999; Elliott RJ, 2000].

СОБСТВЕННЫЕ ДАННЫЕ

Согласно полученным сведениям наибольшая частота акне по обращаемости подростков на дерматологический приём в обеих тендерных группах приходится на возраст 15 лет (рис. 1).

юо% 9 О •Уо ВО"/и 7 0% бОЧЬ 50% 40% 30% 20% Ю% ОЧ4-

15,5 20.3 18.6

Ж - ■

Г 29.6 31,1 29.9

1Я 7 го. з 20.1

8.4 п 7.2 1

Рис. I. Распределение обращаемости юношей и девушек с акне в зависимости от возраста

Было установлено, что в структуре по степени тяжести преобладают пациенты с акне средней степени тяжести, легкая степень акне диагностирована у 69 подростков (35,6%), тяжелая - у 27 (13,9%). По нашим данным, существуют определенные тендерные и возрастные особенности структуры акне по степени тяжести (табл. 1).

Таблица 1

Подростки Легкая сте- Средняя сте- Тяжелая сте- Всего

пень тяжести пень тяжести пень тяжести

абс. % абс. % абс. % абс. %

Девушки 50 40,6 59 48,0 14 11,4 123 100,0

Юноши 19 26,8 39 54.9 13 18,3 71 100,0

Р 0.036 0,216 0,130

Итого... 69 35,6 98 50,5 27 13,9 194 100,0

Установлено достоверное превышение удельного веса акне лёгкой степени среди девушек по сравнению с юношами (40,6% и 26,8% случаев соответственно; р=0.036), средняя степень тяжести среди девушек установлена в 48,0% случаев, среди юношей - в 54,9% (р=0,216), тяжёлая степень - в 11.4% случаев среди девушек и в 18,3% среди юношей (р=0,130). Возможно, это объясняется тем, что юноши с лёгкой степенью акне реже обращаются за медицинской помощью (табл. 2).

Таблица 2

Возрастные особенности структуры акне по степени тяжести_

Возраст подростков, лет Легкая степень тяжести Средняя степень тяжести Тяжелая степень тяжести Всего

абс. % абс. % абс. % абс. %

12-14 26 47,2 25 45.5 4 7,3 55 100,0

15-17 43 30,9 73 52.5 23 16,6 139 100.0

Р 0,025 0,234 0,068

Итого... 69 | 35.6 98 | 50.5 27 | 13,9 194 100.0

С лёгкой степенью тяжести акне чаще встречались подростки в возрастной группе 12-14 лет (47.2%), чем в возрастной группе 15-17 лет (30,9%; р=0,025). В свою очередь удельный вес подростков 15-17 лет с тяжёлой степенью акне в 2,3 раза превышал долю подростков с такой же степенью акне в возрасте 12-14 лет (16.6% и 7,3% соответственно; р=0.068). Полученные данные указывают на прогрессирующий характер течения акне и косвенно свидетельствуют о низкой эффективности проводимой стандартной терапии

Нами также проанализирована тяжесть акне в связи со стажем заболевания . Среди подростков с длительностью заболевания до 3-х лет наибольший удельный вес составили пациенты с легкой степенью тяжести акне (62,3%), чем со средней (29,5%) и тяжелой (8.2%). Среди подростков со стажем заболевания от 3 до 5 лет чаще встречались пациенты со средней степенью тяжести акне (68,5%) по сравнению с лёгкой степенью (22,8%) и тяжелой (8,7%). Аналогичная тенденция отмечается и среди подростков с длительностью заболевания более 5 лет.

Среди обследованных 41,9% подростков (58 юношей и 14 девушек) с целью коррекции состояния кожи неоднократно посещали косметологические кабинеты, но удовлетворительного эффекта не получили ни в одном случае (рецидив акне наблюдался через небольшой промежуток времени). Треть пациентов самостоятельно принимала системные антибактериальные лекарственные средства, такие как доксицик-лин. джозамицин, эритромицин, а также наружную терапию в виде лосьонов, гелей и мазей, содержащих бензоил пероксид. адапален, азелаиновую кислоту. Наш анализ показал, что в большинстве случаев самолечение не соответствовало стандартам лечения и тяжести кожного синдрома.

Таким образом, течение дерматоза на фоне традиционного стандартного лечения можно охарактеризовать как часто рецидивирующее, с торпидным и рефрактерным (устойчивость к традиционной терапии) течением. При достижении ремиссии результат был кратковременным и неполным.

У девушек был проведен анализ менструальной функции, поскольку эта функция отражает гормональные изменения, ее становление коррелирует с гормональными изменениями пубертатного периода (Санталова Г.В.. 2009). Анализ показал, что у 119 из 123 девушек (96.8%) наступило менархе, соответствующее средним российским показателям, составившее 13,3±0,2 года. У 95 из 123 девочек (77.2%) менструации были преимущественно умеренными. Длительность менструального цикла в основном составила 4-5 дней у 79 (64.2%) пациенток. У 51 девушки (41,5%) были отмечены болезненные менструации. Изучение особенностей менструальной функции у обследуемых девушек показало, что наиболее часто - у 70 (56.9%) пациенток основной группы встречались менструальные циклы продолжительностью от 25 до 31 дня: на антепонирующий менструальный цикл указывали 45 (36.6%) обследованных девочек.

Нами в ходе работы была предпринята попытка изучить возможные причины рецидивирующего течения акне в связи с наличием патологии кишечника и особенностями его микробиоценоза у подростков. К основным симптомам поражения кишечника относятся метеоризм, вздутие живота, запор, диарея, неустойчивый стул, на-

рушение консистенции стула (по Бристольской шкале), боли в животе, связанные дефекацией (табл. 3).

Таблица 3

Частота симптомов патологии кишечника у пациентов с акне

Симптомы Выявлены

абс. %

Боли в животе, связанные с дефекацией 52 26,8

Метеоризм 57 29,4

Запоры 38 19,5

Диарея 10 5,6

Нарушение консистенции стула 63 32,5

Чередование запоров и поносов 38 19.6

При наличии симптомов тревоги (потеря веса, признаки кишечного кровотечения, воспалительный синдром) пациенты направлялись на обследование к гастроэнтерологу для исключения органической патологии ЖКТ. В нашем случае ни у одного пациента органической патологии выявлено не было, что позволило классифицировать указанные симптомы в соответствии с Римскими критериями функциональных расстройств, 2006 (Talley N.J., et. al., 2008). Частота функциональных запоров составила 19,6% (38 детей), функциональной диареи - 5,2% (10 детей), синдрома раздраженного кишечника — 30,4% (59 детей). Таким образом, общая распространённость функциональных расстройств кишечника у подростков с акне, по нашим данным, составила 55.2% (рис. 2).

синдром функциональный запор функциональная

раздраженного диарея

кишечника

Рис. 2. Распространённость функциональных расстройств кишечника у детей с акне, %

Также нами был проведен анализ распространенности функциональных расстройств кишечника в зависимости от степени тяжести акне. Она, по нашим данным, увеличивается параллельно с утяжелением кожного процесса (рис. 3).

70 60 50 40 30 20 10 0

функциональный запор функциональная диарея синдром раздраженного

кишечника

■ легкая Передняя : тяжелая

Рис. 3. Частота функциональных расстройств кишечника при различной степени тяжести акне. %

Из анамнеза было выявлено, что треть подростков связывает развитие симптомов поражения кишечника с началом акне и, соответственно, с началом терапии, в частности с пероральным приемом антибактериальных препаратов. Было отмечено, что 81 (47.1%) пациент неоднократно принимал антибиотики самостоятельно (при рецидиве дерматоза), повторяя прием препаратов, рекомендованных дерматологом ранее. Среди наиболее часто применяемых антибактериальных средств были отмечены азитромицин. кларитромицин. тетрациклин, клиндамицин. доксициклин, левоми-цетин.

Все пациенты были обследованы на дисбактериоз кишечника, установлено, что у 80 (41,2%) имелись нарушения биоценоза кишечника. Среди подростков с легкой степени акне в 89.2% случаев дисбиоз отсутствовал, а среди подростков с тяжелой степенью акне дисбиоз был у 100.0% пациентов. Распределение пациентов по степени дисбиоза показало, что в группе подростков с легкой степенью акне выявлен дисбиоз только I степени (10.8%). Среди пациентов со средней степенью тяжести акне чаще встречалась II степень дисбиоза (22,1%). а среди пациентов с тяжелой степенью акне - III степень дисбиоза (70.4%) (табл. 4).

Таблица 4

Распределение степени тяжести дисбактериоза у подростков в зависимости

от тяжести акне

Степень тяжести акне Степень дисбиоза

нет I II III

абс. % абс. % абс. % абс. %

Лёгкая (п=69) 62 89.9 7 10.1 0 0 0 0

Средняя (п=98) 53 54,1 17 17,3 22 22,5 6 6.1

Тяжелая (п=27) 0 0 2 7.4 6 22,2 19 70.4

Всего (п=194)... 115 59,3 26 13,4 28 14.4 25 12.9

Изучение качественного и количественного состава основной микрофлоры кишечника у подростков с акне показало, что с утяжелением кожного процесса уменьшалось содержание кишечной палочки, бифидобактерий и лактобактерий. В свою очередь уровень кишечной палочки гемолитической, золотистого стафилококка, энтерококков, клостридий, дрожжевых грибов и другой условно-патогенной флоры увеличивался.

У 10 пациентов (22,2%) отмечалось повышенное содержание кокковой флоры с преобладанием энтерококков, у 6 (13,3%) - клебсиелл до 2><108 КОЕ/г фекалий (табл. 5).

Таблица 5

Уровень компонентов кишечной флоры пациентов в зависимости от степени тя-_жести акне (Log 10 KOE/ml)_

Виды микроорганизмов Степени тяжести акне

легкая (п=69) средняя(п=98) тяжелая (п=27)

Кишечная палочка 7,37±0.1 1 6,62±0.19 6.17±0,20

Кишечная палочка гемолитическая 1.58±0,22 2,35±0,33 3,02±0,37

Золотистый стафилококк 0,56±0.17 1,48±0,35 1,72±0,35

Энтерококки 5,17±0,33 5,58±0.37 6,37±0,27

Клостридии 1,17±0,22 2,02 0,27 2,24±0,32

Дрожжеподобные грибы 0,73±0.16 1.61 ±0,28 1,89±0,32

Бифидобактерии 9,23±0,09 8,23±0.21 8,13±0,22

Лактобактерии 6.38±0,09 5,71 ±0,15 5,04±0,16

Другие условно-патогенные бактерии 0,92±0,17 2,44±0,39 2,91±0,36

Таким образом, наличие ФР ЖКТ, а также нарушение видового и количественного составов микрофлоры кишечника у подростков с акне, по-видимому, является одной из причин формирования неблагоприятного течения акне. Нарушение состояния кишечной микрофлоры у обследованных пациентов усугублялось применением системного антибиотика и могло явиться причиной неэффективно проводимой терапии акне.

Традиционная дерматоскопия при акне носит субъективный характер, специалисты сталкиваются с трудностями в диагностике, так как клиника бывает стертой и визуально можно определить только сформировавшийся элемент (Миронов А.Ю. и со-авт., 2008). С целью идентификации морфологических элементов кожи (папула, пустула, узел) и определения степени тяжести течения акне с помощью спектрального ОКТ мы определяли морфологические элементы, их распространенность и глубину не на поверхности кожи, а в дерме, и в зависимости от количества элементов согласно классификации определяли степень тяжесть течения акне. Таким методом обследовано 47 пациентов (исследовано 940 воспалительных элементов, расположенных на лице) в возрасте от 12 до 17 лет с различной давностью течения заболевания.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что при визуальном осмотре и ОКТ-диагностике в части случаев имеются расхождения в постановке диагноза и на-

значении адекватного лечения в зависимости от степени тяжести заболевания. Совпадения при постановке предварительного и окончательного клинических диагнозов по данным ОКТ имелись в 65% случаев (у 31 подростка). У 16 (35%) подростков имелись расхождения в установлении степени тяжести акне. При этом в большинстве случаев (16,9%) при ОКТ была диагностирована более тяжелая степень, что позволило на ранних этапах назначить адекватную терапию и предупредить прогрессирова-ние заболевания, у 3 подростков при ОКТ была верифицирована более легкая степень акне, что позволило избежать назначения АБТ (табл. 6).

Таблица 6

Структура акне по степени тяжести по данным визуального осмотра и оптиче-

ской когерентной томографии

Легкая сте- Средняя сте- Тяжелая сте-

Постановка диагноза пень акне пень акне пень акне

абс. % абс. % абс. %

Визуальный осмотр 12 25,5 30 63,9 5 10,6

ОКТ-диагностика 7 14,9 27 57,4 13 27,7

Таким образом, по данным исследования можно идентифицировать морфологический элемент (папулу, пустулу, узел), определив его морфометрические параметры, а затем по количеству элементов согласно классификации установить степень тяжести акне и назначить адекватное лечение.

Следующим этапом нашего исследования было изучение состояния кишечной микрофлоры у больных акне средней степени тяжести. При проведении бактериологического исследования кала было выявлено, что в целом до начала лечения у 45 (45,9%) больных наблюдались проявления дисбиоза кишечника. Из всей группы пациентов со средней степенью тяжести акне проявления дисбиоза I степени наблюдались у 17 (17,3%) из всех больных, II степени - у 22 (22,4%) больных, III степени - у 6 (6,1%) больных (рис. 2). Таким образом, у подростков с акне наиболее часто выявляется дисбиоз 1 и И степеней тяжести.

17,3

Рис. 2. Распределение степени тяжести дисбиоза кишечника у подростков с акне средней степени тяжести до лечения антибиотиком, %

Отклонения, наблюдаемые в количественном составе микроорганизмов, не ограничивались только уменьшением содержания бифидо- и лакгобактерий. У 6 (13,3%) больных отмечалось повышенное содержание клебсиелл до 2х 108 КОЕ/г фекалий, у

10 (22,2%) пациентов - кокковой флоры с преобладанием энтерококков, а также у них наблюдалось повышение количества грибов рода Candida до 105 КОЕ/г фекалий.

По результатам изучения содержания КЖК в основной группе у 95% подростков были выявлены признаки дисбиоза. Выявлено снижение среднего значения абсолютной концентрации КЖК до 8,9±1,9 мг/г. Превысили нормативные показатели значения пропионовой кислоты (0,21+0,01) и суммарного относительного содержания изо-кислот (0,08±0,01). Значения содержания уксусной кислоты и анаэробного индекса находились на нижней границе нормы, а значения масляной кислоты и отношения изовалериановой кислоты к валериановой — на верхней границе (табл.7).

Таблица 7

Показатели содержания короткоцепочечных жирных кислот и значений ана-

эробных индексов в кале у подростков с акне

Показатели, мг/г Группы подростков

основная (п=98) контрольная (п=30)

У(С2-С6) 8,9±1,8 10,6±2,5

Уксусная кислота 0,61+0,01 0,63±0,01

Пропионовая кислота 0,21+0.01 0,19+0,01

Масляная кислота 0,18±0,01 0,17±0,01

АИ(-) 0,67+0,11 0,62±0,05

iC5/C5 0,56±0,31 0,45±0,14

р(изоСп) 0,08±0,01 0,06±0,01

Таким образом, метод изучения биоценоза кишечника путем определения концентрации КЖК и значений анаэробных индексов в кале у подростков с акне в 2 раза чувствительнее применяемого в настоящее время в широкой клинической практике метода бактериологического посева. В первом случае нарушения биоценоза выявлены в 95%, во втором — в 45,9% случаев. Метод позволяет в более короткие сроки получить клинически значимую информацию и обосновать проведение дифференцированной пребиотической терапии, с учетом содержания отдельных КЖК.

Для изучения динамики состояния микрофлоры кишечника у подростков с акне средней степени тяжести и оценки влияния курса антибактериальных препаратов на фоне стандартного назначения пробиотиков у пациентов производились посев кала и определение КЖК двухкратно - до начала антибактериальной терапии и спустя 2 недели. При этом по данным бакпосева выделялась основная группа - 52 ребенка, в которой изначально определялись дисбактериоз и группа сравнения (46 детей), в которой дисбактериоз не выявлялся.

Согласно расчетам в обеих группах средние значения уровней кишечной палочки, бифидобактерий и золотистого стафилококка достоверно увеличивались после лечения антибиотиками (табл. 8). Кроме того, в ходе лечения в обеих группах уменьшалось содержание лактобактерий, кишечной палочки гемолитической, энтерококков, клостридий и дрожжеподобных грибов, но в основной группе эти различия в большинстве случаев были достоверны, а в группе сравнения недостоверны. При сравнении результатов лечения между группами установлено достоверное различие (р<0,05) содержания кишечной палочки, бифидобактерий и лактобактерий в основной группе по сравнению с группой сравнения.

Таблица 8

Динамика уровней компонентов кишечной флоры у больных основной группы и _группы сравнения до и после лечения (Log 10 KOE/ml)_

Виды микроорганизмов Основная группа (п=52) Группа сравнения (п=46)

до лечения после лечения р<0,05 до лечения после лечения р<0,05

Кишечная палочка 6,6±0,19 7,4±0,11 + 6,2±0,20 7,0±0,11 +

Кишечная палочка (гемол.) 2,4±0,33 1,6±0,22 + 3,0±0,37 1,7±0,27 +

Золотистый стафилококк 1,5±0,35 0,6±0,17 + 1,7±0,35 0,7±0,19 +

Энтерококки 5,6±0,37 5,2±0,33 - 6,4±0,27 5,7±0,28 -

Клостридии 2,0± 0,27 1,2±0,22 + 2,2±0,32 1,4±0,25 -

Дрожж. грибы 1,6±0,28 0,7±0,16 + 1,9±0,32 1,1±0,21 -

Бифидобактерии 8,2±0,21 9,2±0,09 + 8,1±0,22 8,6±0,17 +

Лакто бактерии 5,7±0,15 6,4±0,09 + 5,8±0,16 6,0±0,11 -

Другие УПБ 2,4±0,39 0,9±0,17 + 2,3±0,36 1,1 ±0,23 +

В основной группе у пациентов без дисбиоза после лечения (р<0,05) наблюдали достоверное увеличение содержания бифидобактерии, лактобактерий, а также достоверное снижение содержания клостридий, дрожжеподобных грибов и других условно-патогенных грибов.

У пациентов группы сравнения без дисбиоза в результате лечения достоверно снизилось содержание кишечной палочки гемолитической (р<0,01). В группе сравнения с дисбиозом достоверно увеличилось содержание кишечной палочки (р<0,01), уменьшалось содержание кишечной палочки гемолитической (р=0,01) и золотистого стафилококка (р<0,01).

В основной группе пациентов с дисбиозом по всем исследованным видам бактерий наблюдали значимые изменения. У данных лиц достоверно увеличивалось содержание кишечной палочки, бифидобактерий, лактобактерий. Было выявлено статистически достоверное уменьшение содержания кишечной палочки гемолитической, золотистого стафилококка, клостридий и других условно-патогенных бактерий. Столь же значимое различие получено и в отношении концентрации дрожжеподобных грибов (р<0,01).

Итак, длительная традиционная терапия с использованием системных антибиотиков отрицательно влияет на состояние микрофлоры кишечника, что проявляется у части пациентов нарушением изначально нормального содержания микроорганизмов в кишечнике или усугублением имеющихся изменений их количественного состава. Полученные результаты свидетельствуют о развитии или усугублении дисбактериоза у большинства подростков с акне, получавших антибактериальную терапию на фоне стандартного сопровождения пробиотиками, что, обуславливает необходимость усиления антидисбиотической терапии за счет включения пребиотиков.

Одной из задач исследования являлась ранняя диагностика, прогнозирование степени тяжести акне у пациентов с дисбиозом кишечника и назначение адекватной (дифференцированной) терапии - получение критериев прогнозирования степени тяжести акне у пациентов с дисбиозом кишечника. До лечения, на 14-е сутки лечения по стандартному протоколу и через месяц после лечения больных основной и кон-

трольной групп в качестве биохимического исследования биосубстрата определяли концентрацию КЖК в кале, дополнительно проводили бактериологическое исследование кала и при определённых показателях бактериологического и биохимического исследований кала прогнозировали усугубление дисбиоза кишечника и переход акне в более тяжелую клиническую степень.

Было установлено, что при снижении содержания лактобактерий до 105 КОЕ/г и менее, бифидобактерий до 107 КОЕ/г и менее, типичных эшерихий до 105 КОЕ/г, повышении содержания гемолитических эшерихий или других условно-патогенных бактерий до концентрации 105 — 107 КОЕ/г, а также, если показатели уксусной кислоты выше 0,634 мг/г, пропионовой кислоты ниже 0,189 мг/г, масляной кислоты ниже 0,176 мг/г, необходимо прогнозировать возможность усугубления дисбиоза кишечника, ухудшающего течение акне. При этом у больных акне в ходе традиционной терапии возможен переход заболевания в более тяжелый клинический вариант.

Таблица 9

Бактериологические и биохимические показатели кала у подростков _с акне и дисбиозом кишечника_

Показатели До лечения На 14-й день После лече-

лечения ния

Бифидобактерии, КОЕ/г 10' 10" 10д

Лактобактерии, КОЕ/г 105 104 ю7

Типичные эшерихии, КОЕ/г 10' 105 10'

Гемолитические эшерихии, КОЕ/г ю5 10" -

Уксусная кислота, мг/г 0,645±0,011 0,671±0,012 0,632±0,004

Пропионовая кислота, мг/г 0.178±0,010 0,181±0,010 0,189±0,009

Масляная кислота, мг/г 0,166±0,012 0,157±0,021 0,177±0,015

У подростков основной группы мы изучали метаболическую активность кишечной микрофлоры на фоне лечения пробиотиками и пребиотиками. В зависимости от начальных изменений профилей КЖК они были разделены на две подгруппы: 1-я подгруппа - снижение доли уксусной кислоты и повышение долей пропионовой и масляной кислот, 2-я подгруппа - увеличение доли уксусной кислоты и снижение долей пропионовой и масляной кислот. Результаты изучения абсолютного содержания КЖК в кале у пациентов основной группы исходно демонстрируют снижение абсолютной концентрации контрольная группа>основная группа - 10,51±2,50>5,91±1,13 мг/г. Это среднее значение 1- и 2-й подгрупп. У пациентов, получавших пробиотики и пребиотики, после проведенного курса лечения отмечается нормализация абсолютного содержания КЖК У(С2-С6) после лечения составила 9,75±2,41 мг/г.

После курса лечения в 1- и 2-й подгруппах происходят следующие изменения: в 1-й подгруппе - УК 0,626±0,007 ед., ПК 0,202±0,011 ед и МК 0,181±0,009 ед.; во 2-й подгруппе - УК 0,612±0,010 ед., ПК 0,191±0,010 ед. и МК 0,166±0,015 ед. Результаты изучения значений анаэробных индексов показало, что исходно у подростков 1-й подгруппы наблюдается смещение значений АИ в область резко отрицательных значений по сравнению с контрольной группой (-0,708±0,012 ед. и -0,576±0,010 ед. соответственно, Д (дельта) АИ составляет -0,132 ед.). После курса лечения у пациентов 1-й подгруппы отмечается смещение АИ из резко отрицательной области в менее отрицательную с -0,708±0,012 до -0,604±0,050 ед. соответственно, Д (дельта) АИ составляет 0,104 ед. (табл. 10).

Таблица 10

Результаты изучения абсолютной концентрации КЖК, профилей С2-С4, значений анаэробных индексов, суммарного относительного содержания изокислот р(изоСп), отношения содержания изовалериановой кислоты к валериановой кислоте (¡С5/С5) в кале у подростков с

акне

Заболевание У (С2-С6) мг/г Уксусная кислота Пропионовая кислота Масляная кислота АИ(-) ¡С5/С5 р(изоСп)

Контрольная группа (п=30) 10,51+2,50 0,634±0,004 0,189±0,010 0,176+0,004 0,576+0,010 0,430±0,14 0,059+0,0015

Основная группа (п=52) 1-я подгруппа до лечения (п=28) 5,73±1,36* 0,545±0,011* 0,262±0,009* 0,193+0,012* 0,708+0,012* 0,767+0,31* 0,048±0,011

1-я подгруппа после лечения (п=28) 9,67±2,26** 0,626±0,007** 0,202±0,011** 0,181±0,009 0,604±0,050** 0,497+0,17*, ** 0,063±0,004

2-я подгруппа до лечения (п=24) 6,04+1,80* 0,725+0,011* 0,159+0,008* 0,156+0,006* 0,491±0,019* 0,722+0,26* 0,068+0,011

2-я подгруппа после лечения (п=24) 9,81+2,34** 0,612±0,010** 0,191+0,010** 0,166+0,015 0,683+0,014*,** 0,512±0,20*, ** 0,061 ±0,009

Группа сравнения до лечения(п=46) 7,61+1,81* 0,534±0,010* 0,257±0,009* 0,197±0,017 0,689±0,015* 0,791+0,34* 0,079±0,016

Группа сравнения после лечения (п=46) 8,01±1,91 * 0,509±0,012*,** 0,261±0,010* 0,207±0,021* 0,726±0,018*,** 0,811+0,23* 0,092±0,009*

* р<0,05 по сравнению с показателями контрольной группы; **р<0,05 по сравнению с показателями исследуемой группы до лечения; М±т-р<0,05

Исходно у подростков 2-й подгруппы наблюдается смещение значений АИ в область слабо отрицательных значений (-0,491±0,009 ед. по сравнению с контрольной группой - 0,576±0,010 ед.). После курса лечения у подростков 2-й подгруппы отмечается смещение АИ в область нормальных значений (из слабо отрицательной области в более отрицательную с -0,491 до -0,683 ед. соответственно, Д (дельта) АИ составляет 0,192 ед. Кроме того, у пациентов 1-1 подгруппы в целом исходно отмечается недостоверное снижение суммарного относительного содержания изокислот до 0,048±0,011 ед., а у пациентов 2-й подгруппы - его повышение до 0,068±0,011 ед.

В ходе работы нами разработан способ прогнозирования степени тяжести акне, заключающийся в том, что до лечения и на 14-е сутки лечения определяют концентрацию КЖК в кале, проводят бактериологическое исследование кала и при значении содержания уксусной кислоты выше 0,634 мг/г, пропионовой кислоты ниже 0,189 мг/г, масляной кислоты ниже 0,176 мг/г, а также при снижении содержания бифидо-бактерий до 107 КОЕ/г и менее, лактобактерий до 105 КОЕ/г и менее, типичных эше-рихий до 105 КОЕ/г, при повышении содержания гемолитических эшерихий до концентрации 105- 107 КОЕ/г, прогнозируют усугубление дисбиоза кишечника и переход акне в более тяжелую клиническую степень (патент №2459209 от 20.08.2012г).

На фоне дифференцированного лечения значения суммарного относительного содержания изокислот и относительно отношения изовалериановой кислоты к валериановой кислоте (¡С5/С5) у пациентов основной группы изменились в сторону показателей у пациентов контрольной труппы (р(изоСп) 0,061±0,009 и ¡С5/С5 0,512±0,20). У пациентов группы сравнения, напротив, отмечается тенденция к нарастанию содержания уровня изокислот до 0,09±0,01 и отношения изовалериановой кислоты к валериановой до 0,81±0,23.

Результаты изучения абсолютного содержания КЖК в кале у пациентов основной группы исходно демонстрируют снижение абсолютной концентрации КЖК по сравнению с контрольной группой (контрольная группа>основная группа (10,5±2,50>5,9±1,1 мг/г) - это среднее значение 1- и 2-й подгрупп. У пациентов, получавших пробиотики и пребиотики, после проведенного курса лечения отмечается нормализация абсолютного содержания КЖК У (С2-С6) после лечения составила 9,75±2,41 мг/г.

У пациентов 1-й подгруппы исходно в профиле С2-С4 кислот были выявлены повышение пропионовой и масляной кислот (до 0,262±0,009 и до 0,193±0,012 ед. соответственно) и снижение доли уксусной кислоты до 0,545±0,011 ед. У пациентов 2-й подгруппы исходно отмечается достоверное повышение относительного содержания уксусной кислоты (до 0,725±0,011 ед.) при снижении долей пропионовой и масляной кислот (до 0,159±0,008 и до 0,156±0,006 ед. соответственно). После курса лечения в подгруппах сравнения происходят следующие изменения: в 1-й - УК 0,626±0,007 ед., ПК 0,202±0,011 ед и МК 0,181±0,009 ед.; во 2-й - УК 0,612±0,010 ед., ПК 0,191±0,010 ед. и МК 0,166±0,015 ед.

Результаты изучения значений анаэробных индексов показали, что исходно у подростков 1-й подгруппы наблюдается смещение значений АИ в область резко отрицательных значений по сравнению с контрольной группой (-0,708±0,012 ед. и -0,576±0,010 ед. соответственно, Д (дельта) АИ составляет -0,132 ед.). После курса лечения у пациентов 1 -й подгруппы отмечается смещение АИ из резко отрицательной области в менее отрицательную с -0,708±0,012 до -0,604±0,050 ед. соответственно, Д (дельта) АИ составляет 0,104 ед.

Исходно у подростков 2-й подгруппы наблюдается смещение значений АИ в область слабо отрицательных значений (-0,491±0,009 ед. по сравнению с контрольной группой - 0,576±0,010 ед.). После курса лечения у подростков 2-й подгруппы отмечается смещение АИ в область нормальных значений (из слабо отрицательной области в более отрицательную с -0,491 до -0,683 ед. соответственно, Д (дельта) АИ составляет 0,192 ед.

Результаты изучения суммарного относительного содержания изокислот р(изоСп) и отдельно отношения изовалериановой кислоты к валериановой кислоте (¡С5/С5) у подростков до и после приемы пробиотиков и пребиотиков показали, что у пациентов 1-й подгруппы в целом исходно отмечается недостоверное снижение суммарного относительного содержания изокислот до 0,048±0,011 ед., а у пациентов 2-й подгруппы - повышение до 0,068±0,011 ед.

Для подсчета критериев клинической эффективности разработанного способа лечения согласно принципам доказательной медицины нами были определены показатели ПОП, оно оказалось равным 32,8%, ЧБНЛ (4,5%) и ОШ (3,6%).

Таким образом, число лиц, которым помимо стандартного лечения акне необходимо провести комплексное лечение, включающее также пребиотик (в зависимости от выявленного профиля КЖК — препараты лактулозы или масляной кислоты) в течение определенного времени, чтобы получить желаемый положительный эффектю.

Применение методов доказательной медицины позволяет сделать вывод о более высокой клинической эффективности комплексного лечения акне, включающего применение пребиотиков, по сравнению со стандартным лечением.

ВЫВОДЫ

1. В структуре по тяжести акне преобладает средняя степень (50,5%), легкая степень (35,6%), тяжелая (13,9%), а у девушек достоверно чаще имеет место легкая степень акне (40,6% и 26,8% соответственно, р<0,05), при этом они обращаются за помощью в 2 раза чаще (63,4% против 36,6%, р<0,05), пик заболеваемости приходится на возраст 14-16 лет (73,2% обращений), с возрастом и увеличением стажа заболевания усугубляется тяжесть кожного синдрома, тяжёлая степень акне у подростков 1517 лет и с длительностью заболевания более 3 лет встречается в 2,3 раза чаще, чем в возрасте 12-14 лет (16,6% и 7,3% соответственно; р<0,05); что указывает на прогрессирующий характер течения акне и свидетельствует о низкой эффективности проводимой стандартной терапии, которую на момент включения в исследование все пациенты получали не менее года.

2. У 55,2% подростков с акне имеются функциональные расстройства кишечника, в структуре которых преобладает СРК (30,4%), реже диагностируются функциональный запор (19,6%) и диарея (5,2%), частота ФР ЖКТ увеличивается со степенью тяжести акне (с 5,5-10,0% при легкой степени до 60,0%-61,0% при тяжелой), треть подростков связывает появление симптомов ФР ЖКТ с дебютом акне; у 41,2% подростков с акне при посеве кала выявляется дисбактериоз кишечника, его частота и тяжесть коррелируют с выраженностью акне: при легкой степени дисбактериоз выявляется в 10,8% случаев, при тяжелой у всех больных, причем у 70,4% - 111 степени.

3. Использование оптической когерентной томографии у подростков с акне позволяет улучшить диагностику первичных элементов угревой сыпи. Точность данного метода на 34,5% превышает стандартное визуальное обследование, что помогает более правильно составить прогноз динамики тяжести течения заболевания и оптимизировать программу системной и местной терапии.

4. У пациентов с акне средней степени тяжести частота дисбактериоза кишечника по данным посева кала составляет 45,9%, изменения заключаются преимущественно в снижении содержания бифидум- и лактобактерий и повышении уровня клебси-елл и дрожжеподобных грибов; по показателям КЖК нарушения биоценоза отмечаются у 95% подростков, которые выражаются в снижении абсолютной концентрации КЖК до 8,9+1,9 мг/г на фоне повышения нормативных показателей пропионовой кислоты (0,21±0,01) и суммарного относительного содержания изокислот (0,08±0,01). В процессе проведения стандартной антибактериальной терапии наблюдаются нарастание до 64,7% частоты дисбактериоза кишечника по данным бакпосева и дальнейшее снижение абсолютной концентрации КЖК до 5,9±1,1 мг/г (р<0,05), а также усугубление изменений спектра кислот и АИ.

5. Способ диагностики и прогнозирования степени тяжести акне с учетом состояния микробиоценоза кишечника является доступным и достоверным обоснованием для назначения адекватной терапии, позволяющим улучшить результаты лечения и предотвратить прогрессирование заболевания.

6. При коррекции дисбактериоза кишечника у подростков с акне целесообразно применять дифференцированный подход к назначению пребиотиков в составе комплексной терапии с учетом выявленных по данным хроматографии нарушений спектра КЖК. В случае снижения уровня уксусной кислоты целесообразно назначение препаратов лактулозы, при снижении уровня бутирата — средств, содержащих масляную кислоту, эффективность данного подхода согласно критериям доказательной медицины составила по показателям ПОП=32,8%; ПАП=22%; ЧНБЛ=4,5%; ОШ=3,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные с акне нуждаются в гастроэнтерологическом обследовании, включающем оценку пищеварительных функций и состояния микробиоценоза кишечника с последующей коррекцией выявленной патологии.

2. Для оценки динамики состояния микробиоценоза кишечника в ходе лечения акне рекомендуется использовать метод определения уровня и спектра КЖК в кале, который является более чувствительным и быстрым по сравнению с традиционным методом бактериологического посева.

3. С целью повышения точности оценки степени тяжести акне и раннего назначения адекватной местной терапии акне при обследовании первичных элементов рекомендуется применение метода оптической когерентной томографии.

4. Для улучшения результатов лечения и предотвращения прогрессирования заболевания рекомендуется использовать разработанный нами способ прогноза течения акне с учетом состояния микробиоценоза кишечника, который позволяет повысить эффективность комплексной терапии.

5. В схемы профилактики и коррекции нарушений микробиоценоза кишечника на фоне антибактериальной терапии рекомендуется включать пребиотики с учетом выявленных по данным хроматографии нарушений уровня и состава КЖК.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АБТ антибактериальная терапия

АД атопический дерматит

АИ анаэробный индекс

БАВ биологически активные вещества

ГЖХ газожидкостная хромотография

ДИ доверительный интервал

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

КЖК короткоцепочечные жирные кислоты

окт оптическая когерентная томография

ош отношение шансов

ПАП повышение абсолютной пользы

ПОП повышение относительной пользы

СРК синдром раздраженного кишечника

УПа условно-патогенная флора

ФР функциональные расстройства

ЧНБЛ число больных, которых необходимо лечить определен-

ным методом

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Роль дисбактериоза кишечника, его коррекция в лечении угревой болезни / М.М. Гафаров, О.Н. Зайнуллина, З.Г. Габидуллин [и др.] // Инновации в дерматологии, косметологии и эстетической медицине: материалы науч.-практич. конф. Национального альянса дерматологов и косметологов / под ред. H.H. Потекаева. - Уфа, 2009.-С. 35.

2. Зайнуллина, О.Н. Дисбиоз кишечника у подростков с акне на фоне диспла-зии соединительной ткани / О.Н. Зайнуллина, Т.Б. Хайретдинова, З.Р. Хисматуллина // Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы: российский сборник научных трудов с международным участием / под ред. С.Ф. Гнусаева, Т.И. Кадуриной, А.Н. Семячкиной. - М., Тверь, СПб., 2011. - Вып. 2 . -С. 186-189.

3. Зайнуллина, О.Н. Дисбиотические нарушения микрофлоры кишечника на фоне соединительнотканной дисплазии / О.Н. Зайнуллина, Т.Б. Хайретдинова, З.Р. Хисматуллина // Научный прорыв - 2011: сборник научных трудов 10-й юбилейной конференции учёных Республики Башкортостан с международным участием, посвящ. Году укрепления межнационального согласия, Дню Республики. — Уфа: Изд-во БГМУ, 2011.-С. 124-126.

4. Гафаров, М. Акне и дисбактериоз кишечника / М. Гафаров, О. Зайнуллина, Р. Гущина, Е. Шарафутдинова// KOSMETIK Int. - 2011. -№ l.-C. 78-81.

5. Зайнуллина, О.Н. Лактофильтрум для коррекции кишечной микрофлоры у подростков с акне / О.Н. Зайнуллина, З.Р. Хисматуллина, А.Р. Ибатуллина // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии н врачебной косметологии. - 2011. - № 4 (52). - С. 35-41.

6. О некоторых аспектах развития акне среди студенческой молодёжи / З.В. Даутова, Н.Х. Шарафутдинова, З.Р. Хисматуллина, О.Н. Зайнуллина [и др.] // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. - 2011. - № 2. - С. 83-85.

7. Оценка влияния препаратов для наружного лечения угревой болезни на свободнорадикалыюе окисление / Г.С. Кантюкова, З.Р. Хисматуллина, P.P. Фар-

хутдинов, О.Н. Зайнуллина [и др.] // Практическая медицина. - 2011. - № 4. - С. 153-155.

8. Зайнуллина, О.Н. Коррекция дисбиотических нарушений кишечной микрофлоры у больных с акне / О.Н. Зайнуллина, З.Р. Хисматуллина, Т.Б. Хай-ретдинова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2012. - № 1.-С. 38-42.

9. Зайнуллина, О.Н. Влияние пребиотической терапии на состояние микрофлоры кишечника у подростков с акне / О.Н. Зайнуллина: сборник научных трудов 9-й межрегиональной научно-практической конференции студентов, интернов, ординаторов и молодых ученых-педиатров. — Томск, 2013.

Патенты и изобретения

Способ прогнозирования степени тяжести акне у пациентов с дисбиозом кишечника: пат. № 2459209 Рос. Федерация / Зайнуллина О.Н., Хисматуллина З.Р., Хайрет-динова Т.Б., Ибатуллина А.Р. - Заявл. № 2011137740; приоритет от 13.09.2011 г.; за-рег. в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20.08.2012 г.

Зайнуллина Олеся Николаевна

Клинико-диагностическое значение показателей метаболической активности микрофлоры кишечника у подростков с акне, получающих антибактериальную терапию

14.01.08 - Педиатрия 14.01.10 — Кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия № 0177 от 10.06.96 г. Подписано к печати 11.11.2013 г. Отпечатано на ризографе с готового оригинал-макета, представленного авторами. Формат 60x84 '/,6. Усл.-печ. л. 1,4. Тираж 120 экз. Заказ № 87

450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, Тел.: (347) 272-86-31 ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России