Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Прогнозирование и пути улучшения результатов лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с противопоказаниями к рек онструктивным операциям

л ш й* И омз у* В-Ц м^^/е

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР АдХ

ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОМ ХИРУРГИИ у/

им. А.И.БАКУЛЕВА А^

На правах рукописи УДК 616.137.8-93-004.6

КАЗАКОВ Юрий Иванович

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИР.УЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ С ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ К РЕКОНСТРУКТИВНЫМ ОПЕРАЦИЯМ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1989

Работа выполнена в Калининском ордена Дружбы Народов медицинском институте

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор В.И.Францев

Доктор медицинских наук, профессор А.А.Спиридонов Доктор медицинских наук, профессор Г.С.Кротовский

Ведущее учреждение - Второй Московский ордена Ленина Государственный медицинский институт им. Н.И.Пирогова

Зашита диссертации состоится "_"_19_г.

ь "_" часов на заседании специализированного Совета

Д.001.15.01 при Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева АМН СССР (117931, Москва, Ленинский проспект 8, корпус 7, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева АМН СССР.

Автореферат разослан *_'_19_г.

Учёный секретарь

специализированного совета, кандидат биологических наук старший научный сотрудник

М.А.МИЛАЕВА

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. За последние десятилетия достигнуты большие успехи в лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей которые в основном определяются внедрением в широкую клиническую практику реконструктивных пластических операций (Б.В.Летровский с соавт.Д975; А.В.Покровский с соавт., 1975,1978,1979,1980,1981,1982,1983,1984,1985; М.Д.Князев с соавт., 1980,1981,1982; Б.А.Королев,1978; М.й.Дыткин с соавт.,1981,1982, 1983; В.С.Савельев с соавт.,1931,1982,1963; А.А.Шалимов с соавт., 1979,1981; Л.Ю.Ввкег ,1963; М.Е.БеВакеу ,1975; Щк^ОеКесае еиа1., 1972; Уо11шаг ,1975).

Чанпенее разработанной в сосудистой хирургии является проблема лечения пациентов с противопоказаниями к проведению реконструктивных операций. Сюда относятся больные с диффузным поражением магистральных артерий нижних конечностей, "многоэтажными" уровнями окклюзии, с облитерацией на уровне артерий голени. Консервативная терапия у этих пацентов, как праало, не дает положительного эффекта, отсутствует возможность проведения реконструктивной операции, а результаты паллиативных вмешательств не вызывают у ангиохирургов оптимизма. У 23-47$ лиц с тяжелыми облитерирующими поражениями сосудов нижних конечностей выполняются ампутации (М.И.Лыткия с соавт., 1979,1983; Р.А.Нутелис,1982). Сложность лечения обусловлена и тем, что большинство больных страдают тяжелыми сопутствующим заболеваниями, которые яшяются ведущим критерием в отношении прогноза послеоперационных результатов (И.А.Беличенко с соавт.,1977). Частота ИБС у пациентов с атеросклеротическими окюхюзиями артерий нижних конечностей колеблется от 25 до 90% (Е.А.Докучаева,1974; А.В.Покровский,1977; Л.Бап^о'з" ,1978).

Наряду о совершенствованием методов лечения больных облитери-

рующшл атеросклерозом артерий нижних конечностей о противопоказаниями к проведению реконструктивных операций,не меньшее значение имеет разработка критериев прогнозирования результатов паллиативных операций.Несмотря на введение в клиническую практику более совершенных методов диагностики,остро ощущается недостаток в информативных способах количественной оценки состояния резервов коллатерального кровообращения у пациентов с грубыш деструктивными изменениями нижних конечностей.Именно в этой стадии заболевания часто бывает сложно решить вопрос об оптимальном объеме оперативного лечения: предпринять паллиативную операцию или выполнить ампутацию. Б настоящее время существует возможность прогнозирования результатов выполнения реконструктивных операций на аорто-подвздошно-бед-реняом сегменте (В.В.Вахвдов,Ы.Н.Ризаев,1983;В./1.Коваленко,А.В.Ко-тляровД385; B.J.I.ee et.al. ,1981; Т.С.Lynch et.al.,1384) на основании данных ангиографии, допплероадетраи.а конкретных критериев . предсказания эффективности паллиативных вмешательств до сих пор не выработано ( E.Spcnce ,1981).'

Известно,что при лечении больных атеросклеротическими оюшо-зиями артерий нижних конечностей наряду с улучшением периферического кровообращения необходимо одновременно проводить оптимальную терашш, направленную на коррекцию нарушенного гомеостаза (А.В.Пок-ровскяй с соавт. Д978;В.И.Коваленко, 1978; L.Dintenfass ,I9?S),активно воздействовать на течение атеросклеротического процесса, стараться приостановить прогрессарование его,добиться регрессии (Ю.м. Лопухин,1985).Эта проблема является наиболее слокной,менее разрешимой и не нашла должного внимания в научных работах, посвященных лечению пациентов с облитерирувдим атеросклерозом артерий низших кбнечностей.

Нарушения гемореологии,гемокоагулнции .состояния липидного

обмена являются важными факторами,способствующими прогрессиропа-нив облитерирующего процесса артерий нижних конечностей и определяющими продолжительность положительного эффекта лечения (А.С.Никоненко,1979 ;Р. А.Пут елис, 1982).Поэтому в компетенцию аигиохирурга должно входить решение вопросов своевременной коррекция нарушенного гомеостаза,борьбы с атеросклерозом,

В последние годы появились публикации Э.II. Душе с соавт. (1982,1983).Ю.М.Лопухина с соавт.(1983,1985) и других исследователей о применении гемосорбции в комплексном лечении больных с атеросклеротическими окклюзиями артерий нижних конечностей с целью коррекции нарушенного гомеостаза и улучшения периферического кровообращения в конечности. Однако метод апробирован на малом клиническом материале и несомненно нуждается в изучении применительно к больным облитериругощим атеросклерозом.Результаты экстракорпоральной детоксикации не могут конкурировать с эффектом реконструктивных вмешательств.Тем не менее в сравнении с существующими паллиативными операциями очевидны многие преимущества гемосорбции.

Поиск путей улучшения результатов лечения пациентов облптери-руицим атеросклерозом артерий нижних конечностей с отсутствием возможности проведения реконструктивных операций остается актуальной задачей.Ддя ее решения необходима разработка способов прогнозирования результатов паллиативных операций и новых малотравматичиых методов оперативного лечения,позволяющих существенно улучшить коллатеральное кровообращение и одновременно способов активного воздействия на течение облитерирующего процесса.

Основной научно-практической целью исследования явилось повышение эффективности лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с противопоказаниями к проведению реконструктивных операций путем разработки критериев прогнозирова-

нил результатов паллиативных операций и применения гемосорбции.

& а д а ч и:

1. Изучить коллатеральный кровоток у больных облитерцрующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с различными уровнями окклюзии,выявив клишшо-здгиографические варианты поражения пациентов с отсутствием возможности проведения реконструктивных операций,патогенетически значимые при прогнозировании результатов,выборе оптимального метода оперативного лечения.

2. Определить ангиографическпе критерии прогнозирования результатов паллиативных операций, "малых" ампутаций у патентов с ате-роскяероткческиш окклвзияш бедренно-подколенно-берцового сегмента и на уровне голень-отопа в стадии декомпенсации коллатерального кровообращения .Сравнить полученные данные с результатами контрольна групп.

Ь. Разработать новый способ прогнозирования возможности сохранения конечности больных облитерарущим атеросклерозом с грубшлн деструктивными изменениями.

4. Выявить основные патофизиологические механизмы эффекта гемосорбции у пациентов облит ерирутацжд атеросклерозом артерий нижних конечностей,

- произвести сравнительное изучение показателей гомеостаза (липидного обмена, гетре ологии,кислотно-щелочного равновесия крови) в центральном и регионарной венозном кровотоке;

- изучить состояние периферического артериального кровообращения пациентов облитерируицим атеросклерозом артерий нижних конечностей при различных уровнях окклюзии и стадиях ишемического процесса до и после гемосорбции.

Ь. Разработать математические модели гемосорбции.произвести .'-X кдллпчеокуы апробацию,

- объективно оценить оптималыше параметры проведения экстракорпоральной детоксикации у больных облитерирулщим атеросклерозом артерий нижних конечностей;

- определить показания и сроки повторных сеансов гемосорбцаи.

6. Обосновать возможность,определить показания к применению гегосорбции у больных облитерируювдш атеросклерозом с противопоказаниями к выполнению реконструктивных операций,учитывая разработанные критерии прогнозирования, и уточнить место экстракорпоральной детоксикации среди других способов улучшения коллатерального кровообращения (поясничная сшпатэктомяя, регионарная перфузия,рекнфузия УФО аутокрови);провести сравнительную оценку полученных результатов.

7. Разработать перфузитш-сорбционный метод лечения больных,у которых,несмотря на наличие резервных возможностей коллатерального кровотока,существующий арсенал оперативных способов стимуляции регионарного кровообращения не позволяет сохранить конечность.

Научная новизна работы. Впервые в ангиохпрургкчзской практике у больных с окклюзией подвздошно-бедренного.бедренно-подколенного сегментов и области голень-стопа выделены клннико-ангиографические варианты поражения,отличающиеся степенью анйтомо-фупкциональных резервов коллатерального кровообращения,прогностическими возможностями стимуляции его.Вьшгшенн ангиографические критерии прогнозирования результатов паллиативных вмешательств,"малых" ампутаций а определен оптимальный вид опершей! у лиц с различными клинико-ангиогра-фическими вариантами поражения.Впервые разработан и применен в клинической практике лабораторный метод прогнозирования возможности сохранения конечности у пациентов с грубыми деструктивными изменениями (авт.свидетельство Я Е236330 от 21.07.1983 г.).

Теоретически доказана возможность применения метода геиосорб-шш с пелыо стимуляции периферического артериального кровообраце-

- а -

ния у больных с Ш-1У стадиями заболевания.Разработаны математические модели гемосорбции,которые позволили научно обоснованно решить общие вопросы проведения экстракорпоральной детоксикации применительно к пациентам с атеросклеротическими окююзняш артерий нижних конечностей.G помощью предложенной стохастической модели гемосорбции удалось удовлетворительно описать процесс "сорбция-десорбция" метаболитов и динамике за сеанс детоксикации,Разработанная многокамерная модель дала возможность достоверно оценить степень тяжести поражения атеросклеротическим процессом того или иного сосудистого бассейна и обоснованно планировать повторные сеансы экстракорпоральной детоксикации у каждого конкретного бального. Впервые проведенное научение показателей гомеостаза центрального и регионарного венозного кровотока больных атеросклеротическими окк-лвэияыи до и после гемосорбции позволило выявить основные патофизиологические механизмы эффекта экстракорпоральной детоксикации и углубить наш знания о патогенезе тромбооблиторирувщих заболеваний. Определено место гемосорбции в ряду других оперативных способов улучшения коллатерального кровообращения.Впервые разработан "пер-фуэионно-сорбционный" метод лечения,позволяющий сохранить конечность у большинства пациентов,у которых,несмотря на наличие резервных возможностей регионарного кровотока,существующий арсенал паллиативных операций обычно не приводит к положительному эффекту - выполняется ампутаций.Определош ангиографическяе варианты поражения сосудов у данной тяжелой группы больных.

Практическая значимость и реализация результатов работы.

I. Разработаны и внедрены в ангиохирургическуш практику инструментальные методы исследования периферического кровообращения: а) метод нисходящей этапной ангиографии (ИЭА) .позволяющий повысить т.цс.рм iTiuuiocTb ангиограмл голени и стоны больных с дистальними

- Э -

уровнями окклюзии (рац.предл.;* II от 30.I2.I9B6 г.); (5) способ диагностики артериальных окклюзий,позволяющий уточнить степень поражения атеросклеротическим процессом аорто-подвздошного сеплента, состояние внутренней подвздошной артерии больных,у которых имеются противопоказания к выполнению контрастных методов исследования (рац.прем.^ 1039 от 10.10.1935 г.).

2. У пациентов облитерирующим атеросклерозом артерий низших конечностей с различными уровнями окклюзии и стадиями ¡анемического процесса выделено несколько клинико-ангиогрзфических вариантов поражения, которые даютвозможность клиницисту правильно оценить резервные возможности коллатерального кровообращения,выбрать оптимальный вид оперативного лечения.прогнозировать его результаты.

3. Разработаны критерии прогнозирования результатов паллиативных операций,основанные на данных клиники,ангиографии,показателях окюгозионной плетизмографии.

4. Разработан и введен в клиническую практику лабораторный способ прогнозирования вонмояшооти сохранения конечности,выбора оптимального объема оперативного вмешательства у бальных облитери-рующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с грубыми деструктивными изменениями (авт.свидетельство № 1236380 от 21.07.1983 г.).

5. Использование разработанных математических моделей гемосор-бции позволило: а) выбратьоптимальный вид сорбента при лечении больных атеросклеротическими окклюзиями артерий нижних конечностей; б) определить оптимальные параметры проведения экстракорпоральной детоксикации; в) объективно оценить степень тяжести поражения атеросклеротическим процессом центрального и регионарного сосудистых бассейнов; г) обоснованно планировать повторные сеансы экстракорпоральной детоксикации организма у каждого конкретного больного.

6. Разработаны показания и противопоказания к выполнении ые-

тода гемосорбции у больных атеросклеротическиш окшшзияыи артерий нижних конечностей при отсутствии возможности выполнения реконструктивных операций.

7. Результаты клинических исследований дали возможность рекомендовать использование экстракорпоральной детоксикации в комплексе с ганглпзктошей ,что позволяет потенцикровать эффект этой операции и в большинстве случаев сохранить конечность,несмотря на наличие грубых деструктивных изменений.

8. Разработан и введен в клиническую практику "перфузионно-сорбционный" метод лечения,позволяющий сохранить конечность у большинства больных с периферическими уровнями окклюзии,у которых существующий арсенал паллиативных операций не приводит к полоки/ тельному эвдлкту - выполшшгоя ампутации (рац.предл.й 794 от 10. 06.83 г.).

9. Введены в клиническую практику разработанные автором устройства: а) гемосорбционнал колонка,техническая особенность которой способствует более полному использованию сорбента,исключает "спекание" шихты (рац.предл.гё 752 от 05,02.83 г.); б) устройство для проведения реинфузии УФО аутокрови,позволяющее обеспечить непрерывность процесса лечения, сократить время проведения сеанса его,уменьшить травматичность процедуры и трашатизацшо форлешшх элементов крова (рац.преда.№ 948 от 04.01*85 г.); в) ранорасшири-тель,который дает .лозыогшость уменьшить травматизащш краев раны, равномерно разводить её по всей длине при операциях на сосудах нижних конечностей (рац.предл.й 655 от 26.01.82 г.).

Результаты исследования и практические рекомендации внедрены и мшшчеокую практику,применяются в отделении сердечно-сосудистой ХкрурХУЛ! областной клинической большщы г.Калинина,в М0Ш1КИ им.М.Ф. л'1!1д;а1/4-,с1;сго,в хирургическом отделении ЦРЬ г.Ржева.

Апробация работы. Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены на первой Всесоюзной конференции "Сорбциолные методы детокоикации и иммунокоррекщш в медицине" (Харьков ,1982); на третьей Всесоюзной научной конференции "Кровоснабжение,метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях" (Ереван,1984); на XI Всесоюзном съезде рентгенологов и радпологов (Таллин,1984); на совместной конференции Всесоюзного научного центра хирургии АШ СССР,Калининского областного отдела здравоохранения,Калининского Государственного медицинского института "Современные аспекты хирургического лечения больных ишешческой болезнью сердца" (Калинин, 1984); на конференции "Ишемическая болезнь сердца и атеросклероз" (Калинин,1984); на совместных научно-практических конференциях Областного медико-технического общества,областной клинической больницы и медицинского института (Калинин, 1981,1982,1983,198*4,1985); на конференции хирургов г.Калинина и области (Калинин,1884); на заседании Калининского отделения Всероссийского научного общества терапевтов им.С.П.Боткина (Калинин,1984); на заседании областного хирургического общества им.Н.И.Пирогова (Калинин,1985); на совместном заседании хирургических кафедр Калининского Государственного медицинского института (1987); на Всесоюзной пколе-сеиинаре "Технические средства сорбции биологических жидкостей и ее применение в медицине" (Москва,1987).

Сведения о полноте публикаций. По теме диссертационного исследования опубликовано 29 научных работ, из них 22-в центральной печати,получено I авторское свидетельство,внесено 6 рационализаторских предложений.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 304 страницах машинописи.Она состоит из введешш,восьми глав,заключения,выводов, практических рекомендаций.Иллюстрирована 51 рисунком,41 таб-

лицей,Указатель литературы включает ВО? отечественных и 176 иностранных авторов,

СОДЕЬШШ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных и методы исследования Настоящая работа произведена в период с 1981 по 1987 годы в отделении сердечно-сосудистой хирургии областной клинической больницы г.Калишша,которая является базой кафедры хирургических болезней й I КГШ (завкафедрой засл.деят.науки УССР,профессор Л.Н.Си-даренко).В основу работа положены данные комплексного обследования 878 больных облитерирующнм атеросклерозом артерий нижних конечностей,42 экспериментов и 15 стендовых испытаний.

Разработка методик предсказания эффективности оперативного лечения,общих вопросов детоксикации организма применительно к лицам с атеросклеротическими окклюзиями артерий нижних конечностей производилась на основании результатов обследования 712 пациентов. У 144 больных,из общего количества обследуемых,для улучшения коллатерального кровообращения,коррекции нарушенного гомеостаза был применен метод гешсорбцаи.Группа сравнения составила 166 человек.

¿¡ля разработки критериев прогнозирования эффективности лечения больных с противопоказаниями к проведению реконструктивных операций у 610 пациентов с различными уровнями окклюзии артерий нижних конечностей изучены особенности состояния коллатерального кровообращения,у 702 больных - содержания основных классов липл-дов плазмы крови. Группа сравнения - 121 человек.

Среда лвд (610 пациентов),у которых изучено состояние регионарного кровообращения и выявлены прогностически значимые клшшко-ангиографпческао варианты поражения артерий нижних конечностей, 4 челопока были женского пола,остальные - муаского,возраст их коле-оал;.'л от до 76 лет.324 больных имели окклюзию подвздошно-бед-

репного сегмента,216 - поражение бедреНно-подколенно-берцоаого, 70 - облитерацию артерий голени (таблица 434 человек для вн-явления прогностически значимых критериев сохранения конечности и определения оптимального метода лечения проведен корреляционный анализ дооперационных показателей ангиографии с результатам операции (таблица 2).

Среди больных о окклюзией подвздоино-бедрзшюго сегмента операции выполнены у 276 человек (85,2%),7 остальных пациентов оперативные вмешательства не планировались ввиду наличия ПА стадии заболевания (42 человека, 13$?) или же - тяжелых сопутствующих заболеваний (6 человек,1,8$),

Из 216 больных с окклюзией бедренно-подколенно-берцового сегмента паллиативные операции выполнены у 107 человек (49,5,?): гемо-сорбцйя (35),поясничная оимпатэктомая (68),длительная внутриарте-риальная инфузия (2),регионарная перфузия (2).Для определения ве-личинн ошибки выявленного ангиографического критерия предсказания эффективности паллиативных операций произведен количественный анализ совпадений данных прогноза с результатами лечения 93 больных. Группа сравнения составила 64 пациента,которым была произведена поясничная оимпатэктомия без использования разработанных критериев прогнозирована.

У больных с окклюзией артерий голени (70 человек) с целью выявления. прогностически значимых критериев сохранения конечности и определения величины ошибки разработанного показателя предсказания эффективности лечения также производилось сравнительное изучение результатов паллиативных операций в зависимости от клияяко-ангио-графической картины заболевания.Этим пациентам выполнены следующие виды оперативного лечения: регионарная перфузия (23),поясничная симпатзктомия (18),гемосорбцдя (20-).первичные ампутацгд (9).Группа

Таблица I

Распределение бсшышх, у которых изучались клшшко-ангиографические варианты поражения в зависимости от уровня, вида окклюзии и стадии заболевания

Уровень окклюзии

Стадии заболевания

ПА

ПБ

1У

Итого

Подвздошно-бедренньЩ сегмент

Бедренно-подколенно-берцовый сегмент

Артерии голени

Всего:

42 12

54

142 71

213

96 44 324

75 58 216

10 60 70

181 162 610

Таблица 2

Операции, выполненные больным, у которых проведен сравнительный анализ дооперационных показателей ангиографии с результатами лечения

Виды

операции ?подвздошно-: бедренный : сегмент -: оедренно- :аргерии: :подколенный:голени : : сегмент : : итого

Реконструктивные ■ пластические операции 199 „ 199

Поясничная симпатэктомия 65 68 18 151

Регионарная перфугчя - 2 23 25

Гемосорбцяя - 35 20 55

Длительная внутриарте-риальная инфузия - 2 - 2

Первичные ампутации 12 II 9 32

Всего: 276 118 70 464

сравнения составила 34 больных с атеросклеротаческими окклюзпями на уровне артерий голени Ш-ХУ стадии заболевания,которым выполнялась поясничная симпатэктоммл.Стснень расстройства кровообращения в нижних конечностях оценивали в соответствии с классификацией R,Fontaine- А.В.Иокровского.

В группе больных (102 человека),у которых изучались особенности содержания основных классов лшшдов гшазга крова центрального и регионарного венозного кровотока,с целью разработки нового способа прогнозирования результатов лечения были 2 женщины,осталыше-мужчины.У 49 лиц имела место окклюзия подиздошо-бедрсниого сегмента,у 53 - магистральных артерий дистальнее пупартовой связки.В 30 случаях регистрировалась 11Б,в 72 - Ш-1У стадии заболевания.Для контрольных исследований использовалась кровь 23 практически здоровых добровольцев мужского пола (средний возраст 45 лет).

При решении общих вопросов сорбционной детоксикация организма применительно к больше.! с атеросклеротическпмл окклюзиями артерий нижних конечностей (выбор оптимального гсмосорбента,определение параметров проведения детокоикации,апробация разработанных математических моделей гемосорбции,сроков повторных сеансов) обследовано 75 больных с облитерирующим атеросклерозом.внполнено 15 стендовых испытаний .У 30 человек диагностирована lib, у 45 - Ш-1У стадии заболевания.

Гемосорбция применена у £44 больных, стрздащкх облитерирувдим атеросклерозом артерий нижних конечностей,с противопоказаниями к выполнению реконструктивных операций.Выполнено 226 сеансов детокоикации в большинстве случаев методом вено-венозного шунта на аппарате УЭГ-01.Показания к проведении экстракорпоральной детокоикации у 117 лиц ставились на основании выявленных критериев прогнозирования,у 27-даннке критерии не использовались.6 человек была невского пола,остальные - мужского.Возраст больных колебался от 44

до 77 лет: от 44 до 50 было 27 человек,от 51 до 60 - 80,от 61 до 70 лет - 30,от 71 до 77 лет - 7 пациентов.Наибольшую возрастную группу составили лица от 51 до 60 лет - 80 человек (55,5#).Гемо-сорбцая.как самостоятельный метод лечения,применена у 101 больного^ комплексе с поясничной сишатэктош1ей-у 28 и в виде разработанного перрузиамо-сорбционного метода - у 15 пациентов с крайней степей»декомпенсации коллатерального кровообращения (таблица 3).

Гешсорбция.как основной метод лечения .применена у 101 боль-. ного.Из них у 74 человек показания к проведению экстракорпоральной детоксикации ставились на основании выявленных критериев прогнозирования (таблица 4).27 пациентов составили группу сравнения, ото лица,у которых гемосорбция применялась для лечения больных об-литерирующиы атеросклерозом артерий нижних конечностей в первый год работы (1981 г.),без использования критериев предсказания эффективности паллиативных операций.

Из таблицы видно, что у большинства больных наблюдалось ате-росклеретическое поражение бедренно-подколенно-берцового сегмента (42 человека),у 20 - диагностирована облитерация артерий голени,у 12 - окклюзия подвздошно-бедренного сегмента.Основная масса пациентов имела стадию декомпенсации коллатерального кровообращения (59 человек,79,7%).

Изучен отдаленный положительный эффект гемосорбции у 34 больных атеросклеротическиш окклюэшши бедренно-подколенно-берцового сегмента.Для этого использован метод кумулятивного анализа положительных рсзультатов.Группа оравнения составила 34 больных с Ш-1У стедмш заболевания,у которых изучены отдаленные результаты поясничной симпатэктомия.

/уш уточнения значимости экстракорпоральной детоксикации в 1нду способом стимуляции коллатерального кровообращения производи-

Таблица 3

Методы проведения экстракорпоральной детоксикации организма у больных с различными уровнями окклюзии артерий нижних конечностей

Уровень : Виды оперативного лечения ;

окклюзии : :гемосороция:иершузионнб: Итого

: гемо- :в сочетании:сороционный: :сорбция:с ганглиэк-: метод : : : томней : лечения :

Подвздошно-бедренный

сегмент 22 22 Бедренно-подколенно-

берцовый сегмент 59 28 - 87

Артерйи голени 20 - 15 35

Итого: 101 28 15 144

Таблица 4

Распределение больных, у которых показания к гемо-сорбциии ставились на основании разработанных критериев прогнозирования, в зависимости от уровня окклюзии и стадии заболевания

Уровень окклюзии

Стадия заболевания

ПБ

1У

Итого

Подвздошно-бедренный сегмент

Бедренно-подколенно-берцовый сегмент

Артерии голени

9 6

17 2

19 18

12

42 20

Итого:

15

21'

38

2

лось сравнительное изучение результатов гемосорбции (74 пациента), поясничной симпатзктомии (54 больных).реинфузни УФО аутокрови (21 человек).У всех бальных в груше сравнения (85 человек) имела место атеросклеротическая окклюзия бедренно-подколенно-берцового сег-мента.Возраст обследуемых колебался от 45 до 64 лет.Среди пациентов,которым проводилась поясничная симпатэктомия,Ш стадия заболевания диагностирована в 26 случаяхДУ-в 38.У больных,леченных методом реинфузии УФО аутокрови, 1Ш стадия заболевания имела место у 5 человек,111 - у 10, 1У - у 6.

Гемосорбция в сочетании с поясничной симпатэктомией выполнена у 28 больных с атеросклеротической окклюзией бедренно-подколенно-берцового сегмента.Возраст пациентов колебался от 44 до 65 лет. Ш стадия заболевания диагностирована у 6 человек.ХУ - у 22,из них гангрена пальцев стопы - у 7. Предсказание результатов операции осуществлялось на основании разработанных критериев прогнозирова-ния.Грулпа сравнения составила 64 больных,которым проводилась только поясничная сиыпатзктомия.Разработанные критерии прогнозирования у этих лиц не применялись.

Изучен отдаленный эффект поясничной симнатэктомии в сочетании с гемосорбцией у 25 больных с положительным результатом лечения.Группа сравнения составила 34 пациента с Ш-1У стадиями заболевания^ которых регистрировался положительный аффект после вы-* полнения поясничной симпатзктомии.йопользован метод кумулятивного анализа положительных результатов.

Разработанный нерфузионно-сорбционный метод лечения применен у 15 больных с преимущественным поражением атеросклеротическим процессом артерий голени на большом протяжении и наличием грубых деструктивных изменений .Предсказание результатов операции у а тих баииич осуществлялось на основании разработанных а!агиографических ч^поцпа критернсп прогнозирования. Группа сраачешм такме

составила 15 пациентов с идентичным поражением атеросклеротическим процессом артерий нижних конечностей 1У стадии заболевания,которым для спасения конечности выполнялась регионарная перфузия в сочетании с поясничной симпатэктомией.

Объективная оценка периферического кровообращения производилась комплексно,после анализа результатов специальных методов исследования: ангиографии (аппарат Chiradur "В"),окклюзионяой плетизмографии (4-каналы1ый плетизмограф марки Fluvoscript forte , ГДР),реовазографии (отечественная реовазографическая приставка РГ-4-01),электротермшетрии (аппарат ТСГЛ-2)«У пациентов о выраженным периферическим ангиоспазмом особенностью техники выполнения ангиографии являлось проведение продолжительной инъекции контрастного вещества под контролем артериоскопии.У больных периферическими уровнями блока для повышения информативности ангиограмм голени а стопы использовали предложенный нами метод нисходящей этапной ар-териографии (11ЭА),(рац.предл,.'6 II от 1986 г.).

Применяли следующие лабораторные методы изучения показателей гомеостаза,которые можно подразделить на 5 групп: I) Исследовали холестерино-лапидный обмен.Липиды плазмы экотрагировали по методу J.Folch (1957) с количественным определением на спектрофотометре СФ-16.Изучали содержание следующих фракций: общего холестерина (Offi),свободного холестерина (СХС),эфиров холестерина (ЭХС),тра-глицервдов (ТГ).фосфолипидов (ФЛ), а также общих липидов (ОЛ).Определение ft-липопротевдов осуществляли по Ильку. 2) При изучении реологических характеристик оценивали текучие свойства,показатели оуспензионной стабильности крови.Вязкость крови определяли в диапазоне скоростей сдвига от 5 до 80~* с помощью ротационного вискозиметра В.Н.Захарченко (1971)»Измеряли средний диаметр эритроцитов прямым микроскопическим методом.Фибриноген плазмы крови определяли

калориметрическим способом по Т.Н.Горшковой и Х.ДДомазовой (1965). 3) Изучение рислотно-щелочного равновесия (ЩР) осуществляли с помощью микромотода Аструпа,содержание пировинограчной кислоты - по Умбрайт в модификации П.М.Бабаскина (1976). 4) Изменения в системе гемокоагуляции оценивали на основании показателей коагулограмм, тромбоэластограмм (прибор "Тромб-2").Исследовали также тромбоцв-тарное звено гемостаза,а именно лнпиды тромбоцитов. 5) Для исследования токсичности крови в условиях эксперимента и в клинике использовали парамецийный тест.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ

Для уточнения генеза улучшены периферического кровообращения после гемосорбции были предприняты экспериментальные исследо-ван'ия.В первой серии экспериментов на 3-5 сутки после создания хронической ишемии производили сеанс гемосорбции.Во второй серии, которая являлась контрольной,осуществляли только хроническую ишемию. Данные, полученные в условиях эксперимента,указывали на существенное улучшение коллатерального кровообращения в ишешзированной конечности в груше животных,которым проводилась гемосорбция.

На первом этапе работы (1981 год) метод гемосорбции был применен у 27 больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с противопоказаниями к выполнению реконструктиших операций.Использовались сорбенты марки СКН М и СКН ЗМ.В большинстве случаев проводили 2 сеанса гемосорбции методом вено-венозного шунта со скоростью 60-100 мл/мин (2-3 ОЦК).Результаты лечения были признаны неудовлетворительными,так как у каждого второго пациента не наблюдалось положительной динамики в состоянии периферического артериального кровообращения.Не выявлено достоверных изменений и в содержании холестерина плазмы крови, ^-липопротеидов.Для улучшения результатов гемосорбции при лечении пациентов облитери-

рующим атеросклерозом с противопоказаниями к выполнению реконструктивных операций нами предприняты дополнительные исследования,заключающиеся в решении общих вопросов детоксикации организма и выработке объективных критериев прогнозирования эффективности паллиативных вмешательств.

Для выявления оптимального гемосорбента осуществлен сравнительный анализ сорбционных свойств активных углей,выпускаемых отечественной промышленностью,по отношению к холестерину плазмы крови о использованием математической модели гемосорбции и изучено их влияние на состояние свертывающей системы крови больных облитерирузо-щим атеросклерозом артерий нижних конечностей.С помощью упрощенной математической модели рассчитаны средние значения коэффициента сорбции (с-) для различных марок активных утлей.Значение данного показателя заключается не только в том, что он позволяет объективно оценить сорбционную емкость исследуемых углей,по и предсказать эффективность элиминации холестерина у каждого конкретного больного. Результаты стендовых.клинических испытаний (54 пациента) показали, что для коррекции нарушенного липидного обмена больных атероскле-ротическими окклюзшши артерий нижних конечностей наиболее целесообразно использовать сорбент СКН 2К,у пациентов с высоким уровнем содержания свободного холестерина применим уголь марка СКЙ М.Экстракорпоральная детоксикация о сорбентами СКН типа "Ы"."К" не приводит к клинически значимым изменениям в системе гемокоагудяции.

Для описания прсцеоса гемосорбции применительно к больным атеросклеротическими окклюзаями артерий нижних конечностей и выработки показаний к проведению повторных сеансов экотракорпоральной детоксикации разработана математическая модель гемосорбции,которая существенно отличается от традиционной многокамерной (В.В»Кшшков~ ский,М.Ю.Стернин,19?7).Результаты-клинической апробации работы да-

иной математической модели показали,что она удовлетворительно описывает реальный процесс гемосорбции у больных атеросклеротически-ыи окклюзиями артерий нижних конечностей.Доказано,что сравнение модельных и реальных данных концентрации липидов в плазме крови центрального и регионарного венозного кровотока после гемосорбции позволяет более достоверно судить о степени тяжести поражения ате-росклеротическим процессом данного сосудистого бассейна и обоснованно планировать повторные сеансы экстракорпоральной детоксикации организма у каждого конкретного больного.

В процессе перфузии крови через активированный уголь,последний с течением времени "насыщается" и с какого-то момента начинает преобладать процесс "вымывания" сорбированных на угле токсинов. Для уточнения временного фактора проведения сеанса гемосорбции были осуществлены стендовые,клинические испытания,а также математическое описание процессов "сорбция-десорбция" метаболитов в дина-мике.Доказано,что оптимальное время проведения гемосорбции составляет I час при скорости перфузии 80-100 ш/шш,после чего преобладает процесс "вымывания" элиминированных метаболитов.

Для решения вопроса о прогнозировании результатов паллиативных вмешательств произведено изучение особенностей регионарного кровотока (610 человек) и гомеостаза (102 пациента) у лиц с атеро-склеротическими окклюзиями артерий нижних конечностей.

Изучение периферического кровотока больных с окклюзиями под-вздошно-бедренного сегмента позволило выявить несколько клинико-ангиографических вариантов поражешт,отличающихся степенью анато-мо~функциональной достаточности коллатерального кровообращения.Выделены клщшко-ангиографические варианты поражения (ГЦ^.ИБо). при которых наблюдается проходимость внутренней подвздошной артерии,

доминирует функциональный характер недостаточности путей пеоетока

крбви.

Доказано,что у этих лиц можно рассчитывать на положительный эффект паллиативных операций.У болышх с окклюзией подвздошно-бед-ренного сегмента в стадии декомпенсации методом выбора должна являться реконструктивная операция с васкуляризацией ИВА,тем или иным видом профундопластики.

Изучение состояния коллатерального кровообращения у больных с тромбоза?,ш эксплантатов показало,что тяжелая степень ишемии,как правило,связана с выключением из кровотока внутренней подвздошной артерии .Доказано,что у пациентов с тромбозами подвздошно-бедренных эксплантатов отсутствуют как функциональные,так и анатомические резервы коллатерального кровообращения,выполнение паллиативных операций - бесперспективно.

Предпринятое нами изучение клинико-ангиографических параллелей у больных с окклюзией бедренно-подколенно-берцовой зоны позволило выделить варианты поражения (Ш^, ),пра которых остаются сохранными основные пути коллатерального перетока,что в большинстве случаев определяет положительный прогноз лечения.Выяшшно,что у пациентов с положительными результатами паллиативных вмешательств даже при одновременном поражении трех сосудистых сегментов конечности на голени регистрируется сохранный мышечный кровоток и четкое контрастирование магистральных артерий в нижней трети.Заполнение их контрастным раствором происходит через мекберцовые анастомозы, среди которых наибольшее значение имеет дистальннй анастомоз. Доказано,что важным критерием прогностической оценки лечения больных с окклюзией бедренно-подколенно-берцовой зоны в стадии декомпенсации коллатерального кровообращения (Ш^-ШдДУ^варианты поражения) являются данные ангиографии,наличие или отсутствие контрастирования берцовых артерий дистальнее межберцовых анастомозов.

Применение данного критерия прогнозирования о использованием

разработанных клинико-ангиографических вариантов поражения позволяет существенно улушть результаты поясничной симпатактомии,ге-мосорбцаи при лечении больных обдитерирущим атеросклерозом артерий нижних конечностей .Ошибка при прогнозировании агента указанных паллиативных операций равнялась группе сравнения (64 больных) ошибка в предсказании результатов ганглиэктоыии составила 61+6^-

Сравнительное изучение эффективности лечения лиц с окклюзия-ми бедренно-подколенно-берцового сешента а зависимости от состояния периферического кровотока,резервных возможностей его позволило определить клшщко-ангиографические варианты поражения,имеющие определенное прогностическое значение.Выявлено,что прогноз поясничной сшшатзктомии является благоприятным у лиц со ПБ^,!!^ юшнико-ангиографическйми вариантами поражения {36$),геыосорбщш - с (35/5 среда лиц с Ш-1У стадией),так как при данных вари-

антах окклюзии указанные паллиативные операции во всех случаях приводят к положительным результатам^ больных с варианта-

ми поражения прогноз выполнения паллиативных операций неблагоприятен.

С целью выявления прогностически значимых критериев сохранения конечности у лад с атеросклеротическими окклюзияыа подколенной артерии ее ветвей и определения оптимального метода паллиативной операции нлш был проведен корреляционный анализ доопсра-ционных показателей ангиограмм с результатами леченая 70 пацизн-тов.Обнаружеяо.что ведущими критериями, определяющими хорошие результаты леченая,являлись данные вазографии: проходимость задней бальшеберцовой артерии на большом протяжении н магистральных артерий в нижней трети голени,сосудов стопы.Заполнение их контрастном раствором обычно происходило через дисталыше ыежборцоше

анастомозы. Выяатены варианты поражения магистральных артерий голени больных Д2Дз варианты - 34$ среда лип с Ш-1У стадией), у которых после гемосорбции,поясничной сиыпатэктомиа.даже при наличии грубых деструктивных изменений,были получены хорошие результаты лечения.Это указывает на тот факт,что функциональные изменения в сосудистом русле голени у данных пациентов являлись ведущим фактором,определяющим степень ишемии.При окклюзии всех магистральных артерий голени в средней трети (14 вариант поражения) улучшить коллатеральный кровоток удалось липь методом регионарной перфузии.

У лиц с хорошими результатала лечения на дооперациошшх ан-гиогрзшах.как правило,четко контрастировалась латеральная подошвенная артерия,что являлось положительным прогнозом выполнения "малых" ампутаций.

Выделена группа пациентов а "относительно благоприятным" прогнозом лечения.Позитивный эффект зарегистрирован у 62,5$ боль-ншс,Операцией выбора для этих лиц (П[-П4 варианты поражения) следует считать регионарную перфузию,другие виды паллиативных операций не приводят к положительному эффекту.Доказало,что возможности одной сохранной перониальной артерии (П3 вариант поражения) ограничены и прямым образом зависят от степени развития перфорирующих ветвей.Контрастирование большеберцоЕых артерий дистальнее мекбвр-цовях анастомозов и у этой группы больных являлось одним из критериев прогнозирования эффективности лечения.Однако,у 45,7$ (Г^-П4 варианты окклюзии) наблюдается облитерация задней большеберцо-вой артерии на уровне мекберцовых ачастомозов.У этих пациентов ангиографическим критерием предсказания положительных результатов лечения следует считать контрастирование перфорирующих иет-вей малоберцопой артерии и латеральной подошвенной артерии.Уточ-

нено,что ошибка при прогнозировании результатов паллиативных вмешательств на основании разработанных ангиографических критериев составляет 4,9+2,7$,а в группе сравнения - 44,1+8$.

Вторым направлением на пути решения вопроса прогнозирования результатов лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в стадии декомпенсации коллатерального кровообращения было изучение особенностей гомеостаза в различных сосудистых регионах.Нами было предпринято сравнительное изучение содержания основных классов липидов крови центрального (локтевая подкожная вена) и регионарного (бедренная вена) венозного кровотока 102 больных атеросклеротическими окклюзиями артерий нижних конечностей.Сравнительное изучение липидного спектра позволило выявить закономерность,заключающуюся в том,что в венозной крови ишемизированной ноги больных с гангреной,в отличии от здоровых людей,и пациентов 1Ш,Ш,1У стадии заболевания имеет место статистически достоверное уменьшение холестерина,фосфолипвдов по сравнению с показателями центрального кровотока.Для уточнения диагностической значимости выявленной закономерности предприняты дополнительные исследования.Был осуществлен анализ сравнительного содержания основных классов липидов плазмы крови центрального и регионарного венозного кровотока в зависимости от результатов лечения 75 пациентов атеросклеротическими окклюзиями артерий нижних конечностей в стадии декомпенсации коллатерального кровотока. В группе бальных с положительным эффектом лечения обнаружено повышение количества фосфолипвдов в венозной крови регионарного кровотока (3,15+0,26 толь/л) по сравнению с содержанием их в центральном кровотоке (2,73+0,17 мыоль/л, Р> 0,05).Во второй группе пациентов (21 человек),среди которых у 18 лиц не удалось сохранить конечность,в 19 случаях зарегистрировало достоверное сниже-

кие количества фосфояипидов в крови бедренной вены больной ноги по сравнению с данными,полученными из локтевой подкожной вены,в среднем на 33$ (диапазон колебаний от 22 до 66$, Р<О,ООО.Обнаруженную нами закономерность (авт.свидетельство й 1236380 от 21. 07.1983 г.) совместно с результатами ангиографии мы использовали при комплексном обследовании больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в стадии декомпенсации с целью прогнозирования результатов паллиативных операции,в частности гемосорбции.

Метод гемосорбции применен при лечении 144 больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с различными уровнями окклюзии и стадиями ишемии.

Изучение эффективности экстракорпоральной детоксикации у пациентов с ошшэзиями подвздошно-бедренного сегмента показало, что положительные изменения в состоянии периферического кровообращения наблюдаются у лиц с 1Ш3 вариантом поражения,у которых имеет место достаточный кровоток в системе ША.ГАБ.У пациентов с тромбозами эксплантатов положительного эффекта после гемосорбции не регистрировалось или же он был кратковременным.

Оценка результатов лечения методом гемосорбции больных с окклюзией бедренно-подколенио-берцового сегмента показала,что положительный эффект регистрировался у 40 из 42 пациентов.Среди лиц с декомпенсацией коллатерального кровообращения (35 человек) хорошие результаты лечения имели место у 23 больных и выражались в исчезновении болей в покое,значительном уменьшении степени перемежающейся хромоты,эпителизации язв,заживлении ран после экзар-тикулящш гангренозно измененных пальцев,трансметатарзальных ампутаций.Первая сорбция,как правило,приводила к отторжению деструктивных участков,очищению ран»последующие - производились пос-

ле некрзктомии,"малых" ампутаций и способствовали активной грануляции .появлению краевой эпителизащш.Местное применение аппликации сорбента способствовало быстрому очищению ран,появлению активных грануляций.Показатели реовазографии,окклюзиопной плетизмографии также указывали на позитивные изменения в периферической гемодинамике .Например, у больных с 1У стадией заболевания после гемосо-рбции наблюдалось увеличение роографического индекса с 0,246+0,06 до 0,49+0,07 (Р< 0,05),объемной скорости кровотока после 3-х минутной ишемии с 6,1+0,58 до 8,9+1,0 ия/100ш3/м1ш (Р< 0,05).Характер облитерации магистральных артерий у этих пациентов соответствовал прогностически благоприятным клшшко-ангдографическим вариантам поражения (¡¡^.Ш^ДУ^.при которых сохраняются резервы коллатерального кровообращения.

Изучение отдаленного эффекта гемосорбщш с использованием метода кумулятивного анализа показало,что позитивные результаты сохраняются в первые 6 месяцев у 94$ большое,через год - у 68,5$, через 2 года - у 46,3$, а затем стабилизируются на уровне 31$. Изучены также отдаленные результаты поясничной сишатзктомии у 34 пациентов с Ш - 1У стадией заболевания. Суммарная актуарная кривая положительных результатов после ганглиэктомии показала, что уже в течение первого года наблюдений количество позитивных результатов снизилось до 36$, а на втором году и в последующие -стабилизировалась на уровне 17,8$. Сравнительная оценка кумулятивного анализа выживаемости у больных после геыосорбцид и пояо-ничной симпатэктомии наглядно показала прогностические преимущества метода экстракорпоральной детоксикации. Уже через 2 года после ганглиэктомии количество выживших пациентов составило 74,5$, через 3 года - 61,4$, а далее - 48,2$. В то время как после экстракорпоральной детоксикации через 4 года процент

вшивших пациентов составил 80 и далее стабильно оставался на этих цифрах.

У 42 больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей осуществлена коррекция нарушенного липидного обмена методом гемосорбции.Выявлено,что активная детоксикация с сорбентом СКН 2К приводит к нормализации состава основных фракций липа-до п плазмы крови.В центральном кровотоке поме сеанса гемосорбции происходит статистически достоверное снижение количества ОХС на 16,9$,СХС - на 22,5%,3X0 - на 15,635,ТГ - на Ъ9%,<1Л - на 1в%,Ш -на 28$, в регионарном кровотоке соответственно снижение на 8,8$, 8,2%, В,В%, 49,8^, 12,5$.

Изучение состояния свертывающей системы крови 74 пациентов позволило выявить повышение коагулирующей активности у лиц в стадии декомпенсации коллатерального кровообращения в центральном венозном кровотоке и более выраженные проявления гиперкоагуляцин в крови,оттекающей от ишемизированной конечности.Сравнительное исследование показателей гемостаза больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей показало,что после сеанса экстракорпоральной детоксякации не происходит существенных изменений в системе гемокоагуляции.У больных с повышенной свертываемостью крови для предотвращения тромбоза колонки во время гемосорбции мы использовала массообмешшк конструкции автора.Техначе-ские особенности данной колонки исключают появление застойных зон, дренирующих каналов,"спекание" шихты.

Изучение реологических свойств крови позволило выявить,что у пациентов атеросклеротичелшми окклюзяями артерий нижних конечностей имеет место высокая вткость крови (при Й£=5с~^,И2=20с""^) -12,2±0,25, 6,8±0,15 На.с.КГ3 (норма 5,8±0,2, 5,£±0,1 Па.с.Ю-3), высокая спонтанная агрегация эритроцитов (показатель агрегации

(ПА) = 0,78+0,2 отн.ед,,норма 0,45+0,1 отн.ед^,низкая электрофо-ретическая подвижность эритроцитов (ЭФП) - 1,26+0,01 ^см^о'^Ю-4 {норма 1,4+0,01 в2ом~-'-с_'''10~^),высокая концентрация фибриногена плазмы крови - 5,6+ОД г/л (норма 3,33+0,158 г/л).Активная деток-сикация организма приводила к достоверному снижению вязкости крови на 26,3$ и 26,6$.Нормализовался показатель спонтанной агрегации эритроцитов (Р< 0,001) и апектрофоретическая подвижность (Р< О,05).Количественные изменения фибриногена плазмы крови приближались к норме .11осле гемосорбции также наблюдалось существенное улучшение ЩР венозной крови регионарного кровотока,показатели ее приближались к нормальным величинам.

Было предпринято сравнительное изучение результатов реинфу-зии УФО аутокрови с гемосорбцией при лечении пациентов атероскле-ротическими оккшозиями артерий нижних конечностей с целью уточнения значимости экстракорпоральной детоксикации в ряду способов стимуляции коллатерального кровообращения.Использовалось разработанное автором устройство для ультрафиолетового облучения крови. Положительный эффект после проведения .реинфуэии УФО аутокрови имел место у больных с ПБ стадией заболевания.При лечении пациентов атеросклеротическими окклюзиями бедренно-подколенного сегмента Ш-1У стадии заболевания положительные результаты регистрировались лишь у 3 из 16 больных (18,7%),несмотря на наличие резервных возможностей коллатерального кровообращения (И^ДУ^- варианты поражения).После УФО наблюдалось улучшение реологических показателей крови,однако эти изменения в большинстве случаев были статистически недостоверны.Приведенные результаты существенно уступают данным,полученным при лечении больных методом гемосорбции.

Патофизиологически обоснованным путем улучшения результатов симпатэктокии может явиться использование ее в комплексе с гемо-

сорбцией,Для подтверждения данного предположения были изучены результаты лечения двух групп больных,страдающих атеросклеротическими окклюзиями артерий дистальнее пупартовой связки в стадии декомпенсации коллатерального кровообращения. I) Лица,которым произведена ганглизктомия с последующей гемосорбцией (28 человек). Предсказание результатов операции осуществлялось на основании разработанных критериев прогнозирования. 2) Группа сравнения,где выполнллась одна поясничная сшлпатэктокия (64 пациента).Разработанные критерии прогнозирования у этих лиц не применялись.

В первой группе болышх положительные результаты наблюдались у 25 человек,отрицательные - у З.Во второй группе больных положительные результаты лечения наблюдались лишь у 25 из 64 пациентов (39$).

Изучен отдаленный эффект поясничной симпатэктомии в сочетании с гемосорбцией у 25 больных атеросклеротическими окклюзиями артерий нижних конечностей Ш-1У стадии заболевания с использованием метода кумулятивного анализа.Выявлено.что положительные отдаленные результаты к концу первого года наблюдения сохраняются у 91% пациентов,через 2 года - у 80$,через 3-4 года - у 68$,через 5 лет стабилизируются на уровне 58$.Приведенные отдаленные результаты лечения "больных с атеросклеротическими окклюзиями артерий нижних конечностей Ш-1У стадии заболевания в 1,9 раза лучше, чем после применения гемосорбции и в 3,3 раза - в сравнении а эффектом поело поясничной симпатэктомии.

Была выделена тяжелая груша больных о атеросклеротическим поражением преимущественно артерий голени на большом протяжении в стадии декомпенсации (1У2 вариант поражения),у которых,несмотря на наличие резервных возможностей коллатерального кровотока, существующий арсенал паллиативных шашательств не Приводит к по-

ложительному эффекту.развивается гангрена конечности - альтернативой является ампутация.Для уточнения возможности сохранения конечности у пациентов с вариантом поражения артерий нижних конечностей нами изучены результаты лечения 15 больных с данным уровнем блока методом регионарной перфузии в сочетании с поясничной симпатэктомией.Удовлетворительный эффект регистрировался у 3 человек, у остальных - позитивных изменений после операции не выявлено,произведены ампутации .С целью улучшения результатов лечения пациентов с поражением бедренно-подкаленного сагмента и облитерацией артерий голени на большом протяжении мы решили применить регионарную перфузию в сочетании с гемосорбцией.'Гак как при этом имеется возможность одновременно улучшить как анатомический коль понент.так и функциональные свойства коллатерального кровотока в больной ноге .Принцип разработанного перфуэионно-сорбциошюго метода лечения заключается в том,что первым этапом операции производят регионарную перфузию изолированной конечности,вторым - регионарную сорбцию,третьим - сорбцию 2 ОЦК всего организма.Дашшй способ лечения применен у 15 больных периферическими окклюзиями артерий нижних конччностей с крайне тяжелой степенью декомпенсации коллатерального кровообращения (1У>> вариант поражения).Причем у большинства лиц обнаружить резервные возможности периферического кровообращения удалось лишь после использования выявленных наш ангиографических и лабораторных критериев прогнозирования эффекта лечения.Применение перфузионно-сорбционного способа позволило сохранить конечность у £3 человек,положительный эффект отсутствовал у 2 больных,которым были выполнены ампутации.Положительные результаты лечения подтверждались данными клиники,инструментальных методов исследования.

- 33 -

выводы

1. У пациентов, страдающих облитерируюшим атеросклерозом с противопоказаниями к реконструктивным операциям, выявлено несколько кдишко-ангиографических вариантов поражения магистральных артерий нижних конечностей, которые необходимо учитывать при выборе оптимального вида оперативного лечения и прогнозировании результатов.

Положительный прогноз выполнения поясничной симпзтэктомии, гемосорбции с последующими "малыми" ампутациями имеет место у 50$ больных с окклюзией бедреино-подколешю-берцового сегмента (НБ^, Ш£,Ш2,1У£ варианты поражения) и у 34$ шщиентов с облитерацией на уровне артерий голени (Iварианты поражения) Ш-1У стадии ише-ш, обусловленной преимущественно функциональной недостаточностью коллатерального кровообращения.

У пациентов с окклюзией подвздошно-бедренного сегмента в, стадии декомпенсации прогноз выполнения паллиативных операций неблагоприятен.

2. Оптимальным видом оперативного лечения больных с преимущественной облитерацией артерий голени в стадии декомпенсации, обусловленной анатомо-функциональной недостаточностью коллатерального кровотока (14,11-|--Н4 варианты поражения), следует считать регионарную перфузию.

3. Контрастирование берцовых артерий дистальнее межборцовых анастомозов,перфорирующих ветвей малоберцовой артерии.латеральной подошвенной артерии является важным прогностическим критерием предсказания положительных результатов паллиативных операций, "малых" ампутаций у больных с атероскяеротическими оккдюзиями магистральных артерий ниже пупартовой связки в стадии декомпенсации коллатерального кровообращения.Ошибка при прогнозировании эффек-

тмвности oneраций,направленных на улучшение регионарного кровотока^ больных с окклюзией бедренно-подколенно-берцового сешента составляет 4,1+2$,у пациентов с облитерацией артерий голени - 4,9 ±2,7%,в группах сравнения соответственно - 61+6$, 44,1+8$.

4. Уровень содержания фосфолипидов плазмы крови,взятой из вены руки и бедренной вены больной ноги.является прогностическим тестом возможности сохранения конечности больных облитерирующим атеросклерозом с грубыми деструктивными изменениями.При разнице концентрации фосфолипидов в пределах от 0 до '¿'¿% имеет место положительный прогноз в плане сохранения конечности,при снижении количества фосфолипидов в регионарном венозном кровотоке более чем на 22% развивается гангрена конечности - показана ампутация.

5. Гемосорбция - действенный способ улучшения реологичеоких показателей крови (вязкости,спонтанной агрегации,электрофоретиче-ской подвижности эритроцитов,концентрации фибриногена плазмы крови,КЩР) .что объясняет один из наиболее важных патофизиологических . механизмов эффекта ее при лечении бальных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

6. Экстракорпоральная детоксшсация нормализует содержание основных фракций липвдов плазмы крови,оттекающей от ишемизироваа-ной конечности: регистрируется статистически достоверное снижение количества общего холестерина на II,6%,свободного холестерина -на 18,2$,эфиров холестерина - на 11#,триглицеридов - на 24$,фосфолипидов - на 14,9$} в центральном кровотоке - соответственно на 16, &%, 23,955,14^,28,6%, 24%,

Гемосорбция с использованием сорбентов марки СКН 2К,СКН М не приводит к клинически значимым изменениям в системе гемокоацуляции

7. Разработаны математические модели гемосорбция,позволяющие научно обоснованно решить общие вопросы проведения экстракорпора-

льной детоксикации у больных атеросклеротическими окклюзиями артерий нижних конечностей.Установлено,что оптимальным гемосорбен-том доя коррекции нарушенного гомеостаза является уголь марки , СКН 2К,оптимальное время проведения гемосорбции составляет I час при скорости перфузии 80-100 мл/мин,после чего преобладает процесс "вымывания" элиминированных метаболитов.

Результаты првденения многокамерной модели гемосорбции позволили обоснованно планировать повторные сеансы детоксикации организма у каждого конкретного пациента с облитерируявдш атеросклерозом.

8. На основании экспериментальных исследований и клинических наблюдений обоснована возможность и определены показания к применению гемосорбции у больных ойлитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с противопоказаниями к реконструктивным операциям.

Положительные ближайшие результаты экстракорпоральной детоксикации наблюдаются у 94,2$ пациентов с прогностически благоприятными клинико-ангиографическими вариантами поражения.В отдаленном периоде положительные результаты снижаются до 31$.Эти показатели в I,? раза лучше результатов поясничной симпатэктомии и в 4,9 раза - реинфуэии УФО аутокрови.

9. Проведение поясничной симпатэктомии в комплексе с гемо-сорбцией у больных облитерирующим атеросклерозом артерий шшшх конечностей Ш-1У стадии заболевания с учетом разработанных критериев прогнозирования позволяет улучшить ближайшие результаты ганглиэктомии в 2,3, отдаленные - в 3,3 раза.

Ю. Выявлена группа больных о атеросклеротическим поражением бедренно-подколенного сегмента и облитерацией артерий голени на большом протяжении с грубыми деструктивными изменениями

вариант окклюзии),у которых,несмотря на наличие резервных возможностей коллатерального кровотока,существующий арсенал паллиатив-, ных операций не приводит к положительным результатам.

Выполнение регионарной перфузии в сочетании с поясничной симпатэктомией позволяет избежать ампутации у 20$ пациентов,а применение разработанного перфузтиэ-сорбционного метода лечения - сохранить конечность в ближайшем.послеоперационном периоде у 87$ лиц из этой прогностически неблагоприятной группы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с периферическими уровнями окклюзии артерий нижних конечностей при использовании традиционного метода пункци-ошюй артериографии часто не удается получить достаточно четкого контрастирования магистральных артерий на уровне голеностопного сустава,стопы.Для повышения информативности ангиограмм голени, стопы у пациентов с дастальными уровнями блока рекомендуем использовать разработанный автором метод нисходящей этапной артерио-графии (НЭА).

2. Для уточнения степени поражения атеросклеротическим процессом аорто-подвздошного сегмента,состояния внутренней подвздошной артерии больных,у которых имеютоя противопоказания к выполнению контрастных методов исследования,целесообразно применять разработанный способ диагностики артериальных окклюзий,Количественные результаты способа рассчитываются по величине разницы артериального давления,измеренного на третьей минуте нагрузочной пробы на велоэргометре, и до педалирования .При разнице систолического артериального давления в пределах от 50 до 84$ по отношению к ио-ходным цифрам,диастолического от 25 до 57$ - диагностируют окклюзию брюшного отдела аорты.соответственно от 27 до 45$,от 18 до 30,$ - облитерацию общей подвздошной артерии и от 18 до 24$,от 14

- 3? -

до 20% - окклюзию наружной подвздошной артерии.

3. У больных с облитерацией на уровне подколенной артерии и ее ветвей значения объемной скорости кровотока после 3-х минутной ишемии,измеренной на окклюзионном плетизмографе,значительно превышают показатели их при бедрешю-подколенном уровне блока, составляя 10,9+1,25 мл/I00см3/мип.Эта особенность служат диагностическим критерием поражения данного сосудистого сегмента конечности.

4. Для объективной оценки сорбционнсй активности гемосорбен-гов,выпускаемых отечественной промышленностью,и предсказания эффективности элиминации свободного холестерина,эфиров холестерина, эбщего холестерина плазмы крови целесообразно использовать рас-зчитанный с помощью математической модели гемосорбции для 1саждой аз указанных фракций коэффициент сорбции (^ ).Лучшей сорбционной дагивностью по отношению к липидам плазмы крови обладает уголь ларки СКН 2К.Коэффициент сорбции (ж) для угля марки СКН М отно-¡ительно свободного холестерина высок и сравним с аналогичным ко-;ффициентом сорбента СКН 2К.Это позволяет рекомендовать примене-ше сорбента марки СКН М у пациентов с высоким уровнем содержания свободного холестерина.

5. Сравнительные данные модельной (разработанная математи-1еская многокамертя модель гемосорбции) и реальной концентрации шестерика плазмы крови центрального (локтевая подкожная вена)и «гионарного (бедренная вена бальной ноги) кровотока целссообраз-о использовать для объективной оценка степени тяжести поражения теросклеротическим процессом исследуемого сосудистого бассейна

обоснованного планирования сеансов детоксикации организма у ка-дого конкретного больного с сблитерируюэдм атеросклерозом арте-ий нижних конечностей.

- за -

Например, при использовании сорбента СКН М расчет необходимо производить по следующим формулам:

С(т) ^ 0,091 С° + 0,745 С0

Се(т) ~ °'093 Се + °»754 С° где; Се - концентрация вещества в крови.взятой из бедренной вены

бальной конечности;С - концентрация вещества в крови.взятой из

локтевой подкожной вены.

Повторные сеансы экстракорпоральной детоксикации организма рекомендуем проводить пациентам,у которых регистрируется высокая концентрация холестерина в венозном регионарном кровотоке в сравнении с модельными данными.

6. Гемосорбции у больных атеросклеротическими окклюзиями артерий нижних конечностей рекомендуем проводить 2 раза,повторяя сеансы через 3-^5 .суток,по следующей методике:

а) наиболее целесообразным вариантом подключения перфузион-ной колонки к кровеносной системе больного является вено-венозный метод,Для этого по Сельдингеру осуществляют катетеризацию бедренной вены больной ноги,из которой производят забор крови, возврат очищенной крови - в локтевую подкожную вену,

б) оптимальное время проведения гемосорбции - 1 час.скорость перфузии - 8и~100кл/шн.

7. Для проведения гемосорбции у больных облитерирумщим атеросклерозом артерий нижних конечностей с явлениями гиперкоагуляции,высокой вязкостью крови целесообразно использовать массооб-менник конструкции автора.Имеющаяся техническая особенность ге-мосорбционной колонки способствует более полному использованию сорбента,исключает "спекание" шихты.

8. Ангиографическим критерием положительного прогноза выполнения паллиативных операций,"малых" ампутаций больных перифериче-

сними окклюзияма артерий нижних конечностей следует считать контрастирование берцовых артерий дастальиее межберцовых анастомозов, латеральной подошвенной артерии.

9. При комплексном обследовании больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в стадия тяжелой декомпенсации для выявления анатомо-функциональных резервов коллатерального кровообращения,выбора оптимального объема оперативного вмешательства, прогнозирования возможности сохранения конечности целесообразно использовать тест количественной разницы содержания фосфолипидов плазмы крови,взятой из вены руки и бедренной вены больной ноги.При разнице от 0 до 22% сохраняется возможность достижения положительного эффекта лечения,а более 22% - развивается гангрена конечности,показана ампутация.

10. У больных атеросклеротическими окклюзплмд бедренно-под-коленно-берцового сех-мента в стадии декомпенсации коллатерального кровообращения при наличии объемной скорости кровотока менее 2,0 мл/100см3/мин,измеренной после 3-х минутной ишемии на ашш-зионном ллетизмографе Fluvoscript forte (ГДР),отсутствуют резервные возможности коллатерального кровообращения,прогноз в плане сохранения конечности неблагоприятный.

11. Применять гемосорбцию для улучшения коллатерального кровообращения целесообразно у больных атеросклеротическими окклюза-ями артерий нижних конечностей ПБ,Ш,1У стадии ишемии,обусловленной преимущественно функциональной недостаточностью путей перетока. А именно,выполнять экотракорпоральную детоксикяцию рекомендуется по следующим показаниям.

II.1. Для улучшения коллатерального кровообращения у лиц о противопоказаниями к проведению реконструктивных операций:

а) диффузный атеросклероз магистральных артерий нижних ко-

нечностей,

б) "многоэтажные" уровни блока в бедренно-подколенно-берцо-вой зоне (1Ш_£.Ш^ДУ^ варианты поражения).

в) окклюзии на уровне аргерий голени варианты поражения),

г) тяжелые сопутствующие заболевания.

11.2. Подготовка больных облитерирующим атеросклерозом арте рий нижних конечностей к реконструктивной операции:

а) временное купирование болевого синдрома,

б) детоксикация организма у лиц в стадии декомпенсации коллатерального кровообращения с явлениями интоксикации,

в) лечение аллергических заболеваний.

11.3. Для ускорения заживления ран после "малых" ампутаций с применением местной аппликации сорбента (через 2 слоя марли).

11.4. Улучшение ближайших и отдаленных результатов реконструктивных операций на аорто-подвздошно-бедренном сегменте:

а) сохраняющаяся ишемия конечности из-за наличия периферического блока,

б) лечение послеоперационных осложнений: инфицирование эксп лантата,нагноение шва в непосредственной близости от протеза с применением местной аппликации сорбента,динамическая непроходимость кишечника,почечно-печеночная недостаточность.

11.5. Коррекция нарушенного гомеостаза.в частности липидно-го обмена,реологических свойств крови.

11.6. Повышение резистентности к лекарственной терапии.

12. У пациентов с окклюзией артерий голени Ш-1У стадии забо

левания при проходимой на большом протяжении задней большеберцо-вой артерии МхДз'^З ваРианты поражения) для сохранения конечно сти целесообразно применять метод гемосорбции с последующими "ме

- 41 -

лыми" ампутациями при наличии показаний.

13. При выполнении "малых" ампутаций гемосорбцшо рекомендуем осуществлять до и на 2-3 сутки после операции,при отсутствии явлений восходящей инфекции.

14. У пациентов с атеросклеротической окклюзией большебер-цовых артерий в стадии декомпенсации коллатерального кровообращения (14,П£-П4 варианты поражения) целесообразно применять метод регионарной перфузии.Однако,оптимальным видом операции следует считать разработанный перфузиошю-сорбциошши метод лечения.

15. Для улучшения результатов поясничной спдаатэктомии у больных с окклюзией бедренно-подколенно-берцовой зоны,артерий голени Ш-1У стадии заболевания рекомендуем проводить на 4-7 сутки после операции сеанс экстракорпоральной детоксикации организма.

16. Метод реинфузин УФО аутокрови целесообразно применять для лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей П стадии заболевания.

17. Для проведения сеанса реинфузии УфО аутокрови рекомендуем использовать разработанное автором устройство,позволяющее обеспечить непрерывность процесса лечения,сократить время его проведения .уменьшить травматичность процедуры и травматизацию форменных элементов крови.

18. С целью уменьшения травматазации краев раны,равномерного ее разведения по всей длине при операциях На сосудах нижних конечностей,в частности при выполнении регионарной перфузии,рекомендуем использовать ранорасширитель конструкции автора.

- 42 -СПИСОК опубликованных работ по теме диссертации

Г. Раневая инфекция в пластической ангиохирургии // Тез.докл.со-шестной научно-практ.конференции областного научного медико-техдичсского общества ОКБ и К1Ш, - Калинин, 1981. - с.2829. (соавт.Бушмарин Б.А., Гордеев H.A.)

2. Гемосорбционная колонка многоразового использования // Тез.

до im. совместной научно-практ. конференции областного научного медико-технического общества. - Калинин, 1982. - с.7-8. (соавт, Волков C.B., Рыбаков Е.В.)

3. Новый способ улучшения коллатерального кровообращения у больше с тромбооблитерирузощими заболеваниями // Тез.докл. совместной научно-практ. конференции областного научного медико-технического общества ОКБ и КШ1. - Калинин, 1982. - с.90-91 (соавт. Садаренко Л.И.,Бушмарин В,А.,Бакокина Л.В..Кузмичев В.Е.)

4. Опыт лечения больных с окклюзионными заболевания;.« артерий нижних конечностей методом гемосорбции / Тез.докл. I Всесоюзной конференции "Сорбшюиные методы детоксикацил и иммунокоррекция в медицине" - Харьков, 1982. - с.149-150 (соавт.Сидаренко Л.Н., Бакокина Л.В., Кузмичев В.Е.)

5. Регионарная перфузия у больных с поздним! стадиями тромбооблв-терирующих заболеваний сосудов нижних конечностей // Вестник хир. - 1982. - J« 3 - с.81-86 (соавт.Сидаренко Л.Н,, Горцеев Й.А.)

6. Клинико-ангиографические параллели у больных с окклюзшши артерий нижних конечностей // Хирургия. - 1984. - if 5. - с.68-73.

(соавт. Свдаренко Л.Н., Соколов A.A.)

7. Реплантация верхней конечности после травматической ампутации // Хирургия. - 1984. - Js 10. - с.124-125. (соавт. Иванидис Г.А

- 43 -

Зайцев P.A.,1.1шшк В.В,.Соколова И.Б.«Смирнов II.Б.)

8. Геюсорбция в лечении больных тромбооблитерирующшли заболеваниями артерий 1шжних конечностей // Юшшч.хир. - 1934. - J& 7,

- с.63-65 (соавт. Сидаренко Л.Н.)

9. Некоторые аспекты патофизиологического обоснования метода ге-шсорбции при лечении больных тромбооблатерирующиш заболеваниями // Кровообращение. - Арм.ССР. - 1984. - is 4. - с.32-35, (соавт. Сидаренко Л.Н.)

0. Оценка периферического кровообращения у больных облитерирую-ЩИ1.1 атеросклерозом артерий нижних конечностей по данным окк-лшионной плетизмографии // Кровообращение. - Арм.ССР. - 1984.

- 6. - с.49-51 (соавт.Курочкин H.H.)

1. Данные периферического кровообращения и метаболизма в прогнозировании реконструктивных операции при атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей // Тез. Ш Всесоюзной научной конференции "Кровоснабжение, метаболизм и функции органов при реконструктивных операциях". - Ереван, 1984. - с.311-313. (соавт. Сидаренко Л.Н., Курочкин H.H., Ястребов Т.Н., Соколов A.A.)

2. Выбор метода ангиографии при атеросклеротических окклюзиях артерий нижних конечностей // Тез.докл. XI Всесоюзного съэзда рентгенологов и радиологов. - Таллин, 1984. - с.303-309.

3. Гемосорбция в лечении больных облитврируюндам атеросклерозом артерий нижних конечностей // йшемическая болезнь сердца и атеросклероз. - !Л., 1984. - с.ПЗ-115. (соавт. Сидаренко Л.Н., Ястребов Г.Я.)

I. Математическое моделирование гемосорбщш // Клинич.хир. - 1985.

- й I. - с.24-25. (соавт. Сидаренко Л.Н., Платков Б.А., Ястребов I'.ii.)

15. Критерии прогнозирования результатов поясничной симпатзктомии // Хирургия. - 1985. - !Ь 6. - с.37-40. (соавт. Сидаренко Л.Н., Соколов A.A., Беляева Г.С.)

16. Влияние гемосорбции на реологические свойства крови больных атерооклеротическими окклюзиями артерий нижних конечностей // Клинич.хир. - 1985. - J6 7. - с.23-24 (соавт. Сидаренко Л.Н., Криштоф А.Н., Карпенко В.В.)

17. Состояние липидного обмена у больных атерооклеротическими окклюзиями артерий нижних конечностей // Кардиология. - 1985. -je 8. - с.88-90 (соавт. Бельченко Д.И., Ястребов Г.Н.)

18. Гемосорбция при лечении больных атерооклеротическими окгдюзи-ями артерий нижних коне^юстей // Хирургия. - 1985. - И 12. -с.46-50. (соавт. Сидаренко Л.Н., Ястребов Г.Н.)

19. Гемосорбция в лечении больных атеросклеротическиш окклюзиями артерий нижних конечностей // Тез.докл.областной научно-практ. конференции. - Калинин, 1985. - с.49-50.

20. Устройство для ультрафиолетового облучения крови // Тез.докл. областной научно-практ. конференции.. - Кал ¡шин, 1985. - с.52-53,

21. Регионарная перфузия в сочетании с гемосорбцией в лечении больных о поздними стадиями окялюзяошшх заболеваний сосудов конечности //' Тез.докл.областной научко-практ.конференции. -Калинин, 1985. - с.62-64. (соавт. Гордеев H.A., Бушыарин В.А.)

22. Состояние свертывающей системы крови при использовании гемосорбции в лечении больных с атерооклеротическими окклюзиями артерий нижних конечностей // Клинич.хир. - 1986. - й 3. - с. 36-38. (соавт. Бушмарин В.А., Ястребов Г.Н., Гордеев H.A., Бакокииа Л.В.)

23. Выбор оптимального гемосорбента при лечении больных облитери-рующим атеросклерозом артерий нижних конечностей // Клинич.

хнр. - 1988. - Js 7. - c.12-14. icoain, Шматков Б..А,, Ястребов Г.Н., Волков C.B.)

24. Формирование неоинтимы на эксплантатах после гемосорбции // Клинич.хир. - 1986. - Ii 7. - с.28-29 (соавт. Зотов Л.А.)

25. Особенности липидного обмена больных облитерпрукщим атеросклерозом артерий нижних конечностей. // Кровообращение. -

■ Арм.ССР. - i98u. - Т.НХ. - М 4. - с.62-64.

26. Клннико-ангаогра£ические параллели у больных атеросклероти-ческиш окюшзиями подвздошо-бедрешюго сегмента. // Хирургия. - £986. - .'s 12. - с.29-32. (соавт. Сидаренко Л.И., Соколов A.A.)

27. Возможности сохранения конечности больных с периферическими уровнями артериальной окклюзии // Хирургия. - 1983. - $ 12. - с.43—17. (соавт. Соколов A.A.)

28. Стохастическая модель гемосорбции // Вопросы мед.химии. -IS87. - S а. - с.112-115. (соавт. Шматков Б.А.)

29. Лечение больных периферическими окклюзиями артерий нижних конечностей // Клинич.хир. - 1987. - Js 7. - с.47-48.

ИЗОБРЕТЕНИЕ

I. Способ прогнозирования течения облитерирующего атеросклероза нижних конечностей. Авторское свидетельство Js I23SS80. Госкомитет по делам изобретений и открытий при Совете Министров СССР. 1983.

РШРШОШШЯ

[. Ранорасширитель // Рац.нредл. А 655. Калинин, i'982.

i. Гекосорбцаонная колонка // Рац.нредл. .'ü 752. Калинин, 1903.

3. Способ лечения тромбооблитерирующих заболеваний // Рац.предо. № 794. Калинин, 1983.

4. Устройство для ультрафиолетового облучения крови // Рац.предл. й 948. Калинин, Г985.

5. Способ диагностики артериальных окклюзий // Рац.предл. й 1039. Калинин, 1985.

6. Способ нисходящей этапной артериографии // Рац.предл. № II. Калинин, 1986.

Подписано в печать 22.03.89. ЕА0212Э.Заказ60Г .Тираж 100 экз.

Огпечатано на ротапринте КГУ.