Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-патогенетическое обоснование методики оценки тяжести состояния у пострадавших с тяжелой травмой в динамике травматической болезни

На правах рукописи

СУВОРОВ Василий Вячеславович

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДИКИ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМОЙ В ДИНАМИКЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт -Петербург 2005

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С М. Кирова

Научный руководитель -

доктор медицинских наук профессор

ГУМАНЕНКО Евгений Константинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор БАГНЕНКО Сергей Федорович доктор медицинских наук профессор КОТИВ Богдан Николаевич

Ведущее учреждение - Московский научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского

Защита состоится 16 мая 2005 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215 002.10 при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6)

С диссертацией можно ознакомится в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан 15 апреля 2005 года.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор ДУЛАЕВ Александр Кайсинович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы тяжелой травмы обусловлена постоянным ростом количества дорожно-транспортных происшествий, вооруженных конфликтов, террористических актов, сопровождающихся появлением большого числа пострадавших с тяжелыми и крайне тяжелыми травмами. Количество ежегодно погибающих от травм на дорогах мира в 90-е годы оценивалось в 8,4 миллиона человек (Oestem H.J., 1999). В России ежегодно происходит 170 тысяч дорожно-транспортных происшествий, в которых получают травмы 225 тысяч человек и гибнут 34 тысячи (Кудрявцев Б.П., Яковенко Л.М., 2000). Число погибших при дорожно-транспортных происшествиях в России в 5-10 раз превышает аналогичные показатели за рубежом (Мыльникова Л. А., 2001).

Объективная оценка тяжести состояния пострадавших является необходимым инструментом для принятия решения о характере хирургического лечения и интенсивной терапии, об оптимальном месте лечения, для сравнения исходов в зависимости от методов лечения и качества оказания помощи (Гуманенко Е.К., 1992).

Представленные в настоищее время в отечественной и зарубежной литературе методики оценки тяжести состояния основаны на различных принципах. При этом одна группа индексов имеет комбинированный принцип построения, т.е. в них используются признаки, характеризующие как морфологический субстрат травмы, так и функциональное состояние пациента, что ограничивает область их применения, оценкой тяжести травмы на месте происшествия или в начальный период лечения в приемном отделении лечебного учреждения (Champion H.R., Sacco WJ., 1974,1980, Clemmer T.P., Orme J.F., 1985). Другая группа шкал предназначена для оценки тяжести состояния пациентов в динамике лечения, однако они не способны объективно оценить и сравнить глубину нарушений в основных системах жизнеобеспечения организма, а также низкоспецифичны в динамике лечения пострадавших с тяжелой травмой в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) многопрофильных специализированных центров по лечению тяжелых травм (W. Knaus, 1985, 1991, J. Le Gall, 1984, 1993).

Условно системы оценки тяжести состояния можно разделить на универсальные шкалы прогноза и риска летального исхода - APACHE, SAPS, ВПХ-СП, ВПХ-СГ (Knaus W., 1985,1991, Le Gall J., Loirat P., 1984, 1993, Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., 1996) и шкалы оценки дисфункции органов и функциональных систем - SOFA, MODS (Vincent J.L., Moreno R., 1996, Marshall J., 1995).

Наибольшее распространение в хирургии повреждений получила система APACHE (II - 1985, III - 1991), предложенная американскими учеными (Knaus W. и соавт., 1985, 1991). Последняя модификация расчета APACHE имеет следующие недостатки: коды, используемые в данной шкале, получены эмпирическим путем, а в списке непосредственных причин поступления в отделение интенсивной терапии отсутствует характер травмы, что сужает область ее применения; в системе также не учитываются мероприятия интенсивной терапии направленные на протезирование основных жизненно важных функций организма. В Европе широко используется упрощенная методика SAPS II, разработанная группой интенсивистов во Главе с Le Gall J.(1993).

К недостаткам указанных систем следует отнести: во-первых - их «статичность», т.е предназначены для сравнения качества медицинской помощи в ОИТ различных лечебных учреждений, когда летальность рассматривается как мера исхода, оценка

производится в первые сутки лечения, в то время, как имеется значительная вариабельность прогноза в зависимости от последующей терапии; во-вторых -рассчитываемый прогноз корректен только для популяции или группы случаев, но не к отдельно взятом) пациенту; в третьих - данные шкалы оценки тяжести состояния высокоспецифичны в отношении прогноза летальности в первые сутки лечения пациентов в ОИТ, но не позволяют прогнозировать развитие осложнений; в четвертых -они не ориентированы на оценку тяжести состояния пострадавших с тяжелой травмой.

Цель исследования. Разработать объективную поликритериальную селективную шкалу оценки тяжести состояния пациентов, предназначенную для специализированных центров, и на ее основе оптимизировать лечебную тактику у пострадавших с тяжёлой травмой в динамике травматической болезни.

Задачи исследования.

1. Определить наиболее информативные параметры основных жизненно важных систем организма для разработки объективной селективной поликритериальной методики оценки тяжести состояния пострадавших с тяжёлой травмой.

2. Разработать объективную селективную поликритериальную методику оценки тяжести состояния пострадавших с тяжёлыми травмами.

3. Разработать и апробировать методику объективного селективного мониторинга жизненно важных функций у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в динамике травматической болезни на основе созданной шкалы.

4. Оптимизировать лечебную тактику у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой на основе прогнозирования и ранней диагностики осложнений, объективизации показаний к различным видам оперативных вмешательств с помощью разработанной методики оценки тяжести состояния.

Научная новизна исследования. Разработана методика объективной оценки тяжести состояния пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами в виде шкалы ВПХ-СС. Методической новизной в создании шкалы явились принципы поликритериальности (ориентирована на летальный исход и вероятность развития осложнений) и селективности (имеется возможность оценки функционального состояния основных жизненно важных органов и систем). Шкала ВПХ-СС отличается от применяемых в настоящее время систем APACHE и SAPS, у которых доля объясненной дисперсии показателя «тяжесть состояния» составляет 43,6 и 48,5 % соответственно, в то время как этот же показатель у методики ВПХ-СС составляет 64,2%, у ВПХ-СГ - 59,7% (критерий - валидность). В периоде острых нарушений жизненно важных функций травматической болезни эффективность исследуемых шкал приблизительно одинакова. Однако, во II и III периодах эффективность шкал ВПХ-СС и ВПХ-СГ в 1,5, а в IV периоде травматической болезни в 3 раза превышает эффективность систем APACHE II и SAPS II. Шкала ВПХ-СС наиболее эффективна во II и III периодах травматической болезни (коэффициент детерминации равен 0,085 и 0.089соответственно).

Практическая ценность работы определяется следующими положениями. Во-первых, шкала ВПХ-СС позволяет проводить объективный динамический и высокочувствительный мониторинг состояния пострадавших с тяжелыми травмами, находящимися на лечении в ОИТ, в динамике травматической болезни. Кроме того, методика позволяет мониторировать каждую жизнеобеспечивающую систему, своевременно диагностировать недостаточность их функции и на этой основе

оптимально строить интенсивную терапию. Шкала ВПХ-СС позволяет прогнозировать, своевременно диагностировать и, соответственно, рационально лечить легочные и генерализованные инфекционные осложнения. С помощью шкалы ВПХ-СС возможна максимальная объективизация показаний к выполнению срочных и отсроченных оперативных вмешательств, многоэтапных операций, составляющих в настоящее время основу лечения тяжелых и крайне тяжелых сочетанных травм.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанная шкала оценки тяжести состояния пациентов ВПХ-СС является наиболее объективной, специфической и чувствительной для проведения мониторинга состояния пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами в динамике травматической болезни по сравнению с применяемыми в настоящее время методиками.

2. Разработанная методика ВПХ-СС позволяет селективно и объективно оценивать не только тяжесть состояния пациента в целом, но и состояние функционирования отдельных систем жизнеобеспечения организма. Это позволяет своевременно выявлять недостаточность органов и систем пострадавших с тяжелыми травмами и на этой основе рационально строить хирургическую тактику и интенсивную терапию.

Реализация и апробация результатов исследования. Разработанная система объективной селективной поликритериальной оценки тяжести состояния пострадавших с тяжелой травмой применяется в практической работе клиники военно-полевой хирургии и клиники анестезиологии и реанимации Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры военно-полевой хирургии. Разработанная методика оценки тяжести состояния ВПХ-СС рекомендована х использованию для оценки тяжести состояния пациентов ОПТ IX Съездом Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Иркутск, 2004 г.).

Материалы диссертационного исследования доложены на всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы» (Санкт-Петербург, 2001 г.), всероссийской юбилейной конференции молодых ученых Северо-западного региона (Санкт-Петербург, 2004 г.), VI международном конгрессе «Травма, шок, воспаление, сепсис» (Мюнхен, 2004 г.), на II съезде Анестезиологов и реаниматологов Северо-запада РФ (Архангельск, 2003 г.), на IX Съезде Федерации Анестезиологов и реаниматологов России (Иркутск, 2004 г.).

Публикации. Основной материал диссертационного исследования опубликован в 19 работах в виде научных статей, тезисов докладов.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и трех приложений. Работа изложена на 196 страницах машинописного текста, содержит 45 таблиц и 22 рисунка. Список использованной литературы включает 209 источников (ПО отечественных и 99 иностранных).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Основной задачей объективной оценки тяжести состояния является разработка алгоритмов определения направленности интенсивной терапии и оптимизации хирургической тактики в процессе лечения пострадавших в специализированном многопрофильном центре по лечению тяжелых травм.

Для реализации цели и задач исследования бьпи сформированы два массива данных (табл. 1).

Массив № 1, основанный на ретроспективном анализе историй болезни 444 пострадавших с тяжелой травмой, лечившихся в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова в период с 1993 по 2003 гг. с целью создания объективной селективной поликритериальной шкалы оценки тяжести состояния ВПХ-СС (ВПХ - кафедра военно-полевой хирургии, СС - состояние в специализированном многопрофильном центре по лечению тяжелой травмы).

Подавляющее большинство пострадавших исследуемого массива - мужчины (78,2%) трудоспособного возраста (38.4±7,1 лет). Основными причинами сочетанных травм были автопроисшествия (21,1%), рельсовая травма (14,6%). Наиболее часто характер травмы был сочетанным (65,3%). Доминирующим повреждением в изученном массиве являлись травмы головы (24,3%), груди (20,5%), живота (16,9%), в 21,4% случаев тяжесть травмы была обусловлена сочетанием доминирующих повреждений. Далее следовали тяжелые травмы позвоночника (9,7%), таза (5,2%) и конечностей (2,0%).

Массив № 2, состоящий из 126 проспективных клинических наблюдений за пострадавшими с тяжелой травмой находившихся на лечении в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова в период с 2003 по 2004 гг., у которых изучался характер хирургической тактики и мероприятий ИТ в динамике травматической болезни в зависимости от тяжести состояния, оцененной по общепринятым системам оценки тяжести состояния APACHE II, SAPS II, ВПХ-СГ. Проспективный анализ проводился с целью апробации объективной селективной поликритериальной методики оценки тяжести состояния ВПХ-СС,

Таблица 1

Характеристика материала исследования

Массив Характеристика массива Количество пострадавших Годы формирования Предназначение

№1 Ретроспективный анализ течения травматической болезни 440 1993 - 2003 гг. Отбор наиболее информативных показателей для формирования шкалы ВПХ-СС

№2 Проспективное наблюдение за пострадавшими в динамике травматической болезни 126 2003 - 2004 гг. Апробация методики оценки тяжести состояния ВПХ-СС

Доминирующими повреждениями в изучаемом массиве являлись черепно-мозговые травмы (26,2%), травмы груди (21,4%) и живота (15,1%). Далее следовали сочетание доминирующих повреждений (19,2%), травма таза (7,1%) и конечностей (3.9%).

Структуры сформированных массивов № 1 и № 2 отличались большим удельным весом сочетанных (65,3% и 78,5% соответственно), а также тяжелых (41,7% и 48,6%) и

крайне тяжелых (43,7% и 33,9%) травм. Это позволило провести анализ особенностей течения травматической болезни у наиболее тяжелого контингента пострадавших с тяжелой травмой, организация лечения, хирургическая тактика и интенсивная терапия которых в настоящее время наиболее дискутабельны.

На основании сравнения массивов № 1 и № 2 по возраст), механизму травмы, тяжести повреждений, локализации ведущего повреждения, тяжести состояния при поступлении, а также по тяжести травмы как суммарному показателю можно заключить, что значимых различий между массивами не выявлено, исследуемые массивы сопоставимы (р > 0,05).

В исследовании использована классификация периодов травматической болезни разработанная на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова в 1992 году. Для объективной оценки тяжести травмы использовались разработанные на кафедре шкалы оценки тяжести повреждений ВПХ-П(МТ) и состояния ВПХ-СП (при поступлении), ВПХ-СГ (в динамике лечения в ОИТ) (Гуманенко Е.К., 1992).

В соответствии с решаемыми задачами использованы статистические методы исследования, реализованные в системе программ для статистической обработки данных STATISTICA 6.0 for WINDOWS.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Объективная оценка тяжести состояния пострадавших реализуется в процессе оказания хирургической помощи и лечения в специализированном центре по лечению тяжелой травмы. Основной задачей оценки тяжести состояния на этом этапе является принятие лечебно-тактического решения. С учетом диагностического и лечебного потенциала, участия в диагностическом и лечебном процессе специалистов различного профиля в этом центре имеются большие возможности по направленной коррекции расстройств жизненно важных функций, интенсивной терапии и специализированному лечению пострадавших с тяжелой травмой. Приведенные обстоятельства обусловили возможность проведения более глубокого анализа факторов, определяющих тяжесть состояния пострадавшего, т.е. для оценки уровня функционирования отдельных систем жизнеобеспечения организма и их целенаправленной коррекции.

Для решения задачи оценки тяжести состояния в специализированном многопрофильном центре по лечению тяжелой травмы использован алгоритм отбора показателей функционирования организма пострадавшего, который заключался в формировании целевой группы пострадавших с тяжелой травмой; определение показателей (критериев) отклика; отбор показателей функционального состояния организма, изменение которых влияет на отклики; изучение корреляционных матриц, выделение корреляционных плеяд, проведение факторного анализа, исключение тех показателей, которые почти полностью определяются остальными; построение линейной шкалы с помощью модели многомерной линейной регрессии; ранжирование показателей и определение бальной градации каждого из них и шкалы в целом.

С целью упрощения практического использования шкалы, полученные коэффициенты преобразованы в целые числа округлением до 0,5, умножением на 33 и вычитанием 1, что позволило градировать значения признаков в интервале от 1 до 9.

Формирование набора показателей имело особенности, встречаемые и в других шкалах и системах оценки тяжести состояния:

показатели отвечают диагностическим и лечебным возможностям

специализированного центра;

на основании анализа отобранных показателей имеется возможность прогноза вероятности развития осложнений и летального исхода;

возможность оценки динамики тяжести состояния пациентов в ОИТ.

Исходя из четырех типов течения травматической болезни, ретроспективный массив данных был разделен на 4 группы по следующим показателям-откликам: 1 -выжил без осложнений (неосложненное течение), 2 - выжил с осложнениями (осложненное с выздоровлением), 3 - умер с осложнениями (осложненное с летальным исходом) и 4 - умер без осложнений (неблагоприятное с быстро развивающимся летальным исходом). По ^критерию Стьюдента определены однородность и различия показателей четырех выборок друг от друга на генеральном уровне. Построена линейная шкала с помощью модели многомерной линейной регрессии. В дальнейшем показатели ранжированы и определена бальная градация каждого признака.

Проведенный дисперсионный анализ показал, что отобранные показатели позволяют с высокой точностью (82,4%) предсказать значение показателя-отклика -тип течения травматической болезни. При этом отмечено, что наибольшая точность предсказания, соответствует крайним типам течения травматической болезни (ТБ) -неосложненному и неблагоприятному с быстроразвивающимся летальным исходом (87,1% и 92,1% соответственно). В то же время общая величина ошибки прогноза течения ТБ (ложноположительные и ложноотрицательные значения) практически одинаковая (9,6% и 9,7% соответственно).

Отобранные показатели сгруппированы и ранжированы в шкалу по принципу характеристики функционирования органа/системы и диагностики осложнения: центральная нервная система, транспорт газов, гемодинимика, кровь, функция почек, функция печени и ЖКТ, эндотоксикоз, синдром системного воспалительного ответа и сепсис (табл. 2). Разработанной шкале присвоена аббревиатура «ВПХ-СС» (ВПХ -кафедра военно-полевой хирургии, СС - состояние в специализированном центре по лечению тяжелой травмы).

Таблица 2

Шкала ВПХ-СС

№п/п Показатель и его градация Балл

1 ЦНС Баллы шкалы ком Глазго

14-15-ясное сознание 1

11- 13-оглушение з

8-10-сопор 6

5-7 - поверхностная кома 8

3-4 - глубокая кома 9

ТРАНСПОРТ ГАЗОВ

2 Характер внешнего дыхания

нормальное 1

частое (более 20 в 1 мин.) 6

патологический ритм 9

ВВЛ 6

ИВЛ 9

Продолжение таблицы 2

№ П'П Показатель и его градация Балл

3 Г азовый состав крови

РаОз/ПО,

более 300 1

150-300 4

менее 150 8

НЬО,а (%)

Более 94 I

93-90 5

Менее 90 9

РаССЬ (мм рт.ст.)

32-50 I 1

50-60 2

1 более 60 или менее 32 4

ГЕМОДИНАМИКА

4 Характер пульса

нет аритмии 1

есть аритмия 6

5 Частота пульса

60-90 1

91-140 5

менее 60 или более 140 7

не определяется на периферических артериях 8

не определяется на центральных артериях 9

6 Систолическое АД (мм рт.ст.)

более 100 1

81-100 4

61-80 8

60 и менее 9

7 инотропная поддержка (дофамин более 5 мкгхкг/мин)

не проводится 1

проводится 8

8 Ударный индекс (мл/м^)

более 40 1

28-40 3

1 менее 28 5

I СИСТЕМА КРОВИ |

9 Эритроциты крови (х 10'"/л)

Более 3.0 1

3,0-2.6 5

Менее 2,6 9

10 Фибриноген (г/л)

2.3-4,0 1

менее 2.3 или более 4,0 3

?

Л» п/п Показатель и его градация Балл

11 Время свертывания по Ли-Уайту (мин.)

5-12 1

12-16 3

менее 5 5

более 16 8

| ФУНКЦИЯ ПОЧЕК |

12 Диурез почасовой (мл/час)

: более 60 ' 1

менее 60 3

13 Креатннин (ммоль/л)

0,14 и менее 1

более 0,14 3

14 Мочевина (ммоль/л)

8,3 и менее 1

Более 8,3 3

ФУНКЦИЯ ПЕЧЕНИ, ЖКТ

15 Общий билирубин (ммоль/л)

20,5 и менее 1

более 20,5 4

16 Шумы кишечной перистальтики

отчетливые 1

ослаблены 3

отсутствуют • 5

17 Общий белок (г/л)

более 60 1

60-50 3

менее 50 5

! эндотоксикоз

18 Средние молекулы, 254 и (или) 280 нм, (кратность увеличения по сравнению с нормой)

х 1 1

х2 - 3

хЗ 5

х 4 и более 7

19 Индекс интоксикации мочи

1 БОЛЬШЕ индекса интоксикации крови I 1

РАВЕН индексу интоксикации крови или МЕНЬШЕ

его на 50 и менее % ч

МЕНЬШЕ индекса интоксикации крови на 50 и более О

%

X» п'п Показатель и его градация Ьалл

ССВО

20 Температура тела ("С)

35,9-37,0 1

37,1-38,0 2 -

менее 35,9 или более 38,0 3

21 Лейкоциты крови (х 10"/л)

4,0-8,0 1

8,1 -12,0 3

более 12,0 или менее 4,0 4

22 Палочкоядерные лейкоциты (%)

менее 10 1 I

11-20 2

. более 20 4

23 Бактериемия

не определяется, и нет явно инфекционного очага 1

1 определяется, и/нли явно есть инфекционный очаг 5

При отборе признаков и их градации учитывались современные подходы к диагностике основных синдромов и осложнений травматической болезни, как вариант функционального ответа организма пострадавшего на травму. Курсивом обозначены градации показателей, позволяющие диагностировать синдром острого повреждения легких (СОПЛ) и его крайнюю форму - острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), жирным шрифтом выделены градации показателей, характеризующих синдром системного воспалительного ответа и сепсиса.

Таким образом, показатели шкалы позволяют диагностировать следующие синдромы: синдром системного воспалительного ответа (ССВО); синдром острого повреждения легких, синдром эндотоксикоза и полиорганной недостаточности.

Для конвертации индекса тяжести состояния по шкале ВГГХ-СС в традиционные градации тяжести состояния методом дисперсионного анализа определены количественные его границы ло двум критериям - вероятности летального исхода и развития осложнений.

Принципиально тяжесть состояния может быть оценена количественным индексом, и не нуждаться в дополнительной интерпретации. Приведение индексов тяжести к соответствию с общепринятыми градациями состояния обусловлено широким распространением этих понятий в повседневной врачебной деятельности, с одной стороны, и отсутствием четких критериев их определения, а, следовательно, и единства трактовки, с другой. В соответствии с этим, удовлетворительным считалось такое состояние пострадавших, при котором исключается вероятность развития летального исхода и осложнений в ближайшие сутки травматической болезни. К средней тяжести отнесены состояния, при которых вероятность развития летальных исходов не превышала 7,5%, а осложнений травмы - 27,5%. Соответственно, при тяжелом и крайне тяжелом состоянии эти показатели составили 32,0% и 75.0% для летальности, 62,7% и 86,3% для вероятности развития осложнений. Критическим считалось состояние, сопровождающееся 100,0% летальностью. Результаты дисперсионного анализа привезены в табл. 3, в которой округлением максимальных и

минимальных значений до целых определены количественные границы индекса тяжести состояния по шкале ВПХ-СС.

Таблица 3

Количественные границы индекса ВПХ-СС для традиционной градации тяжести _состояния по результатам дисперсионного анализа_

Традиционные градации Балл ВПХ-СС Летальность Осложнения

' Удовлетворительное 27-32 0% 0%

1 Средней тяжести 33-49 <7,5% <27,5%

' Тяжелое ! 50-69 1 <32% <62,7%

Крайне тяжелое 1 70-98 ! <75% < 863 %

] Критическое | >99 1 100% >98,2%

Для проверки надежности методики оценки тяжести состояния ВПХ-СС все пациенты были разделены по тяжести состояния на 5 групп: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, критическое. Надежность полученных интервалов индекса тяжести состояния по шкале ВПХ-СС для традиционной градации тяжести состояния проверена путем анализа таблиц сопряженности реальных и предсказанных значений. Точность выделения группы пострадавших в удовлетворительном состоянии составила 89,4%, при этом лишь 10,6% попали ошибочно в группу с состоянием средней тяжести, что свидетельствует о возможности гипердиагностики («утяжеления») состояния, у этой группы пациентов до уровня состояния «средней тяжести».

В группе пострадавших «состояние средней тяжести» и «тяжелое» точность выделения соответствующих групп примерно одинаковая (94,6 и 96,8% соответственно). В то же время, уровень гипо- и гипердиагностики в группе пациентов «состояние средней тяжести» находится на уровне 2,5 и 2,9%, а в группе «состояние тяжелое» 0,8 и 5,0% (3,7% ошибочно классифицированы в группу «крайне тяжелое» и 1,3% в группу «критическое»). Уровень гиподиагностики постепенно снижается с 2,5% (в группе «состояние средней тяжести») до 0,6% (в группе «состояние крайне тяжелое»).

При оценке тяжести состояния с помощью методики ВПХ-СС отмечен низкий уровень гиподиагностики, не превышающий 2,5% (для группы «состояние критическое» и невысокий уровень гипердиагностики, не превышающий суммарно 5,0% (для группы «состояние тяжелое»).

Однако, чем выше уровень тяжести состояния (от удовлетворительного до критического) и соответственно больше индекс тяжести состояния ВПХ-СС, тем выше точность предсказания. Так, уровень тяжести состояния «крайне тяжелое» и «критическое» диагностируется с точностью 96,8% и 97,5% соответственно.

Для определения роли и места методики ВПХ-СС в многоуровневой последовательной системе оценки тяжести состояния ВПХ в динамике травматической болезни проведен анализ надежности шкалы ВПХ-СГ.

Выявлено, что по сравнению с определяемой информативностью методики ВПХ-СС, отмечена высокая, с тенденцией к увеличению, информативность методики ВПХ-СГ в группах «состояние удовлетворительное» и «средней тяжести» (93,6 и 97,5% соответственно), в то же время в группе «состояние тяжелое» и «крайне тяжелое»

наблюдается резкое падение информативности с увеличением погрешности за счет гипердиагностики. Этот факт объясняется тем, что с увеличением диагностического потенциала в настоящее время возможна ранняя, более точная и тонкая диагностика патологических изменений в функционировании основных жизнеобеспечивающих органов и систем организма пострадавшего в ответ на травму. В то же время, тяжесть состояния определяет факт и динамика характера протезирования нарушенных функций организма пострадавшего, которые не учитываются при оценке тяжести состояния по шкале ВПХ-СГ, но реализованы в методике ВПХ-СС.

Результаты сравнительного анализа методик оценки тяжести состояния ВПХ-СГ и ВПХ-СС свидетельствуют о целесообразности использования их у разных категорий пациентов:

ВПХ-СГ - у пострадавших, находящихся в состоянии «удовлетворительное» и «средней тяжести»;

ВПХ-СС - у пострадавших, находящихся в состоянии «тяжелое», «крайне тяжелое» и «критическое», оцененным по методике ВПХ-СГ.

Кроме того, при тяжести повреждений по шкале ВПХ-П(МТ) более 8 баллов и тяжести состояния при поступлении в специализированный стационар по лечению тяжелой травмы по шкале ВПХ-СП более 21 балла в дальнейшем функциональный мониторинг тяжести состояния следует проводить с использованием методики ВПХ-СС.

Для верификации методики оценки тяжести состояния ВПХ-СС было проведено ее сравнение с параллельными шкалами, которые в одинаковой мере измеряют тяжесть состояния посредством одних и тех же действий и операций, и при этом хорошо зарекомендовавшими себя в практической работе.

Для реализации этого проведена верификация методики оценки тяжести состояния по шкале ВПХ-СС путем проверки ее валидности и надежности со шкалами APACHE II, SAPS II и ВПХ-СГ.

Методом дисперсионного анализа, определена доля вклада этих шкал в дисперсию критерия (внешнего фактора) «тяжесть состояния», при этом критерий «тяжесть состояния» рассчитан исходя из уровня летальности и вероятности развития осложнений.

Определено, что шкалы ВПХ-СС и ВПХ-СГ в наибольшей степени позволяют определить тяжесть состояния, поскольку ее оценка на 64,2 и 59,7% соответственно определяются факторами вклада этих шкал (коэффициенты детерминации R2 (ВПХ-СС) = 0,642 и R2 (ВПХ-СГ) = 0,597).

Шкалы APACHE II и SAPS II оказались менее эффективными, поскольку доля объясненной дисперсии показателя «тяжесть состояния» составила 43,6 и 48,5% соответственно.

При анализе надежности выявлено, что шкала ВПХ-СС имеет сильную прямую достоверную корреляционную связь со шкалами ВПХ-СГ и APACHE II, и среднюю прямую достоверную корреляционную связь с методикой SAPS II.

С целью проверки эффективности шкалы ВПХ-СС в динамике травматической болезни у пострадавших с тяжелой травмой выполнен двухфакторный дисперсионный анализ, в качестве факторов (показателей-откликов) рассмотрены исход травмы и вероятность развития осложнений. Очевидно, что в динамике травматической болезни шкалы-методики ВПХ-СС и ВПХ-СГ в наибольшей степени достоверно объясняют

дисперсию показателей-откликов (р<0,01) При этом в первом периоде травматической болезни эффективность исследуемых шкал приблизительно одинакова Однако, во II и Ш периодах эффективность шкал ВПХ-СС и ВПХ-СГ в 1,5, а в IV периоде травматической болезни в 3 раза превышает эффективность систем APACHE II и SAPS II. Шкала ВПХ-СС наиболее эффективна во II и III периодах травматической болезни.

С целью дополнительной оценки качества полученной модели оценки тяжести состояния ВПХ-СС, методом дискриминантного анализа рассчитаны такие ее характеристики, как чувствительность, специфичность, безошибочность, ложноотрицательный и ложноположительный результаты для диагностики осложнений (табл 4) и вероятности летального исхода (табл. 5)

Таблица 4

Итоговая оценка качества прогноза развития осложнений по шкале ВПХ-СС (%, р<0,01)

рч Сутки х лечения в 1 \ ОИТ Караете- ристика модели \ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Итоговая оценка

Чувствительность 83,4 98,4 96,9 68,7 71,4 75.9 • 80,7 i 83,7 [ 80 93.1 83,2

Специфичность 17.6 67,2 68.6 76,4! 70,6 76.5 ¡82.4 (94.1 73.3 53,3 68.3

{Безошибочность 79,2 81,7 76.8 70,3 71,3 76.0 | 81.Í ( 86,4 78,3 82,8 78.4

Ошибка I рода 16.6 1.6 3,1 31 2?,6 24.1 19,3! 16,3 21,7 6,9 16.8

Ошибка II рода 82т4 32,8 31,4 241 29,4 23,5 17.61 5.9 ¡26,7 46,7 31,7

Из табл. 4 следует, что специфичность (точность прогноза развития осложнений) в первые сутки невелика (17,6%), однако, тот же показатель, оцененный на вторые сутки, возрастает в 3,8 раза (до 67,2%), и далее увеличивается до максимального значения на 7-е и 8-е сутки лечения пострадавшего в ОИТ (82,4 и 94,1 % соответственно). Несмотря на это, общая прогностическая ценность оценки вероятности развития осложнений в динамике травматической болезни за 10 суток наблюдения остается на высоком уровне (более 70%), итоговая оценка безошибочности составляет 78,4%.

Таблица 5

Итоговая оценка качества прогноза легального исхода по шкале ВПХ-СС (%, р<0.001)

При анализе качества прогноза вероятности летального исхода (табл. 5) становится очевидным, что итоговая оценка общей прогностической ценности

составляет 79,4%. Специфичность же увеличивается в динамике наблюдения за состоянием пострадавших с 52,3 до 78,7% (итоговая оценка 70,3%).

Чувствительность, как показатель, характеризующий точность прогноза благоприятного исхода, находится на высоком уровне, итоговая оценка составляет 90,2% при уровне достоверности р<0,001.

Таким образом, клиническая характеристика объективной селективной поликритериальной методики оценки тяжести состояния ВПХ-СС сформулирована следующим образом.

1. Предназначение - для объективной характеристики тяжести состояния в динамике травматической болезни.

2. Сфера использования - количественная оценка тяжести состояния пострадавших для объективизации принятия лечебно-тактических решений, ранней диагностики осложнений травм и угрожающих состояний.

3. Степень объективности - объективна, поскольку разработана на основе применения современных математических методов на ретроспективном массиве данных реальных случаев травм, а также учитывает современные классификации.

4. Критериальная ориентированность - поликритериальна, то есть значения индексов тяжести рассчитаны с учетом вероятности летального исхода и развития осложнений травм.

5. Степень универсальности - шкала предназначена для оценки тяжести состояния в специализированном многопрофильном центре по лечению тяжелой травмы.

В целом, шкала является достаточно точным инструментом оценки тяжести состояния пострадавших, поскольку основана на использовании доступных исследованию в специализированном многопрофильном центре по лечению пострадавших с тяжелой травмой показателей, перечень которых может рассматриваться, как обязательный алгоритм обследования пострадавших с сочетанными травмами в динамике травматической болезни.

Для изучения хирургической тактики и интенсивной терапии у пострадавших с тяжелой травмой в динамике травматической болезни на основе объективной селективной оценки тяжести состояния в качестве методологии использован современный подход к травматической болезни как к научно-практической и клинико-патогенетической концепции, позволяющей принимать лечебно-тактические решения, рассматривая патогенетические изменения функционирования основных жизнеобеспечивающих систем организма в динамике (Гуманенко Е.К., 1998).

Всем пострадавшим массива клинических наблюдений при поступлении в клинику в остром периоде травматической болезни в противошоковой операционной выполнялся полный объем реаниматологической помощи и оперативных вмешательств в соответствии с тяжестью травмы и формой течения острого периода травматической болезни - периода нарушений жизненно важных функций (до 12 часов от момента травмы). Параллельно с началом проведения мероприятий интенсивной терапии проводилась активная диагностика характера и объема повреждений. Общая операционная активность составила 153,7% (126 пострадавшим при поступлении выполнено 194 оперативных вмешательства). Объективизация возможности выполнения разнотипных оперативных вмешательств проводилась на основании применения методики оценки тяжести состояния ВПХ-СП.

Неотложные оперативные вмешательства, невыполнение которых угрожало жизни, выполнялись немедленно после поступления пострадавших в клинику вне зависимости от тяжести состояния. При этом интенсивная терапия и дополнительная диагностика осуществлялась в ходе оперативного вмешательства. Удельный вес неотложных оперативных вмешательств составил 27,8%. В структуре неотложных оперативных вмешательств в 24 случаях (44,4%) применена многоэтапная хирургическая тактика с сокращенным объемом первого оперативного вмешательства, последующей интенсивной терапией до стабилизации состояния и реконструктивно-восстановительным оперативным вмешательством (хирургическая тактика «damage control»).

У всех пострадавших данной группы второй этап хирургической тактики -сокращенных оперативных вмешательств включал - дальнейшую интенсивную терапию и интенсивное наблюдение в условиях ОИТ 1.

Остальным пострадавшим в остром периоде травматической болезни выполнялся полный объем оперативных вмешательств, после чего они переводились в ОИТ 1.

При оценке тяжести состояния в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова - специализированном многопрофильном центре' по лечению пострадавших с тяжелой травмой - использованы принципы преемственности и последовательности. Преемствен кость заключалась в единстве диагностических мероприятий в динамике наблюдения за пострадавшим, в единой методологии разработки методик оценки тяжести состояния. Последовательность реализовывалась в наращивании объема и сложности методов оценки функционального состояния организма в зависимости от тяжести функционального компонента травмы, периода травматической болезни, диагностических возможностей и рациональной целесообразности проведения дополнительных исследований.

В массиве клинических наблюдений (N=126) изучен характер осложнений травматической болезни. Характеристика развития осложнений по срокам возникновения представлена на рис. 1.

Рис. 1. Характеристика динамики развития осложнений по периодам травматической

болезни

Среди неинфекционных осложнении наиболее часто встречались синдром полиорганной недостаточности - 34,4% и острая почечная недостаточность - 18,5% Острая дыхательная недостаточность и ДВС-синдром развились в 6 случаях. Острая сердечно-сосудистая недостаточность, синдром жировой эмболии и тромбоэмболия легочных артерий развились в 6 случаях (по 2 случая, по 1,5% - соответственно)

Среди местных форм инфекционных осложнений преобладали нагноение ран (66,5%), в то же время общая доля данных осложнений в исследуемом массиве составила 4,7%

Висцеральные инфекционные осложнения диагностированы в 49 случаях, среди них у 27 пострадавших развились пневмонии в сочетании с эндобронхитами и у 12 — гнойный трахеобронхит, которой был подтвержден эндоскопически (55,3 и 24,2 % соответственно).

Генерализованные формы инфекционных осложнений развились у 34 пострадавшего (26,9% исследуемого массива) Среди них преобладал синдром системного воспалительного ответа - 53,5%. Сепсис развился в 46,5% случаев, среди этой группы осложнений и в 12,6% случаев массива клинических наблюдений в целом, при этом тяжелые его формы были диагностированы у 6 пострадавших (17,4%).

При анализе динамики функции основных жизнеобеспечивающих органов и систем выявлено, что в 18 случаях (143%) на третьи-четвертые сутки после травмы диагностировался синдром системного воспалительного ответа. В эту группу вошли пострадавшие с тяжестью повреждений по шкале ВПХ-П(МТ) 10,35+0,20 баллов и тяжестью состояния по шкале ВПХ-СП 39,4+3,1 балла, что соответствовало тяжелой и крайне тяжелой травме. В динамике травматической болезни у 12 пострадавших этой группы на 7-9 сутки отмечено развитие генерализованных форм инфекционных осложнений (сепсиса). После объективной оценки генерализованных форм инфекционных осложнений все пострадавшие для дальнейшего лечения переводились в ОИТ 2 (специализированное отделение для лечения пострадавших с местными, висцеральными и генерализованными формами инфекционных осложнений). Таким образом, к группе риска отнесены пострадавшие с суммой баллов по разделу ССВО 911 баллов.

С целью объективизации выбора сроков выполнения оперативных вмешательств и их направленности проведена динамическая оценка тяжести состояния пострадавших с тяжелой травмой по методике ВПХ-СС (рис. 2).

При анализе динамики травматической болезни у пострадавших с тяжелой травмой по тяжести состояния выделяются четыре временных периода:

- первые 12 часов - соответствующие первому периоду травматической болезни - индекс тяжести состояния снижается «следствие устранения жизнеугрожающих последствий травм, а также в спязи с проведением мероприятий интенсивной терапии, началом развертывания комплекса долгосрочных механизмов адаптации, в то же время индекс тяжести состояния может повышаться;

- 12-48 часов после травмы - соответствуют второму периоду травматической болезни, - когда состояние пострадавших временно стабилизируется и когда возможно выполнение срочных и отсроченных операций до развития осложнений,

- третьи - восьмые - когда, несмотря на стабилизацию состояния, имеется наибольшая вероятность развития висцеральных инфекционных осложнений;

- девятые - десятые сутки - когда тяжесть состояния обусловлена развитием

генерализованных форм инфекционных осложнений (рис. 1,2). 17

12

10

8

6

4

2

О

23456789 10

Рис 2. Соотношение срочных и отсроченных оперативных вмешательств в динамике травматической болезни в зависимости от тяжести состояния (по оси х -сутки лечения в ОПТ, по оси у - количество оперативных вмешательств, по оси z -индекс ВПХ-СС, пунктирная линия - уровень компенсации состояния по методике ВПХ-СС).

В проспективном массиве клинических наблюдений срочные и отсроченные оперативные вмешательства выполнялись в зависимости от тяжести состояния пострадавших в день операции. При анализе сроков выполнения оперативных вмешательств в динамике травматической болезни выявлено, что срочные оперативные вмешательства выполнены всем пострадавшим в течение первых 4-х суток, из них в первые двое суток выполнено 18. Индекс тяжести состояния пострадавших при этом постепенно повышался, с максимальным значением на 5-е сутки лечения в ОИТ. Оперативные вмешательства в эти сроки пострадавшим не выполнялись в связи с высокой вероятностью летального исхода и риском развития осложнений. Среди отсроченных оперативных вмешательств, преобладали трахеостомии по вторичным показаниям (52,0%), которые производились на 6-8 сутки после поступления пациентов в отделение ОИТ 1 (рис. 2).

Исходя из современной классификации недостаточности органов и систем, а так же диагностики синдрома системного воспалительного ответа, сепсиса и синдрома эндотоксикоза после градации и ранжирования признаков, вошедших в методику оценки тяжести состояния ВПХ-СС (табл. 2), определены количественные границы в баллах состояния компенсации, субкомпенсации и декомпенсации для каждой функциональной системы организма (табл. 6).

Из табл. 6 следует, что для системы транспорта газов (СТГ) и гемодинамики (ГД) количественные границы компенсации составляют в диапазоне от 3 до 13 баллов, для системы крови (СК) 3-10 баллов, компенсация функции почек (ФПо) определена тремя баллами, функция ЖКТ (ФЖКТ) от 3 до 7 баллов, признаком отсутствия синдрома эндотоксикоза (ЭТ) является сумма баллов по соответствующему разделу шкалы менее 4 баллов. При сумме баллов менее 9 - синдром системного воспалительного ответа (ССВО) не диагностируется, при сумме 9-11 баллов диагностируется ССВО минимум по трем признакам, при сумме баллов более 14 диагностируется сепсис, тяжесть

которого определяется недостаточностью (декомпенсацией) в двух и более органах или системах (табл. 2).

Таблица 6

Количественные границы компенсации, субкомпенсации и декомпенсации функциональных систем и органов

Уровень функционирования Система / орган / осложнение

СТГ гд СК ФПо ФЖКТ ЭТ ССВО, сепсис

Компенсация 3-13 5-13 3-10 3 3-7 2-4 9-11

Субкомпенсаиия 14-19 14-27 11-16 4-7 9-12 5-10 (ССВО) >14 (сепсис)

Декомпенсация > 19 28-37 >17 9 14 11-16

В периоде относительной стабилизации функции жизненно важных функций течения травматической болезни отсроченные оперативные вмешательства, выполненные у пострадавших с тяжелой травмой даже в случае развития у них декомпенсации в функциональных системах организма достоверно улучшают состояние за счет достижения уровня субкомпенсации и компенсации в этих системах.

Такие операции, как трахеостомия и программируемые санационные релапаротомии, направленные на предупреждение развития инфекционных осложнений, позволяют достоверно снизить индекс тяжести состояния ВПХ-СС за счет достижения уровня субкомпенсации в системе транспорта газов (для трахеостомии) и снижения выраженности синдрома эндотоксикоза (для программируемых санационных релапаротомий). Несмотря на то, что индекс ВПХ-СС достоверно не изменяется после выполнения вторичной хирургической обработки ран, отмечено достоверное снижение выраженности синдрома эндотоксикоза, о чем свидетельствует снижение уровня молекул средней массы.

Экстракорпоральная детоксикация (в виде плазмообмена) как «агрессивное» мероприятие интенсивной терапии, позволяет достоверно снизить индекс тяжести состояния ВПХ-СС за счет селективного снижения баллов по разделам шкалы «функция почек» и «эндотоксикоз» до уровня субкомпенсации.

Применение многоуровневой и последовательной системы оценки тяжести травм и, в частности, объективной оценки тяжести состояния в динамике травматической болезни, позволяет принимать лечебно-тактические и организационные решения у пострадавших с тяжелой травмой при применении у них многоэтапной хирургической тактики. У всех пострадавших данной группы тяжесть травмы оценена как тяжелая и крайне тяжелая. Тяжесть повреждений составила 6,5±2,0 (тяжесть абдоминальной травмы ВПХ-П(МТ) (живот) - 4,2±0,9 балла) и тяжесть состояния - ВПХ-СП - 45,1 ±3,0 баллов. Индекс ВПХ-ХТ в среднем составил 16,0± 1,5 балла, что послужило показанием для применения данной хирургической тактики.

Задачами первого этапа многоэтапной хирургической тактики - неотложной сокращенной лапаротомии являлись: остановка продолжающегося внутрибрюшного кровотечения и прекращение дальнейшего загрязнения брюшной полости содержимым поврежденных полых органов После операции пострадавшие доставлялись в ОИТ 1, где реализовывался второй этап тактики. Проводимая интенсивная терапия включала: восполнение дефицита ОЦК, коррекцию коагулопатии, длительную ИВЛ в

контролируемом режиме; инотропную поддержку. Кроме того, в обязательном порядке осуществлялась деэскалационная антибактериальная терапия. Продолжительность второго этапа - интенсивной терапии 8 условиях ОИГ 1 - составил 25,0±3,2 часа. Критериями стабилизации состояния пострадавших перед реконструктивно-восстановительным оперативным вмешательством считали: достижение уровня субкомпенсации в основных жизнеобеспечивающих системах организма при селективной оценке по разделам методики ВПХ-СС (СТГ < 13, ГД < 13, СК < 13 баллов) с интегральной оценкой на уровне менее 70 баллов. При этом индекс тяжести состояния ВПХ-СС перед повторной операцией составил 65±2 балла, что соответствует состоянию субкомпенсации. Тяжесть состояния, оцененная интегральным индексом ВПХ-СС, до проведения реконструктивно-восстановительной операции и после ее выполнения достоверно не отличалась, т.е. состояние не ухудшалось. Методика оценки тяжести состояния ВПХ-СС позволила объективно определить критерии стабилизации состояния пострадавших и, как следствие, критерии возможности выполнения третьего этапа многоэтапной хирургической тактики «сокращенной лапаротомии с программируемой релапаротомией» (СЛПР).

С целью определения травматичности реконструктивно-восстановительного оперативного вмешательства проанализирована тяжесть состояния пострадавших до и после выполнения операции. Выявлено, что третий этап хирургической тактики с сокращенным объемом первого оперативного вмешательства достоверно не ухудшил тяжесть состояния пострадавших в ближайшем послеоперационном периоде.

Многоэтапная хирургическая тактика при переломах длинных трубчатых костей и при тяжелых нестабильных переломах костей таза применена у 20 пострадавших. У 7 (28,6%) пациентов исследуемой группы многоэтапные оперативные вмешательства выполнены по неотложным показаниям в объеме остановки внутритазового кровотечения с помощью аппаратов внешней фиксации из комплекта КСТ-1. В данной группе у четырех пострадавших (57,1%) при поступлении в клинику определялась вертикальная нестабильность костей таза на фоне нестабильной гемодинамики с гипотонией до 60 мм рт.ст., в связи с чем с целью остановки внутритазового кровотечения им немедленно произведена компрессия задних структур тазового кольца с помощью наложения рамки Ганца, а затем - аппарата КСТ-1. Во всех случаях применения компрессии задних структур таза имелся достоверный подъем систолического артериального давления до значений 90±5 мм рт.ст. После чего параллельно продолжались мероприятия интенсивной терапии и активная (по принципу исключения повреждений) диагностика.

В трех случаях (42,8 %) стержневыми аппаратами фиксировались переломы костей таза, а также проводилась фиксация переломов бедренных костей с целью остановки внутритазового кровотечения и с целью профилактики синдрома эндотоксикоза у пострадавших с сочетанными повреждениями конечностей (переломами бедренных костей). Таким образом, в трех случаях применена комбинированная многоэтапная хирургическая тактика (кости таза + длинные трубчатые кости). Переломы костей таза носили множественный характер с выраженной деформацией тазового кольца, что в дальнейшем требовало выполнения реконструктивно-восстановительных операций.

Тринадцати пострадавшим (57,1%) оперативные вмешательства по фиксации переломов длинных трубчатых костей стержневыми аппаратами КСТ выполнены по

срочным показаниям с целью устранения источников эвдотоксикоза и обеспечения. Тяжесть травмы у всех пострадавших расценена как крайне тяжелая (индекс ВПХ-П(МТ) 12,0+1,5 балла, индекс ВПХ-СП 46+4 балла). Для объективного определения показаний к применению многоэтапной хирургической тактики у пострадавших с ведущей по тяжести сочетанной травмой головы использовался индекс ВГГХ-СД (кома) (Гончаров А.В., 2002). После определения формы течения острого периода травматической болезни (индекс ВПХ-СД(кома) > 14 баллов) всем пострадавшим данной группы (7 случаев) с целью обеспечения мобильности выполнялась фиксация переломов длинных трубчатых костей наименее травматичным и быстрым способом -наложением аппарата внеочаговой фиксации из комплекта КСТ-1, без репозиции отломков.

У пострадавших с ведущей по тяжести повреждения тяжелой травмой груди и таза фиксация переломов длинных трубчатых костей с помощью аппаратов внеочаговой фиксации из комплекта КСТ проводилась с целью профилактики синдрома жировой эмболии. Особенности ведения первого и второго этапов многоэтапной хирургической тактики с сокращенным объемом первого оперативного вмешательства, при нестабильных переломах костей таза с деформацией тазового кольца и переломах длинных трубчатых костей, позволили стабилизировать состояние пострадавших на уровне субкомпенсации (ВПХ-СС 57,4±3,1 балла) к 28,4±3,9 суткам. У всех пострадавших данной группы тяжесть состояния в динамике травматической болезни была обусловлена субкомпенсацией по разделам ГД (ВПХ-СС(ГД) 22,3±3,1 балла) и СК (ВПХ-СС(СК) 13,1±0,9 балла). Однако, в системе крови (СК) достижение уровня субкомпенсации достигалось проведением трансфузионной терапии. С учетом того, что остеосинтез длинных трубчатых костей и костей таза травматичное и длительное оперативное вмешательство, которое сопряжено с значительной интраоперационной кровопотерей, реконструктивно-восстановительные оперативные вмешательства в периоде относительной стабилизации состояния - не выполнялись.

Пострадавшим исследуемой группы третий этап хирургической тактики с сокращенным объемом первого оперативного вмешательства реализован в периоде полной стабилизации жизненно важных функций (IV период ТБ). С учетом полной стабилизации состояния на уровне субкомпенсации оперативные вмешательства пострадавшие перенесли хорошо, достоверных различий интегрального индекса ВПХ-СС до и после операции не выявлено.

Использование объективной селективной поликритериальной методики оценки тяжести состояния ВПХ-СС позволило достоверно оценить уровень компенсации и субкомпенсации функции основных жизнеобеспечивающих систем организма, на основании чего оптимальный срок выполнения третьего этапа многоэтапной хирургической тактики с сокращенным объемом первого оперативного вмешательства, определяется индивидуально.

При анализе результатов применения методики ВПХ-СС достоверного уменьшения (р>0,05) сроков проведения искусственной вентиляции легких в контролируемом режиме в группе пострадавших с средней тяжести травмами не отмечено. Однако, в группах с тяжестью травмы тяжелая и крайне тяжелая имеется достоверное уменьшение сроков контролируемой вентиляции легких (на 2,4 и на 1,5 суток соответственно, р<0,05, рис. 3).

При анализе сроков лечения в отделении интенсивной терапии (рис. 4) в

сравнимых по тяжести группах пострадавших имеется недостоверное (р>0,05) уменьшение сроков лечения в группе с средней тяжести травмами и достоверное уменьшение в группах с тяжелой и крайне тяжелой травмами (на 3,3 и 2,5 суток, р<0.05).

Рис. 3. Сроки проведения ИВЛ в исследуемых массивах

Частота развития осложнений в исследуемых массивах в группах с легкой, средней тяжести и тяжелой травмами уменьшилась. При этом в группе с легкой травмой не значимо (р>0,05), а в группах с средней и тяжелой травмами имеется достоверное снижение на 1,8% и 2,0% соответственно (р<0,05). Однако, в группе пострадавших с тяжестью травмы крайне тяжелая имеется увеличение частоты развития осложнений в массиве клинических наблюдений.

Рис. 4. Сроки лечения пострадавших в ОИТ в зависимости от тяжести травмы

Достоверное (р<0,05) увеличение частоты развития осложнений (на 2,3%) произошло преимущественно за счет генерализованных инфекционных осложнений и объясняется тем, что с внедрением новых методов лечения летальность в данной группе достоверно снизилась и, соответственно, увеличилось количество пострадавших, которые в ретроспективном массиве погибали до развития у них этих осложнений (рис. 5).

В результате применения дифференцированной лечебной тактики на основе объективной селективной поликритериальной методики оценки тяжести состояния ВПХ-СС летальность в сопоставимых группах значимо снизилась. Летальных исходов в группах с тяжестью травмы «легкая» в обоих массивах - не наблюдалось. Для группы

пострадавших со средней тяжестью травмы летальность снизилась на 1,1%, у пострадавших с тяжелой травмой - на 6,3%, в группе пострадавших с крайне тяжелой травмой этот показатель снизился на 9,0%. В целом снижение летальности произошло в группах пострадавших с тяжестью травмы - «тяжелая» и «крайне тяжелая», и незначительно за счет группы с тяжестью травмы «средняя».

Рис. S. Частота развития осложнений в зависимости от тяжести травмы в исследуемых

массивах

Таким образом, дифференцированная хирургическая тактика и интенсивная терапия, основанная на функциональном мониторинге тяжести состояния с использованием объективной селективной поликритериальной методики ВПХ-СС, является наиболее эффективной у пострадавших с тяжелыми и крайне тяжелыми травмами (рис. 6).

Средней тяжести Тяжелая Крайне тяжелая

Рис. 6. Летальность в сопоставимых группах пострадавших исследуемых массивов

Разработка и внедрение методики ВПХ-СС позволили расширить возможности применяемой в настоящее время в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова последовательной и преемственной системы оценки тяжести травм, позволяющей дифференцированно подходить к определению показаний и возможности выполнения оперативных вмешательств, направленности интенсивной терапии, месту лечения.

выводы

1. Методика оценки тяжести состояния ВПХ-СС является оптимальным инструментом мониторинга состояния пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами в динамике травматической болезни. Для пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами она имеет преимущества по сравнению с системами APACHE и SAPS - доля объясненной дисперсии (критерий - валидность) показателя «тяжесть состояния» составляет 43,6 и 48,5 % соответственно, в то время как этот же показатель у методики ВПХ-СС составляет 64,2%, у ВПХ-СГ - 59,7%.

2. Разработанная шкала ВПХ-СС является объективной и высокочувствительной, что позволяет с высокой вероятностью прогнозировать развитие осложнений и летального исхода у пострадавших с тяжелой травмой: достоверность прогноза развития осложнений составляет - 78,4%, общая точность прогноза летального исхода -79,4%.

3. Шкала ВПХ-СС, являясь селективной, позволяет объективно диагностировать и проводить функциональный мониторинг недостаточности функции основных жизнеобеспечивающих систем организма пострадавших с тяжелой травмой в динамике травматической болезни. Селективность достигается объективной количественной оценкой расстройств в следующих системах: ЦНС, транспорта газов, гемодинамики, крови, недостаточности печени и ЖКТ, функции почек, а также синдрома эндотоксикоза, острого повреждения легких, диагностику ОРД С, ССВО и сепсиса.

4. Использование шкалы ВПХ-СС целесообразно с первых суток лечения в ОИТ у пострадавших с тяжелым состоянием при поступлении (более 21 балла по шкале ВПХ-СП) или при тяжести повреждений более 8,0 баллов по шкале ВПХ-П, а также в динамике ТБ у пострадавших, находящихся в тяжелом, крайне тяжелом и критическом состояниях: 33 и более баллов по шкале ВПХ-СГ.

5. На основании объективной селективной оценки тяжести состояния по шкале ВПХ-СС отсроченные оперативные вмешательства могут носить срочный характер, если они направлены на устранение выявленного ведущего синдрома или органной недостаточности.

6. Оптимальными сроками выполнения срочных и отсроченных оперативных вмешательств являются 2-4 и 6-8сутки после травмы соответственно. Критерием возможности их выполнения является субкомпенсация состояния: для срочных оперативных вмешательств - индекс ВПХ-СС не более 64 баллов; для отсроченных оперативных вмешательств - индекс ВПХ-СС не более 58 баллов.

7. При объективной оценке тяжести состояния по методике ВПХ-СС возможно . определение оптимальных сроков для выполнения III этапа многоэтапной хирургической тактики с выполнением сокращенного объема первого оперативного вмешательства (хирургическая тактика «Damage control (Orthopedic damage control)») -выполнение реконструктивных оперативных вмешательств: при переломах костей таза

- индекс ВПХ-СС не более 45 баллов; при переломах длинных трубчатых костей -индекс ВПХ-СС не более 50 баллов; программируемые релапаротомии - индекс ВПХ-СС не более 64 баллов.

8. Применение методики оценки тяжести состояния ВПХ-СС позволило уменьшить в сопоставимых по тяжести травмы группах пострадавших следующие показатели результатов лечения. Срок искусственной вентиляции легких - на 2,4 суток

для пострадавших с тяжелой травмой и на 1,5 суток для пострадавших с крайне тяжелой травмой; длительность лечения в отделении интенсивной терапии - на 3,3 суток и на 2,5 суток соответственно; частот) развития осложнений - на 1,8% для пострадавших с средней тяжести травмами и на 2,0% для пострадавших с тяжелой травмой; летальность - на 1,1% для пострадавших со средней тяжести травмами, на 6,3% - с тяжелой и на 9,0% - с крайне тяжелой травмой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности и оптимизации хирургической тактики и интенсивной терапии у пострадавших с тяжелой травмой необходимо включить в систему объективной оценки тяжести травм ВПХ методику объективной селективной поликритериальной оценки тяжести состояния ВПХ-СС. Внедрение и использование формализованных бланков истории болезни пострадавших с тяжелой травмой позволит в известной мере, избежать ряда диагностических ошибок, имеющих место при лечении этого контингента пострадавших

2. Для эффективной оценки тяжести состояния методику ВПХ-СС необходимо применять с первых суток лечения в ОИТ у пострадавших с тяжелым состоянием при поступлении (более 21 балла по шкале ВПХ-СП) или при тяжести повреждений более 8,0 баллов по шкале ВПХ-П(МТ), а также в динамике ТБ у пострадавших, находящихся в тяжелом, крайне тяжелом и критическом состояниях оцененным по шкале ВПХ-СГ (более 33 баллов).

3. С целью динамического наблюдения и функционального мониторинга состояния пострадавших с тяжелой травмой необходимо использовать методику ВПХ-СС. После расчета индекса ВПХ-СС выделяются следующие количественные градации тяжести состояния: до 49 баллов - состояние компенсации, от 50 до 69 баллов -состояние субкомпенсации, выше 70 баллов - состояние декомпенсации.

4. При селективной оцеьке степени нарушения функционирования отдельных органов и систем организма следует ориентироваться на следующие количественные границы компенсации, субкомпенсации и декомпенсации соответственно: система транспорта газов - 3-13, 14-19, более 19 баллов; гемодинамика - 5-13, 14-27, 28-37 баллов; система гемостаза и крови - 3-10, 11-16, более 17 баллов; выделительная система (функция почек) - 3,4-7,9 баллов; функция желудочно-кишечного тракта - 37, 9-12, 14 баллов; выраженность синдрома эндотоксикоза - 2-4, 5-10, 11-16 баллов; синдром системного воспалительного ответа диагностируется при значении 9-11 баллов, сепсис - более 14 баллов.

5. Для принятия лечебно-тактического решения необходима диагностика степени компенсации нарушенных функций организма с использованием объективной селективной поликритериальной методики ВПХ-СС. При этом выполнение отсроченных оперативных вмешательств и «агрессивных» мероприятий интенсивной терапии возможно при функционировании организма пострадавшего на уровне субкомпенсации. Отсроченные оперативные вмешательства, направленные на устранение ведущего синдрома недостаточности (декомпенсации функции органа или системы) при селективной оценке тяжести состояния по разделам шкалы ВПХ-СС, носят срочный характер.

6. Для принятия организационного решения о месте дальнейшего лечения необходимо ориентироваться как на клиническую диагностик) развития местных.

висцеральных и генерализованных инфекционных осложнений, так и на объективные критерии раздела «ССВО и Сепсис» методики ВПХ-СС. При значении индекса ВПХ-СС (ССВО) более 14 баллов у пострадавшего диагностируется сепсис, тяжесть которого определяется по степени компенсации по разделам ВПХ-СС (ЦНС, СТГ, ГД, СК, ФПо, ЭТ,ФЖКТ).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. The System of The Objective Assessment of the Trauma Severity. - VI World Congress «Trauma, shock, inflammation and sepsis» (Мюнхен, 2004) - стендовый доклад (соавт. Гуманенко Е.К., Бояриниев В.В., Гаврилин СВ., Маркевич В.Ю., Гончаров А.В.).

2. Тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма. Патобиохимическая характеристика // Вестник хирургии им. И.И.Грекова, - 2003. Т. 163 - N 3 С. 51-54 (соавт. Гуманенко Е.К., Немченко Н.С., Бадалов В.И., Гончаров А.В.).

3. Факторы риска развития внутрибольничных инфекций в стационаре по лечению тяжелых ранений и травм // Современные средства иммунодиагностики, иммуно- и экстренной профилактики актуальных инфекций. - СПб., 2004. - С. 119-120. (соавт. Бояринцев В.В., Гаврилин С.В., Еремин С.Р., Кузин А.А., Вологжанин Д.А., Суворова Т.Н., Симочкина Н.В., Федотова О.Н.).

4. Выделение Chryseomonas luteola у больного с сочетанной травмой // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии, - 2004. - № 3 - С. 117-118 (соавт. Сиволодский Е.П., Суворова Т.Н., Федотова О.Н., Бояринцев В.В., Гаврилин СВ., Лебедев В.Ф., Павленко А.И.).

5. Анализ жизнеугрожающих последствий огнестрельных ранений мирного времени. - В сб.: "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения".- СПб., 1999.-С. 321-322. (соавт. Бояринцев В.В., Гончаров А.В., Борисов М.Б.).

6. Анализ структуры ранений и повреждений груди применительно к возможностям выполнения торакоскопии. - В сб.: "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения".- СПб., 2003.- С. 10-11. (соавт. Бояринцев В.В., Гончаров А.В., Павленко А.Н.).

7. Видеоассистированные операции в нейротравматологии - В сб.: "Эндоскопически ассистированные операции",- Екатеринбург, 1999.- С 15 (соавт. Бояринцев В.В.,Ю.В.Дикарев,А.В.Луфт, В.Ю.Маркевич).

8. Возможности использования телемедицинской системы для оптимизации оказания медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации. - В сб.: "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения".- СПб., 1999.- С. 395-396. (соавт. Самохвалов И.М., Бояринцев В.В., ПавленкоА.П.).

9. Дифференцированная респираторная терапия у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой. Отчёт по теме НИР «АМИТОЗ» 3.95.132.п5-СПб.:-Воен.-мед.акад.- 1999. - С.4-16. (соавт. Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., Бояринцев В.В., Гаврилин С.В.).

10. Клинико-статистическое обоснование эндовидеохирургических операций при ранениях и травмах груди // Эндоскопическая хирургия, - 2003. - Приложение, С 24 (соавт. Бояринцев В.В., Гаврилин СВ., Гончаров А.В.).

11. Обоснование показаний для выполнения лапароскопической подвесной еюностомии и возможности ее использования у раненых и пострадавших с тяжелой

сочетанием травмой // Эндоскопическая хирургия. - 2002. - N 3. С. 7 (соавт. Бояринцев В.В.. Гаврилин С.В., Петришин ВЛ.. Золотарь В.В.).

12. Особенности интенсивной терапии сепсиса у раненых и пострадавших. -Матер. 11 съезда анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада РФ.-Архангельск, 2003.- С. 34. (соавт. Лебедев В.Ф., Бояринцев В.В., Лопата В.Н., Сегеда Г.А).

13. Перспективы создания стандартов оказания эндовидеохирургической помощи при ранениях и травмах. - В сб.: "Актуальные вопросы хирургии и стандарты оказания хирургической помощи".- СПб., 1999.- С. 104-105. (соавт. Луфт А.В., Бояриниев В.В., МИТИН С.Е.).

14. Применение методологии объективной оценки тяжести боевой травмы в раневой баллистике. - В сб. Новейшие тенденции в области конструирования и применения материалов в средствах защиты. - М., 2002; С. 6 -7 (соавт. Гуманенко Е.К., Бояриниев В. В., Озерецковский Л.Б.).

15. Применение современных технологий в диагностике и лечении закрытых травм живота. - В сб.: "Новые технологии в неотложной хирургии и гинекологии". -СПб., 1999.- С. 22-25. (соавт. Бояринцев В.В., Сухопара Ю.Н., Луфт А.В. Маркевич В.Ю.).

16. Пути уменьшения полипрагмазии при интенсивной терапии у пострадавших с тяжелой травмой // Анестезиология и реаниматология.-1999.- N 2 С. 12-20 (соавт. Гаврилин С.В., Бояринцев В.В., Лебедев В.Ф., Герасимов ГЛ.).

17. Разработка военно-медицинской мониторной системы. Отчёт по теме НИР «МОНИТОР» 5.96.341 .п5-СПб.:Воен.-мед.акад.-1998.С. 10-22.

18. Разработка телемедицинской консультационной системы. Отчет по теме НИР "ИЦДУКТОР" 3.96.135 п9 - СПб.:Военн.-мед. акад.- 1999.-С.4-10 (соавт. Самохвалов И.М., Гаврилин СВ., Бояринцев В.В.).

19. Функциональный мониторинг состояния раненых с тяжёлыми огнестрельными ранениями. Отчёт по теме НИР «ПРОТАЛИНА» 4.98.072.п5-СПб.:-Воен.-мед.акад.-2001.-С4-16. (соавт. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Гаврилин СВ., Пашковский Э.В., Супрун Т.Ю., Гончаров А.В., Сидоров Д.Б., Павленко А.Н.).

Подписано в печать H-W5 Формат 60x84'/, Объем f'/z пл._Тираж 4СО экз. _Заказ № »/2

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

2 2 ЛИР 2005

295

Актуальность проблемы тяжелой сочетанной травмы обусловлена постоянным ростом количества дорожно-транспортных происшествий, вооруженных конфликтов, террористических актов, сопровождающихся появлением большого числа пострадавших с тяжелыми и крайне тяжелыми травмами. Количество ежегодно погибающих от травм на дорогах мира в 90-е годы оценивалось в 8,4 миллиона человек [182]. В России ежегодно происходит 170 тысяч дорожно-транспортных происшествий, в которых получают травмы 225 тысяч человек и гибнут 34 тысячи [52]. Число погибших при дорожно-транспортных происшествиях в России в 5-10 раз превышает аналогичные показатели за рубежом [62].

Травмы наносят обществу огромный экономический ущерб. Ежесуточно на лечение пострадавших в отделении реанимации и интенсивной терапии расходуется 3126$. При этом средний срок лечения пострадавших в ОИТ, по данным ряда авторов, составляет в среднем 21,5 суток и оценивается в 70000$ [181,202].

Объективная оценка тяжести состояния пострадавших является необходимым инструментом для принятия решения о характере хирургического лечения и интенсивной терапии, об оптимальном месте лечения, для сравнения исходов в зависимости от методов лечения и качества оказания помощи.

Анализ литературных данных по проблеме объективной оценки тяжести состояния и функционального мониторинга состояния пострадавших с тяжёлой травмой в динамике травматической болезни позволил сделать следующие обобщения.

В настоящее время разработаны, доказали свою эффективность и широко применяются как методы изолированной оценки степени нарушений в различных системах (респираторный индекс, ренальный индекс, шкала ком Глазго) [118, 123, 143, 194], так и системы интегральной оценки тяжести состояния больных: индексы TISS, CHOP, APACHE, SAPS, SOFA, MODS [144, 154, 156, 157, 199]. Однако, все они позволяют судить только о состоянии отдельных систем жизнеобеспечения организма, не предназначены для оценки тяжести состояния у пострадавших с тяжелыми травмами.

Условно системы оценки тяжести состояния можно разделить на универсальные шкалы прогноза и риска летального исхода (APACHE, SAPS, ВПХ-СП, ВПХ-СГ) и шкалы оценки дисфункции органов и функциональных систем (SOFA, MODS, LODS) [16, 23, 27, 41, 119, 123, 126, 137, 152, 157, 168, 199].

Часто используемыми методиками бальных оценок динамики состояния пациентов ОИТ являются две, специально разработанные для оценки состояния больных с сепсисом и полиорганной недостаточностью. Эти системы просты в работе и дают четкие и легко воспроизводимые данные. Одна из них, предложенная J. Marshall и соавт. в 1995 г. (MODS), учитывает нарушения 6 систем: ЦНС, системы дыхания, выделительной системы, системы детоксикации, сердечно-сосудистой системы и системы крови. Однако оценка функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) исключена из анализа, поскольку, по мнению авторов, в последнее время кровотечения из острых язв желудка редко встречаются в практике интенсивной терапии, а другие критерии нарушения функции ЖКТ не соответствуют методологическим требованиям [121, 168].

Большой практический интерес представляют методики оценки тяжести состояния APACHE и SAPS, которые основаны на оценке функциональных нарушений и предназначены для определения прогноза и риска летального исхода пациентов ОИТ [167, 171].

Наибольшее распространение получила система APACHE (II — 1985, III -1991), предложенная американскими учеными (W. Knaus и соавт). Последняя модификация расчета APACHE имеет следующие недостатки: коды, используемые в данной шкале, получены эмпирическим путем, а в списке непосредственных причин поступления в отделение интенсивной терапии отсутствует характер травмы, что сужает область ее применения, а также не учитываются мероприятия интенсивной терапии направленные на протезирование основных жизненно важных функций организма [152, 153].

В Европе широко используется упрощенная методика SAPS И, разработанная группой интенсивистов во главе с J. Le Gall (Франция) [157].

К недостаткам указанных систем следует отнести: во-первых — предназначение методик для сравнения качества медицинской помощи в ОИТ различных лечебных учреждений, когда летальность рассматривается как мера исхода, оценка производится в первые сутки лечения, однако имеется значительная вариабельность прогноза в зависимости от последующей проводимой терапии (эти шкалы «статичны»); во-вторых - прогноз, корректен только для популяции или группы пациентов, но не к отдельно взятому больному; в третьих - данные шкалы оценки тяжести состояния высокоспецифичны в отношении прогноза летальности в первые сутки лечения пациентов в ОИТ, и не позволяют прогнозировать развитие осложнений; в четвертых - они не ориентированы на оценку тяжести состояния пострадавших с тяжелой травмой.

Актуальность проблемы объективизации оценки тяжести состояния пострадавших с сочетанными травмами обусловлена значительным увеличением удельного веса этого вида повреждений в общей структуре травматизма, улучшением качества лечения этого контингента пациентов, основанном на дифференцированном подходе к коррекции нарушений основных систем жизнеобеспечения организма, а также необходимостью совершенствования хирургической тактики, и характера интенсивной терапии у пострадавших с тяжёлой травмой.

Система функционального мониторинга состояния пострадавших с тяжёлыми травмами на основе объективной селективной шкалы оценки тяжести состояния позволит оптимизировать наблюдение, избирать дифференцированную лечебную тактику, в т.ч. хирургическую, адекватно проводить коррекцию мероприятий интенсивной терапии у пострадавших с тяжелой травмой.

Цель исследования. Разработать объективную поликритериальную селективную шкалу оценки тяжести состояния пациентов, предназначенную для специализированных центров, и на ее основе оптимизировать лечебную тактику у пострадавших с тяжёлой травмой в динамике травматической болезни.

Задачи исследования.

1. Определить наиболее информативные параметры основных жизненно важных систем организма для разработки объективной селективной поликритериальной методики оценки тяжести состояния пострадавших с тяжёлой травмой.

2. Разработать объективную селективную поликритериальную методику оценки тяжести состояния пострадавших с тяжёлыми травмами.

3. Разработать и апробировать методику объективного селективного мониторинга жизненно важных функций у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в динамике травматической болезни на основе созданной шкалы.

4. Оптимизировать лечебную тактику у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой на основе прогнозирования и ранней диагностики осложнений, объективизации показаний к различным видам оперативных вмешательств с помощью разработанной методики оценки тяжести состояния.

Научная новизна исследования. Разработана методика объективной оценки тяжести состояния пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами в виде шкалы ВПХ-СС. Методической новизной в создании шкалы явились принципы поликритериальности (ориентирована на летальный исход и вероятность развития осложнений) и селективности (имеется возможность оценки функционального состояния основных жизненно важных органов и систем). Шкала ВПХ-СС отличается от применяемых в настоящее время систем APACHE и SAPS доля объясненной дисперсии показателя «тяжесть состояния» составляет 43,6 и 48,5 % соответственно, в то время как этот же показатель у методики ВПХ-СС составляет 64,2%, у ВПХ-СГ — 59,7% (критерий - валидиость). В периоде острых нарушений жизненно важных функций травматической болезни эффективность исследуемых шкал приблизительно одинакова. Однако, во II и III периодах эффективность шкал ВПХ-СС и ВПХ-СГ в 1,5, а в IV периоде травматической болезни в 3 раза превышает эффективность систем APACHE II и SAPS II. Шкала ВПХ-СС наиболее эффективна во II и III периодах травматической болезни (коэффициент детерминации равен 0,085 и 0,089 соответственно).

Практическая ценность работы определяется следующими положениями. Во-первых, шкала ВПХ-СС позволяет проводить объективный динамический и высокочувствительный мониторинг состояния пострадавших с тяжелыми травмами, находящимися на лечении в ОИТ, в динамике травматической болезни. Кроме того, методика позволяет мониторировать каждую жизнеобеспечивающую систему, своевременно диагностировать недостаточность их функции и на этой основе оптимально строить интенсивную терапию. Шкала ВПХ-СС позволяет прогнозировать, своевременно диагностировать и, соответственно, рационально лечить легочные и генерализованные инфекционные осложнения. С помощью шкалы ВПХ-СС возможна максимальная объективизация показаний к выполнению срочных и отсроченных оперативных вмешательств, многоэтапных операций, составляющих в настоящее время основу лечения тяжелых и крайне тяжелых сочетанных травм.

Реализация результатов исследования. Разработанная система объективной селективной поликритериальной оценки тяжести состояния пострадавших с тяжелой травмой применяется в практической работе клиники военно-полевой хирургии и клиники анестезиологии и реанимации Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры военно-полевой хирургии. Разработанная методика оценки тяжести состояния ВПХ-СС рекомендована к использованию для оценки тяжести состояния пациентов ОИТ IX Съездом

Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Иркутск, 2004 г.).

Материалы диссертационного исследования доложены на всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы» (Санкт-Петербург, 2001 г.), всероссийской юбилейной конференции молодых ученых Северо-западного региона (Санкт-Петербург, 2004 г.), VI международном конгрессе «Травма, шок, воспаление, сепсис» (Мюнхен, 2004 г.), на II съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада РФ (Архангельск, 2003 г.), на IX Съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Иркутск, 2004 г.).

Основной материал диссертационного исследования опубликован в 19 работах в виде научных статей, тезисов докладов.

Связь с планом основных научно-исследовательских работ ВМедА. Настоящее диссертационное исследование является продолжением работ по государственной научно-исследовательской тематике по проблемам №№ 01.90.0 0413220, 01.90.0 041316, 01.9.10 034902. По теме диссертации выполнены научно-исследовательские работы № 4.98.072.п5 (шифр «ПРОТАЛИНА») «Функциональный мониторинг состояния раненых с тяжёлыми огнестрельными ранениями» и № 5.96.341.п5 (шифр «ИНДУКТОР») «Разработка телемедицинской консультационной системы».

Структура и объем диссертационного исследования. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и трех приложений. Работа изложена на 195 страницах машинописного текста, содержит 45 таблиц и 22 рисунка. Список использованной литературы включает 207 источников (110 отечественных и 97 иностранных).

165 ВЫВОДЫ

1. Методика оценки тяжести состояния ВПХ-СС является оптимальным инструментом мониторинга состояния пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами в динамике травматической болезни. Для пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами она имеет преимущества по сравнению с системами APACHE и SAPS - доля объясненной дисперсии (критерий -валидность) показателя «тяжесть состояния» составляет 43,6 и 48,5 % соответственно, в то время как этот же показатель у методики ВПХ-СС составляет 64,2%, у ВПХ-СГ - 59,7%.

2. Разработанная шкала ВПХ-СС является объективной и высокочувствительной, что позволяет с высокой вероятностью прогнозировать развитие осложнений и летального исхода у пострадавших с тяжелой травмой: достоверность прогноза развития осложнений составляет - 78,4%, общая точность прогноза летального исхода - 79,4%.

3. Шкала ВПХ-СС, являясь селективной, позволяет объективно диагностировать и проводить функциональный мониторинг недостаточности функции основных жизнеобеспечивающих систем организма пострадавших с тяжелой травмой в динамике травматической болезни. Селективность достигается объективной количественной оценкой расстройств в следующих системах: ЦНС, транспорта газов, гемодинамики, крови, недостаточности печени и ЖКТ, функции почек, а также синдрома эндотоксикоза, острого повреждения легких, диагностику ОРДС, ССВО и сепсиса.

4. Использование шкалы ВПХ-СС целесообразно с первых суток лечения в ОИТ у пострадавших с тяжелым состоянием при поступлении (более 21 балла по шкале ВПХ-СП) или при тяжести повреждений более 8,0 баллов по шкале ВПХ-П, а также в динамике ТБ у пострадавших, находящихся в тяжелом, крайне тяжелом и критическом состояниях: 33 и более баллов по шкале ВПХсг.

5. На основании объективной селективной оценки тяжести состояния по шкале ВПХ-СС отсроченные оперативные вмешательства могут носить срочный характер, если они направлены на устранение выявленного ведущего синдрома или органной недостаточности.

6. Оптимальными сроками выполнения срочных и отсроченных оперативных вмешательств являются 2-4 и 6-8 сутки после травмы соответственно. Критерием возможности их выполнения является субкомпенсация состояния: для срочных оперативных вмешательств - индекс ВПХ-СС не более 64 баллов; для отсроченных оперативных вмешательств -индекс ВПХ-СС не более 58 баллов.

7. При объективной оценке тяжести состояния по методике ВПХ-СС возможно определение оптимальных сроков для выполнения III этапа многоэтапной хирургической тактики с выполнением сокращенного объема первого оперативного вмешательства (хирургическая тактика «Damage control (Orthopedic damage control)») - выполнение реконструктивных оперативных вмешательств: при переломах костей таза - индекс ВПХ-СС не более 45 баллов; при переломах длинных трубчатых костей - индекс ВПХ-СС не более 50 баллов; программируемые релапаротомии - индекс ВПХ-СС не более 64 баллов.

8. Применение методики оценки тяжести состояния ВПХ-СС позволило уменьшить в сопоставимых по тяжести травмы группах пострадавших следующие показатели результатов лечения. Срок искусственной вентиляции легких - на 2,4 суток для пострадавших с тяжелой травмой и на 1,5 суток для пострадавших с крайне тяжелой травмой; длительность лечения в отделении интенсивной терапии - на 3,3 суток и на 2,5 суток соответственно; частоту развития осложнений - на 1,8% для пострадавших с средней тяжести травмами и на 2,0% для пострадавших с тяжелой травмой; летальность - на

1,1% для пострадавших со средней тяжести травмами, на 6,3% - с тяжелой и на 9,0% - с крайне тяжелой травмой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности и оптимизации хирургической тактики и интенсивной терапии у пострадавших с тяжелой травмой необходимо включить в систему объективной оценки тяжести травм ВПХ методику объективной селективной поликритериальной оценки тяжести состояния ВПХ-СС. Внедрение и использование формализованных бланков истории болезни пострадавших с тяжелой травмой позволит в известной мере, избежать ряда диагностических ошибок, имеющих место при лечении этого контингента пострадавших

2. Для эффективной оценки тяжести состояния методику ВПХ-СС необходимо применять с первых суток лечения в ОИТ у пострадавших с тяжелым состоянием при поступлении (более 21 балла по шкале ВПХ-СП) или при тяжести повреждений более 8,0 баллов по шкале ВПХ-П(МТ), а также в динамике ТБ у пострадавших, находящихся в тяжелом, крайне тяжелом и критическом состояниях оцененным по шкале ВПХ-СГ (более 33 баллов).

3. С целью динамического наблюдения и функционального мониторинга состояния пострадавших с тяжелой травмой необходимо использовать методику ВПХ-СС. После расчета индекса ВПХ-СС выделяются следующие количественные градации тяжести состояния: до 49 баллов — состояние компенсации, от 50 до 69 баллов — состояние субкомпенсации, выше 70 баллов — состояние декомпенсации.

4. При селективной оценке степени нарушения функционирования отдельных органов и систем организма следует ориентироваться на следующие количественные границы компенсации, -субкомпенсации и декомпенсации соответственно: система транспорта газов — 3-13, 14-19, более 19 баллов; гемодинамика - 5-13, 14-27, 28-37 баллов; система гемостаза и крови - 3-10, 11-16, более 17 баллов; выделительная система (функция почек) - 3, 4-7, 9 баллов; функция желудочно-кишечного тракта —

3-7, 9-12, 14 баллов; выраженность синдрома эндотоксикоза — 2-4, 5-10, 1116 баллов; синдром системного воспалительного ответа диагностируется при значении 9-11 баллов, сепсис - более 14 баллов.

5. Для принятия лечебно-тактического решения необходима диагностика степени компенсации нарушенных функций организма с использованием объективной селективной поликритериальной методики ВПХ-СС. При этом выполнение отсроченных оперативных вмешательств и «агрессивных» мероприятий интенсивной терапии возможно при функционировании организма пострадавшего на уровне субкомпенсации. Отсроченные оперативные вмешательства, направленные на устранение ведущего синдрома недостаточности (декомпенсации функции органа или системы) при селективной оценке тяжести состояния по разделам шкалы ВПХ-СС, носят срочный характер.

6. Для принятия организационного решения о месте дальнейшего лечения необходимо ориентироваться как на клиническую диагностику развития местных, висцеральных и генерализованных инфекционных осложнений, так и на объективные критерии раздела «ССВО и Сепсис» методики ВПХ-СС. При значении индекса ВПХ-СС (ССВО) более 14 баллов у пострадавшего диагностируется сепсис, тяжесть которого определяется по степени компенсации по разделам ВПХ-СС (ЦНС, СТГ, ГД, СК, ФПо, ЭТ, ФЖКТ).

170