Клинико-патогенетическое обоснование комплексной диагностики гнойно-деструктивного гестационного пиелонефрита

Цилина, Светлана Владимировна

Диссертации по медицине → Патологическая физиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Клинико-патогенетическое обоснование комплексной диагностики гнойно-деструктивного гестационного пиелонефрита

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Цилина, Светлана Владимировна Омск 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.16

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-патогенетическое обоснование комплексной диагностики гнойно-деструктивного гестационного пиелонефрита

ЦИЛИНА Светлана Владимировна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКИ ГНОЙНО-ДЕСТРУКТИВНОГО ГЕСТАЦИОННОГО ПИЕЛОНЕФРИТА

14.00.16- патологическая физиология 14.00.37 - анестезиология-реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□0346В027

Омск-2009

003466027

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждение высшего профессионального образования «Омской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Долгих Владимир Терентьевич Говорова Наталья Валерьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Екатерина Васильевна Жданова (Тюменская государственная медицинская академия)

доктор медицинских наук, профессор Арнольд Алексеевич Астахов (Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования)

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 2009 г. в .

часов на заседании диссертационного совета Д208.065.04 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. (3812) 23-32-89.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. (3812) 23-32-89.

Автореферат разослан "

2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета ¿¿V С <а1 Е.А. Потрохова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность вопроса. В последнее десятилетие отмечается тенденция к росту числа гнойно-деструктивных поражений почек у беременных при пиелонефрите (И.В. Елманов, 1997; В.Н. Ткачук, 2000; М.А. Herraiz et al., 2005). Острый гестационный пиелонефрит осложняет течение беременности у 10-17% женщин, деструктивный пиелонефрит развивается в 1-8% случаев (A.A. Довлатян и соавт., 1995; М.М. Шехтман, 2000). Среди экстрагенитальных заболеваний у беременных пиелонефрит занимает второе место после патологии сердечно-сосудистой системы (В.И. Кулаков и соавт., 1998). Летальность при гестационном пиелонефрите составляет 3,5-10% (A.A. Довлатян, 1995; Ю.А. Пытель и соавт., 1996), среди причин материнской смертности, обусловленной болезнями почек, в структуре экст-рагенитальной патологии - 8-10% (Г.Б. Безнощенко, 1992).

Гестационный пиелонефрит имеет существенные особенности этиологии, патогенеза, диагностики и требует специфической профилактической и лечебной тактики (Т.С. Качалина, 2004; L.K. Millar, 1997). В целом ряде случаев инфекционный процесс приобретает генерализованный характер, приводит к развитию сепсиса. Сепсис, являясь клиническим проявлением системной воспалительной реакции в ответ на чрезмерную микробную нагрузку, при гнойно-деструктивном гестационном пиелонефрите может переходить в тяжелый сепсис и септический шок с летальным исходом.

Диагностика сепсиса представляет собой сложную задачу и до сих пор во многом основывается на данных клинической картины и их толковании врачом, поскольку ни бактериемия, ни эндотоксине-мия, ни повышенное содержание провоспалительных цитокинов в крови, ни отдельно взятые клинические симптомы не являются однозначными и окончательными критериями сепсиса (Г.Б. Галстян и соавт., 2003; J.L. Vincent, 1998). В последние годы в качестве маркера системного воспалительного ответа и тяжести инфекционного процесса было предложено определение концентрации прокальцитонина. В литературе мы не нашли данных о клинической значимости прокальцитонина при пиелонефрите беременных, что обусловливает необходимость изучения диагностической ценности прокальцитонино-вого теста при гнойно-деструктивном пиелонефрите беременных.

Цель исследования. Совершенствование диагностики гнойно-деструктивного гестационного пиелонефрита на основе изучения

синдрома системного воспалительного ответа, уровня прокальцито-нина, а также динамики показателей эндотоксикоза. Задачи исследования:

1. Изучить распространенность признаков синдрома системного воспалительного ответа у пациенток с гнойно-деструктивным гестационым пиелонефритом и оценить чувствительность и специфичность отдельных критериев.

2. Провести оценку диагностической ценности прокальцитониново-го теста при гнойно-деструктивном гестационном пиелонефрите.

3. Изучить динамику показателей хемилюминесценции плазмы крови и мочи, уровня ВНССМ и олигопептидов в плазме крови, на эритроцитах и в моче у беременных с гнойно-деструктивным пиелонефритом.

Научная новизна. На основе анализа результатов комплексного обследования больных гнойно-деструктивным гестационным пиелонефритом, оценки тяжести состояния, степени поражения почек и исхода беременности обоснована необходимость использования в диагностике данной патологии прокальцитонинового теста. Научная новизна подтверждена наличием свидетельства на интеллектуальный продукт «Способ диагностики гнойно-деструктивных форм пиелонефрита у беременных на основе определения прокальцитонина полуколичественным методом» (№73200800090, зарегистрировано ФГУП «ВНТИЦ» 11.11.2008). Впервые проведена оценка чувствительности, специфичности критериев синдрома системного воспалительного ответа, лейкоцитарного индекса интоксикации и прокальцитонинового теста для диагностики гнойно-деструктивного гестацион-ного пиелонефрита.

Установлено, что одним из патогенетических факторов развития гнойно-деструктивного пиелонефрита беременных является эндоток-семия, связанная с активацией процессов свободно-радикального окисления и накопления веществ низкой и средней молекулярной массы и олигопептидов на эритроцитах, в плазме крови и в моче.

Практическая ценность. Показано, что своевременная диагностика с использованием критериев синдрома системного воспалительного ответа, лейкоцитарного индекса интоксикации и прокальцитонинового теста с последующей деэскалационной терапией и активной хирургической санацией очага инфекции позволяет уменьшить тяжесть проявлений гнойно-деструктивного пиелонефрита и улучшить исходы беременности.

Результаты проведенных исследований углубляют представление о патогенетической роли активации процессов свободно-радикального окисления и эндогенной интоксикации в развитии тяжелых форм гестационного пиелонефрита, что может применяться для оценки тяжести состояния больных при поступлении, а динамическое наблюдение за данными показателями может служить критериями адекватности проводимой интенсивной терапии. Внедрение результатов исследования:

Результаты исследования внедрены в практику работы городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1 г. Омска и Городской клинической больницы № 1 им. А.Н. Кабанова. Полученные результаты и практические рекомендации используются при проведении занятий на кафедрах патофизиологии с курсом клинической патофизиологии, анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи Омской государственной медицинской академии. Положения, выносимые на защиту:

1. Гнойно-деструктивный пиелонефрит беременных сопровождается развитием синдрома системного воспалительного ответа, причем критерии, составляющие симптомокомплекс синдрома системного воспалительного ответа, имеют различную чувствительность и специфичность.

2. Уровень прокальцитонина плазмы крови и лейкоцитарный индекс интоксикации при гнойно-деструктивном гестационном пиелонефрите характеризуется высокой чувствительностью, специфичностью, высокой частотой положительных и низкой частотой ложноотрицательных результатов. Концентрация прокальцитонина в плазме крови не зависит от вида возбудителя, вызвавшего деструкцию почек у беременных, но коррелирует с тяжестью поражения почек.

3. Ведущими патогенетическими факторами формирования эндогенной интоксикации при гнойно-деструктивном гестационном пиелонефрите является интенсификация процессов свободно-радикального окисления как в плазме крови, так и в моче, наряду с накоплением на эритроцитах, в плазме крови и моче веществ низкой и средней молекулярной массы и олигопептидов. Апробация. Материалы диссертационной работы доложены на IX

съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Иркутск, 2004), XII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2008), конференции «Клинические и фундаментальные

аспекты критических состояний» (Омск, 2008), заседании общества анестезиологов-реаниматологов (Омск, 2005), заседании общества патофизиологов г. Омска (2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 131 странице и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Фактические данные иллюстрированы 16 рисунками и 19 таблицами. Список литературы включает 213 источников (134 отечественных и 79 иностранных авторов). Все материалы, представленные в диссертации, получены, обработаны и проанализированы лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследования проведены на базе Городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1 г. Омска. Обследовано 64 беременных женщины с гнойно-деструктивным пиелонефритом. Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Критерии включениях 1) беременность I - III триместр; 2) диагноз гнойно-деструктивный пиелонефрит, установленный на основании клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования; 3) оперативное вмешательство на пораженной почке; 4) информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: 1) отказ от участия в исследовании; 2) мочекаменная болезнь и аномалии органов мочевыделительной системы; 3) наличие сопутствующей патологии (хронических заболеваний сердечнососудистой, дыхательной, эндокринной систем и желудочно-кишечного тракта).

Всех пациенток разбили на 2 группы. В основную группу (I группа) вошли 29 беременных с гнойно-деструктивным пиелонефритом, которым была выполнена нефрэктомия; средний возраст 23,7±0,87 лет. В группу сравнения (II группа) вошли 35 беременных с гнойно-деструктивным пиелонефритом, которым выполнена органо-сохраняющая операция - люмботомия, декапсуляция, иссечение карбункулов, нефростомия или внутреннее дренирование почки стентом; средний возраст 23,1±0,77 лет. Контрольную группу составили 20

здоровых беременных женщин, того же возраста. Все больные были сопоставимы по возрасту, статистически значимых различий по срокам гестации между группами не было.

Клиническую стратификацию синдрома системного воспалительного ответа проводили в соответствии с критериями, предложенными на Американской Согласительной конференции Обществ пульмонологов и реаниматологов ACCP/SCCM в 1991 году (R.S. Bone, 1996). Больные обеих групп получали стандартную базисную интенсивную терапию, включавшую респираторную, волемическую, инотропную поддержку, антибактериальную терапию по деэскалаци-онному принципу и нутритивную поддержку. Хирургическую санацию очага инфекции проводили в первые сутки госпитализации после адекватной предоперационной подготовки в условиях отделения гнойно-септической реанимации или операционной. В I группе преобладали множественные карбункулы (62,1%), а во II группе - единичные карбункулы (71,4%).

Тяжесть состояния больных I и II групп оценивалась по шкале SAPS II (Simplified Acute Physiological Score - упрощенная шкала оценки острых функциональных изменений (J.R. Le Gall et al., 1993). Обследование женщин проводили по единой схеме, включавшей изучение гематологических показателей (содержание эритроцитов и гемоглобина, количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ)), общий анализ мочи, определение биохимических показателей крови, характеризующих функциональное состояние почек и печени. Материалом для микробиологического исследования служила моча, биоптаты из очага гнойного поражения почки, полученные интраоперационно.

Выраженность эндотоксикоза оценивали по содержанию веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) на эритроцитах, в плазме венозной крови и моче на разных длинах волн (у.е.) (М.Я. Малахова, 1995) и олигопептидов (ОП) в плазме крови, на эритроцитах и в моче по Лоури (О.Н. Lowery et al., 1951). Регистрацию хемилю-минесценции (ХЛ) плазмы крови осуществляли аппаратом «Хеми-люминомер-003» с компьютерным обеспечением и выводом хеми-люминограмм на принтер по методу P.P. Фархутдинова и соавт. (P.P. Фархутдинов, 1998).

Рис. 1. Дизайн исследования.

Выраженность системной воспалительной реакции оценивали по уровню прокальцитонина (ПКТ, нг/мл), определяемого полуколичественным иммунохроматографическим методом (М. Ме1зпег, 1996). Определение концентрации ПКТ плазмы крови проводили в первые часы после поступления пациентки в стационар. В основе метода лежит реакция моноклональных антител к катакальцину, он позволяет проводить экспресс-диагностику, показывая при этом приблизительный уровень содержания ПКТ (в пределах < 0,5 нг/мл; от 0,5 до 2 нг/мл; от 2 до 10 нг/мл; > 10 нг/мл) в течение 30-45 минут.

Статистическую обработку полученного материала осуществляли с помощью пакета прикладных программ "8ТАТ18Т1СА-5" (О.Ю.

Реброва, 2001) и EXCEL, согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных (С. Гланц , 1998). Нулевая гипотеза отвергалась при /?<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При оценке тяжести состояния пациенток по системе SAPS И, установлено, что при поступлении у больных I группы тяжесть соответствовала 18,93 (14; 22) балла, у больных II группы - 13,23 (8; 16) балла (р< 0,05). При оценке показателей, составляющих симптомо-комплекс синдрома системного воспалительного ответа (табл. 1), установлено, что при поступлении чаще всего выявлялись два признака ССВО: в I группе в 41% случаев, во II в 40% случаев. Более тяжелые пациентки преобладали в группе I, в которой доля сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока составила 51,7%, против 14,3 % - в группе И.

Таблица 1

Наличие в сравниваемых группах беременных

с гнойно-деструктивным пиелонефритом признаков ССВО

Степень выра- I группа (п=29) II группа (п=35)

женности ССВО Абс. % Абс. % Р

Нет ССВО 0 0 6 17,1 0,02

ССВО-2 12 41,4 14 40 0,56

ССВО- 3 2 6,9 10 28,6 0,03

ССВО - 4 / сепсис I 3,4 2 5,7 0,57

Тяжелый сепсис 3 10,4 1 2,9 0,24

Септический шок 11 37,9 2 5,7 0,002

Примечание. ССВО-2 - синдром системного воспалительного ответа с 2 признаками, ССВО-3 - синдром системного воспалительного ответа с 3 признаками, ССВО-4 - синдром системного воспалительного ответа с 4 признаками, р -различия между группами статистически значимы (точный критерий Фишера).

Поскольку только у 9% пациенток при поступлении не было признаков синдрома системного воспалительного ответа, рассмотрение гнойно-деструктивного пиелонефрита беременных с этих позиций считаем актуальным. К сожалению, клинические проявления системного воспалительного ответа, обусловленные инфекцией, травмой и другими причинами, практически идентичны (К. НаНаг, 2006).

Выявлено, что классические признаки ССВО характеризуются весьма разнообразной чувствительностью, специфичностью, а также существенно отличающимися между собой частотой положительных

и ложиоотрицательных результатов (табл. 2). Одновременно с этим установлено, что наиболее высокие показатели чувствительности, специфичности, высокой прогностической значимости положительных результатов и низкой частоте ложноположительных результатов были присущи прокальцитонину и ЛИИ.

Таблица 2

Показатели чувствительности, специфичности, положительной и отрицательной прогностической значимости показателей ССВО, лейкоцитарного индекса интоксикации

Показатели Чувствительность, % Специфичность, % ППЗ, % ОПЗ, % Точка разделения

Лейкоциты, 109/л 67,2 90 95,6 46,2 <4х 109/л, > 12 х 109/л

Температура, °С 57,8 100 100 42,6 <36 °С >38 °С

ЛИИ, ед. 100 90 97 100 > 1,5 ед.

ЧСС, мин 90,6 80 93,5 72,7 > 90 в мин

ЧД, мин^ 20,3 100 100 28,2 > 20 в мин

Прокальцитонин, нг/мл 92,2 95 98,3 79,2 > 0,5 нг/мл

Примечание. Оценку чувствительности, специфичности, положительной и отрицательной прогностической значимости проводили с учетом соответствующих критериев на основании наличия или отсутствия гнойно-деструктивного пиелонефрита беременных. ППЗ - положительная прогностическая значимость, ОПЗ - отрицательная прогностическая значимость, ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации.

При проведенном нами бактериологическом исследовании мочи установлено, что в подавляющем большинстве случаев гнойно-деструктивный пиелонефрит у беременных был вызван грамотрица-тельными бактериями (в 75,9% случаев в I группе и в 74,3% случаев во II группе больных), среди которых доминировала Е. coli, при этом статистически значимых различий между группами получено не было.

При этом относительная вероятность наличия высокого уровня прокальцитонина у пациенток I группы была статистически значимо выше, чем у пациенток во II группе (табл. 3). Это также совпадает с большей тяжестью состояния пациенток I группы (SAPS II 18,93 (14; 22) баллов) в сравнении со II группой (SAPS II 13,23 (6; 16) баллов) и с большей тяжестью поражения почек: во II группе больных ста-

тистически значимо реже интраоперационно наблюдали множественные карбункулы, чем в I группе больных.

Таблица 3

Таблица сопряженности для сравнения групп по уровню прокальцитонина в крови беременных женщин _основной группы и группы сравнения_

Группы Показатель (абсолютное значение)

>2 <2 Всего

Основная (п=29) 17(a) 12(b) 17+12=29

Сравнения (п=35)* 3(c) 32(d) 3+32=35

Всего 17+3=20 12+32=44 64

Примечание. * - различия между группами статистически значимы при р=0,0001 (df=l; критерий yl с поправкой Yates).

Таким образом, уровень прокальцитонина не зависит от вида возбудителя, вызвавшего деструкцию почек, но его уровень коррелирует с тяжестью поражения почек (г=0,63; р<0,5 в I группе и г=0,44; р<0,5 во II группе) и тяжестью состояния больных по шкале SAPS II (г=0,82; р<0,5 в I группе и г=0,77; р<0,5 во II группе).

Результаты исследования показывают, что при обнаружении у пациенток с гестационным пиелонефритом высокого уровня прокальцитонина в плазме крови (>2 нг/мл) и тяжести состояния по шкале SAPS II 19 баллов и более, можно заподозрить поражение почек в виде множественных карбункулов. Это дает основание для выполнения нефрэктомии после предварительной предоперационной подготовки с использованием антибактериальной терапии по деэска-лационному типу и адекватной инфузионной терапии.

У больных с гнойно-деструктивным гестационным пиелонефритом отмечалась интенсификация процессов свободнорадикального окисления (табл. 4). Большие значения параметров хемилюминесцен-ции плазмы в обеих группах указывают на смещение динамического равновесия в системе анти- и прооксидантов в сторону последних. Увеличение же значений таких показателей, как спонтанная светимость и светосумма, свидетельствует об уменьшении активности ферментов антиоксидантной системы и повышении содержания в плазме крови предобразованных продуктов липопероксидации. Значительное снижение амплитуды вспышки, более выраженное в группе I, по-видимому, связано с чрезмерным накоплением в крови токсинов, которые, среди прочих, оказывают и антиоксидантный эффект (Н.Ю. Келина, 2002).

Таблица 4

Показатели железоиндуцированной хемилюминесценции плазмы _ крови исследуемых групп (МНг)___

^4Тараметр Сутки наблюдения Светосумма, у.е.мин Спонтанная светимость, у.е. Вспышка, у.е.

Контрольная группа (п=20) - 2,22±0,37 0,09±0,01 , 1,68±0,07

Группа I (п=29) 1-е сутки 5,24±0,82* 0,41 ±0,03* 0,93±0,05

3-е сутки 2,04±0,13 0,19±0,02* 0,29±0,01*

5-е сутки 1,48±0,09* 0,18±0,05* 0,38±0,02*

Группа II (п=35) 1-е сутки 8,21±1,15** 0,53±0,12* 1,31±0,10*#

3-е сутки 2,09±0,11 0,14±0,02* 0,23±0,03*

5-е сутки 1,59±0,52* 0,27±0,04** 1,17±0,52**

Примечание. * — различия статистически значимы (р<0,05) по отношению к контрольной группе; # - различия статистически значимы (р<0,05) по отношении) к группе I (1 - критерий Стьюдента).

Изначально большие значения светосуммы и вспышки - в 4,9 раза и в 6,4 раза соответственно в группе I относительно группы II отражают выраженное преобладание прооксидантов в моче женщин данной группы (табл. 5). В группе I, начиная с 3-х суток, в 2-3 раза увеличивалось значение спонтанной светимости по отношению к группе II.

Таблица 5

Показатели железоиндуцированной хемилюминесценции мочи

^~~"\Цараметр Сутки наблюдения Светосумма, у.е.-мин Спонтанная светимость, у.е. Вспышка, у.е.

Контрольная группа (п=20) - 5,22±0,47 0,12±0,01 0,41 ±0,07

Группа 1 (п=29) 1-е сутки 10,4б±1,55* 0,33±0,02* 5,30±1,02*

3-е сутки 2,57±0,19* 0,31±0,Ю* 0,63±0,05*

5-е сутки 5,61±0,63 0,26±0,01 * 1,00±0,12*

Группа 11 (п=35) 1-е сутки 2,14±0,52*# 0,38±0,05* 0,83±0,05*#

3-е сутки 0,96±0,06*# 0,13±0,01" 0,35±0,01*

5-е сутки 1,52±0,07*# 0,12±0,01* 0,32±0,01*

Примечание. * - различия статистически значимы (р<0,05) по отношению к контрольной группе; * - различия статистически значимы (р<0,05) по отношению к группе I (I - критерий Стьюдента).

При этом в группе I интенсивность окислительных процессов в почечной ткани преобладала по отношению к группе II, в то время как уровень показателей хемилюминесценции плазмы в данной группе был в среднем на 37-42% меньше, что, возможно, связано с анти-оксидантным эффектом токсинов, концентрация которых в основной группе была выше. Более того, на связь эндотоксемии и активности свободнорадикальных процессов указывает параллельное изменение этих процессов в динамике: снижение к 3-м суткам с повторной активацией к 5-м суткам при наличии прямой корреляционной связи сильной степени (г=0,91; р<0,05).

В группе сравнения в динамике наблюдалось снижение всех параметров хемилюминесценции плазмы и мочи, что свидетельствует об эффективности проводимой интенсивной терапии. Сдвиг динамического равновесия в пользу прооксидантов в моче, как маркер интенсивности окислительных процессов в почках, в свою очередь, приводит к изменению динамического равновесия и в плазме, а также способствует поступлению большего количества токсинов в кровь при утяжелении болезни.

Выявлено, что гнойно-деструктивный гестационный пиелонефрит сопровождается значительным увеличением концентрации оли-гопептидов в крови и моче (табл. 6). При этом распределение содержания токсинов между эритроцитами, плазмой и мочой неравномерно и находится в прямой зависимости от тяжести течения пиелонефрита.

Таблица б

Содержание олигопептидов в жидких средах организма __исследуемых групп (М±о)__

^^^Дараметр Группа Сутки наблюдения Плазма крови, мкг/л Эритроциты, мкг/л Моча, мкг/л

Контрольная группа (п=20) - 1,12±0,07 0,97±0,12 1,01±0,18

Группа I (п-29) 1-е сутки 1,50±0,20* 1,50±0,30* 3,42±0,81*

3-е сутки 1,62±0,22* 1,69±0,32* 1,79±0,41*

5-е сутки 1,43±0,18* 1,26±0,13* 2,52±0,61*

Группа II (п=35) 1 -е сутки 1,65±0,15* 1,91±0,22*# 1,84±0,25*#

3-е сутки 1,31±0,12* 1,42±0,11* 1,51±0,17*

5-е сутки 1,14±0,07# 1,19±0,06* 1,44±0,15**

Примечание. * - различия статистически значимы (р<0,05) по отношению к контрольной группе; " - различия статистически значимы (р<0,05) по отношению к группе I (I - критерий Стьюдента).

В отличие от показателей эндотоксемии, уровень токсинов в моче у женщин группы 1 на протяжении всего периода исследований был выше, чем в группе И. Разность значений этого показателя составляла от 15,6% до 46,2% в разные сроки наблюдения.

Изначально у больных группы II происходило увеличение содержания олигопептидов в плазме крови и более значительное, чем в группе I, повышение суммарного содержания олигопептидов на эритроцитах, что косвенно может свидетельствовать о сохранении функциональной активности органов, участвующих в детоксикации, на фоне продолжающейся гиперпродукции эндотоксинов. Положительную динамику развития синдрома эндогенной интоксикации в группе II подчеркивало и уменьшение концентрации токсинов во всех биологических средах на 3-е и 5-е сутки наблюдения.

У беременных с гнойно-деструктивным пиелонефритом выявлено достоверное изменение показателей ВНСММ во всех трех исследуемых средах (табл. 7).

Таблица 7

Содержание ВНСММ на эритроцитах, в плазме крови и в моче

у беременных с гнойно-деструктивным пиелонефритом (М±а)

-—^Параметр Группа Сутки наблюдения ВНСММ, усл. ед.

Эритроциты Плазма Моча

Контрольная группа (п=20) - 16,5±0,25 8,3±0,29 42,7±2,23

Группа I (п=29) 1-е сутки 79,5±1,5* 79,6±2,6* 329,6±26,2*

3-е сутки 59,9±1,9* 53,3±2,6* 218,6±20,8*

5-е сутки 76,1±1,8* 19,0±0,23* 154,9±23,8*

Группа II (п=35) 1-е сутки 32,1±1,9** 34,7±2,5** 161,2±12,3**

3-е сутки 13,5±1,1* 29,0±2,1 92,5±5,6*#

5-е сутки 29,4±1,7*# 13,5±1,6*# 69,3±3,5**

Примечание. * - различия достоверны (р<0,05) по отношению к контрольной группе; * - различия достоверны (р<0,05) по отношению к группе 1.(1 - критерий Стьюдента)

Таким образом, у беременных с гнойно-деструктивным пиелонефритом выявлено накопление в плазме, моче и на эритроцитах оли-гопетидов и ВНСММ. Максимальные значения концентрации данных токсинов выявлены у беременных, которым была проведена нефрэк-томия. При этом на момент поступления и в ходе динамического наблюдения наибольший уровень токсичности был характерен для мочи. Однако, если исходное увеличение концентрации эндотоксинов в

моче пациенток можно было связать с гнойно-деструктивными процессами, протекавшими в почечной ткани, то повторное увеличение, наблюдавшееся на 5-е сутки, вероятно, связано с восстановлением экскреторной функции почек. Данное предположение подтверждается тем, что к 5-м суткам отмечалось значительное уменьшение содержания токсинов в плазме и на эритроцитах. Развитие у беременных пиелонефрита всегда связано с высоким риском возникновения акушерской и перинатальной патологии. В нашем исследовании в большинстве случаев в обеих группах отмечали пролонгацию беременности, без статистических различий между группами.

Значительное увеличение содержания ВНСММ не только в плазме, но и на эритроцитах свидетельствовало о фазе накопления токсических продуктов, которая формировалась у пациенток группы II. Так как характер спектрограмм у данных больных принципиально не отличался от контроля, то можно предположить, что нарастание эндо-токсемии обусловливали те же самые вещества, что и в норме, но в большем количестве циркулирующие в сосудистом русле. При этом в группе II в динамике прослеживалась тенденция к снижению показателей, характеризующих токсичность плазмы и мочи, что свидетельствует о компенсаторной стимуляции функциональной системы де-токсикации, а также об эффективности проводимой интенсивной терапии. О возросшей детоксикационной способности организма свидетельствует и увеличение концентрации ВНСММ на мембранах эритроцитов, наблюдаемое к 5-м суткам болезни.

У больных группы I отмечена тенденция к снижению суммарного содержания олигопептидной составляющей ВНСММ на эритроцитах по отношению к группе сравнения (р<0,05). Возможно, эритроциты у данных пациенток, в значительной мере утратившие гликока-ликс, резко снижают транспортируемое количество ВНСММ. Данный факт свидетельствует в пользу развития у больных I группы фазы необратимого повреждения систем и органов детоксикации вследствие мембранной несостоятельности (В.Е. Марусанов и соавт., 1995). Это доказывается и максимальным снижением токсичности мочи у больных данной группы, наблюдаемым на 3-й сутки. В этот же временной интервал принципиально изменялась и кривая экстинций, которая приобретала двухволновой характер с пиками в пределах 238250 нм и 274-294 нм. Можно предположить также, что снижение содержания ВНСММ на эритроцитах у больных группы I на 3-5-е сутки

и больных группы II на 1-3-е сутки болезни связано с переходом основной массы токсичных продуктов с эритроцитов в плазму.

Таким образом, в группе II на протяжении всего периода наблюдения была зарегистрирована максимальная токсичность эритроци-тарной фракции крови, а в группе I практически в течение всех 5-и суток более токсичной была плазма. Это подтверждает тот факт, что у больных группы I в большей степени страдали как мембраны клеток крови, так и мембраны клеток органов, в том числе и органов де-токсикации.

О развитии фазы временной декомпенсации систем и органов де-токсикации у больных группы I свидетельствовало то, что изначально высокое содержание токсинов в крови и моче к 3-м суткам менялись на сниженное содержание олигопептидов в моче при продолжающемся росте концентрации токсинов в крови. Лишь к 5-м суткам у больных данной группы наблюдался повторный рост концентрации олигопептидов в моче с параллельным уменьшением уровня эндотоксемии. Вероятно, улучшение функционирования системы де-токсикации, проявляющееся снижением симптомов интоксикации к 5-м суткам, связано с нивелированием ретенционного, продукционного и инфекционных механизмов развития эндотоксемии после проведенной нефрэктомии.

Следовательно, гнойно-деструктивный пиелонефрит беременных сопровождается развитием синдрома эндогенной интоксикации, связанного с накоплением веществ ВНСММ и олигопептидов, а также продуктов липопероксидации. В конечном итоге формируются клинические проявления синдрома эндогенной интоксикации, способствующих развитию синдрома полиорганной недостаточности с выработкой в органах-мишенях вторичных эндогенных токсичных субстанций, усугубляющих патологический процесс. Блок схема патогенеза гнойно-деструктивного гестационного пиелонефрита представлена на рис 2.

При анализе осложнений, возникших в ходе лечения пациенток (табл. 8), большее количество осложнений отмечено в основной группе - 39 против 11 случаев в группе сравнения.

Таблица 8

Осложнения гнойно-деструктивного пиелоиефрита беременных

Осложнения I группа (п=29) II группа (п=35)

Абс. % Абс. %

Респираторный дистресс- синдром 10 34,5 2 5,7*

Синдром диссеминированного внутрисосуди-стого свертывания 4 13,8 2 5,7

Острая почечная недостаточность 1 3,4 1 2,9

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 12 41,4 2 5,7*

Энцефалопатия 7 24,1 2 5,7*

Всего осложнений 34 - 9 -

Примечание. * - различия между группами статистически значимы (точный критерий Фишера, р<0,05).

Развитие у беременных пиелонефрита всегда связано с высоким риском возникновения акушерской и перинатальной патологии. В нашем исследовании в большинстве случаев в обеих группах отмечали пролонгацию беременности, без статистических различий между группами.

Однако рассчитанный показатель относительного риска на основе сводной таблицы (табл. 9) возможных исходов беременности в виде ее пролонгации составил 0,8, что свидетельствовало о своевременной и полной диагностике, а также об эффективности проводимой терапии.

Таблица 9

Сводная таблица исходов по эффективности лечебного воздействия

Изучаемые группы Изучаемый эффект (пролонгация беременности)

Есть Нет Всего

I группа (п=29) 21 8 21+8

II группа (п=35) 31 4 31+4

Всего 51 12 64

Показатель СОР между пациентами I и II групп был равен 33%, что очень часто соответствует клинически значимому эффекту (С.Е. Башинский, 1997). Несмотря на то, что группа I была представлена более тяжелыми пациентками, в результате проводимых мероприятий диагностики и интенсивной терапии удалось добиться не только стабилизации состояния, но и пролонгации беременности, со снижением относительного риска неблагоприятного исхода.

Рис. 2 Блок-схема патогенеза гнойно-деструктивного гестационного пиелонефрита . собственных исследований и данных литературы (М.М. Шехтман, 2000; А.Ф. Возианое

выводы

1. Гнойно-деструктивный пиелонефрит сопровождается развитием синдрома системного воспалительного ответа. Классические признаки синдрома системного воспалительного ответа характеризуются разнообразной чувствительностью, специфичностью, а также существенно отличающейся частотой положительных и ложноотрицательных результатов. Наибольшую чувствительность и специфичность, а также высокую частоту положительных результатов и низкую частоту ложноотрицательных результатов имели уровень лейкоцитоза (67,2%, 90%, 95,6%, и 46,2% соответственно) и тахикардия (90,6%, 80%, 93,5% и 72,7% соответственно).

2. Прокальцитонин как маркер системной воспалительной реакции имеет наибольшую чувствительность (92,%) и специфичность (95%), поэтому прокальцитониновый тест целесообразно использовать для диагностики генерализованного воспаления и определения тактики ведения беременных с гнойно-деструктивным пиелонефритом.

3. Своевременная и быстрая диагностика синдрома системного воспалительного ответа с использованием прокальцитонина с последующей деэскалационной терапией и активной адекватной хирургической санацией очага инфекции позволяет уменьшить тяжесть проявлений гнойно-деструктивного пиелонефрита у беременных.

4. Одним из ведущих звеньев патогенеза формирования эндогенной интоксикации при гнойно-деструктивном пиелонефрите у беременных является интенсификация процессов свободно-радикального окисления.наряду с накоплением на эритроцитах, в плазме крови и в моче веществ низкой и средней молекулярной массы и олигопептидов, что способствует нарастанию тяжести состояния и развитию полиорганной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики системной воспалительной реакции при гнойно-деструктивном пиелонефрите беременных целесообразно использовать прокальцитониновый тест.

2. Уровень прокальцитонина более 2 нг/мл свидетельствует о высокой степени риска генерализации гнойно-деструктивного пиелонефрита беременных, развития органных повреждений и акушерских осложнений. При развитии клиники сепсиса, тяжелого сепсиса, уровне прокальцитонина в плазме крови более 2 нг/мл и тяжести состояния более 19 баллов по шкале SAPS II, вне зависимости от степени поражения почек рекомендовано выполнять нефрэктомию.

3. Для оценки степени тяжести эндотоксикоза рекомендовано исследование хемилюминесценции плазмы крови и мочи, а также определение концентрации веществ низкой и средней молекулярной массы и олигопептидов на эритроцитах, в плазме крови и моче.

4. Своевременная и быстрая диагностика синдрома системного воспалительного ответа с использованием прокальцитонина с последующей антибактериальной терапией по деэскалационному принципу, а также активной адекватной хирургической санацией очага инфекции позволяет предотвратить генерализацию процесса и улучшить исходы беременности.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ ПЕЧАТНЫХ РАБОТ

1. Цилина C.B. Особенности проведения анестезии у больных с гнойно-деструктивным гестационным пиелонефритом / C.B. Цилина, В.К. Поломошнов, В.Н. Лукач // Материалы конференции «Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний». - Омск, 2005. - С. 345-347.

2. Цилина C.B. Роль прокальцитонина в диагностике системной воспалительной реакции при гнойно-деструктивном пиелонефрите беременных / C.B. Цилина, В.Т. Долгих // Материалы межвузовской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии». - СПб, 2006. - С. 138-140.

3. Диагностика системной воспалительной реакции при гнойно-деструктивном пиелонефрите беременных / C.B. Цилина, В.Т. Долгих, Н.В. Говорова, C.B. Максимишин // Сборник материалов Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов. -СПб, 2008.-С. 275.

4. Цилина C.B. Некоторые вопросы диагностики гестационного пиелонефрита / C.B. Цилина // Материалы конференции «Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний». -Омск, 2008.-С. 196-202.

5. Клиническая значимость показателей системного воспалительного ответа, лейкоцитарного индекса интоксикации и прокальцито-нинового теста в диагностике гнойно-деструктивного пиелонефрита беременных / C.B. Цилина, Н.В. Говорова, В.Т. Долгих, В.Н. Лукач, C.B. Максимишин, A.B. Глущенко // Анестезиология и реаниматология. - 2008. - №3. - С. 29-31.

6. Цилина C.B. Диагностические аспекты гнойно-деструктивного пиелонефрита беременных / C.B. Цилина, В.Т. Долгих, Н.В. Говорова // Вестник Уральской медицинской академической науки. -2008. -№3.-С. 97-100.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВНСММ - вещества низкой и средней молекулярной массы

ИЛ - интерлейкин

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ОП - олигопептиды

ПКТ - прокальцитонин

СГТОН - синдром полиорганной недостаточности

СРО - свободнорадикальное окисление

ССВО - синдром системного воспалительного ответа

ФИО - фактор некроза опухоли

ХЛ - хемилюминесценция

ЧД - частота дыхания

ЧСС - частота сердечных сокращений

SAPS II - Simplified Acute Physiological Score II

На правах рукописи

ЦИЛИНА Светлана Владимировна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКИ ГНОЙНО-ДЕСТРУКТИВНОГО ГЕСТАЦИОННОГО ПИЕЛОНЕФРИТА

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.37 - анестезиология-реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2009

Подписано в печать 20.03.2009 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П. л. -1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98

Оглавление диссертации Цилина, Светлана Владимировна :: 2009 :: Омск

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ БЕРЕМЕННЫХ (современное состояние проблемы).

1.1. Этиология и патогенез острого пиелонефрита беременных

1.2. Синдром системного воспалительного ответа и иммунный ответ при остром гнойно-деструктивном пиелонефрите беременных.

1.3. Эндогенная интоксикация при гнойно-дестуктивном пиелонефрите беременных.

1.4. Клиническая значимость прокальцитонина в диагностике синдрома системного воспалительного ответа.

1.5. Клиника и диагностика острого гнойно-деструктивного пиелонефрита беременных.

1.6. Лечение беременных с гнойно-деструктивным пиелонефритом.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Дизайн исследования.

2.2. Общая характеристика больных.

2.3. Методы исследований.

2.4. Статистический анализ.

Глава 3. СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА И ЭНДОТОКСИКОЗ ПРИ ГНОЙНО-ДЕСТРУКТИВНОМ ГЕСТАЦИОННОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ.

3.1. Характеристика пациенток с гнойно-деструктивным гестационным пиелонефритом с позиции синдрома системного воспалительного ответа.

3.2. Интенсивность процессов свободнорадикального окисления при гнойно-деструктивном гестационном пиелонефрите.

3.3. Показатели эндогенной интоксикации у беременных с гнойно-деструктивным пиелонефритом.

Введение диссертации по теме "Патологическая физиология", Цилина, Светлана Владимировна, автореферат

Актуальность вопроса. В последнее десятилетие отмечается тенденция к росту числа гнойно-деструктивных поражений почек у беременных при пиелонефрите [37; 116; 207]. Острый гестационный пиелонефрит осложняет течение беременности у 10-17% женщин, деструктивный пиелонефрит развивается в 1-8% случаев [33; 130]. Среди экстрагенитальных заболеваний у беременных пиелонефрит занимает второе место после патологии сердечно-сосудистой системы [61]. Летальность при гестационном пиелонефрите составляет 3,5-10% [32; 95], среди причин материнской смертности, обусловленной болезнями почек, в структуре экстрагенитальной патологии — 8-10% [7].

В силу особенностей женского организма, топографической близости почки и беременной матки, значительных изменений гемодинамики брюшной полости, дренажно-дезинтоксикационной функции лимфатической системы, заметного снижения иммунитета, исходного поражения одной из ведущих систем регуляции гомеостаза — мочевыделительной, пиелонефрит у женщин имеет существенные особенности этиологии, патогенеза, диагностики и требует специфической профилактической и лечебной тактики [51; 178]. При этом оценка эффективности любого направления терапии невозможна без сопоставления эффекта с тяжестью патологического процесса. В целом ряде случаев инфекционный процесс приобретает генерализованный характер, приводит к развитию сепсиса. Сепсис, являясь клиническим проявлением системной воспалительной реакции в ответ на чрезмерную микробную нагрузку, при гнойно-деструктивном гестационном пиелонефрите может переходить в тяжелый сепсис и септический шок с летальным исходом.

Диагностика сепсиса представляет собой сложную задачу и до сих пор во многом основывается на данных клинической картины и их толковании врачом, поскольку ни бактериемия, ни эндотоксинемия, ни повышенное содержание провоспалительных цитокинов в крови, ни отдельно взятые клинические симптомы не являются однозначными и окончательными критериями сепсиса [92; 210]. В последние годы в качестве маркера системного воспалительного ответа и тяжести инфекционного процесса было предложено определение концентрации прокальцитонина. В литературе мы не нашли данных о клинической значимости прокальцитонина при пиелонефрите беременных, что обусловливает необходимость изучения диагностической ценности прокальцитонинового теста при гнойно-деструктивном пиелонефрите беременных.

Цель исследования. Совершенствование диагностики гнойно-деструктивного гестационного пиелонефрита на основе изучения синдрома системного воспалительного ответа, уровня прокальцитонина, а также динамики показателей эндотоксикоза.

Задачи исследования:

2. Провести оценку диагностической ценности прокальцитонинового теста при гнойно-деструктивном гестационном пиелонефрите.

3. Изучить динамику показателей хемилюминесценции, уровня ВНССМ и олигопептидов у беременных с гнойно-деструктивным пиелонефритом.

Установлено, что одним из патогенетических факторов развития гнойно-деструктивного пиелонефрита беременных является эндотоксемия, связанная с активацией процессов свободно-радикального окисления и накопления веществ низкой и средней молекулярной массы и олигопептидов на эритроцитах, в плазме крови и в моче.

Результаты проведенных исследований углубляют представление о патогенетической роли активации процессов свободнорадикального окисления и эндогенной интоксикации в развитии тяжелых форм гестационного пиелонефрита, что может применяться для оценки тяжести состояния больных при поступлении, а динамическое наблюдение за данными показателями может служить критериями адекватности проводимой интенсивной терапии.

Внедрение результатов исследования:

Результаты исследования внедрены в практику работы городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1 г. Омска и городской клинической больницы № 1 им. А.Н. Кабанова. Полученные результаты и практические рекомендации используются при проведении занятий на кафедрах патофизиологии с курсом клинической патофизиологии, анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи Омской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту:

Апробация. Материалы диссертационной работы доложены на IX съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Иркутск, 2004), XII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2008), конференции «Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний» (Омск, 2008), заседании общества анестезиологовреаниматологов (Омск, 2005), заседании общества патофизиологов г. Омска (2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 131 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Фактические данные иллюстрированы 16 рисунками и 19 таблицами. Список литературы включает 213 источников (134 отечественных и 79 иностранных авторов). Все материалы, представленные в диссертации, получены, обработаны и проанализированы лично автором.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-патогенетическое обоснование комплексной диагностики гнойно-деструктивного гестационного пиелонефрита"

ВЫВОДЫ

1. Гнойно-деструктивный пиелонефрит сопровождается развитием синдрома системного воспалительного ответа. Классические признаки синдрома системного воспалительного ответа характеризуются разнообразной чувствительностью, специфичностью, а также существенно отличающимися частотой положительных и ложноотрицательных результатов. Наибольшую чувствительность и специфичность, а также высокую частоту положительных результатов и низкую частоту ложноотрицательных результатов имели уровень лейкоцитоза (67,2%, 90%, 95,6%, и 46,2% соответственно) и тахикардия (90,6%, 80%, 93,5% и 72,7% соответственно).

2. Прокальцитонин как маркер системной воспалительной реакции имеет наибольшую чувствительность (92,%) и специфичность (95%), поэтому прокальцитониновый тест целесообразно использовать для диагностики генерализованного воспаления и определения тактики ведения при гнойно-деструктивном пиелонефрите у беременных.

4. Одним из ведущих звеньев патогенеза формирования эндогенной интоксикации при гнойно-деструктивном пиелонефрите у беременных является интенсификация процессов свободно-радикального окисления наряду с накоплением на эритроцитах, в плазме крови и в моче веществ низкой и средней молекулярной массы и олигопептидов, что способствует нарастанию тяжести состояния и развитию полиорганной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. Для оценки степени тяжести эндотоксикоза может быть рекомендовано исследование хемилюминисценции плазмы крови и мочи, а также определение концентрации веществ низкой и средней молекулярной массы и олигопептидов на эритроцитах, в плазме крови и моче.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Цилина, Светлана Владимировна

1. Абдоминальный сепсис: стратегия интенсивной терапии / B.C. Савельев и др.. // Проблемы клинической медицины. - 2007. - Т. 9, № 1 - С. 10-15.

2. Александров A.B. Анализ механизма модуляции межклеточных молекул адгезии ICAM-1 / A.B. Александров, A.M. Джексон, А.Г. Румянцев // Иммунология. 1997. - № 1. - С. 4-13.

3. Анаэробные микроорганизмы как фактор риска острого пиелонефрита / П.В. Глыбочко и др. // Урология. 2006. - № 2. - С. - 50-54.

4. Антиоксидантная терапия при ишемическом инсульте / З.А. Суслина и др. // Журнал неврологии и психиатрии. 2000. - № 10. - С. 3438.

5. Бахтина Т.Б. Перекисное окисление липидов и эндотоксемия при позднем токсикозе беременных / Т.Б. Бахтина, В.И. Горбачев // Эфферентная терапия.- 2001.-Т.7,№ 1.-С. 10-13.

6. Башинский С.Е. Эпидемиологические и биостатические термины, используемые для представления результатов исследований / С.Е. Башинский // Междунар. журнал медицинской практики. 1997. - № 1. - С. 5-6.

7. Безнощенко Г.Б. Беременность и пиелонефрит / Г.Б. Безнощенко. -Омск, 1992.-228 с.

8. Безнощенко Г.Б. Беременность и воспалительные заболевания мочевыводящих путей. Учебное пособие. / Г.Б. Безнощенко, С.Б. Новиков. -Омск: Унипак, 2006. 195 с.

9. Белобородов В.Б. Актуальные вопросы диагностики и лечения сепсиса / В.Б. Белобородов // Consilium medicum (экстра-выпуск). Сепсис. — 2001.-С. 3-6

10. Беляков H.A. Верификация эндотоксикоза у больных с разлитым перитонитом / H.A. Беляков, А.Г. Мирошниченко, М.Я. Малахова // Эфферент. терапия. 1995. - Т.2, №2.-С.14-19.

11. Беляков H.A. Эндогенные интоксикации и лимфатическая система / H.A. Беляков // Эфферентная терапия. 1998. - Т. 4, № 2. - С. 234-240

12. Бердиков Л.Я. Особенности течения гестационного и раннего неонатального периодов при пиелонефрите беременных: автореф. дис. . канд. мед. наук / Л.Я. Бердиков. — Харьков, 1989. — 22с.

13. Бессмельцев С.С. Токсемический синдром при злокачественных заболеваниях системы крови и методы борьбы с ним / С.С. Бессмельцев, K.M. Абдулкадыров // Эфферентная терапия. 2002. - Т. 8, № 1. - С. 16-18.

14. Биохимические маркеры системной воспалительной реакции: роль прокальцитонина в диагностике сепсиса Электродный" ресурс. / Б^Р.У

15. Гельфанд, С.З. Бурневич, Е.Б. Гельфанд, Т.Б. Бражник, H.A. Сергеева // Consilium-medicum. — Режим доступа: http.7/www.consilium-medicum.com/magazines/magazines/special/infeinsurgery/article / 1263. — Дата обращения: 9.01.2008.

16. Величковский Б.Т. Свободнорадикальное окисление как звено срочной и долговременной адаптации организма к факторам окружающей среды / Б.Т. Величковский // Анестезиология и реаниматология. 2001. - № 6.-С. 45-52.

17. Ветров В.В. Синдром эндогенной интоксикации в системе мать-плод / В.В. Ветров // Эфферентная терапия. 2001. - Т. 7, № 2. - С. 3-5.

18. Ветров В.В. Значение синдрома эндогенной интоксикации в патогенезе гестоза / В.В. Ветров, Л.А. Пестряева // Эфферентная терапия. — 2005.-Т. 11, № З.-С. 3-9.

19. Владимиров Ю.А. Свободные радикалы и антиоксиданты / Ю.А. Владимиров // Вестн. РАМН. 1998. - № 7. - С. 43-51.

20. Власов В.В. Введение в доказательную медицину / В.В. Власов. — М.: Медиа Сфера, 2001. 392 с.

21. Влияние антиоксидантов на быструю вспышку железо-индуцированной хемилюминесценции / П.В. Сергеев и др. // Экспериментальная и клиническая фармакология. 1992. - № 2. - С. 60-62.

22. Влияние плазмафереза на железоиндуцированную хемолюминесценцию сыворотки крови у больных с бронхиальной астмой / У.Р. Фархутдинов и др. // Эфферентная терапия. — 2001. — Т. 7, № 1. — С. 3539.

23. Воспалительные заболевания органов мочевой системы // Основы нефрологии детского возраста / А.Ф. Возианов, В.Г. Майданник, В.Г. Видный, И.В. Багдасарова. Киев: Книга плюс, 2002. - С. 22-91.

24. Вудли М. Терапевтический справочник Вашингтонского университета / М. Вудли, А. Уэлан. М.: Практика, 1995. - 831 с.

25. Гаврилова В.Э. Оценка интоксикации организма по нарушению баланса между накоплением и связыванием токсинов в плазме крови /В.Э. Гаврилова, М.М. Бидула // Клин. лаб. диагностика. 1999. - № 2. - С. 13-17.

26. Гланц С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. / С. Гланц. М.: Практика, 1998. - 459 с.

27. Гольдфарб Ю.С. Физико-химические методы гемотерапии при острых экзо- и эндотоксикозах / Ю.С. Гольдфарб // Анестезиология и реаниматология. 1995. - № 3. - С. 48-54.

28. Гордовская Н. Пиелонефрит. Лекция / Н. Гордовская // Врач. -1999. -№11. С. 11-15.

29. Гринев M.B. Хирургический сепсис / M.B. Гринев, М.И. Громов,

30. B.Е. Комраков. СПб.: Медицина, 2001.

31. Гуртовой Б.Л. Инфекции мочевыводящих путей у беременных и родильниц / Б.Л. Гуртовой, А.И. Емельянова, O.A. Пустотина // Трудный пациент. 2005. - Т. 3, № 9. - С. 27-31.

32. Деревянко И.И. Эффективность имипенема/циластатина (тиенам, MSD) при лечении осложненных инфекций в урологии / И.И. Деревянко, Л.А. Нефедова, Л.Н. Лавринова // Урология. — 2002. №3. - С. 21-25.

33. Довлатян А. А. Органосохраняющие операции и нефрэктомия у беременных с тяжелыми формами острого гнойно-деструктивного пиелонефрита / A.A. Довлатян // Акушерство и гинекология. 1995. — № 1 —1. C. 33-37.

34. Довлатян A.A. Организационные формы раннего выявления, профилактика острого пиелонефрита и диспансеризация беременных /A.A. Довлатян, Л.Г. Королева // Акушерство и гинекология. 1995. - № 6. — С. 4953.

35. Довлатян A.A. Острый пиелонефрит беременных / A.A. Довлатян. М.: Медицина, 2004. - 215с.

36. Довлатян A.A. Интенсивная терапия при осложненных формах гнойного пиелонефрита беременных / A.A. Довлатян // Урология. — 2008. -№2.-С. 10-14.

37. Долгих В.Т. Влияние постреанимационной токсемии на сердце / В.Т. Долгих // Эндогенные интоксикации: тезисы докладов. СПб., 1994. - С. 27-28.

38. Елманов И.В. Острый гестационный пиелонефрит / И.В. Елманов // Урология и нефрология. 1997. — № 6. — С. 49-53.

39. Ерюхин И.А. Эндотоксикоз в хирургической клинике / И.А. Ерюхин, Б.В. Шашков. СПб., 1995. - 303 с.

40. Жидков Ю.Б. Инфузиоино-трансфузионная терапия при инфекционных болезнях у детей и взрослых /Ю.Б. Жидков, JI.B. Колотилов. -М. : «МЕДпресс-информ», 2005. 302 с.

41. Зенков Н.П. Практические замечания по регистрации хемилюминесценции фагоцитарных клеток / Н.П. Зенков, Е.Б. Меньщикова // Бюллетень Сибирского Отделения АМН СССР. 1990. - № 2. - С. 72-77.

42. Значение эндотоксемии в постреанимационных функционально-метаболических нарушениях организма / В.Т. Долгих и др. // Вестник Уральской гос. мед. академии (спец. выпуск), 1998. С. 34-37.

43. Иванец Т.А. Аутоиммунные процессы в патогенезе пиелонефрита у беременных: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.А. Иванец. — Владивосток, 1986.-26 с.

44. Иммунологические аспекты острого пиелонефрита / В.Н.Синюхин, JI.B. Ковальчук, Л.А.Ходырева, Н.В.Чирун // Урология и нефрология. — 2002. — № 1. — С. 7-11.

45. Интенсивная терапия сепсиса / Б.Р. Гельфанд и др. // Хирургия. Consilium medicum. Репринт. 2004. - С. 3-6.

46. Инфузионная терапия при тяжелом сепсисе и септическом шоке / Б.Р. Гельфанд и др. // Вестник интенсивной терапии. 2006. - №3. - С. 3338.

47. Инфузионно-трансфузионная терапия в акушерстве / Е.М. Шифман, А.Д. Тиканадзе, В.Я. Вартанов. Петрозаводск: ИнтелТек, 2001. — 304 с.

48. Исследование спонтанной и индуцированной малыми дозами индукторов агрегации тромбоцитов / З.А. Габбасов и др. // Клин. лаб. диагностика. — 1997. № 5. - С. 21-22.

49. Кальф-Калиф Я.Я. О «лейкоцитарном индексе интоксикации» и его практическом значении / Я.Я. Кальф-Калиф // Врачебное дело. — 1941. — №1. С. 31-36.

50. Канн Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии / Д.В. Канн. М.: Медицина, 1986. - 488 с.

51. Качалина Т.С. Клинические аспекты дифференцированного подхода к лечению и профилактике пиелонефрита у беременных / Т.С. Качалина, Н.Ю. Каткова, O.A. Николаева // Гинекология. 2004. - Т. 6. - № 6. -С. 17-21.

52. Кашкин К.П. Цитокины иммунной системы: основные свойства и иммунобиологическая активность (лекция) / К.П. Кашкин // Клиническая лабораторная диагностика. 1998. -№11. - С. 21-32.

53. Келина Н.Ю. Методология доказательной биохимической оценки развития эндотоксикоза / Н.Ю. Келина, В.Г. Васильков, Н.В. Безручко // Вестник интенсивной терапии. — 2002. № 4. — С. 13-17.

54. Кетлинский С.А. Роль Т-хелперов типов 1 и 2 в регуляции клеточного и гуморального иммунитета / С.А. Кетлинский // иммунология. — 2006. №2. - С.77-79.

55. Киров М.Ю. Острое повреждение легких при сепсисе: патогенез и интенсивная терапия / М.Ю Киров, В.В. Кузьков, Э.В. Недашковский; Северный гос. мед. университет. — Архангельск, 2004. 96с.

56. Клиническая биохимия. Учебное пособие для ВУЗов / под ред. Академика РАМП В.А. Ткачука. М., 2002. - 358 с.

57. Ковальчук JI.B. Анализ молекулярного взаимодействия в системе: IL-1 (3-IL-1RA-IL-1R) / Л.В. Ковальчук, Б.Н. Соболев, Л.В. Ганковская // Иммунология.-2001.-№ 1.-С.4-10.

58. Козинец Г.И. Практическая трансфузиология / Г.И. Козинец, JI.C. Бирюкова, H.A. Горбунова. М.: Триада-Х, 1997. - 435 с.

59. Костюченко A.JI. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений / A.JI. Костюченко, К.Я. Гуревич, М.И. Лыткин. СПб.: СпецЛит, 2000. - 575 с.

60. Костюченко A.JI. Повышение активности защитных механизмов детоксикации при эндотоксикозе / A.JI. Костюченко, К.Я. Гуревич, H.A. Беляков // Эфферентная терапия. 2002. - № 3. - С. 3-9.

61. Кулаков В.И. Научно-практические итоги диагностики и лечения пиелонефрита беременных и родильниц (30-летний опыт) / В.И. Кулаков, Б.Л. Гуртовой, А.И. Емельянова // Акушерство и гинекология. 2005. - №6. - С.З-7.

62. Лабораторная диагностика онкогематологических заболеваний / Д.Ф. Глузман и др.. Киев: Морион, 1998. - 335 с.

63. Лабораторные методы исследования в клинике / под ред. В.В. Меньшикова. — М. : Медицина, 1997. 179 с.

64. Левин Г.Я. Профилактика посттрансфузионных осложнений с помощью комплексной обработки консервированной эритроцитарной массы / Г.Я. Левин, Н.В. Морозова // Эфферентная терапия. 1998. - Т.4. - № 1. - С. 46-49.

65. Липидные метаболиты как факторы танатогенеза при гнойно-септических заболеваниях / Е.И. Верищагин и др. // Вестник интенсивной терапии. -2003. -№ 4. С. 23-26.

66. Лопаткин Н. А. Урологические заболевания почек у женщин / H.A. Лопаткин, А.Д. Шабад. М. Медицина, 1985. - 240с.

67. Лопаткин H.A. Неосложненные и осложненные инфекции мочеполовых путей. Принципы антибактериальной терапии / H.A. Лопаткин, И.И. Деревянко // Русский медицинский журнал. 1997. — Т.5, №24. - С. 1579-1788.

68. Лопаткин H.A. Избранные лекции по урологии / под ред. H.A. Лопаткина, A.A. Мартова. М.: ООО «МИА», 2008. - 576 с.

69. Лопаткина О.Н. Рациональной ведение беременности, родов и послеродового периода при обструкции верхних мочевых путей: автореф. дис. . канд. мед. наук / О.Н. Лопаткина. Москва, 1991. - 22 с.

70. Лоран О.Б. Воспалительные заболевания органов мочевой системы. Актуальные вопросы / О.Б. Лоран, Л .Я. Синякова. М.: МИА, 2008. -88 с.

71. Малахова М.Я. Методы биохимической регистрации эндогенной интоксикации (сообщение первое) / М.Я. Малахова // Эфферент. терапия. — 1995.-Т. 1,№ 1.-С. 61-64.

72. Малахова М.Я. Методы биохимической регистрации эндогенной интоксикации (сообщение второе) / М.Я. Малахова // Эфферент. терапия. -1995.-Т. 1, № 2. С. 61-64.

73. Малахова М.Я. Эндогенная интоксикация как отражение компенсаторной перестройки обменных процессов в организме / М.Я. Малахова // Эфферент. терапия. 2000. - Т.6, №4. - С. 3-14.

74. Малков Я.Ю. Эхографический динамический контроль мочевыводящей системы у беременных, больных острым пиелонефритом, и развития плода / Я.Ю. Малков, В.Б. Мысяков// Акушерство и гинекология. — 1990. -№3.~ С. 52-55.

75. Марусанов В.Е. Экстракорпоральная детоксикация больных в критических состояниях с полиорганной недостаточностью: автореф. дисс. . д-ра мед. наук. СПб, 1992. — 40 с.

76. Марусанов В.Е. Характеристика стадий эндогенной интоксикации / В.Е. Марусанов, В.А. Михайлович // Эфферентная терапия. — 1995. № 2. - С. 26-30.

77. Методы оценки синдрома системной интоксикации и эффективности эфферентной терапии / В.В. Спас и др. // Эфферент. терапия. 1998. - Т.4, № 1.-С. 50-53.

78. Михайлов И.В. Цитокиновый статус при гестационном пиелонефрите / И.В. Михайлов, П.В. Глыбочко, В.М. Попков // Аллергология и иммунология. 2005. - Т.6, № 2. - С.298.

79. Михайлов И.В. Гестационный пиелонефрит: клинико-патогенетический и диагностические аспекты: автореф. дис. . д-ра мед. наук / И.В. Михайлов. Саратов, 2006. - 45с.

80. Моргунов С.С. Коррекция реамберином тканевой гипоксии и состояния про- и антиоксидантной систем у хирургических больных с гастродуоденальными кровотечениями / С.С. Моргунов // Вестник интенсивной терапии. 2006. - № 3. - С. 58-63

81. Мороз В.В. Реаниматология новый этап в медицине / В.В. Мороз // Вестник РАМН. - 1997. - № 10. - С. 6-10.

82. Мороз В.В. Шкалы оценки тяжести и прогноза в клинике интенсивной терапии / В.В. Мороз, И.О. Закс, Г.Н. Мещеряков // Вестн. интенсив, терапии. 2004. - № 4. - С. 3-6.

83. Никифоровский Н.К. Неосложненный пиелонефрит у беременных / Н.К. Никифоровский // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2002. -№ 1. С. 19-24.

84. Оболенский C.B. Диагностика стадии эндогенной интоксикации и дифференцированное применение методов интенсивной терапии / С-.В. Оболенский, М.Я. Малахова, A.JI. Ершов // Вестник хирургии. 1991. - № 3. -С. 95-100.

85. Острые воспалительные заболевания почек и забрюшинной клетчатки // Неотложная урология и нефрология / под. ред. A.B. Люлько. -Киев, 1996.-С. 50-144.

86. Острый гестационный пиелонефрит: материалы Пленума Правления Всероссийского общ-ва урологов. Екатеринбург, 1996. — 256 с.

87. Пасечник И.М. Роль окислительного стресса как компонента критических состояний в генезе нарушений гемостаза / И.М. Пасечник, Ю.М. Азизов // Анестезиология и реаниматология. — 2001. № 3. - С. 41-43.

88. Пептиды группы «средних молекул» / С.Г. Галактионов и др. // Биоорганическая химия. 1984. - Т. 10, №1. - С.5-18.

89. Петричко М.И. Последствия гнойно-деструктивного пиелонефрита у больных, подвергшихся оперативному лечению при беременности / М.И. Петричко, JI.O. Глазун // Урология и нефрология. 1988. - № 6. — С. 13-16.

90. Петричко М.И Гнойный пиелонефрит у беременных: автореф. дис. . д-ра мед. наук / М.И. Петричко. Хабаровск, 1989. - 48 с.

91. Петухов В.И. Активные формы кислорода в прогрессировании хронического миелолейкоза: перспективы применения натуральных антиоксидантов / В.И. Петухов. // Тер. архив. 2000. - № 8. — С. 64-67.

92. Прокальцитонин — маркер инфекционного воспаления: клиническое значение и область применения / Г.М. Галстян и др. // Анест. и реаниматол. 2003. - № 2. - С. 26-31.

93. Прокальцитонин: новый лабораторный диагностический маркер сепсиса и гнойно-септических осложнений в хирургии / Б.Р. Гельфанд и др. // Вестник интенсивной терапии. — 2003. — № 2. — С. 45-51

94. Пытель А.Я. Пиелонефрит / А.Я. Пытель, С.Д. Голигорский. -М.: Медицина, 1977. 287с.

95. Пытель Ю.А. Неотложная урология / Ю.А. Пытель, И.И. Золотарев. М.: Медицина, 1985. — 237с.

96. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTIC А / О.Ю. Реброва. М.: МедиаСфера, 2002. - 305с.

97. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний / Г.А. Рябов. М.: Медицина, 1994. - 368 с.

98. Сафронова JI.A. Пиелонефрит и беременность / JI.A. Сафронова // Русский медицинский журнал. 2000. - № 18. - С. 78-81.

99. Свекло JI.C. Методы экстракорпорального воздействия на кровь в терапии неотложных состояний: автореф. дис. . д-ра мед. наук / JI.C. Свекло. -Воронеж, 1997.-38 с.

100. Семенов В.Н. Современные возможности профилактики и лечения синдрома эндогенной интоксикации / В.Н. Семенов // Тезисы X Всероссийского пленума правления общества и федерации анестезиологов и реаниматологов. Нижний Новгород, 1995. - С. 154.

101. Семидетская Ж.Д. Иммунологические нарушения у беременных с воспалительными заболеваниями почек и нефропатией / Ж.Д. Семидетская, В.И. Мисюра, Сайд Хусейн // Врачебное дело. 1992. - №6. - С. 114-116.

102. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патологоанатомическая диагностика. Практическое руководство / Под ред. B.C. Савельева. М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2004. - 130 с.

103. Сепсис. Клинико-патофизиологические аспекты интенсивной терапии: руководство для врачей / В.В. Мороз, В.Н. Лукач, Е.М. Шифман,

104. B.Т. Долгих, И.И. Яковлева. Петрозаводск: ИнтелТек, 2004. — 291 с.

105. Симбирцев A.C. Биология семейства интерлейкина -1 человека/ A.C. Симбирцев //Иммунология. 1998. — № 3. — С. 9-17.

106. Симбирцев A.C. Интерлейкин-8 и другие хемокины / A.C. Симбирцев // Иммунология. 1999. - № 4. - С.9-15.

107. Симбирцев A.C. Цитокины: классификация и биологические функции / A.C. Симбирцев // Цитокины и воспаление. 2004. - Т.З, №2.1. C. 16-21.

108. Соколов Д.И. Сравнение цитокинов по способности влиять на уровень секреции интерлейкина -8 эндотелиальными клетками / Д.И. Соколов, Ю.А. Котов, A.C. Симбирцев // Иммунология. 2002. - № 1. - С. 3237.

109. Старикова Э.А. Особенности цитокиновой регуляции секреции эндотелиальными клетками хемокина IL-8 / Э.А. Старикова, И.С. Фрейдлин // Медицинская иммунология. — 2005. — № 2-3. С. -123-124.

110. Страчунский Л.С. Современная антимикробная химиотерапия: руководство для врачей / Л.С. Страчунский, С.Н. Козлов. М.: Боргес, 2002. — 436 с.

111. Стрижаков А.Н. Пиелонефрит во время беременности / А.Н. Стрижаков, O.P. Баев // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2007. Т.6, №6. - С.76-88.

112. Супрун Е.В. Оценка и коррекция нарушений тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза при хронической сердечно-сосудистой у больных ИБС: автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.В. Супрун. 1999, Омск. - 18 с.

113. Терапевтическое действие карнозина при экспериментальной ишемии мозга / Т.Н. Федорова и др. // Вопросы биологической медицинской и фармацевтической химии. 2002. - № 1. - С. 41-44.

114. Тиктинский О.Л. Пиелонефриты / О.Л. Тиктинский, С.Н. Калинина. СПб.: Медиа Пресс, 1996. - 256 с.

115. Титов В.Н. Регуляция перекисного окисления in vivo как этапа воспаления. Олеиновая кислота, захватчики активных форм кислорода иантиоксиданты / В.Н. Титов, Д.М. Лисицын // Клиническая и лабораторная диагностика. 2005. - № 6. - С. 3-11.

116. Ткачук В.Н. Острый гестационный пиелонефрит /В.Н. Ткачук, С.Х. Аль-Шукри, И.О. Гвоздарев // Нефрология. 2000. - № 4 - С. - 30-34.

117. Тогайбаев A.A. Способ диагностики эндогенной интоксикации / A.A. Тогайбаев // Лабораторное дело. 1988 - № 9 - С. 22-24.

118. Третьяков Б.В. Плазмоцитаферез / Б.В. Третьяков, Е.А. Стецюк, С.Н. Петров // Нефрология. 2001. - № 2. - С. 78-95.

119. Тубуло-интерстициальные и воспалительные заболевания почек // Нефрология. Руководство для врачей / С.Н. Рябов. — СПб.: СпецЛит, 2000. -С. 244-291.

120. Файнштейн H.A. Место панкреатодуоденальной резекции в лечении кистозных поражений поджелудочной железы / И.А Файнштейн, М.И. Нечушкин, A.M. Нечипай // Анналы хирургической гепатологии. — 1999. -Т. 4, №2.-С. 179.

121. Фактор некроза опухолей и его рецепторы: современное состояние исследований и клиническое применение / Н.М. Пустошилова, Н.И. Путинцева, В.П. Романов, Г.М. Сысоева // Успехи современной биологии. -2004. Т. 124, № 2. - С. 169-184.

122. Фархутдинов P.P. Хемилюминесцентные методы 'исследования свободнорадикального окисления в биологии и медицине / P.P. Фархутдинов, В .А. Лиховских. Уфа, 1998. - 90 с.

123. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. М.: Медиа Сфера, 1998. -352 с.

124. Хусейн Ибрагим Сайд. Состояние клеточного и гуморального иммунитета у беременных с воспалительными заболеваниями почек и нефропатией: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Ибрагим Сайд Хусейн. -Харьков, 1990.-24 с.

125. Цитокин-опосредованные механизмы развития системной иммуносупрессии у больных с гнойно-хирургической патологией /А.А. Останин и др. // Цитокины и воспаление. 2002. — Т.1, № 1. — С. 38-44.

126. Чаленко В.В. Эндогенная интоксикация в хирургии // В.В. Чаленко, Ф.Х. Кутушев // Вестник хирургии. 1990. - Т. 144, № 4. - С. 3-8.

127. Чалый М.Е. Оценка органного кровообращения при урологических заболеваниях: автореф. дис. . д-ра мед. наук / М.Е. Чалый. -Москва, 2005.-45.

128. Шехтман М.М. Лечение пиелонефрита беременных (лекция) / М.М. Шехтман // Терапевтический архив. 1996. - № 10. — С. 55-59.

129. Шехтман М.М. Акушерская нефрология/ М.М. Шехтман. — М.:«Триада X», 2000. - 260 с.

130. Шойхет Я.Н. Коррекция функций фагоцитов у больных острыми абсцессами и гангреной легких / Я.Н. Шойхет, С.В. Заремба // Грудная хирургия. 2002. - № 3. - С. 36-40.

131. Эндогенная интоксикация у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы / А.В. Соломенников и др. // Эфферентная терапия. 2000. - Т. 6, № 2. - С. 40-44.

132. Эфферентная терапия / под ред. A.JI. Костюченко. — СПб., 2000. -432 с.

133. Ярилин А.А. Система цитокинов и принципы ее функционирования в норме и патологии / А.А. Ярилин // Иммунология. -2007. №5. — С.7-13.

134. Abbas А.К. Cellular and Molecular Immunology / A.K. Abbas, A.H. Lichtman, J.S. Pober. Philadelphia: Saunders Company, 2004. - P. 30.

135. Acute pyelonephritis in pregnancy/ J.B. Hill et al. // Obstet Gynecol. -2005.-Vol.105, № l.-P. 18-23.

136. Adema G. JA novel calcitonin-encording mRNA is produced by alternative processing of calcitonin/calcitonin gene related peptide — 1 pre mRNA / G. Adema, P.D. Baas // J. biol. Chem. 1992. - Vol. 267, № 11. - P. 7943-7948.

137. Alsius M., Andreu A. Urinary infection and pregnancy: a public health problem? /M. Alsius, A. Andreu // Enferm. Infec. Microbiol. Clin. 1997. -Vol.15, № 9.-P.447-450.

138. Ampicillin-resistant Escherichia coli in gestational pyelonephritis: increased occurrence and association with the colonization factor Dr adhesion / A. Hart et al. // J. Infect. Dis. 2001. - Vol. 183, № 10. - 1526-1529

139. Androile V.T. Epidemiology, natural historym and management of urinaiy tract infection in pregnancy / V.T. Androile, T.F. Patterson // Med. Clin. North. Am. 1991.-Vol. 75.-P. 345-367.

140. A new simplified acute physiology score (SAPS II) based on a European / J.R. Le Gall et al. // North American multicenter study. JAMA. -1993. Vol. 270. - P. 2957-2963.

141. Assicot M. High serum procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infection / M. Assicot, D. Genderel // Lancet. 1993. - № 341. — P. 515518.

142. Asymptomatic bacteriuria in pregnancy: maternal and fetal complications / R. Grio et al. // Panminerva Med. 1994. - Vol. 36, № 4. - P. 198-200.

143. Bailey R. Urinary tract infection / R. Bailey // In Textbook of renal disease / Eds.: J.A. Whitworth, J.R. Lawrence Second edition Edinburgh, London, Madrid, Melbourne, New York and Tokyo Churchill Livingstone. 1994. - P. 249263.

144. Barbara J.A. Tumour necrosis factor-alpha (TNF-alpha): the good, the bad and potentially very effective / J.A. Barbara, X. Van Ostade, A. Lopez // Immunol Cell Biol. 1996. - Vol. 74, № 5. - P. 434-443.

145. Barlow Y.T. Lymphocytes and immunosuppression in the burned patient: a review / Y.T. Barlow // Burns. 1994. - Vol.20, № 6. - P. 487-490.

146. Bellomo R. Extracorporeal blood purification therapy for sepsis and systemic inflammation: its biological rational / R. Bellomo, I. Baldwin, C. Ronco // Contrib. Nephrol.-2001.-Vol. 132.-P. 367-374.

147. Beyaert R. Molecular mechanisms of tumor necrosis factor-induced cytotoxicity. What we do understand and what we do not / R. Beyaert, W. Fiers // FEBS Lett. 1994. - Vol. 340, № 1-2. - P. 9-16.

148. Bistrian B.R. Acute phase proteins and the systemic inflammatory response / B.R. Bistrian // Crit. Care Med. -1999. Vol. 27, № 3. - P. 452-453.

149. Blood hyperviscosity syndromes / G. Crepaldi et al. // Ric. Clin. Lab. 1983.-Vol. 13, №3.-P. 89-104.

150. Bone R.C. Sir Isaac Newton, sepsis, SIRS and CARS // R.C. Bone // Critical Care Medcin. 1996. - Vol. 24. - P. 1125-1129.

151. Bone R.C. Immunologic dissonans: a continuihg evolution in our understanding of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and the multiple organ dysfunction syndrome (MODS) / R.C. Bone // Ann. Int. Med. -1996. Vol. 125, № 8. -P. 680-687.

152. Bone R.C. Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease process / R.C. Bone, C J. Godzin, R.A. Balk // Chest. 1997. - Vol. 112. - P. 235243.

153. Bookallil M. Challenges in preventing pyelonephritis in pregnant women in indigenous communities / M. Bookallil, E. Chalmers, B. Andrew // Rural Remote Health. 2005. - Vol.5, № 3. - P. 395.

154. Brumfitt W. New criteria for bacterial diagnosis and clinical syndromes / W. Brumfitt // Diabetologia. 1996. - № 3. - P 106.

155. Busund R. Tumor necrosis factor and interleukin-1 appearance in experimental Gram-negative septic shock/ R. Busund, R.O. Lindsetmo, I.T. Rasmussen // J. Lab. Clin. Med. 1990. - Vol. 116. - P. 100-105.

156. Circulating inflammatory mediators during start of fever in differential diagnosis of gram-negative and gram-positive infections in leukopenic rats / E. Tavares et al. // Clin. Diagn. Lab. Immunol. 2005. - Vol. 12, № 9. p. 10851093.

157. Cochrane Injuries Group: Human albumin administration in critically ill patient (systematic review of randomized, controlled trials / BMJ 1998. - № 237 -P. 319-334.

158. Connolly A. Urinary tract infections in pregnancy / A. Connolly, J.M.Jr. Thorp // Urol. Clin. North. Am. 1999. - Vol 26, № 4. - P.779-787.

159. Detection of acute phase response and infection. The role of procalcitonin and C-reactive protein / M. Rothenburger et al. // Clin. Chem. Lab. Med. 1999. - Vol. 37, № 3. -P.275-279.

160. Differential regulation of cytokine and chemokine production in lipopolysaccharide-induced tolerance and priming / O.M. Peck et al. // Cytokine. 2004. - Vol. 26, № 5. - P. 202-208.

161. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infection: incidence morbidity and economic costs / B. Foxman // Am. J Med. 2002. - Vol. 113, № 1. -P. 58-113.

162. Goldfeld A.E. TNF alpha and genetic susceptibility to parasitic disease / A.E. Goldfeld, E.Y. Tsai // Exp. Parasitol. - 1996. - Vol. 84, № 2. - P. 300-303.

163. Hart G.K. Plasmaferesis in intensive care. Part 2 of 2: indication for plasmaferesis and plasma exchenge in the intensive care unit / G.K. Hart // Int. Care World. 1990. - Vol. 7, № 2. - P. 80-84.

164. Hooton T.M. Practice guidelines for urinary tract infection in the era of managed care / T.M. Hooton // Int. J Antimicrob. Agents. 1999. - Vol. 11. - P. 241.

165. Hydronephrosis in pregnancy: importance of urologic actions and their volume / S. Micelyte et al. // Medicina (Kaunas). 2002. - Vol. 38, № 1. - P. 2229.

166. Immunoparalysis in sepsis from phenomenon to treatment strategies / W.D. Docke et al. // Transplantation medizin. - 1997. - Vol. 9. - P. 55-65.

167. Keogan M.T. Doppler sonography in the diagnosis of antepartum pyelonephritis: value of intrarenal resistive index measurements / M.T. Keogan // J. Ultrasound Med.-1996.-Vol.15, № i.p. 13-17.

168. Limited clinical utility of blood and urine cultures in the treatment of acute pyelonephritis during pregnancy / D.A. Wing et al. // Amr. J. Obstetr. Gynecol. 2000 - Vol. 182, № 6. - P. 1437-1440.

169. Marshall J.C. Measuring organ dysfunction in the intensive care unit: why and how? / J.C. Marshall // Canadian J Anesthesia. 2005. - Vol. 52. - P. 224-230.

170. Matof J. Definition of sepsis / J. Matof, C.L. Sprung // Int. Care Med. -2001. -№ 27. -P.128.

171. Matsukawa A. Pivotal role of the CC chemokine, macrophage-derived chemokine, in the innate immune response / A. Matsukawa, C.M. Hogaboam, N.W. Lukacs // J. Immunol. 2000. - Vol. 164, № 10. - P. 5362-8.

172. Meisner M. PCT procalcitonin. New and innovative parameter in diagnosis of infection / M. Meisner // B.R.A.M.S. Diagnosis. - Berlin, 1996. - P. 79.

173. Millar L.K. Urinary tract infections complicating pregnancy / L.K. Millar, S.M. Cox //Infect Dis Clin North Am. 1997.-Vol. 11, № 1.-P. 13-26.

174. Molecular characterization of the acute inflammatory response to infections with gram-negative versus gram-positive bacteria / R.J. Feezor et al. // Infect. Immun. -2003. Vol. 71, № 10. - P. 5803-5813.

175. Naber K.G. Experience with the new guidelines on evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of urinary tract infection / K.G. Naber // Int. J Antimicrob. Agents. 1999. - Vol. 11, № 2. - P. 189-196.

176. New treatment strategies for severe sepsis and septic shock / P. Gourang et al. // Curr. Opin. Crit. Care. 2003. - Vol. 9. - P. 390-396.

177. Niebyl J.R. Antibiotics and otber anti-infective agents in pregnancy and lactation / J.R. Niebyl // Am. J Perinatol. 2003. - № 20. - P. 405-414.

178. Nylen E.S. Mortality is increased by procalcitonin and decreased by an antiserum reactive to procalcitonin in experimental sepsis /E.S. Nylen, K.T. Whag // Crit. Care Med. 1998. - Vol. 26. - P. 1001-1006.

179. Oberhoffer M. Human peripheral blood mononuclear cell express mRNA for procalcitonin / M. Oberhoffer, S. Russwurm // Abstr. Br. J. Anaesth. -1998.-Vol. 80.

180. Opal S.M. Anti-inflammatory cytokines / S.M. Opal, V.A. De Palo // Chest. 2000. - V. 117. - P. 1172.

181. Predictors of symptomatic urinary tract infection after 20 weeks' gestation fL.M. Pastore et al. // J. Perinatol. 1999. - Vol. 19, № 7. - P.488-493.

182. Preliminary experience with high volume hemofiltration in human septic shock / R. Bellomo et al. // Kidney Intern. - 1998. - Vol. 53, № 66. - P. 182-185.

183. Procalcitonin as a diagnostic test for sepsis in critically ill adults andafter surgery or trauma: a systematic review and meta-analysis / B. Uzzan et al. // Crit. Care Med. 2006. - Vol. 34, № 7. - P. 1996-2003.

184. Procalcitonin increase after endotoxine injection in normal subjects / P. Dandona et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. -1994. Vol. 79, № 6. - P. 16051608.

185. Procalcitonin in early detection of postoperative complications / H.B. Reith et al. // Dig. Surg. 1998. - Vol. 15, № 3. - P. 260-265.

186. Procalcitonin (PCT) is useful in predicting the bacterial origin of an acute circulatory failure in critically ill patients / C. Cheval et al. // Intensive Care Med. 2000. - Vol. 26, № 2. - P. 153-158.

187. Protein measurement with the Folin phenol reagent / O.H. Lowery et al. //J. Biol. Chem. 1951. - Vol. 193, № 1. - P. 265-275.

188. RCT of furosemide with or without albumin in hypoproteinemic patient with acute lung injury / G. Martin et al. // Crit. Care Med. 2005. - Vol. 33, № 8.-P. 1681-1987.

189. Reinhart K. Diagnosis of sepsis: Novel and Conventional Parameters / K. Reinhart, M. Meisner // Advances in Sepsis. 2001. - Vol.1, № 2. - P.42-51.

190. Romagnani S.T. T cell, cytokines and IgE regulation in allergic disease/ S.T. Romagnani // Progress in allergy and clinical immunology. -Stockholm, 2004. Vol. 3. - P. 5-13.

191. Ronco C. Continuous replacement therapies for the treatment of acute renal failure in intensive care patients / C. Ronco // Clin. Nephrol. 1993. - Vol. 40, №4.-P. 187-198.

192. Saidi A. Urological problems encountered during pregnancy / A. Saidi, V. Delaporte, E. Lechevallier // Prog. Urol. 2005. - Vol. 15, № 1. - P. 1-5.

193. Should asymptomatic bacteriuria be screened in pregnancy? / Y. Uncu et al. // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2002. - Vol. 29, № 4. - P. 281-285.

194. Silvester W. Mediator removal with CCRT: complement and cytokines / W. Silvester // Am. J. Kidney Dis. 1997. - Vol. 30, № 4. - P. 32-37.

195. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of sepsis and septic shock / Dellinger RP. et al. // Crit. Care Med. 2004. - Vol. 32, № 4. - P. 858-873.

196. Thanassi M. Utility of urine and blood cultures in pyelonephritis / M. Thanassi // Acad. Emerg. Med. 1997. - Vol. 9, № 8. - P. 797-800.

197. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting / E.H. Ibrabim et al. // Chest. -2000.-Vol. 118, № 1. P. 146-155.

198. The natural elimination rate of procalcitonin in patients with normal and impaired renal function/ M. Meisner et al. // Intensive Care Med. 2000. -Vol. 26.-P. 212-228.

199. Urinary infections in pregnant women L'infection urinaire chez la femme enceinte. / B.Mauroy [et al] // Prog Urol. 1996. - Vol.6, № 4. - P. 607622.

200. Urinary tract infection during pregnancy / J. Le et al. // Ann Pharmacother. 2004. - Vol. 38, № 10. - P. 1692-1701.

201. Urinary tract infection in pregnancy / M.A. Herraiz et al. // Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. 2005. - Vol. 23, № 4. - P.40-64.

202. Urinary tract infections and pregnancy in women who underwent antireflux surgery in childhood / T.P.Bukowski et al. // J. Urol. 1998. -Vol. 159, № 4. - P.1286-1289.

203. Values of C-reactive protein, procalcitonin, and Staphylococcus-specific PCR in neonatal late-onset sepsis / I.R. Makhoul et al. II Acta Paediatr. -2006.-Vol. 95, № 10.-P. 1218-1223.

204. Vincent J.L. Dear SIRS, I'am sorry to say that I don't like you / J.L. Vincent // Crit. Care Med. 1998. - Vol. 26. - P. 178-179.

205. Wilkes M.M. Patient survival after human albumin administration: A meta-analysis of randomized, controlled trials // M.M. Wilkes, R.J. Navickis // Ann Inter Med.- 2001. -№ 135.-P. 149-164.

206. Wong P.M. Genes, receptors, signals and responses to lipopolysaccharide endotoxin / P.M. Wong, S.W. Chugn, B.M. Sultzer // Scand. J. Immunol.-2000.-Vol. 51, №2.-P. 123-7.

207. Zimmerman J J. Sepsis: Current Perspectives in pathophysiology and therapy / J.J. Zimmerman. Eds. K. Reinhart et al. - Berlin, 1994. - P. 414-424.

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-патогенетическое обоснование комплексной диагностики гнойно-деструктивного гестационного пиелонефрита

Оглавление диссертации Цилина, Светлана Владимировна :: 2009 :: Омск

Введение диссертации по теме "Патологическая физиология", Цилина, Светлана Владимировна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Цилина, Светлана Владимировна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций