Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Клинико-патогенетические закономерности формирования опиоидной зависимости у коренных народов Дальнего Востока России и Северного Китая

пи 11111111

003063605

На правах рукописи

Логинов Игорь Павлович

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ОПИОИДНОЙ ЗАВИСИМОСТИ У КОРЕННЫХ НАРОДОВ ДАЛЬНЕГО ВОСТОКА РОССИИ И СЕВЕРНОГО КИТАЯ (этнотранскультуральноеисслсдование)

14.00.45-«Наркология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

3 1 ш 2007

Томск-2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант.

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Валентин Яковлевич Семке

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Анна Исаевна М а н д е л ь доктор медицинских наук, профессор

Борис Сергеевич П о л о ж и й

доктор медицинских наук

Владимир Леонидович Дресвянников

Ведущая организация: ФГУ «Московским НИИ психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится 20 июня 2007 г. в 12 часов на заседании Диссертационного совета Д 001.030.01 при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634014, г. Томск, пос. Сосновый Бор, ГУ НИИПЗ ТНЦ СО РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан « / ° » мая 2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

О Э Перчаткина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования В последние годы в психиатрии и наркологии значительно возрос интерес к этнотранскуль-туральным исследованиям Особую актуальность проблема детерминированности психических расстройств этнической принадлежностью индивида приобретает для коренных народностей Парадигма транскультуральной наркологии состоит в понимании аддиктивной патологии с позиций этногенеза как выражения экологического состояния популяции, ее адаптации к социально-экономическим и культуральным катаклизмам (Казначеев В П , 1983, Семке В Я , 1994, Короленко Ц П , 1994, Мине-вич В Б , 1995, Семке В Я , Эрдэнэбаяр Л , Бохан H А и др, 2001, Казначеев В П , Акулов А И , Кисельников А А, Минга-зов И Ф , 2002)

Отечественные и зарубежные исследователи свидетельствуют о тесной взаимосвязи социокультуральных характеристик и факторов патоморфоза психических расстройств в различных этнокультуральных и экономико-географических условиях (Артемьев И А, 1995, Сидоров П И , 1995, Колотилин Г Ф , 1995, Балашов П П, Гильбурд О А, 1996, Галактионов О К, 1996, Менделевич В Д, 1997, Чуркин А А , 1997, Положий Б С , 1997, Иванец H H , Демина M В , 1998, Lefley H Р , 1990, NewhiN С F , 1990, Ardila A , 1995, Jilek W G , 1995)

К настоящему времени в транскультуральной психиатрии выделяют две полярные точки зрения культуральной относительности и культуральной инвариантности Согласно первой из них, формирование заболеваний происходит только в определенных культуральных условиях (Миневич В Б , Рахмазова Л Д , Баранчик Г M и др , 1994, Галактионов О К, Семке В Я , Дорофеева Л И и др , 1996, Положий Б С , 2001, Sow J , 1988), тогда как, согласно другому мнению, культуральные факторы не оказывают влияния на возникновение и проявления болезни (Nobles W W , Goddard L L , 1989)

В последние годы установлено, что предрасположенность к различным болезням сцеплена с фенотипом ацетилирования (Северова Е А, 1997, Gonzales F S et al , 1994, Neibert D W , 1997) Факторами, модулирующими этот фенотип, являются гормоны и медиаторы симпатоадреналовой системы (адреналин и норадреналин), задействованные в патогенезе опиоидной зависимости (Анохина И П , 1995, Судаков К В , 1997) На примере

Ы-ацетилирования прослеживаются варианты метаболизма для различных популяций населения (Дюг Е М и др , 1979) У части людей ацетилирование протекает медленно, их называют «медленными ацетиляторами», а у других - в несколько раз быстрее, их относят к «быстрым ацетиляторам» Соотношение «медленных ацетиляторов» и «быстрых ацетиляторов» изменяется в зависимости от этнической принадлежности Для европеоидов соотношение «быстрых» и «медленных ацетиляторов» составляет 1 1 (точнее, 58,6 и 41,4 %), среди монголоидов преобладают «быстрые ацетиляторы» - у китайцев, например, этот фенотип составляет примерно 80 % (Ка1о\/у \Л/, 1982)

Изучение взаимосвязи между типом ацетилирования и клиническими проявлениями опиоидной зависимости расширит возможности их патогенетического лечения, а также будет способствовать решению проблем управляемой фармакотерапии Исходный метаболический статус рассматривается как один из вариантов индивидуализации фармакотерапии (Сулейманов С Ш , 2000, Бутров А В , Гофман А Г, Цимбалов С Г, 2000, Бо-хан Н А и др , 2006, Ветлугина Т П и др , 2006)

В условиях роста числа потребителей инъекционных наркотиков, составляющих в настоящее время 1,1 % общей численности населения страны (Киржанова В В , Кошкина Е А, Муганце-ва Л А , 2006), происходит формирование новых паттернов ад-диктивного поведения и расстройств личности (Короленко Ц П ,1995, Иванец Н Н, Винникова М А ,1998, Рохлина М Л , Козлов А А , Каплан И Я , 1998, Корнилов А А , Титова В В ,1998, Рыбалко М И , Платонова А В , 2004, Семке В Я , Бохан Н А , Мандель А И , 2006) С этих позиций региональный аспект проблемы наркотической зависимости нельзя считать завершенным (Дмитриева Т Б, Положий Б С, 1994, Уман-ский С М , Новиков Г А , Зотов П Б , 2000, Селедцов А М , Ко-корина Н П , Лопатин А А и др , 2002, Погосов А В , 2003, Гон-тмахер П Я , Колотилин Г Ф , Посвалюк Н Э и др , 2005)

Совместные эпидемиологические исследования этнографов, наркологов, математиков и системных аналитиков позволили выделить модели зависимости, характерные для Дальнего Востока (Колотилин Г Ф, Кудрявцев Ю Д, 1998, Мостовой С М, Михайлов В И , Чуркин А А , 2001) В основу методологического подхода в данной работе положена концепция социокультураль-ной детерминированности возникновения, клинической картины и динамики психических расстройств в различных национальных

культурах Соответствующее понимание социо- и этнокульту-ральных особенностей позволит не только решить научную проблему, но и обосновать перспективное направление по совершенствованию наркологической помощи в каждом конкретном регионе среди различных популяций с учетом этнокультураль-ных факторов и стереотипов В контексте изложенного определились цель и задачи настоящего исследования

Цель исследования - выявление клинических, социо- и эт-нокультуральных закономерностей формирования, структуры и динамики психических расстройств, вызванных употреблением опиоидов, у коренных народов Приамурья, проживающих в куль-турально различных странах - на дальнем Востоке России и в Северном Китае, с последующей разработкой оптимальных методов лечения и превенции опиоидной зависимости

Для достижения указанной цели были определены следующие задачи

1 Изучить социально-демографические и этнокультуральные характеристики, влияющие на формирование опиоидной зависимости среди населения Дальнего Востока России и Северного Китая

2 Установить особенности формирования опиоидной зависимости в контексте транскультуральных особенностей психопатологических расстройств у представителей коренных дальневосточных популяций, проживающих в Хабаровском крае России и северно-китайской провинции Хэйлунцзян

3 Изучить этнокультуральные особенности формирования и клиники острых психозов при опийной наркомании у представителей коренных дальневосточных и славянских народов

4 Определить влияние индивидуальных особенностей метаболического статуса у восточно-азиатских монголоидов (коренных народов Приамурья) на формирование и клинические проявления опиоидной зависимости

5 Разработать показания и практические рекомендации к проведению патогенетически обоснованных методов лечения опиоидного абстинентного синдрома среди населения Дальнего Востока России и Северного Китая с учетом этнокульту-ральных особенностей

Научная новизна

В представленном исследовании впервые на репрезентативном материале в сравнительном аспекте описаны клинико-патобиологические закономерности опиоидной зависимости у представителей коренных субпопуляций Приамурья, принадлежащих к одной антропологической группе, но проживающих в культурально различных государствах Выявпены региональные социально-демографические и этнопсихологические факторы, влияющие на формирование опиоидной зависимости у населения Дальнего Востока России и Северного Китая

Впервые выявлены этнокультуральные характеристики и особенности клинической структуры опиоидной зависимости в коренных субпопуляциях Дальнего Востока (китайцы, корейцы, нанайцы и др)

Изучена зависимость частоты возникновения, клинических проявлений опиоидной зависимости от этнической принадлежности индивидуума, фенотипических особенностей метаболического статуса организма, факторов внешней среды

Условия формирования, клиника и динамика острых психозов в структуре синдрома отмены у лиц коренных дальневосточных и славянских национальностей являются своеобразным клиническим феноменом, представляющий собой гетероаддиктивные (экзогенно-органические) психозы в струюуре абстинентного синдрома при опиоидной зависимости, которые необходимо учитывать при планировании и организации наркологической помощи населению

Концепция патогенеза опиодной зависимости дополнена сведениями о влиянии общих (исходный ацетиляторный фенотип) и местных метаболических (липиды, продукты перекисного окисления липидов), нейро-гуморальных (симпатоадреналовая система, кортизол) факторов на развитие психических расстройств и коморбидных нарушений при формировании и прогрессирова-нии опиоидной зависимости

Впервые на примере М-ацетилирования прослежены варианты метаболизма, которые определяют не только метаболическую готовность к возникновению опиоидной зависимости, но и могут оказывать влияние на клиническую картину психопатологических расстройств в результате употребления опиоидов

Впервые обоснована необходимость дифференцированного применения фармакологических средств с учетом фенотипа ацетилирования Результаты проведенного исследования по-

зволили дополнить традиционные методы лечения больных опийной наркоманией, относящихся по этническому признаку к коренным дальневосточным субпопуляциям, методами метаболической коррекции, корригирующими гемоциркуляторные и нейрогуморальные патогенетические звенья опиоидной зависимости - ДЭНС-терапии, гелий-неонового лазерного облучения крови (ЭГНЛОК), дальневосточных адаптогенов Определены уровни социально-трудовой адаптации больных опиоидной зависимостью - коренных дальневосточных и славянских национальностей, проживающих в разных странах

Основные положений, выносимые на защиту.

1 В формировании опиоидной зависимости у представителей коренных народов Приамурья, проживающих в культурально различных странах - на Дальнем Востоке России и в Северном Китае, основная роль принадлежит социо- и этнопсихологическим факторам вне расового генотипа и фенотипа активности метаболических путей

2 Для клинической картины психических расстройств, вызванных употреблением опиоидов у представителей коренных народов Приамурья, характерна совокупность симптоматических особенностей, которые зависят от этнической принадлежности индивидуума и фенотипических характеристик метаболического статуса организма

3 Острые психозы, развившиеся в структуре синдрома отмены при опиоидной зависимости у представителей коренных дальневосточных и славянских народов, являются своеобразным клиническим феноменом, представляющим собой гетероаддикгивные психотические расстройства, которые необходимо учитывать при организации терапевтических мероприятий

4 Психические расстройства и метаболические нарушения при опиоидном абстинентном синдроме у коренных народов Приамурья патогенетически взаимосвязаны с фенотипом ацетилирования

5 Быстрое ацетилирование и медленное окисление, характерные для большинства представителей монголоидного этноса, можно рассматривать как маркер риска возникновения опиоидной зависимости При прогрессировании опиоидной зависимости у восточно-азиатских монголоидов в большей

степени, чем у европеоидов, на фоне преобладания ацети-лирования страдает микросомальное окисление

6 Для дифференцированного применения фармакологических средств и повышения эффективности терапии опиоидной зависимости у коренных народов Приамурья необходимо учитывать фенотип ацетилирования

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XI международном съезде психиатров в Ванкувере (Канада, август 1996 г), на I международном съезде по психиатрической эпидемиологии в Тайпее (Китайская республика Тайвань, сентябрь 1999 г), на межрегиональной с международным участием конференции психиатров в Харбине (Китайская Народная Республика, май 2002 г), на заседании проблемного совета по психиатрии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН во Владивостоке (август 2003 г), на межрегиональной научно-практической конференции психиатров в Хабаровске (сентябрь 2004 г), на III Азиатско-Тихоокеанском международном конгрессе психологов в Хабаровске (май 2004 г), на межрегиональной научно-практической конференции психиатров во Владивостоке (сентябрь 2005 г), на межрегиональной научно-практической конференции психиатров в Барнауле (май 2006 г), на международной научно-практической конференции психиатров в Томске (сентябрь 2006 г), на межрегиональной научно-практической конференции психиатров в Новосибирске (декабрь 2006 г), на совместном заседании кафедр психиатрии и медицинской психологии, кафедр психиатрии и неврологии факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов Дальневосточного государственного медицинского университета (март 2007 г), на межрегиональной научно-практической конференции психиатров в Новокузнецке (апрель 2007 г)

По материалам исследования опубликовано 47 научных работ, в том числе две монографии Получен патент России на изобретение № 4618880/14 (170475) от 16 02 1994 г

Практическое значение

Результаты данного исследования позволят получить новые данные о клинической структуре и динамине психических расстройств в результате употребления опиоидов у коренных даль-

невосточных субпопуляций, проживающих в культурально различных странах, и более дифференцированно подходить к организации лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий При формировании опиоидной зависимости у восточно-азиатских монголоидов необходимо учитывать конкретный фенотип ацетилирования и в общий комплекс терапии включать оптимальную научно обоснованную коррекцию функционального состояния системы биотрансформации ксенобиотиков

Результаты данной работы могут служить методологической основой для дальнейших клинических исследований состояния психического здоровья в дифференцированных этнических группах населения в культурально различных странах

Разработанные показания и практические рекомендации к применению патогенетически обоснованных методов лечения, а также по дифференцированному подходу, с учетом этнокульту-ральных особенностей, к системе оказания наркологической помощи коренным народам Дальнего Востока внедрены в практику наркологических служб Хабаровского, Приморского краев, Еврейской автономной области и г Новосибирска

Материалы диссертации используются в учебном процессе в ГОУ ВПО Дальневосточном и Владивостокском государственных медицинских университетах

Структура и объем диссертационного исследования

Диссертация изложена на страницах машинописного

текста и состоит из введения, обзора литературы, семи глав, отражающих собственные результаты исследования, заключения, выводов, списка литературы и приложения Библиографический указатель включает.?^ источников, из нихТ^Уотечественных и 7зарубежных Работа иллюстрирована таблицами и рисунками, описанием клинических случаев

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертационная работа выполнена в разках утвержденной Минздравом РФ комплексной темы «Выявление закономерностей влияния этнических и социокультуральных факторов на психическое здоровье населения России с целью оптимизации психиатрической и психопрофилактической помощи» и Федеральной целевой комплексной программы «Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту» (постановление Правительства РФ № 1030 от 09 09 1999 г)

Территориальные рамки работы - Дальневосточный регион Приамурье, под которым подразумевается бассейн Верхнего, Среднего и Нижнего Амура в пределах современной Амурской области и Хабаровского края, а с китайской стороны - провинция Хэйлунцзян, прилегающая к Амуру и его притоку Сунгари

Хабаровский край, как и северно-китайская провинция Хэйлунцзян, в климатогеографическом отношении образуют единый регион - Приамурье и имеют схожие хараклеристики На этих территориях, рассредоточенных на довольно значительном пространстве, представляющем собой естественный полигон для проведения этнотранскультуральных исследований, проживает значительное число коренных народов, среди которых китайцы относятся к южному варианту вместе с корейцами, нанайцами и удэгейцами По существующей в этнографической науке традиции их называют «палеоазиатами», подразумевая их потомками древнейших обитателей Азиатской части России (Гумилев Л Н , 1990)

Кпиматогеографическая зона Дальневосточного региона характеризуется районами с высокими годовыми перепадами уровня кислорода в атмосферном воздухе, большой изменчивостью погод, высокой солнечной активностью и недостатком микроэлементов в почвах Эти неблагоприятные факторы являются причиной большой частоты и тяжести не только соматических заболеваний, но и своеобразия клинического течения психических расстройств (Назаров А В и др , 2000)

Население провинции Хэйлунцзян составляет более 37 миллионов человек 75 % проживают в сельской местности, 25 % - в городах, грамотны около 70 % населения, около 1 % имеют высшее образование Помимо национальности хань (95 %), в ней насчитывается 46 национальных групп - это маньчжуры, ко-

рейцы, монголы, дауры, эвенки, орончены, хэчжейцы, сиботяне и другие Основной язык - китайский, пекинский диалект («пу-тунхуа») Письменность (иероглифическая) едина для всей страны, однако на юге более употребимы старые варианты написания иероглифов Подавляющее население провинции Хэй-лунцзян - атеисты Около 10 % населения относятся к различным религиозно-этническим учениям - конфуцианству, буддизму, даосизму, христианству, исламу

Интересным в обозначенной проблеме является исследование психических расстройств, вызванных употреблением опиои-дов в популяциях одной этнической принадлежности, проживающих в странах с одинаковыми природными условиями, но с различными социальными особенностями, в том числе культу-ральным употреблением опия В этом аспекте обосновано сравнительное исследование этнических китайцев, проживающих как на Дальнем Востоке России, так и в северно-восточных районах Китая, граничащих на всем протяжении российской дальневосточной границы

Материалом для решения поставленных задач послужили данные рандомизированного исследования 388 больных опио-идной зависимостью, из которых 219 этнических китайцев, проживающих в северно-китайской провинции Хэйлунцзян и поступивших на стационарное лечение в Харбинскую психоневрологическую больницу и Харбинскую специализированную клинику для лечения наркозависимых

Для сравнительного изучения взаимосвязи генетически обусловленного фенотипа ацетилирования и психопатологической симптоматики были обследованы 169 больных опиоидной зависимостью, жителей Дальнего Востока России, поступивших в Хабаровскую городскую и Хабаровскую краевую психиатрические больницы, из которых 67 больных были этническими китайцами по происхождению, 102 больных были представителями славянского этноса, проживающими на этой же территории.

Безвыборочному клинико-психопатологическому обследованию было подвергнуто 67 больных с острыми психозами, развившимися на фоне опийного абстинентного синдрома (45 славян и 22 представителя коренных народов, прошедших стационарное лечение в психиатрических больницах г Хабаровска)

В исследовании принимали участие главный врач Харбинской психоневрологической больницы профессор Чжан Сун Пэй и директор Детоксикационного центра специализированной клиники

для лечения наркозависимых Хэйлунцзянской провинции доктор Ши Ю

Работа состоит из двух основных блоков клинико-психопатологического анализа симптоматики опиоидной зависимости и клинико-биохимического анализа факторов антиокси-дантной активности и фенотипических особенностей метаболизма у представителей коренных народов Дальнего Востока России и Северного Китая с опиоидной зависимостью

В качестве инструмента исследования использовалась «Базисная карта этнокультуральных исследований», разработанная в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им В П Сербского и включающая социодемографический, этнокультуральный и клинический разделы (Чуркин А А и др , 1994) Карта заполнялась на каждого обследуемого путем личного клинического собеседования, дополняемого сведениями медицинской документации (амбулаторные карты, истории болезни) и информацией от ближайших родственников пациентов

Все методики в нашем исследовании были проведены через процедуру обратного перевода, что позволило избежать явных различий и смысловых неточностей Процедура обратного перевода заключается в том, что материал, переведенный на разные языки, вновь переводится на язык оригинала для сравнения и выявления степени точности перевода, после чего повторно исправленный текст переводится на нужный автору язык Процедура обратного перевода может повторяться неоднократно до получения максимально полного семантического, технического и концептуального соответствия текста языка оригинала и языка исследователя (Bravo М etal , 1993)

В основу диагностики опиоидной зависимости были положены критерии, базирующиеся на классификации DSM-IV, которые также прошли процедуру обратного перевода Сохраняя терминологию, мы использовали принятые в нашей стране критерии диагностики «опийных наркоманий» по МКБ 9-го и 10-го пересмотров, подразумевая условное деление на стадии (I, II, III), выделяя соответствующие варианты течения Это обусловлено не только традицией, но и общими медико-правовыми подходами к-проблеме злоупотребления наркотическими средствами в России и Китайской Народной Республике

В качестве методов исследования применялись кпинико-динамический, кпинико-психопатологический, биохимический,

определение фенотипа ацетилирования (методика Wollenberg'a в модификации Гребенника) и математико-статистический

Из биохимических были использованы следующие методы определение кислотно-основного состояния крови при помощи автоматического анализатора pH и газов крови «АС BLUSE GUS» (США), содержание К и Na в плазме и эритроцитах (в ммоль/л) определялось на автоматическом анализаторе электролитов крови «АС LIGHT К Na» (США), состояние перекисного окисления липидов - по содержанию малонового диальдегида в эритроцитах больных (Владимиров Ю А, Арчаков Л И , 1972), состояние антиокислительной системы - по оценке активности фермента супероксиддисмутазы по методу С Benchamp, J Fridcvich (1971)

Математико-статистический анализ осуществлялся с помощью русифицированного статистического пакета Statistics for Windows, который позволяет импортировать экспериментальные данные формата ASCII, dBASE, Lotus 1-2-3, что явилось для нас важным, так как нами использованы данные, полученные совместно с китайскими коллегами

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дальневосточный регион Приамурье входит в категорию неблагополучных территорий Российской Федерации, прочно удерживая второе-третье места по распространению наркотиков и числу наркозависимых Изучение болезненности опиоидной зависимостью у коренных народов Приамурья показало, что на протяжении 1996—1999 гг она варьировала в пределах 10,5— 2,4 на 1 ООО коренного населения В эти же годы соответствующий показатель болезненности по Хабаровскому краю составил 10,1—11,4 на 1 000 населения На протяжении последних пяти лет (2001—2006 гг) показатели болезненности и заболеваемости опиоидной зависимостью коренных народов Приамурья менялись в пределах 1,1—1,4 и 0,4—0,6 на 1 000 коренного населения, приближаясь к соответствующим показателям в общей популяции (1,9—2,1 и 0,6—0,9 на 1 000 населения)

В 2006 г показатели первичной заболеваемости опиоидной зависимостью по Дальневосточному региону увеличились до 68 на 100 тысяч населения (46 в 2005 г) и до 196,8 (против 193,8 на в 2005 г) по распространенности

Сложная ситуация прогнозируется в районах проживания коренных дальневосточных народов, где показатель употребления наркотических веществ с вредными последствиями превышает соответствующий среди населения более чем в 5 раз (284,5 против 49,5 на 100 тысяч населения) Об этом свидетельствует рост числа пациентов, прошедших стационарное лечение в психиатрических больницах г Хабаровска по поводу острых психотических расстройств, сопутствующих течению опиоидной зависимости, превышающий в 2,5 раза соответствующий показатель десятилетней давности (0,9 и 2,5 на 100 тысяч населения соответственно)

Дальнейшие этапы исследования были посвящены сравнительному анализу этнокультуральных особенностей опиоидной зависимости и острых психозов, развившихся на фоне опиоидной зависимости у коренных жителей Дальневосточного региона и некоренного (славянского) населения

Китайская Народная Республика в последнее десятилетие, несмотря на стремительный технический прогресс и проникновение европейской культуры и образа жизни, традиционно остается обществом, «ориентированным на мужчину» В нем еще сильны приверженность конфуцианским традициям почитания семей, родственных связей и соблюдение вертикально-иерархического принципа отношений между людьми, хотя и в несколько измененном виде под влиянием современных условий В семейных отношениях наиболее значимыми являются отношения между отцом и сыном Нарушение и поломка того или иного звена в стройной цепи указанной иерархии, а именно аномалии воспитания в неполной семье (отсутствие отца), конфликтные взаимоотношения родителей, «потеря своего лица» в рабочей ячейке, приводили в наших наблюдениях к возникновению напряженности и стрессу и, как следствие, к возникновению обострения патологического влечения к наркотику и рецидиву Эти факторы являлись факторами «повышенного риска» для китайской этнической группы

Для прицельного анализа влияния этнокультуральных факторов на медико-социальные последствия опиоидной зависимости внутри каждой этнической выборки были выделены две группы Первую составили больные, у которых в микросоциальной среде влияние этнокультуральных факторов было достаточно выражено В нее вошли жители Северного Китая (156 человек) Вторую группу составили больные, у которых соблюдение этнокульту-

ральных традиций в микросоциальной среде отсутствовало В эту группу вошли 62 этнических китайцев четвертого и пятого поколений, проживающие на российской территории Они не знали не только китайскую историю и свою родословную, но и выявляли абсолютное незнание китайского языка, который, как известно, играет решающую роль в формировании национальной самоидентификации

Таким образом, коренная этническая группа, проживавшая в России, характеризовалась ослаблением влияния культураль-ных факторов Неформальное соблюдение религиозных и национальных традиций в микросоциальной среде было отмечено у 60,9 % жителей Китая и 30,8 % китайцев - жителей России, формальное - соответственно у 16,3 и 6,8 %, отсутствие религиозных и национальных традиций - у 22,8 и 62,4 % этнических китайцев, проживающих в разных странах

В обеих выборках в группах, где отсутствовало соблюдение этнокультуральных традиций, антисоциальные действия составили 24,6 и 56,0 %, судимости с принудительным лечением -14,7 и 8,5 % соответственно

Соблюдение национальных традиций являлось сдерживающим фактором в отношении формирования опиоидной зависимости в обеих этнических выборках, но не являлось фактором, обусловливающим установку на отказ от употребления наркотика Воспитание в атмосфере неформального соблюдения религиозных традиций буддизма и конфуцианства имело неоднозначное влияние на динамику потребления опиоидов и чаще предшествовало потреблению опиоидов и формированию опиоидной зависимости

В последние годы на Дальнем Востоке России резко возросло число лиц, злоупотребляющих героином, получаемым в основном кустарным способом в результате обработки опия-сырца уксусным ангидридом (ОСОА) или завезенным из стран Азиатского региона («китайский» героин, известный под названием «героин № 3») Другие виды наркотика, такие как опий-сырец, употребляются реже Однако до настоящего времени в наркологической практике КНР и на Дальнем Востоке России среди коренных субпопуляций встречаются случаи употребления опия-сырца Хотя, по мнению А В Погосова (1992), это «не имеет существенного теоретического и практического значения», актуальность его для некоторых этнических групп сохраняется Например, эффект наркотического опьянения при употреблении

опиума путем ингалирования с нагретым воздухом из кальяна наступает практически мгновенно Опиум можно также проглатывать, однако опьянение наступает медленно, да и сам наркотический эффект оказывается довольно слабым Этот способ в основном относится к «старому поколению» наркозависимых, проживающих в отдаленных сельских районах и районах произрастания опиумного мака

Определение вида употребления опиоидов показало, что в настоящее время героин занимает первое место среди наркотических препаратов в Китае В Северном Китае в зависимости от района имеются различия в способах потребления героина (курение сигарет, вдыхание подогретого дыма в фольге, в виде подкожной, внутримышечной или внутривенной инъекции) Пациенты славянских национальностей употребляют опиоиды, обработанные уксусным ангидридом

Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что патологическое влечение к опиоидам исходит из этнокульту-ральных этических норм поведения индивидуума и обычно реализуется Формирование патологического влечения идет по двум путям Первый состоит в том, что ощущения расслабленности и покоя, которые возникают после приема наркотика, являются психологической необходимостью Этот механизм определен нами как прямой Второй (вспомогательный) состоит в том, что после прекращения приема наркотика, в ремиссии, возникает трудно переносимое состояние, которое наркозависимые преодолевают приемом наркотика

Существующее в отечественной литературе мнение о том, что патологическое влечение в состоянии опийного опьянения не возникает (Пятницкая И Н , 1994), не нашло подтверждения в наших наблюдениях При употреблении как героина, так и ОСОА в обеих группах у большинства больных происходило появление во второй фазе опьянения мыслей о его усилении

Синдром измененной реактивности, хотя и включал в себя такие широко описанные в литературе проявления, как способность переносить систематическое употребление наркотика, рост толерантности, исчезновение защитных реакций, наблюдающиеся при первых приемах наркотика, изменение формы опьянения, его клинические симптомы приобретали ряд особенностей

Вопреки распространенному в литературе мнению о снижении толерантности на поздних стадиях опиондной зависимости,

наши наблюдения показали, что у больных, употребляющих вы-сокоочищенный героин, длительная наркотизация не приводит к снижению толерантности Степень снижения устойчивости к героину находится в прямой зависимости от степени его очистки и продолжительности предшествующей ремиссии На это указывают результаты исследования во второй группе, где употреблялся в основном ОСОА и процент устойчивости к наркотику был тем ниже, чем менее продолжительна была предшествующая ремиссия (12,0—19,3 %) Подтверждением этому служили частые случаи передозировок у таких больных, когда они прерывали свою ремиссию ранее привычной дозой наркотика (21,8— 34,0 %)

Оценка тяжести клинических проявлений опийного абстинентного синдрома имеет важное практическое значение, так как позволяет осуществлять дифференцированный подход в выборе методов его лечения

Проведенное исследование показало, что абстинентный синдром при наркомании, обусловленной употреблением героина, в отличие от такового при употреблении его низкосортных форм (ОСОА), имеет некоторые качественные и количественные особенности Обращали на себя внимание быстрота появления первых признаков абстиненции (от 4 до 8 часов в зависимости от давности заболевания), небольшой период, требовавшейся для ее полного формирования (12—24 часа после последнего введения наркотика) и увеличение ее продолжительности (до 26 дней)

Выявленные клинические особенности течения опиоидного абстинентного синдрома у больных коренных этнических субпопуляций Дальнего Востока во многом были обусловлены их исходным метаболическим статусом, где основная роль принадлежала реакциям N-ацетилирования

Важным этапом работы стало исследование наследственно детерминированной интенсивности метаболических процессов при зависимости от опиоидов, наиболее объективным показателем которой являлся фенотип ацетилирования (KalowW , 1982), с целью изучения взаимосвязи между типом ацетилирования и степенью выраженности опиоидного абстинентного синдрома, состоянием симпатоадреналовой системы (САС), гормоны и медиаторы которой - адреналин (А) и норадреналин (НА) - являются факторами, модулирующими фенотип ацетилирования, биохимическими параметрами перекисного окисления липидов и

антиокислительной системы, отражающими дисбаланс гомео-статических нарушений при абстинентном синдроме

Исследование было выполнено на базе Харбинской психиатрической больницы (КНР) у 74 больных этнических китайцев (национальность хань) в возрасте от 21 года до 35 лет (средний возраст составил 29,0±2,1 года) По клинической структуре все больные были разделены на две группы Пациенты первой группы (46 больных) злоупотребляли преимущественно синтетическими опиоидами (героин, гидроторфин, ОСОА), пациенты второй группы (28 больных) предпочитали натуральные опиаты (опий-сырец)) Сопутствующая сосудистая патология наблюдалась у 20 пациентов (41,5 %) в виде ишемической болезни сердца - 5 человек, атеросклеротического кардиосклероза - 11 человек, артериальной гипертензии - 12 человек, вегетососудистой дистонии -16 человек

В качестве контроля были взяты 19 практически здоровых лиц соответствующих возраста и пола (28+1,9 года) Всем пациентам исследовали скорость ацетилирования изониазида, которая позволяла достаточно точно определить фенотипы людей по активности полиморфной ацетилтрансферазы Для получения достоверных результатов в малых выборках исследуемые были распределены на два фенотипа ацетилирования медленный и быстрый К «медленным ацетиляторам» были отнесены лица, у которых длительность выведения с суточной мочой изониазида соответствовала 16,5±4,1 %, к «быстрым ацетиляторам» -8,1 ±2,2%

1 - героиновый АС, 2 - опийный АС Рис 1 Распределение «быстрых» (БА) и «медленных» (МА) ацетиляторов при опиоидном абстинентном синдроме

Анализ распределения типов ацетилирования в исследуемой контрольной группе совпадает с результатами, полученными рядом исследователей для азиатских популяций Доля феноти-пически «быстрых ацетиляторов» составляет 79 %, на долю «медленных» приходится 21 % (рис 1)

Проведенные исследования показали, что опиоидный абстинентный синдром является патологическим состоянием с метаболической гетерогенностью по типу ацетилирования Фенотип ацетилирования при абстинентном синдроме не зависит от сопутствующих осложнений, а определяется в большей степени клинической формой зависимости, т е видом наркотического средства и его наркогенностью

У больных в состоянии абстинентного синдрома при употреблении героина доминируют «быстрые ацетиляторы», в отличие от больных с абстинентным синдромом, вызванным употреблением природных опиатов

Оценивая скорость формирования ОАС, нами были выделены два этапа первый этап характеризовался нарастанием симптомов абстиненции, второй этап - их максимальной выраженностью При этом быстрота появления первых симптомов абстинентного синдрома зависела от интервалов между приемами наркотика, и чем они были короче, тем быстрее появлялись первые симптомы, однако при простом увеличении дневной дозы такой закономерности не отмечалось (рис 2)

;____

• - --------

- — -

. _ 10,5

7.5

• —

Количество пациентов п=110 П=27

□ быстрый фенотип ацетилирования □ медленный фенотип ацетилирования

Рис. 2 Среднее время (в часах) появления ОАС в группах с разными фенотипами ацетилирования

Формирование основной симптоматики ОАС в группе пациентов с быстрым фенотипом ацетилирования происходило в среднем на 3 часа быстрее, чем в группе пациентов с медленным фенотипом (при р<0,02) У больных с быстрым фенотипом аце-

19

тилирования преобладали психоэмоциональные и нейровегета-тивные симптомы, что было обусловлено ускоренным синтезом биогенных аминов, а следовательно, изменением функционирования нейротрансмиттерных систем организма У фенотипиро-ванных по активности фермента Ы-ацетилтрансферазы больных был отдельно подсчитан средний балл для каждой из трех групп нарушений (соматовегетативных, неврологических и психопатологических), характерных для абстинентного синдрома (табл )

Таблица

Степень выраженности основных симптомов при абстинентном синдроме для различных фенотипов ацетилирования (п=110, п=27)

Симптомы опийного абстинентного синдрома Фенотип ацетилирования Критерий Ньюмена-Кейсла (ц) Уровень значимости (Р)

Быстрый Медленный

Баллы (М±т) Баллы (М±т) Достоверность различий

Соматовегетативные 28,4±0,54 14,5±0,85 18,053 <0,001*

Неврологические 5,2±0,23 10,4±0,54 13,7 <0,01*

Психопатологические 12,9+1,2 2,2±0,3 15,08 <0,01*

Примечание * - различия статистически достоверны

Данные таблицы свидетельствуют о том, что средний балл соматовегетативных расстройств был достоверно выше в группе больных с быстрым фенотипом ацетилирования, средний балл неврологических расстройств - достоверно выше в группе больных с медленным фенотипом ацетилирования, средний балл психических расстройств - достоверно выше в группе «быстрых ацетиляторов» Таким образом, значения всех показателей достоверно различались между группами лиц с быстрым и медленным фенотипами ацетилирования

Для объективного суждения об изменениях фенотипа ацетилирования в зависимости от сопутствующих заболеваний нами были проведены также сравнительные исследования метаболического статуса у больных опиоидной зависимостью, как страдающих сопутствующей соматической патологией, так и без нее Результаты показали, что частота МА и БА в обеих группах была практически одинаковой Так, у больных героиновой зависимостью при наличии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии соотношение МА и БА соответственно составило 52,3±2,4 и 47,6+2,7 % против 54,5±3,0 и 44,5+2,5 % при ее отсутствии

При различных типах ацетилирования имела место определенные особенности формирования и клинического течения опиоидного абстинентного синдрома, одной из которых являлось 20

нарушение гомеостатических функций симпатоадреналовой системы в организме, что создавало метаболические предпосылки для его возникновения и степени выраженности Так, у больных опиоидной зависимостью с быстрым ацетилированием, независимо от ее клинической формы, формировался дисбаланс между высокой по ацетилированию интенсивностью обменных процессов и недостатком кислорода из-за имеющейся тканевой гипоксии, что создавало благоприятный метаболический фон для развития основных клинических симптомов абстиненции

Данное состояние усугубляет действие избытка катехолами-нов (норадреналина и адреналина), что приводит к значительно более сильной активации так называемой «системы подкрепления» (Wise R А , Bozarrt М А , 1985) Сопоставление характера ацетилирования с экскрецией гормонов и медиаторов симпатоадреналовой системы, а также состоянием липидного обмена показало, что независимо от клинической формы зависимости (героиновая или опийная) каждому фенотипу ацетилирования соответствовала определенная экскреция норадреналина и адреналина и имелись свои особенности метаболических нарушений

а) При опиоидном абстинентном синдроме у больных, обладателей БА, на начальных этапах формирования патологических нарушений наиболее характерными являлись повышение экскреции адреналина и норадреналина, появление биохимических признаков метаболического ацидоза, которые сопровождались снижением концентрации водородных ионов, нарастанием дефицита буферных оснований и гипоксемии, ведущих к ослаблению мочеобразовательной функции почек и развитию гипернат-риемии

б) При опиоидном абстинентном синдроме у больных, обладающих МА, наблюдались нормальная или слегка повышенная экскреция адреналина и сниженная экскреция норадреналина, накопление в сыворотке атерогенных липидов, которые на ранних стадиях абстинентного синдрома способствовали развитию гемореологических нарушений, оказывая существенное влияние на проницаемость капиллярно-тканевых и клеточных мембран, а также на биоэнергетику тканей и клеток

У больных опиоидной зависимостью с медленным типом ацетилирования вследствие пониженной ацетиляторной способности организма, в отличие от «быстрых ацетиляторов», на первый план выступала замедление утилизации из крови атерогенных

липидов, а также создавались благоприятные условия для накопления в крови токсичных метаболитов

Таким образом, фенотип ацетилирования у больных опиоид-ной зависимостью играет важную роль в пусковых механизмах абстинентного синдрома и формирует особенности его клинического течения Патогенез опиоидного абстинентного синдрома у коренных субпопуляций Дальнего Востока представляется нам в следующем виде (рис 3)

А-факторы Основные организменные Метаболические нарушения в стволовых и лимбических структурах (система положительного подкрепления) Фенотипы ацетилирования быстрый медленный

Б-факторы

Организменные реализующие патологический процесс

Биологически активные вещества эндогенные опиаты, нейропептиды, продукты ПОЛ

Гормональные

Иммунные факторы

нарушения медиаторы

симпатоадреналовой

системы

В-факторы

Молекулярно- Нарушение ауторегупяции

кпеточные аденилатциклазной системы (сАМФ)

нарушения

АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ

Рис 3. Взаимосвязь факторов патогенеза опиоидного абстинентного синдрома

Организменные метаболические нарушения, наблюдавшиеся при абстинентном синдроме (метаболические нарушения в стволовых и лимбических структурах головного мозга), через биологически активные вещества и гормональные или гемоди-намические расстройства вызывали нарушения в системе «положительного подкрепления» Эта система участвовала в регуляции эмоционального состояния, настроения, мотивационной сферы, психофизиологического тонуса, поведения человека в целом, в его адаптации к окружающей среде

Если рассматривать развитие абстинентного сидрома на мо-лекулярно-клеточном уровне, то норадренергическая и дофами-нергическая системы через соответствующие рецепторы воздействуют на фермент аденилатцикпазу, стимулирующую образование циклической аденозин-3,5-монофосфатазы (сАМФ) Эти изменения, безусловно, затрагивают внутриклеточные генетиче-

ские механизмы Последнее позволяет рассматривать регуляцию системы сАМФ как ключевой момент развития опиоидного абстинентного синндрома (Анохина И П , Борисова Е В , 2001, ЫеэИег Е J , АдЬа^тап в К , 1997)

В результате проведенных исследований установлена определенная взаимосвязь между процессом ацетилирования и рядом психопатологических нарушений у этнических китайцев, зависимых от опиоидов Героиновый АС по типу ацетилирования является патологическим состоянием с метаболической гетерогенностью Мы считаем возможным говорить о том, что быстрый фенотип ацетилирования не является самостоятельным фактором риска развития опиоидной зависимости, но он создает в организме этнических китайцев метаболические предпосылки для возникновения и прогрессирования героинового АС, и поэтому может считаться маркером риска этой патологии В то же время не вызывает сомнений предрасположенность этнических китайцев с быстрым фенотипом ацетилирования к более тяжелому течению героинового АС Участие фермента Ы-ацетил-трансферазы в биохимических реакциях, «заинтересованных» в патогенезе абстинентного синдрома, обусловливает доминирование определенных нарушений в каждом ацетиляторном фенотипе Так, у больных с быстрым фенотипом ацетилирования преобладают нейровегетативная и психопатологическая симптоматика, что обусловлено ускоренным синтезом биогенных аминов, а следовательно, изменением функционирования ней-ротрансмиттерных систем организма У больных с медленным фенотипом ацетилирования на первый план выступают обмен-но-метаболические нарушения, что связано с пониженной аце-тиляторной способностью организма утилизировать липиды, в том числе атерогенные, синтезировать тироксин и серотонин

Суммируя клинико-биохимические результаты, можно заключить, что фенотип ацетилитирования занимает определенное место среди причин опиоидной зависимости и обусловливает особенности клинического течения героинового абстинентного синдрома, которые на разных этапах его развития находятся в тесном патогенетическом единстве с изменениями кислотно-основного состояния, вне- и внутриклеточного баланса электролитов и антиокислительной системы

Традиционная терапия таких больных не обеспечивает коррекцию метаболических нарушений при героиновом абстинентном синдроме, что требует разработки новых терапевтических

подходов с использованием нетрадиционных методов лечения Нами были предложены методы индивидуализированной фармакотерапии и систематизирован порядок их использования на различных этапах диспансеризации

Следующим разделом исследования явилось сравнительное изучение острых психотических расстройств, сопутствующих синдрому отмены при употреблении опиоидов у коренных народов Российского Дальнего Востока

В отечественной литературе до настоящего времени вопрос об этиологии острых психозов при опиоидной зависимости рассматривается как «противоречивый» (Левин М Г, 1958, Дмитриева Т Б , 2000, Линденбаум А В , 2000) Действительно, в классических описаниях клинической картины и психопатологии опийных наркоманий об острых психозах практически нет упоминания (Бориневич В В , 1963, Морозов Г В , Боголепов Н Н , 1984, Пятницкая И Н , 1994) И лишь И В Стрельчук в 1935 г в классификации морфинизма выделил «морфинный делирий», который может возникать в период абстиненции у тяжелых морфинистов, принимавших большие дозы наркотика Последователи этой точки зрения относят их к метааддиктивным психозам с обозначением роли абстинентного и лекарственного факторов как основных (Минко А И , Линский И В , 2004, Сиволап Ю П , Савченко В А , 2005) Делается вывод о том, что появление острых делириозных картин в клинике опийной наркомании - это патоморфоз опиоидной зависимости В последнее десятилетие развитие острых психозов при отмене опиоидов у зависимых лиц становится если не характерным, то нередким клиническим явлением (Стрелец И В , Уткин С И , 1998, Благов Л Н , Найденова Н Г , Власова И Б и др , 2003)

В нашем исследовании представители коренных народов с острыми психозами, развившимися на фоне опийного абстинентного синдрома, были представлены преимущественно китайцами, корейцами и нанайцами (в общей сложности 80 % всех больных коренных национальностей)

В первую очередь следует обратить внимание на вид употребляемого больными психоактивного вещества По этому показателю отмечаются выраженные различия в коренной и славянской группах пациентов Так, две трети больных славянских национальностей (67,6 %) употребляют традиционные формы опийсодержащих продуктов (опий-сырец, ОСОА, героин), а около одной трети (31,4 %) - различные суррогаты и примеси с опием-

сырцом Совершенно противоположная картина была установлена у коренных народов суррогаты опия употребляют 73,3 % больных, а обычные формы только - 17,8 % Все различия были статистически достоверны (р<0,05) Кроме того, сочетали прием препаратов опия с различными психоактивными веществами 8,9 % лиц коренных национальностей и лишь 1 % славян (р<0,05) Что касается большей доли среди коренных лиц, использовавших сочетания опиоидов с другими психоактивными веществами, то здесь сказываются традиции коренных народов Дальнего Востока, с давних пор использовавших в качестве средств для повышения выносливости и настроения растительные средства со стимулирующим и эйфоризирующим действиями

Представленные сведения позволяют прийти к следующему заключению Лица коренных национальностей значительно чаще употребляют суррогаты опия, являющиеся более токсичными в сравнении с его обычными формами, что повышает риск возникновения острых психотических расстройств В определенной степени это обусловлено особенностями проживания коренных жителей (отдаленность, труднодоступность, отсутствие развитой социальной инфраструктуры и пр ), что делает затруднительным приобретение очищенных опиоидов и вынуждает больных употреблять всевозможные суррогаты опия

Необходимо отметить, что во всех наблюдениях развитию острой психотической симптоматики предшествовала медикаментозная терапия, проводившаяся в течение 1—2 суток, в ходе которой применялись нейролептики с выраженными холиноли-тическими свойствами (клозапин), клофелин в дозах, соответствовавших рекомендуемым (0,9 мг/сут), назначались корректоры (циклодол 4—8 мг/сут) и трициклические антидепрессанты (амитриптилин 100 мг)

Наши наблюдения подтвердили данные о том, что на время психоза симптоматика опийного абстинентного синдрома (боли, неусидчивость, слезотечение, насморк и т д ) редуцировалась, а назначение нейролептиков усугубляло психотические расстройства и пролонгировало делирий (Винникова М А , Стрелец Н В , Иванец Н Н , 2005)

В большинстве случаев психозы у наших пациентов характеризовались острым течением и проявлялись помрачением сознания по типу делирия Острая психотическая симптоматика манифестировала в период максимальных проявлений опиоидного

абстинентного синдрома (на 2—4-й день отмены препаратов опия) и к исходу первых-вторых суток от начала терапии, в вечернее и ночное время К начальным проявлениям относилось нерезко выраженное психомоторное возбуждение с суетливостью и беспокойством Практически не наблюдалось оборонительного поведения больных, как это часто случается при алкогольном делирии Повышение двигательной активности было обусловлено настойчивым поиском наркотика или других психоактивных веществ Развивалась полная бессонница, либо сон становился поверхностным, с частыми пробуждениями Больные были дезориентированы в месте, времени с сохранением ориентировки в собственной личности Выраженных аффектов тревоги и страха не наблюдалось, больные могли реагировать на внешние раздражители и даже выполнять указания медицинского персонала, хотя и на короткое время Часто при попытках врача вмешаться, привлечь внимание больного возникали вспышки раздражительности и гнева, вплоть до агрессивности Речевое возбуждение выражалось в бессвязном монотонном бормотании Наблюдались истинные зрительные галлюцинации, как единичные, так и множественные

Это указывает, по нашему мнению, на воздействие дополнительного патогенетического фактора, присутствующего у коренных народов, возможно, в виде отличного от славян генетически исходного метаболического статуса, влияющего на обострение психопатологической симптоматики

Наряду с описанными выше делириозными расстройствами, приблизительно вдвое реже у исследуемых больных наблюдались острые психозы параноидного типа Они чаще развивались у больных среднего и старшего возрастов с большей продолжительностью употребления препаратов опия и имевших высоко-прогредиентный темп течения опиоидной зависимости При тех же условиях, как и при делириях, они возникали в период стационарного лечения на высоте опийного абстинентного синдрома Вначале появлялась «параноидная настроенность», а затем и некорригируемое убеждение в преследовании с целью нанесения им «тяжкого» вреда или убийства, «посадить в тюрьму за наркотики» и т д Подобно делириозным, параноидные состояния также имели транзиторный характер, но, в отличие от первых, была возможна резидуальная персекуторная симптоматика в постабстинентном периоде

Острые психозы у больных опиоидной зависимостью возникали после госпитализации и начала психофармакотерапии, что указывало на их фармакогенную природу Течение данных психозов кратковременное, а клиническая структура была представлена следующими психопатологическими синдромами делирием - 54,5 % всех случаев (у славян - 86,7 % случаев), галлюцинаторным расстройством - 9,1 % (у славян - 4,4%), преимущественно бредовым расстройством (острый параноид) -27,3 % (у славян не наблюдался), преимущественно депрессивными симптомами - 4,5 % всех случаев

Исследование показало, что наиболее распространенным вариантом делириозного синдрома являлся так называемый «абортивный делирий», максимально близкий по своей структуре традиционным клиническим описаниям Частота абортивного делирия оказалась выше у славян - 97,6 % против 74,4 % у коренных пациентов

На фоне доминирования «абортивного» делирия в обеих этнических группах пациентов клинически более сложные формы психотических расстройств - галлюциноз и острый параноид -относительно чаще встречались у больных коренных дальневосточных народов, а более легкие «абортивные» формы делирия - у представителей славянских народов (разница в 1,5 раза статистически достоверна, р<0,05)

Интересной особенностью острых психотических расстройств у коренных народов Дальнего Востока являлась патопластиче-ская роль этнокультуральных факторов в клинической феноменологии заболеваний Этнопсихопатологический механизм формирования острых психозов обнаруживался в фабульном построении психоза, отражении в психопатологических феноменах мифологических факторов, преданий, легенд и родовых сказаний и отношений, передаче шаманских поведенческих действий, верований и суггестивных переживаний Существенное влияние этноса обнаруживалось при изучении клинической динамики психоза Наши наблюдения выявили определенные тенденции в этом направлении первая состоит в том, что у представителей коренных дальневосточных субпопуляций в значительно большей степени, чем у славянских народов, существует склонность к формированию длительных и затяжных психотических состояний, вторая - в склонности к легкому рецидивированию перенесенных острых психозов, причем нередко повторяющихся по типу клише Если в клинической картине психоза имелись пережи-

вания сугубо этнокультуральных картин, то к ним никогда не возникало критического отношения, более того, они могли включаться как значимые в обыденные отношения

Результаты нашего исследования позволили сделать предположение об участии в развитии острых психозов следующих факторов, указывающих на их гетероаддикгивную природу исходный метаболический статус пациента (быстрый фенотип аце-тилирования), массивное злоупотребление неопиоидными психоактивными веществами (алкоголь, препараты конопли, транквилизаторы), острая церебральная недостаточность, вызванная абстинентным синдромом на фоне опиоидной зависимости, назначение психотропных препаратов и трициклических антидепрессантов с выраженной холинолитической активностью, острое соматическое заболевание, развившееся в период синдрома отмены, а также патоморфоз опиоидной зависимости, отмечаемый в последние годы

Учитывая вышеописанные факты, а также данные ряда исследователей (Имамов А X, 1995, Агарков А П , 2000 и др) о том, что возникновению психотических расстройств при наркоманиях и токсикоманиях в значительной степени способствует наличие у больных соматического и церебрально-органического неблагополучия, нами было проведено изучение данных аспектов проблемы в исследуемых этнических группах пациентов В первую очередь была проанализирована информация о наличии у больных острого соматического заболевания в период, предшествовавший развитию острого психоза

Острое соматическое заболевание достаточно редко предшествовало психотическому расстройству в 4,4 % случаев у больных коренных и в 10,7 % - славянских национальностей Это демонстрирует то, что острая соматическая патология не занимала ведущего места в формировании психотических расстройств, возникавших на фоне опийной абстиненции Что касается конкретных форм соматических заболеваний, то среди них преобладали острые респираторные вирусные инфекции, снижающие защитные силы организма

Учитывая важность этого аспекта проблемы, была проанализирована структура хронических соматических заболеваний в сравниваемых группах больных При этом следует уточнить, что у большинства пациентов присутствовали не один, а несколько видов соматической патологии Установлено, что примерно половину (51,4 %) среди пациентов коренных национальностей,

страдавших хроническими соматическими заболеваниями, составили лица с хроническим гепатитом Следующие по частоте места занимали хронический панкреатит - 35,1 %, гипертоническая и язвенная болезни - по 10,8 %, ишемическая болезнь сердца - 5,4 %, хронический пиелонефрит - 2,7 %

У больных славянских национальностей наиболее распространенными оказались гипертоническая болезнь (48,8 %) и хронический гепатит (46,7 %) Далее следовали хронический гастрит и язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки - 37,3 % Существенно ниже (р<0,05) был удельный вес других заболеваний цирроза печени (12,7 %), хронического панкреатита (4 %), ИБС (8,6 %), хронического бронхита (7,4 %) и хронического пиелонефрита (5,7 %)

Наступавшие вследствие хронического поражения печени нарушения ее функций, в первую очередь детоксикационной, на фоне опийного абстинентного синдрома, назначавшихся нейролептических средств и антидепрессантов с холинолитической активностью создавали условия для возникновения острой психопатологической симптоматики

Резюмируя приведенные в данном разделе работы сведения, мы пришли к заключению о том, что частота, условия формирования, клиническая структура, течение, исход острых психозов на фоне опийного абстинентного синдрома у лиц коренных дальневосточных и славянских национальностей имеют свои особенности, сходства и различия Они являются не только своеобразным клиническим феноменом, представляющим собой гетероаддиктивные психозы, сопутствующие опийной наркомании, но и своеобразным индикатором ее распространенности в популяции

Исследование дало возможность разработать научно обоснованные направления совершенствования профилактики опиоид-ной зависимости на Дальнем Востоке Проведена оценка клинической эффективности низкоинтенсивного гелий-неонового лазерного облучения крови (ЭГНЛОК) в постабстинентном периоде у больных опиоидной зависимостью В процессе исследования эффективности ЭГНЛОК нами было проведено динамическое наблюдение 45 пациентов, которые были разделены на две группы, первую из которых составили 18 «быстрых ацетилято-ров» и вторую - 27 «медленных ацетиляторов» Пациенты обеих групп являлись коренными жителями Российского Дальнего Востока и были сопоставимы по этнической принадлежности (на-

циональность хань), возрасту, степени тяжести ОАС и стадиям опиоидной зависимости За норму были приняты биохимические показатели 22 здоровых этнических китайцев аналогичного возраста, временно проживавших на российской территории

После проведения ЭГНЛОК у 6 больных основной группы с абортивным вариантом ОАС было отмечено достоверное снижение до нормальных значений уровня кортизона (р<0,05), адреналина и норадреналина (р<0,05), отмечено также значительное повышение у всех больных данной группы уровня антиокси-дантной активности с 0,79±0,06 до 1,0±0,05 к 3—5-му сеансу У 12 человек данной группы с целостным ОАС была зарегистрирована умеренная тенденция к повышению адреналина, норадреналина, кортизола Средние значения адреналина, норадреналина, кортизола в группе БА, получавших ЭГНЛОК, к концу курса умеренно повысились (до 34,8±4,5, 91 ±19 и 755,5±291 нмоль/л) У 9 пациентов после курса ЭГНЛОК исчезли соматовегетативные симптомы, уменьшились неврологические нарушения

Наиболее эффективным действие ЭГНЛОК было у пациентов с преимущественно соматовегетативными расстройствами ЭГНЛОК являлась достаточно эффективным методом повышения сниженного тонуса симпатоадреналовой системы и функции коры надпочечников, а его проведение было целесообразно больным опиоидной зависимостью с медленным ацетиляторным фенотипом

На следующем этапе была проведена оценка клинической эффективности метода динамической электронейростимуляции (ДЭНС) и влияния его на уровень кортизола, активность симпатоадреналовой системы, ОАО у больных опиоидной зависимостью в постабстинентном периоде Принимая за основу принцип ДЭНС, нами был разработан способ рефлексотерапии для коррекции адаптивных систем организма и предупреждения осложнений фармакотерапии (патент России № 2057517 на изобретение «Способ рефлексотерапии», зарегистрированный в Государственном реестре изобретений 10 04 1996 г)

Под наблюдением находилось 47 больны < опиоидной зависимостью, средний возраст которых составил 34,5±2,0 года Все исследуемые были распределены на две группы по типу метаболизма Всем наблюдаемым был проведен к/рс лечения ДЭНС с величиной тока 100 мкА и напряжением 30 В посредством накожных электродов с длительностью сеанса 40 минут, что создавало максимальные условия для стимуляции и исключало воз-

можность его побочных эффектов Курс лечения состоял из 10— 12 сеансов, проводившихся ежедневно В процессе динамического наблюдения (до лечения, после курса ДЭНС и через 3—4 месяца) изучались концентрация кортизола в крови, содержание адреналина, норадреналина в моче, состояние антиокислительной активности сыворотки крови (АОА)

У больных 1-й группы до лечения наблюдалось повышенное содержание адреналина в моче (34,2+9,2 нмоль/л), а также повышенное содержание кортизола в сыворотке крови - 698±69 нмоль/л, уровень АОА был при этом умеренно снижен (0,82±0,06 Ед опт пл ) У всех пациентов 1-й группы имелись грубые личностные расстройства в виде эмоциональной неустойчивости, раздражительности, грубости, отсутствия чувства дистанции После проведенного курса лечения у 18 человек была выявлена нормализация адреналина в сыворотке, при этом средние значения адреналина и норадреналина по группе снизились до 18,5 и 85,1 ±14 нмоль/л соответственно) Была отмечена тенденция к нормализации уровня кортизола (до 67,95±45,1 нмоль/л), состояния АОА К окончанию курса ДЭНС у 16 пациентов 1-й группы было зарегистрировано значительное снижение уровня тревоги и влечения к опиоидам, уменшились раздражительность и грубость

Таким образом, проведение курса ДЭНС-терапии в группе больных с быстрым типом метаболизма выявило отчетливую тенденцию к нормализации повышенного тонуса симпатоадре-наловой системы и функции коры надпочечников, что способствовало исчезновению постабстинентной симптоматики у большинства пациентов Отсутствие клинического эффекта не было выявлено ни в одном случае

Проведенный курс ДЭНС у больных 2-й группы (16 человек) повысил до нормальных значений исходно сниженные уровни адреналина и норадреналина (до 25,5+5,2 и 84,2±2,3 нмоль/л против 24,5±6,8 и 86,1±0,7 нмоль/л до курса ДЭНС) В среднем по группе было отмечено достоверное повышение уровня кортизола (до 651±5,1 нмоль/л), уровня АОА до 0,98±0,1 Ед опт пл Данное повышение сопровождалось исчезновением психопатологической симптоматики в постабстинентном периоде и способствовало становлению терапевтической ремиссии

Таким образом, положительный эффект ДЭНС среди больных с быстрым типом метаболизма имел место у 80,9 %, в то время как при медленном ацетиляторном метаболизме - у

53,8 % пациентов Более высокая клиническая эффективность ДЭНС у больных с быстрым ацетиляторным фенотипом в сравнении с медленным была связана с тем, что при быстром ацети-ляторном фенотипе происходили метаболические нарушения, ссопровождавшиеся развитием гипоксии, сочетавшейся с умеренным гипотонусом факторов адаптивной защиты организма К числу противопоказаний к проведению ДЭНС были отнесены значительное снижение уровня АОА и кортизола из-за возможности прогрессирования метаболических нарушений при комор-бидной патологии

Миграция на российскую территорию лиц из Северного Китая, принадлежащих к одному антропологическому типу с коренными народами Дальнего Востока России, требуег совершенствования наркологической помощи данному контингенту в виде приближения ее к местам их компактного проживания Весьма желательно присутствие в составе бригады специалиста, владеющего одним из восточных языков

Знание этнокультуральной специфики заболеваний у представителей коренных дальневосточных национальностей позволяет достичь лучшего понимания механизмов формирования наркологической патологии Выявленные клинические особенности опиоидной зависимости и острых психозое* у больных из числа коренных дальневосточных народов позволят более дифференцированно и эффективно осуществлять профилактику, диагностику и лечение этих заболеваний, что внесет существенный вклад в улучшение наркологической ситуации на Дальнем Востоке

ВЫВОДЫ

1 Дальневосточный регион входит в категорию неблагополучных территорий Российской Федерации по распространенности наркотиков и числу лиц с наркотической зависимостью Показатели учтенной заболеваемости наркоманией в 2006 г выросли до 68 на 100 тысяч населения (против 46 на 100 тысяч населения в 2005 г) и до 196,8 зарегистрироЕ1анных больных на 100 тысяч населения региона

1 1 Сложная ситуация наблюдается в районах проживания коренных народов, где на протяжении последних пяти лет (2001—2006 гг) происходят накопление и рост наркологических расстройств - показатели болезненности и заболеваемости 32

опиоидной зависимостью в этнических популяциях (китайцы, корейцы, нанайцы и др ) изменяются в диапазоне 1,1—1,4 и 0,4— 0,6 на 1 ООО коренного населения, приближаясь к соответствующим показателям Дальневосточного региона в целом

1 2 Употребление наркотических веществ с вредными последствиями на территории проживания коренных народов превышает соответствующий показатель среди населения Дальневосточного региона более чем в 5 раз - 284,5 против 49,5 на 100 тысяч населения

1 3 Показатель заболеваемости острыми интоксикационными психозами, по данным госпитализации в специализированные учреждения Хабаровского края, за последние 10 лет вырос в 2,5 раза, составляя в 2006 г 2,5 на 100 тысяч населения.

2 У представителей коренных популяций Дальнего Востока, страдающих опиоидной зависимостью, ведущая роль в формировании заболевания принадлежит социо- и этнопсихологическим характеристикам Китайская этническая группа, проживающая в России, характеризуется выраженным ослаблением влияния традиционно-культуральных факторов неформальное соблюдение религиозных и национальных традиций в микросоциальной среде отмечено у 60,9 % жителей Китая и у 30,8 % китайцев, жителей России, формальное - соответственно у 16,3 % и 6,8 %, отсутствие религиозных и национальных традиций выявлено у 22,8 % жителей Китая и у 62,4 % китайцев, проживающих в России

3 Формирование, клиническая структура и течение острых психозов на фоне опийного абстинентного синдрома у бопьных коренных дальневосточных народов обусловлены следующими факторами исходным метаболическим статусом (быстрый фенотип ацетилирования), злоупотреблением неопиоидными психоактивными веществами (алкоголь, препараты конопли, транквилизаторы), действием назначаемых нейролептических препаратов и трициклических антидепрессантов с выраженной хо-линолитической активностью, коморбидным течением соматических заболеваний, развившихся в период синдрома отмены

4 Структура острых психозов при опийной наркомании у больных коренных дальневосточных популяций представлена следующими психопатологическими синдромами делирием -54,5 % всех случаев (у славян - 86,7 % случаев), галлюцинатор-

33

ным расстройством - 9,1 % (у славян - 4,4 %), преимущественно бредовым расстройством (острый параноид) - 27,3 % (у славян не наблюдался), преимущественно депрессивными симптомами -4,5%

4 1 Наиболее распространенным вариантом острого психоза является «абортивный делирий», на его долю приходится примерно по две трети случаев всех делириозных расстройств у больных коренных и славянских популяций, при этом клинически более сложные формы психотических расстройств - галлюциноз и острый параноид - чаще встречаются у больных коренных дальневосточных народов, а более легкие «абортивные» формы делирия - у представителей славянских народов (разница в 1,5 раза статистически достоверна, р <0,05)

4 2 Психотические расстройства в рамках синдрома отмены при опийной наркомании у представителей коренных дальневосточных популяций отличаются рецидивированием психопатологических синдромов, повторяющихся по типу клише При этом психотические переживания этнокультурального характера включаются в реальную жизнь, критическое отношение к ним не формируется

5 Интенсивность и направленность пато&иологических нарушений у больных опиоидной зависимостью определяется фенотипом метаболического статуса, коррелирующим с клиническими проявлениями абстинентного синдрома и рядом психопатологических и соматоневрологических расстройств

5 1 Опиоидный абстинентный синдром по типу ацетилирова-ния является патологическим процессом с мбггаболической гетерогенностью Фенотип ацетилитирования находится в тесном патогенетическом единстве с изменениями кислотно-основного состояния, вне- и внутриклеточного баланса электролитов, анти-оксидантной системы, функциональной активности симпатоад-реналовой системы и кортизола

5 2 Быстрый фенотип ацетилирования создает метаболические предпосылки для развития в структуре абстинентного синдрома психопатологических и нейровегетагивных симптомов При медленном фенотипе ацетилирования на первый план выступают обменно-метаболические нарушения снижение функциональной активности медиаторного звена симпатоадренало-вой системы, кортизола, антиоксидантной активности, что спо-34

собствует быстрому формированию соматоневрологических и энцефалопатических расстройств при героиновой наркомании

6 В терапии опиоидной зависимости у больных, принадлежащих к коренным народам Северного Китая и Дальнего Востока России, эффективны методы метаболической коррекции, заключающиеся в воздействии на крайние фенотипы ацетилирования с целью достижения средних значений компенсированного фенотипа, что требует включения в терапевтические схемы методов динамической электростимуляции и нейрохимической деток-сикации при быстром фенотипе ацетилирования, методов эфферентной детоксикации, эндовазального гелий-неонового облучения крови, растительных адаптогенов - при медленном фенотипе ацетилирования Применение подобной терапевтической тактики позволило увеличить длительность ремиссии при сроке наблюдения 1,0±0,5 года у 65,6 % больных против 25,9 % при традиционных подходах к лечению

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Способ рефлексотерапии Авторское свидетельство СССР кл 5 А61 Н39/00, А61 № 1-32 № 461888/14(170475) от 12 12 1988 г (Соавт С Ф Воропаев, Г Ф Вильдяйкин)

2 К вопросу об информативном значении электрофизиологических параметров рефлексогенных зон в наркологии // Модели и методы медицинской информатики - Владивосток ДВО АН СССР, 1990 - С 103—108 (Соавт Н В Верхоту-рова)

3 Новый метод коррекции психосоматических расстройств при абстинентном синдроме // Модели и методы медицинской информатики - Владивосток ДВО АН СССР, 1990 -С 113—117

4 Абстинентный синдром в клинике алкоголизма у аборигенов Дальнего Востока // Региональные аспекты психического здоровья - Владивосток, 1993 - С 255—257 (Соавт Г Ф Колотилин, Ю Д Кудрявцев)

5 Способ рефлексотерапии Патент России № 4618880/14 (170475) от 16 02 1994 (Соавт С Ф Воропаев, Г Ф Вильдяйкин)

6 The epidemiology of mental disorders as aspect of preventive psychiatry // XIV World Congress of social psychiatry - Hamburg, 1994 -P 100 (Co-authors V Semkeetal)

7 Psychosomatic disorders in chemical dependents // Second Baltic Sea conference on psychosomatic medicine - Ronneby, Sweden, 1995 -P 34

8 Hospital treatment of elderly with mental disorders as away for family rehabilitation II XV World Congress of social psychiatry -Rome, Italy, 1995 -P 345 (Co-authors G Kolotilin)

9 The aborigenos people of the North of Russia psychosocial and somatic problem // V Congress of World association for psychosocial rehabilitation - Rotterdam, 1996 - P 245 (Co-author S Suleimanov)

10 Social adaptation in mixed drug addiction // V Congress of World association for psychosocial rehabilitation - Rotterdam, 1996 -P 456 (Co-author G Kolotilin)

11 Social rehabilitation peculiarities in alcoholics having an experience of drug consumption (or being drug addicts) in the past // V Congress of World association for psychosocial rehabilitation -Rotterdam, 1996 -P 457 (Co-author G Kolotilin)

12 Mechanism of drug dependence development correlation with mood and personality organic disorders in Far East region Russia IIX World Congress of psychiatry - Madrid, 1996 - Abstract Vol 2 (Co-author G Kolotilin)

13 How the etnocultural peculiarities of the Far East influence indigenous people in forming addiction to drugs // X World Congress of psychiatry - Madrid, 1996 - Abstract Vol 2 (Coauthor G Kolotilin)

14 The clinical peculiarities chemical dependence in people of, the Mongolian race living in the Far East Russia // Psychiatric in the Therese ages of man Regional meeting in the Mediterranean Area - Rome, Italy, 1997 -P 124

15 Транскультуральные аспекты опийного абстинентного синдрома // Тезисы материалов Междунар конф психиатров (16—18 февраля 1998 г ) - М , 1998 - С 329—330

16 Уровни социальной адаптации у больных опийными наркоманиями // Тезисы материалов Междунар конф психиатров (16—18 февраля 1998 г) -М.1998 -С 328—329

17 Ethnological peculiarities of the drug dependency of Mongolian race people residing the northern-east part of Russia // The XVI Congress of the World Association for Social Psychiatry - Vancouver, В С , Canada, 1998 - Book of abstracts - P 36 (Coauthor G F Kolotilin)

18 Now the ethnological peculiarities of the far east influence of Mongolian race people in forming addiction to drugs // The XVI Congress of the World Association for Social Psychiatry - Vancouver, В С , Canada, 1998 - Book of abstracts - P 41 (Coauthor V J Kokorina)

19 The clinical peculiarities of the chemical dependence in people of Mongolian race in far east Russia // The XVI Congress of the World Association for Social Psychiatry - Vancouver, В С, Canada, 1998 - Book of abstracts - P 41 (Co-author G F Kolotilin)

20 Psychosocial rehabilitation for the drug dependence patient // The XVI Congress of the World Association for Social Psychiatry - Vancouver, В С , Canada, 1998 - Book of abstracts - P 72 (Co-author G P Tourkova)

21 Innovation in the clinic of the abstinence syndrome in people of Mongolian race, having drug dependence, living in Far East Russia // 5th World Congress «Innov Psychiat» - 1998- Abstr -S I , 1998 - P 10

22 Economical crisis as an environmental factor affecting methods of addiction and variety of drugs for addiction // VIII Congress of the international Federation of psychiatric epidemiology - Abstract book - Taipei, Taiwan, 1999 - P 51 (Co-author A Bo-risov)

23 Withdrawal symptoms and success of treatment of addiction depend on methods of drug abuse // VIII Congress of the international Federation of psychiatric epidemiology - Abstract book, Taipei, Taiwan, 1999 -P 150 (Co-authors A Bonsov et al)

24 Ацетилируюшая функция печени у больных опийными наркоманиями II Гастроэнтерология вчера, сегодня, завтра Материалы регион научно-практ конф - Хабаровск, 2000 -С 61—62 (Соавт А В Голубев, Ю В Михайлова)

25 Распределение симптомов поражения желудочно-кишечного тракта в структуре опийного абстинентного синдрома // Гастроэнтерология вчера, сегодня, завтра • Материалы регион

научно-практ конф - Хабаровск, 2000 - С 61— 62. (Соавт А В Голубев)

26 Современные проблемы этнонаркологии // Психиатрия в Хабаровском крае состояние и перспективы Материалы юбилейной научно-практ конф , посвящ 80-летию Хабаровской краевой психиатрической больницы - Хабаровск, 2003 -С 129—131 (Соавт Н П Панюшкина)

27 Значение транскультуральных исследований опиоидной зависимости II Психиатрия в Хабаровском крае состояние и перспективы Материалы юбилейной научно-практ конф, посвященной 80-летию Хабаровской краевой психиатрической больницы - Хабаровск, 2003 -С 89—92

28 Психотерапевтический подход при опиоидной зависимости в аспекте этнической психологии И Человек Власть Общество

Научные труды III Азиатско-Тихоокеанского Международного Конгресса психологов (15—17 мая 2004 г) Материалы конгр - Хабаровск, 2004 - С 138—142 (Соавт Л А Медянцева)

29 История лечения опиоидной зависимости в Китае (аналитический обзор) // Сибирский вестник псикиатрии - 2004 -№ 2 - С 52— 56

30 Применение современных методов экспресс-диагностики наркотического опьянения и их правовое обоснование // Дальневосточный медицинский журнал (Хабаровск) - 2004 - № 2 - С 62— 65

31 Этнокультуральные особенности наркоманий у народов Приамурья // Гуманитарные и социально-экономические науки в начале XXI века Материалы II Всерос науч конф -Нижний Новгород Межрегиональное Верхне-Волжское отделение Академии технологических наук России, 2004 - С 9 (Соавт Г Ф Колотилин, С 3 Савин)

32 Системные исследования в этнонаркологии Дальнего Востока- Хабаровск, 2004 - 15 с (Соавт Г Ф Колотилин, Н Э Посвалюк)

33 Метод психотерапии аддикгивного поведения с учетом вторичных выгод как средство адаптации представителей малочисленных народностей Приамурья //Дальний Восток наука, образование XXI век Материалы регион науч конф - Ком-

сомольск-на-Амуре КнАПУ, 2005 - С 36—39 (Соавт П И Барабаш и др )

34 Успехи и проблемы лечения опиоидной зависимости в Китайской Народной Республике // Дальневосточный медицинский журнал (Хабаровск) -2005 - №2 - С 111—116

35 Фенотип ацетилирования, его взаимосвязь с основными биохимическими показателями и клиническое значение у больных с героиновым абстинентным синдромом // Актуальные вопросы психиатрии Материалы междунар научно-практ конф , посвящ 100-летию психиатр службы Амурской области - Благовещенск, 2005 - С 201—204

36 Этнические аспекты психотерапии опиоидной зависимости // Актуальные вопросы психиатрии Материалы междунар научно-практ конф, посвящ 100-летию психиатр службы Амурской области - Благовещенск, 2005 - С 207—209

37 Опыт исследования этнобиологического уровня наркологической зависимости у аборигенов Дальнего Востока России // XIV съезд психиатров России - М , 2005 - Приложение к журналу «Социальная и клиническая психиатрия» - М, 2005 - С 333—334 (Соавт Г Ф Колотилин, Н К Былкова, С 3 Савин)

38 Значение фенотипа ацетилирования в формировании опиоидной зависимости у монголоидов Приамурья // Дальневосточный медицинский журнал (Хабаровск) - 2006 № 4 -С 63—66

39 Роль фенотипа ацетилирования в формировании психических расстройств у монголоидов Приамурья // Психическое здоровье населения Сибири клинико-динамические и превентивные аспекты Материалы межрегион научно-практ конф / под ред В Я Семке - Барнаул-Томск Изд-во Ал-тГМУ, 2006 - С 312—316

40 Особенности исходного метаболического статуса в формировании опиоидной зависимости у монголоидов Приамурья // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2006 - № 3 -С 118—120

41 Клиническая оценка личностных нарушений при транскуль-туральных исследованиях опийной зависимости // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2006 - Приложение (41) С 147—149

42 Комплексный подход к лечению опиоидной зависимости у больных с различными типами метаболизма // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2006 - Приложение (41) -С 149—150

43 Взаимосвязь клинико-биохимических показателей с фенотипом ацетилирования при опиоидной зависимости у коренного населения Северного Китая // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2006 - № 4 - С 108—111 (Соавт В Я Семке)

44 Социальные и культуральные исследования опиоидной зависимости // Сибирский вестник психиатрии и наркологии -2007 - № 1 -С 99—102

45 Особенности острых психозов у больных опийной наркоманией в коренных и славянских популяциях Дальнего Востока России и Северного Китая (этнокультуральные аспекты) // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2007 - № 2 -С 105—108

46 Транскультуральные аспекты группового зависимого поведения (на примере опийной наркомании) - Хабаровск ВЦ ДВО РАН, 2006 - 41 с (Соавт H К Былкова, В И Киселев, Г Ф Колотилин, H Э Посвалюк, С 3 Савин)

47 Опиоидная зависимость в Приамурье - Хабаровск Изд-во ИПКСЗ, 2007 -150 с

Сдано в набор 10 05 2007 г Подписано к печати 11 05 2007 г Формат 60x84i/ie Печать офсетная Бумага офсетная № 1 Гарнитура «Aria!» Тираж 100 экз Заказ № 607

Тираж отпечатан в типографии «Иван Федоров»

634009, г Томск, Октябрьский взвоз, 1 Тел (382-2)-51-32-95, тел /факс (382-2)-51-24-20 E-mail mail@if tomsk ru