Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Клинико-патогенетические закономерности формирования опоидной зависимости у коренных народов Дальнего Востока России и Северного Китая (этнотранскультуральное исследование)

Актуальность исследования. В последние годы в психиатрии и наркологии значительно возрос интерес к этнотранскультуральным исследованиям. Особую актуальность проблема детерминированности психических расстройств этнической принадлежностью индивида приобретает для коренных народностей. Парадигма транскультураль-ной наркологии состоит в понимании аддиктивной патологии с позиций этногенеза как выражения экологического состояния популяции, ее адаптации к социально-экономическим и культуральным катаклизмам (Казначеев В. П., 1983; Семке В. Я., 1994; Короленко Ц. П., 1994; Ми-невич В. Б., 1995; Семке В. Я., Эрдэнэбаяр П., Бохан Н. А. и др., 2001; Казначеев В. П., Акулов А. И., Кисельников А. А., Мингазов И. Ф., 2002).

Отечественные и зарубежные исследователи свидетельствуют о тесной взаимосвязи социокультуральных характеристик и факторов патоморфоза психических расстройств в различных этнокультураль-ных и экономико-географических условиях (Артемьев И. А., 1995; Сидоров П. И., 1995; Колотилин Г. Ф., 1995; Балашов П. П., Гиль-бурдО.А., 1996; Галактионов О. К., 1996; Менделевич В. Д., 1997; Чуркин А. А., 1997; Положий Б. С., 1997; Иванец Н. Н., Демина М. В., 1998; Lefley Н. Р., 1990; Newhill С. F., 1990; Ardila А., 1995; Jilek W. G., 1995).

К настоящему времени в транскультуральной психиатрии выделяют две полярные точки зрения: культуральной относительности и культуральной инвариантности. Согласно первой из них, формирование заболеваний происходит только в определенных культуральных условиях (Миневич В. Б., Рахмазова Л. Д., Баранчик Г. М. и др., 1994; Галактионов О. К., Семке В. Я., Дорофеева Л. И. и др., 1996; Положий Б. С., 2001; Sow J., 1988), тогда как, согласно другому мнению, культуральные факторы не оказывают влияния на возникновение и проявления болезни (Nobles W. W., Goddard L. L., 1989).

Теоретическое значение результатов транскультурального исследования опиоидной зависимости заключается прежде всего в том, что оно позволит судить о роли и соотношении биологических и куль-туральных факторов в этиологии и клинических проявлениях заболевания, а также уточнить нозологические границы этого заболевания. Несомненную актуальность для диагностики и организации наркологической помощи имеет получение данных о распространенности, клинических проявлениях и течении опиоидной зависимости в культу-рально различных, граничащих друг с другом странах на примере российского Дальнего Востока и северных районов Китайской Народной Республики (КНР).

В последние годы установлено, что предрасположенность к различным болезням сцеплена с фенотипом ацетилирования (Северова Е. А., 1997; Gonzales F. S. et al., 1994; Neibert D. W., 1997). Факторами, модулирующими этот фенотип, являются гормоны и медиаторы симпатоадреналовой системы (адреналин и норадреналин), задействованные в патогенезе опиоидной зависимости (Анохина И. П., 1995; Судаков К. В., 1997). На примере N-ацетилирования прослеживаются варианты метаболизма для различных популяций населения (ДюгЕ.М. и др., 1979). У части людей ацетилирование протекает медленно, их называют «медленными ацетиляторами», а у других - в несколько раз быстрее, их относят к «быстрым ацетиляторам». Соотношение медленных и быстрых ацетиляторов меняется в зависимости от этнической принадлежности. Для европеоидов соотношение «быстрых ацетиляторов» и «медленных ацетиляторов» составляет 1:1 (точнее, 58,6 и 41,4 %), среди монголоидов преобладают быстрые ацети-ляторы - у китайцев, например, этот фенотип составляет примерно 80% (KalowW., 1982).

Изучение взаимосвязи между типом ацетилирования и клиническими проявлениями опиоидной зависимости расширит возможности их патогенетического лечения, а также будет способствовать решению проблем управляемой фармакотерапии. Исходный метаболический статус рассматривается как один из вариантов индивидуализации фармакотерапии (Сулейманов С. III., 2000; Бутров А. В., Гофман А. Г., Цимбалов С. Г., 2000; Бохан Н. А. и др., 2006; Ветлугина Т. П. и др., 2006).

В этой связи представляет интерес использование для коррекции нейрогуморальных и метаболических нарушений у больных опиоидной зависимостью нетрадиционных методов лечения - дальневосточных адаптогенов, ДЭНС-терапии, эндовазального лазерного облучения крови (ЭГНЛОК), способных, в отличие от громоздких комплексов медикаментов, назначаемых на длительное время, при минимуме побочных реакций одновременно и эффективно воздействовать на метаболические механизмы.

Разработка высокочувствительных лабораторных методов диагностики опиоидной зависимости имеет определяющее значение в повседневной наркологической практике, среди которых ведущее место отводится показателям перекисного окисления липидов и антиокси-дантной системы, обладающим большей информативностью и чувствительностью по отношению к опиоидной зависимости (Золотая Р. Д. и др., 1990; Погосов А. В., 1992, 1998).

В условиях роста числа потребителей инъекционных наркотиков, составляющих в настоящее время 1,1 % от общей численности населения страны (Киржанова В. В., Кошкина Е. А., Муганцева Л. А., 2006), происходит формирование новых паттернов аддиктивного поведения и расстройств личности (Короленко Ц. П., 1995; Иванец И. Н., Виннико-ва М. А.,1998; Рохлина М. Л., Козлов А. А., Каплан И. Я.,1998; Корнилов А. А., Титова В. В., 1998; Рыбалко М. И., Платонова А. В., 2004;

Семке В. Я., Бохан Н. А., Мандель А. И., 2006). С этих позиций региональный аспект проблемы наркотической зависимости нельзя считать завершенным (Дмитриева Т. Б., Положий Б. С., 1994; Уманский С. М., Новиков Г. А., Зотов П. Б., 2000; Селедцов А. М., Кокорина Н. П., Лопатин А. А. и др., 2002; Погосов А. В., 2003; Гонтмахер П. Я., Колоти-лин Г. Ф., Посвалюк Н. Э. и др., 2005).

Совместные эпидемиологические исследования этнографов, наркологов, математиков и системных аналитиков позволили выделить модели зависимости, характерные для Дальнего Востока (Коло-тилин Г. Ф., Кудрявцев Ю. Д., 1998; Мостовой С. М., Михайлов В. И., Чуркин А. А., 2001). В основу методологического подхода в данной работе положена концепция социокультуральной детерминированности возникновения, клинической картины и динамики психических расстройств в различных национальных культурах. Соответствующее понимание социо- и этнокультуральных особенностей позволит не только решить научную проблему, но и обосновать перспективное направление по совершенствованию наркологической помощи в каждом конкретном регионе среди различных популяций с учетом этнокультуральных факторов и стереотипов. В контексте изложенного были определены цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования - выявление клинических, социо- и этнокультуральных закономерностей формирования, структуры и динамики психических расстройств, вызванных употреблением опиоидов, у коренных народов Приамурья, проживающих в культурально различных странах - Дальнем Востоке России и Северном Китае, с последующей разработкой оптимальных методов лечения и превенции опиоидной зависимости.

Для достижения указанной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить социально-демографические и этнокультуральные характеристики, влияющие на формирование опиоидной зависимости среди населения Дальнего Востока России и Северного Китая.

2. Установить особенности формирования опиоидной зависимости в контексте транскультуральных особенностей психопатологических расстройств у представителей коренных дальневосточных популяций, проживающих в Хабаровском крае России и северо-китайской провинции Хэйлунцзян.

3. Изучить этнокультуральные особенности формирования и клиники острых психозов при опийной наркомании у представителей коренных дальневосточных и славянских народов.

4. Определить влияние индивидуальных особенностей метаболического статуса у восточно-азиатских монголоидов (коренных народов Приамурья) на формирование и клинические проявления опиоидной зависимости.

5. Разработать показания и практические рекомендации к проведению патогенетически обоснованных методов лечения опиоидного абстинентного синдрома среди населения Дальнего Востока России и Северного Китая с учетом этнокультуральных особенностей.

Территориальные рамки работы могут быть обозначены как Приамурье, под которым подразумевается бассейн Верхнего, Среднего и Нижнего Амура в пределах современной Амурской области и Хабаровского края, а с китайской стороны - провинция Хэйлунцзян, прилегающая к Амуру и его притоку Сунгари. Северная граница Приамурья проходит по Становому хребту, южная ограничена хребтом Иль-хури-Алинь, западным и восточным отрогами Малого Хингана.

Результаты проведенного этнотранскультурального исследования позволили сформулировать основные положения, выносимые на защиту:

1. В формировании опиоидной зависимости у представителей коренных народов Приамурья, проживающих в культурально различных странах - Дальнем Востоке России и Северном Китае, основная роль принадлежит социо- и этнопсихологическим факторам вне расового генотипа и фенотипа активности метаболических путей.

2. Для клинической картины психических расстройств, вызванных употреблением опиоидов у представителей коренных народов Приамурья, характерна совокупность симптоматических особенностей, которые зависят от этнической принадлежности индивидуума и фе-нотипических характеристик метаболического статуса организма.

3. Острые психозы, развившиеся в структуре синдрома отмены при опиоидной зависимости у представителей коренных дальневосточных и славянских народов, являются своеобразным клиническим феноменом, представляющим собой гетероаддиктивные психотические расстройства, которые необходимо учитывать при организации терапевтических мероприятий.

4. Психические расстройства и метаболические нарушения при опио-идном абстинентном синдроме у коренных народов Приамурья патогенетически взаимосвязаны с фенотипом ацетилирования.

5. Быстрое ацетилирование и медленное окисление, характерное для большинства представителей монголоидного этноса, можно рассматривать как маркер риска возникновения опиоидной зависимости. При прогрессировании опиоидной зависимости у восточно-азиатских монголоидов в большей степени, чем у европеоидов, на фоне преобладания ацетилирования страдает микросомальное окисление.

6. Для дифференцированного применения фармакологических средств и повышения эффективности терапии опиоидной зависимости у коренных народов Приамурья необходимо учитывать фенотип ацети-лирования.

Научная новизна исследования. В представленном исследовании впервые на репрезентативном материале в сравнительном аспекте описаны клинико-патобиологические закономерности опиоидной зависимости у представителей коренных субпопуляций Приамурья, принадлежащих к одной антропологической группе, но проживающих в культурально различных государствах. Выявлены региональные социально-демографические и этнопсихологические факторы, влияющие на формирование опиоидной зависимости у населения Дальнего Востока России и Северного Китая.

Впервые выявлены этнокультуральные характеристики и особенности клинической структуры опиоидной зависимости в коренных субпопуляциях Дальнего Востока (китайцы, корейцы, нанайцы и др.).

Изучена зависимость частоты возникновения, клинических проявлений опиоиодной зависимости от этнической принадлежности индивидуума, фенотипических особенностей метаболического статуса организма, факторов внешней среды.

Условия формирования, клиника и динамика острых психозов в структуре синдрома отмены у лиц коренных дальневосточных и славянских национальностей являются своеобразным клиническим феноменом, представляющий собой гетероаддиктивные (экзогенно-органические) психозы в структуре абстинентного синдрома при опиоидной зависимости, которые необходимо учитывать при планировании и организации наркологической помощи населению.

Концепция патогенеза опиодной зависимости дополнена сведениями о влиянии общих (исходный ацетиляторный фенотип) и местных метаболических (липиды, продукты ПОЛ), нейрогуморальных (симпатоадреналовая система, кортизол) факторов на развитие психических расстройств и коморбидных нарушений при формировании и прогрессировании опиоидной зависимости.

Впервые на примере Ы-ацетилирования прослежены варианты метаболизма, которые определяют не только метаболическую готовность к возникновению опиоидной зависимости, но и могут оказывать влияние на клиническую картину психопатологических расстройств в результате употребления опиоидов.

Впервые обоснована необходимость дифференцированного применения фармакологических средств с учетом фенотипа ацетили-рования. Результаты проведенного исследования позволили дополнить традиционные методы лечения больных опийной наркоманией, относящихся по этническому признаку к коренным дальневосточным субпопуляциям, методами метаболической коррекции, корригирующими гемоциркуляторные и нейрогуморальные патогенетические звенья опиоидной зависимости - ДЭНС-терапии, ЭГНЛОК, дальневосточных адаптогенов.

Определены уровни социально-трудовой адаптации больных опиоидной зависимостью - представителей коренных дальневосточных и славянских национальностей, проживающих в разных странах.

Практическая значимость. Полученные результаты данного исследования позволят получить новые данные о клинической структуре и динамике психических расстройств в результате употребления опиоидов у коренных дальневосточных субпопуляций, проживающих в культурально различных странах, и более дифференцированно подходить к организации лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий. При формировании опиоидной зависимости у восточно-азиатских монголоидов необходимо учитывать конкретный фенотип ацетилирования и в общий комплекс терапии включать оптимальную научно-обоснованную коррекцию функционального состояния системы биотрансформации ксенобиотиков.

Результаты данной работы могут служить методологической основой для дальнейших клинических исследований состояния психического здоровья в дифференцированных этнических группах населения в культурально различных странах.

Разработанные показания и практические рекомендации к применению патогенетически обоснованных методов лечения, а также по дифференцированному подходу, с учетом этнокультуральных особенностей, к системе оказания наркологической помощи коренным народам Дальнего Востока внедрены в практику наркологических служб Хабаровского, Приморского краев и Еврейской автономной области.

Материалы диссертации используются в учебном процессе в Дальневосточном, Благовещенском и Владивостокском государственных медицинских университетах.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XI Международном съезде психиатров в Ванкувере (Канада, август 1996 г.); на I Международном съезде по психиатрической эпидемиологии в Тайпее (Китайская Республика Тайвань, сентябрь 1999 г.); на межрегиональной с международным участием конференции психиатров в Харбине (Китайская Народная Республика, май 2002 г.); на заседании проблемного совета по психиатрии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН во Владивостоке (август 2003 г.); на межрегиональной научно-практической конференции психиатров в Хабаровске (сентябрь 2004 г.); на III Азиатско-Тихоокеанском международном конгрессе психологов в Хабаровске (май 2004 г.); на межрегиональной научно-практической конференции психиатров во Владивостоке (сентябрь 2005 г.); на межрегиональной научно-практической конференции психиатров в Барнауле (май 2006 г.); на международной научно-практической конференции психиатров в Томске (сентябрь 2006 г.); на межрегиональной научно-практической конференции психиатров в Новосибирске (декабрь 2006 г.); на совместном заседании кафедр психиатрии и медицинской психологии, кафедр психиатрии и неврологи факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов Дальневосточного государственного медицинского университета (март 2007 г.); на межрегиональной научно-практической конференции психиатров в Новокузнецке (апрель 2007 г.).

Публикации. По материалам исследования опубликовано 47 научных работ, в том числе две монографии. Получен патент РФ на изобретение № 4618880/14 (170475) от 16.02.1994 г.

Структура и объем диссертационного исследования. Диссертация изложена на 316 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, семи глав, отражающих собственные результаты исследования, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Библиографический указатель включает 340 источников, из них 198 отечественных и 142 зарубежных. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 15 рисунками, описанием клинических случаев.

Результаты исследования кислотно-основного состояния крови и электролитного баланса следующие: рН 7,46; ЭВ 31,2 ммоль/л; ВЕ +7,5 ммоль/л; рС02 49,2 мм рт. ст.; Р02 74,2 мм рт. ст.; Кпл 3,35 ммоль/л; ЫаПл 152,0 ммоль/л; Кэр 68,2 ммоль/л; ЫаЭр 28,2 ммоль/л. Для купирования опийного абстинентного синдрома в комплекс традиционных терапевтических мероприятий (тиосульфат натрия, сульфат магния, витамины группы В, РР, тизерцин, оксибутират натрия, анальгин, пирроксан) с учетом приведенных показателей КОС и ЭБ включали внутривенно струйно 15,0 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 25,0 1 % раствора глутаминовой кислоты, внутривенно капельно 10,0 раствора хлористого калия на 500,0 5 % раствора глюкозы, 2000,0 10 % раствора глюкозы, 300,0 15 % раствора маннита, внутрь триампур (4 таблетки в день). Спустя 5 дней на фоне проводимых терапевтических мероприятий наиболее тяжелые проявления опийного абстинентного синдрома (болевые ощущения, диспептические расстройства, дыхательные и гемодинамические нарушения и др.) подверглись обратному развитию, за исключением симптомов астенического характера (слабость, раздражительность, поверхностный сон и др.), которые сохранялись еще в течение 4 дней. Показатели КОС и ЭБ в этом состоянии: рН 7,5; ЭВ 25,1 ммоль/л; ВЕ +1,1 ммоль/л; рС02 41,6 мм рт. ст.; Р02 90,4 мм рт. ст.; Кпл 4,3 ммоль/л; Ыапл 143,2 ммоль/л; Кзр 79,1 ммоль/л; Ыазр 16,6 ммоль/л.

В последующем больному назначали гипогликемические дозы инсулина, ноотропил, этаперазин. Время проводил в кругу больных, поддерживающих разговоры о наркотиках, при этом заметно оживлялся. Периодически без видимой причины понижалось настроение, появлялись раздражительность, заложенность носа, озноб, выступал холодный пот. В таком состоянии вступал в конфликт с персоналом, требовал срочно выписать, мотивируя требование болезнью матери. Отрицал тягу к наркотику, убеждал врачей, что сможет самостоятельно прекратить его прием, критики к своему состоянию не обнаруживал, под всякими предлогами старался не принимать лекарственные препараты. Не завершив лечение, самовольно покинул отделение.

Особенностью настоящего наблюдения, в отличие от предыдущего, является довольно быстрое формирование I стадии зависимости, на что в первую очередь указывает появление спустя месяц после первого введения наркотика идеаторных и аффективных симптомов синдрома патологического влечения к нему, носящего ситуационно обусловленный характер. Непрерывная наркотизация в последующем не позволяет точно определить переход I стадии заболевания во II, однако наличие последней не вызывает сомнений уже при первой госпитализации больного, поскольку уже тогда имели место абортивная разновидность абстинентного синдрома, наркотические изменения личности по истерическому типу, нарастающая устойчивость к опиатам (рост толерантности). Большая, чем у предыдущего больного, давность заболевания сказалась здесь и на тяжести клинических проявлений наркомании. Так, несмотря на то, что в обоих случаях речь идет о II стадии зависимости к опиоидам, однако в анализируемом наблюдении слагаемые наркоманического синдрома носят более выраженный характер: абстинентный синдром развернутый; синдром патологического влечения к наркотику охватывает весь психический облик больного (генерализованная разновидность) и имеет в структуре соматовегетативные проявления.

Следует подчеркнуть, что иной характер патологических сдвигов КОС и ЭБ на высоте опийного абстинентного синдрома в настоящем наблюдении определили и иную тактику корригирующих мероприятий: наличие метаболического алкалоза обусловило необходимость назначения аскорбиновой и глутаминовой кислот, а дефицит клеточного и внеклеточного калия - раствора хлористого калия. Устранение избытка клеточного и внеклеточного натрия достигалось путем проведения осмодиуреза (глюкоза, маннит) с салуретиком триампуром, обладающим свойством выводить лишь ионы натрия. Корригирующие мероприятия способствовали нормализации показателей КОС и ЭБ.

Таким образом, в приведенном наблюдении, как и в предыдущем случае, включение в комплекс терапевтических мероприятий препаратов, нормализующих показатели КОС и ЭБ, позволило сократить продолжительность опийного абстинентного синдрома до 9 дней, что почти в 2 раза меньше, чем у аналогичных больных при традиционном лечении.

Переходя к обобщению результатов клинико-параклинического и терапевтического исследования 57 больных опиоидной зависимостью, подвергнутых комплексной терапии с включением корригирующих мероприятий, необходимо подчеркнуть, что тактика последних по преимуществу определялась особенностями нарушений КОС и ЭБ, а также клинических проявлений абстинентного состояния. Исходя из этого, больные были разделены на две группы.

I группу составили 35 больных опиоидной зависимостью II стадии с быстрым ацетиляторным фенотипом, у которых на высоте умеренно выраженного абстинентного синдрома патологические сдвиги

КОС и ЭБ свидетельствовали о частично компенсированном метаболическом ацидозе (рН 7,354±0,005; Рк<0,05; ВЕ -7,26±0,98 ммоль/л; Рк<0,05), гипоксемии (78,82±1,88 мм рт. ст.; Рк<0,05), плазменной ги-перкалиемии (4,73±0,04 ммоль/л; Рк<0,05) и гипернатриемии (147,25±0,80 ммоль/л; Рк<0,05), эритроцитарной гипокалиемии (77,22±0,60 ммоль/л; Рк<0,05) и гипернатриемии (26,34±0,29 ммоль/л; Рк<0,05) С учетом приведенных показателей в комплекс традиционной терапии опийного абстинентного синдрома включались: для коррекции патологических сдвигов кислотно-основного состояния крови -бикарбонат натрия, электролитного дисбаланса - форсированный диурез (глюкоза, маннит) с использованием калийсберегающих диуретиков (триамтерен, триампур). Проведение корригирующих мероприятий, наряду с купированием абстинентных явлений, обеспечивало нормализацию показателей КОС на что указывало увеличение рН до 7,412±0,001 (Р-,0,05; Рк<0,05), ЭВ до 22,76±0,45 ммоль/л (Р1<0,05; Рк>0,05) снижение дефицита буферных оснований (ВЕ 0,64±0,19 ммоль/л; Р^О.Об; Рк<0,05) до нормальных величин, уменьшение гипоксемии (Р02 88,72±1,55 мм рт. ст.; Р1<0,05; Рк>0,05); восстановление электролитного баланса, о чем свидетельствовало снижение уровня калия и натрия в плазме нормы (Кпл 4,22±0,03 ммоль/л; Р^О.05; Рк>0,05; Мапл 143,38 ммоль/л; Р^О.05; Рк> 0,05), увеличение калия (79,30±0,50 ммоль/л; Р-|<0,05; Рк>0,05), уменьшение натрия (18,42±0,32 ммоль/л; Р-1<0,05; Рк<0,05) в эритроцитах почти до нормальных величин.

Во вторую группу вошли 22 больных опиоидной зависимостью II и III стадиями (II стадия - 15 больных, III стадия - 7 пациентов) с медленным ацетиляторным фенотипом. У них на высоте выраженного абстинентного состояния нарушения КОС, будучи более глубокими, чем у больных предыдущей группы, укладывались в рамки частично компенсированного метаболического алкалоза (рН 7,454±0,007; Рк<0,05; ВЕ +6,554±0,70 ммоль/л; Рк<0,05). Последний сочетался с дефицитом калия в плазме и эритроцитах (Кпл 3,48±0,03 ммоль/л; Рк<0,05; Кэр69,95±0,79 ммоль/л; Рк<0,05), увеличением натрия в плазме и эритроцитах (Мапл 149,32±1,02 ммоль/л; Рк<0,05; Маэр 28,45±0,44 ммоль/л; Рк<0,05). Наряду с традиционной терапией опийного абстинентного синдрома для коррекции патологических сдвигов КОС и ЭБ назначали аскорбиновую и глутаминовую кислоту в сочетании с форсированным диурезом (глюкоза, маннит, калийсберегающие диуретики) и средствами, восполняющими недостаток калия (хлорид калия). В процессе корригирующей терапии обратное развитие симптомов абстиненции сопровождалось нормализацией показателей кислотно-основного состояния крови (рН 7,432±0,005; Р^О.Об; Рк<0,05; ВЕ + 0,25±0,44 ммоль/л; Рп<0,05; Рк<0,05) при сохранении невыраженной гипоксемии (Р02 86,95±1,76 мм рт. ст.; Р-,0,05; Рк<0,05).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хабаровский край, как и северно-китайская провинция Хэйлунц-зян, в климатогеографическом отношении представляют один Дальневосточный регион - Приамурье и имеют схожие характеристики. На этих территориях, рассредоточенных на довольно значительном пространстве и представляющих собой естественный полигон для проведения этнотранскультуральных исследований, проживает значительное число коренных народов, среди которых китайцы относятся к южному варианту вместе с корейцами, нанайцами и удэгейцами. По существующей в этнографической науке традиции их называют «палеоазиатами», считая их потомками древнейших обитателей азиатской части России (Гумилев Л. Н., 1990).

Население провинции Хэйлунцзян составляет более 37 миллионов человек. 75 % проживают в сельской местности, 25 % - в городах; грамотны около 70 % населения, около 1 % имеют высшее образование. Помимо национальности хань (95 %), в ней насчитывается 46 национальных групп - это маньчжуры, корейцы, монголы, дауры, эвенки, орончены, хэчжейцы, сиботяне и другие. Основной язык - китайский, пекинский диалект («путунхуа»). Письменность (иероглифическая) едина для всей страны, однако на юге более употребимы старые варианты написания иероглифов. Подавляющее население провинции Хэйлунцзян - атеисты. Около 10 % населения относится к различным религиозно-этническим учениям - конфуцианству, буддизму, даосизму, христианству, исламу.

В этом аспекте обосновано сравнительное исследование этнических китайцев, проживающих как на Дальнем Востоке России, так и в северо-восточных районах Китая, граничащих на всем протяжении российской дальневосточной границы. Они проживают на континентальной части Дальневосточного региона в одинаковых климатогеографических условиях, при которых самобытная культура Китая имеет собственные исторические корни, где употребление опия издревле отмечено культуральным ореолом.

Материалом для решения поставленных задач послужили данные рандомизированного исследования 388 больных опиоидной зависимостью, из которых было 219 этнических китайцев, проживающих в северно-китайской провинции Хэйлунцзян и поступивших на стационарное лечение в Харбинскую психоневрологическую больницу и Харбинскую специализированную клинику для лечения наркозависимых.

Для сравнительного изучения взаимосвязи генетически обусловленного фенотипа ацетилирования и психопатологической симптоматики были обследованы 169 больных опиоидной зависимостью, жителей Дальнего Востока России, поступивших в Хабаровские городскую и краевую психиатрические больницы, из которых 67 больных были этническими китайцами по происхождению и 102 больных были представителями славянского этноса, проживающими на этой же территории.

Таким образом, 286 больных относились к монголоидной расе и принадлежали к основному этносу Китая - национальности хань и 102 больных являлись представителями европеоидной расы, обе группы были сопоставимы по возрастно-половой принадлежности с основной группой.

Работа состояла из двух основных блоков: клинико-психопато-логического анализа симптоматики опиоидной зависимости и клинико-биохимического анализа факторов антиоксидантной активности и фе-нотипических особенностей метаболизма у представителей коренных субпопуляций Дальнего Востока России и Северного Китая с опиоидной зависимостью.

В качестве основных методов исследования применялись клини-ко-динамический, клинико-психопатологический, биохимический, определение фенотипа ацетилирования (по методике \Л/о11епЬегд'а в модификации А. Л. Гребенника [1988]) и математико-статистический. Все методики, используемые в исследовании, были проведены через процедуру обратного перевода, что позволило избежать явных различий и смысловых неточностей.

Дальневосточный регион Приамурье входит в категорию неблагополучных территорий Российской Федерации, стабильно удерживая 2—3-е места по распространению наркотиков и числу наркозависимых граждан. Изучение болезненности опиоидной зависимостью у коренных народов Приамурья показало, что на протяжении 1996—1999 годов она варьировала в пределах 10,5—12,4 на 1 ООО коренного населения. В эти же годы соответствующий показатель болезненности по Хабаровскому краю составил 10,1—11,4 на 1 000 населения. На протяжении последних пяти лет (2001—2006 гг.) показатели болезненности и заболеваемости опиоидной зависимостью коренных народов Приамурья менялись в пределах 1,1—1,4 и 0,4—0,6 на 1 000 коренного населения, приближаясь к соответствующим показателям в общей популяции (1,9—2,1 и 0,6—0,9 на 1 000 населения).

В 2006 году показатели первичной заболеваемости опиоидной зависимостью по Дальневосточному региону увеличились до 68 на 100 тысяч населения (46 в 2005 г.) и до 196,8 (против 193,8 на 100 тысяч населения в 2005 г.) по распространенности.

Сложная ситуация прогнозируется в районах проживания коренных дальневосточных народов, где показатель употребления наркотических веществ с вредными последствиями превышает соответствующий среди населения более чем в 5 раз (284,5 против 49,5 на 100 тысяч населения). Об этом свидетельствует рост пациентов, прошедших стационарное лечение в психиатрических больницах г. Хабаровска по поводу острых психотических расстройств, сопутствующих течению опиоидной зависимости, превышающий в 2,5 раза соответствующий показатель десятилетней давности (0,9 и 2,5 на 100 тысяч населения соответственно).

Дальнейшие этапы исследования были посвящены сравнительному анализу этнокультуральных особенностей опиоидной зависимости и острых психозов, развившихся на фоне опиоидной зависимости у коренных жителей Дальневосточного региона и некоренного (славянского) населения.

Китайская Народная Республика в последнее десятилетие, несмотря на стремительный технический прогресс и проникновение европейской культуры и образа жизни, традиционно остается обществом, «ориентированным на мужчину». В нем еще сильна приверженность конфуцианским традициям почитания семей, родственных связей и соблюдение вертикально-иерархического принципа отношений между людьми, хотя и в несколько измененном виде под влиянием современных условий. В семейных отношениях наиболее значимыми являются отношения между отцом и сыном. Нарушение и поломка того или иного звена в стройной цепи указанной иерархии, а именно аномалии воспитания в неполной семье (отсутствие отца), конфликтные взаимоотношения родителей, «потеря своего лица» в рабочей ячейке приводили в наших наблюдениях к возникновению напряженности и стрессу и, как следствие, к возникновению обострения патологического влечения к наркотику и рецидиву. Эти факторы являлись факторами «повышенного риска» для представителей китайской этнической группы.

Для прицельного анализа влияния этнокультуральных факторов на медико-социальные последствия опиоидной зависимости внутри каждой этнической выборки были выделены две группы. Первую составили больные, у которых в микросоциальной среде влияние этнокульту рал ьных факторов было достаточно выражено. В нее вошли жители Северного Китая (156 человек). Вторую группу составили больные, у которых соблюдение этнокультуральных традиций в микросоциальной среде отсутствовало. В эту группу вошли 62 этнических китайцев четвертого и пятого поколений, проживающих на российской территории. Они не знали не только китайскую историю и свою родословную, но и выявляли абсолютное незнание китайского языка, который, как известно, играет решающую роль в формировании национальной самоидентификации.

Таким образом, коренная этническая группа, проживающая в России, характеризовалась ослаблением влияния культуральных факторов. Неформальное соблюдение религиозных и национальных традиций в микросоциальной среде отмечено у 60,9 % жителей Китая и 30,8 % китайцев - жителей России; формальное - соответственно у 16,3 и 6,8 %; отсутствие религиозных и национальных традиций - у 22,8 и 62,4 % этнических китайцев, проживающих в разных странах.

В обеих выборках в группах, где отсутствовало какое-либо соблюдение этнокультуральных традиций, антисоциальные действия составили 24,6 и 56,0 %; судимости с принудительным лечением -14,7 и 8,5 % соответственно.

Соблюдение национальных традиций являлось сдерживающим фактором в отношении формирования опиоидной зависимости в обеих этнических выборках, но не являлось фактором, обусловливающим установку на отказ от употребления наркотика. Воспитание в атмосфере неформального соблюдения религиозных традиций буддизма и конфуцианства имело неоднозначное влияние на динамику потребления опиоидов и чаще предшествовало потреблению опиоидов и формированию опиоидной зависимости.

В последние годы на Дальнем Востоке России резко возросло число лиц, злоупотребляющих героином, получаемым в основном кустарным способом в результате обработки опия-сырца уксусным ангидридом (ОСОА) или завезенным из стран Азиатского региона («китайский» героин, известный под названием «героин № 3»). Другие виды наркотика, такие как опий-сырец, употребляются реже. Однако до настоящего времени в наркологической практике КНР и на Дальнем Востоке России среди коренных субпопуляций встречаются случаи употребления опия-сырца. Хотя по мнению А. В. Погосова (1992), этот аспект проблемы наркологии «не имеет существенного теоретического и практического значения», актуальность его для некоторых этнических групп сохраняется. Например, эффект наркотического опьянения при употреблении опиума путем ингалирования с нагретым воздухом из кальяна наступает практически мгновенно. Опиум можно также проглатывать, однако опьянение наступает медленно, да и сам наркотический эффект оказывается слабым. Этот способ в основном используется «старым поколением» наркоманов, проживающих в отдаленных сельских районах и районах произрастания опиумного мака.

Определение вида употребления опиоидов показало, что в настоящее время героин занимает первое место среди наркотических препаратов в Китае. В Северном Китае в зависимости от района имеются различия в способах потребления героина (курение сигарет; вдыхание подогретого дыма в фольге; в виде подкожной, внутримышечной или внутривенной инъекции). Пациенты славянских национальностей употребляют опиоиды, обработанные уксусным ангидридом.

Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что патологическое влечение к опиоидам исходит из этнокультуральных этических норм поведения индивидуума и обычно реализуется. Формирование патологического влечения идет по двум путям. Первый состоит в том, что ощущения расслабленности и покоя, которые возникают после приема наркотика, являются психологической необходимостью. Этот механизм определен нами как прямой. Второй (вспомогательный) состоит в том, что после прекращения приема наркотика, в ремиссии, возникает трудно переносимое состояние, которое наркоманы преодолевают приемом наркотика.

Синдром измененной реактивности, хотя и включал в себя такие широко описанные в литературе проявления, как способность переносить систематическое употребление наркотика, рост толерантности, исчезновение защитных реакций, наблюдающиеся при первых приемах наркотика, изменение формы опьянения, его клинические симптомы приобретали ряд особенностей.

Вопреки распространенному в литературе мнению о снижении толерантности в поздних стадиях опиоидной зависимости, наши наблюдения показали, что у больных, употребляющих высокоочищенный героин, длительная наркотизация не приводит к снижению толерантности. Степень снижения устойчивости к героину находится в прямой зависимости от степени его очистки и продолжительности предшествующей ремиссии. На это указывают результаты исследования во второй группе, где употреблялся в основном ОСОА, и процент устойчивости к наркотику был тем ниже, чем менее продолжительна была предшествующая ремиссия (12 чел., 19,3%). Подтверждением этому служили частые случаи передозировок у таких больных, когда они прерывали свою ремиссию ранее привычной дозой наркотика (21,8— 34,0 %).

Оценка тяжести клинических проявлений опийного абстинентного синдрома имеет важное практическое значение, так как позволяет осуществлять дифференцированный подход в выборе методов его лечения.

Проведенное исследование показало, что абстинентный синдром при наркомании, обусловленной употреблением героина, в отличие от такового при употреблении его низкосортных форм (ОСОА), имеет некоторые качественные и количественные особенности. Обращают на себя внимание быстрота появления первых признаков абстиненции (от 4 до 8 часов в зависимости от давности заболевания), небольшой период, требующийся для ее полного формирования (12— 24 часа после последнего введения наркотика) и увеличение ее продолжительности (до 26 дней).

Выявленные клинические особенности течения опиоидного абстинентного синдрома у больных коренных этнических субпопуляций Дальнего Востока во многом обусловлены их исходным метаболическим статусом, где основная роль принадлежит реакциям Ы-ацетилирования.

Важным этапом работы стало исследование наследственно детерминированной интенсивности метаболических процессов при зависимости от опиоидов, наиболее объективным показателем которой является фенотип ацетилирования (Ка1о\л/ \Л/., 1982) с целью изучения взаимосвязи между типом ацетилирования и степенью выраженности опиоидного абстинентного синдрома, состоянием симпатоадренало-вой системы, гормоны и медиаторы которой адреналин и норадрена-лин являются факторами, модулирующими фенотип ацетилирования, биохимическими параметрами перекисного окисления липидов и антиокислительной системы, отражающих дисбаланс гомеостатических нарушений при абстинентном синдроме.

Исследование выполнено на базе Харбинской психиатрической больницы (КНР) у 74 больных этнических китайцев (национальность хань) в возрасте от 21 до 35 лет (средний возраст 29,0±2,1 года). По клинической структуре все больные были разделены на две группы. Пациенты первой группы(46 больных) злоупотребляли преимущественно синтетическими опиоидами (героин, гидроторфин, ОСОА), пациенты второй группы (28 больных) предпочитали натуральные опиаты (опий-сырец).). Сопутствующая сосудистая патология наблюдалась у 20 пациентов (41,5 %) в виде ишемической болезни сердца (5 чел.), атеросклеротического кардиосклероза (11 чел.), артериальной гипер-тензии (12 чел.), вегетососудистой дистонии (16 чел.).

В качестве контроля были взяты 19 практически здоровых лиц соответствующего возраста и пола (28±1,9 года). Всем пациентам исследовали скорость ацетилирования изониазида, которая позволяет достаточно точно определить фенотипы людей по активности полиморфной ацетилтрансферазы. Для получения достоверных результатов при малых выборках исследуемые были распределены на два фенотипа ацетилирования - медленный и быстрый. К «медленным ацетиляторам» были отнесены лица, у которых длительность выведения с суточной мочой изониазида соответствовало 16,5±4,1 %, к «быстрым ацетиляторам» - лица с длительностью выведения с суточной мочой изониазида 8,1 ±2,2 %. Анализ распределения типов ацетилирования в контрольной группе совпадает с результатами, полученными рядом исследователей для азиатских популяций. Доля фенотипи-чески «быстрых ацетиляторов» составляет 79,0 % и на долю медленных приходится 21,0%.

Проведенные исследования показали, что опиоидный абстинентный синдром является патологическим состоянием с метаболической гетерогенностью по типу ацетилирования. Фенотип ацетилирования при абстинентном синдроме не зависит от сопутствующих осложнений, а определяется в большей степени клинической формой зависимости, т. е. видом наркотического средства и его наркогенностью. У больных в состоянии абстинентного синдрома при употреблении героина доминируют «быстрые ацетиляторы», в отличие от больных с абстинентным синдромом, вызванным употреблением природных опиатов.

Оценивая скорость формирования ОАС, нами выделены два этапа: первый этап характеризовался нарастанием симптомов абстиненции, второй этап - их максимальной выраженностью. При этом быстрота появления первых симптомов абстинентного синдрома зависела от интервалов между приемами наркотика: чем они были короче, тем быстрее появлялись первые симптомы, однако при простом увеличении дневной дозы такой закономерности не отмечалось.

Формирование основной симптоматики ОАС в группе с быстрым фенотипом ацетилирования происходило в среднем на 3 часа быстрее, чем в группе с медленным фенотипом (при р<0,02). У больных с быстрым фенотипом ацетилирования преобладали психоэмоциональные и нейровегетативные симптомы, что обусловлено ускоренным синтезом биогенных аминов, а следовательно, изменением функционирования нейротрансмиттерных систем организма. У фенотипиро-ванных по активности фермента М-ацетилтрансферазы больных был отдельно подсчитан средний балл для каждой из трех групп нарушений (соматовегетативных, неврологических и психопатологических), характерных для абстинентного синдрома).

Данные свидетельствуют о том, что средний балл соматовегетативных (28,4±0,54 и 14,5±0,85) расстройств достоверно выше в группе больных с быстрым фенотипом ацетилирования, средний балл неврологических (10,4±0,54 и 5,2± 0,23) расстройств достоверно выше в группе больных с медленным фенотипом ацетилирования, средний балл психопатологических (12,9±1,2 и 2,2±0,3) расстройств достоверно выше в группе быстрых ацетиляторов. Значения всех показателей достоверно различались между группами лиц с быстрым и медленным фенотипами ацетилирования.

Для объективного суждения об изменениях фенотипа ацетилирования в зависимости от сопутствующих заболеваний нами проведены также сравнительные исследования метаболического статуса у больных опиоидной зависимостью, как страдающих сопутствующей соматической патологией, так и без нее. Результаты показали, что частота МА и БА в обеих группах была практически одинаковой. Так, у больных героиновой зависимостью при наличии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии соотношение МА и БА соответственно составило 52,3±2,4 и 47,6±2,7 % против 54,5±3,0 и 44,5±2,5 % при ее отсутствии.

При различных типах ацетилирования имеют место определенные особенности формирования и клинического течения опиоидного абстинентного синдрома, одной из которых является нарушение го-меостатических функций симпатоадреналовой системы организма, что создает метаболические предпосылки для его возникновения и степени выраженности. Так, у больных опиоидной зависимостью с быстрым ацетилированием независимо от ее клинической формы формируется дисбаланс между высокой по ацетилированию интенсивностью обменных процессов и недостатком кислорода из-за имеющейся тканевой гипоксии, что создает благоприятный метаболический фон для развития основных клинических симптомов абстиненции.

Данное состояние усугубляет действие избытка катехоламинов (норадреналина и адреналина), что приводит к значительно более сильной активации т. н. «системы подкрепления» (Wise R. А., BozarrtM. А., 1985). Сопоставление характера ацетилирования с экскрецией гормонов и медиаторов симпатоадреналовой системы, а также состоянием липидного обмена показало, что независимо от клинической формы зависимости (героиновая или опийная) каждому фенотипу а метилирования соответствует определенная экскреция норад-реналина и адреналина и свои особенности метаболических нарушений.

При опиоидном абстинентном синдроме у больных, обладателей БА, на начальных этапах формирования патологических нарушений наиболее характерными являются повышение экскреции адреналина и норадреналина, появление биохимических признаков метаболического ацидоза, которые сопровождаются снижением концентрации водородных ионов, нарастанием дефицита буферных оснований и ги-поксемии, ведущих к ослаблению мочеобразовательной функции почек и развитию гипернатриемии.

При опиоидном абстинентном синдроме у больных, обладающих МА, наблюдаются нормальная или слегка повышенная экскреция адреналина и сниженная экскреция норадреналина, накопление в сыворотке атерогенных липидов, которые на ранних стадиях абстинентного синдрома способствуют развитию гемореологических нарушений, оказывая существенное влияние на проницаемость капиллярно-тканевых и клеточных мембран, а также на биоэнергетику тканей и клеток.

У больных опиоидной зависимостью с медленным типом ацети-лирования вследствие пониженной ацетиляторной способности организма, в отличие от быстрых ацетиляторов, на первый план выступает замедление утилизации из крови атерогенных липидов, а также создаются благоприятные условия для накопления в крови токсичных метаболитов.

Таким образом, фенотип ацетилирования занимает у больных опиоидной зависимостью определенное место в пусковых механизмах абстинентного синдрома и формирует особенности его клинического течения. Патогенез опиоидного абстинентного синдрома у коренных субпопуляций Дальнего Востока представляется нам в следующем виде. Организменные метаболические нарушения, наблюдаемые при абстинентном синдроме (метаболические нарушения в стволовых и лимбических структурах головного мозга), через биологически активные вещества и гормональные или гемодинамические расстройства вызывают нарушения в системе «положительного подкрепления». Эта система участвует в регуляции эмоционального состояния, настроения, мотивационной сферы, психофизиологического тонуса, поведения человека в целом, его адаптации к окружающей среде.

Если рассматривать развитие абстинентного синдрома на моле-кулярно-клеточном уровне, то норадренергическая и дофаминергиче-ская системы через соответствующие рецепторы воздействуют на фермент аденилатциклазу, стимулирующую образование циклической аденозин-3,5-монофосфатазы (сАМФ). Эти изменения, безусловно, затрагивают внутриклеточные генетические механизмы. Последнее позволяет рассматривать регуляцию системы сАМФ как ключевой момент развития опиоидного абстинентного синндрома (Анохина И. П., Борисова Е. В., 2001; МеэАег Е. ±, АдЬа]атап в. К., 1997).

В результате проведенных исследований установлена определенная взаимосвязь между процессом ацетилирования и рядом психопатологических нарушений у этнических китайцев, зависимых от опиоидов. Героиновый АС по типу ацетилирования является патологическим состоянием с метаболической гетерогенностью. Мы считаем возможным говорить о том, что быстрый фенотип ацетилирования не является самостоятельным фактором риска развития опиоидной зависимости, но он создает в организме этнических китайцев метаболические предпосылки для возникновения и прогрессирования героинового АС, поэтому может считаться маркером риска этой патологии. В то же время не вызывает сомнений предрасположенность этнических китайцев с быстрым фенотипом ацетилирования к более тяжелому течению героинового АС. Участие фермента Ы-ацетилтрансферазы в биохимических реакциях, «заинтересованных» в патогенезе абстинентного синдрома, обусловливает доминирование определенных нарушений в каждом ацетиляторном фенотипе. Так, у больных с быстрым фенотипом ацетилирования преобладают нейровегетативная и психопатологическая симптоматика, что обусловлено ускоренным синтезом биогенных аминов, а следовательно, изменением функционирования нейротрансмиттерных систем организма. У больных с медленным фенотипом ацетилирования на первый план выступают об-менно-метаболические нарушения, что связано с пониженной ацети-ляторной способностью организма утилизировать липиды, в том числе атерогенные, синтезировать тироксин и серотонин.

Суммируя клинико-биохимические результаты, можно заключить, что фенотип ацетилитирования занимает определенное место среди причин опиоидной зависимости и обусловливает особенности клинического течения героинового абстинентного синдрома, которые на разных этапах его развития находятся в тесном патогенетическом единстве с изменениями кислотно-основного состояния, вне- и внутриклеточного баланса электролитов и антиокислительной системы.

Традиционная терапия таких больных не обеспечивает коррекцию метаболических нарушений при героиновом абстинентном синдроме, что требует разработки новых терапевтических подходов с использованием нетрадиционных методов лечения. Нами были предложены методы индивидуализированной фармакотерапии и систематизирован порядок их использования на различных этапах диспансеризации.

Следующим разделом исследования явилось сравнительное изучение острых психотических расстройств, сопутствующих синдрому отмены при употреблении опиоидов у коренных народов Российского Дальнего Востока.

В отечественной литературе до настоящего времени вопрос об этиологии острых психозов при опиоидной зависимости рассматривается как «противоречивый» (Левин М. Г., 1958; Дмитриева Т. Б., 2000; Линденбаум А. В., 2000). Действительно, в классических описаниях клинической картины и психопатологии опийных наркоманий об острых психозах практически нет упоминания (Бориневич В. В., 1963; Морозов Г. В., Боголепов Н. Н., 1984; Пятницкая И. Н., 1994). И лишь И. В. Стрельчук в 1935 г. в классификации морфинизма выделил «морфинный делирий», который может возникать в период абстиненции у тяжелых морфинистов, принимавших большие дозы наркотика. Последователи этой точки зрения относят их к метааддиктивным психозам с обозначением роли абстинентного и лекарственного факторов как основных (Минко А. И., Линский И. В., 2004; Сиволап Ю. П., Савченко В. А., 2005). Делается вывод о том, что появление острых дели-риозных картин в клинике опийной наркомании - это патоморфоз опиоидной зависимости. В последнее десятилетие развитие острых психозов при отмене опиоидов у зависимых лиц становится если не характерным, то нередким клиническим явлением (Стрелец И. В., Уткин С. И., 1998; Благов Л. Н., Найденова Н. Г., Власова И. Б. и др., 2003).

В нашем исследовании представители коренных народов с острыми психозами, развившимися на фоне опийного абстинентного синдрома, были представлены преимущественно китайцами, корейцами и нанайцами (в общей сложности 80,0 % всех больных коренных национальностей).

В первую очередь следует обратить внимание на вид употребляемого больными психоактивного вещества. По этому показателю отмечаются выраженные различия в коренной и славянской группах пациентов. Так, две трети больных славянских национальностей (67,6%) употребляют традиционные формы опийсодержащих продуктов (опий-сырец, ОСОА, героин), а около одной трети (31,4%) - различные суррогаты и примеси с опием-сырцом. Совершенно противоположная картина была установлена у коренных народов: суррогаты опия употребляют 73,3% больных, а обычные формы - только 17,8%. Все различия статистически достоверны (р<0,05). Кроме того, сочетают прием препаратов опия с различными психоактивными веществами 8,9% лиц коренных национальностей и лишь 1,0 % славян (р<0,05). Что касается большей доли среди коренных лиц, использующих сочетания опиоидов с другими психоактивными веществами, то здесь сказываются традиции коренных народов Дальнего Востока, с давних пор использовавших в качестве средств для повышения выносливости и настроения растительные средства со стимулирующим и эйфоризи-рующим действиями.

Представленные сведения позволяют прийти к следующему заключению. Лица коренных национальностей значительно чаще употребляют суррогаты опия, являющиеся более токсичными в сравнении с его обычными формами, что повышает риск возникновения острых психотических расстройств. В определенной степени это обусловлено особенностями проживания коренных жителей (отдаленность, трудно-доступность, отсутствие развитой социальной инфраструктуры и пр.), что делает затруднительным приобретение очищенных опиоидов и вынуждает больных употреблять суррогаты опия.

Необходимо отметить, что во всех наблюдениях развитию острой психотической симптоматики предшествовала медикаментозная терапия, проводившаяся в течение 1—2 суток, при которой применялись нейролептики с выраженными холинолитическими свойствами (кпозапин), клофелин в дозах, соответствующих рекомендуемым (0,9мг/сут), назначались корректоры (циклодол 4—8 мг/сут) и трицик-лические антидепрессанты (амитриптилин 100 мг).

Наши наблюдения подтверждают данные о том, что на время психоза симптоматика опийного абстинентного синдрома (боли, неусидчивость, слезотечение, насморк и т. д.) редуцируется, а назначение нейролептиков усугубляет психотические расстройства и пролонгирует делирий (Винникова М. А., Стрелец Н. В., Иванец Н. Н., 2005).

В большинстве случаев психозы у наших пациентов характеризуются острым течением и проявляются помрачением сознания по типу делирия. Острая психотическая симптоматика манифестирует в период максимальных проявлений опиоидного абстинентного синдрома (на 2—4-й день отмены препаратов опия) и к исходу 1—2-х суток от начала терапии, в вечернее и ночное время. К начальным проявлениям можно отнести нерезко выраженное психомоторное возбуждение с суетливостью и беспокойством. Практически не наблюдалось оборонительного поведения больных, как это часто случается при алкогольном делирии. Повышение двигательной активности было обусловлено настойчивым поиском наркотика или других психоактивных веществ. Развивалась полная бессонница, либо сон становился поверхностным, с частыми пробуждениями. Больные были дезориентированы в месте, времени с сохранением ориентировки в собственной личности. Выраженных аффектов тревоги и страха не наблюдалось, больные могли реагировать на внешние раздражители и даже выполнять указания медицинского персонала, хотя и на короткое время. Часто при попытках врача вмешаться, привлечь внимание больного возникали вспышки раздражительности и гнева вплоть до агрессивности. Речевое возбуждение выражалось в бессвязном монотонном бормотании. Наблюдались истинные зрительные галлюцинации, как единичные, так и множественные.

Это указывает, по нашему мнению, на воздействие дополнительного патогенетического фактора, присутствующего у коренных народов, возможно, в виде отличного от славян генетически исходного метаболического статуса, влияющего на обострение психопатологической симптоматики.

Наряду с описанными выше делириозными расстройствами приблизительно вдвое реже у исследуемых больных развивались острые психозы параноидного типа. Они чаще развивались у больных среднего и старшего возрастов с большей продолжительностью употребления препаратов опия и имевших высокопрогредиентный темп течения опиоидной зависимости. При тех же условиях, как и при делириях, они возникали в период стационарного лечения на высоте опийного абстинентного синдрома. Вначале появлялась «параноидная настроенность», а затем и некорригируемое убеждение в преследовании с целью нанесения им «тяжкого» вреда или убийства, с намерением посадить в тюрьму за наркотики и т. д. Подобно делириозным, параноидные состояния также имеют транзиторный характер, но в отличие от первых, возможна резидуальная персекуторная симптоматика в постабстинентном периоде.

Анализируя клиническую структуру психозов, необходимо отметить, что первое по частоте место у больных коренных и славянских национальностей занимает делирий - 54,5 % от всех случаев (у славян - 86,7 % случаев); галлюцинаторное расстройство - 9,1 % случаев; преимущественно бредовое расстройство (острый параноид) -27,3% (у славян не наблюдалось); преимущественно депрессивное расстройство - 4,5 % всех случаев.

Несмотря на сходства, существуют и некоторые различия в клинической структуре острых психозов у коренных и славянских народов. В частности, это касается несколько большего удельного веса галлюциноза и параноида у коренных пациентов, но основное различие заключается в достоверно меньшей доле у них делирия (1,5 раза; р<0,05), причем этот показатель у коренных народов ниже известного по большинству литературных источников.

Исследование показало, что наиболее распространенным вариантом делириозного синдрома является так называемый абортивный делирий, максимально близкий по своей структуре традиционным клиническим описаниям. Частота абортивного делирия оказалась выше у славян - 97,6 % против 74,4 % у коренных пациентов. На фоне доминирования абортивного делирия в обеих этнических группах пациентов клинически более сложные формы синдрома относительно чаще встречаются у коренных, а более легкие (абортивные) - у славян.

Интересной особенностью острых психотических расстройств у коренных народов Дальнего Востока является патопластическая роль этнокультуральных факторов в клинической феноменологии заболеваний. Этнопсихопатологический механизм формирования острых психозов обнаруживается в фабульном построении психоза, отражении в психопатологических феноменах мифологических факторов, преданий, легенд, родовых сказаний и отношений, передаче шаманских поведенческих действий, верований и суггестивных переживаний. Существенное влияние этноса обнаруживается при изучении клинической динамики психоза. Наши наблюдения выявили определенных тенденции в этом направлении: первая - состоит в том, что у представителей коренных дальневосточных субпопуляций в значительно большей степени, чем у славянских народов, существует склонность к формированию длительных и затяжных психотических состояний; вторая - в склонности к легкому рецидивированию перенесенных острых психозов, причем нередко повторяющихся по типу клише. Если в клинической картине психоза имелись переживания сугубо этнокуль-туральных картин, то к ним никогда не возникает критического отношения; более того, они могут включаться как значимые в обыденные отношения.

Результаты нашего исследования позволяют предполагать участие в развитии острых психозов следующих факторов, указывающих на их гетероаддиктивную природу: исходный метаболический статус пациента (быстрый фенотип ацетилирования); массивное злоупотребление неопиоидными психоактивными веществами (алкоголь, препараты конопли, транквилизаторы); острая церебральная недостаточность, вызванная абстинентным синдромом на фоне опиоидной зависимости; назначение психотропных препаратов и трициклических антидепрессантов с выраженной холинолитической активностью; острое соматическое заболевание, развившееся в период синдрома отмены, а также патоморфоз опиоидной зависимости, отмечаемый в последние годы.

Учитывая вышеописанные факты, а также данные исследователей (Имамов А. X., 1995; Агарков А. П., 2000 и др.) о том, что возникновению психотических расстройств при наркоманиях и токсикоманиях в значительной степени способствует наличие у больных соматического и церебрально-органического неблагополучия, нами было проведено изучение данных аспектов проблемы в исследуемых этнических группах пациентов. В первую очередь была проанализирована информация о наличии у больных острого соматического заболевания в период, предшествовавший развитию острого психоза.

Острое соматическое заболевание достаточно редко предшествует психотическому расстройству: в 4,4 % случаев у больных коренных и в 10,7 % - у пациентов славянских национальностей. Это демонстрирует то, что острая соматическая патология не занимает ведущего места в формировании психотических расстройств, возникающих на фоне опийной абстиненции. Что касается конкретных форм соматических заболеваний, то среди них преобладали острые респираторные вирусные инфекции, снижающие защитные силы организма.

Учитывая важность этого аспекта проблемы, была проанализирована структура хронических соматических заболеваний в сравниваемых группах больных. При этом следует уточнить, что у большинства пациентов присутствовали не один, а несколько видов соматической патологии. Установлено, что примерно половину (51,4 %) среди пациентов коренных национальностей, страдающих хроническими соматическими заболеваниями, составляют лица с хроническим гепатитом. Следующие по частоте места занимают хронический панкреатит - 35,1 %, гипертоническая и язвенная болезни - по 10,8 %, ишемиче-ская болезнь сердца - 5,4 % и хронический пиелонефрит - 2,7 %.

У больных славянских национальностей наиболее распространенными являются гипертоническая болезнь - 48,8 % случаев и хронический гепатит - 46,7 %. Далее следуют хронический гастрит и язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки - 37,3 %. Существенно ниже (р<0,05) удельный вес других заболеваний: цирроза печени (12,7 %), хронического панкреатита (4 %), ИБС (8,6 %), хронического бронхита (7,4 %) и хронического пиелонефрита (5,7 %).

Наступающие вследствие хронического поражения печени нарушения ее функций, в первую очередь детоксикационной, на фоне опийного абстинентного синдрома, назначаемых нейролептических средств и антидепрессантов с холинолитической активностью создают условия для возникновения острой психопатологической симптоматики.

Резюмируя приведенные в данном разделе работы сведения, можно прийти к заключению о том, что частота, условия формирования, клиническая структура, течение, исход острых психозов на фоне опийного абстинентного синдрома у лиц коренных дальневосточных и славянских национальностей имеют свои особенности, сходства и различия. Они являются не только своеобразным клиническим феноменом, представляющим собой гетероаддиктивные психозы, сопутствующие опийной наркомании, но и своеобразным индикатором ее распространенности в популяции.

Исследование дало возможность разработать научно обоснованные направления совершенствования профилактики опиоидной зависимости на Дальнем Востоке. Проведена оценка клинической эффективности низкоинтенсивного гелий-неонового лазерного облучения крови (ЭГНЛОК) в постабстинентном периоде у больных опиоидной зависимостью. В процессе исследования эффективности ЭГНЛОК нами проведено динамическое наблюдение 45 пациентов, которые были разделены на две группы, первую из которых составили 18 «быстрых ацетиляторов» (БА), вторую - 27 «медленных ацетилято-ров» (МА). Пациенты обеих групп являлись коренными жителями Российского Дальнего Востока и были сопоставимы по этнической принадлежности (национальность хань), возрасту, степени тяжести ОАС и стадиям опиоидной зависимости. За норму были приняты биохимические показатели 22 здоровых этнических китайцев аналогичного возраста, временно проживающих на российской территории.

После проведения ЭГНЛОК у 6 больных основной группы с абортивным вариантом ОАС отмечено достоверное снижение до нормальных значений уровня кортизола (р<0,05), адреналина и норадреналина (р<0,05), отмечено также значительное повышение у всех больных данной группы уровня антиоксидантной активности (АОА) с 0,79±0,06 до 1,0±0,05 к 3—5-му сеансу. У 12 человек данной группы с целостным ОАС была отмечена умеренная тенденция к повышению адреналина, норадреналина, кортизола. Средние значения А, НА, кортизола в группе БА, получавших ЭГНЛОК, к концу курса умеренно повысились (до 34,8±4,5, 91 ±19 и 755,5±291 нмоль/л). У 9 пациентов после курса ЭГНЛОК исчезли соматовегетативные симптомы, уменьшились неврологические нарушения.

Наиболее эффективно действие ЭГНЛОК было у пациентов с преимущественно соматовегетативными расстройствами. ЭГНЛОК является достаточно эффективными методом повышения сниженного тонуса симпатоадреналовой системы и функции коры надпочечников, а его проведение целесообразно больным опиоидной зависимостью с медленным ацетиляторным фенотипом.

На следующем этапе проведена оценка клинической эффективности метода динамической электронейростимуляции (ДЭНС) и влияния его на уровень кортизола, активность симпатоадреналовой системы, ОАО у больных опиоидной зависимостью в постабстинентном периоде. Принимая за основу принцип ДЭНС, нами разработан способ рефлексотерапии для коррекции адаптивных систем организма и предупреждения осложнений фармакотерапии (Патент России № 2057517 на изобретение «способ рефлексотерапии», зарегистрированный в Государственном реестре изобретений 10.04.1996 г.).

Под наблюдением находилось 47 больных с опиоидной зависимостью, средний возраст 34,5±2,0 года. Все исследуемые были распределены на две группы по типу метаболизма. Всем наблюдаемым был проведен курс лечения ДЭНС с величиной тока 100 мкА и напряжением 30 В посредством накожных электродов с длительностью сеанса 40 минут, что создавало максимальные условия для стимуляции и исключало возможность его побочных эффектов. Курс лечения состоял из 10—12 сеансов, проводимых ежедневно. В процессе динамического наблюдения (до лечения, после курса ДЭНС и через 3—4 месяца) изучалась концентрация кортизола в крови, содержание адреналина и норадреналина в моче, состояние антиокислительной активности сыворотки крови.

У больных 1-й группы до лечения отмечалось повышенное содержания А в моче (34,2±9,2 нмоль/л), а также повышенное содержание кортизола в сыворотке крови (698±69 нмоль/л), уровень АОА был при этом умеренно снижен (0,82+0,06 Ед. опт. пл.). У всех пациентов 1-й группы имелись грубые личностные расстройства в виде эмоциональной неустойчивости, раздражительности, грубости, отсутствия чувства дистанции. После проведенного курса лечения у 18 чел. отмечена нормализация А в сыворотке, при этом средние значения А и НА по группе снизились до 18,5 и 85,1 ±14 нмоль/л соответственно. Отмечена тенденция к нормализации уровня кортизола (до 67,95±45,1 нмоль/л), состояния АОА. К концу курса ДЭНС у 16 пациентов 1-й группы отмечалось значительное снижение уровня тревоги и влечения к опиоидам, уменьшились раздражительность и грубость.

Таким образом, проведение курса ДЭНС-терапии в группе больных с быстрым типом метаболизма выявило отчетливую тенденцию к нормализации повышенного тонуса САС и функции коры надпочечников, что способствовало исчезновению постабстинентной симптоматики у большинства пациентов. Отсутствие клинического эффекта не было выявлено ни в одном случае.

Проведенный курс ДЭНС у больных 2-й группы (16 чел.) повысил до нормальных значений исходно сниженные уровни адреналина и норадреналина (до 25,5±5,2 и 84,2±2,3 нмоль/л против 24,5±6,8 и

86,1 ±0,7 нмоль/л до курса ДЭНС). В среднем по группе отмечено достоверное повышение уровня кортизола (до 651 ±51 нмоль/л), уровня АО А до 0,98+0,1 Ед опт пл. Это сопровождалось исчезновением психопатологической симптоматики в постабстинентном периоде и способствовало становлению терапевтической ремиссии.

Таким образом, положительный эффект ДЭНС среди больных с быстрым типом метаболизма имел место в 80,9 % случаев, в то время как при медленном ацетиляторном метаболизме - в 53,8 %. Более высокая клиническая эффективность ДЭНС у больных с быстрым аце-тиляторным фенотипом в сравнении с медленным связана с тем, что при быстром ацетиляторном фенотипе происходят метаболические нарушения, сопровождающиеся развитием гипоксии, сочетающейся с умеренным гипотонусом факторов адаптивной защиты организма. К числу противопоказаний по проведению ДЭНС можно отнести значительное снижение уровня АОА и кортизола из-за возможности про-грессирования метаболических нарушений при коморбидной патологии.

Миграция на российскую территорию лиц из Северного Китая, принадлежащих к одному антропологическому типу с коренными народами Дальнего Востока России, требует совершенствование наркологической помощи данному контингенту в виде приближения ее к местам их компактного проживания. Весьма желательно присутствие в составе бригады специалиста, владеющего одним из восточных языков.

Знание этнокультуральной специфики заболеваний у представителей коренных дальневосточных национальностей позволяет достичь лучшего понимания механизмов формирования наркологической патологии. Выявленные клинические особенности опиоидной зависимости и острых психозов у больных из числа коренных дальневосточных народов позволят более дифференцированно и эффективно осуществлять профилактику, диагностику и лечение этих заболеваний, что внесет существенный вклад в улучшение наркологической ситуации на Дальнем Востоке.

1. Дальневосточный регион входит в категорию неблагополучных территорий Российской Федерации по распространенности наркотиков и числу лиц с наркотической зависимостью. Показатели учтенной заболеваемости наркоманией в 2006 г. выросли до 68 на 100 тысяч населения (против 46 на 100 тысяч населения в 2005 г.) и до 196,8 зарегистрированных больных на 100 тысяч населения региона.

1.1. Сложная ситуация наблюдается в районах проживания коренных народов, где на протяжении последних пяти лет (2001—2006 гг.) происходят накопление и рост наркологических расстройств - показатели болезненности и заболеваемости опиоидной зависимостью в этнических популяциях (китайцы, корейцы, нанайцы и др.) изменяются в диапазоне 1,1—1,4 и 0,4—0,6 на 1 000 коренного населения, приближаясь к соответствующим показателям Дальневосточного региона в целом.

1.2. Употребление наркотических веществ с вредными последствиями на территории проживания коренных народов превышает соответствующий показатель среди населения Дальневосточного региона более чем в 5 раз - 284,5 против 49,5 на 100 тысяч населения.

1.3. Показатель заболеваемости острыми интоксикационными психозами, по данным госпитализации в специализированные учреждения Хабаровского края, за последние 10 лет вырос в 2,5 раза, составляя в 2006 г. 2,5 на 100 тысяч населения.

2. У представителей коренных популяций Дальнего Востока, страдающих опиоидной зависимостью, ведущая роль в формировании заболевания принадлежит социо- и этнопсихологическим характеристикам. Китайская этническая группа, проживающая в России, характеризуется выраженным ослаблением влияния традиционно-культуральных факторов: неформальное соблюдение религиозных и национальных традиций в микросоциальной среде отмечено у 60,9 % жителей Китая и у 30,8 % китайцев, жителей России; формальное -соответственно у 16,3 % и 6,8 %; отсутствие религиозных и национальных традиций выявлено у 22,8 % жителей Китая и у 62,4 % китайцев, проживающих в России.

3. Формирование, клиническая структура и течение острых психозов на фоне опийного абстинентного синдрома у больных коренных дальневосточных народов обусловлены следующими факторами: исходным метаболическим статусом (быстрый фенотип ацетилирова-ния); злоупотреблением неопиоидными психоактивными веществами (алкоголь, препараты конопли, транквилизаторы); действием назначаемых нейролептических препаратов и трициклических антидепрессантов с выраженной холинолитической активностью; коморбидным течением соматических заболеваний, развившихся в период синдрома отмены.

4. Структура острых психозов при опийной наркомании у больных коренных дальневосточных популяций представлена следующими психопатологическими синдромами: делирием - 54,5 % всех случаев (у славян - 86,7 % случаев); галлюцинаторным расстройством -9,1 % (у славян - 4,4 %); преимущественно бредовым расстройством (острый параноид) - 27,3 % (у славян не наблюдался); преимущественно депрессивными симптомами - 4,5 %.

4.1. Наиболее распространенным вариантом острого психоза является «абортивный делирий», на его долю приходится примерно по две трети случаев всех делириозных расстройств у больных коренных и славянских популяций, при этом клинически более сложные формы психотических расстройств - галлюциноз и острый параноид чаще встречаются у больных коренных дальневосточных народов, а более легкие «абортивные» формы делирия - у представителей славянских народов (разница в 1,5 раза статистически достоверна, р <0,05).

4.2. Психотические расстройства в рамках синдрома отмены при опийной наркомании у представителей коренных дальневосточных популяций отличаются рецидивированием психопатологических синдромов, повторяющихся по типу клише. При этом психотические переживания этнокультурального характера включаются в реальную жизнь, критическое отношение к ним не формируется.

5. Интенсивность и направленность патобиологических нарушений у больных опиоидной зависимостью определяется фенотипом метаболического статуса, коррелирующим с клиническими проявлениями абстинентного синдрома и рядом психопатологических и сомато-неврологических расстройств.

5.1. Опиоидный абстинентный синдром по типу ацетилирования является патологическим процессом с метаболической гетерогенностью. Фенотип ацетилитирования находится в тесном патогенетическом единстве с изменениями кислотно-основного состояния, вне- и внутриклеточного баланса электролитов, антиоксидантной системы, функциональной активности симпатоадреналовой системы и кортизо-ла.

5.2. Быстрый фенотип ацетилирования создает метаболические предпосылки для развития в структуре абстинентного синдрома психопатологических и нейровегетативных симптомов. При медленном фенотипе ацетилирования на первый план выступают обменно-метаболические нарушения: снижение функциональной активности медиаторного звена симпатоадреналовой системы, кортизола, антиоксидантной активности, что способствует быстрому формированию соматоневрологических и энцефалопатических расстройств при героиновой наркомании.

6. В терапии опиоидной зависимости у больных, принадлежащих к коренным народам Северного Китая и Дальнего Востока России, эффективны методы метаболической коррекции, заключающиеся в воздействии на крайние фенотипы ацетилирования с целью достижения средних значений компенсированного фенотипа, что требует включения в терапевтические схемы методов динамической электростимуляции и нейрохимической детоксикации при быстром фенотипе ацетилирования; методов эфферентной детоксикации, эндовазально-го гелий-неонового облучения крови, растительных адаптогенов - при медленном фенотипе ацетилирования. Применение подобной терапевтической тактики позволило увеличить длительность ремиссии при сроке наблюдения 1,0±0,5 года у 65,6 % больных против 25,9 % при традиционных подходах к лечению.

273