Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клинико-патогенетические взаимосвязи гиперурикемии и метаболического синдрома

005005791

На правах рукописи

Ал-Нувайрах

Абдуллатиф Абду Хуссейн

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВЗАИМОСВЯЗИ ГИПЕРУРИКЕМИИ И МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА

14.01.05 - «кардиология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2ЯНВ2012

Санкт-Петербург 2011

005005791

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6, ВМедА

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ -

доктор медицинских наук профессор ТЫРЕНКО Вадим Витальевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор, член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук, профессор

МАЗУРОВ Вадим Иванович ГУРЕВИЧ Виктор Савельевич

Ведущее учреждение - ФГУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова »

Защита состоится 16 января 2012 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 215.002.06 при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6, ВМедА

Автореферат разослан «¡1 »декабря 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор ФИЛИППОВ А.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Гиперурикемия (ГУ) давно признана в качестве причины подагрического артрита и мочекаменной болезни. Существует все больше свидетельств, что она также может играть важную роль в развитии таких сосудистых заболеваний, как ишемическая болезнь сердца, инсульт и нефроангиосклероз [Edwards NL.et.al., 2009; Zoppini G, Targher G, Negri С.,et al., 2009; Chen JH, Chuang SY, Chen HJ.,et al., 2009]. Современные эпидемиологические исследования свидетельствуют об истинном увеличении распространенности ГУ среди населения планеты. Рост частоты встречаемости ГУ наблюдается не только в странах с высоким экономическим уровнем жизни, но в последнее время отмечается увеличение числа пациентов и в развивающихся странах. [Nakagawa Т. et al., 2006; Schachter М„ 2005; Conen D. et al., 2004]. С учетом растущего во всем мире распространения ожирения и метаболического синдрома (MC), а также наличия потенциальной связи между последним и ГУ, все больше внимания уделяется изучению роли ГУ в развитии атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

В исследованиях установлено, что до 66% больных подагрой погибают вследствие тех или иных осложнений ССЗ.[Елисеев М.С. и соавт., 2006]. Помимо очевидной связи MC с подагрой, в последнее десятилетие наиболее интенсивно изучается связь бессимптомной ГУ с отдельными компонентами MC. [Барскова В.Г., 2004; Елисеев М.С., 2006; Inokuchi Т., 2010]. Считается, что ГУ имеет важное значение не только для ревматолога, но и для кардиолога, так как является составной частью MC и соответственно связанного с ним сердечно-сосудистого риска.

Однако до настоящего времени ведётся дискуссия, является ли повышенный уровень мочевой кислоты (МК) действительно независимым самостоятельным фактором риска развития ССЗ. [Gaffo AL, Edwards NL, Saag KG., 2009; Kanbay M, 2011; Bellomo G, 2011] или потенцирует влияние других факторов.

Клинических сравнительных исследований роли ГУ в развитии ССЗ, в том числе при сочетании ГУ с другими факторами сердечно-сосудистого риска, проводилось не достаточно. Поскольку ишемическая болезнь сердца (ИБС) лидирует среди причин заболеваемости и инвалидности взрослого населения не только в России, но и в мире, управление факторами риска, призванное решить проблему смертности от атеросклероза, является одной из важнейших задач современной внутренней медицины.

Цель исследования: Изучить клинико-патогенетические взаимоотношения гиперурикемии и метаболического синдрома, а также особенности развития атеросклероза у данной категории больных.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости и степень выраженности факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных с гиперурикемией и сравнить их с данными 20-летней давности.

2. Проанализировать изменения в клинической картине подагры за последние 20 лет.

г

3. Исследовать взаимоотношения между гиперурикемией и компонентами метаболического синдрома.

4. Изучить влияние гиперурикемии на дисфункцию эндотелия, как маркера начальных проявлений атеросклероза.

5. Оценить влияние гипоурикемической терапии аллопуринолом на частоту возникновения сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда) у больных с гиперурикемией и метаболическим синдромом.

Научная новизна работы. В результате проведенного анализа впервые установлено увеличение количества факторов риска ССЗ, а также степени их выраженности у больных с ГУ и МС. Показано, что в настоящее время подагра чаще ассоциируется с МС и ССЗ.

Представлены новые факты о трансформации клинической картины подагры за последние 20 лет, свидетельствующие о более агрессивном течении заболевания, что проявляется большим числом вовлеченных суставов, наличием нефролитиаза и частым переходом в хронический артрит.

Впервые установлено, что степень ГУ у больных с МС положительно коррелирует с маркерами субклинического атеросклеротического поражения сосудов (ЦЭК, ЭЗВД, ЭНВД, СРБ, ТКИМ) и с другими компонентами МС.

Впервые показано, что наиболее выраженные метаболические нарушения выявляются у пациентов с ГУ выше 600 мкмоль/л. Установлено, что гипоурикемическая терапия снижает риск развития ССЗ и их осложнений.

Таким образом, результаты проведенного исследования позволили составить комплексное представление о роли ГУ, как фактора риска развития ССЗ.

Практическая ценность работы. Оценку суммарного сердечнососудистого риска для планирования соответствующих профилактических мероприятий следует проводить с учетом степени ГУ в совокупности с другими компонентами МС. Определение эндотелийзависимой вазодютатации, количества циркулирующих эндотелиальных клеток, а также уровня С- реактивного белка (СРБ) позволяет прогнозировать развитие атеросклероза у пациентов с бессимптомной ГУ в сочетании с МС и без него. Пациенты с уровнем ГУ выше 600 мкмоль/л нуждаются в тщательном мониторировании показателей углеводного и липидного обменов, состояния сердечно-сосудистой системы.

Профилактические мероприятия, в том числе гипоурикемическую терапию, целесообразно проводить у пациентов с бессимптомной ГУ выше 600 мкмоль/л и с высоким сердечно-сосудистым риском.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В настоящее время ГУ чаще ассоциируется с МС и сердечнососудистыми заболеваниями, а её степень значимо коррелирует с компонентами МС и маркерами субклинического атеросклеротического поражения (ЭД, СРБ, ТКИМ).

2. За последние 20 лет клиническая картина подагры значительно видоизменилась. Подагра чаще сопровождается МС и ССЗ (гипертонической болезнью, ИБС). Течение подагры стало более агрессивным с переходом в хроническую форму, с большим количеством поражённых суставов и нефролитиазом.

3. Гипоурикемическая терапия аллопуринолом снижает частоту развития сердечно-сосудистых осложнений у больных высокого сердечно-сосудистого риска.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на XI региональной северозападной конференции ревматологов (Санкт-Петербург, 15-16 сентября, 2011 г.), на XVII российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1115 апреля, 2011 г.), на Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященная 175-летию кафедры факультетской терапии им. С.П. Боткина Военно-Медицинской академии (Санкт-Петербург, 16-17 июня, 2011 г.).

Реализация результатов исследований

Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии и на циклах усовершенствования «Современные вопросы ревматологии», профессиональной переподготовки «Ревматология», «Кардиология», последипломного и дополнительного профессионального образования, а также используются в лечебной и диагностической работе клиники факультетской терапии BMA.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них: 2 - в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 2 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, который включает 40 отечественных и 186 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследований.

Работа выполнена на клинической базе кафедры факультетской терапии Военно-медицинской академии. Дизайн исследования представлен на рис.1.

Исследование включало два этапа. На первом этапе ретроспективно были проанализированы 305 историй болезней больных с подагрой и гиперурикемией, обследованных и пролеченных в клинике факультетской терапии BMA в периоды с 1990 по 1994 год и с 2005 по 2009 гг. Основную группу (I) составили 218 пациентов, больных подагрой, лечившихся с 2005 по 2009 год, а группу сравнения (II) составили 87 пациентов подагрой, лечившихся с 1990 по 1994 год. На втором этапе работы пациенты, проходившие лечение в период 2005-2009 годов были разделены на две подгруппы (IA и Ш) в зависимости от отсутствия/наличия признаков атеросклероза и клинических ассоциированных состояний (ИБС, перемежающаяся хромота, атеросклероз сосудов головы и шеи). Этим пациентам были проведены дополнительные исследования эндотелиальной функции и маркеров воспаления.

IA группу составили 45 пациентов с ГУ и MC, у которых не было выявлено признаков атеросклероза и в анамнезе отсутствовали ишемические события. 1Б группу (85 человек) - пациенты с ГУ и признаками атеросклеротического

поражения сосудов. Им было проведено анкетирование с использованием специально разработанного нами опросника.

Рис. 1. Дизайн исследования.

Обследование пациентов включало в себя: опрос, сбор жалоб, оценку анамнестических данных; оценку индивидуального фатального риска развития ССЗ по шкале SCORE; антропометрическое исследование с измерением роста, веса, индекса массы тела (ИМТ), окружности талии (ОТ); общеклинические анализы крови и мочи; биохимическое исследование крови с определением общего ХС, ХС ЛПНГТ, ХС ЛПВП, ТГ, мочевины, креатинина, общего билирубина, мочевой кислоты, СРБ, ACT, АЛТ, КФК, ЛДГ; измерение АД по методу Н.С. Короткова, запись ЭКГ в 12 стандартных отведениях на электрокардиографе MAC 5000 (General Electric, США), ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентгенографию органов грудной клетки и пораженных суставов, эхокардиографию. Гипертрофию левого желудочка оценивали по массе миокарда левого желудочка (ММЛЖ). Границей нормальных значений ММЛЖ считали следующие значения: для мужчин -259 г, для женщин -166 г [Lorell В.Н., Carabelto В.А., 2000].

Специальные методы обследования.

- Методика определения циркулирующих в крови десквамированных эндотелиоцитов. Определение циркулирующих в крови десквамированных эндотелиоцитов проводилось методом J. Hladovec (1978) в модификации H.H. Петрищева (2001).

- Методика определения эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатацни плечевой артерии. Определение эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации плечевой артерии производилось методом, основанном на измерении диаметра плечевой артерии на ультразвуковом аппарате Vivid Е (General Electric, США).

- Измерение соотношения толщины комплекса интима/медиа (ТКИМ) Для измерения толщины комплекса интима/медиа использовали линейный датчик 7,5 МГц ультразвукового аппарата Vivid Е (General Electric, США).

Полученные данные были обработаны с помощью прикладной программы Statistica for Windows 7.0. Применялись методы описательной статистики включавшие в себя оценку среднего арифметического и средней статистической ошибки, методы параметрической (t'-тест Стьюдента) и непараметрической статистики.(и-критерии Манна-Уитни для независимых и критерии Вилкоксона

для связанных выборок), Критерием статистической достоверности считали величину р<0,05. Дня выявления взаимосвязи с факторами риска был проведен корреляционный анализ.

Результаты проведенных исследований На основании ретроспективного сравнительного анализа в I группе МС был диагностирован у 68,8% пациентов, тогда как 20 лет назад (у пациентов II группы) он регистрировался в 58,6%, что представляет собой статистически значимое различие (р<0,05).

Наряду с увеличением количества пациентов с МС, изменялась частота встречаемости факторов риска ССЗ и степень их выраженности.

При анализе основных факторов риска ССЗ выявлен только один показатель - возраст старше 55 лет, по которому пациенты II группы имеют явное преобладание (р<0,001). Этот факт свидетельствует о значительном омоложении подагры в настоящее время в сравнении со средним возрастом дебюта заболевания двадцатилетней давности.

Таблица 1

Частота встречаемости факторов риска у больных подагрой

Факторы риска I группа (п=218) II группа (п=87) Р

Основные

Возраст> 55лет 31 (14,2%) 29 (33,3%) <0,001

Гиперхолестеринемия 150 (68,8%) 53 (60,9%) <0,05

ХС-ЛВП<1,0 ммоль/л 130 (59,6%) 33 (37,9%) <0,001

Курение, п (%) 140 (64,22%) 45 (51,72%) <0,05

САД > 140 ммрт.ст. 162 (74,3%) 65 (74,7%) >0,05

Дополнительные

ТГ >1,7 ммоль/л 157 (72%) 35 (40,2%) <0,001

ИМТ >25 кг/м2 215 (98,6%) 81 (93,1%) >0,05

Семейный анамнез по ИБС 91 (41,7%) 40 (45,9%) >0,05

Сахарный диабет 2 типа, п (%) 51 (23,3%) 10(11,49%) <0,001

Гипертрофия миокарда левого желудочка 142 (65,1%) 61 (70,1%) >0,05

Гиперхолестеринемия достоверно чаще обнаружена у пациентов I группы (68,6 %) против пациентов II группы (60,9%;р<0,05). Дислипидемия в виде низких уровней ХС-ЛВП и высоких значений ТГ также значительно преобладает у пациентов I группы. Так показатель уровня ХС-ЛВП<1,0 ммоль/л достоверно чаще встречался у больных I группы - 130 (59,6%) пациентов, чем у больных II группы 33 (37,9%) пациентов (р<0,001). Также достоверно чаще регистрировалась гипертриглицеридемия. Уровень ТГ > 1,7 ммоль/л наблюдался в 1,7 раз чаще у больных I группы, по сравнению со II группой (р<0,001).

Курение отмечалось достоверно чаще у больных I группы - 140 (64,2%)

пациентов по сравнению с 45 (51,7%) пациентами II группы (р<0,05). Достоверных различий по частоте встречаемости уровня САД>140 мм рт. ст. не выявлено (р>0,05). Отягощенная наследственность выявлялась с одинаковой частотой в обеих группах. Также отмечалось отсутствие различий по распространенности избыточной массы тела (р>0,05), но при этом ожирение (ИМТ>30 кг/м2) в I группе регистрировалось достоверно чаще, чем у пациентов II группы (р<0,001).

Частота выявления факторов ряска развития ССЗ в исследуемых группах больных представлена в таблице 1.

Помимо частоты встречаемости того или иного фактора риска ССЗ, нас интересовала также степень выраженности факторов риска. Сравнительная характеристика факторов риска ССЗ в обеих группах представлена в таблице 2.

Таблица 2

Степень выраженности факторов риска ССЗ у больных подагрой.

Показатель I группа (п=218) II группа (п=87) Р

Возраст начала подагры, лет 44,12±1,72 49,9±3,15 <0,05

ИМТ, кг/м2 33,92±2,16 30,39±0,95 <0,05

САД, мм рт. ст. 159,87±7,65 145,55±5,80 <0,05

ДАД, мм рт. ст. 93,09± 10,23 93,13±12,75 >0,05

Глюкоза крови натощак, мм оль/л 6,92±0,47 4,76±1,55 <0,05

Общий холестерин, ммоль/л 5,94±1,11 5,63±1,45 >0,05

ТГ, ммоль/л 3,61±0,34 2Д5±1,07 <0,05

ММЛЖ, г 279,8±12,6 287,8±17,04 >0,05

Как видно из представленных данных, средний возраст начала заболевания в настоящее время составляет 44,12±1,7 лет, в то время как 20 лет назад он составлял 49,9±3,15 (р<0,05), что говорит об омоложении заболевания. Также в настоящее время отмечается более высокий ИМТ, более выраженная степень ожирения и нарушений липидного и углеводного обменов, более высокий уровень САД. Исключение составляет гипертрофия миокарда левого желудочка, которая встречалась чаще во II группе, что может быть связано с длительностью существования артериальной гипертензии, а также отсутствием 20 лет назад в арсенале кардиолога гипотензивных препаратов, предотвращающих развитие гипертрофии миокарда (ингибиторов АПФ и сартанов). Следует обратить внимание на тот факт, что более тяжелое течение АГ и гиперлипидемий регистрируется в настоящее время, когда с помощью современных препаратов мы лучше контролируем уровень АД и атерогенных фракций холестерина.

Суммарный риск ССЗ по шкале SCORE у пациентов I группы был выше по сравнению с таковым во II группе - 9,71 (3,9 - 11,3) % и 5,13 (2,7 - 9,7) %

соответственно (р<0,05). Частота встречаемости других ассоциированных клинических состояний и сопутствующих заболеваний, выявленных у пациентов с подагрой, представлены в таблице 3 .

Таблица 3

Частота выявления ассоциированных клинических состояний у больных

подагрой.

Нозологическая форма I группа п=218 II группа п=87 Р

ЦВБ Ишемический инсульт 57(26,1%) 27(12,3%) 17(19,5%) 9(10,3%) <0,05 <0,05

Артериальная гипертензия 162(74,3%) 65(74,7%) >0,05

ИБС, п(%) ИМ 134(61,4%) 43(19,7%) 34(39,08%) 15(17,2%) <0,01 <0,05

СД 2 типа, п (%) 51(23,3%) 10(11,49%) <0,001

Атеросклероз сосудов нижних конечностей 34(15,5%) 13(14,9%) >0,05

Как видно из представленной таблицы, в первой группе достоверно чаще (почти в 2 раза) встречается ИБС и СД 2 типа на фоне увеличения факторов риска этих заболеваний, таких как избыточная масса тела и АГ. Также получены достоверные различия по цереброваскулярным заболеваниям (в частности ишемическому инсульту). Таким образом, при анализе данных, представленных в таблице 3, можно сделать вывод о более высокой распространенности ассоциированных клинических состояний и сопутсвующих заболеваний у больных подагрой I группы.

Таблица 4

Клиническая характеристика больных подагрой в

Признак I группа (п=218) И группа (п=87) Р

Длительность подагры, лет 4,5 ± 2,1 9,3 ±2,4 <0,001

Возраст на момент дебюта подагры, годы 44,12±1,72 49,9±3,15 <0,05

Количество пораженных суставов за все время болезни, п 4,92±1,46 2,45±1,47 <0,05

Число атак артрита за последний год болезни 6,0 ± 2,8 4,0±1,5 >0,05

Приступное течение 133(61%) 69(79,3%) <0,05

Хронический артрит 85(38,9%) 18(20,7%) <0,05

Тофусы 136(62,3%) 14(16,09%) <0,001

Нефролитиаз 92(42,2%) 22(25,28%) <0,001

Нами проанализированы особенности клинической картины подагры в

сравниваемых группах настоящего времени и двадцатью годами раньше. Возраст на момент дебюта подагры и длительность течения заболевания во II группе были достоверно больше чем в I группе. Количество пораженных суставов достоверно больше регистрировалось в I группе (р<0,05). При этом частота атак артрита за последний год болезни среди сравниваемых групп больных не различались (р>0,05). Также у пациентов I группы чаще наблюдались повторные атаки артрита, образование тофусов и наличие нефролитиаза, достоверно чаще выявлено развитие хронического артрита. Характеристика течения заболевания в двух группах и его клинические особенности представлены в таблице 4.

Для выявления взаимосвязи факторов риска с уровнем МК выполнен корреляционный анализ. Результаты анализа представлены в таблице 5.

Таблица 5

Взаимосвязь уровня мочевой кислоты с факторами сердечно-сосудистого риска.

Показатель Коэффицент корреляции, г Показатель Коэффицент корреляции, г

1гр. II гр. I гр. II гр.

ИМТ +0,39 +0,201 Возраст +0,37 +0,51

САД +0,083 +0,079 Общий холестрин +0,153 +0,09

ДАД +0,39 +0,41 ТГ +0,47 +0,159

Глюкоза крови натощак +0,239 +0, 127 Фибриноген +0,136 +0,089

Курение +0,0147 +0,0093 СОЭ +0,169 +0,135

Данные, полученные при корреляционном анализе отражают положительную связь уровня МК с факторами риска в обеих группах. Наиболее сильные корреляционные связи выявлены с ИМТ, ТГ и возрастом в I группе (положительная корреляция средней силы). Значимая корреляция с такими факторами риска, как нарушение углеводного обмена и уровень АД также наблюдается в обеих группах, что отражает общую тенденцию положительных связей.

На втором этапе исследования из пациентов I группы были отобраны 45 мужчин с гиперурикемией в сочетании с МС в возрасте от 42 до 67 лет (средний возраст 53,7±7,9 лет) без клинических проявлений атеросклероза. В свою очередь эта группа была разделена на 3 подгруппы в зависимости от степени выраженности гиперурикемии: 2-я группа - 15 больных с ГУ низкой степени выраженности (до 500 мкмоль/л); 3-я группа - 18 человека с умеренной ГУ (500600 мкмоль/л), 4-я группа - 12 больных — с высокой ГУ (более 600 мкмоль/л). Дополнительно обследованы 20 больных с метаболическим синдромом без гиперурикемии - 1-я группа. Пациенты различных групп сопоставимы по возрасту (табл. 6). Во 2 группе отмечена наименьшая длительность подагры, однако достоверных различий по длительности течения подагры не получено. Также не получено достоверных различий по количеству пораженных суставов за

все время болезни и числу атак артрита за последний год болезни.

Таблица 6

Клиническая характеристика больных с различной степенью гиперурикемии.

Показатель группа 1 группа 2 группа 3 группа 4

Возраст (годы) 53,3±7,5 52,8±6,9 53,3±7,3 54,1±7,5

Длительность подагры (годы) - 14,8±2,94 16,1 ±3,25 15,9±1,12

Количество пораженных суставов за все время болезни, п - 3,8±1,7 4,1±1,3 6,3±1,6

Число атак артрита за последний год болезни - 2,8±1,9 3,9±1,5 5,3±2Д

ИМТ, кг/м2 30,1±1,4 *3,4 31,9±0,5 . »3,4 33,8±1,3 4=1.4 37,5±1,7 * 1.2.3

САД, мм рт. ст. 138±13,4 »3.4 140±11,3 *3,4 166±12,6 *1,2 168±12,6 *1,2

ДАД, мм рт. ст. 91±2,9*4 93±4,3 96±3,8 99±3,8*'

ЧСС, уд. в мин 75,8± 1,53 77,2±1,18 79,6±3,4 80,19±1,5 * 1,2

Тофусы - 2(13,3%) *3,4 6(33,3%) »2,4 10(83,3%) *2,3

Нефролитиаз - 3 (20%) *3,4 8 (44,4%) *2,4 9(75%) *

Примечание: * различия между группами статистически достоверны (р<0,05)

По мере увеличения ГУ выявлено увеличение выраженности степени ожирения, максимальное в 4 группе, которое достоверно отличалось от первых трех групп (р<0,05). Наименьший уровень систолического и диастолического артериального давления отмечен в 1 группе. Уровень САД в первых 2-х группах достоверно отличается от уровня САД в 3 и 4 группах (р<0,05), различий между которыми не выявлено. Значения ДАД и ЧСС увеличивались пропорционально степени ГУ с максимальными значениями в 4 группе, которое было достоверно выше, чем в 1 группе. Выявление УЗ - признаков нефролитиаза и обнаружение тофусов достоверно чаще отмечено в 4 группе (р<0,05) с максимальной ГУ.

Таким образом, как видно из полученных данных, с повышением уровня ГУ отмечается увеличение ЧСС, уровня САД и ДАД, достоверно чаще встречается образование тофусов и наличие нефролитиаза..

Максимальные значения ОТ наблюдались в 4 группе, что достоверно различалось с остальными группами. При этом более сильные корреляционные связи по антропометрическим параметрам с уровнем МК получены в группе с высокой степенью ГУ, в частности в 4 группе выявлены положительные корреляционные связи ОТ и соотношения ОТ/ОБ с уровнем МК (г=0,68 и г=0,65 соответственно). Установлено, что САД повышается по мере увеличения ГУ,

САД в 3-ой и 4-ой группах достоверно отличались от первых двух групп. Гипергликемия в 3-й и 4-й группах была более выраженной, чем в 1-й и 2-й группах, но различие имело недостоверный характер (р>0,05). Гиперглицеридемия была выявлена максимально в 3-й и 4-й группах, ее значения достоверно отличались от 1-й и 2-й групп. Наиболее низкий уровень ЛПВП отмечен в 4 группе (р<0,001) и в 3 группе (р<0,05) по сравнению с 1 группой пациентов с МС без ГУ, имеющих наибольший показатель ЛПВП. Выраженность основных маркеров метаболического синдрома в разных группах представлена в таблице 7.

Таблица 7

Основные маркеры метаболического синдрома в группах больных с различной степенью гиперурикемии

Параметры МС Группа 1 Больные МС + ГУ

Группа 2 Группа 3 Группа 4

ОТ, см 112±0,09 *4 111,6±1,83 *4 113±1,77 *4 117,9±2,48 * 1,2,3

САД, мм РТ.ст 138±13,4 *3,4 140±11,3 *3,4 166±12,6 *1,2 168±12,6 *1,2

Гликемия, ммоль/л 6,13±0,02 6,11±0,03 6,15±0,04 6,19±0,03

ТГ, ммоль/л 1,78±0,33 *3,4 1,8±0,18 *3,4 2,14±0,2 * 1,2,4 2,46±0,43 * 1,2,3

ХС ЛПВП, моль/л 0,98±0,04 *3,4 0,93±0,02 *4 0,89±0,02 *1 0,84±0,02 *1,2

• I------------- ...----. ^^ »ниш/! VI 1(1 »14*1 »1 -) ди^шнсиши

(Р<0,05)

Установлено достоверное увеличение содержания СРБ в сыворотке крови больных с сочетанием МС и ГУ по сравнению с больными без ГУ. Наиболее высокий уровень СРБ (СРБ>25 мг/л) отмечен в группе больных МС в сочетании с высокой степенью ГУ. На основании проведенного корреляционного анализа установлена прямая корреляционная зависимость между концентрацией МК и содержанием СРБ в сыворотке крови (г=0,57;р<0,01).

Повышение уровня МК сопровождается достоверным увеличением сывороточной концентрации СРБ.

В ходе исследования также установлено достоверное повышение ЦЭК, увеличивающиеся параллельно с выраженностью ГУ. При сочетании ГУ и МС во всех изучаемых группах содержание ЦЭК достоверно превышало показатели контроля (2,7±0,6 клЛОО мкл) и 1-й группы (5,8±0,5 кл./ЮОмкл).

Рисунок 2. Содержание ЦЭК в сыворотке крови больных с ГУ и МС в зависимости от выраженности гиперурикемии.

У больных 4 группы количество ЦЭК (12,8±0,2 кл./100 мкл, р<0,01) не только превосходило аналогичные показатели контроля и 1 -й группы в 4,7 раза и 2,2 раза соответственно, но и превышало данные величины у больных с низкой и умеренной степенью ГУ (рис.2).

Полученные лабораторные данные были подкреплены результатами инструментальных исследований. При оценке вазорегулирующей функции эндотелия в пробе с реактивной гиперемией обнаружено статистически значимое снижение относительной дилатации плечевой артерии у больных с ГУ в сочетании с МС в сравнении с контрольной группой (10,3±2,5%) и больными с МС без нарушений пуринового обмена (7,9±2,2%). В группе больных с низкой степенью ГУ относительная вазодилатация была максимальной (6,3±1,2%), а при сочетании МС с высокой ГУ - минимальной (3,7±2,1%). У 19,3 % больных с ГУ и с МС, в ходе исследования ЭЗВД наблюдалась вазоконстрикторная реакция (в группе сравнения парадоксальная вазоконстрикция отмечена в 6,7% случаев). Выявлена достоверная обратная корреляционная зависимость между количеством ЦЭК и величиной ЭЗВД (г = - 0,67; р<0,05), а также между уровнем мочевой кислоты и ЭЗВД (г = - 0,79; р<0,01). По показателям ЭНЗВД при проведении пробы с нитроглицерином относительная вазодилатация была максимальна у больных с МС и низкой степенью ГУ(15,9±3,4%), а при сочетании МС с высокой выраженностью ГУ минимальной (12,8±0,2%).

Начальные морфологические изменения сосудистой стенки оценивали с помощью измерения ТКИМ. В группе пациентов с МС без ГУ изменение ТКИМ установлено у 55% пациентов и в среднем ТКИМ составляла 0,87±0,31 см и у пациентов с МС и ГУ низкой степени встречаемость изменений составила 73%, со средней величиной ТКИМ 0,90±0,23 см. а у пациентов 3 группы частота выявления изменений ТКИМ составила 78%, В группе пациентов с МС и ГУ высокой степени утолщение КИМ было выявлено у 83% больных, что достоверно чаще (р<0,01) чем в группе больных с изолированным МС.

Нами проведён подсчёт суммарного сердечно-сосудистого риска с дальнейшим выделением групп низкого, высокого и очень высокого риска, у которых есть вероятность развития основных сердечно-сосудистых осложнений в течение ближайших 10 лет.

Низкий суммарный сердечно-сосудистый риск в 1-й группе наблюдался у 5 пациентов (25%), высокий - у 12 пациентов (60%). 3 пациента (.15%) имели очень высокий риск развития ССЗ.

Установлено, что у пациентов 2-й группы низкий суммарный сердечнососудистый риск был определен у 3 пациентов (15%), а высокий у 10 пациентов (66%) и очень высокий у 2 пациентов (13,3%). В 3-й группе низкий риск был только у одного человека (5,5%) в то время как высокий риск был у 12 пациентов(66,6%) и очень высокий риск у 5 пациентов (27,7% ). В 4-й группе пациенты имели только высокий и очень высокий риск развития ССЗ - 8 человек (66,6%) и 4 человека (33,3%) соответственно.

В ходе исследования установлено наличие корреляционной связи между суммарным сердечно-сосудистым риском и возрастом обследованных (г=0,39; р<0,0001), количеством поражённых суставов (г=0,26; р<0,05) и длительностью подагры (г=0,30; р<0,01). Кроме того прослежена прямая корреляция между суммарным сердечно-сосудистым риском и АГ (г=0,27; р<0,001), а также концентрацией холестерина липопротеидов низкой плотности (г=0,29;р<0,001). Сывороточный уровень холестерина липопротеидов высокой плотности обратно коррелировал с суммарным сердечно-сосудистым риском (г=-0,37; р<0,001).

Таким образом, результаты нашего исследования показали, что сочетание ГУ и МС сопровождается более высоким содержанием ЦЭК и СРБ, снижением ЭЗВД, ЭНЗВД и увеличением ТКИМ и суммарного сердечно-сосудистого риска в сравнении с больными, имеющими изолированный МС. Данные изменения нарастают параллельно увеличению уровня МК в сыворотке крови, что свидетельствует о патогенетической роли ГУ в прогрессировании эндотелиальной дисфункции и развитии ССЗ, как независимого фактора риска у больных подагрой, ассоциированной с МС.

Завершающей целью нашего исследования явилось изучение эффективности контроля МК, в том числе с помощью аллопуринола, с целью снижения сердечнососудистых осложнений. Из 1Б группы было опрошено 85 мужчин (63,4%) в возрасте от 42 до 82 лет.

Следует отметить, что первично ИБС была диагностирована у 31 пациента (36,5%), а диагноз «первичная подагра» у 54 пациентов (63,5%), при этом диагноз ИБС был поставлен за 3,7 ± 2,1 года после постановки диагноза первичной подагры.

Среди больных с диагнозом «первичная подагра», которые составляют 63,5% от всех больных подагрой с ИБС, в результате опроса оказалось, что инфаркт миокарда имел место у 23 (42,5%) респондентов, из них только 6 пациентов (26 %) регулярно принимали аллопуринол, остальные 17 пациентов (73%) или не принимали аллопуринол вообще - 9 пациентов (39,1%) или принимали нерегулярно - 7 пациентов (30,4%). Распределение больных с инфарктом миокарда в зависимости от приема аллопуринола представлено на рисунке № 3.

инфаркт миокарда

| "I инфаркт миокарда |

регулярно не регулярно не принимают принимают принимают

Рисунок 3. Частота инфаркта миокарда в зависимости от приёма аллопуринола.

Как видно из представленного рисунка, частота возникновения инфаркта миокарда у пациентов, не принимающих аллопуринол, была достоверно выше, чем у больных регулярно принимающих аллопуринол (р<0,05). У пациентов, регулярно принимающих препарат, частота встречаемости инфаркта миокарда встречается реже в 2,8 раза, тоже самое и в отношении обращаемости к кардиологу по сравнению с другими пациентами, однако достоверных различий с группой пациентов, принимающих аллопуринол не регулярно нами не получено (Р>0,05).

Таким образом, мы можем заключить, что из числа больных подагрой, ассоциированной с ИБС, диагноз подагра предшествовал диагнозу ИБС в 63,5% случаев. У остальных 36,5% больных диагноз ИБС предшествовал диагнозу I подагры. Из этого следует, что фактором риска развития ИБС у этих больных явилась не подагра, а скорее ГУ, на фоне которой развивалась подагра и/или ИБС. Путём снижения уровня МК, мы уменьшаем риск развития ССЗ и осложнений, что представлено в нашем исследовании, где частота встречаемости инфаркта миокарда у больных, регулярно принимающих аллопуринол, оказалась достоверно меньше (в 2,8 раза), чем у остальных больных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По итогам ретроспективного анализа можно утверждать, что клиническая картина подагры за прошедшие 20 лет претерпела определенную трансформацию. Во-первых, увеличился удельный вес подагры среди ревматических заболеваний. По нашим данным госпитализация по поводу подагры увеличивалась за последние 20 лет в 2,5 раза. Во-вторых, в настоящее время подагра чаще ассоциирована с метаболическим синдромом и сердечно-сосудистыми заболеваниями. По нашим данным МС был диагностирован у 68,8% пациентов с подагрой, что заметно чаще (в 1,2 раза) чем двадцать лет тому назад. В 90-х годах МС выявлялся у 58,6% пациентов с подагрой. Эти результаты согласуются с данными литературы, согласно которым среди пациентов подагрой более высокая частота встречаемости метаболического синдрома [1покисЫ Т., 2010] и по некоторым данным она составляет 67,8 % [Барскова В.Г., и соавт., 2004; Елисеев М.С., 2006]. В нашей работе все компоненты МС, за исключением ЛПВП, положительно коррелировали с уровнем МК. В-третьих, клиническое течение подагры в настоящее время более агрессивное, с переходом в хроническую

форму, с большим числом вовлеченных суставов, образованием тофусов и нефролитиазом. На втором этапе исследования результаты показали что, сочетание ГУ и МС сопровождается более высоким содержанием ЦЭК и СРБ, снижением ЭЗВД, ЭНЗВД и увеличением ТКИМ в сравнении с больными! имеющими изолированный МС. Данные изменения нарастают параллельно увеличению уровня МК в сыворотке крови, что свидетельствует о патогенетической роли ГУ в прогрессировании эндотелиальной дисфункции и развитии ССЗ, как независимого фактора риска у больных подагрой, ассоциированной с МС.

По результатам опроса гипоурикемическая терапия снижает частоту встречаемости инфаркта миокарда у больных подагрой, что подтверждает роль ГУ не только как фактора риска развития подагры, но и фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

ВЫВОДЫ

1. В настоящее время ГУ чаще ассоциирована с метаболическим синдромом (68,8%) и ССЗ, современное клиническое течение подагры имеет более агрессивной характер с более частым переходом в хронический артрит, с большим числом вовлеченных суставов, образованием тофусов и нефролитиазом.

2. Наиболее частыми факторами сердечно-сосудистого риска у больных подагрой являются. ожирение (98,6%), артериальная гипертензия (75,2%), повышение уровня общего холестерина (68,8%) и снижение концентрации ХС-ЛПВП (59,6%).

3. Установлена прямая корреляционная связь между уровнем МК и компонентами МС: индексом массы тела, объемом талии, уровнем систолического и диастолического артериального давления, гликемией натощак. Наиболее выраженные изменения показателей липидного и углеводного обменов отмечены у пациентов с ГУ свыше 600 мкмоль/л.

4. Сочетание ГУ и МС сопровождается эндотелиальной дисфункцией, которая проявляется увеличением содержания ЦЭК, СРБ, снижением ЭЗВД и ЭНЗВД, нарастающими параллельно с выраженностью ГУ.

5. Медикаментозное снижение уровня МК уменьшает частоту развития сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда) у больных с ГУ, ассоциированной с высоким сердечнососудистым риском.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая данные о высокой распространенности факторов риска ССЗ, у больных с ГУ целесообразно оценивать показатель суммарного сердечнососудистого риска с целью проведения адекватных профилактических мероприятий.

2. С целью оценки риска развития раннего атеросклероза и сердечнососудистых осложнений, в план обследования пациентов с ГУ целесообразно включить оценку эндотелиальной функции и СРБ.

3. Профилактические мероприятия рекомендуется проводить комплексно и в зависимости от суммарного сердечно-сосудистого риска.

- при низком риске можно ограничиваться изменением образа жизни и питания (диета);

- при высоком риске целесообразно назначение сердечно-сосудистых лекарственных средств с гипоурикемическим эффектом, таких как статины (аторвастатин), фибраты (фенофибрат), блокаторы кальция (исрадипин, нифедипин, цилнидипин), лазортан и применение фитотерапии (травы с гипоурикозурическим эффектом).

- при очень высоком риске оправдана гипоурикемическая терапия в виде назначения аллопуринола.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Ал-Нувайрах, A.A. Особенности эндотелийзависимой вазодилатации у больных подагрой / A.A. Ал-Нувайрах, В.В. Тыренко, В.А. Качнов, E.H. Цыган и др. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2011. - Т.34, №2. - С. 38-39.

2. Ал-Нувайрах, A.A. Гиперурикемия и метаболический синдром у больных подагрой / A.A. Ал-Нувайрах, В.В. Тыренко, E.H. Цыган, В.А. Качнов, A.B. Кольцов . // Вести. Рос. Воен.-мед. акад. - 2011. - Т.35, №3. - С. 75-78.

3. Ал-Нувайрах, A.A. Оценка уровней С-реактивного белка и мочевой кислоты у больных с метаболическим синдромом/ A.A. Ал-Нувайрах, В.В. Тыренко. // XVIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тр. конф. - Москва. - 2011. - С. 14-15.

4. Ал-Нувайрах, A.A. Метаболические нарушения и уровень С-реактивного белка у больных подагрой / A.A. Ал-Нувайрах, В.В. Тыренко, М.П. Блохин, В.А. Качнов и др. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2011. - Т.34, №2. - С. 36-37.

5. Ал-Нувайрах, A.A. Исследование функции эндотелия у больных с подагрой в сочетании с метаболическим синдромом / A.A. Ал-Нувайрах, В.В. Тыренко, В.А. Качнов, A.B. Кольцов. // Научно-практический журнал. - 2011. — Т.10, №1. - С. 53-58.

6. Ал-Нувайрах, A.A. Толщина комплекса интима-медиа у больных с метаболическим синдромом и с гиперурикемией / A.A. Ал-Нувайрах, В.В. Тыренко. // XVIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тр. конф.-Москва.-2011.-С. 13-14.

7. Ал-Нувайрах, A.A. Взаимосвязь толщины комплекса интима-медиа и уровня мочевой кислоты у больных с метаболическим синдромом / A.A. Ал-Нувайрах, В.В. Тыренко, E.H. Цыган, В.А. Качнов, A.B. Кольцов и др. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2011. - Т.34, №2. - С. 36-37.

8. Ал-Нувайрах, A.A. Показатели эндотелиальной функции у больных с гиперурикемией / A.A. Ал-Нувайрах, В.В. Тыренко, Е.В. Антипова, В.А. Качнов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2011. - Т.34, №2. - С. 38-39.

9. Ал-Нувайрах, A.A. Изменение факторов сердечно-сосудистого риска и особенностей клинической картины у мужчин с подагрой за прошедшие 20 лет / A.A. Ал-Нувайрах, В.В. Тыренко, М.П. Блохин, В.А. Качнов // Современная ревматология - 2011 - № 3 - С. 25 -30.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ГБ - гипертоническая болезнь

ГУ - гиперурикемия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

ИМ - инфаркт миокарда

ИР - инсулинорезистеннтнось

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

МС - метаболический синдром

МК - мочевая кислота

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ОТ - окружность талии

ОХ - общий холестерин

СД2 - сахарный диабет типа 2

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

СРБ - С-реактивный белок

ТГ - триглицериды

ТКИМ - толщина комплекса интима медиа

ЦВБ - цереброваскулярная болезнь

ЦЭК - циркулирующие эндотелиальные клетки

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭД - эндотелиальная дисфункция

ЭЗВД - эндотелийзависимая вазодилатация

ЭНВД - эндотелийнезависимая вазодилатация

Подписано в печать 17,1211

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ № 808

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Ранняя диагностика и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза являются актуальнейшими проблемами современной медицины, поскольку ИБС лидирует среди причин, заболеваемости, инвалидности и смертности взрослого населения не только в России, но и во всем мире. Управление факторами риска, призванное решить проблему смертности от атеросклероза, подразумевает не только их раннюю идентификацию, но и, что более важно, выявление наиболее значимых факторов атерогенеза [National Cholesterol Education Program (NOEP),1999]. Среди таких факторов выделяется повышенный уровень мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) [Ciillclon B.I., 2001; Alderman M.I., 2001]. Гиперурикемия, (ГУ) -повышенный уровень.мочевой кислоты.в плазме крови,- нередкая находка в клинической практике. ГУ давно- признана в качестве причины подагрического артрита и мочекаменной) болезни. Однако появляется все больше и больше свидетельств того, что она также может играть важную роль в развитии атеросклероза и таких сосудистых заболеваний, как > ишемическая болезнь сердца, инсульт и нефроангиосклероз.

В последнее время отечественные и зарубежные исследователи отмечают увеличение частоты выявления ГУ и заболеваемости подагрой в несколько раз. Так по данным Л.И. Беневоленской и соавт.(1998), доля больных подагрой среди всех больных с ревматическими заболеваниями увеличилась на 7—8%. Результаты эпидемиологического исследования» Wallace K.L. и соавт.(2004), показали значительное увеличение частоты подагры и гиперурикемии в период с 1990 по 1999-г., особенно в старших возрастных группах. Подагрой страдает не менее 0,1% населения планеты. Высокую распространенность в настоящее время ГУ в развивающихся странах исследователи объясняют повышенным потреблением алкоголя и использованием в антигипертензивной терапии главным образом дешевых мочегонных средств.

В тоже время увеличение встречаемости ГУ характерно не только для развивающихся стран. Так по данным разных исследований, гиперурикемия наблюдается у 2% взрослого населения США, 17% населения Франции, 7% Испании, 19,3% России [Бритов А.Н., 1984] В настоящее время в Европе наблюдается резкий рост заболеваемости подагрой, на долю которой приходится 0,3% общей заболеваемости [Mateus М.Р., 2001]. В Великобритании ежегодная заболеваемость подагрой составляет от 11,9 до 18 случаев на 10 тыс. населения [Базоркина Д.И., 2005]. Arromdee Е. и соавт.(2002), сообщили о более чем двукратном повышении заболеваемости подагрой среди американцев за 20 лет наблюдения. Причем это увеличение не связанно с приемом тиазидных диуретиков. Авторы работы относят к факторам риска развития подагры сахарный диабет II типа, ожирение, артериальную гипертонию, гиперлипидемию, подчеркивая важность роли инсулинорезистентности в возникновении заболевания.

В последнее время многочисленные авторы, считают, что подагра и гиперурикемия- являются независимыми, факторами риска гипертонии, заболевания» почек и сердечно-сосудистых заболеваний [Польская И.И., Марусенко И.М., 2011; Edwrds N.L., 2008; Juan García Puig, María Angeles Martínez., 2008; Hyon К. et al., 2007; Teh-Ling Liou, Ming-Wei Lin, Li-Chuan Hsiao., 2006; Rho Y.H. et al., 2005].

По мнению- J.F. Baker и соавт.(2010), при обследовании больных с подагрой врачи обязаны оценивать сердечно-сосудистые факторы, риска и относиться к ним надлежащим образом. Очевидно, что наличие подагры и сердечно-сосудистых заболеваний является взаимоотягощающей ассоциацией. По данным института ревматологии РАМН артериальная гипертензия регистрируется у 83% больных подагрой, ИБС у 38%, ХСН у 10%. Полный MC встречается у 60-70% больных подагрой, а ни одного признака MC не выявлено лишь у 1% больных [Барскова В. Г., 2010]. Более высокий уровень частоты метаболического синдрома у больных подагрой может отчасти объяснить более высокий уровень атеросклеротических заболеваний у этой категории больных. По мнению Т. Inokuchi и соавт.(2010), чтобы снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений, следует больше внимания уделять наличию метаболического синдрома у больных подагрой.

Связь между уровнем МК и сердечно-сосудистой заболеваемостью наблюдалась, по крайней мере, в 20 эпидемиологических и клинических исследованиях, включающих свыше 100000 пациентов [Verdecchia P. et al., 2000; Alderman М.Н. et al., 1999; Culleton B.F., 1999]. С повышением МК растет риск развития подагры и нефролитиаза, однако надо ли контролировать бессимптомную ^ гиперурикемию с целью профилактики неблагоприятных кардиальных событий — этот вопрос до сих пор остаётся спорным.

Цель исследования:

Изучить клинико-патогенетческие взаимоотношения- гиперурикемии и метаболического синдрома, особенности развития^ атеросклероза у данной категории^ больных.

Задачи исследования:

1. Изучить, частоту встречаемости и степень выраженности факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных с гиперурикемией и сравнить их с данными'20-летней давности.

2. Проанализировать изменения в клинической картине подагры за последние 20 лет.

3. Исследовать взаимоотношения между гиперурикемией и компонентами метаболического синдрома.

4. Изучить влияние гиперурикемии на дисфункцию эндотелия, как маркера начальных проявлений атеросклероза

5. Оценить влияние гипоурикемической терапии аллопуринолом на частоту возникновения сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда) у больных с гиперурикемией и метаболическим синдромом.

Научная новизна:

В результате проведенного анализа впервые установлено увеличение количества факторов риска ССЗ, а также степени их выраженности у больных с ГУ и МС. Показано, что в настоящее время подагра чаще ассоциируется с МС и ССЗ.

Представлены новые факты о трансформации клинической картины подагры за последние 20 лет, свидетельствующие о более агрессивном течении заболевания, что проявляется большим числом вовлеченных суставов, наличием нефролитиаза и частым переходом в хронический артрит.

Впервые установлено, что степень ГУ у больных с МС положительно коррелирует с маркерами субклинического атеросклеротического поражения* сосудов* (ЦЭК, ЭЗВД, ЭНВД, СРБ, ТКИМ) и с другими. компонентамиМС.

Впервые показано, что* наиболее выраженные метаболические нарушениявыявляются у пациентов с ГУ выше 600 мкмоль/л. Установлено, что гипоурикемическая терапия снижает риск развития ССЗ и их осложнений.

Таким образом, результаты проведенного исследования позволили составить- комплексное представление* о) роли ГУ, как фактора« риска развития ССЗ.

Практическая значимость:

Оценку суммарного сердечно-сосудистого* риска для планирования соответствующих профилактических мероприятий следует проводить с учетом степени ГУ в совокупности с другими компонентами МС. Определение эндотелийзависимой вазодилатации, количества циркулирующих эндотелиальных клеток, а также уровня С- реактивного белка (СРБ) позволяет прогнозировать развитие атеросклероза у пациентов с бессимптомной ГУ в сочетании с МС и без него. Пациенты с уровнем ГУ выше 600 мкмоль/л нуждаются в тщательном мониторировании показателей углеводного и липидного обменов, состояния сердечно-сосудистой системы. Профилактические мероприятия, в том числе гипоурикемическую терапию, целесообразно проводить у пациентов с бессимптомной ГУ выше 600 мкмоль/л и с высоким сердечно-сосудистым риском.

Положения, выносимые на защиту:

1. В настоящее время ГУ чаще ассоциируется с МС и сердечнососудистыми заболеваниями, а её степень значимо коррелирует с компонентами МС и маркерами субклинического атеросклеротического поражения (ЭД, СРБ, ТКИМ).

2. За последние 20 лет клиническая картина подагры значительно видоизменилась. Подагра чаще1 сопровождается' МС и ССЗ (гипертонической болезнью, ИБС). Течение- подагры стало более агрессивным с переходом в хроническую форму, с большим, количеством поражённых суставов и нефролитиазом.

3'. Гипоурикемическая терапия аллопуринолом снижает частоту развития сердечно-сосудистых осложнений'у больных высокого сердечнососудистого риска Апробация и публикацияфаботы:

Основные материалы диссертации доложены на XI региональной северогзападной конференции ревматологов (Санкт-Петербург, 15-16 сентября, 2011 г.), на XVII российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 11-15 апреля, 2011 г.), на Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвящённой 175-летию кафедры факультетской терапии им. С.П. Боткина Военно-Медицинской академии (Санкт-Петербург, 16-17 июня, 2011 г.).

Основные материалы исследования опубликованы в 9 научных работах, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК.

Реализация работы:

Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии и на циклах усовершенствования «Современные вопросы ревматологии», профессиональной переподготовки «Ревматология», «Кардиология», последипломного и дополнительного профессионального образования, а также используются в лечебной и диагностической работе клиники факультетской терапии BMA.

Личное участие автора в получении результатов:

Автор лично участвовал в получении научных результатов, изложенных в диссертации, вел и обследовал пациентов ревматологического профиля, непосредственно выполнял сбор материала, проводил и анализировал результаты лабораторных исследований, проводил статистический, анализ полученных результатов и подготовку материалов к публикациям.

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 2 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, который включает 40 отечественных и 186 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 19 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. В настоящее время ГУ чаще ассоциирована с метаболическим синдромом (68,8%) и ССЗ, современное клиническое течение подагры имеет более агрессивной характер с более частым переходом в хронический артрит, с большим числом вовлеченных суставов, образованием тофусов и нефролитиазом.

2. Наиболее частыми факторами сердечно-сосудистого риска у больных подагрой являются ожирение (98,6%), артериальная гипертензия (75,2%), повышение уровня общего холестерина (68,8%) и снижение концентрации ХС-ЛПВП (59,6%).

3. Установлена прямая корреляционная связь между уровнем МК и компонентами МС: индексом массы тела, объемом талии, уровнем систолического и диастолического артериального давления, гликемией натощак. Наиболее выраженные изменения показателей липидного и углеводного обменов отмечены у пациентов с ГУ свыше 600 мкмоль/л.

4. Сочетание ГУ и МС сопровождается эндотелиальной дисфункцией, которая проявляется увеличением содержания ЦЭК, СРБ, снижением ЭЗВД и ЭНЗВД, нарастающими параллельно с выраженностью ГУ.

5. Медикаментозное снижение уровня МК уменьшает частоту развития сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда) у больных с ГУ, ассоциированной с высоким сердечно-сосудистым риском.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Учитывая данные о высокой распространенности факторов риска ССЗ, у больных с ГУ целесообразно оценивать показатель суммарного сердечно-сосудистого риска с целью проведения адекватных профилактических мероприятий.

2. С целью оценки риска развития раннего атеросклероза и сердечно-сосудистых осложнений, в план обследования пациентов с ГУ целесообразно включить оценку эндотелиальной функции и СРБ.

3. Профилактические мероприятия рекомендуется проводить комплексно и в зависимости от суммарного сердечно-сосудистого риска.

- при низком риске можно ограничиваться изменением образа жизни и питания (диета);

- при высоком риске целесообразно назначение сердечно-сосудистых лекарственных средств с гипоурикемическим эффектом, таких как статины (аторвастатин), фибраты (фенофибрат), блокаторы кальция (исрадипин, нифедипин, цилнидипин), лазортан и применение фитотерапии (травы с гипоурикозурическим эффектом).

- при очень высоком риске оправдана гипоурикемическая терапия в виде назначения аллопуринола.