Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-патогенетические варианты болевого синдрома паховой области

На правах рукописи

МИТИЧКИНА Татьяна Векентьевна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена в Новокузнецком государственном институте усовершенствования врачей МЗ РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Петров Константин Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Павленко Сергей Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор Михайлов Владислав Петрович

Ведущая организация: Сибирский государственный медицинский университет МЗ РФ (г. Томск)

Защита состоится «г/У» ¿^"¿г^^зом года в 10 часов на заседании диссертационного совета К.208.062.01 при Новосибирской государственной медицинской академии по адресу: 630091, Новосибирск, Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии

Автореферат диссертации разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

Грибачева И. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хронические болевые синдромы вертеброгенно-го и висцерогенного происхождения чрезвычайно распространены среди населения (Г.А. Иваничев, 1997; Дж.Г. Тревелл, Д.Г. Симоне, 1989; Я.Ю. По-пелянский, 1997 и др.). В этой связи изучение альгических проявлений паховой области имеет особое значение в виду их неспецифичности и муль-тифакториальности.

Паховые боли (ПБ) наблюдаются при патологии поясничного (О.Г. Коган, 1956; A. Saifuddin et al., 1998; Y. Yukawa et al., 1996; O.P. Nygaard, S.I. Mellgren, 1998) и нижне-грудного (Г.С. Юмашев, М.Е. Фурман, 1984; А.Л. Луцик с соавт., 1998) отделов позвоночника; сочленений таза (М.А Берг-лезов с соавт., 1999; W.S. Daum, 1995; S.W. Slipman et al., 2000); органов верхнего (Е. Rychlykova, 1974), среднего (О. Miller, R.R. Hemphil, 2000) и нижнего (Р. Конден, Л. Найхус, 1998; M.S. Irish et al., 1998; J.T. Ness, 2001) этажей брюшной полости; малого таза (G.E. Amiel et al., 1998; A. Wald, 2001; U. Wessclmann et al., 2001).

По свидетельству большинства авторов артрогенная патология, заболевания среднего и нижнего этажей полости живота и поражения нижнегрудных позвоночных двигательных сегментов (ПДС) связаны с рефлекторными влияниями из ThXI, ThXII спинальных сегментов.

По данным Y. Yukawa et al. (1996) ПБ выявляются у больных с поражением нижне-поясничных ПДС в 4% случаев. Неврологические проявления поясничного остеохондроза (ПОХ) в 90-95% (G. Schmorl, H. Junghans, 1957) обусловлены поражением нижне-поясничных ПДС и составляют 8090% всех заболеваний периферической нервной системы (И.П. Антонов, Г.Г. Шанько, 1981; Б.В. Дривотинов, 1979). Поэтому есть основания полагать, что ПБ чаще встречаются при поражении поясничных, нежели нижнегрудных ПДС. Y. Takanashi et al. (1993, 1996,2001) связывают ПБ при патологии нижне-поясничных ПДС с контактами С-афферентов и клеток дорзалыю-го рога не только своего спинального сегмента, но и сегментов ТЪЖ- Ц,.

Пахово-бедренные боли при холецистите Е. Rychlikova (1974) связывает со спазмом большой поясничной мышцы, которая не имеет прямых рефлекторных связей с паховой областью.

Невропатии наружного кожного нерва бедра, срамного, скрытого и запи-рательного нервов известны при патологии двигательной системы (Я.Ю. По-пелянский, 1997; Д.Г. Герман с соавт., 1989; И.П. Кипервас, М.В. Лукьянов, 1991). Туннельные невропатии подвздошно-пахового (ППН), бедренно-полового (БПН) и подвздошно-подчревного (ПЧН) нервов чаше связываются с травмами и хирургическими вмешательствами (В.Е. Гречко, 1979; J.D. Aisever, 1996; М. Bay-Nielsen et al., 2001). Однако, на возможный вертеб-рогенный фактор их патогенеза указывают ряд отечественных (И.П. Кипервас, М.В. Лукьянов, 1991; И.Р. Шмидт с соавт., 1995) и зарубежных неврологов (Н. P. Kopell, W. A. L. Thompson, 1962) ,, ..

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СП« * 03

В настоящее время в отечественной вертеброневрологии формируются представления о неспецифических рефлекторно-мышечных синдромах (НРМС) стволового уровня (К. Б. Петров, 1998), согласно которым выявляется два основных варианта перераспределения мышечного тонуса на туловище и конечностях в виде патологической стабилизации ортостатической или локомоторной синергий. В первом случае ПБ локализуются ипсилатерально основным болевым проявлениям в пояснице и ноге, а во втором случае -контрлатерально. Заманчиво предположить, что вертеброгенные ПБ патогенетически связаны с патологической стабилизацией стволовых НРМС.

В рамках того же направления клинической патофизиологии (К. Б. Петров, 1995, 1998, 2003) разработана концепция о сложных висцеро-моторных рефлексах (И. Р. Магендович, 1963), сформированных на основе стабилизации цепных спинальных миотатических синкинезий (И.С. Беритов, 1966; Р. Магнус, 1962). Миотатические рефлексы характерны не только для скелетных, но и для гладких мышц (Y. Tanaka et al., 1997, 2000; C.Y. Seow, 2000; S.J. Wallis, W. Martin, 2000; A. Shafik, O. El-Sibai, 2001; H.E. Raybould et al., 1999). Цепной миотатический рефлекс от внутренних органов может передаваться на фасции, капсулы и связки, достигая скелетных мышц в местах их близкого анатомического контакта (lig. teres hepetis, связки брюшины и мышцы передней брюшной стенки в гипогастральной и паховой областях и т. д.).

Заболевания органов среднего, нижнего этажей полости живота и малого таза сопровождаются стабилизацией миотатических синкинезий, имеющих отношение к m. iliopsoas и тазовой диафрагме. Данные образования иннерви-руются из тех же спинальных сегментов, что и сами органы (G. Schmeiser, R. Putz, 2000 и др.), поэтому доказать их самостоятельное значение в патогенезе ПБ сложно. В случае холецистита локализация ПБ не может быть объяснена метамерным отражением, имеющим типичные альгические проявления в области правых надплечья и угла лопатки (Б.Г. Петров, 1966; А.В. Шапошников, 1974). В патогенезе ПБ при холецистите возможно участие печеночно-пупочно-паховой и почечно-пояснично-тазовой миотатических синкинезий (Рис. 2 и 3).

Не смотря на значительную распространённость и актуальность ПБ, попыток их синдромологической систематизации до сих пор не предпринималось.

Цель исследования. Выделить основные клинико-патогенетические варианты паховых болевых синдромов (ПБС) висцерогенного и вертебро-генного происхождения.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности клиники и патогенеза ПБС у больных с неврологическими проявлениями ПОХ.

2. Изучить роль стволовых неспецифических рефлекторно-мышеч-ных синдромов в патогенезе вертсброгенных ПБС.

3. На примере больных с патологией гепато-билиарной зоны изучить клинико-патогенетические особенности ПБС при патологии внутренних органов.

4. Изучить роль несегментарных цепных висцеро-моторных рефлексов в патогенезе висцерогенных ПБС.

5. Разработать принципы дифференцированной терапии вертеброген-ных и висцерогенных ПБС.

Научная новизна. Впервые разработаны клинико-патогенетические критерии диагностики вертеброгенного и висцерогенного ПБС.

В рамках вертеброгенной патологии выделены соматогенные (склеро-томные и мышечные) и нейрогенные (компрессионно-невральные) ПБС.

Доказана связь нейрогенных ПБ с туннельными невропатиями под-вздошно-пахового, бедренно-полового и подвздошно-подчревного нервов.

Выделены определяющие (рефлекторные регионарно-спинальные), предрасполагающие (неблагоприятные варианты топографии нервных стволов), модулирующие (стволовые неспецифические рефлекторно-мышечные синдромы) и провоцирующие (первичные и вторичные пато-биомеханические нарушения) факторы патогенеза ПБС.

Впервые выделен соматогенный ПБС при патологии гепато-билиарной зоны.

Доказана роль цепных спинальных миотатических синкинезий в патогенезе ПБС у больных с патологией гепато-билиарной зоны.

Научно обоснована возможность реализации супраклавикулярных, брахиальных, стернальных и параумбиликальных реперкуссионных синдромов при патологии гепато-билиарной зоны за счёт цепных спинальных миотатических синкинезий.

Практическая ценность.

1. Разработана методика клинической диагностики соматогенного и нейрогенного вариантов вертеброгенных ПБС.

2. Для больных с вертеброгенными ПБС предложен лечебный комплекс, состоящий из оригинального системного точечного массажа, патогенетической мануальной терапии.

3. Для купирования вертеброгенного ПБС предложены медикаментозные блокады m. iliopsoas, т. tensor fasciae letae в комбинации с паравер-тебральными блокадами на уровне

4. Для лечения ПБС при патологии гепато-билиарной зоны предложен оригинальный метод массажа печеночно-пупочно-паховой и пояснич-но-почечно-тазовой цепных синкинезий.

5. Разработан эффективный метод пунктурной осмотерапии триггер-ных точек 50% раствором реополиглюкина.

Положения, выносимые на защиту.

1. Вертеброгенные паховые боли являются хроническими соматогенными и нейрогенными болевыми синдромами. Соматогенные ПБ имеют низкую или среднюю интенсивность и реализуются по склеротомному или мышечному механизмам. Нейрогенные ПБ обусловлены туннельными невропатиями подвздошно-пахового, бедренно-полового и подвздошно-подчревного нервов в паховой области; характеризуются наличием паре-стезий в зоне их иннервации и высокой интенсивностью болевых ощущений. Туннельные невропатии нервов паховой области могут быть как изолированными, так и сочетанными.

2. Определяющими факторами патогенеза вертеброгенных паховых болевых синдромов являются сложные регионально-спинальные рефлекторные механизмы, связанные с напряжением люмбо-дорзальной фасции, паховой связки, m. iliopsoas, m. tensor fasciae letae и косых мышц живота. Патологическая стабилизация стволовых НРМС, усиливая альгические проявления в паховой области, относятся к модулирующим факторам патогенеза.

3. Паховый болевой синдром при патологии гепато-билиарной зоны в 84,4% расположен справа и характеризуется соматогенными болями низкой интенсивности мышечного типа. Он реализуется главным образом за счет печеночно-пупочно-паховой и почечно-пояснично-тазовой цепных миотатических синкинезий.

4. Особенности топографии стволовых НРМС и цепных висцеро-моторных синкинезий регламентируют порядок применения массажа, мануальной терапии и медикаментозных блокад при лечении вертеброгенных и висцерогенных ПБ. Патогенетическим методом лечения вертеброгенных паховых болевых синдромов являются медикаментозные блокады m. iliopsoas и т. tensor fasciae letae в комбинации с паравертебральными блокадами на уровне ThXII -

5. Пунктурная осмотерапия триггерных точек 50% раствором реопо-лиглюкина является новым высокоэффективным методом лечения миофас-циальных болевых синдромов.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в учебный процесс ряда кафедр Новокузнецкого ГИДУВа (лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии; неврологии; рефлексотерапии; мануальной терапии, рефлексотерапии и неврологии), а также в клиническую практику ряда лечебных учреждений г. Новокузнецка (неврологического и печеночного отделений больницы №5; неврологических отделений больниц №1 и №29; городского врачебно-физкультурного диспансера), г. Томска (НИИ курортологии и физиотерапии, областной врачебно-физкультурный диспансер) и г. Ленинск-Кузнецкого (Государственный научно-клинический центр охраны здоровья шахтёров).

Апробация работы. Основные итоги диссертации доложены на всероссийской конференции «Диагностика и лечение политравм» (г. Ленинск-Кузнецкий, 1999); российской научно-практической конференции «Патологическая боль» (г. Новосибирск, 1999); научно-практической конференции «Муниципальное здравоохранение в переходный период», посвященной 70-летнему юбилею муниципальной клинической больницы №5 (г. Новокузнецк, 2000); всероссийской конференции «Новые направления в клинической медицине» (г. Ленинск-Кузнецкий, 2000); конференции, посвященной памяти профессора В.Л. Веселовского (г. Кисловодск, 2000); всероссийском съезде неврологов (г. Казань, 2001); международной научно-практической конференции «Полисистемные неспецифические синдромы в клиническом полиморфизме заболеваний нервной системы и их коррекция», посвяшён-ной 75-летию кафедры неврологии Новокузнецкого ГИДУВа (г. Новокузнецк, 2002).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ, получено одно авторское свидетельство на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация включает введение, обзор литературы (1 глава), характеристику материала и методов исследования (2 глава), результаты собственных исследований (3 и 4 главы) и лечения (5 глава) и их обсуждение (6 глава), выводы, список литературы (128 отечественных источников и 194 иностранных работы) и два приложения, состоящих из 57 таблиц. Диссертация изложена на 223 страницах машинописи (текстовая часть 148 страницы), иллюстрирована 12 рисунками, 12 фотографиями, 16 таблицами, 12 графиками и 4 выписками из историй болезни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных в работе задач исследовано 59 пациентов с ПБ вертеброгенного происхождения и 45 пациентов с ПБ при патологии гепато-билиарной зоны (желчнокаменная болезнь); 28 пациентов с миофасциальными болевыми синдромами бедренной области и 4 человеческих трупа. Всего 136 человек.

Связь ПБ с вертеброгенной патологией устанавливалась на основании критериев вертсброгенности экстравертебральных болевых синдромов (И.Р. Шмидт с соавт, 1995). Связь ПБ с желчно-каменной болезнью (ЖКБ) устанавливалась на основании параллелизма болевых проявлений в правом подреберье и паховой области; усиления ПБ под влиянием провоцирующих факторов и их ослабление при применении синдромальных методов лечения; наличия камней и признаков воспаления в желчном пузыре или протоках; отсутствия признаков других заболеваний внутренних органов или аппарата движения в стадии обострения. Всем пациентам с ПБ проводилась ренгенос-подилография поясничного отдела позвоночника. У пациентов с вертебро-генными ПБ она в 76,2% дополнена магнитно-резонансной томографией ПОП. Для пациентов с ПБ при патологии гепато-билиарной зоны использо-

вались ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и фиброгастродуоденоскопия в 100%.

Классическое неврологическое исследование проводилось всем пациентам с ПБ по общепринятой методике, и служило для решения диагностических задач. Формулирование клинического диагноза осуществлялось с учетом Международной классификации болезней 10-го пересмотра и принятыми в нашей стране клиническими классификациями основных заболеваний нервной системы (О.Г. Коган с соавт, 1981; И.Р. Шмидт с соавт., 1995).

Вертеброневрологическое исследование проводилось для диагностики и дифференциальной диагностики неврологических проявлений остеохондроза позвоночника, а мануальное тестирование - для выявления патобиоме-ханических изменений в области поясницы и таза (О.Г. Коган, И.Р. Шмидт с соавт., 1988; К. Левит с соавт., 1993; Г.А. Иваничев, 1997; Л.Ф. Васильева, 1999.).

Диагностика патологической стабилизации стволовых НРМС и висце-ро-моторных рефлексов, сформированных на основе цепных спинальных миотатических синкинсзий, осуществлялась по методикам К.Б. Петрова (1995, 1998,2003) с целью изучения их роли в патогенезе ПБ.

Для выявления качественных аспектов ПБ применялась сокращенная форма Мак-Гилловского болевого опросника с определением класса использованных дескрипторов боли и их количества (Р. Джеймисон, 1998; B.C. Шухов, 1990), а также отмечались качественные особенности болевой чувствительности в виде парестезии. Количественная оценка боли проводилась с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) (A.M. Вейн, 1999; Н.Я. Лившиц с соавт., 2001). Для оценки влияния боли на качество жизни пациентов использовался критерий приспособительной активности (ПА) с пятистепенной системой градации (О. Г. Коган с соавт., 1981).

При определении локализации боли учитывались требования Международной классификации (IASP, 1988). Оценивалась локальность и глубина болевых ощущений, их иррадиация. Для ПБ при патологии гепато-билиарной зоны фиксировалась преобладающая сторона их локализации, а для вертеброгенных ПБ учитывалась локализация относительно стороны преобладающих поясничных болей и стабилизации стволовых НРМС.

В качестве временных характеристик ПБ определялся возраст дебюта болевых ощущений, частота возникновения обострений и их длительность, тип и характер течения болевого феномена (О.Г. Коган с соавт., 1981).

Для изучения факторов, воздействующих на ПБ вертеброгенного происхождения использованы пробы с флексией и экстензией, наружной и внутренней ротацией, отведением и приведением ипсилатерального бедра, положением лежа на больном и здоровом боку, стоя с опорой на ипси- и контрлатеральную ногу. Среди факторов, влияющих на изменение клиники ПБ при патологии гепато-билиарной зоны, изучались алиментарный фактор и физические нагрузки.

Основной задачей ЭМГ-исследования 20 пациентов с вертеброгенны-ми ПБ было изучение роли стволовых НРМС в их патогенезе. На обеих сторонах туловища регистрировалась амплитуда биопотенциалов 8 крупных постуральных мышц, расположенных в топографо-анатомических рамках стволовых НРМС. После записи ЭМГ покоя сначала производилась кинестетическая стимуляция наиболее болезненного межостистого промежутка и ипсилатеральной паховой области, а затем выполнялся комплекс лечебных блокад.

ЭМГ-исследование 20 пациентов с ПБ при патологии гепато-били-арной зоны проводилось с целью изучения роли вертебро-моторных рефлексов, сформированных на основе печеночно-пупочно-паховой и почечно-пояснично-паховой спинальных миотатических синкинезий в патогенезе ПБ. Попутно регистрировались средние амплитуды биопотенциалов мышц, расположенных над элементами прочих синкинезий. Электроды располагались над прямой мышцей живота в областях контакта с круглой связкой печеии и срединной пупочной связкой, косыми мышцами живота в проекции боковых пупочных складок (Е29), паховыми порциями НКМЖ (Езо), квадратными мышцами поясницы, m. iliopsoas, m. trapezius, m. adductor magnus, зоне Захарьина-Геда для желчного пузыря, серединой тела грудины. После записи ЭМГ покоя лежа на спине, производилась кинестетическая стимуляция правых подреберья и паховой области.

Основная задача анатомического исследования 4 трупов состояла в осмыслении данных литературы о вариантах анатомии БПН и ППН на наглядном материале и формировании личного мнения о локализации и ущемляющих свойствах возможных ловушечных пунктов БПН и ППН в паховой области. Препарирование нервов поясничного сплетения выполнялось по стандартным методикам, принятым в патолого-анатомической практике (А.И. Абрикосов, 1948).

С целью выяснения возможности воздействия паховой связки и т. iliopsoas на бедренный сосудисто-нервный пучок было предпринято его УЗИ у 20 пациентов с вертеброгенными ПБ. Электронный датчик устанавливался над точкой пульсации бедренной артерии в положении пациента лежа на спине. На обеих сторонах тела измерялось расстояние от паховой связки до верхнего края бедренной артерии, её диаметр, а также расстояние от артерии до лонной кости. Выборочно произведено двустороннее лоцирование сосудисто-нервного пучка в положении стоя с симметричной опорой на обе ноги.

Необходимость разработки альтернативных методов лечения миофасци-альных болей связана с токсико-аллергическими реакциями при применении местных анестетиков, вероятность которых увеличивается при неоднократном использовании их больших объемов. Методика пунктурной осмотерапии ТТ основана на представлениях о ТТ, как о зоне пониженного осмотического давления (К.Б. Петров, 1998). Эффективность гиперосмотического воздействия, позволяющего быстро выравнивать гидростатическое давление внутри

ТТ и близлежащих тканях, исследовалась с помощью введения в ТТ 100% и 50% растворов реополиглюкина (С. В. Свиридов, 1999), поскольку его внутримышечное применение не запрещено (М. Д. Машковский, 1986).

Эффективность различных концентраций реополиглюкина оценивалась двойным слепым методом в сравнении 0.5% раствором новокаина у 59 пациентов с ПБ вертеброгенного происхождения и 28 пациентов с миофас-циальными синдромами бедренной области. Порог болевой чувствительности в зоне ТТ (всего исследовано 449 ТТ) до и через 2 дня после введения изучаемого раствора измерялся тензоальгезиметром. В паховой области исследовались ТТ, локализующиеся в проекции точек акупунктуры, EJ0, VB17,

бедренной области -VB32 (A. M. Овечкин, 1991). Оценка интенсивности болевого ощущения с использованием ВАШ проводилась только у пациентов с вертеброгенными ПБ. Оценивалась интенсивность ПБ до начала лечения и после двух сеансов осмотерапии.

При статистическом анализе клинических данных использовался критерий х2 (STETGRAPHICS. Версия 2.1.). Цифровой материал обработан статистически с использованием альтернативного, вариационного и корреляционного анализа для параметрических и непараметрических распределений. Для статистической обработки данных, полученных при анализе ЭМГ, ВАШ и УЗИ использовался пакет программ STETGRAPHICS Plus 3.0. и SPSS 9.0 for Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-рентгенологическое исследование 59 больных выявило, что вертеброгенные ПБ в 49,2% обусловлены изолированным поражением нижне-поясничных позвоночных двигательных сегментов.

У 74,6% пациентов ПБ имели место ранее при обострениях вертеб-рального синдрома, а у 25,4% они появились впервые. Средний возраст существования ПБ составлял 2,4±0,7 лет. Течение болевого синдрома носит главным образом рецидивирующий характер (80,1+7,2%) и в 63,3± 8,8% выявлен непрогредиентный тип его течения. Наиболее часто вертеброген-ный ПБС дебютирует в возрастной группе 40-49 лет; средний возраст дебюта составляет 44,8+1,1 лет.

Клинически вертеброгенные ПБС подразделяются на соматогенные (35,6%) и нейрогенные (64,4%). Соматогенные ПБС описываются преимущественно дескрипторами сенсорного класса (ноющая, давящая) с использованием 2 (71,4+9,8%) слов-дескрипторов; имеют низкую или среднюю интенсивность (4,8+0,15 балла). По критерию ПА болевой синдром соответствует 3,1+0,12 степени. Продолжительность наблюдаемого обострения соматогенных ПБ соответствует 7-10 дням в 76,1+9,3%. Патогенетические варианты соматогенных ПБ преимущественно склеротомный (47,6+10,8 %) и мышечный (52,4+10,8 %).

Нейрогенные ПБС характеризуются спонтанными (47,3+8,1%) и вызванными (84,2+5,9%) парестезиями, а так же признаками сенсорного (100%) и негрубого моторного (21%) дефицита в зоне иннервации БПН, ППН, ПЧН. Наличие данных признаков позволяет отнести нейрогенные ПБС к туннельным компрессиям ППН, БПН и ПЧН. ПБ описываются дескрипторами сенсорного (стреляющая, колющая, дергающая) и сенсорно-аффективного класса (морозящая, пронзающая) с использованием в основном 3 и более слов-дескрипторов (79+6,6%). Интенсивность ПБ приближается к высокой (5,9+0,24 балла), а по критерию ПА болевые проявления соответствуют 3,9+0,21 степени, что достоверно выше, чем у пациентов с соматогенными ПБС (Р<0,05). Продолжительность наблюдаемого обострения ПБ соответствует 10-20 дням (73,7+7,2%). Нейрогенные ПБ имеют ирра-диационный характер (89,4+4,9%), укладываясь в зоны дерматомов Lj-Lji:

Наиболее надежный клинический признак туннельных невропатий ППН, ПЧН, БПН - чувствительные нарушения дистальнее места ущемления нервного ствола (гипалгезия).

Для туннельной невропатии ППН на 1,5-2 см дистальнее ПВПО (21,9%) характерна полоса гипалгезии над паховой связкой шириной 3-3,5 см, простирающаяся от ПВПО до середины лобка, не захватывающая половых органов.

Для туннельной невропатии общего ствола ПЧН в щели между поперечной и внутренней косой мышцами живота (3,4%) характерен «пояс» ги-палгезии в гипогастральной области сразу ниже пупка в сочетании с пятном чувствительных расстройств над m. tensor fasciae letae. Возможны изолированные компрессии конечной чувствительной и латеральной чувствительной ветвей ПЧН (6,8%).

Для туннельной невропатии бедренной ветви БПН (8,5%) характерно пятно гипалгезии на передней поверхности бедра сразу ниже паховой связки, которое может располагаться как в непосредственной близости от места пульсации бедренной артерии, так и медиальнее или латеральнее бедренных сосудов.

Туннельная невропатия половой ветви БПН в изолированном виде не встречается. Комбинация невропатии половой ветви БПН с невропатией ППН в типичном месте (3,4%) характеризуется гипалгезией в зоне иннервации БПН, рассмотренной выше; гипалгезией на передней поверхности половых органов (мошонке или половой губе) и верхних отделах передне-внутренней поверхности бедра. Если к компрессии указанных нервных стволов присоединяется невропатия бедренной ветви БПН (13,6%), чувствительные расстройства имеют сливной характер, захватывая кожу над паховой связкой, лобок, половые органы и передне-внутреннюю поверхность бедра.

Возможны и так же комбинации невропатии общего ствола ПЧН и ППН (3,4%), ППН и бедренной ветви БПН (3,4%).

Клиническое исследование пациентов с вертеброгенными ПБС позволяет выделить основные факторы их патогенеза.

1. Определяющие факторы. Связаны с первичными регионально-спинальными полисегментарными рефлексами. Помимо вертебрального синдрома (100%), типичны болезненность люмбо-дорзальной фасции (93,294,9%). паховой связки (83-100%), крыла подвздошной кости и ПВПО (96,6%), лобкового бугорка (98,3%) и тонизация всех порций косых мышц живота (64-100%), подвздошно-поясничной мышцы (96,6-98,3%) и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра (94,9%). Заинтересованные костно-фасциально-связочные структуры формируют склеротомный компонент вертеброгенных ПБ, а тонизация косых мышц живота, m. iliopsoas и т. tensor fasciae letae - их мышечный компонент. Данные мышцы, натягивая соответствующие фасциальные структуры, участвуют в непосредственной реализации ПБ. Ущемление стволов ПЧН, ППН и БПН в мышечно-фасциальных структурах (нейрогенный компонент ПБ) приводит к формированию туннельных невропатий. ТТ в 100% случаев локализовались в косых мышцах живота у ПВПО, глубокого (Е8. Е29, Е30) и поверхностного (Rjj, RI2) паховых колец и дистальных отделах m. iliopsoas (RP12, RPB, F12) и формировали миофасциальный компонент ПБ.

2. Модулирующие факторы. Патологическая стабилизация стволовых синергий выявлена в 100%. В 96,6% вертеброгенные ПБС приурочены к экс-тензорным составляющим НРМС и располагаются ипсилатерально основным альгическим проявлениям в пояснице и ноге. Наиболее часто ПБС реалии-зуется при патологической стабилизации полной ортостатической синергии (54,1%), либо на экстензорных составляющих экстензорной постуральной синергии и экстензорной диагонали локомоторной синергии (42,5%).

По данным ЭМГ-исследования в покое у пациентов с вертеброгенны-ми ПБС и клиническими проявлениями стволовых НРМС (Рис. 1) в целом доминирует ЭМТ-активность мышц в пределах стабилизированных стволовых синергий. Средние амплитуды ипсилатеральных верхне-передней, нижне-задней и паховой порций НКМЖ, m. iliopsoas, m. erector spinae больше, чем на противоположной стороне, что подтверждает клинические данные об их участии в формировании регионарно-спинальных механизмов патогенеза ПБ.

Стимуляция наиболее болезненного межостистого промежутка и ип-силатерального паха вызывает активацию не только брюшных и паравер-тебральных мышц в рамках спинальных полисегментарных рефлексов, но и стволовых синергий в целом. Следовательно, спинальные и стволовые рефлексы, формирующие вертеброгенные ПБС, имеют однонаправленные нейрофизиологические характеристики и действуют в направлении взаимоусиления. Стабилизация стволовых синергий является неспецифическим мышечно-тоническим фоном (96,6%), усиливающим клинические проявления вертеброгенных ПБС.

Рис 1. График сравнения среднихамплитудмышц в состоянии исходного покояу пациентов с вертеброгенными ПБи проявлениями синдрома ипсилате-ральной стабилизации ортостатической синергии

3. Провоцирующие факторы. Переразгибание и наружная ротация бедра, опора на ипсилатеральную ногу, усиливая натяжение паховой связки и собственной фасции бедра, провоцирует вертеброгенные ПБ, что выявлено в 93,2%, 71,4% и 60% случаев соответственно. Кроме того, синергиче-ское напряжение мышц, реализуемое при участии спинальных и стволовых рефлексов, приводит к формированию синдрома скрученного таза (86,5%) с удлинением ипсилатеральной ноги (76,3%). При этом ЗВПО было выше, а ПВПО ниже в положении лежа в 96,1%. Формированию скрученного таза способствует укорочение ипсилатеральных квадратной мышцы поясницы, люмбодорзальной фасции и косых мышц живота, смещающих полутаз дор-зо-медио-краниально.

4. Предрасполагающие факторы. Невропатии БПН, ППН и ПЧН являются частой (64,4%) формой вертеброгенных ПБ и характеризуются рецидивирующим непрогредиентным течением. Подобные условия их формирования предполагают наличие дополнительных факторов патогенеза -анатомических вариантов строения и соответствующих этим вариантам туннелей с различными ущемляющими свойствами.

В соответствии с данными литературы (Р.Д. Синельников, 1963; J.E. Skandalakis et al., 1996) и собственного секционного исследования наиболее вероятными местами ущемления ППН в паховой области являются либо точка, расположенная на 1-3 см дистальнее ПВПО, либо щель между поперечной и внутренней косой мышцами живота при их поэтапном прохождении нервом. При первом варианте топографии стенки ущемляющего туннеля толще, а степень ангуляции нервного ствола больше, поэтому мы относим его к факторам, предрасполагающим к компрессии ППН.

Половая ветвь БПН может проникать в паховый канал либо составе семенного канатика, либо раздельно (Д.Н. Лубоцкий, 1961; М.Г. Привес со-авт., 1968) При обоих вариантах топографии наиболее вероятным местом ее компрессии является глубокое паховое кольцо. Вариант раздельного хода половой ветви БПН вне структур семенного канатика в силу менее благоприятных условий кровоснабжения и большей уязвимости при сдавлении структурами глубокого пахового кольца мы относим к факторам, предрасполагающим к компрессии половой ветви БПН.

Наиболее вероятные места ущемления бедренной ветви БПН в паховой области - сосудистая лакуна (Г.Е. Островерхое, 1963; ЮЛ. Золотко, 1963); фасциальная щель между подвздошно-лобковым тяжом и паховой связкой; мышечная лакуна. По нашему мнению возможность ущемления бедренной ветви БПН наиболее велика при ее залегании между m. iliopsoas и бедренной артерией или паховой связкой и подвздошно-лобковым тяжом. Если же нерв располагается в мышечных пучках m. iliopsoas, TO вероятность ущемления меньше, так как он находится в гомогенной среде, а мышечные волокна совершают однотипные и однонаправленные движения.

УЗИ-исследование доказывает, что у пациентов с вертеброгенными ПБ бедренные сосудисто-нервные пучки и проходящие в их составе бедренные ветви БПН располагаются симметрично, а потому не могут прижиматься к лонной кости. Диаметр бедренной артерии не меняется в положении стоя и лежа, что свидетельствует о плотности ее стенки, к которой по нашему мнению и прижимается бедренная ветвь БПН напряженной m. iliopsoas.

Клинически исследовано 45 пациентов с ЖКБ, имеющих боли в правом подреберье (100%), сочетающиеся с правосторонними болями под лопаткой (33,3+7,0%) и в надплечье (11,1±4,6 %) и болями в гипогастралыюй и паховой областях (100%). Сопутствующие вертеброгенные и висцероген-ные патологические очаги, связанные с уровнем THXI - ТНХ11 - Lj спиналь-ных сегментов выявлены в 28,9%; а в 71,1% они отсутствовали.

При патологии гепато-билиарной зоны ПБ наиболее часто (93,3±3,7%) описываются дескриптором сенсорного класса «ноющая» с использованием одного слова-дескриптора (66,6+7,0%). В среднем интенсивность ПБ составила 2,2±0,24 балла, и была достоверно меньше, чем у болей в правом подреберье (5,8±0,15 балла), под правой лопаткой (5,2±0,25 балла) и в правом надплечье (3,6±0,11 балла) (р<0,05).

ПБ локализовались справа, ипсилатерально патологическому очагу, в 5,4 раза чаще (84,4%), чем с 2 сторон (15,6%) (Р<0,0001); характеризовались, как поверхностные (71,2%) и расплывчатые (66,7%) (Р<0,05) и дебютировали в возрасте от 30 до 39 лет. Средний возраст дебюта ПБ болей составлял 34±1,7, а средняя продолжительность существования 6,4±0,6 года. ПБ чаще носили рецидивирующий характер (51,1%), нежели хронически-рецидивирующий (37,8%) или хронический (11,1%) (Р<0,01).

Непрогредиентный тип болевого синдрома выявлен в 95,6%. Частота обострений ПБ в 75,6% соответствовала периоду от 1 раза в месяц до 1 раза в год, а длительность обострений составляла менее 1 дня (64,5%). Наиболее частой причиной усиления болей в правом подреберье и ПБ были погрешности в диете (73,3%), а зависимость от физических нагрузок (15,5%) и появление болей без причин (11,2%) выявлены реже (р<0,0001). Патогенетический вариант ПБ при патологии гепато-билиарной зоны мышечный.

Печеночно-пупочно-паховая синкинезия стабилизироавана в 77,7% ипсилатерально ПБ, и в 22,3% с двух сторон. Пальпаторная болезненность правого подреберья выявлена в 100%; круглой связки печени - в 95,9%; мышц передней брюшной стенки по ходу plicae umbilicalis leteralis от пупка до глубокого пахового кольца справа - в 77,7%, с 2 сторон - 22,3% (Рис. 2). Пояснично-почечно-тазовая синкинезия стабилизирована в 60% ипсилате-рально ПБ. При чрезабдоминальной пальпации ипсилатеральная т. iliopsoas была болезненной в 51,16%, а ее дистальное сухожилие - в 60% (Рис. 3). Печеночно-почечная связка, пальпируемая глубоко в правом подреберье, была болезненна в 100%. Квадратная мышца поясницы и тазовая диафрагма заинтересованы ипсилатерально лишь в 17,7%.

По данным ЭМГ-исследования в покое лежа, среди миотатических син-кинезий, контактирующих с паховой связкой, активна только печеночно-пупочно-паховая синкинезия справа. Средние амплитуды мышц живота над сё компонентами - боковой пупочной складкой (4,7 мкВ) и глубоким паховым кольцом (5,49 мкВ) справа достоверно выше (Р<0,0001), чем слева (2,75 мкВ и 3,1 мкВ соответственно).

При кинестетической стимуляции правого подреберья (Рис. 4) возрастает активность пояснично-почечно-тазовой и печеночно-пупочно-паховой синкинезий. Средние амплитуды над их составляющими справа - квадратной мышцей поясницы, m. iliopsoas, паховой порцией НКМЖ, косыми мышцами живота над боковой пупочной складкой выше, чем слева (Р<0,001). В сравнении с покоем несколько возросли средние амплитуды косых мышц живота (точки Е29 и ЕЗО) слева (Р<0,05), m. adductor magnus справа (Р<0,0001).

Результаты клинического и полимиографического исследований доказывают ведущую роль печеночно-пупочно-паховой и пояснично-почечно-тазовой миотатических синкинезий в распространении реперкуссионных влияний из правого подреберья в паховые области, что способствует формированию ПБС.

Рис 2. Симптомы пальпатор-ной болезненности элементов пе-ченочно-пупочно-паховой синкине-зии у пациентов с ПБ при патологии гепато-билиарной зоны. I - круглая связка печени, 2 - пупочное кольцо, 3 - боковая пупочная складка, 4 - паховая связка, 5 - мочевой пузырь

Рис 3. Симптомы пальпаторной болезненности элементов почечно-пояснично-тазовой синкинезии у пациентов с ПБ при патологии гепато-билиарной зоны.

I - печеночно-почечная связка, 2 - правая почка, 3 - фасции почки; 4 — подвздошно-поясничная мышца, 5 - квадратная мышца поясницы (справаудалена)

Выделение основных механизмов патогенеза ПБ позволило разработать принципы их лечения.

Системный массаж ТТ в топографо-анатомических пределах экстензор-ных составляющих НРМС (К.Б Петров, 1998), дополненный постизометрической релаксацией (ПИР) мышц живота, m. tensor fasciae letac, m. iliopsoas и приемами мануальной терапии (О.Г. Коган с соав, 1988; В П. Веселовский, 1993; Г.А Иваничев, 1997) проводился всем пациентам с вертеброгенными ПБС. Манипуляция грудных ПДС и ребер осуществлялась методом вращения туловища в контрлатеральную по отношению к стабилизированной синергии сторону, а в случае локомоторной синергии в месте «перехода» ЭДЛС на противоположную сторону манипуляция нижележащего в заблокированном ПДС позвонка осуществлялась в контр-, а вышележащего - в ип-силатеральном направлении (К.Б Петров, 1998).

Релаксация мышц паховой области осуществлялась с помощью мышечных блокад в ш. iliopsoas и т. tensor fasciae letae в комбинации с паравергсб-ральными блокадами на уровне Thxn, Lj и Ьц позвонков (P.J. Kuzma et al., 2000, P.P. Raj, 2003; M. Yufa, 2002). По 5 мл 0.5% новокаина с добавлением тканевых метаболитов (тромболизин, румалон) вводилось в каждую из ука-

занных мышц и 15 мл подобной смеси последовательно вводилось в количестве 5 мл на уровнях остистых отростков ТЬ хь ТЬхп и Ц позвонков.

Рис 4. Сравнение средних амплитуд биопотенциалов мышц над элементами спинальныхмиотатических синкинезий в покое и при стимуляции правого подреберья у пациентов с ПБ при патологии гепато-билиарной зоны.

ЭМГ-исследование подтверждает, что после блокад степень выраженности НРМС снижается; синергия фрагментируется. После блокад (Рис. 5) у пациентов с ПБ и синдромом стабилизации ортостатической синергии уменьшилась средняя амплитуда в ипсилатсральных верхне-передней и нижне-задней порций НКМЖ, m. errector spinae, т. trapezius, m. vasaus leteralis и т. adductor longus на 1,3-2,3 мкВ (Р<0,05); паховой порции НКМЖ на 1,4 мкВ и т. iliopsoas на 2 мкВ (Р<0,05). Данные корреляционного анализа подтверждают одновременное снижение активности большинства мышц, встроенных в структуру НРМС (R>0,6 при Р<0,01). Подобные тенденции наблюдаются и у пациентов с ПБ и локомоторной синергией.

При использовании метода пунктурной осмотерапии ТТ наилучший эффект достигнут при разведении реополиглюкина физиологическим раство-

ром в соотношении 1:1, при котором было зарегистрировано повышение порога болевой чувствительности с 1,4 кг до 1.78 кг (при Р<0,0001) Итоговые данные тензоальгезиметрии в этом случае (1.78 кг) значительно (при Р<0.01) превосходили аналогичные показатели для 0,5% новокаина (1.64 кг) Сравнение интенсивности ПБ до лечения и после 2 сеансов осмотерапии выявляет ее снижение на 2.41 балла при использовании 50% рсополиглюкина и на 1,5 балла при использовании 0,5% новокаина. Средние итоговые показатели интенсивности ПБ при употреблении 50% реополиглюкина (3,18 балла) были ниже, чем 0,5% новокаина (4,12 балла) (Р<0,05)

Рис. 5. Сравнение средних амплитуд мышц в покое и после проведения блокад у пациентов с вертеброгенными ПБ и синдромом патологической стабилизации ортостатической синергии

Среди возможных осложнений, зарегистрированных при использовании методики пунктурной осмотерапии ТТ отмечались: локальный отек, гематома, местное покраснение кожи и усиление болей. При сравнении 0,5% новокаина и 50% реополиглюкина суммарное количество осложнений не превышало 11%. Статистических различий в частоте осложнений для этих растворов также не было отмечено (Р>0,1).

Эффективность проведенного лечения оценивалась по интенсивности ПБ и степени выраженности клинических проявлений заболевания в целом, до и после применения вышеописанного комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий.

Средняя интенсивность ПБ после лечения составили 0,84+0,13 балла, а обшая степень выраженности заболевания по критерию ПА - 0,42+0,09 степени, что соответствует уровню практического здоровья. При этом средняя интенсивность ПБ уменьшилась на 4.66 балла, а средний уровень ПА возрос на 3,18 степени. Результаты лечения больных ПБ с компрессионными нейропатиями паховых нервов и без них достоверно не различались (Р>0,05).

Выявление ведущей роли печеночно-пупочно-паховой и пояснично-тазово-паховой миотатических синкинезий в патогенезе ПБ при патологии гепато-билиарной зоны позволяет рекомендовать оригинальную методику массажа их элементов (К.Б. Петров, 2003), блокады и ПИР квадратной мышцы поясницы и m. iliopsoas. При наличии стволовых НРМС лечение должно проводиться в той же последовательности, что и при вертеброгенных ПБС.

ВЫВОДЫ

1. Вертеброгенные паховые боли являются хроническим соматогенным (35,6%) и/или нейрогенным (64,4%) болевым синдромом. В первом случае они имеют склеротомный (47,6+10,8%) или мышечный (52,4+10,8) характер, низкую или среднюю интенсивность (4,8+0,15 балла). Во втором - отличаются большей выраженностью (5,9+0,24 балла), иррадиационным характером, гипальгезией (100%), парестезиями и негрубыми двигательными нарушениями (21%) в зоне иннервации паховых нервов.

2. Определяющие факторы патогенеза вертеброгенных паховых болевых синдромов обусловлены регионально-спинальными рефлекторными влияниями с вовлечением люмбо-дорзальной фасции (93,2-94,9%), паховой связки (83-100%), косых мышц живота (64-100%), m.m. iliopsoas (96,698,3%) и tensor fasciae letae (94,9%). Предрасполагающие факторы связаны с неблагоприятными вариантами топографии нервов, способствующими их туннельным компрессиям. К модулирующим факторам относится усиливающие влияния сопутствующих синдромов патологической стабилизация стволовых синергии (96,6%). Провоцирующие факторы связаны с переразгибанием (93,2%) и наружной ротацией (71,4%) бедра, чрезмерной нагруз-

кой на ипсилатеральную ногу (60%), а также с механизмами формирования скрученного таза (86,5%).

3. Паховые боли при патологии гепато-билиарной зоны определяются, как хронический соматогенный мышечный болевой синдром низкой или средней интенсивности (2,2±0,24 балла) и преимущественно правосторонней локализации (84,4%). Он реализуется за счет висцеро-моторных рефлексов, обусловленных патологической стабилизацией печеночно-пупочно-паховой и почечно-пояснично-тазовой цепных спиналышх миотатических синкинезий.

4. Патогенетическими методами лечения вертеброгенных паховых болей являются медикаментозные блокады m.m. iiiopsoas, tensor fasciae letae и паравертебральных мышц на уровне остистых отростков ThXII-Z// а также точечный массаж и мануальная терапия, проводимые с учётом синдромов стабилизации стволовых синергий. При соматогенных паховых болях показан массаж элементов печеночно-пупочно-паховой синкинезий; постизометрическая релаксация и блокады m. iiiopsoas, относящейся к почечно-пояснично-тазовой синкинезий.

5. Пунктурная осмотерапия триггерных точек 50% раствором реопо-лиглюкина является новым высокоэффективным методом лечения миофас-циальных болевых синдромов.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ

1. Для оптимизации диагностики различных клинико-патогенетичес-ких форм ПБС использовать разработанную в диссертации методику клинического обследования пациентов с ПБ при вертеброгенной и висцеро-генной патологии.

2. Для повышения качества лечебной помощи пациентам с вертебро-генными ПБ использовать разработанный в диссертации лечебно-реабилитационный комплекс, учитывающий тип НРМС и состоящий из мануальной терапии, системного точечного массажа и лечебных медикаментозных блокад.

3. Для обеспечения прогнозируемого эффекта в оптимальные сроки использовать разработанный в диссертации патогенетический метод лечения вертеброгенных ПБС - блокады m. iiiopsoas, т. tensor fasciae letae в комбинации с паравертебральными блокадами на уровне остистых отростков ThXII -Lj и LjI позвонков.

4. Для повышения качества лечебной помощи пациентам с ЖКБ, не требующим хирургического вмешательства, использовать патогенетический, обоснованный результатами диссертации метод массажа элементов печеночно-пупочно-паховой и почечно-пояснично-тазовой синкинезий по К.Б. Петрову.

5. Для повышения качества лечебной помощи пациентам с миофас-циальными болевыми синдромами применять новый, эффективный и безопасный метод пунктурной осмотерапии ТТ 50% раствором реополиглюки-на, разработанный в диссертации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Петров К.Б., Драничникова (Митичкина) Т.В. К патогенезу миофас-циального пахово-генитального синдрома. // Тезисы Российской научно-практической конференции «Патологическая боль» (14-16 октября, 1999 г.)

- Новосибирск, 1999. - С.119.

2. Драничникова Т.В., Петров К.Б. Клинические варианты миофас-циального пахово-генитального синдрома. // Тезисы Российской научно-практической конференции «Патологическая боль» (14-16 октября, 1999 г.)

- Новосибирск, 1999. - С. 120.

3. Драничникова Т.В., Петров К.Б. Миофасциальный пахово-гениталь-ный синдром. // Диагностика и лечение политравм: Тезисы Всероссийской конференции (8-10 сентября, 1999 г.) - Ленинск-Кузнецк, 1999. - С.314-315.

4. Петров К.Б., Драничникова Т.В. Роль неспецифических рефлек-торно-мышечных синдромов в генезе функциональных патобиомеханичес-ких расстройств. // Первый съезд мануальных терапевтов России (25-26 ноября 1999 г.) - Москва, 1999. - С.25-26.

5. Драничникова Т.В., Пастушков А.Н. О патогенетических факторах компрессии сосудисто-нервного пучка в lacuna vasorum. // Муниципальное здравоохранение в переходный период: Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летнему юбилею муниципальной клинической больницы №5. - Новокузнецк, 2000. - С.155-157.

6. Драничникова Т.В. О роли спиралевидных структур в биомеханике пахового канала. Доклад. //Муниципальное здравоохранение в переходный период: Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летнему юбилею муниципальной клинической больницы №5.-Новокузнецк, 2000. - С.242-245.

7. Драничникова Т.В., Пастушков А.Н., Петров К.Б. Анатомические варианты формирования туннельных нейропатий бедренно-полового и подвздошно-пахового нервов в регионе паха и бедра. // Новые направления в клинической медицине: Тезисы Всероссийской конференции (15-16 июня 2000 г.). - Ленинск-Кузнецкий, 2000. - С.251-252.

8. Драничникова Т.В., Пастушков А.Н. К патогенезу туннельных ней-ропатий в зоне пахового канала. Доклад. // Новые направления в клинической медицине: Тезисы Всероссийской конференции (15-16 июня 2000 г.).-Ленинск-Кузнецкий, 2000. - С.252-254.

9. Драничникова Т.В., Пастушков А.Н., Петров К.Б. Анатомические и натобиомеханические предпосылки к компрессии сосудисто-нервного пучка в lacuna vasorum. // Тезисы докладов конференции, посвященной памяти профессора В.П. Веселовского. - (Кисловодск, 15-18 июня 2000 г.). - Кисловодск, 2000. - С.27-29.

10. Драничникова Т. В. Миофасциальные спиралевидные структуры в патогенезе туннельных синдромов паховой области. // Тезисы докладов конференции, посвященной памяти профессора В.П. Веселовского. (Кисловодск, 15-18 июня 2000 г.). - Кисловодск, 2000. - С.24-27.

11. Драничникова Т. В. О биомеханике пахового канала. // Материалы международной научно-практической конференции «Полисистемные неспецифические синдромы в клиническом полиморфизме заболеваний нервной системы и их коррекция», посвященной 75-летию кафедры неврологии Новокузнецкого ГИДУВа (20-21 февраля 2002 г. Новокузнецк.). - Новокузнецк, 2002. С.66-67.

12. Петров К.Б., Митичкина Т.В. Пунктурная осмотерапия триггерных точек. // Мануальная медицина. - №14,15. - 1999-2000. - Владивосток - Новокузнецк. - С.32-38.

13. Петров К.Б., Драничникова Т.В. Осмотерапия миофасциальных болевых синдромов. // Материалы Всероссийского съезда неврологов (21-24 мая, 2001). - Казань, 2001. - С.161-162.

14. Петров К.Б., Митичкина Т.В. Клиническое значение внутриполост-ных висцерофасциальных связей при заболеваниях внутренних органов. // Мануальная терапия. - №2 (6). - 2002. - Обнинск. - С.20-27.

15. Петров К.Б., Митичкина Т.В. Внутриполостные миовисцерофасци-альные связи в генезе несегментарных отражённых синдромов у больных с патологией желчного пузыря: электромиографическое исследование. // Мануальная терапия. - №3 (7). - 2002. - Обнинск. - С.32-39.

16. Петров К.Б., Митичкина Т.В. Пунктурная осмотерапия триггерных точек. // Вертеброневрология. - Т.9. - №1,2. - 2002. - Казань. - С.63-68.

17. Митичкина Т.В. О топографо-анатомических вариантах строения половой ветви бедренно-полового и подвздошно-пахового нервов в паховой области их роли в формировании миофасциального пахово-гениталь-ного синдрома. Доклад. // Материалы международной научно-практической конференции «Полисистемные неспецифические синдромы в клиническом полиморфизме заболеваний нервной системы и их коррекция», посвященной 75-летию кафедры неврологии Новокузнецкого ГИДУВа (20-21 февраля 2002 г., Новокузнецк). - Новокузнецк, 2002. - С.68-69.

18. Петров К.Б., Митичкина Т.В. Способ лечения миофасциальных болевых синдромов. Патент на изобретение. // Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. Изобретения. Полезные модели. - 2003. - №1. - С.212.

19. Петров К.Б., Митичкина Т.В. Способ лечения миофасциальных болевых синдромов. Патент на изобретение №2195939 Российского агентства по патентам и товарным знакам от 10.01.2003 г., г. Москва.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БПН - бедренно-половой нерв

ЖКБ - желчно-каменная болезнь

ЗВПО - задняя верхняя подвздошная ость

НКМЖ - наружная косая мышца живота

НРМС - неспецифические рефлекторно-мышечные синдромы

ПБ - паховые боли

ПБС - паховый болевой синдром

ПВПО - передняя верхняя подвздошная ость

ПДС - позвоночный двигательный сегмент

ПИР - постизометрическая релаксация

ПОП - поясничный отдел позвоночника

ПОС - полная ортостатическая синергия

ПОХ - поясничный остеохондроз

ППН - подвздошно-паховый нерв

ПЧН - подвздошно-подчревный нерв

ТТ - триггерная точка

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭДЛС - экстензорная диагональ локомоторной синергии

ЭМГ - электромиография

ЭПС - экстензорная постуральная синергия

Соискатель:

Митичкина Т. В.

у -5740

Подписано в печать 15.03.2004г. Бумага ксероксная. Печать на ризографе ТЯ-1510. Тираж 100экз. Заказ №599.

Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей

654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5

Актуальность темы. Хронические болевые синдромы вертеброгенпого, висцерогенного и артрогенного происхождения чрезвычайно распространены среди населения, что служит причиной разностороннего интереса к ним в последние годы [13, 41, 53, 60, 63, 85, 98, 97, 116, 120, 63 и др.]. В этой связи изучение вопросов клиники, патогенеза и лечения альгических проявлений в паховой области имеет особое значение в виду их неспецифичности и муль-тифакториальности.

Достижения мануальной терапии по изучению дисфункций таза внесли значительный вклад в понимание патобиомеханических причин паховых болей (ПБ) [5, 28, 41, 60, 70], однако, их конкретные рефлекторные механизмы не вполне ясны.

Большинство авторов объясняют происхождение ПБ при патологии ниж-не-грудных дисков [44, 67, 128] и сочленений таза [98, 149, 282, 177] с сегментарными влияниями из Thxi,, ТЬХц и спинальных сегментов. Рефлекторные механизмы ПБ при патологии нижне-поясничных ПДС [54, 203, 242, 253, 268, 319], наиболее характерной для ПОХ [272] , Y. Takanashi at al. [289, 290, 291, 292] связывают с контактами С-афферентов нижне-поясничных дисков и клеток дорзального рога не только своего спинального сегмента, но и сегментов Thxn- Li.

Неврологические проявления поясничного остеохондроза (ПОХ) составляют 80-90% всех заболеваний периферической нервной системы [3, 29], в 9095% [272] они обусловлены поражением нижне-поясничных позвоночно-двигательных сегментов (ПДС). По данным Y. Yukawa at al. [319] паховые боли при патологии нижне-поясничных ПДС проявляются в 4% случаев. ПБ, как проявление грудного остеохондроза встречаются гораздо реже [44, 67, 128].

В тоже время ряд мыщечно-тонических проявлений в области передней брюшной стенки, паха и бедра (симфизо-стернальный, подвздошнопоясничный, аддукторный синдромы и синдром тазового дна) описываются как типичные проявления поясничного остеохондроза [13, 41, 96, 98, 116, 120 и др.].

Вертеброгенные варианты компрессионно-ишемических невропатий наружного кожного нерва бедра, срамного, запирательного и скрытого нервов широко освещены в литературе [20, 45, 47, 64]. Что же касается ингвинальных компрессионных синдромов с вовлечением подвздошно-пахового (ППН), бед-ренно-полового (БПН) и подвздошно-подчревного (ПЧН) нервов, то они рассматриваются в основном, как осложнения спортивной травмы и хирургических вмешательств [20, 24, 134, 142, 153, 165, 188, 215, 220, 239, 260, 286 и ДР-]

ПБ при патологии органов среднего и нижнего этажей брюшной полости и малого таза также обычно связываются с рефлекторными влияниями из ThXi,, ТИхнИ спинальных сегментов [50, 60, 238, 241, 264, 309 и др.]. Однако, описаны ПБ и при патологии органов верхнего этажа брюшной полости, например, при холецистите [26, 56, 266]. Е. Rychlykova [266] объясняет их спазмом подвздошно-поясничной мышцы. При отсутствии дополнительного патологического очага, сегментарно связанного с нижнегрудными ПДС, psoas-синдром и ПБ при заболевании желчного пузыря трудно объяснить с позиции сегментарно-метамерных влияний из сегментов ThVin — Thix

В последние годы в отечественной литературе начали формироваться представления о неспецифических рефлекторно-мышечных синдромах (НРМС), согласно которым, независимо от характера и локализации первичного патоморфологического субстрата в опорно-двигательном аппарате, выявляется лишь два основных варианта перераспределения тонуса на туловище и конечностях в виде «патологической стабилизации» ортостатической или локомоторной синергии стволово-мезенцефального уровня [86]. По видимому, многие локальные миодистонические синдромы, в том числе и в паховой области, могут иметь патогенетические связи с этими генерализованными мы-шечно-тоническнми реакциями.

В рамках того же направления клинической патофизиологии разработана концепция [85, 86, 88] о сложных висцеро-моторных синдромах, сформированных на основе цепных спинальных миотатических рефлексов [7, 69], характерных не только для поперечно-полосатой мускулатуры, но и для гладких мышц внутренних органов [295, 277, 307, 294, 278, 257, 293, 211, 192, 270]. Согласно этому положению, внутренние органы контактируют со скелетной мускулатурой и друг с другом посредством связок и сращений. Например, верхушка лёгкого может взаимодействовать с мышцами шеи через купол плевры, плеврально-рёберную и плевралыю-позвоночную связки в надключичной ямке; печень - с мышцами передней брюшной стенки и паховой области через lig. teres hepatis, боковые и срединную пупочные связки. Контрак-тильными тканями пораженных органов цепной миотатический рефлекс может передаваться на соседние фасции, капсулы и связки, достигая поверхностно расположенных скелетных мышц, по которым, в свою очередь, распространяется на значительные расстояния. Следует заметить, что такой тип вис-церо-соматических взаимоотношений не всегда подчиняется законам сегмен-тарно-метамерной иннервации.

Доказательство хотя бы частичного участия цепных миотатических син-кинезий в формировании висцерогенных ПБ способствовало бы не только уточнению представления об их патогенезе, но и послужило бы основой для существенного расширения знаний о механизмах висцеро-соматических ре-перкуссионных синдромов в целом.

Таким образом, до настоящего времени не существует исследований, выделяющих клинико-патогенетические варианты хронических болевых синдромов паховой области висцерогенного и вертеброгенного происхождения.

Настоящая работа входила в комплексную тему научных исследований кафедры лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей «Неспецифические рефлекторно-мышечные синдромы вертеброгенного и висцерогенного происхождения (патогенез клиника, реабилитация)» - государственный регистрационный номер 01.20.00.03.031.

Цель исследования. Выделить основные клинико-патогенетические варианты болевых синдромов паховой области висцерогенного и вертеброгенного происхождения.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клиники и патогенеза паховых болевых синдромов у больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза.

2. Изучить роль стволовых неспецифических рефлекторно-мышечных синдромов в патогенезе вертеброгенных паховых болевых синдромов.

3. На примере больных с патологией гепато-билиарной зоны изучить клинико-патогенетические особенности паховых болевых синдромов при патологии внутренних органов.

4. Изучить роль несегментарных цепных висцеро-моторных рефлексов в патогенезе висцерогенных паховых болевых синдромов.

5. Разработать принципы дифференцированной терапии вертеброгенных и висцерогенных паховых болевых синдромов.

Научная новизна

Впервые разработаны клинико-патогенетические критерии диагностики вертеброгенного и висцерогенного паховых болевых синдромов.

В рамках вертеброгенной патологии выделены соматогенные (склеро-томные и мышечные) и нейрогенные (компрессионно-невральные) паховые болевые синдромы.

Доказана связь нейрогенных паховых болей с туннельными невропатиями подвздошно-пахового, бедренно-полового и подвздошно-подчревпого нервов.

Выделены определяющие (рефлекторные регионарно-спинальные), предрасполагающие (неблагоприятные варианты топографии нервных стволов), модулирующие (стволовые неспецифические рефлекторно-мышечные синдромы) и провоцирующие (первичные и вторичные патобиомеханические нарушения) факторы патогенеза паховых болевых синдромов.

Впервые выделен соматогенный паховый болевой синдром при патологии гепато-билиарной зоны.

Доказана роль несегментарных цепных висцеро-моторных рефлексов в патогенезе паховых болевых синдромов у больных с патологией гепато-билиарной зоны.

Изучена возможность реализации супраклавикулярных, брахиальных, стернальных и параумбиликальных реперкуссионных синдромов при патологии гепато-билиарной зоны за счёт несегментарных цепных висцеро-моторных рефлексов.

Практическая ценность

1. Разработана методика клинической диагностики соматогенного и нейро-генного вариантов вертеброгенных паховых болевых синдромов.

2. Для больных с вертеброгенными паховыми болевыми синдромами предложен лечебный комплекс, состоящий из оригинального системного точечного массажа, патогенетической мануальной терапии.

3. Для купирования вертеброгенного пахового болевого синдрома предложены медикаментозные блокады m. iliopsoas, т. tensor fasciae latae в комбинации с паравертебральными блокадами на уровне Thxn,LiH Ьц.

4. Для лечения пахового болевого синдрома при патологии гепато-билиарной зоны предложен оригинальный метод массажа печеночно-пупочно-паховой и пояснично-почечно-тазовой цепных синкинезий.

5. Разработан эффективный метод пунктурной осмотерапии триггерных точек 50% раствором реополиглюкина.

Положения, выноснмыс на защиту

1. Вертеброгенные паховые боли являются хроническими соматогенными и нейрогенными болевыми синдромами. Соматогенные ПБ имеют низкую или среднюю интенсивность и реализуются по склеротомному или мышечному механизмам. Нейрогенные ПБ обусловлены туннельными невропатиями под-вздошно-пахового, бедренно-полового и подвздошно-подчревного нервов в паховой области; характеризуются наличием парестезий в зоне их иннервации и высокой интенсивностью болевых ощущений. Туннельные невропатии нервов паховой области могут быть как изолированными, так и сочетанными.

2. Определяющими факторами патогенеза вертеброгенных паховых болевых синдромов являются сложные регионально-спинальные рефлекторные механизмы, связанные с напряжением люмбо-дорзалыюй фасции, паховой связки, m. iliopsoas, т. tensor fasciae latae и косых мышц живота. Патологическая стабилизация стволовых НРМС, усиливая альгические проявления в паховой области, относятся к модулирующим факторам патогенеза.

3. Паховый болевой синдром при патологии гепато-билиарной зоны в 84.4% расположен справа и характеризуется соматогенными болями низкой интенсивности мышечного типа. Он реализуется главным образом за счет пе-ченочно-пупочно-паховой и почечно-пояснично-тазовой цепных висцеро-мотрных синкинезий.

4. Особенности топографии стволовых НРМС и цепных висцеро-моторных синкинезий регламентируют порядок применения массажа, мануальной терапии и медикаментозных блокад при лечении вертеброгенных и висцерогенных ПБ. Патогенетическим методом лечения вертеброгенных паховых болевых синдромов являются медикаментозные блокады m. iliopsoas и т. tensor fasciae latae в комбинации с паравертебральными блокадами на уровне Thxn, - Ln.

5. Пунктурная осмотерапия триггерных точек 50% раствором реополиг-люкина является новым высокоэффективным методом лечения миофасциаль-ных болевых синдромов.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в учебный процесс ряда кафедр ГОУ ДПО НГИУВ (лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии; неврологии; рефлексотерапии, мануальной терапии и неврологии), а также в клиническую практику ряда лечебных учреждений г. Новокузнецка (неврологического и печеночного отделений больницы № 5; неврологических отделений больниц № 1 и № 29; городского врачебно-физкультурного диспансера), г. Томска (НИИ курортологии и физиотерапии, областной вра-чебно-физкультурный диспансер) и г. Лениск-Кузнецкого (Государственный научно-клинический центр охраны здоровья шахтёров).

Апробацш1 работы. Основные итоги диссертации доложены на всероссийской конференции «Диагностика и лечение политравм» (г. Ленинск-Кузнецкий, 1999); российской научно-практической конференции «Патологическая боль» (г. Новосибирск, 1999); научно-практической конференции «Муниципальное здравоохранение в переходный период», посвященной 70-летнему юбилею муниципальной клинической больницы № 5 (г. Новокузнецк, 2000); всероссийской конференции «Новые направления в клинической медицине» (г. Ленинск-Кузнецкий, 2000); конференции, посвященной памяти профессора В. П. Веселовского (г. Кисловодск, 2000); всероссийском съезде неврологов (г. Казань, 2001); международной научно-практической конференции «Полисистемные неспецифические синдромы в клиническом полиморфизме заболеваний нервной системы и их коррекция», посвященной 75-летию кафедры неврологии Новокузнецкого ГИДУВа (г. Новокузнецк, 2002).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ, получено одно авторское свидетельство на изобретение.

15

147 ВЫВОДЫ

1. Вертеброгенные паховые боли являются хроническим соматогенным (35.6%) и/или нейрогенным (64.4%) болевым синдромом. В первом случае они имеют склеротомный (47.6±10.8%) или мышечный (52.4±10.8) характер, низкую или среднюю интенсивность (4.8±0,15 балла). Во втором - отличаются большей выраженностью (5.9±0,24 балла), иррадиирующим характером, гипальгезией (100%), парестезиями и негрубыми двигательными нарушениями (21%) в зоне иннервации паховых нервов.

2. Определяющие факторы патогенеза вертеброгенных паховых болевых синдромов обусловлены регионально-спинальными рефлекторными влияниями с вовлечением люмбо-дорзальной фасции (93.2-94.9%), паховой связки (83-100%), косых мышц живота (64-100%), m.m. iliopsoas (96.6-98.3%)) и tensor fasciae latae (94.9%). Предрасполагающие факторы связаны с неблагоприятными вариантами топографии нервов, способствующими их туннельным компрессиям. К модулирующим факторам относится усиливающие влияния сопутствующих синдромов патологической стабилизация стволовых синергий (96.6%). Провоцирующие факторы связаны с переразгибанием (93.2%) и наружной ротацией (71.4%) бедра, чрезмерной нагрузкой на ипсилатеральную ногу (60%), а также с механизмами формирования скрученного таза (86.5%).

3. Паховые боли при патологии гепато-билиарной зоны определяются, как хронический соматогенный мышечный болевой синдром низкой или средней интенсивности (2.2±0,24 балла) и преимущественно правосторонней локализации (84.4%). Он реализуется за счет висцеро-моторных рефлексов, обусловленных патологической стабилизацией печеночно-пупочно-паховой и почечно-пояснично-тазовой цепных спинальных миотатических синкинезии.

4. Патогенетическими методами лечения вертеброгенных паховых болей являются медикаментозные блокады m.m. iliopsoas, tensor fasciae latae и иаравертебральных мышц на уровне остистых отростков ThXn, . а также точечный массаж и мануальная терапия, проводимые с учётом синдромов стабилизации стволовых синергий. При соматогенных паховых болях показан массаж элементов печеночно-пупочно-паховой синкинезии; постизометрическая релаксация и блокады m. iliopsoas, относящейся к почечно-пояснично-тазовой синкинезии.

5. Пунктурная осмотерапия триггерных точек 50% раствором реополиглюкина является новым высокоэффективным методом лечения миофасциальных болевых синдромов.

149

6. 5. Заключение.

Проведенные нами теоретические, клинические и экспериментальные изыскания позволяют выделить клинико-патогенетические варианты хронических болевых синдромов паховой области у больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата (на примере НПОП) и при патологии внутренних органов (на примере ЖКБ).

Вертеброгенные паховые болевые синдромы могут иметь соматогенное (35.6%) и нейрогенное происхождение (64.4%). К нейрогенным ПБ относятся туннельные невропатии ППН, БПН и ПЧН, оказавшиеся весьма распространенным вариантом паховых болевых синдромов. Легко выраженный и преимущественно сенсорный характер этих туннельных невропатий у больных НПОП является причиной их гиподиагностнки неврологами.

Доказано, что вертеброгенные паховые болевые синдромы формируются не по сегментарно-метамерному принципу (в подавляющем большинстве случаев ведущие патоморфолотгические субстраты ОП локализовались в нижнепоясничных ПДС). Результаты исследований позволили выделить определяющие, предрасполагающие, модулирующие и провоцирующие факторы их патогенеза. Было доказано, что полисегментарные региональные спинальные рефлекторные механизмы являются определяющими, а НРМС стволово-мезенцефалыюго уровня - модулирующими факторами патогенеза ПБ.

У больных с патологией гепато-билиарной зоны ПБ относятся к соматогенным хроническим болевым синдром синдромам мышечного типа низкой интенсивности. Клинические и полимиографические исследования показывают, что в основе его патогенеза лежат висцеро-моторные рефлексы, сформированные на основе печеночно-пупочно-паховой и почечно-пояснично-тазовой цепных миотатических синкинезий.

Определение ведущих факторов патогенеза паховых болевых синдромов позволило разработать принципы их дифференцированной терапии. Впервые при лечении вертеброгенных ПБ была применена комбинированная блокада m.m. iliopsoas, tensor fasciae latae и иаравертебральных мышц на уровне остистых отростков Thxn, Lr и Ln, а также предложена специальная тактика мануальной терапии и системного точечного массажа с учетом типа НРМС.

У больных с соматогенным ПБ при патологии гепато-билиарной зоны даны патогенетически обоснованные рекомендации по массажу заинтересованных звеньев спинальных миотатических синкинезий.

Впервые примененная нами пунктурная осмотерапия 50% реополиглю-кином зарекомендовала себя, как альтернативный метод лечения миофасци-альных болей, более эффективный, чем традиционная новокаипизация ТТ.

Полимиографические исследования, выполненные в рамках изучения роли висцеро-моторных рефлексов в патогенезе ПБ, позволили выявить некоторые особенности нейрофизиологии спинальных миотатических синкинезий, имеющих, по-видимому, важное значение в патогенезе вицеросоматических реперкуссионных синдромов.

В ходе выполнения работы были выявлены некоторые вопросы, требующие дополнительного изучения. Для строгой топической диагностики и верификации поражения чувствительных и двигательных волокон ППН, БПН, ПЧН необходима ЭМГ с измерением скорости проведения импульса по чувствительным и двигательным волокнам выше и ниже места сдавления. Исходя из данных литературы [4, 191, 258, 273], подобная методика пока не разработана и технически трудновыполнима из-за глубокого залегания нервов. Выявлению моторного дефицита и негрубых парезов способствовала бы игольчатая ЭМГ мышц паховой области. Изучению предрасполагающих факторов туннельных компрессий нервов паховой области способствовало бы полноценное анатомическое исследование, актуальность которого обусловлена практическими потребностями неврологов-клиницистов.