Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение паховых и бедренных грыж с использованием надлонных и надпаховых предбрюшинных доступов

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ.АКАД. И.П.ПАВЛОВА

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАХОВЫХ И БЕЦРЕННЫХ 1ТЫ1 С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НДДДОШЫХ И НАДПАХОВЫХ ПРЕДЕРЮ-ШИННЫХ ДОСТУПОВ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

РГО од

На правах рукописи

Фетюков Алексей Иванович

Санкт - Петербург 1993

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней № 2 Петрозаводского государственного университета.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор А.И.МАРИЕВ

Официальный оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Седов В.М. доктор медицинских наук, профессор Апапасонко Б.Г.

Ведущее учреаденио - Санкт-Петербургский санитарно-гигиенический медицинский институт.

Защита диссертации состоится " ^^ " ¡Змёа./>уу 19Э^Уг. в <гс на заседании Специализированного Совота (шифр Д.074.37.04) при Санкт-Петербургском медицинском институте им. акад. И.Н.Павлова.

(адрес: 197089 Санкт-Потербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотека института

Автореферат разослан " ^^ " РР¡Л_199^ г.

Учений сокретарь Специализированного Совота доктор медицинских наук, профессор А.М.Игнашов

Актуальность темы. Хирургическое лечение паховых и бедренных грыж - одна из актуальных проблем хирургии. Большая частота грыж и их осложненных форм, затруднения в диагностике и выборе метода оперативного лечения, значительное число рецидивов вынуждают к поиску более эффективных методов диагностики и лечения грыж (Крымов А.П., 1950; Кукуджанов Н.И., 1969; Тоскин К.Д., Яебровский В.В., 1990; Федоров В.Д. с соавт., 1991; jnglmarsson 0., s р а к , , 1982 и другие). К настоящему времени

предложено более 300 видов радикальных операций ¡i их модификаций при лечении паховых и бедренных грыж. Однако результаты лечения, несмотря на большое разнообразие способов оперативных вмешательств, оказались но вполне удовлетворительными. Так, частота рецидивов колеблется при косых паховых грыжах от 1,3 % до 21 %, прямых - 11-37 %, бедренных - 14,3-26 а при осложненных формах - 42,5 % (Воскресенский Н.В., 1959; 1'скендерли В.А., 1966; Нестеренко Ю.А., Салов Ю.Б., 1980; Просяный Э.В., 1987; Гринев М.В. с соавт., 1987; Дерюгина М.С., 1992; иуnuо L. , 1978, 1988;Horn J. ■ Paotz В. , 1984; Nicholson S. С соавт., 1990 И другие).

При операциях ущемленных грыж, особенно бодренных, нередко возникают затруднения выведения в рану и установления жизнеспособности ущемлинной кишки, а в случаях ее резекции необходимы расширение операционного доступа (герш'олапаротомия) или дополнительный разрез - лапаротомия (Костин B.C. с соавт., 1981; Скрипниченко Д.Ф., 1986; Петухов И.А. с соавт., 1989). Основными причинам осложнений и неудовлетворительных исходов лечония грыж являются диагностические, лечебно-тактические и технические ошибки, пожилой и старческий возраст больных, выполнение оперативных вмешательств без учета многообразия видов и форм паховых и бедренных грыж. Так, по данным Д.В.Усова (1985), в до-операционном периоде правильный диагноз вида грыжи устанавливается лишь в 30 % случаев. Установить правильные диггноз зачастую не всегда возможно и во время операции, что ведет к неадекватному выбору способа оперативного вмешательства, следовательно, к ухудшению исходов лечения возникновением истинных и ложных рецидивов грыж (Кукуджанов H.H., ГЭ49, 1969; Паргзиеько В.¡Т., 1979; Glasnow F., I97I; pollaV; 11. , livhus L. , 19 >3 ■

Hyhus ь. с соавт., 1988 и другие).

Для улучшения результатов лечения рекомендуется тшятельная коррекция глубокого пахового кольца (Каншин H.H., 1973; Несте-ренхо Ю.А., Салов Ю.Б., 1982; Быченков В.П., 1991; Harsden А., 1988 и другие), многослойная пластика пахового канала (Гринев М.В. с соавт., 1987; Канпшн H.H., 1991; Кузин М.И., 1991; Федоров В.Д. С соавт., 1991; Shouldice Е., 1953; Ris H.с соавт., 1987 и другие), использование ауто - и аллопластики (Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1982, 1991; Дерюгина М.С., 1992; Berliner. s, 1984 и другие), внедрение предбршинных операционных доступов (Шипов А.К., 1969; Мариев А.И., 1969, 1985, 1989, 1992, 1993; Кабанов А.Н. с соавт., 1976; Гуща АД., Воложин С.И., 1982; Коган A.C. с соавт., 1985, 1990; Веронский Г.И., Комаровских К.Ф., 1091; Nyhus Ь. , 1959, 1988; Harcourt К. , 1978; Stoppa R. с соавт., 1986 и другие), а также совершенствование дополнительных методов диагностики грыж ( Gullmo л. , 1980; Ekborg 0. , 1981; пег R. , 1982; Wetherington G. с соавт., I985;Smedberg S. с соавт., 1989; Hall с. с соавт., 1990 и другие).

Несмотря на внедрение новых подходов в лечении паховых и бедренных грыас, многие вопросы их диагностики и лечения остаются нерешенными и спорными. Следовательно, разработка и внедрение в хирургическую практику более эффективных методов диагностики и лечения грыж определяют актуальность дан::ой проблемы, ее большое социальное значение.

Цель и задачи исследования. Основная цель работы - изучить возгожности улучшения результатов лечения паховых и бедренных грыж с помощью использования предбрвшинных операционных доступов и рентгеноконтрастной герниографии.

Для достижения поставленной цели предусматривалось решение следующих задач:

1. Изучить характерные особенности клинического прлменения предбрвшинных доступов при операциях паховых и бедренных грыж, ближайшке и отдаленные результаты лечения.

2. Дать клинико-анатомическое обоснование использования надлонных и надпаховых предбрюпшнных доступов в сравнении с традиционными доступами.

3. Определить показания к выбору предбрюпшнных доступов при операциях паховых и бедренных грыж.

4

4. Установить значение предбрюшинных доступов в окончательной диагностике грыж, профилактике лечебно-тактических и технических ошибок.

5. Исследовать диагностическое значение рентгеноконтраст-ной герниографии и установить показания к ее применению в клинике.

Научная новизна. Впервые на достаточно большом клинико-анатомическом материале проведена сравнительная оценка анатомических параметров операционной раны традиционных и предбрюшинных доступов при хирургическом лечении паховых и бедренных грыж. Разработаны показания к выбору надлонных и надпаховых предбрюшинных доступов в зависимости от вида грыж.

Доказана патогенетическая обоснованность предбрюшинных доступов при операциях паховых и бедренных грыж, показаны их преимущества в улучшении результатов лечения посредством уточнения характера патологии, выполнения адекватного оперативного вмешательства, предотвращения лечебно-тактических и технических ошибок.

Впервые предложена и внедрена с использованием предбрюшинных доступов методика закрытия грыжевых ворот при операциях ущемленных грыж, осложненных флегмоной грыжевого мешка. Разработаны модификации техники операций технически сложных форм грыж с выполнением предбрюшинных доступов.

Впервые в отечественной хирургии изучена и внедрзна в клинику рентгеноконтрастная герниография, определены показания к ее применению в дифференциальной диагностике и оценке рецидива грыж.

Практическая значимость работы. Проведенные исследования показали целесообразность использования предбрюшинных доступов при операциях паховых и бедренных грыж. Они легко выполнимы, технически просты, радикальны, позволяют улучшить результаты диагностики и хирургического лечения грыж.

Предбрюшинные доступы являются методом выбора при опера-щлх простых, ущемленных, невпрази.тах, репэдивньх, двухсторонних, комбинированных и сочетанных паховых и бедренных грая. Разработанные модификации предбрюшинных доступов л техники операции позволяют врачам гоакгического здравоохранения п-хмэнять

их также у тучных людей и при симультанных операциях. Закрытие грыжевых ворот при ущемленных грыжах, осложненных флегмоной грыжевого мешка, позволяет избежать рецидива грыж и повторных операций, обычно неизбежных при использовании традиционных доступов.

Ренггеноконтрастная герниография заметно улучшает диагностику доклинических, атипичных, рецидивных, комбинированных и сочетанных форм паховых и"бедренных грыж, что позволяет выбрать оптимальный доступ в зависимости от установленного диагноза грыжи и избежать "слепых" (диагностических) операций в доклинической и начальной стадиях грыж.

Основн"е положения, выносимые на защиту:

1. Хирургическое лечение паховых и бедренных грыж с использованием предбрюшинных доступов патогенетически обосновано и позволяет осуществить адекватное оперативное вмешательство.

2. Надпаховые и надлонные предбрюпшнные доступы улучшают результаты окончательной диагностики и хирургического лечения паховых и бедренных грыж, в том числе их доклинических, атипичных, рецидивных, двухсторонних, сочетанных и комбинированных форм.

3. Предбрюшинные доступы сравнительно просты, обеспечивают хорошую видимость операционной зоны, позволяют избежать лечебно-тактических и технических ошибок при операциях паховых и бедренных грыж.

4. Использование предбрюшинных доступов при ущемленных паховых и бедренных грыжах является методом выбора. Они обеспечивают полноценную ревизию грыжевого содержимого и органов брюшной полости, выполнение оптимального объема оперативного вмешательства.

5. Рентгеноконтрастная герниография - дополнительный, объективный метод распознавания паховых и бедренных грыж.

Апробация и внедрение результатов исследования в практику.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Карельского научного общества хирургов (Петрозаводск, 198'}, 19Л, 1992); на научно-практических конференциях хирургов Карелии (Петрозаводск, 1990, 1991), Ленинградской военно-морской базы (Ленинград. 1989, 1990); научных конференциях Тартус-£

кого университета (Тарту, 1989) и I Московского медицинского института им. И.М.Сеченова (Москва, 1990); научных конференциях хирургов Тюменского медицинского института (Тюмень, 1992) и Владивостокского медицинского института (Владивосток, 1993). По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе методические указания для преподаватэлей и студентов "Хирургические заболевания живота" (1989), "Грыжи живота" (1990) и учебное пособие - "Рентгеноконтрастная герниография" (1993); получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Предбрюшинныв доступы внедрены в практическую деятельность хирургического отделения Республиканской больницы Республики Карелия, хирургических отделений Пряжинской, Кемской и Кондопож-ской ЦРБ. Конкретные материалы исследований включены в лекционный курс и программу практических занятий кафедры хирургических болезней Л 2 Петрозаводского государственного университета для студентов 3,4,5 и 6 курсов, субординаторов-хирургов, врачей-интернов и клинических ординаторов.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, в которых представлен обзор литературы по рассматриваемым вопросам и анализируются собственные клинические материалы и анатомические исследования, обсуждение полученнь": результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (135 отечественных и 124 зарубежных источников), иллюстрирована 28 рисунками и 17 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТУ Материал и методы исследования

Основу клинических наблюдений составили результаты лечения 286 больных, в возрасте от 12 до 85 лет, оперированных по поводу паховых и бедренных грыж с использованием надлонниго (133) и надпахового (153) предб^юютгаых доступов. Мужчин - 183 ( 64,0 %), женщин - 103 (36,0 %). Среди них 107 (37,4 %) пациентов были пожилого (25,9 %) и старческого (11,5 %) возрастов. Длительность заболевания до операции составила от 3-х месяцев до 25 лет. У 57 (19,9 %) больных наблюдались двухсторонние (21), сочетан-ные (19) и комбинированныт (17) грыжи. Следовательно, всего

было выполнено 343 операции по поводу косых паховых (63), прямых (161), надпузырных (5) и бедренных (114) грыж (табл.1).

По степени тяжести различались: начальные (I степени) -46 (13,4 %), канальные (П степени) - 95 (27,7 %), полные (Ш степени) - 186 (54,2 %) и большие грыжи (1У степони) - 16 (4,7 %). У 139 (48,6 %) пациентов были выявлены сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь сердца - 27, гипортоническая болезнь - 22, гинекологические заболевания - 12, остеохондроз поясничного отдела позвоночника - 10, ожирение - П-Ш степени -II, хронические облитерирующие заболевания сосудов - 12, хронический бронхит вне обострения - 13, сахарный диабет - 8, варикозная болезнь ног - 7, психические заболевания - 2, гинекомастия - 2, узловой нетоксический зоб - 7, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - 6).

Отдаленные результаты лечения изучены у 265 (92,7 %) больных при осмотре в поликлинике (147), стационаре (9) и методом анкетирования (109).

Таблица I

Распределение паховых и бедренных грыж

1 Паховые_! Бедренные_I Всего

! Число ! Число ! Число случаев (%) случаоп (%)_случаов (%)

Простые (вправимые) 85 (37,1) 39 (34,2) 124 (36,1)

Невправимые 30 (13,1) 21 (18,4) 51 (14.9)

Скользящие 29 (12,7) 14 (12,3) 43 (12,5)

Рецидивные 62 (27,1) 25 (21,9) 87 (25,4)

Ущемленные 19 ( 8,3) 14 (12,3) 33 ( 9,6)

Ущомлонные с флегмоной грыжового мешка 4 ( 1,7) I ( 0,9) 5 ( 1.5)

ИТОГО: 229 (100,0) 114 (100,0) 343 (100,0)

С целью уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики у 32 больных .выполнена ронтгеноконтрастная гернио-гра},ия.

Для сравнительно!! оценки операционных доступов при паховых и бодренных грыжах на 39 нефиксированных т;/пах людей в 106 доступах проводины исслодонашш "о А.Ю.Созон-Ярошевичу (1954) глу-8

бшш операционной раны, утла операционного действия и угла наклонения оси операционного действ/л. все цифровые показатели, полученные при исследованиях, подвергнуты статистической обработке по методу Фишер-Стыодента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛВДОВАНИЙ

Ронтгоноконтрастная герниография.

Результаты хирургического лечения паховых и бедренных грыж во многом зависят от установления диагноза вида и формы грыжи. Установить правильный диагноз грыжи зачастую невозможно и во время оперативного вмешательства, что ведет к неадекватному выбору способа операции и ухудшению исходов лечения с возникновением истинных и- ложных рецидивов грыж.

Для уточнения характера патологии и установления вида грыж в сомнительных случаях используется методика ронтгеноконтраст-ной горниографни. Нами ронтгсноконтрастная герниография выполнена у 32 больных, в возрасте от 22 до 65 лет. Мужчин - 30, женщин - 2. Суть метода заключается в следующем. Соблюдая асептику, на рентгеновском столе под местной анестезией 0,25 % раствором новокаина производится пункция брюшной полости в левом нижнем квадранте брюшной стопки и вводится водорастворимоо йодсодер-жащоо контрастное вещество. Нами использовался йодемид-380, разведенный физиологическим раствором, в количество 60-80 мл в зависимости от веса больного. Затем больной укладываотся лицом вниз с валиком под живот в области пуши. Головной конец стола устанавливается под углом в 20-30° и, спустя 10-15 минут после введения контраста, па высоте пробы Вальсальвы выполняются рентгеновские снимки.

На нормальной герииограмго на месте внутреннего отверстия пахового канала прослеживается латеральная паховая ямка. Она может пересекать границу верхнего кольца таза на ширину поперечного пальца. Медиальная паховая ямка проецируется над ворхним краем лонной кости. Латеральная часть ее может также опускаться чуть ниже верхнего кольца таза. Ведренная ямка в нормо контрастом но заполняется.

На горннограммах прямых паховых гриж медиальные паховые ямки ввдны над паховой связкой в в идо расширенных выпячиваний, спускающихся ниже верхнего крал лонной кости. Кроме того, у па-

9

циентов о болевым синдромом в пахово-бедренной области, но при отсутствии физикалышх данных за наличие грыжи, при герниогра-фии удается в ряде случаев обнаружить простое расширение медиальной паховой ямки - начальную стадию формирования прямой паховой грыжи (синдром расширенной и глубокой медиальной паховой ямки, по ииНао а. , 1984). Контуры такой растянутой ямки имеют неправильную форму. При косой паховой грыже грыжевой мешок обычно располагается латерально и ниже верхнего костного кольца таза. На герниограммах бедренных грыж видны их выпячивания под паховой связкой с поступлением контраста в бедренный канал. Грыжевой мешок хорошо выражен. Он имеет грушевидную форму с узкой воронкообразной шейкой, локализующейся у верхнего края лонной кости. К тому же, при бедренных грыжах заполнение контрастом грыжевого мешка часто происходит в положении больного на спине, что позволяет сразу же отдифференцировать их от паховых грыж, грыжевой мешок которых находится впереди паховой связи! и контрастом в этой позиции не заполняется.

С помощью герниографии нами установлено прямых паховых (18), косых (9) и бедренных (3) грыж. Среди них были обнаружены комбинированные (2), сочетанные (3) и у 9 больных двухсторонние - бедренная и паховые (прямые - 6, косые - 2) грыжи. В б случаях установлен истинный рецидив, у одного больного - ложный. Синдром расширенной медиальной паховой ямки.отмечон у 2 пациентов. В 8 случаях наличия болевого синдрома в пахово-бед-ренной облэсти неясного гонеза с помощью рентгоноконтрастной герниографш данных за наличие грыжи но выявлено.

Итак, рентгеноклнтрастная герниография - эффективный, дополнительный, объективный метод диагностики паховых и бодренных грыж. Она позволяет распознать начальные, доклинические (скрытые) формы грыж, комбинированные, сочетанные, двухсторонние грыжи, провести контроль рецидива грыж, способствует выбору доступа и адекватного объема оперативного вмешательства.

Анатомические исследования

На 39 нефиксированных трупах людой, умерших от различных заболеваний в возрасте от 30 до 78 лет (мужчин - 19, кенщш -20), по методу А.Ь.Созон-Лрошевича изучены глубина раны, угол операционного дойстши и угол наклонон.ш оси операционного дей-10

ствия. Объектами исследования служили грыжевые ворота: глубокое паховое кольцо, медиальная паховая ямка и внутреннее отверстие бедренного канала. Вышеперечисленные критерии изучены при 106 доступах: паховых - 25, бедренных - 23, надлонных - 31, надпа-ховых - 27. Различия показателей считались статистически достоверными при Р=&0,05.

Сравнение -паховых, надпаховых и надлонных доступов к глубокому паховому кольцу по глубина операционной раны показало статистически достоверное различие по данному критерию (Р<0,05) пахового и надпахового доступов по отношению к надлонному, при котором зафиксирована наибольшая глубина раны - 3,7+0,2 см. При этом угол операционного действия варьировал от 45° до 90° и болев. При сравнении доступов по показателям данного угла оказалось, что паховый и надпаховый доступы не отличались достоверно по этому критерию (Р> 0,05),, в то время как надлонный доступ имел достоверные различия (Р«^0,16) по отношению как к паховому, так и надяаховому доступам, причем с ухудшением показателей данного угла со стороны надяснаого доступа. Колебания угла наклонения оси операционного действия к глубокому паховому кольцу составили от 35° до 90°. Достоверные различия (Р<0,05) шел лишь надлошшй доступ по отношению к паховому и надиаховому доступам с тенденцией данного показателя в отрицательную сторону со стороны надлонного доступа.

Показатели критериев пахового, надпахового и надлонного доступов по отношению к медиальной паховой ямке значительных колебаний но имели. Статистически достоверных различий между ними не установлено (Р> 0,05).

Сравнительная оценка бедренного, пахового, надпахового и надлонного доступов к внутреннему отверстию бедренного канала по глубине операционной раны статистически достоверных различий не выявила (Р > 0,05). Колебания показателей глубины раны составили от 2,5-см до 5,5 см. Угол операционного дойствия варьировал от 45° до 91°. Достоверное различие (Р< 0,05) по данному углу обнаружено при сравнении пахового и надпахового доступов в сторону ухудшения показателей со стороны пахового доступа. Также • • достоверно различались (Р< 0,05) паховый и надлошшй доступы, причем в отрицательную сторону показателей пахового доступа.

Угол наклонения оси операционного действия в данной группе исследуемых доступов колебался от 40° до 80,5°. Статистически достоверно различались (Р< 0,05) лишь паховый и над донный доступы с ухудшением показателей со стороны пахового.

Таким образом, анализ полученных результатов анатомических исследований показал, что наиболее оптимальными доступами к глубокому паховому кольцу являются паховый и надпаховый. К медиальной паховой ямке одинаково благоприятны как паховый, так и предбрюшинные доступы. По отношению к внутреннему отверстию бедренного канала оптимальны надлонный и надпаховый, им уступают бедренный и паховый, причем паховый в большей море.

Хирургическое лечение паховых и бедренных грыж с использованием предбрюшинных доступов

Надлонный преябрюшинный доступ при хирургическом лочении паховых и бедренных грыж был применен в 133 случаях при плановых (113) и экстренных {'¿0) оперативных вмешательствах. Всего этим доступом оперированы 16В грыж: паховых - 102 (косых - 4, прямых - 95, надпузырных - 3) и бедренных - 66. С!реди них у 35 (26,3 %) больных наблюдались двухсторонние (21), сочетанные (Ь) и комбинированные (У) грыжи. У 84 больных операции выполнены под наркозом, в 49 случаях - под местным обезболиванием 0,25 % раствором новокаина. 8 большинстве случаев операций использовался доступ по (Люпс1о-|1опгу (119), при котором разрез кожи и подкожной клетчатки проводится по средной линии на 3-4 см ниже пупка до лона. В остальных 14 случаях выполнялся поперечный дугообразный разрез по кожной складке над лоном типа Лфаннон-штилл. Затем по болом линии живота рассекается апоновроз, разводятся мышцы и рассекается поперечная фасция. Брюшина с пред-брюшинной клетчаткой отделяются от задней поверхности брюшной стоики в пахово-бодронной области с одной или обоих сторон. При этом обеспечивается хорошая видимость медиальных паховых шок, внутреннего отворотил бодренного канала, мочевого пузыря, подвздошных и надчроышх сосудов. Грыжовой мошок ротроградно извлекается и поело осмотри ого содержимого как можно выше иссекается с ушниг.ниом дефекта брюшины кетгутом. При паховых грыжах грыживыо вороти закрываются подшиванием утолщенной поперечной .]исцш1, нпжнпч крчеи иипорочпон и внутронн"!1 косой мышц живота

к паховой связке отдельными угловыми ивами. При бедренной грыже пластика грыжевых ворот осуществляется наложением 3-4 шзов между паховой и гребенчатой связ тми. У тучных больных и при трудноизлечимых формах грыж в ряде случаев послэ рассечения апоневроза по белой линии живота прямую мышцу на стороне операции отделяли от передней стенки ее влагалища и отводили медиально. Затем рассекали поперечную фасцию, проникая в предбршинное пространство к задней поверхности пахово-бедренной области кнаружи от прямой мышцы живота. Предложенная нами модификация расширяет возможности надлонного доступа при возникновении затруднений с выполнением операции.

При рецидивных грыжах с вовлечением в рубцовый процесс близлежащих органов и сосудов предбрюшинный операционный доступ, обеспечивая хорошую экспозицию в операционной ране, в наибольшей мере безопасен. Он позволяет обнажить шейку грыжевого мошка и грыжевые ворота, минуя рубцовоизкененную стенку пахового канала, и выполнить оперативное вмешательство. С использованием надлонного доступа с успехом выполнено 40 операций рецидивных паховых (22) и бодренных (1В) грыж. В 6 случаях, из-за обширных сращо-ний и невозможности выдолонил грыяового мошка, ого отсекали у шейки после перевязки проксимального конца и оставляли на месте.

Падлонный предбрюшинный доступ при операциях косых паховых грыж оказался наименее оитимаяьным как по анатомическим, так и клиническим показателям критериев операционного доступа. При этом увеличивалась глубина операционной раны, уменьшились угол операционного действия и угол наклонения оси операционного действия.

С использованием надлонного предбрюшинного доступа оперированы 20 больных в возрасте от 29 до 78 лет при ущемленных паховых (13) и бодренных (7) грыжах. Из них в 4 случаях ущемленные грыжи осложнились флегмоной грыжевого мешка. По описанной выше методико выявляется продбрюшинно ущемляющее кольцо, выше его вскрывается брюшина и осматриваются приложащие органы. Удерживая левой рукой ущемленный орган, рассекают грыжевые ворота: при ущемленной бедронной грыже - лакунарная связка, при паховой - верхний кра.1 ущемляющего кольца. Затем осматривали ущемленный орган и при ого «.¡знсспосо'бности впривллли в брюшную

полость. Грыжевой мешок ретроградно выводили в рану, удаляли и выполняли пластику грыжевых ворот. В 4 случаях при резекции кишки из-за ее нежизнеспособности и для ревизии органов живота брюшину рассекали на всю длину операционной раны, что делает доступ вполне достаточным для выполнения любого оперативного вмешательства.

£ II случаях с помощью надлобного доступа были выполнены симультанные операции при сочетании паховых или бедренных грыж с заболеваниями органов малого таза (надвлагалшцная ампутация, экстирпация матки, резекция яичника, аденомэктомия и другие).

Длительность операции при односторонней грыже в среднем составила 30+2 минуты, при двухсторонних - 58+4 минуты и ущемленных грыжах - 87+6 минут.

/мер один больной, 73 лет, от острой сердечной недостаточности на 2 сутки посла операции ущемленной бедренной грыжи с выполнением резекции нежизнеспособной кишки. В послеоперационном периоде со стороны раны отмечено 5 (3,6 %) осложнений (гематом -2, частичное нагноение раны - 2, серома - I).

Средний койко-день составил 6,8+0,3 дня, сроки нетрудоспособности после выписки из стационара - 28,4+2,6 дня.

НадпаховыИ прелбоюшинний доступ применен у 153 больных при 127 операциях паховых (косых - 59, прямых - 66, надпузырных - 2) и 48 бедренных грыж. Среди них у 22 (14,4 %) больных наблюдались сочетанные (14) и комбинированные (8) грыжи. Доступ по ...l.yhua применен в 91 (Ь9,5 %) случае, по к.Hudson - у 28 (18,3 %) и по А.И.Маривву - у 34 (22,2 %) больных. Оперированы под наркозом 108 пациентов, под устным обезболиванием - 45. Техника операции заключается в следующем.

В паховых областях, по кожной складке над паховым каналом, кнаружи от средней линии живота и выше лона на 3 см проводится дугообразный разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 7-10 см. По ходу волокон рассекается апоневроз наружной косой мышцы живота. '1упо раздвигаются волокна внутренней косой и поперечной мышц живота нл 1,5-2 см выше их нижнего края. Рассекается поперечная фасция и Оршини с предбрюшинно!» клетчаткой отделяются от задней поверхности пи родной оркшюй стенки в пахово-бедрешюй области. Ьатем щювод.пхн уточнение вида грц/»и и величины грыжо-

вых ворот.

При операциях косых паховых грыж необходимо выделить семенной канатик и взять его на держалку, что позволяет легко ориентироваться в топографии операционной раны. При больших размерах грыж из-за опасности травматизации семенногс канатика в 4 случаях грыжевой мешок нами был оставлен на месте после пересечения его у шейки. При односторонних косых паховых грыжах более удобным оказался надпаховый доступ по А.И.Мариеву. При этом разрез тканей производится более латерально, отступя на 2 см от передней верхней ости подвздошной кости, по кожной складке в направлении медиально и книзу. Далее послойно вскрывается предбрюшин-ное пространство. Этот доступ обеспечивает выход к семенному канатику непосредственно в области глубокого пахового кольца, что упрощает выделение с иссечением грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот. При пржлых пахорих и бедренных грыжах ретроградное выдолэние грыжевого мешка не вызывает трудностей. Пластику грыжевых ворот при паховых грыжах производили путем сшивания отдельными узловыми швами утолщенной поперечной фасции, нижнего края поперечной и внутренней косой мышц живота с паховой связкой, формируя адекватное по размерам внутреннее отверстие пахового канала. Для удобства закрытия грыжевых ворот в ряде случаев зажимами Алтиса захватывали и приподнимали паховую связку, что уменьшает опасность повреждения сосудов и облегчаот наложение швов. При бедренных грыжах пластику грыжевых ворот выполняли наложением отдельных швов между паховой и гребенчатой связками. Операции заканчивали послойным ушиванием операционной раны с подведением дренажа в предбрюшичнута клетчатку.

При рецидивных грыжах надпаховый предбрюшинный доступ имеет такие же преимущества, что и надлонный. Этим доступом оперировано 47 больных с рецидивными косыми (13), прямыми (22) паховыми и бедренными (12) грыжами без каких-либо осложнений. При ущемленных грыжах по вышеописанной методике выполнено 18 операций при паховых (10) и бедренных (8) грыжах. И 3 случаях произведена резекция нежизнесгособной части кишки.

Накопленный опыт использования предбрюшинных доступов лоз- ■ волил пересмотреть тактику при ущемленных грыжах, осложненных флегмоной грыжевого мешка. Нами оперировано 5 таких больных -

один с ущемленной бедренной грыжей и 4 с ущемленными паховыми грыжами. Надлонным (4) или надпаховым 'I) доступами обнажали ущемляющее кольцо и на 3-4 см выше его вскрывали брюшину, осматривая ущемленный орган. При ущемлении кишки приводящее и отводящее колена ее пересекали между зажимами на соответствующем уровне, оставляя нежизнеспособную кишку в грыжевом мошке. Далее формировали межкишечное соустье и погружали его в брюшную полость. Дефект в брюшине ушивали кетгутом, вторым этапом вскрывали флегмону со стороны пахово-мошоночной области с рассечением ущемляющего кольца и удалением гноя, грыжевого содержимого, некротизированных тканей с грыжевым мешком. Сменив иирчатки. санировали рану предбршинного пространства и отдельными швами закрывали грыжевые ворота. Рану брюшной стенки ушивали с подведением дренажа в продбрюшинную клетчатку. Иоьторно санировали рану в пахово-мошоночной области и накладывали повязку с оставлением дренажей и марлевых тампонов в ране. Раны в пахово-мошоночной ооласти заживали вторичным натяжениом. а отдаленном периоде рецидива грыж но выявлено.

Длительность оперативного вмешательства составила:- при простых грыжах в среднем 32+4 минуты, сложных формах и ущемленных грыжах - U2+5 минут. Ь послеоперационном периоде со стороны операционной раны отмечено 7 (4,6 %) осложнений (гематома - 3, частичное нагноение раны - 4). Средний ко.жо-донь после плановых операций - 7,5+0,4 дня, при экстренных вмешательствах - 10,0+2 дня. Сроки нетрудоспособности после выписки из стационара составили ¿9,2+1,Ь дня.

Отдаленные результаты лочения в сроки от 7 месяцев до 10 лот прослежены у 265 оперированных больных (мужчин - 149, женщин - 1X6). Из них в 41 (15,5 %) случае наОлвдались двухсторонние (16), сочетанные (14) и комбинированные (II) грыжи. Следовательно, всего било выполнено 306 операций при паховых (169) и бодренных (1J7) грыжах с использованием надпаховых (144) и над-лошшх (121) предбрюшинных доступов (табл.2). Как видно из представленной таблицы,болоа чом в половине случаев, у 1Ш (5Ь,6 %) пациентов, имели место невиравимые (44), скользящие (37), рецидивные (BI) и ущомлпшше (1о) грыжи.

При изучений отдаленных результатов яочоиия учитывались

Таблица 2

Распределение паховых и бедренных грыж больных с отдаленными результатами

! Формы грыж ' !( Паховые ! Бодренный ! Всего

Число злучаев {%) ! Число ¡случаев (%) ! Число ! случаев {%)

Простые (вправимые) 71 (42,0) 55 (40,1) 126 (41,2)

Невправимые 25 (14,8) 19 (13,9) 44 (14,3)

Скользящие 21 (12,4) 16 (11,7) 37 (12,1)

Рецидивные 44 (26,1) 37 (27,0) 81 (26,5)

Ущемленные 7 ( 4,1) 9 ( 6,6) 16 ( 5,2)

Ущемленные с флегмоной грыжевого мешка I ( 0..6) I ( 0,7) 2 ( 0,7)

ИТОГО : 169(100,0) 137(100,0) 306(100,0)

жалобы больного, вид послеоперационного рубца, наличие рецидива грыжи, ограничение трудоспособности и физической активности.

Анализ полученных данных показал, что отличные и хорошие результаты лечения отмечены в 289 (94,4 %) случаях, удовлетворительные - в 1и (3,3 %) наблюдениях. Оценка "плохо" с возникновением истинного рецидива грыжи зафиксирована после 7 (2,3 %) операций паховых и бедренных грыж. Из них при косых паховых грыжах - 2 (2,9 %), прямых - 4 (3,9 %), бедренных - I (0,7 %). Следует отметить, что в группе трудноизлечимых грыж рецидив установлен в 4 (2,5 %) наблюдениях. При надлонных предбрюшинных доступах рецвдив грыжи наступил лишь в 2 (1,6 %) случаях после операций прямых паховых грыж. При надпаховых же доступах - в 5 (2,8 %): при косых паховых - 2 (3,1 %), прямых - 2 (4,1 %) и одной бедренной грыже (1,5 %). Наибольшее число рецидивов зафиксировано посла операций прямых паховых грыж - 4 (3,9 %)'. при надлонном доступе - 2 (1,6 %), надпаховом - 2 (4,1 %).

ВЫВОДЫ

I. Надлонный* и надпаховый предбрюшинные доступы при опера- . циях паховых и бедренных грыж патогенетически обоснованы, позволяют без разрушения передней стонки пахового канала обнажить

все слабые места задней поверхности пахово-бедренной области, обеспечивают хорошую экспозицию в операционной ране, высокую перевязку и отсечение грыжевого ыешка, надежное закрытие грыжевых ворот с соблюдением принципов глубокой гьрниопластики.

2. Наиболее оптимальным из цредбрюшинных доступов при операциях косых паховых грыж является надпаховый, при прямых и над-пузыриых - надпаховый и над лонный, односторонних бедренных -надлонный и надпаховый, двухсторонних прямых и бедренных - над-лонный, при сочетанных и комбинированных - надлонный и надпаховый. .

3. Предбрплинные доступы обеспечивают точную диагностику вида грыж, их комбинаций и сочетаний, что позволяет избежать ложных рецидивов, лечебно-тактических и технических ошибок; дают возможность выполнить симультанные операции.

4. При операциях ущемленных паховых и бедренных грыж пред-брсшинные доступы обеспечивают без дополнительных разрезов брюшной стенки полноценную ревизия грыжевого содержимого, органов брюшной полости и без технических трудностей удаление поврежденного органа в необходимом объеме. При оперативных вмешательствах в поздние сроки у больных с развившейся флегмоной грыжевого мешка предбрюшинные доступы обеспечивают выполнение радикальной операции с закрытием грыжевых ворот.

5. Использование предбршшнных доступов улучшает результаты хирургического лечения паховых и бедренных грыж, позволяет в 94,4 % случаев достичь отличных и хороших исходов: рецидивы составили при операции косых паховых грыж - 2,9 %, прямых - 3,9 %, бедренных - 0,7 % случаев.

6. Рентгеноконтрастная герниография - безопасный, дополнительный и объективный метод дооперационной и дифференциальной диагностики паховых и бедренных грыж, в особенности для распознавания начальных, доклинических, атипичных, комбинированных и сочетанных грыж, а также контроля эффективности ранее выполненных операций с целью установления истинного или ложного рецидива; она позволяет выбрать оптимальный операционный доступ в за-вис:шост. от выявленных вида и формы грыж.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Прэдбршшнные доступы, учитывая их определенные преимущества перед традиционными, показаны и рекомендуются при операциях всех паховых и бедренных грыж с учетом их вида, формы и особенностей телосложения пациента.

2. При операциях простых, сложных и осложненных форм грыж патогенетически более обоснованными являются доступы: при косых паховых грыжах - надпаховые, прямых и надпузырных - надпаховые и надлонные, бедренных - надлонные и надпаховые, двухсторонних прямых и бодренных грыжах - надлонные, комбинированных, соче-танных и ущемленных - надлонные и надпаховые.

3. Для удобства наложения швов при закрытии грыжевых ворот при паховгх грыжах и устранения при этом опасности повреждения сосудов у тучных больных и в других затруднительных случаях целесообразно зажимами Аллиса захватить и приподнять паховую связку.

4. Для профилактики формирования в последующем прямо* паховой грыжи или бедренной при пластике грыжевых ворот следуот при операции паховых грыж 2-3 медиально наложенными швами захватить в шов гребенчатую связку, ликвидируя глубокое отверстие бедренного канала, и, наоборот, при операции бедренной грыжи - закрыть этими швами одновременно медиальную паховух ямку.

5. С целью профилактики нагноения раны в послеоперационном периода рекомендуется дренирование предбрюшинной клетчатки в течете первых 1-2 суток.

6. При обследовании больных в сомнительных случаях диагностики (доклинические, начальные и атипичные грыжи), с целью дифференциальной диагностики при наличии болевого синдрома в пахо-во-бедренной области неясного генеза, для уточнения формы и вида грыж (сочетанные, комбинированные, двухсторонние и т.п.), а также при подозрении на рецидив грыжи существуюций комплекс стандартного обследования больных следует дополнить рентгеяо-контрастной герниографией.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТШЕ ДИССЕРТАЦИЯ

I. Хирургические заболевания живота // Методические рекомендации. Петрозаводск. 1989 . 35 с. (Соавт. Иар::ев А.И., Вишняков Е.А., Дуданов И.П.).

2. Оперативное лечение паховых и бедренных грыж с использованием предбршинного доступа // Вестн.хир. 1990. Л 4.

С.119-121 (Соавт. Мариев А.И.).

3. Нетрадиционные доступы при хирургическом лечении рецидивных паховых и бодренных грыж // Тезисы докл. конференции хирургов 12-14 сентября 1990 г. Тюмень, 1990. С.335-336 (Соавт. Мариев А.И.).

4. Герниография в диагностике доклинических форм паховых и бедренных грыж. В кн.: Материалы научно-практической конференции I Военно-морского ордена Ленина госпиталя. Ленинград, 1990. С.226-227.(Соавт. Мариев А.И.).

5. Выбор оперативного доступа при операциях паховых и бедренных грыж. В кн.: Материалы научно-практической конференции

I Военно-морского ордена Ленина госпиталя. Ленинград, 1990. С.227-229 (Соавт. Мариев А.И.).

6. Нетрадиционные доступы при хирургическом лечении паховых и бедгчнных грыж. В кн.: Прогресс в хирургии. Москва. 1990. С.102 (Соавт. Девдариани Г.Ф.).

7. Надлонный предбршинный доступ при ущемленных грыжах с флегмоной грыкового мешка // Тезисы докл. Х1У научно-практичас-кой конференции хирургов Карельской АССР. 30 мая - I июня 1990 г. Петрозаводск, 1990. С.25.

8. Грыжи живота // Методические рекомендации. Петрозаводск. 1990. 32 с. (Соавт. Мариев А.И., Вишняков Е.А., Дуданов И.П.).

9. Предбршинные надпаховые и надлонные доступы при ущемленных грыжах, осложненных кишечной непроходимостью. В кн.: Избранные вопросы неотложной хирургии. Ленинград, 1990. С.26-27.

10. Современные аспекты диагностики и хирургического лечения паховых и бедренных грыж. В кн.: Медицинский факультет -здравоохранению Карелии. Петрозаводск, 1991. С.95-96.

11. Сравнительная оценка операционных доступов при операциях паховых и бедренных грыж // Тезисы докл. ХУ научно-практической конференции хирургов, травматологов Северо-Запада Российской Федерации. 27-29 мая 1992 г. Петрозаводск, 1992. С." 103-105.

12. Отдаленные результаты лечения паховых и бедренных грыж с использованием надлонкого и надпахового предбрншшных досту-

пов. В кн.: Отдаленные рэзулиаты лечения, заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и грыж брюшной стенки. Тюлень, 1992. С.166-169 (Соавг. Мариев А.И.).

13. Рентгеноконтрастная герниография. Петрозаводск, 1993. 31 с. (Соавт. Мариев А.И.).

14. Некоторые актуальные вопросы хирургии паховых и бедренных грыж. В кн.: Некоторые вопросы оказания медицинской помощи. Владивосток, 1993. С.123-126 (Соавт. Мариев А.И., Царев Н.И.).

15. Рентгеноконтрастная герниография в диагностике паховых и бедренных грыж. В кн.: Актуальные вопросы клинической медицины. Новосибирск, 1993. С.89-90 (Соавт. Мариев А.И.).