Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Современная тактика и технологии в лечении паховых грыж

На правах рукописи

КУЗНЕЦОВ Алексей Владимирович

СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА И ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

(клинико-экспериментальное исследование) 14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2005 г.

Работа выполнена в ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Хитарьян Александр Георгиевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Нефедов Виктор Иванович, кандидат медицинских наук Шурыгин Валерий Филиппович

Ведущая организация: Московский государственный

медико-стоматологический университет

Защита состоится « 9» ^^^ 2005 г. в ^ часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.04 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « ^ » _2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

Ставская Е.А.

з ^

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИ KA РАБОТЫ Актуальность проблемы

Частота паховых грыж составляет 4.9% в популяции (соотношение мужчин и женщин 8 к 1), а грыжесечение является наиболее частой операцией в общей хирургии и составляет 10-15% всех операций, причем значительное количество больных составляют люди трудоспособного возраста (Федоров В.Д., Адамян A.A. 1991; Егиев В.Н., 2004, Емельянов С.И., 2000; Kahn AM., 2004).

Хотя к настоящему времени предложено более 300 видов операций по поводу паховых грыж, отработана в деталях техника герниопластики, число рецидивов, по данным литературы, остается стабильно высоким в течение последних 50 лет и колеблется при косых паховых грыжах от 5.1 до 21%, при прямых - от 11 до 37% и при рецидивных - от 13 до 42,5% (Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 2002; Ороховский В.И., 2000; Nyhus N., 1998).

Поиск и внедрение новых методик паховой герниопластики связан с хорошо известными недостатками традиционных вмешательств: длительным периодом послеоперационной реабилитации, болевым синдромом в послеоперационном периоде, остающийся неизменным процент рецидивов грыж, осложнения со стороны органов мошонки.

Четырехслойная глубокая пластика по Shouldice, благодаря низкому уровню рецидивов (около 1%), в современной герниологии признана "золотым стандартом" пластики паховых грыж, с которым следует сверять результаты всех новых методов (Zollinger R., 2004), хотя и эта методика имеет ряд недостатков: она трудно выполнима при ожирении, при значительном разрушении задней стенки пахового канала и предполагает натяжение тканей при сближении их краев, что является одной из главных причин рецидивирования грыж. (Федоров В.Д., Адамян A.A., 1991; Галимов О.В., 2001; Егиев В.Н., 2004; Amid Р., 2004). Попыткой избежать этих недостатков явилось использование принципа "ненатяжной " герниопластики по методике I. Lichtenstein. Этот метод подразумевает использование в качестве пластического материала полипропиленовой сетки, помещенной кпереди от поперечной фасции. Анализ литературы показывает высокую эффективность метода, его техническую простоту и низкий процент осложнений (Егиев В.Н., 2004; Baroody M., 2004; Bendavid R.( 2004). Однако, из-за высокой стоимости такой операции и неоднозначного действия полимерной сетки на ткани семенного канатика, этот способ пластики не может быть применен у всех больных.

Лапароскопическая герниопластика по праву считается новой главой в хирургии грыж. Сочетая малотравматичность с высокой эффективностью эта операция снимает ограничения, связанные с физической нагрузкой, и значительно уменьшает сроки послеоперационной реабилитации. Однако техническая сложность, необходимость общей анестезии и дороговизна метода ограничивает его внедрение (Оловянный В.Е., 2003; Емельянов Е.И., 2004; Dudai M., 1995; Philips E.H., 2003).

Наличие огромного количества способов паховой герниопластики и появление новых методик говорит о том, что идеальной операции, избавляющей

пациентов от паховой грыжи, не существует Pre бвлиид отовшпшков находит

------------

идея о дифференцированном подходе к решению данной проблемы: выбор метода герниопластики решается строго индивидуально в зависимости от типа грыжи, величины ее, анатомического строения пахового промежутка, состояния местных тканей, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний. (Тос-кинК.Д., Жебровский В.В., 2002; Емельянов С.И., 2004; Bendavid R., 2004; Franklin М.Е., 2004).

Трудность индивидуального подхода к лечению паховых грыж заключается в том, что не существует четких объективных показателей для выбора способа операции у каждого конкретного больного.

Цель исследования:

Улучшение результатов хирургического лечения паховых грыж.

Задачи исследования:

1 .Разработать методику дооперационной морфометрии пахового промежутка по данным сонографического исследования.

2. Изучить особенности тканевой реакции и морфофункционапьные изменения местных тканей пахового промежутка при имплантации различных типов эндо-протезов в условиях эксперимента.

3. Разработать способ определения выбора метода хирургического лечения паховых грыж.

4. Оценить репродуктивную функцию у пациентов, перенесших паховую гер-ниопластику с применением полипропиленового эндопротеза.

5. Оценить отдаленные результаты лечения паховых грыж при использовании способа определения выбора метода хирургического лечения паховых грыж.

Научная новизна

Впервые произведено сравнение морфометрических показателей пахового промежутка, полученных при ультразвуковом исследовании и интраопе-рационно. Впервые произведена сравнительная оценка углеродного и полипропиленового эндопротезов в эксперименте. Впервые разработан способ выбора метода лечения паховых грыж, основанный на точных и объективных критериях: характере и степени патологических изменений поперечной фасции и других анатомических структур задней стенки пахового канала.

Впервые произведена статистическая оценка влияния пахового грыжесечения с применением полипропиленового эндопротеза на репродуктивную функцию пациентов. На основании полученных данных выработан и применен на большом клиническом материале дифференцированный подход к выбору метода паховой герниопластики.

Практическая ценность работы

На основании проведенных исследований разработаны и внедрены в практику показания к выбору метода паховой герниопластики. Внедрение полученных результатов в практику работы хирургов способствует дифференцированному индивидуальному отбору больных для выполнения оптимального способа паховой герниопластики, что позволит снизить процент послеоперационных осложнений, рецидивов заболевания и снизить послеоперационный кой-ко-день.

Основные положения, выносимые на защиту

• Оптимальным материалом для эксплантации паховой области является полипропиленовый эндопротез, который в отдаленные сроки наблюдения обладает более выраженной биологической инертностью и химической стойкостью, вызывает формирование плотного соединительнотканного рубца в месте имплантации с минимальной травматизацией и воспалительными изменениями окружающих тканей, не инициирует воспалительных изменений в стенке семенного канатика и не влияет на его гистологическое строение.

• При проведении дооперационного обследования больных с паховыми грыжами целесообразно использовать ультразвуковое исследование паховой области для определения отношения площади грыжевых ворот к площади пахового промежутка (коэффициент К), которое отражает характер дегенеративно - дистрофических изменений тканей пахового промежутка.

• Использование полипропиленового эндопротеза для протезирования пахового промежутка при лечении паховых грыж не ухудшает состояния репродуктивной функции пациентов.

• Дифференцированный индивидуальный подход к лечению больных с паховыми грыжами, с учетом «Способа выбора хирургического лечения паховых грыж», позволяет добиться хороших и удовлетворительных результатов в отдаленном периоде у большинства пациентов.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Ростовского областного научно-практического общества хирургов в 2001 -2004 годах, на научно-практической конференции, посвященной 90-летию Дорожной клинической больницы на ст. Ростов С.К.ж.д. в 2001 году, на научно-практической конференциях Дорожной клинической больницы на ст. Ростов С.К.ж.д. в 2002-2004гг., на 6 съезде Российской Ассоциации Эндоскопической хирургии и на 11 съезде Европейской Ассоциации Эндоскопических хирургов.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты и разработки используются в практической работе хирургических отделений Дорожной больницы на ст. Ростов. В хирургических отделениях ЦКБ им. Семашко г. Москвы.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ (3 - в центральной и зарубежной печати).

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 155 страницах печатного текста, содержит 22 таблицы и 54 рисунка. Работа состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 71 отечественный и 83 зарубежных источника.

Работа выполнена на базе первого хирургического отделения Дорожной больницы СКЖД на станции Ростов и кафедре хирургических болезней №1 РГМУ, и включает экспериментальные и клинические исследования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Экспериментальные исследования

Для решения поставленных задач были проведены экспериментальные исследования на 36 белых крысах, у которых проводилось моделирование операции эксплантации передней брюшной стенки эндопротезами - полипропиленовым фирмы Автошов (США) и угольным эксплантатом "Карбоникус-И" фирмы "Арго-Мед" (г. Самара) - с целью изучения реакции тканей паховой области и семявыносящего протока на имплантацию эндопротезов. Было проведено 6 серий хронических экспериментов. Экспериментальные исследования выполнены в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных», утвержденных приказом Министерства Здравоохранения СССР от 12 августа 1977 года.

В первой серии опытов (исследуемая группа) производили имплантацию угольного эндопротеза в мышцы паховой области справа.

Во второй серии опытов (исследуемая группа) производили имплантацию полипропиленового эндопротеза в мышцы паховой области справа.

В третьей серии опытов (исследуемая группа) угольный эксплантат помещали непосредственно на семявыносящий проток справа.

В четвертой серии опытов (исследуемая группа) полипропиленовый эксплантат помещали непосредственно на семявыносящий проток справа.

Пятая и шестая серии опытов являлись группами контроля.

Для решения поставленных в экспериментальном разделе работы задач, весь срок послеоперационного наблюдения был разделен на периоды: 1 период - 15 дней, 2 период - 90 дней, 3 период - 180 дней.

Для оценки изменений, происходящих в мышцах паховой области и се-мявыносящем протоке после помещения эксплантата, проводили гистологическое исследование полученных материалов. В качестве контроля использовались ткани паховой области и семявыносящего протока, полученные у животных из группы контроля.

Для микроскопического анализа процессов, происходящих в тканях паховой области после эксплантации полипропиленового и угольного эндопротезов, на различных стадиях эксперимента применялся метод световой микроскопии. Материал фиксировался в 10% растворе нейтрального формалина, обезвоживался в спиртах восходящей концентрации. Серийные парафиновые срезы толщиной 5-7 мкм окрашивались гематоксилином-эозином и пикрофуксином по Ван-Гизону.

У большинства животных исследуемых групп в области расположения угольного имплантата (внутренняя косая мышца живота) через 180 дней после начала исследования наблюдалась обширная зона реактивных изменений соединительной ткани вокруг значительно рассредоточенных мелких фрагментов угольной сетки. Между частицами имплантата обнаруживаются хаотично расположенные прослойки плотной неоформленной соединительной ткани, имеющей разнонаправленный тип расположения коллагеновых волокон, что свидетельствует о продолжающихся процессах организации прослоек фиброз-

ной ткани между элементами углеродно-волокнистой сетки в зоне операции. В области имплантата между пучками коллагеновых фибрилл обнаруживаются значительные разрастания жировой ткани (рис. 1).

В зоне имплантации полипропиленового эндопротеза определялась плотная волокнистая соединительная ткань, сформировавшаяся вокруг полипропиленовых нитей через 180 дней эксперимента, характеризующаяся плотным сочленением с нитями сетки и компактностью расположения коллагеновых фибрилл (рис. 2). Признаков воспалительной реакции и дистрофических изменений в области имплантата и прилегающих мышечных волокон не выявляется.

Рис 1 Внутренняя косая мышца передней брюшной стенки крысы в области имплантации угольной сетки. Разрастания жировой ткани в области угольного имплантата 180 сутки эксперимента Окраска по Ван-Гизон. Ув 200.

Рис 2 Внутренняя косая мышца передней брюшной стенки крысы в области имплантации полипропиленовой сетки Плотная волокнистая соединительная ткань вокруг нитей полипропиленовой сетки. 180 сутки эксперимента. Гематоксилин-эозин. Ув. 200.

При микроскопическом исследовании стенки семявыносящего протока после имплантации полипропиленовой сетки на 180 день эксперимента выявлено, что его стенка имеет обычное гистологическое строение. В ходе микроскопического исследования стенки семявыносящего протока в зоне имплантации полипропиленовой сетки не обнаружено видимых признаков воспалительной реакции, реактивных разрастаний соединительной и жировой ткани. Не отмечена также реакция со стороны микроциркуляторного русла.

При микроскопическом исследовании стенки семявыносящего протока после имплантации угольной сетки на 180 день эксперимента также определялись все слои стенки семявыносящего протока, однако в трехслойной мышечной оболочке и адвентициальной оболочке определялись признаки хронического воспаления с умеренной лейкоцитарной инфильтрацией, скоплениями макрофагов и выраженными явлениями стаза в капиллярах.

На основе полученных результатов проведённого морфологического исследования изменений во внутренней косой мышце передней брюшной стенки и в тканях семявыносящего протока крыс после имплантации угольной и полипропиленовой сеток выяснено, что волокна угольной сетки индуцируют уже на ранних сроках эксперимента обширную острую воспалительную реакцию в области имплантата. На более поздних этапах эксперимента определяются выраженные признаки хронического воспаления.

В то же время, нити полипропиленовой сетки вызывают минимальную воспалительную реакцию. Причиной этого может быть более стабильное состояние полипропиленового имплантата на протяжении 3-6 месяцев эксперимента. В области углеродного имплантата таких условий меньше в силу плавных изменений структуры угольной сетки в результате замедленных темпов формирования фиброзной ткани вокруг углеродных волокон.

Образование плотной оформленной волокнистой соединительной ткани вокруг нитей полипропилена идет более последовательно и интенсивно, в то время как воспалительная реакция вокруг углеродного имплантата не позволяет быстро и эффективно осуществить формирование фиброзной ткани.

На основании проведенного экспериментального исследования было выяснено, что полипропиленовый эндопротез обладает, в отличие от угольного, более выраженной биологической инертностью и химической стойкостью, что способствует образованию ориентированного оформленного соединительнотканного рубца в месте имплантации с минимальной травматизацией и воспалительными изменениями окружающих тканей. Контакт полипропиленового эн-допротеза с семявыносящим протоком не приводит к структурным изменениям в адвентициальной, мышечной и слизистой оболочке последнего.

Клинические исследования

В основу клинического раздела работы положен анализ клинических исследований 220 больных с паховыми грыжами, находившихся в 1 Хирургическом отделении Дорожной больницы СКЖД в период с 2000 по 2004 годы.

Статистический анализ медицинских данных, полученных в ходе исследования, проводился с помощью пакета прикладных программ STATISTICA фирмы StatSoft Inc. (США).

Из 220 больных все пациенты были мужского пола. В исследовании использована возрастная периодизация, предложенная на международном симпозиуме по возрастной физиологии в 1965 г. ВОЗ. Средний возраст пациентов -36.5 лет (от 17 до 87).

У большинства пациентов отмечены различные сопутствующие заболевания (у некоторых из них два и более заболеваний одновременно) (рис. 3).

Все больные подвергались комплексному клинико-лабораторному обследованию, включающему в себя: опрос больных с выяснением предрасполагающих и производящих факторов, влияющих на образование грыжи, осмотр с пальпацией зоны грыжевого выпячивания с целью определения типа грыжи, активные движения, исследование per rectum для выяснения наличия патологии дистального отдела прямой кишки и простаты, общеклинические анализы крови и мочи, коагулограмма, определение уровня сахара крови, биохимическое

исследование крови. Инструментальные исследования включали в себя: флюорографию, электрокардиографию, ультразвуковое исследование брюшной полости, мочевого пузыря и предстательной железы с определением остаточной мочи (у всех пациентов при наличии жалоб на нарушение мочеиспускания производилась суммарная оценка заболеваний простаты в баллах (ТРЗБ)).

При инструментальном обследовании больных значительное внимание уделялось ультразвуковому исследованию паховой области на стороне грыжевого выпячивания с целью объективизации величины грыжи для выбора метода пластики грыжевого дефекта.

Нозология Количество больных

Заболевания сердечно- мШШйЖ^ШМЩ! »»

сосудистой системы ишвшашвшшвая «чз».ол)

ДГПЖ 1 СТ. 31 (14,1%)

Бронхиальная астма |

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки ршшгияи;

Сахарный диабет ЩЩЩЩ зз (15,0%) Ожирение |Д!1!1 »<«••*>

Рис 3 Сопутствующие заболевания у больных паховыми грыжами.

Всем больным с паховыми грыжами проводилось клинико-инструментальное обследование, включающее в себя осмотр и пальпацию паховой области и ультразвуковое исследование паховой области, при этом определяли площадь грыжевого выпячивания (81) и площадь пахового промежутка (32). Площадь Б2 определяют ультразвуковым датчиком как площадь неправильного четырехугольника. Границы этого четырехугольника определяются по четырем ориентирам: медиальная и латеральная границы внутреннего пахового кольца, латеральная граница наружного пахового кольца и место слияния лобка и паховой связки (рис. 4).

Медиальная граница внутреннего пахового кольца при ультразвуковом исследовании определяется как медиальная и верхняя точка при лоцировании семенного канатика, определяющегося в виде неоднородного гипоэхогенного образования (1). Латеральная граница внутреннего пахового кольца определяется как место слияния семенного канатика с паховой связкой (2), которая ло-цируется как однородное гипоэхогенное образование. Латеральная граница наружного пахового кольца определяется как точка соприкосновения прямой и наружной косой мышцы (3), визуализирующаяся как место соединения двух однородных гипоэхогенных тяжей. Место слияния лобка и паховой связки определяется пальпаторно. Пометив маркером ультразвукового аппарата границы

данного четырехугольника, определяют площадь (Б2) выделенной области с помощью компьютерного обеспечения аппарата (рис. 4).

Рис 4 Определение площади пахового промежутка (Э2) при косой паховой грыже 1- семенной канатик, 2- паховая связка, 3-место слияния апоневрозов наружной косой и прямой мышцы живота

Площадь 81 определяют по данным ультразвукового исследования как участок повышенной эхогенности, окруженный гипоэхогенными тяжами: под-вздошно-лонным трактом снизу (4) и поперечной фасцией сверху (5) (рис. 5).

Рис 5 Определение площади грыжевых ворот (Э1) при косой паховой грыже

4 - подвздошно-лонный тракт,

5 - поперечная фасция

При этом определяли площадь грыжевого выпячивания (81) и площадь пахового промежутка (52). Затем рассчитывали коэффициент К отношения площади 81 к площади 82 (рис. 6) путем математического вычисления по формуле:

К=81/Б2

81 - площадь грыжевых ворот Эг - площадь пахового промежутка

Рис. 6 Определение коэффициента К отношения площади грыжевых ворот (Э1) к площади

пахового промежутка (32).

С целью объективизации величины грыжи и проверки данных, полученных при сонографическом исследовании, интраоперационно у 100 пациентов производилось точное измерение величины пахового промежутка и грыжевых ворот. Для этого после выделения семенного канатика и задней стенки пахового промежутка, выделения и обработки грыжевого мешка с помощью стерильной миллиметровой бумаги производили измерение площади пахового промежутка (82) как пространства, ограничивающееся по С.Н. Ящинскому снизу внутренним концом пупартовой связки, снутри - наружным краем прямой мышцы живота, а сверху - краем внутренней косой и поперечной мышц и площади грыжевых ворот (81). Затем рассчитывали коэффициент К отношения площади к площади 82.

Полученные данные сопоставляли с аналогичными измерениями, проведенными в дооперационном периоде с помощью сонографии пахового промежутка для определения объективности измерений, полученных при ультразвуковом исследовании.

Диагностическая эффективность и достоверность предложенного метода оценки размеров пахового промежутка оценивалась с помощью статистического анализа полученных данных, критерием которого служили результаты ин-траоперационных измерений.

Для оценки диагностической эффективности метода ультразвукового исследования пахового промежутка, использовался параметрический метод вычисления I - критерия Стьюдента для связанных выборок.

Для выявления степени соответствия между величиной коэффициента К (отношение площади грыжевых ворот к площади пахового промежутка) и выраженностью дистрофических изменений поперечной фасции 100 пациентам с различными паховыми грыжами была произведена интраоперационная биопсия

поперечной фасции с последующей микроскопией и определением степени дистрофии последней в области грыжевого выпячивания. Для этого забирались участки поперечной фасции и ткани, непосредственно прилегающие к грыжевым воротам Иссекаемые кусочки тканей фиксировались в 10% нейтральном формалине и после обезвоживания заливались в парафин. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону. Оценка состояния тканей брюшной стенки производилась по структуре, количеству, толщине мышечных волокон, количеству соединительной и жировой ткани на единицу площади; количеству и толщине сосудов. Морфометрия производилась с применением окуляр - микрометра MOB 1-15х и окулярной измерительной сетки для точечного счета.

Диагностическая эффективность и достоверность предложенного метода определения степени дистрофических изменений поперечной фасции при ультразвуком исследовании пахового промежутка оценивалась с помощью статистического анализа полученных данных, критерием которого служили результаты гистологического исследования. Для оценки диагностической эффективности метода ультразвукового исследования пахового промежутка, мы воспользовались общепринятыми расчетами показателей чувствительности, специфичности и точности предложенного метода. На основании полученных данных нами разработан «Способ выбора хирургического лечения паховых грыж» (патент РФ № 2195191).

С целью проверки результатов применения данного способа, мы произвели расчет аналогичных показателей у той же группы больных, для способов выбора метода пахового грыжесечения, описанных в монографиях К.Д. Тоски-на, В.В. Жебровского «Грыжи живота» (Медицина, 1983) и А.Д. Тимошина, A.B. Юрасова, A.J1. Шестакова «Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки» (М.: Триада-Х, 2003).

Так, К.Д. Тоскин и В.В. Жебровский в монографии «Грыжи живота» выделяют следующие показания для эксплантации:

1. рецидивные грыжи,

2. первичные грыжи большого размера, сопровождающиеся дистрофическими изменениями паховой области,

3. гигантские грыжи,

4. «сложные» паховые грыжи (большие прямые, косые с прямым каналом, скользящие и комбинированные).

В отделении общей хирургии РНЦХ РАМН разработаны показания для выбора оперативного лечения паховых грыж на основании классификации Nyhus L.M. (Тимошин А.Д., Юрасов A.B., Шестаков A.JI. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки, 2003) (табл. 1).

Таблица 1

Выбор способа пластики в зависимости от типа паховой грыжи.

Тип грыжи Способ пластики

Начальные формы косых грыж без расширения внутреннего пахового кольца Пластика передней стенки пахового канала

Небольшие косые грыжи с расширением внутреннего пахового кольца и сохраненной задней стенкой пахового канала Небольшие прямые грыжи с частичным разрушением задней стенки пахового канала Метод выбора: пластика задней стенки пахового канала собственными тканями (Ку-куджанов, Shouldice) Метод резерва- пластика «без натяжения» (Lichtenstein, система PHS) Лапароскопическая предбрюшинная гер-ниопластика (при двусторонних грыжах)

Большие косые и прямые грыжи Метод выбора' пластика «без натяжения» (Lichtenstein, система PHS) Метод резерва: Лапароскопическая предбрюшинная герниопластика (при двусторонних грыжах)

Рецидивные грыжи Лапароскопическая предбрюшинная герниопластика, пластика «без натяжения» (Lichtenstein)

Для сравнения описанных методов мы воспользовались общепринятыми расчетами показателей чувствительности, специфичности и точности по формулам:

ИП

Чувствительность =-х100%

(ИП + ЛН)

ИН

Специфичность =-х100%

(ИН + ЛП)

ИП+ИН

Точность = общее число *100% случаев

Для этих способов ИП - истиннопозитивными являлись находки, когда у пациента выявлялась атрофия поперечной фасции слабой степени, и ему показана аутопластическая операция.

ИН - истиннонегативные находки, когда у пациента выявлялась атрофия поперечной фасции умеренной или выраженной степени, и ему показана эксплантация.

ЛП - ложнопозитивные находки, когда у пациента выявлялась атрофия поперечной фасции умеренной или выраженной степени, и ему показана ауто-пластическая операция.

ЛН - ложнонегативные находки, когда у пациента выявлялась атрофия поперечной фасции слабой степени, и ему показана эксплантация.

Затем полученные данные сравнивались с аналогичными показателями предложенного нами способа.

У 48 пациентов с целью определения влияния герниопластики с помощью полипропиленового эндопротеза на репродуктивную функцию производилось исследование спермограммы в дооперационном периоде и через шесть месяцев после операции. У данной группы пациентов производился осмотр полового члена и мошонки, ультразвуковое исследование органов мошонки. Пальпируя мошонку, отмечали состояние семенного канатика, яичка и его придатка с обеих сторон, проводилась диафаноскопия. УЗИ органов мошонки проводилось методом контактного сканирования. Оценивались размеры, форма, четкость контуров, эхоструктура яичек и придатков, наличие объемных образований, деструктивных изменений, а также наличие жидкости в полости мошонки. При наличии патологии полового члена и органов мошонки пациенты исключались из исследования.

Влияние эксплантата на семенной канатик и репродуктивную функцию исследовалось у пациентов в возрасте от 20 до 45 лет, имеющих детей, с нормальной спермограммой (лица с патологически измененным эякулятом исключались из исследования), которым было выполнено грыжесечение, пластика с помощью полипропиленового эндопротеза (операция Лихтенштейна).

Оценка результатов исследования спермограммы в исследуемой группе через 6 месяцев после операции проводилась с помощью точного критерия Фишера Анализ производился с помощью пакета прикладных программ STATIST1CA фирмы StatSoft Inc. (США).

При лечении больных с паховыми грыжами нами применялось четыре вида пластики: пластика по Шолдису, пластика по Лихтенштейну, тотальная предбрюшинная герниопластика по методу Stoppa (при гигантских паховых грыжах, рецидивных и больших двусторонних паховых грыжах) и лапароскопическая герниопластика. Операции выполнялись после стандартной предоперационной подготовки, направленной на коррекцию (при необходимости) сопутствующих заболеваний, за исключением лапароскопической герниопластики, когда проводилась традиционная предоперационная подготовка больного для эндоскопических вмешательств на органах брюшной полости. Все «открытые» операции выполнялись с применением монополярной коагуляции с использованием принципов «сухого» операционного поля.

При оценке результатов хирургического лечения больных учитывались общие и местные осложнения в раннем и позднем послеоперационном периодах, а также отдаленные результаты лечения, наличие рецидивов.

Оценка ближайших результатов проводилась в течение первых 6 месяцев, а отдаленные результаты изучались в сроки, превышающие 6 месяцев после операции.

Оценивая отдаленные результаты лечения, мы учитывали достижение основной цели операции - отсутствие рецидива грыжи, восстановление трудоспособности пациентов. К неудовлетворительным результатам нами были отнесены случаи рецидивирования грыж, наличие водянки оболочек яичка, потребовавшей повторной операции.

Результаты клинических исследований

После проведения сонографического исследования пахового промежутка определен коэффициент К, который варьировал в пределах от 0.23 до 0.99. По полученным данным коэффициент К связан со степенью дистрофии поперечной фасции паховой области (рис. 7). В зависимости от величины полученного коэффициента выбирали способ пластики паховой грыжи.

Слабая степень атрофии

Выраженная степень атрофии

Коэффициент К I—I 0,22 - 0,59 ЕЗ 0,53 - 0,78 ШШ 0,59 - 0,99

Умеренная степень атрофии

Рис 7. Зависимость между степенью атрофии поперечной фасции паховой области и величиной коэффициента К.

В результате проведенного клинико-анатомического исследования вычислены величины коэффициента К, которые колебалась от 0.22 до 0.99. Затем произведено сравнение полученных данных со значениями коэффициента К, вычисленными при сонографическом исследовании пахового промежутка, для определения объективности измерений, полученных при ультразвуковом исследовании.

Диагностическая эффективность и достоверность предложенного метода оценки размеров пахового промежутка при ультразвуковом исследовании паховой области оценивалась с помощью статистического анализа полученных данных с помощью параметрического метода вычисления I - критерия Стьюдента для связанных выборок. При вычислении I - критерия Стьюдента получено, что р-0.12, так как р>0.05, следовательно, подтверждается нулевая статистическая гипотеза об отсутствии статистически значимых различий между группами. Из этого можно сделать вывод, что с помощью сонографического исследования пахового промежутка можно объективно оценить размеры грыжевого выпячивания в дооперационном периоде.

Анализ данных световой микроскопии тканей поперечной фасции у пациентов с паховыми грыжами позволил выделить по степени выраженности структурных изменений слабую, умеренную и глубокую атрофию поперечной фасции и мышцы в области грыжи.

Микроскопическое исследование волокнистого каркаса поперечной фасции и мышцы в состоянии слабой атрофии выявило, что он представлен сложной системой складчатых, сравнительно плотно упакованных пучков кол-лагеновых волокон примерно одинаковой конфигурации, ориентированных вдоль длинной оси фасции. Немногочисленные соединительнотканные клетки (преимущественно фибробласты) располагаются между пучками волокон и имеют типичную форму и расположение относительно пучков фиброзной ткани (рис. 8).

В условиях атрофии умеренной степени ориентация волокон сохраняет упорядоченный характер, однако пучки коллагеновых волокон заметно истончаются и располагаются более рыхло. На протяжении фасции некоторые из них теряют свою конфигурацию, за счет образующихся немногочисленных ветвлений. В то же время продолжает отмечаться достаточно жесткая структурная взаимосвязь между тонкими пучками коллагеновых волокон фасции. Клеточный состав исследуемой фиброзной ткани сохраняет присущие им структурные свойства (рис. 9).

В случае атрофии глубокой степени в исследуемом материале фасции и мышцы выявляется менее плотная упаковка коллагеновых волокон в пучках, усиление их складчатости. Ориентация подавляющего большинства пучков соединительнотканных волокон приобретает спиралевидный характер. В составе соединительной ткани преобладают коллагеновые волокна над аморфным межклеточным веществом и фибробластами, волокна зрелые и грубые как по толщине, так и по тинкториальным свойствам. Среди соединительнотканных прослоек преобладает липоматоз, замещение мышц жировой тканью на фоне их рубцевания и фрагментации. Сохранившиеся мышечные волокна в пучках значительно различаются по толщине с преобладанием атрофированных волокон (рис. 10).

Рис 8 Пациент Г. УЗИ пахового промежутка. Косая паховая грыжа Коэффициент К -0 49 Биоптат поперечной мышцы в области грыжевого выпячивания. Атрофия легкой степени Среди прослоек соединительной ткани гипертрофированные мышечные волокна Окраска Ван-Гизон Ув 140.

Рис 9 Пациент А УЗИ пахового промежутка Прямая паховая грыжа Коэффициент К - 0.77. Биоптат поперечной мышцы в области грыжевого выпячивания. Дистрофические изменения средней степени Поле соединительной и жировой ткани среди фрагментов мышечных пучков. Окраска Ван-Гизон. Ув.140.

Рис 10 Пациенте УЗИ пахового промежутка. Паховомошоночная грыжа Коэффициент К - 0 88 Биоптат поперечной мышцы в области грыжевого выпячивания в состоянии выраженных дистрофических изменений Значительная разница толщины мышечных волокон в пучке с преобладанием атрофии. Окраска Ван-Гизон Ув.140.

Сравнительный анализ данных антропометрического исследования и световой микроскопии показал, что у 96% грыженосителей с глубокой и умеренной степенью атрофии поперечной фасции и мышцы имели коэффициент К соотношения площади грыжевых ворот и площади пахового промежутка больший или равный 0.57. В случае дистрофии слабой степени у 94% пациентов коэффициент К был менее 0.57.

Из этого был сделан вывод, что на основании дооперационного ультразвукового исследования тканей пахового промежутка с вычислением коэффициента К можно судить о степени дистрофических изменений поперечной фасции пахового промежутка у грыженосителей и соответственно выбрать оптимальный способ пахового грыжесечения.

Диагностическая эффективность и достоверность предложенного метода оценивалась с помощью статистического анализа полученных данных, критерием которого служили результаты гистологического исследования. Для оцен-

ки диагностической эффективности метода ультразвукового исследования пахового промежутка мы воспользовались общепринятыми расчетами показателей чувствительности, специфичности и точности предложенного метода, которые составили соответственно: чувствительность - 83%, специфичность -87%, точность - 86%.

В ходе клинико-экспериментального исследования выявлено, что соно-графическое исследование пахового промежутка является адекватным способом объективизировать величину грыжи, а отношение площади грыжевого выпячивания к площади пахового промежутка (коэффициент К) позволяет доопе-рационно определить степень дистрофии поперечной фасции и выбрать адекватный метод пластики.

Как показало проведенное исследование, коэффициент К отражает степень дистрофии окружающих грыжевое выпячивание тканей. При величине коэффициента К от 0.22 до 0.57 у большинства пациентов (94%) отмечается слабая степень дистрофии поперечной фасции, следовательно пациентам возможно было выполнить пластику местными тканями по Шолдису (при рецидивных грыжах во всех случаях выполнялась пластика с помощью полипропиленового эндопротеза).

При значении К от 0.57 до 0.99 у 96% исследуемых наблюдается умеренная или глубокая дистрофия поперечной фасции, следовательно пластика местными тканями чревата возможностью рецидива, поэтому выполнялась аллопластика полипропиленовым эндопротезом по Лихтенштейну (на способ выбора хирургического лечения паховых грыж получен патент РФ № 2195191).

При маргинальных значениях коэффициента К (от 0.9 до 0.99), когда грыжевое выпячивание занимает весь паховый промежуток с полным разрушением поперечной фасции выполнялась тотальная предбрюшинная герниопла-стика полипропиленовым эндопротезом по методу Stoppa, также данная операция выполнялась при больших рецидивных и двусторонних грыжах (рис. 11).

Показаниями для выполнения лапароскопической герниопластики служили:

1. Небольшие и средние вправимые грыжи.

2. Высокие требования к косметическому эффекту.

3. Ожирение.

4. Невыраженный спаечный процесс в брюшной полости.

Противопоказаниями для лапароскопической операции служили:

1 .Общие противопоказания к выполнению лапароскопических операций.

2. Большие невправимые грыжи.

3. Наличие водянки яичка.

У 48 пациентов с целью определения влияния герниопластики с помощью полипропиленового эндопротеза на репродуктивную функцию производилось исследование спермограммы до операции (1 группа) и через 6 месяцев после грыжесечения, пластики по Лихтенштейну (2 группа).

К = S11 s2

S, - площадь фыжевых ворот S2 - площадь пахового промежутка

Рис 11. Выбор способа хирургического лечения паховых грыж

При анализе полученных данных с помощью точного критерия Фишера (пакет прикладных программ STATISTICA фирмы StatSoft Inc. США) получено, что р~ 0.49. Так как р>0.05, следовательно, подтверждается нулевая статистическая гипотеза об отсутствии статистически значимых различий между группами.

Как видно из результатов статистического исследования, различия между группами статистически незначимы, хотя группа пациентов невелика для полноценного статистического исследования, но учитывая данные экспериментального исследования о невыраженности гистологических изменений тканей семявыносящего протока крыс после эксплантации проленового эндопротеза, можно сделать вывод об отсутствии влияния грыжесечения эксплантации полипропиленовым эндопротезом по Лихтенштейну на репродуктивную функцию пациентов.

После определения выбора метода пахового грыжесечения всем пациентам с паховыми грыжами выполнены операции по одной из четырех описанных методик.

Гыжесечение с пластикой по Шолдису выполнено у 68 пациентов (30.95%). Продолжительность оперативного вмешательства составляла от 35 до 75 минут (в среднем 55 минут). Послеоперационный койко-день - 4.4.

Грыжесечение с пластикой по Лихтенштейну выполнено у 99 больных (45%). Продолжительность оперативного вмешательства составляла от 40 до 60

минут (в среднем 50 минут при односторонней грыже). Послеоперационный койко-день - 4.8.

Грыжесечение, предбрюшинная пластика по Stoppa произведена у 10 пациентов (4.6%). Продолжительность оперативного вмешательства составляла от 70 до 90 минут (в среднем 80 минут при односторонней грыже). Послеоперационный койко-день - 6.2.

Грыжесечение лапароскопическая предбрюшинная герниопластика ТАРР осуществлена у 43 больных (19.5%). Продолжительность оперативного вмешательства составляла от 50 до 90 минут (в среднем 70 минут при односторонней грыже). Конверсий не было. Послеоперационный койко-день - 3.3.

Оценка результатов хирургического лечения больных была проведена по следующим параметрам: течение послеоперационного периода, количество послеоперационных осложнений, летальность, послеоперационный койко-день, количество рецидивов, функциональная и трудовая реабилитация пациентов.

У пациентов, перенесших грыжесечение, пластику по Шолдису в отдаленные сроки наблюдения в абсолютном большинстве были отмечены хорошие и удовлетворительные результаты лечения (94.2%). Удовлетворительные результаты лечения были связаны с наличием невыраженного хронического болевого синдрома в области операции, что связано, на наш взгляд, с вовлечением подвздошнопахового нерва в рубцовый процесс, в области послеоперационной раны. Рецидивы после пахового грыжесечения возникли у 4 больных в сроки от 1 года до 3 лет после операции (5.8% от количества прооперированных по этой методике больных) и были связаны с неадекватным выбором пластики (К>0.57) на этапе освоения методики.

У больных, перенесших грыжесечение пластику по Лихтенштейну, также отмечались хорошие и удовлетворительные результаты лечения в отдаленные сроки наблюдения (99.1%). Удовлетворительные результаты лечения были обусловлены в основном с последствиями послеоперационных осложнений, связанных с реакцией местных тканей на эндопротез (серомы - 4% от прооперированных по данной методике больных, 4 человека; гематомы -2.1%, 2 человека; инфильтраты - 3.1%, 3 человека и другие) и проявлялись хроническим болевым синдромом малой степени выраженности. Неудовлетворительные результаты отмечены у 1 больного (0.9%), у которого возник рецидив через год после операции. При повторной операции выяснено, что данное осложнение было связано с неадекватным выбором размера эндопротеза, который не перекрывал весь паховый промежуток (первичная операция проводилась по поводу косой паховой грыжи, при повторной операции у больного выявлена прямая паховая грыжа).

Отдаленные результаты после грыжесечения, пластики по Stoppa оценивались как хорошие (70%) и удовлетворительные (30%). Неудовлетворительных результатов не отмечено. Удовлетворительные результаты были связаны с болевым синдромом в месте установки эндопротеза, что вызвано большой протезируемой площадью и, как следствие, вовлечением в рубцовый процесс подвздошнопахового нерва. Следует отметить, что через 2 года после операции, у абсолютного большинства больных, перенесших аллопластические операции,

болевой синдром купировался и наступала полная трудовая реабилитация пациентов.

В отдаленном периоде наблюдения у пациентов, перенесших лапароскопическую герниопластику, наблюдались хорошие результаты лечения - 97.7%.

Лишь у двух пациентов через год после операции наблюдался болевой синдром, связанный с развитием локального спаечного процесса в зоне операции. У 1 больного (2.3%) через год диагностирован рецидив заболевания, связанный с неадекватным выбором протеза и частичной дислокацией его (диагноз поставлен при диагностической лапароскопии по поводу подозрения на острый аппендицит).

Анализируя частоту и характер осложнений после выполнения грыжесечений по вышеперечисленным методикам нами был сделан вывод о том, что осложнения и рецидивы, возникшие после грыжесечений, связаны в основном с погрешностями выполнения операций (образование гематом, сером и др.) и реакцией местных тканей на полипропиленовый эндопротез, а не системными ошибками в подходе к выбору метода операции, что доказывается полученным результатом (рецидивы грыж возникли у 6 человек, 2.7% от общего количества больных) (рис. 12).

Для оценки эффективности предложенного способа выбора хирургического лечения паховых грыж мы произвели расчет показателей чувствительности, специфичности и точности у той же группы больных для способов выбора метода пахового грыжесечения, описанных в монографиях К.Д. Тоскина, В.В. Жебровского «Грыжи живота» и А.Д. Тимошина, A.B. Юрасова, A.JI. Шес-такова «Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки».

Результаты расчета показателей чувствительности, специфичности и точности для способов выбора метода пахового грыжесечения, описанного в монографиях К.Д. Тоскина, В.В. Жебровского «Грыжи живота» и А.Д. Тимошина, A.B. Юрасова, А JI. Шестакова «Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки», а также для предложенного нами способа выбора хирургического лечения паховых грыж представлены в табли-

Из данных таблицы очевидно, что хотя приведенные способы обладают повышенной чувствительностью, однако специфичность и точность их ниже, чем у предложенного нами способа, что в контексте заданных при исследова-

2,7%

Неудовлетворительные

Рис. 12. Результаты лечения больных с паховыми грыжами через 3 года после операции.

це 2.

нии значений ложнопозитивных и ложнонегативных результатов означает сужение показаний для эксплантации, то есть при применении описанных способов возможна пластика местными тканями у пациентов, имеющих выраженные дистрофические изменения поперечной фасции, что чревато развитием рецидива паховой грыжи.

Таблица 2

Показатели чувствительности, специфичности и точности для различных способов выбора метода пахового грыжесечения.

Чувствительность Специфичность Точность

Способ выбора метода пахового грыжесечения по К Д Тоскину, В В Жебровскому 100% 69% 79%

Способ выбора метода пахового грыжесечения по А Д Тимошину, А В Юрасо-ву, А Л Шестакову 93% 75% 80%

Способ выбора хирургического лечения паховых грыж 83% 87% 86%

Применение «Способа выбора хирургического лечения паховых грыж» позволяет дооперационно определить степень дистрофии поперечной фасции в области грыжевого выпячивания, использовать эксплантаты для пластики пахового промежутка при умеренных и выраженных дистрофических изменениях поперечной фасции, что помогает индивидуально дифференцировано подойти к выбору способа паховой герниопластики, что в свою очередь способствует уменьшению процента рецидивов заболевания у больных с паховыми грыжами.

ВЫВОДЫ

1. Оптимальным материалом для эксплантации паховой области является полипропиленовый эндопротез, обладающий выраженной биологической инертностью и химической стойкостью, что обуславливает формирование плотного соединительнотканного рубца в месте имплантации с минимальной травматизацией окружающих тканей, стенки семявыносящего протока и не влияет на его гистологическое строение.

2. При проведении дооперационного обследования больных с паховыми грыжами целесообразно использовать ультразвуковое исследование паховой области для определения отношения площади грыжевых ворот к площади пахового промежутка (коэффициент К), которое отражает характер дегенеративно - дистрофических изменений тканей пахового промежутка. При значении коэффициента К более 0.57 встречаемость умеренных и выраженных дистрофических изменений составляет 96%.

3. Для определения тактики лечения целесообразно использовать «Способ выбора хирургического лечения паховых грыж», который обладает чувствительностью, специфичностью и точностью соответственно 83%, 87% и 86%.

4. Пластика пахового промежутка с использованием полипропиленового эн-допротеза при лечении паховых грыж не влияет на состояния репродуктивной функции пациентов (р= 0.49).

5. Дифференцированный индивидуальный подход к лечению больных с паховыми грыжами, с использованием «Способа выбора хирургического лечения паховых грыж» позволяет добиться хороших и удовлетворительных результатов в отдаленном периоде в 97.3% наблюдений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении паховой герниопластики методом эксплантации целесообразно использовать полипропиленовый эндопротез, который в отдаленные сроки наблюдения обладает более выраженной биологической инертностью и химической стойкостью, вызывает формирование плотного соединительнотканного рубца в месте имплантации с минимальной травма-тизацией и воспалительными изменениями окружающих тканей, не инициирует воспалительных изменений в стенке семявыносящего протока и не влияет на его гистологическое строение.

2. При проведении дооперационного обследования больных с паховыми грыжами целесообразно определять отношение площади грыжевых ворот к площади пахового промежутка (коэффициент К), которое отражает характер дегенеративно - дистрофических изменений тканей пахового промежутка, что возможно путем ультразвукового исследования.

3. При определении тактики лечения целесообразно использовать «Способ выбора хирургического лечения паховых грыж».

4. При выборе метода герниопластики у пациентов с умеренными и выраженными дегенеративно - дистрофическими изменениями тканей паховой области целесообразно использовать полипропиленовый эндопротез, так как он не оказывает влияния на репродуктивную функцию больных в послеоперационном периоде.

5. Дифференцированный индивидуальный подход к лечению больных с паховыми грыжами с помощью применения «Способа выбора хирургического лечения паховых грыж» позволяет снизить процент рецидивов и осложнений у данной категории больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хитарьян А.Г., Эль-Сахли Х.И., Завгородняя Р.Н., Кузнецов A.B., Гущина Е.В. Современные аспекты лечения паховых грыж // Актуальные вопросы железнодорожной медицины: Тез. докл. науч. конф,- Ростов-на-Дону, 2001.- С. 285-286.

2. Хитарьян А.Г., Эль-Сахли Х.И., Завгородняя Р.Н., Кузнецов A.B., Гущина Е.В. Способ определения выбора метода хирургического лечения паховых грыж. //Патент РФ № 2195191. - 2002.

3. Хитарьян А.Г., Кузнецов A.B., Мишоян М.Р. Дифференцированный подход к лечению паховых грыж. И Актуальные вопросы внутренней патологии: Тез. докл. науч. конф.- Ростов-на-Дону, 2002.- С. 135-136.

4. Хитарьян А.Г., Эль-Сахли Х.И., Кузнецов A.B., Завгородняя Р.Н. и др. Современные тенденции в хирургическом лечении вентральных грыж. // Тез. докл. 2-й Всероссийской конференции общих хирургов,- Ростов-на-Дону, 2003,-С. 210-211.

5. Хитарьян А.Г., Гущина Е.В., Кузнецов A.B., Эль-Сахли Х.И. Роль ультразвуковой диагностики в хирургии паховых грыж. // Тез. докл. 4-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине,- М., 2003,- С. 280-281.

6. Гущина Е.В., Кузнецов A.B. Топографо - сонографические параллели в хирургии паховых грыж. //Медицинские технологии 21 века: Тез. докл. науч. конф,- Ростов-на-Дону, 2004,- С. 65-66.

7. Хитарьян А.Г., Босов В.А., Кузнецов A.B. Способ лечения послеоперационных вентральных грыж композитным эндопротезом. И Эндоскопическая хирургия: Тез. докл. 7 Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. - М., 2004. -№1.- С.176.

8. Hitarían A., Kuznetsov A., El-Sakhli Н., Shepelev Е. Laparoscopic technique for surgery of post-operative ventral hernia.// Surgical Endoscopy (12th international Congress of the European Associations for Endoscopic Surgery). - 2004-V18, №1,- P.87.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/16. Объем 1,0уч.-изд.-л. г Заказ N8 484. Тираж 100 экз.

Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел. 247-34-88

' - 6 8 5 S

PH Б Русский фонд

2006-4 5257

i

Частота паховых грыж составляет 4.9% в популяции (соотношение мужчин и женщин 8 к 1), а грыжесечение является наиболее частой операцией в общей хирургии и составляет 10-15% всех операций, причем значительное количество больных составляют люди трудоспособного возраста (Федоров В.Д., Адамян А.А. 1991, Егиев В.Н. 2004, Емельянов С.И. 2000, Kahn A.M. 2004). Важность проблемы определяется также тенденцией к росту заболеваемости паховыми грыжами, отмеченной в последнее время многими авторами (Касаткин В.Ф. 1984, Галлингер Ю. И. 1994, Ороховский В.И. 2000, Тоскин К.Д., Жебровский В.В. 2002, Егиев В.Н. 2004, Amid Р. 2004), что обусловлено увеличением в популяции лиц пожилого и старческого возраста, имеющих дегенеративные изменения передней брюшной стенки и заболевания, способствующие повышению внутрибрюшного давления.

Хотя к настоящему времени предложено более 300 видов операций по поводу паховых грыж, отработана в деталях техника герниопластики, число рецидивов, по данным литературы, остается стабильно высоким,в течение последних 50 лет и колеблется при косых паховых грыжах от 5.1 до 21%, при прямых - от 11 до 37% и при рецидивных -от 13 до 42,5% (Тоскин К.Д., Жебровский В.В. 2002, Ороховский В.И., 2000, Nyhus N. 1998).

Поиск и внедрение новых методик паховой герниопластики связан с хорошо известными недостатками традиционных вмешательств: длительным периодом послеоперационной реабилитации, болевым синдромом в послеоперационном периоде, остающийся неизменным процент рецидивов грыж, осложнения со стороны органов мошонки.

Четырехслойная глубокая пластика по Shouldise благодаря низкому уровню рецидивов (около 1%) в современной герниологии признана "золотым стандартом" пластики паховых грыж, с которым следует сверять результаты всех новых методов (Zollinger R. 2004), хотя и эта методика имеет ряд недостатков: она трудно выполнима при ожирении, при значительном разрушении задней стенки пахового канала и предполагает натяжение тканей при сближении их краев, что является одной из главных причин рецидиви-рования грыж. (Федоров В.Д., Адамян А.А. 1991, Галимов О.В. 2001, Еги-ев В.Н. 2004, Amid Р. 2004). Попыткой избежать этих недостатков явилось использование принципа "ненатяжной " герниопластики по методике I. Lich-tenstein. Этот метод подразумевает использование в качестве пластического материала полипропиленовую сетку, помещенную кпереди от поперечной фасции. Анализ литературы показывает высокую эффективность метода, его техническую простоту и низкий процент осложнений (Егиев В.Н. 2004, Baroody М. 2004, Bendavid R. 2004). Однако, из-за высокой стоимости такой операции и неоднозначного действия полимерной сетки на ткани семенного канатика, этот способ пластики не может быть применен у всех больных.

Лапароскопическая герниопластика по праву считается новой главой в хирургии грыж. Сочетая малотравматичность с высокой эффективностью эта операция снимает ограничения, связанные с физической нагрузкой, и значительно уменьшает сроки послеоперационной реабилитации. Положительным моментом данного метода является принцип пластики "без натяжения" с использованием синтетического протеза для закрытия грыжевого дефекта вместо пластики собственными, зачастую несостоятельными для этого тканями. Однако техническая сложность, необходимость общей анестезии и дороговизна метода ограничивает его внедрение (Оловянный В.Е. 2003, Емельянов Е.И. 2004, Dudai М. 1995, Philhps Е.Н.2003).

За более чем столетнюю историю герниология проделала огромный путь: отказ от использования «передней пластики», в пользу более патогенетически обоснованной «задней пластики», что позволило значительно снизить количество рецидивов, появление лапароскопических методик, избавляющих пациента от болевого синдрома в послеоперационном периоде и снижающих сроки послеоперационной реабилитации, использование современных имплантатов: биологически инертных, устойчивых к инфекции, способных замещаться регенерирующими тканями пациента, позволяющих снизить до минимума процент рецидивов. (Емельянов С.И. 2004, Lichtenstein I. 1989, Bendavid R. 2004, Phillips E.H. 2003).

Наличие огромного количества способов паховой герниопластики и появление новых методик говорит о том, что идеальной операции избавляющей пациентов от паховой грыжи не существует, все больше сторонников находит идея о дифференцированном подходе к решению данной проблемы: выбор метода герниопластики решается строго индивидуально в зависимости от типа грыжи, величины ее, анатомического строения пахового промежутка, состояния местных тканей, наличия или отсутствия* сопутствующих заболеваний. (Тоскин К.Д., Жебровский В.В. 2002, Franklin М.Е. 2004).

Трудность индивидуального подхода к лечению паховых грыж заключается в том, что не существует четких объективных показателей для выбора способа операции у каждого конкретного больного.

Цель исследования: Улучшение результатов хирургического лечения паховых грыж.

Задачи исследования:

1. Разработать методику дооперационной морфометрии пахового промежутка по данным сонографического исследования.

2. Изучить особенности тканевой реакции и морфофункциональные изменения местных тканей пахового промежутка при имплантации различных типов эндопротезов в условиях эксперимента.

3. Разработать способ определения выбора метода хирургического лечения паховых грыж.

4. Оценить репродуктивную функцию у пациентов, перенесших паховую герниопластику с применением полипропиленового эндопротеза.

5. Оценить отдаленные результаты лечения паховых грыж при использовании способа определения выбора метода хирургического лечения паховых грыж.

Научная новизна

Впервые произведено сравнение морфометрических показателей пахового промежутка, полученных при ультразвуковом исследовании и ин-траоперационно. Впервые произведена сравнительная оценка углеродного и полипропиленового эндопротезов в эксперименте. Впервые разработан способ выбора метода лечения паховых грыж, основанный на точных и объективных критериях: характере и степени патологических изменений поперечной фасции и других анатомических структур задней стенки пахового канала.

Впервые произведена статистическая оценка влияния пахового грыжесечения с применением полипропиленового эндопротеза на репродуктивную функцию пациентов. На основании полученных данных выработан и -применен на большом клиническом материале дифференцированный подход к выбору метода паховой герниопластики.

Основные положения выносимые на защиту

1. Оптимальным материалом для эксплантации паховой области является полипропиленовый эндопротез, который в отдаленные сроки наблюдения обладает более выраженной биологической инертностью и химической стойкостью, вызывает формирование плотного соединительнотканного рубца в месте имплантации с минимальной травматизацией и воспалительными изменениями окружающих тканей, не инициирует воспалительных изменений в стенке семявыносящего протока и не влияет на его гистологическое строение.

2. При проведении дооперационного обследования больных с паховыми грыжами целесообразно использовать ультразвуковое исследование паховой области для определения отношения площади грыжевых ворот к площади пахового промежутка (коэффициент К), которое отражает характер дегенеративно-дистрофических изменений тканей пахового промежутка.

3. Использование полипропиленового эндопротеза для протезирования пахового промежутка при лечении паховых грыж не ухудшает состояния репродуктивной функции пациентов.

4. Дифференцированный индивидуальный подход к лечению больных с паховыми грыжами, с учетом «Способа выбора хирургического лечения паховых грыж», позволяет добиться хороших и удовлетворительных результатов в отдаленном периоде у большинства пациентов.

Медико-социальная и экономическая эффективность Разработаны и внедрены в практику показания к выбору метода паховой герниопластики, что позволило снизить процент послеоперационных осложнений, рецидивов заболевания и снизить послеоперационный койко-день.

ВЫВОДЫ

1. Оптимальным материалом для эксплантации паховой области является полипропиленовый эндопротез, обладающий выраженной биологической инертностью и химической стойкостью, что обуславливает формирование плотного соединительнотканного рубца в месте имплантации с минимальной травматизацией окружающих тканей, стенки семявыно-сящего протока и не влияет на его гистологическое строение.

2. При проведении дооперационного обследования больных с паховыми грыжами целесообразно использовать ультразвуковое исследование паховой области для определения отношения площади грыжевых ворот к площади пахового промежутка (коэффициент К), которое отражает характер дегенеративно - дистрофических изменений тканей пахового промежутка. При значении коэффициента К более 0.57 встречаемость умеренных и выраженных дистрофических изменений составляет 96%.

3. Для определения тактики лечения целесообразно использовать «Способ выбора хирургического лечения паховых грыж», который обладает чувствительностью, специфичностью и точностью соответственно 83%, 87% и 86%.

4. Пластика пахового промежутка с использованием полипропиленового эндопротеза при лечении паховых грыж не влияет на состояния репродуктивной функции пациентов (р= 0.49).

5. Дифференцированный индивидуальный подход к лечению больных с паховыми грыжами, с использованием «Способа выбора хирургического лечения паховых грыж» позволяет добиться хороших и удовлетворительных результатов в отдаленном периоде в 97.3% наблюдений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении паховой герниопластики методом эксплантации целесообразно использовать полипропиленовый эндопротез, который в отдаленные сроки наблюдения обладает более выраженной биологической инертностью и химической стойкостью, вызывает формирование плотного соединительнотканного рубца в месте имплантации с минимальной травматизацией и воспалительными изменениями окружающих тканей, не инициирует воспалительных изменений в стенке семявыносящего протока и не влияет на его гистологическое строение.

2. При проведении дооперационного обследования больных с паховыми грыжами целесообразно определять отношение площади грыжевых ворот к площади пахового промежутка (коэффициент К), которое отражает характер дегенеративно - дистрофических изменений тканей пахового промежутка, что возможно путем ультразвукового исследования.

3. При определении тактики лечения целесообразно использовать «Способ выбора хирургического лечения паховых грыж».

4. При выборе метода герниопластики у пациентов с умеренными и выраженными дегенеративно - дистрофическими изменениями тканей паховой области целесообразно использовать полипропиленовый эндопротез, так как он не оказывает влияния на репродуктивную функцию больных в послеоперационном периоде.

5. Дифференцированный индивидуальный подход к лечению больных с паховыми грыжами с помощью применения «Способа выбора хирургического лечения паховых грыж» позволяет снизить процент рецидивов и осложнений у данной категории больных.