Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Топографо-анатомические предпосылки возникновения паховых грыж и способы повышения эффективности опосредованной пластики пахового канала в их лечении

На правах рукописи

Закурдаев Евгений Иванович

ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ И СПОСОБЫ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОПОСРЕДОВАННОЙ ПЛАСТИКИ ПАХОВОГО КАНАЛА В ИХ ЛЕЧЕНИИ

14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 Г.НВ ¿015 005557953

Воронеж-2015

005557953

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Черных Александр Васильевич — доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Юрасов Анатолий Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, Департамент здравоохранения открытого акционерного общества «Российские железные дороги», главный хирург

Бежин Александр Иванович — доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии им. профессора А.Д. Мясникова, заведующий

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «18» февраля 2015 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте академии по адресу: http://www.vsmaburdenko.ru

Автореферат разослан «/¿» _

Ученый секретарь диссертационного совета Глухов Александр Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Грыжи передней брюшной стенки - одно из самых распространенных общехирургических заболеваний. Частота возникновения наружных грыж живота варьирует от 4 до 7% (A.J1. Шестаков и др., 2000; А.В. Юрасов и др., 2003; С.А. Алиев и др., 2013; А.Б. Бабурин и др., 2014; С. Olsson et al., 2014). При этом доля паховых грыж от общего числа случаев грыж живота достигает 80% (Н.Р. Акрамов и др., 2014; G. Kamtoh et al., 2014). Среди всех хирургических вмешательств паховые грыжесечения составляют 8-24% (П.И. Кошелев и др., 2007; А.В. Лимонов и др., 2014; L.T. Cavazzola et al., 2013).

Изучению топографо-анатомических предпосылок возникновения паховых грыж уделяется незаслуженно малое внимание (В.В. Володькин и др., 2006; А.А. Скипидарников и др., 2013; Ф.Т. Адылова и др., 2014;

B.И. Белоконев и др., 2014; Ш. Дженг и др., 2014; G. Amato et. al., 2011; W. Szczesny et al., 2012; J.D. Yang et al., 2013; A. Mian et al., 2014). В этом отношении важнейшее значение приобретают исследования на биологическом материале, которые позволяют получить наиболее достоверные данные (Т.Ф. Лаврова и др., 1979; Р.Н. Чирков и др., 2012; С.М. Fiqueiredo et al., 2009; R.S. Tubbs et al., 2009; R.Z. Abdalla et al., 2011; P. Bachul et al., 2013). Однако, современные морфологические исследования по изучению причин возникновения паховых грыж — немногочисленны.

Дискуссионным вопросом является выбор способа хирургического лечения паховых грыж (А.Д. Тимошин и др., 2003; И.Е. Филимончев, 2012;

C.B. Васильев и др., 2014; A. Ferrarese et al., 2014). Классические способы

укрепления грыжевых ворот основаны на использовании местных тканей и

дают большое количество рецидивов и послеоперационных осложнений

(В.Н. Егиев и др., 2003; В.В. Паршиков и др., 2014; Д.А. Чайкин и др., 2014;

С.Н. Chiang et al., 2014). Эндопротезирование пахового канала, широко

применяющееся в последнее время, снижает частоту рецидивов независимо от

вида паховых грыж, однако не обеспечивает восстановление трудоспособности

3

больного и увеличивает риск возникновения хронического болевого синдрома (А.И. Бежин и др., 2006; П.В. Внуков и др., 2007; A.A. Воробьев и др., 2010; A.A. Ботезату и др., 2014; A.B. Упырев и др., 2014; Р. Kassab et al., 2013; J.R. Porrero et al., 2014).

В современной хирургии паховых грыж относительно недавно стала известна опосредованная пластика пахового канала, которая привлекает низкой частотой рецидивов и восстановлением трудоспособности больного (О.В. Стрыгин и др., 1997; Г.Н. Михайлова и др., 2004; E.H. Любых и др., 2014; Г.В. Полубкова и др., 2014). Однако, при большой высоте пахового промежутка выполнение опосредованной пластики пахового канала сопровождается сильным натяжением тканей, которое существенно повышает риск возникновения послеоперационных осложнений. В связи с этим актуален поиск технических решений, направленных на повышение эффективности опосредованной пластики в лечении паховых грыж.

Цель исследования

Повысить эффективность прогнозирования возникновения паховых грыж и опосредованной пластики пахового канала в их лечении.

Задачи исследования

1. Выявить особенности топографии пахового промежутка у лиц разного пола, возраста, типа подчревной области передней брюшной стенки и формы прямой мышцы живота.

2. Изучить особенности положения глубокого пахового кольца относительно нижнего края внутренней косой мышцы живота в зависимости от формы пахового промежутка.

3. Разработать дифференцированные варианты наложения П-образного шва при опосредованной пластике пахового канала с учетом особенностей топографии пахового промежутка.

4. Разработать новый послабляющий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы живота в эксперименте на биологическом материале и оценить его в клинической практике.

Научная новизна

При помощи многомерных методов статистической обработки данных конкретизированы известные и получены новые сведения по типовой и вариантной анатомии пахового промежутка и глубокого пахового кольца, позволяющие прогнозировать возникновение паховых грыж.

Разработаны дифференцированные варианты наложения П-образного шва при опосредованной пластике пахового канала, основанные на индивидуальных топографо-анатомических различиях пахового промежутка.

Для снижения частоты послеоперационных осложнений при опосредованной пластике пахового канала у больных с высоким паховым промежутком предложен волнообразный послабляющий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы живота (заявка на изобретение № 2013144833, приоритет от 07.10.2013).

Практическая значимость работы

Выявленные топографо-анатомические особенности пахового промежутка и глубокого пахового кольца позволяют прогнозировать возникновение паховых грыж.

Разработанная методика определения положения глубокого пахового кольца относительно нижнего края внутренней косой мышцы живота доступна, проста и может широко применяться в клинической практике.

Использование волнообразного послабляющего разреза передней стенки влагалища прямой мышцы живота при опосредованной пластике пахового канала у больных с высоким паховым промежутком позволяет значительно сократить риск возникновения послеоперационных осложнений.

Реализация результатов работы

Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедрах факультетской хирургии, оперативной хирургии с топографической анатомией ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России.

Разработанный волнообразный послабляющий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы живота внедрен в клиническую практику хирургических отделений БУЗ ВО «ВГКБСМП №1».

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на X и XI конференциях «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2013, 2014); научно-практической конференции, посвященной 5-летию Института герниологии «Актуальные вопросы герниологии» (Воронеж, 2013);

V научно-практической конференции, посвященной 95-летию ВГМА имени H.H. Бурденко «Бурденковские ' чтения» (Воронеж, 2013);

VI Всероссийской конференции молодых ученых «Комплексный подход к диагностике, лечению и профилактике в медицине» (Воронеж, 2013); областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургического лечения больных с паховыми грыжами» (Белгород, 2014); заседании Воронежского отделения Всероссийского научно-медицинского общества анатомов, гистологов и эмбриологов (Воронеж, 2014).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, 3-х глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 240 источников (138 отечественных и 102 зарубежных). Основной текст изложен на 107 страницах, иллюстрирован 31 рисунком и 14 таблицами.

Публикации

По результатам выполненных исследований опубликовано 10 печатных работ, из которых 4 - в журналах, входящих в перечень Высшей Аттестационной Комиссии Министерства образования и науки Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Полученные новые данные по типовой и вариантной анатомии пахового промежутка и глубокого пахового кольца позволяют прогнозировать возникновение паховых грыж.

2. Предоперационное определение высоты пахового промежутка по антропометрическим показателям передней брюшной стенки может позволить оптимизировать выбор способа пластики грыжевых ворот.

3. При выполнении опосредованной пластики пахового канала на этапе наложения П-образного шва целесообразно учитывать индивидуальные топографо-анатомические особенности пахового промежутка.

4. Разработанный волнообразный послабляющий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы живота позволяет значительно сократить риск возникновения послеоперационных осложнений при опосредованной пластике пахового канала.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Диссертационная работа состоит из топографо-анатомического и клинического разделов исследований.

Объектами топографо-анатомической части исследования послужили 123 нефиксированных трупа лиц без видимых признаков патологии передней брюшной стенки. Набор материала осуществлялся на базе БУЗ ВО «Воронежское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» и соответствовал положениям Хельсинской Декларации по вопросам медицинской этики. Всего были обследованы 91 труп лиц мужского пола (74% наблюдений), умерших в возрасте от 18 до 90 лет (50,2±1,5 лет), и 32 трупа лиц женского пола (26% наблюдений), скончавшихся в возрасте от 26 до 89 лет (58,4±2,6 лет).

Антропометрические и топографо-анатомические особенности пахового

промежутка и глубокого пахового кольца были изучены на всех объектах

исследования. С учетом поставленных целей непосредственно перед вскрытием

7

на каждом трупе производились антропометрические измерения: linea bispinalis (расстояние между передними верхними остями подвздошных костей); длина паховой связки (отрезок, соединяющий переднюю верхнюю ость подвздошной кости с лобковым бугорком); высота подчревной области (перпендикуляр, проведенный от linea bispinalis к верхнему краю лобкового сочленения).

На аутопсии сначала определялись форма и линейные размеры пахового промежутка (рис. 1). При дугообразном направлении нижних краев внутренней косой и поперечной мышц живота форма пахового промежутка щелевидно-овальная. Горизонтально-направленные края мышц характерны для пахового промежутка треугольной формы. Горизонтальное направление нижнего края внутренней косой мышцы живота и дугообразное - поперечной мышцы живота отличает овально-переходную форму пахового промежутка. Высота пахового промежутка - максимальный диастаз между верхней и нижней стенками пахового канала (а). Длина пахового промежутка — протяженность паховой связки между лобковым бугорком и наиболее удаленной точкой нижнего края внутренней косой мышцы живота (Ь).

Рис. 1. Морфометрические параметры пахового канала: а - высота пахового промежутка, Ь - длина пахового промежутка, с - длина пахового канала, (1 - высота стояния глубокого пахового кольца, е — ширина пахового серпа.

Далее измерялись параметры, определяющие положение глубокого пахового кольца относительно нижнего края внутренней косой мышцы живота (рис. 1): длина пахового канала (расстояние между внутренним краем глубокого пахового кольца и лобковым бугорком — с), высота стояния глубокого пахового кольца над паховой связкой (перпендикуляр, проведенный

от нижнего края кольца к паховой связке — d). После этого определялась ширина пахового серпа (максимальная протяженность сухожильных концов внутренней косой и поперечной мышц живота, обращенных к лобковой кости - е), совокупная толщина нижних краев внутренней косой и поперечной мыщц живота на уровне середины длины пахового промежутка, ширина прямой мышцы живота на уровне linea bispinalis и верхнего края лобкового сочленения.

Анатомо-биомеханические особенности опосредованной пластики пахового канала изучены на 24 нефиксированных трупах лиц мужского пола в возрасте 60,5±2,3 лет. Объекты исследования случайным образом разделены на 2 группы, сопоставимые по высоте пахового промежутка. В первой группе на 13 трупах с высотой пахового промежутка 2,4±0,1 см при помощи пружинного динамометра измерялось натяжение П-образного шва, наложенного в медиальном углу пахового промежутка, до и после выполнения волнообразного послабляющего разреза передней стенки влагалища прямой мышцы живота (заявка на изобретение №2013144833, приоритет от 07.10.2013). Во второй группе на 11 трупах с высотой пахового промежутка 2,2±0,2 см по аналогичной методике изучалась биомеханика П-образного шва при выполнении Z-образного послабляющего разреза глубокого листка передней стенки влагалища прямой мышцы живота по Ю.А. Ярцеву (1964).

Рандомизированное проспективное клиническое исследование проведено на базе БУЗ ВО «ВГКБСМП №1» и научно-исследовательского института герниологии ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России. Критерий включения больных в исследование — треугольная форма пахового промежутка с высотой больше 3,0 см. Критерии исключения: осложненная, двусторонняя, врожденная и скользящая паховая грыжа, наличие грыжи в другой области, женский пол, возраст до 18 лет, обострение сопутствующих заболеваний.

Всего в исследование включено 60 мужчин в возрасте от 19 до 86 лет

(60±2 лет), которые были госпитализированы в стационар по поводу

9

односторонних неосложненных паховых грыж (косых - 30%, прямых - 70%). В зависимости от способа укрепления грыжевых ворот больные разделены на 3 равные по количеству наблюдений группы: основная (опосредованная пластика пахового канала с волнообразным послабляющим разрезом передней стенки влагалища прямой мышцы живота), 1-я контрольная (опосредованная пластика по классической методике), 2-я контрольная (ненатяжная пластика грыжевого дефекта полипропиленовым сетчатым протезом по Лихтенштейну).

При рандомизации больных сначала в 3 столбца (соответственно количеству групп исследования) по 20 строк (соответственно количеству больных в группе) были сгенерированы случайные числа от 1 до 60. Каждое число было запечатано в конверт, который вскрывался при паховом грыжесечении на этапе ревизии задней стенки пахового канала в случае высоты пахового промежутка больше 3,0 см. Если случайное число соответствовало 1-му столбцу - больной попадал в основную группу, 2-му столбцу - в 1-ую

ч

контрольную группу, 3-му столбцу - во 2-ую контрольную группу исследования. Рандомизированные группы оказались сопоставимыми по количеству больных, среднему возрасту, виду паховых грыж и высоте пахового промежутка (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика рандомизированных групп исследования._

Исследуемый параметр Рандомизированные группы исследования

Основная 1-я контр. 2-я контр.

Количество больных, абс. 20 20 20

Средний возраст, М±гп 56±17 лет 64±12 лет 59±10 лет

Косая паховая грыжа, абс. (%) 6 (30%) 5 (25%) 7 (35%)

Прямая паховая грыжа, абс. (%) 14 (70%) 15 (75%) 13 (65%)

Высота пахового промежутка, М±ш (min-max) 3,3±0,2 (3,1-3,7) см 3,4±0,1 (3,2-3,7) см 3,3±0,1 (3,1-3,5) см

Различия между рандомизированными группами по всем исследуемым параметрам не значимы — р>0,05.

В послеоперационном периоде больные находились под наблюдением в течение 7-10 суток в зависимости от состояния раневого процесса.

В отдаленные сроки больные обследовались каждые б месяцев на протяжении 2 лет.

При статистической обработке результатов исследования определялись среднее арифметическое (М), стандартная ошибка среднего (т), критерии Пирсона (х2), Манна-Уитни (U), Вилкоксона (W), выполнялся корреляционный (Спирмена), регрессионный, кластерный (k-средних) и дисперсионный (Краскела-Уоллиса) анализ. Различия показателей считались значимыми при доверительной вероятности 0,95 и более (р<0,05).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Результаты изучения топографо-анатомических особенностей пахового промежутка, определяющих риск возникновения прямой паховой грыжи (Г.Н.Михайлова, 2004; W.E. Mittelstaedt et al., 2001 и др.), свидетельствуют прежде всего о значительной вариабельности его формы. Исследования показали, что у здоровых лиц (без грыженосительства) значительно чаще наблюдаются щелевидно-овальная (39,8% наблюдений) и овально-переходная (41,5%) формы пахового промежутка. Треугольная форма пахового промежутка, предрасполагающая к возникновению прямой паховой грыжи вследствие горизонтального направления нижних краев внутренней косой и поперечной мышц живота (Т.Ф. Лаврова, 1979 и др.), обнаружена лишь в 18,7% случаев.

Важным фактором в этиологии прямой паховой грыжи являются

линейные размеры пахового промежутка и пахового серпа, определяющие

прочность медиальной паховой ямки (А.Б. Бабурин, 2014; W. Szczesny et al.,

2006; Т. Sen et al., 2013 и др.). При этом до настоящего времени не было

указаний на различия ширины пахового серпа в зависимости от формы

пахового промежутка. В настоящем исследовании установлено, что при

треугольной форме пахового промежутка его высота и длина достоверно

больше, а ширина пахового серпа - достоверно меньше, чем при других формах

пахового промежутка (табл. 2). Это свидетельствует о том, что треугольная

форма пахового промежутка предрасполагает к возникновению прямой паховой

11

грыжи не только из-за горизонтально-направленных нижних краев боковых мышц живота и большой величины пахового промежутка, но и более узкого пахового серпа, что определяет слабость мышечной защиты медиальной паховой ямки.

Таблица 2

Линейные размеры пахового промежутка и пахового серпа при различных _формах пахового промежутка, М±т_

Вид линейного показателя Размеры показателей в зависимости от формы пахового промежутка, см

Щелевидно-овальная Овально-переходная Треугольная

Высота пахового промежутка 1,3±0,06 1,5±0,05 2,7±0,08*

Длина пахового промежутка 4,9±0,1 5,4±0,1 5,9±0,1**

Ширина пахового серпа 2,6±0,07 2,7±0,07 1,7±0,07***

Различия значимы при сравнении: * — р<0,001 (с щелевидно-овальной формой), р<0,005 (с овально-переходной формой); ** - р<0,003 (с щелевидно-овальной формой); *** - р<0,001 (с щелевидно-овальной формой), р<0,003 (с овальной формой).

Значительную клиническую ценность представляют половые различия в топографии пахового промежутка (P.M. Газиев, 2005; С.М. Fiqueiredo et al., 2009 и др.). При рассмотрении данного вопроса установлено, что треугольная форма пахового промежутка, способствующая возникновению прямой паховой грыжи, чаще наблюдается у лиц мужского пола (рис. 2). Причем полученные нами данные о частоте наблюдения пахового промежутка треугольной формы заметно превышают данные Т.Ф. Лавровой (1979), в соответствии с которыми указанная форма пахового промежутка встретилась у мужчин в 5,3%, а у женщин вообще не отмечена.

_| 12.5%

пол

~1 40.6%

_| 20,8%*

Мужской пол 39.

0% 10% 20% 30% 40% 50% □Треугольная ■ Овально-переходная □Щелевндно-овапьная

Рис. 2. Распределение форм пахового промежутка в зависимости от пола исследуемых лиц (* - различия значимы при р<0,05).

12

Возрастные изменения топографии передней брюшной стенки в литературе освещены весьма скудно (И.У. Лечиев, 2010; Н.Б. Махмудов и др., 2012; M.L. Quintas et al., 2000; G. Amato et al., 2012). Нами установлено, что именно у лиц мужского пола с возрастом увеличивается высота пахового промежутка (г=0,7) и уменьшается ширина пахового серпа (г=-0,7). Это в значительной мере связано с возрастным уменьшением суммарной толщины нижнего края внутренней косой и поперечной мышц живота (г=-0,7), так как чем меньше суммарная толщина мышц, тем больше высота пахового промежутка (г=-0,7), меньше ширина пахового серпа (г=0,8), и, соответственно, хуже защищена медиальная паховая ямка и выше риск возникновения прямой паховой грыжи.

В последние годы повысился интерес хирургов к изучению возможности прогнозирования топографии органов и сосудов по антропометрическим признакам (А.Н. Шевцов, 2013 и др.). Предметом данного исследования стало изучение возможности прогнозирования высоты пахового промежутка по антропометрическим показателям передней брюшной стенки. Результаты корреляционного анализа показали, что высота пахового промежутка зависит от linea bispinalis (г=-0,7), длины паховой связки (г=-0,74) и высоты подчревной области передней брюшной стенки (г=0,75). Однако при регрессионном анализе установлено, что показатель межостистой линии в совокупности с другими антропометрическими признаками не влияет на высоту пахового промежутка. На основе полученных данных было предложено регрессионное уравнение вычисления высоты пахового промежутка по антропометрическим показателям передней брюшной стенки: a=l,98-0,14xxi+0,15xx2, где а - высота пахового промежутка, xi - длина паховой связки, \2 - высота подчревной области передней брюшной стенки. Полученные данные могут позволить выбрать оптимальный способ пластики пахового канала на дооперационном этапе.

Значение типовых особенностей передней брюшной стенки в этиологии

наружных грыж живота подчеркивается многими авторами (С.И. Емельянов и

др., 2000; Н.С. Горбунов и др., 2012; Ю.С. Винник и др., 2013; Т.М. Farhan et al.,

13

2011). В данном исследовании для изучения типовых особенностей пахового промежутка при помощи кластерного анализа показателей linea bispinalis, длины паховой связки и высоты подчревья было выделено 3 типа подчревной области передней брюшной стенки: низкая, переходная и высокая (табл. 3).

Таблица 3

Объективные критерии типов подчревной области передней брюшной стенки _по данным кластерного анализа, М±т (тт-тах)_

Антропометрический показатель Размеры показателей в зависимости от типа подчревной области, см

Низкая Переходная Высокая

Linea bispinalis 31±0,2 (29-33) 27±0,1 (26-28) 24±0,1 (21-25)

Длина паховой связки 16,3±0,1 (16-18) 14,4±0,1 (13-15) 12±0,2 (9-13)

Высота подчревья 5,7±0,1 (4-6) 7,4±0,1 (7-9) 10±0,2 (9-12)

Различия между выявленными типами подчревной области по всем антропометрическим показателям значимы при р<0,001.

Анализ распределения форм пахового промежутка в зависимости от типа подчревной области показал, что при низком и переходном типе подчревья чаще всего наблюдаются щелевидно-овальная и овально-переходная формы пахового промежутка (рис. 3). При высоком же типе подчревья чаще всего встречается треугольная форма пахового промежутка (52,5% наблюдений), предрасполагающая к возникновению прямой паховой грыжи. Следовательно, высокое подчревье является одним из факторов риска грыжеобразования.

П 52,5%*

Высокий иш подчревья Переходный шп подчревья

Низкий тпп подчревья

0% 10*. 20% 30% 40% 50% 60% □ Треугольная ■ Овально-переходная СИЦелевпдно-овальная

Рис. 3. Распределение форм пахового промежутка в зависимости от типа подчревной области передней брюшной стенки (* - различия по сравнению с другими типами подчревной области значимы при р<0,001).

Важным фактором возникновения наружных грыж живота является степень развития прямых мышц живота (Е.С. Петров и др., 2005; М. Horzic et al., 2007; K.G. Mohandas Rao et al., 2009). В данном исследовании тоже установлено, что топография пахового промежутка зависит от степени развития прямых мышц живота в подчревной области передней брюшной стенки. Кластерный анализ показателей ширины прямой мышцы живота на уровне linea bispinalis и верхнего края лобкового сочленения выявил 3 формы прямой мышцы живота: узкая, переходная и широкая (табл. 4).

Таблица 4

Объективные критерии форм прямой мышцы живота по данным кластерного _ анализа, М±т (тт-тах )_

Уровень измерения прямой мышцы живота Ширина прямой мышцы живота в зависимости от ее формы, см

Узкая Переходная Широкая

Linea bispinalis 4,8±0,08 (3,8-5,1) 5,4±0,01 (5,2-5,6) 6,0±0,06 (5,7-7,4)

Лобковое сочленение 2,0±0,02 (1,7-2,2) 2,3±0,01 (2,3-2,4) 2,7±0,03 (2,5-3,3)

Различия между выявленными формами прямой мышцы живота по всем морфометрическим показателям значимы при р<0,001.

Анализ зависимости формы пахового промежутка от формы прямой мышцы живота показал, что при широкой и переходной форме прямой мышцы живота доля треугольной формы пахового промежутка минимальна (рис. 4).

Широкая форма прямой мышцы живота

Переходная форма прямой .мышцы живота

Узкая форма прямой мышцы живота

32,0%

J 66.0% I 68,1%

-

□ 3,9

П 84,6°о*

11,5%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

□Треугольная «Овально-переходная ОЩелевпдно-овальная

Рис. 4. Распределение форм пахового промежутка в зависимости от формы прямой мышцы живота (* - различия по сравнению с другими формами прямой мышцы живота значимы при р<0,001).

В то же время, при узкой форме прямой мышцы живота треугольная форма пахового промежутка, предрасполагающая к возникновению прямой паховой грыжи, встречается в 84,6% наблюдений, то есть чем уже прямая мышца живота, тем больше вероятность грыжеобразования.

Одним из факторов риска возникновения косой паховой грыжи является степень мышечной защиты глубокого пахового кольца (В.А. Бондарев и др., 2009; О. Уепег е1 а1., 2013 и др.). В данном исследовании для определения положения глубокого пахового кольца относительно нижнего края внутренней косой мышцы живота изучались показатели длины пахового канала, длины пахового промежутка и высоты стояния глубокого пахового кольца над паховой связкой. Степень прикрытия мышечной тканью глубокого пахового кольца в горизонтальном направлении зависит и от длины пахового канала, и от длины пахового промежутка, поэтому нами предложено вычислять показатель их соотношения. Высота же стояния глубокого пахового кольца определяет степень прикрытия кольца внутренней косой мышцей живота в вертикальном направлении. Кластерный анализ вышеперечисленных показателей выявил 3 варианта положения глубокого пахового кольца относительно нижнего края внутренней косой мышцы живота (табл. 5, рис. 5): латерально-верхнее (кольцо полностью прикрыто внутренней косой мышцей живота), краевое (внутренний край кольца соответствует нижнему краю внутренней косой мышцы живота), медиально-нижнее (большая часть кольца не прикрыта краем внутренней косой мышцы живота).

Таблица 5

Объективные критерии вариантов положения глубокого пахового кольца

относительно внутренней косой мышцы живота, М±т (тт-тах)

Положение глубокого пахового кольца Отношение длины пахового канала к длине пахового промежутка Высота стояния глубокого пахового кольца, см

Латерально-верхнее 1,2±0,02 (1,1-1,5) 1,25±0,04( 1,0-1,7)

Краевое 1,03±0,01 (0,93-1,09) 0,7±0,01 (0,7-0,9)

Медиально-нижнее 0,9±0,01 (0,78-0,92) 0,45±0,02 (0,2-0,6)

Различия между выявленными вариантами положения глубокого пахового кольца по всем морфометрическим показателям значимы при р<0,001.

Очевидно, чем ниже и медиальнее располагается глубокое паховое кольцо относительно нижнего края внутренней косой мышцы живота, тем выше риск возникновения косой паховой грыжи, так как внутренняя косая мышца живота меньше участвует в образовании передней стенки пахового канала и меньше защищает его внутреннее отверстие.

Рис. 5. Положение глубокого пахового кольца относительно нижнего края внутренней косой мышцы живота (слева): а - латерально-верхнее, б - краевое, в — медиально-нижнее. Обозначения: 1 - паховый промежуток (заштрихован), 2 —нижний край внутренней косой мышцы живота, 3 - глубокое паховое кольцо (проекция), 4 - паховая связка.

Варианты положения глубокого пахового кольца относительно нижнего края внутренней косой мышцы живота в зависимости от формы пахового промежутка до настоящего времени не изучались. В данном исследовании установлено, что при латерально-верхнем и краевом положении глубокого пахового кольца значительно чаще наблюдаются щелевидно-овальная и овально-переходная формы пахового промежутка (рис. 6), а при медиально-нижнем положении кольца - треугольная форма пахового промежутка (53,1% наблюдений), способствующая возникновению прямой паховой грыжи. Таким образом, треугольная форма пахового промежутка предрасполагает к возникновению не только прямой, но и косой паховой грыжи.

С целью повышения надежности П-образного шва при опосредованной пластике пахового канала были предложены дифференцированные варианты этого шва с учетом индивидуальных топографо-анатомических особенностей

пахового промежутка (рис. 7). По предлагаемой методике сначала прошивают надкостницу лобкового бугорка и латеральный край передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Далее в зависимости от формы пахового промежутка накладывают стежки на паховый серп и сухожилия внутренней косой и поперечной мышц живота. Шов завершают проведением нити через надкостницу лобкового бугорка.

Медиально-нижнее положение глубокого пахового кольца

Краевое положение глубокого пахового кольца

Латерально-верхнее положение глубокого пахового кольца

]53,1%*

40,4%

I 48,1%

| 48.7% □ 51,3%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% □Треугольная ■ Овально-переходная □Щелевидно-овальная

Рис. 6. Распределение форм пахового промежутка в зависимости от положения глубокого пахового кольца (* - различия по сравнению с латерально-верхним положением значимы при р<0,001, а по сравнению с краевым - при р<0,005).

Предложенные дифференцированные варианты наложения П-образного шва для опосредованной пластики пахового канала основаны на классических анатомических и физиологических принципах, не потерявших актуальность и в настоящее время, а именно: перемещение сухожилий внутренней косой и поперечной мышц живота к лобковому бугорку, вовлечение в шов большого количества соединительнотканных структур за счет формирования дубликатуры пахового серпа, профилактика деформации медиального угла пахового промежутка (Н.И. Кукуджанов, 1969; Т.Ф. Лаврова, 1979; E.H. Любых, ! 985, 1993; К.С. Такуев, 1987; A. Guarnieri, 1997). Учитывая эти принципы, предлагаемые П-образные швы должны способствовать формированию надежного, прочного послеоперационного рубца и поэтому они рекомендуются для клинического изучения.

Рис. 7. Дифференцированные варианты П-образного шва в зависимости от формы пахового промежутка: а — треугольная, б — овально-переходная, в - щелевидно-овальная (слева, стрелками показано направление стежков шва и прошиваемые при этом ткани). Обозначения: 1 - лобковый бугорок,

2 — латеральный край передней стенки влагалища прямой мышцы живота,

3 — паховый серп, 4 - сухожилия внутренней косой и поперечной мышц живота, 5 - паховый промежуток, 6 - семенной канатик, 7 - паховая связка.

Для уменьшения натяжения тканей и риска прорезывания П-образного шва при опосредованной пластике пахового канала предложен волнообразный послабляющий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы живота (заявка на изобретение №2013144833, приоритет от 07.10.2013). По предложенной в данной работе методике (рис. 8) на участке передней стенки влагалища прямой мышцы живота выполняют 8-образный разрез (при грыжесечении слева) или зеркально-отображенный Б-образный разрез (при грыжесечении справа). В результате волнообразного послабляющего разреза образуются два лоскута влагалища прямой мышцы живота: верхний — на питающей ножке у латерального края прямой мышцы живота, и нижний - на питающей ножке у белой линии живота. Лоскуты перемещают друг относительно друга, после этого накладывают редкие узловые швы на края дефекта.

В топографо-анатомическом эксперименте на 24 нефиксированных трупах изучена сравнительная эффективность волнообразного послабляющего

19

разреза передней стенки влагалища прямой мышцы живота и его классического аналога — Z-образного послабляющего разреза по Ю.А. Ярцеву (1964). При этом измерялось натяжение П-образного шва, наложенного в медиальном углу пахового промежутка (E.H. Любых и др., 2005), до и после выполнения волнообразного послабляющего разреза влагалища прямой мышцы живота и его классического прототипа. В результате установлено, что выполнение волнообразного послабляющего разреза снижает натяжение П-образного шва на 40,7% (с 27,2±0,9 Н до 15,8±0,3 Н), а классического прототипа - на 25,9% (с 27,4±0,9 Н до 20,2±0,9 Н), что в 1,5 раза меньше (р<0,004). Полученные данные позволили внедрить волнообразный послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота в клиническую практику.

Т]

%ж р ¿¿ж

ö J

Рис. 8. Волнообразный послабляющий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы живота (слева): а - выполнен послабляющий разрез, б - выкроенные лоскуты перемещены друг относительно друга, наложены швы на края дефекта. Обозначения: 1 — верхний лоскут влагалища прямой мышцы живота, 2 - белая линия живота, 3 - нижний лоскут влагалища прямой мышцы живота, 4 - полулунная линия, 5 - апоневроз наружной косой мышцы живота, 6 - семенной канатик.

В клинике на 60 больных с односторонними неосложненными паховыми грыжами изучены результаты применения различных вариантов укрепления грыжевых ворот. Установлено, что в основной группе исследования, где применялась опосредованная пластика пахового канала с волнообразным послабляющим разрезом передней стенки влагалища прямой мышцы живота, послеоперационных осложнений не возникло. У больных из 1-ой контрольной группы, которым была выполнена опосредованная пластика пахового канала без послабляющего разреза, в 15% случаев (р<0,05 - с основной группой)

20

возникли ранние послеоперационные осложнения в виде отека мошонки (5%) и пареза мочевого пузыря (10%). Отек мошонки, очевидно, объясняется затруднением оттока крови по поверхностным и глубоким венам подвздошно-паховой области, а парез мочевого пузыря — повышением внутрибрюшного давления в полости малого таза. У больных 2-ой контрольной группы, после укрепления грыжевых ворот сетчатым протезом, ранние осложнения (серозное воспаление раны) возникли в 5% наблюдений, а отдаленные (хронический болевой синдром) - в 20% (р<0,01 - с остальными группами). Эти осложнения являлись, по-видимому, следствием экссудативно-пролиферативной реакции на контакт мягких тканей с сеткой и ее давления на нервные окончания. Рецидивов паховых грыж в срок наблюдения до 2 лет у больных всех групп исследования не отмечено.

Таким образом, результаты экспериментального и клинического исследований свидетельствуют о том, что выполнение волнообразного послабляющего разреза передней стенки влагалища прямой мышцы живота при опосредованной пластике пахового канала у больных с высоким паховым промежутком достоверно снижает риск возникновения послеоперационных осложнений, что связано со значительной релаксацией мышечно-апоневротических структур, образующих стенки пахового канала.

ВЫВОДЫ

1. Треугольная форма пахового промежутка, предрасполагающая к возникновению прямой паховой грыжи, значительно чаще встречается у лиц мужского пола (20,8% наблюдений), при высоком типе подчревной области передней брюшной стенки (52,5%) и узкой форме прямых мышц живота (84,6%).

2. Максимальный риск возникновения косой паховой грыжи

отмечается при медиально-нижнем положении глубокого пахового кольца, при

котором большая его часть не прикрыта нижним краем внутренней косой

мышцы живота и которое чаще всего наблюдается при треугольной форме

21

пахового промежутка (53,1% наблюдений), то есть треугольная форма пахового промежутка является фактором риска возникновения не только прямой, но и косой паховой грыжи.

3. С возрастом, вследствие инволюции внутренней косой и поперечной мышц живота, увеличивается высота пахового промежутка и уменьшается ширина пахового серпа, то есть повышается риск возникновения паховых грыж.

4. Разработанные с учетом топографо-анатомических особенностей пахового промежутка дифференцированные варианты наложения П-образного шва при опосредованной пластике пахового канала направлены на формирование надежного послеоперационного рубца.

5. Выполнение предложенного волнообразного послабляющего разреза передней стенки влагалища прямой мышцы живота при опосредованной пластике пахового канала у больных с высоким паховым промежутком позволяет значительно сократить риск возникновения послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Данные по типовой и вариантной анатомии пахового промежутка и глубокого пахового кольца могут быть использованы для прогнозирования возникновения паховых грыж.

2. С целью выбора оптимального способа пластики грыжевых ворот рекомендуется проводить предоперационное определение высоты пахового промежутка по антропометрическим показателям передней брюшной стенки.

3. При опосредованной пластике пахового канала наложение П-образного шва следует выполнять дифференцированно, в зависимости от особенностей топографии пахового промежутка.

4. У больных с высоким паховым промежутком при опосредованной пластике пахового канала рекомендуется применять волнообразный

послабляющий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы живота.

22

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анатомическое обоснование модификации опосредованной пластики пахового канала / A.B. Черных, E.H. Любых, В.Г. Витчинкин, Е.И. Закурдаев // Новости хирургии. - 2014. - Т. 22, № 4. - С. 403-407.

2. Возможности индивидуального прогнозирования линейных размеров пахового промежутка / A.B. Черных, E.H. Любых, Е.И. Закурдаев, В.Г. Витчинкин, Ю.В. Малеев, М.П. Закурдаева // Журнал анатомии и гистопатологии. - 2014. - Т. 3, № 2. - С. 52-55.

3. Возрастные закономерности в строении пахового промежутка / A.B. Черных, E.H. Любых, В.Г. Витчинкин, Е.И. Закурдаев, М.П. Попова // Молодые ученые-медицине: материалы XIII научной конференции молодых ученых и специалистов СОГМА с международным участием. - Владикавказ, 2014.-С. 382-383.

4. Индивидуальные особенности строения пахового промежутка: продолжение трудов Т.Ф. Лавровой / A.B. Черных, E.H. Любых, Ю.В. Малеев, В.Г. Витчинкин, Е.И. Закурдаев // Журнал анатомии и гистопатологии. - 2014. - № 1. - С. 56-60.

5. Конституциональные и топографо-анатомические особенности строения подчревной области передней брюшной стенки / A.B. Черных, E.H. Любых, Ю.В. Малеев, Е.И. Закурдаев // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2014. - Т. 7, JVs 1. - С. 25-31.

6. Новый метод оценки клапанного механизма глубокого пахового кольца с учетом объективных топографо-анатомических критериев / A.B. Черных, E.H. Любых, В.Г. Витчинкин, Е.И. Закурдаев // Казанский медицинский журнал. - 2014. - Т. 95, № 3. - С. 460-464.

7. Черных A.B. Новый способ повышения эффективности опосредованной пластики пахового канала у лиц с высоким паховым промежутком / A.B. Черных, E.H. Любых, Е.И. Закурдаев // Актуальные вопросы герниологии: материалы XI конференции. - Москва, 2014. -С. 143-145.

8. Черных A.B. Современные взгляды на хирургическую анатомию пахового канала при паховых грыжах // A.B. Черных, E.H. Любых, Е.И. Закурдаев // Вестник новых медицинских технологий. -2014. - Т. 21, № 3. - С. 113-115.

9. Черных A.B. Современные представления о роли типа телосложения и формы живота в возникновении паховых грыж / A.B. Черных, E.H. Любых, Е.И. Закурдаев // Вестник Башкирского государственного медицинского университета. - 2014. -№ 2. - С. 73-77.

10. Черных A.B. Топографо-анатомические основания для выполнения послабляющего разреза влагалища прямой мышцы живота при опосредованной пластике пахового канала / A.B. Черных, Е.И. Закурдаев, Р.Г. Алахмедов // Приоритетные направления развития науки: сборник статей международной научно-практической конференции. - Уфа, 2014. - Ч. 1. - С. 198-200.

Подписано в печать 15.12.14. Формат 60*84 1/16. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ 1010.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии Издательского дома В ГУ. 394000, Воронеж, ул. Пушкинская, 3