Клинико-патогенетические особенности раннего послеоперационного периода при различных методах анальгезии

Крыжановский, Сергей Петрович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-патогенетические особенности раннего послеоперационного периода при различных методах анальгезии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Крыжановский, Сергей Петрович Владивосток 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-патогенетические особенности раннего послеоперационного периода при различных методах анальгезии

На правах рукописи

Крыжановский Сергей Петрович

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДАХ

АНАЛГЕЗИИ

14.00.27 - хирургия

.АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток - 2005

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Шуматов Валентин Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.А. Полежаев доктор медицинских наук, профессор В.В. Шимко

Ведущая организация:

Дальневосточный государственный медицинский университет

Защита состоится <<//» 2005 года в часов на заседании

диссертационного совета К 208.007.01 при Владивостокском

государственном медицинском университете по адресу: 690990, ГСП, проспект Острякова, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан ^^аа// 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Н.В. Шестакова

Актуальность проблемы

Проблема терапии послеоперационного болевого синдрома не утратила своей актуальности. А.А. Бунатян (2003), B.C. Савельев (2003), Д.Э. Морган с соавт. (2000), F.M. Ferrante с соавт. (1998), M.L. Mashford с соавт. (2004)

указывают, что от 60% до 80% оперированных больных страдают от сильных болей. Столь неудовлетворительные результаты связываются с недостаточным вниманием хирургов к проблеме боли и часто неадекватным использованием имеющихся в арсенале практической медицины обезболивающих средств.

Исследования P.J. Brown (1989), Н. Kehlet (1984), J. Parkhouse (1998) показали, что операция является самым важным фактором, определяющим тяжесть послеоперационной гипералгии. Последствиями неконтролируемой боли являются более медленная реабилитация пациентов, появление послеоперационных осложнений (М.И. Давыдов с соавт., 2003; А.П.Зильбер, 1995; F.M.Ferrante et al., 2003,2004; M.L.Mashford et al., 2002).

Традиционным в клинической практике для .проведения послеоперационного обезболивания является внутримышечное введение опиоидов. К достоинствам метода относятся: легкость применения и дешевизна (Р.Н.Лебедева с соавт., 1998; Н.А.Осипова, 1983). Однако, следует учитывать, что при внутримышечном введении препарата начало обезболивания замедленно. Рядом исследователей показана высокая

эффективность опиоидов при их эпидурапьном введении (И.А. Витенбек,

противовоспалительные препараты (НПВП) в последние годы все чаще рассматривают как одно из наиболее перспективных и действенных средств послеоперационной антиноцицептивной защиты (Д.Э.Морган с соавт., 2000; П.А.Кириенко с соавт., 2003; МХ.МавЬйж! е1 а!., 2002).

1988; С.П. Козлов с соавт., 1997; M.J. Cousins, 1998, 2002). Нестероидные

РОС »и (¡ ami ИЛЬНАЯ з

Исследования последнего десятилетия показали, что наряду с классическими, моноаминовыми и опиодными механизмами регуляции болевой чувствительности, в обеспечение ноцицепции вовлекаются и другие нейромедиаторные и модуляторные системы. Получены убедительные данные о том, что в реализации болевого эффекта на уровне рецепции и проведения болевого импульса значительная роль принадлежит оксиду азота (Т.М.Оаикоп е\ а1.,.1991; Б.Н.Бпуаег е1 а!., 1991; В.Б.Шуматов, 1999). Однако до настоящего времени механизмы нитрооксидергической модификации болевого сигнала и аналгетического действия многих используемых в клинической практике лекарственных препаратов рассматривается лишь предположительно, отсутствуют сведения о воздействии различных способов обезболивания на процесс синтеза оксида азота нейронами первичных центров болевой чувствительности человека.

В отечественной литературе существует дефицит сведений о состоянии оксидативного стресса у пациентов с гипералгией и о влиянии на интенсивность процесса различных методов купирования боли. Отсутствуют данные о воздействии послеоперационного болевого синдрома и аналгетических препаратов на представленность С095 клеточной детерминанты на эффекторных клетках крови, хотя данные исследования позволили бы по-новому подойти к процессу прогнозирования течения послеоперационного периода.

Не вызывает сомнения, что дальнейшее изучение механизмов боли актуально, так как способно расширить знания о патогенетических закономерностях формирования патологического синдрома, о возможностях

медикаментозного влияния на процесс. Полученные результаты будут способствовать патогенетически обоснованному выбору обезболивания и разработке новых адекватных способов аналгезии, помогут оптимизировать ведение больных в послеоперационном периоде, уменьшить число послеоперационных осложнений.

Цель нашего исследования состояла в изучении клинических особенностей и патогенетических закономерностей течения раннего послеоперационного периода при различных методах обезболивания.

В соответствии с поставленной целью в работе решались следующие задачи:

1. Проанализировать влияние различных способов купирования болевого синдрома на особенности клинического течения раннего послеоперационного периода.

2. Оценить состояние метаболических процессов по результатам биохимического тестирования крови и конденсата выдыхаемого воздуха у больных на этапах раннего послеоперационного периода.

3. Изучить уровень метаболитов оксида азота, малонового диальдегида, диеновых конъюгатов в крови на фоне болевого синдрома и оценить воздействие на процесс различных методов аналгезии у данной категории пациентов.

4. Исследовать содержание фактора некроза опухоли альфа и представленность С095 клеточной детерминанты на эффекторных клетках крови у больных в раннем послеоперационном периоде.

5. Дать клиническую и патогенетическую оценку выявленным изменениям.

Научная новизна

Работа выполнена по проблеме нового научного направления: методология послеоперационной аналгезии, является частью научно-исследовательских работ ВГМУ.

Впервые изучено влияние болевого синдрома у пациентов с абдоминопластикой на основные показатели метаболизма в крови и конденсате выдыхаемого воздуха (КВВ), изучена динамика данных показателей в раннем послеоперационном периоде. Проанализирована зависимость основных параметров гомеостаза от метода купирования

болевого синдрома на основании тестирования крови и КВВ. Впервые дана оценка состоянию нитрооксидергических процессов, перекисному окислению липидов (ПОЛ), РА8-зависимому апоптозу, уровню фактора некроза опухоли у больных на фоне боли и на этапах раннего послеоперационного периода при различных методах обезболивания. Проведена сравнительная оценка клинической эффективности применения наркотических аналгетиков при их парентеральном и эпидуральном введении и нестероидного противовоспалительного препарата кетопрофена.

Полученные в работе данные позволяют расширить представления о процессах формирования боли, механизмах антиноцицепции. Результаты проведенных исследований позволяют оценить соотношение Ж)-ергических, апоптотических механизмов, ПОЛ с другими регуляторными системами в процессе формирования антиноцицептивного эффекта. Результаты исследования расширяют возможности и открывают перспективу для дальнейшего изучения механизмов боли и совершенствования методов послеоперационной аналгезии в клинической практике.

Праетическая значимость

Результаты проведенного комплексного клинического и патогенетического исследования позволяют установить наиболее оптимальный способ купирования болевого синдрома у пациентов с абдоминопластикой, Дана сравнительная оценка эффективности опиоидной аналгезии и аналгезии с использованием НПВП - кетопрофена. Результаты проведенных исследований показывают информативность ряда диагностических маркеров для контроля течения раннего послеоперационного периода у данной категории больных. Тестирование конденсата выдыхаемого воздуха позволяет осуществлять неинвазивный мониторинг послеоперационного периода. Результаты исследования могут быть использованы в клинической практике хирургами, анестезиологами-

реаниматологами, а также физиологами, патофизиологами, клиническими фармакологами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эпидуральная аналгезия морфином у больных после абдоминопластики является наиболее эффективным методом обезболивания. Использование кетопрофена у данной категории пациентов позволяет достигнуть удовлетворительного качества обезболивания при меньшем количестве побочных эффектов. Сочетанное применение для аналгезии: в первые сутки промедола и кетопрофена с переходом в дальнейшем на кетопрофен имеет высокую клиническую эффективность.

2. Течение раннего послеоперационного периода у пациентов после абдоминопластики сопровождается нарушением метаболической активности легких. Восстановление показателей метаболизма в КВВ по времени отстает от нормализации метаболизма в крови. Исследование КВВ информативно для послеоперационного контроля состояния пациентов.

3. На фоне болевого синдрома у больных регистрируется увеличение содержания в крови фактора некроза опухоли альфа, метаболитов оксида азота, малонового диальдегида, диеновых конъюгатов. Введение аналгетиков уменьшает образование активных радикалов.

4. В раннем послеоперационном периоде у пациентов установлена активация апоптоза иммунокомпетентных клеток крови. Аналгезия не оказывает достоверного влияния на представленность РАБ-рецепторов на эффекторных клетках крови.

Апробация работы и внедрение результатов исследований

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и

клинической медицины» (Владивосток, 2004), XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), 9 съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Иркутск, 2004), 14 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2004), 11 Международном симпозиуме Japan-Russia медицинского обмена (Ниигата, 2004). Работа прошла апробацию на проблемной комиссии «Хирургия органов брюшной полости и другие вопросы хирургии» ВГМУ (декабрь, 2004).

Внедрение в практику

Комплекс диагностических и лечебных мероприятий внедрен в отделениях Медицинского объединения ДВО РАН.

По результатам исследования опубликовано 10 печатных работ, 2 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследований, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 11 рисунками. Список литературы включает 119 отечественных и 242 зарубежных авторов.

Характеристика материала и методов исследования

В работе представлены данные, полученные при анализе историй болезни, карт интенсивного наблюдения, результатов функциональных и биохимических исследований 128 больных, находившихся на лечении в медицинском объединении ДВО РАН. У всех пациентов (операция -абдоминопластика) изучали особенности раннего послеоперационного периода в зависимости от способа купирования болевого синдрома.

Больные были распределены на 4 группы. В 1-ую группу вошло 32 пациента, у которых в послеоперационном периоде использовали традиционное обезболивание - наркотическим аналгетпком промедолом. У

30 больных 2-ой группы для обезболивания применяли морфин, который вводили в эпидуральное пространство (ЭП) на люмбальном уровне (Ы-ЬЗ) из расчета 0,05-0,1 мг/кг массы тела. Пункцию и катетеризацию ЭП выполняли на операционном столе накануне операции по общепринятой методике. Показанием для повторного введения морфина в ЭП в первые сутки после операции являлось появление интенсивной боли. В дальнейшем показанием для ЭАМ считалось появление первых признаков боли, ограничивающей и снижающей активность больного. У 32 пациентов 3-ей группы использовали комбинированную аналгезию. В первые сутки через 1,5-2 часа после операции при появлении боли парентерально вводился 1.0 мл 2% раствора промедола, повторное введение препарата было не раннее чем через 12 часов. В промежутках между применением промедола для ликвидации болевого синдрома использовали кетопрофен (кетонал) по 100 мг внутримышечно (в сутки не более 300 м'г). В дальнейшем назначался только кетопрофен, сначала парентерально, затем перорально. 4-ую группу составили 34 больных, у которых для купирования болевого синдрома использовали только кетопрофен (в сутки не более 300 мг).

Оценивали эффективность применяемых методов обезболивания на основании клинических признаков, субъективных ощущений больных, а также данных функциональных и биохимических методов исследования. Для субъективной оценки боли и эффективности аналгезии использовали визуально-аналоговую шкапу - ВАШ (Е.М. Левитэ с соавт., 1985).

О состоянии гемодинамики судили на основании частоты сердечных сокращений, артериального давления, среднего динамического давления Методом тетраполярной реографии определяли ударный объем сердца (М.И.Тищенко, 1973). Центральное венозное давление измеряли с помощью аппарата Вальдмана. Функцию внешнего дыхания изучали методом спирографии с помощью аппарата "Метатест". По спирографической кривой рассчитывали ЧД, ДО, МОД, ЖЕЛ.

Содержание адреналина и норадреналина в сыворотке крови исследовали по Э.Ш. Матлиной (1965), кортизола и АКТГ - радиоиммунологическим методом. РН крови, BE, Р02 и рС02 в капиллярной крови определяли с помощью аппарата "АВС-2". Показатели белкового, углеводного, липидного обменов в крови и КВВ исследовали на биохимическом анализаторе «Cobas mira Plus». КВВ собирали методом Г.И. Сидоренко (1981). Содержание диеновых конъюгатов (ДК) определяли по методу В.Б. Гаврилова с соавторами (1983), малонового диальдегида (МДА) - по методу Ю.А. Владимирова с соавторами (1987).

Об уровне образования N0 судили по стабильному продукту его аэробного окисления - нитрит-иону (N02~). Метод определения N02" был выполнен по стандартной методике с использованием реактива Griess. Измерение проводили на микропланшетном спектрофотометре «Dynatech MRGOO» (Швейцария). CD95 на эффекторных клетках крови исследовали методом иммунофлюоресценции при помощи набора моноклональных антител «Клоноспектр». Содержание фактора некроза опухоли (TNFa) изучали на автоматическом анализаторе методом твердофазного иммуноферментного анализа (наборы реагентов фирмы «Цитокин»).

Статистическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере типа IBM PC в операционной системе Microsoft® Windows ХР, с помощью пакета анализа приложения Microsoft® Excel 2002, пакета прикладных программ «Statistica 6.0». Для оптимизации работы были использованы макросы для Excel - Microsoft® Visual Basic.

Результаты исследования и их обсуждение

Наши наблюдения показали, что течение раннего послеоперационного периода у больных, которым проводилась различная терапия болевого синдрома, имело свои особенности. У всех обследуемых пациентов общее системное действие препаратов, используемых для анестезии, прекращалось, и обычно через 1,5-2 часа после окончания операции развивался выраженный

болевой синдром. В соответствие с выбранной тактикой вводились аналитические препараты и пациентам предлагали, используя визуальную аналоговую шкалу, оценить интенсивность боли.

На неудовлетворительный характер обезболивания в этот период указывали 18,8% пациентов I группы, 10% пациентов II группы, 21,9% и 23,5% больных III и IV фупп, соответственно. Адекватное обезболивание («отличная», «хорошая» и «удовлетворительная» оценки по данным ВАШ) к концу 1 суток после операции было достигнуто у 90,6% пациентов I группы, у 96,7% пациентов II группы, 90,6% и 82,4% больных III и IV групп, соответственно. Наиболее эффективно купировало боль эпидуральное введение морфина. Неудовлетворительный характер аналгезии через 72 часа после операции отмечали 6,3% пациентов I и III группы и 8,8% пациентов IV группы. К исходу 5 суток послеоперационного периода все наблюдаемые больные расценивали аналгезию как адекватную.

Изучение побочных эффектов и осложнений проведено у пациентов всех групп. Как показал анализ, угрожающих жизни осложнений, таких как депрессия дыхания, мы не регистрировали. Побочные эффекты, связанные с действием наркотических аналгетиков, наблюдались у больных первых трех фупп. Зуд кожи отмечали только у пациентов с ЭАМ. Тошнота и рвота регистрировались примерно с одинаковой частотой у пациентов всех групп. Транзиторное нарушение мочеиспускания отмечали как при системном, так и при эпидуральном введении наркотических аналгетиков. Обращала на себя внимание меньшая частота побочных эффектов, связанных с аналгезией, у больных Ш и. особенно, IV групп. В целом, зарегистрированные в нашем исследовании побочные эффекты, не представляли опасности для жизни больных и, как правило, не требовали специального лечения.

Мы изучили динамику основных вентиляционных показателей и газовый состав крови в послеоперационном периоде у больных при различных методах аналгезии (рис.1). На фоне болевого синдрома частота

12 3 4

Группы больных

¡ШБоль ■ Ч/з3часа □ Ч/з 24 часа ■ Ч/з72часа ЯЧ/з5дней

Рис. 1. Дыхательный объем в динамике послеоперационного периода

12 3 4

Группы больных

В Боль И Ч/з 3 часа ПЧ/з 24 часа И Ч/з 72 часа ВЧ/з 5 дней

Рис. 2. Динамика УОС у пациентов в послеоперационном периоде

дыхания (ЧД) увеличивалась на 36,7% (р<0,05) от исходного дооперационного уровня, дыхательный объем (ДО) уменьшался на 27,8% (р<0.05), на 20,5% (р<0,05) уменьшалась жизненная емкость легких (ЖЕЛ). Достоверных изменений газового состава крови не зарегистрировано, установленные отклонения носили компенсаторный характер.

Через 1 час после аналгезии у пациентов Г группы сохранялось увеличение ЧД, по сравнению с исходным уровнем, на 22,7% (р<0,05), у [I группы - на 16,1% (р<0,05), у III группы - на 20,5% (р<0,05) и у IV группы -на 17,7% (р<0,05). ДО у пациентов I, II, III, IV групп, по сравнению с дооперационными данными, оставался сниженным на 25,9% (р<0,05), 18,4% (р<0,05), 21,3% (р<0,05), 22,3% (р<0,05), соответственно. Изменения других вентиляционных показателей были не достоверны.

Контроль функции дыхания и газового состава крови через 24 часа после операции установил, что у больных всех групп сохранялось увеличение ЧД и уменьшение ДО. Через 72 часа данные показатели не восстанавливались до исходного уровня у больных I группы, ДО был достоверно (р<0,05) снижен у пациентов III и IV групп. На 5 сутки достоверных изменений дыхательной функции не наблюдали. -

Наиболее выраженные изменения гемодинамики у пациентов наблюдаемых групп регистрировали на фоне болевого синдрома (рис.2). В этот период у больных отмечали тахикардию, увеличение среднего динамического давления, минутного объема сердца, увеличение сердечного индекса и снижение ударного объема сердца (р<0,05). Динамический контроль через 3 часа, 24 часа, 72 часа и на 5 сутки после операции установил менее выраженные нарушения показателей центральной гемодинамики у больных II группы.

В послеоперационном периоде в сыворотке у больных изучали уровень АКТГ, кортизола, адреналина, норадреналина, глюкозы, обшего холестерина, общего белка, аланиновой трансаминазы (АлАТ), мочевины.

Содержание АКТГ и кортизола у всех пациентов до операции не выходило за пределы физиологических колебаний. На фоне боли уровень АКТГ увеличивался в 3,1 раза, кортизола в 2,3 раза (р<0,05). Через 24 часа содержание АКТГ у пациентов I группы было увеличено в 1,9 раза, II группы - в 1,3 раза, III группы - в 1,5 раза, IV группы - в 2 раза. Через 48 часов уровень АКТГ восстанавливался до исходных показателей только у пациентов II группы. Содержание АКТГ в I и III группах оставалось увеличенным в 1,3 раза, IV группы - в 1,8 раза. На 5 сутки уровень АКТГ у больных всех групп достоверно не отличался от исходных величин.

Через 24 часа после операции содержание кортизола у пациентов I, II, III, IV фупп было увеличенным в 1,7 раза, 1,5 раза, 1,6 раза, 1,7 раза, соответственно. Дальнейшее наблюдение показало, что высокий уровень кортизола регистрировался через 48 часов у больных I, III, IV групп. Через 72 часа содержание кортизола превышало исходные показатели у пациентов I группы в 1,3 раза. III группы - в 1,4 раза, IV групп - в 1,5 раза. На 5 сутки содержание кортизола оставалось увеличенным у пациентов IV группы.

На фоне боли уровень адреналина и норадреналина в крови у всех пациентов был увеличен в 2,2 раза и 1,6 раза, соответственно. Гиперадреналинемия сохранялась у больных I, II, III групп в течение 3 суток, IV группы - до 5 дня послеоперационного периода. Через 72 часа после операции концентрация норадреналина в крови соответствовала исходному уровню только у пациентов II группы. Содержание норадреналина к 5 дню послеоперационного периода превышало исходные показатели у больных I и III группы на 12,1%, IV группы - на 10,3%.

Исходные дооперационные изучаемые показатели метаболизма у всех больных находились в пределах нормы. На фоне боли регистрировали увеличение в крови уровня глюкозы (р<0,05), тенденцию к увеличению содержания АлАТ (р>0.05). Изменений других показателей метаболизма по данным тестирования крови на этом этапе исследований не наблюдали. Через

24 часа для пациентов всех групп была характерна гипергликемия, достоверных различий в зависимости от метода обезболивания не установлено. Через 72 часа уровень глюкозы не превышал дооперационные показатели только у пациентов II группы. У больных I, III, IV групп гипергликемия сохранялась (р<0,05). На 5 сутки содержание глюкозы восстанавливалось до исходного дооперационного уровня.

При исследовании КВВ у наблюдаемых пациентов определяли общий белок, мочевину, холестерин, глюкозу, АлЛТ. Исходный уровень общего белка в КВВ составил 0,31+0,02 г/л, мочевины - 0,72+0,04 ммоль/л, общего холестерина - 0,006+0,0004 ммоль/л. АлАТ - 1,0+0,05U/L, глюкозы -0,09+0,005 ммоль/л.

Обращало на себя внимание изменение метаболической активности легких на фоне болевого синдрома. В КВВ регистрировали достоверное (р<0,05) увеличение общего белка до 0,48+0,03 г/л, АлАТ - до 2,3+0,09 U/L, глюкозы - до 0,21+0,01 ммоль/л. Содержание холестерина и мочевины достоверно не отличалось от исходных данных.

Через 24 часа после операции уровень общего белка увеличивался, по сравнению с исходными показателями, в 1,5 раза у больных I и III групп, в 1,3 раза - II группы и в 1,6 раза - IV группы. Уровень АлАТ у больных I, II, III, IV групп был выше исходных показателей, соответственно, в 2,4; 2,1; 1,9; 2,2 раза (р<0,05). Содержание глюкозы в КВВ превышало (р<0,05) исходные данные и не отличалось от показателей, регистрируемых на фоне боли. У пациентов I группы уровень глюкозы был увеличен в 2 раза, II группы - в 1,8 раза, III группы - в 2,6 раза, IV группы - в 2,3 раза. Содержание глюкозы в КВВ в этот период было достоверно (р<0,05) ниже у больных II группы. Через 72 часа уровень общего белка превышал исходный у пациентов I, II, III, IV групп - в 1,3; 1,2; 1,4 и 1,4 раз (р<0,05). Увеличение АлАТ в КВВ отмечалось в 1,8 раз - у больных I и IV групп, в 1,7 раз - у пациентов III группы и в 1,4 раза у пациентов II группы (р<0,05). Концентрация глюкозы

была повышенной у больных I группы в 2 раза, II группы - в 1,7 раз, III группы - в 1,8 раз, IV- в 2,1 раза (р<0,05). На 5 сутки послеоперационного периода у всех пациентов в КВВ отсутствовала нормализации содержания общего белка, АлАТ в I, III и IV исследуемых группах. Уровень общего белка у больных I группы оставался увеличенным в 1,2 раза (р<0,05), в III и IV группах - в 1,2 и в 1,3 раза. Гиперферментемия была выше исходного уровня в 1,5 раза в I группе, в 1,6 раза - у больных III и IV групп.

Мы изучили содержание метаболитов N0, продуктов ПОЛ, тумор-некротического фактора альфа (TNFa) и представленность CD95 рецептора на эффекторных клетках крови (маркера FAS-зависимого апоптоза) у больных в послеоперационном периоде при различных вариантах купирования болевого синдрома.

Содержание метаболитов N0 в крови у пациентов на дооперационном этапе определялось на уровне 2,57+0,14 нмоль/л, малонового диальдегида (МДА) и диеновых конъюгатов (ДК) - 7,36+0,44 мкмоль/мл и 8,10+0,49 мкмоль/мл, TNFa - 41,83+2,75 пг/мл и CD 95 - 26,12+2,10%.

На фоне болевого синдрома содержание нитрит-иона в крови составило 4,65+0,21 нмоль/л, МДА - 13,89±0,61 мкмоль/мл, ДК - 12,78+0,65 мкмоль/мл. Уровень TNFa увеличился в 3,5 раза, а представленность CD 95 повысилась до 38,95+1,92%. Через 24 часа после операции содержание метаболитов N0 у пациентов II группы было увеличено, по сравнению с исходным уровнем, в 2,1 раза, у пациентов I и III группы - в 2,4 раза, IV группы - 2,6 раза. На этом этапе достоверными были различия между показателями II и IV групп. Уровень МДА в крови в этот период превышал исходный в 1,9 раза - в I группе, в 1,8 раза - в III и IV группах, в 1,6 раза - во II группе. По сравнению с содержанием МДА на фоне боли, достоверно (р<0,05) ниже были показатели только у пациентов II группы. Уровень ДК превышал исходный в 1,8 - у больных I группы, в 1,6 раз - II и IV групп, в 1,7 раз - III группы. Различий в содержании ДК между группами не регистрировали (табл.1).

Таблица 1

Данные мониторинга через 24 часа после операции

Показатели Группы

I II III IV

NO нмоль/л 6,05+0,34* 5,30+0,31* 6,12+0,41* 6,79+0,48*

МДА,мкмоль/мл 14,09+0,85* 11,57+0,53* 12,92+0,67* 13,32+0,74*

ДК, мкмоль/мл 14,21+0,74* 13,22+0,49* 14,17+0,68* 13,07+0,62*

TNF, пг/мл 241,18+12,7* 235,15+14,3* 233,83+19,7* 259,22+16,4*

CD 95, % 36,42+2,54* 31,87+1,92* 36,64+1,83* 38,29±1,79*

* - достоверность различий показателей с исходными показателями

Концентрация TNFa в крови через сутки после операции продолжала увеличиваться, по сравнёнюот показателями, регистрируемыми у пациентов на фоне боли, в 1,6 раза - в I, II, III группах, в 1,8 раза - в IV группе. Содержание этого цитокина у больных превышало исходный уровень - в 5,8 раза - в I группе, в 5,6 раз - во II и III группах, в 6,2 раза - в IV группе. Представленность FAS рецептора на эффекторных клетках крови у больных была увеличена, по сравнению с дооперационным уровнем, в 1,4 раза - у больных 1 и III групп, в 1,5 раза - IV группы, в 1,2 раза - II группы.

Содержание метаболитов N0 в крови пациентов по истечению 3 суток после операции оставалось увеличенным. Максимальные показатели, превышающие исходные в 2,4 раза, регистрировали у больных IV группы. Данный маркер был увеличен в 2,1 раза и 2,2 раза в I и III группах, в 1,9 раза - во II группе. При этом его уровень у больных II группы (ЭАМ) был достоверно (р<0,05) ниже, чем у больных при других методах аналгезии. Следует отметить, что содержание N0 в крови у пациентов через 72 часа после операции имело тенденцию к снижению, и только во II группе это

снижение было достоверно по сравнению с показателями предыдущего этапа исследований.

Уровень МДА через 72 часа после операции у пациентов I группы был увеличен в 1,6 раза, II группы - в 1,4 раза, III и IV групп - в 1,5 раза, достоверных различий между группами пациентов в зависимости от метода аналгезии не установлено. Концентрация ДК превышала исходный уровень у пациентов I и III групп - в 1,4 раза, II и IV групп - в 1,3 раза.

TNFa у всех обследованных пациентов определялся на более низком уровне (р<0,05), чем на предыдущем этапе исследований, по сравнению с дооперационными показателями, его содержание оставалось увеличенным в I, II, III, IV фуппах в 4,6; 4,1; 4,8; 4,9 раз, соответственно.

Содержание CD 95 в крови через 72 часа после операции было выше, чем на предыдущем этапе исследований: у больных I группы на 14,8%, II группы - на 19, 5%, III группы - 17,0%, IV - 12,9%. Достоверных различий изучаемые группы между собой не имели.

На 5 сутки послеоперационного периода у пациентов I группы уровень N0 превышал исходный в 1,4 раза, TNFa - в 2,8 раза, CD 95-1,7 раза. Достоверных различий показателей ПОЛ, по сравнению с дооперационными, не установлено. Обращало на себя внимание, что на фоне уменьшения концентрации в крови N0 и TNFa к концу 5 суток сохранялась активация процесса апоптоза иммунекомпетентных клеток. У больных II группы (ЭАМ) содержание N0 и продуктов пероксидации на этом этапе исследований достоверно не отличалось от исходных показателей. Уровень TNFa превышал его в 2,1 раза, а CD 95 - в 1,5 раза. У больных III и IV групп сохранялось увеличение N0 в крови в 1,5 раза и в 1,6 раза, содержание TNFa превышало исходные показатели в 2,9 раза и 3 раза, CD 95 в крови определялись выше исходного уровня - в 1,5 раза и 1,7 раза.

Содержанием NO и TNFa в крови у пациентов II группы было достоверно ниже, по сравнению с другими наблюдаемыми группами.

Анализ данных биохимического мониторинга у больных на этапах раннего послеоперационного периода позволил установить некоторые закономерности. На фоне болевого синдрома у всех наблюдаемых пациентов регистрировалось достоверное повышение в крови уровня АКТГ, кортизола, адреналина, норадреналина, глюкозы. Данные изменения связаны с развитием синдрома гиперкатаболизма в ответ на «хирургический стресс» (боль). Известно, что повышенный уровень катехоламинов и кортизола в крови способствует выраженному катаболизму собственных белков организма и на фоне перестройки метаболизма углеводов по анаэробному пути, способен приводить к значительному энергодефициту и развитию органных дисфункций и осложнений. Наиболее быстрая нормализация гормонов стресса достигалась при проведении пациентам ЭАМ. Результаты, полученные при парентеральном введении опиоидов и кетопрофена для купирования боли, существенных различий между собой не имели.

Тестирование КВВ у больных при различных методах обезболивания Показало, что боль изменяет метаболическую активность органа. Увеличение концентрации общего белка в КВВ может свидетельствовать о массивном поступлении в легочную ткань медиаторов воспаления, большинство из которых имеют белковую природу. Повышение активности АЛТ свидетельствует о нарушении проницаемости клеточных мембран. Повышение уровня глюкозы, очевидно, связано с общей адаптационной реакцией организма на операционный стресс. Менее выраженные нарушения метаболической функции легких регистрировали у больных, которым для обезболивания морфин вводили в ЭП. Нормализация показателей метаболизма по результатам тестирования сыворотки крови по времени опережает восстановление этих же показателей в КВВ.

Проведенное исследование показало, что операционный стресс сопровождается повышением в крови уровня оксида азота. Гиперпродукция N0 может быть связана, с одной стороны, с адаптационными механизмами,

направленными на восстановление микроциркуляции в области послеоперационной раны, с другой стороны, нельзя исключить, что повышенная активность нитрооксидергических ноцицептивных нейронов вносит определенный вклад в повышение уровня метаболитов N0 в крови. Увеличение продуктов пероксидации липидов, свидетельствует о нарушениях проницаемости клеточных мембран. Установленное у всех наблюдаемых пациентов параллельное с N0 повышение содержания одного из ведущих провоспалительных цитокинов - ТЫ Ра свидетельствует об активации процессов оксидативного стресса, вызывающего дисфункцию эндотелиальных клеток, системы простациклин, оксид азота - тромбоксан, эндотелии с доминированием вазоконстрикторных реакций.

Наши исследования показали усиление процесса апоптоза иммунокомпетентных клеток крови не только после операционной травмы, но и в течение всего раннего послеоперационного периода. На представленность РАБ-рецепторов на эффекторных клетках проводимая аналгезия достоверного влияния не оказывала. Максимальное увеличение уровня метаболитов N0, МДА, ДК и ТЫ Ра в крови по времени не совпадало с наибольшей концентрацией СО 95.

Полученные результаты свидетельствуют, что адекватная послеоперационная антиноцицептивная защита больных способна вносить положительный компонент в течение послеоперационных процессов в организме.

Выводы

1. ЭАМ у больных после абдоминопластики является наиболее эффективным методом обезболивания. Эпидуральное введение морфина способствует более быстрой стабилизации респираторных, гемодинамических нарушений, функций гипоталамо-гипофизано-надпочечниковой и симпато-адреналовой систем.

количестве побочных эффектов. Сочетанное применение для обезболивания: в первые сутки промедола и кетопрофена с переходом в дальнейшем на кетопрофен и «опиатная» аналгезия клинически эффективны у 90,6% пациентов.

3. У пациентов в раннем послеоперационном периоде в крови увеличивается содержание АКТГ, кортизола, адреналина, норадреналина, глюкозы, максимально выраженное на фоне боли.

4. «Хирургический стресс» сопровождается нарушением метаболической активности легких. В КВВ у пациентов увеличивается содержание общего белка, аланиновой трансаминазы и глюкозы. Восстановление показателей метаболизма в КВВ по времени отстает от нормализации метаболизма в крови. Метод исследования КВВ можно использовать для послеоперационного контроля состояния пациентов.

5. Развитие болевого синдрома приводит к активации процессов оксидативного стресса. У больных в раннем послеоперационном периоде в крови увеличено содержание метаболитов N0, малонового диальдегида и диеновых конъюгатов. Введение анапгетиков уменьшает образование метаболитов N0 и продуктов ПОЛ.

6. В раннем послеоперационном периоде у пациентов зарегистрировано увеличение в крови ТЫРсс, максимальный уровень этого цитокина определяется на фоне болевого синдрома.

7. Наиболее выраженное воздействие на изменение содержания N0, Т№а в крови оказывает эпидуральное введение морфина.

8. Установлена активация процессов апоптоза иммунокомпетентных клеток крови после операционной травмы и в течение всего раннего послеоперационного периода. Максимальное увеличение уровня N0, МДА, ДК и ТЫ Ра по времени не совпадает с наибольшей концентрацией СБ 95.

9. Изучаемые аналгетики и метод их введения не оказывают достоверного влияния на представленность РА5-рецепторов на эффекторных клетках крови.

Практические рекомендации

1. Эпидуральное введение морфина можно рекомендовать как самый оптимальный вариант обезболивания у больных после абдоминопластики

2. Для послеоперационного обезболивания у данной категории больных может быть рекомендовано применение кетопрофена (при наличии противопоказаний к применению «опиоидов») или сочетанное введение промедола и кетопрофена.

3. Исследование показателей КВВ необходимо использовать в качестве неинвазивного диагностического теста для послеоперационного контроля состояния пациентов.

Крыжановский Сергей Петрович

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДАХ

АНАЛГЕЗИИ

Автореферат диссертации

Заказ № 5-П формат 60x84 1/16 Усл. п. л. 1,0. Тираж 100 экз. Подписано в печать 14.02.2005г. Печать офсетная с оригинала заказчика

Отпечатано в типографии ОАО «Дальприбор» 690105, г. Владивосток, ул. Бородинская, 46/50, тел. 32-70-49 (32-44)

РНБ Русский фонд

2005-4 47512

("¡П.

» S S ? f

\ # 2 f

V У " !

1 г Mi,' 2005 ¿ _

1459

Оглавление диссертации Крыжановский, Сергей Петрович :: 2005 :: Владивосток

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. Обзор литературы

1.1 .Проблема послеоперационной боли

1.2. Современные методы купирования болевого синдрома

1.3. Физиология боли и нейрохимические процессы

Глава 2. Материал и методы

2.1. Общая характеристика клинического материала

2.2. Методы исследований

2.3. Методы статистической обработки результатов

Глава 3. Характеристика раннего послеоперационного периода у больных при различных способах обезболивания

3.1. Особенности клинического течения

3.2.Данные функциональных методов исследования

3.2.1. Внешнее дыхание и газовый состав крови

3.2.2. Состояние центральной гемодинамики

Глава 4. Результаты мониторинга показателей крови и конденсата выдыхаемого воздуха у пациентов в раннем послеоперационном периоде

4.1. Биохимическое тестирование крови

4.2. Биохимическое тестирование КВВ

Глава 5. Влияние метода аналгезии на маркеры оксидативного стресса,

TNFa и CD95 у больных в раннем послеоперационном периоде

Введение диссертации по теме "Хирургия", Крыжановский, Сергей Петрович, автореферат

Актуальность исследования. Проблема терапии послеоперационного болевого синдрома не утратила своей актуальности и до настоящего времени. Это обусловлено не только появлением в широкой клинической практике новых аналгетиков и новых методов купирования боли, но и расширением знаний о физиологических и патофизиологических особенностях человеческого организма (A.M. Вейн с соавт., 1997; Б.Р. Гельфанд с соавт., 2002; Р.Н. Лебедева с соавт., 1998, 2000; Н.А. Осипова с соавт., 2001; Le Bars et al., 2002; M.L. Mashford et al., 2002).

Установлено, что хирургическое вмешательство приводит к двухфазной болевой стимуляции (С.Н. Басманов, 2000; JT.B. Яковлева с соавт, 2000; A.R. Aitkenhead et al., 1999; L.B. Ready et al., 1991, H. Ueda et al., 2003). Травмирование тканей, сопровождающее оперативное вмешательство, генерирует массивных поток ноцицептивных импульсов. В послеоперационном периоде продукты клеточной деструкции и воспалительные процессы в поврежденных тканях также могут приводить к возникновению болевой импульсации. Возникающее первичное и вторичное перевозбуждение (сенситизация) нейронов, сопровождается увеличением чувствительности вокруг раны и клинически проявляется болевым синдромом (А.В. Вальдман, 1980; Е.О.Брагин, 1991; Ю.П.Лиманский, 1986; Л.В. Усенко с соавт., 2000; R. Dubner et al., 2004; F. Giunta et al., 2000).

Неадекватная терапия болевого синдрома приводит к формированию специфического послеоперационного симптомокомплекса (В .А. Михайлович, 1990; М.И.Давыдов с соавт., 2003; F.M.Ferrante et al., 1998). Изменяется функционирование дыхательной, сердечно-сосудистой систем, повышается активность симпато-адреналовой системы, гормональный фон, метаболизм веществ, гемостаз, ухудшается иммунный статус (М.Д. Тулеутаев, 1987; A.M. Овечкин с соавт., 2003). Результатом неадекватного купирования боли являются послеоперационные осложнения (С. В. Свиридов с соавт., 2003; Д.Э.Морган с соавт., 2000; P.P. Ray et al., 1998).

Исследования последнего десятилетия показали, что наряду с классическими, моноаминовыми и опиодными механизмами регуляции болевой чувствительности, в обеспечение ноцицепции вовлекаются и другие нейромедиаторные и модуляторные системы (B.Bettler et al., 2004; В. Hartmann et al., 2004; Y. Nakayama et al., 2004; C. Torsney et al., 2004). Получены убедительные данные о том, что в реализации болевого эффекта на уровне рецепции и проведения болевого импульса значительная роль принадлежит оксиду азота (T.M.Dawson et al., 1991; S.H.Snyder et al., 1991; В.Б.Шуматов, 1999). Однако до настоящего времени механизмы нитрооксидергической модификации болевого сигнала и аналитического действия многих используемых в клинической практике лекарственных препаратов рассматривается лишь предположительно, отсутствуют сведения о воздействии различных способов обезболивания на процесс синтеза оксида азота нейронами первичных центров болевой чувствительности человека.

Не вызывает сомнения, что дальнейшее развитие хирургии не возможно без поиска средств и методов облегчения страданий больного путем уменьшения или полного устранения послеоперационной боли. Это обуславливает необходимость дальнейшего изучения механизмов ноцицепции и методов ее купирования для достижения более адекватной антиноцицептивной защиты пациента и уменьшения числа послеоперационных осложнений.

В отечественной литературе существует дефицит сведений о состоянии оксидативного стресса у пациентов с гипералгией и о влиянии на интенсивность процесса различных методов купирования боли. Отсутствуют данные о воздействии послеоперационного болевого синдрома и аналитических препаратов на представленность CD95 клеточной детерминанты на эффекторных клетках крови, хотя данные исследования позволили бы по-новому подойти к процессу прогнозирования течения послеоперационного периода.

Дальнейшее изучение механизмов боли актуально, так как способно расширить знания о патогенетических закономерностях формирования патологического синдрома, о возможностях медикаментозного влияния на процесс. Полученные результаты будут способствовать патогенетически обоснованному выбору обезболивания и разработке новых адекватных способов аналгезии, помогут оптимизировать ведение больных в послеоперационном периоде, уменьшить число послеоперационных осложнений.

2. Оценить состояние метаболических процессов у больных по результатам биохимического тестирования крови и конденсата выдыхаемого воздуха на этапах раннего послеоперационного периода.

4. Исследовать содержание фактора некроза опухоли альфа и представленность CD95 клеточной детерминанты на эффекторных клетках крови у больных в раннем послеоперационном периоде.

5. Дать клиническую и патогенетическую оценку выявленным изменениям.

Научная новизна. Работа выполнена по проблеме нового научного направления: методология послеоперационной аналгезии, является частью научно-исследовательских работ ВГМУ.

Впервые изучено влияние болевого синдрома у пациентов с абдоминопластикой на основные показатели метаболизма в крови и конденсате выдыхаемого воздуха, изучена динамика данных показателей в раннем послеоперационном периоде. Проанализирована зависимость основных параметров гомеостаза от метода купирования болевого синдрома на основании тестирования крови и конденсата паров выдыхаемого воздуха. Впервые дана оценка состоянию нитрооксидергических процессов, перекисному окислению липидов, FAS-зависимому апоптозу, уровню фактора некроза опухоли у больных на фоне боли и на этапах раннего послеоперационного периода при различных методах обезболивания. Проведена сравнительная оценка клинической эффективности применения наркотических аналгетиков при их парентеральном и эпидуральном введении и нестероидного противовоспалительного препарата кетопрофена. Проведен анализ полученных данных, показана клиническая и патогенетическая значимость установленных закономерностей.

Результаты исследования расширяют возможности и открывают перспективу для дальнейшего изучения механизмов боли и совершенствования методов послеоперационного аналгезии в клинической практике.

Практическое значение. Результаты проведенного комплексного клинического и патогенетического исследования позволяют обосновать наиболее оптимальный способ купирования болевого синдрома у пациентов с абдоминопластикой, Дана сравнительная оценка эффективности опиоидной аналгезии и аналгезии с использованием нестероидного противовоспалительного препарата кетопрофена. Результаты проведенных исследований показывают информативность ряда диагностических маркеров для контроля течения раннего послеоперационного периода у данной категории больных. Тестирование конденсата выдыхаемого воздуха позволяет осуществлять неинвазивный мониторинг послеоперационного периода.

Результаты исследования могут быть использованы в клинической практике врачами хирургами, анестезиологами-реаниматологами, а также физиологами, патофизиологами, клиническими фармакологами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эпидуральная аналгезия морфином у больных после абдоминоп ластики является наиболее эффективным методом обезболивания. Использование кетопрофена у данной категории пациентов позволяет достигнуть удовлетворительного качества обезболивания при меньшем количестве побочных эффектов. Сочетанное применение для аналгезии: в первые сутки промедола и кетопрофена с переходом в дальнейшем на кетопрофен имеет высокую клиническую эффективность.

Исследование КВВ информативно для послеоперационного контроля состояния пациентов.

4. В раннем послеоперационном периоде у пациентов установлена активация апоптоза иммунокомпетентных клеток крови. Аналгезия не оказывает достоверного влияния на представленность FAS-рецепторов на эффекторных клетках крови.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-патогенетические особенности раннего послеоперационного периода при различных методах анальгезии"

выводы

1. Эпидуральная аналгезия морфином у больных после абдоминопластики является наиболее эффективным методом обезболивания. Эпидуральное введение морфина способствует более быстрой стабилизации респираторных, гемодинамических нарушений, функций гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпато-адреналовой систем.

2. Использование кетопрофена у больных после абдоминопластики в послеоперационном периоде позволяет достигнуть хорошего и удовлетворительного качества обезболивания у 82,4% при меньшем количестве побочных эффектов. Сочетанное применение для обезболивания: в первые сутки промедола и кетопрофена с переходом в дальнейшем на кетопрофен и «опиатная» аналгезия (парентеральный путь введения) клинически эффективны у 90,6% пациентов.

4. «Хирургический стресс» сопровождается нарушением метаболической активности легких. В конденсате выдыхаемого воздуха у пациентов увеличивается содержание общего белка, аланиновой трансаминазы и глюкозы. Восстановление показателей метаболизма в конденсате выдыхаемого воздуха по времени отстает от нормализации метаболизма в крови. Метод исследования КВВ можно использовать для послеоперационного контроля состояния пациентов.

5. Развитие болевого синдрома приводит к активации процессов оксидативного стресса. У больных в раннем послеоперационном периоде в крови увеличено содержание метаболитов оксида азота, малонового диальдегида и диеновых конъюгатов. Введение аналгетиков уменьшает образование метаболитов оксида азота и продуктов перекисного окисления липидов.

6. В раннем послеоперационном периоде у пациентов зарегистрировано увеличение в крови фактора некроза опухоли альфа, максимальный уровень этого цитокина определяется на фоне болевого синдрома.

7. Наиболее выраженное воздействие на изменение содержания NO, TNFa в крови оказывает эпидуральное введение морфина.

8. Установлена активация процессов апоптоза иммунокомпетентных клеток крови после операционной травмы и в течение всего раннего послеоперационного периода. Максимальное увеличение уровня NO, МДА, ДК и TNFa по времени не совпадает с наибольшей концентрацией CD 95.

9. Изучаемые аналгетики и метод их введения не оказывают достоверного влияния на представленность FAS-рецепторов на эффекторных клетках крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эпидуральное введение морфина можно рекомендовать как самый оптимальный вариант обезболивания у больных после абдоминопл астики.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Крыжановский, Сергей Петрович

1. Авдохин П.В., Ткачук В.А. Рецепторы и внутриклеточный кальций. -М.: Наука, 1994. -288с.

2. Айламазян Э.К., Ниаури Д.А., Зиятдинова Г.М. Клинико-экономическое обоснование применения кетонала с целью обезболивания после эндоскопических вмешательств в гинекологии // Российский вестник акушера-генеколога. 2002. - N 6. - С.51-53.

3. Алиев О.М. Наш опыт применения эпидуральной блокады в целях обезболивания и лечения // Актуальные проблемы спинально-эпидуральной анестезии: Тезисы докладов научн.-практ. конф. -Екатеринбург, 1996. С. 9-10.

4. Ашмарин И.П., Антиперко А.Е., Ашапкин В.В. и др. Нейрохимия,-М.:Изд.ИБХ РАМН, 1996. 470с.

5. Басманов С.Н. Механизмы боли и аналгетики // Совр. аспекты рационального обезболивания в мед. практике. Киев, 2000. - С.20-23.

6. Береснев В. А. Пути оптимизации послеоперационного обезболивания в онкологии: Автореф. .дис. канд. мед. наук. М., 2000.

7. Берсенев В.А. Связи между спинальными ганглиями в патогенезе рефлекторно-дистантных болевых синдромов // Журн. невропатол. и психиатр. 1977. - Т.77, вып. 12. - С. 1801-1807.

8. Берсенев В.А. Шейные спинно-мозговые узлы.- М.: Медицина. -1980.-208 с.

9. Бойчук С.В., Мустафин И.Г. FAS-рецептор и его роль при атопических заболеваниях // Иммунология. 2001. - № 3. - С. 24-29.

10. Брагин Е.О. Нейрохимические механизмы регуляции болевой чувствительности- М : Изд-во Ун-та дружбы народов, 1991. 247 с.

11. Вальдман А.В. Боль, как эмоционально-стрессовая реакция и способы её антиноцицептивной регуляции // Вестн. АММ СССР. -1980.-№9.-С.11-16.

12. Василенко Ю. Д., Липко А. В., Журавлева Т. А. Осложнение, вызванное введением морфина в эпидуральное пространство // Вестн. хирургии им. Грекова. 1987. - №10. - С. 125.

13. Васильков В.Г., Маринчев В.Н., Карпов А.Ф., Нефедов В.Н. Роль и место эпидуральной и спинальной анестезии при ортопедических операциях // Тезисы докладов научн.-практ. конф. Екатеринбург,1996.-С. 17-19.

14. Вейн A.M., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание М.: Медицина,1997.-280 с.

15. Вейн A.M., Данилов А.Б., Данилов Ал.Б. Ноцицептивный флексорный рефлекс: метод изучения мозговых механизмов контроля боли // Журн. невропатол. и психиатр. 1996. - №1. -С.101-107.

16. Ветшев П.С., Ветшева М.С. Принципы аналгезии в раннем послеоперационном периоде // Хирургия. 2002. - N12. - С.49-52.

17. Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Ипполитов Л.И. и др. Хирургический стресс при различных вариантах холецистэктомии // Хирургия. 2002. - N3. - С.4-10.

18. Витенбек И.А. Механизм развития эпидуральной аналгезии опиатами и местными анестетиками // Вестн. хирургии им. Грекова. 1988. - №2.-С. 110-114.

19. Вознесенский Н.А., Чучалин А.Г., Антонов Н.С. Окись азота и лёгкие //Пульмонология.-1998.-№ 2.- С. 6-10.

20. Гельфанд Б.Р., Кириенко П.А., Леванович Д.А., Борзенко А.Г. Сравнительная оценка эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов, применяемых для послеоперационного обезболивания // Вестник интенсивной терапии. 2002. - N4. - С.83-88.

21. Герц А., Милан М. Участие опиоидов и опиоидных рецепторов в антиноцицептии на разных уровнях нервной системы // Фармакология и токсикология. 1989. - №3. - С. 5-13.

22. Гольдштейн Г.А., Гринберг Г. И., Спицин П.И. Влияние способа обезболивания на течение операционного периода при реконструктивных операциях на брюшной аорте // Тезисы докладов научн.-практ. конф. Екатеринбург, 1996. - С. 22-23.

23. Гомазков О.А. Функциональная биохимия регуляторных пептидов.-М.: Наука, 1992.- 160 с.

24. Гулик В.Ф., Слепушкин В.Д. и др. Преимущества эпидуральной анестезии в решении адекватности и безопасности обезболивания // Тезисы докладов научн.-практ. конф. Екатеринбург, 1996. - С. 2527.

25. Давыдова Н.С., Дубровин С.Г., Хусаинова М.Х. Эпидуральная анестезия морфином в комплексе интенсивной терапии послеоперационного периода // Тезисы докладов научн.-практ. конф. Екатеринбург, 1996. - С. 30-31.

26. Долина О.А., Корниенко А.Н., Иванченко В.И., Киртаев А.Г. Эпидуральная аналгезия в ближайший послеоперационный период у кардиохирургических больных // Тезисы докладов научн.-практ. конф. Екатеринбург, 1996. - С. 33-34.

27. Дьюкар Э. Клеточное взаимодействие в развитии животных.- Мир, 1978.-330 с.

28. Зупанец И.А., Дедух Н.В., Безуглая Н.П. Клинический выбор нестероидных противовоспалительных средств и ненаркотических аналнетиков: современные подходы // Совр. аспекты рац. обезболивания в мед. практике. Киев. 2000. - С.31-34.

29. Женило В.М., Овсяников В.Г., Беляевский А.Д.,Азнаурьян П.А. Основы современной общей анестезии.- Ростов-на-Дону: Изд-во "Феникс",1998. 352с.

30. Журавлёва И.А., Мелентьев И.А., Виноградов Н.А. Роль окиси азота в кардиологии и гастроэнтерологии // Клин. мед. -1997. № 4. -С. 18-21.

31. Звартау Э.Э., Кузьмин А.В. Новые аспекты изучения аддиктивных эффектов наркотических аналгетиков // Анест.и реанимат. 1996. -№4.-С. 13-17.

32. Зенков Н.К., Меньшикова Е.Б., Шергин С.М. Окислительный стресс. Диагностика, терапия, профилактика.- СО РАМ.: Новосибирск, 1993. -181 с.

33. Зенков Н.К., Меньшиков Е.Б., Реутов В.П. NO-синтазы в норме и при патологии разного генеза // Вестник РАМН. 2000. - № 4. - С. 30-34.

34. Исакова М. Е. Непрерывная эпидуральная инфузия наркотических аналгетиков с целью лечения болевого синдрома у инкурабельных онкологических больных // Анест. и реанимат. 1992. - N3. - С. 5961.

35. Исакова М. Е., Павлова 3. В., Лактионов К.П. Лечение болевого синдрома у онкологических больных М.: Медицина, 1994. - 137 с.

36. Казначеев К.С. Механизмы развития цитокининдуцированного апоптоза // Гематология и трансфузиология. 1999. - Т. 44, № 1. -С. 40-44.

37. Калюжный Л.В. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности.-М. :Медицина, 1983 .-216с.

38. Кассиль.Г.Н. Наука о боли. М., 1975. - 399с.

39. Кириенко П.А., Гельфанд Б.Р. , Гриненко Т.Ф., Борзенко А.Г. Предупреждающая аналгезия в хирургии вен нижних конечностей // Consilium Medicum 2001. - Т.З, N 5. - С. 11 -15.

40. Кириенко П.А., Гельфанд Б.Р., Леванович Г.А. и др. Сравнительная оценка нестероидных противовоспалительных препаратов, применяемых для послеоперационного обезболивания // Consilium Medicum 2002. - N 2 - С. 2-10.

41. Кириенко П.А., Мартынов А.Н., Гельфанд Б.Р. Современная идеология и методология послеоперационной аналгезии // 50 лекций по хирургии. 2003. - С.389-397.

42. Корниенко А. Н. Изучение различных вариантов эпидуральной послеоперационной аналгезии // Автореф. дис. . канд. мед.наук.-М.,1993.- 19 с.

43. Королев Б. А., Шмерельсон М. Б. Острая дыхательная недостаточность в хирургии.- М.: Медицина, 1975. 230с.

44. Костюк П.Г., Чазов Е.И. Внутриклеточная сигнализация: биологические и медицинские аспекты проблемы // Успехи физиол. наук. -1988. Т. 18. - № 4. - С. 3.

45. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы. М.: Наука, 1997. - 189с.

46. Крыжановский Г.Н.Боль и ее лечение // Патол. физиол. и экспер. терапия. 2000. - № 12. - С. 2-4.

47. Кудинов С.А. Системы транспорта Са 2+ в нервных клетках. -Киев: Наук. Думка, 1983.-158 с.

48. Кузин М. И., Харнов С. Ш. Местное обезболивание.- М.: Медицина, 1993. 224 с.

49. Кукушкин M.JI., Решетняк В.К., Воробейник Я.М. Нейрогенные болевые синдромы и их патогенетическая терапия // Анест. и реанимат. -1994.- №4. С.36-41

50. Куффер С., Никольс Дж. От нейрона к мозгу.- М.: Мир, 1979. 440 с.

51. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли. М.: "Аир-Арт", 1998.

52. Левитэ Е. М., Разживин В. П. Длительная эпидуральная аутоаналгезия // Анест. и реанимат. 1986. - N2. - С. 47-48.

53. Леманн К. Послеоперационное обезболивание // 10 Всемирный конгресс анестезиологов «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии»: Тезисы докладов. Архангельск, 1993. - С. 69-71.

54. Лиманский Ю.П. Физиология боли. Киев.: Здоровье, 1986.-96с.

55. Лунд П .К. Перидуральная анестезия .- М.: Медицина, 1975. 320 с.

56. Лященко В. И. Острая дыхательная недостаточность после операций по поводу рака легкого // Вестн. хирургии им. Грекова. -1975. -N5.-С. 83-87.

57. Малышев И.Ю. Введение в биохимию оксида азота: Роль оксида азота в регуляции основных систем организма // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. - №1. - С. 49-55.

58. Малышев И.Ю., Манухина Е.Б., Микоян В.Д. И др. Патофизиология органов и систем. Типовые патофизиологические процессы.- М.: Наука, 1996.-213с.

59. Малышев И.Ю., Монастырская Е.А., Смирин Б.В. и др. Гипоксия и оксид азота // Вестник РАМН. 2000. - № 9. - С. 44-48.

60. Маринчев В.Н., Тюякпаев М.В., Давыдов С.П., Белобородов А.И. Эпидуральная анестезия при торакальных операциях в онкологии // Тезисы докладов научн.-практ. конф. Екатеринбург, 1996. - С. 5557.

61. Матвеев А. Т. Регионарная аналгезия в лечении болевых синдромов // Автореф. дис. . докт.мед. наук.- Пермь, 1990. 36 с.

62. Матвеев А. Т. Осложнения эпидуральной аналгезии опиатами // Экстренная помощь при неотложных состояниях в хирургии и реанимации: Сб. научн. тр. / Перм. гос. мед. институт. Пермь,1988. С.83-86.

63. Матвеев А. Т. Оценка эффективности эпидуральной аналгезии местными анестетиками после торакальных операций // Неотложная помощь в торакоабдоминальной хирургии : Сб. Научн. тр. / Перм. гос. мед. институт, Пермь, 1989. С. 30-32.

64. Маянский А.Н., Маянский Н.А., Абадажи М.А., Заславская М.Н. Апоптоз: начало будущего // Журнал микробиологии. 1997. - № 2.- С. 88-94.

65. Меерсон Ф.З., Твёрдохлиб В.П., Боев В.М. и др. Адаптация к периодической гипоксии в терапии и профилактике.- М.: Наука1989.- 70 с.

66. Михайлович В.А., Игнатов Ю.Д. Болевой синдром. Л.: Медицина,1990.-336с.

67. Мотавкин П.А. Об изменениях в поясничных и крестцовых спинномозговых узлах с повреждением седалищного нерва // Архив патологии. 1959. - №1. - С. 34-44.

68. Мотавкин П.А., Гельцер Б.И. Клиническая и экспериментальная патофизиология легких. М.: Наука, 1998. - 366 с.

69. Мотавкин П.А., Черток В.М., Божко Г.Г. Новый тип аксонов в нервах артерии основания головного мозга позвоночных // ДАН СССР. 1977. - Т. 236. - С. 736-737.

70. Морган Д.Э. Послеоперационная боль. М.: Медицина, 2000. - 640 с.

71. Назаров И.П., Маричева Э.В., Попов А.А. и др. // Актуальные проблемы спинально-эпидуральной анестезии: Тезисы докладов научн.-практ. конф. Екатеринбург, 1996. - С. 57-59.

72. Назырова Л.А., Шумилова И.Ю. Роль нейропептидов и "болевых субстанций" в формировании гуморальных механизмов экспериментальной и послеоперационной боли // Анест. и реанимат.- 1998.-№5.-С. 21-23.

73. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты (перспективы применения в медицине). М.: Анко. - 2000. - 143с.

74. Никода В.В., Бондаренко А.В., Брусин В.И. и др. Фармакотерапия острой боли // Анест. и реанимат. 2000. - N5. - С.76-79

75. Никода В.В., Маячкии Р.Б., Бондаренко А.В. Клинические аспекты применения контролируемой пациентами аналгезии нестероидными противовоспалительными средствами в послеоперационном периоде // Анест. и реанимат. 2003. - N5. - С.56-59

76. Новиков Г.А., Вайсман М.А., Прохоров Б.М. и др. Кетанал в лечении болевого синдрома у пациентов с распространенными формами злокачественных новообразований // Паллиативная медицина и реабилитация. 2002. - N 3. - С.48-51.

77. Овечкин A.M., Гнездилов А.В. Новые технологии в анестезиологии и реаниматологии // Вестн. интенсив, терапии. 2000. - N2. - С. 1318.

78. Овечкин A.M., Гнездилов А.В. Боль в Европе. Обзор // Анест.и реанимат. 1998. - №5. - С. 64-71.

79. Овечкин A.M., Карпов И.А., Лосев С.И. Послеоперационное обезболивание в абдоминальной хирургии: новый взгляд на старую проблему // Анест. и реанимат. 2003. - N 5. - С. 45-50.

80. Оленев С.Н. Конструкция мозга.- Л.:Медицина, 1987.-208с.

81. Оппополь Н.И., Добрянская Е.В. Нитраты. Кишинёв, 1986.- 115 с.

82. Осипова Н.А. Антиноцицептивные компоненты общей анестезии и послеоперационной аналгезии // Анест. и реанимат. -1998. №5. -С.11-16.

83. Осипова Н.А. Проблемы толерантности и зависимости при клиническом применении опиатов и опиоидов // Анест. и реанимат. 1996. - №4.-С. 17-21.

84. Осипова Н.А. Современные принципы клинического применения аналгетиков центрального действия // Анест. и реанимат. -1994. -№4.- С. 16-21.

85. Осипова Н.А., Береснев В.А., Петрова В.В. Мультимодальная системная фармакотерапия послеоперационного болевого синдрома / / Consilium Medicum. 2001. - Т. 3. - № 9. - С. 432-437.

86. Осипова Н.А., Новиков Г.А., Прохоров Б.М. Хронический болевой синдром в онкологии. М.: Медицина, 1998.

87. Осипова Н.А. Критерии выбора средств фармакоторапии болевых синдромов //Анест. и реанимат. 2000. - N 5. - С. 13-17.

88. Осипова Н.А., Никода В.В. Современное состояние науки о боли. Острые и хронические болевые синдромы // Анест. и реанимат. -2003 N 5. - С.50-55.

89. Пащук А. Ю. Регионарное обезболивание. М.:Медицина, 1987. -185 с.

90. Петров В.И., Пиотровский JI. Б., Григорьев Н.А. Возбуждающие аминокислоты. Волгоград, 1997. -112 с.

91. Петрова В.В. Синтетические аналгетики нового поколения в современной анестезиологии // Анест. и реанимат. 1991. - №2. - С. 69-72.

92. Послеоперационная боль. Руководство. Пер. с англ./ Под ред. Ф. Майкла Ферранте,Тимоти Р. ВейдБонкора. М.: Медицина, 1998. -640 с.

93. Пушкарь Ю. Т., Болыпов В. М., Елизаров Н. А. Определение сердечного выброса методом тетраполярной грудной реографии и его метрологические возможности. // Кардиология. 1977. - № 7, -С. 85-89.

94. Разживин В. П. Эпидуральная аналгезия морфином и его сочетание с лидокаином в торакальной онкохирургии // Автореф. дис. . канд. мед.наук. М.,1988. 21 с.

95. Регионарная анестезия и аналгезия: Сб. тр. / Под редакцией Х.Х. Хапий .- М.: МОНИКИ, 1987. 151 с.

96. Реутов В.П., Каюшин Л.П., Сорокина Е.Г. Физиологическая роль цикла окиси азота в организме человека и животных // Физиология человека. 1994. - Т. 20.- №3. - С. 26-174.

97. Реутов В.П., Орлов С.Н., Физиологическое значение гуанилатциклазы и роль окиси азота и нитросоединений в регуляции активности этого фермента // Физиология человека. -1993.-Т. 19.-№1,-С. 124-136.

98. Реутов В.П., Сорокина Е.Г., Охотин В. Е., Косицын Н.С. Циклические превращения оксида азота в организме млекопитающих. М.: Наука, 1998. 159 с.

99. Романенко И.В. Центральные и периферические механизмы болевых миофасциальных синдромов: Автореф. дис. . докт. Мед. Наук.- М.,1996.

100. Рудиченко В.М., Славнов В.Н., Комиссаренко И.В. Опиоиды и их антагонисты в регуляции секреции вазопрессина: Обзор // Анест. и реанимат. 1992. - №4. - С.74-78

101. Рябов Г. А. Синдромы критических состояний. М.: Медицина. -1994.- 368 с.

102. Савельев B.C. 50 лекций по хирургии. М.: Media Medica, 2003/ -406с.

103. Свиридов С.В., Бочаров В.А., Сластников С.В. Клиническая оценка эффективности послеоперационного обезболивания // 5-ый Всероссийский Съезд анест.и реанимат: Тезисы докладов.-М.,1996.- С.94.

104. Северин Е.С., Кочеткова М.Н. Роль фосфорилирования в регуляции клеточной активности. М.: Наука,1985. - 280 с.

105. Семенихин А. А. О происхождении кожного зуда при эпидуральной аналгезии наркотическими аналгетиками // Анест. и реаним.- 1988.- № 3. С. 62-64.

106. Семенихин А. А. Эпидуральная аналгезия наркотическими аналгетиками в современной анестезиологии и интенсивной терапии // Автореф. дис. на докт. мед. наук.- М.,1986. 35 с.

107. Светлов В.А., Козлов С.П. Регионарная анестезия: за и против с сегодняшних позиций // Альм.МНОАР, 1999. Вып.1. М., 2000. -С.49.

108. Свиридов С.В., Буткевич А.Ц., Рычкова С.В. и др. Выбор компонентов и методик послеоперационного обезболивания после обширных абдоминальных операций // Анест. и реанимат. 2003. -N 5. - С.56-59.

109. Тулеутаев М. Д., Витенбек И. А. Послеоперационная перидуральная аналгезия морфином в профилактике осложнений в легочной хирургии //Здрав.Казахстана. -1987. № 8. - С. 44-45.

110. Усенко JI.B. Современные аспекты рационального обезболивания в общей практике // Совр. аспекты рац. обезболивания в мед. практике. Киев, 2000. - С.3-5.

111. Усенко JI.B. Новые подходы к послеоперационному обезболиванию в хирургической практике // Совр. аспекты рац. обезболивания в мед. практике. Киев, 2000. - С. 14-19.

112. Федоровский Н.М. Применение трамала для обезболивания у больных в раннем послеоперационном периоде // Материалы V Всероссийского съезда анест.и реанимат,- М.,1996. С. 44-45.

113. Чичасова Н.В., Насонов Е.Л., Имамепдинова Г.Р. Применение кетопрофена в медицинской практике // Фарматека. 2003. - N 5. -С.1-3.

114. Чурюканов В.В. Болеутоляющие средства: сравнительная оценка, механизмы действия, перспективы // Анест. и реанимат. 1998. -№5.-С. 4-11.

115. Шалимов А. А., Гуляев Г. В., Шифрин Г. А. Реакции кровообращения на операционную травму. Киев: Здоровье, 1977. -384 с.

116. В.Б. Шуматов. Эпидуральная аналгезия морфином и значение No-ергических механизмов в формировании антиноцицептивного эффекта. Автореф.дис. канд. мед. наук. - М., 1999.

117. Эдвард Морган, Мэгид С.Михаил. Клиническая анестезиология: книга 1-я / Изд.2-е, испр. Пер. с англ. - М. - СПб: Изд.БИНОМ -Невский диалект, 2000. - 396 с.

118. Яковлева Л.В., Шаповал О.Н., Зупанец И.А. Механизмы фармакологического действия ненаркотическитх аналгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов // Совр. аспекты рац. обезболивания в медицинской практике. Киев: "Морион", 2000. - С.6-12.

119. Ярилин А.А. Апоптоз. Природа феномена и его роль в целостном организме // Пат. физиол. и эксп. мед. 1998. - № 2. - С. 38-48.

120. Aitkenhead A.R., Smith G., Textbook of aneasthesia // Руководство no анестезиологии. M.: Медицина, 1999. - 236 с.I

121. Albertine K., Soulier M.P., Wang Z. et al. FAS and FAS ligand are up-regulated in pulmonare edema fluid and lung tissue of patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome // Am. J. Pathol. -2002. Vol. 161, N 5. - P. 1783-1796.

122. Alexander R., El-Moalem H. E., Gan T. J. Comparison of the morphine-sparing effects of diclofenac sodium and ketorolac tromethamine after major orthopedic surgery // J Clin Anesth. 2004. - Vol. 14. - P. 187192.

123. Al-Khalaf В., Loew F., Fichtl M. et al. Prospective comparative study of the effectiveness of epidural morphine and ropivacaine for management of pain after spinal operations // Acta Neurochir (Wien). 2003. - Vol. 145.-P. 11-16.

124. Al-Samsam Т., Chelly J. E. Is the administration of ketorolac associated with preemptive analgesia? // Anesthesiology. 2002. - Vol. 96. - P. 514.

125. Alves D.W., Kennedy M.T. Community-acquired pneumonia in casualty: etiology, clinical features, diagnosis and management // Curr. Opin. Pulm. Med. 2004. - Vol.10, № 3. - P. 166-170.

126. Ang P., Knight H., Matadial C. et al. Managing acute postoperative pain: is 3 hours too long? // J Perianesth Nurs. 2004. - Vol. 19. - P. 312-330.

127. Ankarath S., Raman R., Giannoudis P.V. Non-steroidal antiinflammatory drugs in orthopaedic practice: an apdate // Current Orthopaedics. 2003. - V. 17. - nls. 2. - 144-149.

128. Archer S. Measurement of nitric oxide in biological models // FASEB J. 1993.-Vol.7.-P.349-360.

129. Badner N. H. Epidural agents for postoperative analgesia // Anesthesiol. Clin. North. Am. 1992. - Vol.10. - P. 417

130. Ballantyne J.C. , Carr D.B. , Chalmers T.C. et al. Postoperative patient-controlled analgesia: Meta-analyses of initial randomized controlled trials // J. Clin. Anesth. 1993. - Vol. 5. - P. 182-193.

131. Barber T.X. Toward a new thaory of pain: Relief of chronic pain by prefontal leucotomy, opiates, placebos and hypnosis// Psychol. Bull. -1959.-Vol.56.-P.430.

132. Barratt S.M., Smith R.C. Multimodal analgesia and intravenous nutrition preserves total body protein following major upper gastrointestinal surgery // Regional Anaesthesia and Pain Medicine. 2002. - V. 27. - Is. l.-P. 15-22.

133. Barratt S.M. Epidural analgesia reduces the release of amino acids from peripheral tissues in the ebb phase of the metabolic response to major upper abdominal surgery// Anaesth. Intensive Care. 1999. - Vol.27(l). -P.26-32.

134. Basbaum A.I. Mechanism of substance P-mediated nociception and opioid-mediated antinociception//Anesthesiology and Pain Management. Dordrecht: Kluwer Academic, 1994. - P.l-17.

135. Basbaum A.I. Spinal Mechanisms of Acute and Persistent Pain // Regional Anesthesia and Pain Medicine. 1998. - Vol. 24, № 1. - P. 5968.

136. Behar M., Magora F., Olshwang D., Davidson T. Epidural morphine in treatment of pain// Lancet.- 1979. Vol.l, N 8115. - P.527-529

137. Behnia M., Robertson K.A et al. Role of Apoptosis in Host Defense and Pathogenesis of Disease //Chest. 2000. - № 117.-P. 1771-1777.

138. Bettler В., Kaupmann K., Mosbacher J. et al. Molecular structure and physiological functions of GABA(B) receptors // Physiol Rev. 2004. -Vol. 84. - P. 835-867.

139. Bhargava H.N., Sharma S.S., Bian J.T. Evidence for a role of N-methyl-D-aspartate receptors in L-arginine-induced attenuation of morphine antinociception//Brain Res. 1998. - Vol.782, № 1-2. - P. 314-317.

140. Bourne M. H. Analgesics for orthopedic postoperative pain // Am J Orthop. 2004. - Vol. 33. - P. 128-135.

141. Boyd C.S., Cadenas E. NO and signalling pathways in mitochondrial-depended apoptosis // Biol. Chem. 2002. - Vol. 383, № 3-4. - P. 411423.

142. Bonhomme V., Doll A., Dewandre P. Y. et al. Epidural administration of low-dose morphine combined with clonidine for postoperative analgesia after lumbar disc surgery // J Neurosurg Anesthesiol. 2002. - Vol. 14. -P. 1-6.

143. Bozkurt P., Kaya G., Yeker Y. Single-Injection lumbar Epidural Morphine for Postoperative Analgesia in Children: A Report of 175 Cases // Regional Anesthesia. 1997. - Vol. 22, № 3. - P. 212-217.

144. Bozkurt P., Kaya G., Yeker Y. et al. Effects of systemic and epidural morphine on antidiuretic hormone levels in children // Paediatr Anaesth. -2003.-Vol. 13.-P. 508-514.

145. Bozkurt P., Kaya G., Yeker Y. et al. Effectiveness of morphine via thoracic epidural vs intravenous infusion on postthoracotomy pain and stress response in children // Paediatr Anaesth. 2004. - Vol. 14. - P. 748-754.

146. Brookes P., Levonen A., Shiva S. et al. Mitochondria: regulators of signal transduction by reactive oxygen and nitrogen species // Free Radic. Biol. Med. 2002. - Vol. 33, № 6. - P, 755.

147. Bredahl C. Acute pain service. Organization and results // Ugeskr. Laeger. 1998. - Vol. 160(42). - P.6070-6074.

148. Bredt D.S., Ferris C.D.,Snyder S.H. Nitric oxide synthase regulatory sites: phosphorylation by cyclic AMP dependent proteinkinase, proteinkinase С and calmodulin binding sites // J. Biol. Chem. 1992. -Vol.267.-P. 10976-10981.

149. Bredt D.S., Hwang P.M., Glatt C.E.et al. Cloned and expressed nitric oxide synthase structurally resembles cytochrome P-450 reductase // Nature. 1991. -Vol.351. - P. 714-718.

150. Breivik H. Postoperative pain management: why is it difficult to show that it improves outcome? // Eur. J. Anaesthesiol. -1998. Vol. 15(6). -P.748-751.

151. Brenn B.R. Epidural analgesia in children with cerebral palsy // Can. J. Anaesth. 1998. -Vol.45(12). - P. 1156-1161.

152. Bridenbaugh P., Du Pen, Moore D. et. al. Postoperative Intercostal Nerve Block Analgesia Versus Narcotic Analgesia // Anesth Analg. -1973.-Vol. 52.-P.81-85.

153. Brill S., Gurman G. M., Fishes A. A history of neuraxial administrations of local analgesics and opioids // European J. of Anaesthesiology. -2003. V. 20. - Is. 9. - P. 682-689.

154. Broekema A.A.Postoperative analgesia with intramuscular morphine at fixed rate versus epidural morphine or sufentanil and bupivacaine in patients undergoing major abdominal surgery// Anesth Analg. 1998. -Vol.87(6). - P.1346-1399.

155. Brownridge P. Epidural and intrathecal opiates for postoperative pain relie //Anaesthesia. 1983. - Vol.38, N 1.- P.74-75.

156. Campbell Ch. Epidural opioids the preferred route of administration // Anesth. Analg. - 1989. - Vol. 68, N6. - P. 710-711.

157. Cherng С. H., Wong С. S., Chang F. L. et al. Epidural morphine delays the onset of tourniquet pain during epidural lidocaine anesthesia // Anesth Analg. 2002. - Vol. 94. - P. 1614-1616.

158. Chumpathong S., Santawat U., Saunya P. et al. Comparison of different doses of epidural morphine for pain relief following cesarean section // J Med Assoc Thai. 2002. - Vol. 85. - P. 956-962.

159. Choyce A., Peng P. A systematic review of adjuncts for intravenous regional anesthesia for surgical procedures // Can J Anaesth. 2002. -Vol. 49. - P. 32-45.

160. Cicala, RS, et al. Epidural analgesia in thoracic trauma: effects of lumbar morphine and thoracic bupivacaine on pulmonary function // Critical care medicine. 1990. - Vol. 18. - P.229-231.

161. Collier С. B. Epidural morphine // Anaesthesia. 1981. - Vol.36, N 1. -P.67-68.

162. Cousins M. J, Glynn C. J, Wilson P. R. et al. Aspects of epidural morphine //Lancet. 1979. - Vol.2, N 8142. - P.584.

163. Cousins M. J., Bromage P. R., Murphy Т. M., Raj P. Should epidural narcotics be used for routine postoperative pain? // Sur. Anaesth.1987. Vol. 31, N6. - P.372-378.

164. Cousins M. J., Mather L. E. Intrathecal and Epidural Administration of Opioids //Anesthesiology. 1984. - Vol.61, N 3.- P.276-310.

165. Cousins M.J., Siddall P.J. Neural blokade in clinical Anesthesia and management of pain / Eds Cousins M.J., Dridenbaugh Ph.O.-Philadelphia-NewYork, 1998. P.675-713.

166. Crawford R. D., Batra M. S., Fox F. Epidural morphine dose response for postoperative analgesia // Anesthesiology. 1981. - Vol.55, N ЗА. -P.150.

167. Crofford L.J., Lipsky P.E., Brooks P. Basic biology and clinical application of specific cyclooxigenase-2 inhibitors // Arthr Rheum 2000. N43. - P.4-13.

168. Dacey R.Y., Basset J.R., Takayasu M. Vasomotor responses of rat intracerebral arterioles to vasoactive intestinal peptide, substance P, neuropeptide Y and bradikinin // J. Cereb. Blood Flow and Metabol.1988. Vol. 8, №2. - P. 254-268.

169. Daghfous M. Analgesia in thoracic injuries: a comparative study of 2 techniques of loco-regional analgesia // Tunis Med. 1998. -Vol.76(2). -P. 1047-1051.

170. Dawson T.M., Bredt D.S., Fotuhi M.et al. Nitric oxide synthase, and NADFH-diaphorase are identical in brain and peripheral tissues// Prog. Nath.Acad. Sci. USA. -1991. Vol.88. - P.7797-7801.

171. Delia Rocca G., Coccia C., Pompei L et al. Post-thoracotomy analgesia: epidural vs intravenous morphine continuous infusion // Minerva Anestesiol. 2002. - Vol. 68. - P. 681-693.

172. Demian A. D., Wahba A. M., Atia E. M. et al. Bilateral interpleural versus lumbar epidural bupivacaine-morphine analgesia for upper abdominal surgery // Middle East J Anesthesiol. 2003. - Vol. 17. - P. 347-358.

173. Dennery PA, Visner G, Weng Y-H, Nguyen X, Lu F, Zander D, Yang G. Resistance to hyperoxia with heme oxygenase-1 disruption: role of iron // Free Radic Biol Med. 2003. - S.34. - P. 124-133.

174. Desai P.M. Pain management and pulmonary dysfunction// Crit. Care Clin.- 1999.- Vol.15(1).- P.151-166.

175. Dinerman J.L., Dawson T.M., Shell M.J. et al. Endothelial nitric oxide synthase localized to hippocampal pyramidal cells: Implicatoins for synaptic plasticity// Procc. Natl. Acad. Sci. USA. 1994. - Vol. 91. - P. 4214-4218.

176. Dinh-Xuan A.T. Role of nitric oxide in cardiovascular and respiratory physiopathology // Archives Internationales de Physiologie de Biochimil et de Biophysique. 1994. - Vol.102, N4. - P3-9.

177. Dodson M. E. A review of methods for relief of postoperative pain // Ann. Roy. Coll. Surg. Engl. 1982. - Vol. 64, № 5. - P. 324-327.

178. Dodson M. E., Robson G.E.W. Postoperative analgesia a comparison of two methods of administering morphine // Brit. med. J. - 1981. - № 282.-P. 1397.

179. Doskeis G.A., Borgers V.M. Role of Fas-ligand induced apoptosis in pulmonary inflammation and injury // Curr. Drug Targets Inflamm. Allergy. 2003. - Vol. 2, № 2. - P. 161 -167.

180. Dowaliby J.M. In response to "Pain control following elective gastrointestinal surgery: is epidural anesthesia warranted?"// Conn. Med. 1998. -Vol.62(11). - P.693.

181. Dubner R., Ren K. Brainstem mechanisms of persistent pain following injury // J Orofac Pain. 2004. - Vol. 18. - P. 299-305.

182. Duggah A. W., Hall J. G., Headley P.M. Suppression of transmission of nociceptive impulses by morphine selective effects of morphine administered in the region of the substantia gelatinosa // Brit. J. Pharmacol. 1977. - Vol. 61, №1. - P.45-62.

183. Duthie D. J. R., Nimmo W. S. Adverse effects of opioid analgesic drugs// Brit.J.Anaesth. 1987. - Vol 59, №.1. - P.61-77.

184. Ebashi S. Ca2+ in biological systems // Experientia. 1985. - Vol.41(8). -P.978.

185. Eggermont J.A., Racymacker L., Castells R. Ca2+-transport by smooth muscle membranes and its regulation // Biomed. et Biochim. Acta. -1989. -Vol.48, N5-6. P.370.

186. El-Baz N. M. , Ganzouri A.R., Gottschalk W. et al. Thoracic epidural morphine analgesia for pain relief after thoracic surgery // Anesthesiology. 1982. - Vol. 57, № за. - P. 205.

187. El-Baz N. M., Faber L. P., Jensir R. J. Continuous epidural infusion of morphine for threatment of pain after thoracte surgery: a new technigue// Anest.Analg. 1984. - Vol.63. - P.752.

188. Ellison David W., Kowall Neil W., Martin Josef B. Subset of neurons characterized by the presence of NADFH-diaphorase in human substantia innominata // J. Сотр. Neurol. 1987. -Vol.206, N2. -P.233-245.

189. Errando C.L. Epidural anesthesia and analgesia in the perioperative treatment of a patient with Kartagener syndrome// Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 1998. -Vol.45(10). - P.431-432.

190. Feld J. M., Laurito С. E., Beckerman M. et al. Non-opioid analgesia improves pain relief and decreases sedation after gastric bypass surgery // Can J Anaesth. 2003. - Vol. 50. - P. 336-341.

191. Ferrante M.F. VadeBoncouer T.R. Postoperative pain management. -New York, Edinburg, London, Melburn, Tokyo: Churchill Livingstone. -1998,- 640 p.

192. Fillinger M.P., Yeager M.P. Epidural anaesthesia and analgesia: Effects on recovery from cardiac surgery // J. of Cardiothoracic and Vascular Anaest. 2002. - V. 16.-Is. 1.-P. 15-20.

193. Freeman B.A. Nitric oxide: a central regulatory species in pulmonary oxidant reactions // American. Journal of Physiology Lung Cellular and Molecular Physiology. 1995.-Vol.268.-P. 12.

194. Freye E.Ciaramelli F. Neue Aspecte in der Schnerztherapie mit Opioiden -Theoretischer Hintergraund und praktische Schlubfolgerungen // Anaesthsiol. Reanim. 1987. - Vol.12, № 1. - P.3-18.

195. Furchgott R.F. Studies on relaxation of rabbit aorta by sodium nitrate // Mechanisms of Vasodilatation / Ed. Vanhoutte P.M. Raven, New-York, 1988.-P.401-414.

196. Furchgott R.F., Vanhoutte P.M. Endothelium-dependent relaxation and contracting factors // FASEB. Jornal. 1989. - Vol.3, N9. - P. 20072018.

197. Furchgott R.F., Zavadski J. The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholin // Nature. 1980. -Vol.288. - P. 373-376.

198. Gabbott P.L.A.,Bacon S.J. Histochemical localisation of NADPH-dependent diaphorase nitric oxid synthase activity invascular endothelial cells in the rat brain// Neuroscience. -1993. -Vol.57. P.79-95.

199. Garthwaite, J., Charles, S.L., Chess-Williams, R.Endothelium-derived relaxing factor release on ativation of NMDA receptors suggest role as intercellular in the brain//Nature. 1988 - P.336-385.

200. Gaston D., Drazen J.M., Loscalzo J., Stamier J.S. The biology of nitrogen oxides in the airways // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994. -Vol.149. -P.538-531

201. Gedney J.A. Side-effects of epidural infusions of opioid bupivacaine mixtures //Anaesthesia. 1998. - Vol.53(12). - P.l 148-1155.

202. Geoffrey W. Thorpe, Chii S. Fong. Cells have distinct mechanisms to maintain protection against different reactive oxygen species: Oxidative-stress-response genes // Proc Natl Acad Sci USA.- 2004. V. 101. — Is. 17.-P. 6564-6569.

203. Gerancher J.C.Determination of an effective dose of intrathecal morphine for pain relief after cesarean delivery // Anesth Analg. 1999. -Vol.88(2). - P.346-351.

204. Gerlach H., Rossaint R., Pappert D., Knorr M., Falke K.J. Autoinhalation of nitric oxide after endogeneus synthesis in nasopharinx // Lancet. -1994,- Vol.343. -P.518-519.

205. Gessner C., Hammerschmidt S., Kuhn H. et al. Exhaled breath condensate acidification in acute lung injury // Respir. Med. 2003. -Vol. 97, № 11.-P. 1188-1194.

206. Geurts A.M. Jessen H.J. Megens J.H. Hasebos M.A.Gieleen M.J.Continuous high thoracic epidural administration of morfine with bupivacaine after thoracotomy // Pain. -1995. Vol.-20, N1. - P.27-32.

207. Geromarkaki E., Askitopoulou H. Assessment of the safety of postoperative management by acute pain service // Eur. J. Anaesthesiol. -2000. S. 19.-P. 195.

208. Gerstenfeld L., Thiede M. Differential inhibition of fracture healing by non-selective and cyclooxygenase-2 selective non-steroidal antiinflammatory drugs // J. of Orthopaedic Research. 2003. - V. 21. - Is. 4.-P. 670-675.

209. Gianoulakis C, Drouin J. N, Kalant H. et al. Morphine dependence and its effect on B-endorphin biosynthesis by the rat neurointermediate lobe//Front. Horm. Res. 1982. - № 10. - P. 111-125.

210. Gibbins I.L., Brauden J.E., Bevan I.A. Distribution and origins of VIP -immunoreactive nerves in the cephalic circulation of the cat // Peptide. -1984.-Vol.5.-P. 209-212.

211. Giovanelli J., Campos K.L., Kaufman S. Tetrahydrobiopterin, a cofactor for ratcerebellar nitric oxide synthase, does not function as a reactant in the oxygenation of arginin // Proc. Nath. Acad. Sci .USA.- 1991.-Vol.88.-P. 7091-7095.

212. Giunta F., Paolicchi A., Buoncristiani S. Acute pain service: A model // Eur. J. Anaesthesiol. 2000. - S. 19. - P. 195.

213. Gordon S. M., Brahim J. S., Rowan J. et al. Peripheral prostanoid levels and nonsteroidal anti-inflammatory drug analgesia: replicate clinical trials in a tissue injury model // Clin Pharmacol Ther. 2002. - Vol. 72. -P. 175-183.

214. Glynn С.J., Mather L.E., Cousins M. J. et al. Spinal narcotics and respiratory depression. // Lancet. 1979. - Vol.2, № 8138. - P. 356-357.

215. Granell Gil M. Comparative study of preemptive and postincisional lumbar epidural morphine in pulmonary resection. Preliminary report// Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 1998. - Vol.45(9). - P.384-388.

216. Gruber E.M., Tschemko O.S. Anaesthesia and postoperative analgesia in oider patients with cyronic obstructive pulmonaly disease Special considerations // Drugs & Aging. - 2003. - V. 20. - Is. 5. - P. 347-360.

217. Guinard J. P. , Mavrocordato P. et. all. A randomized comparison of intravenous versus lumbar and thoracic epidural fentanyl for analgesia after thoracotomy // Anesthesiology. 1992. - Vol. 77. - P. 1108-1115.

218. Gupta J.B., Prasad K. Mechanism of H202-induced modulation of airway smooth muscle // Am. J. Phisiol. 1992. -Vol.263 (Lung Cell Mol Physiol 7).-P.714-722.

219. Gupta R., Haydock T. Analgesia for acute myocardial infarction pain // Ann Emerg Med. 2004. - Vol. 41. - P. 753-754.

220. Gustafsson L.L., Friberg S Nielsen, M. Garle et al. Extradural and parenteral morphine : kinetics and effects in postoperative pain : a controlled clinical study // Br.J.Anaesth. -1982. - Vol. 54, № 11. - P. 1167-1174.

221. Gustafsson L.L., Feychting В., Klingstedt C. Late respiratory depression after concomitant use of morphine epidurally and parenterally // Lancet. 1981. - Vol.1, № 8225. - P.892-893.

222. Gustafsson L.L., Leone A.M., Persson M.G.et al. Endogenous nitric oxide is present in the exhaled air of rabbits, guinea-pigs and humans // Biochem. Biophys. Res. Commun. 1991. - Vol.181. - P. 852-857.

223. Gustafsson L.L. Adverse effects of extradural and intrathecal opiates: report of a nationwide survey in Sweden // Br. J. Anaesth. -1998. -Vol.81(1). P.86-93.

224. Hager A. Comparing epidural and parenteral opioid analgesia during labor//J. Fam. Pract. -1999. Vol.48(3). - P.174-179.

225. Halpern S.H. Effect of epidural vs parenteral opioid analgesia on the progress of labor: a meta-analysis// JAMA. 1998. - Vol.23-30-280(24). - P.2105-2110.

226. Hambly P.R. Anaesthesia for chronic spinal cord lesions// Anaesthesia. -1998. Vol.53(3). - P.273-289.

227. Hartmann В., Ahmadi S., Heppenstall P. A. et al. The AMPA receptor subunits GluR-A and GluR-B reciprocally modulate spinal synaptic plasticity and inflammatory pain // Neuron. 2004. - Vol. 44. - P. 637650.

228. Hasan K., Heesen B.J., Corbett J.A. et al. Inhibition of nitric oxide formation by guanidines // Ibid. 2000. - Vol.249.- P. 101-106.

229. Hasan S. S., Khan F. H., Ahmed M. Comparison of ketorolac with morphine for intra-operative analgesia in patients undergoing total abdominal hysterectomy // J Рак Med Assoc. 2004. - Vol. 53. - P. 467471.

230. Haslett Ch. Granulocyte Apoptosis and Its Role in the Resolution and Control of Lung Inflammation // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999. -Vol. 160.-P. 5-11.

231. Herperger LJ. Postoperative urinary retention in a dog following morphine with bupivacaine epidural analgesia// Ca. Vet. J. 1998. -Vol.39(10). - P.650-652.

232. Hogan Q. Anatomy of Spinal Anesthesia: Some Old and New Findings // Regional Anesthesia and Pain Medicine. 1998. - Vol. 23, № 4. - P. 340344.

233. Hogan Q.H. Hypoxia causes apnea during epidural anesthesia in rabbits // Anesthesiology. 1998. - Vol.88(3). - P.761-7.

234. Holland A. J. C., Srikantha S. K., Tracey J. A. Epidural morphine and postoperative pain relief // Can.Anaesth.Soc.J. 1981. - Vol.28, № 5. -P.453-458.

235. Hope B.T. Michal C.J., Knigge K.M.,'Vincent S.R. Neuronal NADPH-diaphorase in a nitric oxide synthase // Proc. Natl. Acad. Sci.USA. -1991.-Vol. 88.-P.2811-2814.

236. Hope B.T., Michael G.J., Knigge K.M., Vincent S.R. NADPH-diaphorase synthesizes a second messenger: yes or no // Neurosci. Abstr . 1990.-Vol.15.-P. 538.

237. Hope B.T., Vincent S.R. Histochemical characterization of neuronal NADFH-diaphorase // J. Histochem. Cytochem. 1989. - Vol.37. - P. 653-661.

238. Hyllested M., Jones S. Comparative effect of paracetamol, NSAIDs or their combination in postoperative pain management: a qualitative review // British J. of Anaesthesia. 2002. - V. 88. - Is. 2. - P. 199-214.

239. Isik F. Ketorolak may control more than pain // Clinical Science. 2003. -V. 105. N5. - P.549-550.

240. Ignarro L.G. Signal transduction mechanisms involving nitric oxide // Biochem. Pharmacol.- 1990.-Vol.41.-P. 485-490.

241. Ignarro L.G., Byrnes R.E., Wood K.S. Biochemical and pharmacological properties of endothelium derved relaxing factor and its similarity to nitric oxide radical // Vasodilatation /Ed P.M. Vanhoutte. Raven Press, N.Y. - 1989. - P. 427-436.

242. Ilkjaer S. Effect of i.v. ketamine in combination with epidural bupivacaine or epidural morphine on postoperative pain and wound tenderness after renal surgery// Br. J. Anaesth. 1998. - Vol.81(5). -P.707-712.

243. Jacob J. Endogenous morphines and pain // Agents Actions.- 1981.-Vol.l 1, N 6-7.- P.634-636.

244. Jacobson L, Phillips P. D, Hull C. J, Conacher I. D . Extradural versus intramascutar diamorphine. A controlled study of analgesia and adverse effects in the postoperative period. // Anesthesia.- 1983.- Vol.38, № 1.-P. 10-18.

245. Janagisawa T. Endothelin, a novel endothelin-derived peptide. Pharmacological activites, regulation and possible roles in cardiovascular control//Biochem. Pharmacol. 1989. - Vol. 38, N12. - P. 1877-1883.

246. Janagisawa Т., Kurihara H., Kimura S.S.et al. A novel peptide vosoconstrictor endothelin is produced by vascular endothelium and modulates smooth muscle Ca++ chanales // J. Hypertens. 1988. - Vol. 6, N4. - P.188-191.

247. Jayr С. , Mollie A. , Bourgain J.L. et. all. Postoperative pulmonary complications : Generai anesthesia with postoperative parenteral morphine compared with epidural analgesia // Surgery. 1987. - Vol. 104.-P. 57-63.

248. Jayr C. , Thomas H. , Rey A. , Farhat F. , Lasser P. , Bourgain J.L. Postoperative pulmonary complications: Epidural analgesia using bupivacaine and opioids versus parenteral opioids// Anaesthesiology. -1993.-Vol. 78.-P. 666-676.

249. Jensen B.O., Holmsen H. Nitric oxide (NO)-platelet interactions: Inhibition is independent of the prostanoid and ADP pathways // Platels. 1995.-Vol.6, N2.-P.83-90.

250. Jin F.L., Chung F. Multimodal analgesia for postoperative pain control // J. of Clinical Anaesthesia.-2001.-V. 13.-Is. 7.-P. 524-539.

251. Jongleux E.F. An entrapped epidural catheter in a postpartum patient// Reg. Anesth. Pain Med. 1998. - Vol.23(6). - P.615-617.

252. Kaiser A.M. Prospective, randomized comparison of extrapleural versus epidural analgesia for postthoracotomy pain // Ann. Thorac. Surg. -1998. Vol.66(2). - P.367-372.

253. Kalyanaraman R. Management of chest injuries-a 5 year retrospective survey// Injury. 1998. - Vol.29(6). - P.443-446.

254. Kandle Z.N.,Hawkins E.R. Nitric oxide and cGMP can produce either synaptic depression of protention depending on the frequency of presynaptic stimulation in the hippocampus // NeuroReport.-1994.-Vol. 5.-P.1033-1036

255. Keller J.J. Giardiello F.M. Chemoprevention strategies using NSAIDs and COX-2 inhibitors// Cancer Biology & Therapy. 2003. - V. 2. - Is. 4.-P. S140-S149.

256. Kehlet H., The stress response to surgery: release mechanism and role of pain relief// Acta Chir. Scand. 1988. - S. 22 - P. 550-572.

257. Kehlet H., Holte К. Effect of postoperative analgesia on surgical outcome // British J. of Anaesthesia. 2001. - V. 87. - Is. 1. - P. 62-72

258. Kelly D.J., Ahmad M., Brull S.J. Preemptive analgesia 1: physiological pathways and pharmacological modalities // Canadian J. of Anaesth. -2001.-V. 48.-Is. 10.-P. 1000-1010.

259. Keroack S., Langevin В., Troncy E. Analgesics used during perioperative period // Pain Veterinaire. 2002. - V. 33. - Is. 224. - P.19

260. Kharitonov S.A., Lubec G., lubec В., Hjeim M., Barnes P.J. L-Arginine increases exhaled nitric oxide in normal human subjects // Clin. Sci. -1995. -Vol.88. -P.135-139.

261. Kharitonov S.A., Yetes D.H., Bames P.J. Inhaled budesonide decreases nitric oxide concentration in the exlaled air of asthmatic pattient // Ibid. -1995,-Vol.152.-P.454-457.

262. Kiedrowski L., Costa E., Wroblewski J.T. Glutamate receptor agonists stimulate nitric oxide synthase in primary culturred cerebellar granule cells // J. Neurochem. 1992. - Vol.58. - P.335-341.

263. Kitamura Y. Role of FAS/ FASL // Proc. Austral. Physiol, and Pharmacol. Soc. 2001. - Vol.42, N5. - P. 186-189.

264. Kjaer M. Hormonal, metabolic, and cardiovascular responses to static exercise in humans: influence of epidural anesthesia // Am. J. Physiol. -1991. Vol. 261(2 Pt 1). - P.214-220.

265. Komatsu H. Comparison of patient-controlled epidural analgesia with and without background infusion after gastrectomy // Anesth.Analg.-1998. -Vol.87(4). P.907-910.

266. Kurien K.M. Use of Caudal Morphine as Preemptive Analgesia Prior to Lumbar Disc Surgery // Regional Anesthesia and Pain Medicine. 1998. -Vol. 23, №3. - P. 328-330.

267. Landreneau R.J. Effect of minimally invasive thoracic surgical approaches on acute and chronic postoperative pain// Chest Surg. Clin. N. Am. 1998. - Vol. -8(4). - P. 891-906.

268. Lanz E, Theiss D, Riess W. et al. Epidural morphine for postoperative analgesia: a double-blind study // Anesth. Analg.- 1982.- Vol.61, N 3. -P.236-240.

269. Lasagna L. Beecher H. K. The optimal dose of morphine // JAMA.-1954.-Vol. 156, N3. P. 230-234.

270. Lauretti G.R., Reis M.P. Postoperative Analgesia and Antiemetic Efficacy After Subarachnoid Neostigmine in Orthopedic Surgery // Regional Anesthesia. 1997. - Vol. 22, № 4. - P. 337-342.

271. Le Bars D. , Fdam F. Nociceptors and mediators in acute inflammatory pain // Annales Francaises D Anesth. et de Reanimat. 2002. - V.21. - N 4. - P.315-335.

272. Le Coq G. Risk factors of inadequate pain relief during epidural analgesia for labour and delivery // Can. J. Anaesth. 1998. Vol. - 45 (8) P. 719-723.

273. Leiw F.Y., Cox F.F. Nonspecific resistance mechanisms: the role of nitric oxide // Immunology Today. 1991. - Vol.12. - P. A17-A21.

274. Levy D., Zochodne D.W. Local nitric oxide synthase activity in a model of neuropathic pain //Eur. J. Neurosci.- 1998.-Vol.lO(5).-P. 1846-1855.

275. Lowenstein C.J., Glatt C.S., Bredt D.S.,Snyder S.H. Cloned and expressed macrophage nitric oxide synthase contrasts with the brain enzyme //Proc. Nath. Acad. Sci. USA. 1992. - Vol. 89. - P.6711-6715.

276. Lu M.C., Liu T.A., Lee M.R. et al. Apoptosis contributes to the decrement in numbers of alveolar macrophages from rats with polymicrobial sepsis // J. Microbiol. Immunol. Infect. 2002. - Vol. 35, №2.-P. 71-77.

277. Luz G. Comparison of clonidine 1 microgram kg-1 with morphine 30 micrograms kg-1 for post-operative caudal analgesia in children// Eur. J. Anaesthesiol. 1999. - Vol.l6(l). - P.42-46.

278. Lyons G. Epidural pain relief in labour: potencies of levobupivacaine and racemic bupivacaine// Br. J. Anaesth.- 1998.-Vol.81(6).-P.899-901.

279. Macario A., Lipman A.G. Ketorolac in the era of cyclooxygenase-2 selective non-steroidal anti-inflammatory drugs: A systematic review of efficacy, side effects, and regulatory issuis // Pain Medicine. 2001. - V. 2.-Is. 4.-P. 336-351.

280. Marotti Т., Balog Т., Mazuran R., Rocic B. The role of cytokines in MET-enkephalin-modulated nitric oxide release // Neuropeptides.- 1998. -Vol.32, № l.-p. 57-62.

281. Mashford M.L. Analgesic, version 4. North Melbourne: Victoria. -2002. -488 p.

282. Mather L., Mackie J. The incedence of postoperative pain in children // J.Pain. 1983. - Vol.15.-P.271.

283. Matute-Bello G., Winn R.K., Jonas M. et al. Fas (CD 95) induces alveolar epithelial cell apoptosis in vivo: implications for acute pulmonary inflammation // Am. J. Pathol. 2001. - Vol. 158, № 1. - P. 153-161.

284. Mayer В., John M., Heinzel B.et al. Brain nitric oxide synthase is a biopterin- and flavin-containing multi-functional oxido-reductase // FEBS Letts. 1991. -Vol.288.-P.187-191.

285. Mayer В., Schramme A., Klatt P.et al. Peroxinitrite-induced accumulation of cyclic GMP in ehdothelial cells and stimulation of purified soluble guanylyl cyclase // Journal of Biological Chemystry. -1995. -Vol.270 (29). P.17355-17360.

286. Mc. Quay H.J. , Sullivan A.F. , Smallman K. Intratecal opioids , potency and lipophility // Pain. 1989. - Vol. 36. - P. 111.

287. McCaughey W., Graham J. L. The respiratory depression of epidural morphine // Anaesthesia. 1982. - Vol. 37, № 10. - P. 990-995.

288. McRae-Bergeron C.E. The effect of epidural analgesia on the second stage of labor // AANA J.-1998. Vol. 66(2). - P. 177-182.

289. Meyer R.A., Campbell J.N., Raja S.N. Peripheral neural mechanism of nociception/In Wall P.D., and Melzack R.: Textbook of Pain, 3rd. Ed., Edinburgh, Churchill -Livingstone, 1994. P.13-14.

290. Mitchell R. W, Smith G The control of acute postoperative pain // Brit. J. Anaesth. 1989. Vol. 63, N 2. - P.147-158.

291. Moncada S., Higgs A. The L-arginin oxide pathway // N. Engl. J. Med. -1991. -Vol.329. P.2002-2011.

292. Moncada S., Palmer R.M.J., Higgs A. Nitric oxide: Physiology, pathophysiology and pharmacology // Pharmac. Rev. 1991. - Vol.43. -P.87-90.

293. Moon M.R. Prospective, randomized comparison of epidural versus parenteral opioid analgesia in thoracic trauma//Ann. Surg.- 1999. -Vol.229(5). P.684-691.

294. Morgan M. The rational use of intrathecal and extradural opioids // Brit. J. Anaesth. 1989. - Vol.63, N 2,- P.166-183.

295. Morgan G.E. Clinical anesthesiology. Los Angeles: Schuster Company, 2000. - 296 p.

296. Nakata K., Mammoto Т., Kita T. et al. Continuous epidural, not intravenous, droperidol inhibits pruritus, nausea, and vomiting during epidural morphine analgesia // J Clin Anesth. 2002. - Vol. 14. - P. 121125.

297. Nakayama Y., Omote K., Kawamata T. et al. Role of prostaglandin receptor subtype EP1 in prostaglandin E2-induced nociceptive transmission in the rat spinal dorsal horn // Brain Res. 2004. - Vol. 1010.-P. 62-68.

298. Nordberg G. Pharmacokinetic aspects of spinal morphine analgesia // Acta Anaesthesiologica Scand. Suppl.79. - 1984. - Vol. 28. - P. 7-38.

299. Nordberg G., Hedner Т., Mellstrand T. Pharmacokinetic aspects of epidural morphine analgesia // Anesthesiology. 1983. - Vol.58, N6. -P.545-551.

300. Nordberg G., Mellstrand Т., Borg L., Hedner T. Extradural morphine: Influence of adrenaline admixture// Brit.J.Anaesth. 1986. - Vol. 58, N6. - P.598-604.

301. Okamura H., Miyagawa A., Takagi H. et al. Co-exiatence of PACAP and nitrix oxide synthase in the rat hypothalamus// NeuroReport. 1994. -Vol.5.-P.l 177-1180.

302. Ozalp G. Postoperative patient-controlled epidural analgesia with opioid bupivacaine mixtures// Can. J. Anaesth. 1998. - Vol.45(10). - P.938-942.

303. Ozyalcin N. S., Yucel A., Camlica H. et al. Effect of pre-emptive ketamine on sensory changes and postoperative pain after thoracotomy: comparison of epidural and intramuscular routes // Br J Anaesth. 2004. -Vol. 93.-P. 356-361.

304. Palmer R.M.J., Ashton D.S., Moncada S. Vascular endothelial cells synthesize nitric oxide from L-arginin // Nature (London). 1988. -Vol.333. - P. 664-666.

305. Parthouse J., Lambrecht W., Simpson B.RJ. Incedence of postoperative pain // Br. J. Anaesth. 1998. - Vol.55, N 9. - P.318-345.

306. Pert С. В., Snyder S.N. Opiate receptor : demonstration in nervous tissue // Science. -1973. Vol.179, N 4077. - P. 1011-1014

307. Pflug A. E., Bonica J. J. Physiopathology and control of postoperative pain//Arch. Surg. 1977. - Vol.112, N 8. - P. 773-781.

308. Pickel V. M., Joh Т. H., Peis D.J. et al. Electron microscopic localization of substance P and enkephalin in axon terminals related to dendrites of catecholaminergic neurons // Brain Res. 1979. - Vol. 160, № 3. - P.387-400.

309. Politis G.D. Postoperative epidural analgesia and neurologic complications // Am. J. Orthop. -1998. Vol.-27(l 1). - P.757-758.

310. Price С. Regional analgesia in early active labour: combined spinal epidural vs. Epidural// Anaesthesia. 1998. - Vol.53(10). - P.951-955.

311. Raj P. P. Postoperative pain management // Anesthesiology. 1998. -Vol. 92.-P. 241-253.

312. Randall L. Carpenter, MD " Preemptive Analgesia // ASRA: Annual Meeting. 1995.-P. 229-231.

313. Rawal N. Postopetative pain and management // Practical management of pain. 2-nd Ed. Malvers: PA, 1992. - 367 p.

314. Ready L.B. , Loper K. A. , Nessly M. , Wild L. Postoperative epidural morphine is safe on surgical wards// Anesthesiology. 1991. - Vol. 75. -P. 452-456.

315. Rengasamy A., Johns R.A. Regulation of nitric oxide synthase by nitric oxide // Mol. Pharmacol. 1993. - Vol. 44. - P. 124-128.

316. Rennotte M.T. Epidural opioids and respiratory arrests//Anesth. Analg. -1999. -Vol.88(4). P.962.

317. Reuben S.S., Connelly N.R., Steinberg R. Ketorolac as an Adjunct to Patient-Controlled Morphine in Postoperative Spine Surgery Patients // Regional Anesthesia. 1997. - Vol. 22, № 4. - P. 343-346.

318. Rudra A., Mukherjee В., Das B. Comparison of epidural and intramuscular morphine for relief of postoperative pain// Ind. J. Anaesth. -1986. -Vol.34, N.6 .- P. 307-308.

319. Rybro L. , Schurizek B. A. , Petersen Т. K. , Weinberg M. Postoperative analgesia and lung function : A comparison of intramuscular and epidural morphine.// Acta Anaesthesiol Scand. 1982. - Vol. 26. - P. 514-520.

320. Said S.T., Berisha H.I., Paklaz H. N-methyl-D-aspartate receptors outside the central nervous system activation is mediated by nitric oxide synthesis and prevented by vasoactive intestinal peptide // Neuroscience.- 1995. Vol. 65, N4. - P.943-946.

321. Salvemini D., Misko M.P., Masferrer J.L.et al. Nitric oxide activates cyclooxygenase enzymes // Proc. Natl. Acad. Sc. USA. 1990. -Vol. 90.- P. 7240-7244.

322. Scott N.B. Continuous thoracic epidural analgesia versus combined spinal/thoracic epidural analgesia on pain, pulmonary function and the metabolic response following colonic resection // Acta Anaesthesiol Scand. 1996. - Vol. 40(6). - P. 691-697.

323. Serra J., Campero M., Bostock H. et al. Two types of С nociceptors in human skin and their behavior in areas of capsaicin-induced secondary hyperalgesia// J Neurophysiol. 2004. - Vol. 91. - P. 2770-2781.

324. Seybold V.S., Jia Y. P., Abrahams L. G. Cyclo-oxygenase-2 contributes to central sensitization in rats with peripheral inflammation // Pain.2003.-Vol. 105.-P. 47-55.

325. Shapiro A., Zohar E. A comparison of three techniques for acute postoperative pain controll folloowing major abdominal surgery // J. of Clinical Anesthesia. 2003. - V. 15. - Is. 5. - P. 345-350.

326. Shulman M., Sandler A. N., Bradley J. W. Postthoracotomy pain and pulmonary function following epidural and systemic morphine // Anesthesiology. 1984. - Vol. 61, № 5. - P. 569-575.

327. Silvanto M., Lappi M., Rosenberg P.H. Comparison of the opiod-sparing efficacy of diclofenac and ketoprofen for 3 days after knee arthoplasty // Acta Anaesthes. Scandinavica. 2002. - V. 46. - Is. 3. - P. 322-328.

328. Skinner H. B. Multimodal acute pain management // Am J Orthop.2004.-Vol. 33.-P. 5-9.

329. Snyder S.H., Bredt D.S. Nitric oxide neuronal messenger // Trends Pharmacol. Sci. -1991. Vol.12. - P. 125.

330. Spence A.A. Postoperative analgesia and lung function: a comparison of morphine with extradural block// Br.J. Anaesth. 1998. -Vol.81(6). -P.98498-8.

331. Stein C. Morphine: A local "analgesic" / Pain: Clinical Updates. -1995. -Vol.3. -P.l-4.

332. Stein C. Peripheral mechanisms of opioid analgesia // Anesth. Analg. -1993.-Vol.76. -P. 182.

333. Stein C., Millan M.J., Shippenberg T.S. Peripheral opioid receptors mediating antinociception in inflammation: Evidence for involvement of mu, delta, and kappa receptors // J. Pharmacol. Exp. Ther. 1989. - Vol. 248.-P.1269.

334. Stuehr D.J., Cho J.H., Kwon N.S., Nathan C.F. Purification and characterization of the cytokine-induced macrophage nitric oxide synthase an FAD- and FMN-containing Flavoprotein // J. Biol. Chem. -1991.- Vol. 266.-P. 22789.

335. Takenaka-Hamaya С., Hamaya Y., Dohi S. Epidural morphine injection after combined spinal and epidural anaesthesia // Eur J Anaesthesiol. -2004.-Vol. 19.-P. 672-676.

336. Tarn G. Low power laser therapy and analgesic action // J. Clin. Laser Med. Surg. 1999. - Vol.l7(l). - P.29-33.

337. Tassorelli C., Greco R., Sandrini G. et al. Central components of the analgesic/antihyperalgesic effect of nimesulide: studies in animal models of pain and hyperalgesia // Drugs. 2003. - Vol. 63. - P. 9-22.

338. Tennant, F., Moll, D., Depaulo, V. Topical morphine for peripheral pain // Lancet. 1993. - Vol. 342. - P. 1045.

339. Torsney C., Macdermott А. В. AMPA receptors bring on the pain // Neuron. 2004. - Vol. 44. - P. 577-578.

340. Tulunay F.C. NSAIDs: Behind the mechanisms of action // Functional Neurology. 2000. - V. 15. - Is. 3. - P. 202-207.

341. Ueda H., Rashid M. H. Molecular mechanism of neuropathic pain // Drug News Perspect. 2003. - Vol. 16. - P. 605-613.

342. Vandaele E., Troncy E. Postoperative analgesia Preoperative injection of NSAIDs show efficacy only after surgery // Poin Veterinaire. - 2002. -V. 33.-Is. 224.-P. 16-17.

343. Veering B.T., Stienstra R. Duration of Block: Drug, Dose, and Additives // Regional Anesthesia and Pain Medicine. 1998. - Vol. 23, № 4. - P. 352-357.

344. Vincent S. R. Nitric oxide: a radical neurotransmitter in the central nervous system // Prog. Neurobiol. 1994. - Vol. 42. - P. 129-160.

345. Waldman S.D. Acute and postoperative pain. Management from a primary care perspective // Postgrad. Med. -1992. Vol.3 , № 5. -P. 18.

346. Wang E., Simard M., Ouellet N. et al. Modulation of cytokines and chemokines, and prevention of septicemia and death with ceftriaxone and IL-10 in pneumococcal pneumonia // J. Infect. Dis. 2000. - Vol. 182, №4.-P. 1255-1259.

347. Wang H.C., Shun C.T., Hsu S.M. et al. FAS/FAS ligand pathway in the resolution of type II pneumocyte hyperplasia after acute lung injury: evidence from a rat model // Crit. Care Med. 2002. - Vol. 30, № 7. - p. 1528-1534.

348. Weller R. , Rosenblum M. , Conrad P. , Gross J. A. Comparison of epidural and patient-controlled intravenous morphine following joint replacement surgery// Can J. Anesth. 1991. - Vol. 38. - P. 582-586.

349. Willis, W.D., Coggeshall, R.E. Sensory Mechanisms of the Spinal Cord. New York: Plenum Press, 1991. - 275 p.

350. Yeager M.P. Outcome of pain managtment // Anesth. Clin. North. Am. -1989 Vol.7. - P. 241-260.