Клинико-патогенетические особенности и терапия некоторых форм полиневропатий инфекционного генеза

Ходжаев, Фарход Анатольевич

Диссертации по медицине → Нервные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-патогенетические особенности и терапия некоторых форм полиневропатий инфекционного генеза

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ходжаев, Фарход Анатольевич Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.13

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-патогенетические особенности и терапия некоторых форм полиневропатий инфекционного генеза

На правах рукописи

□□3479804

ХОДЖАЕВ ФАРХОД АНАТОЛЬЕВИЧ

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ТЕРАПИЯ НЕКОТОРЫХ ФОРМ ПОЛИНЕВРОПАТИЙ ИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА

14.00.13 - нервные болезни

1 5 ОКТ ?009

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Душанбе - 2009

003479884

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и основ медицинской генетики Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук P.A. Рахмонов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Профессор, доктор медицинских наук М.А. Лобов Профессор, доктор медицинских наук A.C. Кадыков

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится 10 ноября 2009 г., в 12 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.006.01 при Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук по адресу: 125367 Москва, Волоколамское шоссе, 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦН РАМН

Автореферат разослан « 09 » октября 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций,

кандидат медицинских наук М. А. Домашенко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из наиболее актуальных проблем современной неврологии, занимающей особое место в ряду заболеваний периферической нервной системы, являются полиневропатии.

Полиневропатии с преимущественно затяжным и часто тяжелым течением сопровождаются стойкими функциональными дефектами, приводящими к ограничению или полной утрате трудоспособности, что придает проблеме социально-экономическое значение. Исследованию полиневропатий инфекционного генеза посвящено большое число работ (Шевченко A.B., 2007; Ахмеджанова Л.Т., 2008; Валикова Т.А. и др., 2008), однако этиопатогенетические особенности, природа неврологических, биохимических и структурных нарушений при некоторых формах полиневропатий, обусловленных инфекцией, в частности, после ранее перенесенных брюшного тифа, лепры, дифтерии, недостаточно изучены. Они не учитываются при назначении лечебно - профилактических мероприятий, выборе адекватной терапии, что может привести к хронизации процесса после выздоровления больного от основного заболевания.

Снижение качества медицинского обслуживания и контроля за санитарно-гигиеническим состоянием, крайне низкое материальное положение населения в постсоветский период, обусловленное гражданской войной в Республике Таджикистан, привело к росту числа инфекционных заболеваний, таких как брюшной тиф, дифтерия, лепра, которые зачастую сопровождались полиневропатиями, усугубляющими течение болезней.

Лепрозные невропатии - довольно редкое заболевание, при котором поражается периферическая нервная система. Отличительным признаком лепрозной иифекции, является повреждение периферической нервной системы в результате инвазии шванновских клеток микобактериями лепры (Белопасов ВВ., и др. 2004). Неврологические нарушения имеют место практически у всех больных лепрой, независимо от их иммунологического статуса. Прогрессирование лепрозных невропатий возможно и в стадии регресса заболевания, поскольку современная противолепрозная терапия не всегда предотвращает развитие или нарастание неврологических расстройств. Наконец, неврологические расстройства могут наблюдаться при, так называемых, немых невропатиях, развивающихся исподволь, без острых болевых реакций. При раннем их распознавании и лечении они могут быть обратимыми, поэтому применение дополнительных лабораторных методов, способных вместе с клиническими и нейрофизиологическими методами повысить диагностические возможности невролога в распознавании и прогнозировании характера течения лепрозных

полиневропатий и их обострений, представляют актуальную задачу современной неврологии (Андросюк Ю.Г., 2005).

Особое место среди полиневропатий занимает дифтерийная полиневропатия, развитие которой связано с угнетающим действием дифтерийного токсина на синтез миелина в шванновских клетках периферической нервной системы (Никитин С.С. и др., 2003), приводящим в последующем к демиелинизации чувствительных, вегетативных и двигательных нервных волокон. Поздние неврологические осложнения дифтерии связаны с развитием аутоиммунного процесса в организме (Логина И.А. и др., 2000). Тяжелые формы дифтерийной полиневропатии всегда сопровождаются моторными и/или сенсорными изменениями разной степени выраженности, которые клинически могут проявляться легким парезом и снижением болевой и вибрационной чувствительности в дистальных отделах нижних конечностей (Супонева H.A., 2005).

Возникновение полиневропатий на фоне брюшного тифа - наименее изученная проблема. Имеющиеся литературные данные относительно оценки неврологического статуса, особенностей клинической картины, иммунологического и электронейрографического исследований при брюшнотифозной полиневропатии оказались крайне скудными, в связи с чем данный вид полиневропатий заслуживает особого внимания и детального рассмотрения.

Хронические воспалительные демиелинизирующие полиневропатии относятся к приобретенным демиелинизирующим заболеваниям периферической нервной системы, сопровождающимся возникновением изменений иммунологической реактивности. В патогенезе заболевания играет роль иммунопатологические реакции, что подтверждается наличием в сыворотках пациентов с ХВДП анти-GMI- аутоантител различных классов (Lindenbaum Y, et al., 2001).

Все полиневропатии протекают с участием механизмов распада и синтеза белковых и липидных компонентов миелиновой оболочки. Длительные и постоянно повторяющиеся циклы де- и ремиелинизации, а также регенерации нервных волокон поддерживают хронический характер течения полиневропатий. Исход заболевания во многом определяется ранней диагностикой и своевременно и адекватно начатым лечением, в то время как поздняя диагностика чревата упущенными терапевтическими возможностями. Все сказанное и определило цель и задачи нашего исследования.

Цель работы: Изучить клинико-патогенетические особенности, на основании этого апробировать и рекомендовать для внедрения научно обоснованный алгоритм диагностики и лечения лепрозной, хронической воспалительной демиелинизирующей, брюшнотифозной и дифтерийной полиневропатий.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические и нейрофизиологические особенности лепрозной, хронической воспалительной демиелинизирующей, брюшнотифозной и дифтерийной полиневропатий.

2. Изучить состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защитной системы у больных полиневропатиями различного генеза.

3. Оценить состояние гуморального звена иммунитета больных различными полиневропатиями.

4. Провести сравнительный анализ полученных данных больных различными полиневропатиями и дать объективную оценку значимости применяемых методов диагностики и эффективности проводимых лечебных мероприятий.

5. Разработать рекомендации для внедрения научно обоснованного алгоритма диагностики и лечения больных полиневропатиями различного генеза.

Научная новизна работы

Представлены особенности неврологического статуса больных различными полиневропатиями в зависимости от этиологического фактора.

Впервые изучены особенности клинических, биохимических, иммунологических и электронейрографическнх показателей у больных при лепрозной, брюшнотифозной и дифтерийной полиневропатиях.

Проведен сравнительный анализ клинической картины, результатов биохимического, иммунологического, а также электронейрографического исследований при лепрозной, хронической воспалительной демиелинизирующей, брюшнотифозной и дифтерийной полиневропатиях. Дана оценка диагностической значимости применяемых методов, изучена эффективность лечения больных с полиневропатиями в зависимости от этиологического фактора.

Практическая значимость работы

1. Выявленные особенности клинического течения у больных полиневропатиями в зависимости от этиологического фактора позволят улучшить качество диагностики неврологических осложнений у данной категории больных.

2. Доказано наличие оксидантного стресса, а также установлен положительный эффект антиоксидантной терапии при лепрозной, хронической воспалительной демиелинизирующей, брюшнотифозной и дифтерийной полиневропатиях.

3. Выявлен низкий уровень содержания иммуноглобулинов А и М при лепрозной и хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатиях, а также высокий уровень иммуноглобулина М при дифтерийной и брюшнотифозной полиневропатиях, что следует учитывать при дифференциальной диагностике данных форм заболеваний.

4. Доказана важность проведения комплексного клинического и нейрофизиологического исследований при полиневропатиях, По данным этого исследования при лепрозной, хронической воспалительной демиелинизирующей и брюшнотифозной полиневропатиях выявляется аксонально-демиелинезирующий тип поражения, а при дифтерийной полиневропатии - аксональный тип поражения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Полиневропатии инфекционного генеза имеют свои клинико-неврологические особенности.

2. Особенности диагностической значимости определения состояния перекисного окисления липндов и антиоксидантной защитной системы, гуморального иммунитета, а также стимуляционной ЭНГ у больных изучаемых полиневропатий обусловлены особенностями патогенетических механизмов полиневропатий.

3. Высокая эффективность лечения больных различными полиневропатиями может быть достигнута при включении в комплексную терапию антиоксидантных препаратов, способствующих уменьшению выраженности оксидантного стресса.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты исследования успешно применяются во взрослом неврологическом отделении Национального медицинского центра Республики Таджикистан (НМЦРТ) и Республиканском клиническом центре кожных и венерических болезней.

Апробация работы

Работа апробирована и рекомендована к защите на межкафедральной проблемной комиссии по терапевтическим дисциплинам Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино 18.09.2009г.

Таджикистане» (г. Душанбе, 2008) и 56-ой годичной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино «Перспективы развития семейной медицины в Таджикистане» (г. Душанбе, 2008); на конференции молодых ученых ТГМУ «Семейная медицина и современные аспекты общественного здравоохранения: пути интеграции и сотрудничества», посвященной 1150-летию Абуабдулло Рудаки (г. Душанбе, 2008), а также на заседаниях кафедры неврологии и основ медицинской генетики ТГМУ им. Абуали ибни Сино (2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ и получено два акта о внедрении.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками. Список литературы содержит 160 источников, среди которых 92 на русском и 68 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для выполнения поставленных задач нами было обследовано 123 пациента, из них: 68 человек с полиневропатиями различного генеза, проходивших стационарное лечение в неврологическом отделении НМЦРТ, 30 больных из Республиканского лепрозория, а также 25 больных, консультированных в амбулаторных условиях.

Все пациенты, включенные в исследование, были распределены на четыре группы:

первую группу составили больные с лепрозной полиневропатией (30 пациентов);

вторую группу составили больные с хронической воспалительной димиелинизирующей полиневропатией (41 пациент);

третью группу составили больные с полиневропатией, развившейся после брюшного тифа (27 пациентов);

четвертую группу составили больные с дифтерийной полиневропатией (25 пациентов).

В исследование не включались больные с другими причинами развития полиневропатии или возможными факторами, влияющими на клинические проявления.

Всем больным было проведено клинико-неврологическое обследование, включающее подробный анализ жалоб и анамнестических сведений, оценку объективного соматического и неврологического статуса (по общепринятой в классической неврологии методике).

Для постановки диагноза и определения характера выраженности полиневропатий учитывались характерные жалобы пациентов и проводились исследования, результаты которых заносились в таблицы TSS (Total Symptoms Score - общий симптоматический счет), NISll (Neuropathy Impairment Score of lower limbs - объективный невропатический счет для нижних конечностей), и NDS по Янгу.

С целью выявления патогенетического процесса в нервном волокне проводили неврологическое исследование глубокой и поверхностной чувствительности. Исследование глубокой чувствительности включало: определение вибрационной чувствительности, мышечного-суставного чувства, сухожильных рефлексов, в то время как определение поверхностной чувствительности включало; определение температурных, тактильных и болевых показателей.

С целью изучения формирования иммунного ответа организма на хронический процесс полиневропатий проводилось количественное определение иммуноглобулинов A,M,G путем использования твердофазного метода иммуноанализа, основанного на принципе «сэндвича».

Электронейромиография (ЭНМГ) - метод нейрофизиологического исследования, в основе которого лежит применение электрической стимуляции нервных стволов с последующим изучением вызванных потенциалов иннервируемой ею мышцы и самого нерва.

При помощи этого метода определяли тип поражения нервного волокна, с указанием характера и глубины его поражения патологическим процессом. Признаками демиелинизации являются: снижение скорости проведения, увеличение дистальной латенции, изменение F-ответа, а также блоки проведения. Снижение М-ответа при отсутствии признаков демиелинизации свидетельствовало об аксональном типе поражения нервного волокна, наличие признаков демиелинизации и аксональных изменений указывало на смешанный тип поражения нервного волокна.

Исследования проводились с помощью электронейромиографа «TOENNIES NeuroscreenR» (Швеция) в специально оборудованном кабинете. Больные находились в положениях сидя или лежа, в максимально удобной и расслабленной позе. Учитывались достоверные изменения СПИ по эфферентным (СПИэфф) и афферентным (СПИафф) волокнам. Время обследования одного больного длилось в среднем 0,5-1,0 час. Для исследования применялся стандартный набор электродов. В обследовании

применяли стимулирующие импульсы прямоугольной формы, частотой 1 импульс в секунду, длительностью 0,2 мс, при силе тока на 30-50% превышающую силу, необходимую для максимального электрического ответа мышцы (супрамаксимальной). Электромиогрофическое исследование проводилось всем исследуемым нами больным и включало определение следующих параметров: формы, амплитуды вызванных потенциалов мышц и нервов, а также определение скоростей проведения импульсов по двигательным (СПИэфф) и чувствительным волокнам п. medianus, п. ulnaris, п. tibialis и п. peroneus.

Статическая обработка данных проводилась с использованием методов математической статистики, теории проверки статистических гипотез. Данные представлены в виде: среднее ± стандартная ошибка (М ± SE) для количественных признаков, в виде процентов от числа суммарной выборки (для качественных признаков). Для анализа различий средних величин при межгрупповом сравнении использовались модификации t -теста Стьюдента для независимых и попарно связанных величин. Динамика и различия считались при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительный анализ особенностей клинической картины состояния неврологического статуса у больных с различными формами полиневропатии показал, что каждая из изучаемых групп имеет свои особенности (табл. 1). Так, слабость дистальных отделов рук наиболее выраженная при ХВДП, в других группах встречалась в 2 раза реже. Слабость дистальных отделов ног была более выражена также при ХВДП и БРПН и значительно реже при ЛПН и ДифПН. Такой симптом, как боль по паравертебральным точкам, был характерен только для ХВДП. Затруднение при ходьбе наблюдалось во всех исследуемых группах, но при БрПН (62,5%) и ХВДП (57,7%) оно было более значительным, а при ЛПН менее выражено. Затруднение глотания и нарушение речи при хроническом процессе было характерно для ДифПН и менее выражено при ХВДП. Онемение ног и рук отмечалось во всех группах больных, но наиболее выражено при ДифПН. Так же, во всех исследуемых группах пациентов, выявлялись такие симптомы, как боли в руках и ногах. Боли в руках при ЛПН отмечались значительно чаще (в несколько раз) чем в других группах.

Таблица 1

Сравнительный анализ исследований неврологического статуса

Клинические проявления ЛПН ХВДП БрПН ДифПН

заболевания % % % %

Слабость дистальных отделов 31,25 65,4 37,5 25

рук

Слабость дистальных отделов 31,25 84,6 75 62,5

ног

Невозможность активных 0 19,2 37,5 31,25

движений

Боль по паравертебральным 0 7,7 0 0

точкам

Затруднение при ходьбе 6,25 57,7 62,5 43,75

Затруднение глотания 0 11,5 0 18,75

Нарушение речи 0 3,8 0 18,75

Онемение рук 31,25 15,4 18,75 56,25

Онемение ног 18,75 30,8 37,5 56,25

Боли в руках 68,75 15,4 6,25 25

Боли в ногах 62,5 23,1 56,25 25

Общая слабость 81,25 23,1 25 18,75

Жжение в руках и ногах 0 7,7 25 0

Парестезии в руках и ногах 18,75 11,5 37,5 50

Головная боль 43,75 0 12,5 12,5

Боли в ногах наблюдались преимущественно при ЛПН (62,5%) и БрПН (56,25 %). Причем, при ЛПН боли сочетались с чувством онемения, замерзания ступней. Следует отметить, что БрПН сочеталась с энцефалопатией. Общая слабость, а также жжение в руках и ногах при ДифПН не наблюдались. Общая слабость была наиболее выражена при ЛПН (81,25%). Парестезии рук и ног наблюдались в группах с ДифПН (50%) и БрПН (37,5%). Такой симптом, как головная боль, отмечался в трех группах, за исключением пациентов с ХВДП.

Анализ нарушений двигательной функции (табл. 1), позволяет отметить у большего количества больных в группе с ХВДП слабость, причем, как в руках (65,4%), так и в ногах (84,6%). При ЛПН слабость в руках и ногах определялась у равного количества больных и в равной мере (31,25%), в то время как в группах с БрПН и ДифПН слабость в руках определялась в 2 раза реже, чем в ногах, и составила соответственно 37,5% и 75% при БрПН и 25% и 62,5% при ДифПН. Затруднения глотания и речи выявлены только в 2 группах больных, с ХВДП (11,5 и 3,8%) и ДифПН ( по 18,75%). Нарушение чувствительности в руках и ногах отмечалось у значительного количества больных в группе с ДифПН (56,25%), при ХВДП и

БрПН гипестезия по полиневритическому типу преобладала в ногах (30,8%; 37,5%), а при J11IH - в руках (31,25%). Вегетативная дисфункция в виде нарушения трофики кожи, ногтей, наличия трофических язв на ступнях было характерно для ЛПН. Причем, у 30% больных излюбленным местом локализации трофических язв были передние отделы стоп, а у 5% больных -ладонная или тыльная поверхность кистей.

Резюмируя выше изложенное, можно отметить, что у больных в группах с ХВДП и ЛПН идет системное поражение, как рук, так и ног, что подтверждается и другими исследователями (Андросюк Ю.Г., 2005; Левин О.С., 2006; Черний В.И., и др., 2007; Шевченко A.B., 2007), а при БрПН и ДифПН преобладает поражение нижних конечностей, что согласуется с данными других авторов (Супонева H.A., 2005; Янина Т.А., 2006).

Изучение нарушений поверхностной чувствительности по полиневритическому типу у больных с различными формами полиневропатий свидетельствует о преобладании гипестезии по типу «перчаток и носок» у больных с ХВДП, и встречается в каждом втором случае, что согласуется с данными Левина О.С. (2006) и Шевченко A.B. (2007). В то время, как при БрПН гипестезия была по типу "носок" и встречалась в 43,75% случаев.

При ЛПН преобладающим был тип нарушений, в виде "гипестезии и анестезии" по типу "перчаток и чулок" и встречался в 31,25% случаев. Что касается ДифПН, нарушения чувствительной сферы у исследованных нами больных проявлялись гипестезией по типу "перчаток и носок" (62,5%), что противоречит данным исследований (Янина Т.А., 2006), где наиболее распространенным является поражение по типу гольфов.

Сравнительный анализ данных динамометрии при различных формах полиневропатий показал следующее: у больных в группах ХВДП и ЛПН сила мышц рук достоверно отличалась от таковой у больных с БрПН и ДифПН (табл. 2).

При сопоставлении данных динамометрии до и после лечения следует отметить, что наиболее выраженное снижение силы мышц рук (с двух сторон) было отмечено при ХВДП (37,96) и ЛПН (42,13). Однако в процессе лечения, именно при данных формах полиневропатии отмечалась максимальная положительная динамика. Так, при ХВДП сила мышц после лечения возросла на 8,19, а при ЛПН на 7,5, в то время как при БрПН и ДПН - на 1,57 и 2,88 соответственно. Таким образом, мышечная сила при БрПН и ДифПН была более сохранена, но полиневропатии хуже поддавались лечению.

Таблица 2

Сравнительный анализ данных динамометрии при различных формах полиневропатии до и после лечения

Показатели ЛПН п=16 ХВДП N=26 БрПН N=16 ДифПН п=16

Сила мышц рук До После До После До После До После

Справа 21,81 ±2,5 25,56 ±2,3 19,81 ±1,9 23,88 ±1,7 36,38 ±2,3 37,38 ±2,3 39,50 ±2,0 40,94 ±1,9

Слева 20,31 ±2,5 24,06 ±2,4 18,15 ±1,9 22,27 ±1,7 34,19 ±2,3 34,75 ±2,3 37,06 ±1,6 38,50 ±1,7

Сумма баллов 42,13 ±5,0 49,62 ±4,7 37,96 ±3,8 46,15 ±3,4 70,56 ±4,7 72,13 ±4,6 76,56 ±3,6 79,44 ±3,6

Проводя оценку и сравнительный анализ степени поражения больных по шкале функциональных неврологических нарушений (N08) в зависимости от формы полиневропатий, следует отметить, что до лечения тяжелая (26,9%) и выраженная нейропатии (65,4%) имели место преимущественно при ХВДП, в то время как при лепрозной полиневропатии преобладали выраженная (62,5%) и умеренная нейропатии (37,5%), с превалированием первой (табл. 3). Что касается, БрПН и ДифПН, умеренная полиневропатия отмечалась до лечения в 50% случаев в каждой из групп.

После проведенной терапии в группе с ХВДП тяжесть нейропатии значительно снизилась, и преобладали выраженная и умеренная степень поражения в одинаковом процентном соотношении, по 42,3% случаев. При оценке неврологических нарушений (N05) в группе с ЛПН тяжесть нейропатии снизилась незначительно, и преобладали выраженная (56,25%) и умеренная (31,25%) нейропатии, как и до лечения, но в меньшем процентном соотношении. В группах с БрПН и ДифПН степень тяжести полинейропатии уменьшилась в 2 раза.

Суммируя изложенное, можно отметить, что тяжелое повреждение периферических нервов определялось только в группе больных с ХВДП, выраженное - в группах пациентов с ЛПН и ХВДП, легкое и умеренное нарушение функций у больных БРПН и ДифПН, причем, в этих же группах отмечен хороший эффект лечения.

Таблица 3

Сравнительный анализ степени поражения больных по шкале функциональных неврологических нарушений N08 (по Янгу) до и после лечения

Степень нейропатии ЛПН п=16 ХВДП п=26 БрПН 11—16 ДифПН N=16

До После До После До После До После

Легкие проявления нейропатии (0-2 балла) 0 12,5 3,8 15,4 37,5 75 25 68,75

Умеренная нейропатия (3-5 баллов) 37,5 31,25 3,8 42,3 50 25 50 31,25

Выраженная нейропатия (6-8 баллов) 62,5 56,25 65,4 42,3 12,5 0 25 0

Тяжелая нейропатия (9-10баллов) 0 0 26,9 0 0 0 0 0

Исследования в группах по шкале ТББ (табл. 4), где определяли 4 субъективных симптома: онемение, парестезии, боль и жжение, до лечения показали, что нейропатические симптомы были наиболее выражены при ЛПН (4,77±0,3) и менее выражены при БрПН (2,81±0,3). При оценке такого симптома как онемение, наиболее выраженные изменения отмечались у больных при ДифПН (1,21 ±0,2), а наименее - при БрПН (0,62±0,2). Парестезии преобладали также при ДифПН (1,25±0,2), минимальные значения показателя были отмечены при БрПН (0,73±0,3). Максимальные показатели боли имели место при ЛПН (2,4б±0,2), что согласуется с данными Е.И. Минеева и соавт (1999), в то время как минимальные значения отмечались при ДифПН (0,50±0,2). Оценивая эффективность проводимой терапии по характеру нейропатических симптомов, следует отметить, что наиболее выраженная положительная динамика после лечения отмечена при ХВДП, несколько менее выражена при ЛПН и БрПН, незначительная положительная динамика определялась при ДифПН.

Таблица 4

Количественная оценка интенсивности субъективных симптомов в группах больных по шкале ТББ до и после лечения

Симптомы ЛПН п=1б ХВДП N=26 БрПН п=16 ДифПН п=16

Нейропатические жалобы До После До После До После До После

Онемение 1,10 ±0,3 0,69 ±0,2 0,84 ±0,2 0,42 ±0,1 0,62 ±0,2 0,38 ±0,1 1,21 ±0,2 0,77 ±0,1

Парестезии 1,21 ±0,3 0,63 ±0,1 1,24 ±0,2 0,24± 0 ] 0,73 ±0,3 0,50 ±0,2 1,25 ±0,2 0,92 ±0,2

Боль 2,46 ±0,2 1,75 ±0,1** 1,23 ±0,3 0,61 ±0,1 1,12 ±0,3 0,65 ±0,2 0,50 ±0,2 0,33 ±0,2

Жжение 0,00 0,00 0,13 ±0,1 0,08 ±0,1 0,33 ±0,2 0,25 ±0,1 0,00 0,00

ТББ баллы 4,77 ±0,3 3,06± 0,2*** 3,44 ±0,3 1,3 6± 0,2*** 2,81 ±0,3 1,8 ±0,2** 2,95 ±0,5 2,02 ±0,4

Примечание: (р - достоверность до и после лечения)* - р < 0,05; ** - р < 0,01; *** -р < 0,001. В случае отсутствия достоверных различий (р> 0,05)

Как показали наши исследования, нарушения чувствительности (вибрационной, болевой, температурной), а также снижение рефлексов (ахиллов и коленный) по шкале МЭБ (по Янгу) до лечения были наиболее выражены при ХВДП (7,77±0,4) и менее выражены при БрПН (3,25±0,4) (табл. 5).

В то же время, оценивая эффективность терапии по показателям шкалы МЭБ (по Янгу) до и после лечения, следует отметить, что наиболее выраженная положительная динамика была отмечена в группе больных с ХВДП, наименее в группе пациентов с БрПН.

Таблица 5

Количественная оценка интенсивности симптомов в группах больных по шкале N08 (по Янгу) до и после лечения___

Нарушение ЛПН п=16 ХВДП п=26 БрПН п=16 ДифПН 11=16

чувствительности До После До После До После До После

Вибрационная 0 0 1,46 0,92 0,88 0,63 1,00 0,88

±0,2 ±0,2 ±0,3 ±0,2 ±0,3 ±0,3

Болевая 2,00 1,50 1,85 1,31 "1 1,00 0^50 1,50 0,50

±0,0 ±0,2* ±0,1 ±0,2* ±0,3 ±0,2 ±0,2 ±0,2**

Температурная 1,75 1,50 1,62 0,92 0,00 0,00 ~ 0,00 0,00

±0,2 ±0,2 ±0,2 ±0,2*

Снижение 2,50 1,63 2,85 1,69 1,38 1,00± 1,00 0,75

рефлексов ±0,4 ±0,4 ±0,2 ±0 2*** ±0,4 0,3 ±0,3 ±0,3

Сумма баллов 6,25 4,63 7,77 4,85± 3,25 2,13 3,50 2,13

±0,5 ±0,5* ±0,4 0 42*** ±0,4 ±0,3* ±0,6 ±0,4

Используя данные шкалы МБЬЬ (модифицированной) при сравнительной оценке неврологической симптоматики, следует отметить, что максимальные изменения наблюдались при ХВДП (10,00±0,4), минимальные - при ДифПН (3,00±0,5), (табл. 6). Причем, снижение мышечной силы и рефлексов были наиболее выражены при ХВДП, а менее всего при ДифПН. Изменения чувствительности на уровне большого пальца стопы, преобладали при ЛПН (3,50±0,3), а минимальные изменения были отмечены при БрПН (1,38±0,3). Оценивая состояние до и после лечения по шкале МБIX (модифицированной), нужно отметить, что максимальная положительная динамика отмечалась при ХВДП, несколько менее она была выражена при ЛПН и БрПН, наименее выражена при ДифПН, что соответствует данным, полученным по шкале ТБЗ.

При этом нужно отметить, что комплексное лечение с применением антиоксидантной терапии приводит к достоверному уменьшению клинических проявлений у больных с ХВДП (позитивной и негативной невропатической симптоматики). При других же видах полиневропатии (ЛПН, БрПН и ДифПН) достоверного уменьшения клинических проявлений не выявлялось.

Таблица 6

Количественная оценка интенсивности симптомов в группах больных по шкале МвЬЬ (модифицированной) до и после лечения

Симптомы ЛПН п=16 ХВДП п=26 БрПН п=16 ДифПН п—16

Нарушение чувствительности До После До После До После До После

Мышечная сила нижней конечности 2,63 ±0,2 1,88± 0,1** 4,85 ±0,3 2,77 ±0,2*** 2,50 ±0,5 1,25 ±0,3* 0,50 ±0,2 0,00

Рефлексы 1,13 ±0,3 0,38 ±0,2* 2,46 ±0,2 1,31 ±0,2*** 1,25 ±0,4 1,00 ±0,3 1,00 ±0,3 0,75 ±0,25

Чувствительность на уровне большого пальца стопы 3,50 ±0,3 1,88± 0,1*** 2,69 ±0,3 1,62± 0,2** 1,38 ±0,3 0,50 ±0,2* 1,50 ±0,2 1,25 ±0,25

МБЬЦмодифнцир ованная) сумма баллов 7,25 ±0,5 4,13 ±0,2*** 10,00 ±0,4 5,69± 0,3*** 5,13 ±0,6 2,75 ±0,4** 3,00 ±0,5 2,00 ±0,37

Примечание: (р- достоверность до и после лечения)* - р < 0,05; ** - р < 0,01; *** р < 0,001. В случае отсутствия достоверных различий (р> 0,05)

Исследование показателей ПОЛ и АОС у больных с полиневропатией, показало, что наибольшая интенсификация ПОЛ происходит у больных с ЛПН, затем следуют ХВДП, а у больных с ДифПН и БрПН изменения были почти одинаковы (табл. 7). Антиоксидантная защитная система (показатели СОД и аскорбиновой кислоты) снижается больше всего у больных с ЛПН и ХВДП. При лечении антиоксидантами (аскорбиновая кислота и танакан) активность СОД и содержание Вит «С» приближается к норме, это свидетельствует о том, что ПОЛ и АОС приближаются к стационарному состоянию.

Проведенное исследование показало, что комплексное лечение с использованием антиоксидантной терапии, достоверно уменьшает выраженность оксидантного стресса. При этом, наиболее выраженные показатели были выявлены при ЛПН, затем в порядке убывания при ХВДП и ДифПН. При БрПН достоверных различий в первой и второй подгруппах после проведенной терапии не наблюдалось.

Таблица 7

Исследование показателей ПОЛ и АОС у больных с полиневропатиями до и после лечения

Показа- ЛПН ХВДП БрПН ДифПН

тель п=16 N=26 п=16 п=16

До После До После До После До После

МДА 1,00± 0,698 0,85 0,69 0,77 0,698 0,76 0,695

(мкмоль/ 0,03 ±0,01*** ±0,01 ±0,01*** ±0,01 ±0,01*** ±0,01 ±0,01***

мл)

СОД 10,18 16,10 11,71 16,17 11,72 15,80 14,83 17,90

(ед/мл) ±0,8 ±0,92*** ±0,7 ±0,85*** ±0,96 ±0,75** ±0,50 ±0,70**

Витамин 0,7б1 1,01 0,73 1,07 0,82 1,07 0,87 1,И

"С" ±0,03 ±0,04*** ±0,04 ±0,06*** ±0,04 ±0,05*** ±0,04 ±0,06**

(мг/%)

Проведенный анализ показателей гуморального иммунитета у больных с полиневропатиями после лечения выявил выраженные изменения в сторону активации у больных с ХВДП и ЛПН (табл. 8). Уровни всех иммуноглобулинов (^ А, М, в) до лечения находились ниже нормы, а после проведенного курса терапии все показатели пришли в норму. Возрастание концентрации иммуноглобулинов после лечения можно трактовать как активацию В-системы иммунитета и продукции антител.

У больных с БрПН и ДифПН, наоборот, показатели гуморального звена иммунитета, в частности 1д А и в, после лечения, имели тенденцию к

снижению исходных показателей, которые находились за пределами верхней границы нормы (до лечения); в то время как показатели ^ М имели изменения прямо противоположного характера. По-видимому, снижение количества иммуноглобулинов связано с усилением образования иммунных комплексов (антиген-антитело) и их клиренсом в результате фагоцитоза (табл. 8).

Анализ содержания ^ класса А, М, й до и после лечения с включением антиоксидантных препаратов, в разных группах больных с полиневропатиями показал следующее: в группе больных с ЛИН и ХВДП содержание иммуноглобулинов до лечения было ниже, а после лечения повысилось втрое, что касается БрПН и ДифПН, содержание ^А и в до лечения было повышено значительно, а после лечения снизилось. Показатель во всех случаях после лечения достоверно повышался.

Таблица 8

Анализ показателей гуморального иммунитета у больных с полиневропатиями до и после лечения

Показатель ЛПН п=16 ХВДП п=26 БрПН п=16 ДифПН п=16

До После До После До После До После

18 А (МЕ/мл) 0,41 ±0,05 1,55 ±0,17*** 0,70 ±0,06 1,33 ±0,09*** 3,30 ±0,04 1,91 ±0,07*** 3,06 ±0.04 2,50 ±0,10***

1ЕМ (МЕ/мл) 0,43 ±0,04 1,34 ±0,15*** 0,56 ±0,06 1,04 ±0,09*** 0,43 ±0,03 1,36 ±0,08*** 0,56 ±0,04 0,88 ±0,08**

^ (МЕ/мл) 4,27 ±0,71 11,02 ±0,88*** 6,76 ±0,30 10,65 ±0,7*** 20,09 ±0,6 12,30 ±0,6*** 18,55 ±0,4 15,34 ±0,4***

Вероятно, колебания содержания иммуноглобулинов обусловлены особенностями патогенеза исследуемых полиневропатий. Лечебные мероприятия приводят к нормализации гуморального звена иммунитета и, таким образом, способствуют облегчению течения основного процесса.

Таким образом, сравнение содержания помогает в оценке тяжести поражения ПНС и может быть использовано как вспомогательный метод обследования больных при прогнозировании течения процесса. Титр аутоантител к нервной ткани одновременно является критерием прогноза, а показатели ЭНГ позволяют определить степень тяжести неврологических осложнений.

Влияние лечения на патогенетические механизмы полиневропатий сказывается на нормализации гуморального звена иммунитета.

При сравнительной характеристике данных стимуляционной ЭНГ пациентов с полиневропатией оказалось, что у больных с ХВДП выявляется аксонально - демиелинезирующий тип поражения, в то время как у больных с ЛПН и БрПН выявлен смешанный тип поражения. При ДифПН отмечен аксональный тип, что подтверждает данные Супоневой H.A. (2005) и Яниной Т.А. (2006). При этом наиболее выраженные изменения наблюдаются: у пациентов с ДифПН при исследовании малоберцового и большеберцового нервов; с БрПН при исследовании большеберцового и малоберцового нервов; с ЛПН и у больных с ХВДП отмечалось одинаково резкое снижение при исследовании нервов, как верхних, так и нижних конечностей. Полученные результаты согласуются с другими исследованиями (Левин О.С., 2006; Черний В.И., и др., 2007).

По данным ЭНГ, у больных с ДифПН во всех случаях все параметры проводящей функции двигательных волокон исследуемых нервов (малоберцового, большеберцового, срединного и локтевого) находились в пределах нормы. Моторных блоков не выявлялось. В 4 (25%) случаях у пациентов, клинически имевших парез стоп, а также в 2 (12,5%) случаях у больных, у которых парез не вьивлялся, отмечалось изолированное снижение амплитуды М-ответов при исследовании малоберцового нерва и в 8 (50%) случаях большеберцового нерва, что подтверждает аксональный характер их повреждения, и противоречит данным некоторых исследований (Логина И.А,, 2000; Супонева H.A., 2005; Янина Т.А., 2006). При ДифПН более всего страдали СПИафф волокна, которые были снижены в 6 (37,5%) случаях при исследовании локтевого нерва, в 10 (62,5%) случаях при исследовании малоберцового нерва и в 12 (75%) случаях при исследовании большеберцового нерва, в то время как при исследовании срединного нерва признаков поражения выявлено не было.

При исследовании больных с БрПН выявлялась следующая картина: скорость прохождения нервного импульса по СПИэфф (двигательным) волокнам срединного нерва находилась в пределах нормы. Проводящая функция двигательных волокон оставшихся нервов (малоберцового, большеберцового и локтевого) была ниже нормы, а именно: параметры локтевого нерва были снижены в 1 (6,25%) случае, малоберцового нерва в 10 (62,5%) случаях и большеберцового нерва в 12 (75%) случаях. При исследовании амплитуды М-ответа малоберцового и большеберцового нервов наблюдалось снижение в 10 (62,5%) случаях по ходу каждого из нервов.

У больных с ЛПН отмечалось умеренное снижение параметров проводящей функции, как двигательных, так и чувствительных волокон исследуемых нервов (малоберцового, большеберцового, срединного и локтевого). Моторных блоков выявлено не было ни в одном случае. При исследовании выше перечисленных нервов отмечалось систематическое,

умеренное снижение амплитуды М-ответа, как нервов верхних, так и нижних конечностей, что противоречит данным Андросюк Ю.Г. (2005). По мнению автора, заинтересованность малоберцового нерва больше, чем болыиеберцового, вследствие строения волокон периферических нервов. Волокна малоберцового нерва более толстые и имеют большую обкладку миелина, в отличие от более тонких волокон болыиеберцового нерва. При лепре лепрозные инфильтраты и соединительнотканные рубцы сдавливают периферические нервы, и развивается компрессионно-ишемический синдром. В условиях патологии первыми поражаются толстые волокна, требующие более интенсивного обмена и хуже переносящие аноксию.

При анализе стимуляционной ЭНГ у больных с ХВДП отмечалось выраженное снижение параметров проводящей функции двигательных волокон малоберцового, болыиеберцового, локтевого и срединного нервов. Скорость распространения возбуждения по чувствительным волокнам исследуемых нервов верхних и нижних конечностей так же была резко снижена. При исследовании данных нервов так же отмечалось выраженное снижение амплитуды М-ответов. Такая картина была обусловлена тем, что моторные блоки проведения были зарегистрированы у 16 пациентов, причем, у 8 из них блок проведения был полным.

Следует отметить, что при комплексном лечении с применением антиоксидантных препаратов при всех видах полиневропатии (ЛПН, ДифПН, ХВДП и БрПН) достоверного улучшения объективных показателей функционального состояния периферических нервов (стимуляционная ЭНГ) не выявлено, хотя достоверные изменения этих показателей в общей группе больных с ХВДП, ЛПН, БрПН и ДифПН до и после лечения имели место.

После лечения во всех группах наблюдалась положительная динамика, которая проявлялась повышением параметров как СПИафф, так и СПИэфф волокон, а так же амплитуды М-ответа, что свидетельствует о благоприятном влиянии терапии на течение процесса в данных группах больных.

Таким образом, при полиневропатиях рекомендуется проводить ЭНГ -исследование в динамике с обязательной регистрацией моторных блоков проведения и деинервационных феноменов.

выводы

1. Хроническая воспалительная демиелинизирующая и лепрозная полиневропатии характеризуются двигательными и чувствительными нарушениями как в верхних, так и в нижних конечностях, в то время как при дифтерийной и брюшнотифозной полиневропатиях патологический процесс преобладает в нижних конечностях.

2. При исследовании показателей ПОЛ и АОС у больных с полиневропатией был выявлен оксидантный стресс во всех исследуемых группах, причем, наиболее выраженные изменения были отмечены при ЛПН и ХВДП, менее выраженные - при ДифПН и БрПН.

3. Установлено, что у больных ХВДП и ЛПН уровни исследуемых иммуноглобулинов (1§ А, М, в) находятся ниже нормы или в пределах нижней границы. При БрПН и ДифПН, напротив, показатели гуморального звена иммунитета, в частности % А и О, находятся за пределами верхней границы нормы, что может указывать на роль аутоиммунных реакций в патогенезе данных заболеваний.

4. ХВДП характеризуется выраженными, а ЛПН- умеренными изменениями показателей как чувствительной, так и двигательной сфер, по данным ЭНГ исследования: снижение максимальной амплитуды М-ответа, а также снижение СГТИафф, СПИэфф при стимуляции срединного, локтевого, малоберцового и большеберцового нервов. Выявлен аксонально-демиелинезирующий тип поражения.

При проведении стимуляционной ЭНГ у больных с дифтерийной полиневропатией выявлено изолированное снижение амплитуды М-ответа при исследовании малоберцового и большеберцового нервов, что подтверждает аксональный характер повреждения и неблагоприятный прогноз.

Стимуляционная ЭНГ при БрПН показала, что параметры проводящей функции чувствительных и двигательных волокон при исследовании локтевого и срединного нервов, не отличались от нормы, в отличие от малоберцового и большеберцового нервов, показатели которых были снижены. В то же время, при БрПН отмечалось снижение максимальной амплитуды М-ответа при стимуляции малоберцового и большеберцового нервов, что свидетельствовало о смешанном типе поражения периферической нервной системы.

5. Отмечено изменение биохимических и иммунологических показателей во всех группах при включении в комплексное лечение антиоксидантной терапии, особенно при ЛПН и ХВДП. Также отмечено достоверное уменьшение выраженности клинических проявлений при проведении данной терапии у больных с ХВДП.

6. Согласно данным клинического, неврологического осмотра, объективных показателей функционального состояния периферических нервов (стимуляционная ЭНГ), а также данных биохимического и иммунологического исследований установлено, что наиболее выраженные изменения отмечены при ХВДГТ и ЛПН. В то же время после проведенного лечения именно в этих группах отмечены наилучшие результаты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с ЛПН, ХВДП, БрПН и ДифПН для более обьективной оценки рекомендуется комплексное обследование, включающее неврологический осмотр, с использованием общей шкалы симптомов (ТЭЭ), шкалы оценки неврологических симптомов МБЬЬ и N08, иммунологического, биохимического и электронейрографического исследований.

2.Результаты проведенного клинико - патогенетического исследования позволяют сформулировать рекомендацию о целесообразности включения в комплексное лечение ЛПН, ХВДП, БрПН и ДифПН.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рахмонов P.A., Ходжаев Ф.А. Особенности клинической картины, данных иммунологического исследования и показателей ПОЛ при лепрозной полиневропатии // Вестник Авиценны. - 2009. - №2 - С. 100104.

2. Ходжаев Ф.А., Нажмиддинова М.Н. Влияние переохлаждений на развитие полиневропатии у детей // Вестник Авиценны. - 2007. -(приложение). - С. 144-145.

3. Рахмонов P.A., Ходжаев Ф.А. Клинико-лабораторные особенности дифтерийной полиневропатии // Рукопись депонирована в НПИЦентре Республики Таджикистан - 6с. - № 02 (1791) от 16 марта 2009 г.

4. Рахмонов P.A., Ходжаев Ф.А. Клинико-лабораторные особенности и эффективность терапии при хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии // Рукопись депонирована в НПИЦентре Республики Таджикистан - 6с. - № 03 (1792) от 16 марта 2009 г.

5. Ходжаев Ф.А. Особенности клинического течения полиневропатий после брюшного тифа // Тезисы научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Снно, посвященной 1150-летию основоположника таджикско-персвдской

классической литературы Абуабдулло Рудаки. - Душанбе, 2008. - С. 103-104.

6. Рахмонов P.A., Ходжаев Ф.А. Лепрозная полиневропатия // Тезисы 56-ой годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино. - Душанбе, 2008. - С. 204-205.

7. Рахмонов P.A., Ходжаев Ф.А. Особенности течения дифтерийных полиневропатий // Тезисы 56-ой годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино. - Душанбе, 2008. - С. 205.

8. Ходжаев Ф.А., Рахмонов P.A. Оценка результатов патогенетической терапии полиневропатий инфекционного генеза // Тезисы годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино посвященной 80-летию со дня рождения член-корр. РАМН, заслуженного деятеля науки Таджикистана, профессора М.Г. Гулямова. - Душанбе, 2009, С. 207-209.

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ:

АГ - антигены

АОС - антиоксидантная защитная система АТ - антитела

БрПН - брюшнотифозная полиневропатия ДифПН - дифтерийная полиневропатия ИКС - иммунокомпетентная система ЛПН - лепрозные полиневропатия ПН - периферические нервы ПНС - периферическая нервная система ПОЛ - перекисное окисление липидов СПИ - скорость проведения импульса

СПИафф - скорость проведения импульса по афферентным волокнам СПИэфф - скорость проведения импульса по эфферентным волокнам СОД - супероксиддисмутазы

ХВДП - хроническая воспалительная демиелинизирующая

полииевропатия ЭНГ - электронейрография ЭНМГ - электронейромиография

Оглавление диссертации Ходжаев, Фарход Анатольевич :: 2009 :: Москва

Введение.

Глава I. Аналитический обзор литературы

1.1. Современное состояние вопросов этиологии, патогенеза и клинических особенностей полиневропатий.

1.2. Диагностика различных форм полиневропатий.

1.3. Принципы медикаментозной терапии полиневропатий.

Глава П. Материал и методы исследования

2.1. Клиническая характеристика исследуемых групп.

2.2. Методу исследования.

Глава Ш. Особенности клинической картины состояния неврологического статуса, стимуляционной электронейрографии при различных полиневроцатиях инфекционного генеза

3.1. Особенности клинической картины состояния неврологического статуса, стимуляцирнной электронейрографии у больных с лепрозной полиневропатией.

3.2. Особенности клинической картины состояния неврологического статуса, стимуляционной электронейрографии у больных с хронической воспалительной демилиенизирующей полиневропатией.

3.3. Особенности клинической картины состояния неврологического статуса, стимуляционной электронейрографии у больных с брюшнотифозной полиневропатией.

3.4. Особенности клинической картины состояния неврологического статуса, стимуляционной электронейрографии у больных с дифтерийной полиневропатией.

Глава IV. Некоторые особенности патогенетических механизмов при различных ролиневропатиях инфекционного генеза

4.1. Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у больных полиневропатиями различного генеза.

4.2. Состояние гуморального звена иммунитета у больных полиневропатиями различного генеза.

Глава V. Сравнительный анализ эффективности лечения при различных полиневропатиях инфекционного генеза на фоне традиционного лечения и лечения с применением танакана

5.1. Сравнительный анализ эффективности лечения больных с лепрозной полиневропатией.

5.2. Сравнительный анализ эффективности лечения больных с хронической воспалительной демилиенизирующей полиневропатией.

5.3. Сравнительный анализ эффективности лечения больных с брюшнотифозной полиневропатией.

5.4. Сравнительный анализ эффективности лечения больных с дифтерийной полиневропатией.

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Ходжаев, Фарход Анатольевич, автореферат

Актуальность исследования. Одной из наиболее актуальных проблем современной неврологии, занимающей особое место в ряду других заболеваний периферической нервной системы, являются полиневропатии.

Будучи системным заболеванием периферической нервной системы, полиневропатии вызывают сложный и вариабельный комплекс двигательных, сенсорных и вегетативных нарушений и имеют характерную динамику клинических проявлений, которая определяется не только особенностями их этиологии и патогенеза, но и закономерностями морфо -функциональной организации периферической нервной системы [44].

Имея затяжное и часто тяжелое течение, полиневропатии сопровождаются стойкими функциональными дефектами, приводящими к ограничению или полной утрате трудоспособности, что придаёт проблеме социально-экономическое значение. Ухудшение социально экономической ситуации в Таджикистане в 90-х годах, беспорядочные миграционные процессы, снижение контроля за санитарно - гигиеническими условиями внешней среды, причиной которых являлись распад СССР и разразившаяся гражданская война в республике, привели к росту уровня инфекционных заболеваний, таких как брюшной тиф, дифтерия и др., течение которых зачастую усугублялись полиневропатиями. У многих больных, в клинической картине имели место полиневропатии, требующие особого подхода к диагностике и лечению. Исследованию полиневропатий инфекционного генеза посвящено большое количество работ [8, 11, 12, 35, 88], однако этиопатогенетические особенности брюшного тифа, существенно различающиеся у больных жителей республики, не могут не отразиться и на клинических проявлениях болезни. Все вышесказанное наводит на мысль о проведении дальнейших углубленных исследований, так как природа происходящих неврологических, биохимических и структурных нарушений при некотррых формах полиневропатий, обусловленных инфекцией, в частности, после ранее перенесенного брюшного тифа, недостаточно изучены и не учитываются при назначении лечебно-профилактических мероприятий, выборе адекватной терапии, что может способствовать хронизации процесса и после выздоровления больного от основного заболевания.

Возникнрвение полиневропатии на фоне брюшного тифа — наименее изученная проблема. Имеющиеся литературные данные относительно оценки неврологического статуса, особенностей клинической картины, иммунологического и электронейромиографического исследований при брюшнотифозной полиневропатии оказались крайне скудными, в связи, с чем данная полиневропатия« заслуживает особого- внимания и детального рассмотрения.

Другой заслуживающей особого внимания, патологией является лепра. Снижение качества медицинского обслуживания, крайне низкое материальное положение населения в 90-х годах, возможно, привели к росту уровня заболеваемости лепрой и его осложнений на территории Таджикистана [37]. Лепрозные невропатии — одно из довольно редких заболеваний, при котором также поражается периферическая нервная система.

Отличительным признаком лепрозной инфекции, является повреждение периферической нервной системы, в результате инвазии шванновских клеток микобактериями лепры [12]. Неврологические нарушения имеются' практически у всех больных лепрой, независимо от их иммунологического статуса. Прогрессирование лепрозных невропатий возможно и в стадии регресса заболевания, поскольку современная противолепрозная терапия, не всегда предотвращает развитие или нарастание неврологических расстройств. Наконец, неврологические проявления могут наблюдаться при так называемых немых невропатиях, развивающихся исподволь, без острых болевых реакций. При раннем их распознавании и лечении они могут быть обратимыми, поэтому применение дополнительных лабораторных методов, способных вместе с клиническими и нейрофизиологическими методами, повысить диагностические возможности невролога в распознавании и прогнозировании характера течения лепрозной полиневро1]атии, её обострений, представляют собой актуальную задачу современной неврологии [8].

Хронические воспалительные демиелинизирующие полиневропатии относятся к приобретенным демиелинизирующим заболеваниям периферической нервной системы, сопровождающимся возникновением изменений иммунологической реактивности. Исход заболевания при этом во многом определяется ранней диагностикой и своевременно и адекватно начатым лечением, в то время как поздняя диагностика чревата упущенными терапевтическими возможностями.

Особое место среди полиневропатий занимает дифтерийная полиневропатия, которая развивается в результате угнетающего действия дифтерийного токсина на синтез миелина в шванновских клетках периферической нервной системы [55]. Проникая в периферические нейроны и шванновские клетки, дифтерийный экзотоксин, обладающий нейротропным действием, нарушает синтез протеолипидов и основного белка миелина [44], что приводит к демиелинизации чувствительных, вегетативных и двигательных нервных волокон. Поздние неврологические осложнения дифтерии связаны с развитием аутоиммунного процесса в организме [34]. Учитывая высокую частоту инвалидизации больных, изучение неврологических осложнений- дифтерийной полиневропатии в отдаленно^ периоде является актуальной проблемой.

Таким образом, изучение биохимических, иммунологических и нейрофизиологических механизмов развития полинейропатий различного генеза, в частности, хронической воспалительной демиелинизирующей, лепрозной, дифтерийной и брюшнотифозной полиневропатий, с целью выявления новых возможностей ранней диагностики, прогнозирования течения, создания оптимальных алгоритмов патогенетической и восстановительной терапии является весьма актуальной задачей.

Цель работы

Изучить клинико-патогенетические особенности, на основании этого апробировать и рекомендовать для внедрения научно обоснованный алгоритм диагностики и лечения лепрозной, хронической воспалительной демиелинизирующей, брюшнотифозной и дифтерийной полиневропатий.

Задачи исследования

3. Оценить состояние гуморального звена иммунитета больных различными полиневропатиями.

5. Разработать рекомендации для внедрения научно обоснованного алгоритма диагностики и лечения, больных полиневропатиями различного генеза.

Научная новизна работы

Впервые изучены особенности клинических, биохимических, иммунологических и электронейрографических показателей у больных при лепрозной, брюшнотифозной и дифтерийной полиневропатиях.

Практическая значимость

4. Доказана важность проведения комплексного клинического и нейрофизиологического исследований при полиневропатиях. По данным этого исследования при лепрозной, хронической воспалительной демиелинизирующей и брюшнотифозной полиневропатиях выявляется аксонально-демиелинезирующий тип поражения, а при дифтерийной полиневропатии - аксональный тип поражения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Полиневропатии инфекционного генеза имеют свои клинико-неврологические особенности.

2. Особенности диагностической значимости определения состояния перекисного окисления липидов и антиоксидантной защитной системы, гуморального иммунитета, а также стимуляционной ЭНГ у больных изучаемых полиневропатий обусловлены особенностями патогенетических механизмов полиневропатий.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: совместной Республиканской научно-практической конференции «Перспективы развития фундаментальных медицинских наук в Таджикистане» (г. Душанбе, 2008) и 56-ой годичной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино «Перспективы развития семейной медицины в Таджикистане» (г. Душанбе, 2008); на конференции молодых ученых ТГМУ «Семейная медицина и современные аспекты общественного здравоохранения: пути интеграции и сотрудничества», посвященной 1150-летию Абуабдулло Рудаки (г. Душанбе, 2008), а также на заседаниях кафедры неврологии и основ медицинской генетики 11 МУ им. Абуали ибни Сино (2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ и получено два акта о внедрении.

Структура и объем работы

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-патогенетические особенности и терапия некоторых форм полиневропатий инфекционного генеза"

Выводы

1. Хроническая воспалительная демиелинизирующая и лепрозная полиневропатии характеризуются двигательными и чувствительными нарушениями, как в верхних, так и в нижних конечностях, в то время как при дифтерийной и брюшнотифозной полиневропатиях патологический процесс преобладает в нижних конечностях.

2. При исследовании показателей ПОЛ и АОС у больных с полиневропатией был выявлен оксидантный стресс во: всех исследуемых группах, причем, наиболее выраженные изменения были отмечены при ЛПН и ХВДП, менее выраженные - при ДифПН и БрПН.

3. Установлено, что у больных ХВДП и ЛПН уровни исследуемых иммуноглобулинов А, М; в)* находятся, ниже нормы или в пределах нижней границы. При БрПН и ДифПН, напротив, показатели гуморального звена иммунитета, в частности А и; О, находятся за пределами верхней границы нормы, что может указывать на; роль аутоиммунных реакций в патогенезе данных заболеваний.

4., ХВДП характеризуется выраженными, а ЛПН - умеренными изменениями показателей как чувствительной, так и двигательной сфер, по данным ЭНГ исследования: снижение максимальной амплитуды М-ответа, а также снижение СПИафф, СПИэфф при стимуляции срединного, локтевого, малоберцового и болынеберцового нервов. Выявлен аксонально-демиелинезирующий тип поражения.

При проведении стимуляционной ЭНГ у больных с дифтерийной полиневропатией выявлено изолированное снижение амплитуды М-ответа при исследовании малоберцового и болыпеберцового нервов, что подтверждает аксональный характер повреждения и неблагоприятный прогноз.

Стимуляционная ЭНГ при БрПН показала, что параметры проводящей функции чувствительных и двигательных волокон при исследовании локтевого и срединного нервов, не отличались от нормы, в отличие от малоберцового и болыпеберцового нервов, показатели которых были снижены. В то же время; при БрПН отмечалось снижение максимальной амплитуды М-ответа при стимуляции малоберцового и болыпеберцового нервов, что свидетельствовало о смешанном типе поражения периферической нервной системы.

5. Отмечено изменение биохимических и иммунологических показателей во всех группах при включении в комплексное лечение антиоксидантной терапии, особенно при ЛПН и ХВДП. Также отмечено достоверное уменьшение выраженности клинических« проявлений при проведении данной терапии у больных с ХВДП.

6. Согласно данным клинического, неврологического осмотра, объективных показателей функционального состояния периферических нервов (стимуляционная ЭНГ), а также данных биохимического и иммунологического исследований установлено, что наиболее выраженные изменения отмечены при ХВДП и ЛПН. В то же время после проведенного лечения именно в этих группах отмечены наилучшие результаты.

Практические рекомендации.

1. Больным с ЛПН, ХВДП, БрПН и ДифПН для более объективной оценки рекомендуется комплексное обследование, включающее неврологический осмотр, с использованием общей шкалы симптомов (ТЭЭ), шкалы оценки неврологических симптомов МЭГХ и Ж)Э, иммунологического, биохимического и электронейрографического исследований.

2. Результаты проведенного - клинико-патогенетического исследования позволяют сформулировать рекомендацию о целесообразности включения в комплексное лечение ЛПН, ХВДП, БрПН и ДифПН антиоксидантных препаратов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Ходжаев, Фарход Анатольевич

1. Альфа-липоевая кислота в лечении симптомной диабетической полиневропатии / А. С. Аметов и др. // Фарматека. 2004. - № 11(88). - С. 6.

2. Аметов А. С. Тиоктацид новые возможности терапии новой таблетированной формой тиоктовой кислоты быстрого высвобождения /А. С. Аметов // Трудный пациент. - 2006. - № 7. - С. 22-24.

3. Аметов А. С. Роль Танакана в лечении поздних осложнений сахарного диабета / А. С. Аметов, Е. В. Карпова // Рус. мед. журн, 2007. Т. 15, № 27. - С. 2088-2093.

4. Аметов А. С. Лечение липоевой кислоты (Берлитионом) периферической вегетативной недостаточности у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа / А. С. Аметов, И. Н. Мамедова // Клин. фарм. и терап, 2003. Т. 12, № 2. - С. 74-79.

5. Аметов А. С. Диабетическая энцефалопатия и полиневропатия: терапевтические возможности Актовегина / А. С. Аметов, Ф. Э. Моргоева, И. А. Строков // Рус. мед. журн, 2005. Т. 13, № 6. - С. 302-304.

6. Аметов А. С. Антиоксидантная терапия диабетической полиневропатии / А. С. Аметов, Р. Р. Самигуллин, И. А. Строков // Рус. мед. журн, 2005. Т. 13, № 6. - С. 339-343.

7. Анализ акустических стволовых вызванных потенциалов при дифтерийной полиневропатии / С. С. Никитин и др. // Журн. неврол. и психиат. им. С. С. Корсакова, 2005. Т. 5, № 11.- С. 35-36.

8. Анциферов М. Б. Диагностика и лечение диабетической; дистальной полинейропатии у больных сахарным диабетом в амбулаторной практике / М: Б; Анциферов, А. К. Волковой // Рус. мед. журн, 2008. Т. 16, № 15. -С. 994-999:

9. Верткин А. Л. В чем преимущество бенфотиаминсодержащих препаратов: мильгамма и бенфогамма в лечении диабетической полинейропатии / А. Л. Верткин, В. В. Городецкий // Фарматека. 2006. - №11(126). - С. 83-89; ,

10. Власов-П: Н: Случай критического >регресса дифтерийнойполинейропатии; на^ фоне беременности /. П: Н. Власов; Н! В1 Орехова^ // Атмосфера. Нёрвные болезнш 2008: - № 2: - С! 21-23^

11. Волошина И. П. Инфекционные симптоматические мультифокальные полиневропатии имитирующие хроническую воспалительную; демиелинизирующую полирадикулоневропатию / Н; П. Волошина, О. В.

12. Егоркина, В. В. Веселовский // Журн. психиат. и мед. психол. 2004. - № 2(12).-С. 18-26.

13. Воробьева О. В. Полинейропатии. Возможности альфа-липоевой кислоты в терапии полинейропатий, ассоциированных с соматическими заболеваниями / О. В. Воробьёва // Consilium medicum, 2006. Т. 8, № 2. -С. 117-121.

14. Галиева О. Р. Лечение диабетической нейропатии / О. Р. Галиева, П. X. Джанашия, Е. Ю. Мирина // Рус. мед. журн, 2005. Т. 13, № 10. - С. 648652.

15. Галстян Г. Р. Лечение дистальной диабетической полинейропатии / Г. Р. Галстян // Рус. мед. журн, 2002. Т. 10, № 11. - С. 506-508.

16. Галстян Г. Р. Тиоктацид в лечении диабетической полинейропатии / Г. Р. Галстян, О. В. Удовиченко, М. Анциферов // Врач. 2000. - № 1. - С. 3335.

17. Гузева В.И. Патогенетические механизмы поражения нервной системы при дифтерии / В.И. Гузева, М. Л. Чухловина, Е. П. Гончаревская // Журн. неврол. и психиат. им. С. С. Корсакова, 1998. Т. 98, № 11. - С. 59-61.

18. Данилов А. Б. Фармакотерапия болевого синдрома при диабетической полиневропатии / А. Б. Данилов // Consilium medicum, 2006. Т. 8, № 9. -С. 85-89.

19. Данилов Л. Б; Фармакотерапия болевого синдрома при диабетической полиневропатии: препаратом; «Залдиар» / А. Б. Данилов, Т. Р. Жаркова // Рус. мед. журн, 2007. Т. 15, № 24. - С. 1816-1819.

20. Захаров В. В. Применение танакана при нарушении мозгового и периферического кровообращения / В. В. Захаров, Н. I I; Яхно // Рус. мед. журн, 2001. Т. 9, № 15. - С. 645-649.

21. Изучение эффективности лейкинферона при лепре в клинике и эксперименте / А. А. Ющенко и др. // IV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» : Тез. докл. Москва; 1997. - С. 305-306.

22. Кетр1ег Р. Фармакологическое лечение; диабетической болевой нейропатии / Р. Кетр1ер, Т. Уагкопу 1 // Рус. мед. журщ 2007. .- Т. 15, № 24. -С. 1842-1845.

23. Клинико-иммунологическое исследование дифтерийной полиневропатии / И. А. Логина и др. // Журн. неврол. и психиат. им. С. С. Корсакова. -2000. № 9. - С. 58-60.

24. Клинические проявления хронической. воспалительной демиелинизирующей полиневропатии / Т. А. Валикова и др. // Бюллетень сибирской.медицины. 2008. - прилож. 1. - С. 182-185.

25. Команденко Н. И. Дифтерийная полинейропатия у взрослых / Н. И. Команденко; Е. М. Гаремин, Б. А. Осетров // Журн. неврол. и психиат. им. G. С. Корсакова. 1987. - № 2. - С. 218-221.

26. Косимов А. М. Особенности» распространения, эпидемилогия, клиника и опыт борьбы с лепрой в республике Таджикистане: дис. . канд. мед. наук: 14.00:11 / А>. М. Косимов*; Тадж. гос. мед. ун-т. Душанбе, 2003. - 136 с.

27. Кузина И. В: Диабетическая невропатия. Современные тенденции антиоксидантной терапии- / И: В. Кузина, И. В. Рурьева // Трудный пациент. 2008. - № 5-6. - С. 15-20:

28. Кузнецов В. Ф. Первичные демиелинизирующие полиневропатии / В. Ф.< Кузнецов // Медицинские новости. 1996. - № 5. - С. 22-26.

29. Лаврова И. Н. Антиоксидантная терапия полиневропатии и ретинопатии у больных сахарным диабетом 2-го типа / И. Н.' Лаврова, Ф. Э. Моргоева, И. А. Строков //Рус. мед. журн, 2004. Т. 1-2, № 10. - С. 585-590.

30. Лечение диабетической полиневропатии / А. Н. Баринов и др. // Рус. мед. журн, 2001. Т. 9, № 7-8. - С. 314-317.

31. Левин О. С. Болевой,синдром при полиневропатиях: подходы к лечению / О. С. Левин // Consilium medicum, 2006. Т. 8, № 12. - С. 63-69.

32. Левин О: С. Лечение болевого синдрома при полиневропатиях / О. С. Левин-// Трудный.пациент. 2007. - №'4.- С. 27-32.

33. Левин О: С. Полиневропатии : клиническое руководство / О. С. Левин. -М. : МИА, 2006.1 491- с.

34. Мальберг С. Полирадикулоневропатия у детей / С. Мальберг // Медицинская газета. 2003. - № 75. - 8 октября.

35. Манелис 3. С. Лечение больных полирадикулоневритом, энцефаломиелополирадикулоневритом / 3. С. Манелис // Неврологический вестник, 1996. Т. 28, вып. 1-2. - С. 38-42.

36. Маркина О. А. Эффективность терапии диабетической полиневропатии витаминами группы В: автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.03, 14.00.25 / О. А. Маркина ; Рос. мед. акад. последип. обр. М., 2004. - 23 с.

37. Механизмы развития вторичных аксональных нарушений при диффузных и локальных демиелинизирующих невропатиях / Ю. А. Меркулов и др. // Журн. неврол. и психиат. им. С. С. Корсакова, 2007. Т. 107, № 1. - С. 3741.

38. Минеева Е. И. К патогенезу алгических форм^ лепрозных нейропатий / Е. И. Минеева, Е. В. Асфандиярова, И. В. Телешова // Тезисы Российской научно-практической конференции "Патологическая боль". Новосибирск, 1999. С. 174.

39. Мухамедзянов Р. 3. Генетическое разнообразие болезни Шарко-Мари-Тута и родственных наследственных невропатий / Р. 3. Мухамедзянов, Э. И. Богданов // Неврологический вестник, 2004. Т. 36, № 3-4. - С. 43-48.

40. Нанкина И. В. Идиопатические воспалительные полиневропатии у детей / И. В. Нанкина, Г. Дунаевская, Р. Ц. Бембеева // Лечащий врач. 2008. - № 7. - С. 36-42.

41. Нейрометаболическая терапия диабетической невропатии / Л. А. Медведева и др. // Журн. неврол. и психиат. им. С. С. Корсакова. 2006. -№ 7. - С. 71-73.

42. Никитин С. С. Тяжелые острые димиелинизирующие полиневропатии: некоторые аспекты клиники, диагностики и лечения / С. С. Никитин, М. А. Пирадов, Н. А. Супонева // Рус. мед. журн, 2003. Т. 11, № 25. - С. 1377-1380.

43. Осипова Н. А. Парацетамол/трамадол (Залдиар) новый перспективный комбинированный' ненаркотический анальгетик / Н. А. Осипова // Рус. мед. журн, 2005. - Т. 13, № 12 - С. 803-806.

44. Осипова 1 Н. А. Трамадол (Трамал) в лечении, острых и хронических болевых синдромов / Н. А. Осипова// Рус. мед. журн, 2003. Т. 1 Г, № 4. -С. 210-215.

45. Осипова Н. А. Хронический болевой синдром в онкологии / Н. А. Осипова, Г. А. Новиков; Б. М. Прохоров. М. : Медицина, 1998. - 178с.

46. Пирадов М. А. Синдром Еийена-Барре / М. А. Пирадов. М. : Интермедика, 2003. - 240 с.

47. Пирадов М. А. Поражение периферической нервной системы при сахарном диабете / М. А. Пирадов, Н. А. Супонева // Рус. мед. журн, 2006. -Т. 14, №23.-С. 1649-1652.

48. Подчуфарова Е. В. Достижения в диагностике и лечении хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии и других иммунологически опосредованных, невропатий / Е. В. Подчуфарова // Неврологический журнал, 2003. Т. 8, № 4. - С. 59-63.

49. Пономарёв В. В. Полиневропатии: современный взгляд на старую проблему / В. В. Пономарев // Медицинские новости. 2006. - № 1. - С. 712.

50. Применение плазмафереза в лечении демиелинизирующих заболеваний нервной системы / В. И. Черний и др. // Биль, знеболювання и интенсивна терапия. 2007. - № 1. - С. 59-64.

51. Пулатов А. М. Неврология : учебник для студентов мед. ин-тов / А. М. Пулатов, А. С. Никифоров ; под ред. Г. Г. Шаломович, Т. Любицкая. -Душанбе. : Маориф, 1990. 615 с.

52. Роль клинических исследований в изучении механизмов развития приобретенных демиелинизирующих полиневропатий / Б. М. Гехт и др. // Журн. неврол. и психиат. им. С. С. Корсакова. 2000. - № 11. - С. 10-14.

53. Сивоус Г. И Альфа липоевая кислота в лечении диабетической периферической полиневропатии у детей и подростков / Г. И. Сивоус // Фарматека. - 2003. - № 8(71). - С. 22-27.

54. Сивоус Г. И. Антиоксидантная терапия диабетической периферической полиневропатии у детей и подростков с использованием альфа липоевой кислоты / Г. И. Сивоус // Фарматека. - 2004. - № 9/10(87). - С. 55-58.

55. Соколовский В.В. Определение аскорбиновой, дегидроаскорбиновой и дикетогулоновой кислот в биологических тканях / В. В. Соколовский, Л.

56. B. Лебедева, Т. Б. Лиэлуп // Лаб. дело. 1967. - № 12. - С. 160-162.

57. Солуянова Т. Н. Антиоксидантная терапия и генетическая предрасположенность при диабетической полинейропатии: автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.03, 14.00.13 / Т. Н. Солуянова ; Рос. мед. акад. последил, обр. М., 2008. - 27 с.

58. Сравнительный анализ клинических и нейрофизиологических показателей у пациентов с рассеянным склерозом и острой> демиелинизирующей полиневропатией / В. В. Никитина и др. // Журн. неврол. и психиат. им.

59. C. С. Корсакова, 2004. Т. 104, № 3. - С. 52-54.

60. Стальная И. Д. Современные методы в биохимии : / И. Д. Стальная, Т. Г. Гаришвили ; под ред. В. Н. Ореховича. М. : Медицина, 1977. - 106 с.

61. Строков И. А. Эффективность внутривенного введения трометамоловой соли тиоктовой кислоты при диабетической невропатии / И. А. Строков, Н. А. Козлова, Ю. В. Мозолевский // Журн. неврол. и психиат. им. С. С. Корсакова, 1999. Т. 99, № 6.- С. 18-22.

62. Строков Hi А. Патогенетическая терапия диабетической полиневропатии / И. А. Строков, К. И. Строков, Ж. А. Афонина // Лечащий врач. 2008. - № З.-С. 10-16.

63. Танакан. (EGb 761)' в терапии умеренных когнитивных нарушений (мультицентровое исследование) / Н. Н. Яхно и др. // Журн. неврол. и психиат. им. С. С. Корсакова, 2006. Т. 106, №12. - С. 41-46.

64. Тиоктацид БВ таблетированная форма тиоктовой кислоты второго поколения в лечении периферической диабетической полинейропатии у детей и подростков / Т. Л. Кураева и др. // Фарматека. - 2006. - № 5(120). - С. 139-144.

65. Торсуев Н. А. Лепра / Н. А. Торсуев. 2-е изд. - М. : Медгиз, 1952. - 192с.

66. Тринитатский Ю. В. Лечение хронических демиелинизирующих полинейропатий / Ю. В. Тринитатский, И. Ю. Тринитатский // Рос. Биомед. журн. Юбилейная X Конференция "Нейроиммунология", 2001. -Т. 2, Ст. 49 С. 223-297.

67. Удовиченко О. В. Диабетическая нейропатия и ее роль в развитии^ синдрома диабетической стопы / О. В. Удовиченко, К. И. Строков, И. А. Строков // Consilium medicum, 2008. Т. 10, № 9. - С. 35-43.

68. Фаворова JI. Дифтерия / Л. А. Фаворова, Н. В. Астафьева, М. П. Корженкова. М. : Медицина. - 1988. - 208 с.

69. Федин А. И. Оксидантный стресс и применение антиоксидантов в неврологии / А. И. Федин // Атмосфера. Нервные болезни. 2002. - № 1. -С. 15-18.

70. Ходулев В. И. Изменение формы М-ответа при полиневропатиях различного генеза. / В. И. Ходулев, Н. И. Нечипуренко, С. В. Марченко // Журн. неврол. и психиат. им. С. С. Корсакова, 2001. Т. 101, № 8.- С. 2931.

71. Храмилин В. Н. Перспективы клинического применения альфа липоевой кислоты / В. Н. Храмилин, И. Ю. Демидова, А. К. Рагозин // Consilium medicum, 2001.-Т. 3, № 11.-С. 12-18.

72. Хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия с острым началом и дыхательной недостаточностью / Н. А. Супонева и др. // Атмосфера. Нервные болезни. 2007. - № 1. - С. 40-44.

73. Шац Е. И. Опыт применения лейкинферона при лечении нейротрофических осложнений у больных лепрой / Е. И. Шац, О. А. Иртуганова // Тез. Докл. VII Рос. Съезда дерматологов и венерологов. -Казань, 1996.-Ч. 2. С. 64.

74. Шевченко А. В. Хронические воспалительные демиелинизирующие полиневропатии у детей (Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика) : дис. . канд. мед. наук : 14.00.13 / А. В. Шевченко ; Моск. гос. мед. ун-т. Москва, 2007. - 131 с.

75. Юдина Г. К. Наследственные мотосенсорные невропатии в Саратовской области / Г. К. Юдина, Е. А. Сирко, Е. А. Григорьева // Журн. неврол. и психиат. им. С. С. Корсакова, 2004. Т. 104, № 10. - С. 62-66.

76. Ющенко А. А. Лепра в России / А. А. Ющенко // Медицинская газета. -1994. 4 марта.

77. Ющенко А. А. Лечение нейротрофических язв стоп у больных лепрой с использованием эмульсии перфтора / А. А. Ющенко, Н. Г. Урляпова, Л. А. Савин // Рос. биомед. журн, 2004. Т. 5, № 6. - С. 100-101.

78. Янина Т. А. Поражение периферической нервной системы у переболевших дифтерией ротоглотки: автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.13, 14.00.10 / Т. А. Янина ; Саратов, гос. мед. ун-т. С., 2006. - 34 с.

79. Antibodies to ganglioside GM1 and Campylobacter jejuni in patients with Guillain-Barre Syndrome /1. Basta et al. // Srp. Arh. Celok. Lek, 2005!. Vol. 133, № 3-41 P.1123-128.

80. Beauchamp C. Superoxide dismutase: improved assays and an assay applicable to acrylamide gels / C. BeauchampC I. Fridovich // Anal. Biochem; 1971. Vol. 44, № l.-P. 276-287.

81. Benfotiamine blocks three major pathways of hyperglycemic damage and prevents experimental diabetic retinopathy / H. P. Hammes et al. // Nature Med, 2003. Vol. 9, № 3. - P: 294-299:

82. Berek K. Polyneuropathy in the critically ill' patient-critical illness polyneuropathy / K. Berek, J. Margreiter, J. Willeit. // Wien Klin Wochenschr, 1998. Bd 110, № 7. - S. 243-252.

83. Briemberg HR. Inflammatory neuropathies / HR. Briemberg, A. Amato // Curr Neurol. Neurosci. Rep, 2005. Vol. 5, № 1. - P. 66-71. Review.

84. Brostoff J1 Ml Post-influenza vaccine chronic inflammatory demyelinating polyneruopathy / J. M. Brostoff, Y. Beitverda, J. Birns // Age Ageing, 2008. -Vol. 37, № 2. Pi 229-230.

85. Chao J. C. Effects of Ginkgo, biloba extract on« cell, proliferation and cytotoxicity in human hepatocellular carcinoma cells / J. C. Chao, С. C. Chu // World J. Gastroenterol, 2004. Vol. 10, № 1. - P. 37-41.

86. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy / K. Hubertus et al. // The new England journal of medicine, 2005. Vol. 352, № 13. - P. 1343-1356.

87. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy associated with intestinal tuberculosis / VH. Chong et al. // Microbiol, immunol. infect, 2007.- Vol. 40, № 4. P. 377-380.

88. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy in childhood can present acutely: A report of three cases / SK. Chieng et al. // Neurology Asia. -2007.-№ 12.-P. 97-100.

89. Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: long-term course and treatment of 60 patients / A. Sghirlanzoni et al:. // Neurol. Sci,2000. Vol. 21, № 1. - Pi 31-37.

90. Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy / U. Rizwan et al. // Arch. Neurol, 2000. Vol. 57, № 12 - P. 1745-1750.

91. Cocito D. Different clinical, electrophysiological andf immunological features of CIDP associated with paraproteinaemia / D. Cocito, L. Durelli, G. Isoardo // Acta. Neurol. Scand, 2003. Vol. 108, № 4. - P. 274-280.

92. Dastur D. K. Cutaneous nerves in leprosy; the relationship between histopathology and cutaneous sensibility / D. K. Dastur // Brain, 1955. Vol. 78, №4.-P. 615-633.

93. Dhand UK. Clinical approach to the weak patient in the intensive care unit / UK. Dhand // Respir. Care, 2006. Vol. 51, № 9. - P. 1024-1040; discussion 1040-1041.

94. Diphtheria Acquired by U. S. Citizens in Russian Federation and Ukraine. Jama, 1995.-Vol. 273, № 16.-P. 1251-1252.

95. Diphtheria with polyneuropathy in a closed community despite receiving recent booster vaccination / Krumina A et al. // Neurol. Neurosurg. Psychiat, 2005. Vol. 76, № 11. - p. 1555-1557.

96. Diphtheric neuropathy / A. Greange et al. // Muscle Nerve, 1995. Vol. 18, №12. - P. 1460-1463.

97. Diphtheritic polyneuropathy: clinical analysis of severe forms / M. A. Piradov et al. // Arch. Neurol, 2001. Vol. 58, № 9. - P. 1438-1442.

98. Diphtheritic polyneuropathy / JH. McAuley et al. // Neurol. Neurosurg. Psychiat, 1999: Vol. 67, № 6. - P. 825-826.

99. Distribution patterns of demyelination correlate with clinical' profiles in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy / S. Kuwabara et al. // Neurol. Neurosurg. Psychiat, 2002. Vol. 72, № 1. - P. 37-42.

100. Ebenezer GJ. Expression of protein gene product 9.5 in lepromatous eyes showing ciliary body nerve damage and a "dying back"phenomenon in the posterior ciliary nerves / GJ. Ebenezer, E. Daniel // Br. J. Ophthalmol, 2004. -Vol. 88, №2.-P. 178-181.

101. Endothelium-dependant relaxations of rabbit isolated aorta produced by carbochol and by Ginkgo biloba extract / S. Delaflotte et al. // Biomed. Boichim. Acta, 1984. Vol. 43, № 8-9. - P. 212-216.

102. Exacerbation of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy during interferonbeta-lb therapy in a patient withchildhood-onset multiple sclerosis / D. Matsuse et al. // Intern. Med, 2005. -Vol. 44, № l.-P. 68-72.

103. Expression of Tool Like Receptor 2 on Human Schwann Cells: a Mechanism of Nerve Damage in Leprosy / R. B. Oliveira et al. // Infection and Immunity, 2003. - Vol. 71, № 3. - P. 1427-1433.

104. Guillain Barre syndrome: the leading cause of acute flaccid paralysis in Hazara division / Anis-ur-Rehman et all. // Ayub. med. coll. abbottabad, 2007. -Vol. 19, № l.-P. 26-28.

105. Hodes R. The human electromyogram in response to nerve stimulation and the conduction velocity of motor, axons / R. Hodes, M. G. Larrabee, W. German // Arch. Neurol. Psychiat. 1948. - № 60: - P. 340-365.

106. Interferon beta-la in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: case report / A. Villa et al. // Arq: Neuropsiquiatr, 2004. Vol. 62, № 3B. - P. 892-894.

107. Intractable chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy treated successfully with ciclosporin / M: Odaka et al. // Neurol. Neurosurg. Psychiat, 2005. Vol. 76, № 8. - P. 1115-1120:

108. Intraneural injection of corticosteroids to-treat nerve damage in leprosy:, a case report and review of literature-/ SG. Nashed et al. // Med. Case. Reports, 2008.-Vol. 9, №2.-P. 381.

109. Jakus V. Advanced glucation end-products and the progress of diabetic vascular complications / V. Jakus, N. Rietbrock // Physiol. Res, 2004. Vol. 53, №2. - P. 131-142.

110. Job C. K. Mechanism of nerve destruction in tuberculoid-borderline leprosy. An electron microscopic study / C. K. Job // Neurol. Sci, 1973: Vol. 20, № 1. -P. 25-38.

111. Job C. K. Nerve damage in Leprosy / C. K. Job // Int. J. Lepr. other, mycobact. dis, 1989. Vol. 57, № 2. - P. 532-539.

112. Job C. K. Pathology of peripheral nerve lesions in lepromatous leprosy-a light and electron microscopic study / C. K. Job // Int. J. Lepr. other, mycobact. dis, 1971. Vol. 39, № 2. - P. 251-268.

113. Leprosy affects facial nerves in a scattered distribution from-the main trunk to all peripheral branches and neurolysis improves muscle function of the face / E. Turkof et al. // Am. J. Trop. Med. Hyg, 2003. Vol. 68, №1. - P. 81-88.

114. Likasitwattanakul S. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy in a child: clinical-spinal MR imaging correlation / S. Likasitwattanakul, P. Visrutaratna // Singapore Med. J, 2004. Vol. 45, № 11. - P. 536-537.

115. Lindenbaum Y. Treatment approaches for Guillain-Barre syndrome and-chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy / Y. Lindenbaum, J. T. Kisssel, J. R. Mendell //Neurol. Clin; 2001. Vol. 19, № 1. - P. 187-204.

116. Logina I. Diphtheritic polyneuropathy: a clinical study and comparison with Guillain-Barre syndrome / I. Logina, M. Donaghy // Neurol. Neurosurg. Psychiat, 1999. Vol. 67, № 4. - P. 433-438.

117. Long term prognosis of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: a five year follow up of 38 cases / S. Kuwabara et al. // Neurol. Neurosurg. Psychiat, 2006. Vol. 77, № 1. - p. 66-70.

118. Lopate G. Treatment of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy with high-dose intermittent intravenous methylprednisolone / G. Lopate, A. Pestronk, M. Al-Lozi// Arch. Neurol, 2005. Vol. 62, № 2. - P. 249-254.

119. Maitra A. Cerebral infarction in case of diphtheria / A. Maitra, S. K. Bhattacharya, K. P. Das // Infection, 1995. VoF. 30, № 3. - P. 265.

120. Mycobacterium leprae-specific, HLA class II-restricted killing of human Schwann cells by CD4+ Thl cells: a novel immunopathogenic mechanism of nerve damage in leprosy / E. Spierings et al. // Immunol, 2001. Vol. 166, № 10. - P. 5883-5888.

121. Mygland A. Chronic acquired demyelinating symmetric polyneuropathy classified by pattern of weakness / A. Mygland, P. Monstad // Arch. Neurol,2003. Vol. 60, № 2. - P. 260-264.

122. Nikitin S. Central motor conduction time in severe forms of Guillain-Barre syndrome:, a follow-up study / S. Nikitin, I. Z. Kutidze, N. A. Kraiushkina // 25th Danube Symposium for Neurological Sciences. Budapest, 1992. - P: 94.

123. Occurrence of nerve entragment lesion in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy / E. Padua et al. // Clin. Neurophysiol, 2004. -Vol. 155, №5.-P. 1140-1144.

124. Ruts L. Distinguishing acute-onset CIDP from Guillain-Barre syndrome with treatment related fluctuations / L. Ruts, R. Koningsveld, P. A. Doom // Neurology, 2005. Vol. 65,№ 1. - P. 138-140.

125. Saito T. Inappropriate Secretion of Antidiuretic Hormone in a Patient with Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy / T. Saito // Intern. Med,2005. Vol. 44, № 7. - P. 685-686.

126. Schabel J. E. Subarachnoid block for a patient with progressive chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy / J. E. Schabel // Anesth. Analg, 2001. Vol. 93, № 5. - P. 1304-1306.

127. Scheid W. Diphtherial paralysis. An analysis of 2292 cases of diphtheria in adults, which included 174 cases of polyneuritis / W. Scheid // Nerv. Ment. Dis, 1952. Vol. 116, № 6. - P. 1095-1101.

128. Stockdale R. Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy with ataxia / R. Stockdale, C. Biswas // J. R. Soc. Med, 2004. Vol. 97, № 7. -P. 338-339.

129. T-cell cytotoxicity of human Schwann cells: TNFalpha promotes fasl-mediated apoptosis and IFN gamma perforin-mediated lysis / B. Bonetti et al. // Glia, 2003. Vol. 43, № 2. - P. 141-148.

130. The clinical spectrum of Malaysian patients with chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy / J. G. Khean et al. // Neurology Asia. 2004. -№ 9. - P. 39-45.

131. The continuing challenges of leprosy / DM. Scollard et al. // Clin. Microbiol. Rev, 2006. Vol. 19, № 2. - P. 338-381.

132. Vedeler C. Fc receptors for immunoglobulin G~a role in the pathogenesis of Guillain-Barre syndrome and multiple sclerosis / C. Vedeler, K. Myhr, H. Nyland // Neuroimmunol, 2001. Vol. 118, № 2. - P. 187-193.

133. Walker S.L. The clinical and immunological features of leprosy / S. L. Walker, D. N. Lockwood // British Medical Bulletin. 2006. - № 77-78. - P. 103-121.

134. WHO Expert committee on Leprosy: 7th Report // World Health organization. Geneva, 1998.

135. Wilder-Smith E. Diagnosis of pure neuritic leprosy. / E. Wilder-Smith // Southeast Asia. 2002. - № 7. - P. 61-63.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-патогенетические особенности и терапия некоторых форм полиневропатий инфекционного генеза

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-патогенетические особенности и терапия некоторых форм полиневропатий инфекционного генеза

Оглавление диссертации Ходжаев, Фарход Анатольевич :: 2009 :: Москва

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Ходжаев, Фарход Анатольевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-патогенетические особенности и терапия некоторых форм полиневропатий инфекционного генеза"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Ходжаев, Фарход Анатольевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций