Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-электромиографические критерии диагностики дифтерийных полиневропатий у детей

pro V» fi № -

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ

НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

КОЛПАЩИКОВА Ольга Владимировна

УДК-616.8:616-053,8-07

КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ДИФТЕРИЙНЫХ ПОЛИНЕВРОПАТИЙ У ДЕТЕЙ

14.00.09 — ПЕДИАТРИЯ 14.00.13 — НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород —1996

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии (ректор проф. В.В. Шкарин) на базе неврологического отделения Государственного Центра "Нижегородская детская клиническая областная больница" (глав, врач Л.А. Смирнова), Областного детского консультативно-диагностического центра (зав. Н.Ф. Стриженок) и детской инфекционной больницы № 8 (глав, врач П.П. Подолинский).

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Е.Ф. Лукушкина доктор медицинских наук, профессор A.B. Густое

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.М. Троишн доктор медицинских наук Е.И. Шабу чипа

Ведущее учреждение:

Ивановская государственная медицинская академия

Защита состоится "_"_199_ г. в_часов

на заседании специализированного совета Д 084.39.01 в Нижегородской государственной медицинской академии.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НГМА.

Автореферат разослан "_"_199_ г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

Ипатов Ю.П.

3.Изучить характер течения токсического нервно —мышечного смндрома при дифтерии, включающего поражение периферических нервов конечностей .группы каудальных нервов и поперечно — полосатых мышц.

4.Разработать клинические, биохимические и электромиографические критерии оценки тяжести токсического нервно —мышечного синдрома.

^.Оценить корреляцию между поражением нервной системы и проводящей системы сердца при осложненном течении дифтерии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые разработаны новые технологии диагностики неврологических осложнений дифтерии с использованием современных электромио — графических и биохимических (определение активности ферментов АДГ, КФК и мышечного белка миоглобина) методов исследования.

Выделены группы риска среди детей по возможности развития неврологических осложнений дифтерии. Выявлено, что наибольшая частота развития полиневропатии наблюдается при поздней госпитализации в инфекционный стационар, тяжелых, токсических формах дифтерии и отсутствии иммунопрофилактики против дифтерии.

Принципиально новыми являются данные о токсическом нервно— мышечном синдроме при дифтерии, развивающемся вторично в результате дефицита адаптационно— трофических влияний моторной иннервации на скелетную мускулатуру, что электромиографически характеризуется снижением амплитуды М—потенциала, изменением коэффициента Виллисона, повышением в крови мышечного белка миоглобина.

Впервые на основании элекгронейромиографического обследования выделены демиелинизирующий вариант теченния полиневропатии при вялом нижнем парапарезе, характеризующийся снижением скорости проведения импульса по периферическим нервам нижних конечностей при

незначительном снижении амплитуды М—потенциала и аксонально — демиелинизирукнций при генерализованной форме ПНП, сопровождающийся снижением как скорости проведения по периферическим нервам так и амплитуды М—потенциала без полифазии.

Проведено сопоставление данных электронейромиографическогс обследования с биохимическими показателями (КФК, ЛДГ, миоглобин) ,чтс позволило наиболее точно оценить степень деструкции поперечно—полосатой мускулатуры при дифтерийной полиневропатии.

Впервые проведено ЭНМГ обследование добавочных нервов при бульбарном синдроме у детей, что позволило выявить предикторы развития второй волны поражения бульбарной группы черепных нервов на субклинической стадии.

Выявлена корреляция между поражением нервной системы и проводящей системы сердца при осложненном течении дифтерии. Раскрыт новый патогенетический механизм нарушений ритма и проводимости сердца

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В результате проведенных исследований предложены критерии диагностики, оценки тяжести и прогнозирования исходов дифтерийных полиневропатий у детей.

Выделение групп риска по возможности развития у детей полиневропатии позволило проводисгь лечение еще на субклиническом уровне.

Диагностика дифтерийных полиневропатий на субклиническом уровне позволила на ранних этапах провести адекватную, патогенетическую, терапию, что дало возможность существенно повлиять на исход заболевания, снизит! инвалидизацию.

ЭНМГ—исследование проводимости по добавочным нервам позволило прогнозировать развитие второй" волны пареза мягкого неба и проводить своевременную адекватную терапию.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на VII Всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород 1995 г.), на научно — практической конференции "Совершенствование методов профилактики, диагностики, лечения,прогнозирования осложнений и реабилитации при дифтерии" Н.Новгород 1996, на проблемной комиссии Нижегородской государственной медицинской академии (Н. Новгород 1996). На научно — практических конференциях Государственного Центра "Нижегородская Областная детская клиническая больница", и детской инфекционной больницы N 8, на семинаре "Радио — электроника в медицине" (Н.Новгород , 1995 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано б научных работ в центральной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и списка литературы. Диссертация изложена на 130 листах машинописного текста, иллюстрирована б рисунками, 1В таблицами. Библиография включает 187 источников из них 103 отечественных и 84 иностранных.

Работа выполнена на базе неврологического отделения Государственного Центра "Нижегородская детская областная клиническая больница" (главный врач Смирнова Л.А.), Областного детского консуль —

тативно—диагностического центра (зав. Стриженок Н.Ф.) и детской инфекционной больницы N 8 (главный врач Подолинский П.П.).

II СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находилось 92 ребенка, перенесших различные формы дифтерии.Возраст детей колебался от 7 мес до 16 лет, из них 39 девочек и 53 мальчика.Больные наблюдались в острый период в инфекционном стационаре детской инфекционной больницы N 8 .далее в стационаре ГЦ "Нижегородская детская областная клиническая больница ". Диспансерное наблюдении осуществлялось в Областном детском консультативно—диагностическом центре через каждые 2 — 3 месяца в течение 2 лет.

По характеру патологии больные подразделялись в зависимости от тяжести перенесенной дифтерии на три группы:

I группа —39 детей,перенесших локализованную дифтерию, из них 16 девочек и 23 мльчика;

II группа — 15 детей, перенесших субтоксическую дифтерию из них 7 девочек и 8 мальчиков;

III группа — 38 детей, перенесших токсические формы дифтерии, из них 17 девочек и 22 мальчика.

Группа сравнения состояла из 20 практически здоровых детей.

КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ включало оценку неврологического статуса и изучение состояния нервно — мышечной системы. Для характеристики клинических проявлений неврологических осложнений дифтерии использовалась классификация Э.ИЯмпольской ( 1956 ). Степень тяжести двигательного дефицита у больных с полиневропатией оценивалась с

помощью североамериканской шкалы. Степень тяжести патологического процесса определялась по топографическим мышечным картам, разработанным Л.О.Бадаляном и соавт.(1987 ).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ. Электромиография (ЭМГ), суммарная и стимуляционная выполнялась на автоматизированной системе "Нейромиограф" ("МБН" Россия) и диагностической системе для электромиографии и вызванных потенциалов NEUROPACK FOUR MINI МЕВ —5304К фирмы NICHON CONDEN (Япония).

Суммарная ЭМГ состояла из качественного анализа по методике Юсевич Ю.С.(1972) и количественного анализа интерференционной кривой по методу Willison D.(1985) с вычислением средней амплитуды ЭМГ (Аср), частоты (Т) и коэффициента Willison (Т/Аср).

Стимуляционная ЭМГ включала определение скорости проведения импульса (СПИ) по эфферентным волокнам большеберцового,малоберцового и срединного нервов, амплитуды мышечного потенциала (М —ответа) и латентного периода М — ответа (Лат.терм.). Кроме того изучалась проводимость по добавочным нервам с исследованием амплитуды М —ответа и латентного периода М —ответа.

Исследование нарушений чувствительности проводилось с помощью вычисления показателей сенсорных скоростей. Для проведения обследования использована ортодромная методика. Исследовались показатели — скорость проведения по нерву (SCV) и латентный период.

Для диагностики нарушения нервно — мышечной передачи больным проводился Декремент—тест. Оценивалось снижение амплитуды М —ответа при последовательной стимуляции.

Больным проводилось ЭКГ—обследование в 12 стандартных отведениях на электрокардиографе "Acta ote Biomedica", Холтеровское мониторирование, на приборе "Икар" фирмы "Медиком" 36 и 164 фрагмента.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ.

Определение миоглобина (МГ) в сыворотки крови проводили иммунохимическим методом с использование препарата "Диагностику*! для выявления миоглобина эригроцитарный иммуноглобулиновый сухой", разработанный ВКНЦ, институтом медицинской радиологии РАМН и Нижегородским Научно исследовательским институтом эпидемиологии и микробиологии. Кроме МГ в крови больных определяли активность ферментов: КФК, АДГ.

Обработка материала проводилась с использованием методов вариационной статистики. Определялись следующие показатели: средняя арифметическая (М), среднее квадратичное отклонение fá), ошибка средней (м). Проверка достоверности данных показателей в группах проводилась методом Стьюдента и точным методом Фишера. Использовалась программа расчета линейных коэффициентов корреляции и их достоверности. Для статистической обработки была использована IBM PC AT 80286/87.

Ill РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПОЛИНЕВРОПАТИИ ПРИ ДИФТЕРИИ У ДЕТЕЙ

Проанализированы анамнестические данные 92 детей, перенесших различные формы дифтерии. Нами изучены корелляционные взаимоотношения между:

— формами перенесенной дифтерии и частотой возникновения, степенью тяжести полиневропатии.

— частотой и тяжестью полиневропатии в различные возрастные периоды. — частотой и степенью тяжести неврологических осложнений в зависимости от сроков госпитализации.

— частотой и степенью тяжести неврологических нарушений у детей с различным резидуальным неврологическим фоном.

— частотой и степенью тяжести неврологических осложнений у привитых и не привитых детей.

Наблюдалась выраженная зависимость между формой перенесенной дифтерии и частотой развития полиневропатии. Так ранние осложнения дифтерии у детей с локализованной дифтерией зева встречались лишь в 5% случаев, с субтоксической в 29%, наибольшая частота развития осложнений наблюдалась при токсических формах дифтерии, составившая 48%. Поздние осложнения дифтерии были выявлены у детей, перенесших субтоксическую дифтерию зева, в 60% случаев; максимальная частота наблюдалась при токсических формах дифтерии, достигавшей 65,2 %. Наблюдалась также достоверно значимая зависимость (р < 0,001) тяжести полиневропатии от формы перенесенной дифтерии. При субтоксической дифтерии развитие легких осложнений наблюдалось в 55% случаев, а средне —тяжелые и тяжелые осложнений составили 44%. Д\я токсических форм было характерно развитие легких полиневропагий в 30,8 % случаев, средне — тяжелые и тяжелые составили 69,2%.

Проведений анализ возрастно - полового состава детей с дифтерийной полиневропатией выявил, что частота развития данных осложнений была практически одинаковой в исследуемых группах: в возрасте от 1 до 5 лет развитие ПНП наблюдалось у 34 % детей, с 6 до 10 лет — 31% , и с 11 до 16 — 35 % детей. Не удалось выявить достоверно значимых различий и в половом составе детей, так как 58 % заболевших составили мальчики и 48 % девочки.

Изучена зависимость степени тяжести ПНП в различные возрастные периоды. Средний возраст детей с легкой ПНП составил 7,77 ±0,93 лет, средне —тяжелой ПНП—7,01 ±1,59 лет и тяжелой 7,83=ь 1,35 лет, следовательно, степень тяжести полиневропатии не зависела от возраста детей.

Исследование корелляционных взаимоотношений между степенью тяжести кардита и полиневропатии выявило среднюю степень связи г = 0,56.

Анализ анамнестических данных детей, перенесших дифтерию, выявил, что госпитализация в инфекционный стационар происходила с 1 по 12 сутки от начала заболевания. Наблюдалась выраженная зависимость между сроками госпитализации детей в инфекционный стационар и частотой развития дифтерийной полиневропагии : 1 сутки — 0%, 2 сутки — 40% , 3 сутки — 50%, 4 сутки — 80 %, 5 и более — 100% случаев. Таким образом, чем позднее госпитализировался ребенок в инфекционный стационар, тем чаще развивалась дифтерийная ПНП.

Вместе с тем, достоверной корреляционной зависимости между степенью тяжести полиневропатии и сроками госпитализации выявить не удалось, что, вероятно, связано с развитием иммунопатологических процессов в периферических нервах конечностей. Развитие легкой ПНП наблюдалось при средних показателях госпитализации на 2,54 ±0,14 сутки, средне — тяжелой на 3,2±0,25 и тяжелой на 3,92±0,53 сутки.

Также не удалось выявить зависимости между частотой развития полиневропатии у детей с различным резидуальным неврологическим фоном.

Таким образом, на развитие демиелинизирующего процесса в периферических нервах конечностей при дифтерийной ПНП не оказывают существенного влияния резидуальный неврологический фон, а в механизме возникновения ПНП ведущую роль играют токсическое поражение и иммунопатологические реакции.

Проводилось изучение частоты возникновения и степени тяжести полиневропатии в зависимости от прививочного анамнеза. Выявлены достоверно значимые различия ( Р< 0,001) в группах привитых и не привитых детей. В группе детей, имевших прививки против дифтерии, полиневропатия развилась в 28% случаев. Среди не привитых частота развития полиневропатии возрастала до 87%. Наблюдалась также выраженная зависимость между наличием или отсутствием иммунопрофилактики и степенью тяжести полиневропатии. Среди детей с легкой полиневропатией было привито 38% детей, в группе средне—тяжелой ПНП процент привитых детей снижался до 30, а детям с тяжелой ПНП в 100% случаев прививки не проводились.

Таким образом, нами были выделены факторы риска для развития дифтерийной полиневропатии у детей для осуществления более целенаправленного контроля, раннего выявления и своевременного лечения. Наибольшая вероятность развития и наиболее тяжелое течение полиневропатии возникает при тяжелых токсических форм дифтерии, поздней госпитализации в инфекционный стационар и отсутствии иммунопрофилактики против дифтерии. Возрастно —половые различия, резидуальный неврологический фон, не оказывают существенного влияния на развитие изучаемой патологии.

КЛИНИКО^ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ПАРЕЗОМ МЯГКОГО НЕБА

Из ранних осложнений дифтерии у 23 больных наблюдалось развитие пареза мягкого неба (ПМН), частота возникновения которого зависела от тяжести перенесенной инфекции:у детей, перенесших локализованную форму дифтерии, ПМН встречался в 5% случаев, субтоксическую в 29% случаев, с

наибольшей частотой ПМН развивался у детей с токсическими формами дифтерии —48%.

Выявлены два типа течения ПМН:

1.Одноволновое, характеризующееся однократным развитием клиники ПМН в виде двух вариантов— ранней волны, возникающей на 5—10 сутки от начала заболевания, или поздней, развивающейся на 20 — 48 сутки от начала заболевания.

2.Двухволновое, характеризующееся повторным развитием клиники

ПМН.

Одноволновое течение ПМН в виде ранней волны наблюдалось у 3 детей (13%) в возрасте 9—10 лет, госпитализированных на 2 — 3 сутки от начала заболевания. У 4 детей (20%), госпитализированных на 3—4 сутки наблюдалась лишь вторая волна ПМН. Одноволновое течение ПМН наблюдалось только у привитых детей.

Двухволновое течение заболевания наблюдалось у 16 детей (67%), госпитализированных на 4 —5 сутки, у всех детей прививки против дифтерии отсутствовали.

Время возникновения ранней волны ПМН — с 6 до 14 дня от начала заболевания, среднее время возникновения клиники составило 8,8б±0,5 сутки от начала заболевания. Первая волна ПМН протекала в острый период дифтерии на фоне выраженных симптомов общей интоксикации, а также местных симптомов фибринозного воспаления в ротоглотке. Клинически ПМН проявлялся провисанием мягкого неба, афонией, дизартрией, дисфагией. Максимальные клинические проявления развивались на 3—4 сутки, обратное развитие симптомов и клиническое выздоровление наблюдалось на 23 —25 сутки, средняя длительность ПМН составила 16,54 ±2,1. У 12% детей наблюдалось тяжелое течение бульбарного синдрома, что явилось причиной зондового питания в течение 10—12 дней.

Время развития второй волны ПМН —20 —48 день от начала заболевания, в среднем на 29,68±1,9 сутки. Вторая волна ПМН протекала на фоне угасания инфекции при котором признаки бульварного пареза появлялись вновь. Длительность клиники —28,4 ±3,5 суток, в зондовом питании нуждались 10% детей в течение 15—18 суток.

У больных со второй волной ПМН ЭНМГ —обследование добавочных нервов выявило нарушение проведения импульса по добавочным нервам,которое выражалось в увеличение Лт до 4,98±0,49 мс.(р< 0,001) и снижении амплитуды М —ответа до 3754,9±635,1 мкВ. (р < 0,001), у 80% больных данные ЭНМГ предшествовали клинике..

Глазодвигательные расстройства в виде пареза отводящих нервов выявлены у 2 детей (4%) на 28 — 30 сутки от начала заболевания, длительность течения— 14 — 16 дней. Парез аккомодации наблюдался у 5 больных (9%) на 24 — 28 сутки отначала заболевания, длительность клинических проявлений составила 10—14 дней. Во всех случаях наблюдалось полное клиническое выздоровление.

На основании комплексного клинико —инструментального обследования .выявлена группа больных 16 человек с сочетанным поражением каудальной группы черепных нервов и нарушением ритма и проводимости сердца.

В результате проведенного исследования, у всех больных с парезом мягкого неба диагностировалось нарушение проведения импульса по добавочным нервам, что выражалось в увеличении терминальной латентности и снижении амплитуды М—ответа. При анализе ЭКГ, холтеровского мониторирования выявлялись нарушения ритма и проводимости сердца.

Нарушения ритма сердца проявлялись в виде I номотопных нарушений:

1) Синусовой тахикардии — 7 больных

2) миграции водителя ритма — 2 больных

II гетеротопных нарушений ритма: 1) экстрасистолии

а) суправентрикулярной — 13 больных желудочковой — 1 больной

б) единичной — 10 больных групповой — 2 больных парасистолической — 1 больной

Нарушения проводимости проявлялись в виде:

1) Внутрипредсердной блокады — 1 больной

2) Внутрижелудочковой блокады:

а) левой ножки пучка Гисса — 5 больных неполная — 4 полная — 1 односторонняя — 4 двусторонняя — 1

Время возникновения пареза мягкого неба практически совпадало с развитием нарушений ритма и проводимости сердца,подразделяясь на ранние и поздние: ПМН в среднем развивался на 8,86 + 0,5 и 29,68+1,9 сутки от начала заболевания , а нарушения ритма и проводимости на 8,43±1,13 и 27,71=Ь2,21 сутки от начала заболевания. Выявлена высокая корреляционная зависимость (Л = 0,78) возникновения пареза мягкого неба и нарушении ритма и проводимости сердца позволяет считать, что одной из причин нарушения ритма и проводимости является нарушение иннервации сердца.

Поэтому представляется необходимым всем больным с парезом мягкого неба проводить ЭНМГ — обследование добавочных нервов, так как пока нарушена иннервация каудальной группы черепных нервов сохраняется риск развития такого грозного осложнения как симпатопаралич.

КЛИНИКО-ЭМГ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ПАРЕЗАМИ КОНЕЧНОСТЕЙ

Поражение периферических нервов конечностей выявлено у 35 больных, перенесших субтоксическую и токсические формы дифтерии, у больных перенесших локализованную форму дифтерии развития полиневропатии не наблюдалось. Частота развития полиневропатии также зависела от тяжести перенесенной дифгерии.при субтоксической дифтериии ПНП развивались в 60% случаев, токсической дифтерии I степени —в 50%, II степении — 68,7 %, максимальная частота наблюдалась у больных с токсической дифтерией III степени и составила — 77%.

Мы наблюдали развитие ПНП между 24—68 днем от начала заболевания, в среднем на 34,57=fc 1,54 день.

У 17 больных ПНП сочеталась с парезом мягкого неба. Наблюдалась диссоциация между быстрым нарастанием бульбарных нарушений и постепенным развитием клиники вялых парезов. У всех больных наблюдался нисходящий тип течения патологического процесса.

Анализ клинических и инструментальных данных позволил разработать критерии оценки степени тяжесть поражения периферических нервов.

В 1 группу с легкой ПНП вошли 13 больных (37,3%), госпитализированных на 2,54±0,23 сутки, 5 детей не привиты (38,4%). Показатель степени тяжести двигательного дефицита по североамериканской шкале составил 1±0,19, по мышечным картам показатель составил 47,77±1,54.

Клиника легкой ПНП проходила под маской астении, больные предъявляли жалобы на быструю утомляемость при физической нагрузке (подъеме по лестнице, длительной ходьбе, беге) вялость. Изменения походки не наблюдалось. При объективном осмотре выявлено умеренное диффузное снижение мышечного тонуса, снижение сухожильных рефлексов с рук не

наблюдалось, коленные и ахилловы рефлексы были снижены у 7 детей (54%), у 6 больных (46%) рефлексы с ног не вызывались.

Сммарная ЭМГ выявила незначительное снижение амплитуды до 450,2=1=7,98 мкВ, которое оказалось статистически не достоверным, при нормальном показателе Виллисона. По данным ЭНМГ—обследования выявлено нарушение проведения импульса по концевым волокнам периферических нервов, что выражалось в увеличении Лт.до 5,17 ±0,009 мс. (р< 0,005) при нормальных показателях СПИ и амплитуды М—ответа, (табл. 1) Нарушения сенсорных скоростей зарегистрировано на было, показатели миоглобина и мышечных ферментов (КФК, АДГ) при субклинической форме ПНП были в пределах нормы, (табл. 2)

Во вторую группу с средне—тяжелой формой ПНП вошли 10 больных {28,5%), госпитализированных на 3,2=£0,25, прививки против ^фтерии были сделаны 3 больным (30%), у которых развился вялый нижний парапарез.По североамериканской шкале показатель степени тяжести двигательного дефицита составил 2+0,42, по мышечным картам коэффициент составил 26±1,98. Больные предъявляли жалобы на утомляемость при ходьбе, вялость, слабость в конечностях. У всех боАьных наблюдалось нарушение походки с признаками поражения перонеальной группы мышц, в неврологическом статусе выявлена диффузная мышечная гипотония, больше в дистальных отделах, переразгибание конечностей в локтевых и коленных суставах, снижение мышечной силы, гипотрофия мышц дистальных отделов конечностей. Сухожильные рефлексы с рук были снижены, коленные, ахилловы не вызывались. Нарушения поверхностной чувствительности по полиневритическому типу отмечались у всех больных, расстройств глубокой чувствительности не наблюдалось.

табл.1

Основные показатели стимуляционнои ЭНМГ в зависимости от тяжести ПНП

Показатели ЭНМГ Степень тяжести ПНП

легкая N 13 ■ средне-тяжелая N 10 тяжелая N 12 контроль N 20

1 1.Болыиеберц. 1 СПИ М/с 49.65+0.7 Р 1 -P1<Ü, 05 i ЛТ MC i 5,Í7+0,00 Р i Fi<0. 005 Ампл мкВ ¡ Í0Í65,3i+ ¡ 303,07 P I P1<0,01 43.98+0./6 Р2< 0.001 Pi-2<0,üüi 6,02+0.08 F2<0.001 Pl-2< 0,001 70/ö, 21+ 538,19 P2< 0,001 Pl-2<0,001 29,46+0,92 P3< 0,001 P2-3<0,001 9,08+0,27 P3<0,00l P2-3<0.001 ¿698.12+ 24?. 01 P3< 0,001 P¿-3<0.001 53.88+0,6? 3,05+0,16 12419,54+ ?58,54 i

г.малоберц. i СПИ М/с I 48.3+0,34 P i P1<0, 01 ЛТ MC i 4,96+0,16 P ¡' H<Ü, 001 АМПЛ МКВ ' I 1601,54+ i 159,09 P i PKÜ, 001 40,4+0.81 P2<0,001 Pi-2<0.ÜÚ1 5.94+0.2 P2cO.ÚUl Pl-2<0.01 Ilüi,4+ 235,92 P2<0,00l Pl-2<0.002 30,64+1,12 P3<Ü. 001 P2-3<0,001 8,08+0, 43 P3<0,001 P¿'3<0,001 583,67+ 80.86 P3< 0,001 P2-3<0.001 55,54+0,71 3,08+ 0.16 2298,385+ 249,225

3.Срединный i СПИ М/с 155,1+0,67 P ¡ P1=0, 04 Лт MC ¡2,82+0,22 P iPi<Ü, 005 АМПЛ МКВ 112561,46+ 1431,119 P i Pi<0, 0 1 i 52.08+0.62 P2<0,005 Pi-2<Ü,Ü1 4,01+0,14 P2<0,001 Pl-2< 0,001 9082, 7+426,9 P2<0,001 PÍ-2< 0,001 _________ 35.12+Í.64 P3< 0.001 P2-3<0.001 6,67+0,47 P3<0.00l P2-3<0,001 3446,83+ 440,67 P¿<0,00l P2-3<0,001 55.63+0,72 2,83+0.21 13488,62+ 667,71

таьл.2

ЭНМГ-по1сазатели сенсорньш потенциалов при различных Формах полиневропатии

1 ........... 1 1 йОИ4А ПОЛИНЕВРОПАТИИ 1

1 энмг-

1 1 1

1 Легкая Средне- 1 Тяжелая 1 Контроль \

1 показатели 1 N=10 1 тяжелая 1 М=б 1 №= 7 1 1 N=9 1

1 Срединный 1 1 1 ПОЛНЫЙ 1

1нерв 1' о'лок 1

(СПИ м/с ¡51,36+0,74 33,17+1,861 проведения! 54.6+1.51 1

|р 1 Р1<0,25 1 Р2с0,001 1 Р1-2<0, ООН 1 1

|Лт мс ¡'2.19+0,05 4,05+0,11 1 1 2,06+0.87 1

!Р 1Р1<0,25 1 Р2с 0,001 1 Р1-2<0,0011 1 1

1малоберцовыи 1 1 1 1

1 нерв 1 полный 1

!СПИ м/с 153,31+0,45 34,76+2,011 о'лок 1 58.36+1.61 1

1Р 1 Р1<0.25 1 Р2<0,001 1 Р1-2< 0,0011 проведения) 1

1 лт мс 1 2,34+0.07 3,96+0,12 1 1 2,17+0,12 1

1Р-1 1 Р2<0, 25 1 Р2<0,001 1 Р1-2< 0,0011 1 1 • 1 1

Исследование интерференционного паттерна выявило умеренное снижение амплитуды до 289,25 ±8,95 мкВ. и увеличение коэффициента Виллисона до 0,72±0,001 (р< 0,001).

ЭНМГ обследование позволило обнаружить демиелинизирующее поражение периферических нервов нижних конечностей, что выражалось в снижении СПИ до 40,4=^0,81 м/с (р< 0,001), повышении Лт до 5,94 ±0,2 мс.(р< 0,001), при умеренном снижении амплитуды М—ответа. Изменения проведения импульса по чувствительным волокнам периферических нервов верхних и нижних конечностей проявлялось в виде снижения сенсорных скоростей до 33,17±1,8б м/с (р<0,001), и увеличении Лт до 4,05±0,11мс. (р<0,005). Показатели активности сывороточных энзимов были повышены незначительно (в 2 раза по сравнению с нормой).

В третью группу вошли 12 детей (34,2%), госпитализированных на 3,92 + 0,53 сутки, не привитых, с тяжелой полиневропатией, которая характеризовалась развитием вялого тетрапареза. Показатель степени тяжести двигательного дефицита по североамерикансекой шкале составил 3,42±0,19, по мышечным картам коэффициент составил 11,33±1,19. Больные не могли самостоятельно перемещаться: 50% детей были прикованы к кровати или перемещались на инвалидной коляске, 50% ходили с поддержкой или опорой. В неврологическом статусе — диффузная мышечная гипотония, вырвженное снижение мышечной силы, переразгибание конечностей в суставах, диста\ьные мышечные гипотрофии. Сухожильные рефлексы с рук и ног не вызывались. У всех больных были расстройства поверхностной чувствительности по полиневритическому типу с развитием болевого синдрома, парестезиями, гииерестезиями.

При тяжелой ПНП исследование биоэлектрической активности мышц выявило дезорганизацию интерференционной кривой в виде резкого снижения амплитуды,больше в дистальной группе мышц до 198,21 —15,59 (р<

0,001), коэффициент Виллисона имел тенденцию к уменьшению до 0,59±0,003.

По данным ЭНМГ обследования у больных диагностировано аксонально—демиелинизирующее страдание периферических нервов верхних и нижних конечностей .которое проявлялось в снижениии СПИ до 29,45±0,92 м/с по большеберцовому нерву (р<0,001) и по срединному нерву до 35,12^ м/с (Р< 0,001).Исследование сенсорных скоростей выявило полный блок проведения по чувствительным волокнам периферических нервов верхних и нижних конечностей.По данным биохимического обследования выявлено увеличение активности АДГ до 8,86 ± 0,43 (Р < 0,001), КФК до 1,46±0,16 (Р < 0,001) и МГ до. 117,33 =±22,63 (Р<0,05).

На основании клинических, электромиографических и биохимических изменений у больных с легкой степенью ПНП была выявлена субклиническая форма заболевания, диагностируемая лишь инструментальными методами, при средне — тяжелой и тяжелой степени ПНП было выявлено развитие вторичного токсического нервно — мышечного синдрома, при котором не наблюдалось грубой дисфункции мышц.

Динамика ЭНМГ—показателей была различной и зависела от степени тяжести ПНП.Электрофизиологические изменения по периферическим нервам конечностей дебютировали снижением сенсорных скоростей, далее снижались скорости проведения по моторным волокнам периферических нервов. По данным ЭНМГ выделены два варианта течения патологического процесса по двигательным волокнам периферических нервов:

1) демиелинизирующий, развивавшийся при средне — тяжелой ПНП. (рис. 1)

2) аксонально—демиелинизирующий, характерный для тяжелой ПНП. (рис. 2)

Для демиелннизирующего варианта течения было характерно увеличение Лт на 200% с последующим снижением СПИ на 43% при

недели месяцы

Рис 2. Динамика электронейромиографических показателей при аксонально—демиелинизирующей полиневропатии 1 — амплитуда М — ответа, 2 — скорость проведения импульса

незначительном снижении амплитуды М —ответа. Длительность острого периода составила 4,8±0,25 недель, восстановительный период составил в среднем 3,5 ±0,14 месяцев.

Лдя аксонально—демиелинизирующего варианта в дебюте было также характерно увеличение Дт более чем на 250% и снижение СПИ, то есть развитие демиелинизирующего процесса, в дальнейшем, через 10—12 суток, на фоне прогрессивного снижения СПИ развивалось резкое снижение амплитуды М— ответа более чем на 75 % без полифазии, то есть развивалось страдание осевого цилиндра. Продолжительность острого периода при данном течении заболевания была длительной и составила 10,7±0,33 недель. Полное восстановление невральной проводимости наблюдалось в течение 20,58 ±0,56 месяцев.

Таким образом, для средне—тяжелой и тяжелой форм ПНП было характерно развитие токсического нервно — мышечного синдрома, однако средне —тяжелая форма характеризовалась клинически вялым нижним парапарезом, электромиофафически развитием демиелинизирующего процесса в периферических нервах нижних конечностей. Изменения интерференционной кривой и увеличение активности ферментов и миоглобина не более чем в 2 раза свидетельствовали о негрубом поражении поперечно — полосатой мускулатуры. При тяжелой форме наблюдалось генерализованное поражение, то есть более обширное страдание периферических нервов конечностей, связанное с более глубокими изменениями в периферических нервах, с поражением осевых цилиндров. Это обуславливало более тяжелое и длительное течение патологического процесса, характеризовавшееся клинически развитием вялого тетрапареза с выраженными двигательными нарушениями. Увеличение ферментативной активности, особенно повышение белка миоглобина в среднем в 4 раза, наряду с изменениями интерференционной кривой, свидетельствовали о

более глубоком поражении поперечно— полосатой мускулатуры, развившемся вторично в результатае дефицита адаптационно— трофических влияний моторной иннервации на скелетную мускулатуру.

Выявлено, что у больных с токсическим нервно —мышечным синдромом в 90 % случаев наблюдалось развитие средне — тяжелого или тяжелого кардита, что свидетельствовало о диффузном страдании как поперечно —полосатой мускулатуры так и миокарда при дифтерийных осложнениях.

Клинико — ЭНМГ особенностью дифтерийных ПНП явилось полное восстановление проводимости по периферическим нервам конечностей, а также по добавочным нервам.

В результате перенесенной полиневропатии дифтерийного генеза 12% детей была установлена инвалидность в среднем на 1,5 — 2 года, 15 % детей были переведены на домашнее обучение.

ВЫВОДЫ:

1. Комплексное клинико — электромиографическое обследование позволяет диагностировать, оценить степень тяжести и прогнозировать исход дифтерийных полиневропатий у детей.

2.Выделены группы риска по возникновению дифтерийных полиневропатий: наибольшая вероятность развития и наиболее тяжелое течение полиневропатии развиваются при тяжелых, токсических формах дифтерии, поздней госпитализации в инфекционный стационар и отсутствии иммунопрофилактики против дифтерии. Возрастно—половые различия, резидуальный неврологический фон, не оказывают существенного влияния на развитие изучаемой патологии.

3.Дифтерийные полиневропатии у детей характеризуются преимущественно демиелинизрующим типом поражения периферических нервов нижних конечностей и бульбарных нервов. Присоединение аксонального

компонента и генерализация поражения на верхние конечности является показателем тяжелого типа течения полиневропатии.

4. Дифтерийные полиневропатии имеют нисходящий тип развития при котором первоначально развиваются бульварные нарушения (в среднем на 29,68±1,9 сутки от начала заболевания ), с быстрым нарастанием клиники , достигая максимума уже на 2—3 сутки. Поражение периферических нервов конечностей носит отсроченный характер (в среднем на 34,57±1,54 сутки от начала заболевания) и развивается постепенно в течение 14 — 20 дней.

5.Дифтерийные полиневропатии являются моторно —сенсорно — вегетативными, при которых наблюдается нарушение проведения импульса по моторным волокнам периферических нервов в виде снижения скорости проведения импульса на 43 %, снижения амплитуды М— потенциала на 75 % (при тяжелом течении) и увеличения терминальной латентности более чем на 200%, по чувствительным волокнам периферических нервов наблюдался полный блок проведения.

6.При дифтерийной полиневропатии наблюдается развитие токсического нервно —мышечного синдрома, развивающегося вторично в результате дефицита адаптационно—трофических влияний моторной иннервации на скелетную мускулатуру, что электромиографически характеризовалось снижением амплитуды до 40%, больше в дистальной группе мышц, изменения коэффициента Виллисона. Повышение в крови мышечного белка миоглобина до 128 нг/мл.является диагностическим маркером мышечной патологии.

7Дифтерийные полиневропатии характеризуются полным восстановлением невральной проводимости, длительность которой зависит от степени поражения периферических нервов составляя при субклинической форме заболевания 3,5±0,14 месяцев, демиелинизирующием варианте — 11,5±0,45 месяцев и аксонально—демиелинизирующем — 20,58±0,56 месяцев.

8. Исследование проводимости по добавочным нервам при парезе мягкого неба является предиктором развития поражения бульварной группы черепных нервов на субклинической стадии.

Э.Нарушение иннервации сердца при осложненном течении дифтерии является одной из причин нарушения ритма и проводимости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Всем больным с поздней госпитализацией в инфекционный стационар, перенесшим тяжелые, токсические формы дифтерии и не имеющим прививок против дифтерии в 100% случаев проводить неврологическое и электромиографическое обследование и превентивное лечение, направленное на предупреждение неврологических осложнений, на ранних стадиях развития.

2.Рекомендуется использовать электромиографическое исследование с целью диагностики, определения степени тяжести и прогнозирования исходов дифтерийной полиневропатии.

3. Больным с парезом мягкого неба целесообразно проведение электромиографического обследования добавочных нервов сцелью диагностики невропатии на субклинической стадии .

4.Всем больным с бульварным синдромом целесообразно проводить ЭКГ — исследование, холтеровское мониторирование для выявления нарушений ритма и проводимости сердца; углубленное неврологическое и ЭНМГ— исследование.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Исследование динамики течения дифтерийной полиневропатии у детей по данным электронейромиографии // Тез. докл. VII Всероссийский съезд неврологов Н.Новгород 1995, N 31 (Соавт. Е.И.Карпович, Е.Ф.Лукушкина).

2. Клинико —элекгронейромиографические особенности дифтерийной поли — невопатии у детей // Тез. докл. Международный симпозиум посвященный году Пастера, С—Петербург, 1995, с.13 (Соавт. Е.И.Карпович, Е.Ф. Лукушкина, Н.Ф.Стриженок).

3. Клинико—электронейромиографическая характеристика острых воспалительных полиневропатий у детей // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова N 1, 1997-с 67-71 (Соавт. Е.И.Карпович, Е.Ф. Лукушкина, А.В. Густов)

4. Особенности течения демиелинизирующих полиневропатий у детей // Тез. докл. Международный журнал по иммунореабилитации N 2—Май 1996. (Соавт. Е.И.Карпович, Е.Ф.Лукушкина, А.В.Густов)

5. Случай дифтерийной полиневропатии тяжелого течения у ребенка// Нижегородский медицинский журнал N 1 — 1995, с 110—111 (Соавт. Е.И.Кар — пович, Е.Ф.Лукушкина)

6. Myoglobinal express —test in the diagnosis of myocardium lesions in the childrens from industrial areas // International ecological congress, September 22— 28, 1996, Voronesh-P. 28.(Соавт. Е.Ф.Лукушкина, E.B. Колбасова, П.В. Бобко).