Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Дисметаболические полиневропатии: клинико-электронейромиографические критерии диагностики, патогенез, новые методы восстановительной терапии

На правах рукописи

О 3 СЕН 2009

БЕЛЯКОВ КИРИЛЛ МИХАЙЛОВИЧ

ДИСМЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПОЛИНЕВРОПАТИИ: КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ, ПАТОГЕНЕЗ, НОВЫЕ МЕТОДЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

□□Э47еасш

Нижний Новгород, 2009

003476009

Работа выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии и психиатрии Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Государственного образовательного учреждения Высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Научный консультант: заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Густов Александр Васильевич

Официальныеоппоненты:

академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Скоромец Александр Анисимович, ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова (г. Санкт-Петербург)

доктор медицинских наук, профессор Назаров Вячеслав Михайлович, ФГОУ институт ФСБ России (г. Нижний Новгород)

доктор медицинских наук Карпович Екатерина Ильинична, ГУЗ Нижегородская детская областная клинической больница (г. Нижний Новгород)

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова (г. Москва)

Защита диссертации состоится « »_2009г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.061.05 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу 603005, г. Н. Новгород, пл. Минина, д.10/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу 603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.3а.

Автореферат разослан «___»_2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук И.В.Фомин

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Изучение полиневропатий является актуальной проблемой. Группа данных заболеваний относится к числу наиболее распространенных. Полиневропатии занимают четвертое место среди причин временной нетрудоспособности (Трошин В.Д.,1998; Жулев Н.М., 2005). Достижения экспериментальных и клинических нейронаук позволили в последние годы даче ко продвинуться в понимании механизмов развития многих полиневропатий и, что особенно важно, существенно расширить возможности их диагностики и лечения (Густов A.B., 2003;Левин О.С., 2005).

Тем не менее, остаются неизученными вопросы патогенеза, доклинической диагностики, клинико-нейрофизиологические критерии, определяющие тяжесть течения и темпы восстановления нарушенных функций, а также способы эффективного лечения (Григорьева В.Н.,2005).

По данным различных авторов до 70% поражений периферической нервной системы носят преимущественно аксональный характер (Яхно Н.Н.,2001;Скоромец А.А.,2003;Жулев Н.М., 2005; Левин О.С., 2005).

Онкологические больные с опухолями различных локализаций в 7,5%-48% случаев страдают паранеопластическими полиневропатиями, причем зачастую развитие полиневропатии опережает обнаружение раковой опухоли (Storstein A.,Larson А., 1999; VedelerC., 2001; Алексеева О.П.,2007). Нередко, течение полиневропатии не зависит от основного заболевания и требует самостоятельного лечения (Гемке Г.Р., 1994; Шакирова И.Н., 1999; Vedeler С., 2001). У онкологических больных, получающих химиотерапию, в 15%-77,8% случаев развиваются токсические полиневропатии, значительно отягчающие прогноз (Шакирова И.Н., 2001). Вопросы своевременной диагностики и лечения данных полиневропатий остаются недостаточно изученными.

Рак молочной железы занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости у женщин в России и одно из первых мест по частоте развития паранеопластических осложнений (Трапезников H.H.,

Аксель Е.М.,1999; Летягин В.П., 2000). Наблюдения за пациентками, перенесшими радикальное лечение рака молочной железы и лучевую терапию, свидетельствуют о том, что более чем у 95% из них развивается ряд функциональных нарушений верхней конечности на стороне мастэктомии, обусловленных, в том числе, множественной мононевропатией, что служит причиной стойкой инвалидизации у 80% больных (Савин A.A., 1999; Hansen N., Morrow М., 1999; Алясова A.B.,2004). Ранняя диагностика и лечение множественных мононевропатий у больных раком молочной железы представляют собой сложную и не решенную проблему.

В России зарегистрировано более 2 миллионов больных сахарным диабетом (Балаболкин М.И. и др., 2000). Диабетическая полиневропатия является одной из самых распространенных форм патологии нервной системы при сахарном диабете. Причем, частота возникновения полиневропатии коррелирует с продолжительностью заболевания (Балаболкин М.И., 1999). Число больных с бессимптомной диабетической полиневропатией составляет до 39% (Боровков H.H., Занозина 0.в.,2003). Нарушая в дебюте заболевания комфортность жизни, диабетическая полиневропатия приводит затем к серьезным осложнениям и тяжёлой инвалидизации пациента (Дедов И.И., 1998; Варварина Г.Н.,2006). Изменения, лежащие в основе диабетической полиневропатии, изучены детально, однако вопросы своевременной диагностики и адекватного лечения остаются по-прежнему актуальными.

Поражение периферической нервной системы относят к частым осложнениям хронической почечной недостаточности. Около 50% больных, которым проводился гемодиализ, имеют клинические проявления полиневропатии (Ермоленко В.М., 2000; Крупин В.Н., Белова А.Н., 2005). Полиневропатия является осложнением, существенно ухудшающим качество жизни больного с хронической почечной недостаточностью и влияющим на длительность его жизни (Ogura Т., 2001). Рядом авторов уремическая полиневропатия рассматривается как основной

критерий адекватности гемодиализа (Apostolou Т., Gokal R., 1999; Burn D.J., Bates D., 1998). Хорошее качество гемодиализа защищает больного от развития уремической полиневропатии, но в то же время и сам диализ может сопровождаться развитием полиневропатии (Burn D.J., Bates D., 1998). В целом приходится констатировать, что вопросы распространенности и характера поражения периферической нервной системы при хронической почечной недостаточности изучены недостаточно.

Цель исследования: на основании ютинико-

электронейромиографических и лабораторных данных изучить наиболее распространенные дисметаболические полиневропатии, разработать комплексные критерии их ранней диагностики и новые методы восстановительной терапии. Задачи исследования

1. Провести клиническое, электронейромиографическое и лабораторное исследование дисметаболических полиневропатий и множественных мононевропатий.

2. Выявить клинические и электронейромиографические особенности дисметаболических полиневропатий, множественных мононевропатий, установить закономерности их возникновения и общие механизмы патогенеза.

3. На основании анализа динамики клинической картины и электронейромиографических показателей, исследовать течение паранеопластической полиневропатии, токсической полиневропатии обусловленной цитостатической терапией, уремической полиневропатии и постмастэктомической множественной мононевропатии.

4. Изучить возможности метода клиновидной дегидратации для диагностики паранеопластической и уремической полиневропатии.

5. Изучить влияние озонотерапии на течение поражений периферической нервной системы у больных раком молочной железы.

6. Определить влияние лечения крайне-высокочастотным электромагнитным излучением на развитие и течение диабетической полиневропатии.

7. Исследовать эффективность лечения диабетической полиневропатии препаратом церулоплазмин.

Научная новизна

На основании клинического и электронейромиографического исследования у больных раком молочной железы впервые выявлено, что в половине случаев, у них развивается вегетативно-сенсорная полиневропатия с повреждением аксонов.

Впервые показано отсутствие влияния лучевой терапии и оперативного лечения на течение паранеопластической полиневропатии у больных раком молочной железы.

Установлена роль цитостатической терапии рака молочной железы в развитии моторно-сенсорно-вегетативной аксональной полиневропатии, которая развивается у 80% женщин.

Впервые выявлено, что лучевая терапия обуславливает тотальное поражение нервов плечевого сплетения, а при оперативном вмешательстве, часто, возникает осложнение в виде поражения подкрыльцового нерва аксонально-демиелинизирующего характера.

Впервые установлено, что поражение периферических нервов наблюдается у 78,5% пациентов с хронической почечной недостаточностью, преимущественно в виде вегетативно-сенсорной полиневропатии по аксональному типу.

Выявлена негативная роль длительной гемоднализной терапии как возможной причины прогрессирования полиневропатии. Установлено, что пациенты на гемодиализе имеют наиболее тяжелую форму уремической полиневропатии.

Впервые изучены варианты и частота развития уремической полиневропатии у пациентов с трансплантатом почки. Определено, что тяжесть полиневропатии в этой группе пациентов минимальна.

Впервые установлены факторы риска развития и тяжелого течения полиневропатии при хронической почечной недостаточности, достоверно подтверждена связь между выраженностью хронической почечной недостаточности и наличием тяжелых форм полиневропатии.

Разработан новый метод диагностики паранеопластической полиневропатии: «Способ установления паранеопластического генеза полиневропатии», патент №2315304 от 20 января 2008г.

Разработан новый метод диагностики уремической полиневропатии: «Способ установления уремического генеза полиневропатии», патент №2314527 от 10 января 2008г.

Впервые установлена эффективность озонотерапии в лечении поражений периферической нервной системы у больных раком молочной железы.

Впервые доказана эффективность пунктуры шумовым и моночастотным спектрами резонансного крайне-высокочастотного электромагнитного излучения при лечении диабетической полиневропатии.

Впервые разработан метод лечения диабетической полиневропатии препаратом «Церулоплазмин».

Практическая значимость

Обоснована необходимость проведения электронейромиографического исследования у больных раком молочной железы при первичном обращении женщины и после каждого этапа комбинированного или комплексного лечения с целью ранней диагностики паранеопластических и токсических полиневропатий, а также постмастэктомических мононевропатий.

Показана необходимость проведения электронейромиографии с исследованием моторных, сенсорных и симпатических порций нервов, в

сочетании с игольчатой ЭМГ для получения полной и достоверной информации о состоянии периферических нервов.

Применение озонотерапии оказывает существенное положительное влияние на течение множественных мононевропатий и полиневропатий у больных раком молочной железы.

В результате проведенного исследования разработаны рекомендации по диагностике полиневропатии на «додиализной» стадии хронической почечной недостаточности, у пациентов, получающих гемодиализ и у реципиентов трансплантата почки. Введение этих методов диагностики в рутинную практику способствовало повышению выявляемости полиневропатии при хронической почечной недостаточности: на додиализной стадии с 10,6 % до 60,3 %, на гемодиализе с 40,1 до 86,8 %, у реципиентов трансплантированной почки с 8,7 % до 54,1 %.

Своевременная и полная диагностика позволила проводить вторичную профилактику уремической полиневропатии на основе ранее разработанных методик. Доказанные корреляционные связи между стадией хронической почечной недостаточности, методом и адекватностью заместительной почечной терапии, патологическими синдромами, сопровождающими хроническую почечную недостаточность и выраженностью полиневропатии, положены в основу разработки программ по первичной профилактике уремической полиневропатии при хронической почечной недостаточности.

Выявлена эффективность лечения больных диабетической полиневропатией с использованием пунктуры электромагнитным излучением крайне-высокочастотного диапазона на резонансных шумовых частотах, позволяющая существенно повысить эффективность лечения данной группы больных.

Выявлена эффективность лечения диабетической полиневропатии препаратом «Церулоплазмин».

Основные положения выносимые на защиту

1. По данным клинико-электронейромиографического исследования более чем у половины больных раком молочной железы, хронической почечной недостаточностью и сахарным диабетом выявляется поражение структур периферической нервной системы, чаще всего по типу вегетативно-сенсорной полиневропатии с преимущественным повреждением аксонов нервных стволов.

2. Особенности морфологической картины плазмы крови могут быть использованы для подтверждения генеза паранеопластической и уремической полиневропатии.

3. Применение пунктуры электромагнитным излучением миллиметрового диапазона на резонансных для пациента частотах и использование препарата «Церулоплазмин» в лечении диабетической полиневропатин приводит к уменьшению выраженности неврологического дефицита и улучшению качества жизни пациентов.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на VIII и IX Всероссийских съездах неврологов (Казань,2001; Ярославль,2006); X конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург,2001); 1II,IV,V,VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва,2002,2003,2004,2005); I конгрессе неврологов, психиатров, нейрохирургов Приволжского федерального округа «Нейронауки и здоровье человека. Новые технологии.» (Н.Новгород,2002); заседаниях Нижегородского областного научного общества неврологов (Н.Новгород, 2006, 2008); научно-практической конференции молодых ученых «Нейронауки и здоровье человека» (Н.Новгород,2003); на совместном заседании кафедры неврологии и психиатрии ЦПК и ППС ГОУ ВПО НижГМА Минздрава, кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО НижГМА Минздрава (Н.Новгород,2009); межрегиональной научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов «Вятские встречи-2004» (Киров,2004); Международной

научно-практической конференции «Дни науки-2005» (Днепропетровск, 2005); VI Всероссийской научно-практической конференции «Озон в биологии и медицине» (Нижний Новгород, 2005);1У конференции Российского Диализного Общества (Санкт-Петербург,2005); V Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 44 научных работы из них 11 статей в журналах рецензируемых ВАК и 1 монография, получено 2 патента на изобретения.

Внедрение. Разработанные диагностические методы и лечебные программы внедрены в работу отделений: функциональной диагностики, физиотерапевтического, эндокринологического, неврологического, гемодиализа ГУЗ Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А.Семашко и в работу онкологических отделений Нижегородского областного онкологического диспансера, в учебный процесс на кафедрах Нижегородской государственной медицинской академии Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов: на кафедре неврологии, нейрохирургии и психиатрии, а также онкологии.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики клинических наблюдений и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст диссертации изложен на 300 страницах машинописного текста, содержит 85 таблиц и 39 рисунков. Список литературы включает 196 работ отечественных и 194 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клинические, нейрофизиологические и другие виды исследований проводились на базе ГУЗ Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко, Нижегородского областного онкологического диспансера и кафедры неврологии, нейрохирургии и психиатрии Центра повышения

квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО Нижегородской государственной медицинской академии.

В соответствии с целями и задачами работы осуществлено комплексное обследование 515 пациентов.

По характеру патологии больные разделялись на 3 группы.

1) 110 больных раком молочной железы.

2) 255 диабетической полиневропатией.

3) 150 больных хронической почечной недостаточностью.

Критерии включения: пациент с соответствующей нозологией в рамках

одного из трех выбранных направлений.

Критерии исключения: наличие у пациента других заболеваний, сопровождающихся поражением периферической нервной системы.

В целях определения диапазонов нормы для изученных ЭНМГ показателей было обследовано 50 практически здоровых лиц в возрасте от 18 до 75 лет (средний возраст 38,1±4,2лет). К этой группе отнесены те обследованные, которые не предъявляли жалоб на состояние здоровья, активно участвовали в трудовой деятельности, в анамнезе которых не было хронических соматических и неврологических заболеваний, при исследовании не выявлено отклонений со стороны неврологического статуса.

Было обследовано 110 больных раком молочной железы (РМЖ) с гистологически подтвержденным диагнозом заболевания: первой стадией -10 (9%), второй стадией - 26 (23,6%), третьей стадией - 40 (36,4%), четвертой стадией - 34 (31 %).

Среди них были женщины в возрасте от 30 до 76 лет. Средний возраст обследованных больных составил 52,1 ±3,3 года.

Было обследовано 255 пациентов диабетической полиневропатией в возрасте от 17 лет до 75 лет. Диагноз формулировался согласно Международной классификации болезней десятого пересмотра (1994) с учетом диагностических шкал, рекомендованных исследовательской

группой Neurodiab при EASD (P.J.Dyck 1999) и подтверждался результатом инструментального обследования.

Среди обследованных пациентов было 144 женщины и 111 мужчин. Средний возраст больных сахарным диабетом 1 типа составлял 30,9±4,3 лет, сахарным диабетом 2 типа - 52,2±4,6 год.

Больные диабетической полиневропатией были разделены на две основные группы:

1) 152 пациента сахарным диабетом 1 и 2 типа исследованные с целью определения эффективности лечения методом пунктуры высокочастотным электромагнитным излучением,

2) 103 пациента сахарным диабетом 2 типа исследованные с целью определения эффективности препарата «Церулоплазмин».

Среди обследуемых пациентов 55,3% составили женщины, а 44,7% мужчины.

Длительность заболевания в первой исследуемой группе колебалась от нескольких месяцев до 42 лет и в среднем составляла 8,91 лет. Продолжительность заболевания у 42,8% пациентов составляла до 5 лет, у 39,5% - от 6 до 15 лет, у 17,7% - свыше 16 лет. Средний возраст начала заболевания при сахарном диабете 1 типа составлял 21,3±1,9 года, при сахарном диабете 2 типа 44,4±3,5 года.

В исследование второй основной группы вошли 82 больных диабетической полиневропатией на фоне сахарного диабета 2 типа в возрасте от 42 до 75 лет (51,9±9,9) с длительностью сахарного диабета от 0 до 17 лет, которые получали церулоплазмин. Контрольную группу составил 21 больной в возрасте от 42 до 69 лет (53,5±11,2) с длительностью сахарного диабета от 0 до 13 лет, не получавшие церулоплазмин.

Анализ распространенности неврологических нарушений у больных хронической почечной недостаточностью (ХПН) основан на данных обследования 274 пациентов, лечившихся в отделении диализа ГУЗ Нижегородской областной клинической больницы им. H.A. Семашко в

период с 2000 г. по 2005 г., и 347 пациентов с «додиализной» ХПН/трансплантатом почки, состоявших на амбулаторном диспансерном наблюдении в областной консультативной поликлинике в 2000-2005 гг.

Пациенты имели разные стадии хронической почечной недостаточности и получали разные методы лечения в случае терминальной стадии ХПН. Среди обследованных мужчин было 312 человек (50,2 %), женщин - 309 человек (49,8 %). Возраст обследованных составил от 18 до 76 лет, в среднем 46,07 ± 0,97 лет. В структуре патологии (МКБ-10, 1994), приведшей к ХПН, преобладающим являлся хронический гломерулонефрит -415 (66,8%), поликистоз - 99 (15,9%), гипертензия - 56 (9%), прочие заболевания - 51(8,2%) пациентов.

Исследованные пациенты имели все стадии хронического почечного заболевания: I стадия ХПН - 41(6,6%), II стадия ХПН - 50(8,1%), III стадия ХПН - 84 (13,5%), IV стадия ХПН - 123 (19,8%), V стадия ХПН - 323 (52%).

Комплексное неврологическое, лабораторное и инструментальное обследование проведено 150 больным.

Все обследованные в зависимости от стадии хронической почечной недостаточности и метода заместительной почечной терапии (при терминальной ХПН) были разделены натри группы:

1 группа - 51 пациент с «додиализной» стадией хронической почечной недостаточности, с длительностью ХПН от 1 до 6 лет (3,29±0,4 года);

2 группа - 72 пациента, получавшие заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа, длительностью от 1 до 15 лет (4,62±0,43 года);

3 группа - 27 реципиентов трансплантата почки, давность трансплантации от 1 года до 15 лет (6,2±0,9 года).

Во время работы использовалась формализованная документация с подробным изложением субъективных и объективных симптомов, данных инструментальных и лабораторных методов исследования.

Комплекс исследований включал неврологическое обследование, электрофизилогические методы: электронейромиографию и игольчатую электромиографию, лабораторные методы диагностики.

Больным раком молочной железы клинико-инструментальное исследование проводилось до начала лечения, после лучевой терапии, после оперативного лечения и после каждого последующего курса химиотерапии, от трех до семгг раз.

Пациенты сахарным диабетом исследовались двукратно, до и после лечения. Больным диабетической полиневропатией, процедуры электромагнитного излучения крайне - высокочастотного (КВЧ) диапазона проводились на корпоральные биологически активные точки по известным классическим акупунктурным рецептам. Применялись аппарат, генерирующий шумовой спектр КВЧ («АМФИТ 0,2 - 10/01»), которым было пролечено 82 пациента и моночастотный источник излучения КВЧ -аппарат «ЯВЬ-1», им лечение получили 70 человек. Они составили группу сравнения. И в основной группе, и группе сравнения эффективность лечения оценивалась для больных сахарным диабетом первого и второго типов с длительностью заболевания до и свыше пяти лет.

Церулоплазмин фирмы «Имбио», назначали в дозе 100 мг внутривенно капельно в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида ежедневно в течение 5 дней на фоне базовой сахароснижающей терапии инсулином или таблетированными средствами. В контрольной группе пациентам на фоне аналогичной сахароснижающей терапии в качестве placebo вводился изотонический раствор натрия хлорида внутривенно капельно по 200 мл ежедневно в течение 5 дней.

Для количественной оценки выраженности симптомов диабетической полиневропатии использовалась шкала тотального симптоматического счета (ТСС), шкала невропатического симптоматического счёта (НСС) и шкала нейропатического дисфункционального счёта (НДС).

Больным хронической почечной недостаточностью исследование проводилось от одного до трех раз на фоне программного гемодиализа.

Электронейромиографические показатели регистрировались на аппарате «МВЫ-нейромиограф» (Россия).

Электронейромиографическое исследование осуществлялось при помощи стимулирующего поверхностного пластинчатого электрода (катод располагался дистальнее, анод проксимальнее), отведение - стандартным набором монополярных, пластинчатых электродов диаметром 5 мм.

Исследовались следующие нервы.

1) Моторные порции срединных нервов, малоберцовые нервы, а также локтевой, лучевой и подкрыльцовый нервы на стороне мастэктомии;

Оценивались: амплитуда моторного ответа (М-ответ), форма М-ответа, длительность М-ответа, площадь М-ответа, латентность М-ответа, скорость проведения импульса (СПИ), резидуальная латентность (РЛ).

2) Сенсорные порции срединных нервов и икроножные нервы исследовались по антидромной методике (дистальное наложение отводящих электродов л стимуляция аналогично исследованию СПИ по двигательным волокнам).

Оценивались: амплитуда потенциала действия (ПД), форма ПД, длительность ПД, площадь ПД, латентность ПД, СПИ по сенсорным волокнам.

3) Симпатические порции срединных и большеберцовых нервов.

Оценивались: амплитуда вызванного кожного симпатического потенциала (ВКСП), форма ВКСП, терминальная латентность ВКСП.

Игольчатая электромиография проводилась концентрическими биполярными игольчатыми электродами площадью сечения 0,07 мм.

Регистрирующий игольчатый электрод вводился в двигательную точку дельтовидной мышцы на стороне опухоли и с противоположенной стороны.

Анализировалась спонтанная активность в покое: активность введения, активность концевой пластинки, потенциалы фибрилляций (ПФ), положительные острые волны (ПОВ), потенциалы фасцикуляций (ПФЦ).

Также изучались параметры потенциалов двигательных единиц (ПДЕ): амплитуда потенциала двигательной единицы; длительность; фазность.

При обработке результатов электронейромиографического и электромиографического исследований использовались нормативные показатели разработанные в Отделе нервно-мышечной патологии человека с Российским миастеническим центром НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН (Гехт Б.М., 1999).

Вибрационная чувствительность исследовалась на аппарате «ВТ-2» с рук и ног на низких (63 Гц), средних (125Гц) и высоких частотах (250Гц).

Всем больным проводилось исследование общего анализа крови, мочи, биохимических показателей крови, в том числе: альбумин крови, фосфор крови, общий холестерин, гемоглобин, сахар по общепринятым в клинической практике методикам.

Степень коррекции уремической интоксикации мы оценивали по клиренсу креатинина. У больных на консервативно курабельной стадии и у пациентов с трансплантированной почкой клиренс креатинина рассчитывался по формуле MDRD (Dupont Р., 2002). У больных, находящихся на программном гемодиализе, мы использовали показатель эквивалентного ренального клиренса мочевины. Отдельно у больных второй группы: рассчитывался эквилибрированный Kt/V (eKt/V), как мера адекватности гемодиализного лечения.

У 98 больных (35 с паранеопластической поли невропатией и 63 с уремической полиневропатией) проводилось исследование плазмы крови методом клиновидной дегидратации.

Способ осуществлялся следующим образом: у больных с клиническими признаками ПНП забирали кровь из локтевой вены натощак, центрифугировали ее в течение 10 минут при 1500 об/мин, плазму в

количестве 0,01 мл с помощью пипеточного микродозатора наносили на чистое предметное стекло и высушивали при комнатной температуре в закрытом шкафу. Через 18-24 часа полученную фацию рассматривали под микроскопом в проходящем свете на малом увеличении. На рис. 1 -представлена микрофотография (увеличение х40) фации плазмы крови в норме, где отражены две зоны - периферическая и центральная. В периферической зоне располагаются овальные конкреции и аркообразные трещины, которые в виде прямых радиальных трещин продолжаются в центральной зоне.

3

1

Рисунок 1. Фация плазмы крови в норме

1 - периферическая зона фации плазмы крови

2 - край фации

3 - радиальные трещины.

Метод клиновидной дегидратации, позволяет делать видимой молекулярную организацию биологических жидкостей путем перевода ее на макроуровень (Шатохина С.Н., Шабалин В.Н., 1998). Предложен «Способ оценки состояния гомеостаза» (Шатохина С.Н., Шабалин В.Н., 2000), в котором по параметрам зональных структур высушенной капли биологической жидкости определяют состояние гомеостаза как нормальное или патологическое. Но какая конкретно патология может быть диагностирована, не уточняется. Для подтверждения генеза и

дифференциальной диагностики полиневропатий этот метод ранее не использовался.

Математическая обработка данных осуществлялась с применением пакета статистического анализа Microsoft Exel 2003 и Statistica 6.0 для Windows ХР. Для выборок с нормальным распределением использовались общепринятые алгоритмы вариационной статистики и параметрические критерии: вычисление средних величин, дисперсии, стандартных отклонений; для оценки существенности различий выборок применялся критерий Стьюдента t, для изучения зависимости между случайными величинами определялся коэффициент корреляции Браве-Пирсона. Различия считались достоверными при р<0,05.При распределениях, отличающихся от нормального, анализ результатов исследования осуществлялся с применением непараметрических критериев. Выявление различий в средних тенденциях для независимых выборок осуществлялось с использованием критерия U Вилкоксона-Манна-Уитни; вычисление значимости различий долей (процентов) производилось по методу углового преобразования Фишера; для установления связи между двумя признаками определялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Результаты собственных исследований

Для исследования паранеопластических полиневропатий, мы разделили основную группу - 110 больных раком молочной железы по стадиям, женщины исследовались при первичном обращении, до начала лечения.

В результате проведенного исследования мы обнаружили, что при первичном осмотре у 30% женщин имела место незначительно выраженная вегетативно-сенсорная полиневропатия, проявлявшаяся жалобами на чувство онемения, «ползания мурашек», потливость стоп, а также гипестезией в дистальных отделов нижних конечностей и снижением вибрационной чувствительности на ногах.

По данным ЭНМГ исследования было зафиксировано снижение амплитуды, длительности и площади М-ответов с малоберцовых нервов,

снижение амплитуды, длительности и площади ПД с сенсорных порций срединных и икроножных нервов, снижение амплитуды ВКСП и увеличение ТЛ с симпатических порций срединных и большеберцовых нервов. По результатам игольчатой ЭМГ регистрировалась спонтанная активность в виде ПФ, ПФЦ, ПОВ, потенциалы двигательных единиц были увеличенной амплитуды, длительности, с увеличенным количеством полифазных и псевдополифазных потенциалов, т.е. имелась характерная картина неврального процесса. Данная ЭНМГ картина свидетельствовала о вегетативно-сенсорной полиневропатии с поражением периферических нервов верхних и нижних конечностей, моторной полиневропатии с поражением периферических нервов нижних конечностей по аксональному типу. Изменения были выявлены у 53,5% женщин. Различий в зависимости от стадии рака молочной железы мы не обнаружили.

Следующий этап исследования проводился после лучевой терапии и операции. Изменений в юшническо-электронейромиографической картине по сравнению с результатами до начала лечения не было.

Обследование основной группы после первого курса химиотерапии показало, что уже у 50% женщин имелась клиническая картина полиневропатии, которая проявлялась чувствительными нарушениями в дистальных отделах рук и ног, двигательными нарушениями в дистальных отделах ног. По данным ЭНМГ исследования было зафиксировано снижение амплитуд, длительности и площади М-ответов с малоберцовых и срединных нервов, снижение амплитуд, длительности и площади потенциалов действия с сенсорных порций срединных и икроножных нервов, снижение амплитуд вызванного кожного симпатического потенциала с симпатических порций срединных и большеберцовых нервов. По данным игольчатой ЭМГ регистрировалось увеличение числа ПОВ, ПФ и ПФЦ, а также увеличение длительности и амплитуды ПДЕ, с увеличением числа полифазных и псевдополифазных потенциалов. Такая ЭНМГ картина выявлялась у 65,5% женщин и была характерна для повреждения по аксональному типу

моторных, сенсорных и симпатических порций срединных нервов, малоберцовых, икроножных и симпатических порций болыпеберцовых нервов, что характерно для моторно-сенсорно-вегетативной полиневропатии по аксональному типу.

Исследования, проведенные после второго курса химиотерапии, показали, что у 60% женщин имелась клиника сенсорной полиневропатии с поражением дистальных нервов рук и ног, моторной полиневропатии нижних конечностей. По результатам ЭНМГ исследования было обнаружено дальнейшее достоверное снижение амплитуд, длительности и площади М-ответов с малоберцовых и срединных нервов, амплитуд, длительности и площади ПД с сенсорных порций срединных и икроножных нервов, снижение амплитуд ВКСП с симпатических порций срединных и болыпеберцовых нервов. По данным игольчатой ЭМГ регистрировалось увеличение ПОВ, ПФ и ПФЦ, а также увеличение длительности и амплитуды ПДЕ, с увеличением числа полифазных и псевдополифазных потенциалов.

Таким образом, у 80% пациенток имела место моторно-сенсорно-вегетативная полиневропатия по аксональному типу

Исследования, проведенные после 3 и 4 курса химиотерапии, не выявили значимых изменений в клинической картине, ЭНМГ и ЭМГ показателях по сравнению с результатами после второго курса химиотерапии.

Анализируя полученные результаты, мы пришли к выводу, что у больных раком молочной железы при проведении химиотерапии, в результате действия цитостатиков в 80% случаев развивается токсическая полиневропатия сначала вегетативно-сенсорная, затем моторно-сенсорно-вегетативная с повреждением преимущественно аксонов. Наиболее выраженная клиническая картина и изменение ЭНМГ показателей регистрируются после проведения второго курса химиотерапии, без дальнейшего ухудшения при проведении последующих этапов химиотерапии. Видимо, это обусловлено достижением максимальной

кумулятивной дозы препарата именно ко 2 курсу химиотерапии с параллельным нарастанием реиннервационных процессов (рис.2).

р<0,05

0,0035 |

мкВс

Шдо леч.

□ после опер. Е31 курс

□ 2курс

□ Зкурс Е34курс

Рис. 2. Динамика площади потенциала действия с срединного нерва у больных раком молочной железы IV стадии в процессе химиотерапии

(1,2,3,4 курс - курсы химиотерапии). С целью изучения множественных мононевропатий с повреждением

нервов плечевого сплетения у больных раком молочной железы нами

обследовано 110 женщин. Женщинам проводилось клиническое,

электронейромиографическое и электромиографическое исследование,

которое включало в себя анализ ЭНМГ показателей с моторных порций

срединного, локтевого, лучевого, подкрьгльцового нервов на стороне

опухоли, а также дельтовидной мышцы на стороне опухоли.

После лучевой терапии у 61,8% женщин появилась изменения в

неврологическом статусе в виде снижения сухожильных рефлексов и

гипестезии в зоне иннервации срединного, локтевого, лучевого и

подкрыльцового нервов на стороне опухоли. По результатам

электронейромиографического и электромиографического исследования у

72,7% пациенток были зафиксированы изменения показателей, характерные

для аксонально-демиелинизирующего повреждения срединного, локтевого,

лучевого, подкрыльцового нервов на стороне опухоли.

После оперативного вмешательства - радикальной мастэктомии в

щадящих модификациях по На^её-Меуег и Раиеу-Оеуяоп у 85,5% женщин

была развернутая клиническая картина множественной мононевропатии с легким периферическим парезом в руке, больше в проксимальном отделе за счет поражения преимущественно подкрыльцового нерва. По данным ЭНМГ и ЭМГ обследования у 90,9% больных регистрировались изменения показателей с подкрыльцового нерва, характерные для его поражения по аксонально-демиелинизирующему типу.

Следовательно, у женщин после лучевой терапии под воздействием ионизирующего излучения развивалось повреждение всех нервов плечевого сплетения, а мастэктомия приводила к дополнительному повреждению подкрыльцового нерва.

Дальнейшие курсы химиотерапии, приводили к развитию токсической

полиневропатии, что усугубляло клинические проявления множественной

мононевропатии и находило отражение в изменениях ЭНМГ и ЭМГ

показателей со всех нервов по аксоналъному типу с пиком изменений после

второго курса химиотерапии (рис. 3).

р<0,05

а - о лечения

□ после лучевой терапии □после операции Шпосле1 курса хим.тер.

□ после 2 курса хим. тер.

□ после 3 курса хим. тер.

□ после 4 курса хим. тер.

Рис. 3. Изменение амплитуды М-ответа с подкрыльцового нерва при лечении

рака молочной железы. Лечение полиневропатий и ятрогенных мононевропатий у больных

раком молочной железы представляет собой сложную проблему в силу

ограниченных возможностей для терапии.

Мы разделили I !0 женщин на две группы. В первую группу вошли 55

женщин, которые получали витамины группы В: В1 - 6% раствор по 2 мл

внутримышечно, чередовали с Вб - 5% раствор по 2 мл внутримышечно

десять дней и никотиновую кислоту: 1% раствор с 1мл до 7мл внутривенно

струйно. Другим 55 пациенткам проводились инфузии озонированного физиологического раствора, приготовленного с использованием озоно-кислородной смеси с концентрацией озона 1200мкг/л. Курс состоял из 10 процедур, проводившихся ежедневно.

Сравнение этих групп выявило статистически достоверные различия в клиническом течении и изменениях ЭНМГ, ЭМГ показателей. В группе пациентов, получавшей озонотерапию, выраженность двигательных и чувствительных нарушений, а также отклонения ЭНМГ и ЭМГ показателей были менее значимы по сравнению с группой сравнения, что отражает, по видимому, роль окислительного стресса в патогенезе повреждения нервов у этой категории больных (рис.4).

@ 1 курс Е31 курс 03. Н2курс 02курс оз. Б Зкурс Шкуре 03. Э4курс Е4курс 03.

Рисунок 4. Динамика амплитуды вызванного кожного симпатического потенциала с симпатической порции большеберцового нерва в процессе

лечения

Примечание: 1,2,3,4 курс - курсы химиотерапии, оз. -озонотерапия,*р<0,05 между группами.

Таким образом, своевременно проведенное клинико-неврологическое и

ЭНМГ исследование у больных раком молочной железы способствует

раннему выявлению паранеопластических и ятрогенных полиневропатий и

множественных мононевропатий. Озонотерапия является эффективным

способом лечения невропатий у больных раком молочной железы.

У 35 больных раком молочной железы с паранеопластической полиневропатией до лечения проводилось исследование плазмы крови методом клиновидной дегидратации.

При сопоставлении результатов ЭНМГ и ЭМГ обследования и структуры фации плазмы крови оказалось, что у 90% больных, которым был поставлен диагноз паранеопластической полиневропатии, выявлялось сочетание двух признаков: наличие волнообразных трещин в центральной зоне фации и морщин в периферической зоне фации (рис.5,6). Исследования показали, что форма трещин фации может быть связана с конформационными изменениями белковых молекул (Белова Л.М., Потехина Ю.П., 2003). Морщины в периферической зоне фации плазмы крови являются маркером интоксикации (Шабалин В.Н, Шатохина С.Н., 2001). Обнаружение их у онкологических больных возможно, так как одним из синдромов, сопровождающих процесс опухолевого роста, является интоксикация и дисметаболические нарушения.

Рисунок 5. Микрофотография фации плазмы крови больной раком молочной

железы с паранеопластической полиневропатией Примечание: волнообразные трещины в центральной зоне фации - указаны стрелками I.

Рисунок 6. Микрофотография фации плазмы крови больной раком молочной

железы с паранеопластической полиневропатией Примечание: морщины в периферической зоне фации - указаны стрелками 2.

У пациентов со злокачественными новообразованиями без

неврологической симптоматики в фации плазмы крови в 28% случаев присутствовали волнообразные трещины, и 28% случаев - морщины, но сочетания этих признаков не было отмечено.

При своей простоте и дешевизне способ имеет чувствительность 90%, специфичность 100%. Проведенные корреляционные исследования выявили достоверную отрицательная связь: сочетания двух признаков волнообразных трещин в центральной зоне фации и морщин в периферической зоне фации с амплитудой потенциала действия икроножного нерва (г=-0,4, р<0,05), с амплитудой М-ответа малоберцового нерва (г=-0,49, р<0,05), с амплитудой ВКСП симпатической порции большеберцового нерва (г=-0,32, р<0,05), что отражает связь выявленных изменений в фации с аксональным повреждением нервов.

Таким образом, исследование плазмы крови методом клиновидной дегидратации может быть использовано как способ установления паранеопластического генеза полиневропатии: патент №2315304 от 20 января 2008г.

Для решения поставленных вопросов было обследовано 152 пациента диабетической полиневропатией, получавших лечение электромагнитным излучением.

Статистические показатели результатов обследования сравнивались в группах больных диабетической полиневропатией на фоне сахарного диабета 1 и 2 типа с длительностью заболевания до 5, и более 5-ти лет и в контрольной группе здоровых лиц.

Исследование периферического звена вегетативной нервной системы по данным вызванных кожных симпатических потенциалов показало у больных с длительностью сахарного диабета как первого так и второго типов свыше пяти лет наличие вегетативной полиневропатии. Аналогичные данные были получены и при электронейромиографическом исследовании. Амплитуда потенциала действия и М-ответа, скорость распространения возбуждения по икроножному и малоберцовому нервам была достоверно снижена, а терминальная латентность увеличена в группах больных диабетической полиневропатией на фоне сахарного диабета 1 и 2 типов по сравнению с группой здоровых лиц. Причём при нарастании длительности заболевания эти нарушения были более выраженными, особенно при диабетической полиневропатии на фоне сахарного диабета 1 типа.

Выраженность болевого синдрома достоверно уменьшалась при применении ЭМИ с шумовым спектром во всех группах обследуемых больных. В группе сравнения отмечалось достоверное уменьшение болевого синдрома только у больных с длительностью заболевания пять и менее лет. Были выявлены достоверные отличия в эффективности лечения невропатической боли для лиц страдающих диабетической полиневропатией на фоне сахарного диабета первого и второго типов до пяти лет в основной группе и группе сравнения. Для тех, кто болел диабетической полиневропатией на фоне сахарного диабета 1 и 2 типов более пяти лет эти различия не были статистически значимы.

Аналогичные результаты были получены и при исследовании динамики неврологических симптомов, оцениваемых по шкалам НСС и НДС. После проведения курса лечения аппаратом, генерирующим шумовой спектр ЭМИ («АМФИТ 0,2 - 10/01»), выраженная полиневропатия осталась только у 3,7% больных (до лечения у 30,5%, р<0,05), тогда как в группе сравнения она оставалась в 12% случаев (до лечения 34,3%, р>0,05). В 33,6% случаев умеренная и тяжёлая полиневропатии перешли в незначительно выраженную, тогда как в группе сравнения только в 20%.

На фоне применения электромагнитного излучения миллиметрового диапазона в лечении больных диабетической полиневропатией отмечалось улучшение проводимости по двигательным, чувствительным и вегетативным волокнам нервов нижних конечностей. Применение аппарата с шумовым спектром воздействия вызывало достоверное увеличение скорости распространения нервного импульса по указанным нервам и увеличение амплитуды ответов, в то время как применение постоянных длин волн не оказывало достоверного положительного эффекта, не вызывая улучшения ЭНМГ показателей, что обусловлено, по видимому, меньшим влиянием на процесс реиннервации.

Таким образом, результаты работы свидетельствуют о том, что применение шумового спектра электромагнитного излучения миллиметрового диапазона, выступающего как неспецифический фактор коррекции обменно-трофических нарушений и вегетативной регуляции, приводит к субъективному и объективному улучшению состояния пациентов. Восстановление неврологического дефицита позволяет добиваться положительного результата в профилактике и лечении диабетической полиневропатии.

Было обследовано 82 больных сахарным диабетом 2 типа которые получали церулоплазмин. Контрольную группу составил 21 больной не получавшие церулоплазмин. Все больные сахарным диабетом находились в состоянии декомпенсации.

Нами получены данные о положительном влиянии церулоплазмина на проявления дистальной сенсорно-моторной полиневропатии. В результате лечения, проведенного у больных сахарным диабетом типа 2, уменьшилась частота и интенсивность болей, судорог, жжения, онемения нижних конечностей. Наблюдалось улучшение всех видов чувствительности на нижних конечностях. Подтверждением восстановления функции периферических нервов служит увеличение таких электрофизиологических параметров как амплитуда М-ответа малоберцового нерва и потенциала действия по сенсорным волокнам икроножного нерва (таб.1).

Таблица 1.

Динамика ЭНМГ- показателей моторных волокон малоберцового нерва у больных диабетической полиневропатией получавших церулоплазмин и __плацебо (М(б)) _

Показатели Группа 1 (ЦП), п=41 Группа 2 (плацебо), п=15

До лечения После Р До лечения После Р

Амп 1т. справа (мВ) 4,78(2,13) 5,35(2,24) 0,0004 4,74(1,79) 4,81(1,87) 0,45

Амп 2т. справа (мВ) 4,08(2,00)* 4,44(2,04) 0,015 4,21(1,65) 4,36(1,88) 0,4

Амп 1т. слева (мВ) 4,98(2,15) 5,74(2,28) 0,0007 4,93(1,98) 5,18(2,09) 0,36

Амп 2т. слева (мВ) 4,37(1,95) 4,84(1,96) 0,014 4,64(1,62) 4,71(2,11) 0,46

СПИ справа (м/с) 47,6(6,6) 48,5(6,1) 0,19 45,5(4,7) 47,4(4,4) 0,12

СПИ слева (м/с) 48,2(5,3) 48,2(5,3) 0,9 49,1(2,4) 50,0(3,7) 0,2

* - р=0,047 ло сравнению с контрольной группой здоровых (амп. - 5,1(2,2)).

В нашем исследовании улучшение неврологической симптоматики

происходило параллельно со снижением интенсивности

свободнорадикального окисления. Вероятно, введение церулоплазмина

привело к снижению активности перекисного окисления, в том числе на

мембранах нервных волокон, и восстановлению дефицита антиоксидантных

ферментов в нервных клетках. Кроме того, антигипоксические и

нейропротективные свойства препарата (Смирнов A.A., 2005) также могли

способствовать восстановлению структуры нейрональной мембраны, нарушенного аксоиального транспорта и проведения нервных импульсов по волокну.

Полученный положительный эффект в клинической картине дистальной сенсорно-моторной полиневропатии сохранялся в течение 3 месяцев после проведенного лечения.

Оценка распространенности и клинических вариантов поражения периферической нервной системы включила в себя ретроспективное и проспективное исследование неврологического статуса 150 пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью.

По нашим данным жалобы, характерные для поражения периферических нервных стволов, выявлены у 47,5% пациентов. Характер жалоб соответствовал сенсорной невропатии. При объективном обследовании самыми частыми признаками были снижение вибрационной чувствительности в стопах и нарушение тактильной чувствительности по типу «носков», «чулок» и «перчаток». По мере усугубления уремической интоксикации чувствительные и двигательные расстройства нарастали. Клинические проявления полиневропатии наиболее отчетливо были представлены у додиализных пациентов со снижением клиренса креатинина менее 10 мл/мин. У больных, получавших заместительную почечную терапию, клинические проявления были менее выражены, полиневропатия регистрировалась лишь при проведении электронейромиографического исследования, т.е. носила субклинический характер. По данным клинико-

электронейромиографического исследованиия поражение периферических нервов было зафиксировано у 78,5% пациентов с ХПН.

С позиций нейрофизиологии полиневропатию, связанную с почечной недостаточностью, в литературе описывают по-разному: либо как аксональную, либо как смешанную аксонально-демиелинизируюшую (Laaksonen S.,2002). При этом некоторые авторы демиелинизацию относят к вторичным изменениям, а другие (Jedras М., 1998) находят подтверждение обратному.

Наши данные свидетельствуют о наличии у пациентов первых двух групп смешанного характера поражения, но с преимущественным поражением аксона. Для пациентов с трансплантированной почкой признаки демиелинизациии были не характерны, а наблюдалось исключительно аксональное поражение. Во всех трех группах сенсорные волокна страдали в большей степени в сравнении с двигательными (таб. 2).

Таблица 2.

Электронейромиографические показатели у пациентов с хронической почечной недостаточностью в сравнении с группой здоровых лиц

ЭНМГ показатели Контрольная группа (п=30) Пациенты с ХПН (п=65) Уровень достоверности (Р)

Амплитуда М-ответа, мВ 5,10+1,20 3,29±0,24 <0,01

Скорость распространения волны по двигательным волокнам, м/с 51,49+2,10 41,27+1,73 <0,001

Амплитуда потенциала действия, мВ 0,0068+0,0003 0,0033±0,0002 <0,001

Скорость распространения волны по чувствительным волокнам, м/с 53,20±2,20 42,60±2,03 <0,001

Помимо двигательных и чувствительных волокон, при уремии поражается и вегетативная порция нервных стволов. Вегетативная полиневропатия чаще протекает субклинически, выявить ее можно лишь с

помощью инструментальных методов. В нашей работе нарушение показателей, характеризующих функциональное состояние периферических вегетативных волокон, выявлено во всех трех группах (таб.3) Обнаружено значительное снижение амплитуды вызванного кожного симпатического потенциала, в особенности в группе с трансплантированной почкой. Возможно, это связано с прямым токсическим действием иммуносупрессивных препаратов.

Таблица 3.

Показатели вызванного кожного симпатического потенциала у реципиентов трансплантата в сравнении с пациентами до гемодиализа, на гемодиализе и _______группой контроля___

Показатели вызванного кожного симпатического потенциала Контроль (п=30) Реципиенты трансплантата (п=15) Пациенты на гемодиализе (п=31) Пациенты с «додиалнзной» ХПН (п=32)

Амплитуда вызванного кожного симпатического потенциала. мВ 255,0 + 81,0 48,5 + 11,6* 88,6 + 10,4** 88,9 ± 13,6**

Терминальная латентность вызванного кожного симпатического потенциала, с 1,58 ±0,16 1,22 ±0,07* 1,52 ±0,13* 1,38 ±0,13

Примечание: р<0,01 (по сравнению с группой контроля)

№ р<0,05 (по сравнению с группой реципиентов трансплантата). Тем не менее сопоставление групп по всем другим показателям

электронейромиографическим показателям функционирования периферической нервной системы демонстрируют отчетливую тенденцию к их улучшению у больных после трансплантации почки. Полученные данные вполне объяснимы, так как трансплантация почки наиболее полно защищает пациента от токсико-метаболических проявлений ХПН.

Обращает на себя внимание тот факт, что, по данным ЭНМГ, у додиализных больных средние значения показателей нервной проводимости выглядят лучше, чем у больных, получающих гемодиализ. Это может объясняться наличием в данной группе пациентов с начальной стадией ХПН, на которой периферическая нервная система ещё не страдает. Кроме того, необходимо учитывать указания на то, что сам по себе гемодиализ может приводить к усугублению проявлений полиневропатии (Burn D.J., 1998).

Методы лечения полиневропатии у больных с ХПН не отличаются от методов, используемых в терапии других дисметаболических полиневропатий. Проведенные нами корреляционные исследования показали, что наличие и

тяжесть неврологических осложнений находятся в прямой зависимости от стадии ХПН, оцененной по клиренсу креатинина, что подтверждалось корреляцией клиренса креатинина с клиническими проявлениями полиневропатии (г=- 0,41, р<0,001), амплитудой М-ответа (г=0,25, р<0,05), СРВ по двигательным (г=0,44, р<0,001) и чувствительным (г=0,56, р<0,001) волокнам. Также на частоту и тяжесть патологии периферической нервной системы влияла адекватность заместительной почечной терапии. Об этом свидетельствовало наличие достоверной связи между коэффициентом адекватности гемодиализа (еКл/У) и клиническими проявления полиневропатии (г=-0,39, р<0,05), СРВ по чувствительным (г=0,40, р< 0,05) и двигательным волокнам (г=0,44, р<0,05). Нами была выявлена достоверная корреляция тяжести ряда основных синдромов, развивающихся и осложняющих течение ХПН, таких как белково-энергетическая недостаточность и хроническое воспаление, анемия и синдром фосфорно-кальциевых нарушений с тяжестью и частотой возникновения осложнений со стороны периферической нервной системы. Так уровень гемоглобина коррелировал с клиникой полиневропатии (г=- 0,34, р<0,01), скоростью распространения волны по двигательным (г-0,40, р<0,01) и чувствительным (г=0,50, р<0,001) волокнам. Уровень альбумина крови коррелировал с клиническими проявлениями полиневропатии (г=- 0,33, р<0,01), скоростью распространения волны по двигательным (г=0,30, р<0,01) и чувствительным (г=0,50, р<0,001) волокнам. Уровень неорганических фосфатов крови был связан с клиническими проявлениями полиневропатии(г=0,40, р<0,001), амплитудой М-ответа (г=-0,30, р<0,05), скоростью распространения волны по двигательным (г=-0,30, р<0,05) и чувствительным (г=-0,30, р<0,05) волокнам.

Обращает на себя внимание, что ни длительность ХПН, ни нозология основного заболевания, приведшего к ХПН, не выявили влияния на поражение периферических нервов ни в одной из исследованных групп.

Исходя из вышеизложенного, необходимо раннее выявление доклинических форм полиневропатий, развивающихся на фоне ХПН.

Основой этому должно послужить включение в план ведения пациента с ХПН осмотров невролога и применение инструментальных методов исследования. Основными методами профилактики полиневропатии при ХПН являются своевременное начало заместительной почечной терапии и достижение её адекватности. С точки зрения развития уремической полиневропатии трансплантация почки является более предпочтительным методом терапии терминальной стадии ХПН.

Коррекция ряда основных синдромокомплексов, развивающихся при ХПН и осложняющих её течение, таких как анемия, белково-энергетическая недостаточность, фосфорно-кальциевые нарушения, может существенно снижать тяжесть, а в некоторых случаях предупреждать развитие полиневропатии.

У 63 больных ХПН до лечения проводилось исследование плазмы крови методом клиновидной дегидратации.

При сопоставлении результатов клинического, ЭНМГ обследования и структуры фации плазмы крови оказалось, что у 37 из 39 больных ХПН, которым клинически и электронейромиографически был поставлен диагноз уремической полиневропатии выявлялось сочетание двух признаков трещин параллельных краю фации или расположенных под углом, а так же морщин в периферической зоне фации (рис.7). Обнаружение морщин у урологических больных закономерно, так как одним из синдромов, сопровождающих процесс хронической почечной недостаточности, является интоксикация. Образование морщин может быть также обусловлено присутствием в плазме «средних молекул», которые являются продуктами деградации белков (Грызунов Ю.А., 1994). Трещины, параллельные краю или располагающиеся под углом, в периферической зоне фации плазмы крови являются признаком нарушений липидного обмена (Потехина Ю.П., 2004). У пациентов с ХПН без неврологической симптоматики в фации плазмы крови в 20% случаев присутствовали трещины под углом и параллельные краю, и 20% случаев - морщины в периферической зоне фации, но сочетания этих

признаков отмечено не было. Способ имеет чувствительность 100%, специфичность 97%.

Корреляционные исследования выявили достоверную отрицательная связь: сочетания двух признаков трещин под углом и параллельных краю, а так же морщин в периферической зоне фации с амплитудой ПД икроножного нерва (г=-0,42, р<0,05), с амплитудой М-ответа малоберцового нерва (г=-0,46, р<0,05), с амплитудой ВКСП симпатической порции большеберцового нерва (г=-0,34, р<0,05), что отражает связь выявленных изменений в фации с аксональным повреждением нервов.

\ ч

\

< . .' ^

1

Рисунок 7. Фация плазмы крови больного хронической почечной недостаточностью с уремической полиневропатией

1 - периферическая зона фации плазмы крови

2 - край фации

3 - трещины расположенные под углом и параллельные краю фации

4 - морщины.

Таким образом, исследование плазмы крови методом клиновидной дегидратации может быть использовано как способ установления уремического генеза полиневропатии: патент №2314527 от 10 января 2008г.

Подводя общий итог, необходимо отметить, что представленные полиневропатии являются частым осложнением основного заболевания, встречаются более чем в 50% случаев при всех рассмотренных нозологиях,

проявляются, преимущественно, в виде аксонального поражения нервов, значительно ухудшают прогноз и качество жизни пациентов. Ранняя диагностика с использованием электронейромиографии, своевременно и адекватно назначенное лечение, позволяют значительно снизить тяжесть полиневропатии.

ВЫВОДЫ

1. Ведущим и общим патогенетическим механизмом, в развитии дисметаболических полиневропатий различного генеза, является повреждение аксонов нервных стволов.

2. У больных раком молочной железы в 53,5% случаев развивается паранеопластическая вегетативно-сенсорная полиневропатия по аксональному типу с преимущественным повреждением нервов нижних конечностей.

3. В результате химиотерапии у 80% больных раком молочной железы, возникает токсическая моторио-сенсорно-вегетативная полиневропатия по аксональному типу с повреждение нервов рук и ног. Максимальная выраженность полиневропатии отмечается после второго курса химиотерапии.

4. После проведенной лучевой терапии у 72,7% женщин наблюдается, субклинически протекающая множественная мононевропатия с повреждением нервов верхнего и нижнего первичных пучков плечевого сплетения, а после мастэктомии у 90,9% женщин развивается множественная мононевропатия с преимущественным повреждением подкрыльцового нерва.

5. Уремическая полиневропатия наблюдается у 78,5% пациентов с хронической почечной недостаточностью, преимущественно в виде вегетативно-сенсорных нарушений по аксональному типу; для реципиентов трансплантированной почки характерна меньшая частота и субклиническое течение полиневропатии.

6. Частота развития уремической полиневропатии находится в прямой зависимости от стадии хронической почечной недостаточности и адекватности метода коррекции терминальной стадии хронической почечной недостаточности, и не зависит от нозологии основного заболевания, приведшего к хронической почечной недостаточности.

7. Тяжесть уремической полиневропатии находится в прямой корреляционной зависимости от синдромов анемии, белково-энергетической недостаточности, фосфорно-кальциевых нарушений, развивающихся при хронической почечной недостаточности.

8. Исследование плазмы крови методом клиновидной дегидратации может быть использовано как способ диагностики паранеопластического и уремического генеза полиневропатии.

9. Инфузии озонированного физиологического раствора оказывают существенный позитивный эффект в лечении паранеопластичеких, токсических полиневропатий и множественных мононевропатий у больных раком молочной железы.

10. Воздействие шумовым спектром электромагнитного излучения миллиметрового диапазона на биологически активные точки приводит к значительному улучшению клинической и апектронейромиографической картины диабетической полиневропатии, наибольшая эффективность отмечается при длительности сахарного диабета менее пяти лет.

11. Препарат церулоплазмин оказывает выраженный положительный эффект при лечении диабетической полиневропатии у больных сахарным диабетом 2 типа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Клинико-неврологический осмотр и электронейромиографическое исследование следует проводить после каждого лечебного этапа у больных раком молочной железы для своевременного выявления токсической полиневропатии, а так же лучевой и постмастэктомической множественной мононевропатии.

2. На этапе химиотерапии рака молочной железы в виду высокой частоты развивающихся повреждений периферических нервов целесообразно проведение инфузий озонированного физиологического раствора, приготовленного с использованием озоно-кислородной смеси с концентрацией озона 1200м кг/л в количестве 10 процедур ежедневно.

3. В комплексной терапии диабетической полиневропатии при сахарном диабете I и II типов с длительностью течения до 5 лет следует воздействовать шумовым спектром крайне - высокочастотного электромагнитного излучения, продуцируемого аппаратом «АМФИТ-0,2-10/01» в количестве 10 процедур.

4. В комплексном лечении диабетической полиневропатии при сахарном диабете II типа целесообразно использовать церулоплазмин в дозе 100 мг внутривенно капельно в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида ежедневно в течение 5 дней.

5.Для своевременной и полной диагностики неврологических осложнений в план обследования пациентов с хронической почечной недостаточностью необходимо включать: осмотр невролога с периодичностью 1 раз в 6 месяцев для всех категорий пациентов; электронейромиографическое исследование на «додиализной» стадии хронической почечной недостаточности при снижении клиренса креатинина менее 20 мл/мин в обязательном порядке, у пациентов, находящихся на гемодиализе, с периодичностью 1 раз в год, у пациентов, перенесших трансплантацию почки, через год после трансплантации, а затем только по показаниям.

6. Пациенты с хронической почечной недостаточностью нуждаются в тщательном контроле азотемии на «додиализной» стадии и адекватной заместительной почечной терапии при развитии терминальной стадии хронической почечной недостаточности с достижением коэффициента адекватности гемодиализа (еКь'У) не менее 1,2 или методом трансплантации

почки, что служит основой ранней первичной профилактики уремической полиневропатии.

7.Трансплантация почки, являющаяся наиболее адекватным методом заместительной почечной терапии, предпочтительна для снижения частоты развития уремической полиневропатии.

8. Для подтверждения уремического или паранеопластического генеза полиневропатии можно использовать метод клиновидной дегидратации.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Беляков, K.M. Диагностические возможности электронейромиографии в оценке эффективности парентеральной озонотерапии при различных видах полинейропатии / К.М.Беляков [и др.] / Центрально-Азиатский медицинский журнал: материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 10-летию Республиканского Диагностического Центра МЗ Кыргызской Республики.-2000,-Приложение 1.-С.41.

2. Сидорова, Н.В. Вариабельность ритма сердца и вегетативная дисфункция у больных артериальной гипертонией с инсулиннезависимым сахарным диабетом / Н.В. Сидорова, K.M. Беляков //Тезисы конференции молодых ученых Поволжья и Северного Кавказа, Н.Новгород, 15-17 февраля 2000.-С.127-128.

3. Беляков, K.M. Опыт применения аппарата КВЧ- терапии шумовым излучением «АМФИТ-0,2/10-01» в лечении диабетической полиневропатии / К.М.Беляков [и др.] // И Российская научно-техническая конференция «МЕДТЕХ-2000», Геленджик, 25-30 сентября 2000,- С.67-68.

4. Беляков, K.M. Паранеопластические полиневропатии у больных раком молочной железы / К.М.Беляков, A.B. Алясова, A.B. Густов // Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов, Казань, 21-24 мая 2001 .-С. 125.

5. Беляков, K.M. Особенности течения паранеопластических полиневропатий у больных раком молочной железы / К.М.Беляков, A.B. Алясова, A.B. Густов// Десятая конференция «Нейроиммунологпя»: тезисы докладов,Санкт-Петербург,2001 .-С.24-26.

6. Гундерчук, О.Н. Динамика электронейромиографических показателей и особенностей вегетативной регуляции у больных с диабетической полиневропатией при воздействии электромагнитным излучением миллиметрового диапазона / Гундерчук О.Н., Беляков K.M., Гришина

B.В.// Актуальные проблемы гериатрии: Сборник научных трудов, посвященных 15-летию кафедры гериатрии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. -Санкт-Петербург, 2001.- С.116-117.

7. Беляков, K.M. Динамика электронейромиографических показателей у больных диабетической полиневропатией при воздействии электромагнитным излучением миллиметрового диапазона / К.М.Беляков [и др.] // Материалы VIII Всероссийского съезда неврологов, Казань, 2124 мая 2001. -С.137-138.

8. Беляков, K.M. Особенности паранеопластических полиневропатий у больных раком молочной железы/ К.М.Беляков, A.B. Алясова, А.В.Густов //Актуальные проблемы гериатрии: сборник трудов, посвященных 15-летию кафедры гериатрии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, Санкт-Петербург, 2001.-С.94-95.

9. Беляков, K.M.Особенности повреждения плечевого сплетения у больных раком молочной железы после мастэктомии / K.M. Беляков // Сборник материалов I Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине, Тула,2002.-

C.18-19.

10. Беляков, K.M. Клинико-электронейромиографическая характеристика повреждений плечевого сплетения после мастэктомии / К.М.Беляков,

A.B. Алясова // Материалы Третьей Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», Москва,2002.-С.104.

11. Беляков, K.M. Особенности неврологических проявлений постмастэктомического синдрома у больных раком молочной железы / К.М.Беляков, A.B. Алясова // Нейронауки и здоровье человека: материалы 1-го конгресса неврологов, психиатров и нейрохирургов Приволжского федерального округа, Нижний Новгород,2002.-С.103-105.

12. Гундерчук, О.Н. Применение электромагнитного излучения миллиметрового диапазона у больных диабетической полиневропатией /О.Н. Гундерчук, K.M. Беляков, В.В.Гришина// Материалы Третьей Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», Москва,2002.-С. 158.

13. Беляков, K.M. Оценка эффективности применения электромагнитного излучения миллиметрового диапазона у больных диабетической полиневропатией по результатам электронейромиографического исследования / K.M. Беляков [и др.] // Нейронауки и здоровье человека: материалы 1-го конгресса неврологов, психиатров и нейрохирургов Приволжского федерального округа, Нижний Новгород, 2002.-С.200.

14. Беляков, K.M. Варианты паранеопластических полиневропатий у больных раком молочной железы / K.M. Беляков //Материалы Четвертой Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», Москва,2003.-С.86-87.

15. Беляков, K.M. Опыт применения электромагнитного излучения миллиметрового диапазона у больных диабетической полиневропатией / K.M. Беляков [и др.] // Материалы Четвертой Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 2003.-С.181-182.

16. Беляков, K.M. Роль свободнорадикально опосредованного окислительного стресса в развитии диабетической полинейропатии / K.M. Беляков [и др.] // Сахарный диабет. - Москва.- 2004.-№3.-С.22-24.

17. Беляков, K.M. Неврологические проявления постмастэктомического синдрома у больных раком молочной железы / К.М.Беляков, A.B. Алясова// Материалы международной научно-практической конференции «Дни науки-2005»,Днепропетровск,2005.-С.26-28.

18. Липатов, К.С. Особенности электронейромиографической картины у больных с уремической полиневропатией / К.С.Липатов, К.М.Беляков, А.Н.Белова, В.Н. Крупин // Материалы международной научно-практической конференции «Дни науки-2005»,Днепропетровск,2005.-С.39-41.

19. Беляков, K.M. Периферические неврологические проявления уремии / К.М.Беляков [и др.] // Нефрологический семинар, Санкт-Петербург, 2005.-С.90-92.

20. Липатов, К.С. Электронейромиографическая оценка уремической полиневропатии / Диагностика и лечение рака мочевого пузыря/ К.СЛипатов, К.М.Беляков, А.Н.Белова, В.Н. Крупин // Четвертый международный урологический симпозиум, Нижний Новгород,2005,-С.127-128.

21. Беляков, K.M. Выраженность и обратимость поражения нервных волокон при уремической полиневропатии / К.М.Беляков [и др.] // Нефрология и диализ.-Сан кт-Петербург.-2005.-№3.-С.402-403.

22. Алясова, A.B. К вопросу восстановительной терапии больных с постмастэктомическим синдромом /A.B. Алясова, K.M. Беляков// Нижегородский медицинский журнал. Приложение к НМЖ. Озонотерапия.- Нижний Новгород.- 2005. - С.87-88.

23. Липатов, К.С. Поражение периферической нервной системы у больных с хронической почечной недостаточностью / К.С.Липатов, К.М.Беляков,

А.Н.Белова, В.Н. Крупин // Нефрология и диализ. - Санкт-Петербург.-2005.-№4.-С. 458-462.

24. Снегирева, JI.C. Опыт применения препарата «Церулоплазмин» в лечении периферической диабетической полинейропатии / Л.С.Снегирева, Г.Н. Варварина, К.М.Беляков П Ремедиум Приволжье: эндокринология. - Нижний Новгород. - 2005. - С. 60-61.

25. Липатов, К.С. Распространенность полиневропатии при ХПН по данным электронейромиографии / К.С.Липатов, К.М.Беляков, А.Н.Белова, В.Н. Крупин // Материалы Шестой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», Москва,2005.-С.290-291.

26. Снегирева, Л.С. Влияние терапии церулоплазмином на выраженность симптомов диабетической полинейропатии / Л.С.Снегирева, К.М.Беляков, Г.Н. Варварина // Материалы Шестой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», Москва,2005.-С.440-441.

27. Беляков, K.M. Динамика показателей ЭНМГ на фоне терапии диабетической полиневропатии церулоплазмином / K.M.Беляков, Л.С.Снегирева // Тезисы IX Всероссийского съезда неврологов, Ярославль, 29 мая-2июня 2006.- С.244.

28. Беляков, K.M. Особенности уремической полиневропатии / К.М.Беляков, К.С. Липатов // Тезисы IX Всероссийского съезда неврологов, Ярославль, 29 мая-2июня 2006.- С.244.

29. Беляков, K.M. Клинико-электронейромиографическая характеристика паранеопластических полиневропатий у больных раком молочной железы / K.M. Беляков, A.B. Алясова, М.Ю. Кирсанов // Материалы II международной научно-практической конференции «Современные научные достижения -2006», Днепропетровск,2006. - Т. 13.- С.58-59.

30. Беляков, K.M. Результаты применения аппарата КВЧ-терапии шумовым излучением «Амфит-0,2/10-01» в лечении диабетической полиневропатии

/ К.М.Беляков, О.Н. Гундерчук И Материалы I международной научно-практической конференции «Наука и технологии: шаг в будущее -2006», Белгород, 2006.- Т.15,- С.51-52.

31. Беляков, K.M. Клинико-электронейромиографическая характеристика эффективности парентеральной озонотерапии при различных видах полиневропатий / К.М.Беляков, С.А.Котов //Материалы 1 международной научно-практической конференции «Наука и технологии: шаг в будущее -2006», Белгород, 2006,- Т.15,- С.52-53.

32. Беляков, K.M. Особенности неврологических нарушений у больных раком молочной железы после мастэктомии / К.М.Беляков, A.B. Алясова, М.Ю.Кирсанов // Нижегородский медицинский журнал. - 2006. - №3. -С.13-16.

33. Снегирева, J1.C. Эффективность терапии церулоплазмина в терапии диабетической полинейропатии / Л.С.Снегирева, К.М.Беляков, Г.Н.Варварина // Нижегородский меднцннскнй журнал. - 2006. - №3. -С.96-98.

34. Беляков, K.M. Особенности морфологической картины плазмы крови при уремической полиневропатии / K.M. Беляков [и др.] // Нижегородский .медицинский журнал. -2006. - №4. - С. 16-18.

35. Липатов, К.С. Клинико-электронейромиографическая характеристика поражений периферической нервной системы у больных с хронической почечной недостаточностью / К.С.Липатов, К.М.Беляков, В.Н. Крупин, А.Н.Белова // Нижегородский медицинский журнал. - 2006. - №5. -С. 13-i 5.

36. Беляков, K.M. Необходимость и достаточность использования антиоксидантов в терапии больных сахарным диабетом 2-го типа / K.M. Беляков [и др.] // Бюллетень экспериментальной биологин и медицины, приложение 1. - 2006. - С. 112-118.

37. Снегирева, Л.С. Роль естественных антиоксидантов в лечении поздних осложнений сахарного диабета / Л.С. Снегирева, Г.Н.Варварина, K.M.

Беляков // Высокие медицинские технологии в эндокринологии // Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов, Москва, 30 октября-2 ноября 2006. -С.211.

38. Беляков, K.M. Применение антиоксидантов в терапии больных сахарным диабетом 2 типа / K.M. Беляков [и др.] // Высокие медицинские технологии в эндокринологии // Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов, Москва, 30 октября-2 ноября 2006. - С.117.

39. Kopishinskaya, S.V. Gluten polyneuropathy / S.V. Kopishinskaya, A.V. Gustov, K.M. Belyakov, O.E. Kutzeva // European journal of neurology. -Brussels. -2007. -№14. -P.20.

40. Беляков, K.M. Особенности неврологических нарушений у больных с постмастэктомическим синдромом / K.M. Беляков, A.B. Алясова, М.Ю.Кирсанов // Российский онкологический журнал. - 2007. - №1. -С13-15.

41. Беляков, K.M. Особенности клинико-электронейромиографических проявлений и морфологической картины плазмы крови при паранеопластических полиневропатиях / К.М.Беляков, A.B. Густов, Ю.П. Потехина, И.Г.Терентьев // Неврологический журнал. - 2007.- №5.-С.26-29.

42. Беляков, K.M. Особенности морфологической картины плазмы крови при полиневропатиях /К.М.Беляков // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. - 2007. - T.XXXIX. - Вып.1. - С.115-118.

43. Беляков, K.M. Результаты использования церулоплазмина в терапии диабетической полиневропатии / К.М.Беляков // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. -2007. - T.XXXIX. - Вып.1. - С.59.

44. Беляков, K.M. Паранеопластические полгшевропатии: монография / К.М.Беляков, А.В.Густов - Нижний Новгород: Издательство НижГМА, 2007.- 96с.

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ

1. Беляков, K.M. Способ установления паранеопластического генеза полиневропатии / К.М.Беляков, Ю.П. Потехина // Патент на изобретение №2315304; заявлено 06.02.2006; опубликовано 20.01.2008, Бюл.№2.-Пс.

2. Беляков, K.M. Способ установления уремического генеза полиневропатии / К.М.Беляков, Ю.П.Потехина, К.С. Липатов // Патент на изобретение №2314527; заявлено 21.03.2006; опубликовано 10.01.2008, Бюл.№1.-9с.

Список сокращени й

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ВКСП - вызванный кожный симпатический потенциал

ДЕ - двигательная единица

ДПН - диабетическая полиневропатия

ЗПТ- заместительная почечная терапия

КВЧ - крайне - высокие частоты электромагнитного излучения

М - ответ - мышечный ответ

НДС - шкала невропатического дисфункционального счета

НСС - шкала невропатического симптоматического счета

ПД - потенциал действия

ПДЕ - потенциал двигательной единицы

ПНП- полиневропатия

ПОВ - положительная острая волна

ПФ - потенциал фибрилляций

ПФЦ-потенциал фасцикуляций

РЛ - резидуальная латентность

РМЖ - рак молочной железы

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СПИ - скорости проведения импульса

СРВ - скорость распространения возбуждения

ТЛ - терминальная латентность

ТСС - шкала тотального симптоматического счета

ХПН- хроническая почечная недостаточность

ЦП - церулоплазмин

ЭМГ - электромиография

ЭМИ - электромагнитное излучение

ЭНМГ — электронейромиография

Подписано в печать 08.07.2009 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печл. 2,0. Заказ № 125. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40

Актуальность темы. Изучение полиневропатий является актуальной проблемой. Группа данных заболеваний относится к числу наиболее распространенных. Полиневропатии занимают четвертое место среди причин временной нетрудоспособности [175,75]. Достижения экспериментальных и клинических нейронаук позволили в последние годы далеко продвинуться в понимании механизмов развития многих невропатий и, что особенно важно, существенно расширить возможности их диагностики и лечения [110].

Тем не менее, остаются неизученными вопросы патогенеза, доклинической диагностики, клинико-нейрофизиологические критерии, определяющие тяжесть течения и темпы восстановления нарушенных функций, а также способы эффективного лечения при целом ряде нозологических форм поражений периферической нервной системы [51].

По данным различных авторов до 70% поражений периферической нервной системы носят преимущественно аксональный характер[75,110,198].

Онкологические больные с опухолями различных локализаций в 7,5%-48% случаев страдают паранеопластическими полиневропатиями, причем зачастую развитие полиневропатии опережает обнаружение раковой опухоли [187,277,357,375,378]. Нередко, течение полиневропатии не зависит от основного заболевания и требует самостоятельного лечения [39,187,204]. У онкологических больных, получающих химиотерапию, в 15%-77,8% случаев развиваются токсические полиневропатии, значительно отягчающие прогноз [33,334]. Вопросы своевременной диагностики, дифференциального диагноза и лечения данных полиневропатий остаются недостаточно изученными, в то время как ранняя постановка диагноза может способствовать более быстрому обнаружению опухоли (в случае паранеопластической полиневропатии) и своевременно назначенному лечению (паранеопластические и токсические полиневропатии).

Рак молочной железы занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости у женщин в России и одно из первых мест по частоте развития паранеопластических осложнений [3,67,111,324,339]. Кроме того, наблюдения за пациентками, перенесшими радикальное лечение рака молочной железы и лучевую терапию, свидетельствуют о том, что более чем у 95% из них неизбежно развивается ряд функциональных нарушений верхней конечности на стороне мастэктомии, обусловленных, в том числе, повреждением нервных стволов плечевого сплетения, что служит причиной стойкой инвалидизации у 80% больных [21,133,151,303]. Ранняя диагностика и лечение повреждений плечевого сплетения у больных раком молочной железы представляют собой сложную и не решенную проблему.

В Российской Федерации зарегистрировано более 2 миллионов больных сахарным диабетом, из которых около 300 тысяч приходится на пациентов с инсулинзависимым сахарным диабетом и около 1 700 000 — с инсулиннезависимым сахарным диабетом [14]. Диабетическая полиневропатия является одной из самых распространенных форм патологии нервной системы при сахарном диабете. Причем, частота возникновения полиневропатии коррелирует с продолжительностью заболевания. При манифестации сахарного диабета она выявляется у 3,5 — 6,1% больных, через 5 лет от начала заболевания признаки диабетической полиневропатии имеют уже 12,5 - 14,5% пациентов. Через 10 лет этот показатель увеличивается до 20 - 25%, через 15 лет - 23 - 27%; через 25 лет - 55 - 65% больных страдают выраженным поражением периферической нервной системы [12]. Число больных с бессимптомной диабетической полиневропатией составляет до 39%. Нарушая в дебюте заболевания комфортность жизни, диабетическая полиневропатия приводит затем к серьезным осложнениям и тяжёлой инвалидизации пациента [62]. Изменения, лежащие в основе диабетической полиневропатии, изучены детально, однако вопросы своевременой диагностики и адекватного лечения остаются по-прежнему актуальными.

Поражение периферической нервной системы относят к частым осложнениям хронической почечной недостаточности [57, 68,106].Около 50% больных, которым проводился гемодиализ, имеют клинические проявления полиневропатии [106]. Полиневропатия является осложнением, значимо ухудшающим качество жизни больного с хронической почечной недостаточностью и влияющим на длительность его жизни [332]. Рядом авторов уремическая полиневропатия рассматривается как основной критерий адекватности гемодиализа [207,228]. Несмотря на адекватный диализ, у больных имеется высокий риск развития полиневропатии. Хорошее качество гемодиализа защищает больного от развития уремической полиневропатии, но в то же время и сам диализ может сопровождаться развитием полиневропатии [228]. В целом приходится констатировать, что вопросы распространенности и характера поражения периферической нервной системы при хронической почечной недостаточности изучены не достаточно.

Цель исследования: на основании клиникоэлектронейромиографических и лабораторных данных изучить наиболее распространенные дисметаболические полиневропатии, разработать комплексные критерии их ранней диагностики и новые методы восстановительной терапии. Задачи исследования

1. Провести клиническое, электронейромиографическое и лабораторное исследование дисметаболических полиневропатий и множественных мононевропатий.

2. Выявить клинические и электронейромиографические особенности дисметаболических полиневропатий, множественных мононевропатий, установить закономерности их возникновения и общие механизмы патогенеза.

3. На основании анализа динамики клинической картины и электронейромиографических показателей, исследовать течение паранеопластической полиневропатии, токсической полиневропатии обусловленной цитостатической терапией, уремической полиневропатии и постмастэктомической множественной мононевропатии.

4. Изучить возможности метода клиновидной дегидратации для диагностики паранеопластической и уремической полиневропатии.

5. Изучить влияние озонотерапии на течение поражений периферической нервной системы у больных раком молочной железы.

6. Определить влияние лечения крайне-высокочастотным электромагнитным излучением на развитие и течение диабетической полиневропатии.

7. Исследовать эффективность лечения диабетической полиневропатии препаратом церулоплазмин.

Научная новизна

На основании клинического и электронейромиографического исследования у больных раком молочной железы впервые выявлено, что в половине случаев, у них развивается вегетативно-сенсорная полиневропатия с повреждением аксонов.

Впервые показано отсутствие влияния лучевой терапии и оперативного лечения на течение паранеопластической полиневропатии у больных раком молочной железы.

Установлена роль цитостатической терапии рака молочной железы в развитии моторно-сенсорно-вегетативной аксональной полиневропатии, которая развивается у 80% женщин.

Впервые выявлено, что лучевая терапия обуславливает тотальное поражение нервов плечевого сплетения, а при оперативном вмешательстве, часто, возникает осложнение в виде поражения подкрыльцового нерва аксонально-демиелинизирующего характера.

Впервые установлено, что поражение периферических нервов наблюдается у 78,5% пациентов с хронической почечной недостаточностью, преимущественно в виде вегетативно-сенсорной полиневропатии по аксональному типу.

Выявлена негативная роль длительной гемодиализной терапии как возможной причины прогрессирования полиневропатии. Установлено, что пациенты на гемодиализе имеют наиболее тяжелую форму уремической полиневропатии.

Впервые изучены варианты и частота развития уремической полиневропатии у пациентов с трансплантатом почки. Определено, что тяжесть полиневропатии в этой группе пациентов минимальна.

Впервые установлены факторы риска развития и тяжелого течения полиневропатии при хронической почечной недостаточности, достоверно подтверждена связь между выраженностью хронической почечной недостаточности и наличием тяжелых форм полиневропатии.

Разработан новый метод диагностики паранеопластической полиневропатии: «Способ установления паранеопластического генеза полиневропатии», патент №2315304 от 20 января 2008г.

Разработан новый метод диагностики уремической полиневропатии: «Способ установления уремического генеза полиневропатии», патент №2314527 от 10 января 2008г.

Впервые установлена эффективность озонотерапии в лечении поражений периферической нервной системы у больных раком молочной железы.

Впервые доказана эффективность пунктуры шумовым и моночастотным спектрами резонансного крайне-высокочастотного электромагнитного излучения при лечении диабетической полиневропатии.

Впервые разработан метод лечения диабетической полиневропатии препаратом «Церулоплазмин».

Практическая значимость

Обоснована необходимость проведения электронейромиографического исследования у больных раком молочной железы при первичном обращении женщины и после каждого этапа комбинированного или комплексного лечения с целью ранней диагностики паранеопластических и токсических полиневропатий, а также постмастэктомических мононевропатий.

Показана необходимость проведения электронейромиографии с исследованием моторных, сенсорных и симпатических порций нервов, в сочетании с игольчатой ЭМГ для получения полной и достоверной информации о состоянии периферических нервов.

Применение озонотерапии оказывает существенное положительное влияние на течение множественных мононевропатий и полиневропатий у больных раком молочной железы.

В результате проведенного исследования разработаны рекомендации по диагностике полиневропатии на «додиализной» стадии хронической почечной недостаточности, у пациентов, получающих гемодиализ и у реципиентов трансплантата почки. Введение этих методов диагностики в рутинную практику способствовало повышению выявляемости полиневропатии при хронической почечной недостаточности: на додиализной стадии с 10,6 % до 60,3 %, на гемодиализе с 40,1 до 86,8 %, у реципиентов трансплантированной почки с 8,7 % до 54,1 %.

Своевременная и полная диагностика позволила проводить вторичную профилактику уремической полиневропатии на основе ранее разработанных методик. Доказанные корреляционные связи между стадией хронической почечной недостаточности, методом и адекватностью заместительной почечной терапии, патологическими синдромами, сопровождающими хроническую почечную недостаточность и выраженностью полиневропатии, положены в основу разработки программ по первичной профилактике уремической полиневропатии при хронической почечной недостаточности.

Выявлена эффективность лечения больных диабетической полиневропатией с использованием пунктуры электромагнитным излучением крайне-высокочастотного диапазона на резонансных шумовых частотах, позволяющая существенно повысить эффективность лечения данной группы больных.

Выявлена эффективность лечения диабетической полиневропатии препаратом «Церулоплазмин».

Основные положения выносимые на защиту

1. По данным клинико-электронейромиографического исследования более чем у половины больных раком молочной железы, хронической почечной недостаточностью и сахарным диабетом выявляется поражение структур периферической нервной системы, чаще всего по типу вегетативно-сенсорной полиневропатии с преимущественным повреждением аксонов нервных стволов.

2. Особенности морфологической картины плазмы крови могут быть использованы для подтверждения генеза паранеопластической и уремической полиневропатии.

3. Применение пунктуры электромагнитным излучением миллиметрового диапазона на резонансных для пациента частотах и использование препарата «Церулоплазмин» в лечении диабетической полиневропатии приводит к уменьшению выраженности неврологического дефицита и улучшению качества жизни пациентов.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на VIII и IX Всероссийских съездах неврологов (Казань,2001; Ярославль,2006); X конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург,2001); III,IV,V,VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва,2002,2003,2004,2005); I конгрессе неврологов, психиатров, нейрохирургов Приволжского федерального округа «Нейронауки и здоровье человека. Новые технологии.» (Н.Новгород,2002); заседаниях Нижегородского областного научного общества неврологов (Н.Новгород, 2006, 2008); научно-практической конференции молодых ученых «Нейронауки и здоровье человека» (Н.Новгород,2003); на совместном заседании кафедры неврологии и психиатрии ЦПК и ППС ГОУ ВПО НижГМА Минздрава, кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО НижГМА Минздрава (Н.Новгород,2009); межрегиональной научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов «Вятские встречи-2004» (Киров,2004); Международной научно-практической конференции «Дни науки-2005» (Днепропетровск, 2005); VI Всероссийской научно-практической конференции «Озон в биологии и медицине» (Нижний Новгород, 2005); IV Международном урологическом симпозиуме «Диагностика и лечение рака мочевого пузыря» (Нижний Новгород,2005); IV конференции Российского Диализного Общества (Санкт-Петербург,2005); V Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 44 научных работы из них 11 статей в журналах рецензируемых ВАК и 1 монография, получено 2 патента на изобретения.

Внедрение. Разработанные диагностические методы и лечебные программы внедрены в работу отделений: функциональной диагностики, физиотерапевтического, эндокринологического, неврологического, гемодиализа ГУЗ Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А.Семашко и в работу онкологических отделений Нижегородского областного онкологического диспансера, в учебный процесс Нижегородской государственной медицинской академии на кафедрах Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов неврологии, нейрохирургии и психиатрии, а также онкологии.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики клинических наблюдений и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст диссертации изложен на 300 страницах машинописного текста, содержит 85 таблиц и 39 рисунков. Список литературы включает 196 работ отечественных и 194 зарубежных авторов.

259 ВЫВОДЫ

1. Ведущим и общим патогенетическим механизмом, в развитии дисметаболических полиневропатий различного генеза, является повреждение аксонов нервных стволов.

2. У больных раком молочной железы в 53,5% случаев развивается паранеопластическая вегетативно-сенсорная полиневропатия по аксональному типу с преимущественным повреждением нервов нижних конечностей.

3. В результате химиотерапии у 80% больных раком молочной железы, возникает токсическая моторно-сенсорно-вегетативная полиневропатия по аксональному типу с повреждение нервов рук и ног. Максимальная выраженность полиневропатии отмечается после второго курса химиотерапии.

4. После проведенной лучевой терапии у 72,7% женщин наблюдается, субклинически протекающая множественная мононевропатия с повреждением нервов верхнего и нижнего первичных пучков плечевого сплетения, а после мастэктомии у 90,9% женщин развивается множественная мононевропатия с преимущественным повреждением подкрыльцового нерва.

5. Уремическая полиневропатия наблюдается у 78,5%) пациентов с хронической почечной недостаточностью, преимущественно в виде вегетативно-сенсорных нарушений по аксональному типу; для реципиентов трансплантированной почки характерна меньшая частота и субклиническое течение полиневропатии.

6. Частота развития уремической полиневропатии находится в прямой зависимости от стадии хронической почечной недостаточности и адекватности метода коррекции терминальной стадии хронической почечной недостаточности, и не зависит от нозологии основного заболевания, приведшего к хронической почечной недостаточности.

7. Тяжесть уремической полиневропатии находится в прямой корреляционной зависимости от синдромов анемии, белково-энергетической недостаточности, фосфорно-кальциевых нарушений, развивающихся при хронической почечной недостаточности.

8. Исследование плазмы крови методом клиновидной дегидратации у может быть использовано как способ диагностики паранеопластического и уремического генеза полиневропатии.

9. Инфузии озонированного физиологического раствора оказывают существенный позитивный эффект в лечении паранеопластичеких, токсических полиневропатий и множественных мононевропатий у больных раком молочной железы.

10. Воздействие шумовым спектром электромагнитного излучения миллиметрового диапазона на биологически активные точки приводит к значительному улучшению клинической и электронейромиографической картины диабетической полиневропатии, наибольшая эффективность отмечается при длительности сахарного диабета менее пяти лет.

11. Препарат церулоплазмин оказывает выраженный положительный эффект при лечении диабетической полиневропатии у больных сахарным диабетом 2 типа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Клинико-неврологический осмотр и электронейромиографическое исследование следует проводить после каждого лечебного этапа у больных раком молочной железы для своевременного выявления токсической полиневропатии, а так же лучевой и постмастэктомической множественной мононевропатии.

2. На этапе химиотерапии рака молочной железы в виду высокой частоты развивающихся повреждений периферических нервов целесообразно проведение инфузий озонированного физиологического раствора, приготовленного с использованием озоно-кислородной смеси с концентрацией озона 1200мкг/л в количестве 10 процедур ежедневно.

3. В комплексной терапии диабетической полиневропатии при сахарном диабете I и II типов с длительностью течения до 5 лет следует воздействовать шумовым спектром крайне - высокочастотного электромагнитного излучения, продуцируемого аппаратом «АМФИТ — 0,2-10/01» в количестве 10 процедур.

4. В комплексном лечении диабетической полиневропатии при сахарном диабете II типа целесообразно использовать церулоплазмин в дозе 100 мг внутривенно капельно в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида ежедневно в течение 5 дней.

5. Для своевременной и полной диагностики неврологических осложнений в план обследования пациентов с хронической почечной недостаточностью необходимо включать: осмотр невролога с периодичностью 1 раз в 6 месяцев для всех категорий пациентов; электронейромиографическое исследование на «додиализной» стадии хронической почечной недостаточности при снижении клиренса креатинина менее 20 мл/мин в обязательном порядке, у пациентов, находящихся на гемодиализе, с периодичностью 1 раз в год, у пациентов, перенесших трансплантацию почки, через год после трансплантации, а затем только по показаниям.

6. Пациенты с хронической почечной недостаточностью нуждаются в тщательном контроле азотемии на «додиализной» стадии и адекватной заместительной почечной терапии при развитии терминальной стадии хронической почечной недостаточности с достижением коэффициента адекватности гемодиализа (eKt/V) не менее 1,2 или методом трансплантации почки, что служит основой ранней первичной профилактики уремической полиневропатии.

7.Трансплантация почки, являющаяся наиболее адекватным методом заместительной почечной терапии, предпочтительна для снижения частоты развития уремической полиневропатии.

8. Для подтверждения уремического или паранеопластического генеза полиневропатии можно использовать метод клиновидной дегидратации.

263