Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клинико-патогенетические особенности гестоза и критерии диагностики его тяжести

На правах рукописи

Шубина Виктория Ивановна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГЕСТОЗА И КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ЕГО ТЯЖЕСТИ

14.01.01 - акушерство и гинекология 14.03.03 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 [;] Д р Ш

Новосибирск - 2012

005014794

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр клинической и экспериментальной медицины» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (г. Новосибирск)

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Пекарев Олег Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор Трунов Александр Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Соколова Татьяна Михайловна (Новосибирский государственный

медицинский университет, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии стоматологического факультета) доктор медицинских наук, профессор Поляков Лев Михайлович (Научно-исследовательский институт

биохимии Сибирского отделения РАМН, заместитель директора по науке)

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Томск)

Защита состоится «27» марта 2012 г. в 15 часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.04 при Новосибирском государственном медицинском университете (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52; тел/факс (8-382) 229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52)

Автореферат разослан « ¿Ш- » 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета К. Ю. Макаров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. На сегодняшний день гестоз продолжает оставаться сложной медико-социальной проблемой современного акушерства, которая во многом определяет структуру материнской и перинатальной заболеваемости и смертности (Айламазян Э.К., Мозговая Е.В., 2008; Вихляева Е.М., 2009; Алиева Д.Н., 2011; Cudihy D., Lee R.V., 2009; Brichant G. et al., 2010; Deruelle P. et al., 2010; Diemunsch P. et al., 2010; Pierre F., 2010). Результаты лечения этого грозного осложнения беременности вызывают неудовлетворенность врачей практического здравоохранения. Это связано с отсутствием единой теории этиологии и патогенеза гестоза (Сидорова И.С., 2006; Нурутдинова P.A. и др., 2006; Ша-лина Р.И., 2007; Михно И.В., 2010; Тардов М.В., Перевышина O.P., 2011; Sargent I.L. et al., 2006; Lopez-Jaramillo P. et al., 2008; Tsatsaris V. et al., 2008; Hutchinson E.S. et al., 2009). Указанное, в значительной степени, затрудняет своевременную диагностику, оценку степени тяжести и проведение профилактических мероприятий, являясь основой развития и прогрессирования этого осложнения течения беременности.

Большинство исследователей считают целесообразным использовать доп-плерометрическое исследование кровотока беременной для оценки нарушений кровотока и его количественной характеристики в сосудах матки и внутриутробного состояния плода при беременности. Обоснованием служит то, что ультразвуковое исследование является безвредным, высокоинформативным и его можно многократно применять при беременности. Однако обсуждается и невысокая информативность метода для прогноза развития гестоза, что делает значимыми дальнейшие исследования в этой области (Стрижаков А.Н., 2007; Chanthasenanont A. et al., 2009; Zahumensky J., 2009; Dar P. et al., 2010; Jurisic A. et al., 2010; Meier E. et al., 2010; Morel О. et al., 2010). Вот почему можно констатировать, что гестоз это полиэтиологический процесс, срывающий адаптационные механизмы материнского организма адекватно обеспечивать потребности развивающегося плода.

По мнению академика В.Н.Серова (2002), в основе развития гестоза лежит, в первую очередь, активация иммуновоспалительных процессов и развитие аутоиммунных реакций, механизмы развития гестоза укладываются в синдром

з

системного воспалительного ответа. При этом установлена роль нарушений ци-токиновой регуляции процессов гестации при гестозе беременных (Сухих Г.Т., Ванько Л.В., 2003; Чистякова Г.Н. и др., 2006; Сотникова Н.Ю. и др., 2008; Во-rekci В. et al., 2007; Sharma A. et al., 2007; Suzuki S„ Ouchi N., 2007; Brewster J.A. et al., 2008; Lockwood C.J. et al., 2008; Mazouni C. et al., 2008; Lewis D.F. et al., 2009). Однако, взаимосвязь иммунных нарушений, включая дисбаланс в цито-киновой сети, до настоящего времени остается не до конца изученной.

Известна значимость деструктивно-воспалительного процесса в патогенезе гестоза и роль окислительного стресса как важного фактора развития воспалительных и аутоиммунных процессов, в том числе при патологически развивающейся беременности (Меныцикова Е.Б. и др., 2006; Tsukimori К. et al.,

2008). В то же время, недостаточно изучена взаимосвязь активности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и угнетения антиоксидантной защиты с активацией синтеза цитокинов, обладающих провоспалительным потенциалом. При этом поражение эндотелия сосудистого русла и генерализованный арте-риолоспазм при гестозе являются одними из ведущих механизмов, приводящих к системным расстройствам в организме беременных, и имеют различные клинические проявления (Сидорова И.С., Галинова И.Л., 2006; Вихляева Е.М.,

2009). В патогенезе гестоза дискутируется значимость высокого уровня экспрессии молекул межклеточной адгезии (VCAM), отражающих степень повреждения эндотелиальных клеток (Сидорова И.С. и др., 2008; Алиева Д.Н., 2011; Перевышина О.Р. 2011; Sankaralingam S. et al., 2006; Bouchlariotou S. et al., 2008; Chavarría M.E. et al., 2008). Вышеизложенное позволило сформулировать цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. Изучить клинико-патогенетические особенности различных степеней тяжести гестоза в III триместре беременности для формирования дополнительных диагностических и прогностических критериев.

Задачи исследования

1. Изучить современные особенности клинических проявлений гестоза средней и тяжелой степени течения патологического процесса у женщин в III триместре беременности.

2. Провести допплерометрическое исследование кривых скоростей крово-

тока в артерии пуповины, средней мозговой артерии у плода и маточных артериях у женщин в III триместре при физиологической беременности и гестозе средней и тяжелой степени течения патологического процесса.

3. Изучить содержание ИЛ-lß, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, гранулоцитар-ного фактора роста (G-GSF), аутоантител к антигенам нативной ДНК, растворимых молекул адгезии сосудистого эндотелия 1 типа (sVCAM-1), трансформирующего фактора роста -ß2 (TGF-ß2), МДА, а-токоферола, SH-групп, лак-тоферрина и ЦИК в сыворотке крови у беременных из обследуемых групп.

4. Провести корреляционный анализ значений изучаемых показателей у женщин в III триместре при физиологической беременности и гестозе средней и тяжелой степени течения патологического процесса.

Научная новизна. В ходе проведенных обследований было выявлено, что в современных условиях наиболее характерными клиническими проявлениями гестоза средней и тяжелой степени течения патологического процесса в III триместре беременности является его малосимптомность и высокая частота встречаемости экстрагенитальных заболеваний у женщин.

При допплерометрической оценке плодово-плацентарного кровотока впервые было показано, что гестоз средней степени тяжести в III триместре беременности сопровождается изменениями КСК (достоверное снижение SD, PI, IR) в средней мозговой артерии. Это свидетельствуют о нарушении кровообращения и развитии гипоксии при гестозе, что является негативным фактором, влияющим на течение и исход беременности.

Впервые показано, что патогенетической особенностью гестоза в III триместре беременности является синергичный путь развития иммуновоспалительно-го процесса и эндотелиальной дисфункции, что проявляется активацией ПОЛ и снижением антиоксидантного потенциала, происходящих на фоне повышенного уровня соединений с провоспалительной активностью и усиленной экспрессии молекул межклеточной адгезии в организме. При гестозе средней степени тяжести отмечается достоверно высокое содержание МДА, ИЛ-lß, ИЛ-6, ИЛ-8, лактоферрина, TGF-ß2, sVCAM-1, ААТ к АГ нДНК, ЦИК и низкий уровень ИЛ-4, а-токоферола и SH-групп в крови относительно результатов при физиологической беременности. Для тяжелой степени гестоза характерно достовер-

5

ное повышение уровней МДА, ИЛ-lß, ИЛ-8, лактоферрина, ЦИК, ААТ к АГ нДНК, и sVCAM-1 на фоне снижения ИЛ-10, TGF-ß2, а-токоферола и SH-групп в крови относительно параметров при гестозе средней степени тяжести.

Наличие прямых достоверных коррелятивных связей (ИЛ-8 и МДА, ААТ к АГ нДНК и МДА, ИЛ-8 и sVCAM-1, sVCAM-1 и МДА) при средней и тяжелой степени течения гестоза подтверждает тесный характер взаимоотношений им-муновоспалительного процесса, окислительного стресса и эндотелиальной дисфункции и их роль в патогенезе этого грозного осложнения III триместра беременности.

Практическая значимость. Полученные в работе данные расширяют современные представления о роли и взаимосвязи в механизмах развития гестоза активности воспалительного процесса, окислительного стресса, дисбаланса содержания молекул межклеточных взаимоотношений - цитокинов, развитием эндотелиальной дисфункции, нарастающих к тяжелой форме гестоза и являющихся патогенетической основой осложненного течения III триместра беременности.

Установлено, что использование допплерометрической оценки КСК по величине SD, PI и IR как диагностического критерия выявления нарушений пло-дово-плацентарного кровотока при гестозе в III триместре беременности наиболее показано при средней степени тяжести патологического процесса.

Показано, что снижение концентраций TGF-ß2 и ИЛ-10 при тяжелой форме гестоза в III триместре беременности, относительно их, не отличающихся от нормы, концентраций при гестозе средней степени тяжести, является дополнительным диагностическим критерием для прогноза и оценки степени тяжести патологического процесса.

Положения, выносимые на защиту

1. Клинико-диагностической особенностью современного течения гестоза различной степени тяжести у женщин в III триместре беременности является малосимптомность клинических проявлений и высокая степень отягощенности экстрагенитальными заболеваниями.

2. Изучение состояния плодово-плацентарного кровотока у беременных с гестозом методом допплерометрии свидетельствует о том, что при среднетяже-

лом течении гестоза в III триместре беременности имеют место значительные изменения количественных показателей кривых скоростей кровотока (по величине БЭ, Р1 и Ш), отражающих нарушение гемодинамики.

3. В механизмах развития гестоза в III триместре беременности значимую роль играет рост активности иммуновоспалительного процесса, дисбаланса медиаторов межклеточных взаимоотношений - цитокинов, и эндотелиальной дисфункции в их взаимосвязи, увеличивающийся при более тяжелой форме гестоза.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на региональном научном форуме «Мать и Дитя» (Казань, 2007), на I Сибирском съезде акушеров-гинекологов, дерматовенерологов и урологов (Новосибирск,2007), на научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры акушерства и гинекологии НГМУ (Новосибирск, 2008), на IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск, 2009), на II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск, 2010), на XV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, 2010).

Внедрение результатов исследования. Теоретические и практические положения, разработанные в диссертационном исследовании, внедрены в научно-педагогическую деятельность кафедр акушерства и гинекологии (по теме «Гестоз»), патологической физиологии и клинической патофизиологии (по теме «Воспаление») Новосибирского государственного медицинского университета, в научную деятельность лаборатории иммунологии репродукции Научного центра клинической и экспериментальной медицины СО РАМН (г. Новосибирск) и в практическую деятельность Новосибирского городского перинатального центра.

Публикации. Всего по теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 - в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых для публикаций основных результатов исследований.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 159 страни-

цах печатного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 22 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы, отражающей результаты собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка цитированной литературы (261 источник, из них 124 отечественных и 137 зарубежных).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика групп. В соответствии с целью исследования на базе МБУЗ «Новосибирский городской перинатальный центр» было обследовано 80 женщин в III триместре беременности. 1 группа - 60 пациенток с гестозом средней степени тяжести (средний возраст 28,2 ±1,13 лет) в сроке беременности от 26 до 30 недель; 2 группа - 20 пациенток с тяжелой формой гестоза (средний возраст 29,1 ± 2,1 года) в сроке от 26 до 31 недель беременности. В качестве нормативных показателей (контрольная группа) приняты значения 20 здоровых беременных (средний возраст 26,6 ± 1,02 года) в сроке от 26 до 31 недель беременности. Все женщины дали информированное согласие на участие в исследовании, которое соответствовало этическим стандартам, разработанным в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и с Правилами клинической практики в РФ, утвержденными Приказом МЗ РФ №266 от 19.06.2003 г.

Клинический диагноз гестоза верифицирован на основании бальной шкалы тяжести гестоза Ооеке в модификации академика Г.М. Савельевой (2000). При постановке диагноза учитывались: жалобы пациентки, анамнез, данные клинического, лабораторного и УЗИ обследования. Всем беременным проведены общеклинические анализы (общий анализ крови с подсчетом количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы и др.) и биохимические исследования (общий белок, белковые фракции, уровень мочевины, креа-тинина, электролиты и др.), входящие в структуру МЭС диагностики гестоза.

Специальные методы исследования. Для оценки маточно-плацентарного кровотока использовался метод ультразвуковой допплерометрии с анализом показателей кривых скоростей кровотока (КСК) в артериальном сосудистом русле матки. Исследование проводилось на аппарате «АССЦУ1Х-Х(3» (Корея),

8

с помощью конвексных датчиков с постоянной частотой 3,5МГц и 5МГц. Высококачественной регистрацией КСК считали те кривые, когда коэффициент вариабельности не превышал 10 %. При анализе КСК в артериальном русле использовали уголнезависимые индексы: систоло-диастолическое отношение (S/D), индекс резистентности (IR) и пульсационный индекс (PI). За пороговые значения индексов сосудистого сопротивления принимались величины, предлагаемые в работах Логвиненко A.B., Никонова А.П. (1991), Давыдова А.И., Стрижакова А.Н. (1997; 1998).

Определение концентраций интерлейкинов - ИЛ-lß, ИЛ-4, ИЛ-б, ИЛ-8, ИЛ-10 и G-GSF в сыворотке крови проводилось на коммерческих тест-системах для иммуноферментного анализа производства ООО «Цитокин»

Определение концентрации трансформирующего фактора роста - ß2 (TGF-ß2) в сыворотке крови выполнялось методом иммуноферментного анализа на коммерческих тест-системах производства DRG.

Определение sVCAM 1 в сыворотке крови выполнялось методом иммуноферментного анализа на коммерческих тест-системах производства Bender Medsystems, по инструкции производителя.

Оценка содержания ААТ к АГ нДНК и лактоферрина в сыворотке крови выполнялось с использованием коммерческих тест-систем для иммуноферментного анализа производства ЗАО «Вектор-БЕСТ» (Кольцово, Россия).

Результаты иммуноферментного анализа регистрировали на вертикальном фотометре «Униплан» (Пикон, Россия) при длине волны 450 нм.

Определение содержания циркулирующих иммунных комплексов проводили методом жидкостной преципитации 4 % ПЭГ-600. Величину оптической плотности читали против контроля при длине волны 450 нм на вертикальном фотометре «Униплан» (Пикон, Россия). Количество ЦИК выражали в условных единицах: ЦИК = [оптическая плотность] х 1000 (усл. ед).

Для тестирования вторичных, стабильных продуктов ПОЛ по уровню малонового диальдегида (МДА) в сыворотке крови использовали метод Yagi Y. et al. (1976), основанный на реакции взаимодействия с то-барбитуровой кислотой (ТБК). Результаты регистрировали на спектрофотометре СФ-46 при длинах волн 532 и 580 нм (для вычленения неспецифического компонента - ТБК ком-

9

плексы с аминокислотами, пигментами). Расчет данных проводили с учетом коэффициента милимолярной экстинции (155 ммольЛсм"1) и выражали в нмоль/мл.

Определение сульфгидрильных (SH-) групп в сыворотке крови осуществлялось спектрофотометрическим методом по реакции взаимодействия 5,5-дитибис (2-нитробензойной) кислоты (ДТНБК) со свободными SH-группами белков крови (Wayner D.D.M., 1987). Результаты регистрировали на спектрофотометре СФ-46 при длине волны 412 нм. Содержание SH-групп в сыворотке крови выражается в мкмоль/л.

Исследование содержания а-токоферола в сыворотке крови проводилось методом высокоэффективной жидкостной хроматографии на отечественном, микроколоночном хроматографе «Милихром» (Микичур Н.И., Сафронов И.Д., 1988). Ультрафиолетовый спектр детекции (292 нм) позволяет в процессе хро-матографирования производить идентификацию выходящих пиков. В качестве стандарта использовался калибровочный раствор а-токоферола («Serva», США). Содержание а-токоферола рассчитывали по величине амплитуды пика, полученного на хроматограмме, в пересчёте на стандарт и выражали в мг%.

Статистический анализ результатов (Гланц С., 1998) выполняли с использованием пакета прикладных статистических программ Statgrafics. Проблему множественных сравнений преодолевали с помощью дисперсионного анализа Краскела-Уоллиса. Значимость различий вариационных рядов в несвязанных выборках оценивали с помощью критерия Манна-Уитни, в связанных попарно выборках - с помощью критерия Вилкоксона. Корреляционный анализ проводился методом ранговой корреляции Спирмана. Результаты в таблицах и на графиках представлены в виде выборочного среднего и стандартной ошибки среднего (М ± т). Достоверным считали различие между сравниваемыми рядами с уровнем достоверной вероятности 95 % (р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенные клинические исследования показали (табл. 1), что у женщин с гестозом в III триместре беременности в клинической симптоматике преобладал отечный синдром и протеинурия. Скрытые отеки, отеки I-II степени имели

место у подавляющего большинства беременных с гестозом. У 9 (15 %) женщин 1 группы и у каждой четвертой (25 %) пациентки с гестозом тяжелой степени диагностированы отеки 1П-1У степени. Артериальная гипертензия имела место у 24 (40%) и 11 (55%) больных 1-2 групп соответственно. Снижение суточного диуреза отмечалось соответственно у 32 (53,3%) и 12 (60%) пациенток 1-2 групп, повышение ночного диуреза у 37 (61,7%) и 14 (70%) соответственно.

Таблица 1

Клинические проявления гестоза разной степени тяжести_

Симптомы Отеки Артериальная гипертензия Протеинурия

п % п % п %

1 группа (средняя степень) 45 75 24 40 39 65

2 группа (тяжелая степень) 8 80 11 55 14 70

Что касается протеинурии, то этот клинический симптом классической триады Цангемейстера выявлялся у 39 (65 %) пациенток со средним гестозом и у 14 (70 %) беременных с гестозом тяжелой степени. У 14 пациенток групп сравнения (17,5 %) диагноз «гестоз» был выставлен только на основании отечного синдрома. У 10 беременных с гестозом (12,5 %) была выявлена только протеинурия, что требовало тщательной дифференциальной диагностики с заболеваниями почек. Изолированное повышение АД отмечалось у 7 (8,7 %) пациенток 1-2 групп, что могло явиться синдромом хронической артериальной гипертензии. Классическая триада симптомов ОПГ имела место в 5 случаях (8,3 %) у пациенток 1 группы и у каждой четвертой женщины с тяжелым течением гестоза. Нарушения на глазном дне в виде ангиопатии сетчатки встречались у 22 (36,7 %) беременных 1 группы и у каждой второй (50 %) женщины с гестозом тяжелой степени.

При изучении anamnesis vitae обращала на себя внимание высокая доля заболеваемости хроническим тонзиллитом, который является явным признаком неблагоприятного преморбидного фона.

В то же время инфекционный индекс (отношение общего числа инфекционных заболеваний к числу обследованных) в 1-й группе составил 1,29, в группах сравнения 1,44 и 1,21 соответственно. При этом практически у каждой пя-

той (21,6 %) беременной с гестозом средней тяжести и каждой четвертой (25 %) с тяжелым гестозом осложнение наслаивалось на фоне гипертонической болезни. У каждой шестой (13,3 % и 15 % соответственно) беременной фоном для гестоза служил хронический пиелонефрит. У 7 (11,6 %) беременных со средним гестозом и 3 (15 %) пациенток с тяжелым гестозом соматический фон был отягощен ожирением обменно-алиментарного генеза. Таким образом, более чем у половины - 32 (53,3 %) беременных с гестозом средней тяжести и у 12 женщин (60 %) с тяжелым гестозом патологический процесс был «фоновым» (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика сочетанности гестоза разной степени тяжести

Перенесенные заболевания Фоновые Чистые

п % п %

1 группа (средняя степень) 32 53,3 28 46,7

2 группа (тяжелая степень) 12 60 5 40

Для оценки клинической и патогенетической значимости нарушения гемодинамики при развитии гестоза было проведено исследование состояния ма-точно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока с использованием метода ультразвуковой допплерометрии, возможности которого предусматривают анализ показателей кривых скоростей кровотока (КСК) в артериальном сосудистом русле матки у женщины, а также в пуповине и средней мозговой артерии плода.

При оценке количественных показателей кривых скоростей кровотока в артерии пуповины было установлено (табл. 3), что у обследованных пациенток с гестозом средней и тяжелой степени по сравнению с женщинами с физиологически протекающей беременностью происходит достоверное снижение сис-толодиастолического отношения до 2,51 ± 0,07 и 2,44 ±0,17 соответственно (р < 0,05). В то же время разницы между изучаемыми показателями при тяжелой форме патологического процесса и гестозом средней степени тяжести выявлено не было.

Пульсовой индекс в артерии пуповины имел тенденцию к снижению по сравнению со здоровыми беременными 0,88 ± 0,02 и 0,88 ± 0,07, соответственно для среднего и тяжелого гестоза. При этом при среднем гестозе он был дос-

12

товерно ниже (р < 0,05) значений здоровых беременных и в то же время не отличался от аналогичного показателя беременных с тяжелой формой гестоза.

Таблица 3

Данные исследования кривых скоростей кровотока (КСК) у женщин с физиологически протекающей беременностью и гестозом разной степени тя-

жести (М±т)

Показатели Контрольная группа 1 группа (средняя степень) 2 группа (тяжелая степень)

КСК артерии пуповины

БЯ) 2,99 ±0,19 2,51 ±0,07* 2,44 ±0,17*

1Я 0,64 ± 0,02 0,59 ±0,01 0,58 ± 0,02

Р1 1,00 ±0,05 0,88 ± 0,02* 0,88 ± 0,07

КСК правой маточной артерии

5Ю 2,08 ±0,13 2,35 ±0,13* 3,13 ±0,61*,**

Ж 0,49 ± 0,03 0,55 ± 0,03 0,56 ± 0,06

Р1 0,68 ± 0,08 0,78 ± 0,05 1,06 ±0,21

КСК левой маточной артерии

в/о 2,30 ±0,18 2,28 ±0,13 2,44 ±0,31

Ж 0,54 ± 0,03 0,52 ±0,01 0,54 ±0,03

Р1 0,85 ± 0,13 0,82 ± 0,06 0,91 ±0,14

КСК средней мозговой артерии плода

Б/О 6,40 ± 0,4 5,01 ±0,25* 5,96 ±0,77

Ж 0,83 ± 0,01 0,77 ±0,01* 0,78 ± 0,03

Р1 2,02 ±0,18 1,62 ±0,07* 1,76 ±0,14

Примечание: *- достоверно отличается от данных группы женщин с физиологически

протекающей беременностью (р < 0,05); **- достоверно отличается от данных группы женщин с гестозом средней степени тяжести (р < 0,05).

Были выявлены отличия в систоло-диастолическом отношении и при анализе КСК в правой маточной артерии. В отличие от КСК в артерии пуповины показатель имел тенденцию к росту - 2,35 ± 0,13 и 3,13 ± 0,61 соответственно при гестозе средней и тяжелой степени. И также в отличие от КСК в артерии пуповины изменения касались уже не только пациенток с гестозом средней, но и тяжелой степени по сравнению с физиологически протекающей беременностью.

Наиболее значимым для оценки внутриутробного страдания плода и, соот-

ветственно, тяжести гестоза считается изучение изменения кровотока в средней мозговой артерии плода. Проведенные исследования показали достоверное снижение и ББ до 5,01 ± 0,25, и Ж до 0,77 ± 0,01 и Р1 до 1,62 ± 0,07 только у беременных со средним гестозом. При этом достоверных отличий в КСК средней мозговой артерии у пациенток 2 группы по сравнению со средним гестозом не было.

Было сделано заключение о том, что при малосимптомности клинических проявлений гестоза целесообразно проведение допплерометрии. 50 > 2,5 и Р1 > 0,9 в артерии пуповины, а также повышение ЭО > 2,48 в правой маточной артерии могут служить надежным критерием развития гестоза средней степени тяжести.

При диагнозе «Гестоз» определение КСК в средней мозговой артерии считать обязательным. ББ < 5,0, Ж < 0,76 и Р1 < 1,55 с достоверностью указывают на наличие как минимум среднетяжелого течения патологического процесса.

При среднем гестозе анализ КСК показал значимые изменения в средней мозговой артерии плода. Так ББ уменьшался в 1,28 раза, Р1 в 1,25 раза, а Ж в 1,1 раза (р < 0,05), что указывало на нарушения плодово-плацентарного кровообращения. В то время при тяжелом гестозе достоверные изменения указанных количественных параметров отсутствовали, что может говорить или о низкой информативности для оценки тяжести заболевания, или клинической гипердиагностике.

Следующим этапом исследования было определение активности и особенностей развития иммуновоспалительного процесса при гестозе средней степени тяжести и тяжелой форме патологического процесса.

Было установлено (табл. 4), что у пациенток 1 группы определяется почти двукратное повышение МДА по сравнению со здоровыми беременными. У женщин с тяжелым гестозом зафиксировано дальнейшее нарастание концентраций МДА в 1,2 раза, относительно 1 группы пациенток (р < 0,05).

У беременных с 1 группы в сыворотке крови определяется достоверное снижение в 1,8 раза концентрации жирорастворимого антиоксиданта (а-токоферол) относительно данных, полученных в контрольной группе (р < 0,05). У беременных с тяжелой формой патологического процесса зафиксировано

14

снижение концентраций а-токоферола в 1,32 раза (р < 0,05) относительно 1 группы пациенток (табл. 4).

Таблица 4

Содержание МДА, а-токоферола и вН-групп в сыворотке крови _у женщин обследованных групп (М ± т)_

Показатели Контрольная группа 1 группа (средняя степень) 2 группа (тяжелая степень)

МДА, нмоль/мл 2,98+0,11 5,81 ±0,36* 6,91 ±0,47*,**

а-токоферол, мг% 1,54+0,07 0,86± 0,08 * 0,65± 0,07 *,**

8Н-группы, Мкм/л 3,18 ±0,1 2,24 ±0,17* 1,73±0,12 *,**

Примечание: *- достоверно отличается от данных группы женщин с физиологически протекающей беременностью (р < 0,05); **- достоверно отличается от данных группы женщин с гестозом средней степени тяжести (р < 0,05).

У беременных 1 группы в сыворотке крови определяется достоверное снижение в 1,42 раза концентраций БН-групп (водорастворимых антиоксидан-тов, содержащих сульфгидрильные группы) относительно данных, полученных в контрольной группе (р < 0,05). У беременных с тяжелым гестозом зафиксировано снижение концентраций в 1,29 раза (р < 0,05) относительно 1 группы (табл. 4).

Таким образом, было показано, что при обеих клинических формах гестоза у беременных определяется активация ПОЛ и угнетение антиоксидантного потенциала, более выраженное при тяжелом гестозе.

В настоящее время, нет сомнения, что реализация механизмов активации иммуновоспалительного процесса при беременности связывается с изменением содержания и баланса цитокинов. Данные проведенного исследования представлены в таблице 5.

У пациенток 1 группы в сыворотке крови определялось достоверное повышение в 2,5 раза концентрации ИЛ-10 относительно здоровых беременных (р < 0,05). У женщин с тяжелым гестозом зафиксировано дальнейшее нарастание уровней содержания ИЛ-1(3 в 3,3 раза (р < 0,05) относительно 1 группы пациенток.

Концентрации ИЛ-8, активного участника местной воспалительной реакции, в сыворотке крови у пациенток 1 группы в 4,95 раза превышала его уровни

15

в группе здоровых беременных (р < 0,05). У беременных с тяжелой формой гес-тоза фиксировалось двукратное нарастание концентраций ИЛ-8 относительно беременных со средним гестозом (р < 0,05).

Таблица 5

Содержание ИЛ-1Р ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, в-СЭР в сыворотке крови

у женщин обследованных групп (М ± ш)

Показатели Контрольная группа 1 группа (средняя степень) 2 группа (тяжелая степень)

ИЛ-ф, пг/мл 35,9 ±5,1 88,7 ± 12,1* 296 ±37,8 *,**

ИЛ-4, пг/мл 130,1 ± 13,4 51,1 ±6,1* 67,5 ± 14,4 *

ИЛ-6, пг/мл 26,5 ± 1,64 91,7 ±11,8* 85,3 ±9,7 *

ИЛ-8, пг/мл 37,8 ± 7,8 187,2 ±19,6* 391,2 ±41 *,**

ИЛ-10, пг/мл 39,8 ± 6,8 35,3 ± 7,6 14,9 ±2,3 **

0-С5Р, пг/мл 67,9 ± 7,9 102,1 ± 14,7* 116,5 ± 17,1 *

ТОР-(52, пг/мл 1393 ±35,1 1452 ±28 859 ±64,3**

Примечание: *- достоверно отличается от данных группы женщин с физиологически протекающей беременностью (р < 0,05); **- достоверно отличается от данных группы женщин с гестозом средней степени тяжести (р < 0,05).

Содержание ИЛ-6 в сыворотке крови беременных 1 группы достоверно, в 3,45 раза (р < 0,05), превышала значения показателя полученные в контрольной группе. При сравнительном анализе достоверных различий между 1 и 2 группами беременными с гестозом по содержанию ИЛ-6 выявлено не было.

Содержание ИЛ-4 в сыворотке крови у пациенток 1 группы было в 2,5 раза ниже его концентрации у здоровых беременных (р < 0,05). При сравнительном анализе достоверных различий между 1 и 2 группами беременными с гестозом по содержанию ИЛ-4 выявлено не было.

В настоящее время известно о значимой роли фагоцитов в развитии воспалительных, маркерами их активности являются концентрации гранулоцитарно-го фактора роста (в-ОБР).

Содержание в-ОБР в сыворотке крови у пациенток 1 группы в 1,5 раза превышало его концентрации в контрольной группе (р < 0,05). При сравнительном анализе достоверных различий между 1 и 2 группами беременными с гестозом по содержанию в-ОБР выявлено не было.

Достоверное снижение содержания ИЛ-10, обладающего иммуносупрес-

16

сорными свойствами, было выявлено только в группе беременных с тяжелой формой гестоза в 2,67 раз относительно его концентрации в контрольной группе и в 2,36 раза относительно содержания в 1 группе обследованных пациенток (р < 0,05).

Достоверное ТСР-Р2 цитокина, обладающего высокой пролиферативной активностю и противовосплительными свойствами, было выявлено только во 2 группе беременных. Где его уровень в сыворотке крови был в 1,62 раз ниже, чем в контрольной группе ив 1,69 раза ниже, относительно его концентраций в 1 группе обследованных беременных (р < 0,05).

Указанное свидетельствуют об истощении адаптационных механизмов, направленных на развитие и сохранение беременности при тяжелой форме гестоза и могут служить дополнительным маркером, для дифференциальной диагностики.

Концентрации лактоферрина (табл. 6), являющегося маркером активности воспалительного процесса, у пациенток 1 группы были достоверно в 2,5 раза выше его содержания в контрольной группе. У женщин с тяжелым гестозом было выявлено дальнейшее нарастание его концентраций в 1,4 раза (р < 0,05) относительно пациенток 1 группы.

Аналогичная провоспалительным цитокинам динамика изменений лактоферрина позволяет рекомендовать его для оценки активности воспалительного процесса при гестозе.

Таблица 6

Содержание лактоферрина, ААТ к АГ нДНК и ЦИК в сыворотке крови у

женщин обследованных групп (М ± ш)

Показатели Контрольная группа 1 группа (средняя степень) 2 группа (тяжелая степень)

Лактоферрин, нг/мл 1112 ± 117 2783 ± 193,5 * 3849 ±442*,**

ААТ к АГ нДНК, МЕ 23,9 ± 3,75 37,42 ±2,38 * 69,7 ±11,35*,**

ЦИК, усл. ед 55,8 ± 3,06 87,3 ± 9,4* 143,5 ±12,1*,**

Примечание: *- достоверно отличается от данных группы женщин с физиологически протекающей беременностью (р < 0,05); **- достоверно отличается от данных группы женщин с гестозом средней степени тяжести (р < 0,05).

При определении содержания ААТ к АГ нДНК в сыворотке крови пациенток 1 группы было выявлено достоверное повышение их уровней в 1,56 раза

17

относительно данных, полученных в контрольной группе (р < 0,05). У беременных с тяжелой формой гестоза зафиксировано нарастание уровней содержания ААТ к АГ нДНК в 1,86 раза (р < 0,05) относительно 1 группы пациенток.

При определении содержания ЦИК в сыворотке крови пациенток 1 группы было выявлено достоверное повышение их уровней в 1,56 раза относительно данных, полученных в контрольной группе (р < 0,05). У беременных с тяжелой формой патологического процесса зафиксировано дальнейшее нарастание уровней ЦИК в 2,57 раза (р < 0,05) относительно 1 группы

Для оценки выраженности эндотелиальной дисфункции было проведено определение экспрессии растворимой молекулы межклеточной адгезии 1 типа.

При тестировании концентраций sVCAM 1 в сыворотке крови пациенток 1 группы определяется достоверное повышение их содержания в 1,59 раза относительно данных, полученных в контрольной группе (1333 нг/мл ± 35,9 нг/мл и 837,5 нг/мл ±41.9 нг/мл соответственно, р < 0,05). У беременных с тяжелой формой гестоза зафиксировано дальнейшее нарастание уровней содержания sVCAM 1 в 1,47 раза (1963 нг/мл ± 109 нг/мл и 1333 нг/мл ± 35,9 нг/мл, р < 0,05) относительно 1 группы пациенток. Указанное свидетельствует о нарастании эндотелиальной дисфункции с утяжелением течения изучаемого патологического процесса.

С целью выявления взаимосвязей между происходящими при гестозе процессами был проведен корреляционный анализ значений изучаемых показателей.

К наиболее значимым при обеих формах гестоза можно отнести следующие взаимосвязи: прямая достоверная коррелятивная взаимосвязь между концентрациями ИЛ-1Р и МДА (г = +0,45, р < 0,05 и г = +0,53, р < 0,05 соответственно); прямая достоверная коррелятивная взаимосвязь между концентрациями ИЛ-8 и МДА (г = +0.6, р < 0,05 и г = +0,51, р < 0,05 соответственно); прямая достоверная коррелятивная взаимосвязь между концентрациями ААТ к АГ нДНК и МДА (г = +0,45, р < 0,05 и г = +0,4, р < 0,05 соответственно). Корреляции свидетельствуют о взаимосвязи между активацией процессов ПОЛ, приводящей к тканевой деструкции и развитию иммуновоспалительного процесса в механизмах гестоза. Представляет интерес прямая коррелятивная взаимосвязь

между концентрациями ИЛ-8 и вУСАМ 1 (г = +0,43, р < 0,05 и г = +0,63, р < 0,05 соответственно), прямая коррелятивная взаимосвязь между зУСАМ-1 и МДА (г = +0.55 и р < 0,05 и г = +0,6 и р < 0,05 соответственно). Данные позволяют констатировать наличие взаимосвязи между иммуновоспалительным процессом и эндотелиальной дисфункции в патогенезе гестоза.

Таким образом, в патогенезе гестоза значимую роль играет комплексное развитие иммуновоспалительного процесса и эндотелиальной дисфункции, активацией процессов ПОЛ и снижение антиоксидантного потенциала. Это происходит на фоне усиленной экспрессии молекул межклеточной адгезии. Установленные коррелятивные взаимосвязи между показателями, отражающими активность изучаемых процессов, подтверждают сделанное заключение.

ВЫВОДЫ

1. Современное течение гестоза в III триместре беременности характеризуется отягощенным экстрагенитальным анамнезом, при котором у 53,3 % пациенток с гестозом средней и у 60 % с тяжелой степени патологический процесс был «фоновым». Выявлено, что у 21,6 % пациенток со средней и у 25 % с тяжелой степенью дебют гестоза связан с наличием гипертонической болезни, у 13,3 % и 15 % соответственно - с хроническим пиелонефритом, у 11,6 % и 15 % соответственно - с обменно-алиментарным ожирением.

2. У беременных с гестозом средней степени тяжести допплерометриче-ский анализ гемодинамики показал значимые изменения КСК в средней мозговой артерии плода (уменьшение ББ, Р1, Ж), что свидетельствует о нарушении плодово-плацентарного кровообращения и является неблагоприятным прогностическим критерием исхода беременности.

3. У беременных с гестозом средней степени тяжести отмечается высокая активность иммуновоспалительного процесса в организме, что подтверждается значимым увеличением концентрации МДА, ИЛ-1(3, ИЛ-6, ИЛ-8, лактоферри-на, в-ОБР, ЦИК, ААТ к АГ нДНК и снижением уровней ИЛ-4, сс-токоферола и БН-групп в крови, относительно нормативных результатов. При тяжелой форме гестоза происходит дальнейшее прогрессирование активности иммуновоспалительного процесса.

4. Важным критерием тяжести гестоза является снижение концентраций

19

Т0Р-Р2 и ИЛ-10 в крови у беременных с тяжелой степенью, относительно данных при гестозе средней степени тяжести, что является отражением истощения компенсаторных механизмов физиологической иммуносупрессии и усилением иммуновоспалительного процесса в организме.

5. Особенностью течения гестоза в III триместре беременности является развитие эндотелиальной дисфункции, о чем свидетельствуют высокие концентрации бУСАМ 1 в крови, относительно нормативных результатов. При тяжелой форме патологического процесса установлено дальнейшее нарастание бУСАМ 1 в крови беременных.

6. Наличие прямых достоверных коррелятивных связей между параметрами активности иммуновоспалительного процесса и эндотелиальной дисфункции при средней и тяжелой степени гестоза подтверждает патогенетическую значимость этих механизмов в развитии гестоза в III триместра беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При малосимптомности клинических проявлений гестоза целесообразно проведение допплерометрии. БЭ > 2,5 и Р1 > 0,9 в артерии пуповины, а также повышение ББ > 2,48 в правой маточной артерии могут служить надежным критерием развития гестоза средней степени тяжести.

2. При постановке диагноза «ГЕСТОЗ» определение КСК в средней мозговой артерии считать обязательным. ББ < 5,0, Ж < 0,76 и Р1 < 1,55 с достоверностью указывают на наличие как минимум среднетяжелого течения патологического процесса.

3. Для определения активности иммуновоспалительного процесса при гестозе рекомендуется определение в крови доступного для использования в практическом здравоохранении концентрации острофазового полифункционального белка - лактоферрина.

4. Для прогнозирования развития тяжелой формы гестоза рекомендуется определение в сыворотке крови ИЛ-10, снижение которого ниже нижней 16 пг/мл - т.е. границы нормативных значений при физиологически протекающей беременности при отсутствии клинических признаков тяжелой формы гестоза, может являться прогностическим критерием развития этой формы патологического процесса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Трунова Л.А., Пекарев О.Г., Обухова О.О., Горбенко О. М., Шва-юк А. П., Шубина В. И., Трунов А. Н. Поздний гестоз беременных - значимость иммунобиохимических нарушений // Сибирский медицинский журнал. - 2010. -№ 4. - С. 112-114, автора - 0,05 п.л.

2. Трунов А.Н„ Обухова О.О., Горбенко О.М., Шваюк А.Н., Шубина В.И., Рябиченко Т.И. Особенности иммуновоспалительного процесса при позднем гестозе беременных // Вестник НГУ. - Том 8. Выпуск 3. - 2010. -С.47-50, автора - 0,08 п.л.

3. Трунов. А.Н., Пекарев О.Г., Шубина В.И., Горбенко О.М., Шваюк А.Н., Обухова О.О., Анисимова Н.И., Черных В.В., Трунова Л.А. Особенности дисбаланса цитокинов у беременных с поздним гестозом // Вестник НГУ. -Том 8. Выпуск 4. - 2010. - С.214-215, автора - 0,03 п.л.

4. Трунов А.Н., Горбенко О.М., Шваюк А.Н., Обухова О.О., Шубина В.И., Трунова Л.А. Особенности иммунометаболических нарушений в патогенезе позднего гестоза беременных различной степени тяжести // Российский иммунологический журнал. - 2010. - Том 4(13), № 4. - С. 412, автора - 0,02п.л.

5. Трунов А.Н., Пекарев О.Г., Горбенко О.М., Шваюк А.П., Обухова О.О., Шубина В.И., Трунова Л.А. Нарушения баланса цитокинов и активность процессов перекисного окисления липидов при позднем гестозе // Бюллетень СО РАМН. - 2011Том 31, № 1. - С.78-82, автора - 0,09 п.л.

6. Трунов А.Н., Шваюк А.Н., Горбенко О.М., Обухова О.О., В.И. Шубина, Трунова Л.А. Лактоферрин как маркер нарастания степени тяжести позднего гестоза // International Journal on immunoreabilitation. Международный журнал по иммунореабилитации,- Том 12, № 2. - С. 113, автора - 0,02 п.л.

7. Поздняков И.М., Пекарев О.Г., Шубина В.И., Лузан О.Д. К вопросу о поиске достоверных неинвазивных критериев эффективности лечения гестоза // Мать и Дитя : материалы регионального научного форума. - Казань, 2007. -С.236-237, автора - 0,06 п.л.

8. Пекарев О.Г., Лузан О.Д., Шубина В.И. Новый взгляд на критерии эффективности лечения гестоза // Сотрудничество во благо здоровья! : материалы

I Сибирского съезда акушеров-гинекологов, дерматовенерологов и урологов с международным участием. - Новосибирск, 2007. - С.52-53, автора - 0,08 п.л.

9. Шубина В.И., Пекарев О.Г., Романовский Д.М., Лузан О.Д. Анализ достоверности неинвазивных критериев эффективности лечения гестоза // Сборник научных трудов и материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры акушерства и гинекологии НГМУ, 3-4 апреля 2008 г. - Новосибирск. 2008. - С. 264-266, автора - 0,09 п.л.

10. Шубина В.И., Трунов А.Н. Патогенез позднего гестоза беременных, значимость активности иммуновоспалительного процесса // Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов : материалы 4-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. -Новосибирска, 2009. - С.257-258, автора - 0,13 п.л.

11. Трунов А.Н., Пекарев О.Г., Шваюк А.П., Горбенко О.М., Обухова О.О., Шубина В.И., Трунова Л.А.Нарушения иммунного реагирования в механизмах развития позднего гестоза беременных // Вопросы патогенеза типовых патологических процессов : материалы 2 Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Новосибирск, 2010. - С.354-358, автора - 0,09 п.л.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ААТ к АГ нДНК аутоантител к антигенам нативной ядерной ДНК

ИЛ интерлейкин 1р, 4, 6, 8,10

КСК кривые скоростей кровотока

МДА малоновый диальдегид

ПОЛ перекисное окисление липидов

ЦИК циркулирующие иммунные комплексы

G-GSF гранулоцитарный стимулирующий фактор

IR индекс резистентности

PI пульсационный индекс

S/D систоло-диастолическое отношение

SH-группы сульфгидрильные группы

sVCAM 1 молекула адгезии сосудистого эндотелия

TGF-P2 трансформирующий фактор роста бета 2

22

Отпечатано в типографии Новосибирского

государственного технического университета

630092, г. Новосибирск, пр. К. Маркса, 20

Тел./факс (383) 346-08-56

Формат 60 х 84 1/8. Объем 1.0 п.л. Тираж ЮОэкз. Заказ № 292 Подписано в печать 21.02.12