Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-патогенетические особенности артериальной гипертензии у больных туберкулезом различной локализации

На правах рукописи

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

14 00 07 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г Ростов-на-Дону 2007

003069162

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Дроботя Наталья Викторовна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Скибицкий Виталий Викентьевич,

доктор медицинских наук, профессор Терентьев Владимир Петрович

Ведущая организация Уральская государственная медицинская

академия

Защита состоится « 19» мая 2007 г в 11 час 30 мин

на заседании диссертационного совета Д 208 082 03

при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете

(344022, Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан " 18 " апреля 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Л А Хаишева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Туберкулез и артериальная гипертензия (АГ) по праву могут считаться «болезнями века» в связи с высокой распространенностью, стремительным ростом заболеваемости и смертности, а также значительным экономическим ущербом, наносимым мировому обществу Так, к 2003 году в мире насчитывалось около 972 млн человек, страдающих АГ, что соответствовало 26,45% населения Земли (ESC/ESH 2003 Guidelines) По прогнозам к 2025 году количество больных, страдающих АГ, увеличится на 60% и составит 1 560 млн человек - 29,2% населения планеты (Карачунский М А , 2001)

В то же время, согласно данным ВОЗ (2006) около 1/3 населения земного шара инфицировано Micobakterium tuberculosis Ежегодно в мире выявляется около 8 млн больных с различными клиническими проявлениями туберкулеза, от которого умирает около 1,5 млн человек с активными формами туберкулеза К 2020 году более 1 миллиарда жителей нашей планеты будут инфицированы возбудителем туберкулеза и 70 млн умрут от этого заболевания В России заболеваемость туберкулезом в 2002г достигла 90,4 на 100 тыс, а смертность - 20,4 на 100 тыс населения (Худзик Л Б , 2003) Каждый день в нашей стране туберкулез уносит жизнь у 80 человек, при этом среди умерших - 75% составляют лица трудоспособного возраста

Исходя из статистических данных о высокой распространенности этих заболеваний, возрастает вероятность их сочетания Можно предположить, что они способствуют взаимному прогрессированию, ухудшают прогноз и снижают эффективность лечения

Несмотря на то, что в последнее время получено большое количество новых данных о патогенезе АГ (Маколкин В И , 2005, Скибицкий В В с соавт , 2006, Терентьев В П с соавт , 2006) в литературе имеются единичные сведения о частоте сочетания АГ и туберкулеза, а также особенностях течения, патогенеза и лечения АГ на фоне туберкулезного процесса При этом работы, касающиеся рассматриваемой проблемы, датируются 80-90-ми годами

Клиническими наблюдениями установлено, что у больных туберкулезом частота сердечно-сосудистых нарушений достигает 65-80% (КоссийЮЕ, 1992)

В числе возможных патогенетических механизмов поражения сердца и сосудов при туберкулезе рассматривается роль туберкулезной интоксикации (ссылка), дисфункции вегетативной нервной и эндокринной систем (Баласанянц Г С , 2000), активации ангиотензинпревращающего фермента и простагландинов группы Р2-альфа (Петренко В И 1991, Визиль А А, Гурылева М Э , 2002) и нарушение функции эндотелия сосудов (Каминская Г О , 2002)

Сочетание АГ и туберкулеза ставит крайне непростую задачу подбора рациональной медикаментозной терапии Согласно литературным данным, большинство противотуберкулезных препаратов (рифампицин, изониазид,

протионамид) значительно снижают концентрацию гипотензивных средств в плазме крови, таких как блокаторы медленных кальциевых каналов и бета-адреноблокаторов (Мишин В Ю с соавт, 2004) Более того, нефротоксичность аминогликозидов (стрептомицин, канамицин) усугубляется при их комбинации с петлевыми диуретиками и антагонистами кальция (Шилов Е Д, Андросова С В, 2002)

Таким образом, вопрос о выборе оптимальной антигипертензивной терапии у больных АГ, протекающей на фоне туберкулезного процесса, является актуальным и практически значимым При этом необходимо учитывать не только способность препарата эффективно снижать АД, но также и индивидуальные - органопротективные свойства Кроме того, выбор должен определяться такими факторами, как кратность приема и отсутствие нежелательных побочных эффектов Этим требованиям соответствуют ингибитор ангиотензинпревращающего фермента - периндоприл и тиазидоподобный диуретик с вазодилатирующими свойствами - индапамид, эффективность которых, а также их фиксированной комбинации (нолипрел) доказана в рандомизированных клинических исследованиях у больных АГ в сочетании с факторами высокого риска сердечно-сосудистых осложнений и сопутствующими заболеваниями (PROGRESS, EUROPA, NESTOR)

Цель il задачи исследования.

Исходя из вышеизложенного, была поставлена цель исследования выявить особенности патогенеза и течения артериальной гипертензии на фоне активного туберкулеза различной локализации и оценить эффективность ее лечения фиксированной комбинацией периндоприла и индапамида

Для достижения указанной цели исследования были поставлены следующие задачи:

1 Определить частоту возникновения АГ на фоне туберкулеза в зависимости от возраста и пола больных, а также комбинации применяемых туберкулостатиков

2 Оценить суточную динамику АД и морфофункциональное состояние левого (ЛЖ) и правого желудочков (ПЖ) сердца у больных АГ в сочетании с туберкулезом различной локализации с помощью суточного мониторирования АД и эхокардиографии

3 Выявить особенности вегетативной и гормональной регуляции кровообращения у больных АГ в сочетании с туберкулезом различной локализации на основании оценки показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР) и уровня альдостерона и кортизола сыворотки крови

4 Оценить функцию эндотелия у больных АГ в сочетании с туберкулезом различной локализации при проведении пробы с реактивной гиперемией и определении уровня фактора Виллебранда

5 Оценить влияние трехмесячного курса лечения фиксированной комбинацией периндоприла и индапамида на суточную динамику АД, морфофункциональное состояние ЛЖ, вегетативную и гормональную

регуляцию кровообращения и показатели функции эндотелия у больных АГ в сочетании с туберкулезом различной локализации

Научная новизна результатов исследования.

1 Впервые изучена частота возникновения АГ на фоне туберкулеза в зависимости от его локализации, возраста и пола больных, а также комбинации применяемых туберкулостатиков

2 Впервые с помощью СМАД выявлено, что у больных АГ в сочетании с туберкулезом особенностями суточного профиля АД по сравнению с больными АГ без сочетанной патологии, является преобладание суточных кривых типа «нон-диппер» и «найт-пикер» на фоне высокой частоты сердечных сокращений

3 Впервые показано, что отличительными особенностями ремоделирования сердца у больных АГ в сочетании с туберкулезом по сравнению с больными АГ без сочетанной патологии, являются развитие гипертрофии не только левого, но и правого желудочков, увеличение показателей сердечного выброса и большая частота выявления I типа диастолической дисфункции ЛЖ

4 Впервые доказано, что у больных АГ в сочетании с туберкулезом имеется выраженный дисбаланс ВНС с преобладанием тонуса симпатического отдела и снижение адаптационных возможностей сердечнососудистой системы, которые находятся в прямой зависимости от тяжести течения туберкулезного процесса и достоверно влияют на показатели ремоделирования ЛЖ

5 Впервые показано, что у больных АГ в сочетании с туберкулезом имеется более выраженная дисфункция эндотелия по сравнению с больными АГ без сочетанной патологии и больными с туберкулезом без АГ, проявляющаяся значительным повышением уровня фактора Виллебранда и высоким процентом парадоксальных реакций на реактивную гиперемию

6 Продемонстрирована патогенетическая эффективность комбинированной терапии, основанной на сочетании иАПФ и диуретика у больных АГ в сочетании с туберкулезным процессом

Практическая значимость исследования.

1 Установленная в исследовании высокая частота развития АГ у больных туберкулезом различной локализации обусловливает необходимость своевременного выявления АГ в данной группе больных

2 Предложен и обоснован комплекс информативных методов объективной оценки характера нарушений в основных патогенетических звеньях АГ, включающих суточное мониторирование АД, ЭХОКГ, ВСР, сосудистую реакцию на ПРГ и уровень ФВ в сыворотке крови у больных туберкулезом различной локализации

3 Доказана эффективность 12-недельной терапии фиксированной комбинацией периндоприла 4 мг и индапамида 1,25 мг (нолипрел-форте) в плане коррекции основных регуляторных и гемодинамических нарушений,

имеющих место у больных АГ в сочетании с туберкулезным процессом различной локализации

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1 Больные туберкулезом различной локализации характеризуются высокой частотой манифестации АГ, клиническими особенностями которой являются преобладание АГ у лиц более молодого возраста, чем в среднем по популяции, и связь с приемом конкретных туберкулостатиков Это требует определение объема информативных методов обследования данной категории больных и выработки оптимальной тактики антигипертензивной терапии

2 В отличие от больных с АГ без туберкулеза особенностями АГ, протекающей на фоне туберкулезного процесса, являются высокий процент суточных кривых типа «нон-диппер» и «найт-пикер» в суточном профиле АД на фоне сравнительно более высокой ЧСС и существенные изменения морфо-функциональных показателей левого и правого желудочков сердца, свидетельствующие об их ремоделировании

3 Одним из значимых патогенетических звеньев АГ, протекающей на фоне туберкулеза, является установленная по показателям ВСР гиперсимпатикотония, обусловливающая снижение адаптационных возможностей ССС и коррелирующая со степенью ремоделирования ЛЖ Выраженность вегетативного дисбаланса зависит от тяжести течения туберкулезного процесса

4 Сочетание АГ и туберкулезного процесса характеризуется высокой частотой парадоксальных реакций на ПРГ на фоне адекватной сосудистой реакции на пробу с НГ, что свидетельствует о нарушении механизмов ЭЗВД Результаты ПРГ тесно коррелируют с повышенным уровнем ФВ в сыворотке крови и позволяют объективно констатировать наличие ЭД у больных с данной сочетанной патологией

5 На основании положительной динамики комплекса параметров, характеризующих суточный профиль АД, морфо-функциональное состояние желудочков сердца, показателей вегетативной регуляции ССС и ФЭ доказана эффективность 12-недельной антигипертензивной терапии фиксированной комбинацией периндоприла 4 мг и индапамида 1,25 мг (нолипрел-форте) у больных АГ, протекающей на фоне туберкулезного процесса

Апробация работы

Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры внутренних болезней №2 и кафедры кардиоревматологии и функциональной диагностики ФПК и ППС РостГМУ, 4-ом и 5-ом съездах кардиологов ЮФО (2005, 2006), Всероссийской научно-практической конференции врачей общей (семейной) медицины, г Ростов-на-Дону (2005), 1-й научно-практической конференции ЮФО «Актуальные вопросы функциональной диагностики в клинике внутренних болезней», Ростов-на-Дону (2006)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ

Внедрение результатов работы в практику.

Разработанный способ оценки состояния больных АГ в сочетании с туберкулезным процессом на основании комплекса показателей морфо-функционалъного состояния ЛЖ, показателей СПАД, ВСР, оценки эндотелийзависимой вазодилятации (ЭЗВД) на фоне пробы с реактивной гиперемией, определение содержание ФВ и уровня кортизола и альдостерона сыворотки крови используется в отделениях кардиоревматологии, функциональной и ультразвуковой диагностики клиники Ростовского государственного медицинского университета, в Областном противотуберкулезном диспансере г Ростова-на-Дону, а также включены в лекционный курс и курс практических занятий по пульмонологии и фтизиатрии, кардиологии, функциональной и ультразвуковой диагностике на кафедрах ФПК и ППС РостГМУ

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), изложения результатов собственных исследований (главы 3, 4), обсуждения результатов собственных исследований (глава 5), выводов, списка литературы, содержащего 192 источника, из них 128 отечественных и 64 иностранных авторов Работа содержит 19 таблиц и 16 рисунков

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

Для реализации поставленных задач были проанализированы 489 историй болезни пациентов с туберкулезом различной локализации, лечившихся в Областном противотуберкулезном диспансере г Ростова-на-Дону в 2004-2006 годах Полученные в ходе анализа данные заносились в специально разработанные исследовательские карты, в которых была отражена стандартная характеристика больных, локализация туберкулезного процесса, осложнение основного и наличие сопутствующих заболеваний, проведенное обследование и лечение

На основании проведенного анализа историй болезни были отобраны 76 больных, которые в связи с основными задачами клинического исследования были разделены на две основные группы Первая группа включала 42 пациента с АГ 1-2 степени в сочетании с активным туберкулезным процессом различной локализации, без выделения микобактерий, среди которых было 28 (66,6%) мужчин и 14 (33,4 %) женщин, средний возраст которых составил 51,4±1,9 года Средняя

длительность туберкулезного анамнеза у этих пациентов равнялась 11±1,93 годам, средняя длительность АГ- 5,3± 1,16 годам

Во вторую группу было включено 34 больных активным туберкулезом различной локализации без сопутствующей АГ 24 (70,5 %) мужчины и 10 (29,5%) женщин, средний возраст больных составил 48,2 ±1,7 лет Средняя длительность туберкулезного процесса у этих лиц равнялась 9 ± 2,52 годам и существенно не отличалась от больных первой группы

Третья группа была сформирована из пациентов, находящихся на обследовании и лечении в отделении кардиоревматологии клиники РостГМУ в период с 2004 - 2006 гг , и состояла из 28 человек - 17 мужчин (60,7%) и 11 женщин (39,3%) с эссенциальной АГ 1-2 степени, возраст которых в среднем равнялся 50,7 ±2,17 годам, средняя длительность АГ - 7,5±1,42 годам

Для постановки диагноза АГ использовали критерии ВОЗ/МОАГ (2004) Степень тяжести АГ у пациентов определяли согласно Российским рекомендациям (2004) Диагноз АГ выставлялся на основе жалоб больного, данных анамнеза, результатов физикального, лабораторного и инструментальных методов исследования и соответствовал критериям __ диагностического алгоритма МКБ

Для уточнения возможной связи между АГ и туберкулезным процессом нами было проведено анкетирование пациентов с помощью специально разработанной анкеты-опросника, в ходе которого устанавливались наличие у больных модифицируемых и немодифицируемых факторов риска

Согласно приказу №109 от 21 03 2003 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ» и приказу № 189 от 26 04 2005 «Об утверждении протоколов лечения туберкулеза в Ростовской области», все больные туберкулезом получали лечение в соответствии со стандартными режимами химиотерапии, назначаемое с учетом результатов лекарственной устойчивости МБТ, а при необходимости, добавляли постоянно чередующиеся антибиотики широкого спектра антибактериального действия, потенцирующие действие основных антибактериальных средств В качестве патогенетического лечения были назначены инфузионная дезинтоксикационная терапия, прием антигипоксантов, антиоксидантов и др Глюкокортикоидную терапию больным, включенным в вышеуказанные группы, не проводили

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводили с помощью системы СМАД фирмы "МесШхеГ (США) согласно рекомендациям IV Международной согласительной конференции по проблемам СМАД в амбулаторных условиях ^аеБвеп J и соавт, 1995) При анализе результатов СМАД использовали следующие показатели 1) суточное САД и ДАД, мм рт ст, 2) дневное САД и ДАД, мм рт ст и вариабельность дневного САД и ДАД, мм рт ст , 3) нагрузка давлением днем, %, 4) ночное САД и ДАД, мм рт ст и вариабельность ночного САД и ДАД, мм рт ст , 5) нагрузка давлением ночью для САД и ДАД, %

Выраженность двухфазного ритма АД анализировали по суточному индексу (СИ) для САД и ДАД, определяемого как разность между

усредненными значениями АД в период бодрствования и сна, отнесенную к усредненным дневным значениям АД и выраженную в процентах (Imai Y et al, 1990) Кроме того анализировали величину утреннего подъема АД для САД и ДАД, мм рт ст и скорость утреннего подъема АД для САД и ДАД, мм рт ст/час

В качестве стандартного обследования больным всех групп регистрировали ЭКГ покоя в 12-ти отведениях

ЭХОКГ-исследование проводили на ультразвуковом сканере Aspen (Siemens-Acusón) датчиком 3,5 МГЦ с использованием одно-, двумерного, доплеровского и цветного доплеровского режимов Расчет показателей производили с помощью стандартных кардиологических программ на основании рекомендаций Американского эхокардиографического общества Морфометрическую оценку ЛЖ проводили, используя следующие параметры КДР, КСР, ТМЖП, ТЗС, ММ по формуле Devereux R и Reichek N (1997), ИММ Количественную оценку систолической функции ЛЖ проводили по показателям фракции выброса (по модифицированному методу Simpson), УИ и СИ Оценку диастолической функции ЛЖ проводили, исследуя параметры трансмитрального кровотока в импульсном допплеровском режиме Для количественной оценки диастолической функции использовали следующие показатели, рекомендованные Европейским Комитетом по номенклатуре и стандартизации V max Е, V max A, IVRT, отношение E/A, DT

Для оценки вариабельности сердечного ритма (ВСР) использовали компьютерный анализ 5-минутных фрагментов ритмограммы в покое и во время проведения активной ортостатической пробы (АОП) на аппаратно-программном комплексе «Kenz Cardico 1207 V-l 00» (Япония) с функцией обработки показателей ВСР в покое и в условиях функционального тестирования

Регистрацию проводили в стандартных условиях в положении лежа на спине, после 10-минутной адаптации к исследованию, в одно и то же время суток, больным с артериальной гипертензией за 24 часа до исследования отменяли гипотензивные препараты Рассчитывали следующие показатели SDNN, CV, MxDMn По вариационной гистограмме путем обработки динамического ряда сердечных циклов рассчитывали параметры Мо, АМо Для определения адаптационных возможностей ССС вычисляли индекс напряжения (ИН) по формуле ИН=АМо/[2ДХхМо] (Баевский Р М, 2002) Для оценки характера вегетативной регуляции кровообращения применяли функциональный тест - АОП При этом оценивали динамику АД, ЧСС в положении «лежа» в конце этого периода и сразу после перехода в положение «стоя» Кроме того, рассчитывали коэффициент реакции (Кр) на основании общепринятой формулы, предложенной Жемайтите Д И (1982) и РубинымЕА (1997) Кр = (R-Rmax-R-Rmin) / R-Rmax х 100% При этом за показатель нормы принимались значения Кр не менее 30%

Функцию эндотелия анализировали на основании результатов пробы с реактивной гиперемией, проводимой с помощью реовазографии (РВГ)

Запись проводили на шестиканальном реографе-полианализаторе РГПА-6/12 «Реан-Поли», регистрируя реограмму предплечья в исходном состоянии и непосредственно после выполнения тестов с реактивной гиперемией (для оценки ЭЗВД) и сублингвальным приемом нитроглицерина (для оценки эндотелийнезависимой вазодилятации плечевой артерии) При анализе реограмм использовали стандартные реографические показатели

Для оценки функции эндотелия также определяли фактор Виллебранда иммуноферментным методом с помощью набора реагентов на основе монокпональных антител (Axis-Shield, Норвегия-Великобритания) в лаборатории иммуноферментного анализа Ростовского государственного медицинского университета

Уровень активности гормонального звена регуляции кровообращении оценивали по концентрации кортизола и альдостерона в сыворотке крови радиоиммунологическим способом, с использованием наборов реактивов фирмы CIS bio international-France в радионуклеидной лаборатории Ростовского государственного медицинского университета

С целью изучения возможности медикаментозной коррекции патогенетических нарушений у больных АГ на фоне туберкулезного процесса в течение 12-ти недель использовали фиксированную комбинацию периндоприл 4 мг + индапамид 1,25 мг (нолипрел-форте, Servier, Франция) 1 раз в сутки Доза препарата не изменялась в ходе исследования Комплексное инструментальное и лабораторное обследование больных проводили до лечения и по прошествии 12-ти недель терапии

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программы «Statistica for Windows 6 0» (StatSoft inc,2001) Статистические данные представляли в виде средних арифметических значений и ошибки средней величины (М±ш) При нормальном распределении выборок достоверность различий оценивали по двухвыборочному критерию Стьюдента, при несоответствии эмпирического распределения нормальным законам применяли ранговый критерий Уилкоксона При сравнении выраженных в процентах величин использовали критерий согласия %-квадрат Для оценки корреляционной взаимосвязи вычисляли парные коэффициенты корреляции Пирсона Достоверным считали уровень значимости р<0,05 Оценку достоверности данных выполняли с помощью общепринятых методов параметрической статистики (Гланц С , 1999, Медик В А , Токмачев М С , Фишман Б Б , 2000)

Результаты исследования и их обсуяедение.

Анализ 489 архивных историй болезни пациентов, лечившихся в Областном противотуберкулезном диспансере г Ростова-на-Дону показал, что в 38,5% случаев отмечалось сочетание АГ с туберкулезом различной локализации, средний возраст больных составил 51,4±2,3 года, большинство пациентов (84,5%) были в возрасте от 40 до 69 лет При этом независимо от возраста, впервые выявленная АГ несколько чаще отмечалась у мужчин, чем у женщин (13, 7% против 8,5%), в то время как распространенность АГ была

несколько выше среди женщин (40, 8% и 31,2% соответственно), возможно, ввиду лучшей информированности женщин об имеющемся у них заболевании Следует отметить, что у больных туберкулезом частота АГ нарастала с увеличением возраста пациентов, однако первоначальный рост заболеваемости ее отмечался примерно на 10 лет раньше — в возрасте 30 - 39 лет Эти данные опровергают традиционные представления о высокой частоте сочетания туберкулезного процесса с гипотонией

Анализ распределения больных по категориям риска показал, что большинство больных старше 52 лет, в том числе 22,2% с впервые выявленной АГ, имели высокий и очень высокий риск развития сердечнососудистых осложнений В 7% случаев у пациентов до 35 лет повышение АД, тахикардия носили транзиторный характер и имели четкую связь с применяемой комбинацией туберкулостатиков, в частности, с назначением изониазида, что порой требовало уменьшения дозы или временной отмены препарата

Среди факторов риска (ФР) наиболее часто встречался отягощенный семейный анамнез по АГ- у 40,1% больных Остальные ФР распределялись следующим образом общий холестерин свыше 6,5 ммоль/л — 22,7%, курение - 21,5%, мужской пол старше 55 лет - 10,9%, женский пол старше 65 лет -9,8%, сахарный диабет - 6%

Были отмечены следующие органные поражения ГЛЖ у 60,1%, сужение артерий сетчатки у 25%, микроальбуминурия у 8,7% больных

Статистически достоверных различий уровня АД в зависимости от форм туберкулеза и бацилярности не было С учетом того, что частота встречаемости АГ у больных туберкулезом сопоставима с распространенностью АГ в популяции, которая по данным Чазовой И Е (2002) составляет около 40%, обращает на себя внимание тот факт, что наибольший процент больных с сочетанием АГ и туберкулезного процесса приходится на возраст 51,4±2,3 года Однако, согласно данным Brown CL (2006), на возрастную группу от 40 до 59 лет приходится только 29,1% частоты возникновения АГ, а более высокая распространенность АГ (65,2%) выявляется в возрасте старше 60 лет Эти сообщения дают основание полагать, что причиной раннего развития АГ у больных с сочетанной патологией может быть негативное влияние туберкулезного процесса на состояние ССС

Таким образом, проведенный анализ архивного материала опровергает традиционное представление о преобладании у больных туберкулезом артериальной гипотонии (Бурштейн М А , Яновский Ф Г , Малая Л Т и др , 1962, 1969, 1981) и свидетельствует о необходимости поиска и обоснования способов адекватной коррекции АГ

Значения показателей СМАД у обследованных больных представлены в табл 1

Таблица 1

Сравнительная оценка параметров СМАД у обследованных больных

Показатели 1-я группа (п=42) 2-я группа (п=34) 3-я группа (п=28)

Оф САД мм рт ст 157,5±1,7 127,2±1,2 * 161,9±2,5

Оф ДАД мм рт ст 93,3±1,5 80,0±0,9 * 96,4± 1,9

САД сут мм рт ст 146,9±1 8 121,7±2,4 * 152,3±2,3

САД д мм рт ст 151,2±1 9 131±2,7 * 158,8±4,5

САД н мм рт ст 137,6±2 4 105±2,1 * 142,4±2,5

ДАД сут мм рт ст 88,8±1 3 75,4±1,5 * 90,5±2,1

ДАД д мм рт ст 90,1±1 2 77,8±1,7 * 94,1±1,9

ДАД н мм рт ст 82,2±1,6 64,4±1,6 * 88,3±2,1

ПД сут мм рт ст 58,1±0,5 46,3±0,8 * 61,8±0,2

СИ САД, % 8,9±1,8 19,8±0,7 * 10,0±0,8

СИ ДАД, % 8,7±1,9 17,2±0,8 * 9,3±0,4

ИВ САД сут, % 71,9±3,6 22,3±9,3 * 72,5±5,7

ИВ ДАД сут, % 56,3±4,1 18,3±2,7 * 49,4±4,9

Вариаб САД с мм рт ст 16,7±0,8 14,3±0,7 * 17,5±0,7

Вариаб ДАД с мм рт ст 13,9±0,9 11,2±0,4 12,8±0,5

Вариаб САД д мм рт ст 16,7±0,7 13,2±0,2 19,2±1,9

Вариаб ДАД д мм рт ст 13,7±0,5 11,5±0,6 13,5±2,2

Вариаб САД н мм рт ст 14,9±0,7 10,8±0,5 14,1±1,3

Вариаб ДАД н мм рт ст 10,9±0,5 6,7±0,3 9,5±0,7

ЧСС сут уд/мин 92±3 2** 79±2 1 * 70±2 4

ЧСС д уд/мин 96±3,1** 88±2,5 * 72±1,9

ЧСС н уд/мин 87±2,8** 79±2,2 * 69±1,7

Примечание * - р<0,05 для достоверности различий показателей 2-й группы по сравнению с 1-й и 3-й группами ** - р<0,05 для достоверности различий показателей 1-й по сравнению с 3-й группой

Оценка показателей СМАД у больных 2-й группы (с туберкулезом без АГ) не выявил значимых отклонений от значений нормы У пациентов 1-й и 3-й групп усредненные величины САД и ДАД как за сутки в целом, так и раздельно в дневное и ночное время были достоверно (р<0,05) повышены по сравнению со 2-й группой при отсутствии достоверных межгрупповых различий Значения ПД у пациентов 1-й и 3-й групп достоверно не различались и были незначительно выше показателей нормы

Несомненный интерес представлял сравнительный анализ типов суточных кривых у пациентов всех групп, поскольку в настоящее время установлена связь между сердечно-сосудистой заболеваемостью, смертностью и характером суточного профиля АД При этом характер суточного профиля рассматривается как независимый фактор риска развития указанных осложнений (Кобалава ЖД, с соавт, 1999) У пациентов 1-й группы (с сочетанием АГ и туберкулезного процесса) была выявлена тенденция к снижению значений СИ САД и ДАД по сравнению с больными

3-й группы при отсутствии достоверных различий между группами У лиц с сочетанием АГ и туберкулезного процесса в 47,2% случаев отмечалось отсутствие физиологического ночного снижения САД («нон-дипперы»), а повышенные цифры были зафиксированы у 36,8% больных («найт-пикеры») Адекватное ночное снижение САД («дипперы») фиксировалось лишь в 15% случаев Тенденция к чрезмерному ночному снижению АД («овер-дипперы») была отмечена лишь в 1% случаев

Необходимо отметить, что в 3-й группе также преобладали больные с нарушенным суточным профилем АД Однако, в данной группе достоверно чаще отмечалось адекватное ночное снижение САД (32,2% больных), было значительно ниже количество «найт-пикеров» (21,5%) и реже встречались «нон-дипперы» (39,5%) У 6,8% пациентов этой группы имело место чрезмерное снижение САД

Анализ суточного профиля ДАД также показал существенные межгрупповые различия Так, у лиц с сочетанием АГ и туберкулезного процесса адекватное ночное снижение АД отмечалось у 35,4% больных, в то время как у больных 3-й группы - в 49,6% Частота выявления «найт-пикеров» среди больных с сочетанной патологией составляла 28,7% , в то время как у больных 3-й группы - 13,9%, количество «нон-дипперов» составляло соответственно 33,2% и 30,1%, а «овер-дипперов» в сравниваемых группах 2,7% по отношению к 6,4% в 3-й группе

Индекс времени (ИВ) гипертензии у больных 1-й и 3-й групп был значительно повышен без значимых межгрупповых отличий, однако следует отметить несколько более высокие значения показателя ИВ ДАД у пациентов с сочетанием АГ и туберкулезного процесса У больных 1-й и 3-й групп также выявлены повышенные значения Вар САД и Вар ДАД (суточные и дневные) с тенденцией к повышению Вар САД в ночное время у больных 1-й группы У больных с АГ на фоне туберкулезного процесса была отмечена достоверно более высокая скорость утреннего подъема АД по сравнению с 3-й группой

Статистически достоверные отличия между группами больных были получены при сравнительном анализе ЧСС по данным СМАД Так, для больных 1-й и 2-й групп характерны достоверно более высокие максимальные и минимальные значения ЧСС как за сутки, так и в периоды дневной активности и ночного сна, по сравнению с больными 3-й группы (с АГ) При этом обращает на себя внимание значительное увеличение ЧСС (в том числе, в ночное время суток) у больных с сочетанием туберкулезного процесса и АГ по отношению к больным с туберкулезом, но без АГ

Таким образом, у больных с сочетанием АГ и туберкулезного процесса по сравнению с больными АГ особенностями СМАД явились преобладание суточных кривых типа «нон-диппер» и «найт-пикер» на фоне высокой ЧСС, а также более высокая скорость утреннего подъема АД, что позволяет рассматривать выявленные изменения в качестве независимых факторов риска ССО и поражения органов-мишеней, в частности, миокарда ЛЖ

По данным ЭКГ покоя с наибольшей частотой у больных 1-й группы по сравнению со 2-ой и 3-й группами регистрировалась синусовая тахикардия и признаки ГЛЖ (26% и 35% случаев соответственно)

Одна из задач исследования состояла в сравнительной оценке морфо-функционального состояния желудочков сердца у больных всех групп

Исходные значения морфофункциональных показателей левого и правого желудочков у обследованных больных представлены в табл 3

Таблица 3

Морфофункциональные показатели левого и правого желудочков

у обследованных больных

1-я группа (п=42) 2-я группа (п=34) 3-я группа (п=28)

КДР ЛЖ, мм 46,8±0,6 46,6±0,7 45,5±0,9

КСР ЛЖ, мм 30,7±0,7 29,5±0,5 29,6±0,7

ТМЖП, мм 11,65±0,8* 9,84±0,3 11,3±0,2

ТЗСЛЖ, мм 11,7±0,3* 9,4±0,3 10,2±0,4А

ММЛЖ,г 201,5±14,8* 146±11,2 183,3±13,3

ИММЛЖ, г/м2 137,6±1,8** 98,35±2,7 135,8±2,1л

У О ЛЖ, мл 65,6±2,5 70,4±2,2 70,2±2,5

МО ЛЖ, л/мин 5,64±0,5 4,98±0,4 4,71±0,6

СИ, л/мин/м'1 2,98±0,4 2,71±0,3 2,35±0,6

ФВ ЛЖ, % 65,2±1,2 66,3±1,2 67,2±0,9

ФУ ЛЖ, % 32,98±1,2 33,74±1,2 34,19±0,9

Е/А 0,86±0,04* 1,3±0,1 0,95±0,02

ЭТ, мсек 255±6,8* 218,7±5,2 267,8±7,1

1У1ГГ, мсек 77,9±2,8* 64,4±1,7 76,8±2,5

КДР ПЖ, мм 24,8±0,6** 22,0±1,0 24,5±0,4

ПСПЖ, мм 5,09±0,2** 4,4±0,9 4,6±0,4

рЛА, мм рт ст 25,3±0,8** 22,9±0,7 21,2±0,4м

Примечание * - р<0,001 для достоверности различий показателей 1 и 2 групп, ** -р<0,05, л - р <0,05, лл - р<0,001 - для достоверности различий показателей 1 и 3 групп

Анализ полученных результатов показал, что у больных 1 и 3-й групп значения морфометрических показателей ЛЖ (ТЗСЛЖ, ТМЖП, ММЛЖ и ИММЛЖ) достоверно превышают аналогичные величины по сравнению с пациентами 2-й группы (р<0,05) При этом следует отметить, что у пациентов с сочетанием АГ и туберкулезного процесса величины ММЛЖ и ИММЛЖ имеют достоверно более высокие значения, чем у пациентов 3-й группы - с АГ

При оценке характера ремоделирования миокарда ЛЖ было отмечено, что у больных 1-й группы преобладал концентрический тип ГЛЖ, в то время как у больных с эссенциальной АГ и без сопутствующего туберкулезного процесса несколько чаще отмечается асимметричный тип ГЛЖ При проведении корреляционного анализа была выявлена достоверная связь между вариабельностью АД и ГЛЖ по ИММЛЖ у больных с сочетанием АГ и туберкулезного процесса (г=0,48, р<0,05) Линейные размеры ЛЖ (КДР, КСР) у больных всех групп достоверных отличий не имели Однако, у

пациентов 1-й группы была выявлена тенденция к снижению УО, фракции выброса и ФУ ЛЖ при отсутствии нарушений глобальной сократительной функции ЛЖ, а также несколько более высокие значения МО и СИ (возможно, вследствие фоновой тахикардии) по сравнению с аналогичными показателями у больных 2-й и 3-й групп Это может свидетельствовать о начальных признаках ухудшения сократительной способности миокарда под влиянием негативных воздействий, обусловленных сочетанной патологией

Анализ морфометрических показателей ПЖ и легочной гемодинамики выявил достоверное увеличение КДР ПЖ и утолщение ПСПЖ (р<0,05), имевшее место у больных 1-й группы по сравнению с аналогичными показателями 2-й и 3-й групп, а также достоверно более высокое рЛА у лиц с сочетанной патологией по сравнению с его уровнем у больных с АГ без туберкулезного процесса Выявленные изменения, вероятно, связаны с усилением вазоконстрикции в малом круге кровообращения под влиянием гипоксии, системной АГ, увеличением жесткости миокарда ЛЖ (Томаева И И , 2003, Левашева Ю Н с соавт, 2006), а также преобладанием в 1-й группе больных легочной локализации туберкулезного процесса, включая более тяжелые формы его течения (26 человек по отношению к 22 больным 2-й группы)

При изучении диастолической функции ЛЖ по основным показателям трансмитрального кровотока (E/A, DT, IVRT) были получены результаты, которые указывали на наличие в 1-й и 3-й группах больных признаков диастолической дисфункции ЛЖ, которые были наиболее выражены в группе больных с сочетанием АГ и туберкулезного процесса При этом у больных 1-й группы по сравнению с больными 3-й группы достоверное удлинение IVRT наиболее часто сочеталось с концентрической ГЛЖ Во 2-й группе показатели диастолической функции ЛЖ находились в пределах нормы

Таким образом, обобщая описанные выше данные, следует подчеркнуть, что состояние ЛЖ у больных с сочетанием АГ и туберкулезного процесса характеризовалось более выраженными структурно-функциональными нарушениями по сравнению с больными с АГ без сопутствующего туберкулезного процесса Подобное ремоделирование ЛЖ на фоне гипертрофии ПЖ и повышения рЛА может свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе течения АГ у больных данной группы и обусловливать необходимость его своевременной фармакологической коррекции

Анализ вегетативного звена регуляции кровообращения проводился нами на основании изучения показателей ВСР Показатели ВСР у обследованных больных в покое и на фоне активной ортостатической пробы приведены в табл 4

Таблица 4

Показатели ВСР у обследованных больных в покое и на фоне

Показаге ли 1-я группа (п=42) 2-я группа (п=34) 3-я группа (п=28)

Фон АОП Фон АОП Фон АОП

ЧСС, уд/мин. 92±3,1*л 12ШЗ **лл 76,2±3,1 9т,1 71,2+2,6 94±3,1

БОЫЫ, мс 30,3±3,1*л 24,Ш,4 **лл 38,7±3,8 32,4+4,3 37,2+3,1 31,5+3,4

ШУЧН мс 68,2±4,2* 52,4±5Д **лл 72,<уЬЗ,4 63,7±4,1 71,5+3,6 603И2

СУ,% 5,1±1,2 4,8±13 5,6+1,6 4,9*1,7 5,8+0,6 5,1 ±02

АМо,% 77,4±3,1*л 90,3±4,1 **лл 67,5+2,4 70,2+1,6 ЛЛ 70,4±2,1 76,3+1,6

Мо,сек ОДНО,17* Л 0,40+0,14 **лл 0,69^0,12 0,60+0,14 ЛЛ 0,71+0,20 0,59+0,1

ИН,уе 280,0±44,4 *л 491,0±703 **лл 198,0+27,8 л 267+45,3 ЛЛ 213,0±24,4 294±53,6

Кр% - 27,2±1,7 **лл - 37,2+2,4 - 34,7+1,5

Примечание * - р<0,05 для достоверности различий показателей 1 и 2 групп до пробы и ** - то же после пробы, Л - р <0,05 - для достоверности различий показателей 1 и 2 групп по сравнению с 3-й группой до пробы и ЛЛ - то же после пробы

Исходные значения показателей ВСР во всех группах были отклонены от нормы, однако у больных с сочетанием АГ и туберкулезного процесса гиперсимпатикотония, проявлявшаяся в снижении ШШМ,

увеличении ЧСС, Амо, вариационного размаха, смещении Мо в область коротких интервалов была достоверно (р<0,05) более выраженной Повышенные (р<0,05) значения ИН по сравнению с больными 2-й и 3-й групп свидетельствовали о существенном снижении адаптационных возможностях организма

Проведенный нами корреляционный анализ позволил установить зависимость между изменениями показателей вегетативной регуляции ССС и структурно-функциональными нарушениями в миокарде ЛЖ у больных 1-й группы Была выявлена высокая отрицательная корреляционная связь между показателями ВСР и ИММЛЖ у больных с концентрическим вариантом ремоделирования миокарда ЛЖ увеличение ИММЛЖ коррелировало с уменьшением показателей ВСР, отражающих активацию симпатического контура регуляции - БОНЫ (г= - 0,72, р <0,01) и СУ,% (г = -0,78, р <0,01)

Показатели диастолической функции ЛЖ также зависели от состояния вегетативной регуляции Так, у больных 1-й группы с выраженным удлинением 1У11Т было отмечено более существенное снижение

парасимпатических влияний на сердце (г =- 0,82, р <0,01), а соотношение пиков Е/А коррелировало с величиной Амо (г =— 0,73, р <0,01)

Проведенный корреляционный анализ позволил высказать предположение о взаимосвязи между гиперсимпатикотонией и степенью ремоделирования миокарда ЛЖ у больных АГ в сочетании с туберкулезом как возможного патогенетического механизма, усугубляющего течение заболевания

Проведение АОП у больных 1-й группы выявило выраженную симпатическую направленность ритмограммы, при этом отмечался достоверный прирост ЧСС на 31,5% от исходной, доминировало снижение SDNN и RRNN у 82,8% пациентов ИН достоверно (р <0,05) увеличивался у 88,9% больных, что свидетельствовало о напряженности механизмов регуляции сердечного ритма Кроме того, резко снижался Кр (27,2%), что указывало на ухудшение функционального состояния организма на фоне гиперсимпатикотонии (Жемайтите Д И с соавт, 1997)

Выраженность вегетативного ответа на ортостаз также зависела от наличия структурных изменений сердца чем больше была выражена степень ГЛЖ, тем отчетливее был прирост симпатической составляющей временных показателей ВСР (г = 0,77, р <0,01)

Во 2-й группе изменения показателей ВСР в покое были неоднородными у 25 больных они имели ту же тенденцию, что и в 1-й группе, но были менее выраженными АОП приводила к достоверному (р <0,05) увеличению показателей Амо и ИН и снижению Мо и при сравнении с 3-й группой, но при этом сохранялась достоверная разница при сравнении с показателями в 1-й группе Показатели ВСР у больных 3-й группы достоверно отличались от аналогичных показателей больных 1-й группы, но при сравнении с показателями больных 2-й группы достоверных различий, за исключением ИН, получено не было

Таким образом, при оценке особенностей вегетативной регуляции ССС у обследованных больных следует подчеркнуть, что снижение ВСР отмечалось во всех группах, однако сочетание АГ с туберкулезным процессом различной локализации сопровождалось более выраженным вегетативным дисбалансом с преобладанием гиперсимпатикотонии и перенапряжением компенсаторных механизмов

С учетом современных представлений (Грохотовская ГН, 2005, Небиеридзе Д В, 2005) ДЭ представляет собой одним из важнейших патогенетических механизмов возникновения и прогрессирования АГ Однако, логично предположить, что под действием различных повреждающих факторов (гипоксия, интоксикация, воспаление, гемодинамическая перегрузка и т д), сопутствующих туберкулезному процессу, также может происходить постепенное нарушение функционирования эндотелия Объективным методом оценки ФЭ является ПРГ, которая реализуется по эндотелий-зависимому механизму (Некрутенко Л А, 2002, Терентьев В П, 2006) В качестве контроля традиционно

используется проба с нитроглицерином (НГ), обеспечивающим эндотелий-независимую вазодилатацию

В покое у больных 1-й и 3-й групп отмечалось умеренно выраженное снижение РИ (соответственно 0,51± 0,06 и 0,59± 0,01), а у больных 2-й группы величина РИ была в пределах нижней границы нормы (0,77± 0,08) Ни в 1-й, ни во 2-й группах ПРГ не приводила к достоверным изменениям РИ, что свидетельствовало о нарушении ЭЗВД При этом следует подчеркнуть, что для больных АГ, протекающей на фоне туберкулеза, была характерна высокая частота парадоксальных реакций - снижение РИ в ответ на ПРГ (52%) Реакция на ПРГ у больных 3-й группы была адекватной и проявлялась в достоверном (р<0,05) увеличении РИ Проба с НГ сопровождалась достоверным увеличением РИ у больных всех групп степень прироста РИ в 1-й группе составила 47%, во 2-й - 37%, а в 3-й - 30% Характер сосудистых реакций в предплечье у обследованных больных в покое и на фоне функциональных проб анализировали на основании значений реографического индекса (РИ) Его динамика отражена на рис 1

□ 1-я группа и 2-я группа ¡3 3-я группа

Рис 1

Таким образом, результаты данного этапа исследования позволяют констатировать наличие отчетливо выраженной ЭД у больных АГ в сочетании с туберкулезом, нашедшей отражение и в высокой частоте парадоксальных реакций на реактивную гиперемию В то же время сохранность механизма вазодилатации у этих больных, не опосредованной через эндотелий, была подтверждена динамикой РИ на нитроглицериновый

тест Выявленная нами ДЭ и у больных туберкулезом без АГ может свидетельствовать о том, что туберкулезный процесс, с учетом специфических особенностей его этиопатогенеза, вносит несомненный вклад в нарушение функции эндотелия, усугубляя ее при сочетании с АГ

В нашем исследовании состояние эндотелия мы также оценивали по уровню ФВ, который рассматривается в настоящее время в качестве одного из общепризнанных маркеров ЭД (Поливода С Н , 2000, Цимбалова Т Е , с соавт, 2003)

Полученные результаты значения концентрации ФВ в сыворотке крови у обследованных больных представлены на рис 2

Уровень ФВ в сыворотке крови у обследованных больных

200 180 160 140 120

ФВ, % 100 80 60 40 20 О

Рис 2

В соответствии с полученными результатами, у пациентов 1-ой группы уровень ФВ в сыворотке крови в среднем составлял 180,46 ± 2,3 % и был достоверно выше (р<0,001) данного показателя у больных 2-ой (157,32 ± 1,2 %), и 3-й (139,32± 2,5) групп При этом обращал внимание тот факт, что у больных 2-й группы уровень ФВ находился в пределах верхней границы нормы Нами были выявлены сильные отрицательные корреляционные связи между уровнем ФВ и РИ, определенным на фоне ПРГ (г = - 0,648, р<0,0001) и положительные сильные связи между уровнем ФВ и степенью ГЛЖ по показателю ИММЛЖ (г = 0,612, р<0,0001) у больных с сочетанной патологией (1-я группа) Такая же зависимость между ФВ и РИ в условиях ПРГ была отмечена и в группе больных туберкулезом без АГ (г = - 0,481, р<0,003) У больных 3-й группы отмечалась только сильная прямая корреляционная связь между ФВ и степенью ГЛЖ (г = 0,694, р<0,005)

Таким образом, и результаты ПРГ и уровень ФВ убедительно свидетельствуют о существенном нарушении ФЭ у больных АГ,

180,5

сет ж

ж

□ 1-я группа Ш. 2-я группа ЕЗЗ-я группа

протекающей на фоне туберкулеза Проявления ЭД, хотя и менее выраженные, имели место, в соответствии с нашими данными, и у больных туберкулезом без АГ Возможно, гипоксия, интоксикация, негативные эффекты туберкулостатиков являются дополнительными весомыми факторами, ухудшающими состояние эндотелия и способствующими возрастанию риска ССО у больных данной группы

Характер гормональной регуляции кровообращения изучался с помощью определения уровня кортизола и альдостерона в плазме крови у больных трех групп Среднестатистические значения данных показателей во всех группах соответствовали норме Однако, обращали внимание определенные межгрупповые различия и в пределах конкретной группы В частности, у больных 1-й группы отмечена значительная вариабельность уровня альдостерона у одной трети больных уровень гормона был значительно ниже нормальных показателей, в то время как содержание кортизола соответствовало норме При этом уровень кортизола и альдостерона коррелировал со стадией и тяжестью заболевания Так, у пациентов с выраженным интоксикационным синдромом, высокой степенью активности процесса, показатели кортизола были в 1 7 раза выше верхней границы нормы, что согласуется с данными Баласанянца Г С с соавт , (2000) В то же время снижение уровня альдостерона чаще наблюдалось у пациентов с длительностью туберкулезного процесса от 3-х до 12-ти лет Зависимости от локализации процесса получено не было При межгрупповом сравнении уровня гормонов обращала внимание тенденция к повышению уровня альдостерона у больных 2-й группы

Таким образом, полученные нами результаты свидетельствовали о том, что у больных АГ в сочетании с туберкулезным процессом, в отличие от больных с изолированной АГ и туберкулезом, имели место отчетливые нарушения суточного профиля АД с преобладанием «нон-дипперов» и «найт-пикеров», повышенная вариабельность АД на фоне высокой ЧСС как в дневное, так и в ночное время суток Результаты ультразвукового исследования сердца и оценки функции эндотелия свидетельствовали о выраженном сердечно-сосудистом ремоделировании Особенностью патогенеза АГ, протекающей на фоне туберкулеза, являлись, в соответствии с нашими данными, гиперсимпатикотония и снижение адаптационных возможностей организма по показателям ВСР в условиях относительной сохранности гормонального звена регуляции кровообращения, оцениваемого по уровню кортизола и альдостерона

С научной и практической точки зрения несомненный интерес представляло изучение возможности медикаментозной коррекции выявленных нарушений у больных АГ в сочетании с туберкулезом различной локализации фиксированной комбинацией периндоприла 4мг и индапамида 1 25 мг (нолипрел-форте) на фоне 12-недельной терапии

По данным СМАД целевой уровень АД в дневные часы был достигнут у 80% больных, а в ночные - у 75% Порога гипотонии не достиг ни один больной данной группы Следует отметить равномерность снижения АД во

все периоды мониторирования, свидетельствовавшую о высокой антигипертензивиой активности препарата в течение суток Вместе с тем несколько более выраженное снижение АД отмечалось в ночные часы, что положительно повлияло на его суточный ритм Достоверное (р<0,001) снижение ПАД было отмечено во все периоды мониторирования Нормализация исходно повышенной вариабельности АД произошла у 67% больных Показатели "нагрузки давлением" по ИВ за сутки в целом достоверно уменьшились (р<0,001) как для значений САД (на 44,8 %), так и для ДАД (на 40,1%) по сравнению с результатами до начала гипотензивной терапии

Несомненным положительным эффектом лечения у больных с сочетанием АГ и туберкулезного процесса явилось достоверное снижение ночного САД у «найт-пикеров» с соответственным уменьшением их количества с 36,8% до 12,7% (р<0,001) за счет их перемещения в группу «нон-дипперов» Таким образом, количество «дипперов» достоверно увеличилось с 15% до 28,7% (р<0,05), а «нон-дипперов» - на 11,4% (р<0,05), что расценивается как прогностически благоприятный результат гипотензивной терапии (Негода С В , с соавт, 2005, Чазова ИЕ, с соавт, 2007) При анализе суточного ритма ДАД отмечена та же закономерность в виде уменьшения количества «найт-пикеров» и увеличение числа «дипперов» (р<0,01), при этом больные с типом суточных кривых «овер-диппер» переместились в группу «дипперов» Анализируя показатели утренней динамики АД, следует отметить достоверное снижение скорости утреннего повышения САД и ДАД, что свидетельствовало об эффективном медикаментозном контроле АД в утренние часы на фоне применения нолипрела-форте

Обращало на себя внимание достоверное снижение (р<0,05) среднесуточной ЧСС (23,7%), что представлялась особенно важным с учетом исходно повышенных значений ЧСС у этой категории больных и данных литературы о возможной связи высокой ЧСС и риском ССО (Шляхто Е В , 2002, Остроумова О Д , с соавт , 2002, Díaz A et al 2005)

Динамика морфо-функциональных показателей ЛЖ нашла отражение в достоверном уменьшении толщины ЗСЛЖ на 19,6 % (р<0,005), ТМЖП на 7,5%, р<0,034, ММЛЖ на 14,6%, р<0,005, что сопровождалось уменьшением ИММЛЖ на 11,9%, р<0,05 Корреляционный анализ позволил установить сильную положительную связь между динамикой ИММЛЖ и ТЗС ЛЖ (г=0,74, р<0,001), а также его КДР (г=0,60, р<0,01) На фоне антигипертензивиой терапии была обнаружена тенденция к повышению фракции выброса ЛЖ и УО, однако выявленная динамика была статистически недостоверной

Положительные изменения показателей ПЖ нашла отражение в уменьшении КДР ПЖ на 6,4% р<0,05 и толщины ПСПЖ на 4,7% р<0,01 Отмечено и достоверное снижение рЛА на 8,7% от исходных величин (р<0,05)

Выявленная нами динамика показателей ЛЖ и ПЖ свидетельствует, на наш взгляд, о регрессе патологического ремоделирования миокарда желудочков в условиях терапии нолипрелом-форте

При оценке показателей, характеризующих диастолическую функцию ЛЖ под влиянием терапии, нами было установлено достоверное увеличение скорости раннего наполнения ЛЖ на 14,7% (р<0,05), очевидно, вследствие уменьшения ригидности миокарда ЛЖ и улучшения его пассивных диастолических свойств (Евсиков Е М с соавт , 2002) При этом наблюдалось достоверное увеличение соотношения УЕ / УА на 20,9% от исходных значений (р<0,05), что свидетельствует об улучшении релаксации ЛЖ в диастолу

Результаты анализа ВСР позволили выявить повышение активности парасимпатической и снижение активности симпатической ВНС по достоверному увеличению SDNN (на 23,7%), Мо (на 16,6%) и снижению АМо на 16,6% по сравнению с исходными показателями (р<0,05) Оценка ИН также свидетельствовала о нормализации ранее описанных нарушений вегетативной реактивности у пациентов с сочетанной патологией, поскольку отмечено достоверное снижение данного показателя на 37,8% (р<0,005) по сравнению с его величиной до лечения Известно, что низкие значения 80№ч[ являются независимым предиктором смертности от ССЗ (Павлова Н Б, Глейзер М Г с соавт, 2002) Увеличение значений данного показателя на фоне проводимого лечения свидетельствует, таким образом, об отчетливом позитивном влиянии нолипрела-форте и на прогноз у этих больных

Результаты проб с реактивной гиперемией и НГ по показателю РИ до и после 12-недельного курса антигипертензивной терапии у больных АГ в сочетании с туберкулезом представлены на рис 3

Динамика РИ на фоне проб с реактивной гиперемией и НГ у больных АГ в сочетании с туберкулезом до и после курса антигипертензивной терапии

□ До лечения Ш После лечения

Рис 3

АОП сопровождалась достоверным увеличением SDNN на 54,5%, Мо -на 16,7%, и снижением АМо - на 16,8% (р<0,005) по сравнению с аналогичными показателями на фоне АОП до лечения, что свидетельствует о снижении избыточности симпатических регуляториых влияний на ССС в условиях в условиях проводимой антигипертензивной терапии Заслуживает внимания факт достоверного отличия значений ИН на фоне АОП до и после лечения Так, при проведении АОП значения показателя снизились на 60,9% (р<0,001) по сравнению с его значениями до терапии нолипрелом-форте Подтверждением данного факта является и нормализация Кр, что свидетельствует о нивелировании вегетативного дисбаланса

Следует отметить, что уже в исходном состоянии было зарегистрировано увеличение РИ на 45% (р<0,01) по сравнению с его значениями до лечения, что отражало улучшение пульсового кровенаполнения исследуемого сосудистого бассейна В условиях проведения ПРГ происходило повышение РИ на 46,4% (р<0,01), что свидетельствовало об эффективной реализации механизма ЭЗВД, нарушенного ранее у больных АГ в сочетании с туберкулезом Динамика РИ на фоне контрольной пробы с НГ принципиально не отличалась от результатов, полученных до лечения

Оценка состояния эндотелия на фоне проводимой терапии по уровню ФВ характеризовалась отчетливой положительной динамикой данного показателя, которая нашла отражение в достоверном снижении значений ФВ на 31,1% по сравнению с его значениями до лечения (р<0,001) Уровень ФВ составил, таким образом, 124,4±2,3% и в комплексе с результатами ПРГ убедительно демонстрировал корригирующее влияние фиксированной комбинации периндоприла 4 мг и индапамида 1,25 мг на ФЭ Взаимообусловленность изменений данных показателей подтвердил проведенный корреляционный анализ, который выявил сильную отрицательную связь между ФВ и РИ (г= -0,614, р<0,05)

При анализе уровня гормонов сыворотки крови обращает на себя внимание отсутствие отрицательной динамики уровня кортизола и альдостерона сыворотки крови, которые находились в пределах границ нормы, как до лечения, так и на фоне терапии нолипрелом-форте При углубленном анализе показателей было, тем не менее, отмечено, что у пациентов с изначально повышенными значениями кортизола и альдостерона сыворотки крови, проведенная терапия способствовала нормализации уровня гормонов, при этом у больных с исходно нормальными значениями кортизола и альдостерона снижения их концентрации не происходило

Описанные выше результаты позволили констатировать, что проведенный нами 12-недельный курс антигипертензивной терапии АГ, протекающей на фоне туберкулеза различной локализации, оказывает выраженное коррегирующее влияние на основные патогенетические звенья АГ

Выводы

1 Выявлена высокая распространенность АГ (38,5%) у больных с туберкулезом более молодого возраста (51,4±2,3 года), чем в среднем по популяции, с большей частотой выявления у мужчин, чем у женщин (13,7% и 8,5%, соответственно), при этом в 7% случаев повышение АД имело четкую связь с назначением изониазида

2 Особенностями суточного профиля АД у больных АГ в сочетании с туберкулезом по сравнению с больными АГ без сочетанной патологии является преобладание суточных кривых типа «нон-диппер» (47,2%) и «найт-пикер» (36,8%) на фоне высокой частоты сердечных сокращений

3 Отличительными особенностями ремоделирования сердца у больных АГ в сочетании с туберкулезом по сравнению с больными АГ без сочетанной патологии, являются развитие гипертрофии не только левого, но и правого желудочков, увеличение показателей сердечного выброса и большая частота выявления I типа диастолической дисфункции ЛЖ (77,3% наблюдений)

4 Анализ комплекса показателей ВСР у больных АГ в сочетании с туберкулезом выявил наличие выраженного дисбаланса с активацией тонуса симпатического и уменьшением тонуса парасимпатического отделов ВНС на фоне общего снижения адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы, которые находились в прямой зависимости от тяжести течения туберкулезного процесса

5 Проведенный корреляционный анализ позволил установить наличие сильных корреляционных связей между параметрами ВСР (SDNN, АМо, CV) и морфо-функциональными показателями ЛЖ (ИММЛЖ, IVRT и E/A), что отражает влияние гиперсимпатокотонии на процессы ремоделирования ЛЖ у больных АГ в сочетании с туберкулезным процессом

6 У больных АГ в сочетании с туберкулезом определены нормальные значения концентрации апьдостерона и кортизола в сыворотке крови, что может свидетельствовать о сохранности гормонального звена регуляции кровообращения

7 У больных АГ, протекающей на фоне туберкулезного процесса, имеет место более выраженное нарушение функции эндотелия по сравнению с больными с изолированной АГ и туберкулезом, проявлявшееся значительным повышением уровня фактора Виллебранда и высоким процентом парадоксальных реакций (52%) на реактивную гиперемию

8 Антигипертензивная терапия фиксированной комбинацией периндоприла 4 мг и индапамида 1,25 мг (нолипрел-форте) в течение 12-ти недель позволяет достичь целевых уровней АД, нормализует показатели суточного профиля АД, улучшает морфо-функциональные параметры желудочков сердца, устраняет проявления вегетативного дисбаланса и восстанавливает функцию эндотелия у больных АГ в сочетании с туберкулезным процессом

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Клименко Н Ю , Дроботя Н В , Доля Ю А , Володько Н А Гипотензивная эффективность нолипрела-форте у больных туберкулезом различной локализации в сочетании с артериальной гипертензией // Материалы 4-го съезда кардиологов ЮФО - Сочи - 2005 - С 177-178

2 Клименко Н Ю Артериальная гипертензия у больных туберкулезом различной локализации // Тезисы научной конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых-кардиологов - Москва - 2005 -С 50

3 Клименко Н Ю Состояние сердечно-сосудистой системы у больных туберкулезом различной локализации // Материалы II конференции врачей общей практики (семейных врачей) ЮФО - Ростов-на-Дону, 2005 -С 46

4 Дроботя Н В , Клименко Н Ю , Кобызева А Е Применений ингибитора АПФ нолипрела-форте у больных артериальной гипертензией в сочетании с туберкулезом различной локализации // Материалы IV съезда кардиологов ЮФО - Кисловодск -2006 - С 160-161

5 Клименко Н Ю, Дроботя Н В Динамика показателей эндотелийзависимой вазодилятации и структурных изменений левого желудочка на фоне антигипертензивной терапии нолипрелом-форте у больных артериальной гипертензии в сочетании с туберкулезом различной локализации // Ультразвуковая и функциональная диагностика, Выпуск 60, №6,2006- С 126

6 Клименко Н Ю Дисфункция левого желудочка и эндотелия у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с туберкулезом различной локализации // Тезисы II Всероссийской научно-практической конференции РКНПК МЗ РФ «Артериальная гипертония в практике врача-терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» - 1-2 марта Москва -2006г - С 15

7 Клименко Н Ю, Дроботя Н В Особенности течения и лечения артериальной гипертензии у больных туберкулезом различной локализации // Биомедицина, научный журнал - Москва, №3 - 2006 - С 43-45

Принятые сокращения

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АМо - амплитуда моды

АОП - активная ортостатическая проба

ВНС - вегетативная нервная система

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка

ГПЖ - гипертрофия правого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

БТ— время замедления волны Е

1УЯТ- время изоволюметрического расслабления ЛЖ

Е/А - отношение скорости раннего диастолического наполнения

левого желудочка к скорости наполнения в предсердную систолу

ИММЛЖ - индекс массы миокарда Л Ж

ИН - индекс напряжения

ИДК - индекс дикротический

ИДС - индекс диастолический

КДОлж - конечно-диастолический объем ЛЖ

КСО лж - конечно-систолический объем ЛЖ

Кр - коэффициент реакции

ЛЖ - левый желудочек

МЖП - межжелудочковая перегородка ЛЖ

ММЛЖ - масса миокарда ЛЖ

Мо - мода

НГ — нитроглицерин

ПСПЖ - передняя стенка правого желудочка ПРГ - проба с реактивной гиперемией РИ — реографический индекс САД — систолическое артериальное давление СИ — суточный индекс

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

СУ - коэффициент вариации ЧСС

БОМЫ - стандартное отклонение всех интервалов Я-Я

ТЗСЛЖ- толщина задней стенки ЛЖ

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки ЛЖ

рЛА - среднее давление в легочной артерии

УИ — ударный индекс

УО — ударный объем

ФУ - фракция укорочения

ФВ - фактор Виллебранда

ФЭ - функция эндотелия

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭД — эндотелиальная дисфункция

ЭКГ - электрокардиография

ЭХО КГ - эхокардиография

п - число обследованных больных

р - достоверность различий в группах

г - коэффициент корреляции

Печать цифровая Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/16 Объем 1,0 уч -изд -л Заказ № 92 Тираж 100 экз Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел 247-34-88

В тоже время, согласно данным ВОЗ (2006) около 1/3 населения земного шара инфицировано Micobakterium tuberculosis. Россия находится среди стран с наиболее высоким уровнем заболевания туберкулезом. От туберкулеза в нашей стране ежедневно умирают более 80 человек. Слишком велики и разрушительны масштабы этого заболевания. Достаточно привести лишь несколько цифр - по данным минувшего года, 2 миллиона 600 тысяч человек страдают туберкулезом и ежегодно в пересчете на сто тысяч населения инфицируются 1300. Поражает это заболевание в основном людей трудоспособных, молодых - 25-36 лет (Шилова М.В., с соавт., 2007). В нашей стране также наблюдается один из самых высоких уровней заболеваемости туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, который лечить гораздо сложнее. По прогнозам ВОЗ в ближайшие 10 лет туберкулез в России останется одной из 10 ведущих причин заболеваемости и смертности на Земле (2006).

Таким образом, туберкулез и АГ в связи с высокой распространенностью во всем мире, стремительным ростом заболеваемости и смертности, а также значительным экономическим ущербом, наносимым обществу, по праву могут считаться «болезнями века».

Исходя из статистических данных о высокой распространенности этих заболеваний, возрастает вероятность их сочетания. Можно предположить, что они способствуют взаимному прогрессированию, ухудшают прогноз и снижают эффективность лечения.

Несмотря на то, что в последнее время получено большое количество новых данных о патогенезе АГ (Маколкин В.И., 2005; Скибицкий В.В. с соавт., 2006; Терентьев В.П. с соавт., 2006) в литературе имеются единичные сведения о частоте сочетания АГ и туберкулёза, а также особенностях течения, патогенеза и лечения АГ на фоне туберкулезного процесса. При этом работы, касающиеся рассматриваемой проблемы, датируются 80-90-ми годами. В то время, как сочетание АГ и туберкулёза ставит крайне непростую задачу подбора рациональной медикаментозной терапии.

В международных и отечественных рекомендациях подчеркивается важность ранней диагностики АГ и агрессивного контроля за уровнем АД. Клиническая значимость снижения повышенного АД имеет огромную доказательную базу и давно не подвергается сомнению.

Однако, согласно литературным данным, большинство противотуберкулезных препаратов (рифампицин, изониазид, протионамид) значительно снижают концентрацию гипотензивных средств в плазме крови, таких как блокаторы медленных кальциевых каналов и бета-адреноб локаторов (Мишин В.Ю. с соавт., 2004). Более того, адреноблокаторов (Мишин В.Ю. с соавт., 2004). Более того, нефротоксичность аминогликозидов (стрептомицин, канамицин) усугубляется при их комбинации с петлевыми диуретиками и антагонистами кальция (Шилов Е.Д, Андросова С.В, 2002).

Таким образом, вопрос о выборе оптимальной антигипертензивной терапии у больных АГ, протекающей на фоне туберкулезного процесса, является актуальным и практически значимым. При этом необходимо учитывать не только способность препарата эффективно снижать АД, но также и индивидуальные - органопротективные свойства. Кроме того, выбор должен определяться такими факторами, как кратность приема и отсутствие нежелательных побочных эффектов. Этим требованиям соответствуют ингибитор ангиотензинпревращающего фермента - периндоприл и тиазидоподобный диуретик с вазодилатирующими свойствами - индапамид, эффективность которых, а также их фиксированной комбинации (нолипрел) доказана в рандомизированных клинических исследованиях у больных АГ в сочетании с факторами высокого риска сердечно-сосудистых осложнений и сопутствующими заболеваниями (PROGRESS, EUROPA, NESTOR).

Исходя из вышеизложенного, целью работы явилось выявить особенности патогенеза и течения артериальной гипертензии на фоне активного туберкулеза различной локализации и оценить эффективность ее лечения фиксированной комбинацией периндоприла и индапамида.

Для достижения указанной цели исследования были поставлены следующие задачи: ,

1. Определить частоту возникновения АГ на фоне туберкулеза в зависимости от возраста и пола больных, а также комбинации применяемых туберкулостатиков.

2. Оценить суточную динамику АД и морфофункциональное состояние левого и правого желудочков (ЛЖ) у больных АГ в сочетании с туберкулезом различной локализации с помощью суточного мониторирования АД и эхокардиографии.

3. Выявить особенности вегетативной и гормональной регуляции кровообращения у больных АГ в сочетании с туберкулезом различной локализации на основании оценки показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР) и уровня альдостерона и кортизола сыворотки крови.

4. Оценить функцию эндотелия у больных АГ в сочетании с туберкулезом различной локализации при проведении пробы с реактивной гиперемией и определении уровня фактора Виллебранда.

5. Оценить влияние трехмесячного курса лечения фиксированной комбинацией периндоприла и индапамида на суточную динамику АД, морфофункциональное состояние ЛЖ, вегетативную и гормональную регуляцию кровообращения и показатели функции эндотелия у больных АГ в сочетании с туберкулезом различной локализации.

Новизна результатов исследования заключается в том, что впервые

• изучена частота возникновения АГ на фоне туберкулеза в зависимости от его локализации, возраста ~и пола больных, а также комбинации применяемых туберкулоетатиков.

• с помощью СМАД выявлено, что у больных АГ в сочетании с туберкулезом особенностями суточного профиля АД по сравнению с больными АГ без сочетанной патологии, является преобладание суточных кривых типа «нон-диппер» и «найт-пикер» на фоне высокой частоты сердечных сокращений.

• показано, что отличительными особенностями ремоделирования сердца у больных АГ в сочетании с туберкулезом по сравнению с больными АГ без сочетанной патологии, являются развитие гипертрофии не только левого, но и правого желудочков," увеличение показателей сердечного выброса и большая частота выявления I типа диастолической дисфункции ЛЖ.

• доказано, что у больных АГ в сочетании с туберкулезом имеется выраженный дисбаланс ВНС с преобладанием тонуса симпатического отдела и снижение адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы, которые находятся в прямой зависимости от тяжести течения туберкулезного процесса и достоверно влияют на показатели ремоделирования ЛЖ.

• показано, что у больных АГ в сочетании с туберкулезом имеется более выраженная дисфункция эндотелия по сравнению с больными АГ без сочетанной патологии и больными с туберкулезом без АГ, проявляющаяся значительным повышением уровня фактора Виллебранда и высоким процентом парадоксальных реакций на реактивную гиперемию.

• продемонстрирована патогенетическая эффективность комбинированной терапии, основанной на сочетании иАПФ и диуретика у больных АГ в сочетании с туберкулезным процессом.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Больные туберкулезом различной локализации характеризуются высокой частотой манифестации АГ, клиническими особенностями которой являются преобладание АГ у лиц более молодого возраста, чем в среднем по популяции, и связь с приемом конкретных туберкулостатиков. Это требует определение объема информативных методов обследования данной категории больных и выработки оптимальной тактики антигипертензивной терапии.

2. В отличие от больных с АГ без туберкулеза особенностями АГ, протекающей на фоне туберкулезного процесса, являются высокий процент суточных кривых типа «нон-диппер» и «найт-пикер» в суточном профиле АД на фоне сравнительно более высокой ЧСС и существенные изменения морфо-функциональных показателей левого и правого желудочков сердца, свидетельствующие об их ремоделировании.

3. Одним из значимых патогенетических звеньев АГ, протекающей на фоне туберкулеза, является установленная по показателям ВСР гиперсимпатикотония, обусловливающая снижение адаптационных возможностей ССС и коррелирующая со степенью ремоделирования ЛЖ. Выраженность вегетативного дисбаланса зависит от тяжести течения туберкулезного процесса.

4. Сочетание АГ и туберкулезного процесса характеризуется высокой частотой парадоксальных реакций на ПРГ на фоне адекватной сосудистой реакции на пробу с НГ, что свидетельствует о нарушении механизмов ЭЗВД. Результаты ПРГ тесно коррелируют с повышенным уровнем ФВ в сыворотке крови и позволяют объективно констатировать наличие ЭД у больных с данной сочетанной патологией.

5. На основании положительной динамики комплекса параметров, характеризующих суточный профиль АД, морфо-функциональное состояние желудочков сердца, показателей вегетативной регуляции ССС и ФЭ доказана эффективность 12-недельной антигипертензивной терапии фиксированной комбинацией периндоприла 4 мг и индапамида 1,25 мг (нолипрел-форте) у больных АГ, протекающей на фоне туберкулезного процесса.

Практическая значимость исследования.

1. Установленная в исследовании высокая частота развития АГ у больных туберкулезом различной локализации обусловливает необходимость своевременного выявления АГ в данной группе больных.

2. Предложен и обоснован комплекс информативных методов объективной оценки характера нарушений в основных патогенетических звеньях АГ, включающих суточное мониторирование АД, ЭХОКГ, ВСР, сосудистую реакцию на ПРГ и уровень ФВ в сыворотке крови у больных туберкулезом различной локализации.

3. Доказана эффективность 12-недельной терапии фиксированной комбинацией периндоприла 4 мг и индапамида 1,25 мг (нолипрел-форте) в плане коррекции основных регуляторных и гемодинамических нарушений, имеющих место у больных АГ в сочетании с туберкулезным процессом различной локалиции.

Сведения о практическом использовании результатов исследования.

Разработанный способ оценки состояния больных АГ в сочетании с туберкулезным процессом на основании комплекса показателей морфофункционального состояния ЛЖ, показателей СПАД, ВСР, оценки эндотелийзависимой вазодилятации (ЭЗВД) на фоне пробы с реактивной гиперемией, определение содержание ФВ и уровня кортизола и альдостерона сыворотки крови используется в отделениях кардиоревматологии, функциональной и ультразвуковой диагностики клиники Ростовского государственного медицинского университета, в Областном противотуберкулезном диспансере г. Ростова-на-Дону, а также включены в лекционный курс и курс практических занятий по пульмонологии и фтизиатрии, кардиологии, функциональной и ультразвуковой диагностике на кафедрах ФПК и ППС РостГМУ. По результатам исследования опубликовано 7 печатных работ, одна из которых опубликована в журнале, рецензируемом ВАК.

15

156 ВЫВОДЫ

1. Выявлена высокая распространенность АГ (38,5%) у больных с туберкулезом более молодого возраста (51,4±2,3 года), чем в среднем по популяции, с большей частотой выявления у мужчин, чем у женщин (13,7% и 8,5%, соответственно), при этом в 7% случаев повышение АД имело четкую связь с назначением изониазида.

2. Особенностями суточного профиля АД у больных АГ в сочетании с туберкулезом по сравнению с больными АГ без сочетанной патологии является преобладание суточных кривых типа «нон-диппер» (47,2%) и «найт-пикер» (36,8%) на фоне высокой частоты сердечных сокращений.

3. Отличительными особенностями ремоделирования сердца у больных АГ в сочетании с туберкулезом по сравнению с больными АГ без сочетанной патологии, являются развитие гипертрофии не только левого, но и правого желудочков, увеличение показателей сердечного выброса и большая частота выявления I типа диастолической дисфункции ЛЖ (77,3% наблюдений).

4. Анализ комплекса показателей ВСР у больных АГ в сочетании с туберкулезом выявил наличие выраженного дисбаланса с активацией тонуса симпатического и уменьшением тонуса парасимпатического отделов ВНС на фоне общего снижения адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы, которые находились в прямой зависимости от тяжести течения туберкулезного процесса.

5. Проведенный корреляционный анализ позволил установить наличие сильных корреляционных связей между параметрами ВСР (SDNN, АМо, CV) и морфо-функциональными показателями ЛЖ (ИММЛЖ, IVRT и E/A), что отражает влияние гиперсимпатокотонии на процессы ремоделирования ЛЖ у больных АГ в сочетании с туберкулезным процессом.

6. У больных АГ в сочетании с туберкулезом определены нормальные значения концентрации альдостерона и кортизола в сыворотке крови, что может свидетельствовать о сохранности гормонального звена регуляции кровообращения.

7. У больных АГ, протекающей на фоне туберкулезного процесса, имеет место более выраженное нарушение функции эндотелия по сравнению с больными с изолированной АГ и туберкулезом, проявлявшееся значительным повышением уровня фактора Виллебранда и высоким процентом парадоксальных реакций (52%) на реактивную гиперемию.

8. Антигипертензивная терапия фиксированной комбинацией периндоприла 4 мг и индапамида 1,25 мг (нолипрел-форте) в течение 12-ти недель позволяет достичь целевых уровней АД, нормализует показатели суточного профиля АД, улучшает морфо-функциональные параметры желудочков сердца, устраняет проявления вегетативного дисбаланса и восстанавливает функцию эндотелия у больных АГ в сочетании с туберкулезным процессом.

158