Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Особенности поражения нервной системы при туберкулезе на современном этапе

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО - СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ, Ц11ИИ - ТУБЕРКУЛЕЗА РАМ11, ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА № 7.

На правах рукописи

ХОХЛОВ ЮРИЙ КОНСТАНТИНОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ.

14.00.13 - нервные болезни 14.00.26 - фтизиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 2002 г.

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии с курсом реабилитационной неврологии ФПДО Московскогс государственного медико - стоматологического университета ЦНИИ туберкулеза РАМН, туберкулезной клинической больниць №7.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук профессор A.A. САВИН

доктор медицинских наук З.Х. КОРНИЛОВА

С.В..КОТОБ В.И.ШМЫРЕЕ В.А.ТИХОНОЕ

Ведущее учреждение:

Российский Университет Дружбы народов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук, профессор

Защита диссертации состоится« » 2002 г. « »

часов на заседании диссертационного совета Д 208.071.02. в Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 123836 г. Москва, ул. Баррикадная, дом 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии РМАПО по адресу: 125445 г. Москва, ул. Беломорская, Д. 19

Автореферат разослан« » 2002 г.

Ученый секретарь

доктор медицинских наук, профессор В.Я.КИЦАК

-2>9 О

л А О хо

1. АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Туберкулез в настоящее время является важной национальной и международной проблемой (Хоменко А.Г., 1996, 1999; Davidson R.N., 2000).

Туберкулез относится к хроническим инфекционным процессам, течение которого зависит в первую очередь, от уровня резистентности к возбудителю не только отдельных людей, но и целых популяций (Хоменко А.Г. 1996, 1997; Васильев A.B. 1999).

Эпидемическая вспышка туберкулеза в России в послевоенный период привела к широкой инфицированное™ туберкулезом нескольких поколений и высокой заболеваемости взрослого населения. Так заболеваемость постоянного населения России составляла 158,4 на 100000 населения (1960г.). К 90 годам заболеваемость туберкулезом снизилась и составляла в России 34 на 100000 населения. Начиная с 90-х годов, наблюдается резкое ухудшение обстановки по туберкулезу. Заболеваемость к 2000 году в России увеличилась более чем в 2 раза и составила (85 на 100000 населения), в том числе заразными формами свыше 30 на 100000 населения (Пунга В.В., Хоменко А.Г. и др., 1997; Гарбуз А .Л. 1998; Васильев A.B., 1999; 2001; Гришко A.A., Галкин В.Г. и ДР, 1999).

Смертность от туберкулеза в России увеличилась более чем в 3 раза (с 4,1 в 1990 г. до 18 на 100000 населения в 2000г.), а от активного туберкулеза - более, чем в 7 раз (по России - до 17 на 100000 населения). По данным Пунги В.В., Ковалевой С.И. и др. (1997); Убайдулаева A.M. и др.(1998), больные с запущенными формами стали умирать в первые годы наблюдения в 5 - 6 раз чаще, чем в 1990 роду (3,9 против 0,7 на 100000 населения). Новый виток эпидемической вспышки туберкулезной инфекции был обусловлен в последние годы состоянием длительного хронического стресса в связи с утратой устоявшегося образа

существования, резким падением уровня жизни большинства населения России, несбалансированным питанием, многообразным прессингом конфликтных ситуаций и др., что привело к снижению иммунитета населения. Человек с ослабленным иммунитетом особенно восприимчив к туберкулезу (Ковалева С.И., Корнилова З.Х., Батыров Ф.А., 1997; Васильев A.B., 1999).

Кроме того, высокий уровень заболеваемости связан со снижением эффективности лечения больных туберкулёзом, вызванным ростом числа больных с лекарственно-резистентным туберкулезом, ограниченным числом противотуберкулезных препаратов и недостаточным соблюдением правил их применения (Чуканов В.И., Воронина Т.А.,1999г.). В связи с этим, значительно изменилось клиническое течение туберкулеза, увеличилось число остропрогрессирующих и генерализованных форм, а также случаев поражения нервной системы. В настоящее время кроме специфических видов поражения нервной системы при туберкулезе отмечено учащение развития различных неспецифических поражений нервной системы. Повышение смертности среди больных туберкулезом от тяжелых неврологических осложнений, отмеченное на патолого-анатомических материалах клинических больниц г. Москвы (Земскова З.С., 1998г.), делает значительно актуальным изучение характера неврологических нарушений при туберкулезе. Увеличение числа больных туберкулезом и алкоголизмом, туберкулезом и сахарным диабетом, туберкулезом и ВИЧ - инфекцией отразилось на частоте развития различных поражений центральной и периферической нервной системы. Высокая заболеваемость туберкулезом лиц пожилого возраста делает необходимым изучение и отработку особенностей лечения сосудистых заболеваний центральной нервной системы у этой категории пациентов.

Анализируя доступную отечественную и иностранную литературу по туберкулезу за последние 10 лет, нам не удалось найти комплексных

неврологических работ по этой проблеме. Единичные работы, преимущественно касающиеся менингитов у детей и взрослых, не раскрывают особенностей клиники, диагностики и лечения неврологических осложнений при туберкулезе. Поэтому в условиях эпидемической вспышки туберкулеза изучение проблемы неврологических осложнений у больных туберкулезом особенно своевременно и актуально.

2. ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью проведенного исследования является изучение особенностей клинического течения, диагностики и лечения поражений нервной системы у больных туберкулезом в условиях значительного роста заболеваемости туберкулезом в России.

В соответствие с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить механизмы патогенеза, особенности клинического течения, диагностики, лечения и прогноза энцефалопатнческого синдрома и провести дифференциальную диагностику с туберкулезным менингитом, менингоэнцефалитом.

2. Изучить особенности клинического течения, диагностики и лечения моно - и полиневропатий у больных с различными формами туберкулеза.

3. Изучить особенности клинического течения, диагностики и лечения сосудистых заболеваний нервной системы у больных туберкулезом.

4. Изучить особенности клинического течения поражений зрительного анализатора у больных туберкулезом.

5. Проанализировать клинику неврологических осложнений у больных туберкулезом легких и ВИЧ - инфекцией.

6. Разработать рабочую классификацию поражений нервной системы у больных туберкулезом на современном этапе.

3. НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые на современном этапе в условиях эпидемической вспышки туберкулеза уточнены виды поражений нервной системы при этом заболевании. Расширены наши представления о патоморфозе неврологических осложнений при туберкулезе. Ведущим проявлением нейротуберкулеза в настоящее время является синдром острой токсической энцефалопатии, который стал наблюдаться значительно чаще, чем «классические» органические поражения нервной системы в виде менингитов, менингоэнцефалитов, туберкулём головного и спинного мозга. Прогноз этого синдрома неблагоприятен, его развитие является тяжелым прогностическим признаком, обуславливающим высокую летальность. В патогенезе острой токсической энцефалопатии большое значение имеет синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Впервые описаны поражения периферической нервной системы при туберкулезе в сочетании его сахарным диабетом, алкогольной интоксикацией, а также при лечении противотуберкулезными препаратами (изониазидом, фтивазидом, метазидом, этамбутолом).

Выявлены существенные отличия в течение сосудистых поражений головного мозга (дисциркуляторной энцефалопатии, мозговых инсультов, паркинсонизма) у больных туберкулезом. Впервые разработана рабочая классификация поражений нервной системы у больных туберкулезом.

4. НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Для практического здравоохранения значимо выделение различных форм неврологических осложнений с описанием клиники, диагностики и дифференциальной диагностики. Представлены следующие неврологические осложнения: острая токсическая энцефалопатия, поражение периферической нервной системы, сосудистые изменения головного мозга. Описано течение синдрома диссеминированного

внутрисосудистого свертывания при острой токсической энцефалопатии и его прогностическое значение. Показано что острый энцефалопатический синдром выявляется чаще, чем органические повреждения нервной системы такие как туберкулезный менингит, менингоэнцефалит, туберкулемы. Выделены особенности поражения зрительного анализатора, значительно участившиеся в последнее время. Предложены программы лечения различных неврологических осложнений при туберкулезе. Внедрена в практическое здравоохранение рабочая классификация неврологических осложнений при туберкулезе.

5. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. В условиях эпидемической вспышки туберкулеза и утяжелении его форм произошел патоморфоз поражений нервной системы при этом

заболевании.

2. Среди острых неспецифических поражений нервной системы на первое место выделен синдром острой токсической энцефалопатии, сопровождающийся высокой летальностью больных. В его патогенезе большое значение имеет синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Разработанна комплексная высокоэффективная программа лечения данной патологии.

3. Наблюдается большое количество больных с поражением периферической нервной системы в виде моно - и полиневропатий, в патогенезе которых имеют значение сочетание туберкулезной и алкогольной интоксикации, дисметаболические нарушения на фоне сахарного диабета, а также сочетанное применение нескольких противотуберкулезных препаратов. Коррекция противотуберкулезной химиотерапии и применение патогенетических средств повышала результативность лечения.

4. Сосудистые поражения головного мозга у больных туберкулезом отличаются от клинических проявлений у больных без туберкулеза более легким течением.

5. Поражения нервной системы при сочетании"Туберкулез - ВИЧ -инфекция отличаются разнообразностью с преобладанием энцефалопатии, имеют более тяжелое течение и высокую летальность.

6. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения, изложенные в диссертации доложены:

1) на III Всероссийской конференции «Тромбозы, геморрагии. ДВС синдром. Вопросы лечения», 2-4 апреля 1997 г.;

2) на Московском обществе неврологов 19 мая 1999 г.;

3) на 1-ой Украинской научной конференции «Микроциркуляция и ее возрастные изменения», 19-21 мая 1999 г.;

4) на первом Российском съезде геронтологов и гериатров 20-23 июня 1999 г. в г. Самара;

5) на Московском научном обществе фтизиатров 27 января 2000 г.;

6) на секционном заседании IV международного семинара «Самарские лекции», посвященного 50-летию Великой Победы: «Современные аспекты лечения и реабилитации ветеранов Великой Отечественной войны», 23-25 мая 2000 г., в г. Самара.

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом реабилитационной неврологии ФПДО Московского Государственного медико -стоматологического Университета 29 июня 2001 года, сотрудников ЦНИИ туберкулеза РАМН, врачей неврологических отделений ГКБ № 6 г. Москвы и ТКБ № 7.

По теме диссертации опубликовано 24 печатных работы и 1 методическое пособие.

7. ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Утвержденное Ученым советом по неврологии Минздрава РФ методическое пособие для врачей опубликовано и разослано в регионы России.

Полученные результаты и выводы включены в лекции для студентов и врачей на курсе последипломной подготовки.

Результаты работы внедрены и используются в практической работе врачей ЦНИИ туберкулеза РАМН, городской туберкулезной клинической больницы № 7, городской клинической больницы № 6. Материалы исследования опубликованы в центральных медицинских журналах, доложены на Международных и Всероссийских научных конференциях и съездах, обществах неврологов и фтизиатров.

8. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 262 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с изложением материала и методов исследования, собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Иллюстративный материал представлен в 20 таблицах, 45 рисунках, 17 выписок из историй болезней.

Библиографический указатель включает 321 источников литературы (250 отечественных и 71 иностранных авторов).

9. СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 1300 больных с различными формами лёгочного и внелёгочного туберкулёза, лечившихся, в основном, на базе КТБ № 7 в течение 1996-2000 гг.

Проводился клинический осмотр больных и инструментальные обследования (ультразвуковая допплерография, эхо - энцефалография,

электронейромиография, телетермография, исследование коагулирующих свойств крови, компьютерная томография, рентгенография легких и УЗИ внутренних органов). Ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы и сосудов конечностей выполнялась на аппаратах «Сономед ЗООМ», "УЗДГ комплекс М." Эхо-энцефалография проводилась на аппарате «Сономед» по стандартной методике. Стимуляционная электронейромиография проводилась на миографе типа «Медикор 440» (Венгрия) и включала в себя исследование скорости проведения импульса по эфферентным волокнам локтевых и большеберцовых нервов. Телетермография проводилась на аппаратах «Агема 480 и 780» по стандартной методике. Исследование коагулирующих свойств крови проводилось на базе лабораторий ТКБ № 7 и 6 городской клинической больницы г. Москвы совместно с д. м. н. профессором A.A. Савиным.

Агрегационные свойства тромбоцитов (спонтанная агрегация и АДФ индуцируемая) определялись с помощью двухканального лазерного анализатора агрегации тромбоцитов (модель 220 LA научно -производственной фирмы Биола). Подсчет числа тромбоцитов проводили в мазке крови. Резистентность капилляров определялась манжеточной пробой Румпель - Кончаловского. Протромбиновый индекс рассчитывался по методу Квика. АЧТВ - с помощью (каолин - кефалинового тестов). Толерантность плазмы к гепарину определялась по Сиггу. Степень тромботеста - по Фуэнтэ - Ита. Содержание фибриногена определялось методом Э.Р.А. Рутберг. Методы определения продуктов паракоагуляции и фибрин - мономерных комплексов: а) этаноловый тест по Годал, б) фибриноген В по Каммайн и Лайонс, в) протамин - сульфатный тест по Липински, г) орто - фенантролиновый тест по Момоту. Клиническое определение концентрации продуктов деградации фибриногена проводилось по методу Наннига - Джаст. Активность 13-го фактора (фибриназа) - по методуВ.П. Балуда с соавторами. Реологические свойства

цельной крови и плазмы исследовались с помощью серийно производимого ротационного гемовискозиметра АКР - 2 фирмы «Комед».

Компьютерная томография головного мозга и МРТ - томография проводилась больным на базе ГКБ №33 и других диагностических центров г. Москвы по общепринятым методикам.

Обследовано 1300 больных, из них 894 мужчины (69%), и 406 женщин (31%). Возраст больных колебался в диапазоне от 18 до 94 лет. Продолжительность заболевания туберкулёзом - от нескольких месяцев до 50 лет. Больные старше 50 лет составили 75,3% от общего числа обследованных.

Таблица №1.

Распределение больных по возрасту и полу

Возраст До 19 2029 3039 4049 5059 6069 7079 8089 90 и старше. Итого

Мужчин 4 38 62 104 130 147 294 109 6 894

Женщин 2 21 26 63 86 119 77 11 1 406

Всего 6 59 88 167 216 266 371 120 7 1300

% 0,5 4,5 6,8 12,8 16,6 20,5 28,5 9,2 0,5 100

По локализации туберкулёзного процесса больные распределялись следующим образом:

Таблица №2.

Распределение больных по локализации туберкулезного процесса

Локализация процесса количество %

Туберкулез легких 735 56,6

Туберкулез мочеполовой системы 396 30,4

Туберкулез органов зрения 135 10,4

Туберкулез нервной системы 19 1,5

Прочие 15 1,2

Всего 1 300 100

Преобладающее число пациентов составили больные с поражением лёгких 735 чел.(56,б%). Наиболее часто встречался инфильтративный туберкулёз лёгких: - 225 чел. (30,6%), диссеминированный - 135 чел. (18,4%), фиброзно-кавернозный - 110 чел. (15%), очаговый - 87 чел. (11,8%), цирротический - 66 чел. (9%), казеозная пневмония - 13 чел. (1,8%). Кроме того, у 127 больных (9,8%) отмечались сочетанные поражения легких и других органов.

Зарегистрировано увеличение количества больных с сочетанным заболеванием туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией. За 3 последних года только через отделение смешанной инфекции прошло 125 пациентов с туберкулезом и ВИЧ - инфекцией, из которых умерло 14 больных (11,2%).

Таблица №3

Структура неврологических осложнений у больных туберкулезом.

Осложнения Количество больных %

Острая токсическая энцефалопатия 135 10,4

Полиневропатии 124 9,5

Мононевропатии 23 1,8

Поражения органов зрения 136 10,5

Менингиты и менингоэнцефалиты 19 1,5

Эпилептические припадки 24 1.8

Остаточные явления костного и суставного туберкулеза 5 0,4

Среди всех обследованных больных с неврологическими осложнениями (табл.3) наиболее тяжёлыми были больные с острой токсической энцефалопатией, у части из которых энцефалопатия носила смешанный характер (47 человек (3,6%)). Менингиты и менингоэнцефалиты составляли всего 19 случаев (1,5%), из них в остром периоде - 7 чел. (36,8%), с остаточными явлениями - 12 чел. (63,2%).

Судорожный синдром наблюдался у 24 больных (1,8%), причём ни один из этих больных противосудорожную терапию раньше не принимал.

Проанализированы неврологические осложнения у больных, как с остропротекающими, так и с хроническими формами туберкулеза, находившихся в различных отделениях больницы: терапевтическом, смешанном, хирургическом, гинекологическом, урологическом и глазном. Наиболее тяжелые больные обследовались в отделении смешанной инфекции, отделениях и реанимации и интенсивной терапии.

9.1. СИНДРОМ ОСТРОЙ ТОКСИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ.

Первым по частоте неврологическим осложнением была острая токсическая энцефалопатия, которая составила 10,4% от всех обследованных больных. Настоящий синдром стал наблюдаться значительно чаще, чем органические поражения нервной системы, такие, как туберкулезный менингит, менингоэнцефалит, туберкулемы головного мозга (19 наблюдений) (табл. 3). В основе развития этого синдрома лежат осложнения казеозной пневмонии, диссеминированного, фиброзно -кавернозного и инфильтративного туберкулеза в фазе распада и обсеменения с формированием казеозных фокусов. Большинство этих больных поступали в состоянии тяжелой интоксикации с клиническими признаками острой дыхательной, сердечной и нередко полиорганной недостаточности. Ведущим проявлением острой энцефалопатии во всех наблюдениях были различной степени тяжести нарушения сознания: кома, сопор, оглушение, реже делирий. У части больных наблюдались эпилептические припадки, менингеальные симптомы.

Обследовано 135 больных с синдромом острой токсической энцефалопатии, среди них мужчин - 126 (93,75 %), женщин - 9 (6,25%). Возраст больных от 18 до 85 лет, средний возраст 46 лет (табл. 4).

Таблица № 4

Возрастная характеристика больных с синдромом острой

токсической энцефалопатии.

До 19 лет 2029 3039 4049 5059 6069 7079 80 и старше Всего

3 16 26 32 28 10 10 10 135

2,2% 11,9% 19,3% 23,7,2% 20,7% 7,4% 7,4% 7,4% 100%

Социальный состав больных: работающие - 10 чел.(7.4%0, не работающие - 125 чел. (92.6%) (пенсионеры - 30 чел. (24%), бомжи - 16 чел. (12.8%), инвалиды I группы - 12 чел. (9.6%), инвалиды II группы - 32 чел. (25,6%), безработные - 35 чел. (28%)).

У 14,8% больных туберкулез был впервые выявлен при поступлении в стационар, у остальных 115 - больных (85.2%) - в различные сроки. Лечились амбулаторно или в стационарах 85 человек (63%), не лечились -35 чел. (25,9%), 15 больных (11,1%) - сведений нет. Большинство больных лечились нерегулярно. 50 из 135 больных (37%) злоупотребляли

алкоголем, 2 (1,5%) - наркотиками.

Таблица № 5.

Причины развития острого энцефалопатического синдрома.

Формы туберкулеза Количество больных Летальный исход

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Диссеминированный туберкулез легких 50 10

Милиарный туберкулез

Очаговый туберкулез легких 6 3

Инфильтративный туберкулез 31 4

Казеозная пневмония 12 12

Фиброзно-кавернозный туберкулез 26 15

Цирротический туберкулез легких 10 4

Итого: 135 48 (35%)

В отличие от туберкулезного менингита токсическая энцефалопатия, как правило, развивалась остро и сопровождалась нарушением сознания от оглушения до комы, но чаще без тошноты и рвоты. Так, в состоянии комы находилось 9 чел. (6,7%) (3,8± 0,48 баллов по шкале Глазго), сопора - 31 чел. (23%) (7,77 ±0,49 баллов по шкале Глазго), оглушения - 31 чел. (23%) (12,17 ± 0,15 баллов по шкале Глазго), делирия-9 (6,7%), 55 больных (40,7%) (14,3 ±0,16) были в сознании и полностью контактны.

Менингеальный синдром при ОТЭП выявлялся у 25 больных (18,5%) из 135 и проявлялся единичными симптомами: изолированная ригидность мышц затылка у 11(44%), симптом Кернига у 6 (24%), сочетание этих двух симптомов слабо выраженные и непродолжительные - у 8 (32%). Других менингеальных симптомов не отмечалось.

Грубой, очаговой неврологической симптоматики, как, правило, не наблюдалось.

Чаще определялась микроочаговая симптоматика не сгрупперованная в синдромы: у 28 больных (20,7%) - слабость реакции конвергенции глазных яблок; симптомы орального автоматизма - у 11 чел. (8,1%); дизартрия - у 6 чел. (4,4%); лёгкий монопарез руки после перенесённого инсульта - у 2 чел. (1,5%); горизонтальный нистагм - у 15 чел. (11,1%); мышечная атония отмечалась - у 25 больных (18,5%); гипотония - у 20 чел. (14,8%) повышение тонуса - у 15 чел. (11,1%). Изменение мышечного тонуса не отмечалось у 75 больных (55,6%). У 36 больных (26,7%) наблюдалось интенционное дрожание при выполнении пальце - носовой пробы с 2-х сторон. У 54 больных (40%) отмечалось снижение сухожильных рефлексов на верхних и нижних конечностях. Судорожный синдром наблюдался у 8 больных (5,9%).

Основной дифференциальный диагноз проводился с туберкулёзным менингитом (табл.6).

Таблица № 6

Дифференциально-диагностические критерии туберкулезного

менингита

и синдрома острой токсической энцефалопатии.

Туберкулезный менингит Синдром острой токсической энцефалопатии

Темп развития Относительно постепенно Более быстро

Менингеальный синдром Преобладали разнообразные менингеальные симптомы Ригидность мышц затылка и симптом Кернига

Нарушения сознания Поздний симптом Ранний симптом

Головная боль Сильная Умеренная

Рвота Часто Редко

Поражение черепных нервов, основания Часто Не наблюдалось

мозга

Симптомы поражения спинного мозга Могут быть Нет

Очаговые симптомы поражения полушария Могут быть Нет

Эпилептические Не отмечены Есть у части больных

припадки (8,7%)

Воспалительные изменения в ликворе Есть Нет

Глюкоза в ликворе Снижение Норма

Комплексное исследование позволило во всех наблюдениях у больных с острой токсической энцефалопатией выявить наличие как лабораторных, так и клинических признаков синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС -синдром).

Таблица № 7.

Основные показатели системы гемостаза.

(М ± m, р - <0,05)

Лабораторные тесты Энцефалопатия Группа сравнения Группа контроля

1. Число тромбоцитов (в 1 мкл) 195172±6.817 228720 ±5280 252520 ± 1484,0

Снижено 65,2% 142598 ± 5670 не зарегистрировано не зарегистрировано

Норма 34,8% 247745 ± 7964 100% 100%

2. АДФ - индуцируемая агрегация тромбоцитов в % 47,04 ±2.04 78,02±2.2 50,2 ± 2,4

Снижена 34,8% 21,53 ± 1,82% не зарегистрировано не зарегистрировано

Повышена 34% 72,54 ± 2,26% 100% 78,92 ± 2,2% не зарегистрировано

3. Спонтанная агрегация тромбоцитов 91,3% 35% не зарегистрирована

4. Растворимые фибрин -мономерные комплексы 87,06% 60% не зарегистрированы

5. Повышение ПДФ (г/л) 100% 0,362 ± 0,08 40% 0,16 ±0,06 не зарегистрировано 0,092 ± 0,016

6. Повышение вязкости плазмы крови 97,82% 72% не зарегистрировано 1,64 + 0,01 спз

7. Снижение вязкости цельной крови 76% Не зарегистрировано не зарегистрировано 5,03 ±0,03 спз

На него указывали появление в крови фибрин - мономерных комплексов (положительный этаноловый, бетанафтоловый, протамин -сульфатный, орто - фенантролиновый тесты), увеличение содержания продуктов деградации фибриногена (ПДФ). Клинические проявления ДВС - синдрома возникали на фоне коагулопатии и тромбоцитопатии потребления, анемии. Выраженность лабораторных и клинических проявлений ДВС - синдрома в определенной степени коррелировала с тяжестью нарушения сознания, достигая наибольших изменений у больных, находящихся в коме и сопоре, что говорит о несомненной роли этого общепатологического процесса в механизмах патогенеза ОТЭП при туберкулезе легких. С другой стороны, сам синдром ОТЭП, в свою очередь, является важным клиническим проявлением текущего тяжелого ДВС - синдрома. У 46 (34,1%) осмотренных больных с ОТЭП, находившихся в реанимационном отделении, летальность достигла 56,5%. Среди больных находившихся в отделении смешанной инфекции с каждым годом возрастает количество больных ВИЧ - инфицированных и больных СПИДом. В 1998 году наблюдалось 15 больных, в 1999 году - 36 больных, в 2000 году - 74 человека. Все ВИЧ - инфицированные больные страдали тяжелыми формами туберкулеза. Так, из осмотренных нами 18 больных, распространенный инфильтративный туберкулез был у 6 человек (33,3%), диссеминированный - у 4 (22,2%), фиброзно - кавернозный - у 2 (11,1%) и т. д. Состояние всех 125 человек было тяжелым или средней тяжести с явлениями выраженной интоксикации, цефалгическим синдромом, явлениями менингизма. Несмотря на проводимое лечение, 14 больных (11,2%) скончались. Остальные больные в различные сроки лечения были выписаны домой или в другие специализированные лечебные учреждения. Необходимо отметить, что состояние больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ - инфекцией, было тяжелым, за счет

выраженных проявлений интоксикации. Сроки пребывания больных в отделении увеличивались.

Тактика лечения больных с туберкулёзным менингитом, менингоэнцефалитом достаточно отработана и широко представлена в литературе. Лечение, как правило, комплексное, длительное, направленное на лечение туберкулёза. Лечение же больных с острой токсической энцефалопатией требует как активной противотуберкулёзной терапии, так и терапии по жизненным показаниям. У этих больных чаще наблюдаются различной степени выраженности дыхательные, сосудистые, гемодинамические нарушения. У большинства больных выявляются признаки гипертензионно-гидроцефального синдрома. Возникает гипоксия мозга, наблюдаются метаболические нарушения, полиорганная недостаточность, нарушение щелочного и электролитного состава крови, ДВС - синдром.

Общие направления лечения энцефалопатического синдрома при туберкулезе разработаны совместно с заведующим отделения реанимации и интенсивной терапии ТКБ № 7 В.В.Шипиловым.

1. Лечение туберкулёза по интенсивной схеме с использованием 4 -х препаратов, вводимых преимущественно парэнтерально.

2. Коррекция сердечно-сосудистой недостаточности.

2.1. Кардиотоники, сердечные гликозиды, адреномиметики, кортикостероидные гормоны.

2.2. Мочегонные

2.3. Периферические вазодилататоры, В-блокаторы, антагонисты кальция.

3. Коррекция дыхательной недостаточности.

3.1. Вдыхание увлажнённого кислорода.

3.2. Вспомогательные ИВ Л

3.3. Принудительная ИВ Л

3.4. Лечение неспецифических воспалительных процессов в

лёгких.

4. Устранение интоксикации.

4.1. Декстраны

4.2. Экстракорпоральные методы детоксикации: плазмаферез, гемосорбция, АУФОК (аутогемотрансфузия ультрафиолетом облучённой крови), гипохлорид натрия.

5. Коррекция метаболических нарушений.

5.1. Борьба с ДВС - синдромом.

5.2. Коррекция углеводного, белкового обменов.

5.3. Коррекция ацидоза

5.4. Витаминотерапия

5.5. Коррекция гемореологических нарушений

6. При ВИЧ - инфекции лечение туберкулеза было более интенсивным (4-5 противотуберкулезных препарата), обязательным была специфическое лечение СПИДа.

9.2. ПОРАЖЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.

Вторым по значимости неврологическим осложнением при туберкулезе по полученным данным является поражение периферической нервной системы, которое составило в целом 24,3% от общего числа обследованных. Из 316 больных (100%) с поражениями периферической нервной системы полиневропатии диагностировали у 123 (38,9%), поражения зрительных нервов - у 136 (43%) больных, других нервов (слухового, тройничного, лицевого, межреберных нервов, бедренного, седалищного и др.) - у 57 (18%).

9.2.1.Полиневропатии (123 чел.): из них мужчин - 96 (78,2 %), женщин - 27 (21,8%) в возрасте от 26 до 82 лет с длительностью заболевания туберкулезом от 1 года до 50 лет.

По преобладающему этиологическому фактору условно можно выделить полиневропатии: истинно токсическая (туберкулезная) - 89 чел. (72,4%), алкогольная - 6 чел. (4,9%), медикаментозная - 7 чел. (5,7%), диабетическая - у 21 чел. (17%).

> В клинической картине у 123 больных отмечалась дистапьная полиневропатия с преимущественным поражением нижних конечностей. 45 больных (36,6%) страдали сахарным диабетом, в 21 случаях (46.75%), осложнившимся диабетической полиневропатией. У 18 больных (14,6%) был диагностирован алкоголизм I - III стадии, в 6 случаях (33,3%) осложненный полиневропатией. У 13 пациентов (10,6%)? страдавших алкоголизмом и сахарным диабетом, неврологические нарушения были вызваны этими двумя причинами.

У всех обследованных больных отмечались боли, парестезии, чувство онемения в конечностях и слабость в ногах. У 34 пациентов (27,6%), из них у 29 (85,1%) с токсической полиневропатией, преобладали двигательные нарушения (вялые дистальные парапарезы с гипотрофией мышц, снижение или выпадение коленных и ахилловых рефлексов) в сочетании с чувствительными нарушениями в виде гиперестезии; у 39 пациентов (31,7%) отмечались только чувствительные нарушения в виде гиперестезии по полиневропатическому типу; у 29 пациентов (23,6%) с токсической полиневропатией - двигательные нарушения и гипестезия; у 14 пациентов (11,4%) были только двигательные нарушения.

У 7 больных (5,7%) полиневропатия возникла в течение первых недель после начала противотуберкулезного лечения, что было обусловлено токсическим влиянием медикаментов.

Так как нейротоксическое действие препаратов изониазидового ряда осуществляется за счет блокирования активности пиридоксина, клиническая картина ятрогенной полиневропатии мало чем отличается от других полиневропатий. Важное значение имеет лишь время их

возникновения и связь с проводимым лечением. Это подчеркивает важность тщательного сбора анамнеза заболевания, выявление последовательности возникновения симптомов, их уменьшение или исчезновениея после отмены препаратов или назначения пиридоксина. Для уточнения этиологии и патогенеза осложнений со стороны верхних и, особенно, нижних конечностей нами у части больных проводились инструментальные исследования.

Так, электронейромиография была проведена у 16 больных (13%) в возрасте от 26 до 46 лет (10 мужчин и 6 женщин). У 9 больных (56,3%) ЭНМГ - показатели в большей степени позволяли предположить аксональную нейропатию, у 7 больных (43,7%) - демиелинизирующий тип полиневропатий.

Ультразвуковая допплерография сосудов конечностей была проведена у 24 больных (19,5%) с полиневропатией различной этиологии. Наибольшие изменения наблюдались со стороны сосудов нижних конечностей, что коррелировало с клинической картиной. По данным допплерографии со стороны сосудов верхних конечностей только у 4 больных (16,7%) были выявлены умеренные явления атеросклероза и у 2-х (8,3%) - признаки венозной дисциркуляции. В тоже время на нижних конечностях выраженные проявления атеросклероза наблюдались у 4 больных (16.7%), умеренные - у 16 (66,7%), признаки венозной дисциркуляции - у 14 больных (58,3%).

Таким образом, на фоне преимущественного поражения сосудистой системы нижних конечностей вероятность развития токсических полиневропатий значительно увеличивается.

Мы считаем, что полиневропатия является одним из частых осложнений при туберкулезе. Учитывая наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет) и интоксикации (туберкулезная, алкогольная, медикаментозная), можно говорить о смешанном генезе

полиневропатий, при котором имеет значение нарушение метаболизма витаминов группы В, преимущественно В6.

Лечение полиневропатий должно быть симптоматическим и патогенетическим. Оно должно включать в себя витаминотерапию группы В: В1 - 2мл 6% раствора, в/м на курс 10-30 инъекций; Вб - 2мл 6% раствора или в таблетках по 10 мг, доза 50 - 200 мг в/м или внутрь, курс 30 дней; В12 - 200 - 500 мкг, в/м на курс 10-15 инъекций.

Важно назначение препаратов улучшающих микроциркуляцию, а также антиагреганты: фосфаден - 2мл 1 % раствора или в таблетках по 50 мг 2 раза в день, в/м или внутрь, курс 30 дней; агапурин в таблетках 0,1г. 3 раза в день или внутривенно 2% по 5 мл, курс 15-20 дней; трентал - в драже по 100 мг 3 раза в день внутрь, курс 15 - 30 дней.

Необходимо использовать антиоксиданты: витамин Е 100 3 раза в день, А до 10000 МЕ, витамин С 500 - 750 мг., эмоксипин 1% раствор по 1мл внутримышечно, мексидол 5% в ампулах, дозы и продолжительность курса индивидуальны, микроэлементы.

В тяжелых случаях рекомендуется проводить дезинтоксикационную терапию (гемодез, реополиглюкин и т.д), назначатьпрепараты метаболической терапии (липоевая кислота, липамид, пантотеновая кислота), а также комплексоны (ксидифон).

При необходимости можно использовать антихолинэстеразные средства (прозерин, галантамин, оксазил), методы физиотерапии, улучшающие кровообращение в пораженных конечностях. Подобная терапия, проводимая нашим больным, способствовала значительному регрессу чувствительных и двигательных нарушений.

9.2.2. Поражение зрительного анализатора у больных туберкулезом.

Появление остропрогрессирующих и генерализованных форм туберкулеза вызвало рост числа больных с туберкулезным поражением

органов зрения. Расстройства зрения относятся к ранним осложнениям туберкулёза. Согласно некоторым авторам (Футер Д.С., 1962; Муней X. 1956) ранее они составляли 2% - 3% в общей структуре туберкулезных поражений. Исходом данного осложнения может быть атрофия зрительных нервов, сопровождающаяся снижением зрения и слепотой. Так как специфических симптомов со стороны зрительного анализатора, характерных только для туберкулёза не существует, основным критерием диагностики является наличие в анамнезе перенесённого туберкулёза лёгких или других органов, активного туберкулёза на момент возникновения зрительных нарушений.

Большое диагностическое значение имеют специфические диагностические тесты на туберкулёз: проба Манту с титрованием, туберкулезные антитела методом Ифа, микобактерии туберкулеза в материалах больного.

На базе глазного отделения ТКБ № 7, было осмотрено 136 больных с туберкулёзным поражением глаз, из них мужчин - 68 чел. (50%), женщин -68 чел. (50%) в возрасте от 20 до 84 лет и один больной - 94 года (табл.8).

Таблица №8.

Характеристика больных с туберкулезом органов зрения по возрасту и

полу

Возраст 2029 3039 4049 5059 6069 7079 Старше 80 Всего %

Мужчины 1 3 9 25 18 11 1 68 50

Женщины 2 6 7 10 17 18 8 68 50

Итого 3 9 16 35 35 29 9 136 100

% 2,2 6,6 11,8 25,7 25,7 21,3 6,7 100

Данные таблицы свидетельствуют о том, что основной контингент обследованных составляли больные старше 50 лет (79,5%). В разработку включались только больные с активным или с перенесенным в прошлом туберкулёзом лёгких или других органов. Зрительные нарушения

сочетались с туберкулёзом лёгких у 57 больных (41,9%), мочеполовой системы - у 4 (2,9%), остаточными явлениями туберкулёзного менингоэнцефалита - у 2 (1,5%), туберкулёзом костей - у 7 (5,1%). У 66 больных (48,5%) туберкулезные изменения не установлены, но большинство больных связывали свое заболевание с "каким-то" заболеванием лёгких (табл.9).

Таблица № 9.

Локализация туберкулезного очага у больных с поражением

зрительного нерва.

Клинические формы туберкулеза Количество больных %

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов 5 3,7

Диссеминированный туберкулез легких 3 2,2

Костный туберкулез 7 5,1

Очаговый туберкулез легких 9 6,6

Инфильтративный туберкулез легких 9 6,6

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких 7 5,1

Цирротический туберкулез легких 2 1,6

Большие остаточные изменения и остаточные изменения туберкулеза легких 21 15,4

Туберкулёмы легких 1 0,7

Мочеполовой туберкулез 4 2,9

Последствия туберкулезного менингоэнцефалита 2 1,6

Первичный очаг неизвестен 66 48,5

Итого 136 100

Анализируя полученные данные следует отметить, что основными были жалобы больных на снижение остроты зрения, появление "мушек" и "точек" в поле зрения, ощущение "сетки" и "потемнения" перед глазами на один или оба глаза. Учитывая возрастной состав больных у 52 (38%) из них также была диагносцирована катаракта различной степени зрелости, у 36 (26,5%) больных - глаукома.

Наряду с этим у всех осмотренных больных отмечались воспалительные или токсические изменения зрительного анализатора. У

40% больных были выявлены туберкулезные увеиты, у 11% -кератоувеиты, у 20% - хореоретиниты (у 2 больных в сочетании с сахарным диабетом). Среди всех больных с токсическими поражениями зрительных нервов у 25,2% была выявлена частичная или полная односторонняя или двусторонняя атрофия зрительных нервов, что значительно превышает данные литературы. У всех больных с туберкулёзными зрительными нарушениями при осмотре не наблюдалось свежих грубых симптомов выпадения со стороны центральной нервной системы. В основном выявлялась хроническая мозговая сосудистая недостаточность, лёгкие остаточные явления нарушений мозгового кровообращения, остеохондроз позвоночника, преимущественно шейного отдела и т.п.

Тактика лечения больных со зрительными нарушениями должна состоять из консервативного лечения и хирургического (при глаукоме и катаракте).

Консервативное лечение включает в себя наряду с противотуберкулёзной терапией (противопоказан этамбутол) приём трентала, фосфадена, кавинтона, эмоксипина, декстранов, гирудотерапию, дексазона.

Оперативное лечение возможно после снятия воспалительных явлений и проводится по показаниям.

Таким образом, по нашим данным, на фоне увеличения количества больных с различными формами туберкулеза, увеличилось количество больных с токсическими и воспалительными осложнениями со стороны органов зрения. Страдают как передние, так и глубокие отделы глазного яблока. Значительно чаще стали отмечаться специфические изменения на глазном дне, признаки частичной или полной атрофии дисков зрительного нерва. Часто отмечаются изменения на глазном дне, которые раньше связывали с другими заболеваниями или просто не диагностировали.

Поскольку большинство обследованных больных были пожилого возраста, большое значение приобретает сочетанная патология органов зрения: катаракта, глаукома и т.п., которая требует комплексного, этио -патогенетического и симптоматического лечения.

9.3. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ.

Из обследованных нами больных, сосудистая патология центральной нервной системы (в том числе и сочетанная) была выявлена у 646 человек (49,7% от общего числа обследованных).

Таблица № 10.

Характеристика сосудистой патологии у больных туберкулёзом

(п = 646)

Число случаев % от всех осмотренных % среди сосудистых

Общий и церебральный атеросклероз 371 28,5 57,4

Артериальная гипертензия 74 5,7 11,4

Дисциркуляторная энцефалопатия 270 20,8 41,8

Вегетативно-сосудистая дистония 28 2,2 4,3

Острые нарушения мозгового кровообращения 38 2,9 5,9

Остаточные явления ОНМК 62 4,8 9,6

Наиболее грозными сосудистыми осложнениями со стороны центральной нервной системы являются острые нарушения мозгового кровообращения или их остаточные явления, которые при туберкулёзной интоксикации могут декомпенсироваться.

Выявлена определенная связь между частотой инсультов и формами туберкулеза. Наибольшее количество инсультов у больных с туберкулёзом лёгких наблюдалось при инфильтративном туберкулёзе (25%), диссеминированном (11%) и очаговом (11%). У больных с туберкулёзом мочеполовой системы, инсульты составили 25%. В анамнезе у данных больных в большинстве случаев встречается артериальная гипертензия, у некоторых больных была удалена одна почка по поводу туберкулёза.

Следует отметить, что среди обследованных пациентов в большинстве случаев имела место дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП) на фоне церебрального атеросклероза и артериальной гипертензии, при этом хроническая недостаточность мозгового кровообращения у наших пациентов протекала относительно нетяжело. Так, чаще диагностировалась ДЭП I - II стадии, характеризующаяся наличием субъективных проявлений (быстрая утомляемость, снижение памяти, головокружение, головная боль, пошатывание при ходьбе) и рассеянной очаговой неврологической симптоматикой, порой формирующей комплекс симптомов с определённой топической проекцией (вертебрально -.базилярная или каротидная системы). ДЭП I - II стадии составляли 97,2% сосудистых заболеваний.

В целом, помимо лёгких рассеянных органических знаков: ослабление зрачковых реакций, симптомов орального автоматизма, анизорефлексии, гипотонии и т.п. были выражены астенический и цефалгический синдромы. Только у 40 больных (6,2%) отмечались негрубые клинические признаки паркинсонизма, преимущественно дрожательная форма.

Дементный синдром был выявлен только у 4 больных (0,6%).Лёгкость течения нарушений мозгового кровообращения, в частности ДЭП, вероятно, можно объяснить сравнительно малым по объёму и степени поражения атеросклерозом кровеносных сосудов у

наших больных и небольшим процентом артериальной гипертензии у них, в основном, лёгкого течения, вследствие частого использования сосудистых препаратов при госпитализациях.

Допплерографическое исследование сосудов головного мозга было проведено у 25 больных (3,8%). Из них у 15 обследованных больных (60%) был выявлен умеренный атеросклероз сосудов головы и шеи, у 6 больных (24%) - только венозная дисциркуляция и у 4 больных (16%) - выраженный атеросклероз магистральных артерий головы и шеи без стенозирования..

ЭХО-ЭГ было проведено у 24 больных (3,7%). В результате ни у одного из этих больных не было выявлено смещения срединного М-ЭХО. В половине случаев отмечалась легкая внутричерепная гипертензия, а у остальных - гидроцефалия.

В связи со значительным ростом заболеваемости туберкулёзом в последние годы под влиянием изменившихся социально-бытовых условий, изменился патоморфоз как самого туберкулёза, так и его неврологических осложнений. Увеличилось количество больных туберкулёзом средилиц пожилого возраста, среди которых большой процент составляют ветераны Великой Отечественной войны. В госпитале ветеранов ВОВ, расположенном на базе ТКБ № 7 наблюдалось 353 пациента с туберкулёзом и заболеваниями сосудов головного мозга. Возраст больных от 72 лет и старше. Из них страдали выраженным атеросклерозом церебральных артерий 24 чел. (6,8%), артериальной гипертензией 22 чел.(6,2%); перенесли нарушения мозгового кровообращения в разные сроки заболевания туберкулёзом - 32 чел. (9,1%). Первично заболевших туберкулёзом среди ветеранов Великой Отечественной войны было 90 чел. (25,5%), с обострением заболевания 263 чел. (74,5%). В основном наблюдались больные с лёгочной формой туберкулёза - 340 чел. (96,3%). У 86 больных (24,4%) наблюдались остаточные явления туберкулёза лёгких. "Сосудистые" жалобы у основного контингента больных носили менее

выраженный характер и были значительно легче, чем у больных без туберкулёза, и проявлялись в основном в виде головокружения, умеренных головных болей, пошатывания при ходьбе, снижения памяти. Только у 29 больных отмечались лёгкие признаки паркинсонизма. Инсульты у наблюдавшихся нами пациентов носили чаще ишемический характер, протекали относительно легко со значительным или полным восстановлением нарушенных функций. Следует отметить, что относительно лёгкое течение сосудистой патологии у обследованных нами больных вероятнее всего связанно с несколькими факторами: "тренирующее" действие хронической гипоксии в результате поражения лёгких на клетки головного мозга, длительные курсы стационарного лечения, во время которых пациенты получали сосудистые и дезагрегантные препараты, улучшающие мозговое кровообращение, систематическое санаторно-курортное лечение.

Таким образом, лечение больных туберкулёзом с острой или хронической сосудистой патологией должно носить комплексный характер. Во-первых, оно должно быть направленно на основную патологию - туберкулёзный процесс, и, во-вторых, на улучшение мозговой гемодинамики и повышение функциональных возможностей мозга. Для этого необходимо обязательно включать в лечение: антиагреганты (аспирин, трентал, ксантинола никотинат и др.); нейропротекторы (ноотропил, глицин, витамины Е и С и др.); вещества, улучшающие мозговой кровоток (винпоцетин, сермион, стугерон, эуфилпин и др.); препараты, стимулирующие венозный отток из полости черепа (вазобрал, эскузан, венорутон и др.).

В последние годы четко отмечается увеличение количества впервые заболевших туберкулезом лиц пожилого возраста. У большинства этих больных туберкулез развивается на фоне сосудистой патологии: атеросклероза сосудов головного мозга, артериальной гипертензиии,

хронической сосудистой мозговой недостаточности, сердечно -сосудистой недостаточности. Все это требует от врача тщательного анализа состояния больного с учетом всего комплекса сопутствующих заболеваний и выработки индивидуальной тактики лечения.

10. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Начало данного исследования совпало со значительным ростом заболеваемости туберкулезом в нашей стране. Течение туберкулеза, прежде всего легких, значительно утяжелилось. Резко увеличилось число остропрогрессирующих форм, сопровождающихся тяжелой интоксикацией, и, нередко, летальным исходом. Снизилась эффективность лечения в результате появления лекарственно резистентных форм туберкулеза. При произошедшем патоморфозе течения туберкулеза неврологи, естественно, были вправе ожидать и значительного увеличения традиционных классических форм поражения нервной системы: туберкулезного менингита, туберкулёмы головного мозга, поражения спинного мозга и его корешков при туберкулезном спондилите. Однако этого не произошло. Роста классических проявлений нейротуберкулеза на протяжении более чем 10 - и летнего периода работы неврологом в больнице скорой помощи для больных туберкулезом не зарегистрировано.

На первый план в нейрофтизиатрии вышли такие состояния, как острый энцефалопатический синдром, поражения периферической нервной системы и зрительного нерва. Главный вывод из проведенной работы заключается в том, что, очевидно, произошел патоморфоз неврологических проявлений нейротуберкулеза, изменились виды и частота поражения нервной системы при этом заболевании. В их патогенезе ведущую роль стали играть неспецифические токсико -аллергические, дисциркуляторные, метаболические процессы и т.п.

По тяжести течения, прогнозу, трудностям дифференциальной диагностики на первое место вышел острый токсический энцефалопатический синдром, частота встречаемости которого на порядок выше случаев туберкулезного менингита. Причина возникновения энцефалопатического синдрома не только в сильнейшем токсикозе, но и в явлениях тяжелой гипоксии, дисциркуляторных нарушениях, расстройствах микроциркуляции. Полученные данные выявили важное значение в механизмах развития ОТЭП такого тяжелого нарушения системы гемостаза, как ДВС - синдром. Он встречался практически у всех больных с синдромом острой энцефалопатии, нередко протекал с явлениями коагулопатии и тромбоцитопатии потребления, сопровождался клиническими проявлениями полиорганной недостаточности и обуславливал высокую летальность у этой группы пациентов (Балуда В.П.,

1980 - 1990; Баркаган З.С., 1970 - 2000; Савин A.A., 1994; Бокарев И.Н.,

1981 и др.). Развитие ДВС - синдрома у больных с синдромом острой токсической энцефалопатией является новым качественным состоянием в связи с тем, что сам этот синдром может рассматриваться в качестве его важного клинического проявления. Важнейшими дифференциально -диагностическими тестами, отличающим ОТЭП от туберкулезного менингита, являются острота развития синдрома острой токсической энцефалопатии, а также, безусловно, данные ликворологического исследования (воспалительные изменения при менингите). Основывать дифференциальный диагноз только на факте наличия ДВС - синдрома нельзя, так как он встречается и при туберкулезном менингите (Григорьев Ю.Г., Гусева Т.Н., Давыдовский В.И., 1985; Савин A.A., 1985г; Жукова О.Б., 1999 г. и наши наблюдения). Вместе с тем не исключено, что существует, безусловно, и сочетание синдрома ОТЭП и туберкулезного менингита.

Другим проявлением современного течения нейротуберкулеза является, по нашим данным, активное вовлечение в патологический процесс периферических нервов. Основными причинами их поражения становятся не только туберкулезная интоксикация, но и сопутствующие ей алкоголизм, сахарный диабет и, безусловно, проводимая интенсивная химиотерапия туберкулеза. Клинические проявления полиневропатий были традиционными, но следует обратить внимание на выраженный болевой синдром, возникающий до развития парезов у больных с сочетанием туберкулезной интоксикации, диабета и леченных гидразидами изоникотиновой кислоты. Это высказывание находит свое подтверждение при ЭНМГ, указывающей на наличие как миелинопатии, так и аксонопатии. Субклинические проявления диабетической полиневропатии, которая, как правило, всегда имеется у диабетиков со стажем, реализуются в развернутый полиневропатический синдром на фоне медикаментозной противотуберкулезной терапии, при которой непосредственно поражается аксон. В связи с этим лечение полиневропатического синдрома у данного контингента больных должно проводиться не только витаминами группы В, но и включать методы детоксикации, плазмафереза, липоевую кислоту, фосфаден, препараты ремиелинизирующего действия. В этом плане хотелось бы обратить внимание на перспективность использования отечественного препарата ксидифон, обладающего выраженным антитоксическим, противовоспалительным и улучшающим периферический кровоток действием.

И, наконец, третьим по частоте встречаемости проявлением нейротуберкулеза явилось вовлечение в процесс зрительного нерва, который чаще всего вовлекается в процесс вторично, вследствие специфического воспаления передних отделов глазного яблока с дальнейшим переходом в атрофию дисков зрительных нервов. Нередко

процесс может первично развиваться по типу ретробульбарного неврита, что требует комплексного лечения, в том числе использования гормонотерапии.

Постепенное старение населения выдвинуло проблему лечения больных пожилого и старческого возраста с сочетанием туберкулеза и сосудистыми заболеваниями головного мозга, прежде всего с дисциркуляторной энцефалопатией. Установлено, что туберкулезная интоксикация может декомпенсировать мозговое кровообращение. Было весьма неожиданно выявлено, что дисциркуляторная энцефалопатия клинически протекает у данной группы больных значительно легче. В частности, крайне редко встречается дементный синдром и синдром паркинсонизма, превалируют астенические жалобы, головокружение и цефалгия. Возможно, это связано с «тренирующим» влиянием хронической гипоксии на нейроны головного мозга. В связи с этим, становится актуальным комплексное лечение подобных больных с использованием препаратов улучшающих мозговой кровоток и средств метаболической терапии.

Проблема, требующая особого изучения, - это ятрогенные симптомы со стороны нервной системы, возникающие в процессе активного противотуберкулезного лечения несколькими препаратами с нейротоксическим действием. Такие симптомы как головная боль, головокружение, атаксия, тремор, парестезии, нарушение сна и др. по нашим данным встречались более чем у четверти наблюдаемых больных, что делает актуальными разработку методов защиты нервной системы.

Таким образом, неспецифические поражения нервной системы, наряду с традиционными, наиболее изученными формами, заняли прочное место среди поражений нервной системы, являются не менее сложными при лечении и требуют дальнейшего пристального изучения.

В процессе работы мы предлагаем классификацию современного течения поражений нервной системы при туберкулезе. В её основу положено наличие активности специфического и неспецифического процесса, наличие остаточных явлений перенесенного поражения и поражений нервной системы, возникающих в процессе лечения. Безусловно, каждый её раздел не является консервативным и может дополняться.

11. РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ.

I. Поражения нервной системы, связанные непосредственно со специфическим туберкулезным процессом:

1. Центральная нервная система.

1.1. Менингит.

1.2. Менингоэнцефалит.

1.3. Менингоэнцефаломиелит.

1.4. Туберкулема головного мозга.

2. Периферическая нервная система.

2.1. Черепные мононевропатии (зрительный, слуховой).

2.2. Мононевропатии (лучевой, локтевой, седалищный и др.).

2.3. Полиневропатии.

3. Поражение корешков и спинного мозга при туберкулезном

спондилите.

II. Неспецифические поражения нервной системы, связанные с интоксикацией, гипоксией, нарушениями гомеостаза:

1. Синдром острой энцефалопатии.

2. Энцефаломиелополиневропатии.

III. Остаточные явления перенесенного специфического туберкулезного процесса.

1. Церебральный базальный арахноидит (после менингита, менингоэнцефалита).

2. Поражение зрительного нерва и хиазмы.

3. Остаточные явления поражения спинного мозга и корешков после перенесенного туберкулезного спондилита.

1У.Поражения нервной системы, возникающие в процессе лечения.

1. Мононевропатии и полиневропатии.

2. Поражение зрительного нерва.

3. Поражение слухового нерва

4. Неспецифические неврологические симптомы (головная боль, миалгия, астения, головокружение, атаксия и др.).

12. ВЫВОДЫ

1. В последние годы произошел патоморфоз туберкулеза, который выразился в увеличении числа остропрогрессирующих и генерализованных форм с высоким уровнем летальности и учащением в связи с этим осложнений со стороны нервной системы.

2. Частота традиционных неврологических осложнений туберкулеза существенно не изменилась и они выявлялись достаточно редко, в основном в виде туберкулезного менингита, туберкулёмы мозга, менингоэнцефалита, остаточных явлений туберкулезного спондилита.

3. Первое место по частоте встречаемости и тяжести течения среди туберкулезных поражений центральной нервной системы занимал неспецифический синдром острой токсической энцефалопатии. Клинически эта патология проявляется совокупностью синдромов нарушения сознания, вплоть до комы, появлением менингеальных симптомов при отсутствии воспалительных изменений в ликворе, эпилептическими припадками, рассеянной неврологической симптоматикой и сопровождается высокой летальностью.

Дифференциальный диагноз проводится прежде всего с туберкулезным менингитом.

4. В патогенезе острой токсической энцефалопатии наряду с тяжелой гипоксией и туберкулезной интоксикацией большое значение имеет развитие ДВС - синдрома. Чаще он протекает в стадии коагулопатии и тромбоцитопатии потребления, способствует развитию полиорганной недостаточности и в значительной мере объясняет высокую летальность у исследуемых больных.

5. Следующим по тяжести осложнений и частоте встречаемости идет поражение периферической нервной системы в виде моно- и полиневропатий. По данным клиники и ЭНМГ поражение периферических нервов носит черты как миелино - так и аксонопатии. При полиневропатиях поражались преимущественно нижние конечности. Развитию полиневропатии способствовала выраженная туберкулезная интоксикация, а также преморбидный фон: алкоголизм, сахарный диабет и интенсивная химиотерапия несколькими противотуберкулезными препаратами.

6. Среди мононевропатий наиболее часто встречается поражение органов зрения по типу: ретробульбарных невритов, увеитов, хореоретинитов туберкулезной этиологии и атрофии зрительных нервов. У 25,2% больных выявлена частичная или полная односторонняя или двусторонняя атрофия зрительных нервов, что в 12 раз превышает данные представленные в литературе.

7. Сосудистая патология, встречающаяся у больных туберкулезом, отличается тем, что протекает легче, чем у больных без туберкулеза. Синдром паркинсонизма сосудистой этиологии отмечался только у 6% больных и протекал в легкой степени, сосудистая деменция была выявлена в 0,6% случаев. На первый план выступают цефалгический, астенический и вестибулярный симптомокомплексы. Возможными

причинами этого являются: "тренирующее" действие хронической гипоксии на клетки головного мозга в результате снижения функции внешнего дыхания; особенности действия противотуберкулезных препаратов; длительные курсы стационарного лечения, во время которых пациенты получают препараты, улучшающие мозговое кровообращение; систематическое санаторно - курортное лечение.

8. Неврологические осложнения при туберкулезе, сочетающемся с ВИЧ -инфекцией имеютли более тяжелое течение. Среди неспецифических неврологических осложнений отмечено преобладание энцефалопатического синдрома.

9. В основу рабочей классификации неврологических осложнений при туберкулезе положен принцип разделения всех неврологических осложнений на истинно туберкулезные и неспецифические. Кроме того, в классификации учтена локализация неврологических процессов, как в центральной так и в периферической нервной системе. Впервые в классификацию введены ятрогенные неврологические синдромы.

10. Высокая частота неврологической патологии у больных туберкулезом требует организации специализированных неврологических отделений при институтах туберкулеза, многопрофильных туберкулезных больницах со специально подготовленными кадрами, с оснащением отделений необходимым оборудованием для диагностики неврологической патологии, а также лекарственными препаратами.

11. Необходимо введение в программы по туберкулезу для студентов и последипломной подготовки врачей дополнительных часов для изучения неврологической патологии при туберкулезе.

13. СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Менингеальный синдром в клинике легочной патологии //«Диагностика и лечение заболеваний легких». Сборник научных трудов. Вып. V. - М. - 1980. - стр.8 - 10.

2. Диагностическое значение синдрома беталепсии при легочной патологии //«Диагностика и лечение заболеваний легких » Сборник научных трудов - М.,1985. - стр. 72 - 74 (в соавт. С Китаевой, Стулиным И.Д.).

3. Острая энцефалопатия у больных туберкулезом легких. Роль ДВС-синдрома в ее возникновении и поддержании». //III Всероссийская конференция: «Тромбозы. Геморрагии. ДВС - синдром. Вопросы лечения». - М.,1997. - стр. 138 - 139 (в соавт. с Савиным A.A., Корниловой З.Х., Мишуниным В.В., Жуковой О.Б., Шипиловым В.В.).

4. Особенности течения и некоторые механизмы патогенеза острого энцефалопатического синдрома у больных с тяжелыми формами туберкулеза легких. //«Актуальные вопросы клинической и военной неврологии». Сборник. - Санкт- Петербург. - 19 -21.09.1997. - стр.237 - 238 (в соавт. с Савиным A.A., Корниловой З.Х., Батыровым Ф.А., Мишуниным В.В.).

5. Гемореологические нарушения у больных туберкулезом легких, осложненным развитием острой энцефалопатии. //Микроциркуляция и ее возрастные изменения » I Украинская конференция. Тезисы докладов. - Киев. 19 - 21.05.1999, - стр. 106 - 107 (в соавт. с Савиным A.A., Мишуниным В.В., Шипиловым В.В.).

6. Особенности течения дисциркуляторной энцефалопатии у больных туберкулезом. //Материалы 1-го Российского съезда геронтологов и гериаторов. - Самара, - 20 - 23.06.99. - стр 366 (в соавт. с Савиным A.A., Батыровым Ф.А., Лочан Н.В., Строк Н.В.).

7. Структура неврологических проявлений у больных с туберкулезом на современном этапе. //«Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии». Материалы научно - практич. конференции. - Рязань.

- 16 - 17.09.1999. - стр.116 (в соавт. с Савиным A.A., Корниловой З.Х., Батыровым Ф.А., Лочан Н.В., Жуковой О.Б.).

8. Этиология, клиника и особенности течения полиневропатии у больных страдающих туберкулезом. В сборнике научных трудов, посвящ. 75 -летию проф. Лобзина П.В. - Санкт - Петербург, - 1999, стр. 25 - 26 (в соавт с Савиным A.A., Батыровым Ф.А., Лочан Н.В., Топтуновой A.B.).

9. Особенности болевого синдрома при полиневропатии у больных страдающих туберкулезом. //Сборник Российской научно - практич. конфер. «Патологическая боль» - 14-16.10.99 - Новосибирск, - стр. 173

- 174 (в соавт. с Савиным A.A., Лочан Н.).

10. Особенности неврологических осложнений при туберкулезе на современном этапе. //Сборник научных трудов «Успехи современной неврологии». - Москва. - 1999 г. - стр. 75 - 78 (в соавт. с Савиным A.A., Корниловой З.Х., Лочан Н.В., Жуковой О.Б.).

11. Особенности течения полиневропатий у больных, страдающих туберкулезом. //Сборник научных трудов «Успехи современной неврологии». Москва. - 1999. -стр. 78 - 80 (в соавт. с Савиным A.A., Батыровым Ф.А., Корниловой З.Х., Лочан Н.В., Жуковой О.Б.).

12. Структура сосудистой патологии головного мозга у больных, страдающих туберкулезом. //Сборник научных трудов « Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний», - Санкт - Петербург. - 2000 г. - стр.342 - 343 (в соавт. с Савиным A.A., Корниловой З.Х., Батыровым Ф.А., Стулиным И.Д., Мусиным P.C.).

13. Неврологические осложнения у больных туберкулезом в России на современном этапе.//Методическое пособие для врачей. - 2000 г. - 13 стр. (в соавт. с Савиным A.A., Корниловой З.Х.).

14. Патоморфоз неврологических осложнений активного туберкулеза легких в современных условиях. //Сборник научных трудов «Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний». - Санкт - Петербург. — 2000. - стр. 572 (в соавт. с Савиным A.A., Корниловой З.Х., Шипиловым В.В., Батыровым Ф.А., Лочан Н.В.).

15. Особенности сосудистой патологии головного мозга у ветеранов Великой Отечественной войны, страдающих туберкулезом легких. (Сборник материалов 4 Международного семинара по вопросам пожилых «Самарские лекции». «Современные аспекты лечения и реабилитации ветеранов Великой Отечественной войны». - Самара, -2000г. - стр. 174 - 175 (в соавт. с Савиным A.A.. Корниловой З.Х., Батыровым Ф.А., Юрченко Л.Н., Лочан Н.В., Фомичевой О.С.).

16. Нарушение органов зрения у больных, страдающих туберкулезом. //Сборник научных работ к 75 - летию В.А.Карлова «Неврология на рубеже веков». - М., - 2001г. - стр. 113-114.(в соавт. с Савиным A.A., Корниловой З.Х., Батыровым Ф.А., Лочан Н.В.).

17. Этиология, клиника и особенности лечения полиневропатий у больных туберкулезом. //Сборник научных работ к 75 - летию В.А.Карлова «Неврология на рубеже веков». - М., - 2001 г. - стр. 115 -117.(в соавт. с Савиным A.A., Корниловой З.Х., Лочан Н.В., Батыров Ф.А.).

18. Электронейромиографическая диагностика полиневропатий у больных туберкулезом. //Здравоохранение Башкортостана. - 2000 г. - №2. -спец. вып. - стр.88, (в соавт. с Китаевой Л.В., Савиным A.A., Калашниковым Ю.Д.).

19. Принципы лечения неврологических осложнений при туберкулезе. //Здравоохранение Башкортистана. - 2000 г. - N 2. стр. 140 - 141. (в соавт. с Савиным, A.A., Корниловой З.Х., Шипиловым В.В.).

20. Поражение нервной системы при туберкулезе //Здравоохранение Башкортистана. - 2000 г. - №2. - стр. 170. (в соавт. с Савиным A.A., Корниловой З.Х., Батыровым Ф.А).

21. Острая энцефалопатия в клинике неотложной нейрофтизиатрии. //Сборник материалов 8 Всероссийского съезда неврологов. - 21 - 24 мая - 2001г. - Казань. - стр. 478.(в соавт. с Савиным A.A., Корниловой З.Х., Шипиловым В.В., Лочан Н.В.).

22. Клиника, диагностика и лечение неврологических осложнений у больных туберкулезом легких. //Пробл. туб. - 2001. - №3 - стр. 29 - 32 (в соавт. с Корниловой З.Х., Савиным A.A., Батыровым Ф.А., Шипиловым В.В.)

23. Реабилитация больных сахарным диабетом, страдающих туберкулезом легких //Сборник научных работ: IV Российская научная конференция с международным участием "Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии." - 16 - 18 мая - 2001. - Москва. - стр. 60 - 61. (в соавт. с Лочан Н.В., Савиным A.A., Нестеровой O.C.).

24. Патология нервной системы при туберкулезе на современном этапе //Альманах клинической медицины. - 2001г. - том IV. - стр. 263 - 267 (в соавт. с Савиным A.A.).