Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-патогенетические механизмы формирования дисфункции синусового узла у детей

На правах рукописи

СЕНАТОРОВА ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ДИСФУНКЦИИ СИНУСОВОГО УЗЛА У ДЕТЕЙ. ПУТИ КОРРЕКЦИИ

14.01.08 — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 НОЯ 2013

Тюмень 2013

005537088

005537088

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Храмова Елена Борисовна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Петрушина Антонина Дмитриевна, заведующий кафедрой педиатрии ФПК и ППС государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Доктор медицинских наук, профессор Узунова Анна Николаевна, заведующий кафедрой пропедевтики детских болезней и педиатрии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация:

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

Защита диссертации состоится «^г»' ¿¿¿се-грО?- 2013 г. в &' ~часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 625023, Тюмень, ул. Одесская, 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан ¿К'/О' 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Т.Н. Василькова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Заболеваемость и смертность от кардиоваскулярных заболеваний среди взрослых и детей остается стабильно высокой на протяжении двух десятилетий и имеет тенденцию к нарастанию как во всем мире, так и в России [Мазур H.A., 2003; Ардашев В.Н., 2005; Школьникова М.А., 2003; Mochler P.J. 2005]. У детей в настоящее время ведущее место в структуре сердечно-сосудистых заболеваний занимают нарушения сердечного ритма [Бокерия JI.A., 2001, Школьникова М.А., 1999; Егоров Д.Ф., 2008; Corrado D., 2001; Keating М.Т., 2001; Shah Maully 2006]. Особенностью сердечных аритмий у детей является отсутствие клинических симптомов в дебюте заболевания, что значительно затрудняет их раннюю диагностику. Прогрессирующий характер большинства аритмий способствует формированию стойких нарушений функций миокарда и сопряжен с риском внезапной сердечной смерти, частота которой у детей и лиц молодого возраста остается высокой (0,6% - среди умерших до 13 лет, 2,3% - у лиц до 22 лет) [Царегородцев А.Д., 2004]. Синусовая брадикардия как раннее проявление дисфункции синусового узла обнаруживается у 3,5 % здоровых школьников и в 56 % носит прогрессирующий характер, вплоть до развития жизнеугрожаемых аритмий [Школьникова М.А. 1999, 2003; Amsdorf M.F., 2005].

Среди многообразия этиологических факторов развития ДСУ у детей ведущая роль принадлежит нарушению нейрогенной регуляции сердечного ритма. Гиперваготония, недостаточность симпатических влияний на сердце может снижать реактивность клеток синусового узла, а возникающая вследствие этого выраженная электрическая нестабильность миокарда является одной из причин возникновения аритмий [Кушаковский М.С, 1998; Школьникова М.А., 2003; Покровский В.М, 2007]. Кроме того, у детей выделяют бессимптомный или идиопатический вариант течения ДСУ, при котором происходят медленно-прогрессирующее дегенеративное изменение проводящей системы сердца, что диктует необходимость длительного динамического наблюдения пациентов и поиск путей коррекции. [Школьникова М.А., 2003; Полякова Е. Б., 2008]. Этиология и патогенетические механизмы идиопатических аритмий у детей изучены недостаточно [Школьникова М.А., 2003; Полякова Е.Б., 2007; О.В. Благова О.В, 2010], их исследованию в детском возрасте посвящены единичные работы [Лебедева В.К., 2000; Егоров Д.Ф., 2006; Лебедькова С.Е., 2008; Лопачева И.Б., 2008; Бурлуцкая A.B., 2008; Полякова Е.Б, 2007; Сударева О.О., 2007].

Относительно небольшое число исследований посвящено изучению клинической патофизиологии ДСУ. Так, изучение механизмов формирования НРС у детей с дисфункцией синусового узла с позиций клинической мембранологии и вегетологии, проводимое на модели мембран эритроцитов и лейкоцитов позволили установить, что в развитии НРС главную роль играет дестабилизация структуры мембран и, соответственно, их ферментных систем [Жемайтите Ю.С., 1982; Ушакова С.А., 1995; Сорогин В.П., 2003; Гренц В.И.,

2004]. Однако исследования, посвященные изучению формирования СБ и МБР у детей на уровне клеточных структур и их взаимосвязей с вегетативным гомеостазом, проводились без учета клинических форм.

Несмотря на большие достижения в области фармакотерапии, остаются нерешенными проблемы терапии различных форм НРС [Шульман В.А., 2006]. Учитывая, что в основе патогенеза ДСУ лежат нарушения обменных процессов в кардиомиоцитах, обосновано применение у детей с НРС ряда препаратов с антиоксидантным и мембраностабилизирующим действием [Ушакова С.А., 1995; Школьникова М.А., 1999; Мутафьян O.A., 2003; Балыкова Л.А., 2011]. Однако эффективность данных препаратов оценивалась только по клинико-инструментальным показателям и не дифференцировалась в зависимости от клинического варианта.

Цель исследования:

Изучить клинические особенности и патогенетические механизмы формирования различных вариантов дисфункции синусового узла у детей и определить возможности их коррекции аминофосфонатами.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинических проявлений различных вариантов ДСУ у детей: идиопатического и на фоне синдрома вегетативной дисфункции.

2. Определить кинетику ионов кальция, содержание общего интрацеллюлярного кальция в тромбоцитах у детей с ДСУ в сравнении со здоровыми детьми и в зависимости от клинического варианта: идиопатического и на фоне синдрома вегетативной дисфункции.

3. Исследовать структуру мембран тромбоцитов: содержание холестерина, фосфолипидов, шиффовых оснований в сочетании с уровнем активности ксантиноксидазы как фермента, регулирующего обмен реактивных оксигенных радикалов, при различных клинических вариантах ДСУ и в сравнении со здоровыми детьми.

4. Оценить клинические и биохимические критерии эффективности влияния аминофосфонатов («димефосфон®») на мембранодестабилизирующие процессы при идиопатическом варианте ДСУ и при ДСУ на фоне СВД.

Научная новизна работы

Впервые проведена сравнительная оценка клинико-биохимических показателей у детей с различными вариантами ДСУ. Впервые представлено клинико-патогенетическое обоснование выделения идиопатического варианта ДСУ и ДСУ на фоне СВД.

Впервые изучены процессы структурно-функционального преобразования мембраны тромбоцита как модели гладкомышечных клеток. Доказаны как универсальные для всех детей с ДСУ, так и дифференцированные патогенетические особенности структуры и функциональной активности клеточных мембран при анализируемых клинических вариантах ДСУ (идиопатического и на фоне синдрома вегетативной дисфункции). Показано, что нарушение функции мембраны тромбоцита, изучаемой по изменению кинетики ионов кальция, в сочетании с нарушением структуры мембраны,

изучаемой по содержанию общего холестерина, общих фосфолипидов, шиффовых оснований имеют существенные различия в зависимости от клинического варианта.

Впервые изучены особенности уровня активности ксантиноксидазы как фермента, регулирующего обмен реактивных оксигенных радикалов в плазме крови у детей с различными клиническими вариантами ДСУ. Доказано достоверное снижение активности КО у детей с ДСУ в сравнении со здоровыми детьми, свидетельствующее об изменении хода свободнорадикальных реакций.

Впервые доказана целесообразность применения препарата «димефосфон », обладающего мембраностабилизирующим и антиоксидантным действием, в комплексной терапии различных клинических вариантов ДСУ. Установлено влияние применения препарата как на показатели функциональной активности клеточной мембраны, так и на особенности структуры мембран тромбоцитов у детей с различными клиническими вариантами ДСУ. Продемонстрированы положительные эффекты димефосфона на параметры микровязкости клеточной мембраны при ДСУ на фоне СВД, на процессы трансмембранного транспорта при идиопатическом варианте ДСУ.

Практическая значимость

Подтверждена целесообразность выделения среди детей с ДСУ функционального генеза двух клинических вариантов: идиопатического и протекающего на фоне синдрома СВД.

С целью выделения группы риска по формированию процессов повреждения клеточных структур проводящей системы сердца и сократительного миокарда среди детей с ДСУ обосновано введение в диагностический комплекс дополнительных биохимических исследований с определением уровня общего интрацеллюлярного кальция, кинетики ионов кальция ФЛУ ТГХ зондом, соотношения содержания общего холестерина и фосфолипидов в тромбоцитах, а также уровня ксантиноксидазы в плазме крови.

Доказана эффективность использования в комплексной терапии различных вариантов ДСУ препарата «димефосфон®» с антиоксидантным и мембраностабилизирующим действием.

Доказанные в исследовании закономерности структурно-функционального преобразования клеточных мембран у детей с различными клиническими вариантами ДСУ расширяют возможности диагностики патологического процесса и оценки эффективности комплексной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У детей с ДСУ функционального генеза имеются разнонаправленные отклонения процессов структурных преобразований и функциональной активности мембраны тромбоцита как модели гладкомышечных и нейроаксональных клеток, дифференцированные в зависимости от клинического варианта ДСУ - идиопатического и на фоне СВД.

2. Биохимические маркеры установленных изменений структуры и функциональной активности цитомембран могут применяться для ранней диагностики (особенно - бессимптомных форм) и оценки эффективности

терапевтических мероприятий при различных клинических вариантах ДСУ у детей.

3. Включение в комплекс фармакологической коррекции у детей с идиопатической ДСУ и ДСУ, протекающей на фоне СВД препарата «димефосфон » с антиоксидантным и мембраностабилизирующим действием оказывает положительный эффект на показатели функциональной активности и структурных преобразований мембраны тромбоцита.

Внедрение. Полученные результаты исследования используются в педиатрической амбулаторно-поликлинической службе Центра охраны здоровья детей ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №1». Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре детских болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО ТюмГМА МЗ РФ.

Результаты проведенных исследований рекомендуются для включения в учебные программы студентов педиатрического факультета медицинских ВУЗов и слушателей факультетов усовершенствования подготовки врачей-педиатров, детских кардиологов.

Апробация работы

Материалы научного исследования доложены и обсуждены на Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 2002); Российской научно-практической конференции «Актуальные теоретические и практические аспекты восстановления и сохранения здоровья человека» (Тюмень, 2003); Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство. Урал - 2007» и «Человек и лекарство. Урал -2010» (Тюмень, 2007, 2010); XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010); Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2010); X Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011); II и IV Международных конгрессах «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2011, 2013).

По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых ВАК журналах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстративный материал содержит 17 таблиц, 6 рисунков. Список литературы включает 239 источников, в том числе 159 отечественных и 80 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В работе представлены результаты клинического, инструментального и лабораторного обследования и наблюдения 197 детей в возрасте от 3 до 13 лет (средний возраст 9,4 ±3,3 лет), из них 89 девочек, 108 мальчиков. Основную группу составили 167 детей (75 девочек, 92 мальчика) с дисфункцией

синусового узла (средний возраст 9,7 ± 3,2 лет). Группу сравнения составили 30 практически здоровых детей без нарушения функции синусового узла, из них 14 девочек и 16 мальчиков (средний возраст 9,1 ± 3,0 лет, р>0,05). Клиническое обследование и наблюдение детей проводилось на базах детских стационаров: ГБУЗ ТО «ОКБ № 1» (главный врач C.B. Миневцев), ГБУЗ ТО «ОКБ № 2» (главный врач H.A. Сливкина). Специальные лабораторные исследования выполнены в биохимическом отделе ЦНИИ ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Минздрава России» (заведующий к.м.н., доцент В.А. Платицын). Критерии включения в исследование:

- первый вариант СССУ (М.А. Школьникова, 1995) и ЭКГ-критерии стадийности СССУ (Т.В. Чернышева, 1992);

- ЭКГ признаки синусовой брадикардии: ЧСС менее средневозрастных нормативных параметров ЭКГ (М.А. Школьникова 2010), сохранения за синусовым узлом роли ведущего пейсмекера: нормальная конфигурация зубца р (положителен в 1 и 2 стандартных, aVF, V4-V6 отведениях), во всех кардиоциклах, одинаковая продолжительность интервала PQ;

- ЭКГ признаки миграции водителя ритма - при изменении конфигурации и/или полярности зубца р не более чем в двух последовательных кардиоциклах, различной продолжительности интервала PQ от цикла к циклу в пределах возрастной нормы, наличии брадиаритмии с урежением ЧСС менее 60 в минуту при смещении водителя ритма за пределы СУ к нижележащим (предсердным) центрам автоматизма (Белоконь H.A., 1987, Кубергер М.Б., 1983);

- благоприятная реакция на функциональные пробы при проведении ЭКГ (ортопроба и проба с физической нагрузкой) - устранение дефицита или значительный прирост ЧСС (более 30 %) (Белоконь H.A., 1987);

- наличие информированного согласия родителей на проведение исследования.

Дополнительным критерием включения в исследование было наличие не менее двух ретроспективных ЭКГ с интервалом между ними не менее 3 месяцев.

Критериями исключения из исследования явились:

- наличие II - IV вариантов СССУ;

наличие органических кардиальных заболеваний (врожденных и приобретенных пороков сердца, указание на перенесенные в анамнезе воспалительные поражения сердца (кардиты), а также больные с перенесенными за последние 2 месяца острыми респираторными заболеваниями, с хронической патологией JIOP-органов, идиопатической кардиомиопатии);

- наличие хронических соматических заболеваний, сопровождающихся брадикардией (аутоиммунные, эндокринологические заболевания, эпилепсия);

- ЭКГ признаки удлиненного корригированного интервала QT (более либо равен 450 мсек);

- депрессия сегмента ST >0,05 мм;

- снижение фракции изгнания по данным ЭХО-КГ менее 60%.

Клинико-инструментальные и специальные методы исследования представлены в табл. 1,2.

Таблица 1

Клинико-инструментальные методы исследования

Предварительный опрос: паспортные данные; данные анамнеза жизни и развития ДСУ; анализ архива ЭКГ. Изучение анамнестических данных осуществляли при личном контакте с родителями и при ретроспективной оценке медицинской документации (ф. 112).

Определение исходного вегетативного тонуса: эйтония, ваготония, симпатотония. В режиме интервьюирования опрос по клиническим таблицам A.M. Вейна (1981) в модификации H.A. Белоконь (1987), адаптированными для детей.

Клинико-генеалогический анамнез: визуальный осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, проводимые по общепринятой методике, антропометрия, тонометрия (метод Короткова). Антропометрические показатели оценивались с помощью регионарных центильных таблиц (Мазурин A.B., Воронцов И.М., 1999). Уровень артериального давления оценивался по центильным таблицам кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.

ЭКГ с функциональными ортопробами Исследование по стандартной методике в 12 отведениях в клино-, ортоположении, с задержкой дыхания и после 10 приседаний на аппарате «SCHILLER CARDIOVIT АТ-1» (Л.М.Макаров 2002).

Клиноортопроба: вегетативное обеспечение деятельности. Исследование проводилось после 10 минутного отдыха в клиноположении с измерением ЧСС, систолического и диастолического артериального давления (Е.М. Спивак, 2003).

КИГ: исходный вегетативный тонус и вегетативная реактивность. Запись по 100 последовательных кардиоциклов в клино- и ортоположении во II стандартном отведении с исключением артефактов, случайных событий и экстрасистолических аритмий на ЭКГ аппарате «SCHILLER CARDIOVIT АТ-1» (М.Б. Кубергер, 1983).

ЭХО-кардиография Исследование проводилось на аппарате «Vivid 7» (GE, USA) с применением стандартного протокола.

Суточное ЭКГ-мониторирование Исследование на системе «Кардиотехника 4000» (Россия, СПб).

Таблица 2

Специальные методы исследования

Методы определения, оборудование

Общий внутриклеточный кальций в тромбоцитах Выполняли в тромбоцитарной взвеси унифицированным методом в модификации Журавлевой Т.Д. с сотр. (1989) в цветной реакции с глиоксал-бис-(2-оксианилом), используя наборы реактивов для определения кальция в сыворотке крови («PLIVA-Lachema», Чехия).

Ионизированный Кальций в тромбоцитах Метод флюоресцентного зонда (Г.Е. Добрецов, 1989; К.В. Чурина 1991) с применением тетрациклингидрохлорида (Sioma, США). Динамику интенсивности флюоресценции (If) регистрировали в течение 15 минут: по мере связывания зонда с ионами кальция наблюдали нарастание If, а затем ее снижение и стабилизацию. Процесс связывания зонда и транспорт через мембрану тромбоцитов характеризовали следующими показателями If: 10 -исходная флюоресценция, Imax - максимальная интенсивность, tmax -время достижения максимума, Iis - интенсивность флюоресценции через 15 минут.

Общий холестерин в тромбоцитах Липиды экстрагировали по методу Фолча-Блюра. Использовали цветную реакцию Златкиса-Зака в модификации унифицированного метода.

Общие фосфолипиды в тромбоцитах Определяли унифицированным фотометрическим методом с малахитовым зеленым в модификации.

Шиффовые основания в тромбоцитах Определяли в липидном эксракте флюоресцентным методом Бидлах в модификации Меерсон Ф.З. (1979).

Ксантиоксидаза в плазме крови (КФ 1.2.3.2) Спектрофотометрический метод определения уровня активности ксантиноксидазы (М. Дьячина 1973) основан на образовании мочевой кислоты в ксантиноксидазных реакциях. Увеличение содержания мочевой кислоты в среде инкубации регистрируется на длине волны 293 нм.

По результатам проведенного клинического исследования состояния вегетативной нервной системы все наблюдаемые дети в зависимости от клинического варианта НРС были разделены на 2 клинические группы: I -группа детей с ДСУ идиопатической, II - группа детей с ДСУ на фоне вегетативной дисфункции.

Из всей группы детей, участвующих в проспективном исследовании, методом случайных чисел сформирована группа из 42 человек (22 ребенка с идиопатическим вариантом ДСУ и 20 детей с ДСУ на фоне СВД), которым в план терапии, дополнительно к стандартной схеме, введен препарат «димефосфон®» (производитель ТАТХИМФАРМПРЕПАРАТЫ, Россия) в суточной дозе 30 мг/кг массы тела в соответствии с утвержденной инструкцией к препарату. Длительность курса составляла 4 недели. Результаты оценивались после окончания терапии. Патогенетическим обоснованием для выбора препарата явилось его мембраностабилизирующее и антиоксидантное действие. Группу сравнения составили 83 пациента (40 детей с идиопатическим

вариантом ДСУ и 43 ребенка с ДСУ на фоне СВД, сопоставимых по полу и возрасту и данным перинатального анамнеза.

Методы статистического анализа

Математическая обработка материала проведена с использованием статистического пакета «БТАТКПСА 7.0». Для статистической обработки результатов применялись методы описательной статистики. При нормальном распределении в сравниваемых группах, различия средней арифметической (М) и медианы (Ме) количественных признаков в качестве основных характеристик использовались средняя арифметическая (М), стандартное отклонение (ББ). Статистическую значимость различий между группами рассчитывали, используя ^критерий Стъюдента для независимых и связанных выборок.

В случае распределения, отличающегося от нормального, или анализа порядковых переменных, использовался непараметрический критерий Манна-Уитни (и) для двух независимых выборок.

Для тестирования межгрупповых различий частот в независимых выборках применяли критерий %2.

Для выявления корреляционной взаимосвязи двух признаков (силы и направления) применялся ранговый коэффициент корреляции Пирсона (г) и непараметрический коэффициент корреляции Спирмена.

Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуздения

У детей, включенных в исследование, аритмии регистрировались в течение различных по длительности периодов времени - от нескольких месяцев до 7 лет. Средняя давность заболевания у детей с идиопатической ДСУ составила 1,5 ± 0,5 года, у детей с ДСУ на фоне СВД - 2,0 ± 0,4 года.

У всех наблюдаемых детей по данным архива ЭКГ синусовая брадикардия носила непостоянный (преходящий) характер. Наибольшая частота первичного выявления ДСУ на фоне СВД пришлась у детей на возраст 9-11 лет (60%). При этом у 86% детей проведение ЭКГ исследования было продиктовано наличием жалоб и/или отклонений в деятельности сердечнососудистой системы, определяемых при физикальном осмотре. У остальных детей ДСУ была выявлена на ЭКГ, проведенной при подготовке к поступлению в дошкольное или школьное учреждение, и при ЭКГ - скрининге, выполняемого в рамках программы «Клинико-эпидемиологическое исследование по ЭКГ - скринингу у детей и подростков РФ».

Анализ семейного анамнеза показал, что у родственников наблюдаемых детей с высокой частотой встречались заболевания сердечно-сосудистой системы (рис. 1). При этом установлено, что в семьях детей с ДСУ на фоне СВД достоверно чаще отмечалась гипертоническая болезнь, чем в семьях детей с идиопатической ДСУ (41% против 18%, р<0,05).

Сахарный диабет Мочекаменная болезнь Хронические заболевания ЖКТ Врожденные пороки сердца НРС вед 1

Гипертоническая болезнь Инфаркт миокарда ИБС

О

Рис. 1. Характеристика семейного анамнеза у наблюдаемых детей с различными клиническими вариантами ДСУ Примечание: *р<0,05 по критерию «хи-квадат» Пирсона

Антенатальные факторы риска отмечены у 93% наблюдаемых детей с ДСУ практически равной частотой по группам. Проявления перинатальной постгипоксической энцефалопатии отмечалось у 56% детей с идиопатическим вариантом ДСУ и у 59% детей с ДСУ на фоне СВД (рис. 2).

психотравмы в семье оксалурия хр.гастродуоденит ДЖВП частые ОРВИ снижение резистентности перинатальная энцефалопатия

О 20 40 60 80 100

Рис. 2. Характеристика особенностей постнатального периода развития детей с различными клиническими вариантами ДСУ Примечание:*р<0,05 по критерию «хи-квадат» Пирсона

Достоверное снижение резистентности на первом году жизни, оцениваемой по кратности острых заболеваний в течение года, констатировано у 9% детей с идиопатическим вариантом ДСУ, тогда как у детей с ДСУ на фоне СВД - 32% (р=0,01). Дискинезия желчевыводящих путей диагностирована только в группе детей с ДСУ на фоне СВД (р=0,045). Сопутствующая оксалурия выявлена только в группе детей с идиопатической ДСУ (р=0,002).

Таким образом, у большинства наблюдаемых детей с ДСУ (преимущественно у детей с ДСУ на фоне СВД) установлены предрасполагающие и способствующие факторы: отягощенность семейного анамнеза по сердечно-сосудистым заболеваниям, неблагоприятное течение перинатального периода, снижение резистентности, наличие сопутствующих соматических заболеваний. По данным литературы, подобные факторы

: ДСУ на фоне СВД I Идиопатическая ДСУ

10 15 20 25 ВО 35 40

ДСУ на фоне СВД I Идиопатическая ДСУ

способствуют нарушению становления процессов морфогенеза и функционирования проводящей системы сердца, интракардиального аппарата ВНС, определяют формирование аритмий в постнатальном периоде и подтверждают многофакторную этиологию последних (H.A. Белоконь, 1987, O.A. Мутафьян, 2003, С.Е. Лебедькова с соавт., 2008 и др.).

У всех детей с ДСУ на фоне СВД отмечены жалобы астеновегетативного характера. Наиболее частыми клиническими симптомами у детей с ДСУ на фоне СВД были: головная боль, кардиалгии, быстрая утомляемость; реже -головокружение, гипергидроз, эмоциональная лабильность.

Каждый второй ребенок в группе пациентов с идиопатической ДСУ предъявлял жалобы на редкие головные боли, головокружение. Не имели клинических симптомов 50% детей с идиопатической ДСУ, у половины детей выявлен локальный гипергидроз (рис. 3).

Головная боль Головокружение Кардиалгии редкие Быстрая утомляемость Чувство нехватки воздуха Эмоциональная лабильность Вестибулопатии Боли в животе Гипергидроз Мраморность

О 20 40 60 80

Рис. 3. Сравнительная характеристика жалоб и симптомов у детей с ДСУ с

различными клиническими вариантами

Примечание: *р< 0,01 по критерию «хи-квадат» Пирсона.

з ДСУ на фоне СВД I Идиопатическая ДСУ

Инструментальное исследование, отражающее состояние сердечнососудистой системы детей с ДСУ, позволило подтвердить различия клинических вариантов в зависимости от наличия СВД. Так, только в группе детей с ДСУ на фоне СВД достоверно чаще выявлялись ЭКГ - признаки усиленного вагусного влияния на миокард в виде высокоамплитудных зубцов Т (р=0,01) и регистрировалась артериальная гипотония (р<0,01).

Анализ результатов клинико-инструментального обследования подтвердил целесообразность выделения двух клинических групп ДСУ (идиопатическая и на фоне СВД), доказал отсутствие органических заболеваний, продемонстрировал различную степень выраженности отклонений со стороны ЦНС и ВНС, что дало возможность расценить ДСУ, в соответствии с принятыми критериями в педиатрии как функциональную (H.A. Белоконь, 1987, Ю.М. Белозеров, 2003, Е.В. Неудахин, 2008). Вместе с тем, только в группе детей с идиопатической ДСУ определены клинические признаки нарушения обмена веществ, проявляющиеся в условиях нестабильности цитомембран (Ю.Е. Вельтищев, 1984).

Комплексная оценка состояния ВНС у наблюдаемых детей с ДСУ подтвердила общие для всех групп тенденции в отклонении базовых показателей вегетативного гомеокинеза: преобладание парасимпатической направленности в ИВТ, гиперсимпатикотонической ВР и недостаточного ВОД

(рис. 4,5)

%

□ Нормальная

э Гиперсимпатикотоническая и Асимпатикотоническая

Идиопатическая ДСУ

ДСУ на фоне СВД

Рис. 4. Вегетативная реактивность у детей с ДСУ

Примечание: *р<0,05 по критерию «хи-квадат» Пирсона

%

50 40 30 20 10

0

Идиопатическая ДСУ ДСУ на фоне СВД

□ Асимпатикотонический я Симпатикоастенический

□ Гипердиастолический ■ Нормальный

Рис. 5. Вегетативное обеспечение деятельности у детей с ДСУ Примечание: *р<0,05 по критерию «хи-квадат» Пирсона

У детей с различными клиническими вариантами ДСУ по результатам суточного ЭКГ-мониторирования количество и частота выявленных нарушений ритма и проведения, в частности, наджелудочковой экстрасистолии, предсердно-эктопического ритма, АУ-блокады I степени, пауз ритма, не превышали нормативных величин и статистически не различались (р>0,05).

Проведенный в исследовании анализ функциональной активности и структурных преобразований мембраны тромбоцита как модели кардиомиоцита, сопряженных с активностью ксантиноксидазы в плазме крови как фермента, регулирующего обмен реактивных оксигенных радикалов, позволил выявить ряд закономерностей в зависимости от клинического варианта ДСУ (идиопатического и на фоне СВД).

Учитывая значимость кальция в регуляции процессов перестройки основных структур тромбоцита, проведен анализ уровня общего интрацеллюлярного кальция, интрацеллюлярной кинетики ионов кальция (Са"1^) с помощью тетрациклингидрохлоридного флуоресцентного зонда (ТГХ ФЗ). Выявлено снижение уровня свободного интрацеллюлярного Са в тромбоцитах у детей с ДСУ (рис. 6). Наиболее значимое его снижение констатировано у

детей с идиопатическим вариантом ДСУ в сравнении с показателем здоровых детей (р<0,05).

мк/мольмл

ОД 0,08 0,06 0,04 0,02 0

\ * —1

1___1 г. 0,09

—-

5

I Идиопатическая ДСУ «ДСУ на фоне СВД а Здоровые

Рис. 6. Содержание интрацеллюлярного кальция в тромбоцитах у детей с различными клиническими вариантами ДСУ Примечание :*р<0,05 по по критерию Стъюдента

В исследуемых группах детей с ДСУ вне зависимости от наличия СВД универсальными отличиями в сравнении со здоровыми детьми являются достоверно низкая скорость кинетики Са^, определяемая по времени достижения 1таХ1 при неизмененном уровне стартовой, на первой минуте, максимальной и на пятнадцатой минуте ТГХ ФЗ концентрации ионизированного кальция (табл. 3).

Таблица 3

Кинетика ионов кальция в тромбоцитах у детей с ДСУ при различных клинических вариантах (М±8Б)

Исследуемые показатели ДСУ идиопатическая (п=17) ДСУ на фоне СВД (п=22) Здоровые (п=18) Р"

Стартовая ФЛУ (1о) 218,2 ±42,7 261,9 ± 123,4 220,8 ± 63,5 Р=0,08

ФЛУ на 1 -й минуте (10 226,4 ± 42,7 283,4 ± 130,2 234,1 ±64,7 Р<0,05

Пик ФЛУ (I гав) 255,9 ±68,0 325,7 ± 153,5 254,7 ± 67,5 Р<0,05

ФЛУ на 15-й минуте (115) 241,6 ±56,1 314,0 ± 154,1 239,7 ± 67,0 Р<0,05

Время достижения пика ФЛУ (Т тш) 12,1 ±3,9 10,3 ±3,9 6,8 ±2,9 Р<0,05, Р1<0,01, Р2<0,01

Примечание: Р - достоверность различий, анализируемых показателей у детей с идиопатической ДСУ и ДСУ на фоне СВД по и-критерию Манна_Уитни; Р1 - достоверность различий анализируемых показателей у детей с идиопатической ДСУ и здоровыми детьми;

Р2 - достоверность различий анализируемых показателей у детей с ДСУ на фоне СВД и здоровыми детьми

Особенностью кинетики Са"^ ТГХ ФЗ у детей исследуемых групп является достоверное различие в показателях связывания ТГХ ФЗ. Так, у детей с идиопатическим вариантом ДСУ показатели связывания ТГХ ФЗ: стартовая, на первой, на пятнадцатой минутах концентрация Са"1^ и пик ФЛУ демонстрировали малозначимую тенденцию к снижению при достоверном увеличении времени достижения пика ФЛУ по сравнению со здоровыми детьми. Для детей с ДСУ на фоне СВД характерно малозначимое повышение показателей стартовой концентрации ионов Са^, максимальной концентрации ионов Са++ при достоверном увеличении 1:тах в сравнении со здоровыми детьми. В группе детей с идиопатической ДСУ констатирована достоверно более низкая скорость кинетики ионов Са++ в сравнении с детьми группы ДСУ на фоне СВД (р<0,05), что свидетельствует о затруднении трансмембранного транспорта. В данном случае, не исключается возможность повышенного содержания хелатизированного кальция в клетке (О.М. Ра11ег, 2003).

При анализе структуры цитомембраны у детей с ДСУ было отмечено достоверное повышение содержания общего холестерина. Так, содержание общего холестерина в тромбоцитах у детей с идиопатической ДСУ достоверно превышало показатель здоровых детей в 1,8 раз и в 2,3 раза в группе детей с ДСУ на фоне СВД. При этом уровень ОХС был достоверно выше в группе детей с ДСУ на фоне СВД (табл.4). Изменение содержания холестерина можно расценить как мембранодестабилизирующий фактор, меняющий электрохимический потенциал клетки, снижающий текучесть клеточных мембран, ингибирующий ресинтез АТФ из АДФ (О.М. Ра11ег, 2003).

Таблица 4

Содержание структурных компонентов мембраны тромбоцита у детей с ДСУ _при различных клинических вариантах (М ± 8Б)

ДСУ идиопатическая (п=62) ДСУ на фоне СВД (п=63) Здоровые (п=30) Р

ОХС, мкмоль/мл 0,27 ±0,15 0,34 ± 0,23 0,15 ±0,06 Р<0,05, Р1<0,001, Р2<0,001

ОФЛ, мкмоль/мл 0,06 ± 0,03 0,05 ± 0,02 0,05 ± 0,02 -

ОХС/ОФЛ, мкмоль/мл 5,80 ±4,40 7,59 ±7,09 2,8 ± 1,00 Р1<0,02, Р2<0,002

ШО, УЕ ФЛУ/мг липидов 6,18 ±3,01 5,46 ± 2,65 6,24 ± 2,10 -

Примечание: Р - достоверность различий показателей у детей группы с идиопатической ДСУ и ДСУ на фоне СВД по (-критерию Стьюдента;

Р1 - достоверность различий показателей детей с идиопатическим вариантом ДСУ и группой здоровых по (-критерию Стьюдента;

Р2 - достоверность различий показателей детей с ДСУ на фоне СВД и группой здоровых детей по (-критерию Стьюдента.

Поскольку кальций - ключевой регулятор целого ряда важнейших клеточных функций, увеличение концентрации Са^ в цитозоле ведет к дисбалансу внутриклеточных процессов, приводящих к повреждению и гибели клеток (в. БаПег, 2003). У детей с ДСУ на фоне СВД кинетику связывания ТГХ ФЗ при нормативных величинах общего кальция и шиффовых оснований можно расценить, по-видимому, как компенсаторный процесс, препятствующий формированию патологического апоптоза. У пациентов при идиопатическом варианте ДСУ характер кинетики Са""" ФЛУ ТГХ ФЗ при достоверном снижении уровня общего интрацеллюлярного кальция и нормальных величинах шиффовых оснований может свидетельствовать о замедлении физиологического апоптоза и об отсутствии органических изменений.

У детей с ДСУ констатировано достоверное 4-кратное снижение уровня активности ксантиноксидазы в плазме крови в сравнении со здоровыми детьми, что может свидетельствовать о нарушении хода свободно-радикальных реакций (рис. 7). Снижение уровня активности КО сопряжено с ингибированием синтеза супероксиданионрадикала в системе «ксантин-гипоксантин» и со снижением интенсивности обмена свободных радикалов (В.П. Сорогин с соавт., 2003). нмоль/мг/мин

Рис. 7. Уровень активности ксантиноксидазы в плазме крови Примечание:*р< 0,05 по по критерию Стъюдента

В исследовании установлена положительная тесная взаимосвязь уровня интрацеллюлярного ионизированного и уровня КО у детей с

идиопатической ДСУ и с ДСУ на фоне СВД (г = +0,76 при р<0,05 и г = +0,96 при р<0,05 соответственно), что отражает связь Са^ как основного универсального вторичного мессенджера с процессами свободно-радикального окисления и согласуется с данными литературы (Л.И. Колесникова с соавт., 2009). Определена отрицательная взаимосвязь средней силы содержания интрацеллюлярного Са"14" с содержанием ОХС у детей с ДСУ на фоне СВД (г = -0,46, р=0,05), что является отражением снижения проницаемости мембран и может косвенно свидетельствовать об изменении трансмембранного транспорта.

Установленные при специальных исследованиях структурные преобразования мембраны тромбоцитов: накопление дестабилизирующих соединений, явились обоснованием для включения в комплекс терапии детям с

■ идиопатическая ДСУ И ДСУ на фоне СВД □ здоровые

ДСУ (идиопатическим вариантом и на фоне СВД) мембраностабилизирующего препарата - «димефосфон®».

У всех детей основной группы после курса проводимой терапии отмечалось улучшение самочувствия за счет купирования или уменьшения клинических проявлений синдрома вегетативной дисфункции (в группе сравнения - 80% детей). При этом более выраженная положительная динамика за счет уменьшения дефицита ЧСС по данным ЭКГ отмечена в группе детей с ДСУ на фоне СВД: достоверно значимое увеличение средней ЧСС (80,3 ±5,9 уд/мин в основной группе и 67,4 ± 7,5 уд/мин в группе сравнения, р<0,05); достоверно значимое увеличение средних значений минимальной ЧСС (75,6 ± 8,7 уд/мин в основной группе против 58,9 ± 6,4 уд/мин в группе сравнения, р<0,001). В группе детей с идиопатической ДСУ достоверно значимый положительный эффект отмечался только за счет увеличения средних значений минимальной ЧСС (68,7 ± 8,9 уд/мин в основной группе и 62,4 ± 7,4 уд/мин в группе сравнения, р<0,05). У детей с идиопатической ДСУ прирост ЧСС после применения димефосфона составил 11,2 ± 8,4 %, а в группе с ДСУ на фоне СВД был значимо больше и составил 17,3 ± 9,4 % (р<0,05).

В группе детей с идиопатическим вариантом ДСУ применение димефосфона способствовало достоверному укорочению 1тах, что может свидетельствовать об улучшении процессов трансмембранного транспорта (табл. 5).

Таблица 5

Динамика кинетики ионов кальция после курса димефосфона (Ме [C^slCbs])

Исследуемые показатели ДСУ I ДСУ II Р

«-» димефосфон (п=17) «+» димефосфон (п=12) «-» димефосфон (п=22) «+» димефосфон (п=15)

Стартовая ФЛУ (I о), усл.ед.ФЛУ 219 [200; 259] 216 [190; 262] 220 [180; 271] 215 [141; 270] Р =0,06 Р,=0,3 Рг =0,2

ФЛУ на 1 минуте (I 0, усл.ед.ФЛУ 225 [203; 260] 230 [191; 270] 228 [197; 310] 211 [145; 310] Р=0,045 Р 1=0,3 Р2=0,2

Пик ФЛУ (I тах), усл.ед.ФЛУ 243 [215; 283] 298 [178; 322] 251 [187; 322] 227 [156; 336] Р=0,044 Pi=0,l Рг=0,2

ФЛУ на 15 минуте (Iis), усл.ед.ФЛУ 242 [210; 304] 226 [210; 312] 278 [212; 336] 180 [155; 282] Р=0,045 Pi=0,08 Рг=0,2

Время достижения пика ФЛУ (t max), мин 11 [8; 14] 9,5 [7; 12] 10 [8; 12] 10 [8; 12] Р=0,039 Pi=0,025 Рг=0,2

Примечание: Р - достоверность различий анализируемых показателей у детей I и II групп, не получавших в лечении димефосфон по Ц-критерию Манна-Уитни; Р1 - достоверность различий анализируемых показателей у детей I группы, получавших и не получавших в лечении димефосфон по и-критерию Манна-Уитни, Р2 - достоверность анализируемых показателей у детей с II группы, получавших и не получавших в лечении димефосфон по и-критерию Манна-Уитни.

У детей с ДСУ при применении димефосфона констатирована различная тенденция динамики концентрации Са++ в обеих исследуемых группах. Так, у детей с идиопатическим вариантом ДСУ отмечалась статистически не значимая тенденция к некоторому увеличению концентрации Са^, а у детей с ДСУ на фоне СВД отмечалась благоприятная тенденция к снижению концентрации Са**, не имеющая достоверности. Применение димефосфона у детей с ДСУ функционального генеза способствовало дифференцированному влиянию на структурные преобразования тромбоцита: оптимизации свойств мембраны только у детей с ДСУ на фоне СВД за счет снижения содержания ОХС и соотношения ОХС/ОФЛ, тем самым улучшая ее микровязкость. В группе детей с идиопатической ДСУ включение димефосфона в комплекс терапии способствовало достоверному увеличению уровня активности КО в плазме крови, который не приближался к уровню здоровых детей (табл. 6).

Таблица 6

Динамика биохимических показателей после курса димефосфона (М ± ББ)

Исследуемые показатели ДСУ I (п=62) ДСУ II (п=63) Р1 Рг

«-» димефосфон (п=40) «+» димефосфон (п=22) «-» димефосфон (п=43) «+» димефосфон (п=20)

КО, моль/мин/мг белка 2,47 ± 0,96 3,57 ±3,34 2,61 ± 1,79 3,52 ±2,32 0,05 0,1

ШО, УЕ ФЛУ/мг липидов 6,18 ±3,01 6,86 ±2.71 5,46 ± 2,65 7,60 ± 2,46 0,2 0,01

ОХС, мкмоль/мл 0,27 ±0,15 0,29 ± 0,22 0,34 ± 0,23 0,22 ± 0,08 0,3 <0,05 *

ОФЛ, мкмоль/мл 0,06 ± 0,03 0,06 ± 0,03 0,05 ± 0,02 0,07 ± 0,03 0,2 0,1

ОХС/ОФЛ, мкмоль/мл 5,80 ± 4,40 4,92 ±4,15 7,59 ±7,09 3,38 ± 1,13 0,2 <0,05 *

Примечание: Р] - достоверность различий анализируемых показателей у детей с ДСУ I группы, получавших и не получавших в лечении димефосфон по критерию Стьюдента, Р2 - достоверность анализируемых показателей у детей с ДСУ II группы, получавших и не получавших в лечении димефосфон по ^критерию Стьюдента.

* - достоверность по и-критерию Манна-Уитни у детей II группы, получавших и не получавших в лечении димефосфон.

Таким образом, достоверно значимый положительный клинико-биохимический эффект применения димефосфона отмечался в группе детей с ДСУ на фоне СВД с увеличением средних значений минимальной и средней ЧСС, со значимым увеличением показателя прироста ЧСС, с достоверным снижением ОХС и значимым снижением показателя соотношения ОХС/ОФЛ. Подобные изменения свидетельствуют об оптимизации свойств мембраны тромбоцитов и определяет целесообразность применения димефосфона у детей с ДСУ на фоне СВД.

Эффективность применения димефосфона у детей с идиопатической ДСУ определялась по достоверно значимым увеличению среднего значения

минимальной ЧСС, укорочению времени достижения пика ФЛУ ТГХ ФЗ и увеличению уровня КО в плазме крови, при отсутствии положительной динамики клинической симптоматики и электрокардиографических показателей средней ЧСС.

Биохимические маркеры процессов преобразования структуры и функциональной активности цитомембраны, сопряженные с изменением активности КО как фермента, регулирующего обмен POP, расширяют возможности определения и прогнозирования риска формирования повреждения клеточных структур сердца у детей с функциональной ДСУ, а так же оценки эффективности терапии данного состояния.

ВЫВОДЫ

1. У всех детей с ДСУ на фоне СВД отмечены астено-вегетативные симптомы; 50% детей с идиопатической ДСУ имели бессимптомное течение заболевания. В личном анамнезе пациентов с функциональной ДСУ, вне зависимости от клинического варианта, отмечены патологические состояния анте- и постнатального периодов, оказывающие неблагоприятное влияние на становление процессов морфогенеза проводящей системы сердца.

2. Функциональная активность цитомембран у детей с ДСУ, вне зависимости от клинического варианта характеризуется достоверно значимым снижением скорости кинетики ионов кальция при неизмененном уровне Са4^ в тромбоцитах в сочетании с тенденцией к снижению свободного интрацеллюлярного кальция, наиболее значимо выраженной у детей с идиопатическим вариантом ДСУ. Достоверно значимое снижение скорости кинетики Са4-1" установлено у детей с идиопатической ДСУ в сравнении с группой ДСУ на фоне СВД.

3. Структурные преобразования мембран тромбоцитов у детей с ДСУ (идиопатической и на фоне СВД) характеризуются достоверно значимым повышением содержания ОХС, соотношения ОХС/ОФЛ при практически не измененном уровне ШО и ОФЛ. У детей с ДСУ на фоне СВД значимо повышено содержание ОХС по сравнению как с группой контроля, так и с группой идиопатической ДСУ, свидетельствующее о повышении микровязкости цитомембран. Уровень активности ксантиноксидазы как фермента, регулирующего обмен реактивных оксигенных радикалов, достоверно снижен в обеих группах детей с ДСУ в сравнении с показателями здоровых детей.

4. При применении димефосфона у детей с ДСУ на фоне СВД отмечалось достоверно значимое увеличение значений средней и минимальной ЧСС и показателя прироста ЧСС, снижение содержания ОХС и соотношения ОХС/ОФЛ, что свидетельствует о выраженном положительном мембранотропном эффекте. У детей с идиопатической ДСУ зарегистрировано достоверное увеличение среднего значения минимальной ЧСС с достоверным сокращением tmax, возрастание уровня активности КО в плазме крови, не достигающего уровня активности в группе контроля.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Среди детей с ДСУ функционального генеза рекомендуется выделение двух клинических вариантов: идиопатического и протекающего на фоне СВД. С учетом данных семейного и личного анамнеза, результатов клинико-биохимических исследований, к группе риска по формированию повреждения клеточных структур сердца следует отнести детей с идиопатическим вариантом ДСУ.

2. В клинической практике в качестве дополнительных критериев формирования группы риска повреждения клеточных структур сердца у детей с функциональной ДСУ рекомендуется определение следующих показателей: содержание общего кальция в тромбоцитах, время достижения пика ФЛУ ТГХ, содержание ОХС и определение соотношения ОХС/ОФЛ в тромбоцитах.

3. С целью коррекции мембранодестабилизирующих процессов и предупреждения прогрессирования патологического процесса у детей с функциональной ДСУ в комплекс терапии рекомендуется включение препарата «димефосфон» в возрастных дозировках длительностью 30 дней.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сенаторова О.В. Особенности обмена кальция в тромбоцитах у детей с синусовой брадикардией в зависимости от клинического варианта / О.В. Сенаторова, А.Г. Лыкасов, Е.А. Башкуртова // Медицинская наука и образование Урала. - 2007 г. - № 6. - С. 61-64.

2. Сенаторова О.В. Влияние аминофосфонатов на структуру и функцию тромбоцитов у детей с дисфункцией синусового узла / В.П. Сорогин, О.В. Сенаторова, А.Г. Лыкасов, Т.Д. Журавлева // Медицинская наука и образование Урала. - 2011 г. - № 1. - С. 152-154.

3. Сенаторова О.В. Клинико-патогенетические особенности дисфункции синусового узла у детей при различных клинических вариантах / О.В. Сенаторова, Е.Б. Храмова, В.П. Сорогин, А.Г. Лыкасов, А.Ю. Рычков // Вестник аритмологии. - 2013. - № 73. - С. 25-29.

4. Лыкасов А.Г., Сорогин В.П., Журавлева Т.Д., Сенаторова О.В., Башкуртова Е.А. Сравнительная характеристика активности ферментов антирадикальной защиты в тромбоцитарно-эритроцитарной системе у детей с дисфункцией синусового узла: материалы Международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья 2002» // Научный вестник Тюменской медицинской академии. - 2002. - № 4. - С. 68.

5. Лыкасов А.Г., Сорогин В.П., Журавлева Т.Д., Башкуртова Е.А., Сенаторова О.В. Роль ферментов, регулирующих активность реактивных оксигенных радикалов у детей с дисфункцией синусового узла: Сбоник материалов IV терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов». -Тюмень, 2005.-С. 43.

6. Миклашевич И.М., Школьникова М.С., Калинин Л.А., Абдулатипова И.М.,

Сенаторова О.В. и др. Всероссийская программа «Клинико-эпидемиологическое исследование по ЭКГ-скринингу детей и подростков

Российской Федерации». Предварительные итоги: материалы V Российского конгресса: «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». — Москва, 24-26 октября. - 2006. - С. 130.

7. Сорогин В.П., ЛыкасовА.Г., Журавлева Т.Д., Сенаторова О.В., Башкуртова Е.А. Особенности интрацеллюлярного обмена кальция в тромбоцитах у детей с дисфункцией синусового узла: Сборник материалов конгресса «Человек и лекарство. УРАЛ-2007». - Тюмень, 14-16 ноября. - 2007. - С. 100-101.

8. Сорогин В.П., Сенаторова О.В., Лыкасов А.Г. К вопросу оценки эффективности лечения аминофосфонатами детей с синусовой брадикардией: Сборник материалов X VII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 12-16 апреля 2010. - С. 463.

9. Сенаторова О.В., Сорогин В.П., Лыкасов А.Г. Клинико-биохимическая оценка применения димефосфона у детей с синусовой брадикардией, возможные критерии дифференциальной диагностики: материалы Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук». - Тюмень, 1921 мая.-2010,- С. 242.

10. Сорогин В.П., Сенаторова О.В. , Лыкасов А.Г. К оценке эффективности включения димефосфона в лечебный комплекс у детей с синусовой брадикардией на фоне синдрома вегетативной дистонии: материалы конгресса «Человек и лекарство. Урал-2010». - Тюмень, 26-28 октября. -2010. - С. 138.

11. Сенаторова О.В., Сорогин В.П., Лыкасов А.Г., Журавлева Т.Д. Значение ксантиноксидазы и синтеза шиффовых оснований при дисфункции синусового узла у детей: материалы II Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук». - Тюмень, 18-20 мая. - 2011. - С. 289-290.

12. Сенаторова О.В., Храмова Е.Б., Сорогин В.П. Клиническая характеристика дисфункции синусового узла у детей: материалы Сибирской научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики терапевтических заболеваний с подросткового возраста». - Новосибирск, 29 ноября.-2011,- С. 72-73.

13. Сенаторова О.В., Сорогин В.П., Лыкасов А.Г., Журавлева Т.Д. Синусовая брадикардия у детей: активность ксантиноксидазы и антиоксидантных ферментов в зависимости от клинического варианта // Вестник Российской военно-медицинской академии. Приложение. - 2011. - № 1 (33). - С. 220.

14. Сорогин В.П., Сенаторова О.В. Клинико-биохимическая оценка применения димефосфона у детей с различными клиническими вариантами синусовой брадикардии, возможные критерии дифференциальной диагностики. Вестник Российской военно-медицинской академии. Приложение. - 2011. - № 1 (33).-С. 220-221.

15. Сенаторова О.В., Храмова Е.Б., Сорогин В.П. Динамика содержания общего холестерина и общих фосфолипидов в тромбоцитах при включении аминофосфонатов в лечебный комплекс у детей с дисфункцией синусового узла. Вестник аритмологии. Приложение А. - 2012. - С. 92. (Материалы X славянского Когресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ», XII Всерос. конференции по электростимуляции и

клинической электрофизиологии сердца, X всерос. симпозиум «Диагностика и лечение аритмий у детей»),

16. Сенаторова О.В., Храмова Е.Б., Сорогин В.П., Лыкасов А.Г., Рычков А.Ю. Особенности кинетики ионов кальция и содержание общего холестерина в тромбоцитах у детей с дисфункцией синусового узла. Материалы IV Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук». - Тюмень, 2224 мая. -2013. - С. 289-290.

Список используемых сокращений

ВНС - вегетативная нервная система

ВОД - вегетативное обеспечение деятельности

ВР - вегетативная реактивность

ДСУ - дисфункция синусового узла

ДХЛЖ - дополнительная хорда левого желудочка

ИВТ - исходный вегетативный тонус

КИТ - кардиоинтервалография

КО - ксантиноксидаза

КОП - клиноортопроба

МВР - миграция водителя ритма

НРС - нарушения ритма сердца

ОФЛ - общие фосфолипиды

ОХС - общий холестерин

ПОЛ - перекисное окисление липидов

РОР - реактивные оксигенные радикалы

СБ - синусовая брадикардия

СВД - синдром вегетативной дисфункции

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

СССУ - синдром слабости синусового узла

II X - тетрациклингидрохлорид

ТГХ ФЗ - тетрациклингидрохлоридный флюоресцентный зонд

ФЛУ - флюоресценция

ЦНС - центральная нервная система

ШО - шиффовые основания

Са++ - интрацеллюлярный ионизированный кальций Са - свободный интрацеллюлярный кальций г тах - время достижения максимума флюоресценции ББ - стандартное отклонение

I о- исходная флюоресценция

II - интенсивность флюоресценции на 1 минуте

I шах - максимальная интенсивность флюоресценции 1(5 - интенсивность флюоресценции через 15 минут

СЕНАТОРОВА Ольга Владимировна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ДИСФУНКЦИИ СИНУСОВОГО УЗЛА У ДЕТЕЙ. ПУТИ КОРРЕКЦИИ

14.01.08 — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать: 25.10.2013

Заказ №_Тираж - 100 экз.

Заказ № 351. Усл. Печ. л. 1,0. Отпечатано в ОАО «НИИПлесдрев» Тюмень, Одесская 52а