Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-патогенетические и психосоциальные предпосылки к диагностике и терапии суицидальных проявлений

0034 78025 На правах рукописи

Алексеева Марина Владимировна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ И ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ПРЕДПОСЫЛКИ К ДИАГНОСТИКЕ И ТЕРАПИИ СУИЦИДАЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ

14.00.18 — «Психиатрия»

- 8 ОПТ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003478825

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Росздрава. Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Ваулин Сергей Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сиволап Юрий Павлович доктор медицинских наук, профессор Чуркин Александр Александрович

Ведущая организация: Научный центр психического здоровья РАМН

Защита состоится « 2009 года в 14.00 часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208.040.07 при ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан «» 2009г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета 208.040.07

доктор медицинских наук, профессор Игорь Владимирович Дамулин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Самоубийство рассматривается как важная проблема общественного здоровья во всем мире. В России число суицидов превышает аналогичные показатели большинства европейских стран, среди которых она по этому показателю занимает второе место (Войцех В. Ф., 2006). В Российской Федерации с начала 90-х годов, отмечен рост суицидов с 26,4 случаев на 100 тысяч населения в 1990-1991гг. до 38,6 - в 2004 году во всех возрастных группах. В 2005 году этот показатель достиг 36-38 случаев на 100 тысяч населения (Положий Б. С., 2005). При этом уровень суицидов среди лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, превышает уровень самоубийств в общей популяции от 2,5 (Агафонов С. К., 2005) до 5 раз (Гладышев М. В., Положий Б. С., 2005)

Высоко значимым фактором в отношении суицидов являются депрессивные расстройства (Краснов В. Н, 1989; Смулевич А. Б., 2001). Выявляемые аффективные нарушения среди суицидентов составляют от 70 до 100 % (Каплан Г. И., СэдокБ.Дж., 1994; Остроглазов В. Г. и др., 1998). Высокая суицидогенность депрессивных расстройств диктует необходимость совершенствования оценки степени суицидального риска, который определяет стратегию и тактику терапии и профилактики суицидального поведения.

Актуальность работы определяется прогнозируемым ростом депрессивных состояний в общей популяции (ВОЗ, 2001), который может привести к увеличению распространенности суицидальных форм поведения. Раннее выявление клинических признаков депрессивных расстройств, сопровождающихся суицидальным поведением, адекватная психофармакотерапия являются одним из эффективных путей суицидальной превенции. Однако до настоящего времени недостаточно работ, посвященных изучению особенностей суицидального Поведения на различных этапах его развития с учетом структуры депрессивного синдрома.

Согласно современным представлениям первичные проявления депрессии можно представить в пределах двух психопатологических рядов -позитивной и негативной эффективности, которые, перекрываясь с остальными симптомокомплексами депрессивного синдрома, определяют динамику этих расстройств, а также ответ на психофармакологическое воздействие (Смулевич А.Б. и др., 1997, Смулевич А. Б., 2003).

Развитие новых технологий во многом предопределило изменения представлений о патогенезе и терапии аффективных расстройств (Duman R., 2002; McEwen В. et al., 2002; Дробижев М.Ю., ИзнакА.Ф., 2003). Новый подход к пониманию причин и механизмов суицидального поведения депрессивного больного требует пересмотра традиционно сложившихся форм его превенции и лечения, что позволит индивидуализировать процесс курации потенциальных суицидентов, а также лиц совершивших суицидальные попытки.

Цель исследования

Разработка психосоциальных и лечебно-профилактических мероприятий для создания более действенных методов превенции самоубийств и покушений на самоубийство, обусловленных психическими расстройствами.

Задачи исследования:

1. Изучить психосоциальные характеристики суицидентов, госпитализируемых в психиатрический стационар.

2. Исследовать психопатологическую структуру и динамику депрессивных состояний у суицидентов с проведением их типологической дифференциации по патогенетическому признаку.

3. Определить различия в проявлениях суицидального поведения, наиболее существенно влияющие на динамику и исход суицидальной активности, риск развития рецидива.

4. Установить группу наибольшего суицидального риска среди лиц, склонных к самоубийству и покушению на самоубийство.

5. Разработать дифференцированную систему оценки суицидального риска с учетом клинических особенностей аффективной симптоматики.

6. Обосновать наиболее адекватные подходы к выбору тактики и стратегии терапевтического вмешательства депрессий с высоким суицидальным риском.

Научная новизна.

1. Получены новые сведения о психосоциальных характеристиках лиц, госпитализированных в психиатрический стационар, по поводу совершенной суицидальной попытки (СП).

2. Впервые выделены когорты суицидентов, различающиеся степенью суицидального риска.

3. Впервые проведен комплексный анализ психопатологических характеристик суицидентов с применением клинико-патогенетического подхода, основанного на представлениях о различных соотношениях проявлений позитивной и негативной эффективности в структуре депрессивного си'мптомокомплекса при суицидальном поведении.

4. Определены клинические признаки, сопровождающие фиксацию суицидальных тенденций в поведении, способствующие затяжному течению постсуицидального периода.

5. Впервые выделены основные положения к определению вида и объема лечебно-диагностических и социально-реабилитационных мероприятий с учетом структуры аффективных нарушений, у суицидентов, госпитализированных в психиатрический стационар.

Практическая значимость работы.

Уточнены и дополнены критерии степени суицидального риска, согласно которым, возможно из общего потока выделять больных с

потенциально суицидогенными депрессивными состояниями, а также определять индивидуальные предикторы терапевтической эффективности лекарственных препаратов.

Разработана система оценки суицидального риска, позволяющая оптимизировать терапию и профилактику суицидального поведения среди лиц, госпитализированных в психиатрический стационар по поводу СП, включая организационные, социально-психологические и фармакологические мероприятия.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Полиморфность проявлений суицидального поведения определяется сочетанием гендериых, социальных, психологических характеристик суицидентов, нозологической принадлежностью, а также психопатологической структурой аффективного синдрома.

2. Преобладание в клинической картине аффективного синдрома проявлений негативной эффективности способствует фиксации суицидальных тенденций, коррелирует с повышенной степенью суицидального риска.

3. Психологические особенности суицидентов характеризуются преобладанием высокого и умеренного уровней реактивной и личностной тревожности.

4. Дифференцированный подход к оказанию помощи суицидентам, с учетом степени суицидального риска позволяет создавать индивидуальные терапевтические программы с использованием различных техник и методов в полипрофессиональной бригаде специалистов.

Апробация работы и опубликование результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК, 2 статьи.

Основные положения диссертации доложены на Всероссийской конференции «Профилактика наркомании и борьба с незаконным оборотом наркотиков» (Смоленск, 2007), на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-Западном регионе РФ» (Санкт-Петербург 2008), на заседаниях Смоленского регионального отделения Российского общества психиатров (2006, 2007, 2008), совместном заседании кафедры неврологии и психиатрии ФПК и ППС, кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии, кафедры нервных болезней и нейрохирургии, кафедры нормальной физиологии, кафедры судебной медицины, кафедры фармакологии с курсом фармации ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» (2009). По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Внедрение результатов

Результаты работы включены в методические рекомендации «Дифференциальный подход к оценке и терапии суицидального поведения» (2008), внедрены в лечебную деятельность ОГУЗ «Смоленская областная клиническая психиатрическая больница», ОГУЗ «Смоленский областной клинический психоневрологический диспансер», ОГУЗ «Смоленский областной наркологический диспансер», в учебный курс кафедры неврологии и психиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия».

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав, отражающих результаты собственных наблюдений, заключения, выводов, списка литературы, включающего 132 отечественных

и 95 иностранных источника. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами и 13 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач за 2005-2007 гг. в условиях ОГУЗ «Смоленская областная клиническая психиатрическая больница» были обследованы лица, госпитализированные в связи с совершенной СП. Проведено комплексное психиатрическое и клинико-психологическое обследования 112 суицидентов.

Исследования проводились среди популяции городского и сельского населения Смоленской области в различных возрастных группах с оценкой и анализом гендерных различий, социальных и психологических характеристик, способа совершения СП, нозологической принадлежности, особенностей клинических проявлений суицидального поведения.

Оценка психического статуса суицидентов осуществлялась как в постсуицидальном периоде, так и при реконструкции клинической картины пресуицидального периода. Для объективизации полученных результатов анализировались данные медицинской документации: изучено 476 историй болезни и 134 медицинских карты амбулаторного больного, 284 сопроводительных талона скорой медицинской помощи. Для лиц, находившихся под динамическим диспансерным наблюдением у врача психиатра или психиатра-нарколога, проводился катамнестический анализ особенностей психических расстройств на основе архивных материалов медицинской документации ОГУЗ СОКПБ, областного клинического психоневрологического диспансера и областного наркологического диспансера г. Смоленска.

Основными методами исследования были: анамнестический, суицидологический, клинико-психопатологический, патопсихологический, статистический.

Общими критериями включения в выборку явились: информированное согласие пациента; возраст пациентов от 15 до 59 лет включительно; госпитализация в психиатрический стационар в связи с совершенной СП за 2005-2007 годы; соответствие дефиниции «суицидальная попытка» по определению ВОЗ (ВШе-ВгаЬе II., 1998); наличие клинически значимой депрессии (по шкале МАОЛБ для оценки депрессии), суммарный балл не менее 15.

Были также определены критерии исключения: сопутствующая тяжелая соматическая патология; выраженное органическое поражение головного мозга (деменция); глубокая и тяжелая умственная отсталость; аутоагрессивные проявления, не соответствующие дефиниции суицидальной попытки по определению ВОЗ.

Для выделения критериев суицидальной опасности у пациентов с депрессивными расстройствами, а также решения задач дифференцированного подхода к тактйке и стратегии суицидологической помощи, в том числе вопросов необходимости госпитализации в психиатрический стационар, объема фармакологической, психотерапевтической и социальной помощи были выделены когорты суицидентов, различающиеся по степени серьезности СП.

Первая когорта была обозначена как «Суицидальные попытки» (КСП) и соответствовала дополнительным критериям включения: отсутствием истинного намерения умереть; демонстрацией намерения лишения себя жизни с целью изменения текущей ситуации в свою пользу; амбивалентностью в плане смертельного исхода в результате попытки.

Во вторую когорту выборки вошли те пациенты, которые, по нашему мнению, совершили серьезную СП с высокой вероятностью летального исхода (КССП). Она характеризовалась следующими признаками: чувством утраты смысла жизни; сознательно поставленной цели лишения себя жизни; наличием процесса суицидогенеза - от формирования внутренних форм суицидальности (антивитальные переживания, пассивные и активные суицидальные мысли, суицидальные тенденции) до реализации замысла самоубийства.

Третья когорта была обозначена как «СП с суицидально-фиксированным постсуицидом» (КСФП). Критериями отбора в группу стали: отсутствие чувства контроля над своим поведением; суицидально-фиксированный постсуицид; уверенность суицидента в смертельном исходе СП; отсутствие летального исхода в силу независящих от суицидента обстоятельств (обрыв петли, спасение случайным лицом, некомпетентность в выборе средства самоубийства или способа его совершения и т.п.).

Для дифференцирования полиморфных психопатологических проявлений депрессивных расстройств использовался подход, заложенный в бинарной типологической модели депрессии академика РАМН А.Б. Смулевича с соавторами (1997). Изучение клинической картины пресуицидального периода было направлено на выявление соотношения симптомокомплексов круга позитивной и негативной эффективности. В связи с чем, был выделен 21 клинический признак, который соотносился по критерию принадлежности к различным видам эффективности в выделенных когортах. Оценка проводилась по их наличию или отсутствию.

К признакам позитивной эффективности были отнесены: «душевная боль» и тоска; тревога; интеллектуальное и двигательное торможение; суицидальные мысли; ипохондрические идеи; патологический циркадный ритм; идеи малоценности, греховности, ущерба; негативная оценка настоящего, прошедшего и будущего.

Симптомам негативной эффективности соответствовали: чувство отчуждения прежних желаний; безучастность; незаинтересованность в результатах своей деятельности; ощущение ненужности; утрата смысла жизни; аутодеструктивное поведение (алкоголизация, употребление наркотиков); дисфория; ангедония; отгороженность от окружающих, окружающего мира!; приглушенность чувств; психический дискомфорт с чувством умственного «оскудения»; угасание фантазии и воображения.

Психологические особенности суицидентов оценивалось .с помощью стандартизированных психометрических методик - шкалы Монтгомери-Асберг

(MADRS) для оценки уровня депрессии, шкалы суицидального мышления (SSI), шкалы самооценки уровня ситуативной (СТ) и личностной (ЛТ) тревожности Ч.Д. Спилбергера в модификации Ю.Л. Ханина ( 1976,1980).

При обработке материала использовались методы описательной статистики, рассчитывались показатели корреляции и соотношения. В отношении статистических распределений номинальных признаков при помощи биноминального критерия проверялась гипотеза о равномерности распределения. Для проверки статистической гипотезы об отсутствии значимых различий между статистическими распределениями номинальных признаков использовался критерий хи-квадрат. Статистическая обработка проводилась при помощи программы Microsoft Office EXCEL, Statgraphics Centurion XV.I.

Результаты исследования и их обсуждение

В исследуемую группу вошли 112 пациентов, из них 54 женщины (средний возраст 32,9 ± 1,2 года) и 58 мужчин (средний возраст 33,1 ± 1,2 года). Наибольшее число госпитализаций пришлось на возрастной интервал от 25 до 34 лет, далее их количество постепенно снижалось. У женщин регистрировались два возрастных «пика» госпитализаций: максимальный - в возрасте 25-29 лет и менее выраженный в 50-54 года. Мужчины чаще госпитализировались в возрасте от 30 до 34 лет, затем число госпитализаций снижалось.

Городские жители от общей выборки составили 62 человека (55,4%), сельские - 50 человек (44,6%). Среди способов СП, независимо от места проживания, преобладали и одинаково часто встречались самоотравления (33,9% и 34,0%) и саморанения (38,7% и 36,0%). Однако у горожан превалировали падения с высоты (9,7% против 2,0%), а у сельчан самоповешения (26,0% против 14,5%).

У женщин чаще диагностировались невротические расстройства, связанные со . стрессом (18,8%), несколько реже - расстройства шизофренического спектра (16,1%), органическое поражение головного мозга (12,5%) и аффективные психозы (6,3%). Наименьшее число пациенток

было с синдромом зависимости от алкоголя (0,9%) и личностными расстройствами (0,9%). Среди мужчин превалировали лица с органическим поражением головного мозга (15,2%), невротическими (11,6%) и личностными (8,9%) расстройствами. Встречались суицидеиты с шизофренией (4,5%), зависимостью от алкоголя (2,7%) и биполярным аффективным расстройством (1,8%).

Мужчины преобладали в группе КСП (33,9%), а женщины - в группе КССП (22,3%) и КСФП (9,9%). Это связано с тем, что среди мужчин доминируют более «тяжелые» психические расстройства, нередко сочетающиеся с синдромом зависимости от алкоголя, последствиями перенесенных черепно-мозговых травм, а также с выбором наиболее травматичных способов совершения СП, что увеличивало возможность смертельного исхода. У них также обнаруживалась более низкая ко.мплаентность со стремлением сократить сроки обследования и лечения в условиях психиатрического стационара, недооценка своего психического состояния, более низкий уровень выраженности тревожности и глубины депрессивных переживаний. Выявленные особенности приводили к тому, что аутоагрессивное поведение у мужчин чаще всего ассоциировалось врачами-психиатрами с психопатоподобной, а не аффективной симптоматикой. Тем самым недооценивалась степень суицидального риска, а' диагностика психического расстройства смещалась в сторону личностных расстройств экзогенно-органической природы.

Во всех когортах преобладали лица со средним специальным образованием независимо от половой принадлежности, что свидетельствует о том, что более высокий образовательный уровень носит неспецифический антисушщцалъный характер для мужчин и женщин, позволяя им использовать больший диапазон возможностей для разрешения суицидального конфликта.

Одним из ведущих средовых факторов является трудовая занятость. Число лиц трудоспособного возраста составило 96 чел. (85,7%), из них 50 мужчин (51,7%) и 46 женщин (48,3%). Среди них не работали - 71 чел.

(73,9%), против 25 чел. (26,1%) имеющих полную или частичную трудовую занятость. Около одной трети - 26 чел. (27,1%) являлись инвалидами по психическому заболеванию. Тендерных различий по фактору занятости и наличию инвалидности также не выявлено. Однако наличие инвалидности оказалась значимым как предиктор суицидального риска в когортах. Она не только обуславливала частоту развития депрессивных расстройств, которые сопровождались суицидальным поведением, но и повышала степень серьезности суицидальных намерений, в том числе ухудшала прогноз течения постсуицидапьного периода.

Наличие семьи, с одной стороны, защищало личность от неблагоприятного влияния окружающего социума, с другой - являлось источником суицидальных конфликтов, способствуя формированию суицидальных поведенческих паттернов. В группах КСП и КССП количество браков было практически равным (26,3% и 26,8% соответственно), несколько меньшим в группе КСФП (21,4%).

Значительная часть суицидентов выражала неудовлетворенность своими материально-бытовыми условиями (КСП - 75,4%; КССП - 65,8%; КСФП - 50,0%). Однако в группах с высоким риском самоубийства пациенты придавали этому меньшее значение.

Таким образом, для комплексной оценки суицидального риска необходим учет социально-средовых факторов, которые не только оказывают влияние на формирование и проявления личностных особенностей, но и отражают адаптивные способности индивида в его социальном окружении.

Одним из значимых факторов прогноза суицидальных действий, является наличие в анамнезе СП. В одних случаях повторные СП играли роль патологического паттерна, сформировавшегося у личности для разрешения текущей ситуации в свою пользу. В других, при сохранении актуальности суицидального конфликта, способствовали фиксации суицидальных тенденций, повышая вероятность продуманного способа самоубийства. Значимых статистических различий частоты СП в когортах

в зависимости от нозологической принадлежности не выявлено. Первичные СП значимо преобладали (Р<0,05) в труппах -КСП (0,63) и КССП (0,61), по сравнению с группой КСФП (0,21). Повторные СП напротив, преобладали в группе КСФП (0,78), что подтверждает тезис о необходимости не допускать суицидальной фиксации как предиктора повторных СП и самоубийств. Среди мужчин достоверных различий по числу СП в анамнезе между когортами не выявлено. У женщин степень серьезности и фиксации суицидальных намерений коррелировала с частотой повторных СП. Статистических различий по количеству СП в когортах от нозологической принадлежности не обнаружено.

Установлено, что длительность психического заболевания, а именно этап его формирования вызывают наибольшую психологическую дезадаптацию, в том числе приводящую к суицидальному поведению. Это подтверждается серьезностью суицидальных намерений и тенденцией.: к повторным СП в первые пять лет заболевания при первичных СП (см. табл.1). Исключение составляют женщины, страдавшие депрессивными расстройствами шизофренического спектра, совершавшие повторные СП.

Таблица 1

Распределение количества СП в когортах суицидентов в зависимости от длительности психического заболевания.

Длительность КСП КССП КСФП Критерий

психического ' заболевания • Абс. Доля Абс. Доля Абс. Доля Х2

От 0 до 5лет

- первичные СП 27 0,47 21 0,51 2 0,14 0,047*

- повторные СП 17 0,29 8 0,19 6 0,43 0,196

От 6 до 10 лет

- первичные СП 4 0,07 3 0,07 0 0 0,593

- повторные СП 4 0,07 7 0,17 1 0,07 0,255

Более 10 лет

- первичные СП 5 0,09 1 0,02 1 0,07 0,362

- повторные СП 0 0 1 0,02 4 0,29 .0,00.01*

Анализ выбора способов совершения СП показал, что при органическом поражении головного мозга преобладали СП путем самоповреждений (13,4%) и самоотравлений (9,8%), при болезнях зависимости - самоповешения (1,8%), самоповреждения и самоотравления (по 0,9%), при аффективных заболеваниях. - самоотравления (3,6%), при невротических расстройствах - самоотравления (15,2%), самоповреждения и самоповешения (по 7,1%), при расстройствах личности - самоповреждения (8,0%). Наибольший арсенал способов встречался при шизофрении, где превалировали самоповреждения (7,1%), и, несколько реже, падения с высоты и самоповешения (по 3,6%), самоутопления (1,8%).

Наиболее травматичные способы ухода из жизни избирали больные с тяжелыми формами психических расстройств: шизофренией, аффективными психозами, органическим поражением головного мозга, эпилепсией.

Целесообразность выделения Когорт по принципу выраженности суицидального риска подтверждается анализом нозологического распределения. Так, группа КСП в большинстве представлена невротическими расстройствами (40,4%). Вдвое реже регистрировалось органическое поражение головного мозга (21,1%) и расстройства личности (17,5%). Минимальное число больных страдало шизофренией (12,3%) и аффективными психозами (5,2%). В группе КССП чаще диагностировалось органическое поражение головного мозга (38,9%) и шизофрения (22,0%). Невротические расстройства, по сравнению с группой КСП, напротив, отмечались в два раза реже. Суицидально-фиксированный постсуицидальный период' превалировал у больных шизофренией (50,0%), органическим поражением головного мозга (21,4%), а также при затяжных невротических состояниях (14,4%).

Несмотря на нозологическое разнообразие психических расстройств, сопровождающихся суицидальным поведением, общим для них явилось наличие аффективной патологии (депрессивной или смешанной);

Наибольшие показатели выраженности депрессивных расстройств и суицидальности (оценка по шкалам MADRS и SSI) приходятся на шизофрению, аффективные психозы, а также психические расстройства,

связанные с органическим поражением головного мозга, что совпадает с распределением когорт, выделенных нами по степени суицидального риска. Тяжесть клинических проявлений депрессии оказалась не только различной в выделяемых когортах, но и соотносилась со степенью суицидального риска, серьезностью намерений уйти из жизни, в том числе обуславливала фиксацию суицидальных тенденций у суицидентов.

Таким об'разом, выделенные нами когорты суицидентов имеют различную нозологическую представленность и обнаруживают взаимосвязь между степенью суицидального риска, процессуальным характером психического расстройства и выраженностью депрессивных состояний. К группе высокого риска самоубийства можно отнести лиц с органическим поражением головного мозга, болезнями зависимости, шизофренией и аффективными психозами. К группе наименьшего риска самоубийства -пациентов с невротическими и личностными расстройствами, что не исключает у них высокой частоты демонстративно-шантажных СП.

Невозможность объяснить проявления депрессии нарушениями в какой-либо одной нейромедиаторной системе, обуславливают сложности курации суицидоопасного контингента и диктуют необходимость поиска клинических предикторов эффективности психофармакотерапии. Для этого, помимо изучения особенностей психического статуса суицидентов, целесообразно использовать концепцию бинарной модели депрессии, позволяющей учитывать круг позитивной и негативной эффективности.

Статистически достоверные различия в когортах были выявлены для двух критериев позитивной и девяти критериев негативной эффективности (Р<0,05). Доля всех перечисленных признаков эффективности в когортах была различной и нарастала пропорционально серьезности суицидальных намерений, кроме дисфории и аутодеструктивных форм поведения, доля которых уменьшалась.

В группе КСП преобладали признаки аутодеструктивного Поведения (0,79), интеллектуального торможения (0,74) и дисфории (0,56).

Минимальное число пациентов отмечало ангедонию (0,11), двигательное торможение (0,16) и приглушенность чувств (0,19).

В группе КССП доля интеллектуального торможения была выше (0,87). Одинаково часто встречались безучастность по отношению к себе и окружающим (0,65), а также незаинтересованность в результатах своей деятельности (0,63).

Группа КСФП характеризовалась наличием у всех суицидентов симптомов интеллектуального торможения, что препятствовало решению суицидального конфликта и затрудняло выход из кризисной ситуации, способствуя тем самым закреплению суицидальных тенденций. Кроме того, по сравнению с другими когортами, заметно увеличилась доля такого признака как отгороженность от окружающего (0,71), что также оказывало содействие в фиксации суицидального поведения за счет ограничения или неприятия помощи извне. В данной группе было наибольшее число пациентов с аигедонией (0,57).

Значимую роль в дифференцировке когорт суицидентов по клиническим признакам играют критерии негативной аффективности. Возможно, с этим связан высокий суицидальный риск при шизофрении и органическом поражении головного мозга, при которых они преобладают.

Признаки аффективности, не обнаружившие достоверных статистических различий между когортами, вероятно, влияют на реализацию аутоагрессивного поведения в целом, не определяя суицидальной направленности, в том числе степени риска самоубийства.

В результате психологического исследования выявлена различная частота типов постсуицидального периода в когортах. Критический и маниггулягивныи типы постсуицида чаще отмечались в группе КСП, заметно снижая свою долю в группе КССП. Аналитический постсуицид преобладал в обеих вышеназванных когортах, с тенденцией увеличения в группе КССП.

У большей части суицидентов обнаруживались умеренные и высокие показатели ЛТ и СТ. Среди мужчин чаще отмечался умеренный, а'у женщин -

высокий уровень JIT при преобладании высоких показателей СТ у обеих полов. Не характерным для всех суицидентов оказался низкий уровень ЛТ и СТ.

Группа КСП характеризовалась преобладанием умеренной J1T и высокого уровня СТ при критическом, манипулятивном и аналитическом типах постсуицидального периода.

В группе КССП высокие значения ЛТ регистрировались при манипулятивном постсуициде. Критический и аналитический типы постсуицида отличались умеренной и высокой ЛТ при умеренно выраженной СТ.

КСФП составили пациенты исключительно с высокими показателями ЛТ. СТ была представлена высоким и умеренным уровнями.

Выявлено различие по уровням ЛТ и СТ в зависимости от степени выраженности депрессивного расстройства. Так при легкой и умеренной депрессии преобладала умеренная ЛТ. Тяжелые депрессии характеризовались высоким и умеренным уровнями ЛТ. СТ была высокой и умеренной, независимо от тяжести клинической картины депрессивной симптоматики.

Анализ уровней тревожности по нозологическим формам психических расстройств показал, что наиболее часто высокие показатели ЛТ и СТ встречались у больных шизофренией. При расстройствах настроения и органическом поражении головного мозга выОсокий уровень ЛТ сочетался с умеренным уровнем. СТ. И, напротив, невротические и личностные расстройства обнаруживали умеренную ЛТ и высокую СТ.

Таким образом, высокий уровень ЛТ способствует закреплению антивитальных переживаний, повышает серьезность суицидальных намерений, участвует в формировании суицидально-фиксированного постсуицида, утяжеляя характер течения депрессивного расстройства. Высокий уровень СТ препятствует «продуманности» суицидального акта, отчасти его серьезности, однако повышает аутоагрессивную активность в целом, отвечая за быстроту ответа на ситуацию независимо от глубины депрессивного расстройства.

Выявленные различия в распределении суицвдентов По степени серьезности суицидальных намерений имеют практическую ^значимость для оказания суицидологической помощи. Полученные данные позволяют дифференцированно и обоснованно определять тактику оказания неотложной медицинской помощи: необходимость госпитализации в психиатрический стационар, объем психофармакологического и психотерапевтического вмешательств (табл. 2).

Таблица 2.

Виды, объем и особенности оказания суицидологической помощи.

ксп КССП КСФП

Характер СП чаще носят манипу-лятивный характер чаше носят двойственное отношение к СП как правило, серьезны и продуманны

Преобладание мотивов СП 'призыв о помощи, протест, месть отказ от существования, над протестом и призывом о помощи отказ, избегание, не характерны мотивы мести

Способ СП редко приводит к летальному исходу травматичные и более опасные для жизни нередко принимаются меры, препятствующие обнаружению

Аффективность превалируют признаки позитивной эффективности: тоска, тревога, ажитация. выражены признаки как позитивной, так и негативной эффективности преобладают явления негативной эффективности

Нозологическая представленность преобладают пациенты с невротическими и личностными расстройствами по частоте встречаемости: органическое поражение головного мозга, шизофрения, аффективные психозы. по частоте встречаемости: шизофрения, органическое поражение головного мозга, аффективные психозы.

Этапы суицидогенеза не четко очерчены, иногда отсутствуют в большинстве случаев определяются прослеживаются, как правило, постоянно

Риск рецидива повторные СП при формировании рентных установок вероятен риск завершенности повторной СП высокий риск самоубийства

Госпитализация в психиатрический стационар не всегда обязательна; помощь по возможности оказывается в наименее ограничительных условиях (многопро фильная больница, дневной стационар, кабинет социально-психологической помощи). как правило, оправдана; перевод из лечебно-профилактических учреждений возможен лишь при условии стабилизации соматического статуса после совершенной СП (повешения, отравления, ранения и тд). обязательна, в том числе в недобровольном порядке. Нестабильность психического статуса, на фоне стойких суицидальных тенденций под любым неблагоприятным воздействием может прйвести к СП.

Приоритеты помощи психотерапевтическая и психологическая коррекция психофармакотерапия и психотерапевтическая интервенция психофармакотерапия и социальная поддержка

Продолжение таблицы 2

Объем фармакотерапии ограничен курсом приема транквилизаторов и селективных 'антнлепрессантов атипичные антипсихо-тики, аятидепрес-санты, транквилизаторы, тимоизолептики предпочтение антидепрессантам избирательного действия

Объем психотерапии краткосрочная интенсивная психотерапия в индивидуальном и групповом формате интенсивная психотерапия (краткосрочная и углубленная); семейная психотерапия краткосрочная и долгосрочная психотерапия; семейная психотерапия

Объем психосоциальной терапии налаживание взаимоотношений с близкими людьми, коллегами по работе. Длительность терапии определяется сроками разрешения психотравмирующей ситуации. наращивается по мере улучшения психического статуса, носит долгосрочный характер. Психообразование нацелено на решение проблемы комплай-енса: соблюдение • режима посещений врача и поддерживающей терапии. непрерывная психосоциальная поддержка, для сохранения и/или восстановления социальных позиций, предупреждение социальной дезадаптации, предотвращение рецидивов

Профилактика повторных СП Консультативно-лечебная помощь врача психиатра, психотерапевта в амбулаторных условиях, психосоциальная реабилитация. Консультативное или динамическое наблюдение у врача психиатра, психотерапевтическое сопровождение; психосоциальная помощь и реабилитация. Продолжительность мероприятий максимальная. Консультативное или динамическое наблюдение у врача психиатра. Долгосрочная психотерапия и психосоциальная помощь. Соблюдение преемственности между стационарным и амбулаторным звеном.

Таким образом, при осуществлении суицидологической помощи лицам, госпитализированным в психиатрический стационар в связи с совершенной СП, следует придерживаться следующего алгоритма последовательности и содержания лечебно-профилактических мероприятий:

1. Определение характеристики СП (степень серьезности суицидальных намерений, преобладающие мотивы при совершении СП, клиническая структура аффективного синдрома и его нозологическая принадлежность, очерченность структуры суицидогенеза, риск рецидива СП).

2. Определение необходимости госпитализации и условий оказания психиатрической помощи: во внебольничных (диспансер, дневной

стационар, психотерапевтический центр) или стационарных условиях, наличие показаний для госпитализации в недобровольном порядке.

3. Приоритеты и объемы различных видов помощи - сочетание биологической терапии с последовательно осуществляемой программой психосоциального лечения (психофармакотерапии, психотерапии и психологической коррекции, социальной работы).

4. Решение стратегических задач, направленных на профилактику самоубийств и повторных СП, то есть противорецидивных мероприятий (длительность фармакотерапии, консультативного или динамического наблюдения в условиях психоневрологического ~ диспансера, психотерапевтического центра, содержание психосоциальной терапии, необходимость изменения тактики ведения при совершении повторных СП).

ВЫВОДЫ

1. Наиболее значимыми социально-средовыми факторами, участвующими в формировании суицидального поведения, среди лиц, госпитализированных в психиатрический стационар, по поводу СП являются половозрастные характеристики, уровень образования, трудовая занятость, условия проживания, семейное положение и материально-бытовые условия.

2. Психопатологическая структура депрессивных расстройств, сопровождающихся суицидальным поведением с позиций бинарной (двухуровневой) типологической модели депрессии в динамике суицидальных проявлений представлена различным соотношением проявлений негативной и позитивной эффективности.

3. Проявления суицидальной активности имеют различия по психопатологической структуре и выраженности депрессии, нозологической представленности психических расстройств, уровням личностной и ситуативной тревожности, особенностям суицидального мышления.

4. Наибольший суицидальный риск обнаруживают пациенты с шизофренией, органическим поражением головного мозга, расстройствами настроения, имеющие низкий уровень социальной адаптации, с преобладанием в

клинической картине депрессивных расстройств негативного вектора эффективности на фоне высокого уровня личностной тревожности.

5. Выделение когорт суицидентов позволяет дифференцировать систему оценки степени суицидального риска, который определяет тактику и стратегию медицинского вмешательства с использованием работы полипрофессиональных бригад.

6. Наиболее адекватным подходом к терапии депрессивных расстройств, сопровождающихся суицидальными тенденциями, является использование вторичных фармакологических свойств антидепрессантов и антипсихотиков с учетом спектра эффективности депрессивного расстройства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выбора комплекса лечебно-профилактических мероприятий при оказании суицидологической помощи, в основе которого заложен биопсихосоциальный подход с привлечением полипрофессиональных бригад специалистов, необходимо определение степени суицидального риска.

2. При оценке степени суицидального риска Следует учитывать, что суицидальное поведение с высокой частотой коррелирует с депрессивными расстройствами, их структурой, тяжестью клинических проявлений, а также соотносится с серьезностью намерений уйти из жизни, фиксацией суицидальных тенденций, личностными особенностями и социальным статусом пациентов.

3. Для оптимизации психофармакологического воздействия, направленного на редукцию болезненных проявлений, предотвращение фиксации суицидальности, снижение риска совершения повторных СП рекомендуется . использовать в пре- и постсуицидальном периодах клинические маркеры в виде симптомов позитивной и негативной эффективности.

4. Предложенное выделение когорт суицидентов в психиатрическом стационаре позволяет практическому врачу определить оптимальную схему терапии и социально-психологической интервенции.

5. При назначении антидепрессантов и антипсихотиков при суицидоопасных. состояниях необходимо учитывать в психическом статусе пациентов выраженность и динамику симптомов позитивной и негативной эффективности в структуре депрессивного расстройства.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ваулин C.B., Алексеева М.В. К вопросу изучения проблемы суицидального поведения в детском и подростковом возрасте // Актуальные проблемы современной медицины: сборник научных трудов - Смоленск: СГМА, 2007.-С. 58-61.

2. Ваулин C.B., Алексеева М.В. Патогенетические предпосылки терапии, диагностики и превенции суицидального поведения // Актуальные проблемы современной медицины: сборник научных трудов - Смоленск: СГМА, 2007. - С. 61-63.

3. Ваулин C.B., Алексеева М.В. Роль медицинского персонала в предупреждении суицидальных попыток и суицидов // Вестник Смоленской медицинской академии // Под ред. проф. В.А. Правдивцева. - Смоленск: Изд-во СГМА, 2007. - № 3. - С.- 69.

4. Ваулин C.B., Алексеева М.В. Депрессивные расстройства и суицидальность (патогенетический аспект) // Вестник Смоленской медицинской академии / Под ред. проф. В.А. Правдивцева. - Смоленск: Изд-во СГМА, 2007. - № 3. - С.- 58.

5. Алексеева М.В. Агрессия и аутоагрессия у лиц, страдающих наркотической зависимостью // Итоговые материалы Всероссийской конференции «Профилактика наркомании и борьба с незаконным оборотом наркотиков» и научно - практического семинара «Современные технологии профилактики наркомании и наркопреступности» - Смоленск, 2007. - 312с.

6. Ваулин C.B., Алексеева М.В. Социодемографические и клинические характеристики суицидентов, госпитализированных в психиатрический стационар // Вестник Смоленской медицинской академии / Под ред. проф. В.А. Правдивцева. - Смоленск: Изд-во СГМА, 2008. - № 3 - С. 68.

7. Ваулин C.B., Алексеева М.В. Особенности личностной и ситуативной тревожности у суицидентов, госпитализированных в психиатрический стационар // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-Западном регионе Российской Федерации». - Санкт-Петербург, 2008 - С. 91.

8, Ваулин C.B., Алексеева М.В. Дифференцированный подход к диагностике и терапии суицидального поведения // Вестник новых медицинских технологий,- T. XVI, №2. - Тула: ТулГУ. - 2009. - С.57-60.

9. Ваулин C.B., Алексеева М.В. Факторы, определяющие тактику и стратегию оказания помощи лицам, совершившим суицидальную попытку // Психическое здоровье. - №7 (38). - ООО «Гениус». - 2009. - С.21-28.

ММЛ им.И.М.Сеченова

Подписано в печать

Тираж 100 экземпляров

Актуальность работы.

Самоубийство в настоящее время рассматривается как важная проблема общественного здоровья во всем мире. Это связано с тяжестью социально-психологических, экономических и медицинских последствий суицидального поведения.

В России число самоубийств и динамика их роста превышают аналогичные показатели большинства европейских стран, среди которых она по этому показателю занимает второе место (Войцех В. Ф., 2006). Согласно данным государственной статистической отчетности, в Российской Федерации с начала 90-х годов, отмечен рост завершенных суицидов с 26,4 случаев на 100 тысяч населения в 1990-1991гг. до 38,6 - в 2004 году во всех возрастных группах. В 2005 году частота самоубийств находилась на уровне 36-38 случаев на 100 тысяч населения (Положий Б. С., 2005). Исследователи подчеркивают повышение суицидальной активности у мужчин в возрасте 45-54 лет (Вау-лин С. В., 2005; Федотов Д. Д., Иванов В. В., Хребтов С.Д., 2005), а также у детей и подростков (Голенков А. В. 1997, Лазебник А. И., 2000; Kirkcaldy В. D., Siefen G. R., Urkin J., Merrick J., 2006). Это придает особую важность вопросам повышения качества диагностики, профилактики и организации помощи соответствующим группам лиц.

При этом уровень суицидов среди лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, превышает уровень самоубийств в общей популяции от 2,5 (Агафонов С. К., 2005) до 5 раз (Глады-шев М. В., Положий Б. С., 2005)

Высоко значимым фактором в отношении суицидов являются депрессивные расстройства (Краснов В. Н, 1989; Смулевич А. Б., Дуб-ницкая Э. Б., Тхостов А. Ш., 1997; Смулевич А. Б., 2001). По различным оценкам, процент выявляемых аффективных нарушений среди суицидентов составляет от 70 до 80% (Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж., 1994; Остроглазов В. Г., Смирнов П. В., Гериш А. А., 1998). Высокая суицидогенность депрессивных расстройств диктует необходимость правильной и адекватной оценки суицидального риска, которая определяет стратегию и тактику в вопросах диагностики, терапии и профилактики суицидального поведения.

Актуальность работы определяется прогнозируемым ростом депрессивных состояний в общей популяции (ВОЗ, 2001), который может привести к увеличению распространенности различных форм суицидального поведения. Данное обстоятельство, в свою очередь, потребует совершенствования лечебно-профилактических мероприятий контингента, обнаруживающего суицидальный риск. Раннее выявление клинических признаков депрессивных расстройств, адекватная психофармакотерапия являются одним из эффективных путей суицидальной превенции.

В многочисленных исследованиях, где анализируются корреляции суицидального поведения и депрессии определяют клинически общие характеристики потенциально суицидоопасных депрессивных расстройств: наличие генерализованной тревоги, неустойчивый аффект, смешанные аффективные и дисфорические состояния (Смуле-вич А. Б., 1978, 2004; Нуллер Ю. Л, Михайленко И. Н.,1988; Angst J., Angst F., Stassen H. S., 1999).

Однако до настоящего времени недостаточно работ, посвященных изучению особенностей динамики суицидального поведения на различных этапах его развития с учетом структуры депрессивного синдрома. Согласно современным представлениям первичные проявления депрессии можно представить в пределах двух психопатологических рядов - позитивной и негативной эффективности, которые, пе-рекрываясь с остальными симптомокомплексами депрессивного синдрома, определяют динамику этих расстройств, а также ответ на психофармакологическое воздействие (Смулевич А. Б., Дубницкая Э. Б., Тхостов А. Ш. и др., 1997; Смулевич А. Б., 2003).

Развитие новых технологий за последние годы предопределило значительные изменения теоретических представлений о патогенезе и терапии аффективных расстройств. В свете представлений о нейро-нальной пластичности (Duman R., 2002; McEwen В. et al., 2002; Дро-бижев М. Ю., Изнак А. Ф., 2003) последствия хронического стресса и аффективные расстройства ассоциируются с повреждением и гибелью мозговых клеток (Bremner J., 1999). В свою очередь, тревожные расстройства, вызванные стрессогенными факторами, могут являться причиной развития депрессивных расстройств (Прааг Х.М. ванн, 1994). Это подчеркивает значимость психосоциальных факторов в ге-незе суицидального поведения.

Под влиянием терапии препаратами, проявляющими нейротро-фические и нейропротективные свойства, деструктивные процессы в головном мозге, происходящие при аффективных расстройствах, являются частично обратимыми (Изнак А.Ф., 2005). Новый подход к пониманию причин и механизмов суицидального поведения депрессивного больного требует пересмотра традиционно сложившихся форм его превенции и лечения, что позволит в большей степени индивидуализировать процесс курации потенциальных суицидентов, а также лиц совершивших суицидальные попытки.

Таким образом, суицидальное поведение представляет «сложный медикосоциальный феномен» (Положий Б. С., 2006), нуждающийся во всестороннем изучении. Анализируя современное состояние исследования данной проблемы, очевидно, что многие ее аспекты требуют дальнейшего углубленного изучения. На настоящий момент назрела необходимость интеграции наиболее перспективных исследований в данной области, так как это позволит осуществлять более корректное воздействие на суицидальную активность и повысит эффективность психофармакотерапии.

Цель и задачи исследования.

Основной целью исследования явилась разработка психосоциальных и лечебно-профилактических мероприятий для создания более действенных методов превенции самоубийств и покушений на самоубийство, обусловленных психическими расстройствами.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи исследования:

1. изучить психосоциальные характеристики суицидентов, госпитализируемых в психиатрический стационар;

2. исследовать психопатологическую структуру и динамику депрессивных состояний у суицидентов с проведением их типологической дифференциации по патогенетическому признаку;

3. определить различия в проявлениях суицидального поведения, наиболее существенно влияющие на динамику и исход суицидальной активности, риск развития рецидива;

4. установить группу наибольшего суицидального риска среди лиц, склонных к самоубийству и покушению на самоубийство;

5. разработать дифференцированную систему оценки суицидального риска с учетом клинических особенностей аффективной симптоматики;

6. обосновать наиболее адекватные подходы к выбору тактики и стратегии терапевтического вмешательства депрессий с высоким суицидальным риском.

Научная новизна.

Впервые для клинического изучения суицидального поведения будет применен клинико-патогенетический подход, основанный на представлениях о различных соотношениях проявлений позитивной и негативной аффективности в структуре депрессивного симптомоком-плекса при суицидальном поведении.

По результатам анализа полученных данных будет разработана система оценки суицидального риска, позволяющая оптимизировать терапию и профилактику суицидального поведения, включая организационные, социальные и фармакологические меры, необходимые для разработки индивидуализированных лечебно-профилактических мероприятий.

Практическая значимость.

Использование в суицидологической практике клинико-патогенетического подхода позволило рассматривать динамику и прогноз суицидогенеза на каждом из этапов развития суицидального процесса, включая как пресуицидальный, так и постсуицидальный период.

В работе выделены критерии суицидального риска, согласно которым, представилась возможность из общего потока выделять больных с потенциально суицидогенными депрессивными состояниями, определять индивидуальные предикторы терапевтической эффективности лекарственных препаратов. Это будет способствовать оптимизации и индивидуализации фармакотерапии при ведении данного контингента больных.

Работа позволит расширить клинический кругозор практических врачей психиатров, дала им возможность аналитически подходить к проблеме самоубийств больных в свете современных представлений о превенции суицидального поведения.

114 ВЫВОДЫ.

1. Наиболее значимыми социально-средовыми факторами, участвующими в формировании суицидального поведения, среди лиц, госпитализированных в психиатрический стационар, по поводу СП являются половозрастные характеристики, уровень образования, трудовая занятость, условия проживания, семейное положение и материально-бытовые условия.

2. Психопатологическая структура депрессивных расстройств, сопровождающихся суицидальным поведением с позиций бинарной (двухуровневой) типологической модели депрессии в динамике суицидальных проявлений представлена различным соотношением проявлений негативной и позитивной аффективности.

3. Проявления суицидальной активности имеют различия по психопатологической структуре и выраженности депрессии, нозологической представленности психических расстройств, уровням личностной и ситуативной тревожности, особенностям суицидального мышления.

4. Наибольший суицидальный риск обнаруживают пациенты с шизофренией, органическим поражением головного мозга, расстройствами настроения, имеющие низкий уровень социальной адаптации, с преобладанием в клинической картине депрессивных расстройств негативного вектора аффективности на фоне высокого уровня личностной тревожности.

5. Выделение когорт суицидентов позволяет дифференцировать систему оценки степени суицидального риска, который определяет тактику и стратегию медицинского вмешательства с использованием работы полипрофессиональных бригад.

6. Наиболее адекватным подходом к терапии депрессивных расстройств, сопровождающихся суицидальными тенденциями, является использование вторичных фармакологических свойств антидепрессантов и антипсихотиков с учетом спектра аффективности депрессивного расстройства.

116

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Формирование суицидального поведения (особенности психических и поведенческих расстройств), социальные и медицинские последствия СП зависят от многих факторов: социально-средовых, особенностей личности, выбора способа реализации суицидальных намерений. Все это необходимо учитывать при разработке дифференцированных лечебно-диагностических, реабилитационных и профилактических мероприятий по отношению к лицам с различными формами суицидального поведения. Поэтому целесообразным и обоснованным, с нашей точки зрения, явилось комплексное изучение суицидального поведения, требовавшего госпитализации в психиатрический стационар, предпринятое в настоящей работе.

Проведено выборочное исследование 112 пациентов, госпитализированных в областное государственное учреждение здравоохранения «Смоленская областная клиническая психиатрическая больница» за период с 2005 по 2007 год в связи с совершенной суицидальной попыткой. Изучались социально-средовые, психопатологические, с акцентом на расстройства депрессивного спектра, и психологические (с применением психометрических шкал для оценки депрессии Монтгомери-Асберга, выраженности суицидального мышления (Scale for Suicidal Ideation) и уровня ситуативной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера в модификации Ю.Л. Ханина) особенности суицидентов.

На основе полученных данных проведен статистический анализ. При обработке материала использовались методы описательной статистики, рассчитывались показатели корреляции и соотношения. В отношении статистических распределений изученных номинальных признаков при помощи биноминального критерия проверялась гипотеза о равномерности распределения. Для проверки статистической гипотезы об отсутствии значимых различий между статистическими распределениями номинальных признаков использовался критерий хи-квадрат (на уровне значимости а=0,05). Применялись методы сравнения долей и построения таблиц сопряженности. Для автоматизации расчетов применялся математический пакет StatGraphics Centurion XV.I и использовались электронные таблицы программы Microsoft Office EXCEL.

В исследуемую группу вошли 112 пациентов (средний возраст 33,1 ± 1,2 года), из них 54 женщины (средний возраст 32,9 ±1,2 года) и 58 мужчин (средний возраст 33,1 ±1,2 года). Наибольшее число госпитализаций по поводу СП пришлось на возрастной интервал от 25 до 34 лет, далее их количество постепенно снижалось. У женщин регистрировались два возрастных «пика» госпитализаций: максимальный — в возрасте 25-29 лет и менее выраженный в 50-54 года. Мужчины чаще госпитализировались в возрасте от 30 до 34 лет, затем количество госпитализаций снижалось, стабилизировалось до определенного уровня и постепенно снижалось в старших возрастных группах. На долю лиц молодого возраста пришлось 16 человек (14,3%). Юноши и девушки распределились поровну.

У женщин чаще диагностировались невротические расстройства, связанные со стрессом (18,8%), несколько реже — расстройства шизофренического спектра (16,1%), органическое поражение головного мозга (12,5%) и аффективные психозы (6,3%). Наименьшее число пациенток было с синдромом зависимости от алкоголя (0,9%) и личностными расстройствами (0,9%). Среди мужчин превалировали лица с органическим поражением головного мозга (15,2%), невротическими (11,6%) и личностными (8,9%) расстройствами. Встречались суициденты с шизофренией (4,5%), зависимостью от алкоголя (2,7%) и биполярным аффективным расстройством (1,8%).

Мужчины преобладали в группе КСП (33,9%), а женщины - в группе КССП (22,3%) и КСФП (9,9%). Это связано с тем, что среди мужчин доминируют более «тяжелые» психические расстройства, нередко сочетающиеся с болезнями зависимости (в частности, синдромом зависимости от алкоголя), последствиями перенесенных черепно-мозговых травм, а также с выбором наиболее травматичных способов совершения СП, что увеличивало возможность смертельного исхода. У них также обнаруживалась более низкая комплаентность со стремлением сократить сроки обследования и лечения в условиях психиатрического стационара, недооценка своего психического состояния, более низкий уровень выраженности тревожности и глубины депрессивных переживаний. Выявленные особенности приводили к тому, что ауто-агрессивное поведение у мужчин чаще всего ассоциировалось врачами-психиатрами с психопатоподобной, а не аффективной симптоматикой. Тем самым недооценивалась не только степень суицидального риска, а диагностика психического расстройства смещалась в сторону личностных расстройств экзогенно-органической природы. Особенно это касалось лиц, которые злоупотребляли алкоголем и имели в анамнезе черепно-мозговые травмы.

Городские жители от общей выборки составили 62 человека (55,4%>), сельские — 50 человек (44,6%). Среди способов самоубийства, независимо от места проживания, преобладали и одинаково часто встречались самоотравления (33,9% и 34,0%) и саморанения (38,7% и 36,0%). Однако у горожан превалировали падения с высоты (9,7% против 2,0%), а у сельчан самоповешения (26,0% против 14,5%).

Во всех выделяемых нами когортах преобладали лица со средним специальным образованием. Тендерных различий по уровню образования среди суицидентов не обнаружено, что может свидетельствовать о том, что более высокий образовательный уровень носит антисуицидальный характер, как для мужчин, так и для женщин, позволяя им использовать больший диапазон возможностей для разрешения суицидального конфликта и сложившейся неблагоприятной ситуации в целом.

Одним из ведущих средовых факторов является трудовая занятость. Число лиц трудоспособного возраста составило 96 чел. (85,7%), из них 50 мужчин (51,7%) и 46 женщин (48,3%). Среди них не работали - 71 чел. (73,9%), против 25 чел. (26,1%) имеющих полную или частичную трудовую занятость. Почти одна треть — 26 чел. (27,1%) не работала в связи с инвалидностью по психическому заболеванию. Тендерных различий по фактору занятости и наличию инвалидности также не выявлено, что подтверждает неспецифичность защитных механизмов для социальной адаптации мужчин и женщин. Тем не менее, наличие инвалидности оказалась значимым как предиктор суицидального риска в когортах. Она не только обуславливала частоту развития депрессивных расстройств, которые сопровождались суицидальным поведением, но и повышала степень серьезности суицидальных намерений, в том числе ухудшала прогноз течения постсуицидального периода.

Определяя влияние семьи на риск развития суицидального поведения, был констатирован двойственный характер ее влияния на развитие суицидального поведения. С одной стороны — она защищала личность от неблагоприятного влияния окружающего социума, а с другой - являлась источником суицидальных конфликтов, способствовала формированию суицидальных поведенческих паттернов, что получило свое отражение в полученных данных. В группах КСП и КССП количество браков было практически равным (26,3% и 26,8% соответственно), несколько меньшим в группе КСФП (21,4%).

Значительная часть суицидентов выражала неудовлетворенность своими материально-бытовыми условиями (КСП — 75,4%; КССП - 65,8%; КСФП - 50,0%). Рассматривая вопрос влияния этого фактора на серьезность суицидальных намерений, оказалось, что в группах с высоким риском самоубийства пациенты придавали ему меньшее значение.

Таким образом, для комплексной оценки суицидального риска необходим учет социально-средовых факторов, которые не только оказывают влияние на формирование и проявления личностных особенностей, но и отражают адаптивные способности индивида в его социальном окружении.

Одним из значимых факторов прогноза суицидальных действий, помимо выше упомянутых, явилось наличие в анамнезе СП. Выявлено, что повторные СП в одних случаях играют роль патологического паттерна, сформировавшегося у личности для разрешения текущей ситуации в свою пользу. В других, при сохранении актуальности суицидального конфликта, способствуют фиксации суицидальных тенденций, повышая вероятность хорошо продуманного способа самоубийства. Это подтверждается преобладанием первичных СП в группах КСП и КССП, а повторных - в группе КСФП. Причем у мужчин достоверных различий по количеству СП между когортами в анамнезе не выявлено, а среди женщин степень серьезности и фиксация суицидальных намерений коррелировала с частотой повторных попыток.

Значимых статистических различий частоты СП в когортах в зависимости от нозологической принадлежности не выявлено. Это касается и выбора способов совершения СП. Тем не менее, при органическом поражении головного мозга преобладали СП путем самоповреждений (13,4%) и самоотравлений (9,8%), при болезнях зависимости — самоповешения (1,8%), самоповреждения и самоотравления (по 0,9%), при аффективных заболеваниях - самоотравления (3,6%), при невротических расстройствах - самоотравления (15,2%), самоповреждения и самоповешения (по 7,1%), при расстройствах личности — самоповреждения (8,0%). Наибольший арсенал способов встречался при шизофрении, где г { ч превалировали самоповреждения(7,1%). Нередко встречались падения с высоты и самоповешения (по 3,6%), а также зарегистрированы попытки самоутопления (1,8%).

Наиболее травматичные способы ухода из жизни; избирали больные с тяжелыми формами психических расстройств: шизофренией, аффективными* психозами, органическим поражением головного мозга, эпилепсией и т.д.

Установлено, что психические заболевания именно на начальных этапах своего формирования (в первые пять лет) вызывают наибольшую психологическую дезадаптацию, в том числе приводящую к суицидальному поведению, что подтверждается серьезностью и частотой повторных СП.

Целесообразность выделения когорт по принципу выраженности-суицидального риска подтверждается' анализом распределения в них различных форм психических заболеваний. Так, группа КСП в большинстве представлена5 невротическими расстройствами (40,4%). Почти в два раза по частоте встречаемости им уступали суициденты с органическим поражением головного мозга (21,1%) и расстройствами личности (17,5%). Минимальное число больных было * представлено эндогенными заболеваниями: шизофренией (12,3%) и аффективными психозами (5,2%). В группе КССП чаще диагностировались психические расстройства вследствие органического поражения головного мозга (38,9%), ши-4 зофрения и невротические, связанные со стрессом расстройства» (по v

22,0%). Суицидально-фиксированный постсуицидальный период превалировал у больных шизофренией (50,0%), органическим поражением головного мозга (21,4%), а также встречался при затяжных невротических состояниях (14,4%).

Несмотря на нозологическое разнообразие психических расстройств, сопровождающихся суицидальным поведением, общим для них явилось наличие аффективной патологии.

Наибольшие показатели выраженности депрессивных расстройств и суицидальности приходятся на шизофрению, аффективные психозы, а также психические расстройства, связанные с органическим поражением головного мозга, что совпадает с распределением когорт, выделенных нами по степени суицидального риска. Тяжесть клинических проявлений депрессии оказалась не только различной в выделяемых когортах, но и соотносилась со степенью суицидального риска, серьезностью намерений уйти из жизни, в том числе обуславливала фиксацию суицидальных тенденций у суицидентов.

Таким образом, выделенные нами когорты суицидентов имеют не только различную нозологическую представленность, но и обнаруживают взаимосвязь между степенью суицидального риска, процессуальным характером психического расстройства и выраженностью депрессивных состояний. К группе высокого риска самоубийства можно отнести лиц с органическим поражением головного мозга, болезнями зависимости, шизофренией и аффективными психозами. К группе наименьшего риска самоубийства - пациентов с невротическими и личностными расстройствами, что не исключает у них высокой частоты демонстративно-шантажных СП.

Значимую роль в дифференцировке когорт суицидентов по клиническим признакам играют критерии негативной аффективности. Возможно, с этим связан высокий суицидальный риск при шизофрении и органическом поражении головного мозга, при которых преобладают признаки негативной аффективности.

Клинические признаки аффективности, не обнаружившие достоверных статистических различий между когортами, вероятно, влияют на реализацию аутоагрессивного поведения в целом, не определяя суицидальной направленности, в том числе степени риска самоубийства.

Применение препаратов с селективным действием (ССОЗС, СИОЗС, СИОЗСН) на нейромедиаторные системы позволяет дифференцировано, с позиций клинико-патогенетического подхода осуществлять терапевтическое вмешательство при суицидоопасных депрессиях с учетом предложенных когорт и уровня выраженности позитивной и негативной аффективности.

Можно предположить, что неадекватное назначение при депрессивных состояниях психофармакотерапии седативного спектра (традиционных нейролептиков, транквилизаторов) утяжеляет проявления негативной аффективности, а неадекватное применение антидепрессантов повышает уровень позитивной аффективности, что, в конечном итоге, может привести к развитию аутоагрессивного или суицидального поведения.

В результате психологического исследования выявлена различная частота типов постсуицидального периода в когортах. Критический и манипулятивный типы постсуицида чаще отмечались в группе КСП, заметно снижая свою долю в группе КССП. Аналитический постсуицид преобладал в обеих вышеназванных когортах, с тенденцией увеличения в группе КССП.

У большей части суицидентов обнаруживались умеренные и высокие показатели JIT и СТ. Среди мужчин чаще отмечался умеренный, а у женщин — высокий уровень JIT при преобладании высоких показателей СТ у обеих полов. Не характерным для всех суицидентов оказался низкий уровень JIT и СТ.

Группа КСП характеризовалась преобладанием умеренной ЛТ и высокого уровня СТ при критическом, манипулятивном и аналитическом постсуицидальном периодах.

В группе КССП высокие значения ЛТ регистрировались при манипулятивном постсуициде. Критический и аналитический типы постсуицида отличались умеренной и высокой ЛТ при умеренно выраженной СТ.

КСФП составили пациенты исключительно с высокими показателями ЛТ. СТ была представлена высоким и умеренным уровнями.

Выявлено различие по уровням JIT и СТ в зависимости от степени выраженности депрессивного расстройства. Так при легкой и умеренной депрессии регистрировалась преимущественно умеренная JIT. Тяжелые депрессии были представлены высоким и умеренным уровнями JIT. Показатели уровня СТ были практически одинаково представлены высокой и умеренной СТ независимо от тяжести клинической картины депрессивной симптоматики.

Анализ уровней тревожности по нозологическим формам психических расстройств показал, что наиболее часто высокие показатели ЛТ и СТ встречались у больных шизофренией. При расстройствах настроения и органическом поражении головного мозга высокий уровень ЛТ сочетался с умеренным уровнем СТ. И, напротив, невротические и личностные расстройства обнаруживали умеренную ЛТ и высокую СТ.

Таким образом, высокий уровень ЛТ способствует закреплению антивитальных переживаний, повышает серьезность суицидальных намерений, способствует формированию суицидально-фиксированного постсуицида, утяжеляет характер течения депрессивного расстройства. Высокий уровень СТ препятствует «продуманности» суицидального акта, отчасти его серьезности, однако повышает аутоагрессивную активность в целом, отвечая за быстроту ответа на ситуацию независимо от глубины депрессивного расстройства.

Оказались недостаточно информативными для прогноза СП следующие признаки: ожидание или предвосхищение СП, наличие суицидальной записки, распоряжения и приготовления в ожидании смерти, продолжительность суицидальных мыслей.

Таким образом, выявлены различия в распределении суицидентов по степени серьезности суицидальных намерений, что может иметь практическую значимость для оказания суицидологической помощи. Полученные данные позволят дифференцированно и обоснованно определять тактику оказания неотложной медицинской помощи: необходимость госпитализации в психиатрический стационар, объем психофармакологического и психотерапевтического вмешательств. Стратегия помощи суицидентам, нуждающимся в наблюдении у психиатров, может базироваться на клинических критериях суицидального риска, определяемых в динамике.

Когорта «Суицидальные попытки» (КСП).

СП нередко носят демонстративный или манипулятивный характер с формированием рентных установок. Среди пациентов преобладают лица, обнаруживающие невротические и личностные расстройства. В психическом статусе преобладают симптомы позитивной аффективности. Данная когорта не всегда требует госпитализации в психиатрический стационар. Приоритетной является психотерапевтическая и психологическая коррекция. Фармакотерапия может быть ограничена курсом приема селективных антидепрессантов и транквилизаторов.

Когорта «Серьезные СП» (КССП).

СП реже носят демонстративный характер и, как правило, осуществляются наиболее опасными для жизни способами. Суициденты предпринимают меры для невозможности их обнаружения во время СП, избегают помощи. Среди пациентов преобладают лица с выраженными психическими расстройствами, обусловленными органическим поражением головного мозга, шизофренией, аффективными заболеваниями, болезнями зависимости. В психическом статусе достаточно представлены признаки позитивной и негативной аффективности.

Обычно требуется госпитализация суицидента в психиатрический стационар, но после стабилизации соматического статуса после совершенной СП. Приоритетной является психофармакотерапия. Психотерапевтическая и психологическая коррекция присоединяется по мере улучшения психического статуса пациента и носит довольно продолжительный характер. Необходима социальная поддержка. Фармакотерапия у данной когорты может быть представлена широким диапазоном препаратов: от атипичных антипсихотиков, всего спектра антидепрессантов и транквилизаторов до тимоизолептиче-ских средств, необходимых для предотвращения рецидива депрессивной симптоматики.

Когорта «Суицидально-фиксированный постсуицид» (КСФП).

Суицидальные попытки в данной когорте в большинстве своем соотносятся с серьезностью и продуманностью суицидальных намерений. В определенной мере они отражают невозможность принятия суицидентом сложившейся ситуации в силу отсутствия у него приемлемых вариантов выхода из суицидального конфликта. В психическом статусе преобладают явления негативной аффективности, что требует применения селективных антидепрессантов. Для данной когорты, как правило, требуется госпитализации в психиатрический стационар, в том числе и в недобровольном порядке (в соответствии с Законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»). Это связано с тем, что при стойком характере суицидальных тенденций любое неблагоприятное воздействие на нестабильное психическое состояние суицидента может привести к их реализации.

Приоритетными являются как фармакотерапия, так и психотерапевтическая интервенция. Обязательным является консультативное или динамическое наблюдение у врача психиатра.

Полученные данные информативны в отношении определения объема и тактики лечебно-диагностических мероприятий, оптимизации воздействия, направленного на редукцию болезненных проявлений, и обеспечения преемственности ведения суицидентов на всех этапах оказания им помощи.

Представляется необходимым и целесообразным консультирование суицидентов психиатром во время нахождения в соматических и хирургических стационарах. Особое внимание должно быть уделено амбулаторной психофармакотерапии расстройств депрессивного спектра с учетом ее влияния на структуру аффективности.

Использование в суицидологической практике клинико-патогенетического подхода позволяет рассматривать динамику суи-цидогенеза на каждом из этапов развития суицидального процесса, включая как пресуицидальный, так и постсуицидальный период.

В работе выделены критерии суицидального риска, согласно которым, предоставляется возможность из общего потока выделить больных с потенциально суицидогенными депрессивными состояниями, выделить индивидуальные предикторы терапевтической эффективности лекарственных препаратов, оптимизировать фармакоте-рапевтическую помощь суицидентам.

Работа позволит расширить кругозор практических врачей психиатров, даст им возможность аналитически подходить к проблеме самоубийств больных в свете современных представлений о превенции суицидального поведения.