Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Суицидальное поведение больных опийной наркоманией

На правах рукописи

МИХАЙЛОВСКАЯ Наталья Владимировна

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОПИЙНОЙ НАРКОМАНИЕЙ

Специальность: 14.00.18 - психиатрия 14.00.45 - наркология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава» и ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра Сибирского отделения РАМН.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Уманский

Станислав Маркович

доктор медицинских наук Рахмазова

Любовь Демьяновна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Счастный

Евгений Дмитриевич

доктор медицинских наук, профессор

Кокорина

Наталья Петровна

Ведущая организация: Сибирский государственный

медицинский университет

Защита состоится «_» июня 2005 г. в «_» часов на заседании

диссертационного совета Д 001.030.01 при ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ Сибирского отделения РАМН по адресу: 634014, г. Томск, Сосновый бор, ГУ НИИ Г13 ТНЦ СО РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ психического здоровья THI1, Сибирского отделения РАМН.

Автореферат разослан «_» мая 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинский наук

Перчаткина О.Э.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Наркомании представляют одну из наиболее сложных медико-социальных проблем (Семке В.Я., 2002, Borreil С., 2001). Высокая распространенность наркоманий в России определяет необходимость разработки эффективных мер профилактики данной патологии и комплексной реабилитации наркозависимых лиц (Бохан Н А. с соавт., 2000, Бохан H.A., Мандель А.И., ВетлугииаТ.П., 2001, Ивапец H.H., 2001, 2003, Валентик Ю В, 2002).

Одним из актуальных направлений в изучении наркоманий остается проблема нервно-психических нарушений у больных с данной патологией (Рохлина M.JI, 1996; 2002; Bovasso G., 2001), особое место среди которых занимают эмоциональные расстройства, в ряде случаев, являющиеся основой формирования суицидального поведения (Корнетов H.A., 1999; Корнегов Ал Н , Дорохова И.Г, 2000; Ивапец НН, Вииникова М А, 2001, Толстикова А.Ю., 2003, Beautiais A.L, 1999; Herrington L., 2001).

В настоящее время частота возникновения мыслей о самоубийстве и количество реализованных попыток суицида среди больных наркоманией точно неизвестны Однако определена наибольшая вероятность развития суицидальных тенденций у больных с явлениями выраженной психосоциальной дезадаптации, инфицированных ВИЧ-ипфскцисй (Беляева В.В., 1996, Hoffmann J., ¡998).

При всестороннем изучении адаптационных возможностей зависимых лиц, их реабилитации и профилактике наркоманий (Иванец H.H., 2000, Россинсшй Ю А , 2005; Wahren С , 1997) не в полной мере учитывается суицидальное поведение больных, его влияние на формирование зависимости, рецидивы и лечебную тактику Недостаточно изучены клинические формы суицидального поведения больных наркоманией, конституционально-биологические и социальные факторы риска суицида, хотя имеются данные о роли наследственности, структуры семьи, прсморбидных характерологических особенностей больных с суицидальным поведением (Кузьминов ВН, 1994, Игонин А. Л, 2002; Мандель АИ, Бохан H.A., 2003) Всестороннего рассмотрения требуют вопросы о влиянии соматических проявлений наркотической зависимости на развитие суицидальных тенденций. Подлежат более углубленному исследованию' роль ключевых переживаний в структурировании суицидального поведения больных, определение закономерностей и этапности формирования, изучение клинических особенностей психических расстройств, лежащих в его основе

Не получили достаточного развития вопросы ранней диагностики суицидального поведения, вследствие чего часть лиц в кризисной ситуации, нуждающихся в помощи, оказываются вне поля зрения специалистов. В большинстве случаев медицинская помощь больным наркоманией ограничивается лишь контролированием абстинентного синдрома, что не определяет их по ИГОСИККНОШЬИ/ - '

психологической реабилитации (Казаковцев Б А, 2002) Поэтом»' преЛУМНМММ^"* I

cfeTtrtpr*

актуальным комплексное исследование суицидалт пого поведения больных наркоманией и разработка на этой основе эффективных методов коррекции и реабилитации

Цель исследования.

Комплексный анализ основных клинико-динамических характеристик и закономерностей формирования суицидального поведения больных опийной наркоманией с разработкой принципов профипактики, коррекции и реабилитации

Задачи исследования.

1 Изучить частоту и клиническую структуру суицидального поведения у больных опийной наркоманией

2 Исследовать условия формирования суицидального поведения- соматические, конституционально-биологические и социально-психологические факторы риска.

3 Определить ведущие мотивы формирования суицидальных тенденций у исследуемого контингента

4 Разработать основные принципы реабилитации и профипактики суицидального поведения больных опийной наркоманией, оценить эффективность комплексных программ

Основные положения, выносимые на защиту.

1 У большинства больных опийной наркоманией наблюдаются различные формы суицидального поведения, в основе которых лежат психические расстройства невротического уровня, представленные асгено-депрессивным, дисфориче-ским, тревожно-депрессивным и апатическим синдромами

2 Факторами риска развития суицидального поведения являююя соматические, биологические и социально-психологические предпосылки (половые, возрастные факторы, черты личности, ВИЧ-инфицирование, наследственные факторы и т.д ).

3 Ведущими мотивами, лежащими в основе формирования суицидальных идей у больных, являются переживания депрессивного характера

4 Принципы профилактики и коррекции суицидального поведения основаны па раннем выявлении нарушений в эмоциональной сфере, комплексном многоуровневом подходе на всех этапах реабилитации больных с опийной наркоманией

Научная новизна исследования. Впервые показана высокая распространенность суицидального поведения среди лиц с опийной зависимостью; на большом клиническом материале изучены формы и структура суицидального поведения Выделены ведущие синдромы (астено-депрессивный, дисфорический, тревожно-депрессивный и апатический) нервно-психических расстройств, являющиеся основой для формирования суицидального поведения Определены соматические, конституционально-биологические и социальные факторы риска суицида Показана целесообразность активного выявления аутоагрессипных ип,ей Определена структура ключевых переживаний пациентов как непосредственной причины

суицидального поведения На основе полученных данных разработан и рекомендован к практическому применению комплексный подход к коррекции и профилактике суицидальных тенденций

Практическая значимость. В результате проведенного исследования обоснована необходимость активно! о выявления суицидальных идей у больных опийной наркоманией. Знание наиболее значимых социально-психологических факторов в развитии суицидального поведения у больных опийной наркоманией позволяет выявить группу риска, /[анные о клинических формах психических расстройств будут способствовать своевременной диа[ ностикс и определять лечебно-реабилитационную тактику Разработанный комплекс психотерапевтической и психофармакологической коррекции суицидальных 1снденций и психических нарушений у больных опийной наркоманией повышает эффективность лечебно-профилактической работы.

Результаты исследования внедрены в практику работы Тюменского областного реабилитационного центра наркозависимых, Тюменского областного наркологического диспансера, Тюменской центральной районной больницы, Тюменского центра психического здоровья, используются в программах преподавания на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ГОУ ВТТО «Тюменская ГМА Росздрава»

Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены на заседании Тюменского областного общества психиатров и наркологов (Тюмень, 2001), в материалах III Терапевтического форума (Тюмень, 2002), IV Конгресса с международным участием "Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении" (Аптапья, Турция, 2002), 8-й Международной конференции «Медицина и охрана здоровья - 2002» (Тюмень, 2002), юбилейной конференции, посвященной 35-летию кафедры госпитальной терапии Тюменской ГМА (Тюмень, 2003), Международной конференции «Медицина и охрана здоровья - 2004» (Тюмень, 2004), IV Терапевтического форума (Тюмень).

В завершенном виде работа представлена на заседании профильной проблемной комиссии ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия МЗ РФ» (октябрь, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация содержит 168 страниц машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения; включает 39 таблиц и 6 рисунков Указатель литературы содержит 231 источник (146 отечественных и 85 зарубежных авторов)

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи, новизна и практическая значимость исследования, изложены основные положения, выносимые на защиту В первой главе приводятся данные литературы о суицидальной активности больных наркоманиями Во второй главе дана

общая характеристика и критерии отбора больных исследуемых групп, приведены методы, используемые для анализа полученной информации Третья глава посвящена результатам комплексного обследования больных при обращении и\ в Центр реабилитации. В четвертой главе приводятся данные о применении и эффективности реабилитационных программ В заключении описаны основные положения диссертации В выводах кратко сформулированы результаты исследования МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с целью научной работы проведено исследование больных 1 опийной наркоманией, проходивших реабилитацию в Тюменском областном наркологическом реабилитационном центре в период 2000-2004 годы Среди 426 больных, впервые обратившихся в Центр реабилитации в 2000-2002 году, было выявлено 347 человек (81,5%) с суицидальными тенденциями, которые и составили основную группу

Критериями включения больных в основную группу исследования являлись 1) клинически установленный диагноз опийной наркомании 2 стадии; 2) наличие различных форм суицидального поведения.

Среди исследуемых, мужчины составили 81,6%, женщины - 18,4%, в возрасте от 13 до 38 лет (средний - 22,1 + 1,8 года). Длительность потребления опиатов составляла от 3-х месяцев, до 6,5 лет, в среднем 3,6±0,9 лет. Длительность катамне-стического наблюдения больных - от 9 месяцев до 3-х лет, в среднем 1,7±0,3 года

Контрольная группа состояла из 74 наркозависимых, не имеющих суицидальных тенденций. Состав контрольной группы был обусловлен критериями сопоставимости с основной группой наблюдения по полу, возрасту, нозологической принадлежности и стадии заболевания В контрольной группе мужчины составляли 82,4%, женщины - 17,6%, в возрасте - от 13 до 38 лет (средний 23,1±2,1 года)

Отдельную группу наблюдений составили 37 случаев попыток и завершенных самоубийств, совершенных больными наркоманией, выявленных при анализе медицинской и статистической документации Среди 37 суицидентов мужчины составили 89,2%, женщины 10,8% Возраст больных - от 15 до 39 лет (средний -23,3± 1,8 года).

Изучение всех групп обследуемых (клиническая картина, проводимое лечение и его эффективность) проводилось путем индивидуального собеседования с больными, членами их семьи, в ряде случаев с лечащими врачами, а также путем анализа историй болезни, амбулаторных карт, заключений судебно-медицинской экспертизы и пр. Квалификация диагноза устанавливалась в соответствии с МКБ-10 Катамнестичсски, в течение от одного года до трех лет, было прослежено 80,2% наркозависимых.

Программа исследования была реализована с применением клинико-психопатологического, клинико-динамического, клинико-катамнестичсского, экспериментально-психологического, лабораторных и статистических методов

Инструментом исследования являлась базисная карта №1, для разработки которой использовались «Методические рекомендации по изучению пограничных нервно-психических расстройств» ВНМЦ пограничной психиатрии ВНИИ общей и судебной психиатрии им В П Сербского (1986). Материалы выявленных случаев завершенных самоубийств обрабатывались по дополнительно разработанной базисной карте № 2 Оценка статистической достоверности данных проводилась методом вариационной статистики с применением ^критерия Стыодента (Венчиков НИ, 1989), с использованием стандартного пакета программ "ЯТАТСЖАР" Достоверным считали различие между сравниваемыми рядами с уровнем доверительной вероятности 95% и выше.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ структуры суицидального поведения в основной группе исследования позволил установить, что наиболее часто среди больных опийной наркоманией присутствовали суицидальные замыслы (42,3%), достоверно преобладающие у мужчин (47,0%), чем у женщин (21,9%) Эти переживания включали мысли о смерти и представления о конкретных способах достижения этой цели

Суицидальные мысли выявлялись у 32,6% больных (34,6% - у мужчин, 23,4% - у женщин) Отличительной особенностью этой формы являлось наличие у больных различных сомнений, рассуждений о самоубийстве. Определенности и четкости в выборе способа, места и времени суицида у пациентов не было отмечено

Суицидальные намерения регистрировались в 9,5% случаев, представленные практически с равной частотой у мужчин (9,6%) и женщин (9,4%) К суицидальным намерениям относили формы, включающие поведенческий компонент просьбы больных дать лекарства, чтобы отравиться, некоторые шашажные формы суицидальной активности.

Суицидальные попытки в анамнезе были зарегистрированы у 15,6% человек, при этом доля попыток, совершенных женщинами (45,3%), в 5 раз превышала количество попыток, совершенных мужчинами (8,8%) В группе лиц, совершивших самоубийство, соотношение было обрашым мужчин - 89,2%, женщин - 10,8%.

При анализе связи суицидального поведения и возраста было установлено, что частота суицидальных замыслов прогрессировала по мере увеличения возраста пациентов, с максимальными значениями (62,9%) в группе лиц 30-34 лет Одновременно прослеживалось уменьшение доли суицидальных мыслей у больных более старшего возраста. Уменьшение частоты суицидальных мыслей при одновременном росте замыслов может свидетельствовать о нарастании явлений дезадаптации в более старших возрастных группах Максимальные цифры частоты суицидальных попыток отмечались в возрастных группах 20-24 года (29,7%), 15-19 (25,3%>) и 25-29 лет (21,3%) при значительном их снижении или полном отсутствии

у лиц парше 30 лет Максимальное число суицидов (46.0%) было совершено в возрасте 20-24 лет, минимальное - у лиц 30-39 лет (5,4%)

При предъявлении суицидальных идей подавляющее большинство больных наркоманией (90,6%) наиболее вероятным способом самоубийства рассматривали самоотравление, преимущественно с помощью передозировки наркотика или сочетанием наркотика и какою-либо психогропного средства Самоотравление, как наиболее подходящий метод самоубийства, предполагали 90,0% мужчин и 95,0% женщин Лишь единицы (в основном мужчины) среди других методов указывали на возможность застрелиться (п~6), броситься под транспортное средство (п=4), совершить самогювсшсние (гг"3), самопорсзы (п-2) или броситься с высоты (п=1) Аналогичные тенденции выявлялись и при анализе методов суицидальных попыток, совершенных 54 больными основной группы Большинство (81,5%) суицидальных попыток было совершено через самоотравление, доля женщин, использующих этот метод, сос1авила 86,2%, а мужчин - 76,0%

Среди 37 случаев самоубийств, частота самоотравлений составила лишь 16,2% Большинство суицидентов совершили самоповешенис (43,3%), либо бросились с верхних этажей зданий или коммуникаций (29,7%) Значительно реже регистрировались случаи самопорезов (8,1%) и самое фелов (2,7%) Данное несоответствие между высокой частотой мыслей о самоотравлении и случаев жестких способов суицида, па наш взгляд, является дополнительным подтверждением недостаточного учета случаев самоубийств, совершаемых наркоманами с помощью передозировки парко гика Между тем, но данным литературы частота угрожающих жизни передозировок наркотика составляет от 30 до 55% (Bennett G , 1999, Strang J , 1999 и др ) В нашем исследовании о случаях неумышленной передозировки наркотика в прошлом сообщили 27,1% больных основной и 9,5% контрольной групп (Р<0,05) Достоверность различий свидетельствует о тесной связи этих угрожающих жизни состояний и суицидального поведения наркоманов В связи с им установление факта передозировки может быть одним из путей своевременной диагностики повышенной суицидальной готовности больных

По данным анамнеза различные формы суицидального поведения присутствовали до развития наркомании у 51,6% лиц основной группы (в контрольной -24,3%) Наиболее часто у этих больных в анамнезе отмечались суицидальные мысли (19,9%)), несколько реже суицидальные замыслы (12,4%) и намерения (10,9%), что достоверно (Р^0,05) различалось с контрольной группой В основной группе исследования 29 человек совершали ранее суицидальные попытки, из них 9 пациентов - дважды, а одна больная - 3 раза Среди больных контрольной группы случаев суицидальных действий выявлено не было Эти данные свидетельствуют о том, что имеющиеся в анамнезе различные формы суицидального поведения, можно рассматривать как фактор повышенного суицидального риска, в условиях сформировавшейся наркотической зависимости, который должен обязательно выявляться при сборе анамнеза у данного контингента больных

При изучении суицидального поведения в условиях заболевания было установлено, что впервые суицидальные идеи возникли у 30,5% обследуемых основной группы при невозможности получить наркотик, у 18,2% - при выявлении у них ВИЧ-инфекции, у 11,8% - при конфликтной ситуации с родителями или друзьями, у 9,5% - при выявлении вирусного гепатита, у 7,8% - при возникновении признаков выраженной соматической патологии, у 4,9% - в связи с дру1 ими причинами В 11,2% случаев причина первого появления суицидальных мыслей не была названа Характеризуя длительность периода суицидального поведения, следует отметить, что у 96,2% обследуемых суицидальные идеи сохранялись от 1 месяца до 4,5 лет (в среднем - 16 месяцев), что согласно данным Л Г Амбрумовой (1996) можно расценивать как хронический пресуицид

Немаловажное значение имеет и нарколо! ичсский анамнез Изучение возраста начала потребления наркотиков показало, что большинство обследуемых первое употребление наркотических веществ относило к 14-17 юлам, в среднем 15,3±0,9 лет Потребление психически активных веществ среди всех больных в большинстве случаев (56,5%) начиналось с препаратов конопли или психотропных средств (10,4%). Лишь в последующем пациенты перешли па опиатные наркотические вещества Средний возраст начала наркотизации опиоидными веществами составил 17,4±0,4 лет, а длительность потребления опиатов к моменту обследования составляла от 3-х месяцев до 18 лет, в среднем 3,8 года В течение сформировавшейся наркотической зависимости значительная часть пациентов периодически прибегала к употреблению других психически активных веществ У лиц основной группы достоверно чаще наблюдался прием алкоголя (29,4%,) и других наркотиков (23,3%>), что является фактором риска неумышленной передозировки наркотиков

Длительный наркологический анамнез определяет высокую частоту инфицирования вирусными и бактериальными заболеваниями и появление на определенном этапе соматической патологии у наркоманов Вирусный гепатит был выявлен у 73,2%) больных основной, 64,2% контрольной группы исследования и 64,7% суицидентов У 22,5% больных основной группы и 51,4% лип, совершивших самоубийство, была диагностирована ВИЧ-инфекция. Достоверное превышение (Р<0,05) этих показателей по сравнению с контрольной группой (2,7%) позволяет говорить об этом заболевании как о факторе, обладающем выраженным суицидо-генным потенциалом

Клинико-психопатологическое обследование являлось одним из наиболее важных этапов работы и проводилось у всех пациентов Нервно-психические па-рушения, выявленные у больных, трактовались нами в соответствии с МКБ-10 При обращении за медицинской помощью 44,4% больных основной фуппы имели клинические проявления абстинентного синдрома (Р'11 3), 42,6% - принимали наркотические вещества и находились в состоянии острой опийной интоксикации (Р11 0) Лишь у 13,0% регистрировалась ремиссия заболевания различной длительности (Р11.20).

В структуре психических расстройсгв у больных с суицидальным поведением доминировал астено-депрессивный синдром (64,8%) Достоверно чаще (Р<0,05) он присутствовал у лиц, принимающих наркотики (87,2%), и находящихся в ремиссии (77,8%) При этом варианте психических нарушений у больных преобладали жалобы на повышенную утомляемость, чувство физической слабости, разбитости, вялости, резкое снижение способности к продолжительному умственному и физическому напряжению, аффективную лабильность Снижение настроения обычно не выступало па первый план и выявлялось лишь при расспросе больных

Дисфорический синдром был диагностирован у 19,0% обследуемых Достоверно чаще (Р<0,05) он регистрировался у лиц, находящихся в состоянии абстиненции (34,4%) В клинической картине этого симптомокомплекса эксплозивные реакции па фоне сниженного настроения выступали па первый план Последние проявлялись в раздражительности, взрывчатости, гневливости, чувстве неудовлетворенности собой и окружающими, тенденции к агрессивному реагированию в связи с постоянным внутренним напряжением В поведении больных отмечались придирчивость, склонность к импульсивным поступкам, необоснованные претензии и упреки гто отношению к окружающим

Тревожно-депрессивный синдром выявлен у 12,7% человек. В большинстве случаев он проявлялся на фоне абстиненции (20,2%) При тревожной депрессии больные жаловались на тревогу, внутреннюю напряженность, предчувствие беды Эти симптомы нередко сопровождались неприятными ощущениями в области сердца, эпигастрии, общим соматическим дискомфортом Усиление тревоги больные отмечали в вечернее время, что сопровождалось нарушением засыпания, частыми пробуждениями в течение ночи Пониженное настроение сопровождалось снижением способности радоваться и получать удовольствие, нередко идеями вины

Апатический симптомокомплекс регистрировался в 3,5% случаев Он характеризовался снижением инициативы, сужением кру1а интересов, вялостью, безразличием по отношению к факту наличия наркотической зависимости, исходу болезни, своему будущему.

Психический статус больных основной группы с абстинентным синдромом (п=154) определялся доминированием депрессивных нарушений в структуре асте-но-депрессивного (39,6%), дисфорического (34,4%), тревожно-депрессивного (20,1%) и апатического (5,9%) синдромов У этой группы больных выраженность психических нарушений по сравнению с лицами, принимающими наркотики и находящимися в состоянии ремиссии, была максимальной Наличие вегетативных проявлений абстинентных расстройств определяло субъективную тяжесть состояния.

Среди 148 человек, продолжающих употреблять наркотические препараты, структура психических нарушений была несколько иной и характеризовалась ас-гено-депрессивньгм (87,2%), дисфорическим (7,4%) и гревожно-деирессивным (5,4%) синдромами

У 45 человек основной группы, находящихся в стадии ремиссии, ведущими симптомокомплексами были астсно-депрессивный (77,8%), тревожно-депрссивный (11,1%), апатический (6,7%) и дисфорический (4,4%) синдромы. В этой группе больных наркоманией выраженность клинических проявлений была минимальной и, как правило, зависела от длительности ремиссии

Среди других сиидромов, определяющих тяжесть состояния всех больных, большую роль играли синдромы патологического влечения к наркотику (99,4%), вегетативных нарушений (72,0%) и болевой (54,5%).

Результаты обследования с помощью психодиагностических тестов подтвердили клинические данные Оценка депрессии по тесту Зунга выявила ее достаточно высокий уровень во всех группах, при этом наибольшие цифры отмечались у больных с абстинентным синдромом (58,9±6,1), при некотором их снижении у лиц с ремиссией заболевания (54,9±5,8) и принимающих наркотики (52,7±5,9, баллов) При оценке уровня тревожности по тесту Спилбергера-Ханина было установлено, что у большинства пациентов регистрировался умеренный уровень личностной (68,6%) и ситуативной (73,2%) тревожности Как и при оценке депрессии, максимальные показатели уровней тревожности регистрировались среди больных с абстинентным синдромом (личностная - 32,5±3,8; 31,2±3,6 и 28,1±3,4; ситуативная -36,4±3,9; 34,1 ±4,1 и 32,9±3,6, соответственно)

Таким образом, оценка психического статуса показала, что у всех больных основной группы с суицидальным поведением в период обращения в Центр реабилитации выявляются психические нарушения, характеризующиеся преимущественно депрессивной симптоматикой Эти данные подтверждал и анализ основных мотивов суицидальной активности, подавляющее большинство которых определялось явно депрессивными переживаниями У больных преобладали представления о бесцельности и мучительности дальнейшего существования (28,2%), утрата надежды на изменения к лучшему (24,5%), заражение ВИЧ (22,5%), чувство одиночества и ненужности (21,3%), ощущение собственной неполноценности (8,9%)

Так как психический статус и типы реагирования на стрессовую ситуацию имеют тесную связь с особенностями личности нами была проведена клиническая оценка личностных особенностей больных Изучение акцентуаций характера и вариантов психопатий основывалось на представлениях отечественной школы психиатров и с учетом требований МКБ-10 Некоторые сложности при этом возникали у лиц молодого возраста, что было обусловлено незрелостью эмоционально-волевых характеристик личности подростков с повышенной склонностью к имитации, подражанию форм поведения окружающих. В этом возрасте можно говорить лишь о преимущественном модусе реагирования, так как законченной градации типов личности еще не выделено У этих больных к ведущим личностным характеристикам присоединяются факультативные и транзиторные характерологические проявления Здесь же необходимо отметить сложную проблему динамической оценки личностных особенностей человека, которые за время болезни претерпе-

вагот психо! cuno обусловленные изменения, в том числе привнесенные собственно наркологической патолотией

Было установлено, что у 48,4% лин с суицидальным поведением выявлялись акцентуации характера, несколько чаще регистрируемые у женщин (54,7%), чем у мужчин (47,0%) Психопажи отмечались у 16,7% пациентов При этом достоверно чаще патология характера выявлялась у женщин (34,4%), чем у мужчин (12,7%), что может свидетельствовать, с одной стороны, о большей подверженности женщин с психопатическими чертами к употреблению наркотиков, с другой - о значительном влиянии психопатий на формирование суицидальных тенденций У 24,5% больных имелись признаки патологии ЦНС вследствие перенесенных иейроин-фекций, травм и др Обращала на себя внимание большая частота психических расстройств, обусловленных органическими изменениями ЦНС у мужчин (29,0%), что достоверно превышало частоту аналогичных изменений у женщин (4,7%) У незначительного числа обследуемых (4,3%)) была выявлена олиюфрения в степени легкой дебильпости.

Исследование связи суицидальных действий и особенностей личности боль-пых показало, что среди 54 лиц основной группы, совершивших суицидальные попытки в период заболевания наркоманией, акцептуации характера и психопатии были выявлены у 28 женщин и 21 мужчины Особенности личности отражались на характере суицидального поведения Среди 54 суицидальных попыток 12 можно было расценить как истинные, а 42 парасуицидальные Истинные суицидальные попытки чаще совершали эмоционально неустойчивые пациенты с преобладанием возбудимых черт личности (45,4%) Суицидальные действия у всех этих больных были обусловлены острой стрессовой ситуацией, а недержание аффекта, ич легкая возбудимость и неспособность регулировать свое поведение приводили к суицидальной попытке Среди лиц, совершивших суицидальную попытку, большинство лиц (60,5%) составляли больные с истероидными чертами характера, а у 36,9%) присутствовали возбудимые черты Не было выявлено в этой группе пи одного пациента с астеническими и шизоидными чертами В целом, паши данные подтвердили большую подверженность к реагированию по суицидальному типу больных наркоманией с акцентуациями характера и психопатиями, выделив среди них эмоционально неустойчивые и иегероидпые типы

На формирование личности больного большое влияние оказывают условия воспитания, структура семьи, в которой воспитывался больной Было установлено, что 77,8%) больных основной и 78,4% контрольной групп воспитывались в полной семье, 14,7% и 18,9%, соответственно, одним из родителей, что достоверно не различалось Практически каждый третий обследуемый основной (31,1%) и контрольной (33,8%) групп рос в условиях безнадзорности, что позволяет отнести данный вид воспитания к предрасполагающим факторам развития наркомании Вместе с тем, у лиц с суицидальным поведением достоверно чаще (22,2%), чем в контрольной группе (2,7%), условия воспитания носили характер эмоциональной

отверженности, что позволяет рассматривать их как фактор риска суицидального поведения Значительно меньший процент среди больных основной группы исследования составляли типы воспшапия' «кумир семьи» - 11,8%, гиперпротекция -7,8% и «ежовые рукавицы» - 6,6% Гармоничный характер воспитания можно было отметить лишь в 14,1% семей наркоманов. В контрольной группе этот показатель был несколько выше (20,3%), но достоверно не различался (Р>0,05)

Установлено, что поддержанию дисгармоничных отношений в семье нередко способствовали алкоголизм родителей (25,4% основной и 20,3% контрольной групп) и/или психопатические черты характера одною из родителей (23,6% и 25,6%, соответственно) Достоверная связь с повышенной суицидальной гоювио-стыо наркозависимых наблюдалась у больных, родители которых в прошлом демонстрировали различные формы суицидального поведения (5,5%) Эти данные подтверждают мнение А Г Амбрумовой (1996) о том, чю имеющиеся в семье различные формы суицидального поведения могуг ослаблять дсйсшие атисуици-дальных барьеров, определяя тем самым возможность суицида у детей

Во всех трех группах обследуемых больше половины больных были холосты или не замужем В основной группе из 35,4% больных, сосюящих в браке, только 19,3% проживали вместе с семьей, а 16,1% (Р^0,05) формально числились в браке, но жили отдельно В 11,8% случаев больные эти группы были разведены Подобная тенденция прослеживается и в группе суициденгов К моменту совершения ау-тоагрессивных действий только 10,8% из них состояли в браке и жили с семьей, 18,9%), формально оставаясь в браке, не общались с супругом и детьми, а 5,4% были в официальном разводе В контрольной 1руппс большинство обследованных были холосты (52,7%) или состояли в браке (32,4%). Не имея собственной семьи, или находясь в разводе, 58,5% больных основной, 60,8% контрольной 1рупи и 56,8% суицидентов жили с родителями Среди лиц с суицидальным поведением был достоверно выше (Р<0,05) процент лиц (16,1%), проживающих в одиночестве Среди суицидентов в одиночестве жил практически каждый третий (29,7%)

Исследуя типы взаимоотношений в семье наркоманов, нами было выявлено достоверное преобладание у лиц с суицидальным поведением систематических (55,1%) и эпизодических (24,8%) конфликтов В контрольной группе эш показатели составляли 8,3% и 31,1%, соответственно В основной группе досюверно реже (Р<0,05) отношения с близкими носили доброжелательный (10,4%) или спокойный, холодно-формальный (9,7%) характер

Следующим показателем, отражающим социальный ста1ус больных, был исследован фактор образования Среди больных наркоманией основной группы практически каждый третий (28,2%) имел неполное среднее образование, что было достоверно выше, чем в контрольной группе лиц, не имеющих суицидальных тенденций (12,2%) 26,8% больных основной группы имели среднее специальное образование. Достоверно меньшее число ниц (8,4%), чем в контрольной группе (21,6%), окончили высшее учебное заведение Среди суицидентов большинство

имели среднее специальное (32,5%) и среднее (27,0%) образование Окончили ВУЗ лишь 10,8% суицидентов. Эти данные могут свидетельствовать, с одной стороны о более выраженной дезадаптации больных с суицидальным поведением, ограничивающей возможность продолжить обучение, с другой, - о возможном антисуицидальном действии достаточного образовательного уровня больных, определяющего формирование индивидуального самосознания, независимость суждений, способных регулировать действие культуральных и социальных факторов апгисуици-дального барьера.

Таким образом, дисгармоничные отношения с близкими, наличие суицидальных тенденций у родителей пациентов, а также проживание в одиночестве и отсутствие семьи являются не только фактором риска развития наркомании, но и предрасполагающими моментами повышенной суицидальной активности больных, вследствие снижения поддерживающего влияния семьи, как одного из важнейших составляющих антисиуицидалытого барьера Это показывает необходимость более активного привлечения близких больного к участию в системе реабилитационных мероприятий.

В целом, полученные данные комплексного обследования показали, что суицидальное поведение является составной частью выраженных эмоциональных нарушений и формируется у больных опийной наркоманией под воздействием целого комплекса социальных, психологических и соматических факторов Соответственно коррекция этих нарушений должна включать различные направления реабилитационных мероприятий.

Учитывая, что суицидальное поведение у подавляющего числа обследуемых не выступало на первый план, а находилось в составе других психопатологических структур, коррекция суицидальной активности в большинстве случаев являлась составной частью всего лечения После сбора жалоб, изучения анамнеза и осмотра больных разрабатывался индивидуальный план работы Лицам в состоянии абстиненции и потребляющим опиаты предлагалось стационарное лечение в наркологическом диспансере Для купирования явлений абстиненции и острого наркотического опьянения в стационар были направлены 212 больных, а 90 по различным причинам изъявили желание получать амбулаторное лечение в Центре реабилитации. Из 212 человек, направленных в наркологический диспансер, полный курс лечения прошли 183 человека, остальные 29 или вообще не обратились в стационар, или добровольно покинули клинику до окончания лечения Среди 90 больных, изъявивших желание лечиться в Центре реабилитации амбулаторпо, регулярно наблюдались 73 больных Из 45 пациентов с ремиссией, не обратились повторно 3 человека, и они, соответственно, не вошли в дальнейшее исследование Всего от лечения отказались или не явились на повторный прием 49 больных (14,1%)

Таким образом, планируемые лечебно-реабилитационные мероприятия были проведены 298 больным с суицидальным поведением (85,9% из 347)- в стационар обратились 68,8% больных с абстинентным синдромом и 52,0%, принимающих

наркотики Учитывая такое большое число лиц, обратившихся в стационар, дальнейший анализ эффективности течения проводился с учетом разделения больных в зависимости от выбранной ими программы лечения

С цслыо оценки различных подходов к оптимизации коррекции суицидального поведения все 298 больших, с учетом равной представленности отдельных форм суицидального поведения, были распределены на 2 группы' основную (п=157) и сравнения (п=141) В каждой группе часть больных с абстинентным синдромом и принимающих наркогики, проходили стационарное и последующее амбулаторное лечение (основная 97, сравнения - 86) Лица, отказавшиеся от госпитализации (основная - 38; сравнения - 35), и пациенты с ремиссией (основная - 22, сравнения - 20) получали помощь только амбулаторпо

Объем традиционного лечения определялся в соответствии с Приказом № 140 МЗ РФ (1998) Лечение больных с ремиссией заболевания проводилось амбу-латорно Всем остальным пациентам предлагалась госпитализация с последующим продолжением лечения амбулаюрно Тем не менее значительная часть по различным мотивам от лечения в стационаре отказалась

Как правило, предпочтение стационару отдавали больные с выраженным абстинентным синдромом и высокой дозой принимаемых наркотиков Расчет средних значений выраженности основных жалоб, оцененных больными субъективно по 4 бальной шкале вербальных оценок при их первичном обращении (Н.Н Ива-нец, 2000), показал, что у больных, направленных в стационар, выраженность жалоб была максимальной- патологическое влечение к наркотику (2,81±0,19 балла), боль (1,97±0,31), нарушение сна (1,93±0,32), пониженное настроение (1,92±0,29), сомато-вегетативные нарушения (1,74±0,27), дисфория (1,71±0,28), астения (1,63±0,31), тревога (!,59±0,21) и раздражительность (1,39±0,29) У пациентов, изъявивших желание получать амбулаторное лечение, субъективная тяжесть симптомов была ниже влечение к наркотику (2,07±0.23), пониженное настроение (1,62±0,33) и нарушения сна (1,93*0,32).

Среди больных с ремиссией выраженность симптомов была минимальной, при этом доминировали жалобы на пониженное настроение (1,79±0,31), инсомнию (1,26±0,32) и патологическое влечение к наркотику (0,95±0,16)

Показатели тревоги и депрессии в этих группах выявляли минимальные различия- ситуативная тревога у обратившихся в стационар - 34,8±3,9 балла, у пожелавших лечиться амбулаторно - 33,8±3,8, уровень депрессии, у направленных в стационар - 56,3±5,9, у лечившихся амбулаторно - 53,9±6,0

Стационарный этап лечения у госпитализированных пациентов в соответсь вии с Приказом № 140 МЗ РФ (1998) обычно длился 10-12 дней. Психофармакотерапия была направлена на максимальное облегчение симптоматики, связанной как с отменой наркотика, так и с декомпенсацией личностных расстройств, что определяло выбор препаратов и их дозы Учитывался также стаж потребления наркотиков, конституция и вес больного Дозы препаратов базовых схем могли отличаться

в 2-3 раза Среди патогенетических средств, с целью купирования преимущественно сомато-вегетативных проявлений абстинентного синдрома, назначался клофс-лин в дозах 0,3-0,9 мг в сутки в течение первых 5-7 дней Для контролирования болевых проявлений назначался центральный анальгетик трамадола гидрохлорид Трамал назначался в зависимости от дозы употребляемого наркотика и конкретного состояния больного- в первые 2-3 дня по 2-4 мл (100-200 мг) в/м, затем 50-100 мг 3-4 р/д еще 3-4 дня внутрь, с постепенным уменьшением дозы. Иногда в сочетании с трамалом использовался «атипичный» нейролептик тиапридал Дозы этого препарата составляли 400-600 мг в/м на 4 приема в течение первых 3-5 дней Это позволяло достаточно эффективно купировать болевую симптоматику, снизить выраженность патологического влечения к наркотику, улучшить сон Параллельно назначался реланиум по 20 мг в/м 4 р/д В схему фармакотерапии включался фин-лепсин в дозе 400-800 мг на 4 приема в течение 5-6 дней

При преобладании в клинической картине психопатологической симптоматики (ажитации, гневливости, брутальности, напряженности, неусидчивости), сопровождающей осознанное влечение к наркотику, назначались аминазин (75-100 мг 2,5% р-ра в/м на 1-2 приема в течение 2-3 суток) в сочетании с новокаином, анальгином, кордиамином. При выраженных нарушениях сна применялся тизер-цин (до 50 мг в течение первых 2-3 суток) в сочетании с кордиамином, реланиумом или седуксеном (до 20 мг 0,5% р-ра) При стойкой резистентности к проводимой терапии, длительном стаже употребления наркотиков, высокой толерантности, соматической отягощенности использовались экстракорпоральные способы детокси-кации, в частности, плазмоферез

После выписки из стационара лечение этим больным продолжалось в амбулаторных условиях. При выборе фармакологических средств у лиц с обострением патологического влечения к наркотику, предпочтение на данном этапе отдавалось азалептину (до 0,05 г/сут), тизерцину (до 0,075 г/сут), галоперидолу (0,005 г/сут) Последние применялись при интенсивно выраженном влечении и психомоторном возбуждении, которое чаще наблюдалось у лиц стеиичного круга Если расстройства поведения превалировали над объективной тяжестью состояния, то для их купирования назначался неулептил (0,015-0,075 г/сут). Для коррекции нарушений сна применялся тизерцин (0,025-0,050 г) пероралыю Антидепрессанты предпочитались с седативным действием (амитриптилин 0,075 г, анафранил до 0,075 г/сут).

Пациенты, отказавшиеся от госпитализации, получали преимущественно психотропные препараты, нельго назначения которых, как и в предыдущей группе, было уменьшение признаков абстинентного синдрома на фоне постепенного снижения дозы наркотика, а также симптоматическая коррекция отдельных негативных проявлений Больным назначались те же препараты, но их дозы были, как правило, ниже, а способ введения - энтеральный.

Больные с ремиссией заболевания получали только амбулаторное лечение Выбор поддерживающих препаратов осуществлялся индивидуально и определялся

с учетом ведущих клинических проявлений и типа личности пациентов У больных со стеническими чертами, у которых обычно доминировали компульсивное влечение к наркотику, стойкая бессонница, дисфории, препаратами выбора являлись нейролептики и антидепрессанты с седативным действием: азалептил (0,025-0,075 г), тизерцин (0,025-0,05 г), амитриптилин (0,05-0,075 г), анафранил (0,05-0,50 г) У больных истерического круга при преобладании в психическом статусе астенической депрессии использовались нейролептики терален (0,015-0,03 г), сонапакс (0,06-0,16 г) и антидспрессанты с преимущественно стимулирующим действием -мелипрамин (0,05-0,075 г), флуоксстин (0,02-0,06 г) Больным с астеническими чертами назначали сонапакс (0,04-0,125 г), хлорпротиксен (0,045-0,075 г) в сочетании с анафранилом (0,05-0,1 г)

Обязательным условием на всех этапах лечения было проведение нсихо терапии, при этом выбор применяемых подходов и методов значительно различался в сравниваемых группах, что и являлось основой сравнительного анализа эффективности.

Всем больным группы сравнения психотерапевтическая помощь ограничивалась техниками традиционной психотерапии, задачами которой, в зависимости от этапа, были снижение тяги к наркотику, индуцирование ремиссии и др Ведущее место занимали рациональные (100%) и суггестивные методики (90,8%), проводимые как индивидуально, так и в группе (75,%) Включение в психотерапевтический процесс членов семьи и близких было возможно у 16,4% пациентов

В отличие от группы сравнения, больным основной группы на всех этапах лечения (стационарное, амбулаторное) оказывалась психотерапевтическая помощь на основе интегративных подходов, целью которой было не только уменьшение тяги к наркотику, но и потенцирование ремиссии С учетом суицидальной настроенности в задачи психотерапии входило' 1 Выявление факторов риска суицида и ведущих элементов антисуицидального барьера 2 Дезактуализация мотивов суицида 3 Формирование стойкого негативного отношения к самоубийству и устойчивой эмпатии больного к проводимому лечению

Психотерапевтическая коррекция также была направлена па максимально возможный положительный эффект изменения отношения больного к себе, к болезни, окружающим, улучшение и укрепление социальных связей Коррекция суицидальной настроенности обычно не выступала на передний план, а являлась частью общего комплекса психотерапевтической помощи

Так как психотерапевтическую «технологию» формализовать практически невозможно, в стационаре при проведении психотерапии мы не придерживались какой-либо определенной методики, а использовали отдельные элементы известных современных направлений и техник позитивной, когнитивной, рациональной, суггестивной психотерапии, псйролингвистичсского программирования и других Стиль психотерапевтического воздействия определялся типологическими и инди-

видуальными особенностями больных Как правило, сочетались индивидуальная и групповая психотерапия.

Основной целью психотерапии на первом >тапе являлось осознание своей болезни, так как известно, что у многих больных наркоманией, как и при других видах зависимости, присутствует своеобразное осознание болезни, чему могут способствовать принадлежность к определенной субкультуре с ее ценностными ориентирами поведения, особенности воспитания п другие факторы Для этого при групповой терапии, как правило, обсуждались вопросы' что такое болезнь, кого можно считать больным, можно ли обмануть болешь, относясь к пей пренебрежительно и т д (Павлов И С , 2002) Постепенно в процессе терапии поднимались вопросы течения болезни, ее возможные исходы Одновременно с этим обсуждались возможные пути лечения Большое внимание обращалось на анализ поведения в ближайшем будущем больных, особенно в первые дни после выписки из стационара Моделировались различные варианты поведения, возможные реакции друзей, членов семьи Формировались новые модели поведения Участие в групповой психотерапии давало возможность получить обратную связь от других членов группы

Индивидуальная работа проводилась со всеми больными, но ее объем и методы подбирались с учетом выявляемых нарушений и желания пациентов В процессе психотерапии прорабатывались те же вопро( ы, что и обсуждаемые в группе, но индивидуальная беседа позволяла более глубоко вникнуть в проблемы больного Среди используемых методик преимущество отдавалось позитивным подходам, среди которых приоритетное значение имела краткосрочная позитивная психотерапия Задачей «разговора о решениях» было создать у больных опыт, который превращает проблему в вызов, развивает сотрудничество Предпочтение отдавалось техникам краткосрочной позитивной психотерапии вследствие достаточной простоты их применения в работе при хороших показателях эффективности По-шаювый характер использования описанных техник позволял эффективно применять их в индивидуальной работе с больным Среди других наиболее часто использовались техники' «позитивное программирование будущего», «новое позитивное название», «проблема как решение» и др

Психотерапевтическая работа с каждым больным проводилась обычно в форме свободной беседы Выбор тем при встрече не носил жесткого характера, в то же время работа врача стимулировала обсуждение вопросов важных для достижения лечебного эффекта Затрагивание различных аспектов суицидальной активности проводилось, преимущественно, при обращении внимания больного в разговоре па какие-либо темы, тесно связанные с факторами антисуицидального барьера (значимый человек, религия, и др ) Нередко больные затрагивали экзистенциальные проблемы Вопросы смысла жизни чаще интересовали депрессивных пациентов с тяжелым соматическим состоянием на фоне вирусного гепатита, а также при ВИЧ-инфекции В этих ситуациях целыо психотерапии было создание условий

для поиска больными новых возможных «малых» смыслов, более приближенных к реалиям жизни

Среди других техник психотерапии широко использовалась когнитивная техника «Создание жизнеописания» Больным предлагалось написать историю их жизни, прочитать ее несколько раз Задачей врача было обратить внимание пациента па обычно выявляемые в жизнеописании шаблоны поведения и стереотипы -> сложных жизненных ситуаций В последующем проводилось обсуждение и поиск новых возможных положительных вариантов решения проблемы, формирование новых форм поведения

В амбулаторных условиях психотерапевтическая помощь оказывалась индивидуально и в группе По возможности, привлекались члены ссмьи и друзья (подруги) больных Следует отмстить, что лишь у трети больных их близкие высказывали желание активно поддержать пациентов и были готовы активно изменять какие-то значимые отношения В других случаях - обычной цслыо родственников, пришедших на прием вместе с больными, был поиск «союзников» в лице врачей для подавляющего «авторитетного» воздействия на наркозависимою Как правило, это были матери пациентов с властным, директивным типом поведения

С близкими, желавшими оказать более полноценную поддержку, психотерапевтическая помощь проводилась как индивидуально, так и в присутствии самого больного На каждом сеансе работа строилась индивидуально Основными задачами этой работы были выявление ролевого поведения каждого члена ссмьи, анализ семейных «мифов» и т д В процессе беседы мы старались исключать обвинительные фразы в строну больных и близких, формировать более адаптивные формы поведения К обсуждению также предлагались семейные цели, прошлые надежды близких на будущее пациента и возможные варианты ближайших перспектив для каждого члена семьи, с учетом возможных исходов заболевания При прогнозировании возможных изменений акцентировалось внимание на позитивную динамику Обязательным условием было получение обратной связи от каждого присутствующего члена семьи, в том числе и больного

Всем больным основной труппы на протяжении периода наблюдения применялись техники рациональной и краткосрочной позитивной психотерапии Когнитивная терапия использовалась в 61,1% случаев, экзистенциальные методы коррекции - в 51,6% Суггестивные техники были включены в лечение у 42,7% больных, методики нейролингвистичсского программирования - у 30,8% Использование выше перечисленных методов коррекционпой работы проводилось как в рам » ках индивидуальной работы с пациентами, гак и при групповых занятиях (84,1%) и семейной терапии (28,0%).

С учетом таких различий в методах психотерапевтической коррекции оценка эффективности лечения проводилась по субъективной выраженности ведущих симптомов, отражающих качество жизни, динамике психопатологических нарушений и суицидальной активности больных В катампестический период, кроме

представленности суицидальных идей, оценивалась ремиссия и частота неумышленных передозировок наркотика

В группе сравнения традиционное лечение в условиях наркологического диспансера проходили 86 больных (из 141) Оценка субъективной выраженности ведущих симптомов, проведенная на 10-12 день наблюдения, выявила значительный регресс основных симптомов по сравнению с показателями, полученными при первичном осмотре Наибольшая обратная динамика наблюдалась в достоверном снижении (Р<0,05) патологического влечения к наркотику (с 2,81 до 1,19 балла), выраженности боли (с 1,97 до 0,39), нарушений сна (с 1,93 до 0,24), сомато-вегетативных нарушений (с 1,74 до 0,32) Одновременно у больных улучшалось психическое состояние' уменьшались проявления депрессии (с 1,92 до 0,49), дисфории (с 1,71 до 0,31), тревоги (с 1,59 до 0,64) и раздражительности (с 1,39 до 0,86) Меньшей динамике подверглись симптомы астении (с 1,63 до 1,34) Несмотря на субъективно отмеченную положительную динамику, данные тестов выявили менее значимые признаки улучшения психического состояния. Результаты психодиагностических методик выявили снижение уровней ситуативной гревожности по тесту Спилбергера-Ханина (с 34,8±3,9 до 29,7±3,4) и депрессии по тесту Зупга (с 56,3±5,9 до 49,9^5,1 баллов), но они не были достоверны Активное выявление суицидальных тенденций в этот период позволило установить их присутствие у 82,6% больных Эти данные позволяют сделать вывод, что при традиционном лечении больных с опийной наркоманией и суицидальным поведением не отмечается прямой зависимости между улучшением состояния, обусловленного приемом наркотических препаратов и суицидальным поведением

В постабстинентный период всем больным этой подгруппы было продолжено лечение в амбулаторных условиях На данном этапе при выборе фармакологических средств, у лиц с обострением патологического влечения к наркотику, предпочтение отдавалось азалеп тину (до 0,05 г в сутки), тизерцииу (до 0,075 г в сутки), галоперидолу (0,005 г в сутки) Если расстройства поведения превалировали над объективной тяжестью состояния, то для их купирования назначался неулептил (0,015-0,075 г в сутки) Для коррекции нарушений сна применялся тизерцин (0,0250,050 г per os) Антидепрессанты предпочитались с седативным действием (амит-риптилин 0,075 г, анафранил до 0,075 г в сутки). Психотерапевтическая помощь была направлена на коррекцию имеющихся психических нарушений и возможного восстановления социальных связей.

При оценке психического и соматического статуса на 30-35 день наблюдения было отмечено, что клиническая картина у большинства пациентов определялась астенией (1,22 балла) и умеренно выраженным патологическим влечением к наркотику (0,98) В структуре психических нарушений преобладала раздражительность (0,53) Значительной регрессии подвергались симптомы сомато-вегетативных нарушений (0,28), инсомнии (0,19), тревоги (0,18) и дисфории (0,17) По результатам тест-обследования отмечалось снижение уровня ситуативной трс-

вожносли (26,2±3,3) и депрессии (47,2-1-5,1) К моменту завершения лечения к приему наркотика вернулись 24,4% больных этой подгруппы При активном выявлении у 80,2% пациентов сохранялись суицидальные идеи

У 35 больных группы сравнения, отказавшихся от стационарного лечения и получавших помощь амбулаторно, результаты лечения по всем параметрам были ниже Клинический анализ, проведенный, как и в предыдущей подгруппе, на 30-35 день наблюдения, показал, что у большинства больных сохранялось достаточно выраженное патологическое влечение к наркотику (1,68) и пониженное настроение (1,35) Значительное место в клинических проявлениях занимали нарушения сна (0,98), астения (0,82) и сохраняющиеся болевые ощущения (0,81) Регистрировались высокие показатели ситуативной тревожности (31,6±3,8) и депрессии (51,7±5,7).

Незначительная клиническая динамика отражалась и на суицидальной активности больных. Если у лиц, прошедших стационарный курс, частота суицидальных идей к моменту окончания лечения составляла 80,2%), то у этих 35 больных на момент оценки результатов лечения при активном выявлении суицидальные идеи сохранялись в 91,4% случаев; 31 больной не смог полностью отказаться от приема наркотиков, хотя большинство обследуемых за период лечения значительно снизили дозу потребляемых опиатов Эти данные свидетельствуют, что традиционное амбулаторное лечение имеет меньшую эффективность, по сравнению со стационарной помощью, как в коррекции психопатологических нарушений, так и суицидальной активности больных опийной наркоманией

Анализ эффективности лечения был проведен и в подгруппе, состоящей из 20 больных с ремиссией заболевания, получавших помощь амбулаторно Клиническое наблюдение показало, что к 30-35 дню наблюдения у многих больных отмечалась положительная динамика Более выраженная положительная динамика отмечалась в регрессии таких симптомов, как пониженное настроение (с 1,79 до 0,96), нарушения сна (с 1,26 до 0,78), влечение к наркотику (с 0,95 до 0,39; Р<0,5), астения (с 0,93 до 0,46) и тревога (с 0,68 до 0,36) Минимальные изменения отмечались в обратном развитии сома го-вегетативных нарушений (с 0,13 до 0,12) и выраженности болевых ощущений (с 0,14 до 0,13) Уровень ситуативной тревожности составлял 28,4±3,5, депрессии - 48,6±5,2 У большинства обследуемых этой подгруппы улучшились отношения с близкими, четыре пациента устроились на работу Тем не менее, из этих 20 человек в период наблюдения 3 вернулись к приему наркотика, а суицидальные идеи сохранялись у 85,0% из них

В целом, к окончанию лечебно-реабилитационных мероприятий среди всех пациентов группы сравнения, прием наркотиков продолжали 39,0% больных, а общее количество больных с суицидальными идеями составляло 83,7%

Катамнестически из группы сравнения было прослежено 73,0%) наркозависимых, повторно обратившихся в Центр реабилитации В большинстве случаев (93,2%)) катамнсстическое наблюдение за больными длилось не менее года Мак-

симальный срок наблюдения отдельных больных составлял около 3 лет За этот период в группе сравнения ремиссия заболевания регистрировалась только у 5 больных (4,9%). Суицидальную попытку совершили 9 человек, 3 из которых повторно (в 2 случаях суицид был завершен) Угрожающие жизни передозировки наблюдались у 41,7% наркозависимых Различные формы суицидальных тенденций в структуре депрессивных переживаний диагностировались у 95,1% человек

Таким образом, обобщая результаты наблюдения больных группы сравнения, можно заключить, что традиционное лечение, проводимое в условиях стационара, достаточно эффективно контролирует явления абстинентного синдрома. Амбулаторное лечение в большинстве случаев лишь позволяет снизить дозу потребляемых наркотических средств Несмотря на субъективное улучшение самочувствия и уменьшение выраженности психических нарушений, у большинства наркозависимых, суицидальные идеи сохраняются.

В основной группе 97 больных (из 157) получали лечение в условиях наркологического диспансера Лекарственная терапия острого абстинентного синдрома практически не отличалась от лечения, проведенного у больных группы сравнения Различия в дозах могли быть обусловлены характером психопатоло1 ических проявлений, стажем потребления нарко гиков, конституцией и весом больного

Оценка субъективной выраженности ведущих симптомов, проведенная при выписке, выявила значительный регресс основной симптоматики состояния зависимости Наибольшая регрессия наблюдалась в достоверном снижении (Р<0,05) патологического влечения к наркотику (с 2,81 до 1,02 баллов), выраженности боли (с 1,97 до 0,36), нарушений сна (с 1,93 до 0,23), сомато-вегетативных нарушений (с 1,74 до 0,32) Одновременно у больных улучшалось психическое состояние: уменьшались проявления депрессии (с 1,92 до 0,43), дисфории (с 1,71 до 0,30), тревоги (с 1,59 до 0,41) и раздражительности (с 1,39 до 0,61). Результаты психодиагностических методик также выявили снижение ситуативной тревожности по тесту Спилбсргера-Ханина (с 34,8±3,9 до 27,8±3,7) и депрессии по тссту Зунга (с 56,3±5,9 до 44,2±4,6 баллов) Активное выявление суицидальных тенденций в этот период позволило установить их присутствие у 68,0% больных Такая динамика свидетельствовала о хорошей эффективности стационарного лечения

Дальнейшее лечение проводилось амбулаторпо Обязательным условием на данном этапе являлось проведение психотерапии по описанным выше методикам При этом значительное внимание уделялось работе с близкими пациентов Поощрялось периодическое посещение Центра реабилитации больного совместно с родственниками, что давало возможность вовлечь их в реабилитационный процесс, получить информацию об изменениях отношений, а также ограничивать их обычно завышенные ожидаемые результаты Наблюдение за больными в этот период показало важность семейной терапии, так как у более половины больных отмеча лось улучшение отношений с близкими, что можно было рассматривать как усиление действия этого важного аптисуицидального фактора

Оценка, проведенная на 30-35 день наблюдения, покачала дальнейшее снижение средних значений субъективной выраженности симптомов Важным являлся тот факт, что обратная динамика симп гомов опережала темпы регрессии подобных проявлений у больных группы сравнения, что свидетельствовало о положительном влиянии интегративной психотерапии не только на психический статус, но и сомато-вегетативпые симптомы заболевания Расчет средних значений на группу в этот период показал меньшие уровни тяжести депрессивных нарушений (до 0,27 балла), тревоги (0,17), дисфории (0,16), инсомнии (0,11) и раздражительности (0,42), а также патологическою влечения к наркогику (0,85), выраженное!и боли (0,34) и сомато-всгетативных нарушений (0,28)

Высокая эффективность интегративного подхода в психотерапии подтверждалась и данными психодиагностических тестов К момешу окончания амбулаторного этапа лечения отмечалась достоверное снижение (Р<0,05) выраженности ситуативной тревожности по тесту Спилбергера-Хапина (до 22,2±3,1) и депрессии по тесту Зунга (до 37,9±4,2 баллов) Улучшение психического и соматического состояния больных отражалось па их суицидальной активности При активном выявлении суицидальные идеи сохранялись у 58,8% пацисшов этой подгруппы, что было достоверно меньше, чем в группе сравнения Тем не менее к момешу завершения лечения 14,4%) обследуемых вернулись к приему наркотика

Менее положительные результаты были получены у 38 больных основной группы, отказавшихся от стационарного лечения и получавших психотропное лечение и психотерапевтическую помощь амбулаторно Анализ динамики клинических проявлений заболевания выявил меньшую степень регрессии симптомов, по сравнению с больными, прошедшими стационарный курс лечения, по в то же время у этих пациентов отмечались более высокие темы регрессии, чем в аналогичной подгруппе группы сравнения Так па 30-35 день наблюдения сохранялись умеренное патологическое влечение к наркотику (с 1,41 балла), слабо выраженное снижение настроения (0,89), нарушения сна (0,81), астения (0,76), болевые ощущения (0,62), сомато-всгетативпыс нарушения (0,42) и раздражительность (0,42) Минимально проявлялась тревота (0,23) и дисфория (0,21) Ситуативная тревожность уменьшилась до 24,6±3,3 баллов, а уровень депрессии по гесту Зунга - до 39,8±5,1 (Р<0,05) Несмотря па проводимую терапию, 32 человека не смогли полностью отказаться от приема наркотиков, по 29 из них снизили дозу потребляемых опиатов В этот период при активном выявлении суицидальные идеи сохранялись у 68,4% больных этой подгруппы, что было меньше, чем в аналог ичный период в группе сравнения

Оценка результатов лечения 22 больных в ремиссии, также получавших лечение амбулаторно, проводилась по тем же критериям и в те же периоды К 30-35 дню наблюдения у многих больных отмечалось достоверное снижение выраженности патологического влечения к наркотику (с 0,95 до 0,31) и нарушений сна (с 1,26 до 0,41) Положительная динамика наблюдалась и в улучшении настроения (с

1,79 до 0,22), уменьшении тревоги (с 0,68 до 0,13), раздражительности (с 0,56 до 0,27), дисфории (с 0,21 до 0,11), редукции астении (с 0,93 до 0,37), боли (с 0,14 до 0,11) и других сомато-вегетативных нарушений (с 0,13 до 0,12) К моменту окончания амбулаторного лечения суицидальные идеи сохранялись у 27,3% пациентов из этой группы, 2 человека вернулись к приему наркотика

Таким образом, в целом по основной группе к окончанию лечения продолжали принимать наркотики 30,6% больных, при этом суицидальные идеи диагностировались у 56,7% человек, что было достоверно меньше, чем в группе сравнения.

Катамнестическое наблюдение за 80,2% больных основной группы, длившееся в большинстве случаев (96,0%) не менее года, подтвердило большую эффективность комплексного подхода Полная ремиссия была отмечена в 9 случаях За весь период наблюдения суицидальную попытку совершили 8 человек, двое из которых повторно (в 2 случаях суицид был завершен) Угрожающие жизни передозировки наркотиков наблюдались у 28,6% больных, что было достоверно меньше, чем в группе сравнения (41,7%, Р<0,05) Различные формы суицидальных тенденций в этот период диагностировались также у достоверно меньшего числа иар-козависимых (76,2%; контрольная группа - 95,1 %, Р<0,05)

Таким образом, обобщая результаты лечения больных основной группы и группы сравнения, можно отметить более положительную динамику у лиц, получающих на фоне традиционного лечения, ориентированного преимущественно на применение психотропных средств, психотерапевтическую помощь на основе ин-тегративных подходов Включение в состав реабилитационной программы современных методов психотерапевтической помощи, активное привлечение членов семьи, способствовало более выраженной положительной клинической динамике, улучшению психического состояния и достоверному снижению частоты суицидальных идей у больных основной группы относительно группы сравнения

Эффективность комплексного подхода подтверждали и результаты катамне-стического наблюдения Несмотря на то, чхо к приему наркотиков вернулось большинство больных, сравнительный анализ выявил в катамнестический период достоверно меньшее число угрожающих жизни передозировок наркотиков и частоты суицидальных идей у больных основной группы исследования, получающих комплексное лечение, чем у пациентов с традиционной терапией

ВЫВОДЫ

1 Клинико-статистический анализ больных опийной наркоманией, обратившихся в Центр реабилитации показал высокий удельный вес суицидального поведения наркозависимых (81,5%) Преобладающими в структуре суицидального поведения были суицидальные замыслы (42,3%) и мысли (32,6%), реже суицидальные намерения (9,5%) Суицидальные попытки в анамнезе регистрируются у 15,6% наркозависимых

2 В основе суицидальиого поведения больных опийной наркоманией лежат психические расстройства невротического уровня, клиническая структура которых представлена астено-депрессивным (64,8%), дисфорическим (19,0%), тревожно-депрессивным (12,7%) и апатическим (3,5%) синдромами

3 Наиболее значимыми факторами риска повышенной суицидальной готовности больных являются' наличие в анамнезе суицидального поведения до формирования наркотической зависимости (51,6%>, Р<0,05); присутствие систематических конфликтов в семье, в которой проживал больной (55,1%; Р<0,05); употребление в период наркотической зависимости алкоголя (29,4%, Р<0,05); выявление ВИЧ-инфекции (22,5%, Р<0,05), условия воспитания в родительской семье по типу эмоциональной отверженности (22,2%; Р<0,05)

4 Ведущими мотивами, лежащими в основе формирования суицидальной активности больных, являются переживания депрессивного характера' представления о бесцельности и мучительности дальнейшего существования (28,2%), утрата надежды па изменения к лучшему (24,5%), заражение ВИЧ (22,5%), чувство одиночества и ненужности (21,3%), ощущение собственной неполноценности (8,9%).

5 Основным принципом реабилитации больных опийной наркоманией с суицидатьным поведением является комплексность медикаментозного и психотерапевтического воздействия на всех этапах реабилитации, направленность биологически ориентированной терапии и психотерапии должна определяться клиническими проявлениями, как наркотической зависимости, так и нарушениями в эмоциональной сфере

6 Применение комплексной программы реабилитации больных опийной наркоманией с суицидальным поведением показало её высокую эффективность

6 1 Включение в реабилитационный комплекс методов интегративной психотерапии позволило снизить частоту суицидальных тенденций на 27,0% (Р<0,05) по сравнению с группой наркозависимых, получавших традиционное лечение

6 2 Катамнестическое исследование показало достоверное снижение (Р0,05) суицидальной готовности больных основной группы на 18,9% и частоты передозировок наркотика на 13,1%>

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В целях ранней диагностики и профилактики суицидального поведения целесообралю активно выявлять аутоагрессивные идеи на всех этапах лечения и реабилитации больных опийной наркоманией

2 Для профилактики суицидальных действий маркозависимых необходимо выделять "группы риска", включающие пациентов с условиями воспитания в родительской семьс по типу эмоциональной отверженноети, наследственной отягощенное™ по суицидальному поведению у родителей, наличием у больных в анам-

нсзс суицидального поведения, употребляющих в период наркотической зависимости алкоголь или другие психоактивные вещества, проживающих в одиночестве или отдельно от семьи; ВИЧ-инфицированных

3 В целях снижения суицидальной готовности и профилактики самоубийств больных опийной наркоманией необходимо проведение комплексного лечения с обязательным сочетанием современных методов психотерапевтической помощи и психотропных средств

4 Выбор используемых психотерапевтических методов и психотропных средств должен носить индивидуальный характер с учетом личностных особенностей больных и клинического течения опийной наркомании

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1 К вопросу о профилактике суицидального поведения больных наркомапиями // Паллиативная медицина и реабилитация -2002 -№3.-С. 28

2 Некоторые аспекты медицинской реабилитации больных наркоманиями // Тюменский медицинский журнал 2002 - № 2 С 7-9 (соавт • Уманский С М , Уманский МС).

3. Психотерапия в профилактике суицидального поведения наркозависимых // Научный вестник Тюменской медицинской академии 2002 - № 7-8 - С 155 (соавт.- Уманский С М , Зотов П Б.).

4 Мотивы и методы суицидальных действий наркозависимых // Научный вестник Тюменской медицинской академии - 2003 - № 2 - С 56-57 (соавт • Уманский С.М., Зотов П Б.).

5 Некоторые аспекты заболевасмосж, смертности больных наркоманией // Тюменский медицинский журнал -2003 - №1 — С 18-21 (соавт Уманский С.М , Зотов П Б., Уманский М.С ).

6. Некоторые аспекты заболеваемости, смертности и суицидальной активности больных наркоманией // Проблемы суицидологии- сб научных работ - Тюмень, 2003 - С 97-107 (соавт ■ Уманский С М , Зотов П Б ) 7 Некоторые аспекты смертности и суицидального поведения больных наркоманией // Наркология - 2003 - № 12 - С 32-34 (соавт - Зотов И Б., Уманский СМ)

8. Заболеваемость и смсртпосп. больных наркоманиями // Тюменский медицинский журнал - 2004 - № 2 С 7-10 (соавт Уманский С М , Рахмазова Л.Д, Зотов П Б., Уманский М.С )

Отпечатано в типографии издательства «Вектор-Бук» Лицензия ПД-№ 17-0003 625004, Тюмень, Володарского, 45 Подписано в печать 29 апреля 2005 г. П.л. - 1,2 Формат 60x84x16. Гарнитура Times. Бумага «Svetocopy». Ризография. Тираж 100 экз. Заказ № 102.

IP - 990 1

РНБ Русский фонд

2006-4 6702

Наркомании представляют одну из наиболее сложных медико-социальных проблем (Семке В.Я., 2002; Borrell С., 2001). Высокая распространенность наркоманий в России определяет необходимость разработки эффективных мер профилактики данной патологии и комплексной реабилитации наркозависимых лиц (Бохан H.A. с соавт., 2000; Бохан H.A., Мандель А.И., Ветлугина Т.П., 2001; Иванец H.H., 2001, 2003; Валентин Ю.В, 2002).

Одним из актуальных направлений в изучении наркоманий остается проблема нервно-психических нарушений у больных с данной патологией (Рохлина М.Л., 1996; 2002; Bovasso G., 2001), особое место среди которых занимают эмоциональные расстройства, в ряде случаев, являющиеся основой формирования суицидального поведения (Корнетов H.A., 1999; Корнетов Ал.Н., Дорохова И.Г., 2000; Иванец H.H., Винникова М.А., 2001; Толстикова АЛО., 2003; Beautrais A.L., 1999; Herrington L., 2001).

В настоящее время частота возникновения мыслей о самоубийстве и количество реализованных попыток суицида среди больных наркоманией точно неизвестны. Однако определена наибольшая вероятность развития суицидальных тенденций у больных с явлениями выраженной психосоциальной дезадаптации, инфицированных ВИЧ-инфекцией (Беляева В.В., 1996; Hoffmann J., 1998).

При всестороннем изучении адаптационных возможностей зависимых лиц, их реабилитации и профилактике наркоманий (Иванец H.H., 2000; Российский Ю.А., 2005; Wahren С., 1997) не в полной мере учитывается суицидальное поведение больных, его влияние на формирование зависимости, рецидивы и лечебную тактику. Недостаточно изучены клинические формы суицидального поведения больных наркоманией, конституционально-биологические и социальные факторы риска суицида, хотя имеются данные о роли наследственности, структуры семьи, преморбидных характерологических особенностей больпых с суицидальным поведением (Кузьминов В.Н., 1994; Игонин А.Д., 2002; Мандель А.И., Бохан H.A., 2003). Всестороннего рассмотрения требуют вопросы о влиянии соматических проявлений наркотической зависимости на развитие суицидальных тенденций. Подлежат более углубленному исследованию: роль ключевых переживаний в структурировании суицидального поведения больных, определение закономерностей и этапности формирования, изучение клинических особенностей психических расстройств, лежащих в его основе.

Не получили достаточного развития вопросы ранней диагностики суицидального поведения, вследствие чего часть лиц в кризисной ситуации, нуждающихся в помощи, оказываются вне поля зрения специалистов. В большинстве случаев медицинская помощь больным наркоманией ограничивается лишь контролированием абстинентного синдрома, что не определяет их полной социально-психологической реабилитации (Казаковцев Б.А., 2002). Поэтому представляется актуальным комплексное исследование суицидального поведения больных наркоманией и разработка на этой основе эффективных методов коррекции и реабилитации.

Цель исследования.

Комплексный анализ основных клинико-динамических характеристик и закономерностей формирования суицидального поведения больных опийной наркоманией с разработкой принципов профилактики, коррекции и реабилитации.

Задачи исследовании.

1. Изучить частоту и клиническую структуру суицидального поведения у больных опийной наркоманией.

2. Исследовать условия формирования суицидального поведения: соматические, конституционально-биологические и социально-психологические факторы риска.

3. Определить ведущие мотивы формирования суицидальных тенденций у исследуемого контингента.

4. Разработать основные принципы реабилитации и профилактики суицидального поведения больных опийной наркоманией, оценить эффективность комплексных программ.

Научная новизна исследования.

Впервые показана высокая распространенность суицидального поведения среди лиц с опийной зависимостью; на большом клиническом материале изучены формы и структура суицидального поведения. Выделены ведущие синдромы (астено-депрессивный, дисфорический, тревожно-депрессивный и апатический) нервно-психических расстройств, являющиеся основой для формирования суицидального поведения. Определены соматические, конституционально-биологические и социальные факторы риска суицида. Показана целесообразность активного выявления аутоагрессивных идей. Определена структура ключевых переживаний пациентов как непосредственной причины суицидального поведения. На основе полученных данных разработан и рекомендован к практическому применению комплексный подход к коррекции и профилактике суицидальных тенденций.

Практическая значимость.

В результате проведенного исследования обоснована необходимость активного выявления суицидальных идей у больных опийной наркоманией. Знание наиболее значимых социально-психологических факторов в развитии суицидального поведения у больных опийной наркоманией позволяет выявить группу риска. Данные о клинических формах психических расстройств будут способствовать своевременной диагностике, и определять лечебно-реабилитационную тактику. Разработанный комплекс психотерапевтической и психофармакологической коррекции суицидальных тенденций и психических нарушений у больных опийной наркоманией повышает эффективность лечебно-профилактической работы.

Результаты исследования внедрены в практику работы Тюменского областного реабилитационного центра наркозависимых, Тюменского областного наркологического диспансера, Тюменской центральной районной больницы, Тюменского центра психического здоровья, используются в программах преподавания на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ГОУ ВПО «Тюменская ГМА Росздрава».

Апробация работы.

Основные положения диссертации были представлены на заседании Тюменского областного общества психиатров и наркологов (Тюмень, 2001), в материалах III Терапевтического форума (Тюмень, 2002), IV Конгресса с международным участием "Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении" (Анталья, Турция, 2002), 8-й Международной конференции «Медицина и охрана здоровья - 2002» (Тюмень, 2002), юбилейной конференции, посвященной 35-летию кафедры госпитальной терапии Тюменской ГМА (Тюмень, 2003), Международной конференции «Медицина и охрана здоровья - 2004» (Тюмень, 2004), IV Терапевтического форума (Тюмень).

В завершенном виде работа представлена на заседании профильной проблемной комиссии ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия МЗ РФ» (октябрь, 2004).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У большинства больных опийной наркоманией наблюдаются различные формы суицидального поведения, в основе которых лежат психические расстройства невротического уровня, представленные астено-депрессивным, дисфорическим, тревожно-депрессивным и апатическим синдромами.

2. Факторами риска развития суицидального поведения являются соматические, биологические и социально-психологические предпосылки (половые, возрастные факторы, черты личности, ВИЧ-инфицирование, наследственные факторы и т.д.).

3. Ведущими мотивами, лежащими в основе формирования суицидальных идей у больных, являются переживания депрессивного характера.

4. Принципы профилактики и коррекции суицидального поведения основаны на раннем выявлении нарушений в эмоциональной сфере, комплексном многоуровневом подходе на всех этапах реабилитации больных с опийной наркоманией.

ВЫВОДЫ:

1. Клшшко-статистический анализ больных опийной наркоманией, обратившихся в Центр реабилитации показал высокий удельный вес суицидального поведения наркозависимых (81,5%). Преобладающими в структуре суицидального поведения были суицидальные замыслы (42,3%) и мысли (32,6%), реже суицидальные намерения (9,5%). Суицидальные попытки в анамнезе регистрируются у 15,6% наркозависимых.

2. В основе суицидального поведения больных опийной наркоманией лежат психические расстройства невротического уровня, клиническая структура которых представлена астено-депрессивным (64,8%), дисфорическим (19,0%), тревожно-депрессивным (12,7%) и апатическим (3,5%) синдромами.

3. Наиболее значимыми факторами риска повышенной суицидальной готовности больных являются: наличие в анамнезе суицидального поведения до формирования наркотической зависимости (51,6%; Р<0,05); присутствие систематических конфликтов в семье, в которой проживал больной (55,1%; Р<0,05); употребление в период наркотической зависимости алкоголя (29,4%; Р<0,05); выявление ВИЧ-инфекции (22,5%; Р<0,05); условия воспитания в родительской семье по типу эмоциональной отверженности (22,2%; Р<0,05).

4. Ведущими мотивами, лежащими в основе формирования суицидальной активности больных, являются переживания депрессивного характера: представления о бесцельности и мучительности дальнейшего существования (28,2%), утрата надежды на изменения к лучшему (24,5%), заражение ВИЧ (22,5%), чувство одиночества и ненужности (21,3%), ощущение собственной неполноценности (8,9%).

5. Основным принципом реабилитации больных опийной наркоманией с суицидальным поведением является комплексность медикаментозного и психотерапевтического воздействия на всех этапах реабилитации; направленность биологически ориентированной терапии и психотерапии должна определяться клиническими проявлениями, как наркотической зависимости, так и нарушениями в эмоциональной сфере.

6. Применение комплексной программы реабилитации больных опийной наркоманией с суицидальным поведением показало её высокую эффективность:

6.1. Включение в реабилитационный комплекс методов интегративной психотерапии позволило снизить частоту суицидальных тенденций на 27,0% (Р<0,05) по сравнению с группой наркозависимых, получавших традиционное лечение.

6.2. Катамнестическое исследование показало достоверное снижение (Р<0,05) суицидальной готовности больных основной группу на 18,9% и частоты передозировок наркотика на 13,1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях ранней диагностики и профилактики суицидального поведения целесообразно активно выявлять аутоагрессивные идеи на всех этапах лечения и реабилитации больных опийной наркоманией.

2. Для профилактики суицидальных действий наркозависимых необходимо выделять "группы риска", включающие пациентов с условиями воспитания в родительской семье по типу эмоциональной отверженности; наследственной отягощенности по суицидальному поведению у родителей; наличием у больных в анамнезе суицидального поведения; употребляющих в период наркотической зависимости алкоголь или другие психоактивные вещества; проживающих в одиночестве или отдельно от семьи; ВИЧ-инфицированных.

3. В целях снижения суицидальной готовности и профилактики самоубийств больных опийной наркоманией необходимо проведение комплексного лечения с обязательным сочетанием современных методов психотерапевтической помощи и психотропных средств.

4. Выбор используемых психотерапевтических методов и психотропных средств должен носить индивидуальный характер с учетом личностных особенностей больных и клинического течения опийной наркомании.

136