Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Клинико-патогенетические аспекты формирования врожденных пороков развития при внутриутробных инфекциях у новорожденных детей

На правахрукописи

СКЛЯР

КОНСТАНТИН ЕВГЕНЬЕВИЧ

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ПРИ ВНУТРИУТРОБНЫХ ИНФЕКЦИЯХ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2005

Работа выполнена в ГОУ ВГЮ Сибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Рязанцева

Наталья Владимировна Малкова

Елена Михайловна

Степовая Елена Алексеевна

доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный деятель науки РФ Дроздов

Виктор Николаевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Новосибирская государственная медицинская академия МЗ и СР РФ

Защита состоится "_"_2005 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.096.01 Сибирского государственного медицинского университета (634050, г. Томск, Московский тракт, д. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в Научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (634050, г. Томск, пр. Ленина, д. 107)

Автореферат разослан 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Суханова ГЛ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. В последние десятилетия происходят качественные изменения структуры заболеваемости и летальности детей, отражающие социально-экономические процессы, достижения медицинской науки и практики. Среди причин младенческой заболеваемости и смертности на передний план выходит врожденная патология, изучение которой является актуальной проблемой современной медицины [Резник Б.Я. и др., 1989; Gomez R. et al., 1998; Ветров В.П., 2000; Embleton N.D., 2001]. Среди случаев врожденной патологии особое место принадлежит порокам развития, частота которых колеблется в широких пределах - от 21 до 41 %, а показатели младенческой смертности при врожденных аномалиях развития в России составляют 405,7 на 100000 родившихся [Володин H.H., 2004]. Помимо этого врожденные пороки развития (ВПР) являются одной из ведущих причин формирования инвалидности в детском возрасте [Шарапова О.В., 2004].

В настоящее время методы и техника хирургической коррекции ВПР достигли значительных успехов и позволяют эффективно восстанавливать нормальную анатомию различных органов и систем. В то же время летальность среди новорожденных с ВПР остается высокой, несмотря на проведенное оперативное лечение, интенсивную терапию и тщательный уход. Происходит это в тех случаях, когда имеют место множественные пороки развития, сочетание пороков развития с соматической патологией, недоношенностью, незрелостью [Корсунский A.A., 2001]. Нередко встречаются не корригируемые варианты ВПР. Все это заставляет искать новые пути снижения перинатальной смертности, повышает интерес к причинам и механизмам возникновения ВПР, возможности их профилактики.

Внутриутробные инфекции (ВУИ), к которым относя г инфекционные процессы, возникшие вследствие анте- или интранатального инфицирования, как биологический тератогенный фактор, являются наиболее актуальной проблемой современной неонатологии [Moller B.R., 1994; Albertini M., 1998; Нисе-вич Л.Л. и др., 2002; Учайкин В.Ф., 2003, 2004]. Использование в диагностике ВУИ молекулярно-биологических и генных технологий позволяет глубже изучить их тератогенное действие, найти методы предупреждения возникновения ВПР, улучшить результаты их лечения [Малкова Е.М. и др., 2003, 2004; Pig-natelliS. et al.2003;УчайкинВ.Ф.,2004].

Цель работы: установить общие закономерности и особенности нарушения развития органов и систем у новорожденных детей при внутриутробных инфекциях.

Задачи исследования:

1. Представить этиологическую характеристику внутриутробных инфекций при врожденных пороках развития у новорожденных детей.

2. Определить общие закономерности и особенности структурных изменений аномально развитых органов в зависимости от возбудителя внутриут-побной инфекции.

3. Выявить особенности клинических проявлений внутриутробных инфекций у детей с врожденными пороками развития.

4. Дать теоретическое обоснование целесообразности проведения противовирусной терапии в комплексе лечения детей с врожденными аномалиями развития.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное клиническое, моле-кулярно-биологическое и морфологическое исследование у новорожденных детей с врожденными пороками развития с позиций влияния инфекционного процесса на развитие аномалий органов и систем. Получены новые данные, свидетельствующие о том, что при внутриутробном течении инфекции возбудитель может сохраняться в тканях организма и являться причиной развития острого или хронического инфекционного процесса.

Впервые представлены данные о роли воспалительного процесса, обусловленного внутриутробными инфекционными возбудителями в механизмах формирования аномалий органов и систем. По итогам исследования расширены существующие на сегодняшний день фундаментальные знания о роли инфекционного процесса в развитии врожденных пороков развития и его характере при внутриутробных инфекциях у новорожденных детей.

Показано, что сочетание врожденных пороков развития с внутриутробными инфекциями усугубляет течение заболевания и ухудшает его прогноз, что обусловлено наличием хронического инфекционного процесса.

Представлено патогенетическое обоснование и целесообразность использования препаратов рекомбинантных интерферонов для терапии инфекционного заболевания и улучшения прогноза у детей с аномалиями развития.

Практическая значимость. Течение внутриутробных инфекций при аномалиях развития у новорожденных детей оказывает влияние на клиническое состояние больного, что целесообразно учитывать при оценке тяжести патологического процесса у новорожденного ребенка и планирования лечебно-профилактических мероприятий. Получены доказательства эффективности специфической противовирусной терапии у новорожденных детей с врожденными аномалиями органов и систем и внутриутробными инфекциями.

Внедрение в практику. Результаты исследования используются в клинической практике детских хирургических отделений Детской городской клинической больницы № 1 и Государственной областной клинической больницы, отделений патологии новорожденных и недоношенных детей Муниципальной детской клинической больницы № 4 г. Новосибирска. Теоретические и практические положения, развиваемые в диссертационном исследовании, внедрены в практическую деятельность кафедры патологической физиологии и детских инфекционных болезней ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Минздрава РФ».

Положения, выносимые на защиту:

1. Внутриутробные инфекции сопровождаются развитием воспалительного процесса, приводящего к нарушению дифференцировки тканей и opганов с формированием врожденных пороков развития.

2. У новорожденных детей с внутриутробной инфекцией и аномалиями развития органов и систем течение инфекционной болезни требует проведение лечебных мероприятий, направленных на возможно быструю и радикальную элиминацию возбудителя.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 2 - в центральных рецензируемых журналах.

Апробация работы: основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Репродуктивная медицина на рубеже веков» (Новосибирск, 2001); на научно-практических конференциях врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2002, 2003, 2004); на 5-й Всероссийской научно-практической конференции «Генодиагностика инфекционных заболеваний» (Москва, 2002); на Всероссийской научной конференции «Проблема инфекции в клинической медицине» (Санкт-Петербург, 2002); на VI Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003); на III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004).

Объем и структура диссертации: содержание диссертации представлено на 153 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и списка литературы. Текст иллюстрирован 12 таблицами и 44 рисунками (графики, микрофотографии и электронограммы). Указатель литературы включает 138 отечественных и 124 иностранных работ.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено обследование 141 новорожденного ребенка, находившегося на лечении в хирургическом отделении Детской городской клинической больницы № 1 (ДГКБ № 1) и инфекционном отделении патологии новорожденных и недоношенных детей Муниципальной детской клинической больницы № 4 (МДКБ № 4) (г. Новосибирск) (табл.1).

Таблица 1

Общая характеристика клинических групп и методов исследования

Методы исследования Количество наблюдений Всего

дети с ВПР дети с ВУИ

Клинический 90 51 141

Молекулярно-биологический 90 51 141

Морфологический 23 2 25

Среди обследованных детей были выделены две группы пациентов. Первую ^уппу составили дети с ВИР различных органов и систем, обследованные на наличие ВУИ (90 детей) в 2000-2004 гг. Во вторую группу были включены новорожденные дети без ВИР с клиническими проявлениями ВУИ (51 ребенок), обследованные в 1996-1998 гг.

Для анализа клинического течения заболевания, анамнеза и лечения новорожденных детей составлялись карты клинико-лабораторного исследования В них включали паспортные данные в объеме историй развития новорожденных и историй болезни, подробные акушерский, гинекологический и соматический анамнез матери, сведения о течении настоящей беременности, родов и послеродового периода, результаты клинического наблюдения, данные лабораторных и инструментальных методов исследования, проведенном лечении и клинических диагнозах Для количественной оценки патологических состояний использовали балльную систему (Шабалов Н.П., Эрман Л В , 1984). Это позволило перейти ог качественных признаков, отражающих факторы пренатального риска, к количественной характеристике клинических наблюдений.

Следует подчеркнуть, что во всех наблюдениях отсутствовали производственные вредности у родителей, ни в одном случае не было указаний на возможное воздействие физических или химических тератогенных факторов, наличие генетических и хромосомных болезней в семье.

В исследование были включены в соответствии с Международной классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, новорожденные со следующими пороками развития:

- с пороками сердца (дефекты межжелудочковой и межпредсердных перегородок, стенозом легочной артерии, персистирующими фегальиыми коммуникациями) - 44 человека,

- с пороками желудочно-кишечного тракта (врожденная кишечная непроходимость на различных уровнях, обструктивная холангиопагия) - 12 детей,

- с пороками почек (экстрофия мочевого пузыря, гидронефроз, уретеро-гидронефроз с выраженными нарушениями уродинамики) - 8 детей;

- с пороками развития опорно-двигательной системы - 5 новорожденных (3 ребенка аномалиями скелета и 2 ребенка с пороком развития лицевого скелета: расщелиной твердого и мягкого неба);

- с пороками развития нервной системы 8 детей (1 ребенок с гидроцефалией и 7 детей со спинномозговыми грыжами);

- с пороком развития передней брюшной стенки (эмбриональная грыжа пупочного канатика) - 4 ребенка;

- врожденные опухоли (крестцово-копчиковая тератома, кистома яичника) - 3 новорожденных;

- множественные пороки развития были выявлены у 6 детей.

Из 90 детей, включенных в первую группу, 34 новорожденным с врожденными пороками развития были проведены операции по общепринятым методикам. Практически все дети поступали в отделение в течение первой недели жизни. Восемь детей (8,9 %) были прооперированы в первые сутки после рождения, сразу после поступления. Среди детей с ВПР мальчиков было 50 (55,6 %), девочек - 40 (44,4 %).

Во вторую группу исследования были включены 51 новорожденный ребенок с клиническими проявлениями ВУИ. По полу распределение было сле-

дующим: во второй группе 23 мальчиков (45,0 %) и 28 девочек (55,0 %) Основная патология среди больных этой группы представлена в таблице 2.

Таблица 2

Основные проявления внутриутробной инфекции у детей второй группы

Основные нозо юшческие единицы Количество больных

абс %

Пневмония 51 100

Поражение ЦНС 49 96,0

Задержка виутриу фобного развития 16 31,4

Недоношенность 16 31,4

Конъюнктивит 22 43,1

Омфалит 9 17,6

Инфекция мочевой системы 4 7,8

Фетальный гепанп I 1,9

Мешшгоэнцефалит 1 1,9

Клинико-лабораторные методы исследования включали общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови (билирубин и его фракции, трансаминазы, общий белок, мочевина, электролиты)

С учетом основного заболевания проводились рентгненологическое и ультразвуковое исследования. Дети осматривались окулистом, невропатологом, отоларингологом, кардиологом.

Методом ПЦР проведена диагностика с целью выявления ДНК вируса простого герпеса (ВПГ), цитомегаловируса (ЦМВ), вируса гепатита В (ВГВ), токсоплазмы (Toxoplasma gondii), а также возбудителей хламидиоза (Chlamydia trachomatis), микоплазмоза (Mycoplasma hominis) и уреаплазмоза (Ureaplasma urealyticum). РНК вируса краснухи определялась методом ОТ-ПЦР (обратной транскрипции). Для исследования использовались образцы крови (0,5-1,0 мл), мочи (1,0-1,5 мл). При постановке ПЦР использовали амплификационные наборы «Вектохлами-ДНК-ампли-100» "Векто-ЦМВ-ДНК-ампли-100", "Векто-ВПГ-ДНК-ампли-100", "Векто-Рубелла-РНК-ампли-100, «ВектогепВ-ДНК-ампли-100», «ВектоТоксо-ДНК-ампли-100», «ВектоУро-ДНК-ампли-100», Век-тоМико-ДНК-ампли-100». Исслсдования проводились в клинико-диагностической лаборатории ЗЛО «Вектор-Бест» (зав. лабораторией - кб.н. 0.П Гришаева).

Для световой микроскопии образцы резецированных при операциях или полученных при аутопсии фрагментов тканей фиксировали в 4 % растворе параформальдегида, после чего обезвоживали по стандартной методике и заливали в парафин. Парафиновые срезы толщиной 1-2 мкм окрашивали тема-токсилином и эозином, по методу ван Гизона, ставили ШИК-реакцию. Просмотр препаратов и микрофотосъемка проводились на световом микроскопе Jenaval (фирмы Carl Zeiss, Jena, Германия).

Образцы тканей для электронно-микроскопического исследования фиксировали в растворе 4% параформальдегида, приготовленном на питательной

среде Игла (при температуре 4 °С), дофиксировали в 1% растворе четырех-окиси осмия, заливали в смесь эпона и аралдита. С блоков, залитых в смесь эпоксидных смол, готовили полутопкие (1мкм) и ультратонкие срезы на ультратоме Ultracut, (фирмы Reichert-Jung, Австрия) Полутонкие срезы окрашивали 1% раствором азура И. Ультратонкие срезы последовательно контрастировали спиртовым раствором уранилацетата и цитратом свинца, просматривали в электронном микроскопе Hitachi-600 (Япония). Исследования проводились в лаборатории ультраструктурных исследования и патоморфологии Государственного научного центра вирусологии и биотехнологии «Вектор» (зав. лаб. -д.б.н. Е.И.Рябчикова).

При оценке полученных данных применяли методы статистического анализа, а также методы проверки статистических гипотез. Для суждения о том, являются ли достоверными характеристики, полученные с помощью выборочных наблюдений, использовали доверительную вероятность. В качестве доверительной вероятности была принята вероятность 0,95. Для оценки существенности расхождения выборочных средних учитывали критерий согласия (Стью-дента). Статистическая обработка проведена с использованием программы для расчетов с помощью электронных таблиц Microsoft Excel в среде Windows XP.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В Российской Федерации в 1998 году доля врожденных аномалий развития составила 8,9 % в структуре заболеваемости новорожденных (Ветров В П., 2000), в 2000 году сообщается уже о 38,7 % (Корсунский A.A., 2001). В Новосибирске в структуре перинатальной и младенческой смершости пороки развития выходят на первое место (Пасман Н.М., 1998; Доброскокова Н.Ф. и др., 2004). В течение последних пяти лет прослеживается отчетливая тенденция к увеличению доли ВПР среди остальной патологии от 19,4 до 42,8 % (Доброскокова Н.Ф. и др., 2004). По данным объединенной детской прозектуры г. Новосибирска в 1996 году ВПР составили 13,0 %, в 2004 году - 23,4 %. Абсолютное количество новорожденных детей с ВПР находившихся в детском хирургическом отделении представлено на рисунке 1.

Средний возраст матерей детей с ВПР составил 24,85 à- 2,77 лет. У 64 матерей был отягощен соматический анамнез (71,1 %): вегето-сосудистая дистопия, гипертоническая болезнь, заболевания щитовидной железы, ожирение, варикозная болезнь. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез выявлен у 54 (60,0 %) женщин. Случаи угрозы прерывания беременности в первую и вторую ее половины имели место у 40 женщин (44,4 %). На перенесенное во время беременности острое респираторное заболевание указывали 26 женщин (28,8 %). При этом контакт с краснушной инфекцией не обозначила ни одна из матерей.

-»—количество новорожденных с ВПР

- - - - аплроксимапьная линия тренда (полином четвертого порчцка)

Рис. 1. Увеличение числа ВПР у новорожденных, находившихся в детском хирургическом отделении в 1995-2004 гг.

В целом, течение беременности сопровождалось угрозой прерывания, развитием гестоза различной степени тяжести и фетоплацентарной недостаточности, хронической внутриутробной гипоксией и синдромом задержки развития плода. Причинами развития эгих состояний являлись эндогенные и экзогенные факторы, вызывающие нарушения маточно-плацентарного кровообращения. Таким фактором могут являться вирусные и бактериальные инфекции, оказывающие патологическое воздействие непосредственно на ткань плаценты, приводящее к развитию воспалительных и дистрофических изменений. Воздействие инфекционных агентов на плод в большинстве случаев происходило в период эмбрионального морфогенеза и зависело от состояния здоровья матери, особенностей ее гормональной и иммунной систем. Текущий инфекционный процесс влиял на процессы размножения, роста, миграции, дифференциации клеток, формирование органов и тканей.

Состояние всех новорожденных к моменту поступления в стационар расценивалось как тяжелое, что было обусловлено пороками развития и преобладанием признаков инфекционного токсикоза. В клинике у всех без исключения детей был выставлен диагноз гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы, в структуре этой нозологии у 34,4 % новорожденных наблюдался гипертензионно-гидроцефальный синдром.

Развитие внутриутробной или постнатальной пневмонии отмечено у 87,8 % новорожденных детей. Конъюгационная желтуха наблюдалась у 27 детей (30,0 %), фетальный гепатит - у 4 (4,4 %). В раннем неонатальном периоде отсутствовали специфические симптомы, что значительно осложняло диагностику. ВУИ отличались длительным сохранением основных патологических симптомов и синдромов, вялым или затяжным течением, торпидностью к проводимой терапии. Трудности диагностики возрастали при сочетании инфекционных процессов с ВПР.

Таким образом, проведенный анализ анамнестических данных и клинического течения заболевания не позволил выделить специфических симптомов,

позволяющих определить этиологию заболевания. Тяжесть состояния новорожденных среди детей с ВПР была обусловлена пороками развития и признаками инфекционного токсикоза, а в группе детей с ВУИ преобладали симптомы интоксикации. В целом, присутствие общеинтоксикационного синдрома позволяет верифицировать инфекционный процесс при ВПР и ВУИ как инфекционную болезнь на основании клинических симптомов и нарушения функций макроорганизма, а также проведенных морфологических исследований. Сочетание нескольких патологических процессов в организме ребенка приводило к нивелированию значения «стандартных» лабораторных показателей, и требовало привлечения дополнительных методов исследования.

Выделение геномов инфекционных агентов с использованием ПЦР является одним из наиболее достоверных методов лабораторной диагностики инфекционных заболеваний. Исследуя реально диагностируемые в Новосибирске инфекции, в работу не включались многие патогены, способные вызвать как заболевание плода, так и формирование ВПР.

Положительные результаты ПЦР были получены у 46 новорожденных I группы (51,1 %) (табл. 3,4). Наличие нуклеотидных последовательностей вирусных инфекций в исследованном материале предполагало течение инфекци-онною процесса уже у новорожденного ребенка. В результате течение послеоперационного периода, несмотря на отсутствие операционных осложнений, усугублялось рецидивирующим воспалением (пневмония), длительным восстановлением функции оперированного органа. Вес это, в свою очередь, приводило к увеличению времени лечения ребенка в стационаре, а в некоторых случаях к повторной госпитализации для реабилитации.

Таблица 3

Результаты полимеразной цепной реакции у детей с врожденными пороками развития

Пороки развития Количество больных Положи 1ельный результат ПЦР

Абс. количество % от общего количества больных %в группе

ВПС 44 (48,9%) 26 28,9 % 59,1 %

Пороки ЦНС 8 (8,9%) 5 5,6% 62,5 %

Аномалии скелета 5 (5,6%) 4 4,4 % 80,0 %

Эмбриональная 1рыжа пупочного канатика 4 (4,4%) 3 3,3 % 75,0 %

Пороки ЖКТ 12 (13,3%) 4 4,4 % 33,3 %

Врожденные опухоли 3 (3,3 %) 1 1,1 % 33,3 %

Пороки мочеполовой системы 8 (8,9%) - - -

Множественные пороки развития 6 (6,7 %) 3 3,3 % 50.0 %

Всего 90(100%) 46 51,1 %

Таблица 4

Распределение частоты нуклеотидных последовательностей в исследованном материале у детей с врожденными пороками развития

Выделенные нуклеотидные последовательности Количество детей

абс. %

РНК краснухи 36 78 2

ДНК токсоплазмы 2 4.3

ДНК СМгасЬотаПэ 3 6.5

ДНКВПГ 1 2,2

ДНК ВГВ 1 2.2

РНК краснухи + ДНК токсоплазмы 1 2.2

РНК краснухи + ДНК ВПГ 1 2.2

РНК краснухи + ДНК С.(гасЬота!15 1 2.2

Вторую группу больных составили новорожденные с проявлениями ВУИ. В данной группе детей не проводилась детекция РНК краснухи и ДНК Toxoplasma gondii, в связи с отсутствием лицензированных тест-системы. Кроме этого незначительная заболеваемость краснухой среди взрослого населения в период 1996-1998 гг. не вызывала подозрения на развитие СВК.

Средний возраст матерей во II группе был 22 - 24 года, старше 35 лет были две женщины. На соматические заболевания в анамнезе указывали 32 (62,7 %) матери, причем в 31,4 % случаев отмечены заболевания представляющие очаги хронической инфекции: хронический тонзиллит, пиелонефрит, холецистит, гастрит. Гинекологические заболевания у матерей второй группы были в 46 (90,2 %) случаях.

Течение беременности у 18 (35,3 %) матерей второй группы протекало на фоне хронической внутриматочной инфекции. Во всех случаях течение беременности было неблагоприятным и протекало на фоне гестоза (56,8 %), фетоп-лацентарной недостаточности (41,1 %), внутриутробной гипоксии (41,1 %), нередко возникала угроза прерывания (47,0 %).

Анализ течения родов выявил большое количество патологических отклонений. Неблагоприятное течение родов во II группе были у 36 (70,6 %) матерей. При количественной оценке патологических состояний гестационного периода у матерей новорожденных, родившихся с ВУИ без ВПР, сумма баллов пренатального риска составила 27,02 ± 2,17 (при р < 0,05).

Состояние при рождении большинства детей было тяжелое и средней степени тяжести, что было обусловлено как патологическим течением беременности и родов, так и реализацией ВУИ. Клиническая картина не имела спе-~ цифических признаков и выявила наличие выраженной дыхательной недостаточности с развитием пневмонии, раннее и затяжное течение желтухи, выраженные неврологические нарушения вплоть до развития менингоэнцефалита.

При обследовании детей периода новорожденности в 1996 - 1998 гг. с течением внутриутробной инфекции выявлялась преимущественно цигомегало-

вирусная и хламидийная инфекция. У 8 детей (30,8 %) была выявлена микст-инфекция - сочетание цитомегаловируса, хламидий и вируса простого герпеса. Результаты ПЦР-диагностики представлены в таблице 5.

Таблица 5

Распределение частоты нуклеотидных последовательностей в исследованном материале у детей без врожденных пороков развития

Выделенные нуклеотидные последовательности Количество детей

абс. %

ДНК ЦМВ 8 15,7

ДНК СЛгасЬота^ 8 15.7

ДНК М.Ьо1шш.ч 2 3,9

ДНК ЦМВ + ДНК вгв 2 3.9

ДНК ОгасЬошаЙБ + ДНК ВГВ 2 3.9

ДНК О.ИасЬотаиэ + ДНК ЦМВ 2 3.9

ДНК СЛасЬптЖ +ДНК ЦМВ+/ РС ВПГ+Д11К ВГВ 2 3,9

По сравнению с I группой наблюдения отмечено преобладание инфекций, относящихся к заболеваниям передающимся половым путем. Уменьшение числа больных с выявленными возбудителями урогенитальных инфекций в I группе наблюдения свидетельствовало об улучшении диагностики и лечения этих заболеваний у беременных женщин.

Причиной тяжелых форм поражения детей чаще всего являются не моноинфекции, а ассоциированные вирусно-вирусные и вирусно-бактериальные инфекции. В группе детей с ВПР отмечалось преобладающее количество больных с врожденной краснухой (78,2 %). При этом среди микст-инфекций краснуха сочеталась с возбудителями токсоплазмоза, хламидиоза и ВПГ, которые сами по себе могут вызвать тератогенный эффект. Смешанные инфекции в данной группе наблюдения составили 6,6 %. В то же время количество микст-инфекций среди детей с ВУИ (II группа) занимали 30,8 %.

Различие результатов ПЦР диагностики в группах исследования можно объяснить следующими моментами: группа больных с ВПР исследовалась непосредственно после повышения заболеваемостью краснухой в г. Новосибирске; группа больных без пороков развития обследовалась в более ранний период, что обуславливало преобладание возбудителей урогенитальных инфекций.

Формирование смешанных вирусных инфекций, выявляемых у большинства новорожденных с клинически выраженной симптоматикой, может быть связано с тем, что одним из звеньев как острой, так и хронической патологии, индуцируемой вирусами, является тканевая гипоксия, на фоне которой существенно возрастает активность репликации вирусов. Таким образом, хроническая антенатальная гипоксия, выявляемая у большинства детей с перинатальной патологией, может быть связана с вирусной инфекцией.

В комплекс лечебных мероприятий 52 детей (60,5 %) I группы, а также 41 ребенка (80,4 %) II группы входил препарат «Виферон-1». Ректальные суппозитории Виферона вводились по 150000 МЕ 2 раза в день. Минимальный курс ле-

чсния составил 7 дней. В качестве критерия оценки эффективности использования Виферона использовались оценка общего состояния больных, восстановление аппетита, исчезновение симптомов общей интоксикации, а также контроль ГЩР. После проведения повторного исследования крови с использованием ПЦР были получены отрицательные результаты, что позволило предположить элиминацию возбудителя из крови пациента. Следует отметить, что новорожденные дети хорошо переносили введение Виферона, осложнений, связанных с использованием препарата не отмечалось.

При исследовании секционного материала в легких новорожденных детей с ВПС встречались участки ателектаза и дистелектаза. Накопление в просветах альвеол лимфоцитов, макрофагов и сегментоядерных нейтрофилов, расценивалось как признак воспалительного процесса. Сохранение персистирующего фе-тального кровообращения сопровождало ВПС. Даже при нормальной секреции сурфактанта увеличивалось количество ателектазов за счет лево-правою шунтирования с перегрузкой левого желудочка.

Патологические изменения альвеолоцигов I типа, проявляющиеся в повышении пиноцитозной активности, изменении конфигурации, микроклазматозе, лизисе цитомембран, свидетельствуют о повреждении аэрогематического барьера, ведущею к нарушению основной функции легких. Данные морфологические изменения считаются типичными для острой дыхательной недостаточности (Вельтищев Ю.Е., Каганов С.Ю., 1982). Изменения микроциркуля горного русла включали стаз и сладж эритроцитов в капиллярах. Острые нарушения те-модинамики играли ведущую роль в развитии пневмонии и сопровождались внутриальвеолярным и междольковым отеком, появлением многочисленных диацедезных кровоизлияний, вазоконстрикцией сосудов системы легочной артерии и парезом микроциркуляторного русла.

Для вилочковой железы были характерны проявления незрелости и акци-дентальной инволюции в виде пролиферации в корковой зоне лимфобластов и макрофагов, появлением картины "звездного неба" и инверсии слоев тимиче-ских долек, накоплением миелоидных клеток в соединительнотканных септах, что свидетельствовало об интенсивном воздействии патогенных факторов на организм ребенка. Акцидентальная инволюция в наших наблюдениях оценивалась как II - IV степень и несвоевременная жировая трансформация, эти структурные изменения соответствовали иммунодефицитным состояниям. Высокий риск присоединения госпитальной инфекции у детей в исследуемых группах связан со способностью вирусов индуцировать преждевременную инволюцию тимуса с дальнейшим формированием вторичного иммунодефицита у новорожденного.

Подтверждением состояния иммуносупрессии явились структурные изменения в селезенке, бронхиальной и гастроинтестинальной ассоциированной лимфоидной ткани. Для них было характерно опустошение белой пульпы и пе-рибронхиальной лимфоидной ткани. При интенсивной антигенной стимуляции выявлялась гипертрофия лимфоидных фолликулов кишечника.

При изучении ткани миокарда отмечалось наличие дистрофических изменений кардиомиоцитов и участков микронекрозов. Некротически-дистрофические изменения кардиомиоцитов, в частности, некроз папиллярных мышц сердца или их склерозирование, являются стереотипной реакцией миокарда. Данные патологические структурные изменения не являются специфической формой повреждения миокарда, однако отражают его недостаточность

В почках новорожденных выявлены дистрофические изменения и отек нефротелия, группы проксимальных и дистальных канальцев с губулодилата-цией, неравномерное полнокровие гломерулярных клубочков, расширение сосудов юкстамедуллярной зоны и мозгового слоя (эритро- и лейкостаз), отражающие развитие острой почечной недостаточности.

Складывается впечатление, что у больных новорожденных дегей на фоне морфофункциональной незрелости и иммунодефицита (врожденного или приобретенного) запускается каскад патологических реакций, находящихся в тесной зависимости друг от друга. Кооперативные взаимоотношения и структурно-функциональная гетерогенность клеточных популяций проявляются в условиях патологии, при этом непосредственное воздействие вирусных и бактериальных агентов может приводить к различным формам специфического и неспецифическою реагирования или к избирательной активации определенных клеточных систем.

При проведении структурпого анализа операционных биопсий и секционного материала у детей с ВПР и течением инфекционного процесса были выявлены следующие патологические процессы: нарушение гистоархитектоники, склероз, дистрофия, нарушения кровообращения. Развитие склероза, дистрофические и диспластические изменения эпителиальною слоя и нарушения кровообращения в этих органах могут отражать исход инфекционного процесса.

При возникновении пороков развития желудочно-кишечного тракта рассматриваются теории аномального морфогенеза, сосудистой недостаточности и внутриутробного воспалительного процесса. Результаты ПЦР-диагностики при ВПР кишечной трубки выявили положительный результат в 22,2 % случаев. Не исключая возможности возникновения данных аномалий при хромосомной патологии и генных мутациях, можно предположить их развитие в результате перенесенных во внутриутробном периоде энтерита или перитонита.

При изучении стенок грыжевого мешка эмбриональных грыж выявлена аномально развитая передняя брюшная стенка, содержавшая фрагменты амнио-тической оболочки. Установлено, что порок формируется в результате нарушения отделения эмбриона на стадии бластоцисты (Лазюк Г.И., 1979).

При фетальном гепатите хламидийной этиологии было установлено, что пренатальное развитие инфекционного процесса вызвало поражение паренхимы печени и привело к нарушению оттока желчи за счет формирования атрезии желчных протоков. В патогенезе развития органных поражений при хламидий-ной инфекции важная роль принадлежит активной стимуляции коллагеногене-за, вызываемой хламидиями. Возможно, именно склеротические процессы в различных органах будут оказывать влияние на дальнейшее развитие детей и

проявляться в различных формах хронических состояний: бронхолегочной дис-плазии, умственной Отсталости и гидроцефалии, хронического гепатита и агре-зии желчевыводягцих путей.

Патологические процессы у плода и новорожденного ребенка безусловно имеют свои специфические особенности, но, в целом, подчиняются общебиологическим законам. В настоящем исследовании невозможно утверждать только об инфекционном воздействии, поскольку уровень наших знаний не позволяет в каждом конкретном случае установить ведущий тератогенный фактор Вирусное воздействие на плод может вызывать индуцированные мутации, повреждения хромосом, непосредственную альтерацию тканей и органов с нарушением их дифференцировки.

При разнообразном патологическом воздействии морфологически нарушение развития плода выражается в ряде процессов: задержке развития органов и тканей; формирования гипоплазии органов и тканей; развитии гиперплазии отдельных тканей, органов и систем (Самсыгина Г.А. и др., 1999) У плода отмечается унифицированность ответных реакций и, основанных на них, компенсаторных процессов вне зависимости от фактора, вызвавшего этот процесс Ответная реакция плода на любое повреждение, включая инфекцию, определяется этапом онтогенеза, состоянием механизмов реализации воспаления, песпеци-фической иммунологической реактивиости, способностью к специфическому иммунному и тканевому ответу.

Нарушения клеточного размножения в эмбриональном морфогенезе приводят к снижению митотической активности клеток, торможению пролифера-тивной активности. В результате может возникнуть гипоплазия или аплазия органа или части его, а также нарушение слияния отдельных эмбриональных структур и вакуолизации полых органов. Нарушения контакта между эмбриональными структурами проявлялись при возникновении расщелин мягкою и твердого неба, спинномозговых грыжах. Выделение РНК вируса краснухи в данных наблюдениях составляло от 75,0 до 80,0 %. Возникновение пороков развития при краснушной инфекции может быть связано и с непосредственным цитопатическим действием вируса (Кауфман СР., Филдс Б.Н., 1989)

Известно, что воспалительная реакция в развернутом виде невозможна на ранних этапах эмбриогенеза. Воспаление будет носить редуцированный характер до достижения определенной степени структурного развития задействованных в воспалительной реакции тканевых единиц (Ивановская Т.Е., 1995; Gomez R. et al., 1998; Yoon B.H. et al., 1999). Однако в тканях эмбриона и плода вирусные частицы способны длительное время персистировать и воспалительная реакция может развиться уже в более поздние сроки эмбриогенеза.

Предлагая схему механизма формирования ВПР при ВУИ (рис. 2), необходимо отметить, что при внутриутробном инфицировании возбудитель попадает непосредсгвенно в стерильные среды (ткани) организма. Одной из особенностей развития инфекционного процесса при внутриутробном заражении плода и новорожденного являются входные ворота инфекции.

Рис. 2. Механизмы формирования пороков развития при внутриутробных инфекциях.

Для инфицирования плода при наличии у беременной женщины инфекционного заболевания необходимо повреждение плаценты, плодных оболочек и пуповины. При этом плацента становится проницаемой для микроорганизмов Вирусы, размножаясь в клетках плаценты, вызывают ее изменения с повышением проницаемости. Однако вирусы способны проникать и через неповрежденную плаценту.

Основным проявлением вирулентности любого вируса является разрушение зараженных клеток и возникающее в результате разрушение тканей, что и вызывает патологические Изменения в организме. Большая часть вирусов, осуществляющих литический путь репликации, изменяет метаболизм клетки хозяина, однако возможно и опосредованное воздействие вирусов, обусловленное дизрегуляцией систем ДНК-репарации, алоптоза и иммунитета (Уразова О.И. и др., 2003). Апоптоз занимает ключевые позиции в физиологии эмбриональною морфогенеза, а также уничтожении вирус-инфицированных клеток (Маянский А.Н., 1999). В периоде эмбриогенеза задействованы клетки с высоким дифференцировочным и пролиферагивным потенциалом, нуждающиеся в постоянной стимуляции. Нарушение равновесия между обновлением клеток и апоптозом создает предпосылки для гиперплазии или атрофии тканей. Вирусы, вмешиваясь в регуляцию внутриклеточного гомеостаза, меняют соотношение между ростовыми и апоптозными потенциями инфицированных клеток

При проникновении вируса в ткани эмбриона или плода тератогенный эффект развивается при непосредственном влиянии на клетки (цитолиз), развитии воспалительной реакции, или нарушении дифференцировки тканей Однако патологический процесс носит непрерывный характер и уже при формировании ВНР продолжается течение инфекционного заболевания, распространяющегося и на постнатальный период. Проводя ГЩР-диагностику после рождения ребенка, необходимо учитывать возможность или полной элиминации возбудителя из организма, или концентрации его в тканевом компартменте. Среди нерешенных проблем ВУИ доминируют диагностика, выявление и регистрация Основные причины возникшей ситуации: низкий уровень информированности врачей, трудности лабораторного диагноза, атипичность клинических проявлений, а также отсутствие реальной возможности предсказать результаты воздействия материнской инфекции на развитие плода.

Учитывая данные положения, становится очевидным целесообразность использования препаратов интерферона у новорожденных детей с ВНР и ВУИ На современном этапе таким препаратами являются интерфероны (противовирусные и иммуномодулирующие препараты). Интерфероны являются естественными факторами нсспецифической защиты организма и медиаторами иммунитета Эффективность применения интерферонов объясняется ингибировани-ем процессов транскрипции и трансляции с прекращением репликации вирусов (антивирусный эффект) и торможением размножения клеток (антипролифера-тивный эффект). Рекомбинангиые интерфероны соответствуют требованиям безопасности (не изготовлены из донорской крови), не отмечено осложнений при их введении.

ВЫВОДЫ

1. В структуре внутриутробных инфекций (вирус краснухи, вирус простого герпеса, цигомегаловирус, вирус гепатита В, возбудители хламидиоза, токсо-плазмоза, микоцлазмоза и уреаплазмоза) при врожденных пороках развития преобладает вирус краснухи. Локализация аномалий развития органов и систем не определяется видом возбудителя.

2. Воспалительный процесс, обусловленный прямым повреждением тканей эмбриона или плода инфекционным патогеном или опосредованным ею действием, способствует нарушению созревания и дифференцировки тканей. Развитие склероза, дистрофичсские и диспластические изменения эпителиальною слоя и нарушения кровообращения в аномально развитых органах являются закономерным исходом внутриутробно протекающего инфекционного процесса

3. Получение достоверных результатов ПЦР-диагностики внутриутробной инфекции у новорожденного лимитировано возможностью полной элиминации возбудителя в посгнатальном периоде или его концентрацией в тканевом ком-партменте. Отрицательный результат ПНР не исключает течения инфекционного процесса, а лишь указывает на отсутствие виремии или вирурии у нациента

4. Особенности клинических проявлений у новорожденных детей с врожденными пороками развития и течением внутриутробных инфекций харакгеризу-ются стереотипностью и длительным сохранением основных патологических симптомов и синдромов. Клиническая картина определяется общеинтоксикационным синдромом, а также преимущественным поражением респираторной и центральной нервной систем.

5. Выявление клинических и молекулярно-биологических маркеров внутриутробной инфекции у новорожденных детей с врожденными пороками развития является основанием к проведению этиотропной терапии в комплексе лечения детей с врожденными аномалиями развития.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке состояния новорожденных детей с врожденными пороками развития и определении тактики лечения необходимо учитывать возможное течение инфекционного процесса, возникшего во внутриутробном периоде.

2. Для определения этиологии внутриутробных инфекций у беременных женщин и новорожденных детей необходимо широкое использование полимераз-ной цепной реакции. В перинатальном периоде следует проводить выявление РНК и ДНК наиболее распространенных возбудителей инфекционных заболеваний (краснухи, герпеса, цитомегалии, токсоплазмоза, хламидиоза).

3. В комплексе лечения детей с врожденными пороками развития для быстрой и радикальной элиминации возбудителя показано использование рекомбинанг-ных интерферонов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1.Фетальный гепатит хламидийной этиологии // Репродуктивная медицина на рубеже веков. - Новосибирск, 2001. - С.21-22. (в соавт. с Малковой Е.М., Игаалиной Н.Ю., Гришаевой О.Н., Гришаевым МП., Мычка Н.В., Смердовой М.А., Аксеновой В.П., Корабелыциковым Г.Д., Аязовой Ф.З.).

2.Молекулярно-биологическая диагностика краснухи у новорожденных детей // Репродуктивная медицина на рубеже веков. - Новосибирск, 2001. -С.22-24. (в соавт. с Малковой Е.М., Ишалиной Н.Ю., Гришаевой О.Н., Гюнни-ковымГ.И., Булышевой И.В., Петровой И.Д., Смердовой М.А., Петровым B.C.)

3.Связь врожденных пороков развития с внутриутробными инфекциями в хирургической практике //Актуальные вопросы современной медицины. - Новосибирск, 2002. - С.118. (в соавт. с Корабелыциковым Г.Д., Малковой Е.М., Гришаевой О Н.).

4.Персистенция вируса краснухи у больных с синдромом Дауна // Генодиагностика инфекционных заболеваний. - Москва, 2002. - С.207-208. (в соавт. с Гришаевой О.Н., Мычка Н.В., Гришаевым М.В., Малковой Е.М., Петровым B.C., Петровой И.Д., Тюнниковым Г.И., Ишалиной Н.Ю.)-

5.Клинические особенности течения врожденной краснухи // Проблема инфекции в клинической медицине. - С-Петербург, 2002. - С. 196-197. (в соавт. с Майковой Е.М., Тюнниковым Г.И., Гришаевой О.Н., Петровой ИД, Петровым B.C.).

6.Внутриутробное инфицирование как причина формирования врожденных пороков развития // Отражая прошлое и настоящее. К 200-летию Российской государственной статистики. - Новосибирск, 2002. - С. 91. (в соавт. с Ко-рабелыциковым Г.Д., Любарским М С, Ковальским Д.А.).

7.Изучение роли краснухи при врожденных пороках развития // Актуальные вопросы современной медицины. - Новосибирск, 2003. - С.83-84. (в соавт. с Малковой Е.М., Гришаевой О.Н., Извековой И.Я., Корабелыциковым ГД, Тюнниковым Г.И., Булышевой И.В., Ишалиной Н.Ю., Терещенко И П., Шел-ковииковым Д.С., Петровой И.Д., Мычка Н.В., Петровым B.C.).

8.Влияние вируса краснухи на возникновение врожденных пороков развития // VI Российский съезд врачей-инфекционистов. - Санкт-Петербург, 2003 -С. 229. (в соавт. с Малковой Е.М., Гришаевой О.Н., Извековой И.Я., Тюнниковым Г.И, Терещенко И.П., Петровой И.Д., Мычка Н.В., Липатниковой СВ., Петровым B.C.).

9.3начение молекулярно-биологической диагностики вирусных инфекций у детей с врожденными пороками развития // Актуальные вопросы современной медицины. - Новосибирск, 2004. - С. IV-9. (в соавт. с Малковой Е.М., Терещенко И.П., Гришаевой О.Н., Липатниковой СВ.. Красновой Е.И., Гришасвым М.П.).

10. Внутриутробные инфекции, как фактор возникновения врожденных пороков развития // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. Ill Российский конгресс. - Москва, 2004. - С. 375. (в соавт. с Малковой Е.М , Гришаевой О.Н., Корабельщиковым Г.Д.).

11.Редкие варианты клинических форм хламидийной инфекции у новорожденных // Детские инфекции. - 2004. - № 4. - С. 74-76. (в соавт. с Малковой Е.М., Гришаевой О.Н., Корабельщиковым Г.Д., Терещенко И.П., Гришаевым М.П.).

12. Определение взаимосвязи внутриутробных инфекций и врожденных пороков развития по результатам исследования секционного материала // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (инфекция и иммунитет). -Москва, 2004. - С.222-223. (в соавт. с Терещенко И.П., Малковой Е.М., Красновой E.H., Гришаевой О.Н., Аксеновой В.П, Корабельщиковым Г.Д., Гришае-вым М.П.).

13.Роль внутриутробных инфекций в механизмах формирования врожденных пороков развития // Бюллетень сибирской медицины. - 2005. - № 1. - С. 8084. (в соавт. с Малковой Е.М., Рязанцевой Н.В., Гришаевой О.Н., Терещенко И.П., Гришаевым М.П Тюнниковым Г.И, Петровым B.C.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВУИ - внутриутробные инфекции

ВПР - врожденные пороки развития

ВИС - врожденный порок сердца

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИФА -- иммуноферментпый анализ

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

МПС - мочеполовая система

МНР - множественные пороки развития

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РНК - рибонуклеиновая кислота

СВК - синдром врожденной краснухи

ЦМВ - цитомегаловирус

ЦМВИ - цитомегаловирусная инфекция

ЦНС - центральная нервная система

Отпечатано в типографии Новосибирского государственного технического университета формат 60x84/16, объем 1,25 пл., тираж 100 экз., заказ № 1005, подписано в печать 28.03.05 г.

Соискатель

/

i . % ? -i -2 2 AOPW \ " 1126