Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-патогенетическая значимость индукторов эндогенного интерферона при лечении больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой

На правах рукописи

ООЗОВ4В81

ШЕРЫШЕВА ЮЛИЯ ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИНДУКТОРОВ ЭНДОГЕННОГО ИНТЕРФЕРОНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ АСТРАХАНСКОЙ РИККЕТСИОЗНОЙ

ЛИХОРАДКОЙ.

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени Кандидата медицинских наук

Москва 2007

003054681

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Галимзянов Халил Мингалиевич

Шабалина Светлана Васильевна Сундуков Александр Вадимович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится «.^г?» 00|Гг. в^гг..Гча-

сов на заседании Диссертационного совета Д 208.114.01 в ФГУН «Центральный научно - исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу: 111123, г.Москва, ул. Новогиреевская, 3 А.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУН « Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора

Автореферат разослан «.^..ъгЕ^.^^^....200?Гг.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Горелов Александр Васильевич.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Изучение Астраханской риккетсиозной лихорадки (APJI) началось с 70-х годов прошлого века, когда впервые были зарегистрированы спорадические случаи данного заболевания (Покровский В.И., 1995; Ковтунов А.И. с соавт., 1996 и другие).

В научной литературе с тех пор появились исследования, касающиеся эпидемиологических аспектов APJI (Андросова C.B. с соавт, 1989; Кабин В.В. с соавт., 1989), клинико - лабораторных проявлений болезни (Ветлугина К.Ф. с соавт. 1989; Га-лимзянов Х.М., 1997; Макарова В.А., 1993; Малеев В.В., 1991), нарушений специфического и неспецифического иммунитета (Стемпковская Н.И. Давыдова Л.И., 1998), а также проводились поиски эффективной терапии (Галимзянов Х.М., 1997; Касимова Н.Б., 2004; Нелюбов Н.В., 2003).

Однако, несмотря на пристальное внимание ученых к проблеме Астраханской риккетсиозной лихорадки, за последние десятилетия наблюдается рост заболеваемости этой инфекции (Покровский В.И., 1995; Ковтунов А.И. с соавт., 1996).

Очевидно, это связано с тем, что недостаточно изучены отдельные факторы иммунной системы макроорганизма, так же, как эффективность лечебных препаратов, направленных на им-мунокоррекцию.

Известно, что нарушения специфического и неспецифического иммунитета играют важную роль в патогенезе АРЛ (Ветлугина К.Ф. с соавт., 1989; Малеев В.В., 1991; Полунин А.И. и соавт., 1991; Галимзянов Х.М, 1997). Особую роль в этом процессе играют иммунокомпетентные клетки. Сюда относят микрофаги (сегментоядерные нейтрофильные лейкоциты), макрофаги, производные моноцитов периферической крови, лимфоциты, плазматические клетки и другие. Важное место в системе регуляции основных функций организма отводят системе цитоки-нов, которые делятся на интерфероны, факторы некроза опухолей (ФНО), факторы роста (ФР), хемокины и другие (Симбирцев A.C., 2001). Полагают, что именно у - интерферон способен стимулировать функцию Т- лимфоцитов (Когновицкая А.И. и со-

авт., 1983). Относительно действия а и у фракций интерферона и его динамики при АРЛ сведения очень скупы.

Несмотря на то, что в последнее время для лечения APJI стали применяться интерфероны, проблема оптимальной патогенетической терапии АРЛ до сих пор не решена.

Для этого в последнее время стали применять иммуномо-дуляторы. Иммунокоррегирующие медикаментозные средства делятся на иммунокорректоры прямого действия (введение экзогенного интерферона) и стимуляторы образования эндогенного интерферона. К первой группе относится реаферон (A.B. Бойко, 1999), человеческий генно - инженерный а2 -ИФН и гаммаферон (человеческий). Ко второй группе относят цикло-ферон и амиксин. Однако не было комплексного изучения лечебного действия этих препаратов и показателей иммунной системы, также как нет, ясного представления о клинико-патогенетической значимости индукторов эндогенного интерферона при лечении больных АРЛ.

Таким образом, несмотря на довольно широкий диапазон имеющихся противориккетсиозных и антитоксических средств, оптимальное лечение еще требует дальнейшей разработки. В частности, требуют более тщательного изучения вопросы применения интерферонов как экзогенного, так и эндогенного происхождения в качестве лечебных препаратов, позволяющих усилить собственные защитные силы организма.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: оценка клинико - патогенетической значимости таблетированных форм циклоферона и амиксина при лечении больных АРЛ.

Задачи исследования:

1. Определить клиническую эффективность циклоферона и амиксина при лечении больных АРЛ.

2. Изучить особенности отдельных показателей цитоки-нового статуса (а-и у-интерферона) у больных АРЛ на фоне применения индукторов эндогенного интерферона.

3. Изучить в динамике заболевания АРЛ закономерности клеточного иммунитета в зависимости от проводимого лечения индукторами эндогенного интерферона.

4. Определить изменения ферментативной активности фагоцитов крови при лечении больных АРЛ с использованием индукторов эндогенного интерферона в динамике болезни.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые проведен анализ клинико - патогенетического влияния индукторов эндогенного интерферона (циклоферона и амиксина) в динамике АРЛ на течение заболевания, его осложнений и исходов. На основе анализа клинической симптоматики и лабораторных данных впервые было обосновано сочетанное применение классической антибактериальной терапии с индукторами эндогенного интерферона. Впервые определена эффективность комплексной терапии по цитохимической активности иммуноком-петентных клеток.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

1. Оптимизированы схемы лечения АРЛ на основе включения в комплексную терапию индукторов эндогенного интер-ферона-циклоферона и амиксина.

2. Определены особенности клинического течения и ин-терферонового статуса у больных АРЛ при монолечении амик-сином и циклофероном, а также при сочетании доксициклина с амиксином или циклофероном.

3. Выявлены особенности изменений ферментативной активности фагоцитов в зависимости от схемы лечения.

4. Изучены количественные характеристики иммунного статуса в зависимости от проводимого лечения.

Внедрение в практику

Материалы исследований включены в учебное пособие «Клинико - патогенетические и иммуногенетические особенности Астраханской риккетсиозной лихорадки», Москва - Астрахань 2005, рекомендованное Учебно - методическим объединением по методическому и фармацевтическому образованию вузов России. Результаты работы используются при проведении практических занятий с врачами интернами, клиническими ординаторами, в лекциях для работников практического здравоохранения и слушателей факультета постдипломного образова-

ния, в учебном процессе кафедры инфекционных болезней ГОУ ВПО АГМА Росздрава. Способ лечения больных APJI с включением антибиотика, обладающего противориккетсиозной активностью (доксициклина) и индукторов эндогенных интерфе-ронов (циклоферона, амиксина) используется в практике областной инфекционной клинической больницы (ОИКБ) города Астрахани и в инфекционных отделениях центральных районных больниц (ЦРБ) Астраханской области.

Апробация работы: основные положения диссертации обсуждены и доложены на научно - практических конференциях ассоциации врачей - инфекционистов Астраханской области (1999, 2000, 2002, 2003, 2004, 2005), итоговых научных конференциях Астраханской государственной медицинской академии (2002, 2003, 2004, 2005): на I и III Астраханской научно - практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань 2002, 2004), научной конференции и VIII-м съезде Итало-российского общества по инфекционным болезням (Санкт-Петербург, 2002), V-й Общероссийской конференции «Гомео-стаз и инфекционный процесс» (Кисловодск 2004), на IV конференции «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Таиланд 2006), на VII Российском съезде инфекционистов «Итоги и перспективы диагностики и лечения инфекционных больных» (Нижний Новгород, 2006)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано И печатных работ. Издано учебное пособие под грифом УМО «Клинико -патогенетические и иммуногенетические особенности Астраханской риккетсиозной лихорадки»

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 176 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 140 отечественных и 92 иностранных источника. Текст диссертации ил-

люстрирован 35 таблицами, 21 рисунком, выписками из истории болезни.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Установлено, что у больных АРЛ средней тяжести применение индукторов ИФН (амиксина, циклоферона) быстрее купирует клиническую симптоматику болезни по сравнению со стандартной терапией (лихорадку, головную боль, слабость, сыпь, склеротоконъюнктивит, гепатомегалию, артралгии и ми-алгии, увеличение лимфоузлов, первичный аффект и др.) и уменьшает длительность стационарного лечения.

2. Выяснено, что у больных АРЛ средней тяжести при поступлении на лечение наблюдалось снижение сывороточного а- интерферона и увеличение у-интерферона. Применение индукторов ИФН (амиксина, циклоферона) увеличивало содержание а- интерферона и снижало количество у- интерферона, особенно при сочетанном лечении доксициклином с циклофероном.

3. Установлено, что под влиянием сочетанного лечения доксициклином с индукторами ИФН (амиксином и циклофероном) у больных АРЛ средней тяжести происходило изменение иммунного статуса: увеличение содержания относительного количества Т - и В - лимфоцитов и нормализация их абсолютного количества, нормализация фагоцитарной активности и коэффициента активных фагоцитов, увеличение фагоцитарного числа, увеличение уровней иммуноглобулинов в и А и нормализация содержания иммуноглобулина М, количества ЦИК при лечении амиксином с доксициклином и увеличение их уровня при применении циклоферона.

4. У больных АРЛ средней тяжести применение индуктора ИФН (амиксина) в сочетании со стандартной терапией и монолечении амиксином нормализует сниженные до лечения показатели СДГ, ЛДГ и Г - 6- ФДГ. Добавление к доксициклину циклоферона нормализует не только СДГ, ЛДГ и Г - 6 - ФДГ, но и также АЭ и БЭ в нейтрофилах.

5. Применение стандартной терапии с амиксином нормализует активность НАД - диафоразы и альфанафтилбутиратэ-стеразы, а добавление к доксициклину циклоферона приводит к

нормализации всего спектра ферментов моноцитов, кроме НАД - диафоразы.

6. Применение монолечения амиксином или циклоферо-ном не нормализует активность ферментов, как в нейтрофилах, так и в моноцитах.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследования проводились в условиях Астраханской областной инфекционной клинической больницы в период с 2000 по 2005 годы (клиническая база кафедры инфекционных болезней Астраханской государственной медицинской академии). Больные были отобраны методом простой рандомизации. Всего обследовано 138 больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой.

Больные обследовались при поступлении в стационар и в динамике в процессе проводимого лечения. Средний возраст больных составил 45,6 ± 1,08. Среди обследованных пациентов большую часть составляли мужчины трудоспособного возраста. Чаще всего больные поступали на 4 - 5 - 6 дни заболевания. У 61 больного был отмечен укус клеща, у остальных пациентов имел место контакт с природой: работа на дачах, приусадебных участках, выезд на охоту, рыбалку и другое.

У 21% больных имелись сопутствующие заболевания: атеросклеротический кардиосклероз, нарушения проводимости, ИБС, хронический пиелонефрит и мочекаменная болезнь, левосторонняя бронхопневмония, хронический бронхит, гипертоническая болезнь I - II степени.

При постановке диагноза учитывали клиническую картину, характерные эпидемиологические данные, анализ периферической крови. В 90,5% случаев диагноз был подтвержден серологически РНИФ в титрах 1:20 - 1:640 в парных сыворотках с видоспецифическим корпускулярным антигеном из астраханского штамма риккетсий. У остальных 9,5% пациентов диагноз был поставлен на основании клинико-эпидемиологических данных.

В качестве контроля было обследовано 90 здоровых лиц в возрасте от 19 до 60 лет. Общее число обследованных составило 228 человек.

Степень высоты лихорадки определялась по шкале Весел-кина П.Щ1969): субфебрильная температура (37 - 38° С), умеренно повышенная (38,1 - 39° С), высокая (39,1 - 40° С), чрезмерно высокая (40,1 -41° С), гиперпиретическая (выше 41° С).

Физикальное обследование больных проводилось по общепринятой врачебной схеме. При исследовании кожных покровов оценивали наличие первичного аффекта и его локализацию, характер сыпи, её распространенность, локализацию и количество.

Для решения поставленных задач больным АРЛ проводили следующие лабораторные исследования:

1. Цитохимические исследования.

В нейтрофилах и моноцитах крови больных АРЛ и здоровых доноров определяли: активность окислительно - восстановительных ферментов: сукцинатдегидрогеназы (СДГ), лактатде-гидрогеназы (ЛДГ), глюкозо - 6 фосфатдегидрогеназы (Г - 6 ФДГ) по Нарциссову Р.Щ1981];

активность ферментов транспорта электронов кислорода: НАД - диафоразы (НАД), НАДФ - диафоразы (НАДФ) по Нарциссову Р.П. [1981];

эстеразная активность: альфанафтилацетатэстеразы (АЭ), альфанафтилбутиратэстеразы (БЭ) по Вагштейну В.М., Вольфу Ф.Г. [1973].

Оценку результатов цитохимических реакций проводили не только по процентному содержанию положительно реагирующих клеток, но и полуколичественным методом Кар1о\у [1955].

2. Иммуноферментный анализ

Исследование альфа и гамма интерферона осуществлялось в ИФА с помощью коммерческих тест - систем, выпускаемых ООО «Протеиновый контур» г. Санкт - Петербург.

3. Количественное определение уровня иммуноглобулинов А,в,М проводили методом радиальной иммунодиффузии по Манчини.

4. Определение содержания Т - лимфоцитов осуществлялось методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана.

Количественное определение В - лимфоцитов проводили методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами мышей.

5. Определение показателей фагоцитоза (ФА, ФЧ, КАФ)

Фагоцитарную активность нейтрофилов и моноцитов проводили в тесте с латексом .

6. Статистическая обработка результатов проводилась общепринятыми методами с использованием критерия достоверности Стьюдента и расчета следующих показателей: M -средняя арифметическая, 6 — среднее квадратичное отклонение, ш - средняя ошибка средней арифметической, t - показатель существенной разницы, р - показатель достоверности. Различия считались достоверными при р < 0,05 . Математическая обработка показателей иммунитета проводилась согласно формуле

для групп с неравным числом наблюдений / = М ' - М *

- flT7TL

AI П 2 " I

Математическая обработка цитохимических исследований проводилась на персональном компьютере Pentium в программе Microsoft Excel.

Для лечения больных использовали этиотропную (докси-циклин), патогенетическую (дезинтоксикационную, гемостати-ческую, десенсибилизирующую) и симптоматическую терапию. В комплексное лечение больных APJI нами включались индукторы эндогенного интерферона (амиксин, циклоферон). Первую группу (п = 38) составили больные, получавшие только стандартную антибактериальную терапию (доксициклин) по общепринятой схеме. Больные второй группы (п = 23) наряду со стандартной терапией получали отечественный пероральный индуктор эндогенного интерферона -амиксин-(ЛЭНС -Фарм) по схеме: 1 и 2 день по 0,25 г/сутки через 48 часов по 0,125 г/сутки в течение первой недели. Больным третьей группы (п = 47) назначали комбинацию антибактериального препарата доксицик-лина с индуктором эндогенного интерферона - циклоферона (НТФФ «Полисан») по две таблетки (0,30 гр.) на 1,2,4,6,8 сутки один раз в день за 30 минут до еды. В четвертой группе больных

(п = 11) назначалась монотерапия амиксином по вышеописанной схеме. Пятая группа больных (п = 19) получала циклоферон без доксициклина также по вышеописанной схеме.

Результаты исследований

Клиническое наблюдение и обследование проведено у 138 больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой средней степени тяжести в возрасте от 18 лет до 70 лет. В 90,5% имелось серологическое подтверждение диагноза в РНИФ, в титрах 1:20 - 1: 640 в парных сыворотках с видоспецифическим корпускулярным антигеном из астраханского штамма риккетсий. У остальных больных диагноз поставлен на основании клинико -эпидемиологических данных. Среди обследованных преобладали мужчины трудоспособного возраста.

Заболевание проявлялось ознобом и лихорадкой с различной степенью выраженности, чаще в первые дни до 38° - 39° С. Длительность лихорадки при сочетанном лечении доксицикли-ном с амиксином (6,7 ± 0,4 дня) или циклофероном (7,46 ± 0,31 дня), или монолечении индукторами ИФН (амиксином - 6,85 ± 0,5 дня или циклофероном - 7,81 ± 0,71 дня) существенно не различалась (Р > 0,05), но была достоверно короче, чем при монолечении доксициклином (9,05 ± 0,33 дня; Р< 0,05). Вместе с тем детализация влияния того или иного лечения на длительность лихорадки обнаруживает свои особенности. Так, лихорадка до 40° С хорошо купируется как циклофероном в комплексе с доксициклином (3,1 ± 0,88 дня), так и амиксином с доксициклином (1,15 ± 0,02 дня), и меньше всего при монолечении доксициклином (4,20 ± 0,95 дня; Р< 0,05). Лихорадка до 38° - 39° С, напротив, быстрее - при сочетанном лечении амиксином с доксициклином (1,23 + 0,30 дня; Р< 0,05). Наименьший эффект при любой высоте лихорадки наблюдался при применении только доксициклина (Р< 0,05).

Головная боль отмечалась у 94,72% пациентов и наилучший эффект её устранения отмечен при использовании сочетания амиксина с доксициклином- 2,23 ±0,64 (таблица 1). Меньший эффект давали остальные виды лечения, особенно монотерапия доксициклином (5,1 ± 1,1 дня; Р< 0,05). Слабость наблюдалась у всех обследуемых больных АРЛ при всех видах лече-

ния, при этом с наибольшей длительностью при лечении докси-циклином (8,91 ± 0,38 дня; Р< 0,05), а при остальных схемах лечения достоверно меньше по сравнению с терапией доксицик-лином. Головокружение обнаруживалось в 14,49% случаев и существенного влияния на её продолжительность проводимое лечение не оказывало. Бессонница отмечалась у 19,55% больных АРЛ, купировалась в среднем в течение 5,37 ± 0,9 дня и также существенного влияния проводимое лечение не имело. Анорексия наблюдалась практически у всех больных, длительность ее была одинаковой при всех видах лечения.

Таблица 1

Характеристика симптомов у больных Астраханской

риккетсиозной лихорадкой со среднетяжелым течением

Симптомы болезни Количество больных п = 138

Абсолют, число %

1 2 3

Лихорадка 138 100

Слабость 138 100

Головная боль 131 94,72

Головокружение 20 14,49

Бессонница 27 19,55

Склероконьюнктивит 94 68,11

Гиперемия зева 104 75,36

Сыпь:- 138 100

- геморрагическая 3 2,17

- пятнистая розеолезно - папулезная 138 100

- стойкая пигментация 30 21,7

Локализация сыпи:

- руки 122 98,9

- ноги 138 100

- туловище 138 100

- лицо 14 10,11

- подошвы 52 37,68

- ладони 42 30,43

-Увеличение лимфатических узлов 44 31,88

Первичный аффект 64 46,37

Ломящие боли в теле 65 47,10

Боли в суставах 116 84,05

Мышечные боли:

- ноги 99 71,74

- руки 90 65,22

Анорексия, снижение аппетита 120 86,96

Приглушенные тоны сердца 97 70,89

Пульс:

- относительная брадикардия 52 37,69

- тахикардия 51 36,96

Кашель, сухие хрипы в легких 26 18,84

Тошнота 15 10,87

Рвота 4 2,89

Увеличение печени 63 45,65

Увеличение селезенки 2 1,45

Сыпь, как известно, патогномоничный признак АРЛ, встречалась у всех больных на туловище (100%), конечностях (верхних - 98,9%, нижних - 100%, ладонях 30,43%, подошвах -37,68%)). Анализ проводимого лечения показал, что наиболее оптимальный эффект для сроков угасания сыпи обнаружен при использовании амиксина с доксициклином (6,07 ± 0,69 дня против 8,80 ± 0,93 только при доксициклинотерапии; Р< 0,05), несколько меньший эффект при циклофероне с доксициклином (7,5 ±0,91 дня; Р< 0,05).

Гиперемия зева сопровождала АРЛ в 75,36% случаев, и длительность её была примерно одинакова при всех схемах лечения (при лечении амиксином - 3,5 ± 0,81 дня; при амиксине с доксициклином - 3,69 ±0,51 дня; при циклофероне - 4,1 ± 0,43 дня и при циклофероне с доксициклином - 4,0 ± 0,7 дня против 3,40 ± 0,71 дня при лечении только доксициклином; Р> 0,05).

Склероконъюнктивит встречался у 68,11% пациентов. Лучший результат наблюдался при лечении амиксином и амиксином с доксициклином (соответственно 2,75 ± 0,83 и 3,69 ± 0,57 дня против 6,1 ± 0,78 дней при лечении циклофероном Р< 0,05).

Тахикардия и брадикардия встречались у больных АРЛ почти одинаково - 36,96% и 37,69% соответственно. У 70,89% пациентов тоны сердца были приглушены, у 18,84% больных отмечался кашель и сухие хрипы в легких. Тошнота наблюдалась у 10,87%), а рвота у 2,89% больных АРЛ. У 45,65% больных АРЛ отмечалась гепатомегалия, длительность которой лучше

поддавалась купированию под влиянием лечения амиксином и амиксином с доксициклином (соответственно 2,62 ± 0,98дня и 3,07 ±0,77 дня против 7,10 ± 0,78 дней при лечении только доксициклином). Одинаковая длительность гепатомегалии наблюдалась при других схемах лечения.

Суставные боли у больных АРЛ встречались довольно часто - в 84,05% случаев. Продолжительность болей в крупных суставах была меньше при лечении амиксином, циклофероном, амиксином с доксициклином, циклофероном с доксициклином по сравнению с лечением доксициклином ( соответственно 3,5 ± 0,41 дня; 4,69 ± 0,81 дня; 3,69 ± 0,84 дня; 3,89 ± 0,18дня; 6,70 ± 1,51). Длительность болей в мелких суставах купировалась лучше при применении амиксина (2,5 ± 0,46 дня) и амиксина с доксициклином (2,46 ± 0,69 дня), несколько дольше боли сохранялись при лечении только циклофероном (4,68 ± 0,4 дня) и циклофероном с доксициклином (3,94 ± 0,3), однако достоверно меньше, чем при лечении одним доксициклином (5,70 ± 0,43 дня). Небольшое увеличение лимфоузлов отмечалось у 31,88% больных АРЛ, и сохранение их увеличения при лечении амиксином, амиксином с доксициклином, циклофероном и циклофероном с доксициклином было меньше, чем при лечении одним доксициклином (соответственно 4,4 ± 0,53 дня; 3,8 ± 0,48 дня; 4,15 ± 0,6 дня; 3,3 ± 0,7 дня; 5,1 ± 0,45 дня). Первичный аффект встречался у 46,37% пациентов, и длительность его была короче при применении индукторов ИФН или их сочетания с доксициклином по сравнению с терапией одним доксициклином.

Индукторы ИФН (амиксин и циклоферон) в сочетании с доксициклином оказывали положительный эффект на сроки пребывания больных АРЛ в стационаре (таблица 2), особенно комплекс циклоферона с доксициклином (7,95 ± 0,23) против (10,50 ± 0,30) дня лечения доксициклином (Р < 0,01).

В процессе исследований было замечено, что у больных АРЛ изменились многие показатели гомеостаза. Было отмечено, что у больных наблюдался классический тип иммунограммы -нейтрофильно - лимфоцитарный.

Таблица 2

Сроки стационарного лечения больных АРЛ средней тяжести при разных видах лечения (М ± т)_

Лечение Койко - день Р

1 Доксициклин, п 38 10,50 ±0,30

2 Циклоферон, п 19 9,50 ±0,63 Р|-2.>0,2

3 Амиксин, п 11 8,63 ± 0,98 Р1-з<0, 1

4 Циклоферон с доксициклином, п 47 7,95 ± 0,93 Р].4 <0,001 Р4-5<0,1

5 Амиксин с доксициклином, п 23 8,50 ±0,26 Р| .3 <0,001

Исследование иммунного статуса, проведенное у 138 больных АРЛ средней тяжести в динамике заболевания показало, что при всех видах лечения происходит увеличение средне-суммарного относительного содержания Т - и В - лимфоцитов в 1,3 - 1,4 раза и 1,3 - 1,8 раза соответственно по сравнению с контрольными значениями. Абсолютное количество Т - лимфоцитов также было больше, чем в контроле в 1,4 - 1,6 раза при всех видах лечения, кроме комплексного лечения амиксина с доксициклином, при котором происходило уравнивание с контролем. Аналогично отмечалось увеличение среднесуммарного относительного содержания В - лимфоцитов при лечении доксициклином, амиксином, циклофероном с доксициклином в 1,9 - 2,2 раза. Абсолютное количество В - лимфоцитов уравнивалось с контролем при лечении амиксином, амиксином с доксициклином. Напряженность иммунитета зависела от сроков болезни и проводимого лечения. Так, на протяжении 1-2-3 недель АРЛ наблюдалось по сравнению с контролем увеличение относительного содержания Т - лимфоцитов в 1,2 - 1,4 раза при всех видах лечения, при этом абсолютное их количество увеличивалось в 1,3 - 1,4 раза на 1 неделе болезни при лечении амиксином и циклофероном с доксициклином, при остальных видах лечения их содержание уравновешивалось с контролем. На 2 - 3 неделях АРЛ абсолютное количество Т - лимфоцитов увеличивалось по сравнению с контролем в 1,2 - 1,9 раза и только при

монолечении амикеином на 2 неделе шло уравновешивание их содержания с контролем, хотя у отдельных больных наблюдалось увеличение абсолютного количества Т - лимфоцитов в эти сроки болезни. Абсолютное количество В — лимфоцитов на 1 неделе АРЛ равнялось контролю при всех схемах лечения, при этом значения В - лимфоцитов между видами лечения достоверно не различались. На второй неделе АРЛ при лечении амикеином с доксициклином, а также при терапии циклофероном происходило уравнивание с контролем абсолютного количества В -лимфоцитов, в остальных видах лечения абсолютное их содержание в 1,9-3,1 раза было больше, чем в контроле. На третьей неделе заболевания происходило уравнивание абсолютного количества В - лимфоцитов с контролем как при лечении доксициклином, так и циклофероном и циклофероном с доксициклином.

Таким образом, относительное и абсолютное содержание В - лимфоцитов уравнивалось с контролем при лечении циклофероном в сочетании с доксициклином и циклофероном, а относительное количество В - лимфоцитов увеличивалось при лечении доксициклином. Возможно, циклоферон, побуждая организм больных АРЛ стимулировать выработку цитокинов (а, р и у ИФН), способствует внутриклеточному накоплению оксида азота, губительно действующего на расположенные внутри клеток эндотелия сосудов риккетсии, тем самым особенно в сочетании с этиотропным препаратом - доксициклином снижая антигенное воздействие на организм.

Среднесуммарный уровень в при всех видах лечения и на протяжении первой, второй и третьей недель болезни превышал контроль в 1,2-1,4 раза.

Среднесуммарный уровень ^ А при лечении доксициклином, а также циклофероном равнялся контролю, а при лечении амикеином, амикеином с доксициклином, циклофероном с доксициклином увеличивался в 1,2-1,3 раза.

Среднесуммарный уровень ^ М при всех видах лечения уравнивался с контролем.

На первой неделе АРЛ уровень А при лечении доксициклином, амикеином, амикеином с доксициклином и при толь-

ко патогенетической терапии увеличивался в 1,3 - 1,4 раза и уравновешивался с контролем при лечении циклофероном и циклофероном с доксициклином. Уровень ^ М на первой неделе равнялся контролю при патогенетическом лечении и терапии доксициклином, амиксином и циклофероном с доксициклином, снижение уровня ^ М наблюдалось в 1,2 - 1, 3 раза при монолечении циклофероном и доксициклином, кроме того, при лечении амиксином с доксициклином происходило увеличение содержания М в 1,2 раза. На второй неделе заболевания АРЛ уровень ^ А увеличивался в 1,2 - 1,3 раза при лечении амиксином, амиксином с доксициклином, циклофероном с доксициклином и уравнивался с контролем при монолечении циклофероном и доксициклином. Уровень М в этот срок болезни увеличивался в 1,2 раза при лечении амиксином, амиксином с доксициклином и равнялся с контролем при терапии доксициклином, циклофероном и циклофероном с доксициклином. На третьей неделе АРЛ лечение циклофероном в комплексе с доксициклином увеличивало уровень ^Ав 1,2 раза, а уровень М в 1,3 раза по сравнению с контролем при лечении доксициклином и уравнивался с контрольными показателями при терапии циклофероном и циклофероном с доксициклином.

Среднесумммарное содержание ЦИК равнялось контролю при лечении доксициклином и циклофероном с доксициклином, снижалось в 1,4 раза при монолечении амиксином и увеличивалось в 1,5 - 1,6 раза по сравнению с контролем при терапии амиксином с доксициклином и циклофероном. На первой неделе болезни происходит снижение содержания ЦИК в 1,6 - 2,9 раза по сравнению с контролем, с патогенетическим лечением, а также с терапией циклофероном. Монолечение циклофероном увеличивало содержание ЦИК в 1, 7 - 1,9 раза по сравнению с патогенетической терапией, лечением циклофероном с доксициклином и контролем. На второй неделе АРЛ содержание ЦИК увеличивалось в 1,5-2,1 раза при лечении циклофероном по сравнению с контролем, с лечением доксициклином, амиксином и амиксином с доксициклином. Снижение уровня ЦИК у больных АРЛ на второй неделе болезни происходило при лечении амиксином в сочетании с доксициклином в 1,4 раза и уравнивалось с контролем при терапии доксициклином, циклофероном с

доксициклином и амиксином. На третьей неделе АРЛ содержание ЦИК увеличивалось при монолечении доксициклином и циклофероном в 1,4 и 1,7 раза и уравнивалось с контролем при лечении циклофероном в комплексе с доксициклином.

Анализ показателей фагоцитоза у больных АРЛ позволил выяснить, что среднесуммарная фагоцитарная активность (ФА) была снижена при лечении доксициклином, амиксином, амиксином с доксициклином по сравнению с контролем и равна ему при терапии циклофероном и сочетании циклоферона с доксициклином. При этом на первой неделе сниженная ФА наблюдалась только при монолечении амиксином, а при остальных видах лечения ФА была в пределах нормы. На второй неделе АРЛ при монолечении доксициклином, амиксином ФА равнялась контролю, а лечение амиксином с доксициклином, циклофероном и циклофероном с доксициклином ФА была ниже контрольного показателя. На третье неделе АРЛ лечение циклофероном уравнивало ФА с контролем, а при лечении доксициклином и циклофероном с доксициклином наблюдалось снижение в 1,2 раза.

Среднесуммарная величина фагоцитарного числа (ФЧ) при всех видах лечения была выше, чем в контроле в 1,2 - 1,3 раза. Аналогичные данные наблюдались на первой неделе АРЛ и только при лечении амиксином в сочетании с доксициклином ФЧ уравновешивалось с контролем. На второй неделе АРЛ равенство ФЧ с контролем наблюдалось при применении докси-циклина, амиксина с доксициклином. Увеличение ФЧ отмечалось при монолечении амиксином и циклофероном с доксициклином в 1,3 раза, а снижение ФЧ было при монолечении циклофероном по сравнению с контролем.

Среднесуммарный коэффициент активных фагоцитов (КАФ) при лечении амиксином с доксициклином, циклофероном, циклофероном с доксициклином равнялся контрольному показателю, а при лечении доксициклином и амиксином - снижался в 1,1 и 1,5 раза по сравнению с контролем. На первой неделе АРЛ наблюдалось снижение КАФ при лечении доксициклином, амиксином, циклофероном, циклофероном с доксициклином, при лечении амиксином с доксициклином и при только патогенетическом лечении уравнивалось с контролем. На вто-

рой неделе АРЛ КАФ при всех схемах лечения с применением индукторов ИФН (амиксин, циклоферон) уравнивался с контролем, а при лечении только доксициклином наблюдалась тенденция к увеличению. На третьей неделе АРЛ наблюдалось снижение КАФ как при лечении доксициклином, циклофероном и циклофероном с доксициклином.

Следовательно, у больных АРЛ средней тяжести уровни показателей иммунного статуса (Т - и В - лимфоциты, ФА, ФЧ, КАФ, А,в,М) зависели от проводимого лечения и сроков болезни. Применение индукторов ИФН (амиксин, циклоферон) в комплексе с доксициклином приводило к увеличению относительного и нормализации абсолютного количества Т - и В -лимфоцитов, нормализации фагоцитарной активности и коэффициентов активных фагоцитов, увеличению фагоцитарного числа, увеличению уровня А,0,М, нормализации ЦИК при лечении амиксином с доксициклином и их увеличению при терапии циклофероном.

Анализ содержания сывороточного а и у-интерферонов позволил выяснить, что у больных АРЛ средней тяжести до начала лечения количество а ИФН в 1,5 раза было меньше, чем в контроле. Применение всех схем лечения увеличивало содержание сывороточного а ИФН в 1, 2 - 1, 4 раза по сравнению с показателями до лечения, при этом уровень а ИФН при лечении циклофероном с доксициклином приближался к контролю (Рис.1). Содержание у ИФН при всех схемах лечения снижалось в 1,1 - 1, 5 раза, при этом применение циклоферона и циклофе-рона с доксициклином приближало к контрольному содержание у ИФН (Рис. 2).

Таким образом, у больных АРЛ средней тяжести при поступлении в стационар до лечения уровень сывороточного а ИФН был снижен, а у ИФН - увеличен. Стандартное лечение, а также дополнение его индукторами ИФН (амиксином, циклофероном) приводило к снижению уровня у ИФН и увеличению количества а ИФН.

I

I

1 2 3 4 5 6 7

Рис. 2 Показатели гамма интерферона при лечении АРЛ

1 - № печении: 2- аиьнсмн: 3 ■ эдиксич дочсиииклин; 4 - доксицикгин 6 . 1^клофероч, 6 - цикпоферон и доксициипин; 7 - норча

Большое значение для неспецифической защиты организма имеет функциональное состояние лейкоцитов. Нами была изучена ферментативная активность микро- и макрофагов при АРЛ в зависимости от проводимой терапии. Используя в качестве показателя функциональной активности суммарную активность отдельных групп ферментов дегидрогеназ, диафораз и эс-

тераз, нами получены новые данные для анализа проводимого лечения. Так, анализируя схемы лечения АРЛ по суммарной де-гидрогеназной активности СДА=СЦГ1Сдг +СЦПЛдг+СЦПг _6 _ дг, диафоразной СДАФ=СЦПНад +СЦПНадф и эстеразной СЭ^СЦПдэ +СЦПБэ можно отметить, что различные группы ферментов имеют свои особенности.

Найдено, что в нейтрофилах больных АРЛ средней тяжести наибольшие изменения активности отмечались у дегидроге-наз и эстераз. Стандартное лечение не позволяло вернуть функциональную суммарную активность дегидрогеназ к нормальным значениям.

Суммарная диафоразная активность в нейтрофилах была подвержена наименьшим колебаниям. После лечения доксицик-лином суммарная диафоразная активность продолжала повышаться. Применение дополнительно амиксина позволяло вернуть её к нормальным значениям. В то же время терапия только амиксином или только циклофероном, а также сочетанное применение доксициклина с циклофероном оставляло суммарную диафоразную активность повышенной.

Эстеразная активность была более чувствительна к докси-циклину (стандартной этиотропной терапии). А для нормализации суммарной активности дегидрогеназ исследования показали, что предпочтительно добавление к стандартному лечению амиксина или циклоферона.

При исследовании моноцитов наблюдалась следующая картина: суммарная дегидрогеназная активность, сниженная до лечения, после применения стандартной терапии практически не менялась. Присоединение амиксина давало положительный эффект. Лечение только амиксином тоже позволяло приблизить суммарную дегидрогеназную активность к нормальным значениям. Но оптимальный результат достигался при включении в схему лечения циклоферона. Несколько слабее действовало на суммарную дегидрогеназную активность лечение только циклофероном.

Суммарная диафоразная активность нормализовалась при стандартной терапии. Положительное влияние на нее оказывало и применение сочетания доксициклина с амиксином и более эффективно - сочетание доксициклина с циклофероном. Приме-

нение же для лечения только амиксина или только циклоферона не давало существенного лечебного эффекта.

Аналогичный лечебный эффект наблюдался при анализе суммарной эстеразной активности. Так, стандартная терапия позволяла повысить её, но наилучший эффект достигался при применении дополнительно амиксина или циклоферона.

Кроме того, мы провели качественный анализ показаний суммарной активности вышеперечисленных ферментов в ней-трофилах и моноцитах больных АРЛ при различных схемах лечения. При стандартной терапии (доксициклином) происходило перераспределение суммарной дегидрогеназной активности в нейтрофилах. Но при других схемах лечения АРЛ по количеству гранул диформазана нейтрофилы относились к группе «а». Наилучшие результаты давало лечение амиксином, а наихудшие-лечение циклофероном. При использовании в терапии сочетания доксициклина и циклоферона суммарная дегидрогеназная активность была близка к контролю.

В моноцитах наблюдалась сходная динамика суммарной активности дегидрогеназ.

Суммарная диафоразная активность в нейтрофилах у больных АРЛ при поступлении была крайне низкой, но характер распределения гранул диформазана соответствовал степени «в». Применение в схеме лечения амиксина приводило также к изменению качественного состава нейтрофилов. На фоне лечения все нейтрофилы стали относиться к группе «а». Аналогичный результат наблюдался и при применении для лечения АРЛ амиксина. Суммарная диафоразная активность при применении доксициклина в комплексе с циклофероном имела качественные особенности: помимо нейтрофилов степени «а», имелись и нейтрофилы степени «б», что отличало их от контроля. Лечение АРЛ только циклофероном также позволяло выявить качественные особенности суммарной диафоразной активности: чуть больше 50% относилось к клеткам степени «а», но больше 30% -к клеткам степени «в». В связи с этим часть нейтрофилов как бы компенсировала недостающие функциональные звенья.

В моноцитах наблюдалась сходная картина диафоразной активности.

При поступлении больных в клинику в нейтрофилах качественная реакция на суммарную эстеразную активность выражалась высшей степенью реакцией «в». При стандартной терапии (доксициклином) были выявлены нейтрофилы не только «в», но и «б» степени. Применение амиксина в комплексе с доксициклином позволило приблизить суммарную эстеразную активность к контрольным значениям. Использование только цик-лоферона не дало желаемого лечебного эффекта. Кроме того, появились нейтрофилы группы «в». Наилучший результат был получен при лечении амиксином с доксициклином, а также цик-лофероном с доксициклином.

В моноцитах наблюдалась сходная картина.

Таким образом, применение комплекса доксициклин и амиксин давало в нейтрофилах нормализацию активности СДГ, ЛДГ, Г - 6 - ФДГ. Применение в терапии АРЛ только амиксина приводило к нормализации активности также дегидрогеназ. Добавление к доксициклину циклоферона позволяло нормализовать все исследованные группы ферментов. Использование только циклоферона не позволяло достигнуть нормализации активности изученных ферментных систем.

Применение стандартной терапии в сочетании с амиксином давало в моноцитах нормализацию активности НАД - диа-форазы и альфанафтилбутиратэстеразы. Сочетание стандартной терапии и циклоферона приводило к нормализации всего исследуемого ферментативного спектра моноцитов, кроме НАДФ -диафоразы.

ВЫВОДЫ

1. Применение в комплексной терапии АРЛ индукторов интерферонов (амиксина и циклоферона) с доксициклином уменьшает длительность клинических симптомов: лихорадки, слабости, головной боли, миалгии, артралгии, тахикардии и гипотонии, гепатомегалии, способствует более раннему разрешению сыпи, что сокращает сроки пребывания больных в стационаре по сравнению с монотерапией доксициклином.

2. Сниженная ферментативная активность фагоцитов (нейтрофилов и моноцитов) у больных АРЛ восстанавливается при сочетанном лечении циклофероном с доксициклином и

амиксином с доксициклином, что приводит к нормализации активности дегидрогеназ, диафораз приближает к норме активность эстераз

3. У больных АРЛ сниженное содержание а- интерферона и увеличенное количество у-интерферона под влиянием комплексного лечения амиксина с доксициклином и циклоферона с доксициклином восстанавливается до нормальных значений.

4. Комплексное лечение АРЛ амиксином с доксициклином приводит к нормализации показателей гуморально - меточного иммунитета (Т -и В - лимфоцитов), а сочетание циклоферона с доксициклином - гуморального (В - лимфоциты). При этом увеличивается содержание иммуноглобилунов О и А.

5. Сочетанное применение доксициклина с циклофероном или с амиксином, а также монотерапия циклофероном нормализует показатели фагоцитоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комбинированное лечение больных АРЛ доксициклином с индукторами интерферонов способствует положительной динамике клинических проявлений заболевания: лихорадки, слабости, головной боли, сыпи, артралгии, миалгии.

2. Применение в комплексной терапии индукторов эндогенных интерферонов (амиксина и циклоферона) с доксициклином восстанавливает нарушенные показатели гомеостаза: нормализуется содержание иммунокомпетентных клеток, восстанавливается активность ферментов в нейтрофилах и моноцитах: цикла Кребса, анаэробного гликолиза, пентозофосфатно-го шунта, показателей иммунного статуса и уровень цитокинов - а- и у-интерферонов. Учитывая это, данный метод лечения АРЛ может применяться не только в практике ОИКБ г. Астрахани, но и в других инфекционных стационарах.

3. Учебное пособие «Клинико - патогенетические и им-муногенетические особенности АРЛ», выпущенное в 2005 году рекомендуется для использования в учебном процессе для подготовки студентов старших курсов, интернов, клинических ординаторов, для системы послевузовского профессионального образования врачей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Морозова Ю.В., Галимзянов Х.М., Айрапетова Г.С. Применение индуктора эндогенного интерферона циклоферона при лечении больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой //Сб. тезисов «Клинические перспективы в инфектологии». - С-Петербург,-2001.-С.58.

2. Морозова Ю.В., Галимзянов Х.М. Лечение Астраханской риккетсиозной лихорадки индукторами эндогенных ин-терферонов (циклофероном и амиксином) //Тез. Докладов I Астраханской научно - практической конференции «Лекарство и здоровье человека», - Астрахань, - 2002, - С.41.

3. Морозова Ю.В., Галимзянов Х.М., Коваленко А.Л, Аршба Т.Е., Айрапетова Г.С. Циклоферон в терапии больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой// Сб. «Труды по применению циклоферона и реамберина». - С-Петербург, - 2002. -С.55 - 60.

4. Морозова Ю.В., Галимзянов Х.М., Вишневецкая И.Ф. Цитохимические исследования при применении индукторов эндогенных интерферонов в лечении Астраханской риккетсиозной лихорадки// Сб. трудов Волгоградского государственного медицинского университета. - Волгоград. - 2003. - С.45 - 55.

5. Морозова Ю.В., Галимзянов Х.М., Вишневецкая И.Ф. Цитохимическая активность микро- макрофагов у больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой в условиях оптимизации терапии// Сб. тез. «Труды Астраханской государственной медицинской академии - Актуальные вопросы современной медицины», - Астрахань, -2003 - С. 48 -50.

6. Морозова Ю.В., Галимзянов Х.М., Сентюрова Л.Г., Морозова Н.Г. Циклоферон и амиксин в лечении Астраханской риккетсиозной лихорадки // Сб. материалов конференции «Фундаментальные исследования № 1» V-й Общероссийской конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс». - Кисловодск. -2004.-С.45.

7. Морозова Ю.В., Галимзянов Х.М. Динамика иммуноглобулинов крови при Астраханской риккетсиозной лихорадке в зависимости от лечения // Журнал «Успехи современного естествознания», - Тайланд. - 2006. - С. 105.

8. Морозова Ю.В., Галимзянов X. М., Аршба Т.Е., Айра-петова Г.С. Содержание иммуноглобулинов в крови при Астраханской риккетсиозной лихорадке в зависимости от вида лечения // Сб. тезисов УП Российского съезда инфекционистов «Итоги и перспективы диагностики и лечения инфекционных больных».- Нижний Новгород. - 2006. - С. 42 - 45.

9. Морозова Ю.В., Галимзянов Х.М. Влияние индуктора эндогенного интерферона - циклоферона на клинику больных с Астраханской риккетсиозной лихорадкой// Юбилейный сборник педиатрического факультета Астраханской государственной медицинской академии. - Астрахань. - 2006. - С. 65 -67.

Ю.Покровский В.И., Касимова Н.Б, Галимзянов Х.М., Морозова Ю.В. Клинико-патогенетические и иммуногенетиче-ские особенности Астраханской риккетсиозной лихорадки // Учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей. - Астрахань. - 2005. - 92 с.

П.Малеев В.В., Морозова-Шерышева Ю.В., Касимова Н.Б., Галимзянов Х.М., Аршба Т.Е. Современное представление об Астраханской риккетсиозной лихорадке и её лечении // Инфекционные болезни. - Москва. - 2006. - №4. - С. - 16-22.

Тираж 100 экз. Подписано в печать 26.12.2006. Заказ № 2158.

Издательство Астраханской государственной медицинской академии, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. В последние десятилетия в Российской Федерации наблюдается рост заболеваемости Астраханской лихорадкой (АРЛ), изучение эпидемиологических и серологических данных которой позволило утверждать, что она имеет риккетсиоэную природу [1, 61, €4,100,167) .

Последующая расвифровка акплифииированных фрагменте» ДНК и злектрофоретических свойств белков дали основание считать возбудителя таксоноыически самостоятельным (76,77}, что позволило заболевание квалифицировать как Астраханскую риккетсиозную лихорадку (АРЛ) [Федеральные санитарные правила, нормы и гигиенические нормативы, 1994 К Был выявлен переносчик - резервуар инфекции - клеш Rhipicephalus pumilio, изучена эпидемиология АРЛ [61], клиническая картина у взрослых и детей 126, 57,78]. Изучены патоморфологические изменения кожи [4]/ патогенетическое значение острофазных белков [103], определена стабилизация функционально - метаболических нарушений а иммуно-цитах (нейтрофилах и моноцитах) крови у больных АРЛ под влиянием низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ)в сочетании со стандартной терапией f56]»

В научной литературе имеются отдельные работы по изучению влияния имыунотропных препаратов на течение АРЛ. В клинико - экспериментальной работе «Клевевые пятнистые лихорадки. КЛинико-патогекетические параллели, совершенствование методов терапии» Нелюбов Н*Б.,[2003] показал восстановление лабораторных показателей и более быстрое купирование клинических симптомов АРЛ и клетевого сыпного тифа (КСТ), а также нормализацию уровней интерлейкина 1 (ИЛ 1) и фактора некроза опухолей (ФНО) под влиянием лечения иммунотропным препаратом 5 - аминофталгидразидом [АФГ>, а также выяснения закономерностей специфической и неспецифической защиты организма (57,164]. Установлена связь эндокринной регуляции иммунного ответа у больных АРЛ, значимость генноинженерных препаратов ИФН альфа2 -реальдирона и гаммаферона а устранении нарушений клеточного иммунитета и неспецифической защиты, изменений гиперчувстаительности замедленного типа (ГЗТ] вплоть до полного её прекращения и предотвращения аутосенсибилизации. Кроме того, идентифицированы маркеры предрасположенности и резистентности к АРЛ, а также определена антигенная специфичность нейтрофи-лов. Функции нейтрофилов многогранны, не ограничиваются только фагоцитозом [199,202,204]. Кейтрофилы и макрофаги заняли видное место а иммунитете [75,79,92,83,98,160)*

Вместе с тем, хотя особенности иммунного ответа при АРЛ в условиях Астраханской области хорошо изучены, одна-хо, сведения об интерфероновом статусе весьма скромные, что затрудняет возможность проводить наиболее адекватное лечение [4,26,27). Важное место в системе регуляции основных функций организма отводят системе цитохиноэ [114}- В свою очередь ил делят на интерфероны, факторы нехроза опухолей (ФИО), факторы роста (ФР), хемокины и другие. Пола-га.ют, что именно у - интерферон способен стимулировать функцию Т- лимфоцитов [62). Для этого в последнее время стали применять при различных заболеваниях: гриппе, гепатитах, герпесе, хламидкйной инфекции, неврологических и онкозаболеваниях индукторы эндогенных интерферонов - цик-лоферон и амиксин* Относительно действия а и у-фракций интерферона и его динамики при АРЛ сведения очень скупы.

До сих пор недостаточно изучена проблема наиболее оптимального этиотропного и патогенетического лечения АРЛ и нет ясного представления о клиника- патогенетической значимости индукторов эндогенного интерферона при лечении больных АРЛ.

ЦЕЛЬЮ РАВОТЫ а связи с вышеизложенным была оценка клинико - патогенетической эффективности таблетированных форм никлоферона и амиксина при лечении больных АРЛ.

Задачи исследования:

1. Определить клиническую эффективность циклоферона и амиксина при лечении Оольных АРЛ.

2. Изучить особенности отдельных показателей цитокиново-го статуса (альфа и гамма интерферона) у больных АРЛ на фоне применения индукторов эндогенного интерферона»

3. Изучить в динамике заболевания АРЛ закономерности клеточного иммунитета в зависимости от проводимого лечения индукторами эндогенного интерферона.

4. Определить изменения ферментативной активности фагоцитов крови при лечении больных АРЛ с использованием индукторов эндогенного интерферона в динамике болезни,

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

- впервые проведен анализ клинихо - патогенетического влияния индукторов эндогенного интерферона (циклоферона и амиксина}в динамике АРЛ на течение заболевания, его осложнений, исходов,

- впервые было обосновано сочетанное применение классической антириккетсиоэной терапии [антибиотиками) с индукторами эндогенного интерферона.

- впервые определена эффективность комплексной терапии по иитохимической активности икыунокомпетентных клеток.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

- оптимизированы схемы лечения АРЛ на основе включения в комплексную терапии индукторов эндогенного интерферона - ииклоферона и амиксина;

- определены особенности клинического течения и интерферон о по го статуса у больных АРЛ при монолечении амиксином и ииклофероном, а также при сочетании доксициклина с амиксином или ииклофероном;

- дана клинико - иммунологическая опенка эффективности примененных схем лечения АРЛ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУí

1. Установлено, что у больных АРЛ средней тяжести применение индукторов ИФН (амиксина, ииклоферона) быстрее купирует клиническую симптоматику болезни (лихорадку, головную боль, слабость, сыпь, склеро-токонъюнктивит, гепатомегалию, артралгии и миал-гии, увеличение лимфоузлов, первичный аффект и др.) по сравнения со стандартной терапией и уменьшает длительность стационарного лечения.

2. Выяснено, что у больных АРЛ средней тяжести при поступлении до лечения наблюдается снижение сывороточного альфа интерферона и увеличение гамма интерферона, Применение индукторов ИФН (амиксина, циклоферона) увеличивает содержание альфа интерферона н снижает количество гамма интерферона, особенно при сочетанном лечении доксициклином с ииклофероном .

3. Установлено, что под влиянием сочетаниого лечения доксиииклином с индукторами ИФН {амиксином и ииклофероном) у больных АРЛ средней тяжести происходит изменение иммунного статуса? увеличение содержания относительного количества Т - и В - лимфоцитов и нормализация их абсолютного количества, нормализация фагоцитарной активности и коэффициента активных фагоцитов, увеличение фагоцитарного числа, увеличение уровней иммуноглобулинов С и Л и нормализация содержания иммуноглобулина М, количества ЦИК при лечении амиксином с доксиииклином и увеличение их уровня при применении циклоферона.

А. У больных АРЛ средней тяжести применение индуктора ИФН (амихсина) в сочетании со стандартной терапией и монолечение амиксином нормализует сниженные до лечения показатели СДГ, ЛДГ и Г - 6- ФДГ\ Добавление к доксициклину циклоферона нормализует не только СДГ# ЛДГ и Г - 6 - ФДГ, но И также АЭ и ВЭ а нейтрофилах.

5. Применение стандартной терапии в сочетании с амиксином нормализует активность НАД - диафораэы и альфанафтилбутиратзстеразы, а добавление к доксициклину циклоферона приводит к нормализации всего спектра ферментов моноцитов, кроме НАД - диафораэы.

6. Применение монолечения амиксином или циклофероном не нормализует активность ферментов, как в нейтрофилах, так и в моноцитах.

АПР0БА11ИЯ РАБОТЫ: основные положения диссертации оО-суждены и доложены на объединенных заседаниях ассоциации врачей - инфекционистов, микробиологов и паразитологов Астраханской области [1999 -2006 гг.), итоговых научно -практических конференциях сотрудников ГОУ ВПО АГКА Росзд-рава и на тематических конференциях врачей города и области (2002-2006).

ЧАСТЬ I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ГЛАВА 1. Клинико~патогенетическая характеристика Астраханской риккетсмоэной лихорадки

Клещевые пятнистые лихорадки известны уже давно. Среди них выделяют лихорадку скалистых гор {ЛСГ], [72], клещевой риккетсиоэ Северной Азии (КСРА), [60], средиземноморскую пятнистую лихорадку (СПЛ), марсельскую пятнистую лихорадку [2,5|, израильскую и японскую [218] и астраханскую пятнистую лихорадки [7, 21, 26,27,611*

Такая географическая вариабельность возбудителей при-родноочаговых болезней, по мнение Тарасова В.В.[1990], Ковтунова А.И,, Салько В. И, Седовой А.Г. [1996], вероятно, является результатом самостоятельного эволюционного развития возбудителя в конкретных ареалах с учетом социальных условий (64]. Возбудитель давно привлекал внимание ученых, исследовавших генотип изолированных риккетсий и их болез-нетворность для человека и домашних животных [61,76,77,123, 145,147,148,151,165,172,193,217,218]*

Изучение Астраханской лихорадки £АРЛ} начинается с 70-х годов, когда впервые были зарегистрированы спорадические случаи этого заболевания, сопровождающегося фебриль-ной температурой и экзантемой. Сначала его рассматривали как вирусную экзантему неустановленной этиологии [23].

С 1983 года отмечается рост заболеваемости, возросшей за десятилетие в 20 раз [61,100]. Более подробные эпидемиологические данные и серологические исследования позволили говорить о риккетсиозной природе заболевания, исключив вирусную этиологию, как предполагалось ранее (б, 34,50].

Результаты изучения биологических и серологических особенностей выделенных риккетсий, анализ амплифииированых фрагментов ДНК и электрофоретичесхих свойств белков позволили говорить о таксономической самостоятельности возбудителя, который очень близок по своим серологическим свойствам к R. conorii - возбудителю мэрсельской лихорадки [11,76,77,146,151,164,2091 . Эпидемиологические исследования установили переносчика риккетсий - клеша Bhipicephalus pumllio, определили сезонные особенности заболеваемости и основные эпидемиологические факторы АРЛ (34,61)- Источниками н резервуарами инфекции при данном заболевании могут быть в первую очередь дикие животные: ежи, зайцы, мышь -белозубка, гребешковая мышь, а от них клещ попадает, вернее может попасть на домашних животных - собак, кошек, коров [61,122,123,183,185,2081.

Передача риккетсий при АРЛ осуществляется трансмиссивным механизмом, который реализуется через присасывание клеша Rh. Pumilio имаго или нимфы). Клеш может попасть на человека с собаки, ежа или другого животного, а также возможно непосредственное нападение на людей с поверхности почвы или растений, либо через аэрозольную взвесь [4,78, 211,213]. Не исключается передача инфекции через слизистые оболочки глаза при втирании риккетсий [2,111J или через аэрозольную взвесь [207], а также через поврежденную кожу рук при раздавливании клеша [34,61,112).

Более восприимчиво к данному риккетсиозу взрослое население, среди которых больший процент заболевших составляют мужчины 30 -4 0 летнего возраста, а среди женшкн лииа от 40 до 60 лет (23,57,61].

За последние 12 лет контролируемого наблюдения сан-эпидслужбой Астраханской области была определена территориальная распространенность АРЛ. Наиболее часто заболеваемость наблюдалась в Э сельских районах: Красноярский, Наримановский, Приволжский. Сезонность АРЛ совпадает с таковой при классической марсельской лихорадке (207] и наблюдается с апреля по октябрь в основном в июле, августе, сентябре.

Общепризнано, что АРЛ является острым инфекционным заболеванием, в течении которого можно выделить 4 периода: инкубационный, начальный, разгар и реконвалесценции [7,21,27}. Инкубационный период данного заболевания колеблется в широких пределах от 2 дней до 1 месяца. Укус и присасывание переносчика способствует прямому попаданию инфехта в организм, что соответствует укороченному инкубационному периоду до 5—7 дней, по сравнению с больными, снимавшими клещей с себя или животных 127] ♦ в месте укуса клеща образуется патогномоничный симптом болезни - первичный аффект.

Продолжительность дозкэантемного периода составляла в среднем 4 дня. Начиналась АРЛ остро с лихорадки или озноба. Лихорадка являлась преобладающим симптомом при АРЛ (26,56), причем озноб мог повторяться неоднократно. При анализе этого периода было установлено, что в 54% случаев выраженность предвысыпной пирексии была при умеренной лихорадке, 4 5% - при высокой.

Важные сведения были получены при изучении суточных ритмов средних значений температуры в утренние Гб-9 часов), дневные (12-15 часов) и вечерние (16-21).

Установлено, что максимальные значения у 73,4% больных регистрировались на 4-6 день заболевания днем, а после 7-го дня вечерам. Разницы циркадных ритмов температуры у мужчин и женшин не было отмечено. Более выражены эти изменения при тяжелой форме болезни [26,27].

Наряду с лихорадкой у больных в этот период наблюдались головная боль {93,8%), общая слабость (99,3%), суставные и мышечные боли (921), снижение аппетита, нередко анорексия, а выраженная общая слабость и интенсивные арт-ромиалгии (721) приводили к гиподинамии вплоть до обездвиженности заболевших около (14%). У некоторых больных наблюдалась бессонница, головокружение, тошнота и рвота [27,57, 124].

Лихорадочная реакция обычно сопровождалась умеренной тахикардией в 65,5% случаев- Поражения со стороны сердечно-сосудистой системы в основном проявлялись в виде приглушении тонов сердца (76,6%), изменении АД (72,3%), одыэ-ки (62,7%), расширении границ сердца влево (6,9%). Все эти клинические симптомы зависели от тяжести болезни и разрешались к моменту выздоровления больного [21,27,57].

В динамике АРЛ помимо этого регистрировались нарушения А-У и внутрижелудочковой проводимости, И даже дистрофические изменения в миокарде.

Иногда встречалась тах«систолическая форма мерцательной аритмии.

На ЭКГ можно было наблюдать в экэантематоэный период депрессию сегмента З-Т, изменение амплитуды зубца Т как в сторону понижения, так и в сторону повышения практически во всех стандартных и грудных отведениях.

Динамическое наблюдение ЭКГ позволило установить, что вычаленные дистрофические изменения у части больных могут усугубляться [27].

Также в этот период могут наблюдаться явления склерита, конъюнктивита, гиперемия задней стенки глотки, миндалин, дужек и язычка мягкого неба, которые, в сочетании с регистрируемыми иногда жалобами на першение в горле и заложенность носа, расценивались как проявления острого респираторного заболевания, а е случае присоединения каюля-как бронхит или пневмония [27] »

Самым ранним симптомом АРЛ, появляющимся до начала температурной реакции, являлся первичный аффект на месте укусов инфицированных риккетсиями клещей [102,104], Чаще всего первичный аффект можно было найти на коже нижних конечностей, особенно голеней, реже туловища, головы и верхних конечностей [105], Субъективные ощущения во время появления первичного аффекта обычно не наблюдались, но могут сопровождаться кожным зудом и гиперемией. Аффект представлял собой в большинстве случаев пятно, реже папулу, от бледно-розового до бордового цвета, в центральной части которого находился поверхностный мелкий эрозивно-язвенный дефект, быстра покрывающийся геморрагической или серозно-геморрагической корочкой от светло- до темно-коричневого цвета, размером до 2 мы а диаметре. У отдельных больных обнаруживалась незначительная отслойка эпидермиса вокруг корочки 14]. Наряду с первичным аффектом у ряда больных отмечалась регионарная лимфаденопатия, а виде симметрично увеличенных шейных и подмышечных лимфоузлов. При пальпации все лимфоузлы были безболезненными, плотно-эластичной консистенции, не спаянными друг с другом и с подлежащими тканями, по размеру не превышали фасоли (27).

На 2-9 сутки лихорадки (чаше на 4-5) у больных АРЛ появлялась одномоментно распространенная кожная сьшь в виде роэеолезных, эритематозных, папулезных и реже геморрагических пятен. Элементы сыпи чаше всего Оыли представлены розеолами, обычно множественными реже обильными или единичными нешелушащимися, располагающимися лиффузно на коже туловища и конечностей, а порой и на лице. Геморрагические пятна чаше встречались на коже нижних конечностей, за счет диаледеэа развивалось диффузное геморрагическое пропитывание элемента. Иногда при надавливании на розеолеэные пятна наблюдалась болезненность [4*27,].

Кожная сыпь очень часто сочеталась с высыпаниями на слизистых оболочках ротовой полости, конъюнктив, которые иногда появлялись еше в доэкзантематозный период болезни. У некоторых больных конъюнктивы были гиперемированными, без гранулематозных изменений, не эрозировали и не изъязвлялись. Эти явления расценивались как катаральный конъюнктивит. Реже у больных наблюдались катаральные явления со стороны слизистых носа, в виде затруднения носового дыхания, заложенности носа или ринита, сопровождавшегося скудными слизистыми выделениями. Еще реже у больных отмечалось першение в горле {271.

Изменения со стороны ротоглотки проявлялись в виде разлитой гиперемии зева без четких границ. Слизистая имела красно* розовый цвет, иногда была рыхловата, но без грану-лематозных изменений и гнойных наслоений. Реже эритема отмечалась изолировано только на передних и задних дужках, а иногда только на мягком небе[27)♦

Поражение органов дыхания в остром периоде АРЛ проявлялось в основном в виде умеренной одьсики. В первые 4-8 дней пирексии у отдельных больных при физикальном обследовании жесткому дыханию сопутствовали сухие рассеянные хрипы [26] .

При этом не было у обследованных больных резко выраженных клинических признаков ларингита или фарингита. Вместе с тем наблюдались слабый ринит, ограниченная гиперемия зева при отсутствии отека и усиленной секреции [26,273.

Крайне редко АРЛ протекала с пневмонией и бронхитом как осложнением данного заболевания.

Показано, что желудочно - кишечный тракт при АРЛ реагирует на интоксикацию [27]. В тяжелых случаях наблюдались тошнота (6,9%) и рвота (7,6%). Более характерно для АРЛ снижение аппетита (95,21) вплоть до анорексии (28,9%).

Около 88% заболевших имели обложенность языка или сухость в 11,5%. Чуть больше половины заболевших (57,1%) имело гепатомегалию. Почти такой же процент (51,8%) отмечали задержку стула, причем: в течение первых двух дней 33,5%; в течение первых трех дней 10,5%; и совсем редко встречалась диаррея- 1,4%, а также желтушное окрашивание кожи и слизистых -0,7%.

Нарушения функции выделительной системы не являлись специфическими. Как показали исследования [27] почти у трети больных в разгар болезни в общем анализе мочи было повышено содержание лейкоцитов (17,9%) и увеличено содержание белка до 0,16 г/л у 16,55%. Достаточно редко (6,97%) в пациентов встречалась гематурия.

На основании вьшеописанной клиники разработаны диагностические критерии APJ1 для вэрослъас больных [26] ;

• Высокая лихорадка, выраженный интоксикационный синдром без тифозного статуса, выраженная артралгин и миалгия, особенно в икроножных шшцах, иногда с нарушением походки;

• Наличие неяркого, труднораспоэнавеемого первичного аффекта, преимущественно на нижних конечностях, сочетающегося иногда с регионарным лимфаденитом;

• Обильная полиморфная сыпь, без склонности к слиянию, состоящая из неярких, мелких и средних розеол, трансформирующихся в папулы и геморрагии, иногда чувствительные при пальпации;

• Частая локализация сыпи на ладонях (45,и подошвах (68,6%)!

• пребывание и контакт в эндемичном очаге, указание на укусы клеща, весенне - летний сезон;

• Нараетание титров специфических антител при исследовании парных сывороток.

Анализ состояния периферической крови показал, что больные АРЛ имеют изменения в количественном составе. Так, наблюдалась слабо выраженная анемия, сниженный уровень гемоглобина. Иногда встречался умеренный лейкоцитоз. До 50% больных имели ускоренное СОЭ. Отсутствие эозинофилов в периферической крови характерно для 81% пациентов. Менее часто встречалась моноцитопения в 23% случаев, лимфоцито-пеиия 15% и лимфоиитоз 10%. Вместе с тем в большом проценте случаев (почти 90%) был повышен лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ][27).

Уровень показателей крови при APJ1 157) зависел от степени тяжести. Чем тяжелее протекало заболевание, тем чаще отмечался умеренный лейкодитоз, эоэино, моно - и лим-фоцитопения, а также тромбоиитопения,

У больных APJI в результате диссеминировэнного лимфо-гистиоцитарного васкулита наблюдались признаки дисбаланса в системе протромбина {21].

Важную информацию для клиницистов может дать одновременное изучение функциональной активности макрофагов и нейтрофилов[215,216,219,223), Защитная роль фагоцитов общеизвестна ещё со времен И.Мечникова. Фагоциты, разделенные на микро - и макрофаги изучались во многих аспектах, но как иммунекомпетентные клетки долго не вызывали интереса ученых. Однако, за последние десятилетия отношение к фагоцитам претерпело серьезную эволюцию. Нейтрофилы и макрофаги прочно заняли видное место в иммунитете и в настоящее время являются объектом пристального внимания ученых [69,70,71,74, Идеи И.И.Мечникова о роли фагоцитирующих клеток в защите организма разносторонне отражаются в современной литературе [166,166,169, 173, 174,179, 180,181, 1В6,191,195,206]. Ряд обзоров и монографий посвящены морфологии, физиологии, патологии как макрофагов и системы мононуклеарных фагоцитов [203, 210), так и нейтрофилов [161), Это дает нам возможность подробно остановиться на вопросах участия фагоцитов - нейтрофилов, моноцитов, макрофагов - в процессе асептического воспаления, регенерации, репаративных процессах, а также процессов, связанных с нарушением свертывающей системы. Не далеко еще уило то время, когда нейтрофилы считались фактором исключительно противомикробной защиты. Согласно современной позиции система нейтрофияьного фагоцитоза рассматривается как один из Факторов структурного гомеостаэа, а уничтожение микробов воспринимается как частный, хотя и очень важный эпизод этой стратегии [В4,108}. Нейтрофил занимает одну из наиболее активных позиций в системе гуморально - клеточной кооперации крови и соединительной ткани [115,116,117,178]. Это делает его универсальной кишенью и соответственно индикатором различных нарушений гомеостаэа. В свою очередь, стимулированный нейтрофил сам становится мощным эффектором и одним из пусковых механизмов реакций, обеспечивающих развитие воспаления 165]. Нейтрофилы секретируют большое количество биологически активных компонентов при накоплении в участке воспаления. Важное значение в функционировании нейтрофила имеет лизосомальный аппарат[170].

Большинство работ по комплексному изучению микро- и маркофагов проведено на клетках кожного экссудата. В доступной литературе ми встретили лишь небольшое количество работ, выполненных на нейтрофилах и моноцитах крови [213]. Таким образом, веб вышеизложенное убедительно показывает значительную роль фагоцитов крови в общей системе гомео-стаза.

На 1-й международной конференции, посвященной макрофагам и моноцитам по предложению Ван Фюрта (1972) было решено объединить эти клетки и выделить их в особую систему мононуклеарных фагоцитов (СМФ) на основании единства их происхождения и функций [220]. В последние годы клетки СМФ вей более привлекают внимание исследователей с самых разных позиций.

Функции фагоцитов разнообразны. Какрофаг продуцирует различные компоненты комплемента, коагулирующие факторы, ферменты, ингибиторы ферментов, хемотаксические факторы для нейтрофилов и фибробластов, факторы роста Т и В лимфоцитов и другие [150].

Свидетельством полифункциональности макрофага в процессе формирования иммунного ответа является его активное участие в клеточном иммунитете, регенерации, киллерной активности, противоопухолевом иммунитете, гуморальном ответе [142]. Выла предложена концепция, согласно которой макрофаги функционально различаются в зависимости от стадии процесса. В начале воспаления резидентные макрофаги функционируют как сигнальные клетки, оповещая организм о наличии повреждающего стимула в тканях, а в дальнейшем уже функционируют как защитные клетки.

Моноциты обладают способностью проникать через стенки венул путам амебовидных движений. Через двое суток моноциты в этом очаге становятся активированными клетками - в них возрастает число органелл, количество F<¡ и Сэ рецепторов, они приобретают способность к делению. Таким образом, наличие макрофагов представляется характерной чертой хронической и поздней стадии острого воспаления [214].

Любая микробная агрессия, реакция гиперчувствительности замедленного типа или воспаление требует быстрой мобилизации макрофагов [221].

Функции нейтрофилов и макрофагов изучаются во многих лабораториях мира[66,67,66,90,143].

Форменным элементам крови, в частности лейкоцитам не случайно придается большое значение в процессе разрешения инфекционного заболевания. Так, Маянский А.Н., Маянский Д.Н (1903, 19В9), De Chatelet, (1975)í Humbert J.,

Meischer P., JaCfe £♦, (1975>Markert M., Frei J. (1979) j Newman S.L., Hanson J- E., Henson P.M., (1982); Abramson J. S.,Wheeler J.G. (1993), Matsumura Т., Kugiyama K., Sugiyama S., Ogata Y., (1996) рассматривают нейтрофилы как эффекторы в реакциях антителозависимой клеточной цито-токсичности. Особенно важно восстановить иммунную систему организма [86,152}. И в этом процессе исследователи отводят одну из ведущих ролей нейтрофилам (14 9,153,154,156,157,159]. Так, известно, что нейтрофилы продуцируют белковые молекулы, так называемые нейтрофило-кины, обладающие иммунорегуляторной активностью [17]. Комплексное исследование цитохимической активности нейтрофи-лов и моноцитов у больных АРЛ в динамике при стандартном лечении показало (27] выраженные изменения в виде метаболического «взрыва)», ускорение транспорта электронов, активации лизосомальных процессов и фагоцитоза. А у отдельных больных АРЛ наблюдалось угнетение клеточного метаболизма, резкое торможение почти всех цитохимических реакций с нарушением взаиморегуляции ферментов моноцитов и нейтро-филов. Так, наблюдалось угнетение цикла Кребса (СДГ), анаэробного гликолиза (ЛДГ) и пентозо - фосфатного шунта (Г -6 - ФДГ) иммуноцитов- В состоянии угнетения также была ли-зосомальная активность микро - и макрофагов (АЭ, БЭ).

Иммунохическими и биохимическими исследованиями были раскрыты некоторые звенья патогенеза АРЛ [3,0,88,103], Установлены выраженные изменения в обмене веществ и стимуляция синтеза белков острой фазы (БОФ) у больных АРЛ- В острый период АРЛ повышается концентрация позитивных БОФ - С - реактивного белка, фибриногена, церулоллазмина, феррити-на, фактора Виллебрандта. В это же время снижалось содержание негативных БОФ - трансферрина, альбумина и лактофер-ритина.

Альбумин способен сорбировать различные токсины (18,190), а снижение его концентрации приводит к падению детохсикаиионной способности [65,103). Известно, что лак-тоферрин рецелторно связан с макрофагами и нейтрофидами и регулирует их киллернус и фагоцитарную активность, а снижение концентрации лактоферрина приводит к подавлению иммунной системы организма.

Так же у больных АРЛ в начале болезни происходит накопление молекул средней массы (МСМ) и изменение состава их Фракций- Отдельные фракции МСМ обладают различной активностью, угнетают синтез белка и ДНК, вызывают иммунодепрес-сию за счет подавления фагоцитарной активности кейтрофилов и снижения функций лимфоцитов, изменяют проницаемость мембран и мембранный транспорт, нарушают тканевое дыхание, оказывают цитотоксическое действие, ингибируют эритропозэ, вызывают нарушения микроциркуляции. Увеличение СРВ у всех больных АРЛ отражает высокий уровень медиаторов воспаления. В разгар заболевания идет активное окисление липидов, что отражается в накоплении большого количества малонового диальдегида |МДА>, приводящего к деструктивным изменениям биомембран. Кроме активации процессов лерекисного окисления липидов (ПОП) у больных АРЛ возникает усиление антиок-сидантной зашиты (АОЗ), увеличиваются уровни церулоплазми-на, ферритина и снижается уровень железа. Увеличение фактора Виллебрандта <ФВ) отражает процесс разрушения эндоте-лиальных клеток. Гиперфибриногенемия (фибриноген В) г увеличение уровня (ФВ), участвующего в агрегации тромбоцитов, тромбоиитопения и увеличение протромбинового индекса, приводит к формированию троыбоваскулита и появлению сыпи

1103]. Длительная активация коагуляционного потенциала крови приводит к истощению антисвертывающих механизмов и активации процессов фибринолиза, что у 1/3 Вольных АРЛ приводило к развитию признаков Д&С свертывания.

В клинике постоянно ведется поиск маркеров репаратив-ной регенерации иммунного статуса (9,12,109,121].

Отмечено, что серологические реакции подтверждают диагноз АРЛ примерно в 46*. Применение полимеразной цепной реакции СПЦР] [16,27] приводило к увеличению подтверждения диагноза АРЛ до 64%. Установлено, что гуморальный иммунный ответ контролируется [57,119,120] генетически и ранним накоплением противориккетсиозных антител, ассоциируется с Н1А- А ю . Вк, В«, а позднее - с Hl А- Лц и В«0.

ГЛАВА 2. Лечение клещевых пятнистых лихорадок и Астраханской риккетсиоэной лихорадки. Во многих странах исследователями проводились поиски эффективного лечения клещевых пятнистых лихорадок (КПЛ), применялись сульфаниламиды, антибиотики, в основном, широкого спектра действия - тетраииклины, махролиды, фторхино-лоны 11,72,155,171,207|. Применялись комбинированные способы введения антибиотиков [18 9], чаще при тяжелом течении риккетсиозов. Также применялась патогенетическая терапия, устраняющая интоксикационный и геморрагический синдромы (19]. Специфические осложнения [флебит, артрит, ринит, гломерулонефрит), лечили, как правило, рутинными методами [26,27,56,144,177],

При тяжелом течении КПЛ, сопровождающемся шоком, почечной недостаточностью и ДВС свертыванием применялись глюкохортикоиды, геыостатики, инфузионная терапия [73, 175, 194].

Лечение больных АРЛ включает в себя комплекс мероприятий: постельный режим, диетическое питание, этиотроп-ную, патогенетическую и симптоматическую терапию

В качестве этиотролной терапии проводится лечение антибиотиками с противориккетсиозной активностью. К таким препаратам относятся рифамлииин, доксиииклии и лсвомиие

ТИН .

Например, доксициклина гидрохлорид применяется по схеме: сначала 0,2 т, затем по 0,1 г два раза в день. В случае тяжелого течения лучше вводить его внутривенно по 0,2 г [27]. Доза тетрациклина в сутки составляет 1,2 г.

Рифампицин можно назначить три раза в день по 0,15 г. [24]. Сравнительное исследование о влиянии доксициклина и рифампицина было проведено группой клиницистов [27,57], которые нашли, что в патогенезе поражения печени при АРЛ участвует аутоиммунный компонент. С учетом того, что антибиотики тетрациклинового ряда облалают тропностью к желу-дочно - кишечному тракту и токсически влияют на эпителий и строну стенки кишки [10,129], предпочтительно назначение препаратов в меньших дозах. Ранее в эксперименте было установлено, что через 2-5 дней после начала приема тетрациклина наблюдается слушивание эпителия и даже некроз слизистой оболочки кишки. Влияние антибиотика этим не ограничивается и наблюдается отек мышечной и серозной оболочек. Все это ведет клиницистов к поискам новых менее токсичных и более эффективных медикаментов [52, 53, 54, 55,137]

Патогенетическая терапия призвана снять проявления интоксикации и геморрагического синдрома. Используются как пероралъная, гак и внутривенная детоксикация. Перорально используют: оралит, глюкосалан, глюкозу. Внутривенно: раствор Рингера, трисоль, дисоль, ацесоль, 5% и 10 4 растворы глюкоз«. В еше более тяжелых случаях были использованы глюкокортикостероилные гормоны в дозе 90 мг в сутки. Для избежания отеков использовали форсированный диурез с помощью лазикса до 80 мг/ сутки внутримышечно или внутривенно 127],

В качестве симптоматической терапии при нестабильной гемодинамике назначались кардиоритмотоники: строфантин, коргликон, феноптин или сульфокамфокаим. Помимо этого использовали вливание реополиглюкина и полиглюкина. При осложнения в виде метрорагий, ринорагий, гингиворагий, либо очень обильной сыпи, парентерально вводили викасол, который можно заменить хлористым кальцием, либо эпсилон - ами-кока проно вой кислотой. В единичных случаях АРЛ осложнялась носовым кровотечением, которое требует тампонады. В комплекс симптоматической терапии входили; нестаромодные противовоспалительные препараты (92% больных), глюкокортико-стероиды (9,9%), седативкые препараты (6, В%), гипотензивные (9,9%) (27].

Применение МИШ в сочетании со стандартным лечением [56] приводило к нормализации цитохимических показателей изучаемых ферментов, а также укорачивались отдельные клинические симптомы АРЛ (сыпь, артралгии, склерит, конъюнктивит, первичный аффект и другие), что сокращало сроки стационарного лечения на 3 - 4 дня,

В клинике — экспериментальной работе Нелхэбова М-В. (2003} в моделях АРЛ и КСТ на беспородных белых мышах было подтверждено, что основным типом патоморфологических изменений являлся острый инфекционный васкулит с формированием гранулем, а также то, что избыточная продукция макрофагами цитокинов ИЛ -1 и ФИО определяла тяжесть экспериментальной инфекции и глубину органных поражений. Кроме того, было установлено, что фагоцитоз незавершенный и не препят ствует размножении риккетсий. Введение АФГ и С 7 МДГ! с лечебной целью инфицированным АРЛ и КСТ мышам и с профилактической целью за первые сутки до заражения сопровождалось нормализацией сывороточных концентраций ИЛ- 1 и ФИО, предотвращало циркуляторньго расстройства в изучаемых органах, более быстро наблюдалась структурная инволюция гранулем в печени, отмечалась деградация риккетсий в клетках и улучшался метаболизм клеток.

В клинической практике лечения АРЛ установлена эффективность генноинженерных препаратов ИФН в комплексе с док-сициклином.

Применялись от? реальдирон и у-ферон с доксициклином [4,24} в лечении больных АРЛ с недостаточностью эндогенного интерферона и множественными пятнисто геморрагическими высыпаниями, при этом использовались дозы: а; реальди-рона от 15 ООО до 25 ООО и у-ферона 1500 - 2500 М£/кг веса в сутки внутримышечно в течение приема доксициклина. В результате укорачивалась клиническая симптоматика, восстанавливались коагуляциомные способности. Применение доксициклина до 3 - го дня нормальной температуры и препаратов ИФН: а? реальдирона и у-ферона [57) в течение 6-8 дней восстанавливало нарушенные показатели гомеостаза - норма-лизовывалось содержание иммунокомпетентных клеток Т -, В -лимфоцитов, Т - хелперов и Т - супрессоров, уровень МДА, снижалось потребление комплемента и его компонентов, стимулировался синтез С1 у женщин и С1(С^гСз4Сь у мужчин, устранялась аутосенсибилизация к печеночной ткани. При этом наблюдалась положительная динамика клинических проявлений болезни (слабость, миалгии, суставные боли, разрешение сыпи и другие). Лечение рифамлииимом удлиняло сохранение сыпи.

Однако, несмотря на положительный эффект от применения рекомбинантных интерфернов в сокращении клинической симптоматики, наблюдались побочные эффекты: усиление гипертермии, кышечно- суставных болей, головной боли, тошноты [22,26,51,571.

Поэтому постоянно велись поиски новых препаратов, обладающих не только иммуномодулирукшим, но и наименьшим побочным действием.

Таким образом, несмотря на довольно широкий диапозон имевшихся противориккетсиозных и антитоксических средств, оптимальное лечение еще требует дальнейшей разработки. В частности необходимо более тщательное изучение вопросов применения интерферонов как экзогенного, так и эндогенного происхождения в качестве лечебных препаратов, позволяющих усилить собственные защитные силы организма.

ГЛАВА 3. Роль интерферонов в поддержании гомеостаза организма

Система зашиты организма формировалась в процессе эволюции [20,28,29,41,91,92,93,94]. Для полноценной эволюции необходима зашита не только от чужеродных белков, но и от чужеродной генетической информации. В качестве таковой принято рассматривать систему интерферонов (ИФН), которая обеспечивает защиту организма от чужеродных нуклеиновых кислот [31,32,39,99,110]. Особенностью интерфероновой системы является присутствие в каждой клетке организма для отражения атаки вирусной или риккетсиозной ДНК. Система ИФН о-йладает широким спектром эффектов: антимикробным, противовирусным, антипролифератииным, иммуномодулируюшим и другими [10,130*139,140]. Основа действия ИФН заключается в синтезе протеинкиназы, фосфорилирующей какой ■ либо из инициирующих факторов трансляции. В качестве инициаторов могут выступать медиаторы иммунного ответа. В настоящее время их известно довольно кного.

Кроме того, экспериментально доказано, что под влиянием у ИФН и ФНО внутриклеточно накапливается оксид азота, который оказывает губительное действие на риккетсий[222|,

Под влиянием интерферона клетка способна синтезировать фермент, разрушающий, например, РНК вируса, тем самым, нарушая синтез белков на гранулярной зндоплазматиче-ской сети [128,130,131,133,136].

Иммуномодуляторы бывают экзогенного и эндогенного происхождения (55, 132]. Среди интерферонов выделяют о, Р и у» Они вырабатываются как иммунокомпетентными клетками (113], так и клетками соединительной ткани. ИФН а могут продуцировать большинство иымуноцитов [127]. ИФН синтезируется фибробластами и эпителиоцитами [190[. Исследованиями ПвсЬег Р.С., ВиЫпзСе1п М., [19031 установлено, что продуцентами у интерферона являются моноциты периферической крови человека. Считается доказанным, что гамма интерферон вызывает стимуляцию функций Т - лимфоцитов и макрофагов [62, 63).

В то же время Ю.С.Серебрянсхий, С.С.Афанасьев, В.А.Апешкин, Л.А.Денисов, О.В.Рубальский, А.А.Терентьев, Д. С.Афанасьев, И.С.Афанасьев, А.в.Алешкин, Л.В.Степанов

2000] указывают, что а интерфероны вырабатываются Т- и В -лимфоцитами, монацитами и макрофагами; Р интерфероны фиб-робластами и вирусинфицированными клетками и у- Т лимфоцитами, эндотелиальными клетками сосудов и гладкомыщечными клетками. Выделяют еше р? интерферон [интерлейкин 6), синтезируемый макрофагами.

Отдельные авторы полагают, что интерфероны является предшественниками гормонов |158].

Установлено, что ИФН не является специфическим противовирусным агентом 1134,135]. Под влиянием индукции ИФН синтезируется клетками - продуцентами. Этот секрет выделяется в кровь или в тканевую жидкость. Далее следует поиск клетки - мишени, которая может располагаться в непосредственной близости или удалении на некоторое расстояние, и воздействие на неё* В результате в клетке- мишени происходят изменения метаболизма. В клетке развивается антивирусное состояние (АБС)

Следует отметить, что на систему ИФН влияют многие факторы. Так, наиболее низкие показатели а интерферона отмечаются в возрасте до 3-х лет и после 60 -ти [94,96,971. В то же время, вследствие генетически запрограммированной продукции аИФН [187] индивидуальный разброс составляет от 1 до 2500 НЕ ^мл. За среднее значение приняли 400 МЬ1 мл. В связи с этим принято делить всех людей на сильный, средний и слабый тип по продукции ИФН. Срели факторов, влияющих на продукцию ИФН, отмечены и стрессы [89,173]. Сюда можно отнести охлаждение, действие стероидных гормонов, неправильное питание, лечение иммунодепрессантами и дру~ гое[11В,162].

Нарушения продукции ИФН могут быть обусловлены внутренними факторами, в том числе генетическими, или внешними - различными заболеваниями, как соматическими, так и инфекционными. Различают нарушения интерфероногенеэа: первичные и вторичные приобретенные.

На генетическом уровне дефицит продукции ИФН связывают с патологией в 5-й хромосоме (205).

Чаще исследовались а и у интерферон«. Р,В,Петровым 1983) предложен дискретно - динамический анализ иммунологических данных, позволяющий оценить связи между исследуемыми параметрами. Больше всего подавляется продукция всех ИФН при хронических вирусных инфекциях, таких как: герпес, гепатит, рассеянный склероз. Аутоиммунные заболевания больше влияет на секрецию а-интерферона в сторону понижения, а при опухолевых процессах, проказе и лимфоцитарном лейкозе подавлено образование у - интерферона.

Чаше всего определяют лишь отдельные показатели ИФН системы, а не ИФН - статус. Поэтому выявление особенностей интерферонового статуса является актуальным

188,192,200,212).

Известно, что неспецифический иммунитет находится под влиянием многих факторов. Так, воздействовать на иммунитет можно с помоаью экзогенного интерферона или индукторов интерфероногенеэа [49,113,114]. Из положительных свойств ин-терферонов отмечают усиление пролиферации клеток, синтеза ДНК и белка, чувствительности клеток - мишеней, антитело-образования и повышения фагоцитарной активности макрофагов, экспрессии антигенов клеточной мембраны, адгезивности клеток, продукции простогландина Б.

К настоящему времени насчитывается несколько сотен индукторов ИОН. Среди них природные полинуклеотиды и низ-хомолекуллрные производные флюорена. Есть класс подобных препаратов растительного происхождения [30,35,3В]. Химическая структура индукторов весьма разнообразна.

Важно знать не только возможные эффекты индукторов ИФН, но и результат их действия in vivo. Это может зависеть у. от способа введения лекарственного препарата. Ниэ-хомолекулярные индукторы способны синтезировать ИФН при пероральном введении. Распределение ИФН в организме зависит не только от места приложения индуктора (например, внутримышечное введение}, но и от скорости кровотока в данном участке [125,126].

Однако лечение природными и рекомбинатными интерферо-нами ограничено из-за высокой стоимости терапии и значительного количества следующих побочных действий: гриппопо-добного синдрома, обострения сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы, депрессии, аутоиммунного синдрома, ревматоидного артрита, волчаночного синдрома, тромбо-цитопенической пурпуры), угнетения кроветворения, отслоения сетчатки др. [163].

При использовании реаферона и гаммаферона для лечения Астраханской риккетсиозной лихорадки даже у Сольных с побочными эффектами, а именно усиление гипертермии, мышечных и суставных ОолеЙ, усиление жара, головной боли, наблюдение тошноты и эйфории, большинство клинических симптомов при применении интерферонов разрешалось быстрее, чем в контрольной группе [24,25,51].

Вместе с тем исследования в этом направлении продолжаются. Актуальным является выявление наиболее эффективных и наименее токсичных лекарственных средств 1101,106].

Менее агрессивньми считает препараты, стимулирующие эндогенную выработку интерферонов. В Российской Федерации разработаны следующие препараты этого класса: амиксин, циклоферон и др., обладавшие иммунокорригируюшими свойствами, а также способностью вызывать образование в организме эндогенных интерферонов 1107].

Отечественный препарат амиксин относится к низхомоле-кулярныы синтетическим соединениям класса флуоренонов и является первым пероральным индуктором эндогенного интерферона [4 0,42,4 3,4 6,47,126]. Он обладает способностью быстро проникать в кровь, широко распространяться в органах, тканях и биологических жидкостях организма, совместим с традиционными терапевтическими средствами- антибиотиками, витаминами, иммунными препаратами и другими. Будучи поли-клональным стимулятором, амиксин вызывает синтез а, р, у интерферонов в т-лимфоцитах, энтероцитах кишечника, гепа-тоцитах, гранулоцитах. Динамика синтеза интерферона после введения амнксина характеризуется определенной последовательностью: в кишечнике - через 4-6 часов, в крови и печени через 24 часа, в других органах - легких, селезенке, мозгу и других тканях - через 46 часов. Опыт использования амиксина при лечении вирусных гепатитов, гриппа, ОРВИ, Крымской геморрагической лихорадки показал высокую эффективность [371, выразившуюся в более быстрой ликвидации клинических проявлений.

Эффективным ниэкомолекулярным индуктором интерферона является также и циклоферон [44,45], обладающий способностью вызывать образование о, (1, у интерферонов в организме, что определяет широкий спектр его биологической активности: противовирусной, иммуномодулиругааей, противовоспалительной и антитуморогенной. Он быстро проникает в клетки, накапливаясь в ядре и цитоплазме. Хорошо вэаимодействует с ДНК-клетки, с чом связан механизм его интерферонии-дуиируюшей активности, Циклоферон обладает низкой токсичностью, Отсутствие мутагенного, тератогенного, эмбриоток-сического, канцерогенного я других токсических эффектов делает возможным широкое применение препарата, [42].

Так, при клинических испытаниях, проведенных с целью лечения ВИЧ - инфицированных циклофероном, получены положительные результаты (115). Лечение хронического лимфолей-коза ииклофероном также можно считать перспективным [15]*

Э качестве иымунокорректора эти препараты используют г комплексе с другими лечебными мероприятиями при вирусных гепатитах А, В, С, герпетической, нейровирусных и других инфекциях [45]. Но в изученной литературе отсутствуют сведения о лечении АРЛ таблетированной формой индукторов интерферона .

В доступной литературе нет сведений о применении амиксина и циклоферона для лечения АРЛ.

Таким образом, несмотря на довольно широкий диапозон имеющихся противориккетсиозных и антитоксических средств, оптимальное лечение ещё требует дальнейшей разработки. Есть основания полагать, что комплексное изучение элементов цитокинового статуса, ферментативной активности фагоцитов крови, цитохимических и иммунологических показателей при комбинированна лечении больных АРЛ с использованием индукторов эндогенного интерферона позволит оптимизировать и повысить эффективность лечения больных АРЛ, риккетсиоза, имеющего важное значение в краевой инфекционной патологии.

ЧАСТЬ II- СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

выводы

На основе проведенного исследований были сделаны следующие выводы:

1. Применение в комплексной терапии АРЛ индукторов интерферонов (амиксина и циклоферона) с доксицик-лином уменьшало длительность клинических симптомов: лихорадки, слабости, головкой боли, миалгии, арт-ралгии, тахикардии и гипотонии, гепатокегалии, способствует более раннему разрешению сыпи, что сокращает сроки пребывания бальных в стационаре по сравнению с монотерапией доксициклином.

2. Сниженная ферментативная активность фагоцитов (нейтрофилов и моноцитов) у больных АРЛ восстанавливалась при сочетанием лечении индукторами эндогенного интерферона с доксициклкном, что приводило к нормализации активности дегидрогенаэ, диафораз, приближало к норне активность зстераэ.

3. У больных АРЛ сниженное содержание альфа интерферона и увеличенное гамма интерферона под влиянием комплексного лечения амиксина с доксициклкном и циклоферона с доксиииклином восстанавливалось до нормальных значений.

А. Комплексное лечение АРЛ амиксином с доксиииклином приводило к нормализации показателей гуморально -клеточного иммунитета (Т -и В - лимфоцитов), а сочетание циклоферона с доксициклином - гуморального [В - лимфоциты). При этом увеличивалось содержание иммуноглобилунов G и А.

5. Сочетакное применение доксиниклина с циклофероноы или с амиксином, а также монотерапия циклофероном нормализует показатели фагоцитоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Применение в комплексной терапии индукторов эндогенных интерферонев (амиксина по схеме: по 0,250 г 1,2 сутки, через 4 8 часов по 0,125 г ь течение первой недели; и циклоферона по схеме: по 0,3 г на 1,2,4,6,8 сутки один раз в день) с дохсициклином по общепринятой схеме способствует положительной динамике клинических проявлений заболевания: лихорадки, слабости, головной боли, сыпи, артралгни, миалгии. Учитывая это, данный метод лечения АРЛ может применяться не только в практике ОИКБ г. Астрахани, но и в других инфекционных стационарах.

2 Комбинированное лечение больных АРЛ дохсициклином с индукторами интерферонов восстанавливает нарушенные показатели гомеостаза: нормализуется содержание иммунокомпетентных клеток, восстанавливается активность ферментов в нейтрофилах и моноцитах цикла Кребса, анаэробного гликолиза, пентозофосфатного шунта, показателей иммунного статуса и уровень цитокинов - альфа и гамма интерферонов ♦

3. Учебное пособие «Клинико - патогенетические и иммуноге-нетические особенности АРЛ» рекомендуется для использования в учебном процессе для подготовки студентов старших курсов, интернов, клинических ординаторов, для системы послевузовского профессионального образования врачей*