Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Астраханская риккетсиозная лихорадка

мЗ Oil

2 Ъ 1 ■'■'•Pi на правах рукописи

Галимзянов Халил Мингалиевич

АСТРАХАНСКАЯ РИККЕТСИОЗНАЯ

ЛИХОРАДКА (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

14.00.10 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Астрахань -1997

Работа выполнена в Астраханской государственной медицинской академии МЗ РФ

Научные консультанты: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.В.Малеев доктор биологических наук, профессор А.М. Бутенко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Л.Е.Бродов,

доктор медицинских наук, профессор Ю .А. Ильинский,

доктор меднщшских наук, профессор М. ХЛурьянов,

Ведущая организация: Московская медицинская академии

им. И.М.Сеченова

ее

Защита состоится " НОЯБРЯ 1997 г. в "ЧЯ " часов на заседании диссертационного совета Д 074. 19.01 Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии (111123, Москва, ул.Новогиреевская, 3 "а"

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центральная) научно-исследовательского института эпидемиологии

Автореферат разослан ОКТЯБРЯ 1997г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Пименова М.Н.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В последние два десятилетия в ш средиземноморских странах наблюдались активизация очагов эндемич->ix риккетсиозов и рост обусловленной ими заболеваемости в классических шах перспстирования возбудителей [Тарасов В.В.,1990; Font Creus В. et al., >85; Raoult D. et al., 1986; Segura Porta F. et al., 1989; Rehacek J., jrasevich I.V., 1991]. За это же время были описаны новые эндемичные ост-шихорадочные заболевания, сопровождающиеся сыпью и интоксикацией, пываемые различными штаммами риккетсий из группы клещевых пятни-ых лихорадок (КПЛ) - израильская [Gross E.V., Yagupsky P., 1987], япон-ая [Mahara F., 1985].

История астраханской риккетсиозной лихорадки (АРЛ) начинает-с 70-х годов со спорадических случаев фебрилъного заболевания, регист-фуемых инфекционной службой Астраханской области как вирусная эк-нтема неустановленной этиологии. С 1983 г. отмечается рост заболевае-)сти, увеличившейся за десятилетие в 20 раз [Ковтунов А.И. с соавт., 1996; окровскнй В.И., 1995].

Данные серо-эпидемиологических исследований позволили, источив вирусную, предположить риккетсиознуго природу заболевания ндросова C.B. с соавт., 1989; Кабин В.В. с соавт., 1989]. Работа по этноло-[ческой расшифровке ознаменовалась выделением в 1990 г. из крови боль-,1х-астраханцев 2 штаммов риккетсий, не отличавшихся по своим тинкто-(ально-морфологическим признакам и групповым антигенам от риккетсий ПЛ [Балаева Н.М., Игнатович В.Ф.,1991; Tarasevich et al., 1991]. Результа-i изучения биологических и серологических особенностей выделенных пскетснй, анализ амплифнцнрованых фрагментов ДНК и электофоретиче-их свойств белков позволили говорить о таксономической самостоятель-•сти возбудителя [Макарова В.А. с соавт., 1994; Еремеева И.В. с соавт., 94]. Это нашло свое отражение в Федеральных санитарных правилах, •рмах и гигиенических нормативах РФ, 1994, определивших данный рик-тсиоз как астраханскую лихорадку. Эпидемиологические исследования тановили переносчика риккетсий - клеща Rhipicephalus pumilio, выявили зонные особенности заболеваемости и основные эпидемиологические »кторы АРЛ [Фетисова Н.Ф. с соавт., 1994; Ковтунов А.И. с соавт, 1995; элонин Г.В. с соавт., 1995].

Первые данные о клшшко-лабораторных проявлениях болезни етлугина К.Ф. с соавт., 1989; Малеев В.В., 1991; Полунин А.И. и соавт., 91] малочислешш и основываются на серологически неверифицирован-IX случаях. Отсутствуют четкие диагностические критерии АРЛ, слабо вещены вопросы ее дифференциальной диагностики с другими регио-1Льно важными экзантематозными инфекциями, в том числе арбовнрус-,1ми, очаш которых выявляются в Нижнем Поволжье более 40 лет умаков М.П. с соавт., 1968; Галкина И.В., 1991]. Совершенно не изучены зрастные, половые и региональные особенности течения АРЛ, структура ложнений, влияние преморбнда на патологический процесс. Мало данных > патогенезу инфекции, определяющих роль клинико-иммунологических |рушений в прогнозе развития тяжелого течения болезни.

Требуют дальнейшего усовершенствования этиотропное и патогенетическое лечение. Стремление к повышению его эффективности подтверждает разработка коротких и комбинированных курсов антибиотикотера-пии при КПЛ [Bertrand A. et al., 1988; Raoult D.et al., 1989-1991; Brou-qui P. et al., 1993], a также обширный экспериментальный материал, свидетельствующий о принципиальной важности интерферонов (ИФН) в элиминации из организма инфекта (Li H. et al., 1987; Jerrells T.R. et al., 1988; Manor E., Sarov I., 1990; Feng H.M. et al., 1994; Walker D.H. et al., 1994].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: выявление особешюстей клинического течения, разработка диагностики и терапии астраханской риккетсиозной лихорадки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Представить характеристику клинических проявлений, особенностей течения и исходов APJI.

2. Выяснить динамику общеклиннческих лабораторных показателей и их клинико-патогенетическую значимость для прогнозирования тяжелого течения и развития осложнений у больных АРЛ.

3.Дать цитохимическую характеристику микро-макрофагалъного звена иммунитета и выявить зависимость клинического течения болезни от степени активности внутриклеточных ферментов.

4. Установить патоморфологические особенности поражения кожи у больных АРЛ.

5. Разработать дифференциально-диагностические критерии дня распознавания АРЛ.

6. Провести клинико-лабораторную оценку эффективности этио-тропной и патогенетической терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. На основе анализа клинической симптоматики и лабораторных данных впервые доказана нозологическая самостоятельность нового инфекционного заболевания из группы КПЛ; выявлены эколого-эпидемиологические закономерности, влияющие на особенности клинического течения АРЛ. Впервые разработаны клинико-эпи-демиологические критерии дифференциальной диагностики и клинико-патогенетическая классификация, являющаяся основой диагностики и лечения АРЛ, а также установлены патогенетические механизмы, обуславли вающие различные клинические проявления и исходы АРЛ. Представлень критерии, необходимые для оценки эффективности комплексной терапии Установлена значимость системы ИФН в устранении нарушений тканевого метаболизма и гомеостаза, выявлены клинико-лабораторные характеристи ки, рекомендуемые к использованию для прогноза течения и исхода.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Разработанная на основ« изучения клинических проявлений болезни клиническая классификация по зволит улучшить первичную врачебную диагностику АРЛ и определит! адекватный обьем обследования и рациональную схему лечения больных.

Представленные критерии дифференциальной диагностики APJ: от арбовнрусных инфекций, корн и энтеровирусной инфекции позволит повысить эффективность диагностики и лечения больных, своевременнс

оводнть противоэпидемические и профилактические мепроприятня, еньшить экономические затраты.

Определен комплекс показателей, позволяющих прогнозировать чение заболевания, разработана методика и тактика комплексной тера-[И. Применение в практическом здравоохранении научно-обоснованных тодов рациональной терапии позволяют улучшить исход заболевания и [еньшить сроки пребывания больных в стационаре.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Материалы исследований вюпоче-I в методические рекомендации: "Астраханская клещевая лихорадка циника, диагностика, лечение)",- МЗ и МП РФ, 1995 г. Итоги изучения РЛ нашли отражение в методических указаниях "Эпидемиологический дзор за астраханской клещевой пятнистой лихорадкой, иммунодиагно-ика заболевания, меры общественной и шиной профилактики", Астра-нь, 1995 г. Результаты работы использованы при проведении научно->актических конференций для работников здравоохранения в различных родах страны, при обучении практических врачей Астраханской области [ рабочих местах, лекциях для работников практического здравоохране-[я и факультетов последипломной подготовки и усовершенствования вра-й АГМА, а также в учебном процесс кафедры инфекционных болезней ГМА. Способ лечения АРЛ с использованием рекомбинантных а2- и у-ггерферонов внедрен на базе Астраханской областной клинической ин-жционной больницы.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ. В Астраханской »ласти имеется новый природный очаг острого инфекционного заболепа-гя из группы КПЛ - астраханская риккетсиозная лихорадка. Клинико-1тогенетическая классификация учитывает, что АРЛ - острое инфекцион->е заболевание с характерными для КПЛ осложнениями и цикличностью шнического течения, которое может быть легким, среднетяжелым или тяглым. Факторами, утяжеляющими преимущественно доброкачественное :чение заболевания, являются пожилой и старческий возраст, проживание гиперэндемичном районе, позднее начало терапии, сопутствующая пато-)гия. Вариабельность функциональко-метаболического ответа фагоцитов, >1являемая цитохимической техникой, зависит от места проживания боль-э1х. Нарушения клеточного метаболизма и иммунологическая реактив-эсть определяют особенности течения и прогноза АРЛ. Эффективность змплексного лечения АРЛ, включающего этиотропные средства (докси-ЖЛ1Ш и рифампицин), детоксикацию (пероральную и внутргшенную), шптоматические препараты, определяется сроками его начала, объемом и (ггенсивностью дезинтокапсационной патогенетической терапии и повы-[ается при назначении ИФН.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации до-эжены и обсуждены на клинических конференциях Астраханской ОИКБ 990,1992,1993); заседаниях Ассоциации врачей-инфекционистов Астрахан-сой области (1994,1995); пленуме проблемной комиссии "Арбовирусы" Товороссийск, 1990); юбилейной научной конференции АГМИ (Астра-ань, 1993); Всероссийской конференщш "Вопросы риккетсиологаи и виру-

сологин" (Астрахань, 1994); Всероссийской научно-практической конфере] ции "Клиника, диагностика, лечение, профилактика важнейших нлфекц онных болезней" (Тамбов, 1994); на расширенном заседании Координацио! ного Совета Проблемной комиссии "Риккетсиозы" (Москва, 1995); XII Ро сийской научной конференции "Факторы клеточного и гуморального т мунитета при различных диагностических и патологических состояния (Челябинск, 1995); I Международной конференции судебных медике (Астрахань, 1995); Международной конференции "Каспий - настоящее и б дущее" (Астрахань, 1995); Всероссийской конференции инфекционисп (Волгоград, 1995); международном симпозиуме (Санкт-Петербург, 1995); 3-Росснйском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1996)

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано ; печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация излож на на 338 страницах машинописного текста, иллюстрирована 115 таблиц ми, 30 рисунками, 14 выписками из историй болезни и состоит из введены обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выв дов, практических рекомендаций, раздела "Внедрение в практику", а таю списка литературы (89 отечественных и 191 иностранного источников).

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Материалы и методы обследования

Для решения поставленных задач в течение 1989-1994 гг. на ба областной инфекционной больницы г. Астрахани (главный прг Г.Д. Любарт) были проведены клинико-лабораторное обследование и леч ние 145 больных с серологически верифицированной АРЛ, а также проан лизнрованы истории болезни 256 больных, диагноз АРЛ у которых был у тановлен на основании клиннко-эпидемиологических данных. С целью ра работки критериев дифференциальной диагностики ргаскетсиоза изучали особенности течения кори (160 случаев), арбовирусной (56) и Коксак энтеровирусной (73) инфекций (АИ,ЭИ). Для выяснения влияния эколог эпидемиологических особенностей на клинику болезни, изучение провод лось в 3-х территориальных зон: 1. Городской антропургической оч; (ГАО) - включает в себя непосредственно территорию г. Астрахани; 2. Э демичный антропургической очаг (ЭО) - территория Наримановского Приволжского сельских административных районов; 3. Гиперэндемичнь антропургический очаг (ГЭО) - территория Красноярского сельского адм нистративного района.

В динамике АРЛ исследовали: клеточный состав с развернут« легасограммой и подсчетом тромбоцитов периферической капиллярной кр ви; коагулограмму венозной крови (время, характеризующее толерантное плазмы к гепарину (ТПГ), время рекальцификацни плазмы (ВРП) и конце трацию фибриногена (ФБР), протромбиновый индекс (ПТИ) и урове1 ФБР Б, тромботест); электрокардиограммы больных; цитохимический фе ментативный статус нейтрофилов и моноцитов с определением активное

тсцинатдегидрогеназы (СДГ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), глюкозо-6-осфат дегндрогеназы (Г6ФДГ), НАД- и НАФД-диафораз (НАД, НАДФ), гъфанафтнлацетат- и альфанафтилбутиратэстераз (АЭ, БЭ), нефермент->tx катнонных белков (КБ); а также - уровни сывороточного ИФН в реак-ш подавления вдгтопатического действия вируса везикулярного стоматита овместно с д.м.н. Л.А.Денисовым, институт инженерной иммунологии \0 "Биопрепарат").

Для верификации диагноза определялись сывороточтле титры ан-ггел: к риккетсиям астраханского штамма (АШ) по изменению свечения шгигашых пятен" возбудителя в реакции непрямой нммунофлюоресцен-m (РНИФ); к возбудителям сыпного и брюшного тифов, Q-лихорадкн, :птоспироза, гриппа А,В, адено- и энтеровнрусной (Коксаки В) инфекций парных сыворотках (РСК и РНГА) и к арбовирусам из семейств: Буньяви-ще (вирусы Тягиня, Инко, Крымской геморрагической лихорадки, Бханд-а, Укуниеми, Батаи), Флавивириде (вирус лихорадки Западного Нила), льфавнрнде (вирус Сшщбис), Орто миксо в ирнде (вирус Дхорн) при тестн-)вании парных сывороток в ИФА, РСК, РНГА, РН. Серологическая верн-нкация АИ проводилась в отделе экологии вирусов Института вирусолога им. Д.И. Ивановского РАМН (директор - академик РАМН Д.К. Львов, IB. лабораторией - профессор A.M. Бутенко), а также в подразделениях страханской противочумной станции и Астраханского областного центра »ссагопиднадзора, на базе которого выполнялись постановка серореакций 1 традиционные инфекции и лабораторное подтверждение кори в РСК.

Гистологическое изучение биоптатов с различных элементов сыпи г 22 больных осуществлялось на парафиновых срезах с последующим ок-шшванием их гематоксилин-эозином, толуидшювым голубым, пикрофук-пюм по Ван-Гизону и фуксилином по Вейгерту. Также регистрировалась 1ИК-реакция с контролями на амилазу по Мак-Манусу.

Результаты собственных нсследоватш

Диагноз АРЛ основывался на комплексе эпидемиологических, шшпеских и серологических данных (положительные результаты РНИФ к пасетсиям АШ в титрах 1: 40 и выше). Возраст больных АРЛ колебался от ) до 82 лет (в среднем 48,3±1,24 года). Преобладали мужчины (98; 67,7%) олодого и среднего возраста (76; 52,4%). Клинико-анамнестическое изуче-Eie симптоматики показало, что АРЛ является острым инфекционным за-элеванием с 4 последовательными периодами - инкубационным, началь-им, разгаром и реконвалесценциеи (Рис.1).

Инкубационный период в 29 случаях АРЛ, фиксированный по <усу или обнаружетпо клеща, в среднем составил 9,4±0,56 дня. В группе сушенных (48,3%) его продолжительность была от 2 до 15 дней (5,7+1,20). снимавших клеща с себя или животного время инкубации было достойно (р<0.05) дольше - 12,8±1,66 дня (от 5 - до максимально зарегистриро-шных в 30 дней). Снятию клеща с тела и раздавливангао соответствовал нкубацнонный период в 10,5+2,33 дня; без раздавл1гвання -15,0±9,84; сня-

Первичный аффект

интоксикация

укус клеща ==================..........

или раздав- экзантема пигментация

ливание =============------------

гепатомегалия

3 недели 0 5 10 15 20 25 дни

| Инкубация началь разгар реконвалесценЦия

ныи .. - . ......

Рисунок 1. Схематическая иллюстрация АРЛ по периодам

тию с животного - 10,3±2,48. Отмечая вариабельность инкубационных срс ков, ассоциироваш1ую с типом клещевого контакта (укус, раздавливать снятие), следует подчеркнуть, что из-за большой доли субъективности вь явленные временные периоды могли носить и случайный характер.

Не обнаружено свойственного для тяжелых случаев КПЛ укоре чения инкубационной фазы: при АРЛ она мало отличалась по своей дал тельности (9,33+/-1,37 дня, п=3) от таковой у больных со средиетяжелы: течением (9,28+/-0,32 дня, п=26). Более того, в выборках с короткой (до дней) или с длительной (от 6 дней) инкубацией не было замечено достс верных различий по срокам исчезновения симптомов и нормализации тем пература тела.

Первый симптом АРЛ - первичный аффект в месте укуса клещ формировался в инкубационном периоде. Обнаруженный у 37 больных, о представлял собой - поверхностный безболезненный мелкий эрозивно-я: венный дефект кожи, нередко покрытый геморрагической корочкой темне коричневого цвета около 2 мм в диаметре или приподнимающийся над ш измененной кожей за счет отека или инфильтрации, которая не был значительной, а определялась в виде плотно-эластического образован!« Иногда регистрировался уже разрешившийся аффект, оставлявший как и других случаях нежный поверхностный рубчик, атрофию, гипо- или га перпигментацию. Характерными местами локализации аф([>екта были гс лени и бедра, а у женщин - и туловище. Он формировался не у каждог больного с достоверным укусом клещей, но, в тоже время, встречался у шп отрицавших какие-либо контакты с ними. Это объясняется тем, что секреп

выделяемый слюнной железой при укусе клещей Ixodes, обладает выраженными анестезирующими и свертывающими кровь свойствами (Н.С. Ба-баянц, 1984).

Начиналась АРЛ остро, в основном - повышением температуры гела с ощущением жара (61,4%) или озноба (28,3%). Другие первоначальные признаки - жар, слабость, боли или мышечная дрожь.

В симптоматике начального периода преобладали, наряду с первичным аффектом (выявляемость в это время - 15,9%), неспецнфические :имптомы: выраженная общая слабость (99,3%), нарастающие головная ¡93,8%) и мьппечно (67,6%)- суставные (55,7%) боли, снижение аппетита [36,6%), повторные ознобы (66,6%), тахикардия (более 80 в 1 минуту - 45,4%; эолее 100 - 25,1%). Обнаружение у части лихорадящих больных склеро-<оньюнктивита (24,8%), умеренной гиперемии зева (11,7%), кашля (6,2%) та водило на мысль об ОРЗ или бронхите. Уже в этот период в 30,4% случаев появлялось увеличите печени, а также и явления интоксикации 'головокружение или бессонница - по 6,2%; тошнота - 6,9%; рвота - 4,1%, фтерналъная гипотензия - 2,1%), сопровождавшие начальную пирексиго, •-оответствовавшую на догоспитальном этапе у 54,2% больных умеренной шхорадке, у 45,1% - высокой и в одном (0,7%) - чрезмерной.

Размах суточных колебашш температуры варьировал в широких тределах - от 0,5 до 3-х и более °С, достигая максимума по средним значением (1,32 ± 0.10°С) на 6 сутки. У госпитализированных колебания более 1°С 1аще регистрировались в первую неделю рнккетсиоза (у 66,6% на 3 день ЧРЛ, у 60,0% - на 4 день, у 56,9% - на 5-й, у 62,1% - на 6-й -'(р<0,05); у 55,6 % на 7-й). Разогрев в этот период завершался в дневное время у большинства минентов, со второй недели АРЛ циркадный ритм нормализовался - тем-1ература максимально повышалась в основном к вечеру, у половшгы боль-1ых с тяжелым течением до 13-18 дня от начала болезни сохранялась неустойчивость в чередовании температурных ритмов.

С появлением сыпи начинался период разгара. Диссемнниро-(анные кожные высыпания зарегистрированы у всех пациентов и обнаружи-¡ались в среднем на 4,54±0,14 сутки лихорадки, сопровождаясь в 9,5% на-»люденин в первые часы болезненностью или зудом. У пожилых лиц име-гась тенденция к более позднему, по сравнению с молодыми, появлешпо сы-ги. При тяжелом течении доэкзантематозный период сокращался.

Кожная сыпь всегда была симметричной, распространенной и, в юдавляющем большинстве случаев, полиморфной, представленной розео-гой, эритемой, геморрагическими пятнами и папулами.

Розеолезная сыпь встречалась во всех случаях, была в основном тожественной или обильной, локализовалась на туловище (98,1%), ногах 96,2%), несколько реже - на руках (89,5%), а у 21,9% больных - на лице. Лестами наибольшей ее концентрации были передне-боковые поверхности уловища и бедра. По размеру пятнистые элементы являлись преимущест-енно средними, от 0,5 до 1,5 см (96,2%), хотя иногда регистрировались бо-гее мелкие (14,3%) и крупные (24,8%), с нечеткими грашщами, округлых 1чертаний. Окраска варьировала от бледно-розовой до ярко-красной. По

мере развития розеолы приобретали ливидный оттенок и за один день ил одновременно с нормализацией температуры бесследно исчезали, но нере; ко, с различной быстротой, трансформировались в элементы по типу пет< хий или пурпуры за счет различной интенсивности диффузного или мелке точечного геморрагического пропитывания.

В 81% наблюдений встречались распространенные единичные ил множественные лентикулярные папулы, от бледно-розового до бордовог цвета, локализовавшиеся на туловище и конечностях, но крайне редко - н л!ще. Узелковая сыпь не сливалась, была равномерно распределена по кож! нередко наиболее густо располагаясь на боковых отделах туловища и бе; pax. Весьма характерным симптомом были папулы ладоней (45,7%) и п( дошв (68,6%). Болезненность при пальпации сыпи регистрировалась у 11,4е больных. Практически у всех пациентов формировались геморрагически пятна, которые появлялись на месте розеолы или папул, имея окраску о светло- до темно-фиолетовой, причем последняя зависела or сроков начал и скорости геморрагического пропитывания элементов. Распространенна пятнисто-геморрагическая сыпь отмечалась лишь в половине случаев, в о< тальных же - локализация ограничивалась нижними конечностями. Шелл шения, эрозирования или изъязвления высыпаний не было.

Гистологическое исследование кожных бноптагов (с первичног аффекта, элементов сыпи, с неизмененной кожи) показало картину острог продуктивного васкулита с формированием небольших макрофагальны гранулем, причем степень вовлечения сосудов и выраженность изменений и стенок обуславливали и характер кожных проявлений. В тяжелых случая регистрировались дистрофия и некроз кератиноцитов, сальных желез гладких мышц, а также депигментация базального слоя эпидермиса.

Генерализованной лимфаденопатии не наблюдалось, регионарны лимфаденит был выявлен у 17 (11,7%) пациентов, у 14 из которых (82,4°/ были односторонне (7 случаев) увеличены паховые лимфоузлы, у 3 (17,6°/ симметрично - шейные и подмышечные. При пальпации все нодулярные о( разования были безболезненными, плотноэластичной консистенции, несш яннымп друг с другом и с подлежащими тканями, по размеру не превышал фасоли. У 10 больных с паховым лимфаденитом (71,4%) имелся аффект, у из них - на нижних конечностях. В одном случае шейный лимфаденит соч< тался с аффектом на голове, в другом - на туловище.

В экзантематозный период APJ1 у больных усиливались или npi соединялись жалобы, отражающие токсическое поражение различных отд< лов нервной системы (Табл.1). Общая слабость, чувство жара и жажды, гс ловная боль, суставные и мышечные боли, снижение аппетита нарастали з два-три дня. Мучительная лихорадка, отказ от еды из-за анорексни, общи упадок сил и интенсивные артромиалгпи вынуждали больных лечь в пс стель, приводя к гиподинамии (21,4%) вплоть до обездвиженности заболе1 ншх (9,8%). Головная боль у некоторых больных становилась столь выр; женной, что развивалась бессонница в течение 5-7 суток (20,7%) или сошп вость (4,1%). Цефалгия в основном имела диффузный характер (68,2%), ре» ограничивалась лобно-височной (23,5%) или затылочной областями (8,3%).

Таблица 1

Частота симптомов поражения нервной системы

в период разгара АРЛ и их длительность_

Симптомы п частота в % сроки (М+/-ш)

в днях болезни

общемозговые

Общая слабость 144 99,3 10,9+/-0,36

Головная боль 140 96,6 10,0+/-0,25

Анорексия 42 28,9 4-7

Головокружение 10 6,9 9,3+/-1,49

психо-эмоциональные

Галлюцинации 2 1,3 2-7

Дезориентация 2 1.3 3-7

Легкая эйфория 5 3,4 3-6

Апатия 24 16,2 4-11

Беспокойство 13 9,0 3-6

Раздражительность 5 3,4 2-8

двигательные

Тремор: языка 12 8,3 3-11

конечностей 7 4,8 4-9

Гппомимня 15 10,1 4-8

Девиация языка 8 5,5 5-11

Атаксия 2 1,4 4-9

Дизартрия 1 0,7 1-й

или ее усиление 2 1,4 4-20

Парез конечности 1 0,7 > 20

оболочечные

Ригидность затылочных мышц 3 2,1 7-10

Симптом Кернига 3 2,1 7-11

Верхний симптомБрудз! шского 2 1,4 6-11

деоднокра гная рвота 3 2,1 2-6

Нередко общемозговой симптоматике сопутствовали психоэмоциональные нарушения, регистрировавшиеся на высоте лихорадки у 44 '30,3%) пациентов и проявлявшиеся в основном апатией (24 из 44 - 54,5%): >ти больные при опросе и осмотре были малословными н вялыми, у некоторых отмечалась полная безучастность, хотя к моменту выписки их эмоцио-гальный статус повышался. Другие субпснхотнческие (эйфория, раздражи-елыюсть, беспокойство) или психотические симптомы (галлюцинации, дезориентация) обнаруживались редко и были абортивными, из-за чего их 5ыло трудно отнести к какому-либо психопатологическому синдрому. Яв-дения выраженного нейротоксикоза выявлялись в каждом десятом случае. Если в начальном периоде АРЛ в болевом синдроме доминировала голов-1ая боль, то в разгар заболевания главенствующее место по степени интен-¡ивностн занимали миалгни и, прежде всего, боли в икроножных мышцах,

являвшиеся наряду с головокружением причиной шаткой, так называемо? "обезьяньей", походки (8,3% случаев). Болевой синдром, постепенно угасая I течение 8-11 дней (Табл.2), обычно разрешался за 1-2 дня до нормализации температуры.

Таблица ;

Симптомы п частота сроки (М+/-Ш)

Миалпш: верхних конечностей 98 67,6 9,3+/-0,28

нижних конечностей 127 87,6 9,8+/-0,29

икроножные 85 58,6 9,3+/-0,37

поясницы 8 5,5 4-8 да.

Боль в суставах: крупных 96 66,2 9,3+/-0,29

мелких 81 55,7 9,4+/-0,33

Вегетативная нервная система при АРЛ реагировала амфотониче ским напряжением, что подтверждалось обнаружением у болылинствг больных признаков симпатикотонии (гипертермия, тахикардия, повышен ное АД, отсутствие потливости без приема антипиретиков, задержка стула тенденция к лейкоцитозу) на фоне кожных вегето-сосудистых проявленш ваготонии [стойкий красный дермографизм в разгар болезни отмечался у 5! (48,6%) обследованного, нестойкий красный - у 39 (37,1%), смешанный - у К (9,5%), белый - у 5 (4,8%)]. Системные проявления активации параснмпати ческого отдела нервной системы (браднкардия, сонливость, головокруже ние, влажная кожа и др.) встречались реже и.нивелировались симпатико адреналовыми симптомами.

Исследования, проведенные на 6-14 дни болезни, выявили наруше ния пальмоменталыюго рефлекса в 15,6% случаях, сосательного - в 6,9% отсутствие брюшных - в 49,3%. Девиации сухожильных рефлексов отмеча лись у 40,1% пациентов (неравномерность - 15,5%, снижение - 24,6%).

Таким образом, интоксикационные признаки поражения нервно! системы у лихорадящих больных укладываются в рамки осгропреходяще1 энцефалопатии с превалированием общемозговой симптоматики на фон болевого синдрома и вегетодистонии с избирательным преобладанием сим патоадреналовых реакций в сердечно-сосудистой системе (ССС) и кожны: ваготонических симптомов. В некоторых случаях воспалительная сосудис тая реакция, местные нарушения гемокоагуляции и медиаторного обмен; нервной системы проявлялись в виде выраженного нейротоксикоза, и из редка наблюдалась клиническая картина доброкачественного менингоэн цефалита (1,4%) или очаговых поражений (острое нарушение мозговоп кровообращения с дизартрией и односторонней гемиплегией - 0,7%).

В экзантематозный период у больных АРЛ имелись типичные дл риккетсиозов нарушения ССС-ы в виде снижения резистентности и ломко сти сосудов. Положительный феномен "манжеты" был у 14% обследован ных. Положительный симптом "щипка", проявляясь у этих больных пр] госпитализации 10-15 петехиальными элементами (81%) или локально!

/рнурой (19%), сохранялся в течение 3-4 дней и исчезал бесследно (33%) ш после кратковременной (2-3 дня) пигментации (67%).

Характерные кардиовазальные симптомы (одышка, тахикардия, гухость тонов сердца, изменение артериального давления - Табл.3) транзи-)рно сопутствовали лихорадке; их интенсивность и длительность зависела г тяжести основного заболевания и возраста. У одного больного был ди-носцирован миокардит.

На электрокардиограммах, снятых до 11 дня АРЛ (Табл.3), опреде-ишсь: гипертрофия левого желудочка (все случаи - с нарушением внутри-елудочкопой проводимости), дистрофические изменения миокарда (у 15 щиентов и с нарушением ритма и/или проводимости), изолированные на-/шеиия проводимости (12 больных) и ритма (18, из них синусовая тахи-фдия - 15 случаев, синусовая брадикардия - 3). Изучение ЭКГ в динамике зказало, что у 46 обследованных к выписке сохранялись, а у 15 нарастали строфические изменения миокарда и нарушения внутрижелудочковой эоводимости.

Таблица 3

Клиническо-электрокардиографнческие признаки

поражения ССС и период разгара АРЛ_

Частота регистрации (1N =145)

Симптом абсолютная %

ахнкардпя 124 85,5

риглушснность тонов ссрдна 110 76,6

зменсния АД, п том числе 105 72,3

повышение СД* 72 49,7

снижение СД 33 22,8

повышение ДД 7 4,8

снижение ДД 26 17,9

дышка 91 62,7

асшпрспнс границ сердца 10 6,9

шертрофия левого желудочка 6 4,1

арушенип проводимости 46 31,7

истрофические изменения 51 35,2

оценка повышения СД и ДД не проводилась у больных с гипертонической болезнью.

Анализ показателей гемостаза в период разгара АРЛ выявил в (ждом третьем случае тромбоцитопенгао. В период реконвалесценции у 23 )следопанных в динамике отмечалась смена тромбоцитопении компенса->рным тромбоцитозом, что свойственно для различных по этиологии (ви-/сы, токсины) поражений со значительной деструкцией или стимуляцией ровотечения) эндотелпальных клеток (Баркаган K.M., 1988).

О напряжешш гемокоагуляционных реакций у больных АРЛ, так-г направленных на компенсацию проявлений острого эндотелиоза, свиде-льствовалн показатели коагулограммы, в целом соответствовавшие ги-:ркоагуляции у части больных: по тромботесту она регистрировалась у

36.4% остролихорадящих больных и у 49.1% реконвалесцентов, по ТПГ и ПТИ - соответственно - в 16.1-24.1% и 21.5-18.2% случаев. Выявляемость ФБР Б и максимальной (+4~+3) степени его выраженности снижались в динамике (50% - 23%; 54,5% - 30,7%). Нарастающая к выписке дисфибриноге-немия (с 50.5% до 71.9%) у большинства пациентов выражалась повышением уровня ФБР: из всех количественных параметров коагулограммы, сравниваемых в динамике болезни, только уровень ФБР претерпевал значительные изменения - увеличивался с 357 +/-16.7 мг% до 452.3+/-24.2 мг%, р<0.05.

Детальное изучение коагулограммы выявило нарушение не менее одного ее параметра у 80 из 88 остролихорадящих больных (90.5%) и у 52 из 56 реконвалесцентов (92,9%). Основной (42.5% случаев) лабораторной находкой у больных APJI оказалась гнперкоагуляция (с или, реже, без пара-коагуляции и дисфибриногенемни). Повышенная свертываемость чаще регистрировалась и в период выздоровления (57.7%, р>0.01). В остальных случаях, достоверно не различаясь по частоте в динамике, отмечались разноплановые коагуляционные сдвиги или гипокоагуляция, сочетавшиеся у некоторых пациентов с расслоением фпбриногенового пула или изменением (в основном - повышением) концентрации ФБР. Последние два феномена обнаруживались также изолированно - без расстройств 1 и 2 фаз свертывания. Лиц с гипокоагуляционными показателями в период реконвалесценцни было достоверно меньше (5.8% к 18.8% в разгар, р<0.05).

Обобщение васкулопатических проявлений АРЛ проводилось с учетом развития ДВС-синдрома по алгоритму, предложенному В.Г. Лыче-вым (1993). Данные обсчета показали, что у 30 (20.7%) больных АРЛ имелись несомненные (мера доверия 0,95-0,999) начальные признаки ДВС-синдрома. Характерно, что именно в эту группу входили больные со снижением количества эритроцитов в реконвалесценцшо (15 мужчин и 6 женщин).

Проведение многофакторного анализа установило, что дополнительными признаками (кроме учащения пульса и артериальной гипотен-зии), указывающими на возможность возникновения осложнений в ССС (шок, тромбоз, кровотечение, миокардит, коллапс), являются, наряду с конституциональными, следующие клпнико-лабораториые проявления начального и первых 2 дней экзантематошино периода: отечность n>.ioneii с сухостью сердечных тонов, тромбоцитопения (менее 150 хЛ 012/л) при гипокоагу-ляции, наличие ФБР Б на фоне гиперкоагуляция, сочетание геморрагической сыпи с повышенным (>0,8*109/л) количеством палочкоядерных лейкоцитов.

Другие системные симптомы разгара риккетсиоза выявлялись менее часто, не имея достаточно значимой для диагноза или тяжести повторяемости. Тем, не менее кожная сыпь у 54 (37,2%) больных сочеталась с высыпаниями на слизистых оболочках, которые, в ряде случаев, формировались еще в доэкзантематозный период АРЛ. Конъюнктивы были гипереми-рованными, ярко-красного цвета, без гранулематозных изменений, слегка блестели в проходящем свете, никогда не эрозировались и не изъязвлялись. Такие явления расценивались нами как катаральный конъюнктивит.

Значительно реже, у 13 (8,9%) больных, выявлялись катаральные явления со стороны слизистых носа в виде затруднения носового дыхания (заложенность) или ринита, сопровождавшегося скудными слизистыми выделениями, которые не ассоциировались с какими-либо другими жалобами (жжение, бога!, зуд, чихание и т.п.), хотя 6 из 13 пациентов отмечали першение в горле.Более выраженными были изменения ротоглотки. Так, в 27 (18,6%) случаях наблюдалась разлитая гиперемия зева без четких границ. Слизистая имела розово-красный (22 случая) с несколько сншопшым оттенком (5) цвет, иногда (2) была рыхловата, но без гранулемагозных изменений и гнойных наслоений. У 79 (54,5%) больных отмечалась умеренной яркости субъективно аспмптомная эритема передних и задних дужек, а также мягкого неба, па фоне которой в 29 (20,0%) случаях были отчетливо видны единичные мелкоточечные петехпи фиолетово-красного цвета.

В первые 4-8 дней пирексни при физикальном исследовании жесткому дыхашпо, выслушиваемому почти у 1/4 из обследованных, сопутствовали сухие рассеянные хрипы (8 случаев, из них три с кашлем). Реже одышка сочеталась с сухими или влажными хрипами на фоне жесткого дакания (6 случаев, из них 1 с кашлем).

В рамках кгашнко-эпидемиологического анализа у 14 больных с катаральными жалобами предположительно изучалась возможность ингаляционного (аэрозольного) пути заражения. Симптомов поражения нижних отделов дыхательного тракта не обнаружили: более того, первичный аффект на коже выявлялся у 5 из них, а склероконыонктивит - лишь у 2-х; что указывало на обычный для АРЛ трансмиссивный путь инфицирования. Патологические изменения верхних отделов дыхательных путей исчезали за 2-4 дня до аппрекспн, а нижних - несколько дольше, совпадая по срокам с другими интоксикационными симптомами.

Изучение анамнеза, исключение сопутствующих заболевании легких и сердца (бронхиальной астмы, хронического бронхита, ишемической болезни сердца, аллергозов), а также данные физикального исследования позволили выделить 4 случая АРЛ с остро возникшими воспалительными изменениями в легких (по 2 случая пневмонии и бронхита).

Среди дигестнвных нарушении у больных АРЛ наиболее часто регистрировались снижение аппетита, обложенность языка, задержка стула и гепатомегалия (Табл. 4). В 1 случае риккетсиоз осложнился гепатитом.

Жалобы и клинические симптомы, указывающие на патологию почек, встречались редко - лишь у 6 больных были отеки (2 случая) или пас-тозность нижних конечностей (у двух из них с положительным симптомом Пастернацкого). Следует отметить, что в период разгара АРЛ у 63,4% больных имела место "относительная" олигурия. Даже введение 2-4 литров жидкости per os и 1,2-1,8 л внутривенно на фоне лихорадки 39-40°С при среднесуточной температуре окружающей среды не менее 27-31 °С сопровождалось лишь двух или трехкратным мочеиспусканием с выделением не более 20-30% от вводимой жидкости в сутки. Токсическое раздражение паренхимы почек (протеинурия - 16,5%, гематурия - 8,9%) в 2-х случаях (1,4%) завершилось развитием острого гломерулонефрита.

Таблица 4

Частота встречаемости (в %) и длительность (в днях) основных

показатель Частота Длительность

Снижение аппетита: 95,2 9,2+0,34

Язык: обложенность 88,3 12,9+0,24

сухость 11,5 6.9+0,87

Тошнота 9,6 4-8 дни АРЛ

Боль в животе при пальпации 3,9 4-11 дни АРЛ

Желтуха кожи и слизистых 0,7 14,0

Гепатомегалия 51,7 12,410,57

Сплсмомсгалня 1,3 до 14 дня АРЛ

Задержка стула: в том числе 51,8 2,9+0,29

с 2 до 4 дня болезни 33,5 2,5+0,41

с 2 до 5 дня болезни 10,5 3,7±0,36

с 2 до 6-7 дня болезни 7,8 4,4±0,45

Диарея 1,4 2-3 дни АРЛ

Клингасо-анамнестический анализ индивидуальных особенностей течения болезни выявил у 20 больных осложнения АРЛ, наиболее частыми среди которых были артериальная гипотония (коллапс) и носовые кровотечения. У 7-и пациентов было два и более осложнения: у 5-ти из них ринора-гия сочеталась с атаксией или токсической энцефалопатией, и одновременно - либо с гонитом, или же с артериальной гипотонией (в 1-м случае кол-ларсу сопутствовала и пневмония). У 1 больного заболевание осложнилось острой пневмонией с атаксией, а у другого - сосудистой дистопией с развитием регионарного лимфангоита. Артрит был односторонним, поражались коленный или голеностопный суставы, функция их была резко ограничена в течение 5-7 дней из-за боли, суставы были отечными, горячими на ощупь. Лимфангоит полового члена проявлялся сильной локальной и пальпатор-ной болью в проекции лимфатических сосудов.

Среди сопутствующих заболеваний, отмеченных у 39 (26.9%) заболевших АРЛ, преобладали ИБС, гипертоническая болезнь, хронический бронхит, болезни почек и алкоголизм. Сравнение характера фоновой патологии в группах больных с тяжелым (в том числе и осложненным) и средне-тяжелым (без осложнений) течением показало, что наличие сопутствующего заболевания ССС является одним из главных факторов утяжеления и возникновения осложнений при АРЛ. С другой стороны, у ряда лиц наблюдали осложнения или системные расстройства, обусловленные возможным влиянием риккетсий на предшествующую патологию. Примером этому может быть атаксия у больного алкоголизмом, а также носовое кровотечение у пациента с гипертонической болезнью или острая пневмония у больного с хроническим бронхитом.

Пирексия - кардинальный признак АРЛ - в период разгара усиливалась и соответствовала в 26,9% случаев умеренной лихорадке, в 71,7% - высокой и в двух (1,4%) - гиперпиретической. При анализе максимальной и минималь-

on суточных, температур (с учетом единичных пиков или врезов) было ус-аповлено, что основным типом лихорадочной реакции у больных APJT на юне лечения является послабляющая (ремиттнрующая) лихорадка, которая большинстве случаев (72,4%) имеет черты febris atypica (Табл.5).

Таблица 5

Характеристика лихорадочной кривой при А РЛ

FEBRIS число госпитализированных больных Всего 00 частота % п от 145

1 неделя АРЛ 2 неделя АРЛ

ии continua remittcns, в т.ч.: 10 92 5 38 15 130 10,34 ШММШ:-

ид atypica intermittens hectica inversa 76 7 4 5 29 7 1 1 105 14 5 6 ^■■П-АШ'« 9,65 3,44 4,14

Дшггельность фебрильный фазы при АРЛ колебалась в достаточ-о широких пределах - от 5 до 29 дней (в среднем 10,28±0,31), а у основной ассы больных (67,7%) от 9 до 14 дней. Общая продолжительность лихо-эдкн зависела в большей степени от сроков госпитализации, наличия ос-зжнений со стороны ССС, а также, но в меньшей степени - от возраста (г ютветствснно - 0.92, 0.80 и 0.63) и была самой длительной при тяжелом 'Ленин (14,19±1,12 против 9.92±0,23 при среднетяжелом). Длительность ли->радки в стационаре, коррелируя по высокой степени связи с наличием ВС-синдрома (г= 0,92), по средней - с осложненным течением (г=0,67) и с )зрастом (г=-0,69), оказалась своего рода маркером тяжелого течения =0,98), при котором она была в 1,8 раза дольше, чем при среднетяжелом .88±0.90 против 4.72±0.21, р<0.001).

Лихорадка чаще завершалась укороченным до 2-3-х дней лизисом 3,4%) или однодневным субфебрилитетом (26,9% случаев). Критическое [пжение температуры тела было отмечено в 17,2% случаев. У 12,5% паци-ггов разрешение лихорадки затягивалось, продолжаясь 4 дня на субфеб-шьном уровне в 8 случаях, 5-9 дней - в 6, от 10 до 20 дней - в 4. На про-)лжнтелытость субфебрилитета оказывал! влияние в основном сопутст-тощие заболевания ССС (г=0,63), возникновение осложнений со стороны СС (г=0,59) и тяжесть АРЛ (г=0,69); с тяжелым течением он длился 3.79+/-75, при среднетяжелом - 2,41+/-0,29.

С нормализацией температуры наступал период рехонвалесцен-•да. Постепенно самочувствие больных улучшалось, исчезали симптомы ггоксикацнн, появлялся аппетит, однако у некоторых выздоравливающих хранились до момента выписки явления астенизации. Первичный аффект, 1чпная разрешаться на 6-16 день (в среднем - на 10-й), полностью исчезал с по 23 дни заболевания (в среднем на 15 день). У большинства больных

угасающая сыпь в этот период представляла собой регрессировавшие геморрагические пятна, оставлявшие после себя нестойкую пигментацию светло-коричневого или бурого цвета. Снижение массы тела у 36,4% рекон-валесцентов, доходящее у трети из них до 10 %, было особенно показательным в плане отрицательного влияния на организм интоксикации.

При изучении изменений в периферической крови в период разгара АРЛ выявлялось умеренное снижение количества эритроцитов (не более чем на 20% от нижней границы нормы, 25% больных). Количество лейкоцитов в целом существенно не менялось и в среднем равнялось 6,8910,26*109/л. Лейкоцитоз, зафиксированный в 21,1% случаев, в среднем составил 11,32 ±0,56 *109/л, лейкопения - соответственно - 9,4% и 3,59+0,09* 109/л. Лейкоцитоз был характерен для имевших сопутствующие заболевания лихорадящих и для лиц мужского пола с осложненным течением рнккетсноза, а лейкопения - для женщин пожилого возраста, ее показатели не опускались менее 3* 109/л. Выраженный лейкоцитоз - крайне редкое явление (лишь в 1-ом случае (0.7%) он достиг 22*109/л). Другие острофазные изменения гемограммы проявлялись анэозинофилией (81% случаев), ускорением СОЭ (50%), моноцито-пенией (23%), лимфопенней (15%), лпмфоцнтозом (10%) и повышением (90%) лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), чаще происходившего за счет увеличения абсолютного количества палочкоядерных лейкоцитов (60%) и, реже - сегментоядерных (22%). В период реконвалесценцни ЛИИ снижался, хотя и оставался повышенным у 72% больных; убывало количество нейтрофнлов (палочкоядерных - в 82% случаев, сегментоядерных - 54%), однако нейтрофилез сохранялся, у 40% больных, а моноцитопення - у каждого пятого. Частота встречаемости лимфоцнтоза увеличивалась вдвое. СОЭ в этот период нарастала у лиц пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями.

В период разгара несколько повышался уровень одного из маркеров лихорадочной реакции - сывороточного ИФН (43,8+/-6.33 МЕ/л), и, в основном, - его кислотолабильная фракция - до 32,6+/-2,48 (норма 0 - 25,0).

Сравнение цитохимической активности ферментов (суммарной и по отдельным метаболитам) показало, что у большинства поступивших в стационар ее показатели значительно превышали таковую в норме и в ней-трофилах, и в моноцитах; соответствуя в своей совокупности у части лихорадящих степени респираторного взрыва. У реконвалесцентов полного восстановления показателей не происходило, но имелась тенденция к их снижению, главным образом за счет изначально повышенных.

Сероконверсия, отмеченная в половине случаев до 10 дня болезни, была выявлена к 14 дшо у всех больных. В первые 2 педели АРЛ титры в позитивных сыворотках не превышали 1:160. При этом наименьший диагностический титр (1:40) регистрировался у 43 (39.1%) пациентов, а титр 1:80 или 1:160 - у 8 (7,2%); то есть в разгар АРЛ только у 46.3% серопозитивных больных было возможным достоверное серологическое подтверждение диагноза. На исходе 2-ой недели средние титры антител к риккетсиям АШ начинали возрастать, соответствуя у половины обследованных 1:160 (77 из 145, 53,1%), 3 сыворотки дали позитивную реакцию в максимальном для

этого периода разведении - 1:1280 (2.1%); в остальных случаях параметры количественной реакции распределились следующим образом: 1:40 - у 7 (4.9%), 1:80 - у 30 (20.7%), 1:320 - у 17 (11.8%), 1:640 - у 11 (7.5%).

Анализ 145 случаев выявил схожесть симптоматики АРЛ с основными клиническими проявлениями других риккетсиозов: острое начало, появление экзантемы на 4-6 дни болезни, почти 2-х недельная высок'олихора-дочная интоксикация, сердечно-сосудистые расстройства, гепатомегалия, доброкачественное течение у иммунонескомпроментнрованных лиц. Характерными, в некоторой степени выделяющими АРЛ от других КПЛ, оказались значительная выраженность артромиалгического болевого синдрома (особенно икроножные мналгин) и ладоино-пальмарная локализация сыпи у большинства больных.

С целью выявления прогностически неблагоприятных факторов, ведущих к тяжелому теченшо и развитию осложнений АРЛ, были проанализированы клшшко-анамнестические и лабораторные параметры раздельно у мужчин н женщин, в возрастном аспекте, по тяжести течения, месту проживания больных, а также в зависимости от наличия у них первичного аффекта.

Особенностями клинического течения инфекции были: более продолжительная, но менее высокая лихорадка у жешцин, превышение среднего возраста больных женщин над мужчинами (54.9±2.13 года против 44.6+ 1.53, р<0.02), а также несколько большая частота выявления основных симптомов у мужчин. Однако, достоверные различия выявлены только в отношении шаткой походки, гепатомегални и высыпаний в виде пурпуры. Сыпь появлялась у мужчин раньше, но начинала угасать в среднем на 1 день позднее, а ее продолжительность с первого дня до полного угасания розеол или пигментации после геморрагии была меньше у женщин.

Изучая возрастные особенности АРЛ мы практически не зарегистрировали достоверных различий как по частоте встречаемости симптомов, так и по продолжительности большинства из них. Однако, отмечалась отчетливая тенденция к увеличению с возрастом длительности болезненных проявлений и сроков госпитализации; а по лихорадке - и статистически значимое удлинение ее сроков у пожилых пациентов по сравнению с лицами моложе 60 лет. Следует подчеркнуть, что у больных старше 60 лет на 1-2 дня позже обнаруживалась экзантема (в среднем на 4,910,19 день); и госпитализировались они значительно позднее - на 7,0±0,32 день (в сравнении лицами в возрастных группах до 20, 20-39 и 40-59 лет, которые поступали, соответственно на 5.611.04, 5.9+0.3, 6.2+0.3 дни от начала АРЛ). С увеличением возраста нарастал процент регистрации тяжелого и осложненного течения.

Соотношение тяжелое/среднетяжелое течение среди перенесших АРЛ больных было 0,12 (16 к 129). При тяжелом течении инфекции по сравнению со среднетяжелым достоверно (0.03<р<0.05) чаще регистрировались шаткая походка, гепатомегалия, коныонктивнт, эритема лица, первичный аффект, геморрагические пятна, жесткое дыхание, одышка, рвота, температура выше 39°С, несоответствие пульса и лихорадки. Остр о интоксикационная симптоматика разрешалась в среднем на 1-4 дня позже; но стати-

стически значимые различия определялись лишь в отношении продолжительности высыпаний, слабости, головной боли, артромиалгий, гепатоме-галии, сохранения жесткого дыхания, а также лихорадки, в том числе и периода с температурой выше 39°С. Среднесуточная температура в 1-го неделю болезни у тяжелых больных, достоверно превышала таковую у.больных средней тяжести. Хотя больные в сопоставляем!,ix выборках поступали практически в одни и те же сроки и не отличались по возрасту и полу, однако при тяжелом течении в связи с диагностическими трудностями проти-вориккетсиозная антибпотнкотерапня начиналась на 1.5 дня (р>0.1) позднее, а койко-день был в 1.5 раза большим, чем при средиетяжелом течении.

По изменению лабораторных показателей со стороны крови тяжелое течение в разгар АРЛ ассоциировалось с умеренной анемией при тенденции к лейкоцитозу за счет палочкоядерных лейкоцитов, тромбоцнтопе-ииен (по средним значениям, р<0.05), гипокоагуляцней с более низким уровнем протромбннового индекса и высокой СОЭ; а также и с отсутствием моноцитов в мазке (против 13,7% при среднетяжелом; р<0,02). Характерно, что тяжесть заболевания влияла на частоту и степень серологической пози-тивации: в первые 2 недели риккетсиоза ни у одного из 14 (0%) больных с тяжелым течением не зафиксировали в сыворотке крови специфических антител, в то время как при среднетяжелом они отмечались у 110 из 131 (84%, р<0.01). У реконвалесцентов, перенесших тяжелую форму, на 3-ей и 4-ой неделях болезни были достоверно в 1,3-1,7 раза ниже и средние титры антител (0.05<р<0.005). Почечная реакция на интоксикацшо встречалась в 6-8 раз чаще, чем при среднетяжелом течении (р<0.05).

При ретроспективном анализе 256 историй болезни больных АРЛ, диягносцированной на основании клиннко-эпидемиологических данных, выделено 5 случаев легкого течения заболевания. Все 5 больных - жители гиперэндемичного по АРЛ Красноярского района - поступили в ОИКБ в пик сезонности (август) и имели контакт с клещами: снимали их с коров или собак, а двое их них - раздавливали переносчика. Особенностями проявлений болезни были: острое начало с озноба, быстрое повышение температуры тела до 37,9-38,3°С, отсутствие повторных ознобов, первичного аффекта, гепатомегалии и мналгнн (кратковременные артралгии отмечались у 1 больного), невыраженная головная бош,, раннее до 4 дня появление розео-лезной сыпи с ладонно-пальмарной локализацией. Незначительная интоксикация сохранялась в течении 3-4 дней. Лихорадка была постоянного типа с максимальными значениями на уровне 38,0-38,5°С и в основном обрывалась критически на 3-6 день с момента ее появления. Папулы зарегистрированы в одном случае, сыпь на лице и геморрагические пятна не определялись. У двух пациентов появление высыпаний совпало с критическим падением температуры. Экзантематозные элементы были множественными и локализовались на конечностях; в 1 случае они дополнительно располагались в небольшом количестве и на туловище. Период высыпаний не превышал 6 дней, пигментация не обнаруживалась. Склероконыонктивит выявлялся у всех пациентов, гиперемия зева - у двух. Клинические признаки кар-

диопульмональной патологии, за искшочеиием тахикардии, отсутствовали. Осложнении не наблюдалось, койко-день в среднем составил 6,8+/-0,95.

Анализ течения АРЛ в зависимости от места проживания заболевших в административных районах области, входящих в эндемичную зону инфекции (г. Астрахань - ГАО, Красноярский район - ГЭО, пригородные Наримановский и Приволжский районы - ЭО), показал, что при практически одинаковых сроках госпитализации (соответственно - 6.2+/-0.33, 6.2+/-0.28, 6.4+/-0.30) и начала антнбиотикотерапин (6.3+/-0.31, 6.5+/-0.31, 6.5+/-0.27) в группе больных из Красноярского района по сравнению с другими пациентами достоверно дольше сохранялись пнрексия, миалгин верхних конечностей, озноб, слабость, миалгин, коныонктивит, а также и кожная сыпь на фоне антибактериального лечения.

Несмотря на то, что по встречаемости большинства симптомов (кроме первичного аффекта) эти группы различались мало, все же у поступивших из Красноярского района регистрировалась отчетливая тенденция к более частому выявлению обильной и множественной геморрагической сыпи, гипотензивных сосудистых реакций, токсических изменении со стороны периферической крови и почек при невысоком проценте компенсаторной для васкулитов гиперкоагуляции. Отличия в группах отмечались по отдельным клиническим характеристикам: осложнения наиболее часто встречались у горожан, тяжелое течение - в ГЭО, а сопутствующие заболевания -у проживавших в Приволжском с Наримановским районах. Большая продолжительность АРЛ у реконвалесцентов-красноярцев соответствовала зарегистрированным у них более низкому уровню специфических антител (по 1п - 4.8±0.2, против 5.4±0.1 у горожан р< 0,05 и 5.2±0.2 у лиц из ЭО, р>0,05) и наименее типичной в адаптационном плане реакции со стороны микро-макрофагального звена иммунитета.

Так, клетки заболевших из ГАО отвечали двукратным повышением активности почти всех исследованных ферментов (КБ, ЛДГ, СДГ, Г6ФДГ, НАД, НАДФ, АЭ, БЭ и НСТ-теста). По сравнению с ними, у поступивших из ЭО ферментативная активность нейтрофилов и моноцитов была снижена, но особенно резко - по ЛДГ в нейтрофилах, НАД в моноцитах, БЭ в нейтрофилах и в моноцитах. Еще большее угнетение показателей неспецифнческого иммунитета в период разгара было отмечено у больных из ГЭО, и особенно - в функционально-метаболическом статусе.

Анализ динамики цитохимических параметров, с точки зрения однотипности реагирования, показал, что внутриклеточные биохимические системы больных из ЭО и ГЭО изменялись синхронно и однонаправленно как в микрофагах, так и в макрофагах. Исключение составили СДГ и НАД (в группе из ЭО): более жесткая реакция иепгрофилыюй СДГ сохранялась к выписке, а по моноцнтарной НАДФ у реконвалесцентов не все клетки восстанавливались до нормального уровня. У больных из ГАО синхронная реакция отмечалась только по ЛДГ. Во всех остальных случаях качественные девиации в реагирующих клетках различались. В нейтрофилах наиболее резко изменялась активность цикла Кребса, пентозофосфатного шунта, НАД-диафоразы и АЭ. В моноцитах те же реакции протекали более актив-

но. И, наоборот, там, где реакция ферментов в нейтрофилах была менее выраженной (НАДФ, БЭ), то в моноцнтарном звене она активизировалась. То есть, у больных с меньшей продолжительностью клинической симптоматики (группа из ГАО - горожане) происходила функциональная компенсация одного звена фагоцитарной популяции другим.

Таким образом, системная воспалительная реакция при АРЛ имеет вариабельность неспецифнческого иммунитета: клетки больных из ГАО отвечали адекватной, стандартной реакцией на микробное воздействие в виде метаболического взрыва, ускорения транспорта электронов, активизации лизосомальных процессов и фагоцитоза; а из ЭО и ГЭО - инвертированной (перестройка клеточного метаболизма в сторону угнетения, резкое торможение почти всех цитохимических реакций при отсутствие взаиморегуляции баланса активности ферментов между нейтрофиламн и моноцитами). Острофазные нарушения нивелировались у выздоравливающих из ГАО и ЭО, чего не отмечалось у лиц из ГЭО.

При анализе особенностей среднетяжелого течения АРЛ с учетом механизма реализации трансмиссивного пути передачи инфекта было выявлено, что у больных с первичный аффектом отмечались большая длительность температуры 39-40°С (р>0,1), интоксикационного синдрома (р<0,05), гепатомегалин (р<0,05), склонность к распространенным высыпаниям с гораздо частой папулезной реакцией кожи, наличие регионарного лимфаденита (р<0,05), наклонность к тахикардия (р<0,05), умеренные болевые ощущения, меньшие болезненность при пальпации и яркость окраски элементов сыпи при их обилии, более выраженное поражение ЦНС и ССС.

У больных, ассоциированных с отсутствием первичного аффекта, наблюдалось нарастание числа лейкоцитов периферической крови в рекон-валесценцию за счет увеличения количества нентрофнлов и лимфоцитов, при практически одинаковых параметрах лейкограммы в острый период.

Наряду со значительно частой встречаемостью ФБР Б (+2~+4) у лихорадящих больных с первичным аффектом (89,5% против 47,4% без него) регистрировались более высокая тромбоцнтопения (р<0,05) и относительная гиперфибриногемия (р<0,05), при несколько удлиненном ВРП и почти одинаковых показателях ТПГ и ПТИ. Выраженность тромбоцнтоза была выше среди реконвалесцентов, не имевших в разгар первичного кожного поражения (р<0,05). Количество ФБР у пациентов с аффектом снижалось до средних значений нормы, у ннтактных же лиц - нарастало. Аналогично изменялось ВРП. В пользу уменьшения свертывающего потенциала и парако-гуляции у выздоравливающих с аффектом говорило снижение ТПГ и концентрации продуктов деградации фибриногена (ФБР Б>+1 у 6,3% против 38,2% без аффекта) при легком гипокоагуляционном сдвиге тромботеста. Наблюдавшийся у реконвалесцентов, не имевших аффекта, феномен более выраженной дискоагуляции с преобладающей гиперкоагуляционной направленностью, вероятно, носил компенсаторный характер, о чем свидетельствовал характер в этой группе осложнений, связанных с повышенной кровоточивостью или местными гемореологическими нарушениями (метро-и ринорагии, острое нарушение мозгового кровообращения). При наличии

первичного кожного поражения осложнения определялись поражением ЦНС и ССС (энцефалопатия, артериальная гипотензия).

Полученные результаты с учетом данных клинико-эксперимен-тальных исследований рнккетсиозов [Herrero Herrero J.I. et al., 1987] дают основание полагать, что при реализации трансмиссивного механизма передачи с кожной реакцией в месте укуса клеща более выражена рпккетсемня и интоксикация, что приводит к утяжелению клинического течения, гиперер-гической реакции организма и транзнторпому иммунодефицнтному состоянию. При реализации других путей инфицирования без образования аффекта заболевание характеризуется доминированием явлений тромбоваску-лпта с выраженной вазодилатацией и локальным усилением сосудистой проницаемости. Такая клнннко-патогепетнческая вариабельность может быть обусловлена дозой инфекта, особенностями механизма инфицирования (воздействие клещевых субстратов), характером реактивности макроор-ганнзма. Относительно редкое (35,1%) выявление лимфаденита у больных с аффектом, в том числе и регионарного для него (29,1%), может свидетельствовать о прямом проникновении возбудителя и его токсина в кровь, минуя лимфатические узлы.

На основе сравнительного изучения клпннко-лабораторных проявлении, эколого-эпидемиологических особенностей течения заболевания и его исходов была разработана клиническая классификация (Рис.2) и выделены прогностические критерии тяжелого и осложненного течения APJ1.

Необходимость в разработке клпнпко-эпидемиологическнх- критериев для дифференциальной диагностики АРЛ от некоторых вирусных инфекций была обусловлена, во-первых, сходностью доэкзантематозной клинической картины АРЛ с симптомами коревого катарального периода и начальными проявлениями арбовнруснон и энтеровнруснон инфекции. Учитывая диагностический полиморфизм на догоспитальном этапе при каждой из сравниваемых нозологии (Табл.6), следует отметить относительно частое выявление симптомокомплекса, характерного для ОРЗ (10,3% случаев у больных АРЛ; 60,7% - АИ и 20% - корыо) и аденовирусной инфекции (при АРЛ - 8,3%, ЭИ - 19,2%), что в общем подчеркивает неспецпфический характер ранней симптоматики. Особенно показательна возможность не только ошибочной диагностики кори или ЭИ вместо АРЛ (3 случая), но и гипердиагностика рнккегсиоза (9 больных).

Во-вторых, трудности в правильном распознавании данной патологии связаны с эпидемиологическими факторами - с одной стороны, это почти полное совпадение сезонной заболеваемости АРЛ, АИ и ЭИ; с другой - 10-кратное возрастание в настоящее время встречаемости корн у взрослых со смещением ее эппдсезона на весенне-летний период. Затруднения возникали при интерпретации эпиданамнеза у контактировавших с клещами больных, в .таких ситуациях приходилось учитывать общность трансмиссивного пути передачи риккетсин и некоторых арбовирусов.

В-третьих, ретроспективная cq^oлoгичecкaя верификация АРЛ и АИ нередко приводила к запаздывашпо их этиологической расшифровки. И, наконец, последним обстоятельством, сыгравшим немаловажную роль в

Таблица 6

Распределение больных по направительным диагнозам_

Диагнозы Астра- Арбовн- Энтеро-

- ханская руспая Корь вирус-

риккетсн инфек- ная ин-

ознап ли- ция фекция

хорадка

п % п % ц % п %

ОРЗ 15 10,3 34 60,7 32 20,0

Вирусная экзантема 4 2,8 1 1.8

АРЛ 73 50,1 2 3,6 6 3,8 1 1.4

Лихорадка Ку 2 1,4 1 1.8

Менингококковая инфекция 1 1.8 2 2,7

Вирусный менингит 3 5,3 6 8,2

Вирусный гепатит 3 5,3 1 1,4

Эпидемический паротит

Энтеровирусная инфекция 2 1,4 2 2,7

Острый гастроэнтерит 1 0,7 2 3,6 43 58.9

Острая дизентерия 1 • 1,8 1 1,4

Краснуха 4 2,8 4 2,5

Скарлатина 4 2,5

Аденовирусная инфекция 12 8,3 14 19,2

Лихорадка неясного генеза 24 16,6 4 7,1 1 1,4

Фолликулярная ангина 1 1,4

Пневмония 1 1,4

Брюшной тиф 3 2,1 1 1.8

Инфекционный мононуклеоз 2 1,4

Корь 1 0,7 112 70,0

Геморрагическая лихорадка 2 1,4

Сыпной тиф 1 1,8

Гнойный менингит 1 1,8

Пищевая токсикоинфекция 1 1,8

Итого (14) 145 100 56 100 160 | 100 73 100

поиске дифференциальных критериев для диагностики АРЛ, оказалась психологическая ориентация исследователей в пользу вирусной концепции, сформировавшейся в первые годы изучения фебрильной экзантемы.

Наибольший интерес представлял дифференциальный диагноз с АИ, которая эндемична для Астраханской области. Спорадическая заболеваемость АИ регистрировалась с-мая по сентябрь с максимальной выявляе-мостыо в июле (44,6%) и августе (28,7%) по всем 4-м этиологическим вариантам инфекции. Среди больных в возрасте от 18 до 75 лет (средний - 36.3 ± 3.82) преобладали мужчины (68%).

АИ начиналась остро с повышения температуры до 38-40°С, недомогания, слабости, головной боли без четкой локализации, которая впоследствии имела различную интенсивность. Эти'жалобы были ведущими

среди остальных субьективных симптомов у 85,7% больных. Средняя продолжительность лихорадочного периода - 7,2±0,35 дня. У 35.7% больных отмечался озноб. Наиболее частыми системными проявлениями арбовнрус-ноп интоксикации были: одышка (50%), палочкоядерпый нейтрофилез (45.7%), приглушение тонов сердца (45.7%), ускорение СОЭ (38.9%), тахикардия (35.3%), моноцнтопення (23.3%), изменения на ЭКГ (21.4%). Реже встречались лейкопения (19.4%), лейкоцитоз (16.7%), протеннурия (7.1%), изредка - артериальная гипотензня (1.8%). Легкое течение АИ было отмечено в 12.5% случаев, среднетяжелое -в 83,9%, тяжелое - в 3.6%. Соответственно койко-день составил 7.3- 13.1 - 20.5, его продолжительность не зависела от вида арбовируса.

Проведенные исследования показали, что в летний период спорадические заболевания АИ в Астраханской области вызывают представители семейства Буньявнриде вирусы Тягння и Ипко из серогруппы Калифорнийского энцефалита, а также - вирус лихорадки Западного Нила из семейств Флавнвпрнде и вирус Синдбис из семейства Альфавирнде. В клиническом плане инфекции вирусами Тягння, Ипко, Синдбис и лихорадки Западного Нила весьма сходны и проявлялись у наблюдавшихся больных грнппоподобным симптомокомплексом со значительно выраженной у половины из них интоксикацией, которая нередко пролонгировалась или усиливалась до степени гипертензпонного синдрома, а в ряде случаев приводила к развитию серозного менингита. Выделяя гриппоподобное течение АИ как основную форму этих заболеваний, можно отметить его экзантематозный, гастроэнтероколптическнй и меннпгеальный варианты, этиологически не связанные с видом арбовируса.

Сопоставление спндромальных проявлений АРЛ, АИ, кори и ЭИ показало, что лихорадочная реакция у больных с рнккетснозом отличается от пирексическнх проявлений АИ, корн, ЭИ достоверно более частой встречаемостью высокой и гиперппретической температуры, лихорадочного периода более 8 дней, а также озноба, по выявляемости которого не отмечалось различий только с корыо.

При АРЛ достоверно чаще регистрировались мышечные и суставные боли, гепатомегалпя, снижение аппетита, тахикардия, изменения на ЭКГ, приглушение тонов сердца и артериальная гипотензня, однако, при АИ и ЭИ чаще наблюдались интоксикационные признаки мешшгеального синдрома, лимфоаденопатия.

Если изменения слизистых у больных корыо проявлялись катаральным синдромом (кашель - 93.7%, насморк - 40,6%, боли в горле 48.8%, осиплый голос - 21.9%) и разлитой гиперемией зева (88.8%), коньюнктиви-том (73.8%), слезотечением (29.4%), светобоязнью (28.8%), а также появлением в первые 1-2 дня катарального периода помимо пятен Бельского-Фи-латова-Коплика (53.8%), коревой энантемы на коныонктиве глаз (14%) и на слизистых мягкого и твердого неба (70%); то при АРЛ они были менее постоянными (гиперемия зева - 18,6%; склерит - 44.1%; конъюнктивит - 37%; петехии мягкого неба - 20%) и в своей совокупности не составляли клинически значимого катарального симптомокомплекса.

Розеолезно-папулезная сыпь появлялась у больных с ЭИ и раньше, в среднем на 3-й день (при АРЛ - па 4.48+0.19 дня) и, значительнс реже трансформируясь в геморрагические пятна, полностью разрешалась I более ранние ч)оки (соответственно на 4,3±0.64 и 7.4510.31 дни). Риккетсн озная экзантема была более яркой и распространенной, с частой локализа цией на ладонях (51.7%) и подошвах (66.2%), у части больных (25,5%) ее до поднял первичный аффект.

Таким образом, с учетом возрастных особенностей (более пожило? возраст при АРЛ) клиническими дифференциально-диагностическими ори ентнрамн, отличающими системную воспалительную реакцию в доэкзанте матозном периоде АРЛ от таковых при АИ и ЭИ являются: большая выра женносгь пирексин и артромиалгического болевого синдрома, склонность I артериальной гипотензин и тахикардии, а также - часто встречающаяся ге патомегалня. Для этих двух вирусных инфекций характерен гриппоподоб ный пли катаральный симптомокомплекс, чаще эволюционирующий пр1 тяжелом течении серозного менингита. Экзантема - решающий диагности ческин симптом в пользу АРЛ, для нее типичны ладонно-подошвенная ло кализацпя, больший полиморфизм, цветовая насыщенность и даптельностс сохранения высыпаний; а для АИ и ЭИ - раннее (до 4-го дня болезни) появ ление, блеклость и транзнторность элементов сыпи, отсутствие пигмента ций.

Увеличение шейных лимфоузлов - один из симптомов, надежно от личающнх корь от АРЛ. Кроме этого, при дифференциальной диаг ностик! АРЛ от кори нужно учитывать' выраженность температурной реакции, ге патомегалшо и наличие миалгий, особенно икроножных, но в большей сте пени - отсутствие шелушения и этапности кожных высыпаний, полимор физм экзантемы (одномоментность розеол, папул, пурпуры и геморрагии), г также ладонно-подошвенную локализацию сыпи и фокусное расположешк ее элементов. Для кори типично - этапность и слияние сыпи, специфически« пятна Бельского-Филатова-Коплнка, чаще встречающийся продуктивны! коныонктивит при выраженном катаральном синдроме, а также шейньп лимфаденит.

Дополнительным ориентиром, в некоторой степени выдслягощт АРЛ от вирусных инфекций, может служить нейтрофнльный тип иммунногс ответа на возбудитель. Существенным эпидемиологическим подспорьем пр! дифференциальной диагностике является указание на пребывание или про живаиие в гиперэндемичной по риккетсиозу зоне - Красноярском районе, и: которого поступило более трети больных с АРЛ.

На основании сравнительного анализа собственного клпнико лабораторного и эпидемиологического материала и обобщения литератур ных данных была разработана дифференциально-диагностическая таблиц; для распознавания АРЛ от кори, АИ и ЭИ (Табл.7).

Комплексное лечение больных АРЛ включало в себя постельньп режим, диету (стол № 13), этиотропную, патогенетическую и симптоматиче скую тq)aпшo. Этнотропное лечение осуществлялось у 98,5% пациентов ан тибнотиками с противорнккетсиозной активностью (тетрациклннами, ри

амнцннамн и макролпдами) до 2-3 дня нормальной температуры. Всем эльным проводилась пероральное (оралпт, ггаокосолан, глюкоза и др.), а 1,5% - н внутривенное введение растворов (5-10% глюкозы, 0.9% 1ЧаС1, Грнсоли") с целью детокснкацня в обьеме от 0,4 до 2,6 литров в сутки. При сраженной интоксикации дополнительно вводили гемодез 400 мл в сутки 5 больных) и преднизолон до 90 мг в сутки (12), увеличивали объем кри-галлопдных растворов на фоне форсированного диуреза. Для стабилиза-[ш гемодинамики были необходимы кардноритмотоннкп, инфузия реопо-иглтокина и полнглюкнна, назначение или увеличение дозы гормонов до 550 мг/сутки, плазмотрансфузня, введение допампна 3-4 мкг/кг/мин. При овышенной кровоточивости применяли парентерально внкасол, хлори-гый кальций, е-амннокапроновую кислоту, у одного пациента для оста-овкп носового к])овотечения была произведена передняя и задняя тампо-ада носовой полости. Внутрь назначался аскорутнн и кальция глтоконат. [рн выраженной тромбоцитопенин вводился дпцннон. Симптоматическое гчение было направлено на купирование болевых ощущений, гпперфсб-пльной температуры, нормализацию сна, а также - на коррекцию артерн-ш.пой гипертензнн. Рекоивалесценты выписывались после 5-10 суток нор-алъиой температуры.

Анализ терапии в случаях тяокелого течения показал, что у боль-ых, сгруппированных по виду стартового антибиотика, почти отсутство-ал клинически зримый эффект тетрациклинов, рифампцннов и левомице-пна - только в сравнении с пенициллином они были более предпочтитель-ымн по влиянию на длительность пнрексни. Было показано, что решаю-щмн для выздоравлеппя больных с тяжелым течением (особенно с фоновой атологией) были сроки начала лечения, адекватные компоненты и инфу-юнпые обьемы патогенетической терапии..

Для определения оптимальной схемы этнопатогенетического лече-ня у бош,ных со среднетяжелъш течением была проведена сравнительная цснка влияния антибиотиков на сроки нормализации температуры тела и счезновенпя симптомов. Аналогичным образом было изучено изменение лшшко-лабораторных параметров в зависимости от компонентов патоге-етнческой, симптоматической терапии и сроков госпитализации. Кон-рольной группой служили 12 больных средней тяжести, не получавших ан-приккетснозиую терапию (АТ). Группу сравнения составил 91 пациент, ролеченный антибиотиками: рифамиицин (29 больных), рифаметоприм 30), доксицнклин (26), левомицетин, тетрациклин и олететрин (по 2).

Установлено, что длительность лихорадки зависела от дня назна-ения антибиотика: чем раньше начиналась АТ, тем был короче фебрилъ-ый пq^IIOд по сравнению с контролем (на 0,5-3 дня в 1-ю неделю АРЛ; ,84<Т< 6,35), причем если препарат применялся в поздние сроки, то ппрек-нческая фаза достоверно удлинялась. Частота выявления основных сим-томов по дням болезни в целом быстрее уменьшалась на фоне АТ.

При назначении жаропонижающих препаратов (70 больных) уд-инялся период с температурой более 38°С с момента начала стационарного ечения (р<0,05). Более того, в группе не получавших антипиретики (21

больной), достоверно на 1-2 дня раньше разрешались мышечные боли в нижних конечностях и гепатомегалия. По другим клиническим проявлениям АРЛ эти группы достоверно не различались, однако, у лиц, не леченных антипиретиками, в 1,9 раза чаще встречались сопутствующие заболевания.

Для уточнения характера влияния жаропонижающей терапии на течение АРЛ были определены суммы ранговых позиций по быстроте исчезновения интоксикационных симптомов и фебрильных проявлений при сопоставлении их с суммами ранговых позиций весовых долей по фактору, отрицательно влияющему (ОФ) на течение АРЛ. К ОФ были отнесены выявленные нами атрибутивные признаки - позднее начало терапии, мужской пол, проживание в гиперэндемичном Красноярском районе, а также общеизвестные для инфекционных больных - наличие осложнения, сопутствующего заболевания и пожилой возраст.

При небольшой сумме ОФ (до 30) из 5 жаропонижающих средств ("аспирин внутрь", "литическая смесь+физическое охлаждение(ФО)", "антипиретик (АП, но не аспирин) внутрь", "литическая смесъ+АП внутрь", "литическая смесъ+АП внутрь+ ФО") наиболее оптимальным оказалось ежедневное назначение аспирина.

С увеличениеем суммы ОФ до 40 ("ФР+АП внутрь", "аспирин внутрь+АП внутрь", "литическая смесь", "аспирин внутрь +АП в/м") уменьшалась скорость исчезновения симптомов, коррелируя по высокой обратной связи с частотой проведения внутривенной инфузии в этих группах (г—0.89, р<0.002).

Случаи с максимальным ранговым баллом ОФ ("гормоны в/в с/без других методов" - 48.0, п=5; "ФО" - 65.0, п=2) клинически рересснровали одинаково быстро и отличались по составу, обьему и длительности применения ннфузионных растворов: у лиц с гормонотерапией детокснкация проводилась в большем среднесуточном обьеме (1033+/-22,5 против 600+/-100.0 при ФО, р<0,05) за меньший срок (2,6+/-0,24 против 4.5+/-0.5, р>0,1) и включала гемодез (100% против 0%).

То есть, в комплексной терапии больных, выходящих за стандарт среднетяжелого течения по сочетанию утяжеляющих факторов, решающее значение приобретают детоксикацнонные мероприятия.

При сравнительном изучении эффективности доксициклина, ри-фамппцпна, рифаметоприма было установлено, что основные интоксикационные симптомы в целом быстрее исчезали при применении доксициклина. Среднесуточный обьем коллоидно-кристаллоидных растворов достоверно не различался в период инфузионной терапии, однако, у пациентов с рифампицинотерапией отмечалась тенденция к "запаздыванию" введения максимального обьема вводимой жидкости, который у них был наибольшим на 3 день инфузии (в группе с доксицнклином - наоборот - в первые 2 дня). У больных, леченных доксицнклином, температура тела быстрее становилась нормальной и в более ранний срок прекращался прием антипиретиков. Вместе с тем, на фоне докснциклннотерапии угасание сыпи было более поздним.

Таким образом, анализ традиционной комплексной терапии показал, что эффективность лечебных мероприятий зависит в большей степени от сроков начала, чем от вида применяемых антнргаскетспозиых или симптоматических препаратов. При этом немаловажное значение приобретает интенсивность (по объему) инфузионнон детоксикации в первые дни ее проведения. Доксицнклин является наиболее оптимальным препаратом для старт-терапии при тяжелом и среднетяжелом течении. Симтоматнческая терапия при среднетяжелом течении в неосложненных случаях может ограничиваться ежедневным назначением 1- 2 г. аспирина на фоне активного патогенетического лечения (гемовазостатики, пероральная и внутривенная дезинтоксикация в общем суточном объеме от 3 до 6 литров). Расчет дозы переливаемых растворов следует проводить по общепринятым для лихорадящих состояний принципам возмещения водно-электролитных потерь.

В связи с выявленной зависимостью тяжелого, осложненного и более продолжительного течения АРЛ с относительным дефицитом сывороточного ИФН и сниженной иммунореактивностыо была изучена возможность коррекции подобных нарушений введением препаратов ИФН. Теоретическими предпосылками ИФН-тераппи АРЛ явились клнппко-эксперн-епгальные данные по патогенезу КПЛ [относительный и абсолютный, не зависящий от тяжести болезни, Т-лимфоцитарный дефицит (Коваль-скин Г.С., 1986), киллерпый для внутрнклеточно расположенных рнккетсий эффект у-ИФН и фактора некроза опухолей, реализуемый через усиление синтеза окиси азота (Feng Н.М., Popov V.L., Walker D.H, 1994)], сведения о депрессии иммунного статуса, в том числе и интерферонового, в условиях гипертермин (Соловьев A.C., 1992; Когновнцкая А.И., 1988), а также учет патофизиологических аспектов дефектности системы ИФН у лиц, проживающих в экологически неблагоприятных зонах (Тефанова В.Т., 1992).

Для усовершенствования патогенетической терапии риккетспоза была проведена оценка клинической эффективности рекомбннаптных ИФН на фоне докснциклпнотерапин в сформированных к 1995-1996 г.г. рандомизированных выборках больных (серовернфикацпя - 78,8%).

У 24,5% больных опытной группы ИФН-терапия дала следующие побочные эффекты: усиление гипертермии, артромналгий, жара, головных болей, потрясающий озноб, тошнота, эйфория. Эти проявления развивались через 1-3 часа от введения препаратов, были кратковременными,и почти не повторяясь в последующие дни введения, не требовали, за исключением 2-х случаев назначения аналгетиков.

Для оценки дозозависпмых эффектов больные с ИФН-терапией были разделены на три подгруппы: до 15000 и 1500, от 15000 и 1500 до 25000 и 2500, более 25000 и 2500 ME/кг реаферона и гаммаферона в сутки соответственно. В результате дополнительной ИФН-тераппи основные симптомы интоксикации были достоверно менее продолжительными, укорачиваясь при увеличении дозы. Однако, длительность и сроки начала разрешения кожной сыпн и энантемы, а также слабости и жара, были минимальными при средней активности вводимого ИФН, тогда как дальнейшее ее увеличение, напротив, значительно удлиняло эти показатели.

Положительный клинический эффект пнтокинов лабораторн проявлялся у реконвалесцентов АРЛ моноцнгозом (38,1% против 19,6% у и получавших ИФН-ы, р<0,05), более высоким тромбоцптозом (соответс твенно в среднем - на 47,6% и 28,7% от изначальных кошшеств тромбощ тов, р<0,05) на фоне достоверного уменьшения признаков неполноценност адаптационных реакций (Гаркавп Л.Х. и соавт., 1990) по показателям гемс граммы - с 2,34±0,19 до 1,21±0,10 против 2,41+0,18 до 1,71±0,11 у пациенто без ИНФ-терапии. Более раннее разрешение сыпи при использовании сред иен дозы сопровождалось у выздоравливающих не только полным устран< пнем паракоагуляцнп, но и наиболее выраженным усилением свертывающ( го потенциала: концентрации ФБР увеличивалась на 33,1%, время ТП укорачиваясь - в 2 раза, ВРП уменьшалось в 1,5 раза. Подобные изменени в аналогичных тестах у больных контрольной группы и при других доза ИФН-ов не превышали 10%.

Уровень сывороточного кнслотолабильного ИФН через 2-3 да после прекращения введения реаферона и гаммаферопа уменьшался в завг симости от введенной дозы, достоверно отличаясь от контроля при иазн; чении более 15000 и 1500 МЕ/кг в сутки препаратов соответственно.

Таким образом, введение реаферона и гаммаферопа ( от 15000 1500 до 25000 и 2500 МЕ/кг в сутки) в фебрильную фазу АРЛ убыстрял регресс клинической симптоматики, вызывая в период ранней рсконпалс ценцни адаптационное изменение гомеостаза со стимуляцией гемопоэза усилением гиперкоагуляции.

Основной проблемой, требующей дальнейшего изучения, являете поиск взаимосвязей фенотипичеекпх и экологических особенностей у бол1 ных АРЛ, с одной стороны, с патогенетическими составляющими ннгока кацпи, эндотелиалыюп реакции и клеточных факторов защиты макроо] ганизма, а с другой - с факторами приспособляемости риккетсий к тшутр! клеточному паразитированшо для выяснения причин утяжеления тсчент заболевания в последние годы.

Для прояснения патогенеза АРЛ, наряду с продолжением изучеш интерфероногенеза, первоочередным представляется исследование компле! са интермединов (фактор некроза опухолей, интерлейкины, производнь арахндоновой кислоты). Это и детальное исследование гемостаза (главны образом - тромбоцитарного звена гемокогуляцнн) привело бы к выбор наиболее эффективного вазопротектора или иммуностимулятора, возможи - и препарата с комплексным действием; тем более, что прием антибиотике не всегда приводит к быстрому излечению, которое, в основном, зависит с сроков начала терапии.

Неизученными аспектами АРЛ остаются интенсивность и дон тельность риккетсемии, ее роль в продолжительности лихорадочной инто] енкации и сыпи, а также связь риккетсемии с нарушениями в популяцш иммунокомпетентных клеток, в основном определяющих дефекты в реакщ ях гиперчувствительности замедленного типа при КПЛ, что в итоге прив! дит к затяжному течении.

Немаловажном проблемой являегся установление возможного зна-епня перенесенного рпккетсноза в формировании хронических заболева-[нй сердечно-сосудистой системы (Walker D.H. et al., 1995), в связи с этим со бую актуальность приобретает разработка принципов катамнестическо-о наблюдения за лицами перенесшими АРЛ и определение сроков и объе-1ов диспансерного обследования.

ВЫВОДЫ

1. В Астраханском области установлен новый природный очаг аст-аханской рнккетсиознои лихорадки, относящейся к п^уппе клещевых пят-пстых лихорадок и передающейся трансмиссивно клещами Шир1серЬа1и5 итШо.

2. Астраханская рпккетснозная лихорадка - острое инфекционное аболепанне, характеризующееся цикличностью клинического течения и роявляющесся высокой лихорадкой, ознобом, головной болыо, артромн-лгиямн, кожной сыпыо, гепатомегалнеи, первичным аффектом. Пожилой и гарчсский возраст, проживание в гиперэндемпчном районе, позднее начало ераппп, сопутствующая патология являются предрасполагающими факто-амн тяжелого течения.

3. Решающими (факторами патогенеза астраханской рнккетснознон ихорадки являются рнккетсиозная интоксикация, дискоагуляцня с преоб-аданпем свертывающем активности, нарушение внутриклеточного метабо-нзма фагоцитов, резултлирующнеся в виде васкулопатии, которая нанбо-ее выражена в нервном и сердечно-сосудист ой системе. Поражение кожи по ипу острого продуктивного васкулита сопровождается формированием еболыпнх макрофагальпых гранулем, причем характер кожных проявле-нй зависит от степени вовлечения сосудов и выраженности изменений их генок.

4. Лабораторная диагностика астраханской рнккетснознон лнхо-адкн основывается па нарастании титров специфических антител в реак-нн непрямой пммуноф.чюорссцснцин при динамическом исследовании. Ха-

рн:,1-.,л н вменениями » период разгара являются тромбоцитопеиия, исфибрнногенемия, нейтрофнлез, моноцитопения, умеренное повышение ейкоцитарного индекса интоксикации.

¿.Функционально-метаболическое состояние фагоцитов крови у ольных астраханской ртскетсиозной лихорадкой отражает степень пато-огическнх нарушений и зависит от эколого-эпидемпологических особенно-гей очагов инфекции. Наибольшее угнетение анаэробного гликолиза, пен-озо-фосфатного шунта и цикла Кребса в нейтрофилах и моноцитах харак-:рно для больных п гиперэндемичном Красноярском районе.

6. В регионе Нижнего Поволжья астраханскую риккетсиозуго лихо-адку прежде всего необходимо дифференцировать с арбовируснымн ин-екцнямн, корыо и энтеровирусными инфекциями.

7. Опорными дифференциально-диагностическими признаками аст-аханской риккетснозной ш!хорадки являются:

- высоколихорадочный интоксикационный синдром без тифозного статуса и профузного потоотделения, с выраженными болями в суставах и мышцах, особенно в икроножных, шаткой походкой н гиподинамией;

- неяркий первичный аффект, преимущественно на нижних конечностях, в виде мелкого пятна с поверхностным точечным эрозивно-язвенным дефектом кожи в центре под геморрагической корочкой;

- диссеминнрованная, симметричная, полиморфная, несклонная к слиянию сыпь, с доминированием мелких и средних розеол, часто трансформирующихся в геморрагии;

- частая локализация сыпи на ладонях и подошвах;

- пребывание и контакт с животными в эндемичном очаге, указание на находки и укусы клеща, весенне-летний сезон.

8. Препаратом выбора для лечение астраханской рнккетсиозноп лихорадки является докснцнклин, лечение которым должно продолжаться до третьего дня нормальной температуры. Эффективность комплексной терапии возрастает при сочетанием назначении докснциклина и препаратов интерферона, которое рекомендуется в случаях неблагоприятного течения у лиц со сниженной нммунореактипностыо и угнетением клеточного метаболизма.

9. При тяжелом течении и развитии осложнений эффективность лечения определяется объемом и интенсивностью патогенетической терапии в первые дни ее проведения; внутривенная дезинтоксикация должна проводится с назначением коллоидных растворов (соотношение с кристаллонд-пыми 1:3), на фоне введение глюкокортнкостероидов и гемостатических препаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Прогностические критерии тяжелого и осложненного течения АРЛ: - лихорадка более 39.5°С. выраженные суставные боли и миалгии, особенно икроножных мышц, шаткая походка с гиподинамией; наличие первичного аффекта в месте укуса клеша: обильные распространенные розеолезно-папулезные высыпания с появлением геморрагических элементов; глухость сердечных тонов на фоне отеков: лейкоцитоз более 14*109/л + отсутствие моноцитов; тромбонитоиения при гипокоагуляции: выраженная гиперфиб-риногенемия; низкие титры специфических антител вплоть до серонегатив-носги в острый период болезни: функциональная и пролиферативная аре-активность иммунокомпетентных клеток в тестах 2 уровня с изменением в нейтрофнлах и моноцитах цитохимической активности ферментов; пожилой возраст: сопутствующая патология ССС; пребывание заболевших в гиперэндемичном очаге.

2.Лечение в неосложненных случаях проводится докенциклином в среднетерапевтических дозировках и аспирином по 1-2 г. в сутки на фоне пероральной детоксикации кристаллоидными растворами в объеме не менее 30 мл/кг массы/сутки; в случаях выраженной интоксикации необходимы внутривенная инфузия кристаллоидных растворов в объеме не менее 10

я/кг массы/сутки и ежедневный контроль диуреза. При наличии 4 из 5 гяжеляющнх течение рнккетеиоза факторов (мужской пол, сопутствующее эболеваппе, проживание в Красноярском районе, позднее начало терапии, ожнлой возраст) и нарушения со стороны нервной или сердечно-эсуднстой системы, ДВС-снндрома необходимо лечение в палате интенснв-ой терапии.

З.Сочетанне обильных или множественных пятнисто-геморрагических ысыпаний с положительным симптомом щипка на фоне красного нестой-ого дермографизма указывает на недостаток эндогенного интерферона, озмещение которого наиболее оптимально прн внутримышечном одновре-енном назначении реаферона и гаммаферона в дозах от 15000 и 1500 до 5000 и 2500 МЕ/кг в сутки соответственно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Галимзянов Х.М., Вигковская В.И., Курятннкова Г.К. Клпнико-пндемнологнческая характеристика марселт,ской лихорадки // Мат. юби-ейной научн. конф. Астраханского мединститута.- Астрахань, 1993.-С.45-6.

2. Галимзянов Х.М.,Вишневецкая И.Ф. Результаты некоторых цнтохи-нческпх исследований у больных "астраханской" пятнистой лихорадкой // 4ат. конф. Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика ажненших инфекционных болезней. -Тамбов-Астрахань, 1994. - С.11.7-118.

3. Галимзянов Х.М., Рассказов Н.И., Алгухов С.А. Дифференциальная иагностика экзантем при астраханской пятнистой лихорадке и сифилисе // Дат. конф. Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика ажнейшпх инфекционных болезней. - Тамбов-Астрахань, 1994. - С. 11314.

4. Клиническая характеристика лихорадки Тягиня в Астраханской об-астн / Галимзянов Х.М., Витковская В.И., Курятннкова Г.К., Горькова к.И. // Мат. кош]). Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профи-актика важнейших инфекционных болезней. - Тамбов-Астрахань, 1994. -С. 26-127.

5. Галимзянов Х.М., Вишневецкая И.Ф., Юрикова О.С. Изменение со-тояння неспецнфнческого иммунитета у больных "астраханской" пятни-топ лихорадкой в зависимости от экологической ситуации в Астраханской бластн // Тез. докл. XII Российской науч. конф." Факторы клеточного и уморалыгого иммунитета при различных физиологических и патологиче-кнх состояниях", Челябинск, 1995.- С. 32-34.

6. Оценка иммунного статуса при ннтерферонотерапии астраханской ятннстой лихорадки / Галимзянов Х.М., Рассказов Н.И., Алтухов С.А. и р. // Тез. докл. XII Российской науч. конф. "Факторы клеточного и гумо-ального иммунитета при различных физиологических и патологических остояниях", Челябинск, 1995.- С. 32-33.

7.Состояние клеточного и гуморального иммунитета при астраханской ятннстой лихорадке / Галимзянов Х.М., Рассказов Н.И., Алтухов С.А. и р. // Тез. докл. XII Российской науч. конф." Факторы клеточного и гумо-

рального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях", Челябинск, 1995.-С. 98-99.

8. Галимзянов Х.М. Астраханская риккетсиозная лихорадка - новое заболевание Нижнего Поволжья // Тез. докл. междунар. конф. "Профилактика и лечение болезней человека и идеи Пастера",- Санкт-Петербург, 1995. -С.78.

9. Иммунологические нарушения при астраханской риккетсиозной лихорадке / Галимзянов Х.М., Алтухов С.А., Рассказов Н.И. и др.// Тез. докл. конф. "Профилактика и лечение болезней человека и идеи Пастера".-Санкт-Пе-щзбург, 1995. - С.38.

10. Галимзянов Х.М. Особенности тяжелого течения астраханской риккетсиозной лихорадки // Тез. докл. междунар. конф. "Профилактика и лечение болезней человека и идеи Пастера".- Санкт-Петербург, 1995 - С.79.

11. Разработка комбинированной терапии астраханской риккетсиозной лихорадки / Галимзянов Х.М., Алтухов С.А., Рассказов Н.И. и др. II Тез. докл. междунар. конф. "Профилактика и лечение болезней человека и идеи Пастера",- Санкт-Петербург,' 1995.-С.138.

12. Галимзянов Х.М. Клиннко-лабораторная диагностика астраханской клещевой лихорадки // Тез. докл. Всероссийской конф. инфекционистов. - Волгоград, 1995.- С.87-88.

13. Галимзянов Х.М., Месняпкпн А.П. Прогностические критерии тяжелого и осложненного течения астраханской клещевой лихорадки // Тез. докл. Всероссийской конф. инфекционистов. - Волгоград, 1995,- С.89-90.

14. Галимзянов Х.М. Этиотропная терапия астраханской клещевой лихорадки // Тез. докл. Всероссийской конф. инфекционистов. - Волгоград, 1995.- С.90-91.

15. Галимзянов Х.М. К изучению астраханской клещевой лихорадки в Нижнем Поволжье II Тез. докл. Всероссийской конф. инфекционистов. -Волгоград, 1995.- С.91-92.

16. Галимзянов Х.М., Меснянкин А.П., Алтухов С.А. Патогенетическая терапия астраханской клещевой лихорадки // Тез. докл. Всероссийской конф. инфекционистов.- Волгоград, 1995.- С.92-93.

17. Галимзянов Х.М., Меснянкин А.П., Алтухов С.А. Первичный аффект как признак тяжелого течения астраханской клещевой лихорадки Н Тез. докл. Первой международ, конф. судебных медиков,- Астрахань, Россия, 1995.-С. 64-65.

18. Галимзянов Х.М., Аршба Т.Е. Состояние сердечно-сосудистой системы при астраханской клещевой лихорадке // Тез. докл. Первой международ. конф. судебных медиков.- Астрахань, Россия, 1995.- С. 63.

19. Галимзянов Х.М., Меснянкин А.П. Возрастные особенности астраханской клещевой лихорадки // Тез. докл. Первой международ, конф. судебных медиков.-Астрахань, Россия, 1995,- С. 63-64.

20. Галимзянов Х.М., Меснянкин А.П. Ошибки в диагностике астраханской клещевой лихорадки // Тез. докл. Первой международ, конф. судебных медиков.- Астрахань, Россия, 1995.- С. 62-63.

21. Галимзянов Х.М., Меснянкин А.П., Алтухов С.А. К патогенезу астраханской клещевой лихорадки // Тез. докл. Первой международ, конф. судебных медиков.- Астрахань, Россия, 1995,- С. 65.

22. Клинические варианты геморрагической сыпи при астраханской лихорадке и их связь с характером течения заболевания / Галимзянов Х.М.,

Алтухоп С.А., Меснянкпи А.П., Рассказов Н.И. // Сб. науч. трудов "Актуальные вопросы дерматовенерологии" XX научно-практич. конф. дерматовенерологов Астраханской области и заседания Всероссийской учебно-методической комиссии по дерматовенерологии.- Астрахань-Москва, 1995,-С.17-20.

23. Редкая локализация первичного аффекта при астраханской лихорадке. Дифференциальная днагноспгка с первичным сифилисом / Галнмзя-нов Х.М., Алтухов С.А., Меснянкнн А.П.. Рассказов Н.И. // Сб. науч. трудов "Актуальные вопросы дерматовенерологии" XX научно-практич. конф. дерматовенерологов Астраханской области и заседания Всероссийской учебно-мегодической комиссии по дерматовенерологии.- Астрахань-Москва, 1995,- С.21-22.

24. Галимзянов Х.М. К дифференциальной диагностике кожных проявлении и энантемы при астраханской лихорадке и кори // Сб. науч. трудов "Актуальные вопросы дерматовенерологии" XX научно-практич. конф. дерматовенерологов Астраханской области и заседания Всероссийской учебно-мегодической комиссии по дерматовенерологии.- Астрахань-Москва, 1995,-С. 30-33.

25. Галимзянов Х.М. Клнннко-лабораторная характеристика астраханской лихорадки // М., 1995.-11 е., Деп. в ГЦНМБ РФ 9.06.95.ИД-24628.

26. Трансформация структуры генерализованных непнококковых инфекционных кожных сыпей в дельте Волги и Северном Каспии / Галимзянов Х.М., Алтухов С.А., Меснянкнн А.П., Рассказов Н.И. // Мсждунар. конф. "Каспий - настоящее и будущее".- Астрахань, 1995,- С. 266-269.

27. Клшшко-эпидемиологическая характеристика арбопирусных инфекций в Астраханской области в связи с изменением уровня Каспия / Га-тпмзянов Х.М., Ковтупов А.И., Курятникова Г.К. и др. // Междунар. конф. 'Каспий - настоящее и будущее",- Астрахань, 1995. - С.247-248.

28. Галимзянов Х.М. Актуальные вопросы инфекционной патологии шееления Северного Прпкаспия I! Междунар. конф. "Каспий-настоящее и Зудущее". -Астрахань, 1995.-С.244-246.

29. Первичный аффект и особенности течения нового клещевого рик-<етсиоза - астраханской лихорадки / Галимзянов Х.М., Алтухов С.А., Мес-1ЯНКНН А.П., Рассказов Н.И. // Терапевтический архив, 1996.- № 6 - С.35-38

30. Изучение клинической эффективности интерферонов при лечении 1страханской лихорадки / Галимзянов Х.М., Алтухов С.А., Меснянкнн А.П. I др. // Терапевтический архив, 1996.- № 2 - С.48-51.

31. Эпидемиология "астраханской лихорадки" / Ковтунов АИ., Саль-со В.Н., Седова А.Г., Галимзянов Х.М. и др. // Сб. науч. тр. Вопросы рик-сетснологнн и вирусологии,- Астрахань-Москва, 1996,- С.3-9.

32. Синдром интоксикации в клинике "астраханской лихорадки" / Га-шмзянов Х.М., Меснянкнн А.П., Алтухов С.А., Витковская В.А. // Сб. науч. р. Вопросы рнккетспологии и вирусологии,- Астрахань-Москва, 1996,- С. »4-26

33. Патоморфологнческая харающшетика кожной сыпи при "астра-;аиской лихорадке" / Рассказов Н.И.,Алгухов С.А., Галимзянов Х.М. // Сб. шуч. тр. Вопросы риккетсиологин и вирусологии.- Астрахань-Москва, 996.- С. 30-32.

34. Изменения в свертывающей системе крови и динамика тромбоцитов фн "астраханской лихорадке" / Галимзянов Х.М., Меснянкнн А.П., Чере-

нова О.П., Большакова Г.В. // Сб. науч. тр. Вопросы риккетснологии и ви русологии.- Астрахань-Москва, 1996.-С.35-37.

35. Лабораторная диагностика "астраханской лихорадки" / Грншано ва А.П., Сулаянц H.H., Инкина Т.Е., Галимзянов Х.М. и др. // Сб. науч. тр Вопросы риккетснологии и вирусологии.- Астрахань-Москва, 1996.- С. 42 45.

36. Галимзянов Х.М. Характеристика терапевтической эффективносп рифампицина у больных "астраханской лихорадкой" // Сб. науч. тр. Вопро сы риккетснологии и вирусологии.- Астрахань-Москва ,1996.- С. 45-47.

37. Энтеровирусная инфекция в Нижнем Поволжье / Галимзянов Х.М. Жирное В.А., Марннина К.И., Усманов В.Р. // Сб. науч. тр. Вопросы рик кетсиологии и вирусологии.- Астрахань-Москва 1996.- С. 105-109.

38. Галимзянов Х.М. Клинико-эпидемнологическая характеристик! "астраханской" пятнистой лихорадки // Труды Астраханской меднцннско! академии - т. 1 (XXV), Астрахань, 1996,- С. 15-19.

39. Галимзянов Х.М., Вишневецкая И.Ф., Меснянкнн А.П. Микро макрофаги крови как система адаптации при "астраханской" пятнистой ли хорадки // Труды Астраханской медицинской академии - t.II (XXVI), Act рахань, 1996.-С. 46-49.

40. Эколого-эпидемиологическне аспекты антропнческой трансформа ции очагов астраханской риккетсиозной лихорадки и особенности клиннче ского течения / Галимзянов Х.М., Ковтунов АИ., Меснянкнн А.П. Алту хов С.А. // Труды Астраханской медицинской академии т.Ш (XXVII), Act рахань, 1996.- С.36-41.

41. Клинические особенности кожных проявлений "астраханской лихо радки" / Галимзянов Х.М., Рассказов Н.И.,.Алтухов С.А., Медведева // Сб науч. тр. Вопросы риккетснологии и вирусологии.- Астрахань-Москва 1996.- С.27-30.

42. Ферментативно-химическая активность фагоцитов у больны; "астраханской лихорадкой" / Галимзянов Х.М., Вишневецкая И.Ф., Юрико ва О.С., Юсупалнева Л.С. // Сб. науч. тр. Вопросы риккетснологии и виру сологни.- Астрахань-Москва, 1996.- С.37-39.

43. Динамика сывороточных иммуноглобулинов при "астраханско! лихорадке"/ Сажнев C.B., Малеев В.В., Касимова Н.Б., Галимзянов Х.М. i др. // Сб. науч. тр. Вопросы риккетснологии и вирусологии.- Астрахань Москва, 1996.-С. 39-40.

44. Сравнительная оценка влияния доксициклина и рифампицина н гиперчувствительность замедленного типа и систему комплемента у боль ных "астраханской лихорадкой" / Сажнев C.B., Малеев В.В., Касимова Н.5 Галимзянов Х.М. и др. // Сб. науч. тр. Вопросы риккетснологии и вируссло гии.- Астрахань-Москва, 1996. - С. 47-49.

45. Галимзянов Х.М. Сравнительная эффективность антибиотикотера пни нового клещевого риккетсиоза // Сб. Тез. докл. III Российского нацис нального конгресса "Человек и лекарство", Москва, 1996.- С. 57.

46. Интерфероны при астраханской лихорадке / Галимзянов Х.М., Рас сказов Н.И., Меснянкнн А.П. и др. // Сб.Тез. докл. III Российского нацис нального конгресса "Человек и лекарство", Москва, 1996.- С.63.

47. Галимзянов Х.М. Динамика показателей периферической крови больных астраханской риккетсиозной лихорадкой // Сб. науч. тр. Экологе

эпидемиологический надзор за природно-очаговыми инфекциями в Северном Прикаспии.- Астрахань, 1996.- С.179-181.

48. Галимзянов Х.М., Малеев В.В., Месняикин А.П. Поражение почек при астраханской риккетсиозной лихорадке // Сб. науч. тр. Эколого-эпидемнологнческий надзор за природно-очаговыми инфекциями в Северном Прикасшш.-Астрахань, 1996.-С. 181-183.

49. Галимзянов Х.М., Меснянкин А.П. К вопросу о продолжительности инкубационного периода при астраханской риккетсиозной лихорадке // Сб. науч. тр. Эколого-эпидемиологический надзор за природно-очаговыми инфекциями в Северном Прикаспии.- Астрахань, 1996.- С. 183-184.

50. Галимзянов Х.М. Дифференциальная диагностика астраханской риккетсиозной лихорадки и арбовнрусных штфекций // Мат. конф. Эпидемиологические и клинико-иммунологические аспекты профилактики важнейших инфекционных заболеваний. - Астрахань, 1996,- С.65-65.

51. Галимзянов Х.М., Лгобарт Г.Д. Астраханская риккетсиозная лихорадка - новый представитель группы клещевых пятнистых лихорадок // Сб. тез. докл. III междунар. конгресса. Иммунореабилитация и реабилитация в медицине.- Израиль, Эйлат, 1997. В Inter. J. Immunorehabilitation, May 1997, № 4,-тезис № 165,

52. Галимзянов Х.М. Особешюсти течения астраханской риккетсиозной лихорадки // Сб. тез. докл. III междунар. конгресса. Иммунореабилитация и иммупатологня в медицине.- Израиль, Эйлат, 1997. В Inter. J. Immunorehabilitation, May 1997, № 4.- тезис № 167.

53. Галимзянов Х.М., Любарт Г.Д., Меснянкин А.П. Лабораторная диагностика астраханской риккетсиозной лихорадки // Сб. тез. докл. III междунар. конгресса. Иммунореабилитация и реабилитация в медицине.- Израиль, Эйлат, 1997. В Inter. J. Immunorehabilitation, May 1997, № 4 .- тезис № 166,

54. Галимзянов Х.М. Клиника клещевых пятнистых лихорадок // Российский журнал инфекционной патологии, 1997, № 1.- С. 34-40.

ПЕРИОДЫ БОЛЕЗНИ

ИНК-УКАПИОННЫЙ | НАЧАЛЬНЫЙ - 1 ? п РАЗГАР 1 РЕКОНВАЛЕС-(доэкзантематозньш) | (экзантематозный) | ЦЕНПИЯ

ПО ТЯЖЕСТИ НЕОСЛОЖНЕННОЕ

ЛЕГКОЕ СРЕДНЕТЯЖЕЛОЕ ТЯЖЕЛОЕ ОСЛОЖНЕННОЕ Артериальная гапотешия (коллапс) Инфекционно-токсичесюш ток Геморрагический синдром Пневмония» бронхит Гломерулонефрит Гепатит: Миокардит Лимфангиш'. флебш' , Токсическая энцефалопатия Острое нарушение мозгового кровообращения -

Таблица 7 Основные дифференциально-диагностические признаки астраханской ршосетсиозной _лихорадки, арбовирусных инфекций, кори и энтеровирусной Коксаки В инфекции_

Симптомы Астраханская риккет-сиозная лихорадка Арбовирусные инфекции Корь Энтеровирусная инфекция Коксаки

1 2 3 4 5

Инкубация 8 - 10 дней 7 -14 дней 9-11 дней 2 - 4 дня

Эпидемиологические особенности Природно-очаговая инфекция Заболеваемость спорадическая в летний период(июнь-август) Природно-очаговая инфекция Заболеваемость спорадическая в весенне-летний период (май-август) Ангропонозная инфекция Спорадические случаи и вспышки в организованных коллективах (зимне-весенний период) Аитропонозная инфекция Спорадические случаи и вспышки в организованных коллективах (весенне-летний период)

Механизм передачи Трансмиссивный Трансмиссивный Воздушно-капельный Фекально-оральный Воздушно-капельный

Начало болезни острое острое острое острое

Ведущие синдромы Интоксикация, кожная сыпь Интоксикация Интоксикация, кожная сыпь Интоксикация

Температурная реакция Озноб Срок лихорадки Высокая, изредка -гипертермия Характерен 11 - 12 дней Высокая с первых суток Возможен 5-7 дней Высокая, двухволно-вая Характерен 8-10 дней Высокая, иногда двухволновая Возможен 7-10 дней

Кожные покровы Сухие, гиперемированные Нормальной окраски Нормальной окраски, лицо одутловатое Нормальной окраски

Первичный аффект Возможен в начале Отсутствует Отсутствует Отсутствует

Экзантема Полиморфная, чаще распространенная и > обильная сыпь, включая ладони и подошвы, возникает на 4-6 - дни Папулезная, реже полиморфная, скудная, возникает в 1 -е 3 дня, характерны блеклость и транзиторность сыпи, отсутствие пигментации Этапность возникающей на 3-5 день маку-ло-папулезной сыпи, нередко - сливной; легкий зуд, пигментация, отрубе видное шелушение Макуло-папулёзная, скудная, возникает в 1-е 3 дня, характерны блеклость и транзиторность сыпи, отсутствие пигментации и шелушения

Энантема Встречается на слизистой полости рта не описана пятна Коплика-Бельского-Филатова не описана

Лимфоадеыо-патия Редко регионарный (к аффекту) лимфаденит Возможна Генерализованная, особенно шейно-заты-лочные лимфоузлы Увеличение подчелюстных лимфоузлов

Головная боль Выраженная Выраженная Выраженная Выраженная

Артралпш Часто Возможны Отсутствуют Возможны

Миалпш Часто, чаще икроножные Возможны Отсутствуют Возможны

и> -о

Продолжение Таблицы 7

1 2 3 4 5

Мешшгознакн Возможны Возможны Возможны Выражены умеренно

Рвота Возможна Возможен, не часто Возможна Возможна

Склерит Умеренный Умеренный Выражен Умеренный

Конъюнктивит Умеренный Умеренный Выражен Умеренный

Ринит Умеренный Заложенность носа Набухание слизистой, обильные выделения Не характерен

Изменения слизистой зева Возможна умеренная разлитая гиперемия Гиперемия, нечасто Разлитая гиперемия с цианозом Гиперемия, иногда герпангина

Бронхит Редко выражен Часто выражен Резко и часто выражен в начале Не описан

Пневмония Иногда Очаговая Возможна Возможна

Пульс Тахикардия, реже отн.брадикардия Тахикардия Тахикардия Чаще относительная брадикардия

Боли в животе Не характерны У отдельных больных Умеренные, редко Часто

Жидкий стул Крайне редко У отдельных больных Возможен, нечастый Возможен, нечастый

Гепатомегалия Часто У части больных Редко, небольшая Нередко

Спленомегалия Редко Редко Небольшая, редко Редко

Периферическая кровь Нормоцитоз со значительным нейтрофиле-зом, часто > СОЭ, тромбоцитопения; реже - моноцитопения, лейкоцитоз Обычно нормоцитоз, умеренный нейтрофи-лез; реже-лейкоцитоз или лейкопения, > СОЭ, моноцитопения; возможно <сегменто-ядерных нейтрофилов Нормоцитоз с уклоном к лейко- и лимфопе-нии; возможны < сег-ментоядерных нейтрофилов, моноцитоз или амоноцитофилия, СОЭ обычно в норме Нормоцитоз, умеренный нейтрофилез; склонность к лейко- и лимфопении. Редко: < сегментоядерных нейтрофилов, моноцитопения, СОЭ обычно N

Ликвор Смешанный незначительный плеоци-тоз, белок норма Белок норма или <, лимфоцитоз до 500 клеток Белок норма или <, лимфоплеоцитоз 200-400 клеток Белок норма или <, лимфоплеоцитоз в начале, как правило не >1000 клеток