Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-патогенетическая характеристика родового повреждения шейного отдела спинного мозга на высоком уровне у новорожденных

£ £

<

<\, На правах рукописи

ЗАГОРОДНИКОВА Ольга Александровна

[ ИIШКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РОДОВОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА СПИННОГО МОЗГА НА ВЫСОКОМ УРОВНЕ У НОВОРОЖДЕННЫХ

14. 00. 09 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 1997

Работа выполнена в Новокузнецком ордена Трудового Крас: Знамени государственном институте усовершенствования Bps

Научный руководитель: д.м.н., профессор В.Д. Слеиуин Научный консультант: к.м.н., доцент Г.Е. Заика

Официальные оппоненты: д.м.н., профессор A.B. Чупровг

д.м.н., профессор В.Т. Манчук

Ведущая организация: Алтайский медицинский универст

Защита диссертации состоится 25 декабря 1997 г. в 10 часс заседании Диссертационного Совета К 084. 49. 01 при Краснояр медицинской Академии (660022, г. Красноярск, ул. П. Железняка, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библис Красноярской медицинской академии.

Автореферат разослан "^..{"...(^РАу.РЛ........1997 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, к.м.н.

З.Н. Гончару

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. В последние годы стало очевидным, что юдовые повреждения позвоночника и спинного мозга (СМ) стречаются у новорожденных относительно часто и во многих лучаях происходят при внешне благополучных родах и остаются те поля зрения врачей, приводя в дальнейшем к полиморфным [еврологическим нарушениям (А.Ю. Ратнер, 1991; Ю.И. Барашнев, 993; Cloason Е. et al., 1991; Faber-Nijholt R., Huisjes J., 1993).

Самого пристального внимания заслуживают натальные ювреждения СМ в переходной, краниовертебральной зоне гозвоночника, на которую падает наибольшая нагрузка при родах. ia уровне первых четырех сегментов СМ находятся определенные :труктуры сосудисто-двигательного и дыхательного центра, юэтому повреждение СМ на верхне-шейном уровне влечет за :обой нарушения кровообращения и дыхания, которые нередко жрываются под маской респираторного дистресс синдрома (РДС) М.В. Саидова, 1983; С.А. Кокабадзе и др., 1990; Oren J., Kelly D., 1986).

Отсутствие рентгенологических признаков травмы ШОП ie исключает повреждения СМ (Ю.В. Назинкина, 1988; Clancy R., 1989). По данным С. Гескилл и А. Мерлина (1996) 15-17% от всех :пинно-мозговых травм в педиатрии составляют повреждения СМ 5ез изменений на рентгенограммах.

До настоящего времени существуют практические трудности и в оценке результатов неврологического исследования юворожденных и диагностике заболеваний нервной системы, в lacTHOCTii, родовых повреждений позвоночника и СМ. Это обусловлено незрелостью и диффузными реакциями центральной нервной системы (ЦНС) младенцев, своеобразием рефлекторного эт вета, мышечного тонуса, которые затрудняют диагностику в остром периоде травмы. (К. Полачек и др., 1986; Е.О. Карпова, 1995; Bergen В., 1985; Allen М„ Capute А., 1989).

Проблема диагностики родовых повреждений СМ может 5ыть разрешена только путем использования комплексных методов

исследования. Существенную помощь в топическом диагнозе родовых повреждений СМ и оценке его функционального состояния должны оказать дополнительные методь нейрофизиологического исследования и, в первую очередь информативные и не имеющие противопоказанш электронейромиографические методики. В литературе мы ш нашли указаний на применение методики локальногс электромиографического (ЭМГ) исследования у новорожденны? и использование метода тестирования моносинаптическогс спинального рефлекса в остром периоде травмы ШОП и СМ Отсутствуют также сведения о состоянии адаптационного синдрома у новорожденных с высокой спиналыюй травмой.

Трудности диагностики при помощи рутинных методо] исследования, с одной стороны, и не использованные возможное™ других информативных и безопасных методов, с другой определили актуальность настоящей темы и привели нас к новыг» диагностическим решениям.

Цель исследования. Выявить у рговорождениых раннш диагностические критерии повреждения шейного отдела СМ ш высоком уровне.

Задачи:

1. Изучить локальные электронейромиографически! признаки повреждения СМ на высоком уровне

2. Выяснить наличие дистантных изменений СМ в облает! поясничного утолщения

3. Изучить активность кортизола как показател: адаптационных реакций при травмах ШОП и СМ ; новорожденных

4. На основании анализа и сопоставления полученны: биохимических и электронейромиографических данны: разработать критерии оценки повреждения шейного отдела СМ ; новорожденных на высоком уровне

Научная новизна работы. Впервые показано, чт( изменения биоэлектрической активности мышц и показател) глюкокортикоидной функции коры надпочечников опережаю

шнико-неврологические проявления наталышго повреждения М. Следовательно, они могут служить ранними критериями «гностики, а содержание кортизона отражать напряжение щптационных реакций организма новорожденных.

Кроме того обнаружено, что у новорожденных с высокой ейной травмой, по ЭМГ-данным, имеются признаки не только скального повреждения мышц шеи и рук в виде денервационно-гиннервационных изменений , но и дистантные изменения, мражающиеся также реиннервационно- денервационными роцессами только в мышцах нижних конечностей.

Практическая и теоретическая ценность исследования

Изучение у новорожденных клинических, электро-изиологических и биохимических признаков повреждения СМ остром периоде помогло выделить высокую травму шейного тдела СМ у младенцев и разработать критерии комплексного одхода ее ранней диагностики, а в дальнейшем правильное роведение реабилитационных мероприятий.

В случаях отсутствия травматических изменений озвоночника на рентгенограммах с помощью лектронсйроиографического (ЭНМГ)-метода можно выявить овреждение СМ и его функциональное состояние.

Проведение ЭНМГ в динамике с целью контроля езультатов лечения позволило в ряде случаев отказаться от овторных рентгенологических исследований.

Низкий уровень кортизола в пуповинной крови может лужить дополнительным диагностическим критерием высокой равмы СМ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и Осуждены на городском обществе педиатров (1989), итоговой :онференции Новокузнецкого ГИДУВа (1990), пленуме ибирского общества патофизиологов (1991), проблемной »миссии акушеров-гинекологов совместно с педиатрами (1989, 990, 1991), на заседании кафедры медицинской кибернетики и

информатики (1996), на проблемной комиссии по охране материнства и детства (1997).

Публикации. По теме опубликовано 12 работ, из них 2- в журналах.

Внедрение результатов. Результаты исследований используются в практической работе клинического психоневрологического отделения патологии новорожденных 3 детской городской больницы г. Новокузнецка, родильных домах города, в лекционном и учебном процессе на кафедре педиатрии № 2 Ново кузнецкого института усовершенствования врачей.

Основные положения, выносимые на защиту

Наиболее информативными критериями высокой шейной травмы у новорожденных являются:

- локальные ЭНМГ-признаки в виде денервационныа процессов в мышцах шеи и рук

- сочетанные с ними вторичные изменения дистантного характера, которые проявляются изменениями Н-рефлекса замыкающегося на уровне поясничного утолщения у денервационными изменениями в мышцах нижних конечностей

- у новорожденных с высокой шейной травмой извращаете; адаптационный синдром, что проявляется снижением кортизола г пуповинной и венозной крови.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 11 рисунками и 3 таблицами. Список литературы включает 251 источников, из них 152 отечественных и 103 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследования

В работе представлены результаты наблюдений новорожденных, родившихся в родильных домах № 2 и № 21 города Новокузнецка с мая 1989 г. по март 1991 г. и имевши?

родовые повреждения ШОП и СМ. Распределение их по степени доношенности и полу представлено в табл. 1.

Таблица 1.

Распределение новорожденных по полу и степени доношенности

Пол Доношенные Недоношенные Переношенные Всего

мальчики 50 2 1 53

девочки 35 1 1 32

Итого 85 3 2 85

Шестьдесят пять пациентов, пострадавших в родах, в зависимости от уровня повреждения шейного отдела СМ составили две группы. В первую, основную, отнесены 35 новорожденных с травмами на уровне четырех верхних сегментов (CI- CIV), а 30 младенцев с повреждениями СМ на уровне шейного утолщения (CV- CVIII) - вошли во вторую группу. В общее число наблюдавшихся новорожденных включены 20 здоровых младенцев, составивших третью, контрольную группу.

Все младенцы обследованы на первый и пятый дни жизни, а новорожденные двух первых групп дополнительно обследованы в двухнедельном и месячном возрасте в специализированном отделении патологии новорожденных, куда они переводились для уточнения характера и локализации повреждения СМ и дальнейшего лечения. Вид и объем исследований по всем группам пациентов представлен в табл.2.

Клиническое исследование проводилось по общепринятым правилам. Особое внимание уделялось неврологическому статусу и исследованию безусловных рефлексов, рефлекторные дуги которых замыкаются на различных уровнях СМ и мозгового ствола и, следовательно, могут явиться критерием сохранности его на определенном уровне. Мы исследовали такие безусловные

рефлексы как поисковый, сосательный, защитный, Бабкина, Моро, Таланта, Робинсона, рефлекс опоры и ползания по Бауэру.

Таблица 2.

Объем исследований у здоровых и больных младенцев

Вид исследования I группа основная) п=35 II группа п=30 III группа (контрольная) п=20

клинико-неврологическое обследование 35 30 20

лабораторное исследование: общий анализ крови 35 30 20

биохимический анализ крови 35 30 7

ликвор 35 30 -

рентгенологическое

исследование 35 30 -

(спондилография)

ЭНМГ 35 30 20

ЭХО-ЭС 35 30 9

ЭЭГ 35 30 -

исследование кортизола 35 30 20

Рентгенологическое обследование проводилось под внутривенным наркозом 20% раствором ГОМК. Делались обзорные снимки шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях. С целью выявления блокировки в атланто-осевых суставах проводились функциональные пробы с разгибанием шеи.

ЭХО-ЭС проводилась на аппарате ЭХО-12 по методу Н. Каре (1974), а ЭЭГ-исследование на 16-канальном электроэнцефалографе по модифицированной методике Л. Зенкова и М. Ронкина (1990).

Для ЭНМГ-исследования использовался 2-х канальный миограф "ЭМГСТ-01". Регистрация данных в цифровом виде и

общий вид полученных миограмм фиксировался принтером. Исследование включало проведение локальной ЭМГ, определение скорости проведения импульса (СПИ) по двигательным волокнам периферических нервов, определение моносинаптического Н-рефлекса. Для исследовани были выбраны мышцы, иннервирующиеся от различного уровня СМ: трапециевидная -CIII-CIV, дельтовидная - CV-CVI, мышца общего разгибателя пальцев - CV-CVIII, прямая мыщца бедра - LII-LIV и икроножная -LIV-SII.

Исследование кортизола проведено в лаборатории радиоиммупологического исследования института кардиологии РАМН (Москва).

Статистическая обработка материала проводилась по общепринятым методам (Сепетлиев Д. А., 1968). Математические расчеты производились на ПК / IBM 486 с использованием стандартных пакетов прикладных программ. При анализе полученных данных мы также использовали метод вероятостной оценки по теореме Байеса: 10 lgxPK / Р(1,2), где Рк-показатели конрольной группы, Р(1,2)- показатели основной (1) и второй групп (Б.Кобринский и др., 1981).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Общее состояние младенцев контрольной группы было удовлетворительным. Они родились от женщин с физиологическим течением беременности (оценка по шкале Апгар после рождения составила 8-9 баллов). Поза новорожденных была обычной, вызывались все физиологические рефлексы (рис.1), сухожильные рефлексы не снижены, симметричные. Период адаптации у этих младенцев протекал без осложнений, и к 5-7 дню жизни их выписывали домой.

Рождению плодов первых двух групп предшествовало патологическое течение беременности и родов у их матерей.

Состояние при рождении младенцев второй группы с повреждением шейного утолщения было средне тяжелым у 21

пациента и тяжелым у 9. Оценка младенцев по шкале Апгар составила 5-7 баллов. Отмечалось беспокойство, тремор конечностей, которые к 5-7 дню сменялись снижением двигательной активности и сухожильных рефлексов с рук. Выявлялось ограничение поворотов головы, болевой синдром. Асимметрия и снижение мышечного тонуса определяли клинику вялого пареза рук. Характер изменения физиологических рефлексов определялся уровнем поражения СМ, то есть присутствовали сосательный и поисковый рефлексы, замыкающиеся на уровне ствола головного мозга и были изменены рефлексы шейного уровня сегментарной иннервации. У одних они отсутствовали, у других были снижены, но полностью восстанавливались к двухнедельному возрасту. Динамика восстановления рефлексов графически изображена на рис. 1. У некоторых младенцев вышеуказанные нарушения сочетались с расстройством дыхания. Рентгенологически ни у одного новорожденного на спондилограммах не выявлено травматических изменений позвоночника. При проведении пневмомиелографии (ПМГ) у 8 пациентов обнаружили признаки отека шейного утолщения СМ. У всех новорожденных этой группы до третьего дня жизни отсутствовали рефлексы, замыкающиеся на поясничном уровне СМ. На 5-7 сутки у половины новорожденных с травмой СМ на уровне шейного утолщения эти рефлексы восстанавливались, а у 9 оставались сниженными до завершения второй недели.

Общее состояние младенцев основной третьей группы было тяжелым. Оценка по Апгар составляла от 0 до 3 баллов. Высокая травма позвоночника у всех новорожденных была подтверждена рентгенологическим исследованием: у 24 в виде блокировок в атланто-акципитальном суставе, у пяти в виде переломов боковых масс первого шейного позвонка, а также разрывами дисков и подвывихом нижележащих позвонков у остальных. Клинически в первые дни отмечены выраженная мышечная атония, арефлексия, к 5-7 дню жизни сменившиеся повышением тонуса и сухожильных рефлексов ниже уровня

поражения СМ. В остром периоде травмы болевой синдром был выражен у 21 (60%) пациента, кривошея - у 25 (71,1%), ограничение поворотов головы - у 20 (57,1%). Травма позвоночника, локализованная на уровне первых четырех позвонков, сопровождалась мозаичной картиной парезов верхних конечностей у новорожденных: спастический тетраиарез наблюдался у 11 (31,4%), дистальные парезы по типу Дежерин-Клюмпке - у семи (20%), проксимальные по типу Дюшенна-Эрба

- у 15 (42,9%). У трех (8,6%) новорожденных высокая травма позвоночника сочеталась с односторонним плекситом, клинически проявляющимся тотальной моноплегией. Поражение стволовых отделов головного мозга у этой группы детей проявлялось парезами черепномозговых нервов у 28 (80%) и бульбарным синдромом у б (17,1%) новорожденных.

Следует отметить большую частоту расстройства ритма дыхания, у семи (20%) новорожденных. По мере восстановления двигательной активности после устранения травматической деформации позвоночника у детей с блокировкой атланта синдром респираторных нарушений регрессировал, что свидетельствовало о его четкой связи со спинальной травмой. Расстройство дыхания наблюдалось у всех младенцев с выраженным болевым синдромом

- у 21 (60%), что, отражает вероятно, его рефлекторный характер. У большинства новорожденных после устранения блокировки позвонка уменьшалась или исчезала болезненность при поворотах головы и отмечалась нормализация дыхания. Состояние безусловных рефлексов отражало уровень повреждения СМ в этой группе младенцев (рис.1), т. е. больше были изменены рефлексы, замыкающиеся на уровне ствола головного мозга. Рефлексы поясничного уровня с рождения отсутствовали у 28 и были сниженными у 7 младенцев. Восстановление рефлексов к трехнедельному возрасту отмечалось у 21 пациента, а у остальных они были выявлены только к месячному возрасту.

Таким образом, у большинства новорожденных младенцев основной группы высокая травма позвоночника сочеталась с парезами рук, как и у новорожденных с повреждением шейного

Рисунок 1.

Состояние некоторых безусловных рефлексов у здоровых младенцев и новорожденных с повреждением ШОП н СМ

3 Д11>1 5-7 ЛИ. 10-14 1 мес. з Д1Ш 5.7 д„. Ю-14 1 мсс.

- контрольная группа здоровых младенцев

группа новорожденных с повреждением шейного утолщения

• основная группа младенцев с высокой травмой позвоночника и СМ 1- поисковый рефлекс, 2 - сосательный, 3 — защитный, 4 - Бабкина, 5 - Моро, 6 - Робинсона, 7 - опоры,8 - ползания по Бауэру, 9— автоматической ходьбы.

гголщения, более яркая клиника которых часто затрудняла выявление клинических признаков травм позвоночника. Многие лшдромы, характерные для обеих групп новорожденных, такие <ак дыхательные нарушения, сердечно-сосудистая зедостаточность, общий интоксикационный синдром при наличии знфекционных заболеваний и другие состояния четко не определяют эти группы и дают общую неврологическую картину. Лоэтому возможность проведения дифференциальной диагностики травм шейного отдела СМ на различных уровнях в остром периоде у новорожденных только клиническими методами весьма ограничена.

Подтверждение клинического диагноза спинальной травмы те всегда должно сводиться только к рентгенологическим методам исследования, так как отсутствующие рентгенологические 1ризнаки повреждения позвоночника не исключают повреждения 2М. Для практического врача не меньший интерес представляет определение функционального состояния СМ, которое также 1евозможно оценить одними клиническими методами. Чтобы дополнить представление неонатолога о функциональном состоянии проводящих путей СМ и состоятельности уровней сегментарной иннервации у каждого пациента, мы включили в 1рограмму обследования новорожденных функциональный ЭНМГ-метод исследования. Поскольку при всестороннем 1сследовании мы выявили у 100% новорожденных изменение оефлексов поясничного уровня, то с целью исключения травмы 2М на этом уровне в программу ЭНМГ- исследования мы включили исследование не только верхних, но и нижних сонечностей.

При ЭМГ - исследовании мы изучали состояние двигатель-юй единицы (ДЕ), то есть деятельность одной нервной клетки (мотонейрона), его аксона и иннервируемых им волокон .шшцы. Исследуя с помощью игольчатых электродов параметры уштельности и формы 20 потенциалов ДЕ составлялись гисто-■раммы распределения этих ДЕ, по классификации Б.М. Гехта 1990), соответствующие нескольким стадиям денервационно-

реиннервационного процесса (ДРП ). Изучали сегментарный моносинаптический, так называемый Н-рефлекс с икроножных мышц новорожденных и проводили моносиналтическое тестирование Н-рефлекса с помощью звукового сигнала, позволившее проверить сохранность проводящих путей СМ и их связь с суп-расегментарными структурами.

При ЭМГ- исследовании мышц рук и ног в контрольной группе выявленные изменения длительности ПДЕ характеризовались первой степенью ДРП и расценивались нами как раздражение ДЕ, связанное с их функциональной незрелостью. Восстановление формы гистограммы к завершению периода адаптации позволило нам трактовать это состояние как переходное. Динамика восстановления показателей ПДЕ в мышцах рук и ног в зависимости от возраста графически изображена на рис.2, а гистограмма распределения ПДЕ по длительностям на различных стадиях ДРП на рис. 3.

Во второй группе новорожденных с дельтовидной мышцы и разгибателя пальцев ("ключевых" мышц, иннервирующихся от уровня CV-CVIII) мы регистрировали изменения, соответствующие II и III-A степени ДРП (рис.3), а с мышц ниже уровня повреждения наблюдалось "раздражение" СМ. В покое с ключевых мышц отмечали формы патологической спонтанной активности в виде потенциалов фибрилляции (ПФ), не регистрирующихся в норме.

У новорожденных с высоким уровнем поражения СМ выявлены денервационные изменения в трапецевидной мышце (уровень иннервации от CHI - CIV), соответствующие II и П1-А стадии, а в некоторых случаях и Ш-Б и IV стадиям в мышцах нижних конечностей и свидетельствующие о распространенности процесса по длиннику. В покое регистрировались бурные ПФ, единичные потенциалы фасцикуляции (ПФЦ) и даже положительно острые волны (ПОВ).

Показатели СПИ по двигательным волокнам срединного и болыпеберцового нервам представлены в таблице 3.

При исследовании Н-рефлекса, замыкающегося на

Рисунок 2.

Динамика восстановления показателен ПДЕ в мышцах рук н ног у здоровых младенцев

ЮОг

1 2 3 4 5

о

■ А- показатели ПДЕ в мышцах рук; ОВ - показатели ПДЕ в мышцах ног. 1. 2. 3. 4. 5 - дни жизни.

поясничном уровне, обращали внимание на длительность его латентного периода и разницу в длительности Н-рефлекса с двух сторон. Разницу в длительности латентных периодов можно по иному назвать задержкой. Впервые нами предложено определение коэффициента асимметрии по задержке длительности Н-рефлекса, который мы вычисляли по формуле К ас.= (Н Т - Ш) : Ш х 100%, где НТ- латентный период большего значении Н - рефлекса,

Таблица 3.

Некоторые ЭНМГ показатели у здоровых младенцев (М ± ш) (111-я контрольная группа) и у новорожденных с повреждением ШОП и СМ н а уровне шейного утолщения (11-я гру н п а) и на уровне верхних четырех сегментов СМ (1-я, основная группа)

Группы новорожденных/ показатели Н язв. нерва I основная n = 3S II n = 30 III ¡сонтрол. n = 20

СПИ по эфферентным чолокнам п. те- 16,8 ± 2,1 13,3,3 ± 2,8 26,0 ± 0,76

коэффициент асимметрии (%) dia- 16,5 17,8 4,7

прогностический индекс nus - 5,4 - 5,7 + 6,7

СПИ по эфферентным волокнам п 16,3 ± 1,8 17,2 ± 1,5 23,1 ± 0,69

коэффициент асимметрии (% ) ti- 9,4 1,9 3,5

прогности чес кий индекс fa ia- - 4,3 -f 2,7 5,4

Задержка латентности Н - рефлекса lis 1,5 0,6 0,3

Длительность латентного периода Н-рефлекса п. ti- 19,2 ± 0,86 1 8,2 ± 0,4 1 6,4 i 0,6

Коэф. асимметрии по Н рефлексу (% ) bia- 8,3 3,5 1,76

Прогностический индекс по латентному периоду Н-рефлекса lis - 6J - 3.0 H 2,5

Ш-латентный период меньшего значения Н-рефлекса. В дальнейшем по теореме Байеса мы определяли так называемый прогностический индекс, который может быть с положительным и отрицательным знаками, что свидетельствует соответственно о благоприятном или неблагоприятном прогнозе. Задержка латентности в контрольной группе составила 0,3 мс. Коэффициент асимметрии был равен 1,76% (табл. 3), а его прогностический индекс - 2,5 с положительным знаком, то есть расхождение

Рисунок 3.

Гистограмма ПДЕ п зависимости от длительности по стадиям ДРП для здоровых и

больных новорожденных.

А

5 15 25 35 45 55 65 75

I стадия ДРП

Л

на

5 15 25 35 45 55 65 75

II стадия ДРП

□ I

ПН 10

5 15 25 35 45 55 65 75

Ш-А стадия ДРП

5 15 25 35 45 55 65 75

Ш - Б стадия ДРП

5 15 25 35 45 55 65 75

IV стадия ДРП. I - Контрольная группа: II- Основная гр\гпш.

□ I ЯН

О!

ВII

латентных периодов на 0,3 мс не свидетельствовало об отрицательном прогнозе. Во второй группе расхождение длительности латентных периодов рефлекса составило 0,6 мс, а коэффициент асимметрии 3,5%. Прогностический индекс давал отрицательное значение (-) 3,0.

В основной группе новорожденных расхождение длительности латентных периодов Н- рефлекса было свыше 1,5 мс, коэффициент асимметрии составил 8,3 % , а прогностический индекс (-) 6,7. После устранения травматической блокировки (наиболее частой травмы в этой группе, которая чаще бывает односторонней) разница исчезала и латентные периоды уравнивались, а коэффициент асимметрии по латентности Н-рефлекса практически сводился к нулю. Это может служить критерием устранения блока и позволяет в ряде случаев отказаться от проведения повторного рентгенологического контроля после мануальных процедур.

Полученные данные мы не смогли сравнить с литературными, так как не нашли подобных исследований. Это подтверждает значимость результатов проведенного нами исследования.

В определении функционального состояния СМ при его травме большую роль играет объективная оценка эфферентной проводимости (A.B. Лившиц, A.B. Беляев, 1985).

Результаты наших исследований в контрольной группе новорожденных младенцев выявили активацию Н-рефлекса до 150%, что согласуется с данными, полученными упомянутыми выше авторами при обследовании взрослых пациентов. Увеличение амплитуды Н-рефлекторного ответа, при его моносинаптическом тестировании звуковым сигналом, отражает сохранность эфферентной проводимости по спинномозговым путям у младенцев. Это дало нам основание использовать метод аудиоспинального влияния для определения проводимости по эфферентным путям у новорожденных с травмой СМ на шейном уровне (рис.4).

Во второй группе новорожденных с травмой СМ на уровне

шейного утолщения CV - С VIII активация была свыше 200%, а в основной группе с верхнешейным уровнем поражения отмечалась депрессия Н-рефлекса вплоть до полного угнетения на стороне блокировки.

После вправления верхнего шейного сустава латентных латентных периодов на 0,3 мс не свидетельствовало об отрицательном прогнозе. Во второй группе расхождение длительности латентных периодоврегистрировалась активация Н-рефлекса, что мы предлагаем использовать в качестве дополнительного теста устранения блока у новорожденных с травмами ШОП.

Таким образом, отсутствие спинномозговой эфферентной проводимости можно рассматривать как следствие травмы СМ, связанное с функциональными изменениями СМ, вызванными его отеком и/или ишемией.

У всех новорожденных с высокими травмами шеи выявлены локальные электронейромиографические признаки повреждения СМ на различных сегментарных уровнях при наличии сниженных безусловных рефлексов. Кроме того обнаружены дистантные изменения в мышцах нижних конечностей в виде ДРП. При наиболее распространенной травме верхнего отдела позвоночника-блокировке атланта, имеются сочетанные проводниковые изменения в виде задержки длительности латентного периода Н-рефлекса на стороне блокировки и угнетения этого же рефлекса при аудиоспинальном моносинаптическом тестировании.

На наш взгляд складывается клиническая ситуация, позволяющая говорить о генерализации процесса, что полностью подтверждено ЭМГ-исследованием, то есть о травматической болезни СМ в основной группе новорожденных с более тяжелыми клиническими проявлениями. С этих позиций представляла интерес оценка общей реакции организма новорожденного на травму ШОП и СМ. Поэтому выше описанные исследования мы дополнили изучением глюкокортикоидной активности коры надпочечников у новорожденных при травмах ШОП.

Исследование глюкокортикоидной функции надпочечников

Рисунок 4.

Изменения амплитуды II -рефлекса при проведении ауди оспи пального м о и о с н н а иг н ч е с к о г о СМ тестирования у новорожденных

А - группа здоровых младенцев

Б - группа новорожденных с повреждением шейного утолщения СМ В - группа новорожденных с высокой травмой позвоночника н СМ по оси абсцисс - длительность Н- рефлекса в мс, по оси ординат -увеличение амплитуды Н-рефлекса послс воздействия звуковым сигналом в %

проведено нами у 43 новорожденных. В первую контрольную группу вошли 10 практически здоровых младенцев. Вторую группу составили 24 младенца с повреждением сегментов С V - С1V, а 14 новорожденных с травмой на уровне СI - СIV отнесены к основной группе. Кортизол исследовали в пуповинной крови и в периферической на 5-7 сутки у новорожденных всех групп. Последующие исследования кортизола проводились только в первых двух группах на второй неделе жизни младенцев и в месячном возрасте.

В контрольной группе уровень кортизола в пуповинной крови составил 696,4 ± 72,0 нмоль/л, а на 5-7 сутки жизни - 341,0 ±

43,97 нмоль/л, что соответствует литературным данным (Т.В. Воскресенская, 1986; Rokicki В., Forest М., 1990).

Уровень кортизола в пуповинной крови у новорожденных с травмой шейного утолщения был максимальным по сравнению с младенцами других групп - 1167,4 ± 205,8 нмоль/л и приближался к норме в двухнедельном возрасте. У всех новорожденных этой группы .спинальные травмы реализовались на фоне острой гипоксии в родах (табл.4).

Подтверждение полученных результатов мы нашли во многих источниках, где публиковались данные по содержанию кортизола в крови новорожденных, перенесших гипоксию в родах (А.Ю. Паю и др., 1989; H.A. Торубарова и др., 1994; Sperling М., 1980; CawsonN. et al., 1984). Авторы этих работ утверждают, что процесс рождения характеризуется нейрогормональной перестройкой по типу стресс реакции с активацией функциональных систем плода. Обсуждая полученные данные, можно сказать, что состояние ребенка при рождении характеризуется выраженным напряжением адаптивных реакций и центральных регуляторных механизмов по типу стресс реакции как у здоровых младенцев, так и перенесших гипоксию в родах.

При исследовании кортизола пуповинной крови у всех младенцев основной группы, по сравнению с другими, отмечалось резкое снижение его уровня как в пуповинной крови - 74,2 ± 18,6 нмоль/л, так и в плазме крови на 5-7 дни жизни. К двухнедельному возрасту нормализации показателей кортизола в периферической крови не произошло, и к месячному возрасту они оставались сниженными, с небольшой тенденцией приближения к норме (табл.4).

Мы выявили различия в уровне кортизола плазмы крови у новорожденных представленных выше групп. Если так называемый всплеск катехоламинов (В.К. Зубович, 1989), отмечаемый после рождения младенцев контрольной группы, связан с перенесенным родовым стрессом, то во второй группе более высокий уровень кортизола является результатом сопутствующей гипоксии.

Повреждение СМ на верхнешейном уровне, как правило, сочетается с травмой позвоночника. Более тяжелая травма ШОП и СМ на уровне С1-С1У сопровождается более низким, чем у здоровых младенцев, содержанием кортизола как в пуповинной, так и в периферической крови. Это, по нашему мнению, обусловлено сопутствующим гипоксическим и травматическим повреждением структур продолговатого мозга, ответственных за секрецию тропных гормонов, стимулирующих секрецию глюкокортикоидов надпочечниками. У младенцев данной группы имелись неврологические признаки, свидетельствующие о бульбарных нарушениях, что не исключает возможность поражения диэнцефальных структур.

Таблица 4.

Уровень кортизола в ну повинной крови у здоровых новорожденных н младенцев с повреждением ШОП и СМ на различныхуровнях (М±т)

Группы / дни ЖИЗН 11 1 сутки ЖНЗН11 (пуповинпая кровь) 5 - 7 день 10 - 14 день 1 месяц

I группа 74,2 ± 18,6 84,4 ± 15,5** 1 16,8 ± 26,3 197,3 ± 36,6

II группа 1 167 ± 205,8* 434,0±1 1 6,6 * * * 347,2 ± 44,6 385,7 ± 65,3

III группа 696,4 ± 72,0 341,0 ± 43,97 - -

Примечание: * Р < 0,01 по критерию Стыодента;

** Р > 0,05 по критерию Стьюдента; *** Р < 0,001 по критерию Стыодента все в сравнении с контрольной группой

Полученные результаты доказывают и то, что при спинномозговой травме повреждаются центры симпатической нервной системы, имеющие непосредственное отношение к функции внутренних органов, а также чувствительные волокна задних корешков, которые, как известно, осуществляют связь висцерорецепторов со СМ (Б.М.Никифоров, 1989). Поэтому одной из причин сниженного содержания кортизола могут явиться денервированные надпочечники, которые не способны развернуть стресс.

Полученные нами данные мы не смогли сравнить с литературными , так как подобных исследований среди новорожденных с травмами ШОП и СМ не проводилось.

Таким образом, у новорожденных младенцев высокая травма ШОП и СМ протекает в виде общего заболевания с извращением адаптационного синдрома и выраженной тяжестью состояния, отражающего поражение как головного, так и СМ на всем его протяжении.

ВЫВОДЫ:

1. Высокая травма шейного отдела позвоночника и спинного мозга имеет локальные электронейромиографические признаки повреждения трапециевидной мышцы в виде денервационно-реиннервационного процесса.

2. У всех новорожденных с высокими травмами шеи выявлены дистантные изменения в виде угнетения и/или отсутствия безусловных рефлексов с ног и транснейрональные, проявляющиеся денервационно-решжервационными процессами в мышцах нижних конечностей.

3. Более тяжелая высокая травма позвоночника и спинного мозга у новорожденных протекает с извращением адаптационного синдрома в виде снижения уровня кортизола как в пуповинной, так и в плазме крови на 5-7 сутки жизни.

4. При наиболее распространенной травме верхнего шейного отдела позвоночника - блокировке атланта - выявлены ЭМГ-изменения проводникового характера в виде задержки

длительности латентного периода Н-рефлекса на стороне блокировки и угнетения Н-рефлекса при моносинаптическом тестировании.

5. Дифференциально-диагностическими критериями высокой натальной позвоночной спинномозговой травмы шейного отдела являются: локальные электронейромиографические признаки в виде денервационно-реиннервационных процессов в мышцах верхних конечностях и дистантные изменения в мышцах нижних конечностей, наличие положительного коэффициента асимметрии по длительности латентного периода Н-рефлекса при травматических блокировках атланта, а также снижение уровня кортизола как в пуповшшой, так и в плазме крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .У всех новорожденных с клиническими признаками нарушения спиналыюго кровообращения на шейном уровне необходимо тщательно исследовать безусловные рефлексы, замыкающиеся как в области шейного, так и поясничного утолщений.

2. Мы рекомендуем ранний перевод младенцев с признаками травмы шейного отдела из родильных домов в специализированное отделение (в первые три дня жизни) с целью уточнения диагноза и проведения мануальных процедур.

3. При наличии у новорожденных неврологического симптомокомилекса высокой травмы шеи необходимо исследовать функциональное состояние СМ на всем его протяжении, т.е. исключить дистантные проводниковые и транснейрональные его изменения. Для решения этой проблемы наибольшее значение приобретает ЭНМГ- исследование.

4.После вправления верхнего шейного сустава регистрируется активация Н-рефлекса с помощью проведения его аудиоспинального тестирования, что мы предлагаем использовать в качестве теста устранения блока у новорожденных с травмами ШОП и отказаться от дополнительного рентгенологического обследования.

5. Необходимо помнить о повреждении СМ без травматических

изменений позвоночника. В связи с этим возрастает роль ЭНМГ для решения вопроса о сохранности функциональной активности СМ и тактике дальнейшего лечения.

6. Новорожденные с повреждением СМ на верхне-шейном уровне должны находиться под динамическим наблюдением неонатолошв и детских невропатологов. Раннее выявление и своевременная тактика лечения таких младенцев залог их успешной реабилитации.

7. Материалы исследования могут быть использованы в программах обучения неонатологов и детских невропатологов на базах усовершенствования врачей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О повреждении центральной нервной системы у новорожденных детей при плановом и произведенном в родах кесаревом сечении // Медицинская наука - практике: Тез. докл. научно-практической конф. - Новокузнецк, 1988. - С. 292-294 (соавтор: Аранская Д.М.).

2. Значение электронейромиографического исследования у новорожденных с родовыми повреждениями спинного мозга // Медицинская наука - практике. II том: Тез. докл. научно-практической конф. - Новокузнецк, 1990. - С. 118-119.

3. Содержание кортизола в плазме у новорожденных с гипокси-ческим и травматическим повреждением спинного мозга //Акушерство и гинекология. - 1991. - № 12. - С. 28-30 (соавторы: Сле-пушкин В.Д., Заика Г.Е., Масенко В.П., Титова Н.М.).

4. Биохимические изменения при повреждении нервной системы у новорожденных, перенесших гипоксию в перинатальном периоде // Механизмы патологических реакций :Тез. науч. конф. Новокузнецк, 1991. - С. 155-156.

5. Патофизиологические аспекты родовых плечевых плекситов у новорожденных детей // Механизмы патологических реакций: Тез. наук конф. - Новокузнецк, 1991. - С. 162-163 (соавторы:

Холкина Г.Ф. и Куприянова В.В.).

6. Некоторые вопросы дифференциального диагноза поражений спинного мозга у новорожденных// Проблемы неонатальной нейротравматологии и н еврологии: Научные труды. - Новокузнецк, 1993. - С. 103-132 (соавтор: Заика Г.Е.).

7. Уровень кортизола в плазме крови при катальных травмах спинного мозга у новорожденных// Проблемы неонатальной нейротравматологии и неврологии: Научные труды. - Новокузнецк, 1993.-С. 132-139 (соавторы: Слепушкин В.Д., Масен-ко В.П., Титова Н. М.).

8. Дифференциальная диагностика тяжелых родовых плечевых плекситов в остром периоде // Проблемы неонатальной нейротравматологии и неврологии: Научные труды. - Новокузнецк, 1993. - С. 139-151 (соавторы: Холкина Г.Ф., Потехин Л.Д., Голо-мако Т.А.).

9. Уровень кортизола в плазме крови при натальных травмах спинного мозга у новорожденных // Педиатрия. - 1994. - № 5. -С. 100-101 (соавторы: Масенко В.П., Титова Н.М., Слепушкин В.Д.).

10. Натальная травма шейного отдела позвоночника и спинного мозга на высоком уровне у новорожденных // Охрана здоровья женщин и детей: Юбилейный сборник, посвященный 70-летию кафедры акушерства и гинекологии. - Новокузнецк, 1997.-С. 134-136 (соавтор: Холкина Г.Ф.).

11. Травматическая болезнь спинного мозга в неонатальном периоде // Охрана здоровья населения угледобывающих районов: Тезисы докладов международной конференции.-г. Ленинск-Кузнецкий, 1997. - С. 273-275 ( соавтор: Потехин Л.Д.).

12. Дистантые проявления при повреждении шейного отдела спинного мозга на высоком уровне у новорожденных // Перинатальная охрана плода и новорожденного: Материалы конференции Межрегиональной ассоциации "Здравоохранение Сибири". - Барнаул-Белокуриха, 1997. - С. 116-117.