Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Оптимизация лечения больных стенокардией в амбулаторно-поликлинических условиях

На правахрукописи

КУРОЧКИНА СВЕТЛАНА ДМИТРИЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СТЕНОКАРДИЕЙ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 1 но я 2013

005539337

Омск-2013

005539337

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Нечаева Галина Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Верещагина Галина Николаевна Новосибирский государственный медицинский университет, профессор кафедры терапии, гематологии и трансфузиологии ФПК и ППВ

доктор медицинских наук, профессор Гарганеева Наталья Петровна Сибирский государственный медицинский университет, профессор кафедры поликлинической терапии

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится " ^ 2013г. в ^ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.065.04 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, д.12, тел 8(3812)23-13-32

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии

Р

Автореферат разослан «___»

2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Потрохова Е. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние годы накапливается все больше доказательств, особенно для России, что на фоне высоких уровней традиционных факторов риска (курение, злоупотребление алкоголем, артериальная гипертензия и др.), значительное влияние на здоровье населения оказывают психосоциальные факторы (Оганов Р.Г., 2002, Гарганеева Н.П., 2008). По данным крупнейшего международного исследования INTERHEART, проведенного в 52 странах мира с участием более 29000 пациентов психоциальные факторы, в том числе тревога, являются независимыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, увеличивают заболеваемость и смертность от ишемической болезни сердца, значительно отягощают клиническое течение сердечно-сосудистых заболеваний. Частота распространения субсиндромальной тревоги почти в два раза выше, чем клинически значимой (ПогосоваГ.В., 2007).

Важность коррекции психологического статуса при лечении кардиологических больных не вызывает сомнения. Дезадаптация, обусловленная снижением или полной утратой трудоспособности, неизбежно приводит к снижению качества жизни и, в конечном итоге, — к уменьшению, как эффективности основной терапии, так и приверженности к приему основных антиангинальных, гиполипидемических препаратов, которые больные со стабильной стенокардией напряжения вынуждены принимать годами.

Применение традиционной терапии анксиолитиками в кардиологической практике, особенно препаратов бензодиазепинового ряда, имеет ряд ограничений, так как эти препараты обладают общеизвестными недостатками: психомоторная заторможенность, сонливость, вялость, головокружение, миорелаксация, ухудшение когнитивных функций, развитие толерантности и привыкания при длительном приеме (свыше 1-2 мес.), синдром отмены и т.д. Кроме того, включение подавляющего большинства представителей бензодиазепинов в список психотропных средств, с соответствующими жесткими требованиями к их назначению существенно ограничивает их доступность (Воронина Т.А., Серединин С.Б., 2002).

В связи с этим был рассмотрен отечественный препарат этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол), сочетающий транквилизирующие и другие компоненты психотропного действия, с минимальным проявлением побочных эффектов. Этилметилгидроксипиридина сукцинат, выпущенный ООО «Фармасофт», был разработан ведущими научными учреждениями (Институт биохимической физики РАН, НИИ фармакологии РАМН и ВНЦБАВ). Это препарат с прямым антигипоксантным и антиоксидантным действием, с описанными вегетотропным, ноотропным, анксиолитическим и сосудистыми эффектами. Этилметилгидрокипиридин сукцинат является селективным транквилизатором «дневного действия», у которого анксиолитический и антистрессорный эффекты осуществляются без наслоения седативного, миорелаксантного и амнезирующего действия. По классификации транквилизаторов по механизму действия, разработанной в

НИИ фармакологии РАМН, этилметигидроксипиридина сукдинат относится к мембранным модуляторам ГАМКа бензодиазепинового рецепторного комплекса (Воронина Т.А., Серединин С.Б., 2002). Появились публикации, свидетельствующие о положительном влиянии этилметигидроксипиридина сукцината не только на психоневрологические расстройства, но и на позитивное течение некоторых сердечно-сосудистых заболеваний: атеросклероза артерий нижних конечностей, артериальной гипертензии ранних стадий. Описано антиатерогенное действие этилметигидроксипиридина сукцината, которое объясняют его способностью тормозить перекисное окисление липидов и оказывать защитное действие на локальные сосудистые механизмы атерогенеза (Воронина Т.А., 2004).

Учитывая все выше изложенное, для коррекции подобных нарушений нами было предложено включить в схему терапии больных стенокардией ФКII препарат этилметилгидроксипиридина сукцинат, химическое название: 2-этил-6-метил-З-оксипиридина сукцинат.

Цель исследования

Оптимизация лечения больных стабильной стенокардией напряжения ФК II с применением этилметилгидроксипиридина сукцината в аспекте улучшения качества жизни и уменьшения уровня тревоги.

Задачи

1. Оценить влияние тревоги у больных стенокардией напряжения ФК II на качество жизни и определить взаимосвязи тревоги и качества жизни с количеством приступов стенокардии.

2,Оценить эффективность влияния этилметилгидроксипиридина сукцината на качество жизни и гемодинамические показатели у больных со стенокардией напряжения ФК II.

3.Разработать дифференцированный подход к фармакотерапии с учетом качества жизни и уровня тревоги личности у больных стабильной стенокардией напряжения ФК II.

Научная новизна

У больных стенокардией напряжения ФК II была доказана положительная корреляционная связь между высоким уровнем тревоги и количеством приступов стенокардии.

Выявлены особенности воздействия

этилметилтилметилгидроксипиридина сукцината на уровень АД, а также частоту и характер нарушений ритма сердца, показатели вариабельности сердечного ритма.

Включение в комбинированную терапию этилметилгидроксипиридина сукцината у больных стабильной стенокардией напряжения ФК II не только улучшает показатели качества жизни и снижает высокий уровень тревоги, но и уменьшает количество приступов стенокардии. Включение этилметилгидроксипиридина сукцината в комбинированную терапию способствует уменьшению количества и тяжести наджелудочковых аритмий, снижению АД и повышению показателей вариабельности сердечного ритма у больных стабильной стенокардией напряжения ФК II.

Предложена схема оптимизации лечения больных стабильной стенокардией напряжения ФК II с применением этилметилгидроксипиридина сукцината с учетом качества жизни и высокого уровня тревоги.

Практическое значение исследования

Внедрение препарата этилметилгидроксипиридина сукцината в комбинированную терапию пациентов со стабильной стенокардией напряжения ФК II с высоким уровнем тревоги позволяет сократить у них число приступов стенокардии, улучшить качество жизни, снизить уровень тревоги, уменьшить количество и тяжесть аритмий, снизить АД и повысить вариабельность сердечного ритма.

В амбулаторных условиях у пациентов со стенокардией напряжения ФК II необходимо определять уровень тревоги для своевременной коррекции признаков нарушения качества жизни.

Результаты клинико-функционального исследования определяют выбор оптимальной терапевтической комбинации лечения стабильной стенокардии напряжения ФК II в зависимости от уровня тревоги.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. У больных стенокардией напряжения ФК II с высоким уровнем тревоги определяется более значимое снижение показателей качества жизни, полученных при обработке опросника БР-Зб по шкалам интенсивности боли (ВР), общего состояния здоровья (ОН), жизненной активности (УТ), психологического состояния (МН). Выявлена прямая корреляционная зависимость количества приступов стенокардии и высокого уровня тревоги, более высокие цифры АД, скорости утреннего подъема АД, больше суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол, пароксизмальных нарушений ритма, сниженная вариабельность сердечного ритма по сравнению с больными стенокардией напряжения ФК II с низким уровнем тревоги.

2. Применение этилметилгидроксипиридина сукцината в составе комбинированнной терапии у больных стабильной стенокардией напряжения ФК II с высоким уровнем тревоги улучшает показатели качества жизни (по шкалам интенсивности боли, общего состояния здоровья, жизненной активности, психического состояния), снижает уровень тревоги, уменьшает количество приступов стенокардии, количество и тяжесть наджелудочковых аритмий, повышает вариабельность сердечного ритма, снижает уровень АД.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность врачей поликлинических отделений БУЗОО «Городская клиническая больница № 4», БУЗОО «Городская поликлиника № 12», в учебный процесс на кафедре внутренних болезней и семейной медицины Омской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на конференции «Актуальные вопросы кардиологии» в Тюменском кардиологическом центре 21-22 ноября 2007г., на заседании областного общества кардиологов, Омск (2010), XX Российском конгрессе «Человек и лекарство», Москва (2013).

Публикации по теме диссертации: опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых журналах, входящих в перечень изданий, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы; содержит 9 рисунков и 28 таблиц. Список литературы включает 165 отечественных и 48 зарубежных источников.

Личный вклад

Диссертация является самостоятельным научным трудом, выполненным на базе кафедры внутренних болезней и семейной медицины Омской государственной медицинской академии. Автором осуществлялся набор пациентов, оценка их клинического состояния, постановка диагноза, проведение клинико-инструментального исследования. Автором проведен поиск и анализ литературы по теме диссертации, статистическая обработка результатов, анализ полученного материала, написание публикаций и диссертации.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика больных

Проведено открытое наблюдательное проспективное рандомизированное контролируемое сравнительное в параллельных группах исследование продолжительностью 12 недель (рис.1).

Критерии включения: больные в возрасте от 43 до 60 лет с диагнозом ИБС, стабильная стенокардия напряжения ФК И; стабильное течение заболевания в течение последнего месяца; адекватная терапия в течение последнего месяца; отсутствие у пациента острых или обострения хронически воспалительных заболеваний на начало исследования; согласие пациента участвовать в исследовании.

Критерии исключения больных из исследования: пациенты с острыми формами ИБС; с недостаточностью кровообращения II Б-Ш ФК III-IV и другими противопоказаниями к проведению нагрузочных проб; беременность; обострение хронических или появление острых воспалительных заболеваний в процессе исследования; нежелание пациента участвовать в исследовании.

Было обследовано 250 больных стенокардией напряжения ФК II в возрасте от 43 до 60 лет, обратившихся за медицинской помощью к кардиологу. Установление диагноза стабильной стенокардии проводилось в соответствии с рекомендациями по диагностике и лечению стабильной стенокардии Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2006 год, рекомендациями по диагностике лечению стабильной стенокардии ВНОК 2006 год.

Был проведен скрининг с помощью опросника SF -36, и были отобраны 135 больных, имеющих снижение показателей качества жизни по психологической шкале. Пациенты, с их согласия, были проконсультированы психиатром для исключения выраженных форм тревоги в сочетании с

депрессией, тяжелых форм психической патологии и суицидальных мыслей, и 5 пациентов были исключены, так как им требовалось лечение у психиатра. В результате в исследование было включено 130 больных, соответствующих критериям включения.

Больных разделили на 2 группы с помощью опросника измерения тревоги по Тейлору-Немчинову: в первую группу с высокой тревогой (66 человек) были включены больные, набравшие от 20 до 50 баллов по опроснику измерения тревоги Тейлора-Немчинова, во вторую группу (64 человека) включены больные, набравшие менее 20 баллов (группа низкой тревоги).

На следующем этапе исследования пациенты с высоким уровнем тревоги были рандомизированы методом «закрытых конвертов» в 2 группы: 1А группа (п=37) на комбинированной терапии (стандартная терапия и этилметилгидроксипиридина сукцинат) и 1Б группа (п=29) на стандартной терапии. Пациенты с низким уровнем тревоги были также рандомизированы в 2 группы: 2А группа (п=39) на комбинированной терапии (стандартная терапия и этилметилгидроксипиридина сукцинат) и 2Б группа (п=25) на стандартной терапии. Стандартная терапия включала ß-блокаторы (бисопролол 5-10 мг), дезагреганты (аспирин 75-100 мг), ингибиторы АПФ (периндоприл 5-10 мг), симвастатин 40 мг. При необходимости больные сублингвально принимали нитроглицерин в таблетках. Терапия проводилась в течение 12 недель с последующим контрольным обследованием (рис. 1). При выборе длительности терапии руководствовались тем, что в настоящее время нет четких рекомендаций по длительности терапии тревожных синдромов. Тем не менее, имеются исследования о пользе длительных курсов анксиолитической терапии. Считается, что после редукции всех симптомов должно пройти не менее четырех недель, после чего делается попытка отмены препарата. В среднем лечение составляет 2-4 месяца (Воробьева О.В., 2007, Акарачкова Е.С., 2007).

Статистически значимых различий по полу и возрасту включенных в исследование пациентов не выявлено (табл. 1). Медиана возраста (V05) пациентов группы наблюдения и контрольной группы среди всех обследованных составила 54 года (У0д5=41; V0i75=60).

Таблица 1

Распределение пациентов по полу (абс. и в % от количества человек в группе)

ПОЛ группы сравнения обе группы (п=130) Х2*, df= 1, р

1 группа с высоким уровнем тревоги (п —66) 2 группа с низким уровнем тревоги (п=64)

п % п % п %

Мужчины 35 53,0 34 53,1 69 53 0,115, р = 0,734

Женщины 31 46,9 30 46,8 61 46,9 0,115, р = 0,734

Больные стенокардией напряжения ФКII (п=250)

I

Критерии включения и исключения

Определение качества жизни с помощью опросника БР-Зб и выделение больных (п=135), имеющих снижение качества жизни по психологической шкале

Консультация психиатра с исключением пациентов с депрессией (п=5)

Больные стенокардией напряжения ФК II (п=130)

Выделение больных с высокой и низкой тревогой с помощью опросника тревоги Тейлора-Немчинова

I группа с высокой тревогой (п=66)

1А группа -комбинирован ная терапия (п=37)

Уровень АД, СМАД

ЭХОКГ

ВЭМ

ХМТ-ЭКГ Исследование показателей липидного спектра

1Б группа — стандартная терапия (п=29)

II группа с низкой тревогой (п=64)

2А группа - 2Б группа -

комбинирован стандартная

ная терапия терапия

(п=39) (п=25)

X

Повторное обследование больных: СМАД ЭХОГ, ХМТ-ЭКГ, ВЭМ, исследование показателей липидного спектра, опросник качества жизни 5¥-36, опросник Тейлора-Немчинова через 12 недель

Ф

Оптимизация лечения больных стенокардией напряжения ФК II

Рисунок I. Протокол открытого проспективного рандомизированного контролируемого сравнительного в параллельных группах исследования.

Методы исследования

Для изучения клинико-функциональных особенностей пациентов использовались лабораторно-инструментальные, клинико-функциональные методы. Оценивались жалобы, анамнез заболевания и жизни, показатели качества жизни, данные общего осмотра, перкуссии, пальпации, аускультации органов сердечно-сосудистой и других систем, рассчитывался индекс массы тела (кг/м2). Проводился общий анализ крови, общий анализ мочи, проба мочи по Нечипоренко, определялись уровни глюкозы плазмы крови натощак, креатинина, общего холестерина крови, электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ) с определением параметров, характеризующих геометрию левых отделов сердца, гипертрофию левого желудочка, центральную гемодинамику. Для исследования состояния ВНС проводилось суточное мониторирование ЭКГ с определением показателей вариабельности сердечного ритма (SDNN, RMSSD, PNN50) и циркадного индекса (отношение среднедневной к средненочной частоте сердечных сокращений), суточное мониторирование АД (СМАД) с определением среднедневных и средненочных САД и ДАД, индекса времени, вариабельности САД и ДАД, суточного профиля АД, показателей утренней динамики САД и ДАД. Для подтверждения диагноза стенокардии и установления функционального класса проводилась велоэргометрия. Анализ качества жизни у пациентов проводился с использованием опросника MOS SF-36v2 («SF-36 v2 Health Status Survey») (Новик A.A., 2004). Оценивались в динамике физический (РН), психологический компоненты здоровья (Mh) и их важнейшие составляющие: физическое функционирование (HF), ролевое физическое функционирование (RP), ролевое эмоциональное функционирование (RE), интенсивность боли (BP), общее состояние здоровья (GH), полноценность ощущения жизни (VT), социальное функционирование (SF) и общий уровень психического здоровья (МН). Для оценки тревоги была выбрана методика измерения тревожности личности Тейлора-Немчинова. Опросник состоит из 50 утверждений. Оценка результатов исследования проводилась путем подсчета количества ответов обследуемого, свидетельствующих о тревожности; уровень баллов более 20 расценивался как высокий уровень тревоги, менее 20-низкий уровень тревоги.

Статистические методы исследования

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программ STATISTICA-6, БИОСТАТИСТИКА, Microsoft Excel. Проверка нормальности распределения производилась с использованием метода Шапиро-Уилки, проверка гипотез о равенстве генеральных дисперсий - с помощью критерия Левене. При распределении, отличном от нормального, указывались медиана (V0,s), 25-й процентиль (V0>25) и 75-й процентиль (Vo,7s)- Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равньм 0,05. Для проверки статистических гипотез применяли непараметрические критерии: критерий Вилкоксона W, Т-критерий Манна-Уитни, критерий х Пирсона. При нелинейной связи для качественных и порядковых признаков - коэффициент ранговой корреляции Спирмена (Гланц С., 1999; Реброва О.Ю., 2006).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Клинико-функциональные показатели больных стенокардией напряжения ФКII

Среди обследованных больных выявлена высокая распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Отягощенный семейный анамнез одинаково часто встречался среди пациентов обоего пола и всех возрастных категорий (86,2%). Основная часть пациентов (65%) в 1 группе и (60%) во 2 группе предъявляла жалобы на боли за грудиной, провоцируемые физическим и эмоциональным напряжением. Больные в 1 группе (82%) чаще жаловались на головные боли, слабость, утомляемость, беспокойство, чувство страха, нарушение сна со значимыми различиями со 2 группой (р<0,05). В I группе высокой тревоги отмечалось большее количество приступов стенокардии за неделю (р=0,001) с большим количеством принимаемых таблеток нитроглицерина (р=0,002). Частота приступов стенокардии в 1 группе с высоким уровнем тревоги составила 7,0 в неделю (У0,25 =4,0; =9,0), а во 2 группе с низкой тревогой составила 3,0 (У0,25 =2,0; У0,75 =5,0), количество принимаемого нитроглицерина - 4,0 таблетки (У0,25 =3,0; Уо,75 =6,0), 3,0 таблетки (Уо,25 =0; У0,75 =4,0) соответственно. При проведении корреляционного анализа коэффициент ранговой корреляции Спирмена в 1 группе с высоким уровнем тревоги равен г= 0,793 (р=0,001). Таким образом, в 1 группе высокой тревоги отмечалась высокая корреляционная связь (г>0,7, р=0,001) с количеством приступов стенокардии за неделю, при низком уровне тревоги связь была менее выраженной (г=0,609, р=0,001).

При объективном обследовании в обеих группах преобладали пациенты гиперстенического телосложения, повышенной массы тела. Индекс массы тела выше 25 отмечался у 74% больных (п=97), у 76% (п=99) больньпс отмечалось смещение левой границы влево (0,5-1см) от среднеключичной линии, без существенных различий в группах. У пациентов с высоким уровнем тревоги в 82,3% (п=54) отмечалась ЧСС в покое (89 медиана) в минуту (р=0,002), более высокие цифры офисного систолического (р=0,001) и диастолического артериального давления (р=0,001) по сравнению с группой низкой тревоги. По данным электрокардиографического исследования выявлены признаки гипертрофии миокарда левых отделов сердца у 73,8% в 1 группе с высоким уровнем тревоги, во 2 группе с низким уровнем тревоги - у 73% больных. В 1 группе высокой тревоги отмечалось большее количество экстрасистол (р=0,014) и пароксизмальных нарушений ритма (0,001) (табл. 2.).

Показатели, полученные при лабораторном исследовании общего и биохимического анализа крови, находились в пределах возрастных и половых норм, и статически значимо не отличались в группах с высоким и низким уровнями тревоги. Среди пациентов исследуемых групп в 84% (п=84) выявлены отклонения липидного спектра характерные для На ив 16% (п=12) - для комбинированного типа дислипидемий.

Таблица 2

Сравнение электрокардиографических показателей у больных стенокардией _напряжения ФК II с высоким и низким уровнем тревоги_

показатели 1 группа с высоким уровнем тревоги (п=66) 2 группа с низким уровнем тревоги (п=64) Т критерий MannWhitney

Нарушение проводимости 2(0; 12) 2,0(0; 8) Т=4119,р=0,736

Экстрасистолия 12 (0;160)* 3,5(0;24)* Т=3670, р=0,014

Пароксизмальные нарушения ритма 4(0; 15)* 1 (0; 12*) Т=2769, р=0,001

* Разлитая статистически значимы по непараметрическому T-критерию Mann-Whitney для несвязанных выборок (р<0,05).

По данным СМАД во всех группах пациентов отмечалось повышенное АД. В 1 группе с высоким уровнем тревоги фиксировались более повышенные показатели среднего систолического АД (р=0,001) и диастолического АД в дневные часы (р=0,003) по сравнению со 2 группой низкой тревоги. Также были отмечены различия по вариабельности САД и ДАД (р=0,001) и (р=0,022). Среднее пульсовое АД было более высоким в 1 группе высокой тревоги в сравнении с данными 2 группы низкой тревоги (р=0,044). В ночные часы по показателям АД различий в группах не отмечено. В утренние часы 1 группе высокой тревоги фиксировались более высокие величины утреннего подъема САД и ДАД (р=0,032; и р=0,005 соответственно).

По исходным данным холтеровского мониторирования ЭКГ, в 1 группе высокой тревоги отмечались более высокие показатели средней ЧСС с различиями со 2 группой низкой тревоги (р=0,036). В 1 группе высокой тревоги было зарегистрировано больше за сутки суправентрикулярных (р=0,003) и желудочковых экстрасистол (р=0,004), пароксизмальных нарушений ритма (пароксизмальных суправентрикулярных тахикардий) (р=0,001). По частоте эпизодов депрессий сегмента 55-Т также фиксировались различия между группами (р=0,00б) в сторону увеличения в 1 группе высокой тревоги.

При анализе вариабельности сердечного ритма отмечалось снижение показателей БОКИ, ГШБЗЭ и £NN50 в 1 и 2 группах по сравнению с нормативными показателями данной возрастной группы. При этом величины 8В№4 (р=0,001), М^БЮ (р=0,019) в 1 группе высокой тревоги были ниже величин, полученных во 2 группе низкой тревоги. Исходно сниженные показатели вариабельности сердечного ритма в 1 группе высокой тревоги сочетались с высокими значениями циркадного индекса - выше 1,47 (р=0,001), что свидетельствует о повышении циркадного профиля, усилении влияния симпатической активности.

По данным ЭхоКГ у обследованных пациентов в 1 и 2 группах выявлено увеличение ИММЛЖ, склерогенные изменения клапанного аппарата в различной степени выраженности, диастолическая дисфункция миокарда без различий между группами.

Таблица 3

Показатели шкал БР-Зб в исследуемых группах_

показатели шкал БР-Зб 1 группа с высоким уровнем тревоги (п=66) 2 группа с низким уровнем тревоги (п=64) Т критерий Мапп-\¥Ы1пеу

физическое функционирование -РР 57,0 (54; 60)* 61,0 (57; 67)* Т=2660 р=0,001

ролевое функционирование -КР 59 (56; 68,9) 63,0 (57; 68) Т=1934 р=0,002

интенсивность боли -ВР 57 (47,25; 64,55)* 63 (57,8; 64,65)* Т=1858 р=0,002

общее состояние здоровья — вн 57 (52; 60)* 61 (55,6; 62)* Т=2076,5 р=0,008

жизненная активность - УТ 54,15 (51,95; 57,75)* 58,75 (52,25; 58,7)* Т=2388 р=0,001

социальное функционирование -8Р 55,22 (56; 68,9)* 58,55 (57; 68) Т=1934 р=0,002

ролевое, эмоц. функционирование -Б!Е 51 (48; 54)* 53 (48,6;67,2)* Т=1858 р=0,002

психическое состояние - МЬ 50,25 (45,2; 52)* 55 (50; 57,4)* Т=2076,5 р=0,008

общий уровень физического здоровья - РН 63 (59; 69,75)* 65,1 (60; 70,7)* Т=2096,0 р=0,006

Общий уровень психологического здоровья - МН 59,95 (57; 66)* 63,35 (59; 65)* Т=2525,5 р=0,001

По результатам данных велоэргометрии, отмечалась исходно сниженная толерантность к физическам нагрузкам, соответствующая II функциональному классу стенокардии без различий между группами.

При сравнении показателей качества жизни (табл.3) полученных при обработке опросника БР-Зб, отмечено, у больных со стенокардией напряжения ФК II отмечалось снижение всех показатели шкал качества жизни (ниже 100 баллов, характеризующих полное здоровье). При сравнении 1 и 2 группы по шкалам качества жизни показатели физического функционирования (РР) были хуже в 1 группе (р=0,001). При этом выявлялось снижение показателей в 1 группе высокой тревоги по сравнению со 2 группой низкой тревоги по шкалам интенсивности боли (В) (р=0,002), общего состояния здоровья (ОН) и по шкалам жизненной активности (УТ), психического здоровья (МН) (р=0,001), а также по шкале общего уровня психологического компонента здоровья (р=0,001). Наиболее низкие показатели шкал ОН, УТ, МН отмечены в 1группе высокой тревоги.

Оценка клинической эффективности медикаментозной терапии

В процессе наблюдения было отмечено, что к концу 12 недели у всех пациентов статистически значимо (р<0,05) уменьшилось количество жалоб на головную боль, утомляемость, нарушение сна, мелькание мушек, шум в ушах, головокружение. Более лучшие результаты отмечены на фоне комбинированной терапии с этилметилгидроксипиридином сукцинатом (р<0,05) в 1А группы высокой тревоги по сравнению с 1Б группой стандартной терапии.

На фоне проводимого лечения через 12 недель в 1А группе комбинированной терапии (п=37) отмечалось уменьшение на 50% количества приступов стенокардии в неделю (р=0,001) и потребности в таблетках нитроглицерина (р=0,003) по сравнению с 1Б группой высокой тревоги на фоне стандартной терапии. В 2А и 2Б группах с низким уровнем тревоги количество приступов стенокардии и количество принимаемого нитроглицерина через 12 недель не изменилось (табл.4).

Таблица 4

Динамика количества приступов стенокардии в неделю у пациентов 1 и 2 групп

через 12 недель на фоне комбинированной и стандартной терапии

группы 1 группа высокой тревоги (п=66) 2 группа низкой тревоги (п=64)

1А группа 1Б группа 2А группа 2Б группа

комбинированной стандартной комбинированной стандартной

показа- N. терапии терапии терапия терапии

тели N. (п=37) (п=29) (п=39) (n=25)

количество 7,0 3,0

приступов (4,0; 9,0)* (2,0; 5,0)*

стенокардии pi=o,ooi pi =0,001

до лечения

количество 3,0 5,0 3,0 3,0

приступов (2,0; 5,0)* W1 (2,0; 9,0)* W1 (3,0; 5,0) (2,9; 5,8)

стенокардии pl=0,001 pl=0,001 pl=0,317 pl=0,317

через 12 р2=0,003 р2=0,003 рЗ=0,120 рЗ=0,07Э

недель

количество 4,0 2,0

таблеток (3,0; 6,0)* (0; 4,0)*

нитроглицери pl=0,016 pl=0,016

на в неделю

до лечения

количество 2 3 2,0 2,0

таблеток (1,0; 3,0)* W1 (2,0; 3,0)* W1 (3,0; 4,0) (3,0; 5,0)

нитроглицери р 1=0,003 pl=0,003 pi =0,230 р 1=0,230

на в неделю р2=0,012 р2=0,020 p3=0,340 р3=0,340

через 12

недель

* Р1 различия статистически значимы по непараметрическому Т-критерию Mann-Whitney для несвязанных выборок (р <0,05) групп 1А и 1Б; 2А и 2Б.

W1- Р2-сравнение по непарамегрическому критерию Вилкоксона для 1А групп и 1 Б данными до лечения W2- РЗ - сравнение по непараметрическому критерию Вилкоксона ддя 2 А и 2Б с данными до лечения.

В результате проведенной терапии у больных были достигнуты целевые цифры АД и ЧСС, при этом более выраженные результаты достигнуты в 1А группе высокой тревоги на фоне стандартной терапии с этилметилгидроксипиридином сукцинатом с различиями с 1Б группой высокой тревоги на стандартной терапии, р=0,001 (табл 5).

По данным суточного мониторирования АД, в 1А группе комбинированной терапии выявлено уменьшение среднесуточного систолического АД в дневные часы на 13% - медиана среднего САД составила 130 мм.рт.ст (Уо,25=110; У0,75=150, р=0,012). В 2А и 2Б группах с низким уровнем среднесуточное систолическое АД не изменилось. Медиана диастолического среднего суточного АД в 1А группе снизилась на 16% по сравнению с исходными данными (р=0,001), что достоверно отличалось с 1Б группой стандартной терапии (р=0,003).

Таблица 5

Динамика АД и ЧСС у пациентов 1и 2 групп через 12 недель на фоне

комбинированной и стандартной терапии

группы 1 группа высокой тревоги (п=66) 2 группа низкой тревоги (п=64)

1А группа 1Б группа 2А группа 2Б группа

показа- комбинированной стандартной комбинированной стандартной

тели терапии терапии терапия терапии

(п=37) (п=29) (»=39) (п=25)

САД 150 135

(мм.рт.ст) (110; 170)* (110; 156)*

до лечения р!=0,001 р 1=0,001

САД 120 130 120,5 130

(мм.рт.ст) (110; 135)*\У1 (110; 135)* (110; 138) \У1 (103; 145)

через 12 р1=0,001 р 1=0,001 р 1=0,092 р 1=0,092

недель р2=0,001 р2=0,003 рЗ=0,001 рЗ=0,07

ДАД 90 89

(мм.рт.ст) (78; 100) (70; 90)

до лечения р1=0,12 р1=0,12

ДАД 75 80 70 75

(мм.рт.ст) (70; 80)* \У1 (70; 85)* XV1 (74; 90) \¥2 (74; 85) \У2

через 12 р1=0,001 р 1=0,001 р1=0,081 р 1=0,081

недель р2=0,001 р2=0,006 рЗ=0,001 рЗ=0,001

ЧСС (уд/мин) 89 74

до лечения (70; 100) (56; 90)

р1=0,001 р 1=0,001

ЧСС (уд/мин) 58,5 65 55,5 60,8

через 12 (54; 76)* Ш (54; 75)* \У1 (53; 77) Ш (58; 78) У/2

недель р1=0,001 р1=0,001 р1=0,071 р 1=0,071

р2=0,001 р2И),012 рЗ=0,001 рЗ=0,007

* Р1 различия статистически значимы по непараметрическому Т-критерию \iann-Whitaey для несвязанных выборок (р <0,05) групп 1А и 1Б; 2А и 2Б.

\У1-Р2-сравнение по непараметрическому критерию Вилкоксона для 1А групп и 1 Б данными до лечения W2-P3 - сравнение по непараметрическому критерию Вилкоксона для 2 А и 2Б с данными до лечения.

В ночные часы в 1А группе на фоне комбинированного лечения с использованием этилметилгидроксипиридина сукцината произошло снижение

среднего суточного систолического АД на 3,6% (р=0,002), среднего диастолического АД — на 1,5% (р=0,012) по сравнению с исходными данными без значимых отличий с группой стандартной терапии (р>0,05). Вариабельность САД и ДАД в дневные часы по сравнению с исходными данными в 1А группе снизилась со значимыми различиями с группой стандартной терапии (р=0,003).

На 14% снизилось среднее пульсовое АД в 1А группе (р=0,001) со значимыми различиями с группой стандартной терапии (р=0,001). Во 2А и 2Б группах с низким уровнем тревоги отмечено снижение среднего САД (р=0,002) и ДАД (р=0,002) в дневные часы по сравнению с исходными данными, без значимых отличий между группами (р=0,234 и р=0,089). В ночные часы во всех группах на фоне лечения достигнуты целевые уровни САД (р=0,001) и ДАД (р=0,001) без различий между группами (р=0,067 и р=0,569). Вариабельность САД (р=0,001) и ДАД (р=0,001) снизились по сравнению с исходными данными без различий между группами (р=0,087 и р=0,091).

Величина утреннего подъема САД в 1А группе комбинированной терапии снизилась по сравнению с исходными данными на 23% (р=0,004) по сравнению с группой стандартной терапии (р=0,001). Величина утреннего подъема во 2 группе на фоне лечения снизилась по сравнению с исходными данными на 13% (р=0,001) без значимых различий между группами (р=0,081). По величине утреннего подъема ДАД отмечено снижение в 1А группе на 14% со статистическими различиями с группой стандартной терапии (р=0,001).

Скорость утреннего подъема САД в 1А группе снизилась по сравнению с исходными данными на 25% (р=0,002), ДАД - на 28% (р=0,021) по сравнению с группой стандартной терапии (р=0,001 и р=0,001). Во 2А и 2Б группах отмечена положительная динамика по снижению скорости утреннего подъема САД (р=0,002) и ДАД (р=0,002) без различий по группам (р=0,091и р=0,067).

Таким образом, следует отметить, что на фоне комбинированного лечения в 1А группе с высоким уровнем тревоги произошло достоверное снижение САД и ДАД. Терапия оказала благоприятное влияние на показатели утреннего подъема, снижение среднего пульсового АД. В группах (2А и 2Б) с низким уровнем тревоги существенных различий в вариантах терапии не получено.

Терапия с использованием этилметилгидроксипиридина сукцината в 1А группе сопровождалось более высокими показателями ВСР со значимыми различиями с группой стандартной терапии. Возросли показатели БОМЫ на 9% (р=0,012), КМ^Б увеличился на 26% (р=0,001), отмечалось снижение ЦИ на 9,4% (р=0,03). В группе низкой тревоги получена положительная динамика с исходными данными, но без существенных различий в вариантах терапии (табл.6).

По результатам суточного мониторирования ЭКГ, комбинированное лечение этилметилгидроксипиридином в составе стандартной терапии в 1А и 2А группах с высокой и низкой тревогой привело к снижению частоты эпизодов депрессий сегмента Б-Т (р=0,001 и р=0,001) , но статистически значимых различий между группами (р=0,089), получавшими разное лечение, не отмечено. Однако в 1А группе комбинированной терапии отмечено

снижение на 60% количества суправентрикулярных экстрасистол по сравнению с исходными данными (р=0,002), с различиями с 1Б стандартной терапии (р=0,001). Отмечено снижение средней ЧСС и максимальной ЧСС в 1А группе комбинированной терапии с различиями с 1Б группой стандартной терапии (р=0,001). Снизилось количество пароксизмальных нарушений ритма в 1А группе высокой тревоги при комбинированной терапии с различиями с группой 1Б стандартной терапии (р=0,001). В 2А и 2Б группах низкой тревоги отмечены различия (р< 0,05) с группами с исходными значениями, но без различий между группами, получавшими разные виды лечения.

Таблица 6

Динамика показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов 1 и 2

групп через 12 недель на фоне комбинированной и стандартной терапии

группы 1 группа высокой тревоги (п=66) 2 группа низкой тревоги (п=64)

N. 1А группа 1Б группа 2А группа 2Б группа

показа- комбинированной стандартная комбинированной стандартной

терапии терапия терапия терапии

(п=37) (п=29) (п=39) (п=25)

120 134

до лечения (115; 126) (116; 170)

pl=0,012 pl=0,012

ББШ 131,8 134,9 130 129,3

через 12 (116; 140)* W1 (117; 140)* W1 (117; 136) W2 (116; 134) W2

недель pl=0,012 р 1=0,012 р 1=0,067 pl=0,067

р2=0,04 р2=0,034 рЗ=0,02 р3=0,03

ямвво 18 19

до лечения (15;23) (70;90)

pl=0,23 pl=0,23

24,3 21,9 22 21,7

через 12 (11; 16)* W1 (70; 85)* W1 (11; 24) W2 (11; 23) W2

недель р 1=0,001 pl=0,001 pl=0,098 pl=0,098

р2=0,002 р2=0,002 рЗ=0,02 рЗ=0,02

№^N50 9 10

до лечения (8,0;15) (8; 13)

р 1=0,022 pl=0,022

ШЧК50 6,0 7,60 7,0 7,0

через 12 (4,5; 7,0) * W1 (5,0; 8,0) * W1 (6,2; 8,2) W2 (6.0; 8,0) W2

недель pl=0,022 pl=0,022 pl=0,900 pl=0,900

р2=0,001 р2=0,001 рЗ=0,01 рЗ=0,01

ЦИ 1,5 1,35

до лечения (1,43;1,6) (1,26; 1,46)

pl=0,03 pl=0,03

ЦИ 1,40 1,48 1,32 1,30

через 12 (1,4 1,62)* W1 (1,45;1,57) W1 (1,42;1,56) W2 (1,41;1,55) W2

недель pl=0,01 pl=0,07 р 1=0,089 р 1=0,089

р2=0,002 р2=0,002 рЗ=0,02 рЗ=0,01

* Р1 различия статистически значимы по непараметрическому Т-критерию Mann-Whitney для несвязанных выборок (р <0,05) групп 1А и 1Б; 2А и 2Б.

Wl-P2-cpaBHeHHe по иепараметрическому критерию Вилкоксона для 1А групп и 1 Б данными до лечения W2-P3 - сравнение по непараметрическому критерию Вилкоксона для 2А и 2Б с данными до лечения.

При эхокардиографическом исследовании значимых отличий от исходных данных через 12 недель во всех группах не отмечалось.

По результатам нагрузочных проб через 12 недель в 1А группе комбинированной терапии и 1Б стандартной терапии значительно возросла пороговая мощность переносимой нагрузки (р=0,001 и р=0,001). Однако статистических различий между группами при лечении с использованием комбинированной терапии и стандартной терапии (рХ),05) не отмечено.

При оценке динамики уровня тревоги через 12 недель лечения отмечено снижение (р=0,001) медианы 42,1 (У„,25 =25,5; У0,75 =50,0) уровня тревоги в 1А группе пациентов с высоким уровнем тревоги на фоне комбинированной терапии до 13,5 (У0,25 =10,0;Л/о75 =18,%) и что стало соответствовать низкому уровню тревоги. В 1Б группе стандартной терапии также произошло снижение уровня тревоги до 35 (У0,25 =24,0; У0,75 =45) (на 17%) (р=0,001), однако уровень тревоги по-прежнему соответствовал высокому.

По результатам опросника 8Р - 36 у пациентов всех групп и при разных вариантах лечения через 12 недель улучшились показатели по всем шкалам, с максимальным проявлением в группе высокой тревоги. У всех пациентов улучшились показатели физического и ролевого функционирования. Показатель физического функционирования (РР) увеличился в 1А группе высокой тревоги на фоне комбинированной терапии на 24% (р=0,001), в 1Б группе стандартной терапии на 20% (р=0,001) с различиями между группами (р=0,022). В 2А группе комбинированной терапии и 2Б группе стандартной терапии также отмечена положительная динамика с исходными данными: в 2А группе комбинированной терапии фиксировалось увеличение на 15% (р=0,013), в 2Б группе стандартной терапии - на 14% (р=0,002) без различий между группами (р=0,077). Показатель интенсивность боли (ВР) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома, на фоне комбинированной терапии в группе 1А высокой тревоги не только улучшился (р=0,001), но и приобрел максимально возможное значение.

Показатель общего состояния здоровья (ОН), характеризующий оценку больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения, и улучшился на фоне лечения всеми препаратами: в 1А группе комбинированной терапии увеличился на 30% (р=0,002), во 2А группе стандартной терапии данный показатель увеличился на 18% (р=0,003). Во 2А группе комбинированной терапии показатель ОН увеличился на 11% на комбинированной терапии (р=0,002), на 7% в 2Б группе низкой тревоги на стандартной терапии (р=0,012).

Показатель жизненной активности (УТ) (р=0,001) возрос у пациентов в группах с высокой тревогой: в 1А группе фоне комбинированной терапии на 30% (р=0,001), в 1Б группе на фоне лечения стандартной терапией - на 18% (р=0,002). В группах низкой тревоги показатель УТ увеличился на 13% (р=0,032) и на 12% (р=0,003) соответственно.

Показатель социальное функционирование (БР) улучшился на фоне приема всех лекарственных препаратов. Среди пациентов с высокой тревогой

стандартная терапия повысила показатель 8Р на 10% (р=0,002), комбинированная терапия - на 22% в группе высокой тревоги (1 А) (р=0,001). В группах низкой тревоги: на 9% - в 2А группе комбинированной терапии (р=0,003) и на 8% в 2Б группе стандартной терапии (р=0,012) без различий между группами (р=0,085).

Показатель ролевого эмоционального функционирования (НЕ) также улучшилось во всех группах пациентов, но более высокие показатели отмечались в 1А группе комбинированной терапии - улучшение на 26% (р=0,001) по сравнению с 1Б группой стандартной терапии (р=0,021). В группе низкой тревоги показатель КЕ имел положительную динамику, но без различий между комбинированной и стандартной терапией.

При анализе показателя психологического состояния (МЬ) было отмечено: в 1А группе комбинированной терапии увеличение МЬ на 29% (р=0,001), в 1Б группе стандартной терапии МЬ увеличился на 14% (р=0,001) с различиями между группами (р=0,002). В 2А группе стандартной терапии показатель МЬ возрос на 12% (р=0,002), в 2Б группе стандартной терапии - на 8% (р=0,002) без различий между группами (р=0,078). При сопоставлении общих показателей физического компонента здоровья самые высокие параметры РН получены при комбинированной терапии — 75,5 (У0,25 =70,1;У0 75 =77,7) в группе высокой тревоги (р=0,006).

Анализ результатов психологического компонента здоровья МН также выявил наибольшие показатели баллов в 1Агруппе высокой тревоги комбинированной терапии -81,17 (Уо,25=78,5;Уо,75=84,3) различиями с 1Б группой стандартной терапии (р=0,001) (рис.2).

¡1 исходные данные 1 группы высокой тревоги @1Агруппа комбинированной

терапии □ 1 ь стандартной

терапии

Рис. 2. Динамика показателей качества жизни у пациентов 1 группы с высокой тревогой на фоне комбинированной (1А группа) и стандартной (1Б группа) терапии через 12 недель.

В результате лечения у пациентов с высоким уровнем тревоги в большей степени произошло улучшение показателей общего уровня психологического здоровья (МН) со значимыми различиями с группой стандартной терапии (р=0,001). По шкапам, характеризующим общий уровень физического здоровья (РН), в группе высокой тревоги отмечена положительная динамика (на 15%) с различиями между группами (р=0,006). В группе низкой тревоги на фоне комбинированного лечения через 12 недель отмечено улучшение по шкалам физического и психологического здоровья, но без статистически значимых различий с группой стандартной терапии.

Полученные результаты позволили сделать вывод о преимуществе влияния на параметры качества жизни комбинированного лечения с использованием этилметилгидроксипиридина сукцината у пациентов с высоким уровнем тревоги. На фоне комбинированного лечения произошло улучшение общего показателя психологического компонента здоровья в большей степени, чем физического компонента.

Использование мониторинга уровней тревоги и качества жизни предполагает дифференцированный подход к эффективному медикаментозному лечению стабильной стенокардии напряжения ФК И: назначить стандартную или комбинированную терапию с использованием этилметилгидроксипиридина сукцината.

Рис 3. Схема оптимизации ведения пациентов со стенокардией ФК II в амбулаторно-поликлинических условиях

Проведенное исследование позволило нам предложить схему оптимизации ведения пациентов со стенокардией напряжения ФК II в амбулаторно-поликлинических условиях (рис. 3).

Выводы

1. У больных ИБС стенокардией напряжения ФК II определяются снижение показателей качества жизни, полученных при обработке опросника БР-Зб по шкалам интенсивности боли (ВН), общего состояния здоровья (ОН), жизненной активности (УТ), психологического состояния (МН), симптомы тревоги различной степени выраженности. Выявлена прямая корреляционная зависимость количества приступов стенокардии и высокого уровня тревоги у больных стенокардией ФК II (г= 0,793, р=0,001). У больных стенокардией ФК II с высокой тревогой более высокие цифры АД, скорость утреннего подъема, больше суправентрикулярных (р=0,003) и желудочковых экстрасистол (р=0,004), пароксизмальных нарушений ритма (р=0,001), снижена вариабельность сердечного ритма (р=0,001).

2. При включении этилметилгидроксипиридина сукцината в стандартную терапию больных ИБС стенокардией ФК II с высоким уровнем тревоги уменьшается частота приступов стенокардии (р=0,001) и количество приемов короткодействующих нитратов (р=0,0001), снижается количество наджелудочковых экстрасистол (р=0,002) и количество пароксизмальных нарушений ритма (р=0,001).

3. Добавление этилметилгидроксипиридина сукцината к стандартной терапии больных стенокардией напряжения ФК II со всеми уровнями тревоги сопровождается снижением АД (среднее САД и ДАД) (р=0,001), величины утреннего подъема АД (р<0,05), повышает показатели ВСР (р<0,05), но более значительные показатели отмечены у больных с ИБС стенокардией напряжения ФК II с высоким уровнем на фоне комбинированной терапии.

4. Включение этилметилгидроксипиридина сукцината в стандартную терапию больных стенокардией напряжения, ФК II с высоким уровнем тревоги улучшает качество жизни: по шкале общего уровня здоровья (ОН) (р=0,006), жизненной активности (УТ) (р=0,001), по шкалам психологического здоровья (МН) (р=0,001) и шкале боли (ВР) (р=0,001), снижает высокий уровень тревоги (р=0,001).

Практические рекомендации

1. В амбулаторных условиях у пациентов с ИБС стенокардией ФК II необходимо оценивать качество жизни и уровень тревоги, для чего следует проводить скрининг с помощью специальных опросников (опросники по качеству жизни и тревоге) для своевременной диагностики субклинических психологических расстройств.

2. Для повышения уровня качества жизни больных со стенокардией напряжения ФК II с высоким уровнем тревоги целесообразно включение в комбинированную терапию этилметилгидроксипиридина сукцината 0,125г три раза в день курсом три месяца.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Применение мексидола в комплексном лечении больных стенокардией напряжения/ С.Д. Курочкина // Вопросы восстановительного лечения и реабилитации в профессиональной патологии неврологии и кардиологии: материалы юбилейной конференции, посвященной 30-летию центра реабилитации «Омский». - Омск, 2005. - С 38-39.

2. Опыт применения мексидола в комплексном лечении больных стенокардией напряжения/ С.Д. Курочкина // Кардиология: от диспансеризации к высоким технологиям: Российский национальный конгресс кардиологов -материалы конгресса. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006. -Т.5. - № 6 (прил.1). - С 208.

3. Мексидол в комплексном лечении ишемической болезни сердца/ Г.И. Нечаева, С.Д. Курочкина, Е.Ю. Булахова // Дисплазия соединительной ткани. Актуальные вопросы внутренней патологии [сб.науч.тр.]. Казанский медицинский журнал. - 2007. - Т. 88. - № 5 (прил.). - С 182-184.

4. Качество жизни больных ИБС/ С.Д. Курочкина, Е.Ю. Булахова // II Национальный конгресс терапевтов - «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» - тезисы докладов — М., 2007.- С 120-121.

5. Влияние препарата Мексидол на качество жизни больных стенокардией напряжения/ С.Д.Курочкина // Актуальные вопросы кардиологии: тезисы докладов XIV науч-прак. конф. с международным участием с III Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку. - Тюмень, 2007. - С. 120-122.

6. Возможности улучшения качества жизни больных ишемической болезнью сердца/ Г.И. Нечаева, С.Д. Курочкина, Е.Ю. Булахова, М.Н. Кондрашева // Фарматека. - 2008. - №10. - С 69-71.

7. Мексидол в комплексной терапии стабильной стенокардии/ Г.И. Нечаева, С.Д. Курочкина, А.Д. Троценко, Е.Ю. Булахова// Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2013. - №1. - Т.6. - С 33-39.

Список сокращений

АГ — артериальная гипертензия АД — артериальное давление

ВНОК — Всероссийское научное общество кардиологов ВНС — вегетативная нервная система ВРС — вариабельность ритма сердца 8 БИЛ — стандартное отклонение всех М^-интервалов КМБО — данные оценки сравнения ЫИ-интервалов

Р№*150 - данный критерий представляет отношение ЫК-интервалов, которые отливаются друг от друга более, чем на 50 м/сек ДАД — диастолическое артериальное давление ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИВ САД — индекс времени систолического артериального давления

ИВ ДАД - индекс времени диастолического артериального давления

ИММ ЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка

ПОМ — поражения органов-мишеней

САД — систолическое артериальное давление

СИ ДАД — суточный индекс диастолического артериального давления

СИ САД — суточный индекс систолического артериального давления

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ССО — сердечно-сосудистые осложнения

СМАД — суточное мониторирование артериального давления

СНС — симпатическая нервная система

ЦИ — циркадный индекс

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭхоКГ - эхокардиография

На правах рукописи

Курочкина Светлана Дмитриевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СТЕНОКАРДИЕЙ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2013

Подписано в печать 06.11.2013 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л. -1,0 Способ печати — оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644050, г. Омск, пр. Мира, 30, тел. 60-59-08