Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-организационный анализ работы центра амбулаторной хирургии

РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ

На правах рукописи

•"Г1 од

МОСИЕНКО НАДЕЖДА ИВАНОВНА " 1 НОЯ 1399

КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫИ АНАЛИЗ РАБОТЫ ЦЕНТРА АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ

(в условиях г. Москвы)

14.00.27 - хирургия 14.00.33 - социальная гигиена и организация здравоохранения

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1999

Работа выполнена в клиническом объединении 53 городской больницы г. Москвы и на кафедре социальной гигиены и организации здравоохранения

Научные руководители:

доктор медицинских наук, академик РАЕН A.A. КУТИН доктор медицинских наук, npoqieccop Д.И. КИЧА

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук В.И. МАЛЯРЧУК доктор медицинских наук, профессор A.C. АРТЮХОВ

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится <J."^> .....1999 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 053.22.06 Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 8, медицинский факультет.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы пародов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая,

РУДН

6.).

Автореферат разослан

.*?&...Л999 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Э.Д. СМИРНОВА

Актуальность проблемы

Совершенствование организационных форм поликлинической помощи населению представляет актуальную проблему здравоохранения. Наиболее важным разделом этой проблемы является хирургическая помощь в амбулаторных условиях. Известно, что 80-90% больных «хирургического профиля» нуждаются лишь в амбулаторном лечении. Из зарубежного опыта следует, что в настоящее время до 40-50% плановых хирургических операций можно выполнить амбулаторно, включая холеци-стэктомию, мастэктомию модифицированным способом, целый ряд гинекологических, ортопедических вмешательств (K.Lee,С.Stewart, 1986; K.Herzog, 1988; M.Wolcott,1988; W.Klug, E.Mrtoge, G.Lasch,1989; E.McGillicuddy, Lansing,M, 1999). В настоящее время развитие системы дневных стационаров и специальных центров амбулаторной хирургии способствует активизации хирургической службы, расширению объема оперативных вмешательств в условиях поликлиник и снижению экономических затрат.

Это требует научного анализа и обоснования расширенной хирургической деятельности как существующих специализированных амбулаторных подразделений, так и создаваемых новых центров амбулаторной хирургии.

Центр амбулаторной хирургии (ЦАХ) при Городской больнице № 53 действует в течение 10 лет. Общая хирургическая направленность его позволила организовать «однодневную хирургию» в широком диапазоне: выполняются хирургические, урологические, проктологические и другие оперативные вмешательства. Дневной стационар в ЦАХ обеспечивает наблюдение за больными после операций и проведение целенаправленной консервативной хирургической помощи при различных заболеваниях, обычно требовавших госпитализации. В ЦАХ используются современные методы диагностики, включая ультразвуковые и эндоскопические. Выполнено более 7000 операций. Для разработанной технологии «однодневной хирургии» (А.А.Кутин, Н.И.Мосиенко, 1999) характерен расширенный объем амбулаторных операций: грыжесечения, флебэктомии, фистулосек-вестрнекрэктомии и другие.

Таким образом, хирургия в условиях общего хирургического амбулаторного центра с однодневным стационаром представляет эффективное клиническое и организационное направление развития современной медицины и здравоохранения. Анализ деятельности таких центров имеет как научное, так и большое практическое значение.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является: провести клинико-организационный анализ работы общего хирургического Центра амбулаторной хирургии с научным обоснованием технологии и организации «однодневной хирургии».

Задачи исследования:

1. Изучить инфраструктуру и дать общую характеристику амбулаторного городского лечебно-профилактического учреждения — Центра амбулаторной хирургии (ЦАХ).

2. Проанализировать лечебно-диагностическую работу ЦАХ и обосновать медико-технологические процессы по этапам лечения больных.

3. Выявить и оценить связи ЦАХ в системе лечебно-профилактических учреждений округа (города).

4. Оценить медико-экономическую эффективность работы ЦАХ.

5. Обосновать необходимость создания ЦАХ (центров) в условиях крупного города и разработать его модель.

Научная новизна исследования. На большом клиническом (поликлиническом) материале и практическом опыте впервые обоснована необходимость создания в условиях крупного города Центра амбулаторной хирургии.

Впервые изучены основные показатели работы Центра амбулаторной хирургии, при этом выявлены важнейшие данные по обращаемости и заболеваемости населения, показаны пути улучшения амбулаторной хирургической помощи.

Впервые разработана, апробирована и с успехом внедрена модель ЦАХ. Изучены этапы ведения хирургических больных в амбулаторных условиях от первичного приема до завершенного реабилитационного периода наблюдения. Выработаны показания к оперативным методам лечения в условиях однодневного стационара.

Впервые получены клинические результаты, дана экономическая оценка деятельности Центра амбулаторной хирургии, показаны преимущества лечения при некоторых хирургических заболеваниях по схеме: поликлиника — Центр амбулаторной хирургии — стационар на дому — Центр амбулаторной хирургии.

Практическая ценность работы заключается в том, что результаты деятельности Центра амбулаторной хирургии и организационные принципы его создания позволяют совершенствовать и развивать актуальное направление амбулаторной хирургии. Разработана действующая модель ЦАХ и даны оценка его деятельности и практические рекоменда-

ции по созданию подобных центров. Показаны практические возможности выполнения различных операций по поводу грыж брюшной стенки, варикозного расширения поверхностных вен нижних конечностей, при некоторых урологических заболеваниях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата в амбулаторных условиях. Особенно важен опыт экспериментальной работы центра по активному ведению послеоперационного периода у больных с ранней выпиской из стационара, который рекомендован для практики здравоохранения города. Реализованы на практике взаимосвязь центра с различными лечебно-профилактическими учреждениями города, принципы преемственности работы центра и стационара, научная и учебная работа центра с медицинским институтом, взаимодействие с научными центрами.

Основные положения диссертации используются в практике клинического объединении 53 городской больницы и в поликлиниках Юго-Восточного округа г. Москвы. Большинство амбулаторных хирургов города подробно ознакомлены с работой Центра амбулаторной хирургии 53 городской больницы и внедряют положения диссертации в свои лечебно-профилактические учреждения. Такая широта практического внедрения результатов работы связана с прохождением тематического усовершенствования хирургами города по циклу «Амбулаторно-поликлиническая хирургия» (Кафедры хирургии ФППО ММА им. И.М.Сеченова) на базе Центра амбулаторной хирургии 53 городской больницы.

Апробация работы. Материалы докладывались на конференциях Кафедры хирургии факультета профессионального послевузовского образования ММА им. И.М.Сеченова, на юбилейной научно-практической конференции 53 городской больницы (1995). Материалы обсуждались на заседании Хирургического общества Москвы и Московской области (1994), где работа признана актуальной, имеющей важное научное и практическое значение.

Материалы данной работы и практический опыт центра доложены на совещании главных хирургов по проблемам амбулаторной хирургии (Барнаул, 1990), обсуждались на коллегиях Минздрава — даны положительные оценки проведенной работы. Материалы докладывались на заседаниях Комитета здравоохранения Москвы, на 5 и 6 конгрессах «Человек и лекарства».

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 20 научных работах в центральных медицинских журналах, в материалах хирургических съездов (конференций) республиканского и городского значения, в

материалах конгресса «Человек и лекарства». Автор удостоен Премии Москвы (1996) за научно-практическую работу по лечению остеомиелита.

Структура работы. Диссертация изложена на /¿/¿страницах машинописи (компьютерный вариант), состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы включает* 72 отечественных и 87 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 8 таблицами, 29 рисунками и выписками из историй болезни (амбулаторных карт).

ПРОГРАММА И МЕТДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ЦАХ и при выполнении данной работы использовали следующие методы исследования: клинические, экспертные, лабораторные, инструментальные, эндоскопические, рентгенологические, бактериологические, ультразвуковые, морфологические, цитологические, иммунологические, изотопные, статистические (табл. 1).

Таблица 1. Программа организации и методы исследования

Этапы исследования Основные характеристики этапов Годы Объем исследований и методы

I этап Расширение хирургических услуг в поликлинических условиях 1985 1989 Все обратившиеся; организационный, клинический, экспериментальный, экспертный, статистический, социологический

II этап Разработка Положения о ЦАХ 1989 1990 экспертный, аналитический, сравнительный, контент-анализ, социологический

III этап Организация ЦАХ 1990 1999 статистический, организационный, клинический, экспертный, социологический

IY этап Ретроспективный анализ клинической и экономической деятельности ЦАХ 1998 1999 статистический, клинический, экспертный, социологический

ИНФРАСТРУКТУРА ЦЕНТРА АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ 53 БОЛЬНИЦЫ г. МОСКВЫ

Начало положил эксперимент по интенсификации коечного фонда хирургических отделений 53 больницы в рамках программы развития здравоохранения Москвы. Это потребовало новых подходов в организации лечебно-диагностического процесса. На первом этапе, как одного из наиболее важных направлений, осуществлена разгрузка больничных коек за счет переноса части рутинных оперативных вмешательств в условия поликлиники, которая действует в структуре больницы. При этом были решены такие задачи как 1) «выделение» отдельных «дневных» хирургических коек в поликлинике, 2) разработка системы обоснованной госпитализации - отбор больных - в стационар и в поликлинику, 3) организация ранней выписки больных из стационара с последующим долечиванием в поликлинике 53 больницы. Все это потребовало организовать работу хирургов поликлиники (частично и стационара) на новых принципах: разделение потоков пациентов по госпитализации, выделение отдельного амбулаторного приема больных с гнойными хирургическими заболеваниями, организация дневного стационара и стационара на дому. На втором этапе решены вопросы управления, штатов и функциональных структур по реализации непосредственной работы специалистов в поликлинике, создано Положение об амбулаторном хирургическом центре при 53. больнице. На третьем этапе решались вопросы технологии оказания хирургической помощи, показаний к операциям и организации послеоперационного ведения больных в поликлинических условиях. На четвертом этапе проведено расширение объема хирургической помощи населению и проведена экономическая оценка работы учреждения — Центра амбулаторной хирургии.

Как новое лечебно-профилактическое учреждение, Центр амбулаторной хирургии был открыт 1 августа 1988 года на базе 53 городской больницы [Приказ Главного управления здравоохранения Москвы № 174 от 28.04.87 года].

Территориально ЦАХ расположен в поликлиническом корпуса больницы, представляя «клинико-поликлиническую» модель по разработанной нами классификации. Поликлиника 53 больницы относится к «базовой территориальной поликлинике», входящей во II уровень «организационной модели медицинской службы» города [из концепции развития

здравоохранения Москвы на 1998-99 гг., Постановление Правительства Москвы № 941 от 30.10.1997 г.].

В общем виде структурная модель ЦАХ представлена на схеме (рис. 1)

ЦАХ — лечебно-диагностический общехирургический амбулаторный центр

УПРАВЛЕНИЕ

Главный врач 53 больницы

Заведующий ЦАХ Зам. гл. врача по поликлинике

Вспомогательные лечебно-диагностические кабинеты ЦАХ и параклинические службы Хирургическое отделение, «Чистая хирургия» Хирургическое отделение, «Гнойная хирургия» Кабинеты специалистов

1

Рентгеновское отделение Два кабинета приема населения Два кабинета приема населения Кабинет уролога

Кабинет УЗИ Две перевязочной Две перевязочной Каб. проктолога

Кабинет эндоскопии Предоперационная Предоперационная Каб.артролога

Отделение клинической лаборатории Операционная Операционная Кабинет онколога

Отделение функциональной диагностики Холл ожидания Послеоперационная палата Вновь открывающиеся кабинеты

Две палаты дневного стационара Процедурный кабинет

Рис. 1. Модель-схема лечебно-диагностического общехирургического амбулаторного центра.

ЦАХ 53 больницы осуществляет разноуровневые связи: с учреждениями стационарной помощи (III уровень), с участковым комплексом (I уровень), что принципиально отличает его, как клинико-поликлиническую модель, от других моделей «учреждений полустационарной медицинской

6

помощи», подлежащих по указанному Постановлению активному разви-I тию. В этом Центре в полной мере реализуется тезис концепции: «...Унифицированные медицинские технологии, прямые и обратные связи | разноуровневых учреждений, преемственность в осуществлении профилактических, диагностических и лечебных элементов технологического процесса». Расположение ЦАХ в 53 больнице представлено на рисунке 2.

Рис. 2. Схема 53 больницы и пути движения из поликлиники к клиническим корпусам: ЦАХ - Центр амбулаторной хирургии, 1 - гинекологический корпус с оперблоком (100 метров от поликлиники), 2 - терапевтический корпус с отделением кардиореанимации (150 метров от поликлиники), 6 - хирургический корпус с отделением общей реанимации ( 350 метров от поликлиники).

Дневной стационар ЦАХ представлен процедурным кабинетом с сестринским постом и тремя палатами на 8 коек, оборудованными индивидуальной сигнализацией, выведенной на пост; одна палата (2 койки) выделена для больных с хирургической инфекцией и оказания экстренной помощи. Специально созданная регистратура ЦАХ позволяет не только вести необходимую документацию, оформление, в частности, материалов по временной утрате трудоспособности, но и регулировать первичный поток движения пациентов; в ее функцию входят также специфически важные задачи: прием вызовов на дом, осуществление госпитализации боль-

ных, решение транспортных задач и контроль за работой «стационара на дому». I

С 1997 года ЦАХ расширил прием населения (ЮВО) по целевым консультациям (от хирургов поликлиник) и оказывает оперативную (хирургическую) помощь уже в качестве окружного центра; с 1998 года принимаются практически все жители Москвы. Функциональные блоки ЦАХ показаны на рисунке 3.

Экстренный Регистра- д Врачебные ппл ппп Плановый

оперблок тура кабинеты Дневной оперблок

® * ® стационар

И 1 А ->

Лечебно- Э Врачебные Лечебно-

диагност. Лестница, кабинеты ®= Мп диагност.

блок пп лифт, туалет блок

3

Экстренный оперблок Регистратура ® * хп Э Врачебные кабинеты ® поп ппп Дневной стационар Плановый оперблок

11 II 4, ^ [о <=><=>] 1

Лечебно-диагност. блок по Лестница, лифт, туалет д Врачебные кабинеты ® = Мп Лечебно-диагност. блок

Рис. 3. Принципиальная схема ЦАХ по функциональным блокам и основные пути движения больных

(А — первичный поток пациентов, Б — движение оперированных больных). Лечебно-диагностический блок левого крыла: одна палата дневного стационара на две койки (п), два врачебных кабинета (проктологический, хирургической инфекции), перевязочная ( ). Лечебно-диагностичеснй блок правого крыла: два хирургических кабинета, перевязочная. Стационарный блок: две палаты по три койки дневного стационара, сестринский пост, процедурный кабинет. Административно-хозяйственный блок: регистратура (®), кабинеты заведующего и старшей сестры (■?•), учебная комната (Е). Э — дополнительные врачебные кабинеты, ® — хозяйственные помещения.

Врачебный состав формируется с учетом профессионализма (наличие сертификата специалиста, стаж практической работы не менее 5 лет, опыт работы в стационаре, предпочтение отдано хирургам с I и высшей квалификационной категорией, специалистам с ученой степенью) и утверждается администрацией больницы (табл. 2).

Таблица 2. Штатное расписание ЦАХ

Кол-во Кол-во

№ Должность ставок ставок

1998 гол 1993 год

1 Заведующий ЦАХ 1,0 1,0

2 Врачи-хирурги 5,0 4,0

3 Хирург стационара на дому 1,5 1,5

4 Проктолог 1,0 1,0

5 Уролог 1,0 1,0

6 Ортопед * 0,5

7 Старшая медсестра 1,0 1,0

8 Перевязочные медсестры 2,0 2,0

9 Палатные медсестры 2,0 2,0

10 Медсестра стационара на дому 1,0 1,0

11 Медсестра проктолога 0,75 0,75

12 Медсестра уролога 0,75 0,75

13 Операционные медсестры 2,0 2,0

14 Процедурная медсестра 1,0 1,0

15 Сестра-хозяйка 1,0 1,0

16 Санитарки 5,5 5,5

17 Операционные санитарки 1,5 1,5

18 Мед.регистраторы 3,0 3,0

19 Анестезиолог 0,5 *

Для профилактики клинических диагностических ошибок на уровне амбулаторного хирургического обследования в практику ЦАХ введен организационно-диагностический алгоритм.

Организационно-диагностический алгоритм ЦАХ включает: •Полное физическое обследование пациента, включая известный комплекс локального статуса, независимо от анамнестических данных и результатов внешнего осмотра.

•Этапно-целевой анализ установленного диагноза (заключения по жалобам, анамнезу, после физического обследования с общей кон-

цепцией предварительного или окончательного вариантов диагноза) для выявления нехарактерных, нетипичных, редких признаков болезни.

•При убежденности в правильном диагнозе на основе клинических данных все же подтвердить его объективными методами исследования.

•При выявленных нетипичных признаках болезни или наличии комплекса симптомов, который наблюдается при многих заболеваниях, обязательный коллегиальный осмотр пациента: хирургом, проктологом, урологом, заведующим ЦАХ, сотрудником кафедры хирургии.

•Обоснование возможности лечения в условиях ЦАХ (стационар одного дня, стационар на дому) отражается в плане веде-ния(назначениях).

•Срочная госпитализация больного при отсутствии клинического эффекта от лечения в течение 1-3 суток (островоспалительные заболевания мягких тканей и опорно-двигательного аппарата, различные заболевания с болевым признаком, с лихорадкой, — при ежедневном контроле за состоянием больного через регистратуру или путем передачи активного вызова для хирурга по стационару на дому).

•Ежедневный контроль процесса диагностики заведующим ЦАХ путем «просмотра» статистических талонов и выявлением редких, «нетипичных», «непонятных» диагностических формулировок.

•Еженедельные конференции с отчетами хирургов и специалистов, разбором «нетипичных» случаев.

Кроме того практикуется:

• Участие хирургов ЦАХ в клинико-анатомических конференциях больничного объединения.

•Регулярное прохождение врачами ЦАХ тематического усовершенствования по «Амбулаторно-поликлинической хирургии».

Представляет интерес низкий уровень микробной «обсемененности» в ЦАХ. Проведенные бактериологические контрольные исследования показали, что в условиях амбулаторного центра микробиологическая среда более благоприятна в плане профилактики осложнений по сравнению со стационаром больницы.

В ЦАХ не только реже высеваемость флоры из смывов с различных поверхностей, но и более бедная палитра представителей микромира. Положительных проб в стационаре оказалось в семь раз больше, чем в поликлиническом хирургическом центре (табл. 3), соответственно 3,6% и 0,5% (р < 0,05, I > 2). Это связано с отсутствием «госпитализма» в амбулаторных условиях.

Таблица 3. Сравнительные результаты бактериологических смывов и роста микрофлоры с различных объектов в Центре амбулаторной хирургии (поликлиника) и в стационаре 53 больницы

место объект стационар поликлиника

всего проб положительных всего проб положительных

поверхность предметов 876 43 (4,8%) 360 3 (0,8%)

руки персонала 252 0 120 0

слизистая носа персонала 150 0 55 0

перевязочный и шовный материал 168 0 63 0

воздух 115 4 (3,4%) 24 0

ИТОГО 1561 47 (3,6%) 622 3 (0,5%)

Представленная характеристика по задачам, структуре и методам обследования отражает специфику ЦАХ как крупного лечебного учреждения городского типа в системе амбулаторной службы.

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЦАХ

Оценка работы ЦАХ проводилась по показателям обращаемости населения, заболеваемости, оперативной активности и экономической эффективности. Одним из основных показателей в работе ЦАХ как поликлинического учреждения является обращаемость (амбулаторный прием) населения.

Динамика показателей обращаемости по годам [1988 — 1998 гг.] в ЦАХ характеризуется относительной стабильностью и высоким уровнем (рис. 4 ).

Рис. 4. Обращаемость населения в ЦАХ

50000

40000

!П Амбулаторный прием

Ш Помощь на дому

30000

/

20000

10000

о

1988 1990 1992 1994 1996 1998

Общее количество посещений за 10 лет составило 414242, из них амбулаторный прием больных — 354587 (85,6%), оказана помощь на дому в 67166 (14,4%) наблюдениях.

Амбулаторный прием, как видно из графика, колебался в пределах 30000-40000 посещений в год: от 31156 в 1992 до 41575 в 1998 году (р > 0,05). Достоверная и существенная разница в сторону повышения

(р < 0,05) числа посещений больными хирургов ЦАХ имела место на протяжении 1989-1991 гг., соответственно 40624, 45784 и 34011 обращений. Графический, цифровой и параметрический анализ показывает, что население стало чаще обращаться за хирургической помощью, начиная с 1997 года (31275 и 41575 посещений за1998 года), при общем количестве принятых больных 36543 (1997 г.) и 50309 (1998г.).

Этот же показатель на высоте пика графической кривой в 89-90 гг. составлял 47908 и 51918 посещений. Вероятен второй подъем кривой в начале следующего десятилетия, т ак как популярность ЦАХ растет в виду оптимальных социально-экономических аспектов для населения по вхождению страны в рынок.

ЦАХ позволяет также перенести значительный объем работы по лечению хирургических больных непосредственно на дом, к пациенту (14%). Помощь на дому оказывалась в 67166 случаях, составляя

по годам 4439-5523 в период 1993-97 гг. Достоверно выше показатель имел место в период 1989-92 гг., соответственно 7284, 6134, 6140, 6069. В 1998 году — 8734, что показывает относительную тенденцию к подъему обращаемости населения за медицинской помощью в ЦАХ. В эти годы через ЦАХ была повышена госпитализация больных в различные стационары города.

Среди посещений (414242) пациентами специалистов ЦАХ основной процент их падает на прием общим хирургом. Всего хирургами с 1988 по 1998 гг. осмотрено 288194 пациентов, из них по общей хирургии — 137472 (47,7%), по хирургической инфекции — 150722 (52,3%).

Высокий процент приема больных с хирургической инфекцией сохранялся в течение 10 лет, имея наибольший показатель в 1990 году — 20001 посещений (1989 г. — 18202, 1991 г. — 15061). Можно отметить постепенное снижение «гнойных заболеваний», зарегистрированных на протяжении 1992-97 гг. — с 14863 до 10839 обращений. В 1998 году этот показатель значительно вырос — 14855, имея прямую корреляцию с показаниями общей обращаемости.

Прием по общей хирургии колебался в пределах 10000 посещений на протяжении 1992-1996 гг.; в 1989-90 гг. он был достоверно (р < 0,05) выше: 16646 и 19922 посещений; 1997-1998 гг. снова начинает расти: 13055 и 17780 посещений.

Из общего числа обратившихся преобладают с незначительными колебаниями по годам повторные обращения. К примеру в 1993 году они составили 57%, первичные — 43%. Повторные обращения выше среди больных хирургической инфекцией (перевязки, дополнительные обследования). В том же году в этой группе первичные осмотры больных составили -25%, повторные —75% (высокий косвенный показатель оперативной активности отделения ЦАХ, высокий процент пациентов со сложными формами хирургической инфекции). С одной стороны больные нарушают режим в домашних условиях в процессе лечения, с другой — поздно обращаются в ЦАХ. Это требует работы с населением. В отличие от этого в общем хирургическом (плановом) блоке имело место противоположное соотношение: преобладали первичные осмотры больных - -75%.

Число посещений проктологического кабинета составило в 3200-3500 случаев, максимальный уровень отмечен в 1991-92 гг. — 4234 и 4511 посещений (в 1998 — 3765). Всего проктолога посетило

38246 пациентов, что составило 9,23% от общего посещения пациентами ЦАХ. Уролога посетило 27747 (6,7%) пациентов с ростом по годам от 1414 (1991 г.) до 5175 (1998 г.) [р < 0,05, I > 3].

При этом среди заболеваний по обращаемости выявлены достоверные различия между группами. В основном были больные с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, с хирургической инфекцией и заболеваниями толстой и прямой кишок.

Среди пациентов, составивших группу «послеоперационные наблюдения», преимущественно находились больные, перенесшие в стационаре операции по поводу острого аппендицита, желчнокаменной болезни и вентральных грыж.

Преобладающие группы заболеваний представлены на рисунке 5. Пациенты после аппендэктомии составили 40% из числа оперированных.

Рис. 5. Структура основных групп заболеваний обращаемости в ЦАХ

^Заболевания опорно-двигательного аппарата ЩГнойные заболевания В Послеоперационные наблюдения I !Заболевання сосудов нижних конечностей Ш Проктологические заболевания *ШУрологоческие заболевания I 1 Прочие

Анализ заболеваемости по обращаемости по годам показывает, что лидирующее положение, меняя лишь позицию, занимают нозологические формы трех групп: хирургическая инфекция, болезни опорно-двигательного аппарата, сосудистые заболевания.

Начиная с 1994 года отмечена тенденция к снижению числа заболеваний желудочно-кишечного тракта. Уменьшилось количество больных с язвенной болезнью желудка и 12-типерстной кишки, перенесших оперативные вмешательства по поводу осложнений (перфорация, кровотечение) или плановые операции. Возможно, более эффективной становится консервативная терапия язвенной болезни. Так в период 1997-98 гг. зарегистрировано заболеваний указанных групп в пределах недостаточно достоверных сравниваемых величин, колебания которых (различие) составили от —2% до ~ + 5%. При этом характер выявленных нозологических форм (1998 г.) отражает в целом амбулаторный прием (прежде всего первичных больных) и его «направленность» (в крупном городе), что наглядно представлено на графике (рис. 6).

ШГноипики мягких тканей 625

□ Остеомиелиты 28 ^ Па11арицни199

I ' Инфицированные раны 965

□ Ожоги кожных покровов 156

□ Отморожения 27

□ Лигатурные свищи 39

□ Рожа 87

□ Варикоз вен н/к. 302

Острые тромбофлебиты 80 ПОблитер. артериосклероз н/к. 269

□ Язвенная б-нь ж-ка и 12 п. кишки 1 Вентральные грыжи 126

! Желчнокаменная болезнь 56

□ Острый панкреатит 11

□ Острая кишечная непроходимость 3 1 ! Острый аппендицит 80

И Артрозы 244 Ш Артриты 142

□ Бурситы 139

Рис. 6. Наиболее распространенные хирургические заболевания по данным амбулаторного приема в ЦАХ

Основной «патологией» по данным проктологического кабинета являются геморрой, хронический колит; урологического кабинета — аденома предстательной железы, цистит и мочекаменная болезнь.

Проведенный анализ данных по обращаемости населения в ЦАХ отражает как общую значимость такого учреждения (функционально-организационной единицы в амбулаторной практике), так и некоторые динамические закономерности, отражающие положение ЦАХ в системе здравоохранения.

Среди населения распространены заболевания опорно-двигательного аппарата, воспалительные заболевания бактериальной природы, инфицированные раны и сосудистые заболевания.

Они представляют значительную медико-социальную проблему, и поэтому сотрудникам ЦАХ приходится также принимать участие в организации и проведении мероприятий по госпитализации больных, по определению характера нетрудоспособности, участвовать в работе МСЭК (ВТЭК), проводить профилактические осмотры групп населения и диспансеризацию.

Оперативная работа и дневной стационар относятся к очень важному разделу ЦАХ. Поэтому оценка деятельности ЦАХ не будет полной без отражения этих направлений. Всего за 10 лет выполнено 7501 операций. Плановые операции составили 34,94%, экстренные — 65,06%. Характеристика их представлена в таблице 4. Основными видами оперативных вмешательств (по удельному весу) являются вмешательства по поводу доброкачественных опухолей, новообразований мягких тканей и др. Первые три позиции таблицы (2010 операций) заняли операции по удалению папиллом, атером, липом и других образований кожи, подкожной клетчатки и синовиальных оболочек, что составляет 76,7% от всех плановых операций. Свыше 50 операций выполнено по поводу вентральных грыж, варикозной болезни, гидроцеле и инородных тел.

Приведенные выше данные анализа показывают большой прогресс в современной амбулаторной хирургии. Это касается не только количественного аспекта оперативной активности в амбулаторных условиях, но, прежде всего, выполнения сложных операций, которые практикуются преимущественно в стационарах больниц.

Таблица 4. Характер оперативных вмешательств в ЦАХ

№№ Операции Всего

плановые 2621

1 Удаление кожных новообразований* 1478

2 Липомэктомия 358

3 Ганглийэктомия** 174

4 Флебосклерозирование*** 150

5 Операция Винкельмана**** 99

6 Удаление инородного тела 82

7 Флебэктомия 69

8 Грыжесечение 54

9 Парацентез при асците 34

10 Резекция кости***** к 27

11 Вторичные швы, аутодермопластика 20

12 Фистулосеквестрнекрэктомия 17

1 13 Иссечение ладонного апоневроза 12

14 Хондром-фибромиксомэктомии 12

15 Иссечение копчикового хода 10

16 Иссечение лигатурных свишей .. 1»..... _

17 Пластика келоидных рубиов 8

18 Резекция молочной железы 7

экстренные 4880

1 Абсцессотомия 2622

2 Вскрытие панариция 1137

3 Экстирпация ногтевой пластиныО 922 1

4 Хирургическая обработка раныОО 70

5 Вскрытие гидраденита 56

6 Артротомия, бурсотомия 48

Г 7 Рассечение карбункула 15

8 Вскрытие парапроктита 10

................................... ИТОГО 7501 |

включая: * папилломы, атеромы, дермоид; ** гигромы; *** пункционное и катетерное, как основные методы лечения варикоза; **** циркумцизии, пластику уздечки крайней плоти, кисты семенного канатика, варикоцеле; ***** остеомы, экзостоз, молоткообразный палец, отведенный I палец стопы; 0 варианты при вросшем ногте I пальца стопы; 00 первичную.

В условиях ЦАХ возрастает объем лечебно-диагностических манипуляций, многие из которых относятся к оперативным вмешательствам (табл. 5).

Таблица 5. Лечебно-диагностические манипуляции в ЦАХ (за период 1988-1998 гг.)

№ Характер процедуры Всего

1 Диагностические пункции суставов 57

2 Внутри- и околосуставные инъекции 4723

3 Внутрисуставное введение кислорода 2483

4 Внутрисуставная лазеротерапия 706

5 Внутрикостная лазеротерапия 159

6 Внутрисосудистая лазеротерапия 1480

7 Ректороманоскопия 2654

8 Хромоцистоскопия, цистоскопия 268

9 Трансуретральные инсталляции 1122

10 Массаж простаты 1898

11 Паранефральные и пресакральные блокады 150

12 Блокады нервных сплетений 156

13 Внутриартериальные инъекции 18

14 Послеоперационное флебосклерозирование 368

15 УЗДГ 4035

Итого 20277

Продолжительность лечения в дневном стационаре зависит от нозологической формы заболевания, стадии, течения и эффективности проводимой терапии.

Средняя продолжительность лечения при сосудистых заболеваниях, диабете и трофических язвах колеблется от 10 до 20 дней (рис.7). Возможности дневного стационара позволяют проводить повторные и профилактические курсы лечения как пациентам с амбулаторного приема, так и находящимся на диспансерном учете. Последнее особенно важно для больных с облитерирующим атеросклерозом и артериитом сосудов нижних конечностей, с диабетической стопой и трофическими язвами различной этиологии.

Рис. 7. Средняя продолжительность лечения больных некоторыми заболеваниями в дневном стационаре ЦАХ

■ - -£г - -Облитерирующне заболевания сосудов — Диабетическая ангиопатия —□— Трофические язвы

ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ И ПОКАЗАНИЯ К НИМ

Создание ЦАХ потребовало глубокого изучения особенностей оперативных вмешательств и разработки специальной системы показаний к операциям применительно к амбулаторным условиям. В результате длительной кропотливой работы нами определены следующие клинико-организационные этапы хирургического (оперативного) лечения больных в условиях ЦАХ :

1. Предоперационное обследование больного в амбулаторных условиях.

2. Психологическая подготовка пациента к предстоящему оперативному вмешательству.

3. Непосредственная предоперационная подготовка (в день операции).

4. Выполнение операции в ЦАХ.

5. Ведение раннего послеоперационного периода в стационаре одного дня.

6. Транспортировка больного домой и организация стационара на дому.

7. Наблюдение за пациентом в стационаре на дому.

В диссертации подробно рассмотрена данная схема и представлены особенности проведения хирургического лечения по этапам. Приведено анамнестическое описание клинических примеров. Не останавливаясь на подробностях техники различных операций, принятых в ЦАХ, опишем здесь разработанные на основе собственного опыта основные принципы

оперативных вмешательств. Объединяющими положениями этих принципов являются:

• Оперирование в условиях достаточной анестезии.

• Применение отработанного и менее травматического способа оперативного вмешательства.

• Использование современных видов шовного материала.

• Выполнение тщательного гемостаза на этапах операции.

• Динамическое и активное ведение послеоперационной раны.

Для стационарных условий эти принципы не столь актуальны,

но для амбулаторной хирургии, как мы убедились, на достаточном опыте работы, приобретают высокий смысл и практическую значимость.

В связи с изложенным возникла необходимость пересмотра общепринятых показаний к оперативным вмешательствам в условиях стационара. В результате нами разработаны принципиальные показания к операциям в условиях ЦАХ:

1. В ЦАХ выполнимы оперативные вмешательства любого типа, входящие в компетенцию специалистов учреждения, обусловленные лишь рамками необходимого ограниченного послеоперационного наблюдения в дневном стационаре и минимально возможного риска в ближайшем послеоперационном периоде.

2. Достаточное обезболивание на весь период вмешательства по времени не должно превышать 2 часов. При этом целесообразно не применять интубационный наркоз, а использовать другие виды общего обезболивания.

3. Возраст пациентов не оказывает решающего влияния на (показания и) противопоказания к операциям в ЦАХ, при условии сохранности у них нормальных жизненных функций организма и критического отношения к окружающей среде и своему здоровью.

4. У пациентов не должно быть аллергических заболеваний в анамнезе, психических нарушений; они не должны иметь специфических инфекций, дерматитов и экзем в состоянии обострения; нежелательно оперировать в ЦАХ пациентов, страдающих алкоголизмом, хроническими инфекциями дыхательных путей и мочеполовой сферы, стенокардией и гипертонической болезнью; у больных исключаются ВИЧ-инфекция и венерические заболевания. Операции у ВИЧ-инфицированных (и у вирусоносителей по гепатитам) возможны в условиях повышенной антисептики, одноразового специального набора ин-

струментов и после предварительной консультации специалистов центра исследований СПИДа.

5. Больные должны иметь удовлетворительные домашние условия (отдельная квартира, родственники, телефон) для регулярного контакта с врачом и соответственно потребности ухода за оперированным пациентом. Должна быть обеспечена преемственность в госпитализации больных из поликлиники или из дома в соответствующую больницу.

Разработанные нами общие показания для операций в Центре амбулаторной хирургии 53 больницы, возможно, не отражают все направления показаний и противопоказаний, но они вытекают из нашего опыта в современной амбулаторной хирургии.

В организации амбулаторной хирургии большая роль отводится условиям жизни пациентов и типу семей. Социальные условия населения в районе обслуживания ЦАХ недостаточно благоприятны в плане широкого оперативного лечения. В частности, по нашим данным, только 8% из грыженосителей и 10-20% пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей из обратившихся за лечением могут быть оперированы в ЦАХ, остальные по причине неудовлетворительных условий жизни подлежат госпитализации в стационар. Мы не ограничивали показания к операциям в ЦАХ в зависимости от возраста. Оперировали пациентов от 16 до 77 лет. Это касалось не только хирургической инфекции, операций в срочном порядке, но и плановой хирургии.

МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАБОТЫ ЦАХ

Специальное место в исследовании отведено оценке медико-экономической эффективности работы ЦАХ. При этом оценивались в динамике основные экономические категории стоимости, себестоимости и экономической эффективности.

По нашим оценкам оказанных медицинских услуг объем помощи в ЦАХ приравнен к работе 60 коечного отделения общего хирургического профиля. Клинические результаты лечения больных с грыжами и варикозной болезнью такие же как в стационаре, но больные не занимают дорогостоящие больничные койки. Клинический (медицинский) и социально-экономический эффект работы ЦАХ выражается в сокращении сроков временной нетрудоспособности,

снижении экономических затрат, социально-психологической стабильности пациентов при лечении в ЦАХ и стационаре на дому.

По нашим данным в дневном стационаре ЦАХ в 1998 году пролечено 736 больных. Сравнительная оценка стоимости лечения больных двумя нозологическими формами представлена в таблице 6.

Таблица 6. Сравнительная стоимость лечения больных в стационаре и в Центре амбулаторной хирургии (в рублях)

№ Заболевания К/день Стоимость лечения

стационар ЦАХ стационар ЦАХ

1. Атеросклеротические поражения сосудов н/конечностей 20,1 17,0 2675 1375

2. Хронический панкреатит 11,7 7,0 930 840

Длительность лечебного периода и стоимость лечения в"ЦАХ значительно ниже чем в стационаре больницы (р < 0,05, I > 2). Экономическая эффективность ЦАХ очевидна и при сравнительном анализе оперативной деятельности ЦАХ и стационара больницы. За год в ЦАХ выполняется около тысячи различных операций. Экономические расчеты только по двум видам оперативных вмешательств в ЦАХ показали значительную экономию средств по сравнению со стационаром больницы (табл. 7).

Таблица 7. Стоимость операций в стационаре и в Центре амбулаторной хирургии (в рублях)

№ Операция Стоимость операции

стационар ЦАХ

1. Вскрытие гнойника 721 475

2. Флебэктомия 1681 840

Стоимость койко-дня в стационаре больницы составляет 365 руб. (отделение «чистой хирургии»), 396 руб. (отделение «гнойной хирургии»), а

22

стоимость койко-дня в ЦАХ — 191 руб. Стоимость лечения в ЦАХ и (в больнице): «трофической язвы» — 756 (2184) руб.; «варикоцеле, гид-роцеле» — 470 (1520) руб.; «грыжи передней брюшной стенки» — 384 (846) руб. и т.д. «Медицинская эффективность» ЦАХ выражается в системе достижения результатов в области профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных хирургического профиля, что было показано выше. Важную роль при этом имеет социальная эффективность — показатели общественного здоровья, продолжительность трудоспособного периода, интенсивность труда и т.д.

В работе ЦАХ низкий показатель «послеоперационных осложнений» (0,3%) демонстрирует существенный уровень предотвращенного экономического ущерба, так как в условиях больницы «послеоперационные осложнения» доходят до 5% (4,6%) (р < 0,05, г > 2]. Этого удалось добиться путем внедрения бустемы функционально-организационных мер в ЦАХ. Они затрагивают организацию потоков больных, условия асептики и антисептики применительно к амбулатории, специальную профессиональную подготовку персонала, целенаправленную воспитательную работу с пациентами и членами их семей, оригинальные управленческие решения.

Итак, развитие таких общих многофункциональных хирургических амбулаторных центров, дневных стационаров, стационаров на дому является важным путем предотвращения экономического ущерба. Так как основой экономики здравоохранения в сложных условиях реформ является рациональное использование ограниченных ресурсов, поиск новых экономичных технологий здравоохранения и медицины должен стоять в центре внимания организаторов здравоохранения. Для этого, основываясь на нашем опыте и оценив его результаты, мы разработали функционально-организационную модель Центра амбулаторной хирургии, реализовали ее на практике и представили в данной работе.

ВЫВОДЫ

1 .Установлено, что Центр амбулаторной хирургии с однодневным стационаром представляет перспективное учреждение в системе здравоохранения. Являясь альтернативой стационару больницы, ЦАХ ежегодно принимает около 30000 пациентов, он демонстрирует

перенос высоких технологий медицинской помощи в амбулаторные условия.

2.Определена структура основных групп хирургических заболеваний пациентов, обратившихся в Центр амбулаторной хирургии: хирургическая инфекция (36%), болезни опорно-двигательного аппарата (21%), сосудистые заболевания нижних конечностей (9%) и т.д., что впервые оценивает потребность населения в амбулаторной хирургической помощи, а ЦАХ расширяет доступность жителей к медицинской помощи и повышает уровень удовлетворения потребности в области хирургии.

3.Разработаны показания к оперативному лечению в условиях Центра амбулаторной хирургии, обусловленные кратковременным пребыванием пациентов в дневном стационаре, социально-бытовыми условиями, отсутствием постоянного врачебного контроля и др..

4.Разработана схема (этапы) лечения больных в условиях Центра амбулаторной хирургии, позволившая выполнить свыше 7000 операций и эффективно применить современные технологии консервативной хирургии (лазерное воздействие — внутрисуставное, внутривенное, внутрикостное; компрессионное склерозирование варикозных вен) и снизить уровень послеоперационных осложнений до 0,3%.

5.Установлены рациональные связи (преемственность в лечении, госпитализация, научные связи) и их необходимость, способствовавшие продуктивной деятельности Центра амбулаторной хирургии, высокой хирургической (оперативной) активности.

6.Очевидна экономическая эффективность работы Центра амбулаторной хирургии по сравнению со стационаром больницы: стоимость операции в 1,3-1,7 раза ниже (вскрытие абсцесса — 475 руб., в стационаре — 721 руб.; флебэктомия — 840 руб.. в стационаре — 1681 руб. и т.д.).

7.В ходе работы определена обоснованная и апробированная организационно-функциональная модель Центра амбулаторной хирургии в условиях крупного города, включающая инфраструктуру центра, штатное расписание, функции, показания и принципы оперативных вмешательств, управление потоками больных, преемственность в системе здравоохранения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для организации Центра амбулаторной хирургии (ЦАХ) с дневным стационаром необходимо использовать предложенную нами модель с выделением функциональных блоков, которые соответствовали бы принятым нормам производственной деятельности и формировали хирургические маршруты пациентов (регистратура, кабинеты врачей, операционная, дневной стационар). Модель ЦАХ может быть адаптирована к конкретным условиям.

2. Амбулаторную хирургическую помощь в широком объеме следует организовывать поэтапно с параллельным функционированием существующей системы медицинского обслуживания населения.

3. Штаты ЦАХ формируются по целевым задачам поликлинического учреждения и объему хирургической помощи: амбулаторный прием, диспансеризация, работа в операционном блоке и в дневном стационаре, ведение больных на дому.

4. Целесообразно использовать лечебно-организационную технологию по этапам оперативного лечения: отбор больных для операций, выбор обезболивания и способа операции, наблюдение в ЦАХ и на дому; амбулаторный прием пациентов дифференцировать по специальностям (общей хирургии, хирургической инфекции, урологии, проктологии и т.д.).

5. Внутрисуставные «инъекции» (введение кислорода, лекарственных средств, лазерная терапия), склерозирование вен при варикозной болезни нижних конечностей, различные виды новокаиновых блокад целесообразно проводить в условиях операционного блока.

6. Выбор способа операции решается в пользу более простых и разработанных для амбулаторных условий вариантов, хорошо освоенных специалистом.

7. Для совершенствования диагностических технологий и внедрения в практику операций «расширенного объема» необходимо привлекать к работе ЦАХ консультантов и сотрудников научных и учебных учреждений.

8. ЦАХ с дневным стационаром устанавливает такую взаимосвязь с ближайшей клиникой, которая обеспечит срочную госпитализацию больных (в любое время суток) непосредственно из ЦАХ или нз «стационара» на дому.

9. Созданная нами модель Центра амбулаторной хирургии требует введения в реестр медицинских учреждений и организаций МЗ РФ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Развитие хирургии в 53 больнице. В кн.: Организация и оказание медицинской помощи в условиях московской городской больницы. М. 1994: С. 15-25 (соавт. А.А.Кутин, Е.В.Австрейх, И.Б.Браверман).

2. Динамика хирургической инфекции в стационаре. Там же: С.90-93 (соавт. А.А.Кутин, В.М.Амелин).

3. К методологии хирургического амбулаторного лечения больных с грыжами брюшной стенки и варикозной болезнью. Там же: С. 106109 (соавт. А.А.Кутин).

4. Состояние и возможности современной амбулаторной хирургии. Там же: С. 102-105 (соавт. А.А.Кутин).

5. Амбулаторное грыжесечение у больных старше 50 лет. Хирургия 1995, 6: С.72 (соавт. А.А.Кутин, В.М.Амелин, С.В.Столяров).

6. Грыжи живота (сценарий телепередачи). «ТВ6» — «Аптека», эфир 24.10.1996 (соавт. А.А.Кутин, В.Н.Слобин).

7. Хирургия в амбулаторных условиях: организационные аспекты. В кн.: 1 Конгресс ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. Ташкент 1996: С. 177 (соавт. А.А.Кутин).

8. Хирургия остеомиелита у взрослых (Материалы к Премии Правительства Москвы, 177 е.). Москва, Мэрия 1996 [присуждена Премия]. (соавт. А.А.Кутин, Браверман И.Б., Кленский С.К.и др.).

9. Pathogenesis of osteogenic retroperitonitis // Medical Microbiology Letters 1996; V5:S1,May,S.43;ESC,Athens,Greece. (Kutin A.A., Slobin V.N., Kutin M.A. et all).

10.Наружный неполный трубчатый свищ толстой кишки, открывающийся в поддиафрагмальную гнойную полость. Хирургия 1998, 1: С.50-51 (соавт. А.А.Кутин, В.М.Амелин, И.Б.Браверман и др.).

11.Объем резекции костей при остеомиелите грудной стенки. Хирургия 1998,8: С. 17-19 (соавт. А.А.Кутин, В.М.Амелин, И.Б.Браверман).

12.Позднее гнойное осложнение нефрэктомии. Хирургия 1998, 4: С.53-54 (соавт. A.A. Кутин, С.К. Кленский, М.А.Кутин).

13.Лечение грыжи спигелиевой линии в амбулаторных условиях. Хирургия 1998, 5: С.60-61 (соавт. А.А.Кутин, С.В.Столяров).

14.Остеомиелит в структуре хирургической инфекции // 5-ый Российский Национальный Конгресс «Человек и лекарство». Москва 2125.04.1998: С. 145 (соавт. А.А.Кутин, В.М.Амелин, И.Б.Браверман).

15.Фистулосеквестрнекрэктомия и резекция кости в амбулаторных условиях // Там же: С. 145; (соавт. Кутин A.A., Васина Т.А.).

16.К оценке результатов лечения больных остеомиелитом // Там же: С. 11 (соавт. В.М.Амелин, А.А.Кутин, М.А.Кутин).

17.Лечение варикозного расширения вен нижних конечностей в условиях поликлиники. Хирургия 1999,3: С.66-71 (соавт. А.А.Кутин, В.М.Амелин, М.А.Кутин).

18.Однодневная хирургия — новая медицинская технология // Тезисы докладов. YI Российский Национальный Конгресс «Человек и лекарство». Москва 19-23.04.1999: С.431 (соавт. А.А.Кутин).

19.Медицинское просвещение в России // Тезисы докладов. YI Российский Национальный Конгресс «Человек и лекарство». Москва 19-23.04.1999: С.513 (соавт. А.А.Кутин, Д.А.Кутин).

20.Центр амбулаторной хирургии. Московский медицинский журнал 1999, 1: С.5-7 (соавт. А.А.Кутин).