Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Совершенствование оказания хирургической помощи гинекологическим больным в амбулаторно-поликлинических условиях

На правах рукописи

ГАМИРОВА ЕЛЕНА ВИТАЛЬЕВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОКАЗАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

14 00 01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ из 1=3 е> Москва-2007 __

003159196

Работа выполнена в Институт усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им Н И Пирогова Росздрава» (г Москва)

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Кира Евгений Федорович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Попов Александр Анатольевич Доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

Ведущая организация:

Российский университет дружбы народов

Защита состоится _2007 года в часов на

заседании диссертационного совета К 208 041 01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (г Москва, ул. Долгоруковская д 4/1, почтовый адрес 127473 г Москва, ул Делегатская д. 20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д 10а)

Автореферат разослан (Я^ои^^^А 2007 год

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор М М Умаханова

ВВЕДЕНИЕ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

С момента исторического сообщения шотландского хирурга Дж. Николла о первых успешных амбулаторных гинекологических операциях прошло более 90 лет За это время амбулаторная хирургия оформилась как самостоятельное направление практического здравоохранения и добилась значительных успехов, о чем свидетельствуют материалы трех Международных конгрессов в Брюсселе (1995), Лондоне (1997) и Венеции(1999)

По мнению большинства зарубежных и отечественных организаторов здравоохранения и практикующих врачей гинекологов, вполне допустимо до 60 % всех оперативных вмешательств осуществлять в амбулаторных условиях, при этом их перечень увеличивается по мере освоении новых хирургических методик [В И Кулаков, Л В Адамян,2000, А А Попов,2004]

В проекте «Стратегическое развитие Российской Федерации до 2010 года» в разделе «В сфере здравоохранения и социального развития» указывается «Ключ к рационализации структуры программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи-использование прогрессивных стационарзамещающих технологий»

В настоящее время благодаря внедрению в гинекологии высокотехнологичных методов оперативного лечения многих женских болезней (лапароскопия, гистерорезектоскопия, реконструктивно-пластические операции на тазовом дне, промежности и др ) стало возможным не только выполнение органосберегающих операций, но и в значительной степени улучшить качество жизни пациенток, сохранить репродуктивную функцию и потенциал Правда следует подчеркнуть, что в подавляющем большинстве подобные хирургические вмешательства выполняются в нашей стране в обычных стационарах круглосуточного пребывания, хотя многие из них могли бы осуществляться и в амбулаторно-поликлинических условиях Это становится возможным с одной стороны в связи с совершенствованием

хирургической техники, инструментов, ростом мастерства оперирующих гинекологов, а с другой - с появлением новых возможностей анестезиологического пособия, грамотным предоперационным обследованием, применением современных обезболивающих средсв и ведением послеоперационного периода.

Таким образом, применение стационарзамещающих технологий в амбулаторной гинекологической практике имеет ряд преимуществ-максимальный диагностический эффект на раннем этапе заболевания, органосберегающий принцип хирургического лечения, миниинвазивный доступ, обоюдная экономическая заинтересованность, что в итоге способствует не только интенсификации хирургической помощи гинекологическим больным на амбулаторном этапе, но самое главное -улучшает качество жизни и репродуктивного периода, изначально сопряженного с патологическими изменениями

В России на сегодняшний день лишь 19,4% оперативных вмешательств проводится в амбулаторно- поликлинических условиях [О Г Фролова, Е И.Николаева, 2004]

Таким образом, разработка и совершенствование малоинвазивных хирургических способов лечения гинекологических заболеваний на амбулаторном этапе являются актуальными

Вместе с тем, до настоящего времени имеется ряд нерешенных проблем, что явилось основанием для проведения данного исследования В связи с этим мы поставили перед собой ЦЕЛЬ оптимизировать оказание хирургической помощи гинекологическим больным в амбулаторно-поликлинических условиях

Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие ЗАДАЧИ:

1 Провести сравнительный анализ динамики объемов оперативных вмешательств в стационарном и амбулаторном отделениях Клиники женских болезней и репродуктивного здоровья (КЖБ и РЗ) ФГУ «НМХЦ

им Н. И.Пирогова Росздрава» за последние 5 лет 2 Определить перечень гинекологических операций, показания и противопоказания к их проведению в амбулаторно - поликлинических условиях

3. Разработать стандарты предоперационного обследования, выполнения операций и алгоритм послеоперационного мониторинга в амбулаторно-поликлинических условиях

4 Оценить клиническую эффективность хирургических стационарзамещающих технологий в гинекологической практике

5 Установить экономическую эффективность и целесообразность внедрения стационарзамещающих технологий в оперативной гинекологии

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в России в структуре многопрофильного лечебного учреждения на базе гинекологического отделения поликлиники научно обоснован и создан однодневный эндовидеохирургический стационар

Впервые научно доказана возможность выполнения не только диагностических, но и лечебных лапароскопических и гистерорезектоскопических операций в амбулаторно-поликлинической практике в структуре многопрофильного лечебного учреждения.

Установлено, что амбулаторная оперативная гинекология по сравнению со стационарной имеет ряд преимуществ, среди которых наибольшее значение имеют органосохраняющие объемы вмешательств , раннее и быстрое восстановление основных функций организма улучшение качества жизни

Доказано, что совершенствование организации оказания хирургической помощи женщинам с гинекологической патологией способствует предупреждению развития болезней на раннем этапе и максимальному органосохраняющему эффекту оперативного лечения

Организация и создание отделения оперативной гинекологии на базе поликлиники позволило увеличить количество амбулаторных операций (без

абортов) с 2 % до 50% от числа всех выполняемых оперативных вмешательств в КЖБ и РЗ

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ 1.Определены и предложены перечень хирургических вмешательств, показания и противопоказания к их проведению в амбулаторно-поликлинических условиях

2 Разработаны стандарты предоперационного обследования и алгоритм послеоперационного мониторинга в поликлинике

3 Создана организационно- функциональная модель амбулаторного операционного блока и его технического оснащения

4.0боснована экономическая целесообразность выполнения операций в однодневном гинекологическом стационаре

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Внедрение эндоскопических хирургических операций (лапароскопия, гистерорезектоскопия) в амбулаторную гинекологическую практику позволяет увеличить их количество до 50% всех оперативных вмешательств

2 Перечень операций на женских половых органах в поликлинике может быть существенно расширен

3 Клиническая эффективность стационарзамещающих гинекологических операций высока

4 Экономическая целесообразность внедрения стационарзамещающих технологий в гинекологическую практику поликлиник

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ СОИСКАТЕЛЯ В РАЗРАБОТКЕ ПРОБЛЕМЫ

Автором разработаны план, программа и методика диссертационного исследования.

В амбулаторном подразделении Клиники женских болезней и реподуктивного здоровья ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им НИ Пирогова Росздрава» под руководством автора и при непосредственном его участии с 2005 по 2006 гг проведено комплексное

обследование, хирургическое лечение (в т ч с использованием видеоэндоскопического оборудования) и последующее динамическое наблюдение 1691 пациентке с различной гинекологической патологией

Обработка и анализ полученных результатов проводились автором самостоятельно

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ Предлагаемая модель однодневного стационара оперативной гинекологии используется в работе гинекологического отделения поликлиники ЦКДК « НМХЦ им Н И Пирогова», поликлиники ОАО «Газпрома», Клиники ГУТА-БАНК г Москва Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в процессе обучения клинических ординаторов и аспирантов кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья ИУВ «НМХЦ им НИ Пирогова» ,кафедры акушерства .гинекологии и перинатологии ФППО ММА им И М Сеченова, в НЦАГ и П Росмедтехнологий

Публикации по материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 в издании, рекомендованном ВАК Минобразования РФ АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на Первом Международном Конгрессе по репродуктивной медицине на пленарном заседании 5 «Возможности и перспективы амбулаторной оперативной гинекологии», Москва, 8-12 июня 2006 и опубликованы на Первом региональном научном Форуме « Мать и дитя» в Казани (20-22 марта 2007г ), в материалах Международного Конгресса «Практическая гинекология от новых возможностей к новой стратегии» (27-31 марта 2006 г), Десятой Российской научно практической конференции (20-21 апреля 2006г ), 8-ой Всероссийского научного Форума «Мать и дитя»(3-6 октября 2006г), научно-практической конференции «Медицина в Кузбассе» (апрель 2006,2007 гг), в журнале «Вестник Национального Медико-хирургического Центра им Н И Пирогова (Москва, 2007)

Обсуждение материалов диссертации состоялось 19 июня 2007 г на совместном заседании ректората, заместителя генерального директора по медицинской части, кафедр женских болезней и репродуктивного здоровья и урологии ФГУ « Национальный медико-хирургический Центр им НИ ПироговаРосздрава»

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 5 глав обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, который включает отечественных и иностранных авторов

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована 3 таблицами и 22 рисунками

Указатель литературы включает 103 работы отечественных и 72 работы зарубежных авторов

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для выполнения поставленных задач в КЖБ и РЗ «НМХЦ им Н И Пирогова» с 2002 по 2006 гг проведено комплексное обследование, хирургическое лечение в т ч с использованием видеоэндоскопических технологий оборудования и последующее динамическое наблюдение 8488 пациенткам с различной гинекологической патологией Возраст пациенток от 19 до 69 лет, средний возраст составил 43,1±2,6 лет Достоверно значим сравнительный анализ за последние два года (2005-2006 гг), т к в этот период более широко внедрены стационарзамещающие технологии в повседневную практику амбулаторного подразделения КЖБ и РЗ За указанный период хирургическая коррекция проведена 1691 пациентке Первую (основную) группу составили женщины, оперированные в амбулаторно-поликлинических условиях - 566, вторую (контрольную) составили 1125 пациенток, оперативное вмешательство которым было проведено в гинекологическом отделении стационара

Возраст обследованных пациенток в обеих группах от 19 до 70 лет, средний возраст составил 44,1 ±1,5 лет В репродуктивном периоде находились - 34 % женщин, в пременопаузальном - 39,5 %, постменопаузальном - 26,5 %

Объемы выполненной хирургической коррекции пациенткам основной и контрольной групп в зависимости от нозологических форм представлены в таблице 1

Сравнительная характеристика объемов хирургической коррекции

пациенток (в % к итогу) Таблица 1

Нозологические формы Амбулаторная хирургия I группа ( п=56б ) Стационарная хирургия II группа(п=1125)

Внутриматочные гиперпластические процессы (полип эндометрия, гиперплазия эндометрия) 56,2 % 44,1 % **

Миома матки 20,5 % 19 6 %

Цистаденома яичника 0,5 % 8,7 % *

Эндометриоз 9,2 % 8,5 %

Дисфункциональное маточное Кровотечение 3,7 % 4,5 %

Синдром ГТКЯ 0,4 % 2%

Бесплодие 1,4% 2,1 %

Гидросальпинкс 0,2 % 1,6%

Рак тела матки 1,9 % 1,4%

Дисплазия 1,2 3,0 % 2,5 %

Деформация шейки матки 1,8% 1,9%

Опущение половых органов 1,2% 3 0%

* р < 0,05 ** р < 0,001

р - достоверные различия между группами

Как видно из таблицы 1 .установлены следующие достоверные различия • в стационаре больше было больных с опухолями яичника, тогда как в амбулаторном отделении превалируют пациентки с внутриматочной патологией.

Основные этапы обследования и предоперационной подготовки включали стандарты, регламентированные в Приложении № 3 Приказа№50 Министерства Здравоохранения РФ (2003г )

Оценка физического статуса пациентки по результатам обследования для определения возможности проведения анестезии в амбулаторных условиях осуществлялась согласно классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA)

Гистероскопия. Гистерорезектоскопия. Хирургическую диагностику и коррекцию проводили с применением эндоскопического оборудования фирмы «Karl Storz» (Германия) с набором жестких и полужестких инструментов (ножницы, биопсийные щипцы электроды для внутриматочных операций )

Оптика HAMOU представляет собой комбинацию из эндоскопа и микроскопа , что позволяет выявлять пролиферативные процессы во время гистероскопии достаточно четко

Резектоскоп «Karl Storz» с каналом 8 мм работает от монополярного тока Применялись электроды разной формы петельный ,«Г»-образный -для резекции и иссечения пунктирующий .вращающий -для коагуляции

Лапароскопия. Оперативные вмешательства выполняли с использованием эндоскопического оборудования фирмы « Karl Storz», « Erbe», «Trumpf», «Schmitz» (Германия) Техника исполнения аналогична традиционной лапароскопии, проводимой в стационарных условиях

Лапароскоп ( Optiken mit Arbeitkanal ) -операционный , позволяющий вводить через рабочий канал эндохирургические инструменты для манипуляции с объектами исследования, либо для аспирации крови или другой жидкости из области операционного поля и сократить количество

портальных доступов до одного при диагностической лапароскопии и -двух при необходимости выполнения хирургической коррекции Применение данного лапароскопа снижает травматичность тканей при постановке троакаров в 1,5 раза и обуславливает лучший косметический эффект

Видиосистема монитор жидкокристаллический -Endo Vue 19 Surqical Display и камера Telecam -С Гистологический метод

Материал фиксируется в нейтральном 10% формалине Соскобы и мелкий материал сразу направляется в проводку Операционный материал осматривает патологоанатом, вырезает из него нужные кусочки и уже их направляет в проводку Используется парафиновую проводку с применением орто - ксилола, принятая во всем мире.

Сравнительный экономический анализ стоимости лечения в амбулаторном и стационарном отделениях оперативной гинекологии осуществлялся следующим образом:

• Калькуляция расходов путем расчета затрат в среднем на 1 больного

• Рассчитывался экономический коэффициент (частное общей затратности на 1 больного в стационаре к затратам по аналогичному вмешательству в поликлинике )

• Суммарный экономический эффект (частное суммы доходов с внедрением оперативной деятельности в амбулаторное подразделение и предшествующего этому экономического выхода )

Оценка приемлемости амбулаторного хирургического лечения проводилась в послеоперационном периоде с анкетированием пациенток по разработанным нами критериям, представленным в таблице 2. Критерии приемлемости амбулаторного оперативного лечения Таб 2

Параметры Приемлемости Стационар Поликлиника

Эмоциональный фон -стресс госпитализации 100% 2% **

-волнение 1108 (98,5 %) 558 (98,6 %)

Восстановление активности - 6 -12 часов -12 - 24 часа -среднее 2% 98% 18 6 ± 1,5 час 100% ** ** 8.1 ±0,9час**

Изменение привычной обстановки (отрыв от семьи) -до 12 часов -до 120 часов 100% 100% ** Ф*

* * Статистическая значимость очень высокая с доверительной вероятностью р < 0,001 , т е 98% женщин, оперированных в поликлинике, отмечали отсутствие «стресса госпитализации»,более быстрое восстановление активности .недлительное изменение обычной обстановки, что положительно отразилось на качестве жизни в целом

Целесообразность внедрения в практику амбулаторного оперативного лечения мы доказали с позиции оценки качества жизни с применением шкалы 8Р-36

Для анализа качества жизни нами проведен опрос пациенток обеих групп Оценка качества жизни до операции с помощью общего опросника БЕ-36 показала, что в контрольной группе оно равно 2,2* ±0,1 , а в исследуемой группе - 2 1*±0,1 Как видно из приведенных данных существенной разницы в качестве жизни до лечения у пациенток не наблюдается

В соответствии с данной методикой наибольшая величина показателя соответствует наихудшему качеству жизни

Оценка качества жизни в послеоперационном периоде (на 5 сутки) у контрольной группы составляла 2,3±0,1, в исследуемой-1,8±0,1 Анализ ответов показывает, что все пациенты однодневного стационара считают эффект от полученного лечения положительным и отмечают, что дома после ранней выписки чувствовали себя лучше, чем в круглосуточном стационаре

Статистический анализ

Статистическая обработка осуществлялась на персональном компьютере. Анализ проводился как по абсолютным, так и относительным показателям С целью объективной оценки полученные результаты обрабатывались методом вариационной статистики с расчетом коэффициента Стьюдента

Был использован метод экспертных оценок

С помощью экономического метода были определены текущие затраты в среднем на одного больного в зависимости от нозологических форм

Экономико-математическим методом осуществлялся расчет затрат на лечение пациентов в стационаре и амбулаторно-поликлинических условиях

Проводилось технико - экономическое обоснование нововведения (соответствие затрат здравоохранения поставленным потребностям и нормативам)

Клиническая часть исследования базировалась на ретро- и проспективном анализе медицинской документации

• стационарных историй болезни

• амбулаторных карт

Сравнительный анализ оперативных вмешательств в клинических амбулаторном и стационарном подразделениях кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья за пятилетний период (2002-2006)

Оптимизация оказания хирургической помощи в поликлинике позволила существенно увеличить объем медицинских услуг и повысить оперативную активность в 10,1 раза по сравнению с 2002 годом, когда данные операции выполнялись в единичных случаях (рисунок 1)

Динамики оперативной деятельности 8 поликлинике Рис.!,

Ко>во операций у гол

По мере внедрения зндохирургичееких методов диагнос1ики и лечения в повседневную практику поликлиники за период с 2002 по 2006 гг. значительная часть «малых» гинекологических операций мигрировала в поликлинику, освободив стационар для более сложных оперативных вмешательств.

Сравнительная динамика оперативной деятельности в подразделениях КЖБ и РЗ с 2002 по 2006 гг. Рис.2,

□

1200 1000 800 600 400 200 0

а

-<лац, а мб

Т-1-1-1

2002 2003 2004 2005 2006

Из рисунка 2 видно, что объем оперативной деятельности стационарной помощи стабилен и характеризуется некоторым увеличением в последние годы (2005-2006) обусловленным развертыванием коек для онкологических больных и внедрением высокотехнологичных операций. В то же время в амбулаторном отделении отмечается резко положительная ежегодная динамика по мере совершенствования хирургических

возможностей с использованием лазерных методик и эндовидеохирурши после реконструкции гинекологического отделения с вводом современной операционной. Доля амбулаторных операций достигла в 2006г 33,5% ,а в настоящее время 50% ( без абортов ) от всех проводимых вмешательств в КЖБ и РЗ -миграция в поликлинику (рисунок 3).

Сравнительная характеристика объемов оперативной деятельности

Рис.3.

Внедрение лапароскопии в повседневную практику поликлиник с однодневными стационарами является приемлемым для пациентов и интересным для специалистов направлением .повышающим хирургический потенциал амбулаторий и результативное! ь диагностических мероприятий.

В настоящее время стали выполняться пластические операции вульвы, влагалища и промежности. Возможным стало проведение слинговых операций при стрессовом недержании мочи.

Организация хирургической помощи гинекологическим больным в амбулаторно-моликлинических условиях

11еобходимо отметить, что хирургические вмешательства возможны при условии высокой технической оснащенности операционного блока поликлиники. В составе однодневного стационара гинекологического отделения имеется операционный блок, соответствующий всем санитарно-гигиеническим нормам, оснащенный эндоскопической стойкой, наркозным аппаратом и централизованной подачей газов-02, С02, М02{рисунок 4),

Гинекологическая операционная VI поликлинике Рис.4.

Организация работы операционного блока в амбулаторно-|юли клиническом отделении.

Структура операционного блока:

Операционная, палата наблюдения на 4-6 коек, стер ил изо пион пая Персонал :

Оперирующие гинекологи (3).операционная сестра (I),постовая сестра (1), анестезиолог (1), анестезист к;) (1),санитарка (2) Режим работы ( две бригады ):

• 1-я ( оперирующая ) 8.00,-¡4.00

• 2-я (наблюдающая )с 14.00, до 20.00 Функционирование

А Отбор пациентов и предварительное обследование

• Консультация акушер-гинекологом

• Консультация анестезиолога

• Контроль документации

Б Госпитализация в операционный блок поликлиники

имеет определенные особенности и регламентирована проведением оперативных вмешательств в первой половине дня для достаточного по времени послеоперационного наблюдения и выписки в день операции. Поэтому нам представляется рациональным следующий

распорядок деятельности: 8.00 -поступление женщины для оперативного лечения 8.15 - оформление письменного информированного согласия на проведения анестезиологического пособия и оперативного лечения (вид, объем) и другой необходимой документации 8.30 - начало операций до 12.00 окончание операций

Показаниями для проведения оперативных вмешательств в условиях однодневного стациоанара оперативной гинекологии являются невоспалительные заболевания женских половых органов

- эндометриоз,

- миома матки с субсерозным и субмукозным расположением узлов,

- доброкачественные объемные образования яичников,

- синдром поликистозных яичников,

- женское бесплодие трубного и перитонеального генеза,

- гиперпластические процессы эндометрия,

- патология шейки матки и вульвы (лейкоплакия, дисплазия 1,11, эрозия, папилломатоз, послеродовые деформации),

- поствоспалительный спаечный процесс малого таза I, II (гидросальпинкс, перитубарные спайки),

- параовариальные образования,

- опущение половых органов,

- дисменорея,

- хирургическая стерилизация, -пороки развития половых органов, -синдром тазовых болей,

- киста бартолиновой железы,

- диагностические биопсии с целью верификации как первый этап диагностики онкологических заболеваний,

- интимцая хирургия

Противопоказания подразделяются на 2 группы и представлены на рисунке 5 Рис 5

Противопоказания к проведению хирургических вмешательств в амбулаторно - поликлинических условиях

Относительные Абсолютные 1 I

*Спаечный процесс брюшной полости 3-4 ст.

* Коагулопатни

* Ургентные состояния

* Алкоголизм

* Специфич. инфекции "Большие размеры патолог образования

"Обострение хронического процесса * Сопутствующие заболевания органов и систем в стадии суб - и декомпенсации. *Аллергичес заболевания *Психич. нарушения *Онко заболевания

Следует отметить, что отбор больных на лечение необходимо проводить строго с учетом показаний и противопоказаний к амбулаторному оперативному вмешательству (нозологические формы, хирургические стандарты, сопутствующая патология, состояние нервной системы пациентки, состояние жилищно - бытовых условий больной и др)

Общая характеристика хирургических вмешательств поликлиники и стационара.

В нашей работе проводился сравнительный анализ аналогичных объемов хирургических вмешательств и возможность их применения в амбулаторной практике (таблица 3)

Объемы выполненных операций

Таб 3

Вид оперативного вмешательства Основная группа Контрольная группа

Гистероскопия,РДВ 89,8 % 60,4% **

Гистерорезектоскопия 1,1 % 2,7 %

Лапароскопические операции на придатках (неосальпингостомия, сальпингооварио-лизис,тубэктомия, стерилизация,резекция яичников, цистэктомия, демедулляция яичников) 2,8 % 23,0% **

Лапароскопия миомэктомия, гистерэктомия 0,4 % 6,6% **

Пластические операции 6,0 % 7,4 %

** р < 0,001

• По мере внедрения новых хирургических методик перечень оперативных вмешательств поликлиники увеличивается

• Исходя из собственного опыта считаем, что проведение лапароскопической гистерэктомии в поликлинике нецелесообразно Послеоперационное наблюдение.

Наблюдение в палате после операции осуществляют лечащий врач (оперирующий гинеколог) совместно с анестезиологом и медицинская сестра - оцениваются гемодинамические показатели в раннюю фазу с целью профилактики возможных осложнений со стороны нервной, сердечнососудистой и дыхательной систем Одновременно проводится инфузионная терапия (по показаниям), обезболивание и раннее восстановление нормальной активности женщины

Пребывание женщин, перенесших оперативное вмешательство в отделении гинекологии поликлиники, составило менее суток Все пациентки выписаны в день операции (20 00) Обязательный патронаж «по телефону» в

раннем послеоперационном периоде с целью контроля выполнения рекомендаций и некоторых ограничений.

Контрольная явка после выписки на 5 сутки для снятия швов и получения результатов )-истологического исследования , позволяющее определить дальнейшую тактику ведения (гормонокоррекция, физиотерапия). Сроки реабилитации пациенток и временная нетрудоспособность значительно сокращены (па 40%).

За указанный период отмечено 2 интраоперациойных осложнения: (перфорация матки - 1, профузное маточное кровотечение - I), что составило менее I %. Территориальная близость стационара и преемственность в работе позволили быстро справиться с этими осложнениями без последствий.

Амбулаторная анестезия; Методика анестезиологического пособия зависит от объема оперативного вмешательства, локализации патологического субстрата и длительности операции.

Под общей анестезией коррегируется внутри маточная патология, выполняются электрозкецизии и лазеровапоризации обширных патологических зон, биопсии и операции с лапароскопическим доступом. Регионарная анестезия применяется при вылущивании кист бартолиновой железы и в ре констру кти в н о - пластической гинекологической хирургии.

Показатели затрат на гистеро- и лапароскопию в поликлинике

и стационаре Рис.5.

Поликлиника Стационар

Экономический коэффицент-1,5.

Сравнительный анализ экономических показателей со стационарным подразделением позволяет сделать вывод, что лечение в поликлинике реально снижает расходы на 1 больного в 1,5 раза, при этом объем и качество медицинской помощи сопоставимы со стационарными Важно отметить экономическую заинтересованность пациенток, которым не требовалось круглосуточное медицинское наблюдение и необходимость дополнительной оплаты койко - дней Кроме того, при соблюдении строгих показаний к проведению оперативных вмешательств в поликлинике, категория сложности амбулаторной операции редко превышает вторую, и следовательно не завышается прейскурантная стоимость медицинской услуги Все вышеперечисленное снижает общую затратность хирургического лечения (сравнительные показатели затратности представлены на рисунке 5)

Оценка хирургического лечения больных, оперированных в поликлинике.

В течении 2-х лет нами изучены отдаленные результаты хирургического лечения 96 пациенток,оперированных в амбулаторных условиях («слепой» выбор) При оценке результатов мы учитывали следующие показатели самочувствие пациента, физикальные данные, УЗИ органов малого таза, рецидив заболевания

Хорошим результатом считалось полное клиническое выздоровление, отсутствие органной дисфункции и рецидива заболевания по данным объективного обследования и субъективным ощущениям (качество жизни женщин) Такие результаты отмечены у 80 пациенток (83,5 %), что сопоставимо с контрольной группой больных

Удовлетворительным результатом признавались случаи, когда женщины отмечали значительное улучшение общего самочувствия, регресс органной дисфункции, отсутствие рецидивов при проведении соответствующей гистологическому заключению гормональной коррекции

В нашем исследовании удовлетворительные результаты отмечены у 16 пациенток (16,5 %)

Неудовлетворительный результат оперативного лечения имеет место в случаях отсутствия субъективного улучшения состояния и когда органная дисфункция не имеет тенденции к регрессу

Неудовлетворительный результат оперативного лечения у женщин основной группы не отмечен не в одном случае

Таким образом, отдаленные результаты хирургического лечения женщин, оперированных в поликлинике, могут быть расценены как весьма благоприятные и сопоставимы со стационарными (91,7%)

Преимущества амбулаторной оперативной гинекологии

• Быстрота обследования и лечения

• Отсутствие «стресса госпитализации »

• Лучшие показатели «качества жизни »

• Высокий оборот койки Средний койко-день < 1

• Раннее восстановление

• Экономическая выгода (обоюдная)

• Амбулаторные операции на 25-50% дешевле стационарных

• Высокий охват населения

• Освобождение стационара для более сложных больных

• Внедрение в приватной медицине

• Снижение сроков нетрудоспособности Условия для амбулаторной хирургии женщин

• Многопрофильное учреждение (непосредственная близость гинекологического стационара)

• Высокая квалификация гинеколога-хирурга и среднего мед персонала

• Квалифицированное современное анестезиологическое обеспечение

• Современная техническая оснащенность

• Возможность круглосуточной связи пациентки с медицинским учреждением

ВЫВОДЫ

1 Внедрение в амбулаторно-поликлинических условиях современных высокотехнологических методов хирургического лечения гинекологических больных (лапароскопия, гистерорезектоскопия, лазерохирургия) позволяет увеличить количество амбулаторных операций (без абортов) до и > 50% от всех гинекологических оперативных вмешательств, существенно расширив их объемы (консервативная миомэктомия, операции на яичниках и маточных трубах и др).

2 Условиями проведения оперативных вмешательств в поликлинике является размещение отделения в условиях многопрофильного стационара, либо территориальная близость с ним, а также качественное оснащение операционного блока и наличие подготовленных кадров

3 При соблюдении перечисленных условий могут быть выполнены следующие операции-

А.Внутриматочные

• Гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание, полипэктомия

• Гистерорезектоскопия (аблация эндометрия, резекция субмукозных миоматозных узлов, удаление полипов на широком основании, иссечение синехий и внутриматочных перегородок)

• Трансцервикальная реканализация маточных труб и баллонная тубопластика, удаление инородных тел

Б.Абдоминальные

• Лапароскопические операции на придатках матки неосальпингостомия, сальпингоовариолизис, тубэктомия,

стерилизация, резекция яичников, цистэктомия, аднексэктомия, демедулляция яичников на матке- консервативная миомэктомия В.Влагалищные

• В брюшной полости фертилоскопия, вапоризация очагов эндометриоза

• Пластические операции шейки матки, вульвы ,влагалища и промежности

4 Противопоказаны операции в амбулаторных условиях при

• подозрении на злокачественный процесс

• ургентных состояниях

• гигантских размерах опухолей

• тяжелой соматической патологии

5 Стационарзамещающие хирургические технологии в амбулаторной гинекологии имеют высокий клинический эффект - раннее восстановление активности, сокращение сроков реабилитации и нетрудоспособности, снижение стрессовых воздействий

6 Хирургическое лечение в поликлинике реально снижает расходы на 1 больного в 1,5 раза, при этом объем и качество медицинской помощи сопоставимы со стационарными Важно также отметить экономическую заинтересованность пациенток, которым не требуется круглосуточное медицинское наблюдение и необходимость дополнительной оплаты койко-дней

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Однодневный стационар оперативной гинекологии организуется при поликлинике в составе многопрофильного ЛПУ

2 Оборудование операционного блока и послеоперационной палаты осуществляется в соответствии с действующими стандартами и оснащается современной техникой и инструментарием

3 Врачебный и средний мед.персонал должны иметь соответствующую выполняемым объемам медицинской помощи квалификацию и опыт

4 Следует отметить, что отбор больных на лечение необходимо проводить строго с учетом показаний и противопоказаний к амбулаторному оперативному вмешательству (нозологические формы, хирургические стандарты, сопутствующая патология, состояние нервной системы пациентки, состояние жилищно - бытовых условий больной и др )

5. Доказанная клиническая и экономическая эффективность стационарзамещающих гинекологических операций позволяет расширить перечень амбулаторных хирургических вмешательств на женских половых органах (Пр МЗРФ№50)

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ 1. Кира Е Ф, Гамирова Е В. Амбулаторная хирургия в гинекологии // Медицина в Кузбассе - № 2 - 2006 - С 34

2 Кира Е Ф , Гамирова Е В , Хазиахмедова Р Р Стационарзамещающие технологии в гинекологической практике // Вестник Кузбасского научного центра - № 4-2007 -С 364

3 Кира Е Ф, Гамирова Е В , Хазиахмедова Р Р Амбулаторная оперативная гинекология в современных условиях // Вестник Кузбасского научного центра - № 4-2007 -С .365

4. Кира Е.Ф., Гамирова Е В, Хазиахмедова Р Р, Сорокин А Н Роль амбулаторной лапароскопии в гинекологии //Материалы 1 Регионального научного Форума «Мать и Дитя», Казань,2007.-С 260 5 Кира Е Ф , Гамирова Е В , Хазиахмедова Р Р Амбулаторная оперативная гинекология в современных условиях // Материалы 1 Регионального научного Форума «Мать и Дитя», Казань,2007 -С 259 6. Гамирова Е В Амбулаторная оперативная гинекология в структуре многопрофильной клиники // Вестник Национального медико-хирургического центра им Н И. Пирогова - №2 - 2007 - С 41

Заказ № 343. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г Москва, ул. Палиха-2а, ¡ел. 250-92-06 www .postator.ru

Актуальность проблемы. С момента исторического сообщения шотландского хирурга Дж. Николла о первых успешных амбулаторных гинекологических операциях прошло более 90 лет. За это время амбулаторная хирургия оформилась как самостоятельное направление практического здравоохранения и добилась значительных успехов, о чем свидетельствуют материалы трех Международных конгрессов в Брюсселе (1995), Лондоне (1997) и Венеции (1999).

По мнению большинства зарубежных и отечественных организаторов здравоохранения и практикующих врачей гинекологов, вполне допустимо до 60 % всех оперативных вмешательств осуществлять в амбулаторных условиях, при этом их перечень увеличивается по мере освоении новых хирургических методик [Кулаков В.И.; Адамян Л.В.2000; Попов А.А.2004].

Необходимо отметить, что в настоящее время амбулаторная, стационарзамещающая хирургия гинекологических заболеваний доказала свою состоятельность и приобрела статус проблемы государственной важности. Данное положение подтверждается в проекте «Стратегического развития Российской Федерации до 2010 года».

Применение стационарзамещающих технологий в амбулаторной гинекологической практике имеет ряд преимуществ: максимальный диагностический эффект на раннем этапе заболевания, органосберегающий принцип хирургического лечения, миниинвазивный доступ, обоюдная экономическая заинтересованность, что в итоге способствует не только интенсификации хирургической помощи гинекологическим больным на амбулаторном этапе, но самое главное - улучшает качество жизни и репродуктивного периода, изначально сопряженного с патологическими изменениями.

В России на сегодняшний день лишь 19,4% оперативных вмешательств проводится в амбулаторно - поликлинических условиях [Фролова О.Г., Николаева Е.И., 2003 ].

Вместе с тем, до настоящего времени имеется ряд нерешенных проблем. Реалии времени диктуют необходимость внесения дополнений: в нормативные документы (Приказ № 50 МЗ РФ от 02. 2003 года). Перечень оперативных вмешательств проводимых в амбулаторно - поликлинических условиях на практике значительно расширен и требует документального подтверждения.

Таким образом, разработка и совершенствование малоинвазивных хирургических способов лечения гинекологических заболеваний на амбулаторном этапе является актуальными. I

Цель исследования: Оптимизация оказания стационарзамещающей хирургической помощи гинекологическим больным.

Задачи :

1. Провести сравнительный анализ динамики объемов оперативных вмешательств в стационарном и амбулаторном отделениях Клиники 1 женских болезней и репродуктивного здоровья (ЮКБ и РЗ) ФГУ «НМХЦ им. Н. И.Пирогова Росздрава» за последние 5 лет.

2. Определить перечень гинекологических операций, показания и противопоказания к их проведению в амбулаторно - поликлинических условиях. ,

3. Разработать стандарты предоперационного обследования, выполнения операций и алгоритм послеоперационного мониторинга в амбулаторно-поликлинических условиях.

4. Оценить клиническую эффективность хирургических стационарзамещающих технологий в гинекологической практике.

5. Установить экономическую эффективность и целесообразность внедрения стационарзамещающих технологий в оперативной гинекологии.

Научная новизна.

Впервые в России в структуре многопрофильного лечебного учреждения на базе гинекологического отделения поликлиники научно обоснован и создан однодневный эндовидеохирургический стационар.

Впервые научно доказана возможность выполнения не только диагностических, но и лечебных лапароскопических и гистсрорезектоскопических операций в амбулаторно-поликлинической практике в структуре многопрофильного лечебного учреждения.

Установлено, *гго амбулаторная оперативная гинекология по сравнению со стационарной имеет ряд преимуществ, среди которых наибольшее значение имеют органосохраняющие объемы вмешательств, раннее и быстрое восстановление основных функций органшма ,улучшение качества жизни.

Доказано, что совершенствование организации оказания хирургической помощи женщинам с гинекологической патологией способствует предупреждению развития болезней на раннем этапе и максимальному органосохраняющему эффекту оперативного лечения.

Органшация и создание отделения оперативной гинекологии на базе поликлиники позволило увеличить количество амбулаторных операций (без абортов) с 2 % до 50% от числа всех выполняемых оперативных вмешательств в ЮКБ и РЗ.

Практическая значимость работы.

1.Определены и предложены перечень хирургических вмешательств, показания и противопоказания к их проведению в амбулаторно-поликлинических условиях.

2.Разработаны стандарты предоперационного обследования и алгоритм послеоперационного мониторинга в поликлинике.

3.Создана организационно- функциональная модель амбулаторного операционного блока и его технического оснащения.

4.0боснована экономическая целесообразность выполнения операций в однодневном гинекологическом стационаре.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Внедрение эндоскопических хирургических операций (лапароскопия, гистерорезектоскопия) в амбулаторную гинекологическую практику позволяет увеличить их количество до 50% всех оперативных вмешательств.

2. В амбулаторно - поликлинических условиях в настоящее время выполняются не только диагностические, но и лечебные эндовидеохирургические операции.

3. Высокая клиническая эффективность стационарзамещающих гинекологических операций заключается в быстром восстановлении активности, снижении сроков нетрудоспособности и повышении качества жизни.

4. Внедрение стационарзамещающих технологий в гинекологическую практику поликлиник снижает расходы на 1 больного в 1,5 раза, что экономически эффективно.

Личное участие соискателя в разработке проблемы.

Автором разработаны план, программа и методика диссертационного исследования.

В амбулаторном подразделении Клиники женских болезней и реподуктивного здоровья ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава» под руководством автора и при непосредственном его участии с 2005 по 2006 гг. проведено комплексное обследование, хирургическое лечение (в т.ч. с использованием видеоэндоскопического оборудования) и последующее динамическое наблюдение 1691 пациентке с различной гинекологической патологией.

Обработка и анализ полученных результатов проводились автором самостоятельно.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения.

Предлагаемая модель однодневного стационара оперативной гинекологии используется в работе гинекологического отделения поликлиники ЦКДК « НМХЦ им Н. И. Пирогова», поликлиники ОАО «Газпрома», Клиники ГУТА-БАНК г. Москва. Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в процессе обучения клинических ординаторов и аспирантов кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья ИУВ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова», кафедры акушерства ,гинекологии и перинатологии ФППО ММА им. И. М. Сеченова, в НЦАГ и П Росмедтехнологий. V

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 в издании, рекомендованном ВАК Минобразования РФ.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на Первом Международном Конгрессе по репродуктивной медицине на пленарном заседании 5 «Возможности и перспективы амбулаторной оперативной гинекологии» (Москва, 8-12 июня 2006) и опубликованы на Первом региональном научном Форуме « Мать и дитя» в Казани (20-22 марта 2007), в материалах Международного Конгресса «Практическая гинекология : от новых возможностей к новой стратегии» (27-31 марта 2006), Десятой Российской научно практической конференции (20-21 апреля 2006) , 8-ой Всероссийского научного Форума «Мать и дитя»(3-6 октября 2006), научно-практической конференции «Медицина в Кузбассе» (апрель 2006,2007), в журнале «Вестник Национального Медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова (Москва, 2007).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав: обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, который включает 103 работы отечественных и 72 работы иностранных авторов.

выводы

1 .Внедрение в амбулаторно-поликлинических условиях современных высокотехнологических методов хирургического лечения гинекологических больных (лапароскопия, гистерорезектоскоиия, лазерохирургия) позволяет увеличить количество амбулаторных операций (без абортов) до и > 50% от всех гинекологических оперативных вмешательств, существенно расширив их объемы (консервативная миомэктомия, операции на яичниках и маточных трубах и др.).

2.Условиями проведения оперативных вмешательств в поликлинике является размещение отделения в условиях многопрофильного стационара, либо территориальная близость с ним, а также качественное оснащение операционного блока и наличие подготовленных кадров.

3.При соблюдении перечисленных условий могут быть выполнены следующие операции:

A.Внутриматочные

• Гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание, полипэктомия

• Гистерорезектоскопия ( аблация эндометрия, резекция субмукозных миоматозных узлов, удаление полипов на широком основании, иссечение синехий и внутриматочных перегородок)

• Трансцервикальная реканализация маточных труб и баллонная тубопластика, удаление инородных тел

Б.Абдоминальные

• Лапароскопические операции на придатках матки: неосальпингостомия, сальпингоовариолюис, тубэктомия, стерилизация, резекция яичников, цистэктомия, аднексэктомия, демедулляция яичников на матке: консервативная миомэктомия

B.Влагалшцныс

• В брюшной полости: фертилоскопия, вапоризация очагов эндометриоза

• Пластические операции шейки матки, вульвы,влагалища и промежности

4.Противопоказаны операции в амбулаторных условиях при:

• подозрении на злокачественный процесс

• ургентных состояниях

• гигантских размерах опухолей

• тяжелой соматической патологии

5.Стационарзамещающие хирургические технологии в амбулаторной гинекологии имеют высокий клинический эффект - раннее восстановление активности, сокращение сроков реабилитации и нетрудоспособности, снижение стрессовых воздействий.

6. Хирургическое лечение в поликлинике реально снижает расходы на 1 больного в 1,5 раза, при этом объем и качество медицинской помощи сопоставимы со стационарными. Важно также отметить экономическую заинтересованность пациенток, которым не требуется круглосуточное медицинское наблюдение и необходимость дополнительной оплаты койко-дней.

Заключение:

Врач-анестезиологАнестезист

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ №

Дата Ф.И.О.

Начало Конец

Д иагноз до операции:

Послеоперационный диагноз:

Операционная бригада:

Хирург:

Ассистенты:

Анестезиолог:

Анестезистка:

Опер.сестра:

СОВМЕСТНЫЙ ОСМОТР С АНЕСТЕЗИОЛОГОМ

Пациентка переведена из операционной

Жалобы

Общее состояние

Сознание

Гемодинамические показатели: АД:

Кожные покровы и видимые слизистые Дыхание свободное

Живот

Диурез

Жалобы^

Общее состояние

Сознание

Гемодинамические показатели: АД:

Кожные покровы и видимые слизистые

Дыхание свободное

ЖивотПовязки

Мочеиспускание, моча

Жалобы

Общее состояние

Сознание

Гемодинамические показатели: АД: Кожные покровы и видимые слизистые Живот

Пульс окраски

Пульс: окраски

Пульс: окраски

Повязки

Мочеиспускание моча

Динамика наблюдения и выполнения назначений

Время

АД

Пульс чдд

В/в капельно: NaChloridi 0,9% Glucosi 5% Poliglukini Reopoliglukini

В/в струйио: No-spa 2,0 Vit В1,В6 ana 2,0 VitC 5,0 Cagluconati 10,0 Dexasoni 8 mg Suprastini 1,0 Piracetami 5,0 Glucosi 40%-20,0 Ketaroli2,0

Диурез

Центральный клннико-диагностический комплекс ФГУ « Национальный медико-хирургический центр им. Н.П. Пирогова Росздрава » Выписной эпикриз

Больная(ой)находилась(ся) на лечении в дневном стационареотделения поликлиники ЦКДК с по с диагнозом:

Код МКБ:

07 г. проведена операция:

Прн выписке: Жалобы

Общее состояние

Кожные покровы и видимые слизистые

Гемодинамические показатели стабильны: АД мм. рт. ст., пульс:уд. в мин.

Живот

Диурез

Повязки

В раннем послеоперационном периоде без осложнений Выписан(а) домой на амбулаторное наблюдение. Рекомендовано: 1. 2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Учитывая объем оперативного вмешательства и необходимость проведения реабилитационных мероприятий выдан листок нетрудоспособности спо.

Явка к лечащему врачу » 2007

Врач Зав. отд. /