Социально-экономическое исследование деятельности Центра амбулаторной хирургии многопрофильной больницы

Комов, Юрий Александрович

Диссертации по медицине → Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Социально-экономическое исследование деятельности Центра амбулаторной хирургии многопрофильной больницы

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Комов, Юрий Александрович Рязань 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.33

Автореферат диссертации по медицине на тему Социально-экономическое исследование деятельности Центра амбулаторной хирургии многопрофильной больницы

На правах рукописи

Комов Юрий Александрович

СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЦЕНТРА АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЫ

14.00.33-общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Рязань-2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Научный руководитель: Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Пономарева Галина Акимовна доктор медицинских наук, профессор Сажин Вячеслав Петрович

Официальные

оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Клименко Григорий Яковлевич

доктор медицинских наук, профессор Красненков Валерий Леонидович

Ведущая организация: ГОУ ВПО " Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Защита диссертации состоится "_"_2005г. в

_часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.084.03 при

ГОУ ВПО "Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (г. Рязань, ул. Шевченко, 34).

Автореферат разослан "_"_2005г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

О.В. Дмитриева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Основным направлением развития системы здравоохранения России, определённым Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, является повышение эффективности использования ресурсов путём внедрения ресурсосберегающих технологий и развития стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи населению.

Внедрение в практику медицинских учреждений современных технологий зависит от состояния материально-технической базы, обеспеченности финансовыми средствами, возможности формирования и использования внутреннего резерва лечебно-профилактического учреждения.

Свыше 60% всех средств, направляемых на здравоохранение, расходуется на стационарную помощь (Ю.Л. Шевченко, 2001; А.И. Вялков, 2002; В.И. Стародубов, 2003). Вместе с тем, до 30% пациентов, находящихся в стационарах, не нуждаются в этом виде медицинской помощи, многим из них она может быть оказана в амбулаторных условиях (Н. Ф. Герасименко, Р. А. Галкин, 1998). При этом отсутствует дифференцированный подход в отборе больных для стационарного и амбулаторного лечения. Сложившаяся ситуация в полной мере относится к хирургическим больным. Например, выбор места лечения пациентов с грыжами, составляющих до 20% оперированных в стационаре, проводится без учета клинических вариантов течения болезни, так как плановые больные с вентральными грыжами, независимо от стадии заболевания, традиционно оперируются в госпитальных условиях. Амбулаторное оперативное лечение таких больных в 2-3 раза дешевле, чем в стационаре (В.П. Сажин, 2002).

Переход здравоохранения на интенсивные модели развития возможен при условии эффективного использования имеющегося материального, финансового и кадрового потенциала. Вводимые методы финан-

сирования должны стимулировать процесс реструктуризации здравоохранения. Одним из путей повышения эффективности работы лечебно-профилактического учреждения является уменьшение объёма стационарной помощи за счёт перераспределения объемов оказываемой медицинской помощи с дорогостоящей стационарной на амбулаторно-поли-клиническую с использованием стационарозамещающих форм и внедрения малозатратных, но современных хирургических технологий. По мнению ряда авторов, 40-70% всех хирургических вмешательств должно осуществляться в амбулаторных условиях. Внедрение современных системных стационарозамещающих технологий происходит медленно, крайне ограничено использование ресурсосберегающих технологий в регионах (И. В. Успенская, ГА Пономарева, О.Е. Коновалов, 2003).

В связи с этим, актуальной и практически значимой становится проблема оптимизации организационной структуры стационарной и амбу-латорно-поликлинической службы медицинского учреждения. В отечественной литературе недостаточно изучены экономические аспекты этой проблемы, социологические исследования являются единичными. Например, при изучении проблемы оказания помощи больным хирургического профиля в стационарозамещающих условиях, обращает на себя внимание крайне недостаточная разработка организационных вопросов по созданию и оценке работы Центра амбулаторной хирургии в условиях объединённой больницы. Лишь в единичных работах исследуются теоретические основы оценки качества медицинских услуг с позиции потребителя (В.З.Кучеренко, В.М. Алексеева, Т.В.Скоморохова, 2003). Реструктуризация медицинской помощи является одним из перспективных направлений развития здравоохранения (В.О. Щепин, В.К. Овчаров, 2005).

Цель исследования: на основе комплексного социально-экономического исследования научно обосновать целесообразность использования ресурсосберегающих технологий для повышения доступности квалифицированной медицинской помощи.

В соответствии с поставленной целью определены задачи исследования:

1. Изучить потребность и эффективность стационарозамещающей помощи на примере хирургических технологий.

2. Определить социально-гигиенические и медицинские условия необходимые для использования ресурсосберегающих технологий.

3. Проанализировать преимущества и недостатки внедрения ресурсосберегающих технологий в условиях объединённой больницы.

4. Изучить проблемы объединённой больницы при оказании стаци-онарозамещающей помощи.

5. Провести анализ экономической эффективности ресурсосберегающих технологий.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:

- проведена комплексная сравнительная оценка социальной и экономической эффективности стационарозамещающей помощи на примере лечения хирургических больных;

- изучено влияние ресурсосберегающих хирургических технологий на деятельность объединенной больницы;

- определены факторы, влияющие на финансовую устойчивость развития стационарозамещающей помощи.

Научно-практическая значимость работы. Результаты исследования позволили:

- изучить условия для развития стационарозамещающей помощи хирургическим больным;

- определить преимущества и недостатки организации Центра амбулаторной хирургии в поликлиническом отделении больницы;

- изучить экономическую эффективность стационарозамещающей помощи на основе сравнительного анализа карт медицинских технологий "Организация отбора и клинического наблюдения при операции грыжесечения в круглосуточном стационаре и Центре амбулаторной хирургии";

- разработать рекомендации по оптимизации деятельности медицинского учреждения при использовании ресурсосберегающих технологий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Организация ресурсосберегающих технологий в объединённой больнице возможна за счёт внутренних резервов стационара и поликлиники, что положительно влияет на эффективность работы больницы.

2. Внедрение стационарозамещающей помощи позволяет снизить расходы на лечение больных из средств бюджета, медицинского и социального страхования.

3. Развитие ресурсосберегающих технологий повышает доступность и качество медицинской помощи населению.

Внедрение результатов исследования в практику:

1. На территории Тульской области материалы исследования использовались при формировании муниципального заказа по оказанию бесплатной медицинской помощи населению г. Новомосковска и района (акт внедрения от 17.01.05г).

2. Результаты социологического опроса пациентов на основе разработанной анкеты нашли применение в работе МУЗ "Центр медицинской профилактики" (акт внедрения от 24.02.05г).

3. Результаты исследования использованы в деятельности двух лечебных учреждениях Тульской области: МУЗ "Сокольническая городская больница" и МУЗ "Новомосковская городская клиническая больница" (акты внедрения от 12.01.05г., от 1.03.05г).

4. Материалы работы используются в учебном процессе Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова.

Апробация работы. Основные положения и результаты работы обсуждены на:

- конференции общества герниологов " Актуальные вопросы герни-ологии" (г. Москва, 2002г.);

- заседании Правления главных хирургов Центрального округа (г.Но-

вомосковск, 2003г.);

- научно-практической конференции "Региональные проблемы системы ОМС. Подходы к решению" (Рязань, 2003);

- заседании научной конференции, посвященной 60- летию основания Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (г. Рязань 21 мая 2004г);

- первой региональной конференции хирургов "Современные возможности стационарозамещающих технологий в хирургии" (г. Ханты-Мансийск, 12-13 октября 2004г.);

- первом Съезде амбулаторных хирургов РФ (г. Санкт- Петербург, 17-18 ноября 2004г).

Объём и структура диссертации.

Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, рекомендаций, списка литературы, состоящего из 170 отечественных и 54 зарубежных авторов и приложений.

Работа изложена на 167 стр. машинописного текста, содержит 29 таблиц, 11 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость полученных результатов, а также положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена обзору литературы по проблеме исследования и включает анализ отечественных, зарубежных источников и нормативно-распорядительных документов, касающихся вопросов реформирования здравоохранения, внедрения ресурсосберегающих технологий. Проанализирован опыт организации и оценки эффективности внедрения стационарозамещающих технологий в хирургии. В ходе изучения литературы выявлены противоположные мнения авторов по вопро-

сам организации стационарозамещающей хирургической помощи, её медико-социальной эффективности. По официальным данным, в стране 49,7% амбулаторно- поликлинических учреждений объединены с больницей. Вместе с тем, большинство работ, посвященных исследованию стационарозамещающих технологий в хирургии, основаны на анализе деятельности дневных хирургических стационаров в составе самостоятельных поликлиник или специализированных Центров. Недостаточно разработаны организационные вопросы по созданию и оценке работы Центра амбулаторной хирургии в условиях объединённой больницы.

Недостаточно изучено влияние результатов деятельности стациона-розамещающей хирургической помощи в поликлинике на работу хирургической службы круглосуточного стационара и больницы в целом.

Вторая глава содержит программу и методику исследования.

Комплексное медико-социальное исследование проводилось за период с 1997 по 2002 годы на базе МУЗ "Новомосковская городская клиническая больница" (НГКБ), которая является самым крупным районным лечебно- профилактическим учреждением Тульской области. В состав НГКБ входит стационар на 970 коек и 6 поликлинических отделений на 2260 посещений в смену. Численность обслуживаемого населения около 160 тыс. человек. Выполнение работы проводилось поэтапно.

На первом этапе на основе данных, полученных из литературных и официальных материалов, проанализирован уровень организации ста-ционарозамещающей помощи в стране. Разработана программа, план работы, сформулированы цель и задачи.

На втором этапе проведён анализ организационно-методических аспектов работы хирургической службы стационара и поликлиники. Были изучены: кадровый состав, статистические показатели медицинской деятельности стационара и поликлиники, финансово-экономическая и хозяйственная деятельности больницы по обеспечению материально-технической базы хирургической службы стационара и поликли-

НИКИ.

На третьем этапе для определения медицинской, социальной и экономической эффективности ресурсосберегающих технологий в хирургии были изучены медицинские карты больных круглосуточного стационара за период с 1997 по 2002гг. в количестве 6382 единиц, истории карт больных дневного стационара и Центра амбулаторной хирургии поликлиники в количестве 2588 единиц. Проведён отбор по нозологической форме болезни с наименованием диагноза по МКБ-10. Была сформирована группа "болезни органов пищеварения" в количестве 1122 ед. наблюдения. Внутри группы были сформированы две подгруппы по признаку примененной в лечебно-диагностическом процессе технологии: стационарозамещающей - грыжесечение в условиях ЦАХ, составила 246 ед. наблюдения и традиционной - грыжесечение в круглосуточном стационаре - 876 ед. наблюдения. Стационарозамещающая технология легла в основу формирования основной группы, а традиционная технология, использованная в круглосуточном стационаре - контрольной группы.

Сформированы 174 "копии-пары" идентичные по шести признакам: полу, возрасту, диагнозу, социальному статусу, месту жительства, статусу направившего ЛПУ.

Использование метода парной выборки с уравновешиванием групп по шести признакам дало возможность сравнительного изучения стаци-онарозамещающих технологий для дальнейшей экстраполяции полученных данных на генеральную совокупность.

На четвёртом этапе проведена оценка уровня санитарно-гигиенической грамотности и медицинской активности пациентов, оперированных в стационаре и поликлинике (изучался у 122 пациентов) по "Анкете социально- гигиенического исследования больного".

С целью определения удовлетворённости и доступности медицинской помощи было проведено анкетирование по "Анкете пациента стационара". Объектом исследования стали больные, которым была оказа-

на хирургическая помощь в условиях круглосуточного стационара больницы (150 человек) и в дневном стационаре поликлиники (141 человек).

Основными документами для проведения оценки технологии стали: карта стационарного больного, карта медицинской технологии и карта медицинского исследования больного.

Результаты оценивались по технологическим картам организации отбора и клинического наблюдения при операции грыжесечения в круглосуточном стационаре и Центре амбулаторной хирургии. Сводные данные приведены в табл. 1.

В третьей главе дана сравнительная медико-социальная характеристика больных с грыжами, оперированных в условиях Центра амбулаторной хирургии (основная группа) и круглосуточном стационаре (контрольная группа).

Установлено, что хирургическое лечение больных в условиях ЦАХ имеет преимущества по сравнению с лечением в условиях круглосуточного стационара и позволяет снизить длительность предоперационного периода на 99,5%, общую длительность пребывания больного в стационаре на 38%, среднюю продолжительность лечения с выдачей листка нетрудоспособности на 9,3%, себестоимость лечения на 59% (рис.1). По данным социологического опроса установлено, что 93,4% пациентов, оперируемых по поводу грыжи, при заболевании обращаются к врачу общей практики. Своевременно за медицинской помощью к врачу обращаются только 14,8%, полностью выполняют назначения врача 72,1% больных. Роль врача общей практики в развитии поликлинической ста-ционарозамещающей помощи заключается в его целенаправленной работе по повышению санитарно-гигиенической грамотности и медицинской активности обслуживаемого населения. Рост собственного профессионального уровня и авторитета врача, а также его позитивное влияние на уровень доверия пациентов к специалистам амбулаторно-поликли-нического звена увеличивают доступность и медицинский эффект ста-ционарозамещающей помощи.

Таблица 1

Основные данные об объеме проведенных исследований

№ п/п Основные направления исследования и используемые документы Число наблюдений

1 Анализ деятельности стационара по медицинским картам стационарного больного (ф.№003) за период с 1997 по 2002 гг. 6382

2 Анализ деятельности поликлиники по медицинским картам больных дневного стационара за период с 1997 по 2002гг. 2588

3 Анализ заболеваемости по формам медицинской статистической отчетности (№14,30,16 ВН) за период с 1997 по 2002гг 18

4 Анализ экономической деятельности больницы по формам финансового и бухгалтерского учета и отчетности (№2,5,6,9,10,11,12,13; №2,14,52) за период с 1997 по 2002гг. 66

5 Социологический опрос по "Анкете пациента стационара" 2002г. 291

6 Оценка уровня санитарно-гигиенической грамотности и медицинской активности пациентов ВОП по "Анкете социально-гигиенического исследования" 2002г. 122

7 Оценка эффективности медицинской технологии в круглосуточном стационаре по "Карте медицинского исследования ¡рольного". 876

8 Оценка эффективности медицинской технологии в Центре амбулаторной хирургии по "Карте медицинского исследования больного". 246

9 Социально-гигиеническое исследование пациентов, оперированных по поводу грыжи в Центре амбулаторной хирургии (основная группа). 174

10 Социально-гигиеническое исследование пациентов, получивших оперативное лечение по поводу грыжи в круглосуточном стационаре (контрольная группа). 174

Рис.1. Средняя длительность лечения при выполнении операции в ЦАХ и круглосуточном стационаре.

В четвёртой главе изучена организация и динамика объёмов ста-ционарозамещающей помощи хирургическим больным в условиях объединённой больницы. В составе поликлинического хирургического отделения организован Центр амбулаторной хирургии. Оснащение ЦАХ проведено за счет средств больницы путем перераспределения материально-технических и кадровых ресурсов стационара и поликлиники.

С 1993 по 2004 гг. в условиях дневного стационара количество пролеченных больных возросло в 2,9 раза, а средние сроки лечения уменьшились на 27,9%. За период с 1997 по 2004гг количество оперативных вмешательств в ЦАХ возросло в 2,5 раза, в т.ч. стационарного объёма в 2,5 раза, число осложнений снизилось в 3,4 раза. Преимуществами орга-

низации стационарозамещающей помощи в условиях объединённой больницы является возможность перераспределения ресурсов для развития ресурсосберегающих технологий, повышения квалификации врачебного и сестринского персонала поликлиники за счёт освоения современных технологий, тесное взаимодействие между госпитальной помощью и наблюдением пациентов после выписки из больницы, единые критерии при выборе места оказания медицинской помощи, сведение к минимуму дублированных услуг и необоснованного направления к специалистам. Недостатками в работе Центра амбулаторной хирургии, организованного на базе поликлинического отделения больницы, являются повышение себестоимости медицинских услуг за счёт капитальных затрат стационара, более низкая заработная плата хирургов в поликлинике, экономические потери больницы в связи с низкими тарифами на медицинские услуги.

За период с 1999г по 2003г. произошло перемещение части госпитальной помощи в поликлинику. Сократилось количество коек круглосуточного стационара на 5,6%, на 57,4% увеличилось количество коек дневного пребывания. Число койко-дней в круглосуточном стационаре возросло на 8,5%, в стационаре дневного пребывания на 78,1% (рис.2).

Вместе с тем, рост общего числа койко-дней круглосуточного и дневного стационаров на 8,7% свидетельствует о том, что в современных условиях не удовлетворяется потребность населения в указанных видах помощи, а развитие стационарозамещающей помощи лишь повышает доступность медицинской помощи за счёт лечения больных в дневных стационарах. Между тем, в соответствии с Концепцией, развитие стаци-онарозамещающей помощи в поликлинике, должно сочетаться с адекватным сокращением объёмов госпитальной помощи. Установлено, что деятельность Центра амбулаторной хирургии влияет на медицинские и экономические показатели работы хирургической службы объединённой больницы: перемещение части хирургической помощи в поликлинику позволяет вдвое сократить дорогостоящие стационарные хирур-

гические койки и улучшить функциональные показатели работы круглосуточного стационара. Оборот койки в стационаре увеличился на 34,7%, работа койки в году увеличилась на 37,7%, повысилась хирургическая активность на 27,7%, сроки лечения сократились на 18,4% (рис.3).

Организация стационарозамещающей помощи в поликлинике стала основой структурной реорганизации хирургического коечного фонда стационара. За период исследования в больнице организовано новое по своим задачам и функциям лечебно-диагностическое отделение (ЛДО), работа которого повлияла на средние сроки лечения в специализированных отделениях, уменьшив их на 11,6%. Положительные изменения клинических показателей стационарной и амбулаторной работы влияют на экономические показатели хирургической службы, что ведёт к сокращению финансовых затрат специализированных отделений.

500000

Койко-дни

96723

172310

□ Дневной стационар

400000

200000

300000

100000

□ Круглосуточный стационар

1999 год

2003 год

Рис 2. Структура объема круглосуточной и стационарозамещающей помощи.

Рис 3. Изменение показателей работы круглосуточного стационара при внедрении стационарозамещающей помощи.

Использование стационарозамещающих технологий в поликлинике позволяет за счёт средств ОМС формировать финансовые резервы для внедрения новых, высокотехнологичных методов лечения. Так, в структуре общехирургических операций, выполняемых в больнице, доля лапароскопических операций возросла с 3,5% в 1993г. до 20,8% в 2003 году. В свою очередь, изменения в работе стационара оказали влияние на работу поликлиники и позволили расширить виды и объёмы стацио-нарозамещающей хирургической помощи в поликлинике, внедрить новые методы лечения в амбулаторной хирургии.

Таким образом, развитие стационарозамещающей помощи в поликлинике позволило повысить структурную эффективность коечного фонда стационара, улучшить функциональные показатели работы круглосуточных коек, добиться роста экономической эффективности работы коечного фонда стационара, создать финансовые возможности для внедрения высокотехнологичных методов диагностики и лечения в больнице.

Для определения социальной эффективности изучалось мнение об организации и качестве медицинской помощи среди больных, которым была оказана хирургическая помощь в условиях стационара больницы и в поликлинике с применением стационарозамещающих технологий.

Установлено, что абсолютное большинство пациентов (97,0%), оперированных в амбулаторных условиях, были удовлетворены условиями оказания медицинской помощи. В круглосуточном стационаре удовлетворённых медицинской помощью пациентов хирургического профиля было 86,2%. Вместе с тем, при достаточно высокой удовлетворенности медицинской помощью, главным мотивом больного в выборе места лечения послужило мнение о более высоком профессиональном уровне медицинских работников стационара по сравнению с поликлиникой.

Как показало исследование, для расширения объёмов медицинской помощи в амбулаторных условиях необходимо повысить авторитет и доверие пациентов к специалистам поликлинического звена и, в первую очередь, к врачу общей практики, как ключевой фигуре в организации медицинской помощи конкретному больному.

В пятой главе приводятся результаты экономической эффективности лечения грыж в Центре амбулаторной хирургии и круглосуточном стационаре.

Оценка экономической эффективности хирургических технологий производилась по двум группам пациентов, составивших 174 копий-пар. Себестоимость операции по поводу грыжи, выполненной в условиях круглосуточного стационара в 1,3 раза выше, чем в ЦАХ. Стоимость одного дня лечения в условиях ДС в 2,1 раза меньше круглосуточного стационара. Косвенные расходы, восполняемые за счёт средств бюджета, в поликлинике были в 3,3 раза меньше, чем в круглосуточном стационаре. В целом себестоимость лечения в круглосуточном стационаре выше в 2,4 раза. Продолжительность лечения с выдачей листка нетрудоспособности после операции грыжесечения в условиях поликлиники, на 1,9 дня короче. В итоге использование ресурсосберегающих технологий при лечении грыж позволяет снизить себестоимость лечения на 59,0%, при этом сократить затраты бюджета на 76,3%, страховых средств на 48,6 % и средств социального страхования на 8,7% (рис.4,5). Анализ экономической деятельности больницы показывает, что в целом по учреждению финансирование из средств ОМС и бюджета составляет 87,3 % от расчётного. Крайне недостаточно финансируются расходы на приобретение оборудования и предметов длительного пользования - 5,1 % от необходимого в сочетании с используемыми технологиями, оплату содержания учреждений (2,9%), капитального ремонта (9,2% от потребности). Вместе с тем, использование стационарозамещающей помощи уменьшает поступление в больницу средств обязательного медицинского страхования на 45,2%, что снижает экономическую заинтересованность ЛПУ в её расширении. Анализ структуры расходов по суммарным данным за трёхлетний период с 2000 по 2002гг. показал, что нет соответствия между выделяемыми средствами и фактическими расходами ЛПУ: на капитальный ремонт требуется в 3,7 раза больше средств, чем утверждено по смете, а на оборудование необходимо в 23,1 раза больше, чем выделяется учреждению из городского бюджета (рис. 6,7).

Рис.4. Стоимость хирургического лечения грыж в ЦАХ и круглосуточном стационаре (в рублях на одного больного)

Рис.5. Объемы финансирования из основных источников при хирургическом лечении грыж в ЦАХ и круглосуточном стационаре (в рублях на одного больного)

Медикаменты

Рис.6. Структура выделенных финансовых средств (среднегодовые за 2000 - 2003 гг.)

Рис.7. Структура фактических затрат финансовых средств (среднегодовые за 2000 - 2003 гг.)

В связи с этим уменьшилась доля расходов на питание в 1,4 раза, медикаменты - в 1,7 раза, мягкий инвентарь - в 1,3 раза. Увеличение доли заработной платы в общем объёме финансирования больницы с 26,6% в 2000 году до 40,5% в 2002 году связано с повышением заработной платы и относительным сокращением средств, выделяемых из бюджета на содержание и развитие материально-технической базы лечебного учреждения.

Несоответствие между выделяемыми средствами и фактически складывающимися расходами является одной из причин, сдерживающих развитие стационарозамещающей помощи и высоких медицинских технологий.

Отсутствие в тарифе затрат ЛПУ на коммунальные услуги и амортизацию оборудования, низкое наполнение бюджетных статей расходов практически лишают больницу средств на развитие, в том числе и стационарозамещающей помощи. Средства бюджета поступают в учреждение согласно утверждённой смете расходов по фактическим показателям деятельности предыдущего года (количеству койко-дней, посещений, тарификационным спискам, штатному расписанию), т.е. не зависят от интенсивности работы, качества и стоимости оказанной медицинской помощи.

Средства ОМС поступают в ЛПУ на основании договоров, заключённых со страховыми компаниями на текущий год за фактически проведённые пациентами койко-дни в стационаре, число посещений в поликлинику и дней в дневном стационаре.

В действующей системе финансирования ЛПУ не существует гарантированного источника возмещения больнице средств, затраченных ею на организацию дневных стационаров, Центра амбулаторной хирургии, стационара на дому.

Сравнительная оценка средств, поступающих по тарифу из страховых компаний, с фактическими затратами в поликлинике показыва-

ет экономическую эффективность работы амбулаторной хирургической службы в системе ОМС и позволяет сэкономить 69% от финансирования.

С увеличением количества хирургических коек дневного стационара и стационара на дому в поликлинике, возрастает интенсивность нагрузки и уменьшается стоимость одного койко-дня пребывания в ДС на 16%. Использование в амбулаторной хирургии стационарозамеща-ющих технологий, позволяет уменьшить затраты страховщиков на 45,2%. Сэкономленные за три года средства страховщиков, составили 92% от затрат, необходимых для организации работы и оснащения ЦАХ. Вместе с тем, эти средства в больницу не передаются и затраты не восстанавливаются, что снижает экономическую заинтересованность больницы внедрять ресурсосберегающие технологии. Кроме этого, страховые компании оплачивают по более низким тарифам койки в дневном стационаре поликлиники, в сравнении с круглосуточными и дневными койками в стационаре. Поступление страховых средств на лечение больного в дневном стационаре по утверждённым тарифам было в 1,8 раза меньше, чем в круглосуточном, что не ориентирует администрацию больницы на перемещение медицинской помощи из стационара в поликлинику.

Для развития стационарозамещающей помощи необходимо иметь единый источник финансирования из средств медицинского страхования с учетом объемов, видов и качества медицинских услуг. У ЛПУ должно быть право самостоятельно устанавливать размер затрат по каждой статье расходов в пределах объёма планируемых поступлений финансовых средств. Стоимость услуги в дневном стационаре не должна быть меньше, чем за лечение в круглосуточном стационаре: необходимо дать возможность ЛПУ формировать и расходовать на уставную деятельность финансовые средства, сэкономленные при использовании ресурсосберегающих технологий.

выводы

1. Социально-гигиенический анализ распространённости грыжено-сительства среди населения и потребности в хирургической помощи показывает, что 21,9% пациентов могут оперироваться в амбулаторных условиях с использованием ресурсосберегающих технологий. Использование стационарозамещающей помощи при лечении хирургических больных позволяет снизить длительность предоперационного пребывания на 99,5%, общую длительность пребывания больного в стационаре на 38,0%, среднюю длительность нетрудоспособности на 8,5%. При одинаковом клиническом исходе заболевания послеоперационные осложнения снижаются на 50,0%, а себестоимость лечения - на 59,0%.

2. Необходимым условием развития стационарозамещающей помощи является точное соблюдение медицинских технологий с учетом показаний и противопоказаний, этапности лечения, требований к материально-техническому оборудованию, квалификации кадров. Дополнительными условиями для проведения амбулаторных операций являются: социальные (наличие родственников в семье, телефона, транспортная доступность, медицинская активность пациентов); психологические условия (настрой пациента на амбулаторное лечение, психическая уравновешенность пациента, доверительные отношения врача и больного).

3. Социально-гигиенической особенностью хирургических больных является недостаточная медицинская активность, позднее обращение за медицинской помощью (в 85,2% случаев), неполное выполнение рекомендаций врача (в 27,9% случаев). Роль врача общей практики в развитии амбулаторной хирургии заключается в повышении уровня доверия между врачом и пациентом, повышении санитарно-гигиенической грамотности и медицинской активности больных.

ся средняя длительность лечения больных (на 18,4%). В поликлинике увеличивается (на 59,6%) хирургическая активность, сокращаются средние сроки лечения (на 63,8%).

5. Преимуществом амбулаторной хирургии в условиях объединенной больницы являются: использование общебольничных ресурсов, повышение квалификации персонала поликлиники при освоении ресурсосберегающих технологий, сокращение сроков ожидания плановых операций, единые критерии при выборе места оказания медицинской помощи, взаимосвязь и дублирующая поддержка стационарной хирургической службы. Недостатками являются: отсутствие самостоятельного управления и госпитального сервиса, ограничение медицинских и социальных показаний к амбулаторному хирургическому вмешательству, увеличение себестоимости услуг за счет общебольничных затрат.

6. Основными проблемами объединенной больницы при развитии ресурсосберегающих технологий являются: отсутствие необходимой материально-технической базы в поликлинике; необходимость подготовки высококвалифицированных кадров; отсутствие единого источника финансирования и гарантированного возмещения всех затрат при организации и внедрении стационарозамещающей помощи.

7. Использование стационарозамещающих медицинских технологий позволяет сократить затраты средств обязательного медицинского страхования на 48,6%; средств бюджета на 76,3 %; средств социального страхования на 8,7%. При финансировании больницы тарифы на амбулаторные операции в 1,8 раза ниже по сравнению с аналогичными в круглосуточном стационаре, что снижает заинтересованность руководителей ЛПУ в развитии ресурсосберегающих технологий.

8. Сокращение хирургических коек круглосуточного стационара в результате развития ресурсосберегающих технологий позволяет перепрофилировать коечный фонд больницы, оптимизировать работу специализированных коек, сократив длительность пребывания на 11,7%, повысить доступность, совершенствовать качество медицинской помощи населению.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью экономии бюджетно-страховых средств, руководителям медицинских учреждений рекомендуется шире использовать в наиболее ресурсоёмкой госпитальной хирургической помощи стационароза-мещающие технологии.

2. В условиях объединённой больницы организация в поликлинике ЦАХ, ДС и СнД должна осуществляться с привлечением кадровых, финансовых и материально-технических ресурсов стационара.

3. Для оптимизации работы хирургической службы стационара рекомендуется расширить объёмы хирургической помощи в поликлинике, на основе использования стационарозамещающих технологий.

4. Для развития стационарозамещающей помощи рекомендуется обеспечить возможность ЛПУ формировать и расходовать на уставную деятельность финансовые средства, сэкономленные при использовании ресурсосберегающих технологий.

5. Для определения возможности развития ресурсосберегающих технологий в ЛПУ рекомендуется проводить социологические исследования по вопросам доступности и удовлетворённости медицинской помощью, совершенствования качества медицинской помощи.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Использование ресурсосберегающих технологий при оказании хирургической помощи больным // Актуальные вопросы здоровья населения центра России: Сб. науч. тр./ РГМУ- Рязань, 2002.- Вып. 2.-С.89-90 (совм.с: В.П.Сажин, Г.А.Пономарёва, А.С.Коновалов).

2. Развитие амбулаторной хирургической помощи в медицинском объединении // Хирургия. - 2002.- №10.- С47-49 (совм.с: В.П.Сажин,

А.С.Коновалов, А.Я.Мальчиков, В.П.Кравцов).

3. Выбор вариантов оздоровления грыженосителей в амбулаторных условиях//Актуальные вопросы герниологии: Материалы межрегион, науч.-практ.конф./ РАМН.- Москва, 2002.-С.57-58 (совм.с: В.П.Сажин, А.С.Коновалов).

4. Амбулаторная хирургическая служба- объединение или автономия?// Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии.-2002.-№4(8).-С.18-20 (совм.с:В.П.Сажин,А.С.Коновалов, А.Я. Мальчиков, А.В.Сажин, С.А.Пащенко).

5. Медико-социальные аспекты амбулаторной хирургии/Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 225-летию Рязанской губернии и 10-летию РОФОМС- Рязань, 2003.-С.240-242.-(Совм.с: ГАПономарёва, И.В. Успенская).

6. Роль врача общей практики в развитии ресурсосберегающих тех-нологийУ/Материалы науч.-практ.конф.,посвящ.225-летию Рязанской губернии и 10-летию РОФОМС- Рязань, 2003.-С.236-239 (совм.с: ПА. Пономарёва, В.П.Сажин, А.Я.Мальчиков, А.С. Коновалов).

7. Основные принципы внедрения лапароскопических операций в поликлинике// Хирургия.-2003.-№5.-С.46-49 (совм.с: В.П.Сажин, А.С. Коновалов, А.Я.Мальчиков).

8. Медицинские условия оперативного лечения вентральных грыж в центре амбулаторной хирургии//Материалы науч.-практ.конф.,посвящ. 60- летию основания РГМУ - Рязань, 2004.-Ч.2.-С.107.-108(совм.с: ГА. Пономарёва).

9. Принципы организации стационарозамещающей помощи хирургическим больным// Материалы науч.-практ.конф.,посвящ. 60 -летию основания РГМУ. - Рязань, 2004.-Ч.2.-С.108-109 (совм.с: Г.А.Пономарёва).

10. Экономические аспекты организации Центра амбулаторной хирургии в условиях объединённой больницы // Материалы VIII Республиканской науч.-практ. конфер., посвященной 60-летию РГМУ им. акад.

И.П.Павлова и Всероссийским дням защиты от экологической опаснос-тиЛТод редакцией проф. В.Г.Макаровой и проф. В.А.Кирюшина.- Рязань, 2004г.-Ч-1.С.-160-162 (совм.с: В.П.Сажин, А.С.Коновалов, А.Я. Мальчиков).

11. Современные технологии в амбулаторном лечении паховых грыж/ /Сб.науч.-практ.статей 1 региональной конференции хирургов "Современные возможности стационарозамещающих технологий в хирургии" /Ханты-Мансийск: Полиграфист, 2004.-С.48-51 (совм.с: В.П.Сажин, ВАЮрищев, А. С. Коновалов, ААГлуздаков, С.А. Пащенко).

12. Возможности лечения варикозной болезни в амбулаторных ус-ловиях//Сб.науч.-практ.ст.1 региональной конференции хирургов "Современные возможности стационарозамещающих технологий в хирургии" / Ханты-Мансийск: Полиграфист, 2004.-С.63-66 (совм.с: В.П.Сажин, ВАЮрищев, А.С.Коновалов, ААГлуздаков, С.А.Пащенко).

13. Развитие общей врачебной практики в промышленном городе// Здравоохранение.-2004.-№4.-С.34-39 (совм.с: В.П.Сажин, О.Д.Беликова, Е.В.Денисенко).

14. Развитие амбулаторной хирургии в г.Новомосковске // Межвузовский сб. науч. работ "Перспективные пути развития медицины в современной клинической больнице". /Под редакцией проф.В.П. Сажина, профАП. Чадаева.- М.: ГОУ ВПО РГМУ, 2004. - 314с (совм.с: А.С.Коновалов, В.П.Кравцов, А.В.Ионов).

Комов Юрий Александрович

Социально - экономическое исследование деятельности Центра амбулаторной хирургии многопрофильной больницы

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

301670 г.Новомосковск, издательство РЕКОМ Заказ №1117 Тираж 100 экз.

А t:

U W.-4-'

Оглавление диссертации Комов, Юрий Александрович :: 2005 :: Рязань

Введение.

Глава I. Развитие ресурсосберегающих технологий в здравоохранении на примере амбулаторной хирургии (обзор литературы).

1.1. Реструктуризация больничной помощи - одно из основных направлений развития системы здравоохранения.

1.2. Развитие амбулаторной хирургии (анализ зарубежного и отечественного опыта).

1.3. Медико-социальная эффективность стационарозамещающей медицинской технологии (на примере хирургического вмешательства при грыженосительстве).

Глава II. Организация, методы и объём исследования.

Глава III. Сравнительная медико-социальная характеристика пациентов Центра амбулаторной хирургии и круглосуточного стационара.

3.1. Медико - социальные особенности больных с грыженосительством, оперированных в условиях поликлиники и стационара.

3.2. Социально-гигиеническая характеристика хирургических больных, наблюдающихся у врача общей практики.

Глава IV. Организация стационарозамещающей помощи хирургическим больным в условиях объединённой больницы.

4.1. Деятельность Центра амбулаторной хирургии на базе поликлиники объединённой больницы.

4.2.Сравнительный анализ динамики объёмов стационарозамещающей и больничной помощи.

4.3. Влияние ресурсосберегающих технологий на деятельность хирургической службы объединённой больницы.

4.4. Социальная эффективность стационарозамещающей помощи.

4.5. Медицинская технология «Организация отбора и клинического наблюдения при операции грыжесечения в ЦАХ».

4.6.Условия для выполнения операции грыжесечения в ЦАХ.

4.7. Медицинская технология «Организация отбора и клинического наблюдения при операции грыжесечения в стационаре».

Глава V. Проблемы больницы при использовании ресурсосберегающих хирургических технологий в условиях бюджетно-страхового финансирования.

5.1. Анализ экономической эффективности ресурсосберегающих технологий в хирургии.

5.2.Система финансирования стационарозамещающей помощи хирургического профиля.

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Комов, Юрий Александрович, автореферат

Основным направлением развития системы здравоохранения России, определённым Концепцией развития здравоохранения в Российской Федерации, является повышение эффективности использования ресурсов путём внедрения ресурсосберегающих технологий и развития стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи населению.

На протяжении многих лет система здравоохранения в России была ориентирована на экстенсивное, распределительное ресурсное обеспечение, что привело к экономически неэффективным путям развития. Большинство материально-технических и финансовых средств вкладывалось , в стационарную помощь. В связи с этим обеспеченность населения медицинской помощью достигалась за счет роста коечного фонда и численности госпитализируемых больных. Уровень госпитализации к 2000 году составлял 20,0 - 21,2% от общей численности населения, при средней длительности пребывания больных в стационарах более 16 дней. Свыше 60% всех средств, направляемых на здравоохранение, расходуется на стационарную помощь (Ю.Л.Шевченко, 2001г; А.И.Вялков, 2002; В.И.Стародубов, 2003). Вместе с тем, до 30% пациентов, находящихся в стационарах, не нуждаются в этом виде медицинской помощи, многим из них она может быть оказана в амбулаторных условиях (Н. Ф. Герасименко, Р. А. Галкин, 1998г.).

При этом отсутствует дифференцированный подход в отборе больных для стационарного и амбулаторного лечения. Сложившаяся ситуация в полной мере относится к хирургическим больным. Например, выбор места лечения пациентов с грыжами, составляющих до 20% оперированных в стационаре, проводится без учета клинических вариантов течения болезни, так как плановые больные с вентральными грыжами, независимо от стадии заболевания традиционно оперируются в госпитальных условиях. Амбулаторное оперативное лечение таких больных в 2-3 раза дешевле, чем в стационаре (В.П. Сажин, 2002г).

Реформирование системы здравоохранения предполагает изменение финансирования и оплаты медицинской помощи путём направления финансовых потоков в первую очередь на развитие амбулаторно-поликлинической службы, стационарозамещающих технологий.

Вводимые методы финансирования должны стимулировать процесс реструктуризации здравоохранения. Согласно данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, к 2001 году в ЛПУ Российской Федерации было организовано и функционировало 8336 дневных стационаров, в которых развёрнуто 130 тысяч коек. За период с 1990 по 2001г. возросло количество коек в дневных стационарах с 1,2 до 9,0 на 10 тысяч населения, а число больных, пролеченных в учреждениях этого типа, увеличилось с 4,1 до 24,9 на 1000 населения и составило 11,7% всех случаев госпитализированных в больничные учреждения.

Переход здравоохранения на интенсивные модели развития возможен при условии эффективного использования имеющегося материального, финансового и кадрового потенциала. Необходима модернизация системы обязательного медицинского страхования (В.И.Стародубов,2003).Одним из путей повышения эффективности работы лечебно-профилактического учреждения является уменьшение объёма стационарной помощи за счёт перераспределение объемов оказываемой медицинской помощи с дорогостоящей стационарной на амбулаторно-поликлиническу с использованием стационарозамещающих форм и внедрения малозатратных, но современных хирургических технологий. По мнению ряда авторов, 4070% всех хирургических вмешательств должно осуществляться в амбулаторных условиях. Внедрение современных системных стационарозамещаюгцих технологий происходит медленно, крайне ограничено использование ресурсосберегающих технологий в регионах (И. В. Успенская, Г.А. Пономарева, О.Е. Коновалов, 2003). Нерешёнными остаются проблемы материально-технического, кадрового и финансового переоснащения первичного звена (В.О.Щепин, В.К.Овчаров, 2005). В связи с этим, актуальной и практически значимой становится проблема оптимизации организационной структуры стационарной и амбулаторно-поликлинической службы медицинского учреждения. В отечественной литературе недостаточно изучены экономические аспекты этой проблемы, социологические исследования являются единичными. Например, при изучении проблемы оказания помощи больным хирургического профиля в стационарозамещающих условиях, обращает на себя внимание крайне недостаточная разработка организационных вопросов по созданию и оценке работы Центра амбулаторной хирургии в условиях объединённой больницы. Лишь в единичных работах исследуются теоретические основы оценки качества медицинских услуг с позиции потребителя (В.З.Кучеренко, В.М. Алексеева, Т.В.Скоморохова, 2003). Реструктуризация медицинской помощи является одним из перспективных направлений развития здравоохранения (В.О. Щепин, В.К. Овчаров, 2005).

Поэтому нами в работе поставлена цель: на основе комплексного социально-экономического исследования научно обосновать целесообразность использования ресурсосберегающих технологий для повышения доступности квалифицированной медицинской помощи.

В соответствии с поставленной целью определены задачи исследования:

1. Изучить потребность и эффективность стационарозамещающей помощи на примере хирургических технологий.

4. Изучить проблемы объединённой больницы при оказании стационарозамещающей помощи.

5. Провести анализ экономической эффективности ресурсосберегающих технологий.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые: проведена комплексная сравнительная оценка социальной и экономической эффективности стационарозамещающей помощи на примере лечения хирургических больных;

- изучено влияние ресурсосберегающих хирургических технологий на деятельность объединенной больницы;

- определены факторы, влияющие на финансовую устойчивость развития стационарозамещающей помощи.

Научно-практическая значимость работы. Результаты исследования позволили:

- изучить условия для развития стационарозамещающей помощи хирургическим больным;

- определить преимущества и недостатки организации Центра амбулаторной хирургии в поликлиническом отделении больницы; изучить экономическую эффективность стационарозамещающей помощи на основе сравнительного анализа карт медицинских технологий "Организация отбора и клинического наблюдения при операции грыжесечения в круглосуточном стационаре и Центре амбулаторной хирургии";

Внедрение результатов исследования в практику:

Апробация работы. Основные положения и результаты работы обсуждены на: конференции общества герниологов " Актуальные вопросы герниологии" (г. Москва, 2002г.);

- заседании Правления главных хирургов Центрального округа (г. Новомосковск, 2003г.);

- научно-практической конференции "Региональные проблемы системы ОМС. Подходы к решению" (Рязань, 2003);

- заседании научной конференции, посвященной 60- летию основания Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (г. Рязань 21 мая 2004г); первой региональной конференции хирургов "Современные возможности стационарозамещающих технологий в хирургии" (г. Ханты-Мансийск, 12-13 октября 2004г.);

- первом Съезде амбулаторных хирургов РФ (г. Санкт- Петербург, 17-18 ноября 2004г).

Публикации. Результаты исследования нашли отражение в 14 статьях.

Основные положения, выносимые на защиту:

3. Развитие ресурсосберегающих технологий повышает доступность и качество медицинской помощи населению.

Заключение диссертационного исследования на тему "Социально-экономическое исследование деятельности Центра амбулаторной хирургии многопрофильной больницы"

ВЫВОДЫ

1. Социально-гигиенический анализ распространённости грыженоси-тельства среди населения и потребности в хирургической помощи показывает, что 21,9% пациентов могут оперироваться в амбулаторных условиях с использованием ресурсосберегающих технологий. Использование стационарозамещающей помощи при лечении хирургических больных позволяет снизить длительность предоперационного пребывания на 99,5%, общую длительность пребывания больного в стационаре на 38,0%, среднюю длительность нетрудоспособности на 8,5%о. При одинаковом клиническом исходе заболевания послеоперационные осложнения снижаются на 50,0%о, а себестоимость лечения - на 59,0%.

4. Организация стационарозамещающей хирургической помощи в объединенной больнице позволяет оптимизировать работу круглосуточного стационара и поликлиники: в стационаре увеличивается среднегодовая занятость койки (на 37,7%); оборот койки (на 34,7%); сокращается средняя длительность лечения больных (на 18,4%). В поликлинике увеличивается (на 59,6%) хирургическая активность, сокращаются средние сроки лечения (на 63,8%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Комов, Юрий Александрович

1. Алекперова Т. В. История возникновения и становления амбулаторной хирургии / Т. В.Алекперова, А. И. Кириенко // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии.- 2001.- № 2(2).- С. 5-9.

2. Алекперова Т.В. Метод «хирургии дневного стационара» собственный опыт, перспективы развития / Т.В.Алекперова // Медицинское страхование.-1997.-№16.-С.20-27.

3. Андреева A.M. Специализированная медицинская помощь сельскому населению / А.М.Андреева. Киев: Здоровья, 1977.-120с.

4. Андросова Т.П. Хирургическое лечение больных старше 60 лет при ущемлении грыжи живота / Т.П.Андросова // Вестн. хирургии им. Грекова. М., 1974,- № 5. - С. 51-54.

5. Апанасенко Б.Г. Основные пути развития и совершенствования амбу-латорно-поликлинической хирургии / Б.Г.Апанасенко, О.К.Савельев // Вестн. хирургии им. Грекова. -М., 1984.- № 3. С.135-137.

6. Апанасенко Б.Г. Специализированная амбулаторная хирургия / Б.Г. Апанасенко, Л.Ф. Винник. СПб.: Питер, 1999.- 407с.

7. Арчвадзе В.Ш. Способ хирургического лечения паховой грыжи / В.Ш. Арчвадзе //Хирургия. М., 1999.- № 7. - С. 55.

8. Безуглый А.В. Оптимизация хирургической помощи при гнойных заболеваниях в лечебных учреждениях догоспитального звена: Автореф. дис. . канд. мед. наук/ А.В.Безуглый. СПб., 1998. - 20 с.

9. Беске Ф. Здравоохранение Германии. Система-Достижения-Перспективы развития: Пер. с нем. / Ф.Беске, И.Г.Брехт, А.М.Райнкемайер. М.: ТОО «Рарогъ», 1994. - 228с.

10. Болыпая амбулаторная хирургия / В.В.Землянников // XXI Пленум правления Всесоюз. науч. о-ва хирургов: Тез. докл. Краснодар, 1988. - С. 28-29.

11. Вайгант А.Р. Ресурсосберегающие технологии в системе муниципального здравоохранения / А.Р.Вайгант // Вопр. экономики и управления для руководителей здравоохранения. М., 2003. - №31.-С.24-26.

12. Величковский Б.Т. Реформы и здоровье населения / Б.Т. Величковский // Экономика здравоохранения. М., 2001.- №7.-С.25-29.

13. Винник Л.Ф. Аккредитация хирургической службы амбулаторного звена, как фактор повышения качества ее деятельности / Л.Ф.Винник, Н.П. Куликова, А.С.Лисицын // Вестн. хирургии им. Грекова. М., 1997.-№2.-С. 122-125.

14. Возможности оперативного лечения паховых грыж в условиях поликлиник/ Б.Г.Апанасенко, Ю.С.Савельев, О.К.Савельев и др. //Вестн. хирургии им. Грекова. М., 1986. - № 2. - С. 96-98.

15. Вопросы организации дневного хирургического стационара в поликлиниках / С.В.Агзамходжаев, А.К.Рахманов, В.Н.Антипина и др. // Актуальные проблемы амбулаторной хирургии: Материалы Респ. науч.-практ. конф.- СПб., 1992. С. 4-6.

16. Воробьев В. В. Хирургическое лечение паховых грыж в амбулаторных условиях / В.В.Воробьев, К.В.Новиков // Хирургия.-2001.-№ 4.-С.46-48.

17. Воскресенский Н.В. Хирургия грыж брюшной стенки / Н.В.Воскресенский, С.Л.Горелик. М.: Медицина, 1965. - 326с.

18. Галкин Р.А. Пути рационального использования коечного фонда в условиях ОМС / Р.А.Галкин, В.В.Павлов, С.И. Кузнецов // Пробл. социал. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1996. - №4. - С. 9-10.

19. Генык С.Н. Амбулаторно-стационарный метод основа интенсификации работы по оздоровлению больных с патологией вен / С.Н.Генык,

20. М.В.Прокопишин, М.Т.Гончарь // XVI съезд хирургов Укр.ССР: Тез. докл.-Киев, 1988. С. 8-9.

21. Горбунков В .Я. Перспективы развития амбулаторной хирургии в Ставропольском крае /В.Я. Горбунков,- Ставрополь, 2003.-181с.

22. Госпитальная инфекция в хирургической клинике / В.С.Савельев, Б.Р. Гельфанд, В.А.Гологорский // VIII Всерос. съезд хирургов: Тез. докл. -Краснодар, 1995. С.538-539.

23. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2001 году // МЗ РФ. М., 2002.-120с.

24. Градусов Е.Г. Хирургическое лечение наружных грыж живота в поликлинике / Е.Г.Градусов, Б.П.Дудкин, Н.С.Масленникова // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. М., 2002. -№1(5).-С. 14-15.

25. Гуща A.JI. Актуальные вопросы герниологии / А.Л.Гуща, С.И.Волошин // Хирургия. М., 1982. - № 8. - С. 109-110.

26. Даненков А.С. Грыжесечение в условиях поликлиники / А.С.Даненков //Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. М., 2002.-№ 1(5).-С.78-79.

27. Двадцать лет амбулаторной флебохирургии в г.Санкт-Петербурге / А.С.Лисицын, Ю.С.Савельев, С.В.Дергачев и др. // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. М., 2001.- № 2. - С.61.

28. Дерюгина М.С. Отдаленные результаты оперативного лечения сложных паховых грыж / М.С.Дерюгина // Клинич. хирургия. М., 1992.-№2.-С. 31-33.

29. Дерюгина М.С. Способ лечения паховых грыж / М.С.Дерюгина // Хирургия. М., 1999. - № 12. - С. 53-54.

30. Ефименко Н.А. Перспективы развития и совершенствования амбулаторной хирургической помощи / Н.А.Ефименко, В.В.Воробьёв // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. М., 2004.-№ 4 (16).- С.76-78.

31. Жебровский В. В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения в хирургии органов брюшной полости / В. В. Жебровский. Симферополь: Издательский центр КГМУ, 2000. - 688с.

32. Задачи поликлинической хирургии и пути их решения на современном этапе/ Т.В.Алекперова, Н.П.Дементьева, А.К.Казаков и др. // Актуальные проблемы амбулаторной хирургии: Материалы Респ. науч.-практ. конф. СПб., 1992.-С. 6-7.

33. Иванов В.М. Сравнительная оценка лапароскопической и открытой герниопластики у лиц пожилого и старческого возраста: Дис. . канд. мед. наук/В.М. Иванов-М., 1998.-152с.

34. Индейкин Е.Н. Больницы США: амбулаторные операции и процедуры / Е.Н.Индейкин // Главный врач. М., 2002.- № 5. - С.47-49.

35. Индейкин Е.Н. Реформа британского здравоохранения: стационары на дому/ Е.Н.Индейкин // Главный врач. М., 1998.-№5.-С.52-55.

36. Иоффе Л.И. Оперативное лечение паховых грыж / Л.И.Иоффе. М.: Медицина, 1978.- 172с.

37. Искандерли В.А. Хирургическое лечение бедренных грыж / В.А.Искан-дерли. Баку, 1966. - 195с.

38. Кадыров Ф.Н. Парадоксы Российского здравоохранения: взгляд из Европы / Ф.Н.Кадыров, Э.Линакко // Главный врач. М., 2003. - №1.1. С.53-62.

39. Калининская А.А. Развитие коечного фонда стационарозамещающих форм медицинской помощи в Российской Федерации / А.А.Калинин-ская, С.И.Шляфер // Здравоохранение. М., 2000. - № 3. - С. 11-15.

40. Карташов В.Т. Опыт организации специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях и внедрение стационарозамещающих технологий / В.Т.Карташов // Здравоохранение. М., 2002.- №5.-С.41-46.

41. Клименко Г.Я. Повышение эффективности амбулаторно-поликлинической помощи пациентам с патологией почек /Г.Я.Клименко, В.П.Захаров, Г.В.Мухин и др.// Пробл. соц. гигиены и история медицины.-1998.-№4.-C.33-35.

42. Комплексная профилактика госпитальной инфекции в многопрофильном хирургическом стационаре / В.П.Сажин, О.К.Алексеева, А.Л.Авдо-венко и др. // Тез. докл. VIII Всерос. съезда хирургов. Краснодар, 1995. - С.542-543.

43. Корюкин В.Г, Начало пути / В.Г.Корюкин // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. М., 2001.- № 4 (4). - С. 3-4.

44. Кубышкин В.А. Лапароскопическая герниопластика / В.А.Кубышкин, Д.А.Ионкин // Эндоскопическая хирургия. М., 1995.- № 2- С.42-47.

45. Кузин М.И. Оперативные вмешательства с коротким сроком пребывания больных в стационаре / М.И.Кузин // Хирургия. М., 1982. - № 11. -С. 9-12.

46. Кузнецов В.И. Хирургическое лечение паховых грыж / В.И.Кузнецов, В.Н.Баранов // Хирургия. М., 1987. - № 3. - С.30-34.

47. Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи / Н.И.Кукуджанов. М.: Медицина, 1969.-439с.

48. Кутин А.А. Однодневная хирургия / А.А.Кутин, Н.И.Мосиенко. М.: РАЕН, 2000. - 254с.

49. Кучеренко В.З. Маркетинговый анализ качества медицинской помощи в добровольном медицинском страховании: теоретические основы проблемы / В.З.Кучеренко, В.М.Алексеева, Т.В. Скоморохова //Экономика здравоохранения.- М., 2003.-№10.- С.11-16.

50. Лакштанова Л.Г. Организационная структура отделения амбулаторной хирургии с дневным стационаром на базе многопрофильной поликлиники / Л.Г.Лакштанова, В.В.Рогозин // Здравоохранение. М., 2004.-№1. - С.31-33.

51. Лапароскопическая герниопластика / А.Д.Тимошин, Ю.М.Галлингер, С.И.Семенихин и др. // Тез. докл. VIII Всерос. съезда хирургов. Краснодар, 1995.-С. 400-401.

52. Лебедева Н.Н. Определение численности медицинского персонала дневных стационаров / Н.Н.Лебедева, Н.Б.Найговзина, В.М.Шипова // Главный врач. -М., 1998. №6. - С.38-47.

53. Лечение паховых грыж в условиях стационара краткосрочного пребывания больных / С.В.Дергачев, Л.Ф.Винник, А.С.Лисицын и др. // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. М., 2002. - № 1(5). - С.23-28.

54. Линденбратен А.Л. Ресурсосберегающие технологии в деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений / А.Л.Линденбратен // Здравоохранение. М., 2003. - №10. - С.35-38.

55. Лисицын А.С. Амбулаторная хирургия в г.Санкт-Петербурге / А.С.Лисицын, Ю.С.Савельев, С.В.Дергачев // Вестн. хирургии им. Грекова.-М., 1997.-№5.-С. 65-67.

56. Лисицын А.С. Лечение пупочных грыж в стационаре краткосрочного пребывания / А.С.Лисицын, С.В.Дергачев, Л.Ф.Винник //Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. М., 2002. - № 1.1. С.54.

57. Лисицын А.С. Развитие амбулаторной хирургической помощи в Санкт-Петербурге / А.С.Лисицын // Хирургия. М., 1999. - №5.-С.61-63.

58. Мариев А.И. Наружные грыжи живота / А.И.Мариев, Н.Д.Ушаков. -Петрозаводск, 1998. 195с.

59. Матянин И.М. Особенности диагностики и лечебной тактики при ущемленных грыжах живота / И.М.Матянин, А.Я.Яремчук, А.И.Пойда // Клинич. хирургия. М., 1979. - № 4. - С. 1-6.

60. Методические рекомендации по организации дневных стационаров в больничных учреждениях / В.И.Стародубов, А.А.Калининская, Г.П. Сквирская и др. М., 2000. - 30 с.

61. Минаков В.Ф. Новые формы оказания медицинской помощи населению / В.Ф.Минаков, А.А. Калининская // Сов. здравоохранение. М., 1988. - №11. - С.32-38.

62. Митин С.Е. Лапароскопическая герниопластика при паховых и бедренных грыжах / С.Е.Митин // Эндоскопическая хирургия. М., 1997. -№2.-С. 31-34.

63. Михайлов А.П. Пути улучшения результатов лечения больных с ущемленными грыжами брюшной стенки / А.П.Михайлов, В.В.Стрижелец-кий // Амбулаторная хирургия стационарных технологий. М., 2002.-№ 1(5). - С.42-44.

64. Морозов О.Н. К вопросу о реструктуризации коечного фонда в многопрофильном ЛПУ/ О.Н.Морозов // Здравоохранение. М., 2001. - №8.-С.39-40.

65. Мосиенко Н.И. Клинико-организационный анализ работы центра амбулаторной хирургии (в условиях Москвы): Автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.И.Мосиенко. М., 1999. - 26с.

66. Наружные грыжи живота / Под ред. И.И.Булынина. Ставрополь, 1968.-232с.

67. Нестеренко Ю.А. Выбор способа и принципы операции при паховой грыже / Ю.А.Нестеренко // Хирургия. -М., 1991. -№3. С. 16.

68. Новиков К.В. История развития амбулаторной герниологии / К.В.Новиков, В.В.Воробьев, А.С.Лисицын // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. М., 2002.- № 1 (5). - С. 3.

69. Новиков К.В. К вопросу о лечении больных с паховыми грыжами / К.В. Новиков // Вестник хирургии им. Грекова. М., 2001. - № 2.- С. 63-66.

70. Новые технологии в лечении паховых грыж / А.Е.Борисов, К.Г.Куба-чев, С.Е.Митин и др. //Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. М., 2002. - № 1(5). - С. 36.

71. Объем, характер и экономический эффект деятельности стационара дневного пребывания городской больницы / А.А.Калининская, О.В. Шапекина, С.И.Шляфер и др. // Здравоохранение РФ. М., 2002. - №5. - С.20-23.

72. Овчаров В.К. Экономические аспекты в здравоохранении / В.К.Овчаров, П.М.Ройтман, В.Ю.Семёнов // Сов. здравоохранение. М., 1987.9.-С.5-11.

73. Овчаров В.К. Необходимость структурных перемен и их медико-экономические тенденции в здравоохранении / В.К.Овчаров, О.П.Щепин // Пробл. социал. гигиены, здравоохранения и история медицины. М., 1996.- №4.-С.24-32.

74. Оперативные вмешательства с коротким сроком пребывания больных в стационаре / М.И.Кузин, М.Н.Аничков, Е.К.Егорова и др. // Хирургия.-М., 1982.-№11.-С. 9-12.

75. Опыт оперативного лечения наружных грыж живота в условиях ОАХ г.Томска / А.Л.Волнин, В.М.Гурчиани, А.Ф.Хафизова и др. // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. М., 2002. -№1(5).-С.8-9.

76. Опыт работы дневных стационаров в г.Куйбышеве / В.В.Жарков, Н.И. Вербовая//Новые формы работы лечебно-профилактических учреждений: Тез. докл. науч.-практ. конф. Клайпеда, 1988.-С.89-91.

77. Организационные и лечебно-тактические принципы работы Центра амбулаторной хирургии / В.К.Миначенко, В.В.Золотилов, Н.В.Соколов, Н.В.Маликов // Здравоохранение. М., 2001. - №10.-С.ЗЗ-41.

78. Организация и особенности оперативного лечения грыж передней брюшной стенки в амбулаторных условиях / Н.И.Мосиенко, А.А.Ку-тин, С.С.Наумов и др. //Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии.-М., 2002. -№ 1(5). С.12-13.

79. Организация и планирование сети больниц / Е.А.Логинова, В.А.Поте-хина, В.М.Аронсон, Н.А.Кравченко. М., 1985. - 254с.

80. Организация медицинской помощи населению Российской Федерации в 2001 году // Вопр. экономики и управления для руководителей здравоохранения: (Обзор печати). 2002. - №5 (29).- С.35-50.

81. Организация работы дневных стационаров терапевтического профиля / И.Н.Розова, Д.М.Шамраков, И.Б.Евладова и др. // Сов. здравоохранение. М., 1987.- №5,- С.45-49.

82. Организация стационаров на дому в Донецкой области / В.Г.Байда, Т.В.Безух, А.Г.Шаталова и др. // Советское здравоохранение. М., 1990. - №4.-С. 52-55.

83. Перспективы совершенствования амбулаторной хирургической помощи в Вооруженных силах РФ / А.А.Ефименко, В.В.Воробьев, А.С.Лисицын и др. // Актуальные проблемы амбулаторной хирургии: Материалы совм. II Респ. и Всеармейской конф. СПб., 1999. - С. 42-44.

84. Петровский Б.В. Состояние медицинской помощи населению и меры по улучшению здравоохранения СССР / Петровский Б.В.// Сов. здравоохранение. М., 1968. - №10. - С.6-21.

85. По материалам коллегии Минздрава РФ «О мерах по повышению эффективности использования ресурсов в здравоохранении» от 28 ноября 2001г. // Вопр. экономики и управления для руководителей здравоохранения (Обзор печати). -М., 2002.- № 7(25). С. 9.

86. Пономарёва Г.А. Проблемы реформирования здравоохранения в регионе / Г.А.Пономарёва, И.В.Успенская // Материалы 6 науч.-практ. конф. М., 2001 .-Ч.2.-С.196-198.

87. Пономарёва Г.А. Оценка затрат пациентов при оказании специализированной медицинской помощи / Г.А.Пономарёва, И.В.Успенская // Здравоохранение. М., 1998.-№8.-С.17-21.

88. Попов Г.А. Вопросы теории и методики планирования здравоохранения/Г.А.Попов. М.: Медицина, 1967.-237с.

89. Предпосылки и принципы организации амбулаторной специализированной хирургической помощи больным с гнойно-септическими инфекциями в современных условиях / А.С.Лисицын, В.В.Воробьев, Н.И.

90. Вишняков и др. // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. М., 2001.- № 3.- С. 3-5.

91. Преображенская B.C. Медицинское обеспечение планирования в условиях реформирования здравоохранения / В.С.Преображенская // Пробл. социал. гигиены, здравоохранения и истории медицины. М., 1995.-№3.-С.15-18.

92. Проблемы в изучении отдаленных результатов хирургического лечения паховых грыж / К.В.Новиков, В.Н.Строй, Н.В.Феодориди и др. // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии.- М., 2002.-№ 1(5).-С. 70.

93. Проблемы и основные направления структурной перестройки системы здравоохранения // Вопр. экономики и управления для руководителей здравоохранения. М., 2004. - №2(38).- С.5-28.

94. Профессиональная квалификация и проблемы подготовки амбулаторных хирургов / А.С.Ермолов, С.Е.Удовский, А.Р.Григорян // XXI Пленум правления Всесоюз. науч. о-ва хирургов: Тез. докл. Краснодар, 1988.-С.21.

95. Ю.Пулатов А.Т. Детский хирургический стационар одного дна / А.Т.Пу-латов, М.Н.Нуритдинов // Вестник хирургии им. Грекова. М., 1988.-№5.-С. 99-102.

96. Пути интенсификации работы хирургических отделений поликлиник крупных городов / Ю.С.Савельев, Б.Г.Апанасенко, В.А.Сторожилова и др. // Актуальные пробл. амбулаторной хирургии: Материалы Респ. науч.-практ. конф. СПб., 1992. - С. 69.

97. Пути повышения хирургической активности в многопрофильной поликлинике / Н.Н.Малиновский, Е.А.Решетников, Д.Ф.Коблева // Тез. докл. XXI Пленума правления Всесоюз. науч. о-ва хирургов. Краснодар, 1988. - С.40-41.

98. Пути улучшения амбулаторно-поликлинической помощи / Н.В.Михеев, А.М.Мирошников, Б.Д.Дудкин и др. // Хирургия. М.,1997. - №5. -С. 59-62.

99. Развитие стационарозамещающих форм организации медицинской помощи / А.А.Калининская, С.И.Шляфер, Е.В.Днепрова и др. // Главный врач. М., 2003.- №2.-С.34-35.

100. Развитие хирургии в 53-й больнице / А.А.Кутин, Н.И.Мосиенко, Е.В. Австрейх и др. // Организация и оказание медицинской помощи в условиях московской городской больницы. М., 1994. - С. 15-25.

101. Рахманов Ш.М. Научное обоснование организации дневных стационаров терапевтического профиля территориально-медицинских объединений в условиях нового хозяйственного механизма: Автореф. дис. . канд.мед.наук / Ш.М.Рахманов. Л., 1991.-16с.

102. Результаты лечения наружных грыж живота в стационаре краткосрочного пребывания больных / С.В.Дергачев, Л.Ф.Винник, А.С.Лисицын и др. // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. М., 2002.- № 1(5). - С. 9-11.

103. Результаты хирургического лечения больных с наружными брюшными грыжами / А.Н.Антонов, М.В.Григорьева, Е.Г.Лебедев и др. // Вестн. хирургии. М., 2001. - № 3. - С.92-96.

104. Результаты хирургического лечения пациентов с наружными грыжами передней брюшной стенки / Н.Н.Малиновский, В.П.Золотов, В.Н. Садукевич и др. //Актуальные вопр. герниологии: Материалы симпозиума. М., 2001. - С.6-8.

105. Рентгеноконтрастная герниоскопия и герниография в диагностике паховых и бедренных грыж / А.И.Мариев, Н.Д.Ушаков, А.И.Фетюков и др. // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии.-М., 2002.-№ 1.-С. 52.

106. Ригард Б. Роль амбулаторной и стационарной помощи в Швеции и графстве Стокгольм/Б.Ригард, Т.Салтман//Вопр. экономики и управления для руководителей здравоохранения.-М.,2002.- № 1(25).-С. 54-60.

107. Роль дневного стационара в повышении качества поликлинической помощи /А.А.Калининская, Е.Н.Полатайко, О.Ф.Лиман и др. // Сов. здравоохранение. М., 1988. - №12. - С.15-17.

108. Рудин Э.П. Выбор способа операций при паховых грыжах / Э.П.Ру-дин, П.Н.Олейников 11 Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. М., 2002. - № 1(5). - С.21.

109. Савелов Ю.С. Организация и пути расширения объема хирургической помощи в условиях поликлиники в связи с всеобщей диспансеризацией / Ю.С.Савелов, В.Г.Апанасенко // Вестник хирургии им. Грекова.- М., 1987.- №8.- С. 112-114.

110. Савельев Ю.С. Проблемы и возможности амбулаторной хирургии / Ю.С.Савельев, Е.А.Островская, С.Ю.Савельев // Вестник хирургии им.

111. Грекова. М., 1989. - № 5. - С. 98-101.

112. Сажин В.П. Результаты лапароскопической герниопластики у лиц пожилого и старческого возраста / В.П.Сажин, В.М.Иванов // Эндоскопическая хирургия. М., 1998. - № 1. - С.46.

113. Сажин В.П. Особенности оперативного лечения вентральных грыж в поликлинике / В.П.Сажин, А.В.Сажин, А.С.Коновалов // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. М., 2002. - № 1(5). -С. 16-17.

114. Саркисян А.Т. Стратегическое развитие здравоохранения / А.Т.Саркисян // Экономика здравоохранения. М., 2001. - № 7-8. -С.30-33.

115. Сафонов А.Г. Основные тенденции развития больничного дела в СССР и за рубежом / А.Г.Сафонов // Основы организации стационарной помощи в СССР. М., 1976. - Гл. 1 .-С.7-62.

116. Сквирская Г.П. О развитии стационарозамещающих форм организации и оказания медицинской помощи населению / Г.П.Сквирская // Здравоохранение. М., 2000.- № 1.- С.5-10.

117. Собенина Т.Е. Хирургическое лечение наружных грыж живота у детей в центре амбулаторной детской хирургии / Т.Е.Собенина // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. М., 2002. -№1(5).-С. 79.

118. Солодкий В.А. Финансовая обеспеченность территориальной программы ОМС Московской области: методические подходы к определению размера страхового платежа за неработающее население / В.А. Солодкий // Мед. страхование. М., 1997. - №16. - С.4-13.

119. Солодухина Д.П. О деятельности стационаров дневного пребывания для пожилых (обзор данных некоторых японских городов) / Д.П. Солодухина // Экономика здравоохранения. М., 2002. - №5-6.-С.62-63.

120. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения: Учебное руководство / Ю.П.Лисицын, Н.В.Полунина, К.А.Отдельноваи др. / Под ред. Ю.П.Лисицына. Казань, 1999. - 698с.

121. Специализированная амбулаторная хирургия: Практическое руководство для врачей / Под ред. Б.Г.Апанасенко. СПб., 1999.-С. 201-220.

122. Сравнительная оценка гнойных осложнений оперативных вмешательств в хирургических стационарах и в амбулаторно-поликлиничес-ком звене / А.С.Лисицын, Л.Ф.Винник, В.П.Гончаров и др. // Тез. докл. VIII Всерос. съезда хирургов. Краснодар, 1995. - С.509-510.

123. Стационар одного дня новая форма организации амбулаторной хирургической помощи детям / Ю.Ф.Исаков, Д.И.Новиков, Г.В.Ровнин и др. // Тез. докл. XXI Пленум правления Всесоюз. науч. о-ва хирургов. -Краснодар, 1988.-С.32.

124. Стационарная медицинская помощь (основы организации) / Е.А.Логинова, А.Г.Сафонов, В.З.Кучеренко и др. М.: Медицина, 1989.-352с.

125. Стационарозамещающие формы медицинской помощи в Тверской области и их экономический эффект / А.А.Калининская, А.Н.Злобин, С.И.Шляфер и др. // Здравоохранение. М., 2000.- № 3. - С. 73-75.

126. Стационарозамещающие формы оказания медицинской помощи / В.И.Стародубов, А.А. Калининская, Г.П.Сквирская и др.-М.: Медицина, 2001.-212с.

127. Стационары на дому в общей врачебной практике/ Ю.А.Коротков, В.И.Муравьёва, К.П.Иванова и др. // Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в России: Сб. тр.- М., 1996.-С.110-111.

128. Стуколова Т.И. Формирование института врача общей практики (семейного врача) как основа реформы первичной медицинской помощи и перехода к системе единого лечащего врача / Т.И.Стуколова, Г.П. Сквирская // Здравоохранение. -М., 2001.- № 3. С. 12-18.

129. Стуколова Т.И. Состояние и перспективы развития охраны здоровья трудящихся в Российской Федерации /Т.И.Стуколова, Г.П.Сквирская // Здравоохранение.- М., 2001.- №2.- С. 17-25.

130. Нб.Танковский В.Э. Экономическая эффективность лечения глазных болезней / В.Э.Танковский, Н.Г.Шамшурина, С.В.Григоров // Здравоохранение. М., 2001.-№5.-С.49-55.

131. Технологии амбулаторной хирургии / Г.И.Назаренко, А.М.Минасян,

132. B.А.Трембач и др. // Вестник хирургии им. Грекова. М., 2000.- № 5.1. C. 59-63.

133. Тоскин К.Д. Грыжи брюшной стенки / К.Д.Тоскин, В .В.Жебровский.-М.: Медицина, 1990. 272с.

134. Трофимов В.В. Решение партии и правительства в жизнь / В.В.Трофимов // Здравоохранение РФ. М., 1968.- №12.-С.З-14.

135. Успенская И.В. Социально-экономические и организационно-управленческие проблемы больничной помощи / И.В.Успенская, Г.А.Пономарёва, О.Е.Коновалов. РГМУ: Рязань, 2003.-304с.

136. Хальфин Р.А. Актуальные вопросы организации амбулаторно-поли-клинической помощи населению Российской Федерации / Р.А.Хальфин //Здравоохранение. М., 2003.-№10.-С. 19-26.

137. Хирургическое лечение больных с заболеваниями легких и средостения в условиях краткосрочного пребывания в стационаре / А.А.Вишневский, Т.Д.Думадилхаев, В.В.Головтеев // Хирургия. М., 1988. -№6. - С.70-74.

138. Хирургическое лечение больных хроническим калькулезным холециститом в условиях сокращенной госпитализации /С.И.Велькер // Тез. докл. XXI Пленум правления Всесоюз. науч. о-ва хирургов. Краснодар, 1988. - С.10-11.

139. Хирургическое лечение грыж разной локализации у лиц пожилого истарческого возраста / Г.Г.Караванов, М.П.Павловский, И.В.Зиновьев и др. // Тр. XXX Всесоюз. съезда хирургов. Минск, 1983. - С. 56-59.

140. Хирургия наружных грыж живота в Центре специализированной хирургии / С.В.Дергачев, Л.Ф.Винник, А.С.Лисицын и др. // Актуальные пробл. амбулаторной хирургии: Материалы II Респ. конф. СПб., 1999. -С. 56-58.

141. Хирургия одного дня в амбулаторных условиях путь снижения риска госпитальной инфекции / Г.Д.Константинова, Т.В.Алекперова, Е.Г. Градусов и др. // VIII Всерос. съезд хирургов: Тез. докл. - Краснодар, 1995. - С.479-500.

142. Шамшурина Н.Г. Экономика лечебно-профилактического учреждения / Н.Г.Шамшурина. М.: МЦФЭР, 2001. - 278с.

143. Шевченко Ю.Л. Десять уроков реформы (из доклада на IV (XX) Всероссийском Пироговском съезде врачей) / Ю.Л.Шевченко // Экономика здравоохранения. М., 2001.- № 7-8(56). - С. 16-18.

144. Шиган Е.Н. Основные статистические методы социально-гигиенических исследований / Е.Н.Шиган.- М.:ЦОЛИУВ, 1972.-28с.

145. Шипова В.М. Медико-экономическая оценка стационарозамещающих технологий / В.М.Шипова, В.Я.Горбунков // Главный врач. М., 2003. -№ 3. - С.5-12.

146. Щепин В.О. Здравоохранение России: стратегический анализ и перспективные направления развития / В.О.Щепин, В.К. Овчаров // Пробл. социал. гигиены, здравоохранения и истории медицины. М., 2005.-№2.-С.З-7.

147. Щепин В.О. Структурно-функциональные преобразования системы лечебно-профилактической помощи населению Российской Федерациив последнее десятилетие / В.О.Щепин // Пробл. социал. гигиены, здравоохранения и истории медицины. -М., 2003.-№1.-С.34-38.

148. Щепин О.П. Современные проблемы координации и взаимодействия в управлении здравоохранением / О.П.Щепин, Е.А.Тишук // Пробл.соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины.- 2002.-№5.- С.23-25.

149. Экономические и медико-организационные основы деятельности дневного стационара на базе больничного учреждения / В.И.Староду-бов, А.А.Калининская, Г.П.Сквирская и др. // Здравоохранение. М., 2001. - №1. - С.31-35.

150. Экономическая оценка работы Центра амбулаторной хирургии / Г.А.Пономарёва, И.В. Успенская, О.В. Коваленко // Сб. науч.тр. «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения». Рязань, 2000.-С 111-113.

151. Элынтейн Н.В. Терапевты и специализация медицины / Н.В.Элынтейн. Таллин: Валгус, 1973. - 200с.

152. Эндохирургия паховых и бедренных грыж / С.И.Емельянов, А.В.Протасов, Г.М.Рутенбург. СПб.: ООО «Фолиант», 2000. -176с.

153. Abdu R.A. Ambulatory herniorraphy under local anaesthesia in a community hospital / R.A.Abdu // Amer.J.Surg.-1982.-Vol.l45.-P.353-356.

154. Adler M.W. Changes in local clinical practice following on experiment in medical care: evaluation of evaluation / M.W.Adler // J. Epidem. Com. Health. -1978.- Vol. 32.-P. 143.

155. Balzer K. Ambulatory surgery in venous surgery / K.Balzer //Chirurg.-1991.- Vol. 62, №8. P.598-603.

156. Bellis C.J. 16069 inguinal herniorrhaphies using local anaesthesia with one day hospitalization and unrestricted activity / С J.Bellis // Int. Surg. 1975.1. Vol. 60. -P. 37.

157. Bellis C.J. Immediate unrestricted activity after operation / С.J.Bellis // Int. Surg. 1971,-Vol. 55.-P. 256.

158. Berryman J.M. Development and organisation of outpatient surgery units: the hospital's perspective / J.M.Berryman // Urol. Clin. North.Amer.- 1987.-Vol. 14.-P. 1-9.

159. Bodkier M. Chirurgie vaseulaire ambulatoire. Une anee d'activite du Centre d'exploration et de chirurgie ambulatoire du membre inferieur / M.Bod-kier, J.C.Fevrier, J.Pujos // One Day Clinic. Newsletter Int. -1989. Vol.2.-P.3-4.

160. Bourke J.B. The effect of early return to work after elective repair of inguinal hernia: clinical and financial consequences at 1 year and 3 year / J.B. Bourke, P.A.Lear, M.Taylor // Lancet. 1981.- Vol. 2.- P. 623.

161. Bourke J.B. The clinical and economic effects of early return to work after elective inguinal hernia repair / J.B.Bourke, M.Taylor // Brit. J. Surg. -1978. -Vol.65.-P. 728.

162. Burns L. Ambulatory surgery in the Unites States: Development and prospects / L.Burns, M.Ferber // J. Ambulat. Care Management. 1981.- Vol. 4.-P. 1-13.

163. Carleson R. Resalts of stripping in about 2500 ambulatory patients / R.Car-leson, B.Cothman //Acta Chirurgica Scandinavica. 1963. - Vol.125, №5. -P. 423-424.

164. Clyner A.C. The patient opinion of day-care vein surgery / A.C.Clyner, C.W.Jamicso //British Journal of Susgery.-1978.-Vol.63, №3.-P. 171-176.

165. Cohen D.D. Anestesia for outpatient surgery / D.D. Cohen, J.E.Dillon // J.A.M.A.-1966.-Vol.l96.-P.l 114-1116.

166. Damamme A. Evaluation medico-economique de la cure de hemie inguinale / A.Damamme, G.Samama, M. J. D'Alehe-Gantier // Ann. Chir. -1998.-Vol. 52, №1.- P. 11-16.

167. Davis J. E. The future of major ambulatory surgery / J.E.Davis // Surg.

168. Clin. N. Amer. -1987.- Vol. 76, № 4,- P. 893-902.

169. Davis J.E. Histori of major ambulatory surgery / J.E.Davis // Major ambulatory surgery. London: Williams&Wikins, 1986.- P.3-31.

170. Decaux A. Ambulatory or one day surgery: analysis of an experience in a French public hospital / A.Decaux, F.Demont, P.Legroux // J.Economic. Med.- 1991.- Vol.9.-P.17-25.

171. Devin H.B. Short stay surgery for inguinal hernia / H.B.Devin, I.T.Russell, D.Muller//Lancet. 1977. - № 8106. - P. 847-849.

172. Dirksen C. D. Bassini repair compared with laparoscopic repair for primary inguinal hernia: a randomised controlled trial / C.D.Dirksen, G.L. Beets // Europ I. Surg. -1998.- Vol. 164, № 6. P. 439-447.

173. Durant G.D. Ambulatory surgery centers: surviving, thriving into the 1990s / Durant G.D. // Med. Group Manage. J. -1989. P. 14-20.

174. Farquharson E.L. Early ambulation / E.L.Farquharson // Lancet. 1955.-Vol.2.-P. 517-519.

175. Flanagan L. Repair of groin hernia. Outpatient approoach with local anaesthesia / L.Flanagan, J.U.Bascom // Surd. Clin. North. Amer. -1984. Vol. 64. - P. 257-267.

176. Griffiths M. Sichness absence inguinal herniorrhaphy / M.Griffiths, W.E. Waters, E.D.Acheson // J.Epidem. Com. Health. -1979.- Vol. 33. -P. 121.

177. Herzfeld G. Hernia in infancy / G.Herzfeld // Amer. J. Surg. 1938.-Vol.39.-P.422-429.

178. James E., Davis M.D. // The surgical clinics of North America. 1987.-Vol.67, №4.-P.671.

179. Jarvinen P. Short stay varicose vein surgery / P.Jarvinen, U.Aromaa // Annales Ghirurgia et Gynecologie. - 1976. - Vol.65, №1.- P. 52-57.

180. Jones J.M. Medicare's prudent approach to paying for ambulatory surgery services / J.M. Jones, K.Matherlee // J. Ambulat. Care Manner. 1990.- Vol. 13.- P. 25-32.

181. Lakhani S. Effect of a surgical day unit on waiting list / S. Lakhani, R.D.1.ach, P.E Jarret // J. Roy Soc. Med. 1987.- Vol. 80.- P. 628 - 629.

182. Lawrie R. Operating on children as day cases / R.Lawrie // 1291. Lancet.-1964.-Vol.2.-P. 1289-1291.

183. Lichtenstein I.L. Twenty questions about hernioplasty / I.L.Lichtenstein, A.G.Shulman, P.K.Amid // Am. Surgeon. -1991.- Vol. 57.-P. 730-733.

184. Luders K. Ambulantes Operieren -Tageschrurgie in Erwachsenenalter / K. Luders, I.Cappel, E.Ungeheuer // Chirurg. -1981.- Vol. 52, №8.- P. 486-493.

185. Marks S.D. Ambulatory surgery in an HMO. A study of costs, quality of care and satisfaction / S.D.Marks, M.R.Greenlick, A.V.Hurtado // Med. Care.- 1980.- Vol.17. -P. 127-146.

186. Massa S. Groin hernias in same day surgery in AIUDAPDS Surgical Centers / S.Massa // Int. Congr. On Amb. Surg. London. -1997. -P. 72.

187. Morris G.E. Recurrence rate following local anaesthetic day care inguinal hernia repair by junior surgeons in a distric general hospital / G.E.Morris, P.E.M.Jarret // Ann. Roy. Coll. Surg. Engl. -1987.- Vol. 69.- P. 97-99.

188. Nabatoff R.A. Ambulatory surgery: experience with 20000 patients / R.A. Nabatoff, A.H.Aufses // Mt Sinai J. Med. -1979.- Vol. 46.- P. 354.

189. Natof H.E. Complications associated with ambulatory surgery / H.E.Natof // J. Amer. Med. Assoc. -1980.- Vol. 244.- P. 1116-1118.

190. Palumbo L.T. Primary inguinal hernioplasty / L.T.Palumbo, W.S.Sharpe, H.L.Gerndi//Arch. Surg. 1963.-Vol.87.-P.87.

191. Patel R.I. Anesthetic complications following pediatric ambulatory surgery: a 3-yr study / R.I.Patel, R.S.Hannalan // Anesthesiology.- 1988.- Vol. 69.-P. 1009-1012.

192. Phillips E.H. Laparoscopic hernioplasty / E.H.Phillips, M.Arregui, B.A. Carroll // Surd. Endosc. -1995.- Vol. 9,- P. 16-21.

193. Pliskin J.S. Economic considerations and side determination of a surgical day care unit / J.S.Pliskin, D.Papel, S.Hani // Theor. Surg.- 1987. -Vol. 2.-P. 29-33.

194. Prescott R.J. Economic aspects of day-care after operations for hernia orvaricose veins / R.J.Prescott, C.Cuthbertson, N.Fenwick // J. Epidemio. I. Commun. Health. -1978.- Vol. 32.- P. 222-225.

195. Priester R.A. A value framework for Health System reform / R.A.Priester // Health Affairs.- 1992.-P.84-107.

196. Rochwell E. Outpatient repair of inguinal hernia / E.Rochwell // Amer. I. Surg. -1982.- Vol. 143, № 5. P. 559-560.

197. Ruckley C.V. Major outpatient surgery / C.V.Ruckley, C.M.Ludgate, M.MacLean // Lancet.- 1973. № 7839.- P. 1193-1196.

198. Ruckley C.V. Day car and shot-stay surgery for hernia / C.V.Ruckley // Brit. J. Surg.- 1978.- Vol.65.-P. 1.

199. Russell V.T. Day- care surgery for hernia and hemorrhoids / V.T.Russell, H.B.Delvin, B.I.Fell //Lancet. 1977. - № 8016.- P. 844-846.

200. Rutkow I.M. Rates of surgery in the United States / I.M.Rutkow // Surg. Clin. North. Amer.-1982.-Vol.62.- P.559.

201. Rutkow I.M. Demographic, classificatory, socioeconomic aspects of hernia repair in the United States / I.M.Rutkow, A.W.Robbins // Surd. Clin. Amer. -1993.-Vol.73, №3.- P.413-426

202. Shan C.P. Day-care surgery in Canada: evolution, policy and experience of provinces/C. P.Shan // Can. Anaesth. Soc. J.-1980.-Vol. 27, №4.-P.399-405.

203. Shouldice E. Surgical Treatment of Hernia / E.Shouldice // Ont. Med. Rev. -1953.-Vol.10, №1.-P. 6.

204. Spigelman A.D. How we improved our day-care rates / A.D.Spigelman, S. Alexander, R.Hittinger // 2 Int. Cong. On Amb. Surg. London -1997.-P.21.

205. Stallworthy J.A. Hotels or hospitals / J.A.Stallworthy // Lancet.-1960.-Vol.l.-P.103-106.

206. Stephens F.O. On organization for outpatient surgery / F.O.Stephens, H.A.F.Dydley// Lancet -1961.- Vol.1. P. 1042.

207. Tarquharson E.X. Early ambulation with special reference herniorrhaphyas an outpatient procedure / E.X.Tarquharson // Lancet.- 1955.- Vol. 10.- P. 517-519.

208. СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

209. Использование ресурсосберегающих технологий при оказании хирургической помощи больным // Актуальные вопросы здоровья населения центра России: Сб. науч. тр./ РГМУ.- Рязань, 2002,- Вып. 2.-С.89-90 (совм.с:

210. B.П.Сажин, Г.А.Пономарёва, А.С.Коновалов).

211. Развитие амбулаторной хирургической помощи в медицинском объединении // Хирургия. 2002.- №10.- С47-49 (совм.с: В.П.Сажин, А.С.Коновалов, А.Я.Мальчиков, В.П.Кравцов).

212. Выбор вариантов оздоровления грыженосителей в амбулаторных услови-ях//Актуальные вопросы герниологии: Материалы межрегион, науч.-практ.конф./ РАМН.- Москва, 2002.-С.57-5 8 (совм.с: В.П.Сажин,1. A.С.Коновалов).

213. Амбулаторная хирургическая служба- объединение или автономия?// Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии.-2002.-№4(8).

214. C. 18-20 (совм.с:В.П.Сажин,А.С.Коновалов, А.Я.Мальчиков, А.В.Сажин, С.А.Пащенко).

215. Медико-социальные аспекты амбулаторной хирургии//Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 225-летию Рязанской губернии и 10-летию РО-ФОМС.- Рязань, 2003.-С.240-242.-(Совм.с: Г.А.Пономарёва, И.В. Успенская).

216. Роль врача общей практики в развитии ресурсосберегающих техноло-гий//Материалы науч.-практ.конф.,посвящ.225-летию Рязанской губернии и 10-летию РОФОМС.- Рязань, 2003.-С.236-239 (совм.с: Г.А.Пономарёва,

217. B.П.Сажин, А.Я.Мальчиков, А.С. Коновалов).

218. Основные принципы внедрения лапароскопических операций в поликлинике // Хирургия.-2003.-№5.-С.46-49 (совм.с: В.П.Сажин, А.С.Коновалов, А.Я.Мальчиков).

219. Медицинские условия оперативного лечения вентральных грыж в центре амбулаторной хирургии // Материалы науч.- практ. конференции, посвя-щённой 60- летию основания РГМУ Рязань, 2004.-Ч.2.-С.107.-108 (совм.с: Г.А.Пономарёва).

220. Принципы организации стационарозамещающей помощи хирургическим больным // Материалы науч. практ. конференции, посвящённой 60 -летию основания РГМУ. - Рязань, 2004.-Ч.2.-С.108-109совм.с: Г.А.Пономарёва).

221. Развитие общей врачебной практики в промышленном горо-де//3дравоохранение.-2004.-№4.~с.34-39 (совм.с: В.П.Сажин, О.Д. Беликова, Е.В. Денисенко).