Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-организационные аспекты нарушений ритма сердца на госпитальном этапе оказания медицинской помощи

На правах рукописи

БАТРОВА Юлия Викторовна

КЛИН1ЖО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

14.00.05 - внутрешие болезни 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 0КТ

Смоленск - 2009

003480991

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии

Научные руководители -

доктор медицинских наук доцент доктор медицинских 1иук

Козырев Олег Анатольевич Самородская Ирина Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Хозяинова Наталья Юрьевна доктор медицинских наук профессор Чумаков Борис Николаевич

Ведущая организация -

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится «_»__2009 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.097.01 приГОУ ВПО «Смоленская государственная меди-1 (инская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному раз-пштао РФ по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Л.В. Тихонова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Несмотря на значительные успехи медицины в лечении болезней системы кровообращения, они по-прежнему занимают ведущие позиции в структуре инвалидности и смертности взрослого населения развитых стран мира [Бокерия Л. А., 2005; Оганов Р. Г., 2004; Белешсов Ю. Н., 2007; Petronio A. S., De Carlo М., Branchitta G. et al., 2007]. Одним из наиболее распространенных осложнений сердечно-сосудистых заболеваний являются нарушения ритма сердца, часто сопровождающиеся ухудшением прогноза и качества жизни [Ревишвили A. ILL, Голухова Е. 3., 2008]. По данным Американской ассоциации кардиологов, они уносят от 300 до 600 тысяч жизней, что составляет одну смерть в минуту [Serruys P. W., Kutiyk М. J., 2006].

За последние 10 лет представления о диагностике и лечении нарушений ритма и проводимости сердца изменились самым радикальным образом. Сегодня современная кардиологическая и кардиохирургическая службы имеют широкие диагностические и лечебные возможности для раннего выявления, лечения и реабилитации таких больных [Бокерия JI. А., 2006; Ревишвили А. III., 2005,2007, 2008; Joost D., Ben A. van Hout, Pedro A., 2006].

Исследователи отмечают значительные различия между странами в объемах наиболее дорогостоящих видов помощи больным с нарушениями ритма. Они выявляются на примере имплантаций антиаритмических устройств. Во Франции и Германии выполняется более 1200 процедур на 1 миллион жителей, в Великобритании и Испании — 400 - 800. Количество имплантаций в России из расчета на 1 млн. населения составило менее 67. Такие различия обусловлены возрастными, клиническими особенностями больных, потребностями в медицинских вмешательствах, особенностями национальных систем здравоохранения [Бокерия JI. А., Ступаков И. Н., 2007; Оганов Р. Г., Погосова Г. В., 2007; Рекомендации ВНОА, 2006; Шубик Ю. В., 2007; Herrmann Н. С., 2006; Herrmann Н. С. Does Р. С., 2007; Kastrati A. J., Mehilli, J. P., 2007].

Оценка потребности взрослого населения в хирургической коррекции нарушений ритма необходима для планирования организации медицинской помощи и неразрывно связана с практической реализацией основных положений национального проекта «Здоровье» и программы демографического развития России. В настоящее время имеется целый ряд исследований, в которых изучалась частота нарушений ритма сердца в популяции сельского населения, обратившегося за поликлинической помощью, профессиональных группах [Вялков А. И., 2008; Чазов Е. И., Голицын С. П., 2008; Galloe А. М, 2006; Harlan М„ Krumholz N.. 2007]. Но исследований, оценивающих популяцию пациентов, которые нуждаются в инвазивных видах диагностики и кардиохирургическом лечении, в РФ выполнено очень мало [Новикова Н. А., Сыркин А. Л., Гиляров М. Ю., Полтавская М Г., 2007; Ступаков И. Н., Самородская И. В., 2008].

Для проведения эффективных лечебно-профилактических мероприятий необходимы знания об эпидемиологии нарушений ритма сердца, клинико-социальных особенностях пациентов, нуждающихся в разных видах лечения, знания о клшшко-экономической эффективности диагностических и лечебных технологий, приверженности врачей и пациентов к используемым методам лечения.

I [иль исследования

Разработать клигапсо-организационный алгоритм диагностики и отбора дня высокотехнологичных методов лечения нарушений ритма сердца больных терапевтических стационаров.

Задачи исследования

1. Изучить эпидемиологические аспекты, клинические и социальные особенности больных с нарушениями ритма сердца, обратившихся за медицинской помощью в разнопрофильные стационары города Смоленска.

2. Изучить взаимосвязь нарушений ритма и госпитальной летальности при острых (1х>рмахИБС.

Обосновать выбор диагностической тактики для больных с нарушениями ритма сердца с позиции клишпсо-экономической эффективности.

4. Оценил» потребность больных с жизнеугрожающими и гемодинамически значимыми аритмиями сердца в отдельных видах кардиохирургической помощи.

5. Оценил, приверженность врачей и пациентов к оказанию кардиохирургической медицинской помощи.

6. Изучил, мнения практикующих врачей по вопросам организации хирургической помощи больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

7. Разработать практические рекомендации по организации медицинской помощи больным, потенциально нуждающимся в инвазивных методах коррекции нарушений ритма сердца.

Научная новизна исследования

Впервые изучены клинические и социальные особенности больных с нарушениями ритма сердца на базе разнопрофильных стационаров города Смоленска. Проведена оценка потребности в инвазивных методах диагностики и лечения нарушений ритма сердца на основе принципов доказательной медицины.

Впервые разработан клинико-орпшизационный алгоршм диагностики и отбора для высокотехнологичных методов лечения нарушений риша сердца больных, находящихся на лечении в терапевтических стационарах.

Впервые использован клинико-экономический анализ для обоснования выбора диагностической тактики ведения пациентов с аритмиями на уровне стационара общего профиля, который показал, что диагностическая тактика выявления гемодинамически значимых и жизнеугрожающих аршмий при сочетании ЭКГ+суточное мо-питриронание по Холтеру более обоснована в сравнении с традиционной ЭКГ.

Впервые сопоставлено мнение врачей терапевтического стационара и данные методических рекомендаций на основе принципов доказательной медицины на предмет оценки потребности в инвазивных методах лечения нарушений ритма сердца; изучены проблемы организации кардиохирургической помощи больным с нарушениями ритма сердца с точки зрения врачей первичного звена и пациентов.

Практическая ценность работы

Настоящая работа направлена на преодолеть разрыва между научной и практической деятельностью в здравоохранении.

Изучите клинических и социальных особенностей больных с нарушениями ршма сердца, а также взаимосвязь аршмий и госпитальной летальности необходимо использовать при планировании и проведении медицинских профилактических осмотров населения города.

Использование клинико-экономического анализа, для обоснования выбора диагностической тактики выявления пациентов с нарушениями риша сердца в стацио-

парах общего профиля, позволит повысил, качество диагностики в условиях дефицита ресурсов.

Применение разработанной модели опгамизации принятия клинических и организационных решений оказания медицинской помощи пациентам с нарушениями ршма сердца повысит эффективность диагностики и лечения таких пациентов.

Оценка потребности в инвазивных методах диагностики и лечения нарушений ршма сердца на основе принципов доказательной медицины и разработка клинико-организационного алгориша диагностики и отбора для высокотехнолоютных методе® лечения нарушений ритма сердца больных, находящихся на лечении в терапевтических стационарах повысит показатели оказания медицинской помощи кардиологическим больным.

Результаты исследования представляют тучно-практическую значимость для руководителей органов и учреждений здравоохранения РФ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Частота выявления нарушений ршма сердца зависит от ресурсной обеспеченности стационаров и различается при использовании ЭКГ и ХМ в разных группах пациентов.

2. Диагностическая тактика выявления гемодинамически значимых и жшнеугрожающих аритмий при сочетанном использовании ЭКГ+суточное мониго-рирование по Холтеру более обоснована с точки зрения доказательной медицины в сравнении с традиционной ЭКГ.

3. Среди пациентов терапевтических стационаров, нуждающихся в кардиохирургической помощи, процент направления в специализированные учреждения низкий, что обусловлено неотработанными механизмами организации помощи, недостаточным уровнем знаний врачей и ухудшает показатели оказания медицинской помощи кардиологическим больным.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные материалы исследований внедрены в практику работы НУЗ Отделенческой больницы па ст. Смоленск ОАО «РЖД», Клинической больницы скорой медицинской помощи Полученные данные учитываются при планировании программ медицинских профилактических осмотров населения города. Обобщенные результаты исследований используются при чтении лекций и проведении Практических занятий со студентами 5-6 курсов, врачами-интернами, клиническими ординаторами и на курсах повышения квалификации врачей Смоленской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные результаты исследований и положений диссертации доложены и обсуждены на четырнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, на секции «Правовые и организационно-экономические вопросы при применении высокотехнологичных видов медицинской помощи», Москва, 9-12 ноября 2008 г., на юбилейной научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России», Москва, 20 ноября 2008 г., на XXIX межобластной научно-практической конференции врачей-терапевтов «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов», Смоленск, 21-22 ноября 2008 г., на 36-й и 37-й конференциях молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии, Смоленск, 24 апреля 20082009 гг., на семинаре «Молодежная наука: проблемы и перспективы», Смоленск, 25 апреля 2008 г., на конкурсе научных работ молодых ученых по специальности

«Кардиология» им. профессора Г. Г. Арабидзе, прошедшего в рамках XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство», где научная работа заняла третье (призовое место), Москва, 6-10 апреля 2009 г., на Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и технология его сохранения», Смоленск, 19-20 июня 2009 г., на заседаниях проблемной комиссии по терапии (2008, 2009), на совместном заседании кафедр терапии педиатрического и стоматологического факультетов, общей врачебной практики с курсом поликлинической терапии, факультетской терапии, госпитальной терапии, пропедевтики внутренних болезней, терапии ФПК и ППС с курсом УЗ диагностики Смоленской государственной медицинской академии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, 6 из них в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных материалов диссертаций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 185 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Указатель литературы включает в себя 206 источников, из них — 82 отечественных и 124 иностранных.

Работа иллюстрирована 30 таблицами и 34 рисунками.

Диссертация выполнена по плану научных работ Смоленской государственной медицинской академии (№ Гос. регистрации ВНТИЦ 01200803399).

Материалы и методы исследования

В основу методики настоящего исследования положен опыт проведения клинико-социальных и эпидемиологических исследований, проводимых в 1И1ССХ им. А. Н. Бакулева (директор НЦССХ им. А. Н. Бакулева — академик Л. А. Бокерия), кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Российского государственного медицинского университета (руководитель — академик РАМН К). 11. Лисицын), аналогичной кафедрой Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (руководитель — член-корреспондент РАМН, профессор В. 3. Кучеренко), Центральным институтом организации и информации здравоохранения Минздрава РФ (директор — академик РАМН В. И. Стародубов), опыт проведения эпидемиологических исследований Государственным научно-исследовательским центром профилактической медицины (руководитель — академик РАМН, д.м.н., профессор Р. Г. Оганов).

Характеристика баз исследования

Исследование проводилось на территории города Смоленска, на базе Смоленской государственной медицинской академии (ректор — д.м.н. И. В. Отвагип), на кафедре терапии педиатрического и стоматологического факультетов (заведующий кафедрой — д.м.н. Д. С. Михалик), а также на базе двух разнопрофильных стационаров города: 1) НУЗ Отделенческой больницы на станции Смоленск ОАО «Российские железные дороги» (главный врач — В. В. Фроленко») Вольница относится к категории стационаров общего профиля, коечный фонд составляет 325 коек. Отделение кардиологии рассчитано на 30 коек. Средний койко-депь за 2007 год составил 13,9. В стационар направляются для диагностики и лечения пациенты, работа которых связана с железнодорожным

транспортом. Кроме того, выделены койки для городского населения. 2) МЛПУ Клинической больницы скорой медицинской помощи г. Смоленска (глав-

ный врач — В. К. Фомин). Общий коечный фонд стационара составляет 655 коек. На базе стационара развернуты два кардиологических отделения: отделение неотложной кардиологии Ka 1 (40 коек) и отделение неотложной кардиологии № 2 (44 койки) с блоком интенсивной терапии (10 коек). Средний койко-день за 2007 год — 9,9. Основной контингент пациентов представлен жителями Смоленска и Смоленской области.

Для реализации поставленных задач на базе стационара общего профиля использовался сплошной метод исследования. Выборочный метод использовался для изучения клинико-социальных характеристик взрослых пациентов с острыми формами ИБС, госпитализированных в больницу скорой медицинской помощи и оказания им кардиохирургической помощи.

В качестве основных объектов исследования определены:

1. Взрослые пациенты с наличием основного заболевания класса «болезни системы кровообращения». (БСК, МКБ-10 — 100-99), госпитализированные в кардиологическое отделение НУЗ Отделенческой больницы на станции Смоленск ОАО «РЖД» за период с 1 января по 31 декабря 2007 года.

2. Взрослые пациенты с острыми формами ИБС, госпитализированные в отделение неотложной кардиологии № 2 с блоком интенсивной терапии стационара скорой медицинской помощи за период с 1 января по 31 декабря 2007 года.

3. Взрослые пациенты с диагностированной ИБС, осложненной нарушением ритма сердца, госпитализированные в кардиологические отделения стационара скорой медицинской помощи с 1 января по 31 мая 2009 г.

4. Врачи поликлиник и стационаров города Смоленска и Смоленской области, научные сотрудники Смоленской государственной медицинской академии.

Предмет исследования:

1) Клинические особенности и социальная характеристика взрослых пациентов с нарушениями ритма сердца.

2) Эпидемиологические аспекты нарушений ритма сердца. ■

3) Экономическая эффективность ресурсных затрат на тактику ведения пациентов с нарушениями ритма сердца а) стандартное ЭКГ с учетом количества исследований; б) стандартное ЭКГ с учетом количества исследований + ХМ.

4) Потребность в отдельных кардиохирургических методах диагностики и лечения аритмии в реальной клинической практике.

5) Проблемы доступности медицинской помощи для взрослых пациентов с ССЗ на уровне среднего города субъекта Федерации.

6) Проблемы организации медицинской помощи пациентам с нарушениями ритма сердца с точки зрения врачей учреждений здравоохранения, в которых нет возможности оказания кардиохирургической помощи.

Единицы наблюдения: взрослый пациент с диагнозом заболевания класса «болезни системы кровообращения» (БСК, МКБ-10 — 100-99); врач, принявший участие в социологическом исследовании.

Характеристика этапов исследования:

Исследование осуществлялось поэтапно (табл. 1). Для каждого этапа определялось время проведения исследования, источники получения информации, объем исследования, конкретные методы исследования и намеченные при проведении данного этапа результаты.

Наименование этапа исследования Источники информации Объемы информации методы обобщения и анализа

1 этап. Анализ литературных источников по теме исследования Отечественные и зарубежные публикации Источников информации (82 отечественных и 124 зарубежных) Ретроспективный контент-анализ

II этап. Разработка учетных форм, опирающихся на цели и задачи исследования: индивидуальных регистрационных карт, опросников Отечественные и зарубежные книги, руководства, публикации Ретроспективный контент-анализ Логический

III этап. Изучение клинических и социальных особенностей пациентов (БСК, МКБ10 - 100-99), госпитализированных в кардиологическое отделение НУЗ Отделенческой больницы ОАО «РЖД» Выколировка из медицинских карт стационарного больного ф.боз/у 667 пациентов БСК, из них 569 с нарушением ритма сердца Метод экспертных оценок Статистические

IV этап. Изучение эпидемиологических аспектов нарушений ритма сердца Данные предыдущих этапов ЬЬ/ пациентов ьик, из них 569 с нарушением ритма сердца Эпидемиологиче-скии Статистический

V этап. 11роведение клинико-экономического анализа тактики ведения пациентов с НРС Индивидуальные регистрационные карты 428 пациентов с проведенным ЭКГ и ХМ Затраты-эффективность

VI этап. Оценка потребности в: 1. проведении ХМ 2. инвазивных методах диагностики и лечения данные предыдущих этапов Национальные рекомендации по проведению Хм, Национальные рекомендации по коронарогра-фии 1.667 пациентов БСК 2.569 пациентов БСК, осложненных нарушением ритма сердца Экспертная оценка Логический Статистический

VII этап. Кпинико-эпидемиологическая характеристика НРС, осложнивших течение острых форм ИБС и оценка потребности в высокотехнологичной мед. помощи Медицинские карты стационарного больного ф.ООЗ/у, ИРК Данные предыдущих этапов (I, II, 876 пациентов с острыми формами ИБС Экспертная оценка Логический Эпидемиологиче-скии Статистический

vin этап. Изучение соответствия мнения специалистов рекомендациям по отбору больных на основе принципов доказательной медицины ИРК, национальные рекомендации, интервьюирование врачей отделения неотложной кардиологии 100 пациентов кардиологического отделения и 5 врачей Социологический Статистический

IX этап Изучение мнения врачей о проблемах организации хирургической помощи больным с заболеваниями сердечнососудистой системы Анкеты, содержащие 15 вопросов 100 врачей и научных сотрудников Социологический Статистический

Статистическая обработка результатов исследования:

В работе использованы методы вариационной статистики. При анализе материала рассчитывались средние величины (М), их стандартные ошибки (ш), стандартные отклонения (SD) и 95 % доверительный интервал. Достоверность различий (качественные показатели) в одной выборке оценивалась методом McNemar; в 2-х выборках с помощью критерия z (уравнение Bernoulli), в нескольких выборках с помощью критерия у2. За статистическую достоверность различия принималось значение р<0,05 и в некоторых случаях р<0,01, доверительная вероятность б = 0,05 (95 %). Доверительные интервалы для долей вычислялись точным биномиальным методом. Для оценки согласия результатов в пределах одной выборки рассчитывался индекс Kappa, (к). Риск летального исхода рассчитывался при помощи критерия отношения шансов, который рассчитывался по формуле: ОШ = А/В : C/D, где

А — наличие изучаемого эффекта в группе 1, С — наличие изучаемого эффекта в группе 2, В — отсутствие изучаемого эффекта в группе 1, D — отсутствие изучаемого эффекта в группе 2.

Хранение результатов исследования и первичная обработка материала проводилась в оригинальной базе данных Microsoft Excel 2000 (авторизационный номер лицензиата 64794778ZZE1011).

Результаты исследований и их обсуждение

Среди больных (667) кардиологического отделения стационара общего профиля у 85 % (569) зарегистрированы нарушения ритма сердца. Средний возраст мужчин в выборке составил 38,6 ± 16,8 лет, женщин — 51,5 ± 13,5 соответственно.

Среди пациентов, у которых выявлены нарушения ритма, 69,9 % имели полную или частичную трудовую занятость, при этом работники умственного труда составили 38,0 %, у 32,0 % пациентов работа связана с физическим напряжением, 25,6 % пациентов находились на социальном обеспечении (пенсия по старости, пособия по инвалидности, безработице).

Средний возраст выборки составил 41,86±17,21. Больные без нарушений ритма сердца были моложе больных с нарушениями ритма на 2,8 года, но эта разница не была статистически достоверной (р=0,168). Наименьший средний возраст зарегистрирован среди пациентов с ВПС и составил 21,89±10,34. Средний возраст при сочетании нескольких форм БСК: ИБС+другие нозологические группы БСК (кроме АГ, ВПС, ППС) и ИБС+АГ составил 60,50±3,53 и 59,30±9,92 соответственно. Различия между группами (р<0,05).

Нарушения ритма сердца в большинстве случаев регистрировались при ИБС, протекающей на фоне артериальной гипертонии и изолированной артериальной гипертонии, 88,7 % и 80,2 % соответственно.

При большинстве нозологических форм количество мужчин превышало количество женщин, кроме приобретенных пороков сердца, где доля лиц женского пола составила 69,2 %. Однако эта разница статистически недостоверна (р=0,117). Нарушения ритма сердпд, осложнившие течение ИБС, в 7 раз чаще наблюдались у мужчин, чем у лиц женского пола (р=0,012), при АГ — в три раза чаще и при сочетании ИБС с АГ — в два раза чаще, р=0,000 и р=0,02 соответственно.

Аритмии сердца (во всей выборке), генез которых связан с нарушениями образования импульса, в наибольшем проценте случаев осложнит! течение

ИБС (87,5 %), ИБС+АГ — 76,5 %, АГ — 71,7 %, АГ+ другие нозологические формы БСК (кроме ИБС, ВПС, ППС) — 66,7 %, Г1ПС — 69,2 %. При остальных помологических формах частота встречаемости данных аритмий не превышала 50,0%. Аритмии, генез которых связан только с нарушениями проведения импульса, регистрировались лишь у пациентов, страдающих АГ — 4,7 %, врожденными пороками сердца — 7,6 % и другими формами БСК и/или их сочетания (кроме АГ, ИБС, ВПС, ППС) — 6,0 %. Комбинированной формы аригмий сердца, как самостоятельной группы, незарегистрировано. Пациенты с разными диагнозами статистически значимо различались по полу (р=0,000) и возрасту (р=(),0(Ю).

Жизнеугрожающие и гемодинамически значимые аритмии достоверно чаще регистрировались у пациентов с ИБС, протекающей на фоне АГ (23,5 %), чем среди больных, страдающих только АГ (10,2 %), ВПС (4,5 %) и другими формами БСК и/или их сочетаниями (кроме АГ, ИБС, ВПС, ППС) — 7,5 %. 11ослсдние достоверно чаще осложнили течение гипертрофической кардиомио-натии (40,0 %), чем врожденных пороков сердца (4,5 %). Среди других нозологических форм различия не достоверны (р<0,05).

11о данным однократной регистрации ЭКГ частота встречаемости супра-вентрикуляриых аритмий составила 82,7 %, при этом последняя увеличивалась с возрастом независимо от пола. Наиболее часто регистрировалась наджелу-дочконая экстрасистолия — 30,3 %, на втором месте наблюдались номотопные нарушения ритма сердца, частота последних составила 28,3 %, другие гетеро-топиые аритмии в большинстве случаев представлены фибрилляцией предсердий — у 13,3 % пациентов, минимальный процент встречаемости среди супра-вентрикулярных аритмий составили комбинированные нарушения ритма сердца (0,8 %), при этом доля последних в общей выборке составила 2,0 %.

В изучаемой выборке только стандартная ЭКГ выполнена 239 пациентам (1 группа), ЭКГ в сочетании с Холтеровским мониторированием — 428 больным (2 п^упна). ХМ чаще назначалось мужчинам (75,0 %) допенсионного возраста (86,9 %); больным, страдающим АГ — 34,8 % (р=0,000), врожденными пороками сердца и другими формами БСК (кроме АГ, ИБС, ВПС, ППС) — 15,7 % (р=0,000) и 18,9 % (р=0,021) соответственно; пациентам имеющим частичную или полную занятость, чем не работающим по разным причинам (р=0,000).

В первой группе нарушения ритма выявлены у 186 больных (77,8 %), во второй )руппе у 383 (89,5 %) больных с учетом обоих методов исследования. Достоверные различия между группами (р<0,001), однако, могли быть связаны с исходными характеристиками групп. Именно поэтому было проведено сопоставление выявляемое™ аритмий во второй группе по подгруппам: только с помощью ЭКГ (группа 2а) и при выполнении ХМ (группа 26) (рис. 1). В количественном выражении преимущество ХМ наиболее выражено при выявлении еунрапентрикулярной экстрасистолии — процент выявления выше на 15,9 %. В торое ранговое место занимают суправентрикулярныс пароксизмальные тахикардии (+7,2 %), третье ранговое место — желудочковые экстрасистолии 1кл. и 2кл по 1.оип (от +1,9 % до + 6,1 %). При других видах аритмии, несмотря на статистическую значимость различий, диагностические возможности ХМ не спим, впечатляющи (преимущества не превышают 2 %). В ряде случаев нарушения ритма (например, пароксизмы мерцания предсердий) зарегистрированы при стандартной ЭКГ и не зафиксированы на ХМ, но различия не были статистически значимыми.

Желудочковая зкстрасистодия 46 кл. по Ьо™

Пароксиз. тахикардия (управентрикулярная

'Ь,00% Р=0,008,к=0,000

110,00%

р=0,000, к=0,407

Желудочковая жстрасисголия 4а кл. по

Желудочковая зксграсистаяия 3 кл. по

Желудочшш датрасиетолия 2 кл. по Ьо™

Желудочковая экстрасистшшя 1 кл. по

Экстрасистолия суправеягрикупярная

Ьо\т

21,50%

р=0,000, к=С,612

37,40%

■ выявляемое^ аритмий методом ЭКГ (группа 2а)

1

выявляемо«! аритмий методом ХМ (группа 26)

Рис. 1. Аритмии сердца, более часто и статистически достоверно выявленные методом ХМ

При оценке согласия (воспроизводимости) результатов выявления отдельных видов аритмий с помощью ХМ и стандартной ЭКГ отмечено, что при регистрации 30,0 % аритмий вышеуказанные методы диагностики абсолютно сопоставимы и абсолютно несопоставимы в выявлении 27,5 % нарушений ритма сердца.

Величина к равная 1 (методы абсолютно сопоставимы) между ЭКГ и Холте-ровским мониторированием зарегистрирована при таких аритмиях, как постоянная форма трепетания предсердий, постоянная форма мqэцaния предсердий (тахисисто-лическая и нормосистолическая), синоатриальная блокада, атриовентрикулярная блокада 3 ст; полная и неполная блокада правой ножки пучка Гиса, синдрома слабости синусового узла; синдром преждевременного возбуждения желудочков; атриовентрикулярная диссоциация, желудочковой парасистолии Абсолютно не сопоставимы методы традиционной ЭКГ и суточного мониторирования по Холтеру при регистрации следующих нарушений ритма сердца (индекс каппа 0 %): желудочковой экстрасистолии Зкл., 46 кл. по Ьо\то и неугочненной экстрасистолии. При перечисленных аритмиях различия в частоте выявления аритмий разными методами достоверно значимы.

В кардиологическом отделении стационара общего профиля в соответствии с рекомендациями ХМ выполнено 91,4 % пациентов, из них у 0,7 % ХМ не выявило нарушений ритма. Без достаточных оснований исследование выполнено в 8,6 % случаев, из них ХМ выявило аритмии у 2,7 %.

У 11,2 % (от 569 больных) и у 14,9 % (от 428 больных) пациентов с нарушениями ритма сердца после проведения ХМ проведет коррекция лечения во всех

случаях и счет добавления, смены или отмены ангиаригмических препаратов, без направления на кардиохирургическое методы коррекции. Из всех пациентов с нарушениями рима сердца 63,9 % получали лекарственные препараты, влияющие на ритм сердца; при этом ведущее место занимали бета-блокаторы — 54,8 %.

'Экономическая эффективность ресурсных затрат на диагностическую тактику ведения пациентов с нарушениями риша сердца представлена в таблице 2.

Таблица 2. Экономическая эффективность ресурсных затрат на диагностическую

тактику ведения пациентов с нарушениями ритма сердца

Вторая группа больных (традиционная ЭКГ + Холте-ровское мониторирование)

ЭКГ ЭКГ + .ХМ

Стоимость 1 исследования (руб.) 178 933

Число выполненных исследований на 1 пациента 3,5 4,5

Общие затраты (руб.) на 1 пациента 623 1556

% выявленных случаев болезни (жизнеугр. и гнемодин. знач. аритмии) 54 (14,1%) 163 (43,0%)

«Затраты-эффективностъ» 4,41 3,61

Согласно клинико-экономическому анализу, диагностическая тактика ведения пациентов с нарушениями ритма сердца ЭКГ + суточное мониторирование по Хол-теру более дорогая (в сравнении с традиционной ЭКГ), но, с точки зрения показателя «затраты-эффективностъ» и «показателя приращения затрат», для выявления жизне-у [рожающих и гемодинамически значимых аритмии является оправданной.

Среди пациентов с нарушениями ритма сердца у 2,6 % в анамнезе были выполнены различные виды хирургических вмешательств на сердечно-сосудистой системе. Однако потребность в хирургической коррекции аритмий составила 18,6 % во всей изучаемой выборке пациентов с БСК и 21,8 % в выборке пациентов с нарушениями ритма сердца. Потребность в кардиохирургическом лечении оценивалась согласно принципам деления на классы [Рекомендации ВНОА, 2006]. Абсолютные показания (1 класс) к вмешательствам, непосредственно связанных с коррекцией аритмий, зарегистрированы у 6,6 % пациентов. Относительные показания выявлены у 4.2 % (класс 2а) и у 5,2 % (класс 26). В имплантации ЭКС нуждались 5,8 % пациентов, в проведении р.тдиочастотной абляции — 8,4 %, у 1,2 % определялись показания к двум указанным методам хирургической коррекции нарушений ритма сердца По-требноеть и I юстаповке КД составила 1,8 % (рис. 2).

Имплантация ЭКС + радиочастотная аблация + постановка КД

Имплантация ЭКС + радиочастотная аблация

Хирургическая коррекция порока сердца

Постановка кардиовертера -дефибриллятора

Имплантация ЭКС Радиочастотная аблация Итого

18,60%

Рис. 2. Структура потребности в отдельных видах хирургических вмешательств на сердце среди пациентов кардиологического отделения стационара общего профиля

(п=667).

Из всех случаев показаний к имплантации ЭКС показания 1 класса (абсолютные показания) зарегистрированы у 16 (41 %) пациентов, 2а класса у 5 (13 %) пациентов, 26 класса у 18 (46 %) пациентов. При этом показания 1 класса выявлены достоверно чаще, чем 2а класса (р<0,05), а показания 26 класса — достоверно чаще, чем 2а класса (р<0,05). Между показаниями 1 и 26 классов различия статистически недостоверны (р>0,05). Из всех случаев показаний к имплантации КД показания 1 класса (абсолютные показания) зарегистрированы у 7 (58 %) пациентов, 2а класса — у 3 (25 %) пациентов, 26 класса — у 2 (17 %) пациентов. При этом достоверных различий между частотой выявления классов показаний не отмечалось, р>0,05. Из всех случаев показаний к РЧА показания 1 класса (абсолютные показания) зарегистрированы у 21 (38 %) пациентов, 2а класса — у 20 (36 %) пациентов, 26 класса — У 15 (26 %) пациентов. При этом достоверных различий между частотой выявления классов показаний также не отмечалось, р>0,05.

Пациенты с острыми формами ИБС составили 62,4 % от общего количества (876) госпитализированных пациентов в отделение неотложной кардиологии в течение года. В исследование включены все взрослые пациенты с острыми формами ИБС, госпитализированные в отделение неот-

ложной кардиологии с блоком интенсивной терапии стационара скорой медицинской помощи за период с 1 января по 31 декабря 2007 года.

При этом количество пациентов с благоприятным исходом госпитализации — 92,2 %, из них у 80,8 % зарегистрированы нарушения ритма сердца, пациентов с летальным исходом заболевания — 7,8 %, во всех случаях аритмии осложнили течение основного заболевания. В 100,0 % случаен нарушения ритма сердца осложнили течение острого коронарного синдрома с элевацией БТ, в 89,4 % — острого ИМ, в меньшей степени нестабильной стенокардии — 75,8 %.

Структура основного заболевания в выборке пациентов с острыми формами ИБС представлена на рисунке 3.

1%

46%

й Нестабильная стенокардия

52% ® ®ез элева^ии

¡3 Инфаркт миокарда

и ОКС с элевации ЭТ

1%

Рис 3. Структура основного заболевания в выборке пациентов с острыми формами ИБС

В большинстве случаев регистрировались только аритмии, генез которых связан с нарушением образования импульса — 54,9 %. У 22,7 % пациентов зарегистрированы как аритмии, в основе которых лежит механизм нарушение образования импульса, так и аритмии, возникающие вследствие проведения импульса. Аритмии, возникшие только вследствие нарушения проводимости, зафиксированы у 4,0 %. Частота встречаемости аритмий с комбинированным генезом возникновения составила 0,1 %.

Риск летального исхода достоверно выше — при регистрации следующих аритмий: синусовая тахикардия, при этом отношение шансов со-

ставило 3,92, р=0,00; желудочковая экстрасистолия, р=0,01, пароксизмаль-ная тахикардия желудочковая, ОШ=6,1, р=0,00; фибрилляция предсердий, ОШ=2,3, р=0,00; фибрилляции желудочков, ОШ=71,76, р=0,00. Однако при регистрации таких аритмий, как синусовая брадикардия, при этом 0111=0,60, р=0,00; пароксизмальная тахикардия суправентрикулярная, 0111=0,80, р=0,00 — риск летального исхода ниже.

Потребность в хирургической коррекции аритмий в выборке пациентов с острыми формами ИБС, госпитализированных в стационар БСМП, составила 15,1 % и 18,3 % в выборке пациентов с нарушениями ритма сердца. Из них абсолютные показания (1 класс) к вмешательствам, непосредственно связанных с коррекцией аритмий, зарегистрированы у 6,8 % пациентов.

Согласно принципам деления на классы [Рекомендации ВНОА, 2006], в имплантации ЭКС нуждались 4,4 % пациентов изучаемой выборки, в постановке КД — 9,3 %, в проведении РЧА — 4,6 %. Из всех случаев показаний к имплантации ЭКС показания 1 класса зарегистрированы у 9 (28,1 %) пациентов, 2а класса - у 9 (28,1 %) пациентов, 26 класса - у 14 (43,8 %) пациентов, однако различия между классами не достоверны, р>0,05. Из всех случаев показаний к имплантации КД показания 1 класса зарегистрированы у 34 (50,8 %) пациентов, 2а класса - у 14 (20,9 %) пациентов, 26 класса - у 19 (28,3 %) пациентов. Из всех случаев показаний к РЧА показания 1 класса зарегистрированы у 6 (18,2 %) пациентов, 2а класса - у 8 (24,2 %) пациентов, 26 класса - у 19 (57,6 %) пациентов.

Исследование выявило, что ресурсное обеспечение кардиологического отделения муниципальной БСМП, несмотря на тяжесть госпитализируемых пациентов хуже, чем в ведомственной больнице, что сопровождается неудовлетворенной потребностью в ХМ (55,3 %).

Таким образом, в условиях лучшей оснащенности стационара нарушения ритма у пациентов «общетерапевтического» профиля регистрируются с такой же частотой, как и у пациентов с острыми формами ИБС в стационаре, не обеспеченном соответствующим ресурсным оснащением. Выявленные нарушения прямо связаны с показателями потребности в кар-диохирургической помощи и требуют решения ряда организационных вопросов для улучшения доступности кардиохирургических методов лечения аритмий. Рекомендуемое ВНОК разделение показаний на классы и оценка потребности в соответствии с классами (абсолютные и относительные) способствует оптимизации ресурсного обеспечения: оказание в первую очередь помощи пациентам с абсолютными показаниями и динамическое наблюдение за пациентами, у которых выявлены относительные показания к кардиохирургическому лечению.

Исследование выявило низкую приверженность лечащих врачей к направлению пациентов на высокотехнологичную медицинскую помощь,

что неотъемлемо связано с недостаточно развитой информационной поддержкой (разработкой национальных клинических рекомендаций, отражающих показания и противопоказания к хирургическим и эндоваскуляр-ным методам лечения, обновляющихся на уровне Минздравсоцразвития РФ; информацией о наиболее эффективных с точки зрения общественного здоровья технологиях и возможностях получения доступа к ним за счет общественных средств, обязательного медицинского страхования, бюджета). Так, позднее направление на хирургическое лечение, по мнению врачей, связано с неправильной оценкой состояния врачом, наблюдающим пациента — 8,0 %, отсутствием у врача информации о том, куда и как направлять пациента — 16,0 %, противоречивой информацией о показаниях и противопоказаниях к хирургическому лечению — 29,0 %, организационными проблемами —,36,0 % и другое — 11,0 %. 74,0 % специалистов считают, что врачи поликлиник и терапевтических стационаров должны быть обеспечены методическими рекомендациями о показаниях и противопоказаниях к кардиохирургическому лечению, и всего 26,0 % опрошенных не видят в этом существенной необходимости. 38,0 % врачей считают, что методические рекомендации должны быть основаны на рекомендациях Европейского общества кардиологов, и 62,0 % отдают предпочтение консенсусу отечественных специалистов. Однако наличие показаний к вмешательству в соответствии с Европейскими рекомендациями не гарантирует субъективную готовность пациента к вмешательству, что подтверждает необходимость психологической помощи.

Таким образом, социальная значимость проблемы диагностики и лечения аритмий обусловлена значительной распространенностью данного синдрома, с которым сталкивается врач практически любого профиля. Но при отсутствии возможности оказания неотложной интервенционной кардиологической помощи, в медицинских учреждениях региона доля пациентов, которым выполнено в анамнезе стентирование коронарных артерий, аорто-коронариое шунтирование, имплантация ЭКС, чрезвычайно низка (2,6 %). При наличии показаний к вмешательствам пациенты выписываются из стационара без оформления талона-направления на ВМП.

С целью развития специализированной помощи больным с нарушениями ритма сердца для студентов и врачей неспециализированных стационаров подготовлены методические рекомендации по отбору пациентов на интервенционные виды лечения с учетом ресурсного обеспечения учреждений и принципов доказательной медицины. Разработан алгоритм оптимизации принятия клинических и организационных решений оказания медицинской помощи пациентам с нарушениями ритма сердца (рис. 4).

Выводы

1. Выявляемость нарушений ритма зависит от ресурсного обеспечения стационара. Холтеровское мониторирование ЭКГ с учетом показаний выполнено в ведомственном стационаре у 91,4 % пациентов, в то время как в муниципальной больнице — только у 55,3 %. Доля больных с нарушениями ритма сердца в кардиологическом отделении ведомственного стационара составила 85 %, а среди пациентов с острыми формами ИБС муниципальной больницы — 82,3 %. Жизнеугрожающие и гемодинамически значимые аритмии были выявлены у 28,9 % и 26,0 % пациентов.

2. Результаты ХМ и стандартной ЭКГ оказались полностью сопоставимы при 30 % всех видов аритмий и абсолютно не сопоставимы при 27,5 % нарушений ритма сердца. Холтеровское мониторирование более часто и статистически достоверно (по сравнению со стандартной ЭКГ) выявляет такие аритмии, как супранентрикулярные (чаще на 15,9 %) и желудочковые экстрасистолии (чаще на 1,9 %-6,1 % для всех градаций, пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии (чаще на 7,2 %).

3. Диагностическая тактика выявления гемодинамически значимых и жизне-угрожающих аритмий при сочетании использования ЭКГ+суточное мониторирование по Холтеру с позиции клинико-экономического анализа «стоимость-чффективность» (СЕЯ=3,6) более обоснована в сравнении с традиционной ЭКГ (СКК=4,4). Показатель «приращения затрат» на 1 случай выявления гемодинамически значимых и жизнеугрожающих аритмий составляет 3217,2 руб .

4. Вероятность летального исхода при острых формах ИБС достоверно выше при синусовой тахикардии (отношение шансов — 3,9); желудочковой экстрасистолии (ОШ=2,4); пароксизмальной тахикардии желудочковой (ОШ=6,1); фибрилляции предсердий (ОШ=2,3); фибрилляции желудочков (0111=71,8). У пациентов с головокружениями и синкопальными состояниями ОШ=2,1.

5. Потребность в хирургической коррекции аритмий в выборке пациентов ведомственного стационара составила 18,6 % (21,8 % среди пациентов с нарушениями ритма сердца; из них абсолютные показания - 1 класс - зарегистрированы у 6,6 % пациентов). Среди больных муниципального стационара с острыми формами ИБС потребность составила 15,1 % и 18,3 % соответственно (абсолютные показания у 6,8 % пациентов).

6. Коронарография выполнена 0,3 % пациентам с острыми формами ИБС, однако потребность в проведении данного метода диагностики, согласно международным рекомендациям, составила 72,1 %, из них абсолютные показания зарегистрированы у 58,5 % пациентов.

7. Международные рекомендации для отбора пациентов на инвазивные методы диагностики и лечения в работе используют 38,0 % врачей. 74,0 % специалистов считают, что врачи должны быть ими обеспечены. Мнение врачей о целесообразности выполнения инвазивных методов диагностики и лечения не в полной мерс соответствовало показаниям, прописанным в международных рекомендациях (величина индекса каппа варьировалась от 1 до 0,30 в зависимое I и от вида вмешательства).

X Наиболее частыми причинами позднего направления на хирургическое ле-

чение являются: неправильная оценка состояния врачом, наблюдающим пациента (8,0 %), отсутствие у врача информации, куда и как направлять пациента (16,0 %), противоречивая информация о показаниях и противопоказаниях к хирургическому лечению (29,0 %), организационные проблемы (36,0 %). 53,0 % врачей считают, что после оперативного лечения при наблюдении в поликлинике пациенты не получают адекватного лечения.

9. Большинство пациентов (76,0 %) согласны на проведение кардиохирурги-ческого вмешательства. Отказы от вмешательства связаны с возможной доплатой за лечение (8,0 %), страхом перед вмешательством (1,0 %), недостаточной информацией об особенностях вмешательства (15,0 %).

10. Более половины врачей и пациентов считают, что с пациентами, которым показано инвазивное вмешательство на сердце, должен работать психолог.

Практические рекомендации

1) Органам, руководящим здравоохранением на областном и муниципальном уровнях, рекомендуется планировать программы организации медицинской помощи больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы с учетом результатов, полученных в исследовании;

2) Для оценки потребности в инвазивных методах диагностики и лечения нарушений ритма сердца «Органам, руководящим здравоохранением на областном и муниципальном уровнях» совместно с руководителями учреждений здравоохранения и врачами первичного звена рекомендуется использовать разработанные клинические рекомендации с прописанными в них критериями абсолютных и относительных показаний к вмешательствам на сердце.

3) Руководителям лечебно-профилактических учреждений рекомендовано применять метод клинико-экономического анализа для обоснования выбора диагностической тактики ведения больных с нарушениями ритма.

4) Лечебно-профилактическим учреждениям совместно с клиническими кафедрами ВУЗов рекомендуется формирование экспертных структур для мо-нитерирования тактики ведения больных с нарушениями ритма сердца, соблюдения рекомендаций по тактике ведения больных с нарушениями ритма сердца и отбора на кардиохирургические вмешательства с последующей разработкой предложений по их актуализации на основе анализа причин отклонений.

5) Клиническим кафедрам ВУЗов при составлении учебных программ обучения студентов и врачей на курсах повышения квалификации рекомендуется использовать и включать для изучения методы клинико-экономического анализа.

6) Специалистам в области организации здравоохранения и врачам первичного звена рекомендовано придерживаться разработанной нами модели принятия клинических и организационных решений оказания медицинской помощи пациентам с нарушениями ритма сердца.

7) С целью оптимизации лечебно-диагностического процесса рекомендовано включить в штатное расписание кардиологических отделений специалиста психолога.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Багрова Ю.В., Козырев O.A., Самородская И.В. Оценка потребности паци-

ентов с нарушением ритма сердца, обратившихся в кардиологическое отделение стационара общего профиля, в отдельных видах кардиохирургияе-ской помощи // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (приложение). - 2008. - Т. 9, № 6. - С. 304.

2. Батрова Ю.В., Козырев O.A., Самородская И.В. Сравнительная оценка выявляемое™ нарушений сердечного ритма методом стандартного ЭКГ и суточным монигорированием по Холтеру // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2008. - Т. 11, № 6. - Приложение № 1. - С. 8.

3. Батрова Ю.В., Козырев O.A., Самородская И.В. Клиншсо-эпидемиологические аспекты фибрилляции предсердий у больных кардиологического отделения // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2008. - Т. 11, № 6. - Приложение № 1. - С. 8-9.

4. Батрова Ю.В., Козырев O.A., Самородская И.В. Эпидемиологические аспекты нарушений риша сердца: обзор литературы И Вестник Смоленской государственной медицинской академии. - 2008. - № 1. - С. 15-18.

5. Батрова Ю.В., Козырев O.A., Самородская И.В. Оценка качества оказания высокотехнологичной медицинской помощи больным с нарушением ритма сердца в реальной клинической практике // Новые технологии в сердечнососудистой хирургии и интервенционной кардиологии: Шестые научные чтения, посвященные памяти академика РАМН E.H. Мешалкина. - Новосибирск, 2008. - С. 160.

6. Батрова Ю.В., Козырев O.A., Самородская И.В. Клинико-социальная характеристика взрослых пациентов с нарушением ритма сердца, обратившихся за медицинской помощью в стационар общего профиля И Медицинские вести регионов. - 2008. -№ 3. - С. 15-19.

7. Аниканова В.Е., Багрова Ю.В. Эпидемиология нарушений риша сердца // Сборник материалов 60-й научной студенческой конференции и 36-й конференции молодых ученых СГМА. - Смоленск, 2008. - С. 10-11.

8. Батрова Ю.В., Козырев O.A., Самородская И.В. Частота встречаемости наджелудочковых аритмий среди больных кардиологического отделения с тационара общего профиля // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: Материалы 3 национального кошресса терапевтов. -М., 2008.-С. 21-22.

9. Батрова Ю.В., Козырев O.A., Самородская И.В. Влияние времени года на частоту встречаемости желудочковой экстрасистолии среди больных стационара // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: Материалы 3 национального конгресса терапевтов. -М., 2008. - С. 22.

К). Козырев O.A., Батрова Ю.В., Ступаков С.И. Эпидемиологические аспекты наджелудочковых аритмий у больных, обратившихся за медицинской помощью в кардиологическое отделение стационара общего профиля среднего города // Анналы аритмологии. - 2009. - № 1. - С. 12-16.

I I. Самородская И.В., Козырев O.A., Батрова Ю.В Оценка распространенности и потребности в инвазивных методах лечения аритмий на базе стацио-

пара общего профиля Н Анналы аритмолопш. - 2009. - № 1. - С. 5-11.

12. Самородская И.В., Козырев O.A., Батрова Ю.В. Значимость электрокардиографии и холтеровмского мониторирования в выявлении аритмии сердца // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2009. - Т. 2, № 1. - С. 66-69.

13. Батрова Ю.В., Козырев O.A., Самородская И.В. Изучение мнения специалистов по проблеме организации хирургической помощи больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы // Здоровье и технологии его сохранения: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. -Смоленск, 2009. - С. 15-16.

14. Батрова Ю.В., Козырев O.A., Самородская И.В. Оценка приверженности врачей и пациентов к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи // Здоровье и технологии его сохранения: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Смоленск, 2009. - С. 15-16.

15. Батрова Ю.В., Козырев O.A., Самородская И.В. Клинико-социальная характеристика пациентов с нарушением ритма сердца, нуждающихся в ин-вазивных методах диагностики и лечения // Кардиология 2009: Материалы 11 Всероссийского научно-образовательного форума. - М., 2009. - С. 19-20.

16. Батрова Ю.В., Козырев O.A., Самородская И.В. Эпидемиологические аспекты нарушений сердечного ритма среди больных кардиологического отделения железнодорожной больницы г. Смоленска // Кардиология 2009: Материалы 11 Всероссийского научно-образовательного форума. - М., 2009.-С. 21-22.

17. Батрова Ю.В., Козырев O.A., Самородская И.В. Клинико-эпидемиологические аспекты нарушений ритма сердца на примере стационара общего профиля // Вестник Смоленской медицинской академии. -2009. - № 2. - С. 7.

18. Ефименко О.П., Батрова Ю.В. Оценка мнения специалистов по проблеме организации хирургической помощи больным с заболеваниями сердечнососудистой системы // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2009. - № 2. - С. 119.

19. Раков A.M., Батрова Ю.В. Оценка прогностической значимости желудочковых аритмий при отдельных нозологических формах заболеваний сердечно-сосудистой системы // Вестник Смоленской медицинской академии. -2009. -№ 2. -С. 138.

20. Бочаева М.В., Раков A.M., Батрова Ю.В. Клинико-социалыше особенности пациентов с нарушением ритма сердца при отдельных нозологических формах и их сочетаниях // Вестник Смоленской медицинской академии. -2009.-№2.-С. 105.

21. Жучкова A.A., Батрова Ю.В. Оценка оказания высокотехнологичной медицинской помощи в масштабах реальной клинической практики // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2009. - № 2. - С. 120.

22. Батрова Ю.В. Обоснование выбора диагностической тактики ведения больных с нарушением ритма сердца с позиции клинико-экономической эффективности // Проблемы и перспективы развития современной медицины:

Сборник научных статей 1 республиканской научно-практической конференции с международным участием студентов и молодых ученых. - Гомель, 2009. - Т.1. Вып.1.-С. 28-31.

Рационализаторское предложение и методическая разработка

1) Удостоверение на рационализаторское предложение Кг 1546 от 15.06.2009 «Алгоритм принятия клинически и организационных решений оказания медицинской помощи пациентам с нарушениями ритма сердца».

2) Методическая разработка «Малоинвазивные методы лечения нарушений ритма сердца» / Батрова Ю.В., Козырев O.A. — Смоленск: СГМА, 2009. — 28 с.

Список сокращений

АГ — артериальная гипертония БСК — болезни системы кровообращения ВПС —врожденный порок сердца ИБС — ишемическая болезнь сердца НРС —нарушения ритма сердца ОШ — отношение шансов ППС — приобретенный порок сердца ХМ — холтеровское мошггорирование ЭКГ —электрокардиограмма ЭКС —элекгрокардиостимулятор

Формат 60x84/16 Тир. 100 Зак 0368/1. ПеЧ- листов 1.0 Подписано э печать 12.10.09 Отпечатано в типографии ООО «ЭТО-К» Лиц. ГШД № 73-37 слг 18.04,96 г. г. Смоленск, пр-т М. Жукова, 81.

Актуальность проблемы

Несмотря на значительные успехи современной медицины в лечении заболеваний системы кровообращения, они по-прежнему занимают ведущие позиции в структуре заболеваемости, инвалидности и смертности взрослого населения развитых стран мира [3]. Одним из наиболее распространенных и в то же время грозных осложнений сердечно-сосудистых заболеваний являются нарушения ритма сердца, нередко приводящие к утяжелению прогноза, ухудшению качества жизни, а иногда приводят к смерти больных [10, 35]. По данным Американской ассоциации кардиологов, они уносят от 300 до 600 тысяч жизней, что составляет одну смерть в минуту [16].

Нарушения ритма сердца имеют широкий спектр клинических проявлений от бессимптомного или малосимптомного до тяжелого течения, от прогностически незначимых аритмий до определяющих характер отдаленного исхода [14]. Если ранее основными из непосредственных причин внезапной смерти рассматривались злокачественные желудочковые тахиарит-мии, то сегодня в один ряд с ними ставятся и, наджелудочковые аритмии, особенно фибрилляция предсердий из-за большой вероятности»ее фатальных осложнений [5, 6, 98].

Своевременная диагностика нарушений ритма сердца является важнейшей задачей практического здравоохранения [17, 19]. ЭКГ, вне всякого" сомнения, — весьма мощный и доступный диагностический инструмент. Однако у этого метода есть слабые места. Одним из них является кратковременность записи — около 20 секунд [2, 88]. Метод суточного монитори-рования ЭКГ является абсолютно безопасным для больного, и у кардиолога* появляется естественное желание провести его каждому пациенту [49, 136]. Однако экономические аспекты заставляют проводить отбор пациентов, которым суточное мониторирование показано в первую очередь. Поэтому проведение сравнительного анализа диагностической тактики ведения больных с нарушениями ритма сердца с позиции клинико-экономической эффективности является важной задачей для- разработки дифференцированных подходов к использованию методов в общетерапевтических стационарах [1, 2, 12, 36, 73, 145, 148].

Для проведения эффективных лечебно-профилактических меро-' приятий возникает необходимость знаний клинико-социальной характеристики больных, а также эпидемиологические аспекты нарушений ритма сердца [4, 72].

В настоящее время имеется целый ряд исследований, в которых изучалась частота нарушений. ритма сердца в, естественных популяциях, в большинстве своем эти научные труды охватывали преимущественно организованные популяции, популяции сельского населения, профессиональные группы [20, 21, 26, 31, 32, 33, 34, 42]. Среди жителей города Смоленска частота и структура нарушений ритма сердца не изучалась.

Исследователи отмечают значительные различия между странами в объемах кардиохирургической помощи (на примере имплантаций антиаритмических устройств): во Франции и Германии выполняется более 1200 процедур на 1 миллион жителей, в Великобритании и- Испании1 — 400 -800. Количество имплантаций в России из расчета на 1 млн. населения составило менее 67, а в странах Западной Европы и США этот показатель достиг 750. Такое различие обусловлено не столько возрастными'и клиническими особенностями больных и потребностями в медицинских вмешательствах, сколько особенностями национальных систем здравоохранения [60, 67].

Оценка нуждаемости взрослого населения в хирургической коррекции нарушений ритма поможет выработать рекомендации для планирования потребности в отдельных видах инвазивных вмешательств, что неразрывно связано с практической реализацией основных положений национального проекта «Здоровье» и программы демографического развития

России. Несмотря на быстрое развитие новых технологии (в ¡том числе ма-лоинвазивных методов коррекции, нарушений ритма сердца) в. сердечнососудистой хирургии, механизмы,доступности к этим видам помощи иорганизационные процессы в этой; области изучены недостаточно. Исследований, оценивающих популяцию- пациентов; нуждающихся в инвазивных видах диагностики и кардиохирургическом лечении? в РФ; выполнено очень мало [1,2, 11, 13, 14, 189, 195].

Цель исследования — разработать клинико-организационный алгоритм диагностики шотбора для высокотехнологичных методов лечения нарушений ритма, сердца больных, находящихся на лечении; в терапевтических стационарах.

Задачи исследования:

1) Изучить эпидемиологические аспекты, клинические и социальные особенности больных с нарушениями ритма сердца; обратившихся за медицинской помощью в разнопрофильные стационары города Смоленска.

2) Изучить взаимосвязь нарушений ритма сердца и госпитальной летальности при острых формах ИБС.

3) Обосновать выбор диагностической тактики? для больных- с; нарушениями ритма сердца с позицииклинико-экономической эффективности;

4) Оценить потребность больных с жизнеугрожающими и гемодииа-мически значимыми аритмиями* сердца* в отдельных видах кардиохирурги-ческои помощи.

5) Оценить приверженность врачей и пациентов к"оказанию высокотехнологичной медицинской помощи:

6) Изучить мнения практикующих врачей по организации хирургической помощи»больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

7) Разработать практические рекомендации по организации медицинской помощи; больным; потенциально нуждающимся в инвазивных видах коррекции нарушений ритма сердца.

Новизна исследования

Впервые изучены клинические и социальные особенности больных с нарушениями ритма сердца на базе разнопрофильных стационаров города Смоленска. Проведена оценка потребности в инвазивных методах диагностики и лечения нарушений ритма сердца на основе принципов доказательной медицины.

Впервые разработан клинико-организационный алгоритм диагностики и отбора для высокотехнологичных методов лечения нарушений ритма сердца больных, находящихся на лечении в терапевтических стационарах.

Впервые использован клинико-экономический анализ для. обоснования выбора диагностической тактики ведения пациентов с аритмиями на уровне стационара общего профиля, который показал, что диагностическая тактика-выявления гемодинамически значимых и жизнеугрожающих аритмий при сочетании- ЭКГ + суточное мониторирование по Холтеру более обоснована в сравнении^ традиционной ЭКГ.

Впервые сопоставлено мнение врачей терапевтического стационарами данные методических рекомендаций на основе принципов доказательной медицины на предмет оценки потребности в инвазивных методах лечения нарушений ритма сердца; изучены проблемы организации кардиохирурги-ческой помощи больным с нарушениямифитма-сердца с точки зрения врачей первичного звена и пациентов.

Практическая значимость работы

Настоящая работа направлена на преодоление разрыва между научной и практической5деятельностью в здравоохранении.

Изучение клинических и« социальных особенностей больных с нарушениями ритма-сердца, а также взаимосвязь аритмий и госпитальной летальности необходимо использовать при планировании и проведении медицинских профилактических осмотров населения города.

Использование клинико-эконеомического анализа, для обоснования выбора диагностической тактики выявления пациентов с нарушениями ритма сердца в стационарах общего профиля, позволит повысить качество диагностики в условиях дефицита ресурсов.

Применение разработанной модели оптимизации принятия клинических и организационных решений оказания медицинской »помощи «пациентам с нарушениями ритма сердца повысит эффективность диагностики и лечения таких пациентов.

Оценка потребности в инвазивных методах диагностики и лечения' нарушений ритма сердца на основе принципов доказательной медицины и разработка клинико-организационного алгоритма диагностики и отбора для высокотехнологичных методов лечения нарушений-ритма* сердца больных, находящихся на лечении в терапевтических стационарах повысит показатели оказания медицинской помощи кардиологическим больным.

Результаты исследования представляют научно-практическую значимость для руководителей органов и учреждений здравоохранения-РФ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Частота выявления нарушений ритма сердца зависит от ресурсной обеспеченности стационаров и различается при использовании ЭКГ и ХМ в разных группах пациентов.

2. Диагностическая тактика выявления гемодинамически значимых и жизнеугрожающих аритмий при сочетанном использовании ЭКГ+суточное мониторирование по Холтеру более обоснована с точки, зрения доказательной медицины в сравнении с традиционной ЭКГ.

3. Среди пациентов терапевтических стационаров, нуждающихся в кардиохирургической помощи, процент направления в специализированные учреждения низкий, что обусловлено неотработанными механизмами организации помощи, недостаточным уровнем знаний врачей и ухудшает показатели оказания медицинской помощи кардиологическим больным.

ВЫВОДЫ

1. Выявляемость нарушений ритма зависит от ресурсного обеспечения стационара. Холтеровское мониторирование ЭКГ с учетом показаний выполнено^ ведомственном стационаре у 91,4 % пациентов, в то время как в муниципальной больнице — только у 55,3 %. Доля'больных с нарушениями ритма сердца в кардиологическом отделении ведомственного стационара составила 85 %, а среди пациентов с острыми формами ИБС муниципальной больницы — 82,3 %. Жизнеугрожающие и гемодинамически значимые аритмшьбыли выявлены у 28,9 % и 26,0 % пациентов.

2. Результаты ХМ и стандартной* ЭКГ оказались полностью сопоставимы при 30' % всех видов аритмий и абсолютно не сопоставимы при 27,5 % нарушений ритма сердца. Холтеровское мониторирование более часто и статистически достоверно го сравнению со стандартной ЭКГ)-выявляет такие аритмии, как суправентрикулярные (чаще на 15,9 %) и желудочковые экстрасистолии (чаще на 1,9"%-6,1 %) для всех градаций, паро-ксизмальные суправентрикулярные тахикардии (чаще на 7,2 %).

3. Диагностическая тактика выявления гемодинамически значимых и жизнеугрожающих аритмий при сочетании использования ЭКГ+суточное мониторирование по Холтеру с позиции клинико-экономического анализа «стоимость-эффективность» (СЕ11=3,6) более обоснована в сравнении' с традиционной ЭКГ (СЕ11=4,4). Показатель «приращения затрат» на 1 случай выявления, гемодинамически значимых и жизнеугрожающих аритмий составляют 3217,2 руб.

4. Вероятность летального исхода при острых формах ИБС достоверно выше при синусовой тахикардии (отношение шансов — 3,9); желудочковой экстрасистолии (0111=2,4), пароксизмальной тахикардии желудочковой (0111=6,1), фибрилляции предсердий (0111=2,3), фибрилляции желудочков (ОШ=71,8). У пациентов с головокружениями и синкопальными состояниями 0111=2,1.

5. Потребность в хирургической коррекции аритмий в выборке пациентов ведомственного стационара составила 18,6 % (21,8 % среди пациентов с нарушениями ритма сердца; из них абсолютные показания — 1 класс — зарегистрированы у 6,6 % пациентов). Среди больных муниципального стационара с острыми формами ИБС потребность составила 15,1 % и 18,3 % соответственно (абсолютные показания у 6,8 % пациентов).

6. Коронарография выполнена 0,3 % пациентам с острыми формами ИБС, однако потребность в проведении данного метода диагностики, согласно международным рекомендациям, составила 72,1 %, из них абсолютные показания зарегистрированы у 58,5 % пациентов.

7. Международные рекомендации для отбора пациентов на инвазив-ные методы диагностики и лечения в работе используют 38,0 % врачей; 74,0 % специалистов считают, что врачи должны быть ими обеспечены. Мнение врачей о целесообразности выполнения инвазивных методов диагностики и лечения не в полной мере соответствовало показаниям, прописанным в международных рекомендациях (величина индекса каппа варьировала от 1 до 0,30 в зависимости от вида вмешательства).

8. Наиболее частыми причинами позднего направления на хирургическое лечение являются: неправильная оценка состояния врачом, наблюдающим пациента (8,0 %), отсутствие у врача информации куда и как направлять пациента (16,0 %), противоречивая информация о показаниях и противопоказаниях к хирургическому лечению (29,0 %), организационные проблемы (36,0 %). 53,0 % врачей считают, что после оперативного лечения при наблюдении в поликлинике пациенты не получают адекватного лечения.

9. Большинство пациентов (76,0 %) согласны на проведение кардио-хирургического вмешательства. Отказы от вмешательства связаны с возможной доплатой за лечение (8,0 %), страхом перед вмешательством (1,0 %), недостаточной информацией об особенностях вмешательства (15,0 %).

10. Более половины врачей и пациентов считают, что с пациентами, которым показано инвазивное вмешательство на сердце, должен работать психолог.

• ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Органам, руководящим здравоохранением на областном и муниципальном уровнях, рекомендуется планировать программы организации медицинской помощи больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы с учетом результатов, полученных в исследовании.

2. Для< оценки потребности в инвазивных методах диагностики и лечения нарушений ритма сердца органам, руководящим здравоохранением на областном и муниципальном уровнях совместно с руководителями .учреждений здравоохранения и врачами первичного звена рекомендуется использовать разработанные клинические рекомендации с прописанными в них критериями абсолютных и относительных показаний к вмешательствам на сердце.

3. Руководителям, лечебно-профилактических учреждений рекомендовано применять метод клинико-экономического анализа для обоснования выбора диагностической тактики ведения больных с нарушениями ритма:

4. Лечебно-профилактическим-учреждениям совместно с клиническими кафедрами ВУЗов»рекомендуется формирование экспертных структур для мо-ниторирования тактики ведения больных с нарушениями ритма сердца; соблюдения рекомендаций по тактике ведения больных с нарушениями ритма-сердца" и отбора на кардиохирургические вмешательства с последующей разработкой предложений по их актуализации на основе анализа причин отклонений;

5. Клиническим кафедрам1 ВУЗов при составлении учебных программ обучения^ студентов и врачей на курсах повышения квалификации рекомендуется использовать и включать для изучения» методы клинико-экономического анализа.

6. Специалистам в области организации здравоохранения и-врачам первичного звена рекомендовано придерживаться разработанной нами модели принятия клинических и организационных решений оказания медицинской помощи пациентам с нарушениями ритма сердца.

7. С целью оптимизации лечебно-диагностического процесса рекомендовано включить в штатное расписание кардиологических отделений специалиста психолога.