Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Система медицинской реабилитации военнослужащих, перенесших аортокоронарное шунтирование, в многопрофильном реабилитационном госпитале

На правах рукописи

РГБ ОД

БУДКО 17 КЮН 2002

Андрей Андреевич

СИСТЕМА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ, ПЕРЕНЕСШИХ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ, В МНОГОПРОФИЛЬНОМ РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ГОСПИТАЛЕ

14.00.06. - кардиология

14.00.51. - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в 6 Центральном военном клиническом госпитале Министерства Обороны Российской федерации (кардиологические отделения)

Научные консультанты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ивашкин В.Т. Голов Ю.С.

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Гасилин С.В.

Снмоненко В.Б. Сорокина Б.И.

Ведущая организация:

Государственный институт усовершенствования врачей Министерства Обороны Российской Федерации

Защита состоится «22» апреля 2002 года в 14 часов 00 минут на заседании диссертационного совета Д 121.001.01 в Учебно-научном центре Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 103875, ул. Воздвиженка, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации

Автореферат разослан « » марта 2002 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Розова Н.К.

р/уу^я^-б с

г

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из наиболее важных и актуальных проблем современной медицины по-прежнему остается ишемическая болезнь сердца (ИБС), являющаяся наиболее частой причиной ранней инвалидизации и смерти лиц трудоспособного возраста (Люсов В.А., 1999, Чазов Е.И., 1990, Шевченко Ю.Л., 2000, Armstrong D.L. et al., 1995). В ближайшие годы прогнозируется дальнейший рост заболеваемости ИБС, которая уже сегодня является серьезной медико-социальной проблемой, поглощающей значительные кадровые и материальные ресурсы государственной экономики и здравоохранения (Грацианский Н.А., 1995, Ивашкин В.Т. с соавт., 1991, Оганов Р.Г., 1994, Раков А.Л., 1998).

Наряду с созданием и широким внедрением в клиническую практику новых эффективных медикаментозных препаратов, применяемых для лечения ИБС, научно-технический прогресс в медицине ознаменовался быстрым развитием нового и весьма перспективного направления в лечении этого заболевания - хирургической реваскуляризации сердечной мышцы. Как в отечественной, так и в зарубежной кардиохирургии наибольшее распространение нашло аортокоронарное шунтирование (Бураковский В.И., Иоселиани Д.Г., Работников B.C., 1995). За последние годы в нашей стране резко возросло число операций шунтирования венечных артерий, и есть все основания полагать, что их число и далее будет увеличиваться (Белов Ю.В.,

1996, Кассирский Г.И., 1995, Соловьев Г.М., 1997). В настоящее время в России ежегодно выполняется около 3000 операций аутовенозного аортокоронарного шунтирования (АКШ), из них в военных лечебных учреждениях МО РФ - более 300 (Бокерия Л.А., 1999, Михеев А.А., 1996, 1998).

Хирургическое вмешательство в большинстве случаев приводит к купированию или уменьшению проявлений стенокардии, увеличению толерантности к физической нагрузке, уменьшению количества последующих осложнений, связанных с сердцем, частоты госпитализаций (Акчурин Р.С. с соавт., 1990, Амосов Н.М., Бендет Я.А., 1990, Дебейки М., Готто А., 1998, Шевченко Ю.Л. с соавт., 1994, Barnason S. et al., 2000, Engblom E. et al., 1997 и др.). Однако поскольку АКШ не устраняет основных причин ишемической болезни сердца, ее можно рассматривать лишь как один из этапов в комплексном лечении ИБС (Зайцев В.П., Айвазян Т.А., Погосова Г.В., 1995,

1997, Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988).

В то же время широкое внедрение АКШ в клиническую практику выявило ряд негативных моментов, развивающихся в ближайшем и отдаленном периодах послеоперационного течения заболевания. Это значительная частота хирургических осложнений, коронарная и сердечная недостаточность, нарушения в психоэмоциональной сфере, а вследствие этого низкий процент возврата военнослужащих к служебной деятельности (Ардашев В.Н. с соавт., 1998, Клюжев В.М., 1995, 1999). Все это указывает на необходимость дальнейшей разработки вопросов комплексной послеоперационной реабилитации этой категории больных (Гасилин B.C., Сидоренко В.А., 1986, Клячкин Л.М., 2000, Маликов В.Е. с соавт., 1997, Franklin В.А. et al., 1998, Shrey D.E., Mitai A., 2000).

Создаваемая в Вооруженных Сил РФ с конца 80-х годов XX века система медицинской реабилитации военнослужащих, перенесших аортокоронарное шунтирование, позволила повысить итоговую эффективность восстановительного лечения этого контингента пациентов, однако возвращаемость военных специалистов в строй оставалась достаточно низкой (Замотаев Ю.Н. и др., 1998). С созданием в 1989 г. 6 Центрального военного клинического госпиталя МО РФ (6 ЦВКГ), ставшего первым военным многопрофильным реабилитационным центром, потребовался пересмотр основных организационно-методических аспектов реабилитационных мероприятий, направленных на дальнейшее восстановление основных функций организма, вторичную профилактику ИБС и восстановление профессиональной работоспособности.

Совершенствование организации процесса медицинской реабилитации военнослужащих с ИБС обусловило необходимость разработки и внедрения в клиническую практику новых методов восстановительного лечения и комплексных индивидуализированных программ, создания в госпитале специализированных структурных подразделений и конкретизации функциональных связей между лечебно-диагностическими отделениями. До настоящего времени не решены вопросы селективного подхода к организации этапной медицинской реабилитации военнослужащих, имеющих различный уровень функциональных резервов, предупреждения ухудшения их функционального состояния при переводе с одного этапа медицинской эвакуации на другой, разработки рекомендаций по восстановительному лечению на последующих этапах. Особый интерес представляет конкретизация

критериев восстановления функционального состояния организма и профессиональной работоспособности в разные периоды реализации реабилитационных программ.

Все вышеизложенное определяет актуальность и необходимость настоящего исследования.

Цель исследования: обосновать организационно-методологические принципы медицинской реабилитации военнослужащих с ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования, разработать систему комплексных реабилитационно-восстановительных мероприятий в условиях многопрофильного реабилитационного военного госпиталя и оценить ее клиническую эффективность.

Основные задачи работы

1. Изучить особенности клинико-функционального состояния, синдромно-патогенетической, психологической и медико-социальной характеристик военнослужащих с ИБС, перенесших операцию АКШ, поступающих на поздний госпитальный этап.

2. Оценить клиническую эффективность современных немедикаментозных методов медицинской реабилитации (вторичной профилактики ИБС, коррекции физического и психического статуса пациентов, повышения функциональных резервов основных систем организма и восстановления профессиональной работоспособности) в восстановительном лечении военнослужащих с ИБС после операции АКШ.

3. Разработать и методологически обосновать структуру комплексных дифференцированных реабилитационных программ для военнослужащих, перенесших аортокоронарное шунтирование; и на основании разработанных клинико-физиологических критериев оценить эффективность разработанной системы реабилитационно-восстановительных мероприятий в условиях многопрофильного реабилитационного военного госпиталя.

4. Конкретизировать организационно-методические подходы совершенствования системы этапной медицинской реабилитации военнослужащих с ИБС, перенесших операцию АКШ.

Научная новизна и теоретическая значимость. Впервые на позднем госпитальном этапе медицинской реабилитации на большом клиническом материале проведено на основании системного подхода изучение исходных клинико-функциональных, синдромно-патогенетических, психологических и

медико-социальных особенностей больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования. Установлено, что увеличение количества экстремальных факторов профессиональной деятельности ведет к утяжелению течения ишемической болезни сердца и, как следствие, увеличению нуждаемости военнослужащих в аортокоронарном шунтировании. Впервые на основе комплексного клинико-функционального и объективного психологического исследования всесторонне изучено влияние психологических факторов на процесс реабилитации военнослужащих после аортокоронарного шунтирования на позднем госпитальном этапе медицинской реабилитации. Разработаны, апробированы и внедрены в практику новые методы медико-психологической реабилитации, а также дифференцированные программы восстановительного лечения военнослужащих после аортокоронарного шунтирования на позднем госпитальном этапе, основанные на клинико-функциональном и синдромно-патогененическом принципах оценки больных. Детализирована принципиальная схема реализации комплексных реабилитационных программ для военнослужащих, перенесших аортокоронарное шунтирование. Разработаны и научно обоснованы критерии перевода оперированных больных на этапы медицинской реабилитации. Обоснована концепция и конкретизированы организационно-методические принципы построения реабилитационных программ больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования, применительно к позднему госпитальному этапу медицинской реабилитации. Разработана система критериев оценки эффективности этапной реабилитации военнослужащих после аортокоронарного шунтирования и проведена оценка эффективности разработанных программ.

Практическая значимость:

Материалы диссертации использованы при разработке и написании «Концепции развития медицинской реабилитации в Вооруженных Силах Российской федерации» (М., 1997), ряда руководящих документов по медицинской реабилитации в ВС РФ (директивы Начальника ГВМУ МО РФ).

На основе полученных данных подготовлены методические рекомендации, обобщающие данные по диагностике, лечению и профилактике психосоматических нарушений у военнослужащих после операции АКШ, утвержденные Начальником ГВМУ МО РФ.

Разработаны и внедрены организационно-методические принципы восстановительного лечения больных ИБС после АКШ в организацию лечебно-диагностического процесса на позднем госпитальном этапе медицинской реабилитации.

Показана целесообразность и пути оптимизации этапной реабилитации военнослужащих после АКШ и необходимость совершенствования существующего комплекса реабилитационных мероприятий.

Разработаны и апробированы методы психологической коррекции, применимые на всех этапах медицинской реабилитации.

Определены оптимальные методы рационального воздействия на различные патофизиологические изменения в организме оперированных больных с использованием современных медицинских технологий.

Разработаны новые комплексные дифференцированные и патогенетически обоснованные программы и стандарты медицинской реабилитации больных ИБС, перенесших АКШ.

Предложена и внедрена система, основанная на динамике клинико-функциональных и инструментальных показателей, позволяющая объективно оценить результаты реабилитации.

Личный вклад автора в выполнение данной работы.

Основные идеи работы, ее тема цель и задачи разрабатывались автором на основании многолетних исследований в 1995-2001 гг., наблюдений и личного опыта. Во всех совместных исследованиях по теме диссертации автору, наряду с личным участием в их проведении, принадлежало определение их целей и задач, обобщение и анализ полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности психосоматического состояния военнослужащих после операции аортокоронарного шунтирования, поступающих в многопрофильный реабилитационный военный госпиталь указывают на необходимость оптимизации системы этапной реабилитации, совершенствования существующих и разработки новых организационно-методических подходов к медицинской реабилитации этой категории больных в условиях позднего госпитального этапа.

2. Наличие разнообразных синдромов в послеоперационном периоде требует пересмотра существующих в настоящее время схем и программ реабилитации больных ИБС, перенесших операцию АКШ, с учетом

целенаправленного воздействия на преобладающий синдром и организм больного в целом применительно к этапу медицинской реабилитации.

3. Определяющими в формировании структуры комплексных реабилитационных программ для военнослужащих с ИБС после АКШ являются клинико-функциональный и синдромно-патогенетический принципы, дополняемые оценкой тяжести болезни и состояния больного, характером осложнений, фоновых и сопутствующих заболеваний. Построение дифференцированных реабилитационных программ должно основываться на клинико-функциональных характеристиках организма больного и индивидуализироваться с учетом синдромно-патогенетических особенностей послеоперационного периода.

4. При комплексном изучении психосоматического статуса военнослужащих после АКШ целесообразно выделять синдромокомплексы послеоперационного периода для индивидуализации программ реабилитации с учетом целенаправленного воздействия на преобладающий синдром и организм больного в целом применительно к этапу медицинской реабилитации

5. Применение в реабилитации военнослужащих после аортокоронарного шунтирования программ, построенных по синдромально-патогенетическому и клинико-функциональному принципам, учитывающих степень адаптации больного и включающих современные медицинские и информационные технологии (биоакустическая психокоррекция, внутривенная гелий-неоновая лазеротерапия, лечебный плазмаферез, полирецепторное воздействие, автоматизированная программа индивидуализации реабилитационных программ и др.) значительно повышает эффективность восстановительного лечения.

6. В этапной медицинской реабилитации необходимо дифференцированное выделение 4-х этапов (стационар - реабилитационный центр - санаторий - поликлиника) для военнослужащих после АКШ, основанное на системном подходе к оценке клинико-функциональных, синдромно-патогенетических и психофизиологических характеристик конкретного больного, определении основных направлений, вида и объема восстановительных мероприятий на разных этапах медицинского обеспечения с учетом реабилитационного потенциала больного и прогнозируемого эффекта.

Практическая реализация работы

Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную практику 6 Центрального военного клинического госпиталя, Главного военного клинического госпиталя им.Н.Н.Бурденко, 2 Центрального военного клинического госпиталя им.П.В.Мандрыка, Центрального военного клинического санатория «Архангельское», 9 и 52 Консультативно-диагностических центров МО РФ, используются в учебном процессе и научной работе на кафедре медицинской реабилитации и физических методов лечения Государственного института усовершенствования врачей МО РФ. Изданы методические рекомендации "Школа для больных, перенесших кардиохирургические операции, и их родственников" и "Метод полирецепторного лечебно-оздоровительного воздействия в медицинской реабилитации военнослужащих".

Разработанные методики и практические рекомендации могут быть использованы во всех звеньях практического здравоохранения.

Апробация работы. Основные положения и материалы диссертации доложены на: научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской реабилитации» (Москва, 1998), кафедральных совещаниях кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения ГИУВ МО РФ (1998, 1999 гг.); научно-практической конференции "Актуальные проблемы военной и экстремальной медицины" (Москва, 1998), научно-практической конференции «Реабилитация больных ишемической болезнью сердца на санаторном этапе: направления и проблемы» (Москва, 1999); научно-практической конференции «Достижения и перспективы медицинской реабилитации» (Сочи, 1999); III Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 1999); ежегодных научно-практических конференциях 6 Центрального военного клинического госпиталя (Москва, 1998, 1999, 2000, 2001 гг.) и Центрального военного клинического санатория «Архангельское» (1999); IV международной научно-практической конференции «Современные технологии восстановительной медицины (диагностика, оздоровление, реабилитация-2001)» (Сочи, 2001);

Публикации. По материалам диссертации опубликована 41 научная работа, в том числе - 2 методических руководства. Внедрено по теме диссертации 1 рационализаторское предложение.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 317 страницах машинописи и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 22 рисунками и 52 таблицами. Список литературы включает 447 источников, из них 242 отечественных и 205 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач нами использован системный подход, включающий изучение существующей организации лечения военнослужащих, перенесших операцию АКШ, изучение особенностей клинической картины послеоперационного периода на позднем госпитальном этапе в зависимости от преобладающих синдромов и клинико-функциональной характеристики, проведение сравнительного анализа возможностей существующих методов лечения и лечебно-реабилитационных комплексов.

За период с января 1995 года по февраль 2001 года нами изучена клиническая картина, данные физических, инструментальных и лабораторных исследований для разработки и оценки эффективности предложенных лечебно-реабилитационных программ и системы медицинской реабилитации позднего госпитального этапа в целом у 597 военнослужащих (кадра, запаса и в отставке), перенесших операцию АКШ в военных лечебных учреждениях и находившихся на восстановительном лечении в кардиологических отделениях 6 Центрального военного клинического госпиталя МО РФ (6ЦВКГ).

Все обследованные пациенты были мужчины в возрасте от 30 до 72 лет, которые поступили в 6 ЦВКГ на 15-40 сутки (в среднем 24,7±6,8). Средний возраст обследованных больных составил 53,7+9,1 лет. Наиболее представительной среди обследованных больных была возрастная группа 51-60 лет (40,4%). Больных в возрасте более 60 лет было вдвое меньше (19,1%), а пациенты молодого возраста составили лишь 10,7% от общего количества. Тем не менее, следует отметить, что лица в возрасте до 50 лет в общей сложности составили 40,5%.

Наиболее частыми жалобами у обследованных больных на позднем госпитальном этапе реабилитации явились: одышка при обычной физической нагрузке у 234 (39,1%), общая слабость у 367 (61,5%), боль по ходу послеоперационного рубца грудины у 327 (54,8%), нарушение сна у 383

(64,2%), учащенное сердцебиение у 217 (36,3%).

Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями у обследованных больных являлись: гипертоническая болезнь (24,5%), ожирение разных степеней (23,1%), хронический бронхит (18,3%), облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (12,2%), язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (12,7%), хронический гастродуоденит (14,1%), церебральный атеросклероз с различными стадиями дисциркуляторной энцефалопатии (14,5%). Из наиболее часто встречающихся нарушений ритма сердца и проводимости у больных регистрировались: политопная желудочковая экстрасистолия (13,7%), пароксизмальная форма мерцания предсердий (6,3%), атриовентрикулярная блокада 1 и 2-ой степени (6,3% и 0,9% соответственно).

Практическое решение поставленных в работе задач осуществлялось на основе комплексного подхода к оценке функционального состояния и синдромно-патогенетической характеристики больных обследуемой группы, которые обеспечивались системой взаимосвязанных методик исследования клинических, медико-психологических и психофизиологических особенностей организма.

Работа основывалась на применении основных клинико-функциональных и клинико-лабораторных методов, используемых в клинической и экспертной практике, а также научных исследованиях.

Клинический осмотр состоял из оценки субъективных жалоб, непосредственного осмотра, анализа клинических проявлений симптокомплексов заболевания, в том числе эмоционально-волевой сферы и вегетативных функций.

В состав лабораторных исследований входили общеклинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование сыворотки крови. Исследование липидного обмена включало определение уровня общего холестерина, липопротеидов по методике Илька, триглицеридов по методике Розенберга, индекса атерогенности по формуле А.Н.Климова (1975).

О состоянии свертывающей и противосвертывающей систем крови судили по показателям исследования протромбинового индекса по методике Квика, фибриногена по методике Рутберга, толерантности плазмы к гепарину, фибринолитической активности по методике Ковальского и соавт. (1981). Кислотно-основное состояние крови исследовали с помощью аппарата АВС-2 фирмы «Radiometer» (Дания) методом Аструпа.

Электрокардиографическое исследование в 12 стандартных отведениях с помощью многоканального аппарата «ВюБеЬ) (Германия) по показаниям дополнялось суточным мониторированием по Холтеру. Исследование толерантности к физической нагрузке проводили методом велоэргометрии на аппарате фирмы «ТипШп» (Финляндия).

ЭХО-кардиография выполнялась на аппарате «81М-500» (Италия) в одно-и двухмерном режиме по методике Комитета по стандартизации и номенклатуре двухмерной эхографии Американского общества кардиологов (1981) в положении больного лежа на левом боку. Давление в легочной артерии определяли по методу С.А.Душанина (1976). Кроме того, показатели центральной и периферической гемодинамики оценивались по данным тетраполярной реографии по \V.Kubicek (1966) в модификации Ю.Т.Пушкаря (1977).

Исследование функции внешнего дыхания и бронхиальной проходимости производили при помощи спироанализатора фирмы «Рисис1а» (Япония) с определением ЧД, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВь ИТ, МОС25-7о, МОС50, МОС75.

Методы психофизиологического исследования включали применение опросника САН, модифицированный тест Люшера, методику «Качество жизни», тест Спилбергера-Ханина, исследование параметров простой зрительно-моторной реакции.

Эффективность комплексного лечения мы оценивали по трехбалльной системе, выделяя при этом группы с «хорошим», «удовлетворительным» и «неудовлетворительным» результатом:

1. «хороший» - полное прекращение приступов стенокардии, отказ от приема нитроглицерина, повышение толерантности к физическим нагрузкам и переход в более высокий ФК (ФК I для всех исходных ФК, для ФК П-1У переход в ФК 1-Н), полное купирование поздних послеоперационных осложнений, нормализация психологического статуса, психологическая адаптация к возвращению к служебной или трудовой деятельности;

2. «удовлетворительный» - урежение, ослабление приступов стенокардии, когда частота их и количество потребляемых таблеток нитроглицерина уменьшались на 50% и более от исходных (у больных со стенокардией напряжения), повышение толерантности к физическим нагрузкам в рамках прежнего функционального класса, уменьшение клинических проявлений поздних послеоперационных осложнений до уровня, не требующего

стационарного лечения, улучшение показателей психологического статуса, повышение мотивации к возвращению к служебной или трудовой деятельности;

3. «неудовлетворительный» - отсутствие клинического эффекта от проводимого лечения или снижение частоты приступов стенокардии с уменьшением потребности в приеме таблеток нитроглицерина менее чем в два раза.

Статистическую обработку полученных результатов проводили по общепринятым методикам с определением уровней достоверности значимости различий средних арифметических по ^критерию Стьюдента. За достоверную принимали разность средних при Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В системе медицинской реабилитации, в том числе и Вооруженных Сил РФ, до недавнего времени действовала следующая схема: «госпитальный этап -санаторно-курортный этап - амбулаторно-поликлинический этап».

Однако создание в 1989г. 6 Центрального военного клинического госпиталя МО РФ как реабилитационного центра, предназначенного для медицинской реабилитации (МР) больных, направленных из центральных и окружных госпиталей, и анализ его работы привели к формированию принципиально нового для медицинской службы представления о «позднем госпитальном этапе», в отличие от «раннего госпитального этапа», где проводится лечение острой фазы заболеваний и откуда наиболее тяжелые категории раненых и больных военных специалистов направляются для реабилитации на «поздний госпитальный этап» для проведения высокоспециализированного восстановительного лечения.

Введение в систему медицинского обеспечения войск и в государственную систему реабилитации многопрофильных реабилитационный учреждений, подобных 6 ЦВКГ МО РФ, потребовало научного обоснования организационно-методологических и клинических аспектов лечения больных после операции АКШ, поступающих на этот этап реабилитации. При этом следует учитывать, что 6 ЦВКГ, представляющий поздний госпитальный этап, является моделью отделения восстановительного лечения окружных и других крупных госпиталей.

Все военнослужащие с ИБС после операции АКШ перед началом обследования были нами распределены на 4 группы на основании толерантности к физической нагрузке, фракции выброса и интегрального показателя, характеризующего клиническое состояние пациентов, включавшего анализ функционального состояния больных и качества их жизни согласно классификации Нью-йоркской ассоциации кардиологов (NYHA), включающей в себя 4 ФК. В обязательном порядке учитывались общепринятые критерии: фракция изгнания, результаты ВЭМ.

Наиболее часто у больных диагностировались III и II ФК (48,9 и 42,7% соответственно), что в общей сложности составило 91,6%). Больные I ФК составили 5,3%, IV ФК - 3,1%. Для подавляющего числа больных наиболее характерной была средняя толерантность к физическим нагрузкам порядка 75 ватт и фракция изгнания левого желудочка сердца в интервале между 50 и 55%.

Учитывая, что прогностическая эффективность операции АКШ снижается не только от наличия в анамнезе инфаркта миокарда (ИМ), особенно повторных, и дилатации полости левого желудочка сердца, но и от увеличения количества пораженных венечных артерий. Возобновление приступов стенокардии, по данным Бабий JI.H. (1998), наиболее часто отмечается при поражении трех и более венечных артерий, особенно с полной окклюзией одного сосуда и субокклюзией одного и более других до проведения АКШ, несмотря на наложение 3-4 шунтов во время операции.

В этой связи нами были изучены данные о количестве пораженных венечных артерий в различных возрастных группах. Изолированное поражение венечных артерий наблюдалось значительно реже, чем множественное. Сужение или окклюзия одного сосуда отмечалось лишь у 10,4% больных. Сочетанное поражение коронарных артерий (КА) отмечалось: 2 КА - 146 (24,4%), 3 КА - 213 (35,7%), 4 КА - 147 (24,6%), 5 КА - 29 (4,9%). Наиболее частым было одновременное поражение трех КА, характерное практически для всех возрастных групп. Сколь либо значимого различия в распределении количества пораженных венечных артерий у разных возрастных групп не наблюдалось. Анализ места расположения и степени стеноза венечных артерий позволил установить, что наиболее часто в патологический процесс изолированно либо в сочетании были вовлечены: ПМЖВ ЖА (84,9%), ПКА (60,1%), OB (46,9%), и значительно реже ВТК (17,2%), ДВ (9,2%), ствол ЖА (8,2%) и ВОК (2,8%). Полная окклюзия различных основных магистральных

артерий встречалась примерно с одинаковой частотой: в ПМЖА, ПК А и ОВ ЛКА она наблюдалась в 13,9%, 14,5% и 15,3% случаев соответственно. В отличие от стенозирующих изменений этих сосудов окклюзия ствола ЛКА определялась лишь в 1,8% случаев, а обструкция его на 50-75% отмечалась у 7,1 % больных.

Приведенные в таблице 1 результаты исследований свидетельствуют о том, что у обследованных больных чаще выполнялись трехшунтовые операции (40,5%) и операции с наложением двух шунтов (25,3%). 100 больным (18,4%) выполнено оперативное вмешательство с наложением четырех шунтов, 21 больному (3,5%) в ходе операции выполнено шунтирование пяти коронарных артерий.

Таблица 1

Количество шунтированных коронарных артерий в ходе операции АКШ, (абс./%), /1=597

Количество шунтированных коронарных артерий

Одна Две Три Четыре Пять

73 (12,2%) 151 (25,3%) 242 (40,5%) 110(18,4%) 21 (3,5%)

При анализе поздних послеоперационных осложнений на этапе 6 ЦВКГ установлено, что на каждого больного приходилось более 2-х осложнений, что, несомненно, оказывало влияние на конечную эффективность проводимого комплекса реабилитационных мероприятий и определяло среднюю продолжительность пребывания пациента в стационаре. Так, средний койко-день двух этапов (ранний госпитальный этап - 6 ЦВКГ) составил: у больных без осложнений - 43.6, с осложнениями со стороны органов дыхания - 51.6, с осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы - 50.1, с осложнениями со стороны послеоперационных ран - 56.8, при сочетании осложнений нескольких видов - 62.3.

Следует отметить, что осложнения функционально-восстановительного периода, естественно, диагностировались у значительно меньшего, чем на раннем госпитальном этапе, но все же весьма большого количества больных -30,8%. Наиболее значимыми из них были: 1) со стороны операционной раны: длительно незаживающая рана (12,2%), наличие лигатурных свищей (у 9,9%), гнойные осложнения (у 4,4%); 2) со стороны сердечно-сосудистой системы: перикардит (34,5%), нарушения сердечного ритма (14,6%) и сердечная

недостаточность (14,7%).

Отдельного внимания заслуживает тот факт, что при поступлении в 6 ЦВКГ у 344 (57,6%) пациентов выявлены нарушения функции внешнего дыхания (ФВД), из них: по рестриктивному типу у 232 (67,4%) и по обструктивному типу у - 112 (32,6%). Нарушения смешанного типа, в зависимости от преобладания рестриктивного или обструктивного компонента, относились к первому или второму типу соответственно. При этом умеренные нарушения ФВД были выявлены в 73,6% случаев, значительные - в 23,3% и резкие - в 3,1% случаев при значительном преобладании нарушений рестриктивного типа.

Рисунок 1

Усредненные профили СМОЛ (клинические шкалы) больных ИБС после АКШ на позднем госпитальном этапе.

шкалы

• 0 поздний госпитальный этап

Анализ личностных особенностей больных после АКШ при поступлении в 6 ЦВКГ показал, что психопатологические изменения отмечались у 82% больных, при этом клинически значимые психические нарушения отмечались только в 23% случаев от общего числа больных. Наиболее часто отмечались астеноневротические (39%), кардиофобические (22%), ипохондрические (19%), депрессивные (13%), истерические (4%) и анозогностические (3%) реакции. Характерно, что, несмотря на преобладание признаков психотических нарушений, общими являлись тревожные расстройства. Это подтверждается результатами психологического тестирования: повышение по шкалам

невротической триады (по 1-й - 64,1±1,14 Т-балла, по 2-й - 62,4±1,15 Т-балла, по 3-й - 64,3±1,1 Т-балла) в сочетании с повышением по 7-й шкале (65,8+1,2 Т-балла)(рис. 1).

По данным методики КЖ отмечено снижение суммарного показателя (-8,2+0,4 баллов), в основном за счет ограничений, связанных с необходимостью лечиться, ограничений повседневной активности, интимной жизни, на службе (работе).

В результате анализа данных литературы и проведенных собственных клинико-физиологических исследований выявлен ряд общих закономерностей клинического течения и патогенетических механизмов нарушений, сопровождающих послеоперационный период, что позволило нам систематизировать их в следующие ведущие синдромокомплексы:

• гиподинамический синдром;

• кардиальный синдром;

• психопатологический синдром;

• постоперационный синдром;

• синдром артерио-венозного дисбаланса;

• нейро-вегетативный синдром;

• гиперлипидемический и гиперреологический синдром;

• иммунологический синдром;

Наиболее часто встречающимися синдромами из них у военнослужащих после АКШ являются: психопатологический и гиподинамический (82,4% и 81,7% соответственно).

При анализе медико-социальной характеристики военнослужащих, перенесших операцию АКШ, установлены следующие закономерности:

- возникновение ИБС в возрасте физического и интеллектуального расцвета офицера;

- короткий период от начала заболевания до развития инфаркта миокарда;

- большое число госпитализаций и дней трудопотерь по поводу ИБС до операции;

- быстрое прогрессирование патологического процесса (более чем у половины больных к моменту операции был 3-й и выше функциональный класс стенокардии);

- обширность зоны инфарцирования (более чем у 2/3 больных в анамнезе крупноочаговый ИМ).

У 387 пациентов (64,8%) на момент операции имела место стенокардия напряжения III и IV функционального класса. У 356 больных (59,6%) на момент операции в анамнезе отмечались ИМ, у 129 (21,7%) - дважды. У 176 пациентов (29,5%) ИБС дебютировала ИМ. У 311 пациентов ИМ был крупноочаговым (87,4% от числа всех инфарктов в группе).

Кроме того, нами был изучен удельный вес экстремальных условий деятельности у военнослужащих с ИБС, которые были разбиты на 2 группы: перенесшие операцию АКШ (157 человек) и не имеющие показаний к хирургической реваскуляризации миокарда (130 человек).

Установлено, что в сравниваемых группах практически не наблюдается различий по частоте встречаемости таких экстремальных условий деятельности, как участие в боевых действиях (Афганистан, Чечня) и ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС (р>0,05). Однако исполнение функциональных обязанностей в экстремальных условиях деятельности в мирное время встречалось у больных после АКШ в 2,3 раза чаще (р<0,001), что свидетельствует о существенном вкладе экстремальных факторов профессиональной деятельности в раннее развитие ИБС и быстрое прогрессирование патологического процесса у военнослужащих.

Изучение удельного веса экстремальных факторов военно-профессиональной деятельности мирного времени (гиподинамия, хронический стресс, механо-акустические перегрузки, температурные и микроклиматические факторы, воздействие излучений и токсических веществ) у военнослужащих с ИБС позволило установить, что в группе прооперированных больных частота их встречаемости, за исключением токсического воздействия, была значительно выше - в 1,3 — 2,3 раза. При этом комбинированному действию экстремальных факторов подвергалось 88,1%) военнослужащих после АКШ и лишь 46,9% военнослужащих группы сравнения.

Сохраняющиеся у большинства военнослужащих на позднем госпитальном этапе различные нарушения психоэмоциональной сферы оказывают существенное влияние на восстановление физической работоспособности, качество жизни и возвращение к служебной деятельности, что требует разработки подходов к психологической реабилитации,

призванной не только способствовать психологической реадаптации больных, но и повысить эффективность реабилитации в целом.

В связи с этим, нами была поставлена задача разработать и оценить эффективность различных методов психологической реабилитации после АКШ.

На позднем госпитальном этапе реабилитации нами применена методика

- «Школа для больных, перенесших кардиохирургические операции, и их родственников», основанная на усвоении теоретических знаний в форме групповой психотерапии и направленная на формирование у больных адекватных установок, повышение мотивации к активному участию в программах реабилитации и вторичной профилактики ИБС.

Проведение психологической реабилитации после АКШ с использованием "Школы" привело к существенному улучшению психологического состояния больных к концу курса реабилитации: у больных, посещавших "Школу", наблюдались достоверно лучшие, по сравнению с контрольной группой, показатели психологического статуса (снижение показателей по 1-й, 2-й и 3-й шкалам СМОЛ, повышение активности и настроения) и качества жизни по сравнению с больными контрольной группы (-4,9+0,41 и -6,4+0,83 баллов соответственно). Наряду с лучшим психологическим состоянием участники "Школы" имели также более высокие показатели общей физической активности и толерантности к физической нагрузке по данным ВЭМ.

Выбор нами следующего метода психологической реабилитации -психорелаксационной терапии с использованием биологической обратной связи

- был обусловлен тем, что применение этого метода способствует снижению повышенной напряженности, которая является ключевым патогенетическим фактором невротических нарушений. В настоящей работе в психологической реабилитации военнослужащих после АКШ нами впервые использован метод биоакустической психокоррекции, разработанный в Институте экспериментальной медицины РАМН (г. Санкт-Петербург). Установлено, что прослушивание музыкального образа, зависимого от биоэлектрической активности головного мозга, вызывает гармонизацию ЭЭГ (повышение удельного веса альфа-волн с 0,16+0,05 до 0,35+0,04% на фоне снижения дельта-активности с 0,25+0,03 до 0,13+0,02%), нормализацию состояния психоэмоционального состояния пациента и повышение его адаптационных

возможностей. Данный факт подтверждается и результатами объективных исследований: спектральной перестройкой ЭЭГ, улучшением состояния нейродинамических процессов, снижением уровня тревожности и невротизации. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности и целесообразности использования метода биоакустической психокоррекции в реабилитации больных, перенесших АКШ.

В результате применения метода полирецепторной саногенной терапии, реализуемого с помощью аппаратно-программного комплекса «А1Гашазза£е-33» (США), отмечена положительная динамика клинических проявлений, повысился уровень функциональных возможностей психической адаптации при снижении уровня напряжения ее механизмов и улучшения вегетативного гомеостаза. После завершения курса процедур у 90,1% по результатам комплексного клинико-психологического обследования отмечен стойкий положительный эффект, улучшились показатели функционального состояния по сравнению с исходным уровнем.

В качестве одного из методов коррекции психосоматического статуса у военнослужащих после АКШ была использована фитотерапия. В разработанную нами рецептуру комбинированного фиточая были включены: лекарственные растения, оказывающие сосудорасширяющее действие -боярышник, календула, растения с мягким седативным влиянием и психотонизирующими свойствами - душица, левзея, растения - витаминосы -шиповник и крапива. Результаты выполненных исследований показали отчетливое положительное влияние разработанной рецептуры фиточая на психоэмоциональное состояние лиц после АКШ: у обследуемых отмечено достоверное улучшение показателей самочувствия и настроения, качества ночного сна, повышению активности, которое сопровождалось снижением реактивной и личностной тревожности

При анализе клинического применения метода индивидуализированного программирования уровня физических и психофизиологических нагрузок с помощью автоматизированной системы «Авиа» в процессе комплексной медицинской реабилитации больных после АКШ установлена ее высокая эффективность. На фоне хорошей переносимости разработанных с помощью системы «АВИА» комплексов реабилитационных мероприятий у пациентов исследуемой группы в результате существенно улучшились такие интегральные показатели как «биологический возраст» (уменьшение на 4,8 лет)

и «динамический резерв здоровья» (увеличение на 28,7 ед.), рассчитываемые на основании простых физиологических параметров. Эффективность системы подтверждается достоверным увеличением пороговой мощности нагрузки и улучшением сократительной способности миокарда. Полученные результаты позволяют рекомендовать автоматизированную систему «Авиа» к широкому применению на позднем госпитальном этапе.

Включение курса ГБО в реабилитационные программы больных после АКШ характеризовалось улучшением субъективного состояния, достоверным повышением толерантности к физическим нагрузкам, улучшением психоэмоционального статуса больных, ФВД и оксигенации крови.

С целью коррекции нарушений липидного обмена и реологических свойств цельной крови в реабилитационных программах больных нами применялся лечебный плазмаферез. Установлено, что после курса ЛПФ у всех больных отмечено статистически достоверное снижение показателей липидного обмена, увеличение фракции выброса левого желудочка сердца, тенденция к снижению конечного систолического и диастолического объемов сердца. У 55,5% больных, у которых отмечались приступы стенокардии напряжения, последние полностью исчезли, у 44,5% количество их уменьшилось до 1,32+1,27 в сутки, в результате чего количество потребляемого нитроглицерина уменьшилось в среднем до 1,67±1,14 таблеток в сутки. Включение курса ЛПФ в комплексное лечение позволило уменьшить в среднем на 50% количество и/или дозу принимаемых медикаментов у 83,3% больных.

В ходе изучения эффективности эндоваскулярного лазерного облучения крови у больных ИБС после АКШ на позднем госпитальном этапе восстановительного лечения показано, что лазерная терапия характеризуется улучшением реологических свойства крови и, таким образом, микроциркуляции в миокарде, оказывает отчетливое антигипоксическое, обезболивающее действие, корригирует показатели центральной гемодинамики и липидного обмена, уменьшает резистентность к медикаментозному лечению.

Нами установлено, что при переводе военнослужащих после АКШ с одного этапа реабилитации на другой отмечаются изменения функционального состояния, которые проявляются тем, что у многих пациентов снижается уровень физической работоспособности, достигнутый на предыдущем этапе лечения, усугубляются нарушения психоэмоциональной сферы.

При этом выявлено, что неблагоприятное влияние на функциональное состояние больных ИБС после АКШ помимо самого факта перевода из одного лечебного учреждения в другое и процесса их транспортировки, что свидетельствует о необходимости их оптимизации, в первую очередь организационных вопросов. На основании скрупулезного анализа факторов, оказывающих негативное влияние на функциональное состояние пациентов при переводе, нами разработана схема профилактических мероприятий, направленная на предотвращение или уменьшение степени нарушений функционального состояния оперированных больных в результате этапного перемещения, включающая в себя:

1. Психическую регуляцию субъекта:

• формирование позитивной мотивации к изменению условий восстановительного лечения (обеспечение больного информацией о целях и задачах, основных методах реабилитации на очередном ее этапе, новых лечебных возможностях и условиях размещения в палатах);

• рациональная психотерапия;

• обучение приемам оказания самопомощи, умению пользоваться индивидуальными медикаментами "скорой помощи";

2. Тщательную организацию транспортировки:

• четкое своевременное информирование больного о времени и месте отправки, любых связанных с этим изменениях;

• выделение удобного, исправного и приспособленного для перевозки больных транспорта, обязательно отапливаемого;

• осуществление перевозки вне времени "часов пик" транспортного потока с выбором маршрута по наименее загруженным магистралям.

• обязательное сопровождение медицинским работником, обеспеченным необходимым набором медикаментов и аппаратуры для оказания неотложной помощи;

3. Медикаментозную профилактику:

• обеспечение и контроль своевременности и кратности приема медикаментов плановой терапии в день перевода;

• коррекция антиангинальной, гипотензивной и др. терапии в день перевода, особенно у лиц с вегетативной неустойчивостью;

• прием седативных средств (при необходимости);

• обеспечение больного перед транспортировкой набором медикаментов получаемой плановой терапии для продолжения лечения на ближайшие сутки;

Выявленные негативные изменения функционального состояния, обусловленные переводом, сопровождаются компенсаторной перестройкой кардиореспираторной системы, что указывает на целесообразность выделения на каждом этапе реабилитации следующих периодов: адаптационного, восстановительного, основного (развития компенсаторных механизмов) и стабилизации. При этом на позднем госпитальном этапе возможно объединение адаптационного и восстановительного периодов в один - адаптационно-восстановительный, что обусловлено проведенными реабилитационными мероприятиями на раннем госпитальном этапе. Продолжительность его зависит от освоенной двигательной активности в ранний период госпитального этапа и ФК больного. Критерием перевода больных на режим с большей нагрузкой является хорошая переносимость освоенного режима, подтверждаемая адекватной физиологической реакцией организма по общепринятым клинико-электрокардиографическим данным.

Объективизация обоснования перевода больного на более высокую степень физической активности достигается с помощью общепринятых методов контроля, среди которых главенствующая роль принадлежит функционально-диагностическим исследованиям. Обязательными являются электрокардиография, эргометрия, исследование гемодинамики, ЭхоКГ. Дополнительные (желательные) методы включают: биотелеметрию, мониторирование ЭКГ по Холтеру, мониторирование частоты сердечных сокращений с помощью пульс-тестера. Накопленный опыт показывает, что именно уровень пороговой частоты сердечных сокращений является главным критерием дозирования нагрузок у больных. Чтобы избежать перегрузок и в то же время дать достаточную нагрузку, необходимо пользоваться частотой сердечных сокращений, равной 60-75% от индивидуальной пороговой. При этом минимальный уровень составляет "плато" нагрузки, а максимальный - ее пики. Продолжительность периодов, объем физической нагрузки, режимы и использование функциональных методов исследования в поздний период госпитального этапа в центре медицинской реабилитации представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Продолжительность периодов, объем физической нагрузки, режимы и использование функциональных методов исследования в поздний период госпитального этапа у больных ИБС после АКШ

ФК Период (продолжительность и объем физической подготовки)

А даптационно-восстановительный Основной Стабилизации

1-11 3-5 дней 75% объема двигательной нагрузки раннего периода, достижение объема двигательной активности раннего периода; щадящий режим До 10 дней 75% пороговой ЧСС; щадяще-тренирующий и тренирующий режим 6-8 дней 80% пороговой ЧСС; тренирующий режим

III 3-7 дней 50% объема двигательной нагрузки раннего периода; щадящий режим 6-8 дней 60% пороговой ЧСС; щадяще-тренирующий и тренирующий режим 6-8 дней 60-75% пороговой ЧСС; тренирующий режим

IV индивидуально индивидуально индивидуально

Функциональные исследования ЭКГ, МЧСС ЭКГ, МЧСС, ТПРГ, ВЭМ, ЭхоКГ, МТ ЭКГ, МЧСС, ТПРГ, ВЭМ, ЭхоКГ, МТ

Комплексная оценка состояния больного требует определения не только нозологической принадлежности, но и анализа патогенетической картины, а также функциональных возможностей больного.

Восстановительное лечение, как основа МР, является методом патогенетической терапии. Поэтому первоосновой стандартизации ее мероприятий должны быть патогенетические механизмы развития болезни. Клиническим отражением патогенеза является синдром, поэтому основным принципом выбора тактики патогенетической реабилитационной терапии больных после АКШ в послеоперационном периоде является принцип синдромно-патогенетический. Именно он служит основой для клинической индивидуализации лечебного стандарта, уточняемого на основе течения,

оценки тяжести болезни и состояния больного, характера осложнений, фоновых и сопутствующих заболеваний.

Однако цель МР состоит не столько в восстановлении морфологической структуры пораженных органов, сколько в функциональной реадаптации их и организма в целом. Поэтому другой основой выбора тактики реабилитационного лечения должен быть клинико-функциональный принцип, базирующийся на объективной оценке соответствующих функций.

Как показал анализ литературы [Живодеров В.М. и др., 1975; Долинин В.А., Решетников Е.В., 1981; Кабанов М.М., 1969, 1978, 1985; Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988; Шхвацабая И.Е. и др., 1978; Янов Ю.К. и др., 1996 и др.], до настоящего времени нет единых методических подходов к структуризации собственно процесса реабилитации. Нами предложена принципиальная схема реализации комплексных реабилитационных программ (рис.2).

В адаптационно-восстановительный период проводится комплексное исследование психосоматического статуса больного и определяется его функциональный класс физической активности. После выбора группы необходимых, наиболее информативных контрольных физиологических параметров лечащим врачом (при тесном взаимодействии с врачом по функциональной диагностике и специалистом по лечебной физкультуре) на основании клинико-функциональной характеристики осуществляется типовое планирование программы медицинской реабилитации военнослужащего. Оно заключается, в основном, в определении тактики базового медикаментозного лечения и физической реабилитации (определение объема двигательной активности, выборе методов ЛФК и их объема - ЛГ, ДХ, велотренировки, статико-динамические тренировки, кардиореспираторные тренировки, спортивные игры).

На втором этапе формирования реабилитационной программы происходит ее индивидуализация, основанная на синдромно-патогенетической характеристике оперированного больного. Она заключается в дифференцированном назначении в зависимости от ведущего синдрома преимущественно немедикаментозных методов воздействия и, при необходимости, медикаментозного лечения.

Для оценки соответствия адаптивных возможностей организма уровню физических нагрузок проводится текущая оценка функционального состояния организма, основанная на динамике контрольных физиологических параметров

Рисунок 2. ПРИНЦИПИАЛЬНАЯ СХЕМА РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ПОСЛЕ АКШ НА ПОЗДНЕМ ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

КОМПЛЕКСНОЕ КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

кмияламиДйЫШЧЦИ

1

ВЫБОР ГРУППЫ НЕОБХОДИМЫХ КОНТРОЛЬНЫХ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ

МЦЕ

ВЫБОР МЕТОДОВ

НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ

АНАЛИТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ

ДИНАМИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПЛАНА МР В СООТВЕТСТВИИ С АДАПТИВНЫМИ СПОСОБНОСТЯМИ ОРГАНИЗМА ПАЦИЕНТА

РЕАЛИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПРОГРАММЫ

ИНДИВИДУАЛИЗИРОВАННОЕ (ТАКТИЧЕСКОЕ) ПЛАНИРОВАНИЕ МР

ТИПОВОЕ (СТРАТЕГИЧЕСКОЕ) ПЛАНИРОВАНИЕ МР

ОПЕРАТИВНЫЙ КОНТРОЛЬ ЗА ДИНАМИКОЙ

ВОССТАНОВЛЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ВОЕННОСЛУЖАЩЕГО И ПЕРЕНОСИМОСТЬЮ ЛЕЧЕНИЯ

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МР

—яшггштг-

ПРОГНОЗИРОВАННОГО И ПОЛУЧЕННОГО РЕЗУЛЬТАТОВ МР

РАЗРАБОТКА ПРЕДЛОЖЕНИЙ ПО ОПТИМИЗАЦИИ СИСТЕМЫ МР С ЦЕЛЬЮ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЕЕ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ

РАЗРАБОТКА РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ДАЛЬНЕЙШЕМУ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМУ ЛЕЧЕНИЮ НА СЛЕДУЮЩИХ ЭТАПАХ МР

в ходе лечения. В соответствии с ее результатами осуществляется динамическая коррекция реабилитационной программы.

Завершается реализация комплексной реабилитационной программы углубленным клинико-психологическим обследованием, позволяющим судить об эффективности проведенного лечения и степени восстановления психофизиологических функций, обеспечивающих успешность профессиональной деятельности. При этом на основании анализа сопоставления прогнозированного и полученного результатов медицинской реабилитации военнослужащего разрабатываются предложения по оптимизации системы медицинской реабилитации с целью повышения ее эффективности, что может повлечь детализацию директивно рекомендуемых алгоритмов принятия решений. Перед переводом военнослужащего на следующий (санаторный или диспансерно-поликлинический) этап проводится разработка рекомендаций по дальнейшему восстановительному лечению.

Комплексная реабилитационная программа должна включать следующие основные компоненты: 1) вторичная профилактика ишемической болезни сердца; 2) медикаментозная и хирургическая коррекция функционального состояния патологически измененных вследствие заболевания органов (систем); 3) физические тренировки; 4) восстановление функционального состояния организма и патологически измененных органов с помощью преформированных физических факторов и других немедикаментозных методов воздействия; 5) коррекция психо-эмоционального состояния с формированием положительной мотивации на качественное выполнение профессиональных обязанностей в будущем; 6) нормализация профессионально значимых качеств пациента с формированием с помощью аппаратно-программных комплексов сенсорного образа профессиональной деятельности.

Учитывая, что у всех военнослужащих, перенесших операцию АКШ, отмечается два и более синдромокомплекса патогенетических механизмов нарушений послеоперационного периода, взаимно отягощающих клиническое течение заболевания и замедляющих функциональное восстановление, мы не считаем целесообразным жесткую «привязку» индивидуальных реабилитационных программ к одному ведущему патогенетическому синдрому.

Для индивидуализации реабилитационных программ целесообразным, на наш взгляд, является условное деление программы на базовую - типовое планирование и дифференцированную - индивидуализированное планирование.

Базовая схема программы позднего госпитального этапа основывается, в первую очередь, на клинико-функциональной характеристике больного и включает в себя:

• Режим (в зависимости от периода этапа реабилитации - щадящий, щадяще-тренирующий, тренирующий);

• Гиполипидемическая диета;

• Медикаментозное лечение (венозными вазодилататорами пролонгированного действия, антагонистами кальция, бета-блокаторами, мочегонными, дезагрегантами, противовоспалительными препаратами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и др. по показаниям);

• Утренняя гигиеническая гимнастика;

• Лечебная гимнастика;

• Дозированная ходьба, эргометрические и/или статико-динамические тренировки;

• Преформированные физические факторы (магнито-лазерное воздействие на послеоперационные рубцы и/или раны, ДМВ-терапия или магнитотерапия по ходу сосудистого пучка нижней конечности, из которой взят трансплантат, ДМВ-воздействие на воротниковую зону - по показаниям);

• Групповая психотерапия с усвоением необходимой теоретической информации в виде посещения занятий «Школы для больных, перенесших кардиохирургические операции, и их родственников» и малая психотерапия;

Индивидуальная дифференциация основывается на синдромно-патогенетическом принципе и осуществляется на втором этапе формирования реабилитационных программ в зависимости от имеющихся у конкретного больного синдромов клинической картины послеоперационного периода, что вызывает потенцирование положительных эффектов различных методов восстановительного лечения (рис. 3).

Для упрощения алгоритма построения индивидуальных дифференцированных реабилитационных программ в повседневной клинической практике нами разработаны примерные стандартизированные программы медицинской реабилитации военнослужащих после АКШ, объединяющие синдромно-патогенетическую и клинико-функциональную характеристику

Рисунок 3

Компоненты дифференцированных индивидуальных программ реабилитации военнослужащих после АКШ на позднем госпитальном этапе

Гиподинами- Щ-ческий синдром

Кардиальныи синдром

Психопатологический синдром

Постопера- щ . ционный Г--дк синдром Шг

-ш

Нейро-вегетативный синдром

■

Гиперлипидеми-неский и гиперреологический синдром

Синдром артерио-венозного дисбаланса

Фармакологические средства (стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты), респираторные тренировки, электростимуляция диафрагмы, вспомогательная искусственная вентиляция легких, вакуумный массаж грудной клетки, ингаляции фитопрепаратов, муко- и бронхолитиков, аэроионотерапия, ГБО, фитотерапия, гомеопатическая терапия.

иглорефлексотерапия, гомеопатическая терапия.

вааиг ■

[5337

Фармакологические средства (антиаритмики, средства метаболической терапии - предуктал, рибоксин), суховоздушные углекислые ванны, электрофорез калия и магния по интракардиальной методике, ДМВ воротниковой зоны, ГБО, фитотерапия, |

аимшида—гиГ'г

Психофармакологические средства (транквилизаторы и ноотропы, седативные, нейролептики и антидепрессанты), индивидуальная и групповая психотерапия, аутогенные тренировки, полирецепторное саногенное воздействие, биомузыкальная психокоррекция, ГБО, суховоздушные углекислые ванны, электросон, гальвановоротник, хвойные и жемчужные ванны, массаж, иглорефлексотерапия, фитотерапия, гомерпатическая терапия.

Фармакологические средства (нестероидные и стероидные противовоспалительные препараты, антибиотики и др.), хирургическая коррекция, ГБО.

Фармакологические средства (вегетостабилизаторы), электросон, гальвановоротник, хвойные и жемчужные ванны, суховоздушные углекислые ванны, ГБО, полирецепторное саногенное воздействие, массаж, иглорефлексотерапия, фито- и гомеопатическая терапия.

Фармакологические средства (статиновые ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, препараты рыбьего жира), гомеопатические препараты («Курдлипид»), лечебный плазмаферез, внутривенная гелий-неоновая лазеротерапия, гиррудотерапия.

Ш-

Фармакологические средства (ангиопротекторы), гомеопатические препараты, камерные ванны по Залманову, углекислые ванны для ног, СВЧ на мышцы голени и бедра, ДМВ-терапия по ходу сосудистого пучка конечности, массаж, ГБО, внутривенная гелий-неоновая лазеротерапия, гиррудотерапия.

Фармакологические средства (адаптогены, иммуномодуляторы экстракт элеутерококка, фитовит и др.), гомеопатические препараты, фитотерапия, иглорефлексотерапия.

пациента, включающие в себя разнообразные эффективные медицинские технологии реабилитации.

На основании анализа научной литературы и данных собственных исследований в качестве унифицированной оценки результата лечения военнослужащих после АКШ на позднем госпитальном этапе из множества клинико-функциональных и субъективных показателей нами выделен ряд критериев, наиболее полно и объективно, на наш взгляд, оценивающих степень достижения основной задачи медицинской реабилитации - восстановления нарушенной жизнедеятельности.

1. Купирование приступов стенокардии;

2. Повышение толерантности к физическим нагрузкам;

3. Переход в более высокий функциональный класс;

4. Купирование послеоперационных осложнений;

5. Улучшение сократительной способности миокарда, стабилизация внутрисердечной и центральной гемодинамики;

6. Улучшение качества жизни;

7. Психологическая адаптация к возвращению к служебной деятельности.

В ходе настоящего исследования нами изучена эффективность

комплексных реабилитационных программ у больных ИБС после АКШ с учетом нарушения ФВД на позднем госпитальном этапе, построенных на базе комплексной оценки больного по принципам нозологической принадлежности, синдромно-патогенетической характеристики, функциональных особенностей, компенсаторных и адаптационных возможностей, особенностей психоэмоциональной сферы, служащих основой индивидуального подхода к реабилитации конкретного больного.

Реабилитационные программы базировались на применении комплекса преимущественно немедикаментозных методов, включающих средства для улучшения гемодинамики большого и малого кругов кровообращения, улучшения сократительной способности миокарда и механических свойств легких, дренирования дыхательных путей, увеличения силы и выносливости дыхательных мышц и координации дыхательного центра, направленного на максимально возможное у конкретного больного расширение кардиореспираторных резервов, а также методов психической коррекции.

Опираясь на теоретическую модель, мы организовали в 6 ЦВКГ кабинет кардиореспираторной реабилитации, на оснащении которого для реализации поставленных задач имеются:

- автоматизированное рабочее место врача на основе ПЭВМ с встроенной электронной платой «ЭТОН-22», превращающей его в компьютерный спироанализатор, что позволяет осуществлять контроль за ФВД не только исходно и по окончанию курса лечения, но и в динамике, в т.ч., при необходимости, до, после и в ходе занятия, что дает возможность своевременно изменять реабилитационную программу для достижения ее максимальной эффективности.;

- аппараты для аэрозольной терапии: компрессорные ингаляторы «Пульмо-Эйд» (США), индивидуальные ультразвуковые ингаляторы «Дисоник» (Россия), портативные небулайзеры, аппарат аэрогидроионотерапии "Истион-1М" (Россия);

- электростимуляторы диафрагмы «ЭСД-2П» (Россия);

- вакуумный массажер «ВМ-01» (Россия);

- искусственные регуляторы дыхания типа «РИД-2» (Россия);

- концентратор кислорода «МС-44» (США), для дозированной прерывистой кислородотерапии с возможностью подключения его к аппарату вспомогательной искусственной вентиляции легких «Фаза - 5М» (Россия);

- велоэргометрические, тредмил- и статико-динамические тренажеры фирмы "David" (Финляндия).

Под наблюдением находились 134 больных, поступивших на реабилитацию в 6 ЦВКГ на 17-40 сутки (в среднем 22,9±5,9) сутки после АКШ. Все обследованные пациенты были мужчины в возрасте от 34 до 64 лет. Средний возраст обследованных больных составил 52,7±6,1 лет. Основную группу составили 103 больных, контрольную - 31 больной, не участвовавших в программе по разным причинам.

Группы были сопоставимы по полу, возрасту, характеру поражения миокарда, коронарному и миокардиальному резервам, объему оперативного вмешательства, послеоперационным осложнениям, характеру проводимой медикаментозной терапии, срокам поступления в 6 ЦВКГ.

Все больные получали традиционную медикаментозную терапию (венозными вазодилататорами пролонгированного действия, антагонистами кальция, бета-блокаторами, мочегонными), физиотерапию (магнито- и/или лазеротерапию на область послеоперационных рубцов грудины и голеней), гиполипидемическую диету, комбинированную дезагрегантную терапию и ЛФК в виде ДХ и ЛГ. Больным основной группы, в отличие от пациентов

контрольной группы, в комплексное лечение включали: велоэргометрические или тредмилтренировки, статико-динамические тренировки, групповую психотерапию с усвоением необходимой теоретической информации в виде посещения занятий «Школы». Следует отметить, что программы реабилитации больных не ограничивались рамками методик, применяемых нами в кабинете кардиореспираторной реабилитации. У больных основной группы они дополнялись гипербарической оксигенацией, внутривенной лазеротерапией, полирецепторным массажем, биомузыкальной психокоррекцией, рефлексотерапией и другими медицинскими технологиями в зависимости от имеющихся у конкретного больного ведущих синдромокомлексов в соответствии с разработанными схемами индивидуализации реабилитационных программ.

После проведенного курса лечения показатели физической работоспособности улучшились у больных обеих групп. Однако в основной группе эти результаты были более значимы: пороговая мощность у них достигла 107,4±5,1 Вт, в контрольной группе - 84,8±3,6 Вт (р<0,05).

При анализе показателей центральной гемодинамики у пациентов основной группы отмечалось достоверное улучшение сократительной способности миокарда: увеличение ударного объема (р<0,05), уменьшение конечного систолического (р<0,05) и диастолического (р<0,05) объемов при уменьшении периферического сопротивления (р<0,05), что говорит о более экономичном режиме работы сердца в условиях начавшейся адаптации к функционированию в новых условиях. В контрольной группе наблюдалась лишь тенденция к улучшению.

В результате реализации комплексной реабилитационной программы физическое состояние у большинства (94,2%) больных основной группы улучшилось. Выявлено возрастание уровня пороговой нагрузки на 41,1% при умеренном увеличении потребления кислородом миокардом, о чем свидетельствует увеличение двойного произведения с 200,4±5,1 до 228,7±4,6 усл. ед. (р<0,05), являющегося непрямым индексом миокардиального потребления кислорода, лишь на 15,7%. Увеличение фракции выброса недостоверно, что, вероятно, связано с малой продолжительностью тренировочного процесса на позднем госпитальном этапе. Тем не менее, выявленная тенденция говорит в пользу положительной динамики функции сердца после оперативного вмешательства.

Отмечено выраженное положительное воздействие индивидуальных комплексных реабилитационных программ на показатели ФВД, в результате чего произошло статистически достоверное увеличение ЖЕЛ, ФЖЕЛ и улучшение бронхиальной проводимости, о чем свидетельствует прирост ОФВь индекса Тиффно и МОС. В контрольной группе отмечено достоверное улучшение лишь МВЛ, МОС25 и тенденция к улучшению других показателей ФВД. Нормализация показателей ФВД выявлена у 71,8% больных основной группы, тенденция к нормализации у 28,2%, в контрольной группе - у 32,2% и 67,8% соответственно. Улучшение ФВД и легочной гемодинамики обеспечило повышение оксигенации крови, на что указывает достоверное увеличение р02 и снижение рСОг- Более медленное нарастание давления в легочной артерии в ответ на дозированную нагрузку зарегистрировано в обеих группах больных, однако в основной группе оно было более значимым. Кроме того, отмечено достоверное снижение СрДЛА в основной группе.

В результате проведенной комплексной реабилитации у больных выявлено выраженное улучшение психофизиологического статуса: достоверное по сравнению с контрольной группой снижение показателей по 1-й (р<0,001), 2-й (р<0,001), 3-й (р<0,05) и 7-й (р<0,05) шкалам СМОЛ, что указывает на уменьшение тревожности, мнительности, астенизации, а также уменьшение индекса «2-9» (р<0,05), отражающего уровень депрессии. Положительные сдвиги выявлены и с помощью тестов МЦВ и САН: снизился уровень стресса (р<0,001), увеличились работоспособность (р<0,001) и активность (р<0,001), улучшились самочувствие (р<0,001) и настроение (р<0,001).

Повышение суммарного показателя КЖ в основной группе (до лечения --8,2±0,4, после лечения - -5,3±0,3) было более выраженным по сравнению с контрольной группой (-8,3±0,92 и -7,2±1,3 балла соответственно) и произошло, в основном, за счет уменьшения ограничений, связанных с необходимостью лечиться, а также ограничений физической активности, повседневной жизни и в интимной жизни. Улучшение качества жизни отмечено у 72,8% больных основной и лишь у 41,9% больных контрольной группы. Наиболее высокий суммарный показатель КЖ (-4,1 ±1,3) после лечения был отмечен у больных с исходно «нормальным» типом, а наиболее низкий (-7,3±1,2) у больных с «невротическим» типом профиля СМОЛ.

Важно отметить, что отдельные подшкалы методики КЖ коррелировали с различными шкалами теста СМОЛ. Так, изменение восприятия больными

Рисунок 4.

Динамика функциональных классов в результате комплексного лечения у больных основной группы (N=103).

70 60 50 40 30 20 10 0

й До лечения ■ После лечения

ka-l k a-Il ka-lll

Рисунок 5.

Динамика функциональных классов в результате комплексного лечения у больных контрольной группы (N=31).

ka-l k a-Il ka-lll

й До лечения ■ После лечения

ограничений их физической активности было связано со снижением показателей по 1, 2, 3 и 7-й шкалам теста СМОЛ, то есть улучшение качества жизни, обусловленное уменьшением неудовлетворенности, связанной с этими ограничениями, шло параллельно уменьшению тревоги, страхов за состояние здоровья, числа физических жалоб и уровня невротизма.

Распределение больных основной группы по функциональным классам после реализации комплексных реабилитационных программ (рис. 4) свидетельствует об увеличении удельного веса пациентов I и II ФК на 35,9% (с 2,9% до 15,5% и 44,6% до 67,9% соответственно) и уменьшении удельного веса больных III ФК (с 52,4% до 16,6%). У больных контрольной группы увеличение удельного веса пациентов I и II ФК составило лишь 12,9% (рис. 5.). Такая динамика отражает эффективность реабилитации военнослужащих после АКШ на позднем госпитальном этапе по предлагаемым программам и позволяет предполагать успешную их адаптацию к социально-служебной деятельности.

Таблица 3

Оценка клинической эффективности комплексного лечения военнослужащих с ИБС после АКШ на позднем госпитальном этапе __(п=134)_

Группы Результаты лечения

больных Хорошие Удовлетвори- Неудовлетвори-

тельные тельные

1 группа 69 31 3

п=103 (67%) (30,1%) (2,9%)

2 группа 8 21 2

п=31 (25,8%) (67,7%) (6,5%)

Таким образом, основой восстановительного лечения у военнослужащих с ИБС, перенесших операцию АКШ, может служить разработанная в рамках настоящего исследования индивидуальная реабилитационная программа, позволяющая проводить в условиях многопрофильного госпиталя полный комплекс медицинских, медико-психологических и медико-профессиональных реабилитационных мероприятий. Результаты реабилитации больных свидетельствуют о том, что применение индивидуального аппаратно-программного комплекса многопрофильной коррекции функционального состояния кардиореспираторной системы и психоэмоциональной сферы способствует достижению большего количества хороших и

удовлетворительных результатов по сравнению с традиционной терапией (табл. 3), позволяет повысить эффективность реабилитационных программ, улучшить качество жизни пациентов, уменьшить количество применяемых медикаментозных средств и сократить длительность лечения.

После создания в 1989 г. 6 Центрального военного клинического госпиталя МО РФ как реабилитационного центра, предназначенного для медицинской реабилитации раненых и больных, направленных из центральных и окружных госпиталей, система медицинской реабилитации Вооруженных Сил РФ претерпела изменения в связи с формированием принципиально нового для медицинской службы представления о «позднем госпитальном этапе» и стала выглядеть следующим образом: "ранний госпитальный этап — поздний госпитальный этап — санаторно-курортный этап — амбулаторно-поликлинический этап".

Более чем 10-летний опыт работы 6 ЦВКГ свидетельствует, что сложившаяся в настоящее время, в целом, рациональная система реабилитации этой категории больных уже не в полной мере отвечает современным требованиям и нуждается в дальнейшем совершенствовании. У 81-87% больных достигается успешная реабилитация [Ардашев В.Н. и соавт., 1998, Замотаев Ю.Н. и соавт., 1998, 2000]. В то же время в существующей системе восстановительного лечения военнослужащих после АКШ не в полной мере осуществляется индивидуализированный подход к определению объема и места проведения реабилитации, в связи с чем у значительной части больных сроки реабилитации существенно затягиваются, что приводит к неоправданным финансовым и материальным затратам. Причинами подобного положения является недостаточная разработка методологических подходов к стратегии восстановительного лечения.

Анализ положений Директивы ГВМУ № 161/ДМ-30 от 26.12.1996г., являющейся регламентирующим документом, определяющим этапность лечения военнослужащих, перенесших АКШ, показывает, что порядок направления этих больных на поздний госпитальный и санаторно-курортный этапы реабилитации далек от оптимального. Так, в соответствии с положениями директивы, военнослужащие кадра, запаса и в отставке после АКШ должны пройти 4 этапа реабилитации: ранний госпитальный этап - 6 ЦВКГ - ЦВКС «Архангельское» - поликлиника. Однако тот же контингент, оперированный в ЗЦВКГ, может быть направлен сразу в ЦВКС, минуя поздний

госпитальный этап (6 ЦВКГ), по всей видимости, только в силу территориальной близости указанных лечебных учреждений. Других объяснений, почему одинаковые по клиническим характеристикам контингенты проходят разные этапы восстановительного лечения, а больные с наличием множества сопутствующих заболеваний и послеоперационных осложнений нередко сразу после госпиталя попадают в ЦВКС, нет. При динамическом анализе количества военнослужащих, перенесших операцию АКШ и прошедших 2-х или 3-х этапную стационарную реабилитацию, установлено, что 33,4% от общего числа прооперированных в 3 ЦВКГ военнослужащих попали на санаторный этап реабилитации, минуя 6 ЦВКГ.

При выборе последующего этапа реабилитации нельзя не учитывать наличие послеоперационных осложнений и их характер. Как было показано выше, в среднем на каждого больного, поступившего на поздний госпитальный этап реабилитации, приходится более двух ранних послеоперационных осложнений. Большинство из них купируется на госпитальном этапе. В то же время установлено, что пациенты с осложнениями послеоперационной раны, вялотекущими перикардитами и плевритами, тромбозом шунтов, после рестернотомии и интраоперационного инфаркта миокарда, а также больные, имеющие 2 и более осложнений, требовали более длительных сроков лечения. Такие осложнения среди изучаемого контингента отмечались у 44% больных. Тем не менее, на позднем госпитальном этапе, несмотря на значительное уменьшение их количества, послеоперационные осложнения отмечались в общей сложности у 30,8% больных (на раннем госпитальном этапе - у 63,7%).

В целом, по своему содержанию и объему, курс восстановительного лечения, который проходит больной после АКШ в 6 ЦВКГ соответствует курсу, проводимому в военном санатории, что для многих пациентов является дополнительным этапом, увеличивающим общую длительность лечения, однако не оказывающим существенного влияния на конечный результат, что указывает на неоправданность направления части больных на санаторный этап реабилитации.

Сравнительная оценка эффективности реабилитации военнослужащих после АКШ по 2-х и 3-х этапной системе стационарной реабилитации указывает на примерно одинаковые результаты при обеих схемах [Ардашев В.Н. и соавт., 1998, Кремнев Ю.А. и соавт., 1999, 2000]. Такой вывод дает основание предполагать, что у большей части пациентов после операции

реваскуляризации миокарда процесс успешной адаптации наступает в сроки до 8 недель, что соответствует 2-х этапной системе стационарной реабилитации. У исследуемых групп отмечались достоверные различия по отдельным характеристикам, однако минимальный достигнутый уровень функциональных показателей позволял большинству военнослужащих приступить к исполнению своих служебных обязанностей.

В то же время, результаты нашего исследования свидетельствуют, что 81,1% военнослужащих, которые прошли восстановительное лечение в 6 ЦВКГ, в соответствии с директивными указаниями (рис. 6) были направлены в ЦВКС «Архангельское».

Анализ полученных материалов свидетельствует об имеющихся резервах оптимизации сложившейся системы восстановительного лечения, основным из которых является индивидуальный подход к выбору количества этапов медицинской реабилитации в зависимости от достигнутого психосоматического состояния в процессе восстановительного лечения:

- ранний госпитальный этап - 6 ЦВКГ - поликлиника;

- ранний госпитальный этап - 6 ЦВКГ - санаторий - поликлиника;

Мы считаем, что, учитывая задачи позднего госпитального этапа реабилитации и лечебно-диагностические возможности многопрофильного реабилитационного госпиталя, все военнослужащие, перенесшие операцию АКШ в ГВКГ и 3 ЦВКГ, где в системе медицинской службы МО РФ выполняются эти операции, должны направляться только в 6 ЦВКГ (рис. 7). Решение же вопроса о необходимости и целесообразности прохождении 3-го (санаторного) этапа реабилитации для военнослужащих после АКШ, поступивших на лечение в 6 ЦВКГ, должно быть возложено на терапевтическую военно-врачебную комиссию и МСЭК 6 ЦВКГ и основываться на показателях достигнутого в результате лечения психосоматического состояния и перспективности дальнейшей стационарной реабилитации (реабилитационного потенциала). При этом необходимо учитывать и субъективные показатели улучшения самочувствия, настроения больного, однако они не должны быть основным критерием качества лечения. В случае достижения в 6 ЦВКГ достаточного («хорошего» по предложенной трёхбалльной шкале) реабилитационного эффекта действующим военнослужащим предоставлять отпуск по болезни, а пенсионеров МО переводить на амбулаторно-поликлинический этап реабилитации. Это позволит

Рисунок 6. СУЩЕСТВУЮЩАЯ (ДИРЕКТИВНО РЕКОМЕНДУЕМАЯ) ПРИНЦИПИАЛЬНАЯ СХЕМА ОРГАНИЗАЦИИ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ, ПЕРЕНЕСШИХ АОРТО-КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ, В УСЛОВИЯХ МОСКОВСКОГО РЕГИОНА

Рисунок 7. ПРИНЦИПИАЛЬНАЯ СХЕМА (РЕКОМЕНДУЕМАЯ) ОРГАНИЗАЦИИ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ, ПЕРЕНЕСШИХ АОРТО-КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ, В

УСЛОВИЯХ МОСКОВСКОГО РЕГИОНА

Аорто-коронарное шунтирование РАННИЙ ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП |

Г!?! Главный военный клинический госпиталь им.Н.Н.Бурденко 3-й Центральный военный клинический госпиталь им.А.А.Вишневского

95-100%

95-100%

-5%

Комплексная медицинская реабилитация по индивидуальным программам ПОЗДНИЙ ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

6-й Центральный военный клинический госпиталь МО РФ ■ВШкшШЬМкП^ , •' ¿Г + [ ?1 - 24 \1

-40-50 % V сут. у

Комплексная медицинская реабилитация по индивидуальным программам

САНАТОРНО-КУРОРТНЫЙ ЭТАП

Центральный военный клинический санаторий «Архангельское»

■ сут.

Заключительная медицинская реабилитация до достижения оптимума трудоспособности

АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИИ ЭТАП

Консультативно-диагностические центры МО РФ, центральные (гарнизонные) военные поликлиники, медицинские пункты воинских

частей

более эффективно использовать санаторные койки и возможности 6 ЦВКГ, принесет значительный экономический эффект за счет экономии средств.

Таким образом, обоснованная в настоящей работе концептуальная модель системы медицинской реабилитации на позднем госпитальном этапе военнослужащих, перенесших операцию АКШ, включает комплексные индивидуализированные дифференцированные реабилитационные программы, принципиальную схему их реализации, организационные принципы и алгоритм их формирования. Представленные данные, с нашей точки зрения, убедительно показывают высокую эффективность разработанных в настоящем исследовании методических и организационных принципов построения индивидуальных реабилитационных программ для восстановления профессионального здоровья военнослужащих с ИБС, перенесших операцию АКШ.

Выводы

1. Выявлено, что комбинированному действию факторов риска профессиональной деятельности (гиподинамия, хронический стресс, механо-акустические перегрузки, температурные и микроклиматические факторы, воздействие излучений и токсических веществ) подверглось 88,1% обследованных военнослужащих, что способствовало раннему развитию и утяжелению течения ИБС и, как следствие, привело к увеличению нуждаемости в оперативном лечении. Это позволяет отнести к основным причинам развития ИБС у военнослужащих, помимо известных факторов риска (факторы питания, гиперхолестеринемия, табакокурение, гипертоническая болезнь и пр.), также экстремальные факторы профессиональной деятельности.

2. Процесс перевода военнослужащих после АКШ в многопрофильный реабилитационный госпиталь сопровождается ухудшением функционального состояния, проявляющимся снижением уровня физической работоспособности, достигнутой на предыдущем этапе лечения, усугублением психоэмоциональных нарушений, а также развитием осложнений в 10,2% случаев (пароксизмальные нарушения сердечного ритма, гипертонический криз, острые респираторные заболевания, пневмония, артериальная гипотензия). Это требует проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий в предшествующие переводу на следующий этап реабилитации 23 суток, включающих психологическую подготовку больного, медикаментозную профилактику и вопросы организации транспортировки.

3. На основании комплексного анализа клинических, психофизиологических и синдромно-патогенетических характеристик военнослужащих после АКШ, поступающих на поздний госпитальный этап медицинского обеспечения, установлено, что основными клинико-физиологическими особенностями этого контингента больных являются:

преобладание больных (91,6%), относящихся к 2 и 3 функциональному классу (42,7% и 48,9% соответственно);

многососудистое поражение коронарного русла в большинстве случаев (89,6%) и, соответственно, многошунтовый характер перенесенной операции (87,8%);

нарушение функции внешнего дыхания у 57,6% пациентов, из них: по рестриктивному типу у 67,4%, по обструктивному типу у 32,6%;

наличие у значительного количества больных поздних послеоперационных осложнений (30,8%) и психопатологических изменений (82%).

4. Отмечен ряд общих закономерностей клинического течения и патогенетических механизмов нарушений, сопровождающих послеоперационный период, позволивших в целях оптимизации мероприятий медицинской реабилитации систематизировать их в следующие ведущие синдромокомплексы: 1) гиподинамический, 2) кардиальный, 3) психопатологический, 4) постоперационный, 5) артериовенозного дисбаланса, 6) нейро-вегетативный, 7) гиперлипидемический и гиперреологический, 8) иммунологический.

5. Медицинская реабилитация военнослужащих, перенесших операцию АКШ, является системой мероприятий комплексного патогенетического восстановительного лечения. Построение дифференцированных реабилитационных программ должно основываться на клинико-функциональных характеристиках организма больного и индивидуализироваться с учетом синдромно-патогенетических особенностей послеоперационного периода. Разработанная принципиальная схема реализации комплексных реабилитационных программ у военнослужащих, перенесших АКШ, включает: 1) типовое планирование реабилитационных мероприятий, основанное на клинико-функциональной характеристике больного; 2) индивидуализированное планирование, основанное на синдромно-патогенетических особенностях клинической картины послеоперационного

периода; 3) реализацию индивидуализированной реабилитационной программы с оперативным контролем динамики восстановления функционального состояния и переносимости лечения, динамической коррекцией программы в соответствии с адаптивными возможностями организма; 4) оценку эффективности медицинской реабилитации; 5) экспертизу боеспособности военнослужащего; 6) формулирование рекомендаций по дальнейшему восстановительному лечению на следующих этапах медицинской реабилитации.

6. Комплексная реабилитационная программа военнослужащих, перенесших АКШ, должна включать следующие основные компоненты: 1) вторичная профилактика ишемической болезни сердца; 2) медикаментозная и хирургическая коррекция функционального состояния патологически измененных вследствие заболевания органов (систем); 3) физические тренировки; 4) восстановление функционального состояния организма с помощью преформированных физических факторов и других немедикаментозных методов воздействия; 5) коррекция психо-эмоционального состояния с формированием положительной мотивации на качественное выполнение профессиональных обязанностей в будущем; 6) нормализация профессионально значимых качеств пациента с формированием с помощью аппаратно-программных комплексов сенсорного образа профессиональной деятельности.

7. Комплексная экспериментально-клиническая оценка методов медико-психологической реабилитации показала высокую эффективность применения на позднем госпитальном этапе медицинского обеспечения современных средств восстановления психического здоровья военнослужащих, перенесших операцию АКШ: дискуссионной формы групповой психотерапии в виде методики «Школа для больных, перенесших кардиохирургические операции, и их родственников», биоакустической психокоррекции, полирецепторного саногенного воздействия. Дифференцированное применение лечебного плазмафереза, эндоваскулярной гелий-неоновой лазеротерапии и гипербарической оксигенации в зависимости от ведущего синдромокомплекса послеоперационного периода статистически достоверно повышает реабилитационный эффект.

8. Практическое внедрение разработанных комплексных

реабилитационных программ, основанных на клинико-функциональном и

синдромно-патогенетическом принципах, позволило значительно повысить эффективность реабилитации военнослужащих после АКШ на позднем госпитальном этапе: количество «хороших» результатов (по трехуровневой шкале оценки) по сравнению с общепринятыми схемами увеличилось в 2,6 раза.

9. Установлена и обоснована необходимость оптимизации системы этапной медицинской реабилитации военнослужащих после АКШ и разработаны ее организационно-методические аспекты, основанные на дифференцированном подходе к выбору количества этапов в зависимости от достигнутого в процессе восстановительного лечения психосоматического состояния, определении основных направлений, вида и объема восстановительных мероприятий на этапах медицинской реабилитации с учетом реабилитационного потенциала больного и прогнозируемого эффекта.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Современные аспекты реабилитации больных ИБС после операции аортокоронарного шунтирования / Тезисы докл. научн.-практ. конф. «Актуальные проблемы медицинской реабилитации». - М., 1998. - С.61-63. (соавт. Щегольков A.M., Клячкин JI.M., Ярошенко В.П., Климко В.В.).

2. Эффективность автоматизированной системы индивидуализации программ медицинской реабилитации военнослужащих / Там же. - С.63 - 65. (соавт. Иванов В.Н., Голов Ю.С., Новикова JI.B.).

3. Влияние транспортировки на функциональное состояние больных при переводе на последующий этап реабилитации / Там же. — С.65 — 67. (соавт. Иванов В.Н., Голов Ю.С., Кожекин И.Г., Енин В.М.).

4. К разработке комплекса мероприятий по предупреждению нарушений функционального состояния больных кардиологического профиля при переводе на последующий этап реабилитации / Там же. - С.67 - 68. (соавт. Иванов В.Н., Голов Ю.С., Кожекин И.Г.).

5. К идеологии создания центра кардиореспираторной реадаптации / Там же. - С. 115 - 117. (соавт. Шевченко В.Ф., Голов Ю.С., Ситников А.Г., Новикова Л.В.).

6. Комплексное полирецепторное воздействие на организм как эффективный метод коррекции функционального состояния военнослужащих / Там же. - С.265 - 266. (соавт. Иванов В.Н., Банк B.JL, Голов Ю.С., Щегольков

A.M., Слюсар И.Б.).

7. Медицинское просвещение в системе медицинской реабилитации военнослужащих с кардиологической патологией, развившейся в экстремальных условиях деятельности / Сборник научных трудов ГосНИИ ЭМПФМТ МО РФ "Актуальные проблемы военной и экстремальной медицины", М., 1998,- С.203-207.(соавт. Иванов А.Л., Песков И.Ш., Голов Ю.С.).

8. К классификации критериев оценки восстановления военных специалистов / Там же. - С.144 - 146. (соавт. Голов Ю.С., Иванов В.Н., Белинский A.B., Кожекин И.Г.).

9. Функциональное состояние военного специалиста: некоторые теоретические и клинико-физиологические представления / Там же. - С. 146 -151. (соавт. Голов Ю.С., Иванов В.Н., Слюсар И.Б.).

10.Клинико-физиологические параллели динамики функциональных состояний / Там же. - С.151 - 153. (соавт. Слюсар И.Б., Иванов ß.H., Голов Ю.С, Батурко O.A.).

11 .Методологические принципы разработки методов диагностики и коррекции функционального состояния военнослужащих, пострадавших в экстремальных условиях деятельности / Там же. - С. 153 - 155. (соавт. Голов Ю.С., Иванов В.Н.,Слюсар И.Б.).

12.iT onmuMmaifuu медиг/инской реабилитации военнослужащих в условиях многопрофильного госпиталя / Там же. - С. 165 - 166. (соавт. Голов Ю.С., Иванов В.Н., Белинский A.B. и др.).

13.Донозологические нарушения профессионального здоровья военных специачистов в экстремачьныхусловиях деятельности / Там же. - С. 177 - 178. (соавт. Иванов В.Н., Голов Ю.С., Белинский A.B. и др.).

14.Медико-психологическая реабилитация участников боевых действий в условиях многопрофильного госпиталя / Там же. - С. 166 - 169. (соавт. Иванов

B.Н., Голов Ю.С., Белинский A.B., Лямин М.В.).

15.Программа медико-психологической реабилитации участников боевых действий на госпитальном этапе / Там же. - С. 159 - 161. (соавт. Иванов В.Н., Голов Ю.С., Белинский А.В., Кожекин И.Г.).

16. Оценка изменения функционального состояния больных в результате транспортировки при переводе на очередной этап реабилитации / Там же. -С.196 - 198. (соавт. Иванов В.Н., Голов Ю.С., Енин В.М., Слюсар И.Б., Кожекин И.Г.).

17.«Школа» для больных, перенесших кардиохирургические операции, и их родственников / Методическое пособие. - М.: Воентехиздат, 1998. - 36 с. (соавт. Клюжев В.М., Иванов В.Н., Ардашев В.Н. и др.).

18.Применение метода компьютерной диагностики подсознания у военнослужащих с заболеваниями сердечно-сосудистой системы / Тезисы докл. научн. практ. конф. «Реабилитация больных ишемической болезнью сердца на санаторном этапе: направления и проблемы». - Москва, 1999. - С.45 -48. (соавт. Иванов В.Н., Голов Ю.С., Слюсар И.Б.).

19 .Особенности реабилитации больных с сочетанной кардиореспираторной патологией в условиях реабилитационного центра / Сборник резюме «Пульмонология». - 1999. - IX Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - С.307. (соавт. Ярошенко В.П., Щегольков A.M., Климко В.В., Родименкова Н.В.).

20 .Автоматизированная система индивидуализации физических и психофизиологических нагрузок в процессе медицинской реабилитации / Тезисы докл. научн. практ. конф. «Достижения и перспективы медицинской реабилитации». - Сочи, 1999. - С.68 - 70. (соавт. Новикова JI.B., Иванов В.Н., Голов Ю.С., Ромасюк С.И., Новикова Л.В.).

21.К методологии оценки эффективности медицинской реабилитации военных специалистов / Там же. - С.86 - 88. (соавт. Иванов В.Н., Голов Ю.С., Белинский А.В. и др.).

22 .Клинико-функциональные аспекты исследования динамики функционального состояния военного специалиста / Там же. - С.88 - 92. (соавт. Раков А.Л., Слюсар И.Б., Иванов В.Н. и др.).

23.Индекс изменения функционального состояния как структурный компонент при оценке восстановления работоспособности военного

специалиста в процессе медицинской реабилитации / Там же. - С.104 - 105. (соавт. Слюсар И.Б., Голов Ю.С., Иванов В.Н. и др.).

24 .Чувствительность и специфичность бесконтактного метода регистрации и анализа ритма сердца с помощью аппаратно-программного комплекса «Пульсар» / Там же. - С.111 - 113. (соавт. Иванов В.Н., Слюсар И.Б., Голов Ю.С. и др.).

25. Оптимиза11ия построения реабилитационной программы больных ИБС, перенесших операцию АКШ, на госпитачьном этапе реабилитации / Там же. -С. 129 - 130. (соавт. Щегольков A.M., Клячкин JI.M., Климко В.В.).

26. Биоритмологические аспекты рациональной антиаритмической хронотерапии больных ИБС в период санаторно-курортного лечения / Там же. - С. 144 - 145. (соавт. Шалыгин Л.Д., Маев Э.З., Черняк С.И., Козырев П.В.).

21 .К организации кардиореспираторной реабилитации военнослужащих в условиях реабилитационного госпиталя / Там же. - С. 153 - 155. (соавт. Раков А.Л., Иванов В.Н., Щегольков A.M. и др.).

28.Санаторная иммунореабилитация / Там же. - С. 169 - 170. (соавт. Клячкин Л.М., Булавин В.В., Щегольков A.M., Ярошенко В.П.).

29.Влияние психической дизадаптации на здоровье и успешность военно-профессиональной деятельности / Там же. - С.293 - 294. (соавт. Иванов В.Н., Шеховцов Ю.А., Слюсар И.Б. и др.).

30.Использование аппаратно-программного комплекса "Альфамассаж " на госпитальном этапе медицинской реабилитации / Там же. — С.324 - 325. (соавт. Банк В.Л., Иванов В.Н., Голов Ю.С. и др.).

31 .Использование электроакупунктурной диагностики по методу Фолля в условиях многопрофильного реабилитационного госпитачя / Там же. - С.326 -328. (соавт. Кейдун O.A., Матвиенко В.В.).

32. Возможности гомеопатической терапии в реабилитации кардиологических больных / Там же. - С.328 - 330. (соавт. Кейдун O.A.).

33.Оптимизация восстановительного лечения больных с сочетанной кардиореспираторной патологией в условиях реабилитационного центра / Матер. III Российской научн. конф. с межд. участ. «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», 18-20 мая 1999г., г.Москва. - М., 1999. - С.31 -32. (соавт. Щегольков A.M., Ярошенко В.П., Климко В.В. и др.).

34.Метод полирецепторного лечебно-оздоровительного воздействия в медицинской реабилитации военнослужащих / Методическое пособие. - М.: Воентехиздат, 1999. - 28 с. (соавт. Иванов В.Н., Голов Ю.С., Банк B.JI. и др.).

35.Кинезитерапия в медицинской реабилитации военнослужащих с сердечно-сосудистой патологией / Воен. мед. журн. - 2000. - Т.321, №1. - С.83 - 84. (соавт. Новикова JI.B.).

36.Оптимизация кардиореспираторной реадаптации в комплексной реабилитации военнослужащих / Воен. мед. журн. - 2000. - Т.321, №1. - С.84 -85. (соавт. Слюсар И.Б., Новикова JI.B., Ярошенко В.П.).

37.Влияние этапной эвакуации на функциональное состояние больных после аортокоронарного шунтирования и инфаркта миокарда / Воен. мед. журн. - 2000. - Т.321, №4. - С.71 - 72. (соавт. Енин В.М., Уваров Л.П.).

38. Оптимизация восстановительного лечения больных после аортокоронарного шунтирования в условиях реабилитационного центра / Тезисы докл. IV междунар. научн. практ. конф. «Современные технологии восстановительной медицины (диагностика, оздоровление, реабилитация-2001)». - Сочи, 2001. - С.84-85. (соавт. Белякин С.А., Новикова Л.В., Слюсар И.Б.).

39.Индивидуализация комплексных реабилитационных программ у больных с патологией сердечно-сосудистой системы с помощью аппаратно-программного комплекса "АВИА" / Там же. - С.85-87. (соавт. Голов Ю.С., Новикова Л.В.).

40.Географические исследования основных параметров центральной гемодинамики в процессе медицинской реабилитации кардиологических больных / Там же. - С.226-227. (соавт. Слюсар И.Б., Батурко O.A., Арсений Т.В., Гузенко И.Е.).

41 .Эхокардиографическая и реографическая оценка основных параметров центральной гемодинамики в процессе медицинской реабилитации кардиологических больных: причины несовпадения результатов / Там же. -С.227-228. (соавт. Слюсар И.Б., Батурко O.A., Катунина Г.И.).