Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика травмы сердца в г. Красноярске

На правах рукописи

БЕЛОБОРОДОВ АЛЕКСЕИ АЛЕКСАНДРОВИЧ

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТРАВМЫ СЕРДЦА В Г. КРАСНОЯРСКЕ

14 00 27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I

оози си^и^

Красноярск, 2007

003070206

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №1 ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Селезов Евгений Афанасьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Винник Юрий Семенович доктор медицинских наук Сакович Валерий Анатольевич

Ведущая организация:

Томский НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН ГУ (г Томск)

Защита диссертации состоится «_»_2007 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208 037 02 при ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (660022, г Красноярск, ул Партизана Железняка, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Автореферат разослан «_»_2007г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Л В Кочетова

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ

КФК - креатинфосфокиназа ЛБ - линейная бригада

МВ-КФК - миокардиальная фракция креатинфосфокиназы

СМП - скорая медицинская помощь

СРБ - специализированная реанимационная бригада

ЭКГ - электрокардиография

ЭХО КГ - эхокардиография

Актуальность проблемы

Проблема травмы сердца является одной из наиболее сложных и актуальных в современной хирургии Наряду с сохраняющейся тенденцией к росту числа данного вида повреждений, травма сердца характеризуется еще и высокой летальностью, не имеющей заметной тенденции к снижению

Травме сердца посвящено большое количество работ, но при этом, частота повреждений сердца по данным различных авторов существенно варьирует Частота закрытой травмы сердца колеблется от 5% до 75% [Гуманенко Е К с соавт, 1998, Durak D , 2001, Bansal М К et al, 2005] Ранения сердца отмечаются у 6-19,5% пострадавших с открытой травмой грудной клетки [Ермолов А С, Абакумов М М, Радченко Ю А, 2001, Юшкевич А В с соавт, 2005, Demirkiras S М , Tekm G А , 2003] Причиной такого расхождения является то, что при исследовании травмы сердца используются различные методы и алгоритмы диагностики повреждений сердца Кроме того, в настоящее время отсутствует единая, общепринятая классификация травм сердца [Корнеев Н В с соавт, 2000, Стажадзе JIJI, Спиридонова Е А, Лачаева М А, 2004], что существенно затрудняет обобщение и сопоставление данных полученных различными исследователями

Несмотря на общепризнанность высокого уровня летальности при повреждениях сердца расхождения в приводимых в литературе цифрах значительны Общая летальность при закрытой травме сердца колеблется от 4,6% до 90% [Шушков Г А с соавт, 1972, Визгалин, А Н , 1976, Цибуляк Г Н , 1996, Yamamoto L et al, 2005, Elie M С , 2006], при открытой травме сердца составляет 8,0 - 81,3% [Самохвалов, А А Завражнов, М И Кизявка, 2001, Salim А М et al, 2001, Demirkiran S M , Tekin G A , 2003, Rodrigues A J et al, 2005] Такой большой разброс данных объясняется тем, что сведения о летальности, приводимые различными исследователями, чаще всего основываются на изучении групп больных с каким-то одним видом повреждений сердца (ушиб, разрыв, ранение и т.д) Кроме того, сопоставление данных об уровне летальности затруднено из-за неоднородности исследуемых групп больных -они отличаются по возрастно-половой структуре, наличию и характеру сопутствующих повреждений, тяжести травмы и т д

Значительное место в проводимых исследованиях занимают вопросы оказания неотложной медицинской помощи и хирургической тактики при травме сердца Несмотря на большое количество работ, посвященных различным аспектам организации и оказания помощи пострадавшим с повреждениями сердца, единой концепции в отношении критериев и алгоритма диагностики до настоящего времени не существует При этом наличие данной патологии при травмах не только значимо ухудшает прогноз пострадавших, но и кардинально меняет хирургическую тактику на ранних этапах лечения [Стажадзе Л Л, Спиридонова Е А, Лачаева М А, 2004] Кроме того, относительно небольшая частота данного вида травмы затрудняет накопление опыта в пределах одного медицинского учреждения, а следовательно оценку методов диагностики и принципов лечения [Вагнер Е А, 1975, Гринев МВ , Чуприс В Г , 1998, Bansal М К, S et al, 2005]

В настоящее время большинство исследователей (Goms W А , Ford D Н, 1996), считают, что каждая клиника, особенно общехирургическая, должна использовать собственный алгоритм оказания помощи пострадавшим с травмой сердца, разработанный на основе технических возможностей данной клиники, а также с учетом структуры повреждений сердца в данном регионе, обеспечивающий наилучшие результаты лечения у пострадавших с данным видом травмы

Проблема травмы сердца имеет большое социально-экономическое значение, так как основную группу пострадавших составляют лица наиболее трудоспособного возраста - от 20 до 40 лет

В доступной литературе мы не встретили сведений о распространенности и структуре травмы сердца Отсутствуют четкие данные о соотношении погибших на догоспитальном этапе, довезенных до стационара и выживших Недостаточно изучены характер и причины развивающихся осложнений и основные причины смертельных исходов у больных с закрытой и открытой травмой сердца

Высокая летальность при повреждении сердца указывает на очень тяжелый характер данного вида травмы и, скорее всего, на несовершенство организационно-лечебных мероприятий проводимых на догоспитальном и госпитальном этапах, что и послужило побудительным мотивом для проведения данного исследования

Цель исследования

Изучить частоту травмы грудной клетки и выявить удельный вес повреждения сердца по г Красноярску, установить причины летальности на догоспитальном и госпитальном этапах с разработкой системы организационно-лечебных мероприятий на догоспитальном этапе и в стационарах общехирургического профиля

Задачи исследования

1 Изучить распространенность травмы грудной клетки с повреждением сердца, выявить удельный вес травмы сердца у пострадавших с травмой груди в г Красноярске

2 Изучить частоту летальности и факторы, влияющие на нее у пострадавших с закрытой и открытой травмой сердца на догоспитальном и госпитальном этапах медицинской помощи

3 Выявить частоту и структуру осложнений у больных с закрытой и открытой травмой сердца на госпитальном этапе медицинской помощи

4 Провести анализ оказания медицинской помощи пострадавшим с травмой сердца на догоспитальном и госпитальном этапах и выявить недостатки в оказании медицинской помощи, влияющие на результаты лечения

5 Разработать алгоритмы организации лечебно-диагностических мероприятий, направленные на улучшение результатов лечения больных с закрытой и открытой травмой сердца

Научная новизна исследования

1 Впервые по региону изучена эпидемиология травмы грудной клетки с повреждением сердца в условиях крупного промышленного центра региона Восточной Сибири на примере г Красноярска и выявлен удельный вес травмы сердца среди лиц мужского и женского пола

2 Изучены и проанализированы структура и тяжесть закрытых сочетанных повреждений сердца, причины развития летальности у данной категории пострадавших на догоспитальном и госпитальном этапах

3 Выявлена частота и структура осложнений у пострадавших с травмой сердца на госпитальном этапе

4 Проанализирована эффективность оказания неотложной медицинской помощи пострадавшим с травмой сердца на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи

Практическая значимость работы

Получены объективные данные существующей статистики травмы грудной клетки с повреждением сердца в г Красноярске, которые могут быть использованы для планирования организации медицинской помощи данной категории пострадавших

Выявлены недостатки в оказании медицинской помощи, влияющие на результаты лечения пострадавших с закрытой и открытой травмой сердца

Для улучшения исходов травмы сердца разработаны алгоритмы оказания медицинской помощи пострадавшим с закрытой и открытой травмой сердца на госпитальном этапе

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в деятельность ССП г Красноярска, МУЗ ГКБ №6 (БСМП) г Красноярска Отдельные теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе на кафедре хирургических болезней №1 КрасГМА Изданы практические рекомендации для врачей «Диагностика и хирургическая тактика при травме сердца»

Основные положения, выносимые на защиту

1 Распространенность травмы грудной клетки, осложненной повреждением сердца среди взрослого населения в г Красноярске в 2003 г составила 16,5 на 100000 населения, смертность - 12,8 на 100000 населения В структуре травм сердца закрытые повреждения составляют 56,7%, ранения сердца и перикарда-43,3%

2 Общая летальность при закрытой и открытой травме сердца достигает — 77,1% На догоспитальном этапе погибает 64,9% пострадавших с травмой сердца Госпитальная летальность составляет 34,7%

3 Специализированные реанимационные бригады имеют преимущество перед линейными при оказании неотложной медицинской помощи по

времени затраченному на транспортировку пострадавших, уровню диагностики травмы сердца и качеству проведения инфузионной терапии На госпитальном этапе недостатками в оказании медицинской помощи являлись при закрытой травме — повреждения сердца в стационаре диагностированы в 41,1% случаев, ранения сердца до операции - 39,1% случаев, задержка сроков оперативного лечения при ранениях сердца (время с момента доставки в стационар до операции у выживших составило в среднем 85 минут, у умерших - 137,5 минут)

Апробация работы

Основные положения работы доложены на Итоговой научной конференции с международным участием ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН «Вопросы сохранения и развития здоровья населении Севера и Сибири» (Красноярск, 2005), 12 российско-японском симпозиуме медицинского обмена (Красноярск, 2005), заседании Краевого общества хирургов (Красноярск, 2007)

Публикации

По теме диссертации опубликованы 8 научных работ, из них - 1 в журнале рекомендованном ВАК РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы включающего 107 русскоязычных и 160 иностранных источников В начале работы приводится список сокращений используемых в работе Диссертация иллюстрирована 28 таблицами и 50 рисунками

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №1 Красноярской государственной медицинской академии (заведующий кафедрой доктор мед наук, профессор Е А Селезов)

Глубоко признателен научному руководителю профессору Е А Селезову, профессору Л С Поликарпову, начальнику Красноярского краевого бюро судебно-медицинской экспертизы доценту В И Чикуну, главному врачу МУЗ ГССМП г Красноярска С А Скрипкину за помощь и содействие в проведении работы

Материалы и методы исследования

Для достижения цели и решения поставленных задач нами были проведена работа по 3 разделам

Первый раздел работы был посвящен изучению эпидемиологии травмы груди с повреждением сердца среди взрослого населения г Красноярска за 2003 год с общей численностью взрослого населения 727 453 человека (318 516 мужчин и 408937 женщины)

Для того чтобы исследование было более корректным, учитывали только те случаи ТГК, когда обращение по поводу данной травмы в лечебно-профилактическом учреждении было зарегистрировано впервые При выкопировке сведений из медицинских документов, отбирали те случаи ТГК, когда клинический диагноз подтверждался необходимыми клинико-лабораторными, функциональными, рентгенологическими и морфологическими методами исследования

Анализ статистических данных осуществлен путем расчета экстенсивных и интенсивных показателей (удельный вес, частота распространенности, структура, частота госпитализации, общая летальность, коэффициент смертности) Интенсивные показатели (распространенность, коэффициент смертности, частота госпитализации были рассчитаны на 100000 взрослого населения (18 лет и старше) При расчете интенсивных показателей использовали данные Красноярского краевого управления государственной статистики Также было проведено изучения факторов риска получения травмы сердца при закрытой и открытой травме груди

Всего было проанализировано 4145 случаев травмы груди, из них с повреждением сердца - 120 (2,9%)

Второй раздел был посвящен изучению летальности при закрытой и открытой травме сердца Исследование по изучению летальности и осложнений при травме сердца среди больных с травмой груди проводилось ретроспективно по данным о 16525 пострадавших с травмой груди за период 2001-2004 гг Из 16523 человек травма сердца была у 502 (3%) На догоспитальном этапе погибли 326 человек (160 (49,1%) с закрытой травмой сердца и 166 (50,9%) с ранениями сердца и перикарда), в стационары города было доставлено 176 травмированных (112 (42,9%) с закрытой травмой сердца и 64 (57,1%) с открытой) Изучение летальности проводилось на основании данных 502 пострадавших (догоспитальный и госпитальный этапы) Изучение частоты и структуры осложнений проводилось по данным о 176 пострадавших с закрытой и открытой травмой сердца доставленных в хирургические стационары г Красноярска Третий раздел был посвящен изучению оказания медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах Для этого было осуществлен анализ организации медицинской помощи пострадавшим с травмой сердца в г Красноярске на догоспитальном и госпитальном этапах лечения по данным ретроспективного анализа Было изучено 176 историй болезни пострадавших с травмой сердца (112 (42,9%) человек с закрытой травмой сердца и 64 (57,1%) с ранениями сердца и перикарда) и 166 "Карт вызова скорой медицинской помощи г Красноярска" на материале 2001-2004 гг

При определении вида закрытых повреждений сердца использовали классификацию Голикова АП, Борисенко АП (1982), при исследовании открытых повреждений сердца мы применяли рабочую классификацию ранений сердца Булынина В И и соавт (1989)

Для количественной оценки тяжести механических повреждений и сопоставимости групп, пострадавших с закрытой травмой сердца мы

использовали шкалу ВПХ-П (МТ) (Гуманенко Е.К и соавт. 1997) Для оценки тяжести состояния пострадавших с травмой сердца мы использовали шкалу ВПХ-СП (Гуманенко Е К, 1997)

При изучении острой сердечной недостаточности пользовались классификацией ЮШр (Костюк Ф Ф , 1993)

Инструментальные и лабораторные методы исследования

При выкопировке сведений из истории болезни пострадавших с травмой сердца отбирали те случаи, когда клинический диагноз подтверждался необходимыми клинико-лабораторными (определение уровня МВ-КФК, КФК в сыворотке крови способом 1БСС (активация К-ацетил-цистеином), функциональными (ЭКГ в 12 стандартных отведениях, двухмерная ЭХО КГ, суточное холтеровское мониторирование, сцинтиграфия миокарда с РФП Те-99м технетрилом), рентгенологическими (рентгенография в переднезадней и левой боковой проекциях, многоосевая рентгеноскопия сердца и органов грудной клетки), данными протоколов оперативных вмешательств (при ранениях сердца) и морфологическими методами исследования

Статистическая обработка данных

Статистический анализ данных выполнялся на персональном компьютере РеШшт IV с помощью пакета прикладных программ в1а1:1511са 6.0 Количественные данные описывались в зависимости от вида их распределения Для описания данных имеющих нормальное распределение использовались среднее арифметическое значение и средняя квадратическая ошибка [С Гланц, 1999] Данные, имеющие распределение, отличающееся от нормального, описывались с использованием медианы и интерпроцентильного размаха (10 и 90 процентили) [С Гланц, 1999] Для сравнения групп по количественному признаку применялся критерий Манна-Уитни, по качественному — классический критерий х~ по Пирсону с поправкой Йетса и точный критерий Фишера (двусторонний тест) [С Гланц, 1999] При р < 0,05 разница считалась статистически достоверной и составляла более 95%, при р < 0,01 и р < 0,001 -достоверность была более 99% и 99,9% соответственно

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В 2003 году в г Красноярске было зарегистрировано 4145 случаев травмы грудной клетки, из них с повреждением сердца - 120 Удельный вес травмы сердца составил 2,9% Мужчин с травмой сердца было 99 (82,5%), женщин - 21 (17,5%)

Удельный вес ранений сердца и перикарда при открытой травме груди был выше, чем закрытых травм сердца при закрытых повреждениях грудной клетки и составил 14,9% и 1,8% соответственно (р = 0,0001)

Удельный вес травмы сердца среди мужчин был выше, чем у женщин и составил 3,2% и 2% соответственно (р = 0,0493)

Большинство пострадавших было в возрасте 18-49 лет - 97 (80,8%)

Распространенность закрытой и открытой травмы сердца в различных возрастных группах представлена в табл 1

В структуре закрытых травм сердца преобладали ушибы сердца - 58,8% и разрывы сердца - 36,7% (рис. 1)

Таблица 1

Распространенность закрытой и открытой травмы сердца в различных

возрастных группах

Возрастная группа Количество пострадавших на 100000 человек

Всего ТГК ТГК с повреждением сердца ЗТС ОТС, ОТП

Абс на 100000 населения Абс на 100000 населения Абс на 100000 населения Абс на 100000 населения

18-29 лет п = 962 962 428,8 31 13,8 15 6,7 16 7,1

30-39 лет п = 919 919 706,7 30 23,1 13 10,0 17 13,1

40-49 лет п = 919 848 605,4 36 25,7 21 15,0 15 10,7

50-59 лет п = 555 555 567,9 12 12,3 9 9,2 3 3,1

60-69 лет п = 555 383 479,8 5 6,3 4 5,0 1 1,3

70 лет и старше п = 424 424 765,0 6 10,8 6 10,8 - -

Итого п = 4145 4145 569,8 120 16,5 68 9,3 52 7,1

При анализе было установлено, что наиболее часто у пострадавших с закрытой травмой сердца встречались автодорожная травма и катотравма 52,1% и 19,4% соответственно Причем автодорожная травма преобладала как на догоспитальном, так и на госпитальном этапе - 46,3% (р = 0,8201) и 59,3% (р =

0,0653) соответственно. Частота механизмов травмы закрытой травмы сердца представлена на рис. 2,

Рис 1. Частота клинических форм закрытой травмы сердца. 1 - сотрясение сердца; 2 - ушиб сердца, 3 - разрыв сердца; 4 - травматический инфаркт миокарда; 5 - г юсттр а в м ати ч е с кая миокарди о дистрофия.

Рис. 2. Механизмы закрытой травмы сердца.

1 - автодорожная травма; 2 - катотравма; 3 - железнодорожная травма; 4 -травма, нанесенная тупым предметом; 5 - авиационная травма; 6 - падение с высоты собственного роста; 7 - сдавление; 8 — огнестрельная травма.

В структуре открытой травмы сердца преобладали колото-резанные ранения - в 84,6% случаев (р = 0,0002); (рис. 3).

Распространенность ранений сердца составила - 3,2 на 100000 населения, перикарда - 2,6 на 100000 человек. Наибольшая распространенность открытой травмы сердца наблюдалась в возрасте 30-39 лет — 13,1 на 100000 человек.

Из 4145 жителей г. Красноярска, получивших травму груди в 2003 г„ умерло 402 (9,7%) человека. При травме грудной клетки, осложненной повреждением сердца, летальность была значительно выше и составила 77,5% (р = 0,0001). Смертность при травме грудной клетки, осложненной повреждением сердца, составила 12,8 на 100000 человек. Наибольший уровень смертности отмечался среди пострадавших в возрасте от 40 до 49 лет - 21,4 на 100000 населения (табл. 2).

94,7

Рис. 3. Механизмы ранений сердца и перикарда.

1 - ранения сердца и перикарда; 2 — ранения сердца; 3 - ранения перикарда.

□ Колото-резаные а Огнестрельные

Частота госпитализации при травме грудной клетки (на 100000 человек) равнялась 100,2 на 100000 человек.

Среди больных перенесших травму сердца в 2003 г, выписаны из стационара по выздоровлению - 24 (20%), самовольно прекратили лечение - 3 (2,5%), умерли в стационаре - 12 (10%), погибли на месте происшествия и по дороге в стационар - 81 (67,5%).

Нами было проведено исследование по выявлению факторов риска получения травмы сердца при повреждениях грудной клетки. Для этого была проанализированы 4145 случаев травмы груда за 2003 год.

Факторами риска получения закрытой травмы сердца у пострадавших с закрытой травмой груди являются:

1. механизм травмы: автодорожная травма, железнодорожная травма, авиационная травма, катотравма (р = 0,0001),

2. повреждение костного каркаса грудной клетки (р = 0,0001),

3. алкогольное опьянение (р — 0,0001),

4. возраст: 40-49 лет (р = 0,0301).

Факторами риска получения ранения сердца и перикарда у пострадавших с открытой травмой груди являются:

1. механизм травмы: огнестрельные ранения (р = 0,0001),

2. алкогольное опьянение (р = 0,0001),

3. возраст: 18-49 лет (р = 0,0144),

Таблица 2

Смертность при травме грудной клетки, осложненной повреждением сердца

Количество пострадавших на 100000 человек

Возрастная группа Всего с ТС Умерло всего с ТС Умерло с ТС на догоспитальном этапе Умерло с ТС на госпитальном этапе

Абс на 100000 населения Абс. на 100000 населения Абс на 100000 населения Абс на 100000 населения

18-29 лет п = 31 31 13,8 18 8,0 18 8,0 - -

30-39 лет п = 30 30 23,1 24 18,5 20 15,4 4 3,1

40-49 лет п = 36 36 25,7 30 21,4 24 17,1 6 4,3

50-59 лет п= 12 12 12,3 11 11,3 10 10,2 1 1,0

60-69 лет п = 5 5 6,3 4 5,0 3 3,8 1 1.3

70 лет и старше п = 6 6 10,8 6 10,8 6 10,8 - -

Итого п= 120 120 16,5 93 12,8 81 11.1 12 1,6

Из 502 пострадавших с травмой сердца умерло 387 (77,1%) Общая летальность при закрытой и открытой травме сердца достоверно не отличалась и составила 77,6% и 76,5% соответственно (р = 0,8628)

Большинство пострадавших с повреждением сердца погибло на догоспитальном этапе - 326 (64,9%) человек, живыми в стационары было

доставлено 176 (35,1%) человек. Догоспитальная летальность при ранениях сердца и перикарда была выше, чем при закрытой травме сердца и составила 72,2% и 58,8% соответственно (р = 0,0025). Госпитальная летальность при закрытой и открытой травме сердца составила 34,7%. На госпитальном этапе летальность при закрытой травме сердца была выше, чем при ранениях - 45,4% и 15,6% соответственно (р = 0,0001).Уровни летальности при закрытой и открытой травме сердца представлены на рис. 4,

п Закрытая трааиа сердца га Ранения сердца и перикарда

Средннй возраст оставшихся в живых больных с травмой сердца был меньше, чем умерших и составил 37 ± 1.2 года и 41,8 ± 0.8 года соответственно (р = 0,0045).

По мере увеличения возраста ухудшается прогноз. Так, наибольшая летальность у пострадавших с повреждениями сердца была отмечена в возрастной группе 70 лет и старше — 94,7%, а наименьшая в возрастной группе 0-29 пет - 69.2% (р = П.0251)

Нами было произведет.) исследование летальности при закрытой травме сердца (272 случая за 2001-2004 гг.) Из 272 пострадавших с закрытыми повреждениями сердца 160 (58,8%) человек погибло на месте происшествия и по дороге в стационар. Из N2 пострадавших с закрытой травмой сердца, доставленных живыми в стационары умер 51 (45,5%) больной.

Летальность зависела от кровопотери. Ввиду того, что учесть кровопотерю у умерших больных на догоспитальном этапе представляется затруднительным, мы оценивали объем кровопотери в полости тела. Объем кровопотери в полости тела у погибших больных был больше, чем у оставшихся в живых, и составил медиана = 1200,0 мл (10 перцентиль = 300 мл; 90 перцентиль = 2500,0 мл) и медиана = 300 мл (10 перцентиль = 100 мл; 90 перцентиль = 800,0 мл) соответственно (р — 0,0001). Причем у больных,

1 2 з

Рис. 4. Летальность при травме сердца. 1 - общая летальность; 2 - 7'оспнтальная летальность.

умерших на догоспитальном этапе и в стационаре этот показатель достоверно не отличался и составил медиана = 1250,0 мл (10 перцентиль = 300 мл, 90 перцентиль = 2500,0 мл) и медиана = 1050 мл (10 перцентиль = 300 мл, 90 перцентиль = 2100,0 мл) соответственно (р = 0,3679)

Наименьшая летальность наблюдалась у пострадавших с кровопотерей в полости тела объемом до 500 мл, а наибольшая у больных с кровопотерей объемом свыше 1500 мл - 59% и 100% соответственно (р = 0,0001)

При сочетанной закрытой травме грудной клетки, осложненной повреждением сердца летальность была достоверно больше, чем при изолированной и составила 81,6% и 17,6% соответственно

Количество поврежденных анатомических областей у пострадавших с закрытой травмой сердца равнялось медиана = 4,0 (10 перцентиль = 2,0, 90 перцентиль = 6,0) При этом количество поврежденных анатомических областей у погибших больных с закрытой травмой сердца было больше, чем у оставшихся в живых, и составило медиана = 4,0 (10 перцентиль = 3,0, 90 перцентиль = 6,0) и медиана = 3,0 (10 перцентиль = 1,0, 90 перцентиль = 4,0) соответственно (р = 0,0001)

Наименьшая летальность отмечалась при повреждении одной области — 22,2%, наибольшая при повреждении 6 и 7 областей - 100% (р = 0,0001) (р = 0,0001)

Летальность зависела от тяжести травмы Так у погибших больных с закрытой травмой сердца этот показатель был достоверно больше, чем у оставшихся в живых, и составил - медиана = 33,05 балла (10 перцентиль = 14,1 балл, 90 перцентиль = 69,5 баллов) и медиана = 6,5 баллов (10 перцентиль = 4,3 балла, 90 перцентиль = 18,9 баллов) соответственно (р = 0,0001) Тяжесть механических повреждений у погибших больных с закрытой травмой сердца на догоспитальном этапе была выше, чем у пострадавших, умерших в стационаре - медиана = 40,65 балла (10 перцентиль = 16,55 балла, 90 перцентиль = 74,98 баллов) и медиана = 22,4 баллов (10 перцентиль = 8,0 балла, 90 перцентиль = 28,5 баллов) соответственно (р = 0,0001) При анализе было установлено, что тяжесть травмы увеличивается пропорционально количеству поврежденных анатомических областей

Интересны данные об уровне летальности при различных механизмах травмы Наименьшая летальность была отмечена при падениях с высоты собственного роста - 14,3%, наибольшая при авиационной травме - 100% (р = 0,0047)

При разрывах сердца летальность была достоверно больше, чем при ушибах и травматическом инфаркте миокарда (р = 0,05) В группах больных с посттравматической миокардиодистрофией и сотрясением сердца летальных исходов не наблюдалось

Алкогольное опьянение было зафиксировано у 109 (40,1%) из 272 человек В алкогольном опьянении при закрытой травме сердца летальность составила 84,4%, без алкогольного опьянения - 73,0% (р = 0,0394)

Среди 112 пострадавших с закрытой травмой сердца, госпитализированных в стационары осложнения наблюдались у 81 (72,3%)

человека В структуре осложнений при закрытой травме сердца на госпитальном этапе преобладали травматический шок - 41,1%, геморрагический шок - 25,9%, острая сердечно-сосудистая недостаточность -17,9%, отек головного мозга - 17%, гетеротопные аритмии - 16,1%, отек легких - 8,1%, острая дыхательная недостаточность - 6,3%

В структуре непосредственных причин смерти у пострадавших с закрытой травмой сердца на догоспитальном этапе наиболее часто встречались тяжелая сочетанная травма - 41,9%, тяжелая сочетанная травма + массивная кровопотеря - 12,5%, тяжелая травма сердца - 10,6%, тяжелая травма грудной клетки - 6,3%, тяжелая травма сердца + массивная кровопотеря 5,6%

В структуре непосредственных причин смерти у пострадавших с закрытой травмой сердца на госпитальном этапе преобладали- ОССН - 17,7%, массивная кровопотеря - 17,7%, отек головного мозга — 11,8%, двусторонняя гнойная пневмония - 11,8%, прорыв крови в желудочки головного мозга 5,6%

Летальность при открытой травме сердца зависела от механизма травмы Так летальность при огнестрельных ранениях сердца и перикарда значительно выше, чем при колото-резаных - 100% и 70,2% (р = 0,0001)

У подавляющего числа пострадавших - 96,1% отмечались одиночные ранения сердца и перикарда, множественные ранения были зафиксированы лишь у 3,9% человек. Летальность при множественных ранениях равнялась -100%, при одиночных - 75,6% Все пострадавшие с множественными ранениями погибли на догоспитальном этапе

Размеры раны сердца влияли на уровень летальности Так площадь раневого дефекта сердца (перикарда) у умерших больных была достоверно выше, чем у больных оставшихся в живых - медиана = 1,85 см2 (10 перцентиль = 0,5 см2, 90 перцентиль = 3,9 см2) и 0,14 см2 (10 перцентиль = 0,05 см2, 90 перцентиль = 0,3 см2) соответственно (р = 0,0001) При этом у пострадавших погибших на догоспитальном этапе данный показатель был выше, чем у умерших в стационаре - медиана = 2,0 см2 (10 перцентиль = 0,5 см2, 90 перцентиль = 3,95 см") и 0,75 см2 (10 перцентиль = 0,33 см2, 90 перцентиль = 2,8 см2) соответственно (р = 0,0024)

В ходе анализа было установлено, что наименьшая летальность (20,3%) была при площади раны менее 0,5 см2 (р = 0,0001)

Повреждение нескольких отделов сердца было отмечено у 26 пациентов Данный вид травмы является фатальным — летальность составила 100% При этом все пострадавшие погибли на догоспитальном этапе - 23 (88,5%) человека на месте происшествия, 3 (11,5%) в машине СМП Меньшие цифры летальности отмечались при ранении одного отдела сердца - 28,7% (р = 0,0007) и изолированном ранении перикарда - 77,3% (р = 0,0052) Тот факт, что летальность при изолированных ранениях перикарда выше, чем при ранении одного отдела сердца (р = 0,4387), объясняется крайне тяжелыми сочетанными повреждениями у погибших с изолированным ранением перикарда на догоспитальном этапе

Гемоперикард имелся у 176 (73,9%) человек, с явлениями тампонады сердца - у 91 (51,7%) Объем кровопотери в полость перикарда у пострадавших

с ранениями сердца и перикарда составил медиана = 200,0 мл (10 перценталь = 50 мл; 90 перцентиль 300,0 мл). У умерших больных с ранениями сердца и перикарда данный показатель был выше, чем у больных, оставшихся в живых — медиана = 200,0 мл (10 fiep цента ль = 50 мл; 90 перцентиль = 320,0 мл) и медиана = 55,0 мл (¡0 перцентиль = 50 мл; 90 перцентиль = 200,0 мл) соответственно (р = 0,0001).

В группе пациентов с ранением сердца и перикарда, осложненных гемоперикардом летальность составила 85,2%, в группе больных без гемоперикарда летальность составила 48,5% (р = 0,0001). Госпитальная летальность у раненых с гемоперикардом составляла 27,8%, в группе больных без гемоперикарда летальных неходов не было (р = 0,0034).

Характер ранений сердца также оказывал влияние на исход травмы. Наибольшая летальность отмечалась при сквозных ранениях сердца - 100%, наименьшая при непроникающих ранениях сердца - 40% (р = 0,0001) (см, рис. 5).

Интересны данные об уровне летальности при повреждении различных отделов сердца. Так наибольшая летальность отмечалась при комбинированных ранениях стенок камер сердца - 100%, а наименьшая при изолированных ранениях левого предсердия (р = 0.002),

11ри изолированном повреждении левых отделов сердца летальность была выше, чем при изолированном повреждении праных отделов - 86,5% и 55,7% соответственно (р = 0,0001). При сочетанийм ранении правых и левых отделов сердца летальность достигала 100%. Среди 64 пострадавших с ранениями сердца и перикарда, доставленных в стационар наибольшая летальность (30%) отмечалась при повреждении левого желудочка.

1 2 3

Рис. 5. Зависимость летальности от характера ранений сердца. I - непроникающие ранения; 2 - проникающие ранения; 3 - сквозные ранения.

Среди пострадавших с ранениями сердца и перикарда, доставленных в стационары, осложнения развились у 54 (84,4%) человек. Наиболее часто

встречались геморрагический шок (70,3%) и осложнения со стороны сердечнососудистой системы (61,1%)

В структуре осложнений при открытой травме сердца на госпитальном этапе преобладали- геморрагический шок - 70,3%, ОССН - 31,3%, тампонада сердца - 21,3%, перикардит - 17,2%, алкогольный психоз - 12,5%, гетеротопные аритмии - 9,4%

Среди непосредственных причин смерти у пострадавших с ранениями сердца и перикарда на догоспитальном этапе наиболее часто встречались массивная кровопотеря - 40,4%, массивная кровопотеря + тампонада сердца -18,2%, тампонада сердца + тяжелое повреждение сердца - 11,4%, тампонада сердца - 10,2%

На госпитальном этапе в структуре причин смерти преобладали, массивная кровопотеря + тампонада сердца и тампонада сердца - по 40% Большинство пострадавших с закрытой травмой сердца доставляются в стационары бригадами СМП - 92% При этом, уровень оказания медицинской помощи данной категории больных на догоспитальном этапе в большинстве случаев низкий Так, при оценке качества диагностики процесса на догоспитальном этапе установлено, что диагностические ошибки у врачей СМП встречались в 84,1% случаев

Из 112 пострадавших с закрытыми повреждениями сердца, доставленных в стационар на догоспитальном этапе диагноз закрытой травмы сердца был поставлен только 3 (2,9%) травмированным Хочется отметить, что качество диагностики закрытых повреждений сердца зависело от того, какой бригадой оказывается медицинская помощь (р = 0,0165) Так врачи СРБ диагностировали закрытую травму сердца у 11,1% больных, врачи ЛБ травму сердца не диагностировали ни в одном случае

Безусловно, выявить и отдифференцировать симптомы закрытой травмы сердца на догоспитальном этапе затруднительно, так как большинство пострадавших (по нашим данным - 85,7%) имеют сочетанные повреждения нескольких анатомических областей, однако врачи СМП в большинстве случаев пренебрегают дополнительными методами диагностики, а именно электрокардиографией Так, несмотря на то, что все бригады СМП (линейные и специализированные реанимационные) оснащены портативными электрокардиографами запись ЭКГ была выполнена только у 1 (0,97%) пациента

Медикаментозная терапия и респираторная поддержка, оказываемая на догоспитальном этапе, также имеет ряд недостатков При анализе было установлено, что у 78,3% больных, нуждающихся на догоспитальном этапе в инфузионно-трансфузионной терапии объем вводимых растворов был недостаточный, либо инфузионная терапия не проводилась вообще При этом, адекватно проводимая инфузионная терапия, влияла как на состояние пациента при поступлении в стационар (р = 0,0037), так и на уровень летальности (р = 0,0287) При этом ошибки в проведении инфузионной терапии у СРБ

отмечались реже, чем у ЛБ - в 18,2% и 47,4% случаях соответственно (р = 0,0288)

Интубация трахеи в на догоспитальном этапе была выполнена только половине больных, нуждающихся в данном пособии (в 17% наблюдениях из 33,9%)

Диагностика закрытой травмы сердца в стационаре также представляет определенные трудности В стационаре закрытые повреждения сердца были диагностированы только у 46 (41,1%) больных, при этом в первые сутки всего у 16,1% пациентов У 37 (33%) пострадавших закрытая травма сердца была диагностирована только на аутопсии 29 (25,9%) пациентам диагноз закрытой травмы сердца был выставлен при ретроспективном анализе историй болезни

На диагностику также влияло то, что ни один из существующих дополнительных методов диагностики не обладает 100% информативностью По нашим данным ценность инструментальных и лабораторных методов диагностики колебалась от 2,9% до 83,7% При этом, в настоящее время не существует единого общепринятого стандартизированного алгоритма диагностики и тактики при закрытой травме сердца

При анализе медикаментозной терапии было установлено, что большинству пострадавших с закрытой травмой сердца - 71 (63,4%) человеку кардиотропная терапия не проводилась При этом летальность в группе больных своевременно и адекватно получающих лечение по поводу закрытой травмы сердца была достоверно ниже, чем среди больных, которые получали лечение не в полном объеме, либо не получали его вообще Так наименьшей была летальность среди больных, которые получали кардиотропную терапию с первых суток - 11,1%, а наибольшей среди больных которым кардиотропная терапия не проводилась вообще — 42,3% (р = 0,0461)

Из 210 пострадавших с ранениями сердца и перикарда на догоспитальном этапе погибло 166 (79%) Большинство пострадавших - 83,1% погибло на месте происшествия В стационар было доставлено 64 (21%) больных

63 (98,4%) пациентов с ранениями сердца и перикарда были доставлены машинами СМП, 1 (1,6%) - попутным транспортом 44 (69,8%) пострадавших было доставлено линейными бригадами, 19 (30,2%) - специализированными реанимационными бригадами

Анализируя качество диагностики и оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе раненым в сердце было установлено, что, как и при закрытой травме сердца, она имеет много недочетов и ошибок

Так ранение сердца врачами СМП было диагностировано только у 3 (4,8%) раненых. При этом качество диагностики у СРБ было выше, у линейных бригад СМП Из доставленных СРБ открытая травма сердца была диагностирована у 2 (10,5%) раненых, а в группе пострадавших, транспортированных ЛБ открытая травма сердца на догоспитальном этапе была выявлена всего у 1 (2,3%) человека Обращает на себя внимание тот факт, что ЭКГ не записывалась ни у одного пострадавшего, доставленного машиной СМП

Из 45 пострадавших с ранениями сердца, нуждающихся в проведении инфузии, адекватная инфузионная терапия проводилась только 23 (51,1%) больным, у 12 (26,7%), объем введенных растворов был занижен либо завышен, не проводилась инфузионная терапия 10 (22,2%) раненым При этом в группе больных, которым проводилась адекватная инфузия, летальность была достоверно ниже, в группе больных, чем в группе пострадавших, которым инфузия не проводилась совсем, либо проводилась неадекватно - 8,7% и 33,3% соответственно (р = 0,0491) Следует заметить, что ошибки в проведении инфузионной терапии у СРБ были отмечены реже, чем у ЛБ - в 27,8% и 63% случаях соответственно (р = 0,0379)

Перикардиоцентез, на догоспитальном этапе также не был выполнен ни у одного больного При этом клиника тампонады сердца имелась у 11 (17,5%) пострадавших доставленных в стационар СМП

Время транспортировки также влияло на исход Наименьшая летальность была отмечена в группе пострадавших, доставленных в стационар в течение часа - 2,1%, наибольшая свыше 2 часов - 100% (р < 0,01) Оптимально благоприятное время доставки пострадавшего с открытой травмой сердца в стационар составляет не более 60 минут после ранения

На исход влияло также и время с момента доставки в стационар до операции (р = 0,0001)

Диагностика ранений сердца и перикарда до операции и в настоящее время представляет определенные трудности Так, в стационаре диагностировать ранение сердца до выполнения оперативного вмешательства удалось лишь 15 (23,4%) больным Большое значение в диагностике открытой травмы сердца имеет расположение раны на грудной клетке У 63 (98,4%) пострадавших с ранением сердца и перикарда, доставленных в стационары входное отверстие раневого канала локализовалось в "опасной зоне"

Диагностическая ценность дополнительных методов диагностики (за исключением ЭХО КГ) колебалась от 9,1% до 50% К тому же тяжелое состояние больных, необходимость проведения экстренного хирургического вмешательства вынуждают ограничивать объем обследования

Правильность выбора хирургической тактики зависела и от адекватной оценки тяжести состояния больных Так, гиподиагностика тяжести состояния у пострадавших с ранениями сердца и перикарда значимо ухудшала прогноз исхода и отмечалась среди умерших больных в 50% случаев, а среди оставшихся в живых - в 7,4% (р = 0,0031)

Всем пострадавшим с ранениями сердца и перикарда доставленным в стационары была выполнена торакотомия Большинство торакотомий было выполнено по поводу подозрения на ранение сердца - 55,6% и ранения сердца -30,1%

На основе проведенного исследования нами были разработаны практические рекомендации по улучшению оказания медицинской помощи и алгоритмы совершенствования организации оказания медицинской помощи пострадавшим с закрытой и открытой травмой сердца рис 5 и рис 6

ГОСПКГ4!ТЬН1!ЙЭТ411

Состолто ф«Д»К степенктвю сш

4 Оценка тгжвстксостолнкдпо штата ВПХ СП

Тл««ПО* ТЛЖ*ГО4 ,

тсргаошонм состэхик«

Возраст гати стоите, кит та ИБС, кфушвкикргакгкхфоходимосгкя «киюаэ*

ЭКГ, МВ-К4К, ЭХО КГ

О&иружвко отпшткие ат нормы

Отепоноияст корт и м обн&рухако

ЗТСЯЕИШЧви

ЗТС дксностпроик*

3X0 КГ

ЭКГхсвпрол* 1 течение 24 Ч1С01, с«ркжтесто!

МБ К4К х тсчмскк 24ч«в1, ЭХО КГ контроль шчггаа 24чиог,

холгсроясквв 7лпиттор|ф огаап

Отптанмшжст нпргаыи обнаружено

ЭКГ МВ-К4К

ЗТС

дагносттф ста

Обк»руж«ш опзтпненго агиорисы

Опошмхм от нормы» обнйружеко

ЗТС дкижостероиви

3 ТС каэшчна

Огар1тхвко1 тачеым ттотр«ждекик сердц* /Кфркспропкитвритга

Рис 5 Алгоритм оказания неотложной медицинской помощи пострадавшим с закрытой травмой сердца на госпитальном этапе

Рис. 6 Алгоритм оказания неотложной медицинской помощи пострадавшим с ранением сердца и перикарда на госпитальном этапе

Выводы

1 Распространенность травмы грудной клетки, осложненной повреждением сердца среди взрослого населения в г Красноярске в 2003 г составила 16,5 на 100000 населения, смертность - 12,8 на 100000 населения В структуре травм сердца закрытые повреждения составляют 56,7%, ранения сердца и перикарда - 43,3% Среди закрытых повреждений сердца преобладают ушибы - 58,8%, открытых

- колото-резаные ранения (84,6%)

2 Общая летальность при закрытой и открытой травме сердца достигает

- 77,1% На догоспитальном этапе погибает 64,9% пострадавших с травмой сердца при закрытой травме сердца - 58,8%, при открытой -72,2% Госпитальная летальность при закрытой и открытой травме сердца составила 34,7% (при закрытых повреждениях сердца - 45,4%, при ранениях сердца и перикарда - 15,6%)

3 Частота осложнений на госпитальном этапе у пострадавших с закрытой травмой сердца составила 72,3%, в структуре осложнений преобладали травматический шок (41,1%), геморрагический шок (25,9%) и острая сердечно-сосудистая недостаточность (по КПНр) - у 17,9% больных У пострадавших с ранениями сердца и перикарда осложнения отмечались в 84,4% случаев При этом наиболее часто встречались геморрагический шок - в 70,3% и острая сердечнососудистая недостаточность (по К1Шр) - в 31,3% случаев

4 На догоспитальном этапе пострадавшие закрытой и открытой травмой сердца в 68,7% случаев доставлены в стационары линейными бригадами (ЛБ), в 25,6% специализированными реанимационными бригадами (СРБ), в 5,7% - попутным транспортом Время транспортировки пострадавших СРБ при закрытой травме сердца было на 12 минут, а при ранениях сердца - на 10 минут меньше, чем у ЛБ Закрытые повреждения сердца были диагностированы СРБ и ЛБ в 11,5% и 0%, ранения сердца - в 10,5% и 2,3% случаев соответственно Адекватная инфузионная терапия при закрытой травме сердца проводилась СРБ и ЛБ в 37,1% и 14,8%, а при ранениях сердца в 35,1% и 12,1% случаев соответственно Вышеперечисленное указывает на преимущество в оказании неотложной помощи реанимационными бригадами перед линейными бригадами СМП данной категории пострадавших.

5 На госпитальном этапе недостатками в оказании медицинской помощи являлись при закрытой травме - повреждения сердца диагностированы в 41,1% случаев, вследствие недостаточного применения современных аппаратно-инструментальных методов диагностики и ферментативных тестов Отмечен недостаточный объем проводимой кардиотропной терапии у 42,3% больных Ранение сердца были диагностировано до операции только в 39,1% случаев ЭХО КГ

выполнялось у 4,7% пострадавших Время с момента доставки в стационар до операции у выживших составило в среднем 85 минут, у умерших - 137,5 минут

Практические рекомендации

1 Учитывая высокие показатели распространенности и смертности при травме сердца врачам специализированных реанимационных бригад и хирургам дежурных бригад стационаров в практической работе необходимо использовать стандартизированные алгоритмы диагностики и лечения этой категории пострадавших

2 Оказание медицинской помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой груди на догоспитальном этапе должно проводиться специализированными реанимационными бригадами

3 В стационаре общехирургического профиля диагностика закрытых повреждений сердца может быть улучшена за счет использования всего доступного диагностического комплекса После установления диагноза закрытой травмы сердца, больным должна проводиться кардиотропная терапия При подозрении на ранение сердца и перикарда возможно сокращение объема диагностических мероприятий и времени дооперационного обследования, за счет применения ЭХО КГ Для объективной оценки тяжести травмы и состояния пострадавших с повреждениями сердца на госпитальном этапе необходимо использовать шкалы ВПХ-П (МТ) (Гуманенко ЕК и соавт 1997) и ВПХ-СП (Гуманенко Е К , 1997)

4 Для улучшения результатов лечения пострадавших с закрытой и открытой травмой сердца целесообразно использовать предложенные алгоритмы оказания неотложной медицинской помощи на госпитальном этапе

Список работ опубликованных по теме диссертации

1 Белобородое, А А Клинические и электрокардиографические проявления повреждения сердца у больных с закрытой травмой груди // Матер юбилейной международной студенческой конф посвященной 60-летию КрасГМА - Красноярск, 2002 - Часть I -С 36-38

2 Белобородое, А А Морфологическая характеристика повреждений сердца при тупой травме грудной клетки / А А Белобородое, Е А Селезов, JIC Поликарпов // Актуальные проблемы морфологии - Сб науч трудов - Красноярск, 2005 -С 24-25

3 Белобородов, А А Причины летальных исходов при закрытой травме грудной клетки с повреждением сердца / А А Белобородов, JIС Поликарпов, Е А Селезов // Вопросы сохранения и развития здоровья населения севера и Сибири - Матер итог науч-прак конф с международ участием -Красноярск, 2005.-С 208-210

4 Белобородов, А А Сравнительный анализ характера закрытых повреждений сердца при различных видах травматического воздействия / А А Белобородов, Е А Селезов, JIС Поликарпов, В И Чикун // Актуальные вопросы теории и практики судебно-медицинской экспертизы -Сб науч трудов - Красноярск, 2005 -С 41-45

5 Селезов, Е А Диагностика и лечение ранений сердца и перикарда / Е А Селезов, П Т Жиго, А А Белобородов, Поликарпов JIС // Сибирское медицинское обозрение.-2005. -№4 -С 41-43

6 The closed trauma of heart in Krasnoyarsk / L S Policarpov, E A Selesov, P T Zhigo, A A Beloborodov // The XII Symposium of the Russia-Japan Medical Exchange / Abstracts of Symposium / Edited by Professor Ivan P Artyukhov, Professor Alia В Salmina - Krasnoyarsk, published by the Krasnoyarsk State Medical Academy, 2005 -P 229-230

7 Белобородов, А А Эпидемиология травмы груди, осложненной повреждением сердца в крупном промышленном центре Восточной Сибири / А А Белобородов // Сибирский медицинский журнал - 2007 — №2 -с 18-20

8 Селезов, Е А Осложнения и летальность при закрытой травме сердца / Е А Селезов, А А Белобородов, Поликарпов JIС // Сибирское медицинское обозрение -2007 -№1.-С 19-22.

Методические рекомендации

Селезов, Е А Диагностика и хирургическая тактика при травме сердца / Е А Селезов, Поликарпов JIС , А А Белобородов Красноярск, 2007 - 11 с

Заказ Тираж 100 экз

Отпечатано ООО «Новые компьютерные технологии» г Красноярск, ул К Маркса, 62, офис 120, тел (3912)26-34-92

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Проблема травмы сердца является одной из наиболее сложных и актуальных в современной хирургии. Наряду с сохраняющейся тенденцией к росту числа данного вида повреждений, травма сердца характеризуется еще и высокой летальностью, не имеющей заметной тенденции к снижению.

Травме сердца посвящено большое количество работ, но при этом, частота повреждений сердца по данным различных авторов существенно варьирует. Частота закрытой травмы сердца колеблется от 5% до 75% [60, 147, 194]. Ранения сердца отмечаются у 6-19,5% пострадавших с открытой травмой грудной клетки [26, 93, 140]. Причиной такого расхождения является то, что при исследовании травмы сердца используются различные , методы и алгоритмы диагностики повреждений сердца. Кроме того, в настоящее время отсутствует единая, общепринятая классификация травм сердца [18, 92], что существенно затрудняет обобщение и сопоставление данных полученных различными исследователями.

Несмотря на общепризнанность высокого уровня летальности \ при повреждениях сердца расхождения в приводимых в литературе цифрах значительны. Общая летальность при закрытой травме сердца колеблется от 4,6% до 90% [15, 42, 64, 90, 97, 101, 149, 167, 254], при открытой травме сердца составляет 8,0-81,3% [40, 75, 83, 94, 112, 138, 140, 175, 204, 205, 209, 221]. Такой большой разброс данных объясняется тем, что сведения о летальности, приводимые различными исследователями, чаще всего основываются на изучении групп больных с каким-то одним видом повреждений сердца (ушиб, разрыв, ранение и т.д.). Кроме того, сопоставление данных об уровне летальности затруднено из-за неоднородности исследуемых групп больных - они отличаются по возрастнополовой структуре, наличию и характеру сопутствующих повреждений, тяжести травмы и т.д.

Значительное место в проводимых исследованиях занимают вопросы оказания неотложной медицинской помощи и хирургической тактики при травме сердца. Несмотря на большое количество работ, посвященных различным аспектам организации и оказания помощи пострадавшим с повреждениями сердца, единой концепции в отношении критериев и алгоритма диагностики до настоящего времени не существует. При этом наличие данной патологии при травмах не только значимо ухудшает прогноз пострадавших, но и кардинально меняет хирургическую тактику на ранних этапах лечения [92]. Кроме того, относительно небольшая частота данного вида травмы затрудняет накопление опыта в пределах одного медицинского учреждения, а следовательно оценку методов диагностики и принципов лечения [10, 21, 194].

В настоящее время большинство исследователей (W.A. Goins, D.H. Ford 1996 [160]), считают, что каждая клиника, особенно общехирургическая, должна использовать собственный алгоритм оказания помощи пострадавшим с травмой сердца, разработанный на основе технических возможностей данной клиники, а также с учетом структуры повреждений сердца в данном, регионе, обеспечивающий наилучшие результаты лечения у пострадавших с данным видом травмы.

Проблема травмы сердца имеет большое социально-экономическое значение, так как основную группу пострадавших составляют лица наиболее трудоспособного возраста — от 20 до 40 лет.

В доступной литературе мы не встретили сведений о распространённости, смертности, а также структуре травмы сердца. Отсутствуют четкие данные о соотношении погибших на догоспитальном этапе, довезенных до стационара и выживших. Недостаточно изучены характер и причины развивающихся осложнений и основные причины смертельных исходов у больных с закрытой и открытой травмой сердца.

Высокая летальность при повреждении сердца указывает на очень тяжелый характер данного вида травмы и, скорее всего, на несовершенство организационно-лечебных мероприятий проводимых на догоспитальном и госпитальном этапах, что и послужило побудительным мотивом для проведения данного исследования.

Цель исследования

Изучить частоту травмы грудной клетки и выявить удельный вес повреждения сердца по г. Красноярску, установить причины летальности на догоспитальном и госпитальном этапах с разработкой системы организационно-лечебных мероприятий в стационарах общехирургического профиля.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность травмы грудной клетки с повреждением сердца, выявить удельный вес травмы сердца у пострадавших с травмой груди в г. Красноярске.

2. Изучить частоту летальности и факторы, влияющие на нее у пострадавших с закрытой и открытой травмой сердца на догоспитальном и госпитальном этапах медицинской помощи.

3. Выявить частоту и структуру осложнений у больных с закрытой и открытой травмой сердца на госпитальном этапе медицинской помощи.

4. Провести анализ оказания медицинской помощи пострадавшим с травмой сердца на догоспитальном и госпитальном этапах и выявить недостатки в оказании медицинской помощи, влияющие на результаты лечения.

5. Разработать алгоритмы организации лечебно-диагностических мероприятий, направленные на улучшение результатов лечения больных с закрытой и открытой травмой сердца.

Научная новизна исследования

1. Впервые по региону изучена эпидемиология травмы грудной клетки с повреждением сердца в условиях крупного промышленного центра региона Восточной Сибири на примере г. Красноярска и выявлен удельный вес травмы сердца среди лиц мужского и женского пола.

2. Изучены и проанализированы структура и тяжесть закрытых сочетанных повреждений сердца, причины развития летальности у данной категории пострадавших на догоспитальном и госпитальном этапах.

3. Выявлена частота и структура осложнений у пострадавших с травмой сердца на госпитальном этапе.

4. Проанализирована эффективность оказания неотложной медицинской помощи пострадавшим с травмой сердца на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи.

Практическая значимость работы

Получены объективные данные существующей статистики травмы грудной клетки с повреждением сердца в г. Красноярске, которые могут быть использованы для планирования организации медицинской помощи данной категории пострадавших.

Выявлены недостатки в оказании медицинской помощи, влияющие на результаты лечения пострадавших с закрытой и открытой травмой сердца.

Для улучшения исходов травмы сердца разработаны алгоритмы оказания медицинской помощи пострадавшим с закрытой и открытой травмой сердца на госпитальном этапе.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в деятельность ССП г. Красноярска, МУЗ ГКБ №6 (БСМП) г. Красноярска. Отдельные теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе на кафедре хирургических болезней №1 КрасГМА. Изданы практические рекомендации для врачей «Диагностика и хирургическая тактика при травме сердца».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Распространенность травмы грудной клетки, осложненной повреждением сердца среди взрослого населения в г. Красноярске в 2003 г. составила 16,5 на 100000 населения; смертность — 12,8 на 100000 населения. В структуре травм сердца закрытые повреждения составляют 56,7%, ранения сердца и перикарда - 43,3%.

2. Общая летальность при закрытой и открытой травме сердца достигает — 77,1%. На догоспитальном этапе погибает 64,9% пострадавших с травмой сердца. Госпитальная летальность составляет 34,7%.

3. Специализированные реанимационные бригады имеют преимущество перед линейными при оказании неотложной медицинской помощи: по времени затраченному на транспортировку пострадавших, уровню диагностики травмы сердца и качеству проведения инфузионной терапии. На госпитальном этапе недостатками в оказании медицинской помощи являлись: при закрытой травме — повреждения сердца в стационаре диагностированы в 41,1 % случаев, ранения сердца до операции-39,1% случаев; задержка сроков оперативного лечения при ранениях сердца (время с момента доставки в стационар до операции у выживших составило в среднем 85 минут, у умерших - 137,5 минут).

Апробация работы

Основные положения работы доложены на Итоговой научной конференции с международным участием ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН «Вопросы сохранения и развития здоровья населении Севера и Сибири» (Красноярск, 2005); 12 российско-японском симпозиуме медицинского обмена (Красноярск, 2005); заседании Краевого общества хирургов (Красноярск, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 8 научных работ, из них — одна в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Личный вклад автора состоит в разработке дизайна исследования, , наборе материала, систематизации, статистической обработке, а также анализе и интерпретации результатов исследований.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы включающего 107 русскоязычных и 160 иностранных источников. В начале работы приводится список сокращений используемых в работе. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами и 50 рисунками.

Выводы

1. Распространенность травмы грудной клетки, осложненной повреждением сердца среди взрослого населения в г. Красноярске в 2003 г. составила 16,5 на 100000 населения, смертность — 12,8 на 100000 населения. В структуре травм сердца закрытые повреждения составляют 56,7%, ранения сердца и перикарда — 43,3%. Среди закрытых повреждений сердца преобладают ушибы — 58,8%, открытых — колото-резаные ранения (84,6%).

2. Общая летальность при закрытой и открытой травме сердца достигает - 77,1%. На догоспитальном этапе погибает 64,9% пострадавших с травмой сердца: при закрытой травме сердца — 58,8%), при открытой — 72,2%. Госпитальная летальность при закрытой и открытой травме сердца составила 34,7% (при закрытых, повреждениях сердца - 45,4%, при ранениях сердца и перикарда — 15,6%). . ■ ;

3. Частота осложнений на госпитальном этапе у пострадавших с закрытой травмой сердца составила 72,3%; в структуре осложнений преобладали травматический шок (41,1%), геморрагический шок (25,9%) и острая сердечно-сосудистая недостаточность (по Killip) — у 17,9% больных. У пострадавших, с ранениями сердца и перикарда осложнения отмечались в 84,4% случаев. При этом наиболее часто встречались геморрагический шок - в 70,3% и острая сердечнососудистая недостаточность (по Killip) — в 31,3% случаев.

4. На догоспитальном этапе пострадавшие закрытой и открытой травмой сердца в 68,7% случаев доставлены в стационары линейными бригадами (ЛБ), в 25,6% специализированными реанимационными бригадами (СРБ), в 5,7% — попутным транспортом. Время транспортировки пострадавших СРБ при закрытой травме сердца было на 12 минут, а при ранениях сердца на 10 минут меньше, чем у ЛБ. Закрытые повреждения сердца были диагностированы СРБ и ЛБ в 11,5% и 0%, ранения сердца — в 10,5% и 2,3% случаев соответственно. Адекватная инфузионная терапия при закрытой травме сердца проводилась СРБ и ЛБ в 37,1% и 14,8%, а при ранениях сердца в 35,1% и 12,1% случаев соответственно. Вышеперечисленное указывает на преимущество в оказании неотложной помощи реанимационными бригадами перед линейными бригадами СМП данной категории пострадавших.

5. На госпитальном этапе недостатками в оказании медицинской помощи являлись: при закрытой травме — повреждения сердца диагностированы в 41,1% случаев, вследствие недостаточного применения современных аппаратно-инструментальных методов диагностики и ферментативных тестов. Отмечен недостаточный объем проводимой кардиотропной терапии у 42,3% больных. Ранение сердца были диагностировано до операции только в 39,1% случаев. ЭХО КГ выполнялось у 4,7% пострадавших с открытой травмой сердца. Время с момента доставки в стационар до операции у выживших пострадавших с ранениями сердца и перикарда составило в среднем 85 минут, у умерших - 137,5 минут.

Практические рекомендации

1. Учитывая высокие показатели распространенности и смертности при травме сердца врачам специализированных реанимационных бригад и хирургам дежурных бригад стационаров в практической работе необходимо использовать стандартизированные алгоритмы диагностики и лечения этой категории пострадавших.

2. Оказание медицинской помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой груди на догоспитальном этапе должно проводиться специализированными реанимационными бригадами.

3. В стационаре общехирургического профиля диагностика закрытых повреждений сердца может быть улучшена за счет использования всего I доступного диагностического комплекса. После установления диагноза закрытой травмы сердца, больным должна проводиться кардиотропная терапия. При подозрении на ранение сердца и перикарда возможно сокращение объема диагностических мероприятий и времени дооперационного обследования, за счет применения ЭХО KF. Для объективной оценки тяжести травмы и состояния пострадавших * с повреждениями сердца на госпитальном этапе необходимо использовать шкалы ВПХ-П (МТ) (Гуманенко Е.К. и соавт. 1997) и ВПХ-СП (Гуманенко Е.К., 1997).

4. Для улучшения результатов лечения пострадавших с закрытой и открытой травмой сердца целесообразно использовать предложенные алгоритмы оказания неотложной медицинской помощи на госпитальном этапе.