Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Клинико-организационное обоснование системы физиотерапевтической помощи больным с заболеваниями нервной и костно-мышечной системы

На правах рукописи

ШИМАН

о ОД

АЛЬФРЕД ГЕОРГИЕВИЧ 1 г .

КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НЕРВНОЙ И КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение 14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения и на кафедре физиотерапии и курортологии с курсом реабилитации Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Научные консультанты:

заслуженный деятель науки РФ, Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

A.В. Шабров

B.C. Лучкевич

И.В. Поляков Н.И. Вишняков Г.Н. Пономаренко

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Защита состоится «_»_2002 г. в_часов на заседании Диссертационного совета Д 208.086.02 ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова

Автореферат разослан «_»_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Л.В. Воробьева

f ч(1)т. $

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В изменившихся социально-экономических условиях в России наблюдается значительное увеличение доли населения с наличием хронических форм различных заболеваний. Отмечается рост показателей заболеваемости среди взрослого и детского населения (Щепин О.П., 1995; Шабров A.B., Поляков И.В., 1995; Лисицын Ю.П., 1996; Денисов И.Н., 1998; Орел В.И., 1999; Артамонова В.Г., 1999; Кучеренко В.З., 1999; Овчаров В.К., 2000; Юрьев В.К., Куценко Г.И., 2000; Стародубов В.И., 2000; Майму-лов В.Г., 2000 и др.).

Реформа здравоохранения в России предполагает сокращение удельного веса стационарной помощи и переориентацию на амбулаторное лечение (Щепин В. О., 1997; Решетников A.B., 1998; Вишняков Н.И., 1999; Мелянченко Н.Б., 1999; Филатов В.Н., 2000; Вял-ков А.И., 2000; Шевченко Ю.Л., 2001; ConradiE., 1990; Gillert О, Rulffs \V., Boegelein К., 1995 и др.). Сложившаяся ситуация особенно актуальна для больных с заболеваниями нервной и костно-мышечной системы при которых на заключительном этапе лечения и реабилитации ведущее значение занимает использование физических факторов (Лобзин B.C., 1992; Сайкова Л.А., 1993; Кирьянова В. В., 1997; Обрезан А.Г., 1998; Евдокимова Т. А., 2000; Королькова Т. Н„ 2000; Дор-ничев В.М., 2000; Шоферова С.Д., 2001; Senn Е, 1990). Заболевания периферической нервной системы относятся к группе наиболее распространенных патологий. К сожалению данные об эффективности применения различных физических факторов у больных с этой группой заболеваний противоречивы. Эти разные по своим патогенетическим механизмам (симптомы и заболевания) могут быть объединены наличием вегетативно-сосудистых нарушений, которые имеют определенные специфические особенности в зависимости от уровня поражения нервной системы и механизмов их развития. Актуальным и рациональным является новый синдромно-патогенетический подход к назначению лечебных физических факторов с оценкой их воздействия на ведущее звено в патогенезе заболевания (Пономаренко Г.Н., 2002). Одним из приоритетных направлений научных исследований физиотерапии явилось сочетание различных физических факторов в программах медицинской реабилитации, что позволяет существенно увеличить эффективность физиотерапевтической помощи различным категориям больных и снизить экономические затраты на ее проведение.

Нуждаются в обосновании критерии оценки эффективности соче-танных методов физиотерапии в комплексном лечении больных с заболеваниями периферической нервной и костно-мышечной системы.

До настоящего времени отсутствует клинико-организационная модель физиотерапевтической помощи на этапах профилактики и лечения больных с поражением нервов, нервных корешков и остеохондроза позвоночника, болезней нервно-мышечного синапса и мышц. Не разработаны организационные формы и методы преемственности в оказании физиотерапевтических услуг в системе многопрофильная больница - поликлиника - санаторий.

Разработка, обоснование и внедрение новых физических методов лечения больных с заболеваниями периферической нервной и костно-мышечной системы составляет основу ряда пунктов федеральной научной программы «Развитие медицинской техники на период с 2002 по 2010 год».

Целью исследования явилось научное обоснование системы организации физиотерапевтической помощи больным с поражением периферической нервной системы и мышц, оценка качества и эффективности использования комбинированных методов физиотерапии с учетом клинико-функциональных показателей, стадии, фазы и тяжести заболевания.

Основные задачи исследования:

- дать научное обоснование концепции физиотерапевтической помощи на этапах профилактики, лечения и реабилитации больных с поражением нервов и нервных корешков, полиневропатий, остеохондроза позвоночника, болезней нервно-мышечного синапса и мышц;

- оценить объем и структуру физиотерапевтической помощи больным с заболеваниями периферической нервной системы и мышц в амбулаторно-поликлинических и стационарных медицинских учреждениях;

- оценить своевременность обращения и оказания физиотерапевтической помощи пациентам с остеохондрозом позвоночника, мононевропатиями и полиневропатиями;

- выявить факторы риска, влияющие на формирование и распространенность поражений нервов, нервных корешков, остеохондроза позвоночника, нервно-мышечного синапса и мышц и оценить их клинико-статистическую значимость;

- представить клинико-патогенетическое обоснование, разработать и внедрить систему комплексного использования лечебных физических факторов с учетом клинических синдромов заболеваний;

- представить клинико-статистическую оценку эффективности физиотерапевтических методов лечения и реабилитации больных в стационаре многопрофильной больницы;

- обосновать и разработать предложения по совершенствованию организационно-функциональной структуры физиотерапевтического отделения и кабинетов многопрофильной клинической больницы, представить алгоритмы физиотерапевтической помощи больным с учетом клинико-функциональных показателей стадии и тяжести заболевания.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

Впервые представлено научное обоснование концепции физиотерапевтической помощи на этапах профилактики, лечения и реабилитации больных с поражением нервов и нервных корешков, остеохондрозом позвоночника, болезнями нервно-мышечного синапса и мышц. Впервые изучен объем и структура физиотерапевтической помощи больным с заболеваниями периферической нервной и кост-но-мышечной системы в амбулаторно-поликлинических и стационарных медицинских учреждениях. Впервые определена потребность в использовании физических методов профилактики и лечения заболеваний периферической нервной системы среди различных групп населения с учетом их образа жизни и состояния здоровья. Выявлена распространенность факторов риска обуславливающих потребность в использовании методов физиотерапии и восстановительной медицины при поражении нервов, нервных корешков, остеохондроза позвоночника. Изучено влияние сроков применения, объема и длительности применяемой физиотерапии на эффективность лечения больных остеохондрозом позвоночника, мононевропатиями и полиневропатиями. Впервые представлено клинико-патогенетическое обоснование, разработана и внедрена система комплексного использования лечебных физических факторов с учетом синдромных проявлений заболеваний. Впервые предложены новые высокоэффективные методы комбинированной физиотерапии больным невритом лицевого нерва с вегетативно-сосудистыми нарушениями; полиневропатиями; остеохондрозом поясничного отдела позвоночника с неврологическими проявлениями; прогресси-

рующими мышечными дистрофиями; миотонией; миастенией. Впервые разработан способ лечения пентамин-амплипульсфорезом с воздействием на область звездчатого узла у больных невритом лицевого нерва и доказана его высокая эффективность (авт. свид. № 1572654).

Впервые разработан способ комплексного применения бензогек-соний электрофореза синусоидальными модулированными токами (СМТ) и магнитного поля на область шейного и поясничного утолщения спинного мозга с последующим введением актовегина и назначения низкочастотной электротерапии биполярным импульсным током в лечении полиневропатий (патент № 2045291).

Впервые разработан высокоэффективный способ комбинированного амплипульсфореза бензогексония и натрия оксибутирата с воздействием на область шейных и поясничных симпатических узлов при лечении миотоний (авт. свид. № 1635988).

Впервые разработана методика комбинированного воздействия лидокаин-амплипульсфореза и магнитного поля на область шейных и поясничных симпатических ганглиев при лечении миотоний (патент № 2014850).

Впервые разработана и внедрена новая оригинальная методика комплексной физиотерапии миастении на основе электрофореза калия, аскорбиновой кислоты и воздействия магнитного поля (авт. свид. № 1786707).

Впервые разработано и предложено «Устройство для магнитоте-рапии» (патент № 2070071), на основе которого разработан аппарат «Вектор-1», который позволяет проводить лечение больных с заболеваниями периферической нервной и костно-мышечной системы.

Впервые представлена клинико-статистическая оценка эффективности использования комплексных физиотерапевтических методов лечения и реабилитации больных остеохондрозом позвоночника, мононевропатиями и полиневропатиями верхних и нижних конечностей. Впервые обоснованы и разработаны мероприятия по совершенствованию организационно-функциональной структуры физиотерапевтического отделения и кабинетов многопрофильной больницы. Проведена реорганизация физиотерапевтической службы многопрофильной клинической больницы и созданы специализированные физиотерапевтические кабинеты в клиниках медицинской академии.

Научно-практическая значимость и внедрение в практику.

Разработка и практическое внедрение организационных форм физиотерапевтической помощи с использованием синдромно-патогене-тически обоснованных лечебных физических факторов является новым перспективным направлением в решении проблем профилактики, лечения и реабилитации больных с поражениями нервов и нервных корешков, болезней нервно-мышечного синапса и мышц. Использование концептуальных положений, методических подходов и критериев оценки эффективности лечения этих распространенных заболеваний позволили представить научное обоснование системы организации физиотерапевтической помощи больным с заболеваниями периферической нервной и костно-мышечной систем в условиях амбулаторно-поликлинических и стационарных медицинских учреждений. Важное практическое значение имеет использование в синдромно-патогенетической диагностике и лечении остеохондроза позвоночника, мононевропатий, полиневропатий, прогрессирующих мышечных дистрофий, миотоиий и миастении предложенного комплекса методических приемов с проведением электромиографического (ЭМГ), электронейромиографического (ЭНМГ), реовазогра-фического (РВ), тепловизионного (ТВ) и др. исследований с анализом критериев «интенсивности-длительности». Обоснована медицинская и экономическая целесообразность оказания физиотерапевтической помощи в условиях преемственности поликлиник, центров и отделений многопрофильной клинической больницы. Предложенные критерии своевременного начала применения физиотерапевтических методов и восстановительной медицины позволили оптимизировать алгоритм лечения и повысить его качество при снижении длительности пребывания в стационаре. Практически целесообразным является использование тактики и алгоритма сочетанного применения лечебных физических факторов в системе медицинской реабилитации, что позволяет снизить количество и длительность осложнений, увеличить продолжительность ремиссий, сократить сроки стационарного лечения, уменьшить интенсивность, тяжесть обострений и экономические затраты на проведение заключительных этапов медицинской реабилитации в специализированных центрах и санаторно-курортных условиях.

Шесть из разработанных нами методик лечения больных невритом лицевого нерва с вегетативно-сосудистыми нарушениями, по-

линевропатиями, миотонией и миастенией защищены авторскими свидетельствами и патентами. Практическому здравоохранению предложен разработанный нами универсальный аппарат «Вектор-1», являющийся источником переменного, постоянного и импульсного магнитного поля с импульсами различной формы, который предназначен для лечения нервных, терапевтических, хирургических, гинекологических, урологических и других заболеваний. Практическое значение имеет предложенная организационно-функциональная структура физиотерапевтических кабинетов и отделений клинической многопрофильной больницы.

Фрагменты диссертационного исследования были использованы при подготовке методических рекомендаций, утвержденных МЗ РФ (федеральный уровень) и ряда методических и информационно-аналитических документов регионального уровня (Санкт-Петербург, Ташкент, Тюмень, Пятигорск и др.). Получено 6 авторских свидетельств и патентов, 38 рационализаторских предложений, издано

2 монографии, 3 руководства для врачей и средних медработников. Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре физиотерапии и курортологии с курсом реабилитации ФДПО и на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМА им И.И. Мечникова и составили основу учебных пособий для студентов, интернов и врачей факультета дополнительного последипломного образования: «Физиотерапия заболеваний периферической нервной системы» (утв. УМО МЗ РФ. - 2001 г.); «Организация и анализ стационарной медицинской помощи» (утв. УМО МЗ РФ. - 2001 г.); «Топография точек акупунктуры» (утв. УМО МЗ РФ.-2001 г.).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 50 научных работ из них: 2 монографии; 2 руководства для врачей; 1 руководство для средних медицинских работников; 6 авторских свидетельств и патентов; методические рекомендации, утв. МЗ РФ;

3 учебных пособия, утв. УМО МЗ РФ; 17 журнальных статей и др.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Международном российско-нидерландском семинаре «Современные проблемы реабилитации и физиотерапии» (Санкт-Петербург, 1997); I Международном конгрессе «Слабые и сверхслабые поля и излучения в биологии и медицине» (Санкт-Петербург, 1997); III Международной конференции по восстанови-

тельной медицине (реабилитологии) (Москва, 2000); Международном российско-германском семинаре «Современные проблемы реабилитации и физиотерапии» (Санкт-Петербург, 2001); 106 съезде физиотерапевтов Германии (Йена, 2001); IV Всероссийском съезде физиотерапевтов и курортологов (Свердловск, 1984); XI съезде врачей Кузбасса (Кемерово, 1986); IV Всесоюзной конференции «Теп-ловизионная медицинская аппаратура и практика ее применения» (Ленинград, 1988); Межтерриториальной конференции «Бапьнео-физиотерапия» (Пермь, 1989); VI Всероссийском съезде невропатологов (Москва, 1990); I съезде невропатологов и психиатров Литвы (Каунас, 1990); Научно-практической конференции невропатологов Ставропольского края (Кисловодск, 1990); V съезде физиотерапевтов и курортологов Украинской ССР (Одесса, 1991); Заседаниях Ленинградского и Санкт-Петербургского Научно-медицинского общества физиотерапевтов и курортологов (с 1987-1993, 1997-2002 гг.).

Личный вклад автора. Автором разработана концептуальная модель организации физиотерапевтической помощи в условиях многопрофильной клинической больницы. Проведен сбор первичной информации путем непосредственного объективного клинического и медико-социального обследования и социологического изучения. Проведен клинико-статистический анализ историй болезни и выписных эпикризов. Дана оценка качества и эффективности использования физиотерапевтических методов при лечении больных с поражениями нервов и нервных корешков, болезней нервно-мышечного синапса и мышц. Проанализирована деятельность стационаров по использованию коечного фонда, оценен объем и структура физиотерапевтической помощи больным остеохондрозом позвоночника, мононевропатиями и полиневропатиями. Разработано клинико-патогенетическое обоснование и внедрена система комбинированного использования лечебных физических факторов с учетом синдромных проявлений заболеваний нервной и костно-мышечной системы. Обоснованы и разработаны предложения по совершенствованию организационно-функциональной структуры физиотерапевтического отделения и кабинетов многопрофильной клинической больницы. С участием автора разработаны 6 новых методик воздействия физическими факторами в лечении больных с заболеваниями периферической нервной и костно-мышечной системы, которые защищены авторскими свидетельствами и патентами. Подготовлено и внедрено в деятельность медицинских

учреждений 38 рационализаторских предложений. Автором осуществлялось планирование, обобщение и математико-статистический анализ результатов исследования, рассчитывались критерии, вероятностные взаимосвязи, прогностические коэффициенты, моделировалась структура деятельности физиотерапевтического отделения и кабинетов. Ряд математических и клинико-статистических расчетов проводились специалистами-программистами вычислительного центра с использованием компьютерных программ. Автор выражает глубокую благодарность сотрудникам клинических отделений кафедр нервных болезней и кафедр физиотерапии и курортологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, где автором проводились клинические обследования и организационный эксперимент. На выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации, и они представлены в совместных. публикациях. Доля участия автора в накоплении информации более 80%, а в обобщении и анализе материала-до 100%.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Программа, методология и методика клинико-статис-тического и медико-социального изучения потребности, качества и эффективности физиотерапевтической помощи на этапах профилактики, лечения и реабилитации больных с поражением нервов и нервных корешков, болезней нервно-мышечного синапса и мышц.

2. Клинико-патогенетическое обоснование и система комплексного использования лечебных физических факторов и аппаратной физиотерапии (лечение пентамин-амплипульсфорезом с воздействием на область звездчатого узла у больных невритом лицевого нерва; способ применения бензогексоний электрофореза и магнитного поля на область шейного и поясничного утолщения спинного мозга, введение актовегина и назначение низкочастотной электротерапии биполярным импульсным током; методика воздействия лидокаин-амплипульсфореза и магнитного поля на область шейных и поясничных симпатических ганглиев при лечении миотоний; методика комплексной физиотерапии миастении на основе электрофореза калия, аскорбиновой кислоты и воздействие магнитного поля) с учетом синдромных проявлений заболевания у пациентов.

3. Клинико-функциональные и медико-социальные критерии оценки качества и эффективности лечения и реабилитации больных

остеохондрозом позвоночника, мононевропатиями и полиневропатиями, миотониями, миастенией.

4. Критерии своевременного начала применения физиотерапевтических методов и клинико-статистические показания к переводу больных на внестационарные методы этапного лечения.

5. Тактика, преемственность и алгоритм комбинированного применения лечебных физических факторов в системе медицинской реабилитации, позволяющих снизить количество и длительность осложнений, сократить сроки стационарного лечения, уменьшить интенсивность и тяжесть обострений, увеличить продолжительность ремиссий, повысить количество и эффективность физиотерапевтического лечения.

6. Комплекс мероприятий по совершенствованию организационно-функциональной структуры и деятельности физиотерапевтического отделения и кабинетов в специализированных клиниках многопрофильной клинической больницы, объем, алгоритм и преемственность физиотерапевтической помощи больным с учетом клини-ко-функциональных показателей, стадии и тяжести заболевания.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, программы и организации исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений (включая авторские свидетельства и патенты), документов, подтверждающих внедрение полученных результатов в практику.

Список литературы включает 220 отечественных и 95 зарубежных источников. Исследование содержит 42 таблицы и 16 рисунков. Основной текст диссертации (включая иллюстративный материал) составляет 302 страницы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, сформулированы цель и задачи исследования, показана научная новизна, практическая значимость работы, определены основные положения выносимые на защиту.

В первой главе проанализированы результаты отечественных и зарубежных литературных источников, посвященных изучению использования физиотерапевтических методов в лечении заболеваний периферической нервной и костно-мышечной системы в комплексном лечебно-реабилитационном процессе в амбулаторно-поликли-

нических и стационарных условиях. Представленный анализ свидетельствует о недостаточной изученности проблемы. Особенно малоизученным является процесс совершенствования организационных форм физиотерапевтической помощи на этапах профилактики, лечения и реабилитации заболеваний.

Во второй главе представлены программа, объект, методика и организация клинико-статистического исследования. Базой исследования являлись кафедры нервных болезней и кафедры физиотерапии и курортологии 2 многопрофильных клинических больниц (СПбМАПО и СПбГМА им. И.И. Мечникова), физиотерапевтическое отделение и специализированные кабинеты кафедр и клиник, ряд амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга.

Дано обоснование концепции синдромно-патогенетического воздействия сочетанными и комбинированными методами физиотерапии поражений нервов, нервных корешков, остеохондроза позвоночника, заболеваний нервно-мышечного синапса и мышц в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (ВОЗ, Женева, 1995), проводимого с оценкой исходных клинико-физиологических показателей, форм, стадии и тяжести клинических проявлений болезней на этапах профилактики, лечения и реабилитации. Методологическое обоснование включало анализ исходных клинико-физиологических показателей и их динамику у больных с заболеваниями нервной и костно-мышечной системы, позволивших существенно дополнить и уточнить существующую классификацию сочетанных методов физиотерапии (Комарова Л.А. и соавт., 1986). При подборе физических факторов - компонентов каждого их сочетания - основным требованием явилась их физическая, биологическая, физиологическая и лечебная совместимость, создающая основу для суммации и потенцирования терапевтических эффектов.

Проведено изучение физиологического и лечебного действия различных методов, разработаны принципы сочетания физических факторов, на основе использования аппаратуры и специальных устройств, упростивших комбинированное физиолечение.

На первом этапе была разработана специальная программа и модель медико-социального и клинико-статистического изучения потребности в лечебно-оздоровительных и физиотерапевтических мероприятиях, включающая 12 системных блоков. Представлен анализ

потребности, объема и качества лечения в амбулаторно-поликлини-ческих учреждениях и в стационарных условиях. Проведены маркетинговые исследования потребностей и возможностей населения в использовании физиотерапевтических методов лечения. На втором этапе анализировались результаты многолетних наблюдений и материалов использования лечебных физических факторов в комплексном лечении больных с поражениями нервов, нервных корешков, болезней нервно-мышечного синапса и мышц, поступавших на лечение в порядке плановой госпитализации. Под наблюдением находилось 877 пациентов (60,2% - мужчины и 39,8% - женщины), преимущественно (58,9%) в возрастной группе до 40 лет.

Пациенты основной группы (537 человек) были распределены на 2 основные группы с поражением нервов, нервных корешков и остеохондроза позвоночника (48,6%), с заболеваниями нервно-мышечного синапса и мышц (51,4%), которым проводилось комбинированное лечение физическими факторами с учетом клинических особенностей заболевания, стадии и фазы патологического процесса. Контрольную группу составили 340 пациентов, получавших стандартную лекарственную терапию и практически здоровые лица, у которых данные физиологических исследований служили критериями нормы.

Использовались методы физиотерапевтического лечения с введением лекарственных препаратов посредством синусоидальных модулированных токов (аппараты «Амплипульс-4, -5, -6»), гальванических токов («Поток-1») и магнитных полей различных характеристик (аппарат «Полюс-2», «Вектор-1»),. Эффективность воздействия оценивалась с помощью электромиографических, электронейромнографиче-ских, реовазографических, тепловизионных, рентгенографических методов исследования и компьютерной томографии, результаты которых анализировались в динамике. Электромиографическое исследование осуществляли на двухканальном электромиографе фирмы «Медикор». При оценке электромиографических данных использовали классификацию Ю.С. Юсевич. Для изучения показателей периферического кровообращения в области голеней проводили реовазогра-фическое исследование на 4-канальном реографе 4-РГ-1А и электрокардиографе «Элкар-4». Тепловизионные исследования осуществлялись при помощи тепловизора «Рубин». Классическая электродиагностика (КЭД) проводилась с использованием аппарата УЭИ-1. Анали-

зировались данные биохимических, гистохимических и других лабораторных исследований. Физиотерапевтическое лечение и реабилитация представленной группы больных проводились с использованием предложенных новых методик и впервые специально разработанного нами «Устройства для магнитотерапии», на которые получены авторские свидетельства и патенты. На третьем этапе с участием сотрудников СПбГМА (ЛучкевичаВ.С., Петрова Ю.А., Шоферовой С.Д.) в отделениях многопрофильной больницы было проведено клинико-статистическое исследование с ретроспективным анализом 970 историй болезни и выписных эпикризов больных с различными заболеваниями, с оценкой рекомендаций на послестационарный период назначенных физиотерапевтических и реабилитационных мероприятий. Оценивалась длительность пребывания больного в стационаре, сроки назначения физиотерапевтических процедур и восстановительно-реабилитационных мероприятий. Кроме своевременности назначения физических методов, анализировались виды процедур, их последовательность и комплексность, завершенность и эффективность лечения. Больные были распределены на группы пациентов, получавших физиотерапию и не получавших по разным причинам лечение физическими факторами. Проводилась экспертная оценка объема и своевременности назначения и получения физических методов в комплексном лечении заболеваний. В рамках структурно-организационного анализа оценивались (методом хронометража) продолжительность работы, нагрузка, структура работы врача-физиотерапевта, а также уровень оснащенности современными техническими средствами, оборудованием и др. Для создания и заполнения базы данных клинических наблюдений была разработана компьютерная программа. В процессе исследования использовались методы клинического, физиологического, инструментального и лабораторного обследования, медико-социологического и маркетингового исследования, непараметрической статистики с оценкой достоверности сравниваемых совокупностей, выявления взаимосвязей признаков и др.

В третьей главе представлена клинико-статистическая характеристика изученного контингента больных. Среди общей совокупности обследуемых, находившихся на амбулаторном и стационарном лечении группа пациентов с поражениями нервов, нервных корешков и остеохондрозом позвоночника, составила 48,6%. Доля заболевших женщин преобладала (53,6%). Основную возрастную группу

составляли лица до 40 лет (63,6%). В контрольной группе удельный вес мужчин и женщин был примерно одинаков. В этой группе наибольшую часть составили лица с вертеброгенными поражениями поясничного отдела позвоночника (43,3%); с мононевропатиями, в том числе с невритом лицевого нерва с вегетативно-сосудистыми нарушениями (19,2%); страдающих компрессионно-ишемическими невропатиями конечностей, с синдромом запястного канала (25,3%); с полиневропатиями различного типа (12,2%) и др. Вторую группу (заболевания нервно-мышечного синапса и мышц) с преобладанием мужчин (63,8%) и возрастной группы до 40 лет (64,5%) составляли больные с такими нервно-мышечными заболеваниями как прогрессирующие мышечные дистрофии (65,9%), миотонии (21,0%) и миастении (13,1%).

Установлено, что остеохондроз позвоночника пояснично-крест-цовой локализации наиболее частая причина вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы. В лечении данной патологии к одним из наиболее эффективных методов относится введение лекарственных веществ (бензогексония, пентамина) посредством синусоидальных модулированных токов, оценка которых еще не получила отражения в отечественной и зарубежной литературе. При изучении механизма действия бензогексоний-электрофореза СМТ на биоэлектрическую активность мышц и состояние периферического кровообращения нами проведено обследование больных вертеброгенными компрессионными пояснично-крестцовыми радикулоал-гиями у пациентов в возрасте от 23 до 64 лет (мужчин - 64,0%). Контрольную группу составляли практически здоровые лица, которым были проведены электрофизиологические исследования для установления критериев нормы (в том же объеме, что и в группе больных). В клинической картине заболевания у 63,0% больных отмечалось поражение 2-3 пояснично-крестцовых корешков, у остальных - одного. В патологический процесс наиболее часто вовлекался 5-й поясничный корешок. Правосторонняя локализация корешкового синдрома была - у 52,0%, левосторонняя у 44,0%, двухсторонняя - у 4,0% больных. У 64,0% пациентов в клинической картине заболевания было выявлено сочетание симптомов раздражения корешков и выпадения соответствующих двигательных функций. Клиническая картина заболеваний была типичной. Вместе с тем у 67,0% больных отмечались вегетативно-сосудистые расстройства в

виде цианоза, побледнения кожи голени, стопы, кожной гипотермии, гипергидроза на стороне корешкового синдрома.

Среди пациентов (64% женщины) с невритом лицевого нерва 26,0% имели контрактуру мимических мышц, у 24,0% больных было поражение левого лицевого нерва. Рецидивирующий неврит отмечен у 8,0% пациентов. Провоцирующими факторами риска при этом заболевании явилось переохлаждение лица (72,0%), высокие показатели артериального давления (20,0%), осложнения после перенесенных инфекций верхних дыхательных путей (4,0%) и др. Имелись особенности, выражающиеся в наличии стойкого болевого синдрома в области пораженной половины лица и сосцевидного отростка, гиперестезии в области ушной раковины. При наличии контрактур мимических мышц выявлялись патологические синкинезии.

Проведенные исследования свидетельствуют о высокой распространенности среди различных возрастно-половых и профессиональных групп синдрома запястного канала (СЗК). Для определения эффективности применения комбинированных методов физиотерапии (низкоинтенсивное лазерное излучение и электрофорез никотиновой кислоты) и лекарственной терапии были обследованы 66 больных (63,6% женщин). Клиническая картина заболевания характеризовалась ночными и дневными парестезиями и болями в кисти, 1-Ш пальцах, а также расстройствами чувствительности и движений в этих зонах.

Больным с полиневропатиями, имевшим типичную клиническую картину, проводилось лечение комбинированным применением маг-нитотерапии, лекарственного электрофореза и многоканальной электростимуляции биполярными импульсными токами.

Лечение прогрессирующих мышечных дистрофий (ПМД) - одна из сложных проблем неврологии, а применение традиционных методов лечения приводит к улучшению состояния больных не более чем в 20-30% случаев. Невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута относится к наиболее распространенным системным нервно-мышечным заболеваниям. В патогенезе болезни ведущее значение имеют вегетативно-трофические расстройства, приводящие к тканевой мышечной гипоксии с последующим развитием атрофий мышц, преимущественно дистальных отделов конечностей. Наиболее часто страдают лица молодого и среднего возраста. Заболевание, как правило, периодически приводит к утрате трудоспособности, а в ряде

случаев и к инвалидизации.

Нами оценивалась эффективность использования новых методов физиотерапевтического лечения 182 больных невральной амиотро-фией (69,2% мужчин) с различной продолжительностью заболевания. Клиническая картина заболевания была представлена признаками различной степени выраженности атрофии, отмечены парезы мышц конечностей с преимущественной их локализацией в дис-тальных отделах. Выявлено нарушение функции вегетативной нервной системы в виде повышения влажности или сухости кожи, изменения окраски кожных покровов, ощущения похолодания, трофические нарушения.

По частоте нервно-мышечных заболеваний миотонии находятся на втором месте после прогрессирующих мышечных дистрофий. В патогенезе этих болезней наряду с нарушениями электролитного баланса, имеют значение и процессы, лежащие в основе развития мышечных атрофий и парезов. Ведущими факторами риска среди них являются эндокринно-вегетативные расстройства, нарушения периферического кровообращения, связанные с изменением вегетативной регуляции сосудистого тонуса, а также значительное снижение уровня метаболизма в мышечных волокнах. Эти процессы способствуют развитию тканевой мышечной гипоксии, что ведет к нарушению биоэнергетики мышц и последующему формированию амиотрофическо-го комплекса. При комплексном обследовании пациентов выявлено 64,7% с амиотрофической миотонией и 35,3% с формой Томсена. Доля женщин среди заболевших составила 64,7%. Наследственная обусловленность этого заболевания отмечена у 41,0% больных.

Представлена оценка эффективности использования оригинальной методики комбинированного физиотерапевтического лечения миастении (электрофорез калия, аскорбиновой кислоты и магнитного поля) у 36 больных (66,7% женщин) с длительностью заболевания от 1 года до 12 лет.

В четвертой главе дана клинико-статистическая оценка эффективности и качества физиотерапевтического лечения 261 больного остеохондрозом позвоночника, с поражением нервов и нервных корешков. Выбор методики лечения проводился в зависимости от клинических особенностей заболевания, стадии и фазы патологического процесса. Физиотерапевтическое лечение в поликлинике обычно проводится преимущественно в виде монотерапии. Поэтому, в уело-

виях стационара многопрофильной больницы более эффективным, как показали наши исследования, является проведение комбинированного (сочетанного) воздействия физическими факторами. Программа синдромно-патогенетической восстановительно-корригирующей терапии физическими факторами предусматривала анализ исходных клинико-физиологических показателей, динамическое наблюдение и этапное лечение, оценку качества и эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий.

Лечение больных остеохондрозом позвоночника проводилось бензогексоний-электрофорезом СМТ. Препарат, вводимый данным способом, позволяет улучшить периферическое кровообращение в конечностях вследствие частичной десимпатизации, достигаемой воздействием на вегетативные ганглии поясничного отдела. В лечении больных использовали аппараты «Амплипульс-5,-6». Проводили двухэтапное последовательное воздействие на область проекции пораженных корешков паравертебрально и по ходу пораженных корешков больной конечности. Применяли выпрямленный режим, III и IV, а при наличии гипотрофии и парезов мышц V роды работ по 5 мин каждый. Частоту модуляций от 70-100 до 30-50 Гц выбирали в зависимости от остроты процесса и выраженности болевого синдрома, глубину модуляций использовали 50, 75, 100%, силу тока увеличивали до появления выраженной, но безболезненной вибрации. На курс лечения назначали 15-20 ежедневных процедур. В результате лечения положительная динамика клинических показателей наблюдалась у 92,0% больных (р < 0,01). При этом у всех больных отмечалось исчезновение или уменьшение болевого синдрома, увеличение объема движений в поясничном отделе позвоночника, уменьшалась выраженность симптомов натяжения корешков. У 30,0% больных восстанавливались сухожильные рефлексы и мышечный тонус, а также объем атрофированных мышц. Биоэлектрическая активность мышц восстанавливалась или улучшалась у 78,0% больных (р < 0,05). При произвольном сокращении мышц отмечалось достоверное нарастание частоты и амплитуды токов действия в исследованных мышцах на стороне корешкового синдрома. Анализ динамики биоэлектрической активности мышц в результате курса лечения показал, что нормализация электромиографических показателей отмечались у 44,0% больных, значительное улучшение наступило у 34,0%, а состояние без перемен выявлено у 22,0% пациентов

(р < 0,05). Исследование свидетельствует о выраженной положительной динамике электронейромиографических показателей (табл. 1).

Таблица 1

Динамика электронейромиографических показателей у больных вертеброгенными пояснично-крестцовыми радикулоалгиями в результате лечения бензогексоний-электрофорезом СМТ (М±ш)

Малоберцовый нерв Болыпеберцовый нерв

Показатель До лечения После лечения Р До лечения После лечения Р

Скорость проведения импульса, м/с 42,4±1,5 48,9±1,6 <0,05 45,3±1,5 51,7±1,4 <0,05

М-ответ:

амплитуда, мкВ 3240±265,4 4315±270, <0,05 780±270, 880±270, <0,05

длительность, мс 18,7±0,8 18,2±0,8 >0,1 17,2±0,9 17,8±0,9 >0,1

В результате курсового применения бензогексоний-электрофореза СМТ отмечались следующие изменения реографиче-ских показателей: ООП до лечения 0,68 ±0,01%, после лечения 0,80 ±0,02% (р< 0,001), ПОК - соответственно 0,23 ± 0,008 и 0,29 ± 0,008 мл (р<0,01), МОК 3,5 ±0,1 и 4,2 ± 0,1 на 100 см3 ткани (р<0,01). Реовазографические показатели у больных начинали улучшаться с первых дней лечения, и к концу курса лечения они приблизились к величинам контрольной группы.

Традиционным методом лечения невритов лицевого нерва является воздействие физическими факторами на пораженную половину лица и сосцевидный отросток. При выборе метода физиотерапии не всегда учитывается патофизиологическое состояние функции лицевого нерва. В связи с этим довольно часто в результате заболевания отмечается контрактура мимических мышц. Показанием к применению предложенной методики было затяжное течение невритов лицевого нерва, наличие тепловизионных и электрофизиологических признаков развития контрактуры мимических мышц. Лечение больных синусоидальным модулированным током проводилось с 2-3-го месяца от начала заболевания по разработанной нами методике. Воздействие осуществлялось на звездчатый узел пораженной стороны в связи с тем, что он имеет основное значение в симпатической регуляции функции нерва и шилососцевидной артерии, питающий нижний отрезок нерва

в фаллопиевом канале. При этой методике лечебное воздействие оказывает как физический фактор, так и вводимое лекарственное вещество. СМТ дают болеутоляющий эффект, улучшают кровообращение тканей, активируют трофические процессы в них. Пентамин, действуя на хромаффинную ткань, уменьшает поток патологических импульсов от периферии к центру, снижает выделение катехоламинов. Этот метод лечения часто предотвращает развитие постневритических контрактур. В результате проведенного курса лечения улучшение в клинической картине заболевания отмечалось у больных невритом лицевого нерва в 98,0 % случаев (р < 0,05). Из них отмечалось выздоровление у 59,0 %, значительное улучшение у 19,0%, улучшение у 20,0% больных. Катамнез показал отсутствие исхода заболевания в виде контрактур мимических мышц. У больных с контрактурой мимических мышц улучшение отмечалось у 36,0% больных (р< 0,05). У большинства обследованных выявлено улучшение показателей функциональной диагностики в виде нормализации скорости проведение импульса по нерву до 40-48 м/с; отмечена нормализация или улучшение показателей реофациограмм, исчезновение асимметрии интенсивности инфракрасного свечения. Показатели КЭД улучшились к концу курса лечения в 30,0% случаев. Отмечалось смещение КСД влево и книзу.

Лечение компрессионно-ишемических невропатий конечностей проводилось физическими факторами для уменьшения и ликвидации болевого синдрома, оказания дегидратационного воздействия, улучшения и нормализации проведения импульсов в пораженном нервно-мышечном приборе, нормализации микроциркуляции и трофики на уровне двигательного мотонейрона, восстановления двигательной функции мышц. Одним из наиболее частых форм является синдром запястного канала (СЗК). Для купирования компрессии и ишемии, борьбы с гипоксией и отеком, нами разработан патогенетически обоснованный метод физиотерапевтического лечения этой патологии. В острый период заболевания назначали лазеротерапию и электрофорез никотиновой кислоты на область компрессии нерва. Лазеротерапию проводили с использованием гелий-неоновых лазеров «ШАТЛ», и УЛФ-01 «Ягода». Низкоинтенсивным лазерным излучением действовали на область компрессии нерва. На следующий день проводили электрофорез никотиновой кислоты (20 процедур) с высокой эффективностью лечения (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительная характеристика результатов лечения больных с синдромом запястного канала

Метод лечения Эффективность, %

Клинические показатели ЭНМГ РВГ ТВ

Физические факторы в сочетании с лекарственной терапией 94,0 87,0. 72,0 75,0

Лекарственная терапия 39,0 45,0 33,0 36,0

При лечении полиневропатий физические факторы используются для оказания противовоспалительного, дезинтоксикационного, дегидратирующего, обезболивающего, десенсибилизирующего действия. Лечение должно проводиться с учетом этиологических факторов риска и направлено на устранение метаболических, эндокринных нарушений, нормализацию витаминного баланса, улучшение общего состояния больного, восстановление обменно-трофических расстройств нервно-мышечного аппарата и вегетативной нервной системы, восстановление и сохранение работоспособности пораженных и ослабленных мышц, предупреждение развития контрактур. Необходимо воздействовать на сегментарные вегетативные образования спинного мозга и симпатического ствола, его узлов, а также усилить адаптационно-трофические функции симпатической нервной системы. Нами разработан и внедрен в практику оригинальный способ лечения полиневропатий, базирующийся на соче-танно-комбинированном применении магнитотерапии, электрофореза лекарств и многоканальной электростимуляции биполярными импульсными токами. Эта методика предусматривает проведение электрофореза бензогексония и воздействия сложномодулированного магнитного поля на область шейного или поясничного утолщения спинного мозга на первом этапе. На высоте достигнутого сосудорасширяющего эффекта больным вводят актовегин (внутривенно, в дозе 10 мл) для улучшения метаболизма в поврежденных структурах нервной системы, а затем проводят электростимуляцию низкочастотной импульсной терапией (НИТ) по сегментарно-очаговой методике. Эффективность лечения при этом достигала 84,0% (р < 0,01).

В пятой главе представлено клинико-патогенетическое обоснование использования комбинированных методов физиотерапии при заболеваниях нервно-мышечного синапса и мышц.

Важное место в комплексном лечении больных прогрессирующими мышечными дистрофиями принадлежит физическим факторам. Их следует назначать дифференцированно с учетом формы, стадии и выраженности клинических проявлений заболевания. Физиотерапию используют для стимуляции проведения импульсов по нервным волокнам и в мионевральных синапсах, улучшения трофики тканей, восстановления функционального состояния пораженных мышц, нормализации функции вегетативной нервной системы.

В связи с этим нами предложены и апробированы в клинике новые патогенетически обоснованные методы лечения: бензогексония электрофорез СМТ, электрофорез СМТ бензогексония и прозерина комбинированным их введением. Разработанными методами лечения достигается увеличение объема циркулирующей крови в пораженных конечностях путем частичной десимпатизации сосудов. При комбинированном введении ганглиоблокаторов, прозерина в сочетании с электростимуляцией дополнительно улучшается также трофика и сократительная способность мышц.

Все больные были разделены на 3 группы (182 человека). Первая группа (46,2%) состояла из больных, получавших лечение традиционными лекарственными методами. Больным 2-й группы (28,6%) проводили терапию электрофорезом СМТ бензогексония. В 3-й группе (25,2%) проводили электрофорез бензогексония и прозерина СМТ комбинированным их введением. Оценка эффективности лечения свидетельствует, что положительная динамика клинических показателей отмечена у 67,4% больных, получавших комбинированное лечение электрофорезом СМТ бензогексония и прозерина (р < 0,01). При проведении лечения электрофорезом СМТ одного бензогексония значительное улучшение отмечено у 53,8%, а среди получавших традиционную терапию ее эффективность достигла только 30,9% (р<0,05). Положительный терапевтический эффект разработанных методов физйотерапии подтверждался динамикой электрофизиологических показателей. Скорость проведения импульса по двигательным волокнам нервных стволов конечностей в группе больных, получавших лечение традиционными методами, существенно не изменилась, во 2-й группе она увеличилась до 48,1 % случаев, в 3-й группе достигла 65,2 % случаев. Нормализация или улучшение количественных показателей периферического кровообращения конечностей было соответственно в (28,0%; 69,2% и 80,4 %); повыше-

ние температуры кожи в дистальных отделах конечностей - в (29,7%; 67,3% и 82,6 %); улучшение показателей классической электродиагностики - (13,2%; 26,1% и 31,5 %) соответственно.

Традиционные методы лечения миотоний и миотонических спазмов приводит к временному улучшению состояния больных не более чем в 30-40% случаев. В связи с этим актуальной является разработка вопросов дифференцированной терапии, направленной на восстановление нарушенных функций и обеспечение адекватного, патогенетического лечения. Методы физиотерапии миотонии разработаны недостаточно. Методические подходы к лечению физическими факторами больных миотонией варьируются в зависимости от формы заболевания. Миотонию Томсена, Эрбсле, а также парамиотонию Эйлен-бурга можно лечить более активно, с применением комбинированных методов физиотерапии, в то время как лечение атрофической миотонии должно быть более осторожным и менее нагрузочным для больного. Физиотерапия направлена на понижение тонуса мышц, уменьшение степени выражегаюсти миотонических спазмов, увеличение силы мышц, повышение продолжительности ремиссий.

Для лечения больных применяли разработанный нами синдромно-патогенетический метод лечения - бензогексоний и оксибутират на-трия-амплипульефорез с комбинированным введением этих лекарственных препаратов в зону шейных, поясничных симпатических узлов и на пораженные мышцы конечностей. Это приводило к нормализации периферического кровообращения и оказывало антигипоксиче-ское воздействие на мышечную ткань, улучшая трофику мышц, уменьшая выраженность миотонической реакции. Комбинирование 2 процедур приводит к значительному улучшению клинических и электрофизиологических показателей. Выраженный лечебный эффект наблюдается уже после 8-10 процедур. Для его закрепления необходимо удлинение курса до 20 процедур. Положительный клинический эффект получен у 77,0 % больных (р < 0,05). Катамнестические исследования показали, что средняя продолжительность ремиссии у больных составляет 5-7 месяцев. Положительная динамика клинических показателей при лечении разработанным способом подтверждались данными электрофизиологических исследований. Показатели КЭД улучшались при лечении традиционным способом у 40,0% больных, а разработанным нами способом - у 52,9% больных (р < 0,05). Термографическое исследование установило наличие положи-

тельной динамики при лечении традиционным способом у 46,6% больных, разработанным способом - у 79,4% больных (р < 0,01).

Для лечения данной категории больных разработан еще один патогенетически обоснованный метод лечения миотонических спазмов. Он заключается в комбинированном применении амплипульсфореза лидокаина и магнитного поля на область шейных и поясничных симпатических ганглиев. Это позволяет воздействовать на цилиоспи-нальные центры, регулирующие симпатическую иннервацию мускулатуры лица и наружных мышц глаз, приводит к уменьшению возбудимости спинного мозга, кумуляции эндорфинов, улучшению кровообращения и трофики в мышцах. Действие лидокаина многократно усиливается прямым лечебным эффектом СМТ, которые нормализуют электрическую активность ганглионарных эфферентных нейронов и улучшают кровообращение в тканях и их трофику. Повышению эффективности методики служит расположение раздвоенного второго электрода СМТ на предплечьях или голенях, в области пораженных мышц. Магнитное поле снижает возбудимость миофибрилл и чувствительность к ацетилхолину, повышает активность ацетилхолинэсте-разы. В результате курсового лечения больных с миотоническими спазмами амплипульсфорезом лидокаина и магнитного поля положительная динамика клинических показателей выявлена у 83,3 % больных (р < 0,01). Изучение отдаленных результатов установило, что стадия ремиссии у пролеченных больных продолжалась 6-8 мес. Наиболее выраженный лечебный эффект выявлен у больных с миото-нией Эрбсле. Несколько меньший эффект отмечался при лечении миотонии Томсена и дистрофической миотонии. Предложенный способ прост и доступен для применения в поликлинических, внестацио-нарных и стационарных условиях. При сравнении данного способа с методом комбинированной физиотерапии амплипульсфорезом бензо-гексония и натрия оксибутирата оказалось, что он эффективнее и дает более длительную ремиссию. Комбинированное лечение миотоний, применяемое дифференцированно, с учетом формы заболевания, приводит к существенному улучшению общего состояния, клинико-физиологических показателей и качества жизни больных.

Нами разработана новая оригинальная методика комбинированной физиотерапии миастении - электрофореза калия, аскорбиновой кислоты и магнитного поля. Обоснованием данного способа лечения является свойство гормонов вилочковой железы усиливать функции

парасимпатической системы. У больных миастенией обнаруживается парасимпатическая направленность вегетативных реакций, а также известный в физиологии феномен А. А. Орбели - А. Г. Гине-цинского (восстановление мышечной силы под влиянием симпатических нервов). Применение магнитных полей и биполярного электрофореза калия и аскорбиновой кислоты патогенетически обосновано. Комбинированное применение этих факторов синергично и является взаимопотенцирующим. В результате проведения электрофореза калия и аскорбиновой кислоты и магнитного поля у больных миастенией положительная динамика клинических показателей выявлена у всех больных, что и позволило у них снизить дозу антихо-линэстеразных препаратов.

Клинико-статистическая оценка эффективности свидетельствует, что при использовании разработанного метода лечения положительная динамика клинических показателей выявлена у 80,5% больных (при традиционных методах терапии 46,6%), (р < 0,05). Сроки стационарного лечения значительно сократились до 28,3± 1,2 дня (при традиционном лечении 33,6±1,3).

Глава шестая «Медико-социальная оценка потребности, объема и качества физиотерапевтического лечения в условиях многопрофильной клинической больницы» посвящена обоснованию организационных форм профилактики, лечения и реабилитации наиболее распространенных заболеваний нервной и костно-мышечной системы. Представлены результаты клинико-статистического и медико-социального изучения потребности в физиотерапевтических услугах на амбулаторно-поликлиническом этапе и при лечении больных в стационаре многопрофильной клинической больницы. С помощью направленного скрининг-анкетирования установлено, что из общего числа городского населения, удельный вес нуждающихся в лечении и вторичной профилактике составляет 23,5% лиц с заболеваниями нервной и костно-мышечной системы, а половине (51,7%) городского населения необходимы периодические профилактические (оздоровительные) циклы лечения физическими факторами.

Среди пациентов, получавших физические методы лечения в поликлинике, завершенные курсы физиотерапевтического лечения получают только чуть более половины (57,1%).

Проведенное исследование свидетельствует, что в первые 7-9 суток пребывания пациентов в клинике, физиотерапия была назначена

лишь в 79,8% случаев. Более 20,0% пациентов поступили на физиотерапевтическое отделение на 10 сутки и позже, а 58,6% не смогли получить полноценные курсы физиотерапевтического лечения.

Не смогли получить курсовое лечение физическими факторами 26,8% пациентов, страдающих остеохондрозом различных отделов позвоночника. Половина из них не получила даже минимума физиотерапевтических процедур. Более половины (56,5%) получавших физиотерапевтическое лечение в стационаре больных остеохондрозом позвоночника только однократно осматривались физиотерапевтами, а два и более раза - осмотрено 43,5%. Данные свидетельствуют, что среди больных, получавших физиотерапевтическое лечение у 85,6% наступало улучшение (р < 0,05).

Клинико-статистический анализ свидетельствует, что при испо-пользовании монотерапии физическими факторами длительность лечения больных составляет 23,7 ±1,2 дня. Однако эти пациенты вынуждены продолжать лечение в амбулаторно-поликлинических условиях или начинать новый курс в дневном стационаре. При назначении курса комбинированной физиотерапии средняя длительность лечения увеличивалась до 28,2 ± 1,0 дней. Назначение комбинированных методов обладает большей терапевтической эффективностью, уменьшает число и тяжесть рецидивов, способствует восстановлению трудоспособности, повышает качество жизни.

Проведенный нами хронометраж деятельности врачей-физиотерапевтов свидетельствует о разнообразных функциональных обязанностях этих специалистов, работающих в многопрофильных больницах. Наибольший объем времени приходится на деятельность по обеспечению лечебного процесса, а значительная часть рабочего времени отводится на оформление и ведение учетной документации. Часть функциональных обязанностей можно передать среднему медицинскому персоналу при увеличении их штата. Значительная часть времени уделяется на консультации лечащим врачам и беседам с пациентами. В условиях павильонного типа многопрофильной больницы много времени затрачивается на переходы в другие отделения и кабинеты. Существующие нормативы работы врача-физиотерапевта давно не пересматривались, а увеличивающаяся сложность аппаратуры требует личного участия врача при проведении диагностических и лечебных процедур. Это не позволяет в полной мере учитывать состояние больных, наличие у пациентов сопутст-

вующих заболеваний, требует временных затрат, связанных с обслуживанием и подготовкой сложной медицинской технической аппаратуры. Поэтому в существующих условиях часто происходит либо удлинение рабочего дня врача-физиотерапевта на 1-2 часа, либо сокращается число находящихся на лечении больных. Необходимо пересмотреть стандарты объема медицинской помощи.

Проведенные нами исследования выявили несогласованность функционирования физиотерапевтических отделений поликлиник и многопрофильных больниц в вопросах преемственности оказания физиотерапевтической помощи. Установлено отсутствие адекватного материально-технического обеспечения физиотерапевтических отделений многих городских поликлинических и стационарных лечебных медицинских учреждений. Данные исследования свидетельствуют, что даже в стационарах многопрофильных больниц отсутствует ряд современных эффективных методов физического лечения. Имеющаяся в отделениях и кабинетах физиотерапевтическая аппаратура редко обновляется, сроки ее эксплуатации заканчиваются. Современные тенденции развития физиотерапевтической помощи направлены на поиск новых эффективных лечебных физических факторов. В последнее десятилетие физиотерапия бурно развивается, расширяется арсенал используемых методов, активно разрабатываются новые многофункциональные лечебно-диагностические аппараты, позволяющие одновременно или последовательно воздействовать на организм больного двумя и более синергичными физическими факторами.

Нами разработана и внедрена организационно-функциональная структура физиотерапевтической помощи в многопрофильной больнице, позволившая рационально распределить штаты и материально-финансовые возможности физиотерапевтического отделения и кабинетов специализированных клиник. Предусмотрено клиническое и организационно-методическое участие кафедры физиотерапии и курортологии с курсом реабилитации ФДПО в едином комплексе лечения пациентов многопрофильной больницы на различных стадиях лечения и реабилитации. Проведенное реформирование направлено на обеспечение этапности и преемственности физиотерапевтического лечения больных в многопрофильной клинической больнице и оказание физиотерапевтической помощи в клинико-диагностическом центре, перевод на амбулаторное лечение.

Перед выпиской пациента из больницы или по завершении стационарного этапа медицинской реабилитации необходим заключительный осмотр больного физиотерапевтом, во время которого оцениваются качество и эффективность проведенных реабилитационных мероприятий и даются рекомендации по построению курса физической реабилитации на дальнейших этапах. В выписном эпикризе должны указываться виды и объем оказанной физиотерапевтической помощи и назначенные рекомендации.

ВЫВОДЫ

1. В современных социально-экономических и демографических условиях отмечается тенденция к увеличению числа больных с хронической патологией (с остеохондрозом позвоночника, с поражениями нервов и корешков, нервно-мышечного синапса и мышц), приводящей к временной утрате трудоспособности и в ряде случаев к инвалидности. Современные методы лекарственной терапии являются недостаточно эффективными, не всегда экономически доступны и часто имеют противопоказания к их применению. Необходимо обоснование синдромно-патогенетического подхода к использованию физиотерапевтической помощи, являющейся составной частью комплексного лечения и реабилитации.

2. Возросший спрос на физиотерапевтические услуги требует определения потребности, анализа доступности, совершенствования организационной структуры и преемственности физиотерапевтической помощи на этапах профилактики лечения и реабилитации. Результаты медико-социологических исследований и скрининг анкетирования среди городского населения свидетельствуют о высоком удельном весе жителей с хроническими заболеваниями нервной и костно-мышечной системы, которым показано лечение природными и пре-формированными физическими факторами. Однако лечащие врачи поликлиник и стационарных медицинских учреждений недостаточно активно и не в полном объеме используют методы восстановительной медицины. Значительная часть (42,9%) пациентов на амбулаторном этапе вообще не получали лечения с использованием физиотерапии. Завершенные курсы физиотерапевтического лечения получают только 57,1% больных.

3. Из общего числа обследованных городских жителей 25,7% получали физиотерапию в стационарных условиях. Среди поступивших в стационар с поражениями нервов и корешков, остеохондрозом по-

•

звоночника, нервно-мышечного синапса и мышц лечение физическими факторами назначалось только 73,2% пациентов, причем 26,8% не завершали начатые курсы лечения. Более одной трети пациентов получали монотерапию физическими факторами, что недостаточно для получения выраженного и стойкого клинического эффекта. Большая часть (56,5%) стационарных больных осматривается врачом-физиотерапевтом только однократно, физиотерапевтическое лечение не корригируется, не учитывается форма, стадия и степень тяжести патологического процесса. Средняя продолжительность лечения составляет 23,7 ± 1,2 дня. Консультация физиотерапевта и назначение лечения в поздние сроки (после 4—6 дня) увеличивает длительность пребывания в стационаре и не позволяет провести полноценное и эффективное курсовое лечение. Продолжительность лечения больных, которым назначались курсы последовательного воздействия физическими факторами увеличивалась до 28 и более дней. Доказано, что структура, алгоритм и объем физиотерапевтической помощи больным в многопрофильной больнице определяется клиническим профилем больных, своевременностью поступления в стационар, преемственностью поликлинического и стационарного лечения, наличием числа осложнений и тяжестью заболевания, уровнем медико-социальной активности пациента и его психологическим статусом.

4. Сочетание физических факторов и вводимых с их помощью лекарственных веществ позволяет добиться потенцирования биологических и лечебных эффектов, уменьшить ежедневную продолжительность и количество процедур и длительность лечебного курса. Одна из положительных характеристик комбинированных методов физиотерапии - это хорошая переносимость их больными, снижение частоты местных и общих неблагоприятных реакций и побочных эффектов.

5. Назначение комбинированного лечения, включающего использование комплексных методов физиотерапии в первые 3 дня стационарного лечения позволило повысить эффективность лечения и уменьшить продолжительность пребывания в стационаре, повысить экономическую рентабельность коечного фонда. Установлена высокая эффективность (92,0%) использования бензогексоний электрофореза СМТ для коррекции вегетативно-сосудистых расстройств при вертеброгенных пояснично-крестцовых радикулопатиях. Доказана эффективность пентамин-электрофореза СМТ при лечении нев-

рита лицевого нерва с вегетативно-сосудистыми нарушениями (авт. свид. № 1572654). Высокий терапевтический эффект (84,0%) достигнут при использовании метода коррекции вегетативно-сосудистых расстройств при полиневропатиях посредством амплипульсфо-реза бензогексония и сложномодулированного магнитного поля с последующим внутривенным введением актовегина и многоканальной электростимуляции биполярными импульсными токами (патент №2045291).

6. Оценка эффективности использования способов коррекции вегетативно-сосудистых расстройств у больных невральной амиотро-фии Шарко - Мари - Тута свидетельствует об эффективности комбинированного метода амплипульсфореза бензогексония и прозери-на (67,4%). Установлена целесообразность использования комбинированных методов коррекции миотонических расстройств при наследственных миотониях, направленных на патогенетические механизмы вегетативно-сосудистых нарушений (77,0%). Катамнестиче-ские исследования показали, что средняя продолжительность ремиссии у больных составляет 5-7 месяцев (авт. свид. № 1635988). Высокоэффективной (79,4%) оказалась методика комбинированного воздействия лидокаин-амплипульсфореза и магнитного поля на область шейных и поясничных симпатических ганглиев при лечении миотоний (патент № 2014850).

Коррекция ваготонических вегетативно-сосудистых нарушений и стимуляция функции надпочечников при миастении лежит в основе лечения прозеринорезистентных форм при миастении, эффективность (80,5%) подтверждена электрофизиологическими методами (авт. свид. № 1786707). Все разработанные методики свидетельствуют об их высокой эффективности, что подтверждается динамикой электромиографических, электронейромиографических, реовазогра-фических и термовизиографических показателей.

7. Существующие нормативы штатно-организационной структуры, функциональной нагрузки врача-физиотерапевта и стандарты объема физиотерапевтических услуг недостаточны для обеспечения необходимых лечебных процедур с использованием многофункциональных аппаратов, имеющих не только лечебные, но и диагностические возможности.

8. Установлен низкий уровень информированности населения о профилактических и лечебных возможностях применения природ-

ных и преформированных физических факторов в системе комплексного оздоровления. Исследование свидетельствует о недостаточной физиотерапевтической подготовке врачей-специалистов, о недооценке возможностей использования современных комбинированных и сочетанных методов физиотерапии в ранние сроки обследования и лечения. Лечащие врачи не всегда привлекают для консультаций врачей-физиотерапевтов в начальный период лечения и к участию в представлении рекомендаций в выписном эпикризе для преемственности реабилитационных мероприятий во внестационар-ных условиях.

9. Анализ деятельности многопрофильной клинической больницы свидетельствует о необходимости совершенствования организационной структуры и реформирования физиотерапевтической службы. Проведенная реорганизация службы восстановительного лечения с использованием современной лечебно-диагностической аппаратуры позволила обеспечить преемственность между физиотерапевтическим отделением и кабинетами специализированных клиник, между стационарными и поликлиническими лечебно-оздоровительными учреждениями, повысить комплексность, своевременность и качество лечения, снизить длительность пребывания пациентов в стационаре и обеспечить их перевод на внестационарные формы лечения (дневной стационар, лечение на дому, амбулаторное и санаторно-курортное лечение).

10. Результаты и эффективность назначения комбинированных (сочетанных) методов физиотерапии в комплексном лечении больных с поражениями нервов и корешков, остеохондрозом позвоночника, заболеваниями нервно-мышечного синапса и мышц определяют приоритетность проведения лечебно-реабилитационных мероприятий с учетом исходных клинических показателей (формы, стадии и тяжести заболевания) и использования современных методов функциональной диагностики (электромиография, электронейромиография, реовазо-графия, тепловизионные и другие методы исследования).

11. Доказанная эффективность и перспективность внедрения в поликлинических и стационарных условиях многофункциональной лечебно-диагностической физиотерапевтической аппаратуры и использование новых методов комбинированного лечения обуславливают необходимость совершенствования системы обучения студентов медицинских вузов, расширения учебной программы и последипломно-

го образования врачей по специальности восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Территориальным органам здравоохранения и амбулаторно-поликлиническим учреждениям необходимо учитывать высокую распространенность остеохондроза позвоночника, поражений нервов, корешков, нервно-мышечного, синапса и мышц, и обеспечить систему раннего выявления заболеваний. Врачам цеховых отделений при проведении профилактических осмотров и диспансеризации важно обращать внимание на факторы риска этой патологии у профессиональных групп и учитывать их при профессиональном отборе и рациональном трудоустройстве.

2. Врачам-специалистам амбулаторно-поликлинических учреждений рекомендуется увеличивать процент охвата пациентов, направленных на лечение с использованием физических факторов. Врачи-физиотерапевты должны обеспечить уменьшение доли проведения монотерапии и последовательной физиотерапии, увеличение числа сочетанных и комбинированных методов физиотерапии.

3. Руководителям органов и учреждений здравоохранения требуется обеспечить преемственность и последовательность этапной физиотерапевтической помощи. Необходима разработка новых организационно-нормативных документов, регламентирующих функции врачей-физиотерапевтов. С целью обеспечения преемственности в лечении больных рационально внедрение предложенной учетной формы рекомендованных физиотерапевтических мероприятий (переводного и выписного эпикриза).

4. Лечащим врачам стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений необходимо в более ранние сроки заболеваний назначать консультации врачей-физиотерапевтов. В условиях лечения в многопрофильной больнице все больные должны быть проконсультированы врачом-физиотерапевтом в течение первых трех дней для решения вопроса о возможности применения физиотерапии (выявление противопоказаний) и назначения комбинированных методов физиотерапии, которые доказали свою эффективность. В период пребывания больного в стационаре необходимо не менее 3 осмотров врачом-физиотерапевтом для обеспечения коррекции терапии, контроля

качества лечения, участия в написании выписного эпикриза и составления индивидуальных программ физиотерапевтического лечения во внестационарных условиях.

5. Объединению «Медтехника» необходимо обеспечить адекватное аппаратное оснащение физиотерапевтических отделений и кабинетов современными многофункциональными лечебно-диагностическими аппаратами комбинированного воздействия, а также портативных электробезопасных аппаратов, позволяющих оказывать физиотерапевтическую помощь больным с ограниченными возможностями передвижения.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шиман А.Г. Влияние синусоидальных модулированных токов на динамику клинико-электромиографических показателей у больных шейным остеохондрозом позвоночника / Л. А. Комарова, А. Г. Шиман, Г. И., Егорова// Вопр. курортол. - 1985.- №1.-С.37-40.

2. Шиман А.Г. Применение синусоидальных модулированных токов в терапии невритов лицевого нерва и постневритических контрактур мимических мышц / В. С. Лобзин, Н. Д. Цацкина, Л. А. Комарова, А. Г. Шиман // Вопр. курортол. - 1986 - № 6. - С. 58-59.

3. Шиман А.Г. Авторское свидетельство 1572654 (СССР). Способ лечения, острого неврита лицевого нерва с вегетативно-сосудистыми нарушениями / В. С. Лобзин, Н. Д. Цацкина, А. Г. Шиман. - Заявл. 31.01.1986 г. №4012593/3 0-63// Бюл. изобрет,-1990.-№23.

4., Шиман А.Г. Ультрафиолетовые облучения при шейном остеохондрозе / Л. А. Комарова, А- Г. Шиман, И. И. Исмаилов // Здра-воохр. Таджикистана. - 1986. - № 3. - С. 46-49.

5. Шиман А.Г. Бензогексоний-электрофорез синусоидальными модулированными токами в лечении больных невральной амиотро-фией / В. С. Лобзин, Л. А. Комарова, Л. А. Сайкова, В. Д. Косачев, А. Г. Шиман // Вопр. курортол. - 1987. - № 3. - С. 61-62.

6. Шиман А.Г. Клинико-физиологическое обоснование бензо-гексоний-электрофореза СМТ в лечении больных поясничным остеохондрозом позвоночника с компрессионно-корешковым синдро-

мом / В. С. Лобзин, Л. А. Комарова, Л. А. Сайкова, А. Г. Шиман, В. Д. Косачев // Вопр. курортол. - 1987. - № 6. - С. 45^7.

7. Шиман А.Г. К физиотерапии наследственных невропатий/ В. С. Лобзин, Л. А. Сайкова, В. Д. Косачев, А. Г. Шиман // Журн. невропатол. и психиатр. - 1987. - Т. 87, № 3. - С. 342-345.

8. Шиман А.Г. Физиотерапевтические методы в лечении ише-мических невропатий и невритов лицевого нерва: Методические рекомендации / А. Г. Шиман, Н. Д. Цацкина, А. В. Максимов, С. Г. Ва-щейкина, И. В. Чашкова. - Тюмень, 1987. - 8 с.

9. Шиман А.Г. О лечении больных невральной амиотрофией Шарко - Мари - Тута / B.C. Лобзин, Л. А. Сайкова, А. Г. Шиман, В. Г. Пустозеров // Врач. дело. - 1988. - № 2. - С. 73-74.

10. Шиман А.Г. Применение вакуум-дарсонвализации в лечении пояснично-крестцового радикулита / А. Г. Шиман, В. С. Лобзин,

A. И. Заводник // Рефлексотерапия патологии нервной системы: Сб. науч. тр. - Л., 1988. - С. 70-75.

11. Шиман А.Г. Авторское свидетельство 1635998 (СССР). Способ лечения миотонической дистрофии / А. Г. Шиман, В. С. Лобзин, Л. А. Сайкова, В. Г. Пустозеров. - Заявл. 03.10.1988 г. № 4489408/14 // Бюл. изобрет. - 1991. - № 11.

12. Шиман А.Г. Физиопрофилактика рецидивирующих невритов и невропатий лицевого нерва / А. Г. Шиман, Н. Д. Цацкина // Новые подходы в использовании физических преформированных и природных факторов: Материалы докл. I Всерос. конф. молодых ученых. - Махачкала, 1988. - С. 206-208.

13. Шиман А.Г. Термография и реовазография как методы оценки эффективности дециметровой терапии наследственных нервно-мышечных заболеваний / В. С. Лобзин, В. Д. Косачев, А. Г. Шиман,

B. Г. Пустозеров // Тепловизионная медицинская аппаратура и практика ее применения. ТеМП: Тезисы докл. на IV Всесоюз. конф. -Ч. 2.-Л., 1988.-С.45^17.

14. Шиман А.Г. Диагностика и физиотерапия корешковых и рефлекторных синдромов поясничного остеохондроза: Методические рекомендации / А. Г. Шиман, Н. М. Жулев, Ш. Д. Ботерашвили,

C. Г. Ващейкина, К. А. Дубяга. - Тюмень, 1989. - 19 с.

15. Шиман А.Г. Применение дециметровых волн в комплексном лечении больных миастенией / В. С. Лобзин, А. Г. Шиман, Л. А. Полякова, Т. А. Федотова, Д. И. Руденко // Вопр. курортол. -

1989,-№5.-С. 65-66.

16. Шиман А.Г. Физиотерапия в комплексном лечении невралгий тройничного нерва: Методические рекомендации / И. П. Колес-ниченко, Л. А. Полякова,-А. Г. Шиман, Н. А. Базилевич. - Ташкент, 1989.-12 с.

17. Шиман А.Г. Физиотерапия туннельных невропатий: Методические рекомендации / И. П. Колесниченко, Н. А. Базилевич, Н. М. Жулев, А. Г. Шиман. - Ташкент, 1989. - 12 с.

18. Шиман А.Г. Кпинико-физиологические и гистохимические критерии в оценке эффективности физиотерапии миотоний / В. С. Лобзин, Л. А. Сайкова, А. Г. Шиман, В. Г. Пустозеров // Журн. невропатол. и психиатр. - 1990. - № 3. - С. 35-39.

19. Шиман А.Г. Диадинамофорез бензогексония в лечении больных невральной амиотрофией Шарко - Мари - Тута / А. Г. Шиман // Лекарственный электрофорез в лечении заболеваний нервной системы: Сб. науч. тр. - Свердловск, 1990. - С. 108-115.

20. Шиман А..Г. Методы физиотерапии в коррекции миотониче-ских расстройств / В. С. Лобзин, Л. А. Сайкова, А. Г. Шиман,

B. Г. Пустозеров // Вопр. курортол. - 1990. - № 4. - С. 53-54.

21. Шиман А.Г. Сравнительная оценка эффективности лазеротерапии и ультрафиолетового облучения при синдроме грушевидной мышцы / Н. М. Жулев, А. Г. Шиман // Реабилитация больных с заболеваниями периферической нервной системы: Тезисы науч.-практ. конф. невропатологов Ставропольского края. - Кисловодск, 1990. -

C. 64-67.

22. Шиман А.Г. Сравнительная оценка эффективности физических методов лечения невральной амиотрофии Шарко - Мари -Тута / В. С. Лобзин, Л. А. Сайкова, А. Г. Шиман, В. Д. Косачев // Вопр. курортол. - 1990. - № 6. - С. 53-56.

23. Шиман А.Г. Применение токов надтональной частоты в реабилитации больных с постневритическими контрактурами мимических мышц/ В. С. Лобзин, Л.А.Комарова, А. Г. Шиман, Н. Д. Цацкина, А. И. Заводник // Вопр. курортол. - 1990. - № 2. -С. 53-56.

24. Шиман А.Г. Дифференцированная физиотерапия шейно-плечевых рефлекторно-компрессионных синдромов / А. Г. Шиман, В. С. Лобзин, Н. М. Жулев // Актуальные проблемы клинической

неврологии: Сб. тр. Ленингр. науч. о-ва невропатологов. - Л., 1991. -С.89-97.

25. Шиман А.Г. Лечебное применение магнитных полей: Учебное пособие / А. В. Максимов, А. Г. Шиман. - Л., 1991. - 49 с.

26. Шиман А.Г. Синдром запястного канала и его лечение / Н. М. Жулев, А. Г. Шиман, Н. В. Ан, Г. Н. Кумарина // Мед. журн. Узбекистана. - 1991. - № 4. - С. 38—40.

27. Шиман А.Г. Авторское свидетельство 1786707 (СССР) от 08.09.1992 г. Способ лечения миастении/ А. Г. Шиман, В. С. Лоб-зин, Л. А. Сайкова, В. Д. Косачев, А. В. Максимов. - Заявл. 18.01.1991 г. №4903560/14.

28. Шиман А.Г. Авторское свидетельство 2014850 (РФ). Способ лечения миотонических спазмов / А. Г. Шиман, В. С. Лобзин, А. В. Максимов, Т. Н. Васильева, Ф. Д. Дубинин. — Заявл. 25.11.1991 г. № 5024388 // Бюл. изобрет. - 1994. -№ 12.

29. Шиман А.Г. Физические факторы в лечении ишемических невропатий и невритов лицевого нерва / А. Г. Шиман, А. В. Максимов.-Л., 1991.-20 с.

30. Шиман А.Г. Физические методы лечения компрессионных трункопатий: Методические рекомендации / Н. М. Жулев, Ю. Д. Базгарадзе, А. Г. Шиман. - Л., 1991. - 16 с.

31. Шиман А.Г. Физические факторы в лечении детей с нервно-мышечными заболеваниями: Методические рекомендации. Утв. МЗ РСФСР / Л. О. Бадалян, Е. В. Шухова, В. С. Лобзин, А. А. Овнанян А. Г. Шиман. - Пятигорск, 1991. - 19 с.

32. Шиман А.Г. Электрическая стимуляция нервно-мышечных структур при невропатиях: Методические рекомендации / Н. М. Жулев, А. Г. Шиман, К. С. Сабиков. - Л., 1991. -9 с.

33. Шиман А.Г. Авторское свидетельство № 2045291 (РФ). Способ лечения полиневропатий / А. Г. Шиман, В. С. Лобзин, И. Г. За-волоков, А.В.Максимов. - Заявл. 08.07.1992г. №5054112// Бюл. изобрет, - 1995.-№28.

34. Шиман А.Г. Авторское свидетельство № 2070071 (РФ). Устройство для магнитотерапии / Ф. Д. Дубинин, А. В. Максимов,

A.Г. Шиман, О. А. Штанько. - Заявл. 31.01.1992 г. №5026137// Бюл. изобрет. - 1996. - № 34.

35. Шиман А.Г. Физиотерапия нервно-мышечных заболеваний/

B. С. Лобзин, А. Г. Шиман, Л. А. Сайкова. - СПб, 1993. - 20 с.

36. Шиман А.Г. Электропунктурная диагностика/ А. В. Максимов, А. Г. Шиман, Т. В. Ненашева, Н. А. Коршунова. - СПб, 1993. - 20 с.

37. Шиман А.Г. Физиотерапия заболеваний периферической нервной и мышечной систем: Руководство для средних медработников / В. С. Лобзин, А. Г. Шиман, Н. М. Жулев. - СПб: Гиппократ, 1996.-240 с.

38. Шиман А.Г. Физиотерапия хронических колитов: Учебно-методическое пособие/ А. В. Шабров, А. Г. Шиман, А.В.Максимов. - СПб: СПбГМА им. И. И. Мечникова, 1997. - 23 с.

39. Шиман А.Г. Физические методы лечения рефлюкс-эзофагита: Учебно-методическое пособие / А. В. Шабров, А. Г. Шиман,

A. В. Максимов. - СПб: СПбГМА им. И. И. Мечникова, 1997. - 23 с.

40. Шиман А.Г. Нервно-мышечные болезни: Монография /

B. С. Лобзин, Л. А. Сайкова, А. Г. Шиман. - СПб: Гиппократ, 1998. -224 с.

41. Шиман А.Г. Физиотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта: Руководство для врачей / А. Г. Шиман, А. В. Шабров, А. В. Максимов, А. А. Крылов. - СПб, 1999. - 209 с.

42. Шиман А.Г. Использование физиотерапии и лечебной физкультуры в условиях многопрофильной больницы: Информационное письмо / Ю. А. Петров, В. В. Кирьянова, А. Г. Шиман, С. Д. Шо-ферова, В. С. Лучкевич, О. В. Жукофф, А. Г. Лихонин, Е. В. Му-рашко, М. Ю. Комбарова, А. В. Лапотников, А. Н. Бережной, И. Н. Горская; Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга. -СПб, 2001.- 12 с.

43. Шиман А.Г. Клинико-физиологические аспекты применения криотерапии / А. Г. Шиман, В. В. Кирьянова, А. В. Максимов,

A.Ю.Баранов// Вестн. СПбГМА им. И.И.Мечникова.- 2001. — № 1. - С. 107-109.

44. Шиман А.Г. Опыт применения фастум гель-фонофореза в магнитном поле в лечении больных деформирующим остеоартро-зом / А. Г. Шиман, А. В. Шабров, А. М. Ветитнев, А. В. Максимов,

B. С. Лучкевич // Агрокурорт. - 2001. -№ 3. - С. 43-48.

45. Шиман А.Г. Организация физиотерапевтической помощи в профилактике, лечении и реабилитации: Монография / В. С. Лучкевич, Ю.А. Петров, А. Г. Шиман, С. Д. Шоферова. - СПб, 2001. - 186 с.

46. Шиман А.Г. Пунктурная физиотерапия заболеваний периферической нервной системы / А. Г. Шиман, М. В. Александров,

П. X. Варнаков, С. Н. Ашурова // Вестн. СПбГМА им. И. И. Мечникова. - 2001. - № 4. - С. 77-79.

47. Шиман А.Г. Сочетанные методы физиотерапии в восстановительно-корригирующей терапии и реабилитации нервно-мышечных заболеваний / Л. А. Сайкова, А. Г. Шиман // Вестн. СПбГМА им. И. И. Мечникова.-2001.-№ 1.-С. 110-112.

48. Шиман А.Г. Топография точек акупунктуры: Учебное пособие для врачей / П. X. Варнаков, А. Г. Шиман; Рекомендовано Учебно-методическим объединением медицинских и фармацевтических вузов в качестве учебного пособия для системы послевузовской подготовки специалистов (20.06.2001 г., № 260). - СПб, 2001. - 44 с.

49. Шиман А.Г. Физиотерапия заболеваний периферической нервной системы: Учебное пособие / А. Г. Шиман, Л. А. Сайкова, В. В. Кирьянова; Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов (17.10.2001 г., Ко 332). - СПб, 2001.-337 с.

50. Шиман А.Г. Организация и анализ стационарной медицинской помощи: Учебное пособие / В. С. Лучкевич, А. Г. Шиман, Е. Н. Нечаева, Е. Л. Долгополова, Е. Н. Пенюгина, Ю. В. Павлов, Г. Н. Котова, С. Д. Шоферова; Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов (20.04.2001 г., № 48). - СПб, 2002. - 77 с.

ЛР № 020496

Подписано в печать 13.03.2002 г. Заказ № Формат бумаги 60x84/16. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 2,0. ГОУВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова 195067, Пискаревский пр., 47

Типография ЗАО «Бюро-Сайгон» 191194, Санкт-Петербург, ул. Шпалерная, д. 8, пом. 10 А.