Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организация физиотерапевтической помощи пострадавшим во время вооруженного конфликта в Чеченской Республике (1999 - 2000 гг.)

На правах рукописи

РУСЕВА Светлана Валентиновна

ОРГАНИЗАЦИЯ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ ВО ВРЕМЯ ВООРУЖЁННОГО КОНФЛИКТА В ЧЕЧЕНСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ (1999-2001 гг.)

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение 14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Шелепов Анатолий Михайлович доктор медицинских наук профессор Пономяренко Геннадий Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Кувакин Владимир Иванович

доктор медицинских наук Шиман Альфред Георгиевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова

Защита диссертации состоится «./¿ь ¿¿¿#¿¿¡.4' 2004 г. в ¿^часов на заседании диссертационного совета Д.215.002.12. в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова

Автореферат разослан « » мая 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Иванников

Ю.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы исследования. Необходимость изучения и исследования опыта медицинского обеспечения объединенной группировки войск в вооружённых конфликтах обусловлены реальными событиями настоящего времени.

Предварительный анализ и обобщенные результаты медицинского обеспечения объединенной группировки войск (ОГВ) при проведении контртеррористической операции на Северном Кавказе в 1999-2001 гг. свидетельствуют о том, что медицинская служба в этот период со своей задачей справилась успешно (Чиж И.М. с соавт., 2003).

К началу вооружённого конфликта на Северном Кавказе имелась организационно оформленная территориальная система медицинской помощи, основным функциональным ядром которой являлись базовые лечебные учреждения. Они прошли успешное испытание в различных ситуациях мирного времени и показали высокую эффективность в боевой обстановке в ходе вооружённых конфликтов в Чеченской Республике в 1994-1996 гг. и 1999-2001 гг., о чём наглядно свидетельствуют итоги медицинского обеспечения группировки войск (Беня Ф.М., Улунов А.Д., 2003).

На этапы медицинской эвакуации поступило около 40 тыс. раненых и больных (40% раненых, обожженных и травмированных и 60% больных), 90% из которых были госпитализированы в лечебные учреждения, развернутые как в районе вооруженного конфликта, так и за его пределами. Успешно закончили лечение и были выписаны по выздоровлению 89,5% раненых и 95% больных, более 9% раненых и около 5% больных были уволены из рядов ВС РФ по инвалидности или направлены в лечебные учреждения по месту призыва без вынесения экспертного заключения. С учетом неоднократных перемещений одних и тех же пострадавших на различные этапы медицинской эвакуации было эвакуировано всеми видами санитарного транспорта более 100 тыс. раненых и больных, причем 80% из них -воздушным транспортом (Чиж И.М., Шелепов A.M., 2003).

Определённую роль в достижении таких результатов сыграла своевременно оказанная физиотерапевтическая помощь, которая позволила значительно снизить частоту осложнений у раненых, ускорить сроки выздоровления больных и уменьшить долю военнослужащих, уволенных из рядов ВС РФ. Организация физиотерапевтической помощи, как одного из видов специализированной медицинской помощи позволила значительно улучшить результаты медицинской реабилитации пострадавших во время вооруженного конфликта в Чеченской Республике (1994-1996 гг), особенно на заключительных этапах (Нигмедзянов Р.А., 2000). -• —i

В условиях вооружённых конфликтов

I . СПеирбЖ <2/ Л ! q3 iOOUiKt/b J I

обычного оружия в физических методах лечения будет нуждаться до 90% раненых и больных, поступающих в лечебные учреждения как на начальных, так и на заключительных этапах медицинской реабилитации (Гуров А.Н., 1993, Медицинская реабилитация..., 1997, Пономаренко Г.Н., 1998).

Несмотря на то, что научная проблема организации и оказания физиотерапевтической помоши раненым и больным в вооружённых конфликтах поставлена (Нигмедзянов Р.А., 2000), она далека от разрешения. Анализ единичных публикаций свидетельствует о том, что сегодня научно не обоснованы и не решены задачи организации и оказания физиотерапевтического лечения на войсковых этапах медицинской эвакуации (МПП, медицинская рота, омедб, МОСН), и физиотерапевтической помощи на госпитальном этапе. Разработка единых и целостных подходов к организации физиотерапевтической помощи раненым и больным в вооружённых конфликтах, её формирование как системы последовательных и преемственных мероприятий, является актуальной научной задачей общественного здоровья и здравоохранения, а также восстановительной медицины и физиотерапии.

Анализ эффективности, объема, структуры и содержания физиотерапевтической помощи на различных этапах медицинской эвакуации в различных вооружённых конфликтах имеют важное теоретическое значение для понимания организационных аспектов медицинского обеспечения войск. Он позволяет разработать рекомендации по созданию единой и целостной системы организации физиотерапевтической помощи раненым и больным в вооружённых конфликтах. Изложенные положения определили актуальность и выбор темы диссертационного исследования.

Цель работы:

- исследование объёма, структуры и эффективности физиотерапевтической помощи раненым и больным в вооружённом конфликте в Чеченской Республике в 1999-2001 гг.;

- разработка и определение основных направлений совершенствования физиотерапевтической помощи раненым и больным в вооружённых конфликтах.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ организации физиотерапевтической помощи раненым и больным в мирное и военное время.

2. Проанализировать величину и структуру санитарных потерь, лечебно-эвакуационную характеристику раненых и больных, поступивших на лечение в физиотерапевтические подразделения лечебных учреждений объединённой группировки войск во время вооружённого конфликта в Чеченской Республике (1999-2001 гг.).

3. Исследовать объём и структуру физиотерапевтической помощи раненым и больным на различных этапах медицинской эвакуации в вооружённом конфликте в Чеченской Республике (1999-2001 гг.).

4. Оценить эффективность физиотерапевтической помощи раненым и больным различной степени тяжести на различных этапах медицинской эвакуации в вооружённом конфликте в Чеченской Республике (1999-2001 гг.).

5. Определить основные направления совершенствования физиотерапевтической помощи раненым и больным в вооружённых конфликтах.

6. Разработать предложения по совершенствованию организационно-штатной структуры и оснащению войсковых этапов медицинской эвакуации силами и средствами для создания целостной системы физиотерапевтической помощи пострадавшим в вооружённом конфликте.

Научная новизна. Изучено состояние и организация оказания физиотерапевтической помощи раненым и больным в вооружённом конфликте в Чеченской Республике (1999-2001 гг.). Выявлено, что объём физиотерапевтической помощи раненым и больным в вооружённом конфликте был недостаточным и составил 69% и 63%, а количество физиотерапевтических процедур одному больному - 11 и 8 соответственно. Малый охват физиотерапевтической помощью раненых и больных обусловлен недостаточной оснащённостью лечебных учреждений физиотерапевтической аппаратурой, отсутствием сил и средств для её оказания на войсковых этапах медицинской эвакуации (омедр, омедб, МОСН), где заканчивают лечение около 20% легкораненых.

Установлено, что легкораненым и легкобольным физические методы лечения назначали в более ранние сроки и в большем объёме, чем тяжелораненым, вследствие их более продолжительного пребывания в военных лечебных учреждениях. Определены структура и объем физиотерапевтической помощи раненым и больным с поражениями различных органов и систем разной степени тяжести.

Доказано, что эффективность медикаментозного и хирургического лечения раненых и больных, получавших физиотерапевтическую помощь, составила 83%. Определена значительная роль в достижении высокой эффективности физиотерапевтической помощи сроков поступления раненых и больных в военные лечебные учреждения. Позднее назначение физических методов лечения значимо снижало эффективность физиотерапевтической помощи.

Практическая значимости В работе представлен полный анализ системы оказания физиотерапевтической помощи пострадавшим в вооруженных конфликтах. Выявленные причины и недостатки организации физиотерапевтической помощи раненым и больным позволили определить направления их

совершенствования, которые следует учитывать при планировании медицинского обеспечения войск (сил) в вооружённых конфликтах.

На основании оценки объёма и структуры физиотерапевтической по-моши у раненых и больных обоснована необходимость включения в состав войсковых этапов медицинской эвакуации (медицинская рота, омедб и МОСН) кабинета физиотерапии с включением в их штат среднего и младшего медицинского персонала и минимального перечня физиотерапевтической аппаратуры для проведения наиболее эффективных физических методов лечения.

Полученные данные могут быть использованы при формировании организационно-штатной структуры частей и учреждений медицинской службы, для подготовки начальников физиотерапевтических подразделений в системе последипломной подготовки, при разработке руководящих документов медицинской службы. Выводы работы положены в основу методического пособия по организации физиотерапевтической помощи в лечебных учреждениях ВС РФ и проекта Приказа МО РФ по оснащению аппаратурой военных медицинских учреждений.

Личное участие автора в получении результатов. Автором лично выполнен весь объём исследований, разработана карточка кодирования истории болезни, выполнено формирование базы данных, проведен анализ медицинских документов персонального учёта раненых и больных (истории болезни, первичные медицинские карточки) и статистическая обработка полученных данных. Результаты статистической обработки базы данных составили основу выносимых на защиту сформулированных выводов и положений.

Основные положения, выносимые па защиту.

1. Основными факторами, определяющими объём, структуру и эффективность физиотерапевтической помощи раненым и больным в вооружённом конфликте в Чеченской Республике (1999-2001 гг.) явились сроки их поступления в лечебные учреждения после полученного ранения (заболевания), локализация и степень тяжести поражения.

2. Структура физиотерапевтической помощи раненым и больным в вооружённом конфликте определялась их лечебно-эвакуационной характеристикой, локализацией ранения (профиля заболевания) и степенью тяжести состояния пострадавших.

3. Основными направлениями совершенствования физиотерапевтической помощи раненым и больным в вооружённом конфликте являются оптимизация организационно-штатной структуры и норм аппаратурного оснащения войсковых этапов медицинской эвакуации (медицинская рота, омедб и МОСН).

4. Предложения по совершенствованию оказания физиотерапевтиче-

ской помоши раненым и больным.

Реализация и внедрение результатов исследования. Полученные результаты и практические рекомендации используются в учебной и научной работе кафедр курортологии и физиотерапии (с курсом медицинской реабилитации), организации и тактики медицинской службы Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Материалы исследования реализованы при разработке и обосновании групп специализированной медицинской помоши, используемых для усиления стационарных лечебных учреждений в районе вооружённого конфликта («стационарной» части госпитальной базы).

Апробация и публикация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международном научном конгрессе «Здравница-2003» (Кисловодск, 2003), VI Международной научной конференции «Современные технологии восстановительной медицины АСВОМЕД-2003» (Сочи, 2003), I Национальном конгрессе «Инте-гративная медицина. Новая идеология здравоохранения России» (Санкт-Петербург, 2003), Юбилейной научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы развития медицинского обеспечения Сухопутных войск (Санкт-Петербург, 2002).

Результаты проведенных исследований использованы в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова при выполнении ряда научно-исследовательских работ (шифры «База», «Реформирование», «Опыт-3», «Опыт-2.1», «Рубрика-2», «Физиотерапия»).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объём и структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и указателя используемой литературы. Она изложена на 150 листах машинописного текста, содержит 49 таблиц, 22 рисунка и 10 приложений. Библиография включает 145 источника, в том числе 10 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Решение поставленных задач проводилось применительно к действующей системе лечебно-эвакуационных мероприятий и структурам медицинской службы на которых она базируется.

В качестве объекта исследования была выбрана система организации лечебно- эвакуационных мероприятий в вооружённом конфликте и организация оказания физиотерапевтической помоши раненым и больным в вооружённом конфликте в Чеченской Республике (1999-2001 гг.).

Предметом исследования явились объём, структура и эффективность оказания физиотерапевтической помощи раненым и больным в вооружен-

ном конфликте.

В процессе выполнения работы применяли следующие методы исследования: сравнительного, логического и исторического сопоставления, статистического и математического анализа.

Для выполнения данного исследования были изучены: отечественные и иностранные литературные источники; архивные материалы персонального медицинского учёта раненых и больных (истории болезни, первичные медицинские карточки); медицинские отчёты лечебных учреждений; научно-исследовательские работы и диссертационные исследования; материалы научных конференций; опыт медицинского обеспечения войск в вооружённых конфликтах второй половины XX века.

Материалами исследования послужили 2332 истории болезни раненых и больных, из которых опытная группа - лица, которым была оказана физиотерапевтическая помощь- 1518 пациентов, и контрольная группа - без оказанной физиотерапевтической помощи - 814 пациентов; статистические данные архива медицинских документов ВММ Минобороны России; учетно-отчетные документы военных госпиталей (8 документов); научно-исследовательские работы (7 документов); диссертационные исследования (11 документов).

С учётом медико-статистического и аналитического характера исследования, основные выводы формулировали на основе ретроспективного изучения историй болезни и первичных медицинских карточек раненых и больных, поступивших из лечебных учреждений, анализа и статистической обработки полученных данных. Получение исходных данных, их регистрация и обобщение проводилось по разработанной программе кодирования историй болезни на раненых и больных, лечившихся в различных лечебных учреждениях, по 98 признакам.

В проанализированной выборке историй болезни распределение раненых и больных осуществлялось в соответствии с классификацией боевых поражений и заболеваний на военное время, структурой санитарных потерь и их лечебно-эвакуационной характеристикой. Распределение составило 946 (40%) историй болезней раненых (обожжённых) и 1396 (60%) больных.

Ввиду малого количества больных с заболеваниями системы крови, эндокринной системы и единичных заболеваний, вошедших в категорию «прочие болезни» (77 пациентов), они были исключены из в дальнейшего исследования. Общее количество изученных историй болезни составило около 10% от количества раненых и больных, лечившихся в различных лечебных учреждениях за исследуемый период, что позволяет считать полученные результаты вполне репрезентативными. Возраст раненых и больных колебался от 19 до 45 лет, однако абсолютное большинство составили

пациенты в возрасте 19-25 лет.

В целях изучения оптимизации физических методов лечения, использованных для лечения раненых и больных, изучали влияние каждого фактора и их сочетаний на сроки и исходы лечения. В последующем методами прикладной статистики сравнивали полученные результаты со среднестатистическими показателями сроков и исходов лечения и определяли наиболее рациональные схемы физиотерапевтической помощи и лечения при основных видах поражений у раненых и больных опытной группы.

В качестве контрольной группы по исследуемым показателям эффективности оказания физиотерапевтической помощи - срокам и исходам лечения раненых и больных, и частоте возникновения осложнений у раненых, поступивших в различные лечебные учреждения - послужили среднестатистические показатели сроков и исходов лечения раненых и больных в вооруженном конфликте в Чеченской Республике в 1999-2001 гг., полученные по отчётам лечебных учреждений (историй болезни).

Статистический и сравнительный анализ полученных данных был проведен с использованием параметрических и непараметрических методов, реализованных в пакете прикладных программ Statistica 5.0 for Windows и Microsoft Excell 5.0. На их базе формировали сводные таблицы, а оценку достоверности различий полученных результатов проводили по t-критерию Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение. Объём физиотерапевтической помощи у раненых и больных различного клинического профиля составил 69% у раненых и 63% у больных. При этом среднее количество физиотерапевтических процедур на одного раненого составило 11, а больных - 8 процедур за курс лечения. Показатели объема лечебной физкультуры у раненых и больных составили соответственно 72% и 24% у больных, а количество занятий лечебной физкультурой -10 и 3 соответственно.

Наибольший охват физиотерапевтической помощью выявлен у раненых в верхние (98%) и нижние конечности (74%), позвоночник (80%). Охват раненых лечебной физкультурой был также максимальным у раненых в нижние (94%), и верхние конечности (90%), обожжённых (82%) и раненых в грудь (81%).

Анализ объёма физиотерапевтической помощи и ЛФК по локализации ранения является недостаточным без сведений степени тяжести. Полученные данные показали высокий процент охвата физиотерапевтической помощью у легкораненых (91%), который вероятно связан с возможностью этой категории раненых самостоятельно посещать физиотерапевтическое отделение для выполнения назначенных процедур.

Напротив, низкий процент охвата физиотерапевтической помощью тя-

желораненых (обожжённых) - 27,2%, был обусловлен отсутствием передвижных физиотерапевтических уголков, что исключало возможность выполнения физиотерапевтических процедур непосредственно у постели раненого. В этих условиях только после улучшения состояния тяжелораненых появлялась возможность проведения физиотерапевтических процедур. Вместе с тем у этой категории раненых был выявлен высокий охват физическими упражнениями (74,2%), что связано с необходимостью профилактики осложнений после оперативных вмешательств у раненых и развития различного вида контрактур у обожжённых. Данной категории раненых физиотерапевтическая помощь и ЛФК были показаны в большей степени и их начинали в более ранние сроки от момента ранения.

Несмотря на то, что большая часть раненых и обожжённых (97%) поступали в лечебные учреждения в первый же день после ранения, большинству из них (86,0%), физиотерапевтическую помощь начинали оказывать с 3-5 суток. Это было связано, с одной стороны, с перегрузкой лечебных учреждений и невозможностью одновременного обеспечения всех поступивших пострадавших физиотерапевтической помощью, для выполнения которой требовалась дополнительная аппаратура и медицинский персонал. С другой стороны, тяжесть состояния многих раненых не позволяла применять физические методы лечения с первых дней госпитализации. Вместе с тем ЛФК у большей части раненых (72%), начинали с момента поступления в лечебное учреждение, что связано с возможностью применения физических упражнений даже у постели тяжелораненых и проведения групповых занятий с легкоранеными.

Одним из основных показателей эффективности физиотерапевтической помощи является количество процедур на одного раненого. Наибольшее количество физиотерапевтических процедур было выполнено у обожжённых (15 процедур) и раненых в нижние и верхние конечности (13 и 12 процедур соответственно). Количество занятий лечебной физкультурой у раненых не зависело от области поражения и составило в среднем 10 занятий на одного раненого.

Анализ количества выполненных процедур от тяжести состояния раненых свидетельствует о том, что за время лечения в госпитале легкораненые успевали закончить не только медикаментозное и хирургическое, но и получить полноценную физиотерапевтическую помощь -общее количество выполненных физиотерапевтических процедур составило 16 процедур на одного пациента. Напротив, у тяжелораненых этот показатель составил 4 процедуры на одного раненого, что объясняется как поздним началом физиотерапевтической помощи, так и непродолжительным пребыванием в лечебных учреждениях ОГВ, с последующей эвакуацией в лечебные учреждения Центра. Дан-

ные о продолжении лечения физическими методами эвакуированных тяжелораненых в историях болезни, как правило, отсутствовали.

Наибольший охват физическими методами лечения выявлен у пациентов психоневрологического (88%), кардиологического (88%) и пульмонологического (81%) профилей. Выявлено, что количество процедур у больных с заболеваниями нервной системы составило 9, сердечно-сосудистой -15 и дыхательной системы - 12 процедур на одного больного. Физиотерапевтическая помощь была патогенетически не обоснована у инфекционных больных, охват которой у этой категории больных составил 16%. Низкий уровень охвата лечебной физкультурой у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (39%) и мочеполовой системы (9%), также обусловлен патогенетической необоснованностью назначения ЛФК у этих категорий пациентов.

Полученные данные свидетельствуют о низком охвате легкобольных и больных средней тяжести физиотерапевтической помощью (65% и 41%) и ЛФК (23% и 26%). Это, вероятно, связано с поздней госпитализацией и короткими сроками лечения указанных категорий больных (средние сроки лечения большинства из них составили 20 суток). С учётом поздней госпитализации (около 70% больных поступили в лечебные учреждения позже 5-х суток), от начала заболевания, многим из указанных категорий больных физиотерапевтическое лечение либо не назначали, либо они не успевали пройти полный курс лечения. Вышеизложенное подтверждает и недостаточное количество выполненных физиотерапевтических процедур (6 и 3) и количество занятий ЛФК (2 и 8) на одного больного соответственно.

Высокий уровень охвата физиотерапевтической помощью и ЛФК у тяжелобольных связан, прежде всего, с более продолжительными сроками лечения и более ранней госпитализацией. Показатели объёма физиотерапевтической помощи и лечебной физкультуры у тяжелораненых составили 85% и 49% соответственно, количество физиотерапевтических процедур -3,2, занятий ЛФК -10,0 на одного больного.

Анализ структуры физиотерапевтической помощи раненым и больным по методам использования у пострадавших различного клинического профиля показал, что основными физическими методами у раненых и больных были УВЧ-терапия (203%), лекарственный электрофорез (10,6%), средневолновое УФ-облучение (11,1%), ингаляционная терапия (8,3%), лечебный массаж (7,7%) и инфракрасное облучение (7,4%). Частота применения других методов составила от 0,1% до 5,5% от общего количества процедур.

Одним из основных методов, наиболее часто используемым при оказании физиотерапевтической помощи раненым в вооруженном конфликте, был метод УВЧ-терапии, как ведущий метод противовоспалительной тера-

пии. Его удельный вес у раненых различной локализации составил 27,2%, а у больных - 15,1%. УВЧ-терапию использовали преимущественно при ранениях мягких тканей и переломах костей нижних и верхних конечностей (31,1% и 18,1% соответственно), а также мягких тканей головы (24,9%). Значительно меньший удельный вес УВЧ-терапия занимала в комплексном лечении больных. Она преобладала у больных с заболеваниями дыхательной и мочеполовой систем (соответственно 34,4% и 313%).

Применение методов лекарственного электрофореза преобладало в программах физиотерапевтической помощи у раненых в нижние конечности (36,5%), раненых в голову (24%), у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (49,2%) и сердечно-сосудистой системы (35,4%).

СУФ-облучение использовали преимущественно у пациентов хирургического профиля при ранениях мягких тканей нижних и верхних конечностей (44,2% и 28,6% соответственно) и больных дерматологического профиля (40,%). Такая структура была обусловлена особенностью патогенеза повреждений, где ведущую роль играет купирование болевого синдрома, подавление альтеративно-экссудативных компонентов воспаления и раневого процесса. Исходя из этого, СУФ и КУФ-облучение наиболее часто применяли для лечения раненых, что связано с необходимостью воздействия на раневую поверхность (преимущественно СУФ-облучение в эри-темных дозах).

Лечебный массаж наиболее часто использовали у раненых с ранениями нижних и верхних конечностей (96,4%), у больных психоневрологического (69,2%) и пульмонологического (23,1%) профилей. Это связано с его выраженным лимфодренирующим и рспаративно-регенеративным действием. Наиболее значительную роль лечебный массаж играл и в программах медицинской реабилитации раненых. У пациентов хирургического профиля его использовали преимущественно для восстановления последствий повреждений конечностей и функциональных свойств опорно-двигательного аппарата.

Инфракрасное облучение чаще всего применяли у больных хирургического профиля при ранениях мягких тканей нижних конечностей (33,3%) и живота (22,2%). Инфракрасное облучение - один из немногих физических методов лечения, который использовался для лечения обожжённых (16,7%). У больных этот метод физиотерапии использовался только при дерматологических заболеваниях (33,6%).

В результате включения ингаляционной терапии в комплексное лечение раненых и больных снизилось количество осложнений (застойных явлений в легких и бронхах с последующей пневмонией, пролежней и пр.).

Сроки пребывания больных с больничной пневмонией в хирургических отделениях существенно снизились, что было вызвано не только возникающими осложнениями основного заболевания, но и сопутствующими заболеваниями органов дыхания, развивающиеся вследствие гиподинамии. Ингаляционную терапию широко применяли прежде всего у больных с заболеваниями дыхательной системы (56,6%), а также у раненых в нижние и верхние конечности (37,5% и 62,5%) в начальный период травмы или ранения для профилактики осложнений.

Ультразвуковую терапию и лекарственный ультрафонофорез в большей степени использовали у пациентов хирургического профиля при ранениях мягких тканей и костей нижних и верхних конечностей (71,4% и 28,6), у больных с заболеваниями мочеполовой и дыхательной систем (34,7% и 653%) и желудочно-кишечного тракта (71,4%). Удельный вес данного метода в структуре физиотерапевтической помощи составил 5,5%.

Диадинамические токи использовали у раненых и больных различного клинического профиля. Такие токи применяли чаще всего при ранениях нижних и верхних конечностей (68,2% и 13,6% соответственно) у раненых в грудь и позвоночник (по 9%), а также у больных психоневрологического профиля (89,9%). Удельный вес данного метода в структуре физиотерапевтической помощи составил 3,4%.

СВЧ-терапию наиболее активно использовали в программах физиотерапевтической помощи только у больных с заболеваний сердечнососудистой (42,9%) и мочеполовой (70,3%) систем, у больных психоневрологического профиля (57,1%). Удельный вес этого метода лечения в общей структуре методов физиотерапевтического лечения составил 2,9%.

Синусоидальные модулированные токи использовали преимущественно при ранениях нижних и верхних конечностей (47,6% и 23,8% соответственно), при ранениях таза (23,8%). Удельный вес этого метода в структуре физиотерапевтической помощи у больных чаще использовали при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (38,1%) и сердечно-сосудистой системы (61,9%). Амплипульстерапию в выпрямленном режиме применяли также и для электрофореза лекарственных веществ (амплипульсфорез), а также для электростимуляции различных тканей организма.

Лазеротерапию использовали преимущественно для облучения вяло-гранулирующих ран у пострадавших с ранениями мягких тканей конечностей, лица и обожжённых (44,4%, 41,0%, и 14,8% ) и у больных дерматологического профиля (57,1%). Удельный вес лазеротерапии в общей структуре физических методов лечения составил 3,2%.

Парафинотерапию применяли преимущественно при ранениях груди и заболеваниях женской половой сферы, а также у больных травматологиче-

ского профиля.

Другие методы физиотерапии - гальванизацию, магнитотерапию, ульт-рафонофорез, электросонтерапию и электростимуляцию использовали редко - их удельный вес в общей структуре физиотерапевтической помощи не превышал 1%.

Степень тяжести поступающих в лечебные учреждения раненых и больных оказывала существенное влияние на выбор методов и сроки начала физиотерапевтического лечения. Анализ исследованной выборки пациентов выявил общую тенденцию максимального использования основных физических методов лечения у легкораненых и легкобольных, охват которыми составил 65% и 90% соответственно.

Из применяемых физических методов лечения легкораненых в гарнизонных госпиталях наиболее часто использовали УВЧ-терапию (27,2%), лекарственный электрофорез (17,8%), СУФ - облучение (11,7%), ультразвуковую терапию, инфракрасное облучение и лечебный массаж (до 5,4%) как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах.

У легкобольных также выявлен высокий удельный вес УВЧ-терапии (17,0%), инфракрасного облучения (10,8%), КУФ и СУФ-облучения (9,8% и 7,6%), ингаляционной терапии (9,3%), лекарственного электрофореза (8,8%) и лечебного массажа (7,4%).

В структуре физиотерапевтической помощи у раненых средней степени тяжести наибольший удельный вес имели УВЧ-терапия (31,0%), лекарственный электрофорез (9,9%), СУФ - облучения (13,4%), лечебный массаж (14,2%), электронейромиостимуляцию (4,9%), ультразвуковая терапия (7,0%). Больным средней степени тяжести чаще всего назначали СУФ-облучение (13,8%), УВЧ-терапию (12,5%), ингаляционную терапию (8,8%), инфракрасное облучение (6,9%). Реже использовали гальванизацию (2,5%), парафинотерапию (1,9%) и электронейромиостимуляцию (1,9%).

При оказании физиотерапевтической помощи тяжелораненым наиболее часто применяли лечебный массаж (26,5%), УВЧ-терапию (18,1%) и СУФ -облучение (9,6%). В равной степени использовали также диадинамическне токи и лекарственный электрофорез (7,2%). У 47% раненых применяли физические упражнения и дыхательную гимнастику. У тяжелобольных чаще использовали лечебный массаж (10,6%), КУФ-облучение (12,4%), СУФ-облучение (10,6%) и УВЧ-терапию (8,8%).

Ограниченная структура физиотерапевтической помощи тяжелораненым (больным) была обусловлена отсутствием в штатах послеоперационных отделений и отделений интенсивной терапии физиотерапевтических сестер, а также недостаточным количеством портативных физиотерапевтических аппаратов, что существенно ограничило возможности раннего при-

менения лечебных физических факторов у этой категории пострадавших.

Анализ статистических данных о локализации, тяжести и характере боевых повреждений и заболеваний личного состава ОГВ (с), участвующего в вооруженном конфликте обусловил неодинаковый характер использования различных физических методов лечения у раненых различной локализации и больных различного клинического профиля. В структуре физиотерапевтической помощи раненым и больным по видам лечения преобладали методы электротерапии (39,5%), фототерапии (27,2%) и лечебного массажа (7,6%).

Среди раненых наиболее часто физические методы лечения использовали у раненых в конечности (38,6% и 14,4% соответственно) и при ранениях головы (15,2%). Сравнивая указанные данные с распределением по степени тяжести ранения, мы определили, что их чаще всего применяли при лёгких ранениях мягких тканей и ограниченных ожогах.

Распределение основных физических методов лечения у раненых позволило оценить их удельный вес по локализации ранения. Так при ранениях головы наиболее часто использовали методы, направленные на купирование боли и проявлений воспаления - УВЧ-терапию (44%), лекарственный электрофорез (23%) и лазеротерапию (12%). При ранениях позвоночника чаще применяли методы миостимуляции и купирования болевого синдрома - диадинамотерапию (50%), транскраниальную электроанальгезию и электростимуляцию (по 25%).

У раненых в грудь применяли преимущественно методы, направленные на улучшение вентиляции лёгких и профилактики застойных явлений при ранениях груди - ингаляционную терапию (17,6%), КУФ-облучение (29,4%) и лекарственный электрофорез (19,6%). При ранениях живота для профилактики спаечной болезни использовали УВЧ-терапию (49%) и лекарственный электрофорез (26,5%).

При ранениях таза чаще всего применяли методы, направленные на купирование болевого синдрома - транскраниальную электроанальгезию (50%). Высокий удельный вес составил у этой категории раненых лечебный массаж (20,0%).

Наиболее разнообразными были методы физиотерапевтической помощи раненым в конечности, которые были направлены на снижение и профилактику воспалительный явлений -УВЧ-терапию (20,1%), лекарственный электрофорез (13,9%), обладающий лимфодренирующим действием и лечебный массаж (20,8%) как дефиброзирующий метод. Их наиболее часто использовали у раненых в верхние конечности, равно как и методы, направленные на заживление вялогранулирующих ран - СУФ-облучение (13,8%), парафинотерапию и ультразвуковую терапию (10,0% и 6,3%).

Обожжённым чаше всего назначали методы, обладающие бактерицидным эффектом и направленные на профилактику нагноения ожоговых ран - инфракрасное облучение (21,4%), КУФ-облучение (17,9%) и лазеротерапию (14,3%). Для купирования воспаления при ограниченных ожогах назначали УВЧ-терапию (46,4%).

Структура физиотерапевтической помощи у больных свидетельствует о преимущественном применении физических методов у больных дерматологического (27,0%), пульмонологического (23,0%) и психоневрологического (12,0%) профилей. Реже физические методы использовали у больных инфекционного и гинекологического профилей (по 6,0%).

Больным психоневрологического профиля физические методы лечения применяли преимущественно в связи с сопутствующими заболеваниями. В структуре физиотерапевтической помощи у них преобладали методы ней-ростимулирующего действия - лечебный массаж (42,1%), диадинамотерапия (243%), электростимуляция (11,2%) и седативного - франклинизация (103%).

У пациентов с заболеваниями дыхательной системы наиболее часто использовали методы противовоспалительного действия - УВЧ-терапию (223%), ультразвуковую терапию (15,8%) и СУФ-облучение (13,9%), а также методы, направленные на улучшение дыхательной функции и профилактику застойных явлений в лёгких - ингаляционную терапию (21,3%) и аэроионотерапию (8,4%).

У больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы чаще применяли лекарственный электрофорез (39,7%) и гальванизацию (17,2%). Использовали также УВЧ-терапию (10,3%), лечебный массаж (8,6%), элек-тросонтерапию, диадинамотерапию и СВЧ терапию (до 5,2%).

Больным с заболеваниями желудочно-кишечного тракта применяли лекарственный электрофорез (39,0%) и УВЧ-терапию (25,6%).

У больных гинекологического профиля в структуре физиотерапевтической помощи преобладала парафинотерапия (32%), УВЧ-терапия (36%) и лекарственный электрофорез (20%). Лекарственный ультрафонофорез использовали только у 4% больных, что связано с частыми осложнениями (заболеваний придатков матки) и обострениями хронических процессов.

С учетом специфики кожных и венерических заболеваний среди физических методов лечения в структуре их физиотерапевтической помощи преобладали СУФ и КУФ-облучение, которые суммарно составили более 60%.

Лечение больных с заболеваниями мочеполовой системы физическими методами было направлено на профилактику воспалительных процессов и застойных явлений в мочевых путях, для чего использовали УВЧ-терапию (48,8%), ультразвуковую терапию (20,2%) и СВЧ терапию (31,1 %).

Таким образом, структура и объём физиотерапевтической помощи пострадавшим в вооружённых конфликтах по видам лечения и основным нозологическим формам в целом соответствует структуре лечившихся больных. Наибольший удельный вес физические методы занимали в лечении раненых в конечности и больных пульмонологического, психоневрологического и дерматовенерологического профилей.

Оценку эффективности физиотерапевтической помощи проводили на основании статистического анализа и сопоставления средних сроков лечения и удельного веса осложнений у раненых и больных получавших эту помощь (опытная группа) и тех, которым физиотерапевтическая помощь не оказывалась (контрольная группа). При этом более показательными явились данные распределения исследуемого признака по степени тяжести.

Анализ полученных данных свидетельствует о значимом сокращении сроков лечения раненых при использовании физических методов лечения. Наиболее выраженным сокращение сроков лечения было у раненых в голову (опытная группа - , контрольная - сут) и конечности (опытная группа 29,0±1,8, контрольная - 33,0±3,5 сут, р<0,05). Сроки лечения легкораненых опытной группы составили сут (контрольная группа - 17,9±2,8 сут, р<0,05), у тяжелораненых 42,3±5,2 сут (контрольная группа - 43,6±3,3 сут).

Незначительное отличия в сроках лечения тяжелораненых свидетельствуют о низкой эффективности физиотерапевтической помощи у этой категории пациентов, что связано с тяжестью ранения. Для категорий раненых, получивших физиотерапевтическую помощь в полном объеме, сроки пребывания на стационарном лечении значимо сокращались вследствие положительного эффекта проводимого лечения в среднем на 2-4 суток (р<0,05).

Эффективности физиотерапевтической помощи у раненых составила 72,0%. Максимальная эффективность физиотерапевтической помощи отмечена у раненых в голову (81%) и конечности (815%), что коррелирует с данными о сокращении сроков лечения у данной категории. Показательным является высокая эффективность физиотерапевтической помощи у легкораненых - 90%.

Использование лечебных физических факторов позволило снизить удельный вес таких осложнений, как пневмония (на 9,5%), раневая и анаэробная -инфекция (на 35,1%), нагноение ран (на 25,4%), травматический неврит (на 13,3%). Исходы осложнений у раненых, получавших физиотерапевтическую помощь, были значимо более благоприятными, чем у тех, кому физиотерапевтическая помощь не оказывалась.

Эффективность физиотерапевтической помощи у больных была выше, чем у раненых и составила 77,2%. Наибольшая эффективность была дос-

тигнута у больных пульмонологического (93,6%), психоневрологического (83,2%) и дерматологического (87,8%) профилей. Высокий уровень эффективности физиотерапевтической помощи у указанных категорий больных также коррелировал со значимым сокращением сроков их лечения до 6,212,6 суток (р<0,05).

Отсутствие положительного эффекта физиотерапевтической помощи у инфекционных больных и больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта вероятно было обусловлено нерегулярным выполнением назначенных процедур, а также тяжестью заболевания, что в последующем потребовало дополнительного и более продолжительного лечения в специализированных лечебных учреждениях.

Анализ структуры физиотерапевтической помощи показал, что одним из основных условий ее эффективности является максимальное приближение к ранним этапам медицинской реабилитации пострадавших. Оценка объёма, структуры и эффективности физиотерапевтической помощи раненым и больным в вооруженном конфликте в Чеченской Республике (1999-2001 гг.) подтвердила положение о том, что ее своевременное оказание играет кардинальную роль в улучшении исходов консервативного и хирургического лечения раненых и больных и сокращает сроки их выздоровления, а физические факторы лечения, не требующие больших затрат, являются высокоэффективными методами медицинской реабилитации пострадавших в вооруженных конфликтах.

Исследование и оценка объёма, структуры и эффективности применения лечебных физических факторов у раненых и больных в вооружённом конфликте в Чеченской Республике в 1999-2001 гг. позволило выявить причины и недостатки в её организации и обосновать направления совершенствования физиотерапевтической помощи:

- с целью создания условий и возможности оказания физиотерапевтической помощи раненым и больным на войсковых этапах медицинской эвакуации в организационно-штатную структуру омедр, омедб и МОСН следует включить силы и средства медицинской службы необходимые для оказания физиотерапевтической помощи, что позволит приблизить её к передовым этапам медицинской эвакуации.

- создание условий, разработка и обоснование предложений направленных на максимальное приближение физиотерапевтической помощи к передовым этапам медицинской эвакуации. Оказание физиотерапевтической помощи раненым и больным следует начинать с войсковых этапов медицинской эвакуации (омедр, омедб, МОСН), а их развёртывание в модулях и кузовах-контейнерах переменного объёма, создаёт оптимальные условия для её оказания;

- оснащение физиотерапевтических отделений и кабинетов военно-полевых медицинских учреждений современной физиотерапевтической аппаратурой, позволяющей использовать её в любых условиях;

- подготовка и усовершенствование врачебного и среднего медицинского персонала по специальности «Физиотерапия».

Разработанные предложения по совершенствованию организационно-штатной структуры войсковых этапов медицинской эвакуации (омедр, омедб, МОСН) предполагают:

- включение в состав омедр, омедб и МОСН трёх штатных единиц - медицинской сестры по физиотерапии, медицинской сестры по массажу и инструктора ЛФК, что с учётом их возможностей (30 условных единиц ЛФК и около 80 условных единиц по физиотерапии в сутки), нуждаемости в оказании физиотерапевтической помощи (80% 90%), а также возможной максимальной загрузки указанных этапов медицинской эвакуации (около 100 раненых и больных), позволит оказать физиотерапевтическую помощь в полном объёме.

- оснащение указанных частей и подразделений медицинской службы основными аппаратными средствами, с учётом наиболее используемых методов физического лечения - УВЧ-терапии, лекарственного электрофореза, СУФ и КУФ - облучения и ингаляторами;

- усиление лечебных учреждений дислоцированных в зоне вооружённого конфликта врачами-специалистами (физиотерапевтами) и средним медицинским персоналом, формирование и содержание в готовности группы восстановительного лечения, или включение врача-физиотерапевта в состав группы специализированной медицинской помощи (терапевтической).

Реализация научно обоснованных предложений позволит значительно повысить качество, уровень и своевременность оказания физиотерапевтической помощи раненым и больным в вооружённых конфликтах, и как следствие улучшить исходы лечения, сократить сроки выздоровления и уменьшить удельный вес осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Физиотерапевтическая помощь в мирное и военное время, в том числе и в вооружённых конфликтах, оказывается в стационарных лечебных учреждениях ВС РФ. В организационно-штатной структуре войсковых этапов медицинской эвакуации (омедр, омедб и МОСН) отсутствуют силы и средства медицинской службы для оказания физиотерапевтической помощи, что снижает общий объём её оказания у раненых и больных.

2. Распределение раненых и больных, поступающих в физиотерапевтические подразделения в целом соответствует структуре раненых и боль-

ных, поступающих в военные лечебные учреждения в зоне вооруженного конфликта и охватывает все категории пострадавших.

3. Объём физиотерапевтической помощи раненым и больным в вооружённом конфликте в Чеченской Республике (1999-2001 гг.) составил 69% и 63%, а количество физиотерапевтических процедур на одного раненого и больного - 11 и 8 соответственно.

4.В структуре физиотерапевтической помощи у раненых преобладали методы бактерицидного, противовоспалительного и анальгетического действия (УВЧ-терапия - 27,7%, лекарственный электрофорез - 14,7%, СУФ-облучение-11,8%), дефиброзирующего и лимфодренирующего действия (лечебный мас-саж-7,7% и ультразвуковая терапия- 5,5%). Больные чаще получали физические методы противовоспалительного (УВЧ-терапия - 15,1%), иммуностимулирующего (СУФ-облучение - 10,6%), лимфодренирующего и дефибрози-рующего (лечебный массаж-7,7%), бронхолитического (ингаляционная терапия - 8,8%) действия.

5. Своевременно начатое оказание физиотерапевтической помощи раненым и больным значительно увеличивает эффективность медикаментозного и хирургического лечения раненых и больных, снижая удельный вес осложнений у раненых (в среднем на 10%), сокращая сроки выздоровления раненых и больных на 2-5 суток.

6. Эффективность медикаментозного и хирургического лечения раненых и больных, которые получали физиотерапевтическую помощь, составила 72% и 77%. Средние сроки лечения этих категорий пострадавших сокращались на 3-5 суток.

7. Для оптимизации физиотерапевтической помощи раненым и больным в вооружённых конфликтах и совершенствования организационных основ её оказания требуется дальнейшее совершенствование организационно-штатной структуры войсковых этапов медицинской эвакуации.

8. Основными направлениями совершенствования физиотерапевтической помощи пострадавшим в вооруженным конфликтах являются: оптимизация организационно-штатной структуры передовых этапов медицинской эвакуации (омедр, омедб и МОСН) с развёртыванием физиотерапевтических уголков с современной физиотерапевтической аппаратурой в модулях и кузовах-контейнерах переменного объёма, подготовка квалифицированных специалистов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях дальнейшего совершенствования оказания физиотерапевтической помощи раненым и больным в вооружённых конфликтах и соблюдения основополагающих принципов современной системы лечебно-эвакуационных мероприятий - своевременности, последовательности и преемственности, необходимо использование в полевых условиях наиболее распространённых и доступных физических методов лечения.

2. При поступлении раненых и больных в лечебные учреждения физиотерапевтическую помощь следует начинать в более ранние сроки от момента поступления, с учётом показаний и тяжести их состояния.

3. Совершенствование организационно-штатной структуры войсковых этапов медицинской эвакуации (омедр, омедб, МОСН) в целях оптимизации оказываемой физиотерапевтической помощи пострадавшим в вооруженных конфликтах предполагает:

- включение в состав омедр, омедб и МОСН медицинской сестры по физиотерапии, медицинской сестры по массажу и инструктора ЛФК, что с учётом их возможностей (30 условных единиц ЛФК и около 80 условных единиц по физиотерапии в сутки), нуждаемости в оказании физиотерапевтической помощи (80% 90%), а также возможной максимальной загрузки указанных этапов медицинской эвакуации (около 100 раненых и больных), позволит оказать физиотерапевтическую помощь в полном объёме.

- оснащение указанных частей и подразделений медицинской службы основными аппаратными средствами, с учётом наиболее используемых методов физического лечения - УВЧ-терапии, лекарственного электрофореза, СУФ и КУФ - облучения и ингаляторами;

- усиление лечебных учреждений дислоцированных в зоне вооружённого конфликта врачами-специалистами (физиотерапевтами) и средним медицинским персоналом, формирование и содержание в готовности группы восстановительного лечения, или включение врача-физиотерапевта в состав группы специализированной медицинской помощи (терапевтической).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Парфёнов В.Д. Организация медицинского обеспечения войск. /

B.Д.Парфёнов, С.И. Леоник, С.В. Русева / Организационно-штатная структура и принципиальные схемы развёртывания медицинских подраздел гний, частей и учреждений.- СПб.,2001. -Т.Н.. - С.142.

2. Русева С.В. Направления совершенствования организации физиотерапевтической помощи раненым и больным в вооружённых конфликтах / С.В.Русева, А.Д. Васильченко / Современное состояние и перспективы развития медицинского обеспечения сухопутных войск // Мат. докл. науч. практ. конф. - СПб.: ВМедА, 2002. - С. 191.

3. Васильченко А.Д. Совершенствование организационной структуры госпитальной базы / А.Д. Васильченко, С.В. Русева / Современное состояние и перспективы развития медицинского обеспечения сухопутных войск // Мат. докл. науч. практ. конф. - СПб.: ВМедА, 2002. - С69.

4. Русева С.В. Структура и состав физиотерапевтической помощи раненым и больным в вооружённых конфликтах / А.Д. Васильченко, С.В.Русева // Современное состояние и перспективы развития медицинского обеспечения сухопутных войск / Мат. докл. науч. практ. конф. - СПб.: ВМедА,

2002.-С192

5. Русева С.В. Медицинская реабилитация раненых и больных в вооружённых конфликтах / С.В.Русева, П.В. Антипенко // «Здравница-2003» // Тез. докл. Межд. конгр. - М., 2003. - С. 170.

6. Русева С.В. Роль и значение физических методов лечения в медицинской реабилитации раненых и больных в вооружённых конфликтах.

C.В.Русева, Г.Н.Пономаренко / Современные технологии восстановительной медицины. АСВОМЕД-2003. // Мат. докл. VI Межд. научн. конф. - Сочи,

2003.-С332.

7. Русева С.В. Совершенствование организации физиотерапевтической помощи раненым и больным в вооружённых конфликтах / С.В.Русева, Г.Н. Пономаренко // Интегративная медицина. Новая идеология здравоохранения России /Мат. 1-Нац. конгр. - СПб.2003. - С. 100.

Подписано в печать СС5.05. Формат 60x84 '/,

Объем 1'/, пл._Тираж 100 экз._Заказ № 534

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

4-9067

Актуальность темы исследования.

Необходимость изучения и исследования опыта медицинского обеспечения объединенной группировки войск в вооружённых конфликтах обусловлены реальными событиями настоящего времени.

Предварительный анализ и обобщенные результаты медицинского обеспечения объединенной группировки войск (ОГВ) при проведении контртеррористической операции на Северном Кавказе в 1999-2001 гг. свидетельствуют о том, что медицинская служба в этот период со своей задачей справилась успешно [Чиж И.М., с соавт., 2003].

К началу вооружённого конфликта на Северном Кавказе имелась организационно оформленная территориальная система медицинской помощи, основным функциональным ядром которой являлись базовые лечебные учреждения. Они прошли успешное испытание в различных ситуациях мирного времени и показали высокую эффективность в боевой обстановке в ходе вооружённых конфликтов в Чеченской Республике в 1994-1996 гг. и 1999-2001 гг., о чём наглядно свидетельствуют итоги медицинского обеспечения группировки войск [Беня Ф.М., Улунов А.Д., 2003].

На этапы медицинской эвакуации поступило около 40 тыс. раненых и больных (40% раненых, обожженных и травмированных и 60% больных), 90% из которых госпитализированы в лечебные учреждения, развернутые как в районе вооруженного конфликта, так и за его пределами. Закончили лечение и выписаны по выздоровлению 89,5% раненых и 95% больных. Летальность составила 1,5% у раненых и 0,3% у больных. Остальные - 9% раненых и около 5% больных, уволены из рядов ВС РФ по инвалидности или направлены в лечебные учреждения по месту призыва без вынесения экспертного заключения. Более 100 тыс. раненых и больных было эвакуировано всеми видами санитарного транспорта (с учетом одно-, двух- и трехкратных перемещений одних и тех же пострадавших на различные этапы медицинской эвакуации), причем около 80% из них - воздушным транспортом (Чиж И.М., Шелепов A.M., 2003).

Определённую роль в достижении таких результатов сыграла и своевременно оказанная физиотерапевтическая помощь, которая позволила значительно снизить частоту осложнений у раненых, ускорить сроки выздоровления и уменьшить долю уволенных из рядов ВС РФ военнослужащих. Организация физиотерапевтической помощи, как одного из видов специализированной медицинской помощи, позволяет значительно улучшить результаты медицинской реабилитации пострадавших во время вооружённого конфликта в Чеченской республике (1994-1996 гг.), особенно на заключительных этапах (Нигмедзянов Р.А., 2000).

В условиях вооружённых конфликтов с применением современных видов обычного оружия в физических методах лечения будет нуждаться до 90% раненых и больных, поступающих в лечебные учреждения как на начальных, так и на заключительных этапах медицинской реабилитации (Гуров А.Н., 1993, Медицинская реабилитация., 1997, Пономаренко Г.Н., 1998).

Несмотря на то, что научная проблема организации и оказания физиотерапевтической помощи раненым и больным в вооружённых конфликтах уже поставлена (Нигмедзянов Р.А., 2000), она далека от разрешения. Анализ единичных публикаций свидетельствует о том, что сегодня полностью не обоснованы и не решены задачи организации и оказания физиотерапевтического лечения на войсковых этапах медицинской эвакуации (МПп, медицинская рота, омедб, МОСН), и физиотерапевтической помощи на госпитальном этапе. Разработка единых и целостных подходов к организации физиотерапевтической помощи раненым и больным в вооружённых конфликтах, её формирование как системы последовательных и преемственных мероприятий, является актуальной научной задачей военного общественного здоровья и организации здравоохранения, восстановительной медицины и физиотерапии.

Анализ эффективности, объема, структуры и содержания физиотерапевтической помощи на различных этапах медицинской эвакуации, в различных вооружённых конфликтах имеют важное теоретическое значение для понимания организационных аспектов медицинского обеспечения войск. Он позволяет разработать рекомендации по созданию единой и целостной системы организации физиотерапевтической помощи раненым и больным в вооружённых конфликтах. Изложенные положения определили актуальность и выбор темы диссертационного исследования.

Цель работы:

-исследование и оценка объёма, структуры, и эффективности физиотерапевтической помощи раненым и больным в вооружённом конфликте в Чеченской Республике в 1999-2001 гг.;

-выработка и определение основных направлений совершенствования физиотерапевтической помощи раненым и больным в вооружённых конфликтах.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ организации физиотерапевтической помощи раненым и больным в мирное и военное время.

2. Проанализировать величину и структуру санитарных потерь и лечебно-эвакуационную характеристику раненых и больных в вооружённом конфликте в Чеченской Республике (1999-2001 гг.), поступивших на лечение в физиотерапевтические подразделения лечебных учреждений объединённой группировки войск.

3. Исследовать объём и структуру оказания физиотерапевтической помощи раненым и больным на различных этапах медицинской эвакуации в вооружённом конфликте в Чеченской Республике (1999-2001 гг.).

4. Оценить эффективность оказания физиотерапевтической помощи раненым и больным различной степени тяжести на различных этапах медицинской эвакуации в вооружённом конфликте в Чеченской Республике (1999-2001 гг.).

5.Определить основные направления совершенствования физиотерапевтической помощи раненым и больным в вооружённых конфликтах.

6. Разработать предложения по совершенствованию организационно-штатной структуры и оснащению войсковых этапов медицинской эвакуации силами и средствами для создания целостной системы физиотерапевтической помощи пострадавшим в вооружённом конфликте.

Решение поставленных задач проводилось применительно к действующей системе лечебно-эвакуационных мероприятий и структурам медицинской службы на которых она базируется.

В качестве объекта исследования была выбрана система организации лечебно- эвакуационных мероприятий в вооружённом конфликте и организация оказания физиотерапевтической помощи раненым и больным в вооружённом конфликте в Чеченской Республике (1999-2001 гг.). \

Предметом исследования явились объём, структура и эффективность оказания физиотерапевтической помощи раненым и больным в ВК.

В процессе выполнения работы применялись следующие методы исследования: сравнительного, логического и исторического сопоставления, статистического и математического анализа.

Для выполнения данного исследования были изучены: отечественные и иностранные литературные источники; архивные материалы персонального медицинского учёта раненых и больных (истории болезни, первичные медицинские карточки); медицинские отчёты лечебных учреждений; научно-исследовательские работы и диссертационные исследования; материалы научных конференций; опыт медицинского обеспечения войск в вооружённых конфликтах второй половины ХХ-го века.

Научная новизна. Изучено состояние и организация оказания физиотерапевтической помощи раненым и больным в вооружённом конфликте в Чеченской Республике (1999-2001 гг.). Выявлено, что объём физиотерапевтической помощи раненым и больным в вооружённом конфликте был недостаточ ным и составил 69% и 63%, а количество физиотерапевтических процедур 11 и 8 соответственно. Малый охват физиотерапевтической помощью раненых и больных обусловлен недостаточной оснащённостью лечебных учреждений физиотерапевтической аппаратурой, в первую очередь портативной, отсутствием сил и средств для её оказания на войсковых этапах медицинской эвакуации (омедр, омедб, МОСН), где заканчивают лечение около 20% легкораненых.

Установлено, что легкораненым физиотерапевтическое лечение назначали в более ранние сроки и в большем объёме, чем тяжелораненым, вследствие их более продолжительного пребывания в военных лечебных учреждениях объединённой группировки войск (сил), где они заканчивали лечение. Ограниченный объём физиотерапевтической помощи тяжелораненым был обусловлен: во-первых недостаточным количеством портативной физиотерапевтической аппаратуры, и как следствие невозможностью выполнения процедур в послеоперационных отделениях, что существенно сокращало раннее назначение лечебных физических факторов; во-вторых непродолжительностью лечения тяжелораненых в лечебных учреждениях ОГВ (с), не завершившие назначенный курс физиотерапевтического лечения вследствие необходимости их дальнейшей эвакуации в лечебные учреждения Центра.

Доказано, что эффективность медикаментозного и хирургического лечения была выше у тех раненых и больных, у которых в комплексном лечении включали физиотерапевтические методы лечения, и по нашим данным составила 72% у раненых и 77,2% у больных. Определена значительная роль в достижении высокой эффективности физиотерапевтической помощи в зависимости от сроков поступления раненых и больных в военные лечебные учреждения. Позднее назначение физических методов лечения значимо снижало эффективность физиотерапевтической помощи, и напротив её раннее назначение приводило к лучшим отдалённым результатам.

Теоретическая и практическая значимость: В работе представлен полный анализ системы оказания физиотерапевтической помощи пострадавшим в вооружённых конфликтах. Выявленные причины и недостатки в организации физиотерапевтической помощи раненым и больным позволили определить направления их совершенствования, которые следует учитывать при планировании медицинского обеспечения войск (сил) в вооружённых конфликтах.

На основании оценки объёма и структуры физиотерапевтической помощи у раненых и больных, обоснована необходимость включения в состав войсковых этапов медицинской эвакуации (медицинская рота, омедб и МОСН) кабинета физиотерапии, с соответствующим штатом и оснащением, включением в их штат среднего и младшего медицинского персонала и минимального перечня физиотерапевтической аппаратуры, для выполнения основных и наиболее эффективных методов физического лечения.

Полученные данные могут быть использованы при формировании организационно-штатной структуры частей и учреждений медицинской службы, для подготовки начальников физиотерапевтических подразделений в системе последипломной подготовки, при разработке руководящих документов медицинской службы. Выводы работы положены в основу методического пособия по организации физиотерапевтической помощи в лечебных учреждениях ВС РФ и проекта Приказа МО РФ по оснащению аппаратурой военных медицинских учреждений.

Личное участие автора в получении результатов. Автором лично выполнен весь объём исследований, разработана карточка кодирования истории болезни, выполнено формирование базы данных, проведен анализ медицинских документов персонального учёта раненых и больных (истории болезни, первичные медицинские карточки) и статистическая обработка полученных данных. Результаты статистической обработки базы данных составили основу выносимых на защиту сформулированных выводов и положений.

Основные положения диссертационной работы, выносимые на защиту.

1. Основными факторами, определяющими объём, структуру и эффективность физиотерапевтической помощи раненым и больным в вооружённом конфликте в Чеченской Республике (1999-2001 гг.) явились сроки их поступления в лечебные учреждения после полученного ранения (заболевания), локализация ранения (профиль заболевания) и степень тяжести их состояния.

2. Структура физиотерапевтической помощи раненым и больным в вооружённом конфликте определялась их лечебно-эвакуационной характеристикой, локализацией ранения (профиля заболевания) и степенью тяжести состояния пострадавших.

3. Основные направления совершенствования физиотерапевтической помощи раненым и больным в вооружённом конфликте являются оптимизация организационно-штатной структуры и норм аппаратного оснащения войсковых этапов медицинской эвакуации (медицинская рота, омедб и МОСН).

4. Предложения по совершенствованию оказания физиотерапевтической помощи раненым и больным.

Реализация и внедрение полученных результатов исследования. Полученные результаты и практические рекомендации используются в учебной и научной работе кафедр курортологии и физиотерапии (с курсом медицинской реабилитации), организации и тактики медицинской службы Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Материалы исследования реализованы при разработке и обосновании групп специализированной медицинской помощи, используемых для усиления стационарных лечебных учреждений в районе вооружённого конфликта («стационарной» части госпитальной базы).

Апробация и публикация результатов исследования.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на международном научном конгрессе «3дравница-2003» (Кисловодск, 2003),

VI Международной научной конференции «Современные технологии восстановительной медицины АСВОМЕД-2003» (Сочи, 2003), I Национальном конгрессе «Интегративная медицина. Новая идеология здравоохранения России» (Санкт-Петербург, 2003), Юбилейной научно- практической конференции, «Современное состояние и перспективы развития медицинского обеспечения Сухопутных войск (Санкт-Петербург, 2002).

Результаты проведенных исследований использованы в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова при выполнении ряда научно-исследовательских работ (шифры «База», «Реформирование», «Опыт-3», «Опыт-2.1.», «Рубрика -2», «Физиотерапия»).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объём и структура диссертационного исследования.

Структура диссертационной, работы определена в соответствии с необходимостью решения поставленных научных задач. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и указателя используемой литературы. Она изложена на 150 листах машинописного текста, содержит 49 таблиц, 22 рисунка и 10 приложений. Библиография включает 145 источников, в том числе 10 на иностранных языках.

выводы

1. Физиотерапевтическая помощь в мирное и военное время, в том числе и в вооружённых конфликтах, оказывается в стационарных лечебных учреждениях ВС РФ. В организационно-штатной структуре войсковых этапов медицинской эвакуации (омедр, омедб и МОСН) отсутствуют силы и средства медицинской службы для оказания физиотерапевтической помощи, что снижает общий объём её оказания у раненых и больных.

2. Распределение раненых и больных, поступающих в физиотерапевтические подразделения, в целом соответствует структуре раненых и больных поступающих в военные лечебные учреждения в зоне вооружённого конфликта и охватывает все категории пострадавших.

3. Объём физиотерапевтической помощи раненым и больным в вооружённом конфликте составил 69% и 63%, а количество физиотерапевтических процедур на одного раненого и больного -11 и 8 соответственно.

4.В структуре физиотерапевтической помощи у раненых преобладали методы бактерицидного, противовоспалительного и анальгетического действия (УВЧ-терапия-27,7%, лекарственный электрофорез- 14,7%, СУФ-облучение-11,8%), дефиброзирующего и лимфодренирующего действия (лечебный массаж-7,7% и ультразвуковая терапия- 5,5%). Больные чаще получали физиотерапевтические процедуры противовоспалительного (УВЧ-терапия -15,1%), иммуностимулирующего (СУФ и КУФ-облучение-10,6% и 8,8% соответственно), лимфодренирующего и дефиброзирующего (лечебный массаж -7,7%), бронхолитическо-го (ингаляционная терапия -8,8%) действия.

5. Своевременно начатое оказание физиотерапевтической помощи раненым и больным значительно увеличивает эффективность медикаментозного и хирургического лечения раненых и больных, снижая удельный вес осложнений у раненых (в среднем на 10%), сокращая сроки выздоровления раненых и больных (от2 до 5 суток).

6. Эффективность медикаментозного и хирургического лечения, которые получали физиотерапевтическую помощь, составила 72,0% у раненых и 77,2% у больных. Средние сроки лечения этих категорий сокращались на 3-5 суток.

7. Для оптимизации физиотерапевтической помощи раненым и больным в вооружённых конфликтах и совершенствования организационных основ её оказания требуется дальнейшее совершенствование организационно-штатной структуры войсковых этапов медицинской эвакуации.

8. Основными направлениями совершенствования физиотерапевтической помощи раненым и больным в вооружённых конфликтах являются: оптимизация организационно-штатной структуры передовых этапов медицинской эвакуации (омедр, омедб и МОСН) с развёртыванием физиотерапевтических уголков с современной физиотерапевтической аппаратурой в модулях и кузовах-контейнерах переменного объема, подготовка квалифицированных специалистов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях дальнейшего совершенствования оказания физиотерапевтической помощи раненым и больным в вооружённых конфликтах и соблюдения основополагающих принципов современной системы лечебно-эвакуационных мероприятий - своевременности, последовательности и преемственности, необходимо использование в полевых условиях наиболее распространённых и доступных физических методов лечения.

2. При поступлении раненых и больных в лечебные учреждения физиотерапевтическую помощь следует начинать в более ранние сроки от момента поступления, с учётом показаний и тяжести их состояния.

3. Совершенствование организационно-штатной структуры передовых этапов медицинской эвакуации (омедр, омедб и МОСН) в целях оптимизации оказываемой физиотерапевтической помощи пострадавшим в вооружённых г конфликтах предполагает:

- включение в состав омедр, омедб и МОСН трёх штатных единиц - медицинской сестры по физиотерапии, медицинской сестры по массажу и инструктора ЛФК, что с учётом их возможностей (30 условных единиц ЛФК и около 80 условных единиц по физиотерапии в сутки), нуждаемости в оказании физиотерапевтической помощи (80% 90%), а также возможной максимальной загрузки указанных этапов медицинской эвакуации (около 100 раненых и больных), позволит оказать физиотерапевтическую помощь в полном объёме;

- оснащение указанных частей и подразделений медицинской службы основными аппаратными средствами, с учётом наиболее используемых методов физического лечения - УВЧ-терапии, лекарственного электрофореза, СУФ и КУФ - облучения и ингаляционной терапии;

- усиление лечебных учреждений дислоцированных в зоне вооружённого конфликта врачами-специалистами (физиотерапевтами) и средним медицинским персоналом, следует формировать и содержать в готовности группу восстановительного лечения, или включать врача-физиотерапевта в состав группы специализированной медицинской помощи (терапевтической).

Реализация вышеизложенных положений позволит значительно повысить качество, уровень и своевременность оказания физиотерапевтической помощи раненым и больным в вооружённых конфликтах, и как следствие улучшить исходы лечения, сократить сроки выздоровления и уменьшить удельный вес осложнений.