Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Оценка эффективности и клинико-организационное обоснование использования новых технологий физиотерапии больных с дорсопатиями пояснично-крестцового отдела позвоночника

На правах рукописи

ПИРОГОВА Светлана Владимировна

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

ФИЗИОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ДОРСОПАТИЯМИ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.0033 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003459174

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук

профессор Шиман Альфред Георгиевич

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук

профессор Лучкевич Владимир Станиславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор Обрезан Андрей Григорьевич

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук

профессор Поляков Игорь Васильевич

Ведущая организация: ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «января 2009 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Автореферат разослан </А> декабря 2008 года

Ученый секретарь совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Современные требования к реализации национальных программ по здравоохранению предусматривают необходимость применения новых для отечественного здравоохранения технологий медицинских услуг, позволяющих снизить медикаментозную нагрузку, ускорить процессы выздоровления, максимально полно восстановить нарушения функций и улучшить качество жизни пациентов (Шабров A.B., 1997; Стародубов В.И., 2003; Щепин О.П., 2005; Денисов И.Н., 2007; Кучеренко В.З., 2007; Лисицын Ю.П., 2007; Разумов А.Н., 2007, Вишняков Н.И., 2008; ЛобзинЮ.В., 2008; Орел В.И, 2008; Поляков И.В., 2008; Юрьев В.К., 2008 и др.).

В современных социально-экономических и медико-демографических условиях России особое значение приобретают заболевания нервной и костно-мышечной систем, распространенность которых возрастает особенно среди старших возрастных групп населения (Попелянскмй Я.Ю., 1995; ЛобзинВ.С., 1996; Скоромец A.A., 1998; Лучкевич B.C., 2001; ЯхноН.Н., 2001; Gillert О. et al., 1995; Waddell G., 1997 и др.).

Больные с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника по-прежнему составляют наиболее многочисленную группу среди пациентов, находящихся на лечении у неврологов и физиотерапевтов, как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Из них на долю пояснично-крестцового сим-птомокомплекса приходится до 82% больных, которые определяют основную часть дней временной нетрудоспособности. В связи с особенностями формирования и развития данной патологии клинически рациональным является син-дромно-патогенетический подход к назначению и использованию физических факторов и восстановительного лечения, в том числе на основе применения комбинированных и сочетанных методов и методик физиотерапии (Вейн А.М, 2000; Жулев Н.М., 2001; Пономаренко Г.Н., 2001; Яхно H.H., 2001; Лоб-зин B.C., 2002; Кузьмин А.Г., 2003; Жарков П.Л., 2003; Дорничев В.М., 2003; Суслова Г.А., 2003; ШиманА.Г, 2005; ДидурМ.Д, 2008; Senn Т., 1994; Fighmán А.Р., 1994)

Перспективным направлением является использование локальной криотерапии и амплипульсфореза мильгаммы в лечении больных с дорсопатиями пояснично-крестцового отдела позвоночника. Данные об исследовании элек-трофоретичности препарата мильгамма в научной литературе отсутствуют. Использование сочетания физических факторов в программах медицинской реабилитации позволяет существенно увеличить эффективность физиотерапевтической помощи различным категориям больных. Однако до настоящего времени медленными темпами улучшается материально-техническое и кадровое обеспечение физиотерапевтических отделений и кабинетов на догоспитальном уровне и в клинических стационарах (Юрков И.В., 2005; Кирьянова В.В., 2006; Пономаренко Г.Н., 2007 и др.).

Недостаточная эффективность применяемых методик воздействия физическими факторами требует разработки и оценки эффективности новых физиотерапевтических методов и методик. Не определено значение использования

физических факторов в лечении больных с дорсопатиями пояснично-крестцового отдела позвоночника на послестадионарном этапе лечения и при диспансеризации (Стрелкова Н.И., 1991; СосинИ.Н., 1996; RnauthK., 1994). Недостаточно исследований по оценке влияния факторов риска на формирование данной патологии. Специфические особенности клинического течения дорсопатий пояснично-крестцового отдела позвоночника в значительной мере оказывают воздействие на основные характеристики качества жизни таких больных (Белова А.Н., Щепетова О.Н., 2002; Обрезан А.Г., 2004; Пономаренко Г.Н., 2004; Новик A.A., Ионова Т.И., 2007).

Динамика показателей качества жизни до настоящего времени недостаточно используется при оценке эффективности лечебно-реабилитационных программ и для обоснования клинико-организационных мероприятий улучшения специализированной медицинской помощи больным с дорсопатиями. Актуальным являегся анализ динамики клинических признаков и эффективности использования методов и новых технологий физиотерапевтического лечения на догоспитальном этапе и в условиях стационара с учетом субъективных оценок больных с данной патологией. До настоящего времени недостаточно разработаны клинико-организационные мероприятия по совершенствованию комплексного физиотерапевтического лечения и диспансеризации больных с дорсопатиями на этапах реабилитации.

Цель исследования: оценка эффективности и клинико-организационное обоснование применения новых технологий физиотерапии в лечении больных с дорсопатиями пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Задачи исследования:

1. Провести медико-социальный анализ основных видов жизнедеятельности и факторов риска, обусловливающих потребность в применении физических методов лечения у больных с дорсопатиями пояснично-крестцового отдела позвоночника.

2. Представить сравнительный анализ динамики клинико-функциональ-ных состояний у больных с дорсопатиями при применении локальной криотерапии, амплипульсфорсза мильгаммы и их комбинированном воздействии.

3. Оценить эффективность использования новых технологий: локальной криотерапии, амплипульсфореза мильгаммы и их комбинированного применения при лечении больных с дорсопатиями пояснично-крестцового отдела позвоночника.

4. Проанализировать динамику показателей качества жизни больных с дорсопатиями пояснично-крестцового отдела позвоночника при использовании новых технологий физиотерапии.

5. Обосновать клинико-организационные мероприятия по совершенствованию комплексной физиотерапии больных с дорсопатиями пояснично-крестцового отдела позвоночника в стационарных и амбулаторных условиях.

Научная новизна исследования. Выявлены факторы риска основных видов жизнедеятельности, способствующие формированию дорсопатий пояснично-крестцового отдела позвоночника (ДПКОП) и обусловливающих потребность в применении физиотерапевтических методов лечения.

Определена электрофоретичность препарата мильгамма и доказана возможность его введения в ткани с помощью постоянного и импульсных токов. Представлена оценка эффективности применешм новых медицинских технологий (локальная криотерапия, амплипульсфорез мильгаммы и их комбинированное воздействие) у больных с ДПКОП. Выявлена высокая эффективность комбинированного воздействия локальной криотерапии и амплипульсфореза мильгаммы, за счет выраженного обезболивающего, противовоспалительного, антиспастического эффектов и улучшения трофики.

Выполнен сравнительный анализ качества жизни больных с ДПКОП.

Определены клинико-организационные факторы, влияющие на незавершенность и качество физиотерапевтического лечения больных с ДПКОП на догоспитальном этапе и в клинических стационарах.

Практическая значимость. Применение методик локальной криотерапии, амплипульсфореза мильгаммы и их комбинированного воздействия позволяет' врачам физиотерапевтам, специалистам по восстановительной медицине и неврологам; повысить эффективность лечения больных с заболеваниями нервной и костно-мышечной систем.

Использование предложенных оценочных шкал и опросников для определения степени функциональных и психологических ограничений практически целесообразно применять при оценке эффективности и качества лечения больных с ДПКОП.

Выявленные клинико-организационные особенности доступности и качества физиотерапевтической помощи городским жителям с заболеваниями нервной и костно-мышечной систем позволяют врачам-специалистам оптимизировать врачебную тактику на этапах лечения, реабилитации и диспансеризации больных. Создание физиотерапевтических отделений дневных стационаров при городских поликлиниках и специализированных стационарах многопрофильных больниц и «школ» обучения пациентов способствуют оптимизации восстановительного лечения больных с ДПКОП.

Личное участие автора в получении результатов. Разработана программа и проведено клинико-статистическое, клиническое и медико-социальное исследование; выполнен сбор научной лнформации при объективных клинических обследованиях больных и путем выкопировки данных го первичной медицинской документации в поликлиниках и стационарах. Автором разработаны 3 новые методики воздействия физическими факторами в лечении больных с ДПКОП. Подготовлено и внедрено в деятельность медицинских учреждений 5 рационализаторских предложений. Автором осуществлялось планирование, обобщение и математико-статистический анализ с компьютерной обработкой результатов исследования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности социально-гигиенического функционирования населения, распространенность факторов риска, тяжесть клинического состояния и длительность лечения обуславливает потребность в применении новых технологий физиотерапевтического лечения больных с ДПКОП.

2. В процессе лечения больных с ДПКОП отмечена положительная динамика клинических и функциональных характеристик, улучшения показателей качества жизни.

3. Существующие клинико-организационные формы физиотерапевтического лечения больных с ДПКОП на догоспитальном, стационарном и послес-тационарном этапах нуждаются в совершенствовании и развитии. Выявлена высокая потребность городского населения в использовании современных методов физиотерапевтического лечения и их организационном обеспечении.

Реализация и внедрение полученных результатов работы. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность поликлинических и стационарных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, представлены в методических рекомендациях и новой медицинской технологии, утвержденных Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (2008 г.). Фрагменты исследования включены в 3 учебных пособия (одно с грифом Министерства образования), используются при обучения студентов на кафедрах физиотерапии и курортологии с курсом реабилитации и общественного здоровья и здравоохранения, а также в системе последипломного образования СПбГМА им. И.И. Мечникова. По результатам исследования получено 5 рационализаторских предложений.

Апробация и публикации материалов исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники внутренних болезней» (Санкт-Петербург, 2002); Научно-практической конференции «Актуальные проблемы развития курортов Северо-Запада» (Санкт-Петербург, 2003), VI Всероссийском съезде физиотерапевтов (Санкт-Петербург, 2006); региональной научно-практической конференции, посвященной 120-летию основания кафедры физиотерапии и курортологии СПб МАЛО (Санкт-Петербург, 2,007); конференции, посвященной 10-летшо развития криотерапии в России (Санкг-Петербург, 2008); Международном научном Конгрессе «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы» (Санкт-Петербург, 2008), I Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины и медико-социальной реабилитации» (г. Будва, Черногория, 2008), заседании Санкт-Петербургского Научно-медицинского общества физиотерапевтов и курортологов (Санкт-Петербург, 2007).

По теме диссертационного исследования опубликовано 18 научных работ, в том числе: 3 учебных пособия для врачей, 2 журнальные статьи в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация изложена на 148 страницах основного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 29 рисунками. Библиографический указатель содержит 299 источников, из них 199 отечественных и 100 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследовании. Комплексное исследование проводилось на базе больницы Петра Великого Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, больницы № 23 и врачебно-физкультурпого диспансера № 5 Колпинского района Санкт-Петербурга. В соответствии с целями и задачами была разработана программа медико-социального и клинико-статистического исследования. На первом этапе исследования проведен клинико-статистический анализ пациентов с болевым синдромом в пояснично-кресгцовой области и наличием факторов риска развития заболевания в анамнезе. Критериями для включения в исследуемую группу было наличие у пациешов установленного диагноза дорсопатни пояснично-крестцового отдела позвоночника, информированного согласия, находившихся на стационарном или амбулаторном лечении (городские жители). Из числа обследуемых были исключены лица моложе 20 и старше 65 лег, неработающие пенсионеры; с невыраженным болевым синдромом; наличием аллергической реакции на холод, витамины гругшы В и лидокаин; отказавшиеся от полного курса лечения; с врожденными нарушениями осанки, диспластическим остеохондрозом. Проведено комплексное обследование и лечение 150 пациентов, включающее лекарственную терапию и назначение одной из новых технологий физиотерапевтического лечения. Больные были разделены на равные (п = 30) группы, различавшиеся по протоколу проводимой терапии: I группа получали локальную криотерапию, II группа - амплипульсфорез препарата мильгаммы и пациентам III группы назначали комбинированное лечение локальной криотерапии и амплипульсфореза мильгаммы по специально разработанными нами методикам. Характер лечения зависел от клиники и стадии заболевания. Контрольная группа (КГ) состояла из больных, получавших только медикамешоз-ное лечение. Группа сравнения (ГС) была представлена больными с ДШСОП, получавшими другие физиотерапевтические методы лечения.

Изучена электрофоретичность препарата мильгамма на базе ЦНИЛ СПбГМА гш. И.И. Мечникова Росздрава и доказано, что препарат можно вводить в ткани с помощью постоянного и импульсных токов. На основе медико-социального анализа с помощью разработанной программы были уточнены данные анамнеза, выявлены факторы риска развития дорсопатий иояснично-крестцового отдела позвоночника, характеристики трудовой деятельности, давность заболевания, частота обострений, эффективность применяемых методов лечения, объем и качество назначенного физиотерапевтического лечения, потребность в физиотерапевтических методах лечения на стационарном и амбулаторном уровне и др.

На втором этапе исследования проводилось физиотерапевтическое лечение и оценка динамики клинических состояний и качества жизни больных с ДПКОП. Комплексное медико-социальное и клинико-статистическое исследование позволило проследить динамику физического, психологического и социального состояния пациентов до и после физиотерапевтического лечения (ФТЛ). Клинический статус оценивался с учетом жалоб, анамнеза пациентов и

по результатам данных лабораторных и инструментальных методов исследования. Всем пациентам проводили рентгенографию, магнито-резонансную или компьютерную томографию. Дважды (до и после курса ФТЛ) проводили ЭНМГ, УЗДГ или Дуплексное сканирование нижних конечностей.

Процедуры криотерапии осуществляли при помощи аппарата «Kiyotur 600». Для проведения процедур амплипульсфореза мильгаммы были выбраны аппараты «Амплипульс-8» и «ИРГА+». Воздействия проводили на области наибольшей болезненности (на поясничный отдел позвоночника и на одну из конечностей в зоне соответствующего дерматома). Курс лечения составил 10 процедур, назначаемых ежедневно или через день. Комбинированное воздействие локальной криотерапией и амплипульсфорезом мильгаммы осуществляли последовательно без временного интервала. Параметры лечения выбирали, ориентируясь на степень выраженности болевого синдрома.

В процессе исследования анализировали эффективность проводимой терапии и качество жизни пациентов с ДПКОП с помощью оценки динамики клинических показателей, продолжительности курса лечения, наличия осложнений в ходе лечения, данных инструментальных исследований и по оценке шкал и опросников, заполняемых исследователем и самим пациентом до и после лечения. ВАШ заполняли 4-кратно (до лечения, после первой, пятой процедуры и в конце лечения). Оценка эффективности лечения и качества жизни пациентов с дорсопатиями в группах исследования осуществлялась по анализу четырехуровневой шкалы оценки боли; 100-мм горизонтальной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) боли; модифицированной нами ВАШ по следующим показателям: степень ограничения подвижности позвоночника, владение навыками самообслуживания, удовлетворенность качеством жизни; опросника Ро-лавда-Морриса «Боль в нижней части спины и нарушение жизнедеятельности»; Освестровского опросника нарушения жизнедеятельности при болях в нижней части спины; опросника SF-36, заполняемыми пациентами. По шкале пятибалльной оценки вертеброневрологической симптоматики и по разработанной карге наблюдения больных с ДПКОП, заполняемой врачом.

Проведено лечение и обучение больных в «школе пациентов» с дорсопатиями поясшетно-крестцового отдела позвоночника. Проанализирована продолжительность курса лечения в зависимости от сроков назначения физиотерапевтических методов лечения, с оценкой причин позднего начала курса ФТЛ в стационарных и амбулаторных условиях.

Статистическая обработка материала выполнялась на персональном компьютере с использованием параметрических и непараметрических методов, с оценкой достоверности, корреляционных взаимосвязей, относительного риска, дисперсионного анализа.

Результаты исследования и их обсуждение.

В исследовании представлена медико-социальная оценка особенностей основных видов жизнедеятельности и социально-гигиенического функционирования 150 трудоспособных больных (59,3% мужчин и 40,7% женщин) в возрасте от 20 до 65 лет с ДПКОП - городских жителей Санкт-Петербурга. Обсле-

дуемые группы были однородны, достоверных отличий ло полу и возрасту не имели. Аиализ возрастно-половой структуры обследуемых свидетельствует, что среди папистов с дорсопатиями преобладали мужчины (59,3%) преимущественно трудоспособного возраста старше 40 -59 лет (70,7%, р < 0,05). Среди женщин также преобладали пациенты в возрасте 40-59 лег (68,9%), Средний возраст больных составил 45,0±1,8 лет. Результаты мсдико-сопиального анализа свидетельствуют, что среди обследуемых больных с ДПКОТ1 большая часть представлена работающими в сферах с преимущественно умственным трудом (37,7%). Физическим видом трудовой деятельности заняты 34,9%, их сочетанием 27,4% (р<0,05). Основная часть работающих пациентов до заболевания отмечали в процессе своей трудовой деятельности влияние различных неблагоприятных факторов риска. Установлено, что воздействие изученных неблагоприятных факторов риска увеличивает вероятность возникновения дорсонатий пояснично-крестцового отдела позвоночника от 1,4 до 2,7 раз. Проведенный медико-социальный анализ показывает, что только 38,0% опрошенных больных оценивают соответствие работы уровню своего здоровья. Установлена корреляционная связь между желанием сменить место работы и мнением пациентов о несоответствии выполняемой работы их состоянию здоровья {£-39,9; С>0.54, р<0,001). В процессе исследования установлен низкий уровень медицинской информированности и медико-социальной активности обследованных больных с дорсопатиями, что не способствует активному использованию профилактиче ских и лечебно-оздоровлггелыплх мероприятий. Большая часть (71,3%) больных обращались за медицинской помощью к специалистам поликлиники ло месту жительства только после значительного ухудшения самочувствия, наличия выраженных симптомов заболевания, утраты трудоспособности. Отмечен высокий уровень пациентов (70,7%), нуждающихся в дополнительном физиотерапевтическом лечении.

Анализ структуры основных видов оказанной физиотерапевтической помощи в амбулаторных и стационарных условиях Санкт-Петербурга. В амбулаторных условиях лечебные физические факторы применялись один раз в год и реже в 61,0% случаев. Выявлен высокий удельный вес больных с дорсопатиями, прошедших неполный курс физиотерапевтического лечения (50,3%). В условиях стационара выявлен высокий удельный вес больных, не получавших дли не закончивших курс ФТЛ по основному заболеванию (до 72,7%). Установлены причины, влияющие на незавершение или не получение ФТЛ. На догоспитальном этапе больным фактически не назначают криотерапию, вибротерапию. вакуум-терашво, КВЧ-терапию и др.

Полученные данные свидетельствуют о недостаточном качестве диспансерного наблюдения за пациентами с ДПКОП. С помощью направленного скрининг-анкетирования установлено, что из общего числа обследуемого городского населения, удельный вес нуждающихся в лечении и вторичной профилактике составляет 23,5% лиц с заболеваниями нервной и костло-мышечной системы.

Выявленные закономерности позволили выделить группу риска но заболеваниям костно-мышечной системы. Несмотря на достаточное коинчепво ггредь-являемых. жалоб и степень их выраженности, обращаемость к специалистам не-

достаточная. Результаты медико-социологического анализа свидетельствуют о недостаточной удовлетворенности пациентов медицинским обслуживанием в поликлинике и физиотерапевтическим лечением по месту жительства (59,9%). Основная часть пациентов (82,7%) отметали улучшение своего состояния после стационарного лечения. При этом 72,7% обследуемых выразили желание продолжить ФТЛ в условиях дневного стационара. Достаточно высокий процент (90,6%) обследуемых высказались за организацию «школ пациентов», позволяющим им повысить уровень медицинской информированности. Так же школы способствуют совершенствованию навыков самообслуживания, дают возможность обращаться к необходимым специалистам и подбирать лечебно-оздоровительные средства, облегчающие их состояние в каждом конкретном случае на разных стадиях заболевания. Выявлены трудности получения лечебно-консультативной помощи у врачей узких специальностей и врачей-физиотерапевтов.

На основе клинико-статистического анализа проведена оценка динамики клинических показателей и эффективности ФТЛ новыми технологиями: локальной криотерапией, амплипульсфорезом мильгаммы и их комбинированным воздействием по сравнению с контрольной группой и группой сравнения. Установлено число больных без радикулопатий (50,7%), с радикулопатиями (49,3%). В 55,3% наблюдений было зарегистрировано одностороннее поражение, в остальных - двустороннее. Помимо основного, у больных с дорсопатия-ми отмечено наличие следующих сопутствующих диагнозов: гипертоническая болезнь, ИБС, стенокардия, язвенная болезнь и др. По локализации поражения выявлено наиболее частое поражение на уровне МПД Lv- Sj (71,4%). Дорсопа-тии, осложненные грыжеобразованием МПД, по данным рентгенологических исследований выявлены в 32,4% случаев.

До лечения клиническая картина была типичной. Основным симптомом ДПКОП явилась боль. До начала лечения все показатели, оцениваемые больными по ВАШ, были однородны во всех группах больных. В результате ФТЛ субъективное улучшение (уменьшение или полная ликвидация болей, увеличение подвижности позвоночника в той или иной степени, а соответственно и расширение владения навыками самообслуживания, улучшение качества жизни) по ВАШ отмечали все пациенты, причем в I группе пациентов в среднем ко 2-5 дню, во II группе к 4-6, в П1 группе ко 2-4 дню от начала лечения. Уже через 1 день после начала лечения отмечено высокозначимое, но временное снижение степени выраженности боли и ограничения подвижности позвоночника во всех группах больных; в большей степени в I и III группах пациентов (по 56,7%) (р<0,001). Боль в I группе пациентов после лечения отсутствовала у 40,0%, у 60,0% больных оставалась в незначительной степени, во II группе у 10,0% и у 53,3% соответственно. Наилучшее обезболивание было достигнуто в Ш группе. Боль отсутствовала после лечения у 93,3% больных, а у 6,7% больных оставалась выражена в незначительной степени. У пациентов контрольной группы и группы сравнения показатели были значительно хуже. По данным 4-уровневой шкалы изменения наиболее выражены в III группе пациентов: уровень боли снизился с 7,5±1,4 до 0,8±1,1 баллов. В то время, как в I группе уровень боли снизился с 7,5±1,5 до 1,2±1,7, во II группе пациентов с 7,6±1,4 до

2Д±1,9, а в контрольной группе только с 7,2±1,6 до 3,7±1,7 баллов. По характеру из острой, режущей, простреливающей боль в большей степени к концу лечения перешла в тупую; тянутую и ноющую в III группе у 6,7% (р<0,001) и 23,3% больных (р<0,05); во II группе у 16,7% (р<0,001) и 30,0% больных (р<0,05); I группе - у 6,7% (р<0,001) и 23,3% пациентов в КГ у 6,7% (р<0,001) и 40,0% больных и ГС у 33,3% (р<0,001) и 16,7% больных.

Динамику неврологической симптоматики оценивали по основным симптомам. В результате лечения наиболее выраженные результаты отмечались в 1П группе по сравнению с остальными группами больных: возрастала мышечная сила, нормализовывались коленные рефлексы и рефлексы с ахиллова сухожилия, восстанавливалась чувствительность в соответствующем дерматоме. Положительный симптом Ласега у больных 1П группы отсутствовал у 93,3% (р<0,05), отмечался незначительный с угла 60°-90° у 6,7% больных (р<0,05). Статако-динамические нарушения в большей степени регрессировали. Норма-лизовывался поясничный лордоз, уменьшалась степень выраженности сколиоза. После лечения регистрировали отсутствие или уменьшение степени болезненности при пальпации точек Балле и остистых отростков; напряжение пара-вертебралышх мышц на поясничном уровне, увеличение подвижности позвоночника в той или иной степени. Расстройства вегетативной нервной системы (гипергидроз, акрогипотермия) снижались, Нарушений со стороны тазовых органов не наблюдалось. Степень выраженности оцениваемых нарушений по Шкале пятибалльной оценки вертеброневрологической симптоматики значительно уменьшалась, в большей степени в III группе при сравнении с аналогичными показателями КГ (табл. 1).

Таблица 1

Анализ динамики клинических показателей по Шкале пятибалльной оценки вертеброневрологической симптоматики (в баллах)

Исследуемая До После t d% *

группа лечения лечения

I группа 6,1 ±0,3 1,4±0,2 14,4 «0,001 -77,2

II группа 6,8±0,4 2,6±0,3 9,2 «0,001 -62,0

III группа 6,7±0,1 0,6±0,2 16,0 «0,001 -91,0

КГ 6,4±0,3 3,0±0,3 7,0 «0,001 -52,4

* d% - изменение показателя в % относительно исходного значения.

При проведении стимуляционной ЭНМГ наиболее выраженные результаты лечения были получены в 1П группе пациентов. В контрольной, в I и II группах изменения были выражены в меньшей степени. Было выявлено увеличение амплитуды неврального потенциала икроножного нерва на 21,8% по сравнению с КГ (6,8%); уменьшение величин минимальной латентности по малоберцовому (на 3,5%) и по болыпеберцовому нервам (на 2,1%), отмечали уменьшение числа блоков и хронодисперсии F-волн в III группе при стимуляции малоберцовых на

68,0% и большеберцовых нервов на 22,5% по сравнению с 38,0% и 3,1% соответственно в КГ. Установлено увеличение процента реализованных F-волн в III группе малоберцового перва на 6,9%, большеберцового нерва на 25,0%, в КГ на 5,0% и на 4,8% соответственно. Отмечено снижение показателей латентно-сти Н-рефлекса на 5,7% в Ш группе, в то время как в КГ на 0,7%; увеличение соотношения амплитуд Н/М выражено в большей степени в III группе на 35,5%, в КГ только на 19,8%. Результаты отражают положительное влияние новых технологий лечения па функциональное состояние спинномозговых корешков, улучшение аксоналыюго транспорта, в частности по сенсорным нервам.

Допплерография и дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей показали, что до лечения отмечались признаки умеренного уменьшения магистрального кровотока в бедренных артериях, ассиметрия на артериях стопы, ассимегрия пульсаторного индекса на стороне поражения до 50,0% обследуемых пациентов. После лечения нормализовывались показатели пиковых систолических скоростей на большеберцовых артериях, исчезала или сохранялась, но менее выраженная ассимегрия линейной скорости кровотока, снизились показатели нульсаторных иидексоз, возросли показатели средней скорости кровотока. Лодыжечный индекс давления оставался в пределах нормы во время всего курса лечении.

По результатам УЗ исследования в I группе больных после проведения первой процедуры у 46,7%, а в III группе у 50,0% отмечалось улучшение показателей упруго-эластических свойств артериальной стенки, нормализовалось систоло-диастолическое отношения, сохраняющиеся и в последующие дни. Во

II группе нормализация упруго-эластических свойств артериальной и венозных стенок была отмечена к середине курса лечения у 36,7% больных. Нормализация показателей линейной скорости кровотока (средняя, систолическая и диа-столичсская составляющие) отмечена к концу курса лечения в I группе у 70,0%, во И группе у 70,0%, в Ш ipynne у 93,3% больных. Показатели периферического сопротивления (KI, PI) нормализовались по окончании курса в I и во II группах у 73,3%, в III группе - у 86,7% пациентов. В III группе больных отмечены наилучшие показатели нормализации индексов периферического сопротивления уже на 5 день лечения (50,0% больных). Показатели венозного оггока к концу курса лечения в I ipynne больных нормализовались у 86,7%, во II группе у 73,3% в Ш группе у 90,0% Сольных.

Нормализация показателей в I и во II труппах больных была достигнута к 12-14, u Ш группе к 10-11, в КГ в среднем к 17-18 дшо лечения. Таким образом, полученные результаты указывают на эффективность использования криотерапии, амшшпульефореза мильгаммы, но в большей степени их комбинированного воздействия при лечении пациентов с ДПК017.

Заполняя опросник Роланда-Морриса «Болт, в нижней части спины и нарушение жизнедеятельности» до лечения, пациенты I группы огмечали как утвердительные 10,7+0,6 ответа из 18, после лечения 3,0±0,4; II группы 11,4±0,7 и 4,4±0,5;

III группы 10,5±0,6 и 1,0±0,3, тогда как в контрольной группе 10,5*0,5 и 4,1±0,4 ответа соответственно (р<0,001). В результате лечения значительно улучшились показатели нарушения жизнедеятельности: пациенты в меньшей степени испыгы-

вали трудности ири вставании со стула, с поворотом в кровати, с надеванием носков, стали меньше лежать и отдыхать, быстрее ходить по лестнице, одеваться, больше сидеть по времени, улучшился сон, меньше испытывали раздражение, оставались дома, но избегали тяжелой работы по дому. Было выявлено достоверное снижение уровня боли, в большей степени в III группе пациентов (d%=84,8), несколько меньше в I и П группах (на 61,2% и 61,1% соответственно).

По данным Освестровского опросника, наилучшие результаты по снижению уровня боли и улучшению КЖ были достигнуты в Ш группе пациентов (d%-91,8). В результате лечения отмечено высокозначимое улучшение показателей нарушения жизнедеятельности: интенсивность боли (снизилась на 46,6%), самообслуживание (на 37,4%), стояние (на 54,6%), сексуальная жизнь (на 30,0%), общественная жизнь (на 43,4%) (р«0,001), ходьба (на 33,4%, р<0,5). Улучшились возможности сидения на 48,0%, сна на 20,0%, осуществлять поездки на 44,0%. Менее выраженные результаты получены в 1 группе (d%=83,3); во П (d%=63,1) и в контрольной группах пациентов (J% 84 0)

При оценке качества жизни и основных видов функционирования по данным опросника SF-36 наилучшие результаты лечения достигнуты в III группе (рис. 1). Если до лечения показатели боли были высокие (72,3±2,3), то после лечения они снизились до (22,7±2,2) (р<0,001), что свидетельствует о меньших болевых ощущениях, мешающих повседневной активности больных. После лечения показатели физической активности стали значительно выше (с 38,0±3,6 до 84,0±3,2). Пациенты могли выполнить большую физическую нагрузку без значительных ограничений. Состояние здоровья больных поменялось п основном с плохого (50,0%) и посредственного (40,0%), на очень хорошее (6,7%) и хорошее (83,3%) и посредственное (10,0%).

—•— I группа -•*-!! группа —■ - III группа - КГ

РР - физическое функционирование, ЯР - ролевое физическое функционирование, ВР - телесная боль, ОН - общее состояние здоровья, УТ - жизнеспособность, ЗБ - социальное функционирование, НЕ - ролевое эмоциональное функционирование, МП - психологическое здоровье.

Рис. 1. Динамика показателей КЖ по данным опросника 81'- 36 (с!%).

Оптимизировалось эмоциональное состояние пациентов, уровень социальных связей стал выше. Показатели психического здоровья увеличились с 53,7±3,5 до 60,4±2,0. Жизнеспособность больных достоверно увеличивалась с 40,8±3,6 (до лечения) до 56,7±2,6 (после лечения) (р<0,05).

Т.о. снижение уровня боли и ограничение подвижности позвоночника по данным различных шкал и опросников в большей степени отмечено в Ш группе пациентов (рис. 2).

01 фуппа ИII группа 0111 группа ЕЗ контрольная группа

Роланда-Морриса Освестровский SF-36 (шкапа боли) ВАШ (боль) ВАШ (ОПП)

Рис. 2. Динамика исследуемых показателей на фоне проведенного лечения (d%).

Положительные результаты проведенного лечения спустя месяц отмечало 100,0% больных, в КГ результаты лечения сохранялись у 96,1% больных. Через 3 месяца наилучшие результаты сохранялись в III группе пациентов, получавших комбинированное лечение локальной криотерапией и амплипульсфорезом мильгаммы (93,3%) и в I группе (80,0%). Значительно меньшие - во II груше (66,7%) и в КГ (65,1%). Через 12 месяцев в III группе пациентов результаты лечения сохранялись (50,0%), в I и во II группе в равной степени (по 43,3%), в КГ только у 23,1% больных. В 6,7% случаев в III группе сохранение результатов отмечено до 2 лет, В связи с этим целесообразно назначать повторные курсы комбинированного воздействия в профилактических целях 1 раз в год, курсы амплипульсфореза мильгаммы, а также локальной криотерапии 1-2 раза в год.

Югиншсо-статистический и организационно-маркетинговый анализ существующей системы физиотерапевтической помощи населению Санкт-Петербурга свидетельствует о необходимости ее совершенствования и развития. Выявлена высокая потребность городских жителей (70,7%) в разных видах физиотерапевтических услуг. С учетом медико-демографических структур и состояния здоровья населения в группу риска нуждающихся в физиотерапевтическом и восстановительном лечении при заболеваниях нервной и костно-мышечной систем следует отнести до 33,5% городских жителей. Сравнительный анализ основных показателей деятельности физиотерапевтических отделений городских поликлиник и многопрофильных стационаров свидетельствует о более высоком качестве и эффективности ФТЛ в специализированных стационарах, где проводится больше сложных процедур с использованием сочетанных

и комбинированных методов физиотерапии. Однако в поликлиниках и стационарах высок удельный вес больных с заболеваниями нервной и костно-мышечной систем, не получавших полные курсы физиотерапевтического лечения (50,3%). В условиях стационара выявлен высокий процент больных, не получавших или не закончивших курс ФТЛ по основному заболеванию (до 72,7%). Установлены причины, влияющие на не завершение и не получение ФТЛ.

Результаты медико-социологического исследования среди пациентов с ДПКОП выявил недостаточную их удовлетворенность медицинским обслуживанием и физиотерапевтическим лечением по месту жительства (59,9%). Исследования показывают, что необходимое ФТЛ больные (даже при наличии выраженных болевых синдромов) получают только с 3-6 дня заболевания и позже, что значительно удлиняет сроки их лечения (14-23 дня). Клинико-статистический анализ свидетельствует о недостаточном использовании новых технологий, сочетанных и комбинированных методов физиотерапевтического лечения. Отсутствие адекватного материально-технического обеспечения многих амбулаторных и стационарных учреждений также ограничивает внедрение новых физиотерапевтических технологий и снижает эффективность лечения. Анализ врачебных функций физиотерапевтов свидетельствует о необходимости изменений существующих нормативов деятельности с учетом возросших сложностей использования современной аппаратуры и увеличения консультативно-лечебной деятельности. При регламентации длительности лечения больных (по ОМС) возрастает необходимость развития системы послестационарного наблюдения за больными с дорсопатиями, нуждающимися в продолжении специализированного и физиотерапевтического лечения. Для этих целей практически целесообразной клинико-организационной формой являются дневные стационары и центры амбулаторного физиотерапевтического лечения при городских поликлиниках. Однако проведенное клинико-статистическое исследование показало, что наиболее качественной и эффективной моделью оказания физиотерапевтической помощи больным с ДПОПК являются ДС и физиотерапевтические центры при специализированных клиниках многопрофильных больниц (послестационарный уровень лечения и реабилитации), позволяющие проводить комплексное обследование, лечение, консультирование и диспансеризацию больных. Анализ качества жизни больных с дорсопатиями показал, что при этом длительно протекающем заболевании значительно ухудшаются показатели физического, социального и психоэмоционального состояния; вырабатывается определенное болевое поведение (с аггровацией или недооценкой своего состояния). Поэтому необходимо повышать уровень медицинской информированности больных, активизировать их медико-социальную активность и проводить специальную подготовку в «школах пациентов». С этой целью была разработана и предложена организационно-учебная модель «школы пациентов» с дорсопатиями. Анализ эффективности функционирования такой школы свидетельствует об организационно-клинической, социальной и медицинской целесообразности послестационарного наблюдения за такими больными. Результаты медико-социологического анализа показывают, что 90,3% больных

отметили высокую степень удовлетворенности групповыми и индивидуальными занятиями в такой школе, повышением уровня медицинской информированности о заболевании, обучением навыкам самообслуживания и снятия болевого синдрома, психологической коррекцией и социальной защитой.

Отмечены трудности получения лечебно-консультативной помощи у врачей узких специальностей и врачей-физиотерапевтов. Установлена недостаточность современного физиотерапевтического обеспечения. Практически все больные высказаш полное удовлетворение деятельностью и эффективностью лечения в физиотерапевтическом отделении (96,7%) клинического стационара многопрофильных больниц. Выявленные клинико-органнзационные особенности физиотерапевтической помощи больным с заболеваниями нервной и кост-но-мышечной системы позволили разработать мероприятия по совершенствованию системы комплексного лечения больных с дорсопатиями па догоспитальном и послестационарном этапах.

ВЫВОДЫ

1. Среди больных с ДПКОГ1 преобладают пациенты трудоспособного возраста (97,3%) с наличием факторов риска основных видов жизнедеятельности, с низким уровнем медицинской информированности, профилактической и медицинской активности и высокой потребностью в комплексном физиотерапевтическом лечении (70,7%).

2. Сравнительный анализ динамики клинических и функциональных показателей выявил эффективность предложенных методов, в большей степени комбинированного воздействия локальной криотерапии и амплипульефореза миль-гаммы, обеспечивающего (по сравнению с монотерапией): более выраженный обезболивающий, противовоспалительный, антиспастический эффекты, улучшение трофики тканей. У 93,3% пациентов отмечалась положительная динамика клинических показателей, у больных контрольной группы только у 68,0%.

3. В результате проведенного курса лечения выявлено снижение степени выраженности боли и ограничения подвижности позвоночника в I группе пациентов в среднем ко 2-5 дню, во II группе к 4-6 дню, в III группе к 2-4 дню от начала лечения. Катамнестически через месяц положительные результаты сохранялись у 100,0% пациентов. Через 3 месяца положительные результата были более выражены в III группе v 93,3%, через 12 месяцев у 50,0% пациентов (р<0,05).

4. При комбинированном применении локальной криотерапии и амплипульефореза мильгаммы у больных с ДПКОП улучшились показатели качества жизни: уменьшилось число функциональных нарушений, улучшились субъективные оценки физического функционирования, способности к выполнению основных видов трудовой и хозяйственно-бытовой деятельности, социальной и психологической адаптации, общего здоровья и медицинской активности. Из 53,3% больных с «неблагоприятными» и 46,7% больных с «удовлетворительными» характеристиками здоровья у 90,0% больных после лечения изменились на «хорошие» (р<0,05).

5. При раннем назначении физиотерапевтических процедур (в первые 3 дня) длительность лечения больных в стационарах составила 14-15 дней, а более позднее начало лечения (после 5 дней) увеличивало длительность стационарного лечения на 7-9 дней и часто влияло на незавершенность курса Ф'ГЛ. Целесообразной клинико-оргшшзационной и эффективной формой послеста-ционарного лечения физическими методами являются дневные стационары и отделения амбулаторного ФТЛ при поликлиниках и специализированных стационарах многопрофильных больниц.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В основные схемы комплексного лечения при диспансеризации и па этапах восстановительного лечения больных с ДПКОП необходимо включать методы локальной криотерапии, амплипульефореза мильгаммы и их комбинированного воздействия, обладающие высокой эффективностью по разработанным методикам.

2. Процедуры криотерапии проводят на области наибольшей болезненности (на поясничный отдел позвоночника и на одну из конечностей в зоне соответствующего дерматома) при температуре (-10)° - (-12)°С с последующим снижением температуры по мере уменьшения степени выраженности болевого синдрома. Продолжительность воздействия составляет 5-20 минуг. На курс лечения в среднем назначают 10 ежедневных процедур.

3. Амплипульсфорез раствора мильгаммы проводят на область поя спич-но-крестцового отдела позвоночника с анода, катод один или раздвоенный размещают по задне-наружной поверхности бедра и голени. Воздействие осуществляют III (ПН) и IV (ПЧ) родом работы в выпрямленном режиме. Частоту модуляций назначают в зависимости от степени выраженности болевого синдрома: при резко выраженном болевом синдроме - 100-150 Гц, по мере стихания болей - 80 Гц. Глубину модуляции при сильных болях назначают 0-25%, в дальнейшем для усиления раздражающего действия тока 25-100%. Длительность сер™ и пауз устанавливают дискретно в соотношениях 1:1,5-2:3; силу тока _- до получения у пациента ощущений легкой вибрации под электродами. Продолжительность воздействия составляет 3-5 мин каждым родом работы Курс лечения - в среднем 10 процедур, проводимых ежедневно или через день.

4. Комбинированное воздействие локальной криотерапией и ампли-пульефорезом мильгаммы осуществляют последовательно без временного интервала. Параметры лечения выбирают те же, ориентируясь на степень выраженности болевого синдрома.

5. В процессе клинического обследования и лечения больных следует учитывать медико-социальные факторы риска формирования заболевания и динамику показателей качества жизни больного, позволяющих оценить эффективность лечения и реализацию индивидуальных программ реабилитации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шиман А.Г. Использование электрофореза препарата «Мильгамма» при лечении остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника с корешковым синдромом / А.Г. Шиман, В.А. Дадапи, C.B. Пирогова, Г.А. Баско-вич // Актуальн. вопр. вн. болезней : матер, науч. конф. - СПб., 2002. - С. 118— 119.

2. Пирогова C.B. Применение амплипульстерашш в реабилитации больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника с корешковым синдромом / С.В, Пирогова // Проблемы охраны здоровья насел, и окр. среды : матер, науч.-практ. конф. - СПб., 2002. - С. 231-232.

3. Шиман А.Г. Применение локальной криотерапии и лекарственного электрофореза новокаина в комплексном лечении больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника с корешковым синдромом / А.Г. Шиман, A.M. Чернышев, С.Д. Шоферова, C.B. Пирогова, С.Н. Ашурова II Актуальн. вопр. вн. болезней : матер, науч. конф. - СПб., 2002. - С. 120-121.

4. Шиман А.Г. Использование аппаратной локальной криотерапии в лечении больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника с корешковым синдромом / А.Г. Шиман, М.В. Александров, C.B. Пирогова / Актуальные проблемы развития курортов Северо-Запада : труды науч.-практ. конф. - СПб., 2.003. - С. 59-60.

5. Шиман А.Г. Низкочастотная импульсная электротерапия заболеваний периферической нервной системы: учебн. пособие для врачей, утв. УМО РФ / А.Г. Шиман, C.B. Пирогова, Е.В. Егорова, С.Н. Ашурова, А.Б. Шишкин. -СПб. : СПбГМА, 2003. -115 с.

6. Пирогова C.B. Оценка качества жизни больных остеохондрозом пояс-нично-кресгцового отдела локальной криотерапии и амплипульсфореза миль-гаммы / C.B. Пирогова // Актуальные вопросы реабилитации и эрготерапии // Матер. И Междунар. конф. - СПб. : СПбГМА, 2003. - С. 108-110.

7. Пирогова C.B. Оценка эффективности качества жизни и ежедневной активности пациентов: учебн. пособие для врачей / C.B. Пирогова, С.Б. Мальцев, Е.А. Мишина. - СПб. : СПбГМА, 2004. - 51 с.

8. Шиман А.Г. Сочетанные методы физиотерапии в лечении больных остеохондрозом позвоночника с неврологическими проявлениями / А.Г. Шиман, A.C. Твердохлебов, C.B. Пирогова, М.В. Мартинен, М.И. Савинов // Вестн. СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2005. - № 3. - С. 182-185.

9. Pirogova S.V. Low intensive pulse electrotherapy. The main methods and strategies' Educational manual for students // A.G. Shiman, A.S. Tverdohlebov, S.V. Pirogova, I.V. Li, M.I. Marchenkova. - SPb : Saint-Petersburg state medical academy named after I.I. Mechnikov, 2006. - 134 p.

10. Шиман А.Г. Лечим остеохондроз пояснично-крестцового отдела/ А.Г. Шиман, C.B. Пирогова, М.В. Александров, H.H. Калыин // Медицина и спорт. - 2006. -№ 2. - С. 29-31.

11. Пирогова C.B. Оценка эффективности применения электрофореза препарата мильгамма и качества лечения больных с остеохондрозом пояспично-крестцового отдела позвоночника с корешковым синдромом /C.B. Пирогова,

B.C. Лучкевич, A.C. Твердохлебов // Матер. VI Вссрос. съезда физиотерапевтов. - СПб., 2006. - С. 138-139.

12. Пирогова C.B. Клинико-статистическая оценка эффективности лечения болынлх остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника с корешковым синдромом методом локальной криотерапии / C.B. Пирогова // Сб. науч. трудов. - СПб. : СПбМАПО, 2007. - С. 253-256.

13. Пирогова C.B. Амплипульсфорез мнльгаммы в комплексном лечении больных остеохондрозом / C.B. Пирог ова // Современная курортология: проблемы, решения, перспективы ; матер. Междунар. науч. конгресса. - СПб., 2008. -

C. 95-96.

14. Пирогова C.B. Организация физиотерапевтической помощи больным остеохондрозом позвоночника с неврологическими проявлениями в условиях стационара / C.B. Пирогова // Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине : сб. науч. труд. - СПб. : СПбГМА, 2008. - С. 197-199.

15. Пирогова C.B. Клинико-статистическое обоснование применения локальной криотератш в сочеташш с амплииульефорезом мильгаммы в терапии больных с дорсопатиями / C.B. Пирогова, B.C. Лучкевич, М.В. Александров // Вестн. СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2008. - №1. - С. 130-133.

16. Пирогова C.B. Применение сочетанной методики локальной криотерапии и амплипульефореза мильгаммы в лечении больных с дорсопатиями : метод. реком., утв. комитетом по здравоохр. правительства Санкт-Петербурга / C.B. Пирогова, А.Г. Шиман, М.В. Александров, Е.Г. Клочена, E.H. Шибанов. -СПб., 2008.-38 с.

17. Пирогова C.B. Оценка эффективности лечения и качества жизни пациентов с дорсопатиями, получающими лечение сочетанными физиотерапевтическими методами / C.B. Пирогова // Современные технологии восстановительной медицины и медико-социальной реабилитации : матер. I Междунар. конф. -г. Будва (Черногория). - 2008. - С. 27-32.

18. Пирогова C.B. Физиотерапевтические методы лечения дорсопатин : новая медицинская технология, утв. комитетом по здравоохр. правительства Санкт-Петербурга / C.B. Пирогова, А.Г. Шиман, М.В. Александров, Е.Г. Кло-чева, В .В. Богомолов, Л.Ю. Виноградова. - СПб., 2008. - 17 с.

Список принятых сокращений

ВАШ- вшуальная аналоговая шкала

ГМ- глубина модуляции

Гц- герц

ГС- группа сравнения

ДПКОП- дорсопатии пояснично-крестцового отдела позвоночника

дск- дуплексное сканирование

кг- контрольная группа

кж- качество жизни

пм - постоянная модуляция

ПН - посылка - несущая

пне- периферическая нервная система

114- перемежающиеся частоты

УЗДГ- ультразвуковая допплерография сосудов

чм- частота модуляции

ФТЛ физиотерапевтическое лечение

ФТО физиотерапевтическое отделение

ЭНМГ- элекгронейромиография

Формат 60x84 '/16. Заказ № 1011

Подписано в печать 1612.08

Объем 1 п.л._Тираж 100 экз.

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность исследования. Современные требования к реализации национальных программ по здравоохранению предусматривают необходимость применения новых для отечественного здравоохранения технологий медицинских услуг, позволяющих снизить медикаментозную нагрузку, ускорить процессы выздоровления, максимально полно восстановить нарушения функций и улучшить качество жизни пациентов (Шабров А.В., 1997; Стародубов В.И., 2003; Щепин О.П., 2005; Денисов И.Н., 2007; Кучеренко В.З., 2007; Лисицын Ю.П., 2007; Разумов А.Н., 2007, Вишняков Н.И., 2008; Лобзин Ю.В., 2008; Орел В.И., 2008; Поляков И.В., 2008; Юрьев В.К., 2008 и др.).

В современных социально-экономических и медико-демографических условиях России особое значение приобретают заболевания нервной и костно-мышечной систем, распространенность которых возрастает особенно среди старших возрастных групп населения (Попелянский Я.Ю., 1995; Лобзин B.C., 1996; Скоромец А.А., 1998; Лучкевич B.C., 2001; ЯхноН.Н., 2001; Gillert О. et al., 1995; Waddell G., 1997 и др.).

Больные с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника по-прежнему составляют наиболее многочисленную группу среди пациентов, находящихся на лечении у неврологов и физиотерапевтов, как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Из них на долю пояснично-крестцового сим-птомокомплекса приходится до 82% больных, которые определяют основную часть дней временной нетрудоспособности. В связи с особенностями формирования и развития данной патологии клинически рациональным является син-дромно-патогенетический подход к назначению и использованию физических факторов и восстановительного лечения, в том числе на основе применения комбинированных и сочетанных методов и методик физиотерапии (Вейн A.M., 2000; Жулев Н.М., 2001; Пономаренко Г.Н., 2001; Яхно Н.Н., 2001; Лобзин B.C., 2002; Кузьмин А.Г., 2003; Жарков П.Л., 2003; Дорничев В.М., 2003; Суслова Г.А., 2003; ШиманА.Г., 2005; ДидурМ.Д., 2008; SennT., 1994; Fighman А.Р., 1994)

Перспективным направлением является использование локальной криотерапии и амплипульсфореза мильгаммы в лечении больных с дорсопатиями пояснично-крестцового отдела позвоночника. Данные об исследовании элек-трофоретичности препарата мильгамма в научной литературе отсутствуют. Использование сочетания физических факторов в программах медицинской реабилитации позволяет существенно увеличить эффективность физиотерапевтической помощи различным категориям больных. Однако до настоящего времени медленными темпами улучшается материально-техническое и кадровое обеспечение физиотерапевтических отделений и кабинетов на догоспитальном уровне и в клинических стационарах (Юрков И.В., 2005; Кирьянова В.В., 2006; Пономаренко Г.Н., 2007 и др.).

Недостаточная эффективность применяемых методик воздействия физическими факторами требует разработки и оценки эффективности новых физиотерапевтических методов и методик. Не определено значение использования физических факторов в лечении больных с дорсопатиями пояснично-крестцового отдела позвоночника на послестационарном этапе лечения и при диспансеризации (Стрелкова Н.И., 1991; СосинИ.Н., 1996; KnauthK., 1994). Недостаточно исследований по оценке влияния факторов риска на формирование данной патологии. Специфические особенности клинического течения дорсопатий пояснично-крестцового отдела позвоночника в значительной мере оказывают воздействие на основные характеристики качества жизни таких больных (Белова А.Н., Щепетова О.Н., 2002; Обрезан А.Г., 2004; Пономаренко Г.Н., 2004; Новик А.А., Ионова Т.Н., 2007).

Динамика показателей качества жизни до настоящего времени недостаточно используется при оценке эффективности лечебно-реабилитационных программ и для обоснования клинико-организационных мероприятий улучшения специализированной медицинской помощи больным с дорсопатиями. Актуальным является анализ динамики клинических признаков и эффективности использования методов и новых технологий физиотерапевтического лечения на догоспитальном этапе и в условиях стационара с учетом субъективных оценок больных с данной патологией. До настоящего времени недостаточно разработаны клинико-организационные мероприятия по совершенствованию комплексного физиотерапевтического лечения и диспансеризации больных с дор-сопатиями на этапах реабилитации

Цель исследования - оценка эффективности и клинико-организационное обоснование применения новых технологий физиотерапии в лечении больных с дорсопатиями пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Задачи исследования:

1. Провести медико-социальный анализ основных видов жизнедеятельности и факторов риска, обуславливающих потребность в применении физиотерапевтических методов лечения у больных с дорсопатиями пояснично-крестцового отдела позвоночника.

2. Представить сравнительный анализ динамики клинико-функциональ-ных состояний у больных с дорсопатиями при применении локальной криотерапии, амплипульсфореза мильгаммы и их комбинированном воздействии.

3. Оценить эффективность использования новых технологий: локальной криотерапии, амплипульсфореза мильгаммы и их комбинированного применения при лечении больных с дорсопатиями пояснично-крестцового отдела позвоночника.

4. Проанализировать изменения показателей качества жизни при использовании новых технологий у больных.

5. Обосновать клинико-организационные мероприятия по совершенствованию комплексного физиотерапевтического лечения больных с дорсопатиями пояснично-крестцового отдела позвоночника в стационарных и амбулаторных условиях.

Научная новизна исследования. Выявлены факторы риска основных видов жизнедеятельности, способствующие формированию дорсопатий пояснично-крестцового отдела позвоночника (ДПКОП) и обусловливающих потребность в применении физиотерапевтических методов лечения. Определена электрофоре-тичность препарата мильгамма и доказана возможность его введения в ткани с помощью постоянного и импульсных токов. Представлена оценка эффективности применения новых медицинских технологий (локальная криотерапия, ам-плипульсфорез мильгаммы и их комбинированное воздействие) у больных с ДПКОП. Выявлена высокая эффективность комбинированного воздействия локальной криотерапии и амплипульсфореза мильгаммы, за счет выраженного обезболивающего, противовоспалительного, антиспастического эффектов и улучшения трофики.

Выполнен сравнительный анализ качества жизни больных с ДПКОП.

Определены клинико-организационные факторы, влияющие на незавершенность и качество физиотерапевтического лечения больных с ДПКОП на догоспитальном этапе и в клинических стационарах.

Практическая значимость. Применение методик локальной криотерапии, амплипульсфореза мильгаммы и их комбинированного воздействия позволяет врачам физиотерапевтам, специалистам по восстановительной медицине и неврологам повысить эффективность лечения больных с заболеваниями нервной и костно-мышечной систем.

Предложенные оценочные шкалы и опросники для определения степени функциональных и психологических ограничений практически целесообразно применять при оценке эффективности и качества лечения больных с ДПКОП.

Выявленные клинико-организационные особенности доступности и качества физиотерапевтической помощи городским жителям с заболеваниями нервной и костно-мышечной систем позволяют врачам-специалистам оптимизировать врачебную тактику на этапах лечения, реабилитации и диспансеризации больных. Создание физиотерапевтических отделений дневных стационаров при городских поликлиниках и специализированных стационарах многопрофильных больниц и «школ» обучения пациентов способствуют оптимизации восстановительного лечения больных с ДПКОП.

Личное участие автора в получении результатов. Разработана программа и проведено клинико-статистическое, клиническое и медико-социальное исследование; выполнен сбор научной информации при объективных клинических обследованиях больных и путем выкопировки данных из первичной медицинской документации в поликлиниках и стационарах. Автором разработаны 3 новые методики воздействия физическими факторами в лечении больных с ДГЖОП. Подготовлено и внедрено в деятельность медицинских учреждений 5 рационализаторских предложений. Автором осуществлялось планирование, обобщение и математико-статистический анализ с компьютерной обработкой результатов исследования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности социально-гигиенического функционирования населения, распространенность факторов риска, тяжесть клинического состояния и длительность лечения обуславливает потребность в применении новых технологий физиотерапевтического лечения больных с ДПКОП.

2. В процессе лечения больных с ДПКОП отмечена положительная динамика клинических и функциональных характеристик, улучшения показателей качества жизни.

3. Существующие клинико-организационные формы физиотерапевтического лечения больных с ДПКОП на догоспитальном, стационарном и по-слестационарном этапах нуждаются в совершенствовании и развитии. Выявлена высокая потребность городского населения в использовании современных методов физиотерапевтического лечения и их организационном обеспечении.

Реализация и внедрение полученных результатов работы. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность поликлинических и стационарных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, представлены в методических рекомендациях и новой медицинской технологии, утвержденных комитетом по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга (2008 г.). Фрагменты исследования включены в 3 учебных пособия (1 с грифом Министерства образования), используются при обучении студентов на кафедрах физиотерапии и курортологии с курсом реабилитации и общественного здоровья и здравоохранения, а также в системе последипломного образования СПбГМА им. И.И. Мечникова. По результатам исследования получено 5 рационализаторских предложений.

Апробация и публикации материалов исследования. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на: Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники внутренних болезней» (Санкт-Петербург, 2002); Научно-практической конференции «Актуальные проблемы развития курортов Северо-Запада» (Санкт-Петербург, 2003), VI Всероссийском съезде физиотерапевтов (Санкт-Петербург, 2006); региональной научно-практической конференции, посвященной 120-летию основания кафедры физиотерапии и курортологии СПб МАЛО (Санкт-Петербург, 2007); конференции, посвященной 10-летию развития криотерапии в России (Санкт-Петербург, 2008); Международном научном Конгрессе «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы» (Санкт-Петербург, 2008), I Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины и медико-социальной реабилитации» (Будва, Черногория, 2008), заседании Санкт-Петербургского Научно-медицинского общества физиотерапевтов и курортологов (Санкт-Петербург, 2007).

По теме диссертационного исследования опубликовано 18 научных работ, в том числе 3 учебных пособия для врачей (одно с грифом Министерства образования), 2 журнальные статьи в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация изложена на 148 страницах основного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 29 рисунками. Библиографический указатель содержит 299 источников, из них 199 отечественных и 100 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Среди больных с дорсопатиями пояснично-крестцового отдела позвоночника преобладают пациенты трудоспособного возраста (97,3%) с наличием факторов риска основных видов жизнедеятельности, с низким уровнем медицинской информированности, профилактической и медицинской активности и высокой потребностью в комплексном физиотерапевтическом лечении (70,7%).

2. Сравнительный анализ динамики клинических и функциональных показателей выявил эффективность предложенных методов, в большей степени комбинированного воздействия локальной криотерапии и амплипульсфореза мильгаммы, обеспечивающего (по сравнению с монотерапией): более выраженный обезболивающий, противовоспалительный, антиспастический эффекты, улучшение трофики тканей. У 93,3% пациентов отмечалась положительная динамика клинических показателей, у больных контрольной группы только у 68,0%.

3 Проведенное физиотерапевтическое лечение позволило в два раза быстрее купировать боль, уменьшить ограничения подвижности позвоночника по сравнению с контрольной группой. В результате проведенного курса лечения выявлено наступление положительного эффекта в I группе пациентов в среднем ко 2-5 дню, во II группе к 4-6 дню, в III группе к 2-4 дню, в то время, как в контрольной группе к 6-10 дню, в группе сравнения к 6-8 дню от начала лечения. Катамнестически через месяц положительные результаты сохранялись у 100,0% пациентов. Через 3 месяца результаты лечения сохранялись в большей степени в III группе у 93,3%, через 12 месяцев у 50,0% пациентов. В контрольной группе - у 65,1% и у 23,1% больных соответственно (р<0,05).

4. При комбинированном применении локальной криотерапии и амплипульсфореза мильгаммы у больных с дорсопатиями пояснично-крестцового отдела позвоночника улучшились показатели качества жизни: уменьшилось число функциональных нарушений, улучшились субъективные оценки физического функционирования, способности к выполнению основных видов трудовой и хозяйственно-бытовой деятельности, социальной и психологической адаптации, общего здоровья и медицинской активности. Из 50,0% больных с «неблагоприятными» и 40,0% больных с «удовлетворительными» характеристиками здоровья у 90,0% больных после лечения изменились на «хорошие» (р<0,05).

5. При раннем назначении физиотерапевтических процедур (в первые 3 дня) длительность лечения больных в стационарах составила 14-15 дней, а более позднее начало лечения (после 5 дней) увеличивало длительность стационарного лечения на 7-9 дней и часто влияло на незавершенность курса физиотерапевтического лечения. Целесообразной клинико-организационной и эффективной формой послестационарного лечения физическими методами являются дневные стационары и отделения амбулаторного физиотерапевтического лечения при поликлиниках и специализированных стационарах многопрофильных больниц.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В основные схемы комплексного лечения при диспансеризации и на этапах восстановительного лечения больных с дорсопатиями пояснично-крестцового отдела позвоночника рекомендуется включать методы локальной криотерапии, амплипульсфореза мильгаммы и их комбинированного воздействия, обладающие высокой эффективностью по разработанным методикам.

2. Процедуры криотерапии проводят на области наибольшей болезненности (на поясничный отдел позвоночника и на одну из конечностей в зоне соответствующего дерматома) при температуре (-10)° - (-12)°С с последующим снижением температуры по мере уменьшения степени выраженности болевого синдрома. Продолжительность воздействия составляет 5-20 минут. На курс лечения в среднем назначают 10 ежедневных процедур.

3. Амплипульсфорез раствора мильгаммы проводят на область пояснич-но-крестцового отдела позвоночника с анода, катод один или раздвоенный размещают по задненаружной поверхности бедра и голени. Воздействие осуществляют III (ПН) и IV (ПЧ) родом работы в выпрямленном режиме. Частоту модуляций назначают в зависимости от степени выраженности болевого синдрома: при резко выраженном болевом синдроме - 100-150 Гц, по мере стихания болей - 80 Гц. Глубину модуляции при сильных болях назначают 0-25%, в дальнейшем для усиления раздражающего действия тока 50-75%. Длительность серии и пауз устанавливают дискретно в соотношениях 1:1,5 - 2:3; силу тока до получения у пациента ощущений легкой вибрации под электродами. Продолжительность воздействия составляет 3-5 мин каждым родом работы. Курс лечения в среднем 10 процедур, проводимых ежедневно.

4. Комбинированное воздействие локальной криотерапией и ампли-пульсфорезом мильгаммы осуществляют последовательно без временного интервала. Параметры лечения выбирают те же, ориентируясь на степень выраженности болевого синдрома.

5. В процессе клинического обследования и лечения больных следует учитывать медико-социальные факторы риска формирования заболевания и динамику показателей качества жизни больного, позволяющих оценить эффективность лечения и реализацию индивидуальных программ реабилитации.

149