Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинико-нейропсихологическая характеристика первичного и вторичного паркинсонизма и прогнозирование ранней инвалидизации больных
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.11
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-нейропсихологическая характеристика первичного и вторичного паркинсонизма и прогнозирование ранней инвалидизации больных
На правах рукописи
ГАРАНИНА Екатерина Сергеевна
КЛИНИКО-НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРВИЧНОГО И ВТОРИЧНОГО ПАРКИНСОНИЗМА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАННЕЙ ИНВАЛИДИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ
14.01.11 — Нервные болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
- 8 НОЯ 2012
Иваново-2012
005054864
Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Линьков Вячеслав Викторович
Официальные оппоненты: Белова Анна Наумовна,
заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор (ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздравсоцразвития России, руководитель отделения функциональной диагностики)
Новиков Александр Евгеньевич,
доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии ФДППО)
Ведущая организация - Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр неврологии» РАМН.
Защита состоится ноября в на заседании диссерта-
ционного совета Д 208.027^01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, д. 8.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России по адресу: 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, д. 8.
Автореферат разослан « >> ¿З^ЕеДО 12 года.
Ученый секретарь диссертационного совета заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,
профессор Жданова Людмила Алексеевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность научного исследования
Паркинсонизм - хроническое прогрессирующее полиэтиологическое экстрапирамидное заболевание (синдром), обусловленное нарушением функционирования дофаминергической системы мозга, проявляющееся гипокинезией, мышечной ригидностью, дрожанием, вегетативной недостаточностью. Несмотря на очевидные успехи в диагностике паркинсонизма и лечении больных, двигательные и нейро-психологические расстройства остаются актуальной проблемой современной медицины и неврологии в частности (Шток В. Н. и др., 2002; Макаров А. Ю., 2006; Гусев Е. И. и др., 2008; Левин О. С. и др., 2010; ПизоваН. В., 2011; Fhan S., 2004).
Важность изучения паркинсонизма определяется не только медицинскими, но и социальными аспектами, характеризующимися значительным снижением социально-бытовой адаптации, качества жизни (КЖ) и профориентации данной категории пациентов, а также высокими показателями стойкой утраты трудоспособности (Никифоров А. С. и др., 2002;. Попов Г. Р., 2009; Левин О. С., 2010; Dorsey R., 2007).
Несмотря на растущий интерес к этому заболеванию, в ряде регионов РФ еще недостаточно изучены эпидемиологические показатели (заболеваемость, распространенность, смертность и инвалидность) первичного и вторичного паркинсонизма (Левин О. С., 2005; Литви-ненко И. В., 2006; Похабов Д. В., 2008), отсутствуют регистры, а также специализированные амбулаторные центры и кабинеты для наблюдения и лечения данной категории больных (Пизова Н. В., 2011). Кроме того, высокая стоимость противопаркинсонических препаратов, многие из которых не включены в список дополнительного льготного обеспечения, снижают качество оказания медицинской помощи и создают существенные организационно-методические сложности в выполнении полного объема стандартов оказания медицинской помощи пациентам (Чикина Е. С. и др., 2005; Жукова И. А. и др., 2006; Страчунская Е. Я., 2008).
Лечение больных с паркинсонизмом направлено, прежде всего, на уменьшение выраженности симптомов болезни, поддержание активной жизнедеятельности и увеличение их выживаемости (Иллари-ошкин С. Н., 2009; Катунина Е. А. и др., 2010; Богданов P.P. и др.,
2012). Коррекция немоторных проявлений, а также немедикаментозные методы лечения и социально-психологическая реабилитация оказывают существенное влияние на КЖ больных (Нодель М. Р., 2010; Кривонос О. А. и др., 2011; Keus S. Н. J. et al., 2009).
Прогрессирующее течение паркинсонизма инвалидизирует пациентов, приводя к необходимости постоянного ухода за ними и непрерывной терапии, что обусловливает большие экономические потери государства, особенно на развернутых стадиях патологического процесса (Чикина Е. С. и др., 2005; Страчунская Е. Я., 2008).
Несомненно, важным критерием эффективности терапии больных первичным и вторичным паркинсонизмом является оценка КЖ и нейропсихологического статуса. К настоящему времени в России проведены лишь единичные исследования данной проблемы, кроме этого, отсутствуют прогностические критерии развития ранней инвалидиза-ции пациентов с паркинсонизмом.
Таким образом, статистический анализ эпидемиологических показателей первичного и вторичного паркинсонизма, оценка фармако-экономической эффективности противопаркинсонического лечения, исследование КЖ пациентов, разработка алгоритма прогнозирования ранней их инвалидизации и диагностико-терапевтических компьютерных технологий необходимы для совершенствования системы оказания квалифицированной медицинской помощи данной категории больных.
Цель научного исследования - разработать алгоритм прогнозирования ранней инвалидизации пациентов с паркинсонизмом и программу мероприятий по оказанию им медицинской помощи с учетом особенностей клинико-нейропсихологической характеристики этой патологии, качества жизни больных и факторов риска, определяющих стойкую утрату их трудоспособности.
Задачи научного исследовання
1. Представить структуру паркинсонизма, показатели заболеваемости, распространенности, инвалидности, смертности в зависимости от возраста и пола пациентов.
2. Дать сравнительную характеристику нейропсихологических особенностей и качества жизни при первичном и вторичном паркинсонизме.
3. Выделить ведущие клинико-прогностические критерии, определяющие раннюю инв&тизидацию больных с первичным и вторичным паркинсонизмом.
4. Разработать программу мероприятий по совершенствованию системы оказания медицинской помощи больным с первичным и вторичным паркинсонизмом.
Научная новизна исследования
Выделены различия ряда нейропсихологических характеристик больных с паркинсонизмом в зависимости от этиологических факторов и половой принадлежности. Показано, что степень когнитивного дефицита выше при вторичном, а уровень тревожно-депрессивных нарушений — при первичном паркинсонизме и чаще выявляется у женщин.
Доказано, что снижение показателей качества жизни как при первичном, так и вторичном паркинсонизме по физическим и психологическим составляющим не зависит от этиологии процесса.
Показано, что факторами риска развития ранней инвалидизации больных паркинсонизмом являются не только тяжесть клинических проявлений, особенности нейропсихологического статуса, но и выраженность ятрогенных осложнений, показатели качества жизни, возраст пациентов и дебюта болезни.
Уточнена характеристика заболеваемости, распространенности, смертности и инвалидности в зависимости от возраста и пола больных.
Обоснованы мероприятия по совершенствованию системы оказания медицинской помощи пациентам с паркинсонизмом с учетом выявленных эпидемиологических показателей, полового диморфизма, возрастных различий, степени тяжести моторных и немоторных нарушений, уровня качества жизни, прогностических критериев ранней инвалидности больных.
Практическая значимость исследования
Разработана компьютерная диагностико-терапевтическая программа «Первичный и вторичный паркинсонизм: клиническая диагностика и лечение» для использования ее в территориальных поликлиниках, неврологических отделениях и специализированных центрах.
Представлены дополнительные клинические дифференциально-диагностические критерии первичного и вторичного паркинсонизма. Предложено использовать оценку уровня когнитивного дефицита и тревожно-депрессивных нарушений для уточнения его этиологического варианта.
Выделены прогностические критерии развития ранней инвали-дизации больных паркинсонизмом.
Получены расчетные данные прямых затрат на закупку проти-вопаркинсонических средств на каждого пациента с паркинсонизмом и предложена модель совершенствования системы оказания медицинской помощи данной категории больных, включающая в себя амбулаторно-поликлинический, стационарный и реабилитационный этапы.
Положения, выносимые на защиту
Больные с первичным и вторичным паркинсонизмом Отличаются не столько по частоте и выраженности основных двигательных расстройств, сколько по характеристикам нейропсихологического статуса. Степень когнитивного дефицита выше при вторичном паркинсонизме и не зависит от пола, а уровень тревожно-депрессивных нарушений чаще выявляется у женщин и выше при первичном паркинсонизме.
Факторами риска развития ранней инвалидизации пациентов являются как тяжесть моторных, психических, эмоционально-когнитивных, вегетативных нарушений, так и ограничение повседневной активности, наличие ятрогенных осложнений, уровень качества жизни, возраст пациентов и дебюта заболевания.
Разработанная диагностико-терапевтическая компьютерная программа «Первичный и вторичный паркинсонизм: клиническая диагностика и лечение» позволяет оптимизировать диагностику первичного и вторичного паркинсонизма, лечение, реабилитацию больных и прогнозировать раннюю стойкую утрату их трудоспособности.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на X Всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 2012), научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки» (Иваново, 2010, 2011), межкафедральной научно-практической конференции ИвГМА (Иваново, 2012).
Внедрение результатов исследования
По результатам исследования опубликовано 10 научных работ, в том числе 4 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Получено свидетельство о государственной регистрации диагно-стико-терапевтической компьютерной программы «Первичный и вторичный паркинсонизм: клиническая диагностика и лечение» Федеральной службы по интеллектуальной собственности РФ № 2012614848 от 30.05.2012 г. Основные теоретические положения диссертации используются при проведении практических занятий и чтении лекций студентам, клиническим ординаторам, а также в работе неврологического отделения Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 3 г. Иванова».
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на -/''6 ¿Р страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав собственных наблюдений с обсуждением полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 9 рисунками. Список литературы включает 212 источников, в том числе 84 отечественных и 128 иностранных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
Первым этапом нашей работы являлось получение эпидемиологических данных паркинсонизма с использованием территориально-популяционного регистра по обращаемости больных в поликлиники № 3, 11, 12 МБУЗ «Городская клиническая больница № 3 г. Иванова», в поликлинику № 7 Ленинского района г. Иванова в период с 1 января 2009 г. по 31 декабря 2011 г.
На каждого включенного в регистр пациента с паркинсонизмом заполнялась регистрационная карта, где указывались его паспортные сведения (фамилия, имя, отчество, возраст), данные развития настоящего заболевания (длительность и возраст дебюта болезни), регистрировались этиологический вариант и клиническая форма паркинсонизма, отражалась характеристика противопаркинсонического лечения,
проводилась оценка медико-социального статуса пациентов (трудоспособность, наличие группы инвалидности).
С целью выявления точного числа лиц, страдавших паркинсонизмом, использовалась следующая медицинская документация: индивидуальные карты амбулаторного больного, талоны амбулаторного пациента, годовые отчеты неврологов указанных городских поликлиник.
В процессе работы рассчитывались, анализировались и сопоставлялись основные эпидемиологические показатели паркинсонизма: заболеваемость, распространенность, смертность в 2009, 2010 и 2011 гг., а также инвалидность пациентов с учетом численности населения в изучаемом районе.
Следующим этапом исследования явилось клиническое обследование в условиях неврологического отделения МБУЗ «ГКБ № 3 г. Иванова» 94 (49 мужчин и 45 женщин) пациентов, вошедших в тер-риториально-популяционный регистр паркинсонизма Ленинского района г. Иванова, с проведением детальной оценки неврологического и нейропсихологического статусов, а также показателей КЖ, поскольку моторные и немоторные симптомы заболевания оказывают самое непосредственное влияние на формирование стойкой инвалидизации пациентов за счет значительного ухудшения возможности передвижения и самообслуживания (Нодель М. Р., 2010; Morris М. Е„ 2006; Keus S. Н. J. et al., 2009). Они составили основную группу больных, средний возраст которых был 64,32 ±1,10 года.
Преобладали пациенты с первичным паркинсонизмом - 62 человека (29 мужчин и 33 женщины). Больных с вторичным паркинсонизмом было 32 (20 мужчин и 12 женщин), из них с сосудистым -24(14 мужчин и 10 женщин), с лекарственным - 2 мужчин, с посттравматическим - 1 мужчина, с токсическим - 2 мужчин, с паркинсонизмом, ассоциированным с другими неврологическими симптомами (пирамидными, когнитивными), - 4 человека (2 мужчины и 2 женщины).
Критерии включения пациентов в основную группу: первичный, вторичный паркинсонизм (сосудистый, лекарственный, токсический, посттравматический, постэнцефалитический). Критерии исключения пациентов из основной группы: острая неврологическая патология (сосудистая, воспалительная, демиелинизирующая и др.), гепатолен-тикулярная дегенерация, эссенциальный тремор, ювенильный паркинсонизм, острая соматическая патология.
Клиническая диагностика первичного паркинсонизма основывалась на клинико-диагностических критериях Банка Головного мозга Общества болезни Паркинсона Великобритании (Шток В. Н. и др., 2002; Левин О. С. и др., 2006; Гусев Е. И. и др., 2008; Gelb D. J. et al., 1999). В диагностике вторичного паркинсонизма использовались общепринятые критерии (Жученко Т. Д. и др., 1998; Никифоров А. С. и др., 2002; Гусев Е. И. и др., 2008; Foltynie Т. et al., 2002; Rektor I. et al, 2006).
Также формировалась группа сравнения, в которую вошли 50 человек (15 мужчин и 35 женщин) в возрасте старше 40 лет с дисци-ркуляторной энцефалопатией II стадии без клинических проявлений паркинсонизма. Средний возраст пациентов составил 61,16 ± 1,15 года. Группа сравнения была необходима для проведения оценки и анализа влияния паркинсонизма на ЮК и нейропсихологический статус больных.
У пациентов с паркинсонизмом проводилась количественная оценка двигательных и немоторных нарушений по Унифицированной шкале оценки болезни Паркинсона (Fahn S., Elton R. L., 1987), шкале Хен - Яра (Hoehn М. М., Yahr М. D., 1967; Lindvall О. et al., 1987; Tetrud J. W., Langston J. W., 1987), шкале повседневной активности (Shwab R. S., England A. C., 1967).
Для исследования когнитивных функций у больных с паркинсонизмом и дисциркуляторной энцефалопатией использовалась шкала Mini-Mental State Examination (MMSE) (Folstein M. F. et al., 1975), аффективных нарушений - госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS (Zigmond A. S., Snaith R. Р., 1983), КЖ-неспецифический опросник SF-36 Health Status Survey.
На третьем этапе нашего исследования проводился факторный анализ развития ранней инвалидизации больных паркинсонизмом, а также разработка дифференциально-диагностических критериев первичного и вторичного паркинсонизма. Обобщающим звеном работы явилось обоснование и разработка региональной программы мероприятий по совершенствованию системы оказания медицинской помощи данной категории пациентов.
Из 94 наблюдаемых с первичным и вторичным паркинсонизмом 67 было с ранней инвалидизацией. Темп прогрессирования заболевания у них носил быстро прогредиентный характер, т. е. выраженное нарушение-двигательных функций, тяжелая инвалидность наступала в
течение 2-5 лет от начала заболевания (Макаров А. Ю., 2006). У остальных лиц (27 человек) паркинсонизм имел средний и медленный темп прогрессировать, когда признаки инвалидизации появлялись через 5 и более лет от момента манифестации процесса (Макаров А. Ю., 2006). Они вошли в группу пациентов с поздней инвалиди-зацией.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с использованием программы Microsoft Excel 2007. Для всех значений каждой выборки вычислялись: среднее значение вариационного ряда (М), ошибка средней (т). Для оценки достоверности различий средних величин использовался критерий Стьюдента (t). Факторный анализ выполнялся с помощью программы Statistica 6.0 (StatSoft Inc.). Достоверными считались результаты при уровне значимости р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В результате трехлетнего регистра паркинсонизма по обращаемости (с 2009 по 2011 гг.) в Ленинском районе г. Иванова выявлено от 122 до 125 случаев заболевания, из них женщин от 82 до 84 и мужчин от 40 до 43. Из всех этиологических вариантов в 83% случаев регистрировался первичный паркинсонизм. В 13-15% случаев встречался сосудистый, а у менее чем 3% пациентов — другие этиологические варианты вторичного паркинсонизма. Более чем в 60% случаев заболевание наблюдалось у лиц пожилого и старческого возраста. В первую очередь, это касалось первичного и сосудистого паркинсонизма. Стоит отметить, что у 53% пациентов заболевание манифестировало в возрасте более 70 лет. Чаще регистрировалась дрожательно-ригидная форма паркинсонизма - у 59% больных. Причем у женщин преобладала дрожательно-ригидная и дрожательная формы, а у мужчин, наоборот, ригидная. Абсолютное количество случаев заболевания среди женщин достоверно преобладало над их числом среди мужчин, особенно с первичным паркинсонизмом (р < 0,05). Эта разница не прослеживалась при посттравматическом и токсическом вариантах -они встречались исключительно среди мужчин, а постэнцефалитиче-ский и лекарственный — только среди женщин, однако судить о достоверных тендерных различиях при этом нельзя, поскольку количество
таких наблюдений было недостаточным. Практически во всех возрастных периодах число женщин с паркинсонизмом преобладало над числом мужчин, кроме возраста 50-59 лет, в котором не было выявлено статистических половых различий. В каждом последующем возрастном периоде число больных прогредиентно увеличивалось в сравнении с предшествующим, достигая своего максимума в пожилом и старческом возрасте.
Заболеваемость первичным паркинсонизмом за трехлетний период наблюдения увеличилась с 6,35 до 8,91, а сосудистым - с 1,27 до 2,54 случая на 100 тыс. населения в год. Определены средние региональные показатели заболеваемости - 8,89 случая (среди мужчин -7,87, среди женщин - 9,66) на 100 тыс. человек в год. Среди женщин показатели заболеваемости были выше, чем среди мужчин, практически во всех возрастных группах и прогредиентно возрастали с увеличением возраста пациентов.
Средний показатель распространенности паркинсонизма составил 157,49 случая (среди мужчин - 122,03, среди женщин - 184,27) на 100 тыс. жителей. Наблюдалась тенденция к увеличению распространенности заболевания с 2009 по 2011 гг. с 154,82 до 159,03 случая на 100 тыс. населения и, в первую очередь, среди мужчин, а среди женщин, наоборот, в 2010 г. отмечалось незначительное увеличение, а затем ее снижение в 2011 г. без достоверной разницы.
Как и в целом по России, в городской популяции Ленинского района г. Иванова наибольшую распространенность имел первичный паркинсонизм, на втором месте по встречаемости был сосудистый, наименьшие показатели определялись при посттравматическом, пост-энцефалитическом, лекарственном и токсическом вариантах (3,81; 2,54; 1,27 и 1,27 случая на 100 тыс. человек соответственно). На протяжении трехлетнего периода наблюдения показатели не изменялись.
С увеличением возраста пациентов повышался и показатель распространенности паркинсонизма как среди женщин, так и среди мужчин. Эта закономерность связана с уменьшением численности населения в пожилом и старческом возрасте.
Расчеты прямых затрат на приобретение противопаркинсониче-ских средств на каждого пациента с паркинсонизмом с учетом средней стоимости препаратов в аптечной сети г. Иванова составили в 2011 г. не менее 1900 рублей в месяц и 23 000 рублей в год. Полученные результаты сопоставимы со сведениями, представленными веду-
щими неврологическими клиниками страны (Чикина Е. С. и др., 2005; Страчунская Е. Я., 2007; Попов Г. Р., 2009).
Средний показатель смертности при паркинсонизме составил 7,19 случая (у мужчин - 5,91, у женщин - 8,17) на 100 тыс. человек в год. Зарегистрировано 17 летальных исходов (более 13% от общего числа больных). Наибольшее число умерших пришлось на 2010 г., и в первую очередь, это лица женского пола. В повозрастной структуре смертности пациентов с паркинсонизмом преобладал пожилой возраст, единичный случай - в старческом возрасте. Наибольший показатель смертности среди мужчин определялся в 2011 г. и был одинаковым в 2009 г. и 2010 г. Среди женщин пик смертности приходился на 2010 г., а наименьшее ее значение регистрировалось в 2009 г. Если в 2009 г. наблюдались летальные исходы только среди пациентов с первичным паркинсонизмом, то в 2010 г. - как среди лиц с первичным, так и с сосудистым и посттравматическим вариантами. Аналогичная ситуация отмечалась и в 2011 г.
Хронический нейродегенеративный процесс базальных ядер, как проявление первичного паркинсонизма, приводил к ограничению передвижения и самообслуживания пациентов, замедлению мыслительных процессов, к снижению повседневной и трудовой активности, к развитию ряда психических и психологических расстройств, т. е. к стойкой их инвалидизации, и не являлся причиной их смерти. Непосредственными причинами летальных исходов были цереброваску-лярные заболевания, онкологические процессы различной локализации (рак молочной железы, прямой кишки, желудка с региональными и отдаленными метастатическими процессами), что не подтверждает данные ряда публикаций (Никифоров А. С. и др., 2002).
Показатели инвалидности пациентов с паркинсонизмом достоверно отражали их социальную дезадаптацию, снижение уровня трудоспособности и повседневной активности. 80% больным определена группа инвалидности. На протяжении трех лет наблюдения наибольшее число лиц имели вторую и третью группы. Отмечалась тенденция к незначительному увеличению с 2009 по 2010 г. числа инвалидов с третьей группой. Причем 78% пациентов было с ранней инвалиди-зацией, стойкие признаки утраты трудоспособности у них развивались через 2-5 лет с момента начала заболевания. Трудовая занятость больных паркинсонизмом была крайне низкой и составила всего 12,79%.
При оценке уровня КЖ выявлено, что суммарные показатели физического и психологического компонентов здоровья были достоверно (р<0,05) выше в группе сравнения (51,09 ±4,23 и 53,03 ± 3,05 балла соответственно), чем в основной (32,57 ±0,63 и 33,09 ±0,79 балла соответственно), а разница между ними была минимальной в обеих группах. Аналогичная ситуация выявлена по большинству шкал КЖ, кроме ВР (интенсивность боли) и SF (социальное функционирование). Ролевое функционирование, обусловленное физическим (RP) и психологическим (RE) состоянием, страдало значительнее у больных с паркинсонизмом, чем у лиц группы сравнения (р < 0,05). Половых различий и зависимости показателей физического и психологического компонентов КЖ от этиологического варианта паркинсонизма не выявлено. Между тем, показатель ролевого функционирования, обусловленного психологическим компонентом (RE), у мужчин был достоверно выше (р < 0,05), а показатель интенсивности боли (ВР) у женщин был достоверно ниже (р < 0,05).
Уровень тревожно-депрессивных нарушений у пациентов с первичным паркинсонизмом был достоверно (р < 0,05) выше, чем у лиц с вторичным и группы сравнения. Тендерный анализ показателей тревога и депрессии показал их статистически достоверное (р < 0,05) увеличение у женщин в сравнении с мужчинами.
У больных основной группы когнитивная сфера страдала в большей мере (р < 0,05), чем у пациентов группы сравнения. Кроме этого, степень когнитивных нарушений у пациентов с вторичным паркинсонизмом была выраженнее, чем у больных с первичным, при этом их тяжесть у мужчин и у женщин статистически не различалась.
По результатам факторного анализа уточнены дифференциально-диагностические критерии первичного и вторичного паркинсонизма. Так, для первичного паркинсонизма наиболее значимыми критериями являлись показатели, отражавшие нарушения двигательной сферы, мышления и осложнения леводопатерапии по Унифицированной шкале оценки болезни Паркинсона, шкалам Хен — Яра и повседневной активности; вторыми по значимости критериями — показатели тревоги и депрессии по шкале HADS, возраст пациента и дебюта болезни, третьим критерием - три параметра КЖ: общее состояние здоровья (GH), ролевое функционирование, обусловленное физическим (RP) и психологическим (RE) компонентами. Для
вторичного паркинсонизма наиболее значимым критерием были показатели двигательной активности по шкале повседневной активности, а также тревоги и депрессии, вторым критерием — показатели мышления и двигательной активности по Унифицированной шкале оценки болезни Паркинсона, третьим критерием — общее состояние здоровья (ОН).
Таким образом, установлена четкая взаимосвязь нарушений двигательной и эмоционально-когнитивной сфер у пациентов с вторичным паркинсонизмом. Относительная сохранность движений сопровождалась достаточно хорошо функционирующим мышлением, а значительные расстройства моторики влекли за собой развитие тревожных и депрессивных симптомов. Считаем, что континуум болезни у пациентов с первичным паркинсонизмом является более сложным, чем с вторичным, потому что, кроме первичных факторов (двигательные и тревожно-депрессивные нарушения), большое значение имели и вторичные - ятрогенные, такие как падение эффективности дофами-нергической терапии, снижение порога появления побочных эффектов, флюктуации немоторных симптомов и психические нарушения. В результате этого не всегда можно определить, от чего же больше страдает больной: от самой болезни или от побочных эффектов проводимого лечения.
Полученные клинические данные свидетельствуют о том, что при первичном паркинсонизме ряд показателей отражает некий «базис» этой болезни. К их числу относятся следующие параметры: тяжесть симптомов по Унифицированной шкале оценки болезни Паркинсона, показатели тяжести течения по шкалам Хен - Яра и повседневной активности. По их наличию можно судить о заболевании как факте, но трудно оценить прогноз развития инвалидности в ранние и поздние сроки. Вместе с тем критериями ранней или поздней инвали-дизации могут служить возраст пациента и дебюта болезни. При поздней инвалидности эти параметры идут со знаком «минус», т. е. чем моложе пациент, тем более вероятна поздняя его инвалидизация и, следовательно, благоприятнее прогноз. При ранней стойкой утрате трудоспособности эти показатели идут со знаком «плюс», отражая прямую зависимость: чем старше больной и чем позднее состоялся дебют заболевания, тем более вероятно развитие ранней инвалидиза-ции и тем серьезнее прогноз.
Следует отметить, что первым наиболее важным прогностическим критерием ранней инвалидизации пациентов с паркинсонизмом являлись тяжесть двигательных нарушений и наличие осложнений леводопатерапии, вторым по значимости критерием - показатели КЖ: общее состояние здоровья и жизненная активность пациента, заключительным критерием - возраст пациентов и дебюта заболевания. В отличие от поздней инвалидизации, для которой наиболее характерными критериями были тяжесть двигательных и когнитивных нарушений по Унифицированной шкале оценки болезни Паркинсона, шкалам Хен - Яра, повседневной активности, ММБЕ. Вторым прогностическим критерием являлись возраст пациента и дебюта болезни. Третий критерий - показатели КЖ: общее состояние здоровья (ОН), жизненная активность (УТ) и психическое здоровье (МН), четвертый критерий - показатели тревоги и депрессии.
Таким образом, выявлены значимые прогностические критерии, определяющие развитие ранней инвалидизации пациентов с паркинсонизмом. Примечательно, что в основном это параметры, характеризующие тяжесть двигательных нарушений, тогда как степень выраженности когнитивных нарушений, депрессии и тревоги оказывала значительное влияние на развитие поздней инвалидизации. Остальные изучаемые параметры оказались статистически незначимыми и были устранены в ходе факторного анализа.
Профилактическими мерами развития ранней инвалидизации пациентов с паркинсонизмом являются своевременное выявление лиц с начальными клиническими признаками заболевания, раннее составление индивидуальной схемы противопаркинсонического лечения (с учетом рекомендаций О. С. Левина (2010)), отсроченное назначение препаратов леводопы, предупреждение цереброваскулярных заболеваний, черепно-мозговых травм, профессиональных токсических поражений головного мозга. Повышение социальной адаптации и жизненной активности пациентов необходимо осуществлять за счет более широкого спектра не только медикаментозных, но и реабилитационных мероприятий.
Следовательно, проведенный анализ критериев развития ранней инвалидизации больных с паркинсонизмом позволяет наметить реальные подходы к совершенствованию системы оказания им квалифицированной медицинской помощи и к предупреждению развития преждевременной стойкой утраты трудоспособности.
Нами разработана программа по совершенствованию системы оказания медицинской помощи пациентам с паркинсонизмом.
Целью программы является модернизация оказания амбулаторной и стационарной специализированной медицинской помощи этой категории больных, повышение ее качества и эффективности с использованием алгоритма прогнозирования ранней инвалидизации и созданной нами диагностико-терапевтической компьютерной программы «Первичный и вторичный паркинсонизм: клиническая диагностика и лечение», которая позволяет не только рассчитать эпидемиологические показатели (заболеваемость, распространенность, смертность, инвалидность), но и прямые и непрямые затраты на лечение пациентов.
Программа включает несколько разделов: профилактический, госпитальный и реабилитационный, в каждом из которых представлен комплекс мероприятий, направленных на достижение конечного результата: уменьшение заболеваемости, распространенности, смертности и инвалидизации больных паркинсонизмом. Роль координирующей структуры в системе оказания им медицинской помощи должен выполнять городской специализированный центр или паркинсоноло-гический кабинет с использованием полимодульной информационной системы «Пациенты с паркинсонизмом», осуществляющий распорядительную функцию и взаимодействие структурных подразделений системы: поликлиник, неврологического, нейрохирургического, реабилитационного отделений и отделения сестринского ухода. Кроме того, он является главным звеном системы, специалисты которого выполняют полный объем необходимых диагностических обследований с целью верификации клинического диагноза с проведением дифференциальной диагностики, осуществляют подбор и коррекцию дозы противопаркинсонических препаратов, ятрогенных осложнений, контролируют дополнительное лекарственное обеспечение больных, направляют пациентов в бюро медико-социальной экспертизы для оценки стойкой утраты трудоспособности, координируют их «потоки» между остальными структурными подразделениями системы.
Надеемся, что внедрение программы в рамках модернизации здравоохранения РФ позволит повысить качество оказываемой медицинской помощи данной категории больных, а также существенно повлиять на профилактику ранней их инвалидизации.
выводы
1. В структуре паркинсонизма преобладает первичный паркинсонизм (83%), манифестация процесса более чем в 80% случаев возникает в пожилом и старческом возрасте и в 1,3 раза выше среди женщин, инвалидность развивается у 2/3 пациентов, а смертность достигает более 13% от общего числа больных, непосредственными причинами которой являются цереброваскуляр-ные и онкологические заболевания.
2. Нейропсихологическая характеристика больных паркинсонизмом зависит от этиологического фактора. Степень когнитивного дефицита при вторичном паркинсонизме более выражена, чем при первичном, и не имеет половых различий, а уровень тревожно-депрессивных нарушений выше при первичном паркинсонизме и чаще выявляется у женщин.
3. Показатели качества жизни больных паркинсонизмом по шкалам общего и психологического состояния здоровья, жизненной активности, физического и ролевого функционирования не зависят от его этиологического варианта, но достоверно ниже, чем у лиц с хронической цереброваскулярной патологией, характерной для пожилых людей.
4. Прогностическими критериями развития ранней инвалидности больных паркинсонизмом являются не только тяжесть моторных, психических, эмоционально-когнитивных, вегетативных нарушений, но и степень ограничения повседневной активности, наличие ятрогенных осложнений, уровень качества жизни, возраст пациентов и дебюта заболевания.
5. Созданная с учетом заболеваемости, выявленных особенностей нейропсихологического статуса, качества жизни пациентов с паркинсонизмом компьютерная программа «Первичный и вторичный паркинсонизм: клиническая диагностика и лечение» позволяет оптимизировать верификацию первичного и вторичного паркинсонизма, осуществлять прогнозирование ранней инвалидизации пациентов и индивидуализировать их лечение и реабилитацию, а также создать единый регистр заболевания для расчета экономических затрат на лечение.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Представленные данные о заболеваемости, распространенности, инвалидности и смертности при паркинсонизме, особенностях нейропсихологического статуса необходимо использовать для обоснованного планирования мероприятий по совершенствованию системы оказания медицинской помощи больным с данной патологией и осуществления ее экономических расчетов.
2. При проведении дифференциальной диагностики между первичным и вторичным паркинсонизмом следует учитывать не только тяжесть моторных нарушений, но и степень когнитивного дефицита и уровень тревожно-депрессивных состояний.
3. Для оценки эффективности проводимого противопаркинсониче-ского лечения целесообразно использовать результаты анкетирования пациентов с паркинсонизмом по шкалам качества жизни.
4. Разработанный алгоритм прогнозирования ранней инвалидизации пациентов с паркинсонизмом необходимо применять в практической деятельности территориальных поликлиник, неврологических отделений, специализированных центров (кабинетов), отделений реабилитаций.
5. С целью создания единого регистра паркинсонизма и расчета экономических затрат на лечение необходимо внедрить разработанную программу по совершенствованию медицинской помощи данной категории лиц с использованием компьютерных диагно-стико-терапевтических технологий.
6. С учетом выявленного комплекса клинических, нейропсихологи-ческих, социальных особенностей при паркинсонизме необходима новая модель системы оказания медицинской помощи больным, которая представляет собой тесные взаимодействия неврологов территориальных поликлиник, неврологических отделений, специалистов отделений восстановительного лечения и сестринского ухода, а также нейрохирургической службы на основе единого городского (регионального) информационного пространства- полимодульной информационной системы «Пациенты с паркинсонизмом». Центральным и координирующим звеном этой системы должен быть городской (региональный) паркинсоноло-гический центр или кабинет.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
В журналах, рекомендованных ВАК
1. Гаранина, Е. С. Прогнозирование ранней и поздней инвалидиза-ции пациентов с паркинсонизмом с использованием факторного анализа / Е. С. Гаранина, В. В. Линьков, И. В. Уткин, М. Н. Уткина// Вестн. новых медицинских технологий [Электронный ресурс]. - 2012. - № 1.— Режим доступа: http://www.medtsu.tula.ru/ VNMT/NewMedTechn.html.
2. Гаранина, Е. С. Показатели распространенности паркинсонизма и экономические затраты на лечение больных / Е. С. Гаранина, И. В. Линьков, Е. В. Казумян // Вестн. РГМУ. - 2011. - №1. -С. 238-239.
3. Гаранина, Е. С. Оценка тревоги и депрессии у пациентов с болезнью Паркинсона и паркинсонизмом / Е. С. Гаранина // Вестн. РГМУ,-2012.-№ 1.-С. 335.
4. Гаранина, Е. С. Внедрение диагностико-терапевтической компьютерной программы «Первичный и вторичный паркинсонизм: клиническая диагностика и лечение» в работу врачей-неврологов / И. А. Соломатников, Е. С. Гаранина // Вестн. РГМУ. - 2012. -№ 1.-С.407.
Прочие публикации
5. Гаранина, Е. С. Сравнительная характеристика нарушений повседневной активности у пациентов с болезнью Паркинсона и паркинсонизмом / Е. С. Гаранина // Бюл. Северного государственного медицинского университета. — Вып. XXIV. - № 1, 2010. - С. 114-115.
6. Гаранина, Е. С. Оценка эффективности применения пронорана у пациентов с болезнью Паркинсона, получающих леводопатера-пию / Е. С. Гаранина // Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки -2010». - Иваново, 2010. - С. 128.
7. Гаранина, Е. С. Оценка функционального состояния сердечнососудистой системы у пациентов с болезнью Паркинсона / Е. С. Гаранина, В. В. Линьков // Материалы V Национального конгресса терапевтов. - М., 2010. - С. 56-57.
8. Гаранина, Е. С. Фармакоэкономические аспекты лечения больных паркинсонизмом в г. Иваново / Е. С. Гаранина // Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки - 2011». - Иваново, 2011. - С. 159.
9. Гаранина, Е. С. Диагностико-терапевтическая компьютерная программа «Первичный и вторичный паркинсонизм: клиническая диагностика и лечение» в совершенствовании работы врачей-неврологов / Е. С. Гаранина, В. В. Линьков, И. А. Соломатников // Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием. - Нижний Новгород, 2012. - С. 327-328.
10. Гаранина, Е. С. Оценка качества жизни пациентов с болезнью Паркинсона и паркинсонизмом / Е. С. Гаранина, В. В. Линьков, А. Г. Андреев, В. В. Фатеева, А. С. Маслов // Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием. -Нижний Новгород, 2012. - С. 328-329.
ГАРАНИНА Екатерина Сергеевна
КЛИНИКО-НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРВИЧНОГО И ВТОРИЧНОГО ПАРКИНСОНИЗМА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАННЕЙ ИНВАЛИДИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Подписано в печать 17.10.2012. Формат 60x84 1/16.
Печ. л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 75 экз. ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России 153012, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, д. 8
Оглавление диссертации Гаранина, Екатерина Сергеевна :: 2012 :: Иваново
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
ОБ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ПАРКИНСОНИЗМА И ИНВАЛИДИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ обзор научной литературы).
1Л. Эпидемиологические показатели паркинсонизма по данным зарубежных и отечественных исследований.
1.2. Моторные и немоторные нарушения при паркинсонизме и их влияние на развитие ранней инвалидизации.
Глава 2. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ. МЕТОДЫ И ОБЪЕМ
ИССЛЕДОВАНИЙ.
2Л. Территориально-популяционный регистр паркинсонизма.
2.2. Клинический этап исследования.
2.3. Методы исследования.
2.4. Прогнозирование ранней инвалидизации пациентов с паркинсонизмом.
Глава 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАРКИНСОНИЗМА В ГОРОДСКОЙ ПОПУЛЯЦИИ ЛЕНИНСКОГО РАЙОНА Г. ИВАНОВА.
3.1. Заболеваемость паркинсонизмом
3.2. Распространенность паркинсонизма.
3.3. Смертность пациентов с паркинсонизмом.
3.4. Инвалидность пациентов с паркинсонизмом.
3.5. Характеристика противопаркинсонической терапии
Глава 4. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАННЕЙ ИНВАЛИДИЗАЦИИ
ПАЦИЕНТОВ С ПАРКИНСОНИЗМОМ.
4.1. Качество жизни пациентов с паркинсонизмом.
4.2. Оценка нейропсихологического статуса пациентов с паркинсонизмом.
4.3. Дифференциальная диагностика первичного и вторичного паркинсонизма.
4.4. Факторный анализ ранней инвалидизации пациентов с первичным и вторичным паркинсонизмом.
Глава 5. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ПАРКИНСОНИЗМОМ НА МОДЕЛИ РЕГИОНАЛЬНОГО ЦЕНТРА.
5.1. Региональная программа по совершенствованию системы оказания медицинской помощи пациентам с паркинсонизмом в г. Иванове.
5.2. Профилактика развития ранней инвалидизации пациентов с паркинсонизмом.
5.3. Диагностико-терапевтическая компьютерная программа «Первичный и вторичный паркинсонизм: клиническая диагностика и лечение».
Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Гаранина, Екатерина Сергеевна, автореферат
Актуальность научного исследования
Паркинсонизм (П) - хроническое прогрессирующее полиэтиологическое экстрапирамидное заболевание (синдром), обусловленное нарушением функционирования дофаминергической системы мозга, проявляющееся гипокинезией, мышечной ригидностью, дрожанием, вегетативной недостаточностью. Несмотря на очевидные успехи в диагностике П и лечении больных, моторные и немоторные расстройства при данном экстрапирамидном заболевании остаются актуальной проблемой современной медицины и неврологии в частности [8, 29, 31, 44, 50, 59, 61, 117, 125].
Важность изучения П определяется не только медицинскими, но и социальными аспектами, характеризующимися значительным снижением социально-бытовой адаптации, качества жизни (КЖ) и профориентации данной категории пациентов, а также высокими показателями стойкой утраты трудоспособности [8, 29, 31, 59, 61, 117].
Несмотря на растущий интерес к П, в ряде регионов РФ еще недостаточно изучены эпидемиологические показатели (заболеваемость, распространенность, смертность и инвалидность) первичного и вторичного паркинсонизма (ПП и ВП). За последние 10 лет выполнены лишь немногочисленные работы в различных регионах РФ, а многоцентровое отечественное эпидемиологическое исследование ПП проводилось с 1969 по 1971 гг. выборочно в 6 городах разных географических зон [40, 48, 63].
Необходимо подчеркнуть, что во многих регионах РФ нет регистров П, а также специализированных амбулаторных центров и кабинетов для наблюдения и лечения данной категории больных [59]. Кроме того, высокая стоимость противопаркинсонических препаратов, многие из которых не включены в список дополнительного льготного обеспечения (ДЛО), снижают качество оказания медицинской помощи больным с П и создают существенные организационно-методические сложности в выполнении полного объема стандартов оказания медицинской помощи больным [18, 61, 72, 80].
Лечение больных с П направлено, прежде всего, на уменьшение выраженности симптомов болезни, поддержание активной жизнедеятельности и увеличение их выживаемости [1, 5, 23, 25, 36, 81, 172]. Коррекция немоторных проявлений, а также немедикаментозные методы лечения и социально-психологическая реабилитация оказывают существенное влияние на КЖ больных [14, 56,68, 103, 164, 154].
Прогрессирующее течение П инвалидизирует пациентов, приводя к необходимости постоянного ухода и непрерывной терапии, что обусловливает большие экономические потери государства от заболевания, особенно на развернутых стадиях патологического процесса [59, 61, 72, 80].
Несомненно, важным критерием эффективности терапии больных ПП и ВП является оценка КЖ. К настоящему времени в России проведены лишь единичные исследования данной проблемы, кроме этого, отсутствуют прогностические критерии развития ранней инвалидизации пациентов с П.
Таким образом, статистический анализ эпидемиологических показателей ПП и ВП, оценка фармакоэкономической эффективности противопар-кинсонического лечения, исследование КЖ данной категории больных, разработка алгоритма прогнозирования ранней инвалидизации пациентов с П, а также диагностико-терапевтических компьютерных технологий необходимы для совершенствования системы оказания квалифицированной медицинской помощи данной категории больных.
Цель научного исследования
Разработать алгоритм прогнозирования ранней инвалидизации пациентов с паркинсонизмом и программу мероприятий по оказанию им медицинской помощи с учетом особенностей клинико-нейропсихологической характеристики этой патологии, качества жизни больных и факторов риска, определяющих стойкую утрату их трудоспособности.
Задачи научного исследования
1. Представить структуру паркинсонизма, показатели заболеваемости, распространенности, инвалидности, смертности в зависимости от возраста и пола пациентов.
2. Дать сравнительную характеристику нейропсихологических особенностей и качества жизни при первичном и вторичном паркинсонизме.
3. Выделить ведущие клинико-прогностические критерии, определяющие раннюю инвализидацию больных с первичным и вторичным паркинсонизмом.
4. Разработать программу мероприятий по совершенствованию системы оказания медицинской помощи больным с первичным и вторичным паркинсонизмом.
Научная новизна
Выделены различия ряда нейропсихологических характеристик больных с паркинсонизмом в зависимости от этиологических факторов и половой принадлежности. Показано, что степень когнитивного дефицита выше при вторичном, а уровень тревожно-депрессивных нарушений - при первичном паркинсонизме и чаще выявляется у женщин.
Доказано, что снижение показателей качества жизни как при первичном, так и вторичном паркинсонизме по физическим и психологическим составляющим не зависит от этиологии процесса.
Показано, что факторами риска развития ранней инвалидизации больных паркинсонизмом являются не только тяжесть клинических проявлений, особенности нейропсихологического статуса, но и выраженность ятрогенных осложнений, показатели качества жизни, возраст пациентов и дебюта болезни.
Уточнена характеристика заболеваемости, распространенности, смертности и инвалидности в зависимости от возраста и пола больных.
Обоснованы мероприятия по совершенствованию системы оказания медицинской помощи пациентам с паркинсонизмом с учетом выявленных эпидемиологических показателей, полового диморфизма, возрастных различий, степени тяжести моторных и немоторных нарушений, уровня качества жизни, прогностических критериев ранней инвалидности больных.
Практическая значимость
Разработана компьютерная диагностико-терапевтическая программа «Первичный и вторичный паркинсонизм: клиническая диагностика и лечение» для использования ее в территориальных поликлиниках, неврологических отделениях и специализированных центрах.
Представлены дополнительные клинические дифференциально-диагностические критерии первичного и вторичного паркинсонизма. Предложено использовать оценку уровня когнитивного дефицита и тревожно-депрессивных нарушений для уточнения его этиологического варианта.
Выделены прогностические критерии развития ранней инвалидизации больных паркинсонизмом.
Получены расчетные данные прямых затрат на закупку противопар-кинсонических средств на каждого пациента с паркинсонизмом и предложена модель совершенствования системы оказания медицинской помощи данной категории больных, включающая в себя амбулаторио-поликли-нический, стационарный и реабилитационный этапы.
Положения, выносимые на защиту
Больные с первичным и вторичным паркинсонизмом отличаются не столько по частоте и выраженности основных двигательных расстройств, сколько по характеристикам нейропсихологического статуса. Степень когнитивного дефицита выше при вторичном паркинсонизме и не зависит от пола, а уровень тревожно-депрессивных нарушений чаще выявляется у женщин и выше при первичном паркинсонизме.
Факторами риска развития ранней инвалидизации пациентов являются как тяжесть моторных, психических, эмоционально-когнитивных, вегетативных нарушений, так и ограничение повседневной активности, наличие ятро-генных осложнений, уровень качества жизни, возраст пациентов и дебюта заболевания.
Разработанная диагностико-терапевтическая компьютерная программа «Первичный и вторичный паркинсонизм: клиническая диагностика и лечение» позволяет оптимизировать диагностику первичного и вторичного паркинсонизма, лечение, реабилитацию больных и прогнозировать раннюю стойкую утрату их трудоспособности.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены на III Архангельской международной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Архангельск, 2010), V Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010), Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2011, 2012), межрегиональной научно-практической конференции «Бурцевские чтения» (Иваново, 2011), ежегодных научно-практических конференциях студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки» (Иваново, 2010, 2011), X Всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 2012).
Диссертация прошла первичную апробацию на расширенной межкафедральной научной конференции сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии и кафедры неврологии, нейрохирургии ФДГТПО ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России.
Внедрение результатов исследования
Одним их результатов исследования является диагностико-терапев-тическая компьютерная программа «Первичный и вторичный паркинсонизм: клиническая диагностика и лечение» (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ Федеральной службы по интеллектуальной собственности РФ №2012614848 от 30.05.2012 г.).
Результаты исследования используются в работе кафедры неврологии и нейрохирургии, кафедры неврологии, нейрохирургии ФДППО ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России, неврологического отделения Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 3 г. Иванова».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора научной литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав собственных наблюдений с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 18 таблиц и 9 рисунков. Библиографический список включает 212 источников, из них 84 отечественных и 128 иностранных.
Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-нейропсихологическая характеристика первичного и вторичного паркинсонизма и прогнозирование ранней инвалидизации больных"
ВЫВОДЫ
1. В структуре паркинсонизма преобладает первичный паркинсонизм (83%), манифестация процесса более чем в 80% случаев возникает в пожилом и старческом возрасте и в 1,3 раза выше среди женщин, инвалидность развивается у 2/3 пациентов, а смертность достигает более 13% от общего числа больных, непосредственными причинами которой являются цереб-роваскулярные и онкологические заболевания.
2. Нейропсихологическая характеристика больных паркинсонизмом зависит от этиологического фактора. Степень когнитивного дефицита при вторичном паркинсонизме более выражена, чем при первичном, и не имеет половых различий, а уровень тревожно-депрессивных нарушений выше при первичном паркинсонизме и чаще выявляется у женщин.
3. Показатели качества жизни больных паркинсонизмом по шкалам общего и психологического состояния здоровья, жизненной активности, физического и ролевого функционирования не зависят от его этиологического варианта, но достоверно ниже, чем у лиц с хронической цереброваскуляр-ной патологией, характерной для пожилых людей.
4. Прогностическими критериями развития ранней инвалидности больных паркинсонизмом являются не только тяжесть моторных, психических, эмоционально-когнитивных, вегетативных нарушений, но и степень ограничения повседневной активности, наличие ятрогенных осложнений, уровень качества жизни, возраст пациентов и дебюта заболевания.
5. Созданная с учетом заболеваемости, выявленных особенностей нейропси-хологического статуса, качества жизни пациентов с паркинсонизмом компьютерная программа «Первичный и вторичный паркинсонизм: клиническая диагностика и лечение» позволяет оптимизировать верификацию первичного и вторичного паркинсонизма, осуществлять прогнозирование ранней инвалидизации пациентов и индивидуализировать их лечение и реабилитацию, а также создать единый регистр заболевания для расчета экономических затрат на лечение.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Представленные данные о заболеваемости, распространенности, инвалидности и смертности при паркинсонизме, особенностях нейропсихологиче-ского статуса необходимо использовать для обоснованного планирования мероприятий по совершенствованию системы оказания медицинской помощи больным с данной патологией и осуществления ее экономических расчетов.
2. При проведении дифференциальной диагностики между первичным и вторичным паркинсонизмом следует учитывать не только тяжесть моторных нарушений, но и степень когнитивного дефицита и уровень тревожно-депрессивных состояний.
3. Для оценки эффективности проводимого противопаркинсонического лечения целесообразно использовать результаты анкетирования пациентов с паркинсонизмом по шкалам качества жизни.
4. Разработанный алгоритм прогнозирования ранней инвалидизации пациентов с паркинсонизмом необходимо применять в практической деятельности территориальных поликлиник, неврологических отделений, специализированных центров (кабинетов), отделений реабилитаций.
5. С целью создания единого регистра паркинсонизма и расчета экономических затрат на лечение необходимо внедрить разработанную программу по совершенствованию медицинской помощи данной категории лиц с использованием компьютерных диагностико-терапевтических технологий.
6. С учетом выявленного комплекса клинических, нейропсихологических, социальных особенностей при паркинсонизме необходима новая модель системы оказания медицинской помощи больным, которая представляет собой тесные взаимодействия неврологов территориальных поликлиник, неврологических отделений, специалистов отделений восстановительного лечения и сестринского ухода, а также нейрохирургической службы на основе единого городского (регионального) информационного пространства - полимодульной информационной системы «Пациенты с паркинсонизмом». Центральным и координирующим звеном этой системы должен быть городской (региональный) паркинсонологический центр или кабинет.
117
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Гаранина, Екатерина Сергеевна
1. Артемьев, Д. В. Возрастные аспекты болезни Паркинсона : автореф. дис. . канд. мед. наук / Д. В. Артемьев. М., 1995. - 24 с.
2. Артемьев, Д. В. Современные подходы к лечению ранних стадий болезни Паркинсона / Д. В. Артемьев, А. В. Обухова // Consilium Medicum. -2008. № 7. - С. 9-92.
3. Байтимеров, А. Р. Эпидемиологическое и клинико-генетическое изучение болезни Паркинсона в республике Башкортостан : автореф. дис. . канд. мед. наук / А. Р. Байтимеров. Уфа, 2007. - 24 с.
4. Батукаева, JI. А. Динамика двигательных и когнитивных расстройств при болезни Паркинсона : автореф. дис. . канд. мед. наук / J1. А. Батукаева. М., 2010.-24 с.
5. Богданов, Р. Р. Тактика ведения пациентов с начальными проявлениями болезни Паркинсона / Р. Р. Богданов, А. Р. Богданов, С. В. Котов // Доктор. Ру. 2012. - № 5 (73). - С. 15-21.
6. Богданова, И. В. Проблемные аспекты леводопатерапии на современном этапе / И. В. Богданова // Експеримептальна i клЫчна медицина. 2011. - № 3 (52). - С. 127-132.
7. Быканова, М. А. Клиническая и функциональная межполушарная асимметрия у пациентов с болезнью Паркинсона : автореф. дис. . канд. мед. наук / М. А. Быканова. М., 2011. - 24 с.
8. Влияние агониста дофаминовых рецепторов прамипексола (мирапекс) на тремор, аффективные нарушения и качество жизни у больных с болезнью Паркинсона / О. С. Левин и др. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010. - № 2. - С. 39-44.
9. Гашилова, Ф. Ф. Клинические и параклинические аспекты паркинсонизма в Томске : автореф. дис. . канд. мед. наук / Ф. Ф. Гашилова. -Новосибирск, 2006. 24 с.
10. Генетические аспекты болезни Паркинсона / С. Н. Иллариошкин и др. // Неврологический журн. 2002. - № 5. - С. 47-52.
11. Голубев, В. J1. Депрессия и паркинсонизм / В. JI. Голубев. М., 2000. -С. 1-3.
12. Голубев, В. JI. Болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма / В. JI. Голубев, Я. И. Левин, А. М. Вейн. М. : МЕДпресс-информ, 2000. - 416 с.
13. Григорьева, В. Н. Нарушения ходьбы и их коррекция у пожилых больных / В. Н. Григорьева // Пожилой пациент. 2009. - № 1. - С. 5-13.
14. Двигательная и когнитивная реабилитация при болезни Паркинсона -мультидисциплинарный подход / О. А. Кривонос и др. // Материалы II Национального конгресса по болезни Паркинсона и расстройствам движений.-М. : НЦНРАМН, 2011.-С. 208-210.
15. Депрессия в неврологической практике (клиника, диагностика, лечение) / А. М. Вейн и др.. М. : МИА, 2002. - 160 с.
16. Докадина, Л. В. Паркинсонизм: клинико-эпидемиологические аспекты и состояние амбулаторной помощи на региональном уровне : автореф. дис. . канд. мед. наук / Л. В. Докадина. М., 2004. - 40 с.
17. Жукова, И. А. Опыт применения школы здоровья в реабилитации больных паркинсонизмом / И. А. Жукова, Е. И. Каирбекова // Материалы VII конгресса молодых ученых и специалистов «Наука о человеке». -Томск : СибГМУ, 2006. С. 8-9.
18. Жуковская, В. М. Факторный анализ в социально-экономических исследованиях / В. М. Жуковская, И. Б. Мучник. М. : Статистика, 1976. -152 с.
19. Захаров, В. В. Когнитивные нарушения у пациентов с болезнью Паркин-сона / В. В. Захаров, И. В. Дамулин, Н. II. Яхно // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2005. - № 1. - С. 13-19.
20. Иванов, А. К. Немоторные флюктуации при болезни Паркинсона : авто-реф. дис. . канд. мед. наук / А. К. Иванов. М., 2010. - 24 с.
21. Изменения клинико-нейрофизиологических характеристик у больных болезнью Паркинсона под влиянием специфической терапии / А. Н. Ку-ницына и др. // Клин, геронтология. 2010. - № 9-10. - С. 43^14.
22. Иллариошкин, С. Н. Терапия паркинсонизма: возможности и перспективы / С. Н. Иллариошкин // Consilium Medicum. 2009. - № 1. - С. 35-40.
23. Иллариошкин, С. Н. Болезнь Паркинсона и расстройства движения / С. Н. Иллариошкин, Н. Н. Яхно. М. : Диалог, 2008. - 404 с.
24. Катунина, Е. А. Леводопа от создания к новым разработкам / Катуни-на Е. А., Авакян Г. Н., Титова I I. В. // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2010. -№ 4. - С. 97-103.
25. Катунина, Е. А. Эпидемиологические исследования паркинсонизма : метод, рекомендации / Е. А. Катунина, Ю. Н. Бездольный. М., 2010. -48 с.
26. Клинико-фармакоэкономическое исследование эффективности сталево в лечении болезни Паркинсона с моторными флюктуациями / О. С. Левин и др. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2007. -№ 4. - С. 25-32.
27. Клинические варианты сосудистого паркинсонизма / Д. К. Сичинава и др. // Материалы X Всероссийского съезда неврологов. Н. Новгород, 2012.-С. 346-347.
28. Клинические рекомендации. Неврология и нейрохирургия / Е. И. Гусев и др.. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 41-83.
29. Корчин, А. Д. Умеренные когнитивные нарушения при болезни Паркин-сона / А. Д. Корчин // Материалы X Всероссийского съезда неврологов. Нижний Новгород, 2012. - С. 480.
30. Кузнецов, Н. В. Болезнь Паркинсона и сосудистый паркинсонизм. Дифференциальная диагностика и лечение : автореф. дис. . канд. мед. наук / Н. В. Кузнецов. М., 2009. - 24 с.
31. Куницына, А. Н. Сравнительная характеристика эссенциального тремора и ранних проявлений болезни Паркинсона : автореф. дис. . канд. мед. наук / А. Н. Куницына. М., 2011. - 28 с.
32. Левин, О. С. Сосудистый паркинсонизм / О. С. Левин // Неврологический журн. -1997. № 4. - С. 42-51.
33. Левин, О. С. Тремор / О. С. Левин // РМЖ. 2001. - № 5. - С. 36-40.
34. Левин, О. С. Клинико-нейропсихологические и пейровизуализационные аспекты дифференциальной диагностики паркинсонизма : автореф. дис. . д-ра мед. наук/ О. С. Левин. М., 2003.-36 с.
35. Левин, О. С. Развитие моторных флюктуации у больных с различными стадиями болезни Паркинсона / О. С. Левин // Атмосфера. Нервные болезни.-2005.-№ 1.-С. 10-16.
36. Левин, О. С. Современные подходы к диагностике и лечению флюктуа-ций при болезни Паркинсона / О. С. Левин // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2006. - № 12. - С. 74-80.
37. Левин, О. С. Декомпенсации при болезни Паркинсона / О. С. Левин // Неврологический журн. 2007. - № 1. - С. 8-15.
38. Левин, О. С. Как лечить паркинсонизм не при болезни Паркинсона / О. С. Левин // Трудный пациент. 2008. - № 5-6. - С. 1-10.
39. Левин, О. С. Эпидемиология паркинсонизма и болезни Паркинсона / О. С. Левин, Л. В. Докадина // Неврологический журн. 2005. - № 5. -С. 41-48.
40. Левин, О. С. Психотические нарушения при болезни Паркинсона / О. С. Левин, Т. В. Наймушина, И. Г. Смоленцева // Сборник научных трудов II Украинского симпозиума с международным участием «Экстрапирамидные заболевания». Киев, 2004. - С. 43-44.
41. Левин, О. С. Особенности лечения болезни Паркинсона в поздней стадии / О. С. Левин, И. Г. Смоленцева // Врач. 2007. - № 4. - С. 12-16.
42. Левин, О. С. Недвигательные флюктуации при болезни Паркинсона / О. С. Левин, И. Г. Смоленцева, А. К. Иванов // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010. -№ 3. - С. 90-96.
43. Левин, О. С. Психотические расстройства при болезни Паркинсона: клинико-нейропсихологическое исследование / О. С. Левин, И. Г. Смоленцева, Т. В. Наймушина // Неврологический журн. 2002. - № 5. -С.21-28.
44. Левин, О. С. Болезнь Паркинсона / О. С. Левин, Н. В. Федорова. М., 2006.-256 с.
45. Лекарственная коррекция моторных проявлений развернутых стадий болезни Паркинсона / Р. Р. Богданов и др. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.-2010.-№ 11. -С. 21-25.
46. Литвиненко, И. В. Применение мирапекса в терапии посттравматического паркинсонизма / И. В. Литвиненко // Материалы III съезда нейрохирургов России. СПб., 2002. - С. 725-726.
47. Литвиненко, И. В. Болезнь Паркинсона / И. В. Литвиненко. М., 2006. -216 с.
48. Литвиненко, И. В. Нарушения сна у больных с деменцией при болезни Паркинсона / И. В. Литвиненко, И. В. Красаков, О. В. Тихомирова // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011. - № 9. -С. 37-42.
49. Макаров, А. Ю. Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы : рук-во для врачей / А. Ю. Макаров. СПб. : Меддайн-Медиа, 2006. - С. 330-344.
50. Митина, О. В. Факторный анализ для психологов / О. В. Митина, И. Б. Михайловская. М. : Психология, 2001. - 168 с.
51. Нейропсихологические расстройства на ранней стадии болезни Паркин-сона / И. А. Вереютина и др. // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2012. - Т. 6, № 2. - С. 11-15.
52. Немоторные проявления болезни Паркинсона / О. С. Левин и др. // РМЖ. 2009. - № 6. - С. 52-56.
53. Никифоров, А. С. Клиническая неврология / А. С. Никифоров, А. II. Коновалов, Е. И. Гусев. В 3 т. - Т. И. - М. : Медицина, 2002. - С. 525-543.
54. Нодель, М. Р. Влияние терапии агонистом дофаминовых рецепторов ми-рапексом (прамипексол) на нарушения сна при болезни Паркинсона / М. Р. Нодель // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010. - № 3. - С. 42-47.
55. Нодель, М. Р. Физическая реабилитация пациентов с болезнью Паркинсона / М. Р. Нодель. М., 2010. - 24 с.
56. Нодель, М. Р. Двигательные флюктуации и дискинезии при болезни Паркинсона: новые возможности терапии / М. Р. Нодель, Н. Н. Яхно // Неврологический журн. 2007. - № 2. - С. 26-33.
57. Нодель, М. Р. Нервно-психические нарушения болезни Паркинсона / М. Р. Нодель, Н. Н. Яхно // Неврология. Нейропсихиатрия. Психосоматика. 2009. - № 2. - С. 3-8.
58. Паркинсонизм в Ярославской области: клинико-эпидемиологические аспекты и опыт работы специализированного кабинета / Н. В. Пизова и др. // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. -2011.-Т. 5, №2.-С. 18-23.
59. Пилипович, А. А. Дисфункция желудочно-кишечного тракта при болезни Паркинсона / А. А. Пилипович // Лечение заболеваний нервной системы. 2012. - № 1 (9).-С. 15-21.
60. Попов, Г. Р. Клинические и медико-социальные аспекты болезни Паркинсона : автореф. дис. . канд. мед. наук / Г. Р. Попов. М., 2009. -24 с.
61. Похабов, Д. В. Эпидемиология паркинсонизма (по материалам регистра в Красноярском крае) : рук-во для врачей по материалам I Национального конгресса / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов, Ю. В. РГестерова. М., 2008. - С. 20-27.
62. Похабов, Д. В. Эпидемиология паркинсонизма в Красноярском крае / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов, Ю. В. Нестерова // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2008. - Т. 2, № 4 - С. 4-9.
63. Пчелина, С. Н. Наследственные основы болезни Паркинсона / С. Н. Пче-лина, А. Ф. Якимовский, Е. И. Шварц // Медицинская генетика. 2003. -№9.-С. 411-425.
64. Саютина, С. Б. Распространённость, диагностика и лечение болезни Паркинсона в Иркутской области : рук-во для врачей по материалам I Национального конгресса / С. Б. Саютина, М. А. Валиулин, И. А. Блохина. М., 2008.-С. 280.
65. Сичинава, Д. К. Эпидемиология паркинсонизма и болезни Паркинсона в Краснодарском крае : рук-во для врачей по материалам I Национального конгресса / Д. К. Сичинава, М. А. Барабанова. М., 2008. - С. 282.
66. Смоленцева, И. Г. Влияние агонистов дофаминовых рецепторов на двигательные и нейропсихологические расстройства у больных с болезнью Паркинсона : автореф. дис. . канд. мед. наук / И. Г. Смоленцева. М., 2000.-24 с.
67. Смоленцева, И. Г. Моторные и немоторные нарушения на развернутой и поздней стадиях болезни Паркинсона : автореф. дис. . д-ра мед. наук / И. Г. Смоленцева. М., 2011. - 48 с.
68. Сосудистый паркинсонизм / Т. Д. Жученко и др. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1998. - № 4. - С. 62-65.
69. Сравнительная характеристика ранних проявлений болезни Паркинсона и эссенциального тремора / А. Н. Куницына и др. // XVI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». М., 2009. - С. 151.
70. Страчунская, Е. Я. Фармакоэпидемиология и фармакоэкономика паркинсонизма / Е. Я. Страчунская // Неврологический журн. 2002. -№ 2 (7). - С. 46-52.
71. Страчунская, Е. Я. Паркинсонизм: оптимизация терапии на основе многокритериального анализа фармакоэпидемиологических и фармакоэко-номических показателей : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Е. Я. Страчунская. Смоленск, 2008. - 48 с.
72. Турбина, Л. Г. Диагностика и лечение болезни Паркинсона / Л. Г. Турбина, Р. Р. Богданов // Лечащий врач. 2009. - № 5. - С. 10-13.
73. Уткин, И. В. К вопросу о корректности проведения факторного анализа в психологических исследованиях / И. В. Уткин, М. Н. Уткина, В. В. Линьков // Вестн. Костромского государственного университета имени H.A. Некрасова. 2005. - № 5. - С. 15-20.
74. Федорова, Н. В. Лечение болезни Паркинсона / Н. В. Федорова // РМЖ. 2001. - № 2. - С. 24-33.
75. Федорова, Н. В. Роль агонистов дофаминовых рецепторов в лечении депрессии при болезни Паркинсона / Р1. В. Федорова, А. В. Мирецкая // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2009. - № 12. -С. 87-92.
76. Федорова, Н. В. Депрессия и тревога при болезни Паркинсона / Н. В. Федорова, А. В. Мирецкая, Т. К. Кулуа // Трудный пациент. 2006. -№7.-С. 13-17.
77. Чикина, Е. С. Клинические, фармакоэкономические аспекты болезни Паркинсона и оценка качества жизни больных при применении агонистов дофаминовых рецепторов : автореф. дис. . канд. мед. наук / Е. С. Чикина. М., 2004. - 24 с.
78. Чикина, Е. С. Фармакоэкономические исследования болезни Паркинсона/ Е. С. Чикина, Ю. Б. Белоусов // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2005. - № 11. - С. 68-72.
79. Шток, В. Н. Экстрапирамидные расстройства : рук-во по диагностике и лечению / В. Н. Шток, И. А. Иванова-Смоленская, О. С. Левин. М. : МЕДпресс-информ, 2002. - С. 87-263.
80. Эпидемиология паркинсонизма / Е. А. Катунина и др. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2009. - № 11. - С. 76-80.
81. Эффективность и безопасность холина альфосцерата (церетона) у пациентов с болезнью Паркинсона с когнитивными нарушениями / О. С. Левин и др. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2009.-№ 11.-С. 42-46.
82. Яхно, Н. Н. Когнитивные и другие нервно-психические нарушения болезни Паркинсона / Н. Н. Яхно, В. В. Захаров, М. Р. Нодель // Болезни движений: медицинские и социальные аспекты / под ред. Е. И. Гусева, А. Б. Гехт.-М., 2010.-С. 95-97.
83. Accuracy of the clinical diagnosis of idiopathic Parkinson's disease: A clini-co-pathological study of 100 cases / A. J. Hughes et al. // J. Neurol. Neuro-surg. Psychiatry. 1992.-Vol. 55.-P. 181-184.
84. A door-to-door survey of Parkinson's disease in Chinese population in Kin-men / S. J. Wang et al. // Arch. Neurol. 1996. - Vol. 53. - P. 66-71.
85. A Five-year Study of the Incidence of Dyskinesia in patients with early Parkinson's disease who were treated with ropinirole or levodopa / O. Rascol et al. // New Engl. J. Of Medic. 2000. - Vol. 342. - P. 1484-1491.
86. Age and dementia associated atrophy predominates in the hippocampal head and amygdale / T. P. Bouchard et al. // Neurobiol. Aging. 2008. -Vol. 29.-P. 1027-1039.
87. A magnetic resonance imaging study of patients with Parkinson's disease with mild cognitive impairment and dementia using voxel-based morphometry / M. K. Beyer et al. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2007. -Vol. 78.-P. 254-259.
88. Barone, P. Management of non-motor complications / P. Barone // Abstracts of the Eight International Congress of Parkinson's Disease and Movement Disorders. -Rome, Italy, 2004. P. 6.
89. Baumann, C. Parkinsonism with excessive daytime sleepiness a narcolepsylike disorder? / C. Baumann // J. Neurol. - 2005. - Vol. 252 (2). - P. 139145.
90. Benito-Leon, J. Prevalence of Parkinson's disease and other types of parkinsonism in three elderly populations of central Spain / J. Benito-Leon // Mov. Disord. 2003. - Vol. 18. - P. 267-274.
91. Benito-Leon, J. Reported hearing impairment in essential tremor: a population-based case-control study / J. Benito-Leon, E. D. Louis, F. Bermejo-Pareja // Neuroepidemiology. 2007. - Vol. 29. - P. 213-217.
92. Bezard, E. Pathophysiology of levodopa induced dyskinesiain Parkinson's disease: opportunities for novel treatments / E. Bezard, J. M. Brotchie, C. E. Gross // Nat. Rev. Neurosci. - 2001. - Vol. 2. - P. 577-588.
93. Brooks, D. J. Depression in Parkinson's disease / D. J. Brooks, M. Doder // Curr. Opin. Neurol. 2001. - Vol. 14. - P. 456-470.
94. Burn, D. J. Depression in Parkinson's disease / D. J. Burn // Eur. J. Neurol. -2002.-Suppl.3.-P. 44-54.
95. Burn, D. J. Current treatment of dementia with Lewy bodies and dementia associated with Parkinson's disease / D. J. Burn, I. G. Me Keith // Mov. Disord. -2003.-Vol. 18, suppl. 6. — P. 72-79.
96. Burton, E. J. Cerebral atrophy in Parkinson's disease with and without dementia: a comparison with Alzheimer's disease, dementia with Lewy bodies and controls / E. J. Burton // Brain. 2004. - Vol. 127 (4). - P. 791-800.
97. Campenhausen, S. Prevalence and incidence of Parkinson's disease in Europe / S. Campenhausen, B. Bornschein // European Neuropsychopharmacology. -2005.-Vol. 15.-P. 473-490.
98. Caroline, M. Epidemiology or Parkinson's disease / M. Caroline, S. M. Goldman//Neuroepidemiology. 1996. -№ 14. - P. 317-359.
99. Changes in prevalence and incidence of Parkinson's disease in Japan during a quarter of a century / M. Yamawaki et al. // Neuroepidemiology. 2009. -Vol. 32. - P. 263-269.
100. Changing epidemiology of Parkinson's disease in southwestern Finland / A. M. Kuopio et al. // Neurology. 1999. - Vol. 52 (2). - P. 302-308.
101. Chaudhuri, K. R. Non-motor symptoms of Parkinson's disease: diagnosis and management / K. R. Chaudhuri, D. G. Healy, A. H. V. Schapira // Lancet Neurol. 2006. -Vol. 5. - P. 235-245.
102. Clinical diagnostic criteria for dementia associated with Parkinson's disease / M. Emre et al. // Mov. Dis. 2007. - Vol. 22. - P. 1689-1707.
103. Clinical features of parkinsonian patients with the alpha-synuclein (G209A) mutation / S. Bostantjopoulou et al. // Mov. Disord. 2001. - Vol. 16. - P. 1007-1013.
104. Cognitive function, gait speed decline, and comorbidities: the health, aging and body composition study / H. H. Atkinson et al. // J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. 2007. - Vol. 62, № 8. - P. 844-850.
105. Cornelia, C. Sleep disorders in Parkinson's disease: an overview / C. Cornelia // Mov. Disord. 2007. - Vol. 22. - P. 367-373.
106. Comparison of datscan imaging and smell testing in essential tremor and Parkinson's disease / J. Deeb et al. // J. Neurol. Neurosurg. Psych. 2007. -Vol. 78.-P. 1018-1019.
107. Complete genomic screen in Parkinson's disease / W. K. Scott et al. // JAMA. 2001. - Vol. 286. - P. 2239-2244.
108. Compta, Y. Cerebrospinal hypocretin, daytime sleepiness and sleep architecture in Parkinson's disease dementia / Y. Compta, J. Santamaria, L. Ratti // Brain. 2009. - Vol. 132. - P. 3308-3317.
109. Corticobasal degeneration / R. K. Mahapatra et al. // Lancet Neurology. -2004.-Vol.3.-P. 736-743.
110. Cost-effectiveness of levodopa/ carbidopa/entacapone (Stalevo) compared to standard care in UK Parkinson's disease patients with wearing-off / L. J. Findley et al. // Curr. Med. Res. Opin. 2005. - Vol. 21. - P. 1005-1014.
111. Cost of illness and its predictors for Parkinson's disease in Germany / A. E. Spottke et al. // Pharmacoeconomics. 2005. - Vol. 23. - P. 817-836.
112. Cummings, J. L. Cholinesterase inhibitors for treatment of dementia associated with Parkinson's disease / J. L. Cummings // J. Neurol. Neurosurg. Psychi-at. 2005. - Vol. 76. - P. 903-904.
113. Demirkiran, M. Vascular parkinsonism: a distinct, heterogeneous clinical entity / M. Demirkiran, H. Bozdemir, Y. Sarica // Acta. Neurol. Scand. 2001. -Vol. 104.-P. 63-67.
114. Dodel, R. C. Health-related quality of life and healthcare utilisation in patients with Parkinson's disease: impact of motor fluctuations and dyskinesias / R. C. Dodel, K. Berger, W. H. Oertel // Pharmacoeconomics. 2001. - Vol. 19 (10).-P. 1013-1038.
115. Dorsey, R. Projected number of people with Parkinson's disease in the most populous nations. 2005 through 2030 / R. Dorsey, R. Constantinescu // Neurology. 2007. - Vol. 68. - P. 384-386.
116. Driver, J. A. Incidence and remaining lifetime risk of Parkinson's disease in advanced age / J. A. Driver, G. Logroscino, J. M. Gaziano // Neurology. -2009. Vol. 72. - P. 432^38.
117. Efficacy of a physical therapy program in patients with Parkinson's disease: randomized controlled trial / T. Ellis et al. // Arch. Phys. Med. Rehabil. -2005.-Vol. 86.-P. 626-632.
118. Emre, M. Dementia associated with Parkinson's disease / M. Emre // Lancet Neurol. 2003. - Vol. 2. - P. 229-237.
119. Environmental risk factors and Parkinson's disease: a metaanalysis / A. Pri-yadarshi et al.//Environ Res. 2001. - Vol. 86. - P. 122-127.
120. Epidemiology of Multiple System Atrophy: a prevalence and pilot risk factor study in Aquitaine, France / V. Chrysostome et al. // Neuroepidemiology. -2004.-Vol. 23.-P. 201-208.
121. Evaluation of antiparkinsonian drugs inpharmacy records as a marker for Parkinson's disease / D. A. Van de Vijver et al. // Pharm. World Sci. 2001. -Vol.23 (4).-P. 148-152.
122. Female preponderance of Parkinson's disease in Japan / H. Kimura et al. // Neuroepidemiology. 2002. - Vol. 11-12. - P. 292-296.
123. Fhan, S. Levodopa and progression of Parkinson's disease / S. Fhan // N. Engl. J. Med. 2004. - Vol. 351 (24). - P. 2498-2508.
124. Foltynie, T. Vascular parkinsonism: a review of the precision and frequency of the diagnosis / T. Foltynie, R. Barker, C. Brayne // Neuroepidemiology. -2002.-Vol. 21.-P. 1-7.
125. Friedman, J. H. Sleep disturbances and Parkinson's disease / J. H. Friedman, R. P. Millman // CNS. Spectr. 2008. - Vol. 13 (3).-P. 12-17.
126. Functional imaging as a window to dementia: Corticobasal degeneration / A. L. Seritan et al. // J. of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences. -2004.-Vol. 16.-P. 393-399.
127. Gasser, T. Overview of the genetics of parkinsonism / T. Gasser // Adv. Neurol. 2003. - Vol. 91.-P. 143-152.
128. Gelb, D. J. Diagnostic criteria for Parkinson's disease / D. J. Gelb, E. Oliver, S. Gilman // Arch. Neurol. 1999. - Vol. 56. - P. 33-39.
129. Gender differences in Parkinson's disease / C. A. Haaxina et al. // J. of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 2007. - Vol. 78 (8). - P. 819-824.
130. Gilman, S. Maltiple system atrophy // Parkinson's disease and movement disorders / S. Gilman ; ed. by J. Jankovic, E. Tolosa. 3th ed. - Baltimore : Williams and Wilkins, 1998. - P. 245-262.
131. Goetz, C. G. New developments in depression, anxiety, compulsiveness, and hallucinations in Parkinsons Disease / C. G. Goetz// Mov. Dis. 2010. - Vol. 25.-P. 104-109.
132. Goetz, C. G. Evidence-Based Medical Review Update: Pharmacological and Surgical Treatments of Parkinson's Disease: 2001 to 2004 / C. G. Goetz, W. Poewe, O. Rascol // Mov. Dis. 2005. - Vol. 20 (5). - P. 523-539.
133. Guttman, M. Burden of parkinsonism: a population-based study / M. Guttman, P. M. Slaughter, M. E. Theriault // Mov. Disord. 2003. - Vol. 18. -P. 313-319.
134. Hagell, P. Resource use and costs in a Swedish cohort of patients with Parkinson' s disease / P. Hagell, S. Nordling, J. Reimer // Mov. Dis. 2002. - Vol. 17 (6).-P. 1213-1220.
135. Hereditary early-onset Parkinson's disease caused by mutations in PINK / E. M. Valente et al. // Science. 2004. - Vol. 304. - P. 1158-1160.
136. Hobson, D. Excessive daytime sleepiness and sudden-onset sleep in Parkinson's disease: a survey by the Canadian Movement Disorders Group / D. Hobson // JAMA. 2002. - Vol. 287 (4). - P. 455-463.
137. Hobson, P. Cross-sectional survey of Parkinson's disease and parkinsonism in a rural area of the United Kingdom / D. Hobson, J. Gallacher, J. Meara // Mov. Disord. 2005. - Vol. 20 (8). - P. 995-998. (85)
138. Holsinger. Does This Patient Have Dementia? // JAMA. 2007. - Vol. 297. -P. 2391-2404.
139. Impact of Parkinson's disease and its pharmacologic treatment on quality of life and economic outcomes / R. T. Scheife et al. // Am. J. Health Syst. Pharm. 2000. - Vol. 57 (10). - P. 953-962.
140. Incidence of Parkinson's disease and parkinsonism in three elderly populations of central Spain / J. Benito-Leon et al. // Neurology. 2004. - P. 734741.
141. Incidence of Parkinson's disease in Norway. The Norwegian Park West study / G. Alves et al. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2009. - № 2. - P. 1-18.
142. Incidence of Parkinson disease in Wakayama, Japan / S. Morioka et al. // J. Epidemiol. 2002. - Vol. 12. - P. 403-407.
143. Incidence of Parkinson's disease: variation by age, gender, and race/ethnicity / S. K. Van Den Eeden et al. // Am. J. Epidemiol. 2003. - Vol. 157. - P. 1015-1022.
144. Incidence of parkinsonism and Parkinson's disease in a general population. The Rotterdam Study / L. M. De Lau et al. // Neurology. 2004. - Vol. 63. -P. 1240-1244.
145. Increased risk of somnolence with the new dopamine agonists in patients with Parkinson's disease: a meta-analysis of randomised controlled trials / M. Etminan et al. // Drug Saf. 2001. - Vol. 24. - P. 863-868.
146. Influence of strict, intermediate, and broad diagnostic criteria on the age- and sex-specific incidence of Parkinson's disease / J. H. Bower et al. // Mov. Disord.-2000.-№ 15.-P. 819-825.
147. Inzelberg, R. Onset age of Parkinson disease / R. Inzelberg, E. Schechtman, D. Paleacu // Am. J. Med. Genet. 2002. - Vol. 111. - P. 459-460.
148. Italian Longitudinal Study on Aging Working Group. Lifestyle-related risk factors for Parkinson's disease: a population-based study / M. Baldereschi et al. // Acta. Neurol. Scand. 2003. - Vol. 10. - P. 239.
149. Jost, W. H. Autonomic dysfunctions in idiopathic Parkinson's disease / W. H. Jost // J. Neurol.-2003.-Vol. 250.-P. 128-130.
150. Kawanami, T. Female preponderance of Parkinson's disease in Japan / T. Ka-wanami, K. Kurita, Y. Suzuki // Neuroepidemiology. 2002. - Vol. 21 (6). - P. 292-296.
151. Keranen, T. Economic burden and quality of life impairment increase with severity of PD / T. Keranen, S. Kaakkola, K. Sotaniemi // Parkinsonism Relat Dis.-2003.-Vol. 9.-P. 163-168.
152. Keus, S. H. J. Physical therapy in Parkinson's disease: evolution and future challenges / S. H. J. Keus, M. Munneke, M. J. Nijkrake // Mos. Dis. 2009. -Vol. 24.-P. 1-14.
153. Kleiner-Fisman, G. Subthalamic nucleus deep brain stimulation: summary and meta-analysis of outcomes / G. Kleiner-Fisman, J. Herzog, D. Fisman // Mov. Disord. 2006. - Vol. 21, suppl. 14. - P. 290-304.
154. Lemke, M. R. Neuropsychiatric aspects of Parkinson's disease / M. R. Lemke // Focus on Parkinson's Disease. 2004. - Vol. 6. - P. 44-48.
155. Lemke, M. R. Angedonia, depression and motor functioning in Parkinson's disease during treatment with pramipexole / M. R. Lemke, H. M. Brecht, J. Koester // J. Neuropsych. Clin. Neuroscien. 2005. - Vol. 17. -P. 214-220.
156. Lieberman, A. Depression in Parkinson's disease a review / A. Lieberman // Acta Neurol. Scand.-2006.-Vol. 113.-P. 1-8.
157. Litvan, I. Clinical research criteria for the diagnosis of progressive supranuclear palsy (Steele-Richardson-Olszewski syndrome): report of the NINDS-SPSP international work-shop /1. Litvan, Y. Agid, D. Calne // Neurology. -1996.-Vol. 47.-P. 1-9.
158. Louis, E. D. Essential tremor associated with pathologic changes in the cerebellum / E. D. Louis, J. P. Vonsattel, L. S. Honig // Arch. Neurol. 2006. -Vol. 63.-P. 1 189-1193.
159. Marras, C. Epidemiology of Parkinson's disease // Movement disorders, neurologic principles and practice / C. Marras, C. M. Tanner ; cd. by R. L. Watts, W. C. Koller. 2th ed. - New York : McGraw Hill, 2004. - P. 177-196.
160. McDonald, W. M. Prevalence, etiology, and treatment of depression in Parkinson's disease / W. M. McDonald, I. H. Richard, M. R. DeLong // Biol. Psychiatry. 2003. - Vol. 54. - P. 363-375.
161. Morris, M. E. Locomotor training in people with Parkinson's disease / M. E. Morris // Phys. Ther. 2006. - Vol. 86. - P. 1426-1435.
162. Neuropsychiatric symptoms in patients with Parkinson's disease and dementia: frequency, profile and associated care giver stress / D. Aarsland et al. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 2007. - Vol. 78. - P. 36-42.
163. Nutt, J. G. Continuous dopaminergic stimulation: is it the answer to the motor complications of levodopa? / J. G. Nutt // Mov. Dis. 2007. - Vol. 22. -P. 1-9.
164. Olanow, C. W. The scientific basis for the current treatment of Parkinson's disease / C. W. Olanow // Ann. Rev. Med. 2004. - Vol. 55. - P. 41-60.
165. Olanow, C. W. An algorithm (decision tree) for the management of Parkinson's disease: treatment guidelines / C. W. Olanow, W. C. Koller // Neurology. 2001. - Vol. 50, suppl. 3. - P. 1-63.
166. Olanow, C. W. Preventing levodopa-indused dyskinesias / C. W. Olanow, J. A. Obeso // Ann. Neurol. 2000. - Vol. 47 (1). - P. 167-178.
167. Olesen, J. The burden of brain diseases in Europe / J. Olesen, M. Leonardi // Eur. J. Neur. 2003. - Vol. 10. - P. 471-477.
168. Olfactory tests distinguish essential from parkinsonian tremor. Evidence of enhanced detection and age resistance in familial essential tremor / L. J. Findley et al. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2006. Vol. 77. - P. 140.
169. Parkinson's disease and parkinsonism in a longitudinal study: two-fold higher incidence in men / M. Baidereschi et al. // Neurology. 2000. - Vol. 55. -P. 1358-1363.
170. Parkinsonism and Parkinson's Disease in the Elderly: A Community-Based Survey in Brazil / M. T. Barbosa et al. // Movement Disorders. 2006. -Vol.21 (6).-P. 800-808.
171. Predictors for direct and indirect costs in Parkinson's Disease. Abstracts of the Seventh Annual European Congress ISPOR / U. Siebert et al. // Val Health. -2004.-Vol. 7 (6).-P. 788.
172. Predictors of depressive symptoms among spouse caregivers in Parkinson's disease / H. H. Fernandez et al. // Mov. Disord. 2001. Vol. 16. - P. 11231125.
173. Prevalence and characteristics of dementia in Parkinson disease: an 8-year prospective study / D. Aarsland et al. // Arch. Neurol. 2003. - Vol. 60. -P. 387-392.
174. Prevalence, incidence, and mortality of PD. A door-to-door survey in I lan County, Taiwan / R. C. Chen et al. // Neurology. 2001. - Vol. 57. -P. 1679-1686.
175. Prevalence of Parkinson's disease and other types of Parkinsonism. A door-to-door survey in Bidasoa, Spain / A. Bergareche et al. // J. Neurol. 2004. -Vol. 3.-P. 340.
176. Prevalence of Parkinson's disease in Cantalejo, Spain: a door-to-door survey / L. E. Claveria et al. // Mov. Disord. 2002. - Vol. 17 (2). - P. 242-249.
177. Profile of cognitive impairment in dementia associated with Parkinson's disease compared with Alzheimers disease / K. Bronnick et al. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2007. - Vol. 78. - P. 1064-1068.
178. Progression and prognosis in multiple system atrophy: an analysis of 230 Japanese patients / H. Watanabe et al. // Brain. 2002. - Vol. 125. - P. 10701083.
179. Rajput A., Rajput A. H. Progressive supranuclear palsy: clinicalfeatures, pathophysiology and management // Drugs Aging. 2001. - Vol. 18. -P. 913-925.
180. Rektor, I. Vascular parkinsonism an update / I. Rektor, I. Rektorova, D. Kubova//J. Neurol. Sei. - 2006. - Vol. 248 (1-2).-P. 185-191.
181. Rivastigmine for dementia associated with Parkinson's disease / M. Emre et al. // N. Engl. J. Med. 2004. - Vol. 351. - P. 2509-2518.
182. Schapira, A. H. V. Progress in neuroprotection in Parkinson's disease / A. H. V. Schapira // Eur. J. Neurol. 2008. - Vol. 15, suppl. 1. - P. 5-13.
183. Schräg, A. Depression in Parkinson's disease / A. Schräg // Abstracts of the 4th International Scientific Symposium. Italy, 2005. - P. 56-57.
184. Schräg, A. Cross sectional prevalence survey of idiopathic Parkinson's disease and parkinsonism in London / A. Schräg, Y. Ben-Shlomo, N. P. Quinn // BMJ.-2000.-Vol. 321.-P. 21-22.
185. Self-management Rehabilitation and Health-Related Quality of Life in Parkinson's disease: A Randomized Controlled Trial / L. Tickle-Degnen et al. // Movement Disorders. 2010. - Vol. 25 (2). - P. 194-204.
186. Short-term effectiveness of intensive multidisciplinary rehabilitation for people with Parkinson's disease and their cares / P. Trend et al. // Clin. Rehabil. 2002. - Vol. 74. - P. 717-725.
187. Sleep attacks: facts and fiction a critical review / C. N. Homann et al. // Adv. Neural. - 2003. - Vol. 91. - P. 335-341.
188. Stacy, M. Sleep disorders in Parkinson's disease: epidemiology and management / M. Stacy // Drugs Aging. 2002. - Vol. 19. - P. 733-739.
189. Starkstein, S. E. Psychiatric and cognitive disorders in Parkinson's disease / S. E. Starkstein, M. Merello. Cambridge : University Press, 2002. - P. 229.
190. Steece-Collier, K. Etiology of Parkinson's disease: genetics and environment revisited / K. Steece-Collier, E. Maries, J. H. Kordower // Proc. Natl. Acad. Sci. 2002. - Vol. 99. - P. 13972-13974.
191. Stewart, A. Parkinson's Disease / A. Stewart, J. William // Diagnosis and Clinical Management. New York : Demos, 2008. - 820 p.
192. Subtypes of mild cognitive impairment in Parkinson's disease: progression to dementia / C. C. Janvin et al. // Mov. Disord. 2006. - Vol. 21. - P. 13431349.
193. Survival of patients with pathologically proven multiple system atrophy: a meta-analysis / Y. Ben-Shlomo et al. // Neurology. 2000. - Vol. 48. - P. 384-393.
194. Sydney multicenter study of Parkinson's disease / M. A. Hely et al. // Mov. Dis. 2008. - Vol. 23. - P. 837-844.
195. Taba, P. Incidence of Parkinson's disease in estonia/P. Taba, T. Asser//Neu-roepidemiology. 2003. - Vol. 22 (1). - P. 41-45.
196. The management of patients with early Parkinson's disease / O. Rascol et al. // Adv. Neurol. 2003. - Vol. 91. - P. 203-211.
197. The Parkinson Study Group / Levodopa and the progress of Parkinson' s disease // N. Engl. J. Med. 2004. - Vol. 351. - P. 2498-2508.
198. The prevalence of Parkinson's disease in an area of North Tyneside in the North-East of England / B. Porter et al. // Neuroepidemiology. 2006. -Vol. 26 (3).-P. 156-161.
199. The prevalence of Parkinson's disease in British Columbia, Canada, estimated by using drug tracer methodology / B. C. Lai et al. // Parkinsonism Relat. Disord. 2003. - Vol. 9. - P. 233-238.
200. Time trends in the incidence of parkinsonism in Olmsted County, Minnesota / W. A. Rocca et al. // Neurology. 2001. - Vol. 57. - P. 462-467.
201. Troster, A. I. Parkinson's disease and parkinsonism // Textbook of Geriatric Neuropsychiatry / A. I. Troster, J. A. Fields, W. C. Koller ; ed. by C. E. Coffey, J. L. Cummings. 2th ed. - Washington, DC : American Psychiatric Press, 2000. - P. 559-600.
202. Twelves, D. Systematic review of incidence studies of Parkinson's disease / D. Twelves, K. S. Perkins, C. Counsell // Mov. Disord. 2003. - Vol. 18 (1). -P. 19-31.
203. Vanacore, N. Epidemiological evidence on multiple system atrophy / N. Vanacore//J. Neurol. Transm.-2005.-Vol. 112.-P. 1605-1612.
204. Van Hook, F. W. Ambulatory devices for chronic gait disorders in the Elderly / F. W. Van Hook, D. Demonbreun, B. D. Weiss // Amer. Family Physician. -2003.-№ 15.-P. 1717-1725.
205. Verhagen Metman, L. Pathophysiology of motor response complications in Parkinson's disease: hypotheses on the why, where, and what / L. Verhagen Metman, S. Konitsiotis, T. N. Chase // Mov. Disord. 2000. - Vol. 15. - P. 3-8.
206. Wade, D. T. Multidisciplinary rehabilitation for people with Parkinson's disease: a randomized controlled study / D. T. Wade, H. Gage, C. Owen // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2003. - Vol. 73. - P. 158-162.
207. Walters, E. C. Parkinsonism and related disorders / E. C. Walters, T. van Laar, H. W. Berendse. Amsterdam : VU University Press, 2007. - P. 154.
208. Warzee, E. Gait disorders in the elderly / E. Warzee, J. Petermans // Rev. Med. Liege. 2007. - Vol. 62, № 12. - P. 713-718.1.'l
209. Weintraub, D. Parkinson's disease. P. 1. Pathophysiology, symptoms, burden, diagnosis and assessment / D. Weintraub, C. L. Cornelia, S. Horn // Am. J. Manag. Care. - 2008. - Vol. 14. - P. 40-48.
210. Wermuth, L. Prevalence and incidence Parkinson's disease in The Faroe Islands / L. Wermuth, S. Bech, M. S. Petersen // Acra. Neurol. Scand. 2008. -Vol. 118 (2).-P. 126-131.