Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Паркинсонизм в Амурской области

На правах рукописи

ГУЛЕВИЧ МАРИНА ПАВЛОВНА

ПАРКИНСОНИЗМ В АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВЛАДИВОСТОК 2004

Работа выполнена в Амурской государственной медицинской академии

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Елена Ивановна Хоменко доктор медицинских наук Сергей Александрович Гуляев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Татьяна Адольфовна Захарычева кандидат медицинских наук Зоя Сергеевна Евдокимова

Ведущая организация: Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова

Защита состоится "25" июня 2004 г. в_час на

заседании Регионального диссертационного совета К 208.007.04 при Владивостокском государственном медицинском университете. Адрес: 690950, Владивосток, проспект Острякова, 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского у государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "_"_2004г.

Ученый секретарь Регионального диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Н.В.Андропова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Необходимость изучения паркинсонизма, как одной из естественных клинических моделей нейродегенеративных заболеваний, определяется ростом числа пожилых и старых людей в современной популяции развитых стран мира.

Внедрение в клинику новых диагностических технологий и достижений молекулярной биологии значительно расширили знания в области этиологии и патогенеза нарушений при данной патологии (И.А. Иванова-Смоленская с соавт., 2003; A.M. Вейн, В.Л. Голубев, 2003; W.C. Koller,. 1992; F.J.G. Vingerhoets et al., 1994, 1995; М. Takashi et al.,.1995; M.H. Polymeropoulos et al., 1996; T. Yamada et al., 1996; H. Matsumine et al., 1997; Piccine et al., 1998; Y. Mizuno, 2003; O.S. Gershanik, 2003; и др.). Их результаты позволили доказать, что клинические симптомы заболевания развиваются на фоне полиген-но обусловленной уязвимости дофаминергических систем только после достижения высоких уровней порога их повреждения.

Однако истинная причина гибели нейронов так и остаётся неизвестной. Это вынуждает в клинике для определения патологии использовать два термина - болезнь Паркинсона и паркинсонизм (как отражение вторичного процесса: сосудистого, посттравматического, лекарственного, токсического, по-стэнцефалитического и др., а так же паркинсонизм, развивающийся в рамках других нейродегенеративных заболеваний - «паркинсонизм - плюс»).

Среди критериев их дифференциальной диагностики принято отдавать предпочтение возрасту дебюта, особенностям клинических проявлений заболевания и динамике их развития (Н.Н. Яхно, 2003; Д.В. Артемьев, 2003; Н.В. Фёдорова, 2003; и др.). Однако в обширной литературе, посвященной этой проблеме, ещё недостаточно определены неврологические синдромы и показатели когнитивных нарушений, характерные для той или иной формы паркинсонизма. Это, бесспорно, затрудняет диагностику заболевания, как в общих, так и в частных его проявлениях, а соответственно и своевременный

3 БИБЛИОТЕКА I

выбор методов его лечения.

Другой, но не менее значимой проблемой изучения данной патологии является вопрос о масштабах её распространения, как в отдельных странах, так и в их регионах. В связи с этим чрезвычайную актуальность получает решение проблемы организации контроля за качеством жизни таких больных для расчёта ресурсов, затраченных на выделение им медицинской и социальной помощи.

Решение этих вопросов представляет собой актуальную задачу современной неврологии.

Цель исследования. На основании клинико-эпидемиологических проявлений паркинсонизма в популяции Амурской области разработать систему диагностики данной патологии для отдаленных регионов страны.

Задачи исследования

1. Установить распространённость паркинсонизма в Амурской области по показателям официальных форм медико-социального учёта;

2. Изучить особенности клинических проявлений и течения данной патологии;

3. Выявить семиотику нейрофизиологических изменений, наиболее адекватно отражающих проявления различных форм паркинсонизма;

4. Определить роль нарушений церебральной гемодинамики на различных этапах развития заболевания;

5. На основании анализа полученных результатов разработать доступную для использования в амбулаторных условиях систему комплексной дифференциальной диагностики паркинсонизма.

Научная новизна. Впервые в Дальневосточном регионе на территории Амурской области на основании детального изучения клинических проявлений и течения паркинсонизма в различных возрастных группах населения при сопоставлении полученных данных с результатами нейрофизиологических методов и методов лучевой диагностики, научно обоснована необходи-

мость разработки такой системы выявления данной патологии и дифференциальной диагностики её различных форм, которая адаптирована к возможностям использования в отдаленных территориях нашей страны.

Установлена распространённость паркинсонизма в Дальневосточном регионе и уточнены данные, позволяющие рассчитывать экономическую составляющую затрат, предназначенных для лечения и социальной помощи таким больным.

Практическая значимость работы. Внедрение в практику здравоохранения доступной для отдаленных регионов страны системы диагностики паркинсонизма обеспечит:

• учёт его распространённости и последовательность в соблюдении стандартов оценки клинических проявлений заболевания;

• оптимизацию выявления причин развития различных его форм;

• выявление характера изменений церебральной гемодинамики на разных этапах жизни у больных с данной патологией;

• дифференцированную оценку нейрофизиологических показателей в каждом конкретном случае;

• своевременный отбор лечебных мероприятий двигательного дефекта и профилактику прогрессирования когнитивного дефицита у этих больных.

Использование единой программы диагностики различных форм паркинсонизма позволит своевременно выявлять те случаи, которые нуждаются в дифференцированном лечении и профилактике прогрессирования патологии.

Внедрение результатов работы. Изданы: монография «Болезнь Паркин-сона: Принципы диагностики, патогенетическая терапия» (Владивосток, 2004, -85с); методические пособия для врачей «Электромиография в диагностике паркинсонизма» (Благовещенск, 2000, -6с); «Паркинсонизм: клиника, дифференциальная диагностики от различных форм вторичного паркинсонизма» (Благовещенск, 2003, -23с); учебное пособие «Диагностика и лечение болезни Паркинсона» (Владивосток, 2004, -87с).

Результаты исследования внедрены в практику работы лечебных учреждений Амурской области и Приморского края в виде информационных писем с рационализаторскими предложениями:

• диагностика экстрапирамидной патологии методом Акабанэ (1999, № 1178).

• применение иглорефлексотерапии на ключице при экстрапирамидной патологии (1999, № 1172).

• комбинированное лечение паркинсонизма современными противопар-кинсоническими препаратами в сочетании с иглорефлексотерапией и ГБО (1999, №1173).

• аурикулорефлексотерапия в лечении паркинсонизма (1999, № 1174).

• использование лобной области для иглорефлексотерапии для лечения паркинсонизма (1999, № 1175).

• диагностика болезни Паркинсона методом Экиво (1999, № 1176);

• применение эмбрио-информационной системы Экиво при паркинсонизме (1999, № 1177).

• использование фармакоакупунтуры акинетоном при паркинсонизме (1999, №1178).

Основные положения работы внедрены в учебный процесс на кафедрах неврологии, нейрохирургии, медицинской генетики и рефлексотерапии Амурской государственной медицинской академии и Владивостокского государственного медицинского университета, а так же в практику Центра экстрапирамидной патологии Амурской области (г. Благовещенск).

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Распространённость паркинсонизма в Амурской области составляет 43,4 на 100000 населения, в городской популяции (г. Благовещенск) этот показатель достигает уровня 97,9 на 100000 населения, что соответствует показателям других регионов страны. Клинические проявления заболевания и его течение коррелируют с возрастом дебюта и этиологией. Болезнь Паркинсона

диагностируется преимущественно в возрастной группе до 50 лет и характеризуется преобладанием ригидно-дрожательных или дрожательно-ригидных форм с равномерно-прогрессирующим типом течения. Вторичный паркинсонизм дебютирует у лиц старше 60 лет, в его клинике преобладают акинетико-ригидные или ригидно-дрожательные формы с прогредиентно-ремиттирующим течением.

2. Среди нейрофизиологических диагностических технологий наиболее информативными являются: гиперкинезография, электроэнцефалография и электромиография. Гиперкинезография выявляет ограниченную частоту тремора (от 4 до 6 кол/с); ЭЭГ отличается своеобразной сменой регистрации пароксизмов билатерально-синхронных высокоамплитудных волн тета-диапазона (они совпадают с частотой гиперкинеза и отличаются преобладанием амплитуды в отведениях одноимённого с ним полушария), с периодами десинхронной активности; ЭМГ подтверждает залповый характер возбуждения мотонейронов.. Показатели ТКДГ обнаруживают отчётливые корреляции между характером нарушений церебральной гемодинамики и возрастом пациента. Характер патологии церебральной гемодинамики при паркинсонизме отражает прогрессирующее развитие диффузных гипоксиче-ски - ишемических процессов в глубинных структурах мозга.

3. Систематизация данных клинического обследования и результатов инструментальных методов исследования, больных паркинсонизмом позволяет разработать ЭВМ-программу диагностики данной патологии на различных этапах её развития для адекватного подбора патогенетической медикаментозной терапии, профилактики двигательного дефекта и прогресси-рования когнитивного дефицита.

Апробация работы. Основные положения исследований доложены и обсуждены на VI и VIII международных симпозиумах фонда медицинского обмена России, Японии и стран Северо-Восточной Азии (Хабаровск, 1998; Благовещенск, 2000), на УШ Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001), на У Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и моло-

дых ученых медиков с международным участием (Владивосток,2004). На проблемной комиссии «Наркология, психиатрия и неврология» Владивостокского государственного медицинского университета (Владивосток, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе одна монография, два методических пособия для врачей и одни методические рекомендации.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа включает 14 рисунков, 43 таблицы и четыре приложения. Указатель литературы содержит 180 работ отечественных и 91 работу зарубежных авторов.

Материал исследования. Наряду с оценкой заболеваемости паркинсонизмом и его распространённости в Амурской области за 20-летний период (1984-2003 гг.) по данным Областного статистического бюро, МСЭК, лечебных учреждений и областного центра по лечению экстрапирамидных нарушений, изучены показатели двух групп обследованных. Первую составили 272 пациента, проживающие в крупных городах Амурской области и обследованные амбулаторно для установления уровня заболеваемости данной патологией; вторую 119 больных (66 женщин и 53 мужчины), госпитализированных в стационары с болезнью Паркинсона и различными формами вторичного паркинсонизма для детального комплексного обследования. В числе больных второй группы было - 85 с болезнью Паркинсона и 34 с вторичным паркинсонизмом. Помимо показателей клинико-неврологического обследования больных, банк данных включал: 108 ЭЭГ, 132 ТКДГ, 64 ЭМГ, 68 КТ и МРТ головного мозга (по данным, полученым в ВГМУ), 98 рентгенограмм черепа, 119 показателей осмотра нейроофтальмолога, 31 исследование вызванных потенциалов.

Методы исследования. При изучении состояния пациентов использовались как ретроспективный, так и проспективный методы исследования. После госпитализации в течение от 1 до 3 лет все больные наблюдались амбула-

торно с периодичностью 1 раз в 6 месяцев.

В работе использовались следующие методы: клинико-неврологический, анамнестический, катамнестический, нейроофтальмологический, нейрофизиологический (ЭЭГ, ЭМГ, ВП), нейрорадиологический (КТ и МРТ головного мозга, ТКДГ).

Оценка неврологического и общесоматического статусов проводилась по общепринятому стандарту. При выделении клинических форм паркинсонизма их классифтицировали по МКБ X пересмотра. Для оценки клинической картины патологии использовалась модифицированная классификация, предложенная В.Н. Штоком и Н.В. Фёдоровой (1997). В отличие от общепринятых рекомендаций выделения трех основных форм: болезни Паркинсо-на (идиопатического паркинсонизма); вторичного паркинсонизма и паркинсонизма в рамках нейродегенеративных заболеваний («паркинсонизм-плюс»), в ней выделялись только две формы: болезнь Паркинсона и вторичный паркинсонизм.

Рентгеновская компьютерная томография головного мозга проводилась по стандартной методике G. Moimsfild, J. Ambrose (1968), с учётом трёхмерных реконструкций. Магнитно-резонансная томография использовалась при необходимости получить более точную характеристику патологии структур головного мозга или для типизации патологического процесса.

Скорость кровотока в сосудах головного мозга определялась на аппаратах "Acuson-128 ХР" и Сономед 300М Экстра и транскраниальная доппле-рография проводилась в период активного бодрствования с 30 минутной адаптацией к исследованию на аппаратах: «Премьер» отечественной фирмы «Биосет» и «Pioner ТС-4040» фирмы «Nicolet-EME» (Германия-США) с использованием зондов 2,4 и 8 МГц по трёхэтапной системе (методика Б.В. Гайдар и др., 1995). Патологические признаки допплерограммы оценивались с учётом сопоставления показателей церебральной гемодинамики с нормо-динамическими (М. Bode, 1988). Выделялись следующие паттерны: стеноза, остаточного кровотока, затруднённой перфузии, шунта, эмболии. Регистра-

ция ЭЭГ производилась на 16-канальном энцефалографе «Эн-цефалан 13101», фирмы «Nichon Coden» (Япония) с постоянным монтажом отведений в стандартных позициях по международной схеме «10-20». Ре-ференциальным (ипсилатеральным) ушным электродом и биполярным способом коммутации электродов путем последовательных парных соединений в поперечном и продольном направлении поля методом цепочки в лобных, височных, центральных и затылочных отведениях. Изучали от 1 до 10 реализации без арте-фактных ЭЭГ, в которых выделяли от 5 до 10 двухсекундных фрагментов. При анализе ЭЭГ учитывали критерии диагностики патологии, рекомендованные Е.А. Жирмунской (1997). Электромиография и изучение зрительных и коротколатентных акустических стволовых вызванных потенциалов проводились на аппарате «Neuropack-2 MEB-7102K» фирмы «Nichon Coden» (Япония) с анализом данных по классификации Ю.С. Юсевич (1972), согласно которой III тип отражает поражение экстрапирамидной системы. Полученные данные систематизировались в анкеты - опросники, разработанные центром экстрапирамидных нарушений городской клинической больницы № 3 г. Благовещенска. На их основе были составлены индивидуальные карты больных паркинсонизмом. Оценивались они по схеме, позволяющей квалифицировать особенности клинических проявлений патологии, сроки её появления и течения. С помощью вычислительных таблиц, составленных в системе Microsoft Excel, они суммировались в программы для ЭВМ.

Статическая обработка полученных данных проводилась по общепринятым методам вариационной статистики (М.Б. Славин, 1989). Оценивался минимальный объем выборки, и учитывалась частота встречаемости каждого клинического признака. Учёт статистических различий проводился с помощью коэффициента достоверности Стьюдента (t) и критерия значимости (Р). Различия между вариационными рядами считали достоверными при Р < 0,05. Сравнение полученных результатов с оптимальными нормативами и стандартами проводилось согласно Ю.П. Лисицыну (1987) по формуле /= F„s, где Р - коэффициент; тр - его ошибка; S -стандарт. Для анализа полученных дан-

ных использовался пакет статистических программ "Statistica 5.11".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эпидемиологическая характеристика. Исследование распространенности паркинсонизма проведено в 4 городах и 19 районах Амурской области. Всего выявлено 272 пациента с паркинсонизмом. Распространенность паркинсонизма среди населения Амурской области составила 43,4:100 000. По городу Благовещенску показатель распространенности составил -97,9:100 000 населения, в г. Свободном - 46,2:100000, в г. Зея - 38,1:100000 населения, в г. Белогорске-38,5:100000 населения, в г. Тында-26,9:100000 населения. Анализ клинических проявлений имеющихся нозологических форм паркинсонизма показал возрастание дебюта заболевания в возрастные периоды и в связи с этиологической формой заболевания. Наибольшее число заболеваний приходится на период 50-59 (34,1%±4,3) и 60-69 лет (30,1%±4,2), что согласуется с данными Европейского региона (В.Л.Голубев с соавт., 2000), японской серии исследований (Kusum J.M., 1996) и мировой литературы. Низкий уровень дебюта болезни в старшей возрастной группе (70 лет и старше) связан с низкой продолжительностью жизни в Амурской области (62,7 лет). Возраст наших больных на момент исследования колебался в пределах от 20 до 85 с наибольшим числом (34,1%) в 50-59 лет и 30,1% в 60-69 лет (рис.№1).

40 п 35 -3025-

* 20-

151050-

Рис.1. Возрастная характеристика дебюта паркинсонизма у 272 больных.

Длительность развития заболевания у большинства обследованных (78,2%) не превышала 10 лет. С давностью от 11 до 20 лет было зарегистрировано 16,2% пациентов, свыше 20 лет - 5,6%.

Возрастная характеристика обследованных к моменту проведения исследований выглядит следующим образом: до 60 лет паркинсонизмом страдали 17,7% пациентов, свыше 60 лет- 82,3%. Наибольший процент больных отмечается в возрастной группе 70-79 лет(44,3%), наименьший процент заболевших зарегистрирован в возрасте 19-20 лет(0,4%). Частота встречаемости различных форм паркинсонизма в Амурской области представлена в табл. № I.

Таблица 1

Характеристика этиологических форм паркинсонизма

№ Этиологическая форма Количество обследованных

п %М ±т Мужны(п 53)* Женщины(п 66)*

п %м ±т п %М ±т

1. Болезнь Паркинсона 85 71,4 4,5 35 66,0 6.5 50 75,8 5,2

2. Паркянснизм:

2.1 Сосудистый 25 21,1 3,7 11 20,8 5,5 14 21Д 5,0

2.2 Постэнцефалитический 2 1.7 и 1 1,9 1,8 1 1,5 1,5

2.3 Токсический 3 2,5 1.4 3 5,6 3,1 - -

2.4 Посттравматический 1 0,8 0,8 1 1,9 1,8 - - -

2.5 Лекарственный 1 0,8 0,8 1 1,9 1,8 - - -

2.6 Паркинсонизм «плюс» 2 1.7 1,2 I 1.9 1,8 1 1,5 1,5

• р>0,05

Как следует из табл. № 1, среди 119 обследованных преобладали пациенты с болезнью Паркинсона - 71,4%±4,1 и сосудистым паркинсонизмом-21,1%±3,7. Реже встречались токсический - 2,5±1,4, постэнцефалитический и паркинсонизм при МСД- по 1,7%±1,2. Еще реже встречались лекарственный и посттравматический паркинсонизм - по 0,8%± 0,8(соответственно). Среди клинических форм болезни преобладали смешанные: ригидно-дрожательная (52,9%±4,6) и дрожательно-ригидная (25,2%±4,0) формы. Так называемые «чистые» клинические формы (ригидная - 4,2%±1,8, дрожательная -

1,7%±1,2) встречались только на начальных этапах заболевания. По степени тяжести клинических проявлений патологии максимум больных оказался со II степенью тяжести заболевания (61,3%±4,4). I и III степень тяжести выявлена в 26,1%±4,0 И 12,6%±3,1 случаев соответственно, что соответствует показателям исследований, проведенных в Европейском регионе (В.Н. Шток, Н.В.Фёдорова, 1997).

В табл. №2 дана характеристика типов течения паркинсонизма у 119 обследованных больных.

Таблица 2

Частота регистрации разных типов течения паркинсонизма

№ Тип течения Количество обследованных

п %М ±ш Мужчины( п 53)* Женшины( п 66)*

п %М + ш п %М + т

1. Равномерно-прогредиентный 86 72,3 4,1 39 73,7 6,0 47 па 5,5

2. Прогредиентно-ремиттирующий 22 18,5 3,6 8 15,1 4.9 14 21 а 5,0

3 Стационарный * * 8 6,7 2,3 3 5,6 3,1 5 7,6 3,3

4 Регрессирующий 3 2,5 1,6 3 5,6 3,1 - - -

*р > 0,05, **р < 0,001 в сравнении с данными"В Н. Штока, Н В Федоровой (1997)

В 72,3% случаев наблюдался равномерно прогредиентный тип течения, на втором месте был зарегистрирован прогредиентно-ремиттирующий (18,5%± 3,6), и значительно реже наблюдался стационарный тип течения(6,7%±2,3 случаев).

Регрессирующий тип течения был исключением: он отмечен только при токсическом и лекарственном паркинсонизме. После прекращения воздействия неблагоприятных факторов в этих случаях симптомы паркинсонизма регрессировали.

Клинический полиморфизм.

Клиника двигательного дефекта не всегда находит адекватное отражение в жалобах пациентов. В 42,5% наблюдений на первое место выступали эмоционально-волевые расстройства и интеллектуальные дефекты. Во всех этих случаях заболевание начиналось с изменения почерка и речевой моторики. В

59,7%±4,5 случаев основной была жалоба на головную боль, в 53,8%±4,6 -на нарушения памяти, в 40,3%±4,5 - на шум в голове и вегетативные дисфункции: в 14,3%±3,2 - на нарушения в системе «сон-бодрствование», сальность кожи, нарушения функции тазовых органов (учащенное мочеиспускание в 8,4%±2,4, запоры в 7,6%±2,5 случаев). Вегетативные дисфункции и эмоционально-волевые расстройства достоверно чаще (р<0,05) наблюдались у женщин. Эти жалобы отодвигали на второй план указания на скованность (у 84,9%±3,3), изменения походки (у 75,6%± 3,9), дрожание (у 79%±3,7).

Патология черепных нервов характеризовалась поражением глазодвигателен (49,6%±4,6), асимметрией лицевой мускулатуры (39,6%±44 - у мужчин и 24,2%±4,0 у женщин), наличием признаков псевдобульбарных нарушений (25,2% ±3,9), изолированной дизартрией (39,6%±6,7).

Основу двигательных нарушений во всех случаях составляла классическая триада (гипокинезия, ригидность, тремор). Признаки гипокинезии выступали особенно ярко. Ахейрокинез зарегистрирован в 76,5%±3,8; гипомимия - в 75,6%±3,9;брадикинезия - в 64,7%±4,3; олигокинезия - в 31,1%±4,2; поза «манекена», микробазия, пропульсия, монотонная «затухающая» речь - в 36,1%±4,4; 49,6%±4,5; 38,7%±4,4; 26,9%±4,0 соответственно. При этом, если у мужчин достоверно чаще наблюдались такие дефекты движения, как «феномен шарканья» при ходьбе (69,8%±6,2), затруднения подъема со стула (24,5%±5,8) и по лестнице (24,5±5,8), то у женщин - брадикинезия (72,7%± 5,4). Изменения мышечного тонуса зарегистрированы в 91,6%±2,4 случаев. Они проявляли себя ригидностью и отличались асимметрией в выражении её степени. Симптомы флексии - экстензии и пронации - супинации носили двухсторонний характер. Достоверных различий в частоте выявления ригидности у мужчин и женщин отмечено не было. Тремор был ведущим в триаде и выявлен у 76,5%±3,8 больных. Тип «счёта монет» он носил у 57,1%±4,5пациентов (с преобладанием у женщин), с преимущественной локализацией в голове - у 32,8%±4,3, изолировано тремор нижней челюсти - в 17,7%±3,5, языка - в 12,6%±3,0. Сопутствующие изменения в координации и

статике зарегистрированы в 46,1%±4,5 случаев, гиперкинезы - в 18,2%±3,3. Систематизация всех перечисленных неврологических симптомов у обследованных больных представлена на рис. №2.

Рис. 2. Частота встречаемости невропогических симптомов у больных паркинсонизмом

в Амурской области

Результаты нейропсихологического обследования обнаружили прямые корреляции степени когнитивного дефицита от выраженности двигательного дефекта. На ранних этапах развития заболевания ведущей оказывалась бра-дифрения и падение объёма активного внимания (время выполнения заданий по тестам Шульте в среднем удлинялось в 3-4 раза по сравнению с показателями здоровых испытуемых). В дальнейшем формировался синдром «корково-подкоркового расщепления», нарастал и мнестический дефект и психические нарушения.

Деменция выступала на первый план в 31,1%±4,2; депрессия - в 12,6%

±3,0 (у женщин её уровень достигал 19,7%±4,3, у мужчин ограничивался 3,8%±2,6). Достоверных различий в показателях нарушений когнитивного дефицита у пациентов с болезнью Паркинсона и вторичным паркинсонизмом выявить не удалось.

Результаты нейрофизиологического обследования.

ЭМГ- исследование обнаружило III тип, согласно классификации Ю.С. Юсевич, (1972), в 66,6%±5,8 наблюдениях, в числе которых оказалось 31,3% ±5,8 пациентов с ригидно-брадикинетическими проявлениями патологии в состоянии покоя. Частота залпов ЭМГ в сгибателях и разгибателях верхних конечностей различий в показателях не имела (50%±6,3 и 47,7%±6,2 соответственно). При максимальном напряжении различия достигали значительных уровней (возрастали в 11,4 раза). Гиперкинезография регистрировала частоту тремора в пределах 4-6 Гц и обнаруживала явное его преобладание в сгибателях верхних конечностей. Вместе с тем при максимальном напряжении это различие исчезало и достигало 11 Гц, преобладая в разгибателях левых конечностей. Отсутствовал тремор в состоянии покоя у 25%±5,4 пациентов. На ЭЭГ в 67% наблюдений отмечалось своеобразное чередование пароксизмов билатерально-синхронной активности более высокой амплитуды в -диапазоне с периодами десинхронизации (длительность каждого из периодов колебалась в пределах 3-5 с). Частота регистрации высокоамплитудных медленных волн совпадала с частотой гиперкинеза, амплитуда преобладала на стороне большей выраженности гиперкинеза. В 26% ±4,4 случаев регистрировались плоские кривые (десинхронный тип ЭЭГ), в 7% - ЭЭГ соответствовали возрастной норме. Изучение церебральной гемодинамики у 116 больных, в числе которых 12 в возрастной категории 25-55 лет (первая группа), 38 - в возрасте 56-70 лет (вторая группа) и 66 - старше 70 лет (третья группа), показало, что характер нарушений церебральной гемодинамики и степень её выраженности зависят от возраста пациента, а не от формы паркинсонизма. В таблицах 3,4 представлены основные показатели нарушений церебральной гемодинамики у больных паркинсонизмом на разных возрас-

тных этапах. У 12 больных паркинсонизмом в возрасте 30-55лет снижение показателей линейной скорости потока во всех артериальных сегментах, было незначительным и не имело достоверных статистических различий.

Таблица3

Характеристика показателей церебральной гемодинамики у 38

больных второй группы (56-70 лет)

Артерия Систол Диастол Среди»« V п М

ВСА 67,3±13 31,7±7 43,6 ±8 0,82 ±0,15 0,5310,06

СМА 64,3110 30.8 ±6 4217 0,79 ±0,(2 0,5210,04

ПМА 64*16 29,4 ±8 411 10 0.84 10.04 0,5410,02

ЗМА 49,9 ±16 14,4110 26,1111 1,34 ±0,2 0,71 ±0,07

Р <0.1 <0.1 <оз >0.1 >0.05

Как видно из табл. 3, в возрасте 56-70 лет изменения церебральной гемодинамики отмечаются уже достоверным снижением показателей линейной скорости потока в интракраниальных сегментах артерий. Повышение значений показателей периферического сопротивления (особенно пульсовой индекс Гослинга - Р;) ещё остаётся статистически недостоверным и не превышает характерных для артерий головного мозга нормальных величин.

После проведения нагрузок наблюдается восстановление показателей гемодинамики.

Таблица4

Характеристика показателей церебральной гемодинамики у 66

больных третьей группы (старше 70 лет)

Артерия Систол Диастол Средняя V Р! №

ВСА 87,3113 29,717 48,916 1,210,13 0,7 ±0,02

СМА 88,3110 27,8 ± 6 47.919 1,410,12 0,710,04

ПМА 75116 27.418 43.3 ±8 1.110.1 0.6 ±0.03

ЗМА 56,6116 13,4110 27.815 1.6 ±0.13 0.7 ±0,05

Р <0.05 <0.1 <0.1 <0.1 <0.05

У больных возрастной категории старше 70 лет регистрируется уже достоверное повышение показателей периферического сопротивления, что свидетельствует о развитии диффузных нарушений церебральной гемодинамики. Проведение нагрузочных проб не влечёт за собой восстановления гемо-

динамических показателей и указывает на наличие стойких нарушений церебральной перфузии, обусловленных дефектом микроциркуляторного русла. Следовательно, развитие паркинсонизма сопровождается двумя параллельно идущими и взаимосвязанными процессами: нейродсгенерацией, обусловленной генетически детерминированным дефектом медиаторного обмена, и развитием прогрессирующей патологии церебральной гемодинамики.

Исследование вызванных потенциалов выявило в 31,6% случаев нарушения в проведении акустических сигналов.

Результаты проведенных исследований подтверждают данные В.Л. Го-лубева с соавторами (2000) об идентичности характера психических расстройств и последовательности их проявлений, как при болезни Паркинсона, так и при вторичном паркинсонизме, не зависимо от его формы, а также о преобладании психического дефекта у пациентов женского пола. Они совпадают с показателями исследований Ю.С. Юсевич (1972) и Г.Н. Крыжанов-ского с соавторами (1995), свидетельствуя о том, что именно III тип ЭМГ наиболее адекватно отражает данную патологию; не противоречат доказательствам A.M. Вейна с соавторами (1981) и В.Н. Штока с соавторами (2002) о специфике своеобразия в распределении мышечного тонуса при паркинсонизме. Кроме этого поученные результаты указывают на то, что в стадии развёрнутой картины постановка диагноза «паркинсонизм» не вызывает затруднений, а ошибки в диагностике возникают, как правило, на этапе ранних проявлений патологии. Поэтому именно этап раннего развития болезни должен быть обеспечен стандартами отбора признаков для своевременной постановки диагноза.

Систематизация полученных данных позволила разработать систему диагностики патологии и дифференциальной диагностики болезни Паркинсона от вторичного паркинсонизма, определив тесты прогноза в каждом конкретном случае. Для оптимизации постановки диагноза была разработана специальная программа на ЭВМ. Согласно предложенной схеме опросника на первом этапе врачу предлагается отобрать из перечисленных в таблице призна-

ков лишь те, которые выявляются у данного больного. На втором этапе необходимо суммировать по вертикали диагностические баллы, соответствующие перечисленным признакам и суммировать их с константами. Максимальная сумма баллов становится тестом выбора для постановки диагноза. В случаях, когда различия между суммами баллов, отражающих принадлежность к болезни Паркинсона и вторичному паркинсонизму, превышает 13, вероятность постановки правильного диагноза достигает 95%. При снижении величины различия до 10 баллов вероятность правильной постановки диагноза снижается до 75%, при дальнейшем падении величин различий вероятность дифференциального диагноза уменьшается пропорционально величинам снижения различий.

Результаты исследования предложенной программы диагностики и прогноза паркинсонизма в Амурской области за последние 5 лет показали, что достоверность правильной диагностики болезни Паркинсона на ранних этапах с помощью этой системы ЭВМ достигает 95%, а вторичного паркин-сонизма-83,4%.

Такая усовершенствованная методики позволяет определять различные формы паркинсонизма и устанавливать их прогноз на самых ранних этапах развития болезни, обеспечивает своевременный выбор дифференцированной терапии в каждом конкретном случае и предупреждает раннее развитие когнитивного дефицита.

ВЫВОДЫ:

1. Распространённость паркинсонизма в Амурской области колеблется в пределах 43,4 на 100000 населения и отличается неравномерностью в популяции городского населения л среди жителей сельской местности» Масштабы его диагностики в крупных городах составляют: по г. Благовещенск -97,9/100000; по г. Свободный - 46,2/100000; по г. Зея - 38,1/100000; по г. Бе-логорск - 35,8/100000; по г. Тында - 26,9/100000. Среди факторов, влияющих на уровень показателя распространённости паркинсонизма, следует учиты-

вать не только возрастной показатель развития патологии, но и возможность ранней и своевременной постановки диагноза в сельских условиях и районах, территориально удалённых от центра.

2. Дебют заболевания приходится на возраст 50-69 лет, Средний возраст возникновения болезни - 55,9+12,5 года. Количество женщин среди заболевших в 1,5 раза превышает число пациентов мужского пола. В этиологической структуре патологии преобладает болезнь Паркинсона (71,4%±4,1), вторичный паркинсонизм составляет 28,6%±4,1. Доминантный тип наследования болезни Паркинсона удаётся проследить в 3,4% случаев. Преобладают смешанные варианты дефектов в двигательной сфере, а среди них - ригидно-дрожательная форма (52,9%+4,6). Дрожательно-ригидная регистрируется в (25,2%+4,0). Тип течения у большинства пациентов равномерно-прогреди-ентный (72,3%±4,1). Прогредиентно-ремиттирующий составляет только (18,5%±3,6). Большинство больных не трудоспособны (вторую степень тяжести имеют 61,3%+4,5).

3. Ядром клинических проявлений паркинсонизма является дефект движений, определяемый триадой симптомов: ригидностью (91,6%±2,4), гипокинезией (76,5%+3,8), тремором (76,5%+3,8). Постуральные нарушения развиваются в (49,6%±4,5) случаев. Частота развития вегетативных дисфункций и психических расстройств на фоне лечения дофаминергическими препаратами достигает 78,2%+3,7 и 70,6%+4,1 соответственно.

4. На ЭЭГ наиболее адекватно паркинсонизм отражает чередование пароксизмов билатерально-синхронной активности в тета-диапазоне с периодами десинхронизации, что свидетельствует о формировании сложных корково-подкорково-стволовых взаимоотношений и регистрируется в развёрнутой стадии заболевания у 67% обследованных. Для ЭМГ типичной оказывается регистрация залповой активности, соответствующая III типу показателей, согласно классификации Ю.С. Юсевич (1972).

5. Степень нарушений церебральной гемодинамики коррелируют с возрастом больного, а её характер указывает на постепенное формирование

стойких дефектов перфузии мозговой ткани.

6. Систематизация всех клинико-инструментальных показателей обследования больных паркинсонизмом с последующей специальной математической обработкой полученных данных в такую программу, где каждому признаку соответствует свой балл и соответствующая константа, позволяет отобрать тесты для постановки своевременного диагноза, провести дифференциальный диагноз с другими видами патологии и определить прогноз развития патологии в каждом конкретном случае. При этом достоверность постановки диагноза «болезнь Паркинсона» гарантирована в 95% случаев, а различных форм вторичного паркинсонизма в 83,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении у больного триады дефектов движений (акинезии, ригидности и тремора) или одного из указанных симптомов этой триады, врач-интернист должен направить пациента на консультацию к неврологу.

2. Невролог в ходе обследования больного с триадой двигательных дефектов характерных для паркинсонизма (или отдельных её составляющих) должен: заполнить клинический раздел специальной «карты больного с патологией экстрапирамидной системы», предназначенной для последующей обработки на ЭВМ; составить родословную схему (провести генеалогическое исследование); составить родословную схему (провести генеалогическое исследование); направить его в медикогенетическую консультацию для исключения наследственных болезней, обусловленных дефектом обмена меди, железа и др.; назначить срок анализа полученных данных и предоставления данных о тактике дальнейшего ведения, определения комплекса медикаментозной терапии и формы социальной защиты.

3. Нейрофизиологу при проведении ЭЭГ предпочтительно использовать биполярную продольную коммутацию электродов или запись с умными электродами с применением международной схемы 10-20. В период бодрствования необходимо проводить полиграфию (ЭЭГ регистрировать одновременно

с записью гиперкинеза или ЭМГ). При анализе кривых давать заключение о длительности эпох изменённой кривой и характере их взаимоотношений с гиперкинезом. УЗДГ проводить во всех сегментах артерий головы с последующим анализом данных об изменении в них скорости кровотока, в состоянии покоя и после стандартных нагрузок (согласно методике Б.В. Гайдара, 1995).

4. Врачу-неврологу поликлинического звена (стационарного в случаях экстренной госпитализации больного) все перечисленные выше показатели обследования необходимо направить в «Центр экстрапирамидных нарушений» (Городская клиническая больница № 3 г. Благовещенска) для последующей математической обработки на ЭВМ и заключения о сроках, объеме лечения и комплексе мер по социальной защите пациента.

5. Все больные с болезнью Паркинсона и вторичным паркинсонизмом должны находиться на диспансерном учёте в поликлиниках по месту жительства с использованием всех средств системы реабилитационной помощи (психотерапевтической, методистов кабинетов ЛФК, представителей социальных служб) и своевременного решения вопросов социальной защиты.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нейропсихологическое исследование при наследственных заболеваниях нервной системы // Здоровье населения Дальнего Востока. - Владивосток, 1996. - С. 179-180. (соавт. Е.И. Хоменко).

2. Болезнь и синдром Паркинсона // Информационное письмо для врачей. — Благовещенск, 1997. - 6 с. (соавт. Е.И. Хоменко).

3. Эффективность рефлексотерапии при паркинсонизме // Немедикаментозные методы лечения. — Благовещенск, 1998. — С. 29. (соавт. Е.И. Хоменко, А.К Пак).

4. Сосудистый паркинсонизм // Тез. докл. VI Русско-Японского медицинского симпозиума. - Хабаровск, 1998. - С. 270-271. (соавт. Е.И. Хоменко).

5. К вопросу о паркинсонизме // От практики общины сестер милосердия до современных медицинских технологий. - Благовещенск, 1999:- С. 163164. (соавт. Е.И. Хоменко).

6. Вызванные потенциалы при синдроме и болезни Паркинсона // Современные методы диагностики: Тез. докл. Всероссийского науч.-практ. конф. -Барнаул, 1999. - С. 115-116. (соавт. Е.И. Хоменко, Ю.П. Попов).

7. Нейрофизиологические исследования при наследственной патологии нервной системы // Современные методы диагностики: Тез. докл. Всероссийского науч.-практ. конф. - Барнаул, 1999. - С, 114-115. (соавт. Е.И. Хоменко, Ю.Г. Хоменко).

8. Сравнительная характеристика наследственных заболеваний нервной системы и болезни Паркинсона в популяциях Амурской области и Японии // Тез. докл. VIII Российско-Японского медицинского симпозиума. - Благовещенск, 2000. - С. 95-96. (соавт. Е.И. Хоменко).

9. Электромиография в диагностике паркинсонизма: Методическое пособие для врачей. - Благовещенск, 2000. - 6 с. (соавт. Е.И. Хоменко).

10. Паркинсонизм в Амурской области // Тез. докл. VIII Всероссийского съезда неврологов. - Казань, 2001. - С. 371. (соавт. Е.И. Хоменко).

11. Паркинсонизм: клиника, дифференциальная диагностика: Методическое пособие для врачей. - Благовещенск, 2003. - 23 с.

12.Клиническая структура паркинсонизма в Приморском крао //Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины. Тез. докл. V Тихоокеанской науч.- практ. конф. студентов и молодых ученых медиков с международным участием. - Владивосток, 2004. - С. 89. (соавт. А.Д. Линев, С.А Гуляев).

13.Депрессия при болезни Паркинсона // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины. Тез. докл. V Тихоокеанской науч.- практ. конф. студентов и молодых ученых медиков с международным участием. - Владивосток, 2004. - С. 89-90. (соавт. А.Д. Линев, С.А. Гуляев).

14.Особенности когнитивного дефицита при болезни Паркинсона // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины. Тез. докл. V Тихоокеанской науч.- практ. конф. студентов и молодых ученых медиков с международным участием. - Владивосток, 2004.

- С. 89. (соавт. А.Д. Линев, С.А Гуляев).

15.Состоянпие церебральной гемодинамики у больных с болезнью Паркин-сона // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины. Тез. докл. V Тихоокеанской науч.- практ. конф. студентов и молодых ученых медиков с международным участием. - Владивосток, 2004. - С. 88-89. (соавт. А.Д. Линев, С.А. Гуляев).

16.Болезнь Паркинсона: принципы диагностики и патогенетической терапии.

- Владивосток: Уссури, 2004. - 85 с. (соавт. А.Д. Линев, С.А. Гуляев).

17.Диагностика и лечение болезни Паркинсона: Учебное пособие для врачей.

- Владивосток, 2004. - 87 с. (соавт. С.А. Гуляев, А.Д. Линев, А.А. Овчинникова).

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВГМУ - Владивостокский государственный медицинский университет

ВП - вызванные потенциалы

КТ - компьютерная томография

МКБ - международная классификация болезней

МРТ - магнитно-резонансная томография

МСД - мультисистемная дегенерация

ТКДГ - транскраниальная допплерография

ЭМГ - электромиография

ЭЭГ - электроэнцефалография

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

Гулевич Марина Павловна

Паркинсонизм в Амурской области

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательство «Полисфера» г. Благовешенскул. Тру,ювая, 13, лиц ШЩ №2922 Подписано в печать 28 042004 Формат 60 х 84 1/16 Бумага офсетная Усл печ.л 1,0. Уч.-изд. л 1,0. Заказ №2881. Тираж 100 экз

Актуальность проблемы.

Необходимость изучения паркинсонизма, как одной из естественных клинических моделей нейродегенеративных заболеваний, определяется ростом числа пожилых и старых людей в современной популяции развитых стран мира.

Внедрение в клинику новых диагностических технологий и достижений молекулярной биологии значительно расширили знания в области этиологии и патогенеза нарушений при данной патологии (И.А. Иванова-Смоленская с соавт., 2003; A.M. Вейн, B.JI. Голубев, 2003; W.C. Koller, 1992; F.J.G. Vingerhoets et al., 1994, 1995; М. Takashi et al., 1995; M.H. Polymeropoulos et al., 1996; T. Yamada et al., 1996; H. Matsumine et al., 1997; Piccine et al., 1998; Y. Mizuno, 2003; O.S. Gershanik, 2003; и др.). Их результаты позволили доказать, что клинические симптомы заболевания развиваются на фоне полигенно обусловленной уязвимости дофаминергических систем только после достижения высоких уровней порога их повреждения.

Однако истинная причина гибели нейронов так и остаётся неизвестной. Это вынуждает в клинике для определения патологии использовать два термина - болезнь Паркинсона и паркинсонизм (как отражение вторичного процесса: сосудистого, посттравматического, лекарственного, токсического, постэнцефалитического и др., а так же паркинсонизм, развивающийся в рамках других нейродегенеративных заболеваний - «паркинсонизм - плюс»).

Среди критериев их дифференциальной диагностики принято отдавать предпочтение возрасту дебюта, особенностям клинических проявлений заболевания и динамике их развития (Н.Н. Яхно, 2003; Д.В. Артемьев, 2003; Н.В. Фёдорова, 2003; и др.). Однако в обширной литературе, посвящённой этой проблеме, ещё недостаточно определены неврологические синдромы и показатели когнитивных нарушений, характерные для той или иной формы паркинсонизма. Это, бесспорно, затрудняет диагностику заболевания, как в общих, так и в частных его проявлениях, а соответственно и своевременный выбор методов его лечения.

Другой, но не менее значимой проблемой изучения данной патологии является вопрос о масштабах её распространения, как в отдельных странах, так и в их регионах. В связи с этим чрезвычайную актуальность получает решение проблемы организации контроля за качеством жизни таких больных для расчёта ресурсов, затраченных на выделение им медицинской и социальной помощи.

Решение этих вопросов представляет собой актуальную задачу современной неврологии.

Цель исследования.

На основании клинико-эпидемиологических проявлений паркинсонизма в популяции Амурской области разработать систему диагностики данной патологии для отдаленных регионов страны.

Задачи исследования.

1. Установить распространённость паркинсонизма в Амурской области по показателям официальных форм медико-социального учёта;

2. Изучить особенности клинических проявлений и течения данной патологии;

3. Выявить семиотику нейрофизиологических изменений, наиболее адекватно отражающих проявления различных форм паркинсонизма;

4. Определить роль нарушений церебральной гемодинамики на различных этапах развития заболевания;

5. На основании анализа полученных результатов разработать доступную для использования в амбулаторных условиях систему комплексной дифференциальной диагностики паркинсонизма.

Научная новизна.

Впервые в Дальневосточном регионе на территории Амурской области на основании детального изучения клинических проявлений и течения паркинсонизма в различных возрастных группах населения при сопоставлении полученных данных с результатами нейрофизиологических методов и методов лучевой диагностики, научно обоснована необходимость разработки такой системы выявления данной патологии и дифференциальной диагностики её различных форм, которая адаптирована к возможностям использования в отдаленных территориях нашей страны.

Установлена распространённость паркинсонизма в Дальневосточном регионе и уточнены данные, позволяющие рассчитывать экономическую составляющую затрат, предназначенных для лечения и социальной помощи таким больным.

Практическая значимость работы.

Внедрение в практику здравоохранения доступной для отдаленных регионов страны системы диагностики паркинсонизма обеспечит:

• учёт его распространённости и последовательность в соблюдении стандартов оценки клинических проявлений заболевания;

• оптимизацию выявления причин развития различных его форм;

• выявление характера изменений церебральной гемодинамики на разных этапах жизни у больных с данной патологией;

• дифференцированную оценку нейрофизиологических показателей в каждом конкретном случае;

• своевременный отбор лечебных мероприятий двигательного дефекта и профилактику прогрессирования когнитивного дефицита у этих больных.

Использование единой программы диагностики различных форм паркинсонизма позволит своевременно выявлять те случаи, которые нуждаются в дифференцированном лечении и профилактике прогрессирования патологии.

Внедрение результатов работы.

Изданы: - монография «Болезнь Паркинсона: Принципы диагностики, патогенетическая терапия» (Владивосток, 2004, -85с.);

- методические пособия для врачей «Электромиография в диагностике паркинсонизма» (Благовещенск, 2000, -6с.); «Паркинсонизм: клиника, дифференциальная диагностики от различных форм вторичного паркинсонизма» (Благовещенск, 2003, -23с.);

- учебное пособие «Диагностика и лечение болезни Паркинсона» (Владивосток, 2004, -87с.).

Результаты исследования внедрены в практику работы лечебных учреждений Амурской области и Приморского края в виде информационных писем с рационализаторскими предложениями:

• диагностика экстрапирамидной патологии методом Акабанэ (1999, № 1178).

• применение иглорефлексотерапии на ключице при экстрапирамидной патологии (1999, № 1172).

• комбинированное лечение паркинсонизма современными противопаркинсоническими препаратами в сочетании с иглорефлексотерапией и ГБО (1999, №1173).

• аурикулорефлексотерапия в лечении паркинсонизма (1999, № 1174).

• использование лобной области для иглорефлексотерапии для лечения паркинсонизма (1999, № 1175).

• диагностика болезни Паркинсона методом Экиво (1999, № 1176);

• применение эмбрио-информационной системы Экиво при паркинсонизме (1999, № 1177).

• использование фармакоакупунктуры акинетоном при паркинсонизме (1999, №1178).

Основные положения работы внедрены в учебный процесс на кафедрах неврологии, нейрохирургии, медицинской генетики и рефлексотерапии

Амурской государственной медицинской академии и Владивостокского государственного медицинского университета, а так же в практику Центра экстрапирамидной патологии Амурской области (г. Благовещенск).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Распространённость паркинсонизма в Амурской области составляет 43,4 на 100000 населения, в городской популяции (г. Благовещенск) этот показатель достигает уровня 97,9 на 100000 населения, что соответствует показателям других регионов страны. Клинические проявления заболевания и его течение коррелируют с возрастом дебюта и этиологией. Болезнь Паркинсона диагностируется преимущественно в возрастной группе до 50 лет и характеризуется преобладанием ригидно-дрожательных или дрожательно-ригидных форм с равномерно-прогрессирующим типом течения. Вторичный паркинсонизм дебютирует у лиц старше 60 лет, в его клинике преобладают акинетико-ригидные или ригидно-дрожательные формы с прогредиентно-ремиттирующим течением.

2. Среди нейрофизиологических диагностических технологий наиболее информативными являются: гиперкинезография, электроэнцефалография и электромиография. Гиперкинезография выявляет ограниченную частоту тремора (от 4 до 6 кол/с); ЭЭГ отличается своеобразной сменой регистрации пароксизмов билатерально-синхронных высокоамплитудных волн тета-диапазона (они совпадают с частотой гиперкинеза и отличаются преобладанием амплитуды в отведениях одноимённого с ним полушария), с периодами десинхронной активности; ЭМГ подтверждает залповый характер возбуждения мотонейронов. Показатели ТКДГ обнаруживают отчётливые корреляции между характером нарушений церебральной гемодинамики и возрастом пациента. Характер патологии церебральной гемодинамики при паркинсонизме отражает прогрессирующее развитие диффузных гипоксически - ишемических процессов в глубинных структурах мозга.

3. Систематизация данных клинического обследования и результатов инструментальных методов исследования, больных паркинсонизмом позволяет разработать ЭВМ-программу диагностики данной патологии на различных этапах её развития для адекватного подбора патогенетической медикаментозной терапии, профилактики двигательного дефекта и прогрессирования когнитивного дефицита.

Апробация работы.

Основные положения исследований доложены и обсуждены на VI и VIII международных симпозиумах фонда медицинского обмена России, Японии и стран Северо-Восточной Азии (Хабаровск, 1998; Благовещенск, 2000), на VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001), на V Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых медиков с международным участием (Владивосток,2004).

А так же на региональной научно-практической конференции неврологов Амурской области (г. Свободный, 2002), на заседаниях Амурского регионального отделения Всероссийского общества неврологов (Благовещенск, 2000) и Приморского краевого общества неврологов (Владивосток, 2003), на совместном заседании кафедр неврологии с курсом нейрохирургии, кафедры традиционной восточной медицины, кафедры факультетской терапии и кафедры нормальной анатомии Амурской государственной медицинской академии (Благовещенск, 2003). На проблемной комиссии «Наркология, психиатрия и неврология» Владивостокского государственного медицинского университета (Владивосток, 2003).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе одна монография, два методических пособия для врачей и одни методические рекомендации.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа включает 14 рисунков, 43 таблицы и четыре приложения.

выводы

1. Распространённость паркинсонизма в Амурской области составляет 43,4 на 100000 населения, отличаясь неравномерностью в популяции городского населения и среди жителей сельской местности. Масштабы его диагностики в крупных городах составляют: по г. Благовещенску -97,9/100000; по г. Свободному - 46,2/100000; по г. Зея - 38,1/100000; по г. Белогорску - 35,8/100000; по г. Тында - 26,9/100000. Среди факторов, влияющих на уровень показателя распространённости паркинсонизма, следует учитывать не только возрастной показатель развития патологии, но и возможность ранней и своевременной постановки диагноза в сельских условиях и районах, территориально удалённых от центра.

2. Дебют заболевания приходится на возраст 50-69 лет, средний возраст возникновения болезни - 55,9±12,5 года. Количество женщин среди заболевших в 1,5 раза превышает число пациентов мужского пола. В этиологической структуре патологии преобладает болезнь Паркинсона (71,4%), вторичный паркинсонизм составляет 28,6%. Доминантный тип наследования болезни Паркинсона удаётся проследить в 3,4% случаев. Преобладают смешанные варианты дефектов в двигательной сфере, а среди них - ригидно-дрожательная форма (52,9%±4,6). Дрожательно-ригидная регистрируется в 25,2%±4,0. Тип течения у большинства пациентов равномерно-прогредиентный (72,3%±4,1). Прогредиентно-римиттирующий составляет только 18,5% ± 3,6. Превалирующее большинство больных не трудоспособны (вторую степень тяжести имеют 61,3%±4,5).

3. Ядром клинических проявлений паркинсонизма является дефект движений, определяемый триадой симптомов: ригидностью (91,6%± 2,4), гипокинезией (76,5%±3,8), тремором (76,5%±3,8). Постуральные нарушения развиваются в 49,6%±4,5 случаев. Частота развития вегетативных дисфункций и психических расстройств на фоне лечения дофаминергическими препаратами достигает 78,2%±3,7 и 70,6%±4,1 соответственно.

4. На ЭЭГ наиболее адекватно паркинсонизм отражает чередование пароксизмов билатерально-синхронной высокоамплитудной активности в тета-диапазоне с периодами десинхронизации, что свидетельствует о формировании сложных корково-подкорково-стволовых взаимоотношений и регистрируются в развёрнутой стадии заболевания у 67% обследованных. Для ЭМГ типичной оказывается регистрация залповой активности, соответствующая III типу показателей, согласно классификации Ю.С. Юсевича (1972).

5. Степень нарушений церебральной гемодинамики коррелирует с возрастом больного, а её характер указывает на постепенное формирование стойких дефектов перфузии мозговой ткани.

6. Систематизация всех клинико-инструментальных показателей обследования больных паркинсонизмом с последующей специальной математической обработкой полученных данных в такую программу, где каждому признаку соответствует свой балл и соответствующая константа, позволяет отобрать тесты для постановки своевременного диагноза, провести дифференциальный диагноз с другими видами патологии и определить прогноз развития патологии в каждом конкретном случае. При этом достоверность постановки диагноза «болезнь Паркинсона» гарантирована в 95% случаев, а различных форм вторичного паркинсонизма—в 83,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении у больного триады дефектов движений (акинезии, ригидности и тремора) или одного из указанных симптомов этой триады, врач-интернист должен направить пациента на консультацию к неврологу.

2. Невролог в ходе обследования больного с триадой двигательных дефектов характерных для паркинсонизма (или отдельных её составляющих) должен:

2.1. заполнить клинический раздел специальной «карты больного с патологией экстрапирамидной системы», предназначенной для последующей обработки на ЭВМ;

2.2. составить родословную схему (провести гениалогическое исследование);

2.3. направить его в медико-генетическую консультацию для исключения наследственных болезней, обусловленных дефектом обмена меди, железа и др.;

2.4. направить к нейроофтальмологу для осмотра щелевой лампой, нейропсихологу, затем на нейрофизиологическое, нейрорадиологическое обследования и ТКДГ.

3. Назначить срок анализа полученных данных и предоставления данных о тактике дальнейшего ведения, определения комплекса медикаментозной терапии и формы социальной защиты.

4. Нейрофизиологу при проведении ЭЭГ предпочтительно использовать биполярную продольную коммутацию электродов или запись с ушными электродами с применением международной схемы 10-20. В период бодрствования необходимо проводить полиграфию (ЭЭГ регистрировать одновременно с записью гиперкинеза или ЭМГ). При анализе кривых давать заключение о длительности эпох изменённой кривой и характере их взаимоотношений с гиперкинезом.

УЗДГ необходимо проводить во всех сегментах артерий головы, с последующим анализом данных об изменении в них скорости кровотока в состоянии покоя и после стандартных нагрузок (согласно методике Б.В. Гайдара, 1995).

5. Врачу-неврологу поликлинического звена (стационарного в случаях экстренной госпитализации больного) все перечисленные выше показатели обследования необходимо направить в «Центр экстрапирамидных нарушений» (Городская клиническая больница № 3 г. Благовещенска) для последующей математической обработки на ЭВМ и заключения о сроках, объёме лечения и комплексе мер по социальной защите пациента.

6. Все больные с болезнью Паркинсона и вторичным паркинсонизмом должны находиться на диспансерном учёте в поликлиниках по месту жительства с использованием всех средств системы реабилитационной помощи (психотерапевтической, методистов кабинетов ЛФК, представителей социальных служб) и своевременного решения вопросов социальной защиты.