Паркинсонизм: клинико-эпидемиологические аспекты и состояние амбулаторной помощи на региональном уровне

Докадина, Лариса Валерьевна

Диссертации по медицине → Нервные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Паркинсонизм: клинико-эпидемиологические аспекты и состояние амбулаторной помощи на региональном уровне

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Докадина, Лариса Валерьевна Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.13

Автореферат диссертации по медицине на тему Паркинсонизм: клинико-эпидемиологические аспекты и состояние амбулаторной помощи на региональном уровне

На правах рукописи УДК 616.858-08.6:036.22 - 616-08-039.57

Докадина Лариса Валерьевна

ПАРКИНСОНИЗМ: КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И СОСТОЯНИЕ АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ

14.00.13.- нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент О.С. Левин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С В. Котов доктор медицинских наук, профессор А.С. Кадыков

Ведущее учреждение - Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится« » 2004 г. в часов на заседании

Диссертационного совета (Д .208.071.02) при Роооийской медицинской академии последипломного образования (г. Москва, ул. Баррикадная д. 2/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии пооледипломного образования (г. Москва, ул. Беломорская, д. 19)

Автореферат разослан « » 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.Я. Кицак

/&//А

Общая характеристика работы Актуальность темы

Паркинсонизм относится к числу наиболее часто встречающихся в клинической практике неврологических синдромов и может быть проявлением нескольких десятков заболеваний головного мозга, наиболее частым из которых является болезнь Паркинсона (БП) (Яхно КН., 1995; Шток В.Н. и соавт., 1998; Голубев В.Л. и соавт.,1999; Кадыков А.С. и соавт., 2001; Rinne U.K. и соавт., 1994; Quinn N.. 1995)

По данным разных исследований, распространенность паркинсонизма варьирует от 57 до 775 случаев на 100 000 населения, а распространенность БП - от 14,6 до 328 на 100 000 населения (Trenkwalder С. и соавт., 1997; Rajput A.H. и соавт., 1984; Jankvic J. и соавт., 2000; Tanner СМ., 1996; Golbe L.I., 1999; Schrag А. и соавт., 2002)

В последнее десятилетие в развитых странах отмечается тенденция к увеличению распространенности БП, связанная с повышением доли старшей возрастной группы и увеличением продолжительности жизни больных с БП вследствие повышения эффективности лечения. В связи с этим увеличиваются затраты на лечение БП (Dodel R.C. и соавт., 1998; Rubenstein L.M. и соавт., 2001; Jost W.H., 2000; Hagell P. и соавт., 2002)

В нашей стране не проводилось сплошных эпидемиологических исследований, поэтому нет данных о реальной распространенности паркинсонизма и его отдельных нозологических форм (Шток В.Н. и соавт., 2002). Отсутствуют систематизированные данные о состоянии медицинской помощи больным с паркинсонизмом и БП в первичном звене здравоохранения, стоимости лечения больных с разными стадиями БП, мало известно о факторах, влияющих на качество жизни больных с БП и состояние социальной адаптации ухаживающих за ними лиц, частоте сопутствующих заболеваний и возможных факторов риска и их влиянии на течение болезни.

Получение этих данных поможет оптимально спланировать работу органов здравоохранения по оказанию медицинской помощи больным с БП и паркинсонизмом.

Цель исследования

Определение основных эпидемиологических показателей паркинсонизма и состояния амбулаторной помощи больным с паркинсонизмом на региональном уровне.

Задачи исследования

1. Определить распространенность паркинсонизма среди населения Солнечногорского района Московской области.

2. Определить заболеваемость паркинсонизмом среди населения Солнечногорского района Московской области.

3. Изучить нозологическую структуру паркинсонизма в Солнечногорском районе Московской области.

4. Оценить состояние амбулаторной помощи больным с БП в Солнечногорском районе Московской области.

5. Определить фармакоэкономические показатели лечения Б П.

6. Исследовать факторы, влияющие на качество жизни больных с БП и социальную адаптацию лиц, осуществляющих уход за больными с БП.

Научная новизна

прямые расходы на амбулаторное и стационарное лечение больных с разными стадиями БП и проведено сравнение реальных затрат с затратами, рекомендуемыми разработанными стандартами по ведению больных с БП. Впервые в России изучена структура сопутствующих заболеваний у больных с БП и их влияние на состояние больных.

Практическая значимость

Получены данные о заболеваемости и распространенности паркинсонизма и БП, которые позволят оптимизировать систему оказания помощи больным с паркинсонизмом и БП Получены данные о прямых затратах на лечение больных с разными стадиями БП, которые могут быть использованы при планировании финансирования территориальных органов здравоохранения и обеспечения лекарственными средствами в регионах. Проанализированы наиболее распространенные диагностические и лечебные ошибки, допускаемые в первичном звене здравоохранения при ведении больных с паркинсонизмом. Разработана система оценки качества амбулаторной помощи больным с БП.

Положения, выносимые на защиту

1. Распространенность паркинсонизма в Солнечногорском районе Московской области составляет 186,5 на 100 000 населения, распространенность болезни Паркинсона -139,9 на 100 000 населения.

2. Качество жизни больных с болезнью Паркинсона зависит от выраженности двигательных, когнитивных, аффективных и вегетативных проявлений заболевания, а так же наличия сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы.

3. Стоимость лечения больных с болезнью Паркинсона зависит от выраженности двигательных нарушений, наличия моторных флуктуаций, когнитивных расстройств и возрастает с увеличением стадии заболевания, главным образом за счет расходов на лекарственные препараты.

4. Основными ошибками амбулаторного лечения больных с болезнью Паркинсона являются: несвоевременное назначение препаратов леводопы, назначение противопаркинсонических препаратов в неадекватных дозах, необоснованное назначение вазоактивных и ноотропных препаратов для коррекции симптомов паркинсонизма, необоснованные госпитализации.

Апробация и внедрение результатов работы

Апробация диссертации состоялась 26 июня 2004г на совместном заседании кафедры неврологии РМАПО и кафедры рефлексотерапии и мануальной терапии РМАПО, сотрудников неврологических отделений КБ им СП. Боткина. Результаты исследования были представлены на XI конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), VIII International Congress of Movement Disorders (Roma, 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя (103 отечественных и 190 иностранных источников), приложения. Диссертация включает 3 рисунка, 21 таблицу, 1 схему.

Диссертация выполнена на кафедре неврологии Российской медицинской академии последипломного образования и Центре экстрапирамидных заболеваний нервной системы МЗСР РФ согласно плану НИР кафедры на базе Центральной районной поликлиники г. Солнечногорска Московской области.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

1. Этапы исследования

Изучение показателей распространенности паркинсонизма и его отдельных нозологических форм проводилось на территории 2 врачебных участков г. Солнечногорска, в популяции численностью 8577 человек путем активного выявления больных в процессе переписи участков (январь, 2002) с использованием опросника по выявлению больных с паркинсонизмом. В результате скрининга популяции были выявлены 37 больных с подозрением на паркинсонизм, подвергнутые более глубокому клиническому обследованию, в ходе которого диагноз паркинсонизма подтвержден у 16 (43,2%) больных. У 12 (32,4%) больных была диагностирована дисциркуляторная энцефалопатия, у 5 (13,5%) больных - эссенциальный тремор, у 3 (8,1%) - деформирующий остеоартроз с тяжелой степенью функциональной недостаточности крупных суставов, у 1 (2,7%)- невроз.

Изучение клинико-неврологических показателей, факторов риска, качества жизни и фармако-экономических аспектов проводилось среди больных болезнью Паркинсона, проживающих на территории Солнечногорского района Московской области, обратившихся к неврологам и врачам других специальностей и направленными в консультативный кабинет поликлиники, где был организован прием для больных с экстрапирамидными расстройствами. За период проведения исследования обратилось 115 человек, в том числе 77 с болезнью Паркинсона, из них детально обследовано 60 больных с БП.

2. Методы исследования

1. Клинико-эпидемиологическое исследование (сплошное продолженное исследование) (Флетчер Р. и соавт, 1998).

2. Клинико - неврологическое исследование с количественной оценкой нарушений: по шкале Хен и Яра (Ноеп М.М., УаИг М., 1967),

унифицированной шкале болезни Паркинсона - UPDRS (Fahn S., Elton R., 1987).

3. Нейропсихологическое исследование с использованием шкалы деменции Маттиса (Mattis S., 1988), теста «рисования часов» (Mannos, 1994), шкалы депрессии Бека (Beck А.Т.,1966).

4. Исследование качества жизни больных с использованием шкал EuroQol (EuroQol Group, 1994), шкалы PDQ - 39 (Peto V., 1995).

5. Фармакоэкономическое исследование (Воробьев П.А., 2004).

6. Шкала оценки социальной адаптации лиц, ухаживающих за больными паркинсонизмом (Глозман Ж.М, 1996).

7. Шкала для оценки качества диагностики и лечения больных с БП. 3. Клиническая характеристика обследованных больных

Общая численность популяции, в которой проводилось эпидемиологическое исследование, составила 8 577 человек, из которых 4 473 человека были старше 40 лет. Возраст начала заболевания паркинсонизмом колебался от 57 лет до 83 лет (в среднем 68,2 + 3,0 года), длительность заболевания - от 8 месяцев до 10 лет (в среднем 4,3 +5,1года).

Диагностика проводилась согласно общепринятым критериям, в том числе диагностика БП - в соответствии с критериями Банка Головного Мозга Общества БП Великобритании (Gibb W.R.G и соавт., 1988), диагностика болезни диффузных телец Леви - в соответствии с критериями McKeith LG. и соавт. (1997), диагностика мультисистемной атрофии - в соответствии с критериями Gilman S.H соавт. (1998), диагностика прогрессирующего надъядерого паралича - в соответствии с критериями NINDS-SPSP (Litvan I. и соавт., 1996).

Среди 60 обследованных больных с БП, проживающих на территории Солнечногорского района МО, было 24 мужчины и 36 женщин. У 19 человек выявлена I стадия заболевания по Хен и Яру, у 20 больных - П стадия, у 15 -Ш стадия, у 4 - IV, у 2 человек - V. Средний балл по шкале Хен и Яра составил 2,4+0,9, средний возраст - 68,2+8,4 года, средняя длительность

заболевания - 4,6 + 3,4 года. Распределение больных по длительности и

стадии заболевания представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных по возрасту начала и продолжительности заболевания в зависимости от стадии по Хен и Яру.

Стадия по Хен и Яру Количество больных (а) % Средний возраст пациентов (лет) Средний возраст начала заболевания (лет) Средняя длительность заболевания (мес) Средняя продолжительность лечения (мес)

I 19 31,7 67,7+10,4 65,5+10,1 2бД±13,8 8,9+8,3

П 20 333 67,4+7,3 64Д+6.1 49,3+28,5 24,1+20,4

Ш 15 25 67,9 + 8,2 61,8+9,6 74,0+31,0 48,9±33,0

IV 4 6,7 73,0 ±3,7* 63,8 ±4,0 103,5±51Д 75,5 +53,1

V 2 3,3 74,5 + 2,1* 60,0 ±4,0 168,0+33,9 150,0+42,4

*- различия статистически достоверны р<0,05

Достоверных различий в возрасте между больными I, П и Ш стадиями не было, больные с IV и V были достоверно старше, чем больные с 1-Ш стадиями.

У больных с I -П стадиями длительность заболевания чаще не превышала 5 лет, а у больных с Ш^ стадиями, как правило, была больше 5 лет.

Быстрый темп прогрессирования (смена стадий в течение 2 или менее лет) имел место у 13 человек с БП (21,7%), умеренный темп (смена стадий в течение 2-5 лет) у 35 (58,3%), медленный темп прогрессирования (смена стадий более 5 лет) у 12 пациентов (20%). Половозрастная характеристика 60 обследованных больных с БП представлена в таблице 2.

Таблица 2. Поло-возрастная характеристика обследованных больных

Пол Возраст До 40 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет Старше 70 лет В целом по группе

Мужчины - 1 5 8 10 24

Женщины - 1 2 13 20 36

Соотношение мужчин и женщин 1:1 1:0,4 1:1,6 1:2 1:1,5

Дискинезии отмечались у 6 больных (10%), и в разной степени ограничивали жизнедеятельность, моторные флуктуации у 23 (38,3%), вегетативные дисфункции в виде снижения аппетита, тошноты, рвоты, расстройства сна, симптоматического ортостаза отмечались у 24 обследованных пациентов (36,7%).

Статистическая обработка проводилась с помощью программного пакета 81аЙ8Йса 5 с использованием критерия Стьюдента, критерия согласия Х2, критерия и, непараметрического критерия знаков, рангового корреляционного анализа (по Спирмену).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Показатели распространенности и заболеваемости паркинсонизмом в Солнечногорском районе

В результате исследования популяции, численностью 8 577 человек, у 16 пациентов диагностирован паркинсонизм и показатель распространенности паркинсонизма составил 186,5 на 100000 населения. У 12 из них диагностирована болезнь Паркинсона и показатель распространенности болезни Паркинсона составил 139,9 на 100 000 населения, в популяции старше 40 лет - показатель распространенности БП составил 268,3 на 100 000 населения,

Заболеваемость болезнью Паркинсона оценивалась за последние 5 лет и показатель заболеваемости составил 16,3 на 100 000 населения в год.

В популяции старше 40 лет распространенность БП среди мужчин оказалась в 2,5 раза ниже, чем среди женщин, но в возрастной группе старше 70 лет показатель распространенность БП среди мужчин был в 1,7 раз выше, чем у женщин.

В нозологической структуре паркинсонизма на болезнь Паркинсона приходилось 75% случаев, лекарственный паркинсонизм выявлен в 12,5%, мультисистемные дегенерации - в 12,5% случаев (на долю БДТЛ и МСА пришлось по 6,25% случаев). Случаев сосудистого паркинсонизма в

исследованной популяции не отмечено, что говорит о его низкой распространенности.

За 2 года исследования умерло 3 больных, имевших сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы. Причиной смерти (согласно участковому журналу) во всех случаях явилась острая сердечно-сосудистая недостаточность. При анализе смертности за последние 5 лет, отмечено, что в качестве причины смерти болезнь Паркинсона не указана ни в одном случае. Не упоминалась она и как сопутствующее заболевание. Поэтому анализ смертности среди больных БП на основе имеющихся официальных документов в настоящее время не представляется возможным.

2. Качественная характеристика двигательных нарушений у 60 обследованных больных с БП

У всех обследованных больных выявлялась гипокинезия. Ригидность наблюдалась у 56 обследованных больных (93,3%), тремор покоя - у 52 больных (86,7%), постуральная неустойчивость - у 21 больного (35%).

У всех обследованных больных дебют заболевания был односторонним, существенной разницы в клинической картине у больных с право- и левосторонним дебютом заболевания не отмечено.

3. Нейропсихслотческие расстройства

При нейропсихологическом исследовании когнитивных нарушений с использованием шкалы деменции Маттиса (ПЩМ) легкие (оценка по ПТДМ 123-115 баллов), преимущественно нейродинамические когнитивные расстройства диагностированы у 18 человек (30%). Больные с легкими расстройствами в целом хорошо справлялись с тестами, которые не предусматривали ограничения времени выполнения. Умеренные когнитивные расстройства (оценка по ЩДМ 114-104 баллов) выявлены у 25 человек (41,7%). Подобные больные плохо справлялись с тестами на нейродинамические и регуляторные функции, однако их выполнение можно было улучшить с помощью подсказок и приемов опосредования. Выраженные когнитивные нарушения (оценка по ПЩМ менее 103 баллов)

были выявлены у 15 (25%) больных. У этих пациентов наряду с выраженными нейродинамическими и регуляторными расстройствами, имели место и операциональные нарушения, а подсказки и приемы опосредования были значительно менее эффективными.

Выраженность когнитивных расстройств, оценивавшихся по шкале Маттиса, коррелировала с возрастом больных (г=-0,6, р<0,001), возрастом дебюта заболевания (г=-0,4, р<0,005), суммарной оценкой по иРБИЗ (г=-0,6, р<0,001) и степенью двигательных расстройств, оценивавшихся по Ш части иРБИ^ (г=-0,6, р<0,001), уровнем депрессии по шкале Бека (г=-0,7, р<0,001).

Выраженность депрессивного синдрома, оценивавшаяся по шкале Бека, нарастала с увеличением стадии по шкале Хен и Яра. Средние оценки выраженности депрессивной симптоматики у больных с разными стадиями БП представлены в таблице 3.

Таблица 3. Средняя оценка по шкале депрессии Бека у больных с разными стадиями БП

Стадия по Хен в Яру I(п=19) П(п=20) Ш (п=15) IV <п=4) V (ч=2)

балл по шкале депрессии Бека 12,3 ±6,4 18,5 ±7,0* 26,0 ±6,7* 39,3 ±3,9* 37,5+2,7

*- различия статистически достоверны р<0.05, по сравнению с предвдущей стадией

Выраженность депрессивных симптомов коррелировала с суммарной оценкой по шкале UPDRS (r=0,8, р<0,001), степенью двигательных расстройств, оценивавшихся по Ш части UPDRS (r=0,8, р<0,001), наличием моторных флуктуации (r=0,5, р<0,001), вегетативной дисфункции (r=0,6, р<0,001), в меньшей степени - с наличием дискинезий (r=0,4, р<0,005), длительностью заболевания (r=0,51, р<0,001), оценкой повседневной активности по шкале Schwab и Ingland (r=-0,8, р<0,001).

4. Качество жизни и социальная адаптация больных с БП При анализе качества жизни с использованием шкалы EUROQoL отмечено, что 37 пациентов (61,7%) испытывали умеренные проблемы при

ходьбе, у 5 (8,3%) пациентов была резко ограничена двигательная активность. Проблемы с самообслуживанием отмечались у 31 пациента (51,7%), но лишь у 8 больных (13,3%) способность к самообслуживанию была утрачена. Проблемы в связи с повседневной активностью испытывали 38 человек (63,3%), 14 пациентов (23,4%) не способны были заниматься своей обычной жизнедеятельностью. Умеренные боли и дискомфорт отмечали 29 больных (48,3%), но лишь у 4 (6,7%) имели место сильные боли и дискомфорт. Умеренные беспокойство и депрессию испытывали 36 человек (60%), у 11 (18,3%) были сильные беспокойство и депрессия.

В качестве основных факторов, влияющих на КЖ больных с БП, нами отмечены:

- возраст пациентов (г=-0,5, р<0,001),

- стадия заболевания по Хен и Яру (г=-0,7, р<0,001),

- выраженность двигательных нарушений по Ш части иРБИ^ (г=-0,8, Р<0,001),

-наличие моторных флуктуации (г=-0,5, р<0,001), дискинезий (г=-0,3, р<0,05), и вегетативных расстройств (г=-0,5, р0,001),

• наличие когнитивных расстройств, оценивавшихся по шкале деменции Маттиса г=0,6, р<0,05), тесту "рисование часов" (г=0,6, р<0,001), а также аффективных нарушений с оценкой по шкале депрессии Бека (г=-0,9, р<0,001) и проявлений ишемической болезни сердца (г=-0,4, р<0,005),

- занятость на производстве в течение рабочего дня (г=-0,6, р<0,001), продолжительность рабочей недели (г=0,6, р<0,001),

- способность выполнять работу по дому (г=-0,6, р<0,001),

- время, затраченное на домашнее хозяйство (г=-0,5, р<0,005),

- степень общения с родственниками и знакомыми (г=0,5, рО,001).

Показатели КЖ больных с БП не коррелировали с возрастом дебюта

заболевания или наличием группы инвалидности. Указанные закономерности подтверждены при анализе результатов исследования качества жизни больных с БП с использованием шкалы Р Б р - 39

5. Состояние адаптации родственников и ухаживающих за больными

С помощью шкалы оценки социальной адаптации родственников больных БП были опрошены родственники 22 больных с БП У всех них, по шкале Глозман Ж.М, 1996, выявлен тот или иной уровень социальной дезадаптации, связанный с уходом за больным с БП, в т ч у 10 родственников (45%) - выявлена легкая степень дезадаптации, у 8 (37%) -средняя, у 4 (18%)- тяжелая, в том числе 2 оставили работу из-за необходимости ухода за родственником с БП.

Степень дезадаптации родственников коррелировала со стадией заболевания по Хен и Яру (r=-0,6, р<0,05), суммарным балом по шкале UPDRS (r=-0,6, р<0,01), выраженностью двигательных нарушений по Ш части UPDRS (r=-0,6, р<0,01), повседневной активностью больных по шкале Schwab и England (r=0,6, р<0,01), качеством жизни больных по шкале EURO QOL (r=0,6, р<0,01) и опросника PDQ - 39 (r=-0,6, р<0,01), уровнем депрессии по шкале Бека (r=0,9, р<0,001), тяжестью когнитивных нарушений по шкале Маттиса (r=0,5, р<0,01).

6. Оценка качества оказания помощи.

Средний показатель качества диагностики, согласно специально разработанной шкале, составил 2,0+1,0 и расценен как «удовлетворительный». Показатель качества диагностики коррелировал с длительностью лечения (r=0,5, р<0,001) и количеством визитов к врачу (Г=0,5,Р<0,001).

Средний показатель качества лечения составил 1,9+0,9 и так же расценен как «удовлетворительный». Показатель качества лечения коррелировал с показателем качества диагностики (r=0,4, р<0,001), длительностью заболевания (r=0,3, р<0,01) и лечения (r=0,6, р<0,001), а так же с количеством визитов к врачу (r=0,5, р<0,001) и стоимостью медикаментозной терапии (r=0,3, р<0,01).

Оценка качества диагностики и лечения составила в среднем 3,9+1,7 и охарактеризована в целом «удовлетворительная». Тем не менее, среди 115 больных, обратившихся в консультативный кабинет, правильный диагноз имелся лишь в половине случаев. На схеме 1 представлено соответствие между имевшими ранее и установленными в ходе исследования диагнозами. Схема 1. Соответствие между ранее имевшимися и установленными в ходе исследования диагнозами (ДЭП - дисциркуляторная энцефалопатия)

Из 115 больных, обратившихся в консультативный кабинет, у S8 пациентов был ранее установлен диагноз паркинсонизм, однако в ходе исследования он был подтвержден лишь в 75% случаев. Нозологический диагноз болезни Паркинсона ранее имелся у 79 человек и был подтвержден лишь у 53 пациентов (67%).

Общее количество больных, у которых была диагностирована БП, составило 77 случаев. Ранее нозологический диагноз БП был верно установлен в 68% случаев. Впервые диагноз БП был установлен в 12% случаев. У 20% больных, имевших ранее диагноз БП, диагностирован эссенциальный тремор. Диагноз эссенциального тремора ранее не был выставлен ни в одном случае.

У 15,7% больных с БП ранее был ошибочно выставлен диагноз дисциркуляторной энцефалопатии. С другой стороны, у 6,3% лиц с установленным ранее диагнозом БП имела место дисциркуляторная энцефалопатия без признаков паркиинсонизма. Обращает внимание, что ни в одном случае не был правильно установлен диагноз других (помимо БП)

нозологических форм паркинсонизма (исключение составили лишь случаи лекарственного паркинсонизма). У 6,3 % больных, имевших ранее диагноз БП, установлены другие нозологические формы паркинсонизма (мультисистемная атрофия, болезнь диффузных телец Леви, сосудистый паркинсонизм).

Ни в одном случае имевшийся ранее диагноз сосудистого паркинсонизма не был подтвержден в ходе исследования. У 6 пациентов с ошибочно диагностированным сосудистым паркинсонизмом была выявлена БП, а у 3 пациентов - дисциркуляторная энцефалопатия с нарушением ходьбы, но без признаков паркинсонизма. Наиболее частой причиной гипердиагностики сосудистого паркинсонизма была' переоценка диагностической значимости наличия артериальной гипертонии, других факторов риска цереброваскулярного заболевания.

Основными ошибками в лечении БП явились: несвоевременное назначение препаратов леводопы (73%), применение недостаточных доз противопаркинсонических средств (65%), необоснованные госпитализации (63%), необоснованное назначение вазоактивных и ноотропных препаратов (57%).

7. Сопутствующие заболевания у больных с БП.

Обследованные нами больные имели от 1 до 5 сопутствующих заболеваний (в среднем 2,3+1,1). Сопутствующие заболевания чаще отмечались при более позднем начале заболевания (р<0,05).

Чаще всего у больных с БП выявлялись заболевания сердечнососудистой системы (таблица 4), у 37 больных (61,6%) - гипертоническая болезнь, у 33 (55%) - ишемическая болезнь сердца.

Таблица 4. Структура сопутствующих заболеваний у обследованных больных с БП

Заболевание Количество %

больных

Гипертоническая болезнь 37 62%

Ишемическая болезнь сердца 33 55%

Гиперплазия предстательной железы 9 36% мужчин

Миома матки 15 42% женщин

ЧМТ в анамнезе 9 15%

Варикозная болезнь вен нижних б 10%

конечностей

Деформирующий остеоартроз 6 10%

Заболевания ЖКТ 3 5%

Наличие артериальной гипертензии и ИБС не влияло на клиническую картину и течение БП, однако отмечена тенденция к большей выраженности когнитивных нарушений у больных с АГ, особенно нарушений внимания и конструктивного праксиса (по данным шкалы деменции Маттиса). Наличие ИБС негативно влияло на качество жизни больных, оценивавшейся по шкале EUROQoL (г=-0,4, р<0,01).

Среди обследованных больных курили 20 человек (33,3%), наличие токсических факторов риска выявлено у 14 человек (23,3%). Наличие вышеуказанных факторов не влияло на клиническую картину заболевания.

8. Стоимость амбулаторного лечения болезни Паркинсона При анализе прямых расходов на лечение БП учитывались затраты на амбулаторное лечение, включавшие (на одного больного в год): стоимость лекарственной терапии, стоимость врачебных приемов, а так же стоимость стационарного лечения больных с БП, госпитализированных в течение года. Стоимость медицинских услуг определена в счетах-фактурах страховой компании РОСНО (за апрель 2002г) и прейскуранте цен на медицинские услуги по добровольному медицинскому страхованию от 15.04.2002г (страховая компания КОМЕСТРА-ЦЕНТР) в Солнечногорском районе. Цены на лекарственные препараты фиксированы в «Перечне лекарственных препаратов для формирования заявки на закупку у отечественных

поставщиков лекарственных средств для обеспечения больных в Солнечногорской ЦРБ».

Стоимость одного поликлинического приема врача-невролога в счетах-фактурах страховой компании РОСНО определена в 37 рублей (на апрель 2002г), стоимость одного койко-дня в неврологическом стационаре 210 рублей.

Стоимость прямых затрат на амбулаторное лечение болезни Паркинсона составила в среднем для больных с I стадией по Хен и Яру 451,5 рублей, для больных со П стадией - 6595,0 рубля, для больных с Ш стадией -12055,5, для больных с ]У-У стадиями - 20804,0 рубля. Доля затрат на оплату врачебных приемов от общей стоимости амбулаторного лечения у больных с I стадией БП составила 47,4%. Отмечено ее снижение по мере возрастания степени тяжести заболевания: у больных со П стадией она составила 4,3%, у больных с Ш стадией - 3,0%, у больных с !У-У стадиями -2,3%.

Общие расходы на амбулаторное лечение в среднем составили 7 435,6 рубля на пациента в год, из них на лекарственные препараты 6 978 рубля в год (93,8%). Соотношение затрат на лекарственные препараты и приемы врача в зависимости от стадии представлены на рисунке 2.

Рисунок 2.

соотношение затрет на амбулаторное лечение

12 3 4

□средняя стоимость Гфиемое врача-невролога ■ средняя сттмосгь медикаментозного лечения

Общая стоимость амбулаторного лечения коррелировала со стадией заболевания по Хен и Яру (г=0,7, р<0,001), суммарной оценкой по шкале UPDRS (г=0,7, р<0,001), оценкой повседневной активности по П части UPDRS (г=0,6, р<0,001), степенью двигательных расстройств по Ш части UPDRS (г=0,7, р<0,001), наличием моторных флуктуации (г=0,7, р<0,001), вегетативной дисфункции (г=0,5, р<0,001), в меньшей степени с наличием дискинезий (г=0,4, р<0,005) и длительностью заболевания (г=0,5, р0.001), показателем шкалы повседневной активности Schwab и Ingland (г=-0,6, р<0,001), оценками по шкале Маттиса (R=-0,4, р<0,01) и шкале Бека (г=0,6, р<0,001), а так же с общим числом визитов к врачу в год (г=С,8, р<0,001).

В среднем количество поликлинических посещений врача в год составило 8,0+4,0, их стоимость в среднем - 294,8+149,2 рубля в год. Основной причина посещения врача-невролога поликлиники явилась выписка рецептов на противопаркинсонические препараты. Количество посещений, связанных с ухудшением состояния в среднем составило 1,3 + 1,2 в год, что составило 16,3% от общего количества посещений.

Из обследованных 60 больных курсы стационарного лечения за 1 год прошли 16 человек В 4 случаях (25%) госпитализация была связана с ухудшением состояния, 2 госпитализированы для обследования и установления диагноза, остальные 10 случаев представляют собой плановые госпитализации и не были достаточно обоснованы. Средний срок госпитализации составил 21,1+5,3 койко-день. Средняя стоимость госпитализации в год на одного пациента составила 4436,2 + 1113,5 рубля, а стоимость лечения - 15 661,3+7 391,7 рубля. Доля затрат на стационарное лечение больных составила 28,3% от общей стоимость лечения.

Заключение

Паркинсонизм относится к числу наиболее часто встречающихся в клинической практике неврологических синдромов и может быть

проявлением нескольких десятков заболеваний головного мозга, наиболее частой причиной является болезнь Паркинсона (БП).

Проведенное исследование показало, что распространенность паркинсонизма в обследуемой популяции составила 186,5 на 100000 населения, а распространенность болезни Паркинсона - 139,9 на 100 000 населения, причем среди лиц старше 40 лет распространенность БП она достигла 268,3 на 100 000 населения. Показатель заболеваемости болезнью Паркинсона составил 16,3 на 100 000 населения в год, что соответствует эпидемиологическим показателям в развитых странах Европы, Америки и Азии.

Среди выявленных случаев паркинсонизма у большинства (75%) диагностирована болезнь Паркинсона, значительно реже встречался лекарственный паркинсонизм (12,5%), мультисистемные дегенерации, включая БДТЛ и МСА (по 6,25%).

В ходе исследования ранее установленный синдромальный диагноз паркинсонизма был подтвержден в 75% случаев, диагноз болезни Паркинсона - в 67%. Впервые диагноз БП был установлен в 12% случаев. У 20% пациентов, имевших ранее диагноз БП, диагностирован эссенциальный тремор. У 15,7% больных с БП ранее был ошибочно установлен диагноз дисциркуляторной энцефалопатии. С другой стороны, у 6,3% с установленным ранее диагнозом БП, имела место дисциркуляторная энцефалопатия без признаков паркиинсонизма. Диагноз других нозологических форм паркинсонизма был правильно установлен лишь в 6,3 % случаев (лишь у больных с лекарственным паркинсонизмом).

Среди факторов, влияющих на качество жизни больных с БП, выделены: демографические, клинические и социальные факторы.

Исследование выявило тот или иной уровень социальной дезадаптации у всех лиц, ухаживающих за больным с БП. В целом, состояние амбулаторной помощи оценено как «удовлетворительное», однако часто встречающимися ошибками в диагностике и лечении паркинсонизма и БП явились неверное

установление синдромального и нозологического диагноза, несвоевременное назначение препаратов леводопы, применение недостаточных доз противопаркинсонических средств, необоснованные госпитализации, необоснованное назначение вазоактивных и ноотропных препаратов.

Отмечено, что из сопутствующих заболеваний у больных с болезнью Паркинсона наиболее часто встречаются гипертоническая болезнь и ИБС, которые ухудшают качество жизни больных с БП

Прямые затраты на лечение больных с БП в среднем составили 7 435,6 рубля на пациента в год, из них на лекарственные препараты 6 978 рубля, стоимость лечения значительно возрастает с тяжестью заболевания, и у больных с Ш стадией заболевания затраты, по сравнению с I стадией в 26,7 раз выше, а с IV-V стадией - выше в 45 раз, из них затраты на посещение врача с увеличением стадии заболевание увеличиваются лишь в 2,2 раза.

Общие расходы на амбулаторное лечение в среднем составили 7 435,6 рубля на пациента в год, причем большая доля затрат приходится на применение лекарственных препаратов. Доля затрат на стационарное лечение больных составила 28,3% от общей стоимость лечения.

Рациональная организация помощи больным с наличием специальных консультативных кабинетов для больных с паркинсонизмом, подготовкой неврологов, специализирующихся в данной области, оптимизация расходов на лечение больных может существенно повысить качеств помощи больным с паркинсонизмом в регионах.

ВЫВОДЫ

2. Заболеваемость болезнью Паркинсона в Солнечногорском районе

Московской области составляет 16,3 на 100 000 населения в год.

3. Среди выявленных случаев паркинсонизма 75% составляют больные с болезнью Паркинсона, 12,5% - больные с лекарственным паркинсонизмом, по 6,25% - больные с болезнью диффузных телец Леви и мультисистемной атрофией.

4. Ранее установленный диагноз паркинсонизма был подтвержден в 75% случаях, ранее установленный диагноз болезни Паркинсона - лишь в 67% случаев. Причиной ложно положительной диагностики паркинсонизма чаще всего являлись эссенциальный тремор и дисциркуляторная энцефалопатия с нарушением ходьбы.

5. При оценке нейропсихологического статуса у 3,3% больных нарушений не выявлено, легкие, преимущественно нейродинамические нарушения отмечены у 30% больных, умеренные, преимущественно регуляторные нарушения - у 41,7% больных, выраженные нарушения, включавшие наравне с нейродинамическими и регуляторными расстройствами операциональные, • у 25% больных.

6. Качество жизни больных с болезнью Паркинсона зависит не только от выраженности двигательного дефекта, но и от тяжести аффективных, когнитивных, вегетативных нарушений, наличия сопутствующих заболеваний, таких как гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца.

7. Стоимость прямых затрат на амбулаторное лечение болезни Паркинсона составила в среднем для больных с 1 стадией по Хен и Яру -451,5 рублей, для больных со 2 стадией - 6595,0 рубля, для больных с 3 стадией - 12055,5, для больных с 4-5 стадиями - 20804,0 рубля в год; она зависела не только от тяжести двигательного дефекта, но и от наличия моторных флуктуаций, вегетативных нарушений, выраженности когнитивных и аффективных расстройств.

8. Удельный вес лекарственной терапии в прямых затратах на амбулаторное лечение больных с болезнью Паркинсона увеличивается в зависимости от стадии заболевания и составляет у больных с 1 стадией -52,6%, П стадией - 95,7%, Ш стадией - 97,0%, 4-5 стадиями - 97,8% от общей стоимости амбулаторного лечения.

8. У всех лиц, ухаживающих за больными с болезнью Паркинсона, отмечается дезадаптация различной степени тяжести, которая зависит не только от выраженности двигательного дефекта, но и от тяжести депрессии и когнитивных нарушений больного.

Практические рекомендации

1. Полученные данные о распространенности и заболеваемости, стоимости лечения больных с БП, могут стать основой для оптимизации планирования помощи больным региональными органами здравоохранения, системы их финансирования и снабжения лекарственными препаратами.

2. Учитывая выявленные ошибки диагностики и лечения, необходима организация повышения квалификации врачей-неврологов, организация тематических конференций и создание кабинета по лечению больных с паркинсонизмом.

3. Улучшение информированности врачей о современных представлениях патогенеза и принципах терапии паркинсонизма позволит улучшить качество лечения, снизить затраты на проведение дополнительных методов исследования и на уменьшение количества использования вазоактивных и ноотропных препаратов для лечения больных.

4. Необходимо пересмотреть организацию получения больными противопаркинсонических препаратов и сократить количество посещений врача для выписки рецептов до 1 раза в 3 месяца, что уменьшит затраты на амбулаторное лечение и нагрузку на врача,

5. Госпитализацию больных целесообразно проводить по строгим показаниям, это поможет избежать расходов на необоснованные

госпитализации и направить высвободившиеся средства от госпитализации на улучшение качества консультативной помощи и назначение адекватных схем лекарственной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Основные ошибки в диагностике болезни Паркинсона. // сб. Научные достижения в практическую работу. ФУ Медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ. КБ ЦМСЧ № 119. Изд: Российское авиационно-космическое агенство, 2002.- № 12.-С.99-100.

2. Факторы, влияющие на качество жизни пациентов с болезнью Парикнсона// Успехи теоретической и клинической медицины. Материалы научных исследований Российской медицинской академии последипломного образования. М, РМАПО, 2003, выпуск 5.- С 203204. Соавторы: Цэрэмсдоном Б., Левин О.С.

3. Распространенность паркинсонизма и болезни Паркинсона в Центральной России (по данным популяционного исследования в Московской области.) // Экстрапирамидные заболевания. П украинский симпозиум. Сборник тезисов. Киев 2004г, - С. 36-39. Соавторы: Левин О С, Шток В.Н., Лобов МА.

4. Влияние дофаминергической терапии на нейропсихологические функции у больных с болезнью Паркинсона,//Неврологический журнал, 2004.- №3.- том 9.- С. 31-37. Соавторы: Левин О.С, Смоленцева И.Г., Цэрэмсдоном Б., Федорова Н.В.

5. Prevalence of Parkinson's disease in Central Russia based on population survey.// Mov. Disorders., 2004.-V.19.- P. 653. Соавторы: Левин О.С, Лобов МА, Шток В.Н

6. Predictors of long-term efficacy pramipexole therapy in patients with Parkinson's disease.//.Mov. Disorders., 2004.- V.19.- P. 659. Соавторы: Смоленцева ИХ., Левин О.С, Цэрэмсдоном Б., Федорова Н.В.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

БДТЛ - болезнь диффузных телец Леви

БП - болезнь Паркинсона

ДЭП - дисциркуляторная энцефалопатия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КЖ- качествожизни

МСА - мультисистемная атрофия

ШДМ - шкаладеменыии Маттиса

ЭТ - эссенциальный тремор

»19 105

РНБ Русский фонд

2005-4 16418

Оглавление диссертации Докадина, Лариса Валерьевна :: 2004 :: Москва

Введение.

Глопа 1. Обзор литературы

1.1. Определение и клиническая картнна паркинсонизма.

1.2. Нозолоппшская структура паркинсонизма.

1.3. Принципы диагностики различных нозологических форм паркинсонизма.

1.3.1. Первичный паркинсонизм.

1.3.1.1. Болезнь Паркинсона.

1.3.1.2. Юношеский (ювенильный) паркинсонизм.

1.3.2. Вторичный паркинсонизм.

1.3.2.1.Сосудистый паркинсонизм.

1.3.2.2. Лекарственный паркинсонизм.

1.3.2.3. Токсический паркинсонизм.

1.3.2.4. Постптокснческин паркинсонизм.

1.3.2.5. Посттравматнческнй паркинсонизм.

1.3.2.6. Паркинсонизм при гидроцефалии.

1.3.2.7. Другие причины вторичного паркинсонизма.

1.3.3. Паркинсонюм при других дегенеративных заболеваниях ЦНС.

1.3.3.1. Прогрессирующий надьядерный паралич.

1.3.3.2. Мультнснстсмная атрофия.

1.3.3.3. Болезнь диффузных телец Левн.

1.3.4. Эссенциальный тремор.

1.4. Эпидемиологические аспекты паркинсонизма.

1.4.1. Общие принципы эпидемиологического исследования

1.4.2. Основные показатели эпидемиологического исследования

1.4.3. Результаты основных исследований эпидемиологии БП.

1.4.4. Смертность при БП и основные причины смерти.

1.4.5. Факторы риска БП.

1.4.6. Профессиональные вредности.

1.4.6.1. Болезнь Паркинсона у сварщиков.

1.4.6.2. Контакт с гербицидами и пестицидами.

1.4.7. Защитные факторы.

1.5. Качество жизни при болезни Паркинсона.

1.6. Современные принципы фармакотерапии при БП.

1.7. Фармакоэкономическне аспекты болезни Паркинсона.

1.7.1 Оценка затрат на лечение.

1.7.2. Данные зарубежных исследований затрат на лечение больных с болезнью Паркинсона.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Этапы исследования.

2.2. Клиническая характеристика обследованных больных.

2.3. Методы исследования.

2.3.1. Клинико-эпидемиологичсское исследование.

2.3.2. Клнннко-неврологнческос обследование с количественной оценкой двигательных нарушений.

2.3.3. Нейропснхолоппеское исследование.

2.3.4. Оценка социальной адаптации больных с БП.

2.3.5. Фармакоэконом1П1ССкое обследование.

2.3.6. Исследование состояния амбулаторной помощи больным с БП.

2.3.7. Оценка социальной адаптации лиц, ухаживающих за больными с БП.

ГлаваЗ. Результаты исследования

3.1. Показатели заболеваемости и распространенности БП в Солнечногорском районе.

3.1.1. Влияние пола на показатели распространенности БП.

3.2. Клиническая картина БП у обследованных больных

3.2.1. Качественная характеристика паркинсонического синдрома у 60 обследованных больных.

3.2.2. Нейропснхологические расстройства.

3.2.3. Эмоционально-личностные расстройства.

3.3. Качество жизни и социальная адаптация больных с болезнью Паркннсона.

3.3.1. Оценка качества жизни больных с БП по шкале ЕиШСЮЬ.

3.3.2. Оценка качества жизни больных с БП по шкале

РОС?-39.

3.3.3. Занятость больных с БП на производстве и степень инвалндизации обследованных больных.

3.4. Частота возможных факторов риска у обследованных больных и сопутствующих заболевании.

3.4.1. Сопутствующие заболевания.

3.4.2. Контакт с токапескимн веществами.

3.5 Состояние амбулаторной помощи в Солнечногорском районе.

3.5.1. Диагностические ошибки.

3.5.2. Основные ошибки в лечении у обследованных больных .83 3.5.3 Общая оценка качества амбулаторной помощи.

3.6. Стоимость амбулаторного лечения болезни Паркннсона.

3.6.1. Прямые затраты на лечение больных с БП.

3.6.2. Стационарная помощь больным с БП.

3.7. Показатели социальной адаптации лиц, ухаживающих за больными с БП.

Глава 4.0бсуждение.

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Докадина, Лариса Валерьевна, автореферат

Актуальность проблемы

Распространенность паркинсонизма достигает 500 человек на 100 ООО населения. По результатам зарубежных сплошных исследований показатель распространенности БП в среднем составил 120,0 - 160,0 на 100 000 населения [221,156], колеблется от 14,6 на 100 000 населения в Китае [139] до 328 на 100000 населения в Индии (1986г) [122]. В возрасте старше 65 лет каждый сотый человек страдает паркинсонизмом, который является одной из основных пршшн инвалидизации пожилых лиц. Данные ряда исследований показывают, что коммулятивная распространенность паркинсонизма (для лиц в популяции, у которых в течение жизни возникает заболевание) в среднем 3-4% [293].

В последнее десятилетие во всех развитых странах отмечается тенденция к увеличению распространенности БП. С одной стороны, это можно объяснить увеличением доли старшей возрастной группы в популяции на фоне увеличения средней продолжительности жизни населения, с другой - совершенствованием диагностики и лечения БП, обеспечивающего более высокую выживаемость больных.

Высокая распространенность предопределяет значительные экономический ущерб, наносимый заболеванием. Прямые затраты, связанные с болезнью

Паркинсона составляют от 3200 € в Финляндии [221] до 9554 € в Великобритании [171], и этот показатель увеличивается при учете непрямых расходов и ущерба, связанного с утратой трудоспособности [13,159,160,171,187,208,221,223].

В связи с этим все более важное значение приобретает изучение эпидемиологических аспектов паркинсонизма. Знание показателей распространенности паркинсонизма в целом и его отдельных нозологических форм, ведущих клинических проявлении, определяющих тяжесть состояния больных на разных этапах заболевания, позволяет более рационально распоряжаться имеющимися терапевтическими возможностями для улучшения качества жизни пациентов к оптимального использования материальных ресурсов.

К сожалению, в нашей стране не проводилось сплошных эпндемнолопшеских исследований, поэтому нет данных о реальной распространенности паркинсонизма и его нозологических форм. Единственное эпидемиологическое исследование паркинсонизма в России проведено в начале 70-х годов и было основано на изучении обращаемости, и по данным этого исследования распространенность паркинсонизма составила 63,9 на 100 000 населения и 184,6 на 100 000 населения старше 40 лет [72]. Поскольку это исследование было основано на оценке обращаемости, результаты, полученные с его помощью следует считать минимальными. К тому же в те годы отсутствовали критерии, позволявшие проводить диагностику отдельных нозологических форм паркинсонизма.

К настоящему времени разработаны клинические критерии, делающие возможным более точную прижизненную диагностику болезни Паркинсона и других заболеваний, сопровождающихся синдромом паркинсонизма

16,53,89,175,200]. Однако, даже в странах с разветвленной службой оказания квалифицированной помощи больным с паркинсонизмом, в 25% случаев прижизненный диагноз БП оказывается ошибочным [251], еще чаще ошибки допускаются при диагностике других форм паркинсонизма. Возникает необходимость анализа причин неправильной диагностики паркинсонизма.

Качество жизни больных с болезнью Паркинсона и состояние социальной адаптации зависит не только от клинической картины заболевания и двигательного дефицита, но и от социального статуса больного, состояния медицинской помощи. Многочисленные исследования качества жизни у больных с паркинсонизмом проводились в специализированных центрах [68,79,172,194,261], но нет данных о качестве жизни больных, наблюдающихся в первичном звене здравоохранения.

В последние десятилетия разработаны новые группы протнвопаркннсоннческнх препаратов, изменены подходы к лечению, появились новые возможности коррекции осложнений терапии леводопой, увеличились продолжительность и качество жизни больных с БП [91,92,97,209,240,241,276]. В то же время отсутствуют систематизированные сведения о стоимости лечения больных с разными стадиями болезни Паркинсона, доле расходов на медикаментозную терапию, качестве диагностики и лечения.

Знание фармако-экономических аспектов, частоты и структуры ошибок диагностики и лечения поможет оптимально спланировать работу региональных органов здравоохранения по оказанию медицинской, социальной помощи больным с болезнью Паркинсона, по планированию финансирования лекарственной терапии и реабилитации больных с паркинсонизмом.

Цель: определение основных эпидемиологических показателей паркинсонизма и состояния амбулаторной помощи больным с паркинсонизмом на региональном уровне.

Задачи исследования:

2. Определить заболеваемость паркинсонизмом среди населения Солнечногорского района Московской области.

3. Изучить нозологическую структуру паркннсонюма в Солнечногорском районе Московской области.

4. Оценить состояние амбулаторной помощи больным с болезнью Паркинсона в Солнечногорском районе Московской области.

5. Определить фармакоэкономнческие показатели лечения болезни Паркинсона.

6. Исследовать факторы, влияющие на качество жизни больных с болезнью Паркинсона и социальную адаптацию лиц, осуществляющих уход за больными с болезнью Паркинсона.

Научная ноппзна

Впервые в России определены основные эпидемиологические показатели (распространенность, заболеваемость) паркинсонизма и болезни Паркинсона на основе сплошного исследования популяции. Впервые изучены показатели качества жизни больных, наблюдающихся в первичном звене здравоохранения и факторы, влияющие на них. Впервые с помощью специально разработанной шкалы оценено качество амбулаторной помощи, проанализированы причины ошибок в диагностике и лечении паркннсонюма на примере типового медицинского учреждения. Впервые подсчитаны прямые расходы на амбулаторное и стационарное лечение больных с разными стадиями БП и проведено сравнение реальных затрат с затратами, рекомендуемыми разработанными стандартами по ведению больных с БП. Впервые в России изучена структура сопутствующих заболевании у больных с БП и их влияшю на состояние больных.

Практическая значимость

Получены данные о заболеваемости и распространенности паркинсонизма и БП, которые позволят оптимизировать систему оказания помощи больным с паркинсонизмом и БП. Получены данные о прямых затратах на лечение больных с разными стадиями БП, которые могут бьггь использованы при планировании финансирования территориальных органов здравоохранения и обеспечения лекарственными средствами в регионах. Проанализированы наиболее распространенные диагностические и лечебные ошибки, допускаемые в первичном звене здравоохранения при ведении больных с паркинсонизмом. Разработана система оценки качества амбулаторной помощи больным с БП.

Положении, пыиоснмыс на защиту

1. Распространенность паркинсонизма в Солнечногорском районе Московской области составляет 186,5 на 100 ООО населения, распространенность болезни Паркинсона - 139,9 на 100 ООО населения.

3. Стоимость лечения больных с болезнью Паркинсона зависит от выраженности двигательных нарушенше, наличия моторных флуктуации, когнитивных расстройств и возрастает с увеличением стадии заболевания, главным образом за счет расходов на лекарственные препараты.

4. Основными ошибками амбулаторного лечения больных с болезнью Паркинсона являются: несвоевременное назначение препаратов леводопы, назначение противопаркинсошпескнх препаратов в неадекватных дозах, необоснованное назначение вазоактивных и ноотропных препаратов для коррекции симптомов паркинсонизма, необоснованные госпитализации.

Апробацпя и внедрение результатов работы

Апробация диссертации состоялась 26 июня 2004г на совместном заседании кафедры неврологии РМАПО и кафедры рефлексотерапии и мануальной терапии РМАПО, сотрудников неврологических отделений КБ им С. П. Боткина. Результаты исследования были представлены на XI конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), VIII International Congress of Movement Disorders (Roma, 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 работ

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя (103 отечественных и 190 иностранных источников), приложения. Диссертация включаетЗ рисунка, 21 таблицу, 1 схему.

Заключение диссертационного исследования на тему "Паркинсонизм: клинико-эпидемиологические аспекты и состояние амбулаторной помощи на региональном уровне"

112 ВЫВОДЫ

2. Заболеваемость болезнью Паркинсона в Солнечногорском районе МО составляет 16,3 на 100 000 населения в год.

3. Среди выявленных случаев паркинсонизма, 75% составляют больные с болезнью Паркинсона, 12,5% - больные с лекарственным паркинсонизмом, по 6,25% - больные с болезнью диффузных телец Леви и мультисистемной атрофией.

5. При оценке нейропсихологическиго статуса у 3,3% больных нарушений не выявлено, легкие, преимущественно нейродинамические, нарушения отмечались у 30%, умеренные, преимущественно регуляторные нарушения -41,7% больных, выраженные нарушения, включавшие наравне с нейродинамическими и регуляторными расстройствами и операциональные - у 25% больных.

7. Стоимость прямых затрат на амбулаторное лечение болезни Паркинсона составила в среднем для больных с 1 стадией по Хен и Яру - 451,5 рублей, для больных со 2 стадией - 6595,0 рубля, для больных с 3 стадией - 12055,5, для больных с 4-5 стадиями - 20804,0 рубля в год; она зависела не только от тяжести двигательного дефекта, но и от наличия моторных флуктуаций, вегетативных нарушений, выраженности когнитивных и аффективных расстройств.

8. Удельный вес лекарственной терапии в прямых затратах на амбулаторное лечение больных с болезнью Паркинсона увеличивается в зависимости от стадии заболевания и составляет у больных с 1 стадией — 52,6%, II стадией -95,7%, III стадией - 97,0%, 4-5 стадиями - 97,8% от общей стоимости амбулаторного лечения.

9. У всех лиц, ухаживающих за больными с болезнью Паркинсона, отмечается дезадаптация различной степени тяжести, которая зависти не только от выраженности дефекта, но и от тяжести депрессии и когнитивных нарушений больного.

Заключение

Паркинсонизм относится к числу наиболее часто встречающихся в клинической практике неврологических синдромов и может быть проявлением нескольких десятков заболеваний головного мозга, наиболее частой причиной является болезнь Паркинсона (БП) [98,90,137,232,274]. Распространенность паркинсонизма достигает 500 человек на 100 000 населения. К сожалению, в нашей стране не проводилось сплошных эпидемиологических исследований, поэтому нет данных о реальной распространенности паркинсонизма и его нозологических форм. Единственное эпидемиологическое исследование паркинсонизма в России проведено в начале 70-х годов и было основано на изучении обращаемости [72]. К тому в те годы отсутствовали критерии, позволявшие проводить диагностику отдельных нозологических форм паркинсонизма.

В связи с этим все более важное значение приобретает изучение эпидемиологических аспектов паркинсонизма. Знание показателей распространенности паркинсонизма в целом и его отдельных нозологических форм, ведущих клишгческих проявлений, определяющих тяжесть состояния больных на разных этапах заболевания, позволяет более рационально распоряжаться имеющимися терапевтическими возможностями для улучшения качества жизни пациентов и рационального использования материальных ресурсов.

В настоящее время отсутствуют систематизированные сведения о стоимости лечения больных с разными стадиями болезни Паркинсона, доле расходов на медикаментозную терапию, качестве диагностики и лечения.

Качество жизни больных с болезнью Паркинсона и состояние социальной адаптации не только от клинической картины заболевания и двигательного дефицита, но и от социального статуса больного, состояния медицинской помощи. Многочисленные исследования качества жизни у больных с паркинсонизмом изучались в специализированных центрах и нет данных о качестве жизни больных, наблюдающихся в первичном звене здравоохранения.

Исследование проводилось на базе Центральной районной поликлиники (ЦРП) г Солнечногорска Московской области. В период с мая 2001г по май 2003г был организован консультативный поликлинический прием для больных с экстрапирамидными расстройствами.

Выявление пациентов проводилось следующими способами: I) активное выявление больных в популяции (перепись участков в 2002г, использование опросника по выявлению больных с паркинсонизмом; 2) по обращаемости к неврологам н врачам других специальностей в Солнечногорском районе МО.

Исследование имело два направления: 1) изучение эпидемиологических аспектов паркинсонизма в популяции с известной численностью населения, 2) изучение клннико-нсврологнческих показателей, факторов риска, качества жизни и фармакоэкономических аспектов 60 больных с болезнью Паркннсона, проживающих в Солнечногорском районе Московской области.

Статистические показатели изучались на двух врачебных участках, общей численностью 8 577 человек, где в январе 2002 проходила перепись участков. Участковым медсестрам и врачам были выданы опросники и инструкции по выявлению больных с БП.

В результате скрининга популяции были выявлены 37 больных с подозрением на паркинсонизм, которые были направлены в консультативный кабинет, диагноз паркинсонизма подтвержден у 16 (43,2%) больных, в том числе диагноз БП у 12 человек.

Показатель распространенности паркинсонизма составил 186,5 на 100000 населения, а распространенности болезни Паркннсона - 139,9 на 100000 населения.

Среди населения старше 40 лет, численностью 4473 человек, выявлено 12 случаев болезни Паркннсона, т.о. распространенность БП в популяции составляет 268,3 на 100 000 населения старше 40 лет

Заболеваемость болезнью Паркннсона оценивалась за последние 5 лет. В этот период в популяции численностью 8577 заболели 7 человек, соответственно показатель заболеваемости составил 16,3 на 100 000 населения в год.

Среди выявленных случаев паркинсонизма у большинства, согласно общепринятым критериям диагностики диагноеттфована болезнь Паркннсона и состав1ша 75%, лекарственный паркинсонизм составил 12,5%, мультиснстемные дегенерации выявлены в 12,5% случаев (БДТЛ и МСА по 6,25%). Случаев сосудистого паркинсонизма в исследованной популяции выявлено не было, что говорит о его низкой распространенности.

В популяции старше 40 лет распространенность мужчин составляет 256,7 на 100 ООО населения, женщин - 277,2, однако в проводимых зарубежных исследованиях распространенность БП среди мужчин была в среднем в 2 раза выше. Нами отмечена разница в распространенности БП в разных возрастных группах. В популяции, от 40 до 70 лет распространенность БП среди женщин составила 154,2 на 100000 населения, достоверно больше, чем среди мужчин — 62,0 на 100000, однако среди населения старше 70 лет, возрастает распространенность болезни Паркннсона у мужчин и составляет 1166,2 на 100000 мужского населения, а среди женщин 690,8.

У 19 человек (31,7%) имела место I стадия заболевания по шкале Хен и Яра, у 20 больных (33,3%) - II стадия, у 15 (25%) - III стадия, у 4 (6,6%)-четвертая, у 2 человек (3,3%) - пятая. У 12 пациентов (20%) имела место дрожательная форма заболевания, у 21 (35%) - акинетико-ригидная, у большинства -27 больных(45%) — смешанная. У 21,7% больных отмечался быстрый темп прогрсссировання БП, умеренный темп у 58,3%, у 20%- быстрый.

При нейропсихологическом исследовании когнитивных нарушений с использованием шкалы деменции Маттиса (ШДМ) легкие (оценка по ШДМ 123115 баллов), преимущественно нейродинамические когнитивные расстройства диагностированы у 18 человек (30%). Больные с легкими расстройствами в целом хорошо справлялись с тестами, которые не предусматривали ограничения времени выполнения. Умеренные когнитивные расстройства (оценка по ШДМ 114-104 баллов) выявлены у 25 человек (41,7%). Подобные больные плохо справлялись с тестами на нейродинамнческне и регуляторные функции, однако их выполнение можно было улучшить с помощью подсказок и приемов опосредования. Выраженные когнитивные нарушения (оценка по ШДМ менее 103 баллов) были выявлены у 15 (25%) больных. У этих пациентов наряду с выраженными нейродинамическими и регуляторнымн расстройствами, имели место и операциональные нарушения, а подсказки и приемы опосредования были значительно менее эффективными. Степень когнитивных расстройств по шкале Маттиса коррелировала с возрастом больных, с выраженностью двигательного дефекта по шкале иРОЯ8 Ш, аффективными расстройствами по шкале депрессии Бека, со степенью снижения повседневной и физической активности, однако не отмечено корреляции степени когнитивных расстройств с лечением циклодолом.

Показатель уровня депрессии оцсшшался по шкале Бека и достоверно увеличивался в зависимости от стадии по шкале Хен и Яра и коррелировал с выраженностью двигательного дефекта по шкале иРРЯ8 Ш, с наличием моторных флуктуации и вегетативной дисфункции, в меньшей степени с наличием дискинезий, с показателями когнитивных расстройств, повседневной активности, занятости на производстве и в быту.

Оценка качества жизни проводилась по шкале Е1Ж0(20Ь, и включала оценку мобильности больного, самообслуживания, обычной деятельности, наличие болей или дискомфорта, а так же депрессию или беспокойство и степень дезадаптации во всех сферах жтнедеятельности напрямую зависели от стадии заболевания.

На качество жизни больных с БП влияли демографические, социально-экономические факторы, клинические, такие как тяжесть двигательного дефекта, наличие диекииезий и флуктуации, наличие когнитивных и аффективных расстройств, повседневная и социальная активность. Одним из важных факторов, негативно влияющих на качество жизни, явился такой, как и увеличение времени, затраченного на домашнее хозяйство. При оценке занятости обследованных больных с БП на производстве и наличие групп инвалидности выявлено, что большинство обследованных больных прекратили свою производственную деятельность ко времени проведения исследования, 1 больная трудоспособного возраста оставила работу за последний год в связи с развитием симптомов БП, из-за снижения производительности перешли на более легкие условия труда 4 человека (6,7%). Среди больных 2-5 стадии большинство не работают, 18 (30%) имеют Н-1 группуг инвалидности. Среди пациентов, не имеющих группы инвалидности, большинство 11 человек (57,9%) составили больные со степенью тяжести 1-1,5 балла. При анализе причин неадекватного установления группы инвалидности было выявлено, что основной причиной позднего установления группы инвалидности был отказ пациентов проходить МСЭК из-за страха потерять после этого работу.

Из 115 больных, обратившихся в консультативный кабинет, у 88 пациентов был ранее установлен диагноз паркинсонизм, однако в ходе исследования он был подтвержден лишь в 75% случаев. Нозологический диагноз болезни Паркинсона ранее имелся у 79 человек и был подтвержден лишь у 53 пациентов (67%).

Общее количество больных, у которых была диагностирована БП, составило 77 случаев. Ранее нозологический диагноз БП был верно установлен в 68% случаев. Впервые диагноз БП был установлен в 12% случаев. У 20% больных, имевших ранее диагноз БП, диагностирован эссенциальный тремор. Диагноз эссенцнального тремора ранее не был выставлен ни в одном случае.

У 15,7% больных с БП ранее был ошибочно выставлен диагноз днециркуляторной энцефалопатии. С другой стороны, у 6,3% лиц с установленным ранее диагнозом БП имела место днециркуляторная энцефалопатия без признаков паркиинсонизма. Обращает внимание, что ни в одном случае не был правильно установлен диагноз других (помимо БП) нозологических форм паркинсонизма (исключение составили лишь случаи лекарственного паркинсонизма). У 6,3 % больных, имевших ранее диагноз БП, установлены другие нозологические формы паркинсонизма (мультиснстемная атрофия, болезнь диффузных телец Леви, сосудистый паркинсонизм).

Ни в одном случае имевшийся ранее диагноз сосудистого паркинсонизма не был подтвержден в ходе исследования. У 6 пациентов с ошибочно диагностированным сосудистым паркинсонизмом была выявлена БП, а у 3 пациентов — днещфкуляторная энцефалопатия с нарушением ходьбы, но без признаков паркинсонизма. Наиболее частой причиной гипердиагностики сосудистого паркннсонгома была переоценка диагностической значимости наличия артериальной гипертонии, других факторов риска цереброваскулярного заболевания.

Недиагностнрованные случаи БП чаще отмечались среди больных более старшего возраста, имеющих сопутствующие заболевания, в том числе гипертоническую болезнь, поражение опорно-двнгательного аппарата и были расценены врачами как их проявления. Случаи ошибочной диагностики БП у больных с днещфкуляторной энцефалопатией связаны с симптомами, напоминающие при БП, в том числе лобная дисбазаня (апраксня ходьбы), паратония, апатнко-абулическнй синдром.

Основными ошибками явились следующие: необоснованные госпитализации, назначение вазоактнвных и ноотропных препаратов, связано с переоценкой влияния сопутствующих заболеваний на снмптомокомплекс болезни Паркинсона, несвоевременное назначение препаратов леводопы и неадекватность доз, наиболее часто связанные с малой информированностью врачей о показаниях к назначению препаратов левадопы ir современных схемах лечения, а так же с вопросом финансирования обеспечения препаратами леводопы, проведение лекарственных каникул и снижение дозы препаратов леводопы, связанные с заблуждением о их негативном влиянии на функции органов, систем и наличие привыкания к препаратам, а так же с перебоями поставок в аптеки бесплатных препаратов.

Показатель качества диагностики, согласно разработанной шкале, составил 2,0 + 1,0 и расценен как «удовлетворительный», показатель качества лечения, в среднем составил 1,9+ 0,9 и расценен как «удовлетворительный».

Среди 60 обследованных больных с БП, 23,3% имели контакт с токсическими веществами, курили 33,3% пациентов, однако корреляции между наличием факта курения, контакта с токсическими веществами и исследованными показателями не выявлено.

Среди обследованных нами больных все имели от 1 до 5 сопутствующих заболеваний, и их количество коррелировало лишь с возрастом начала заболевания. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями являлись: гипертоническая болезнь, ншемическая болезнь сердца, реже отмечались варикозная болезнь вен нгокних конечностей, заболевания ЖКТ (язвенная болезнь, хронические гастрит, колит, панкреатит, холецистит), гиперплазия простаты, деформирующий остеоартроз.

Наличие гипертонической болезни и ИБС не влияло на клиническую картину и течение БП, в том числе на общий показатель выраженности когнитивных нарушений однако усугубляла такие нарушения внимания, конструктивного праксиса. Наличие ИБС коррелировало с качеством жизни по шкале EUROQL.

В проведенном исследовании определены прямые затраты на лечение больных с БП на разных стадиях заболевания, включающие:

- стоимость лекарственной терапии в среднем на больного в год,

- стоимость врачебных приемов в среднем на человека в год, а так же стоимость стационарного лечения больных с БП, госпнталгоированных в течение года.

Показано, что сттоимость лечения значительно возрастает с увеличением тяжести заболевания.

Рекомендованные стандартами схемы лечения предполагают значительно большие затраты на лекарственную терапию больных с БП, по сравнению с имеющимися, преимущественно на ранних стадиях заболевания.

Общая стоимость амбулаторного лечения коррелировала со стадией заболевания по Хен и Яру, со степенью двигательных расстройств, оценивавшихся по шкале UPDRS Ш, с наличием моторных флукту ации, вегетативных дисфункций, в меньшей степени с наличием дискинезнй, с показателями по шкале повседневной активности Schwab and Ingland, с уровнем деменции по шкале Маттиса и с уровнем депрессии по шкале Бека, а так же от количеством визитов к врачу в год.

В среднем количество поликлинических посещений врача в год составило 8,0+4,0. Основная причина посещения врача-невролога поликлиники являлась выписка рецептов на противопаркинсонические препараты, количество посещений, связанных с ухудшением состояния в среднем составило 1,3 + 1,2 посещения в год, 16,3% от общего количества посещений. Доля затрат на оплату врачебных приемов от общей стоимости амбулаторного лечения у больных с I стадией составила

47,4%, и значительно уменьшилась с возрастанием степени тяжести заболевания, в т ч у больных со II ст составила 4,3%, с III ст - 3,0%, с IV-Vct - 2,3%.

В группе родственников, ухаживающих за пациентами БП, исследование проводилось с использованием шкалы оценки социальной адаптации родственников больных БП и у всех 22 родственников выявлен тот или иной уровень социальной дезадаптации, связанный с уходом за больным с БП, в т ч у 10 родственников (45%) выявлена легкая степень дезадаптации, у 8 (37%) - средняя, у 4 (18%)- тяжелая и показатели дезадаптации родственников коррелировали с выраженностью двигательных нарушений, повседневной активностью больного, а так же с уровнем аффективных и когнитивных расстройств, с качеством жизни больного по шкале EURO QOL1 и EURO QOL2, по опроснику PDQ - 39.

Таким образом полученные данные позволят оптимгоировать систему оказания помощи больным с паркинсонтмом.

Практические рекомендации 1. Полученные данные о распространенности и заболеваемости, стоимости лечения больных с БП, могут быть рекомендованы к использованию при оптимизации схем планирования финансирования региональных органов здравоохранения и снабжения лекарственными препаратами.

2. Учитывая выявленные ошибки диагностики и лечения, необходима организация повышения квалификации врачей-неврологов: организация тематических конференций и создание кабинета по лечению больных с паркинсонизмом.

4. Учитывая полученные данные о причинах посещений врача-невролога, необходимо пересмотреть организацию получения больными противопаркинсонических препаратов и сократить количество посещений врача для выписки рецептов до 1 раза в 3 месяца, что так же несколько уменьшит затраты на амбулаторное лечение и нагрузку на врача.

5. Необходимо определить четкие показания к госпитализации больных с паркинсонизмом, что поможет избежать необоснованных госпитализаций, соответственно уменьшить расходы на лечение и направить свободные средства от госпитализации на улучшение качества консультативной помощи и использование адекватных схем лекарственной терапии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Докадина, Лариса Валерьевна

1. Алимова Е.Я., Голубев В.Л. Вегетативные нарушения при паркинсонизме.//Журн. Невропат, и психиатр.-1992.-Т. 92.-№ 5-12.-С. 48-52.

2. Артемьев Д.В. Возрастные аспекты болезни Паркинсона.//Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 1995.

3. Артемьев Д.В. Дамулин И.В., Яхно H.H. Применение препарата сиисмст-CR в лечении болезни Паркинсона//Журн. невропатол. и психиатр.-1995.-Т. 95.-№ 5.-С. 31-35.

4. Артемьев Д.В., Яхно H.H. Этиология и патогенез болезни Паркинсона.//Русский Мед. Ж. 2001. С. 4-9.

5. Атаджанов М.А. Экспериментальное моделирование паркинсонического синдрома и его комплексная патогенетическая терапия//Авторсф. дисдокт.мсд.наук.-М., 1989.

6. Бархатова В.П. Нейротрансмиттеры н экстрапирамидная патология.//М,: Медицина. 1988.-С. 175.

7. Бсрнштсйн H.A. Физиология движений и активность. М.: Наука, 1990. 495 С.

8. Бичсва К.Г., Федорова Н.В. Комплексный медико-психологнчсскнй подход к клиническому и трудовому прогнозу при болезни Паркинсона.//Соврсменныс аспекты диагностики и лечения во врачебно-трудовой экспертизе и реабилитации М., 1995. С. 6-7.

9. Бичсва К.Г. Факторы инвалидизации при болезни Паркинсона и подходы к их коррекцин//Авторсф. дис. . канд.хМед.наук.-М., 1998.

10. Боголепов Н.К. Атеросклеротический паркинсоннзм//Нарушсння мозгового кровообращения.-М., 1968.-Вып. 1.-С. 37-46.

11. Боголепов Н.К., Арбатская Ю.Д., Гапонова Ю.Г. Клиника и экспертиза трудоспособности больных с посттравматнчсским и постэнцефалитичсским паркинсонизмом и вопросы дифференциальной диагностикн//Журн. невропатол. и психиатр.-1970,- №> 2.- С. 1325-1334.

12. Бойко А.Н. Общие принципы проведения фармакоэкономичсскнх исследований в неврологии.// Методические ракомендации № 32/33. М., 2003. 55с.

13. Вайншток А.Б., Олейник Л.И. Дифференциальная диагностика и современные методы лекарственного лечения паркинсонизма (Методическое письмо).-Киев, 1971,- 36с.

14. Вейн А.М.Лскцни по неврологии неспсцифичскнх систем мозга.-М.,1974.- 120с.

15. Вейн A.M., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М. Депрессия в неврологической практнкс//М., 1998.-С. 126.

16. Вейн A.M., Голубев В. Л., Берзиньш Ю.Э. Паркинсонизм. Клиника, этиология, патогенез, лечение.- Рига, Зинатне, 1981.-326 с.

17. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулсвская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертоннию М.: Медицина, 1997. 287 с

18. Воробьев П.А., Авкусентьева с соавт. Клиннко-экономнческий анализ// М., Изд. «Ньюдиамсд».-2004.-404с

19. Гансв Г. Паркинсонизъм. София: Медицина и физкультура, 1976.-517 с.

20. Герасимов В.Б., М.В. Авксентьева и соавт. Фармакоэкоэкономнка вазопростанапри критической ишемии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия,2001, т.7.- N3.

21. Гиляревский С.Р., Орлов В.А. Использование анализа эффективности лечения для принятии клинического решения в кардиологии.// Кардиология 1997, т. 9.- с. 70-80.

22. Глозман Ж.М., Артемьев Д.В., Дамулнн И.В. и соавт. Возрастные особенности нсйропснхологичсских расстройств при болезни Паркннсона.// Вестник МГУ, Психология, 1994.-№ З.-С. 25-36.

23. Глозман Ж.М., Федорова Н.В., Бичева К.Г. Исследование качества жизни родственников, ухаживающих за хроническими больными (на модели болезни Паркннсона).//Вести. Моск. Ун-та: Сер. 14, Психология, 1998-№3.-С. 63-71.

24. Глозман Ж.М., Шток В.Н., Салтыкова Н.М., Федорова Н.В. Клипико-психологическое исследование депрессивного синдрома при паркинсонизме.//Вестник МГУ -Психология.-1995.-С.29-36.

25. Глозман Ж.М., Ковязина М.С., Шток В.Н. и соавт. Метод самооценки социальной адаптации больных паркинсонизмом.//Ж. Невролог.и психиатр. М., 1996: № 6. - С. 35-39.

26. Голубев В.Л., Левин Я.И., Вейн A.M. Болезнь Паркннсона и синдром паркинсонизма.// М., МЕДпресс, 2000.- с. 13-47, 91-112

27. Голубев В.Л., Левин Я.И., Шамликашвили Ц.А., Алимова Е.Я. Вегетативные нарушения при паркинсонизме. //Жури. Невропатология и психиатрия.-1989.-№10.-с.35-38.

28. Голубев В.Л. Побочные эффекты длительной терапии паркинсонизма препаратами леводопы и их коррекция //Российский, мед. журн.-1997.-№ 4.- С. 41-44.

29. Голубев В.Л. Структура личности и ее динамика при паркинсонизме.// Паркинсонизм (вопросы клиники, патогенеза и лечения).-М. 1974.- С. 48-56.

30. Голубев В.Л., Левин Я.И., Шамликашвили Ц.А. Латерализованные формы паркинсонизма (клинические, электроэнцсфалографическне и психомоторные аспекты)//Журн. Невропатология и психиатрия, 1989.- № 11.-С. 119-123.

31. Гурфинкель B.C., Лсвик 10.С.Система внутреннего представления и управление двнжениямн//Вестник РАН, 1995. -Т.65. -№1. -С.29.

32. Гусев Е.И., Гречко В.Е., Бурд Г.С. Нервные болезни: Учебннк.-М.: Медицина, 1988.- 640 с.

33. Дамулин И.В. Дисциркуляторная энцефалопатия в пожилом и старческом возрасте//Автореф.дис. . докт.мед.наук.- М., 1997.

34. Данаилова Д.П.Расстройства внимания у больных паркинсонизмом.//Ж. невропатол. и психиатр.-1980,- №5.-С.694-696.

35. Елкин М.Н. Множественная системная атрофия // Неврологический журнал, 1997. -№6. с. 35-38.

36. Жученко Т.Д., Вейн A.M., Голубев B.JI. и др. Сосудистый паркинсоннзм//Журн. невропат, н психиатр.- 1998.-№ 4.-С.62-65.

37. Залиская О.Н., Парновскнй Б.Л. Фармакоэкономика: теоретические и практические направления нсследований//сайт Львовского государственного медицинского университета

38. Залиская О. М. Информационные аспекты фармакоэкономики // Клппчна фармащя.— 1999.—Т. 3, № 2.

39. Захаров В.В., Локшина А.Б. Дсмснция с тельцами Левн // Нсврол. журн. 1998. - №5. - С. 57-61

40. Захаров В.В., Хатиашвилн И.Т., Яхно H.H. Дсмснция с тельцами Левн // Нсврол. журн. 1998. - №6 - С.7-11.

41. Захаров В.В. Мнестнческие расстройства при болезни Паркинсона и прогрессирующем супрануклеарном параличе: сравнительный анализ.// "Пожилой больной. Качество жизни", научно-практическая конференция. М.,1996. С. 116.

42. Иванова-Смоленская И.А., Маркова Е.Д., Иллариошкин С.Н. Моногенные наследственные болезни нервной системы // В кн.: Наследственные болезни нервной системы. Под ред. Ю.Е. Вельтнщева, П.А. Тёмина. М., Медицина, 1998. - С. 9-105.

43. Кадыков A.C., Калашникова Л.А. и соавт. Сосудистый паркинсонизм: особенности клиники, течения, диагностики и лечения.//VIII Всероссийский съезд неврологов.Казань,2001.-С.357.

44. Каменсцкий В.К. Паркннсонизм.//С.Пб., 1995.-С. 215.

45. Кандель Э.И. Джеймс Паркннсон и современные проблемы паркинсоннзма//Журн. невропатол. и психиатр,- 1975.-№ 11.-С. 1721-1725.

46. Кандель Э.И. Паркинсонизм и его хирургическое лечение//М. Медицина,1965,- 383с.

47. Коновалов Н.В. Гепатоцеребральная дистрофия. М.,1960. 556 с.

48. Корсакова Н.К., Московнчюте Л.И. Подкорковые структуры мозга и психические процессы.//М.: Изд. МГУ, 1985.

49. Коршунов A.M., Преображенская И.С. Программированная смерть клеток (апоптоз).//Нсврол. журн.-1998.-Т. 3.-№1.-С. 40-47.

50. Коршунов A.M. Особенности течения и эффективность лечения болезни Паркинсона.//Дне. докт. мед. наук.-М., 2002.

51. Крыжановский Г.Н., Карабань И.Н., Магаева C.B., Карабань Н.В. Компенсаторные и восстановительные процессы при паркннсонзме.-Киев, 1995.-186 с.

52. Левин Г.З. Спорные вопросы основных форм паркинсонизма.// Клиническая медицина-1977.-№9.-с.84-89

53. Левин О.С. Клинико-нейропсихологическне и нейровизуализационные аспекты дифференциальной диагностики паркинсонизма// Дисс. на соискание ученой степени доктора медицинских наук.-М. 2003.- 403с.

54. Левин О.С. Сосудистый паркинсонизм.//Неврологический журнал, 1997.-jsra4.-c.42-51

55. Левин С.Л. Дофаминергнческая концепция паркинсонизма и лечение его Ь-ДОФА//Журн. невропатол. и психиатр.- 1972.- №9.-С.1418-1426.

56. Левин Я.И. Патология церебральных дофаминергических систем (неврологические и нейроэндокринологнческне аспекты)//Дис. докт. мед. наук. М., 1991.

57. Лурня А.Р. Высшие корковые функции человека. М., МГУ, 1969506 с.

58. Малиновская Н.Б. Возрастные особенности патогенеза различных форм паркинсонизма и новые пути его лечения (клинико-иммунологичсскос исследование).//Дис. канд. мед. наук.-Киев, 1981.

59. Мозолевскин Ю. В., Яхно Н.Н. с соавтю Прогрессирующий надъядерный паралич.//Жури. Неврологии и психиатрии., 1980.-№3.-С.67-72

60. Министерство здравоохранения РФ. Приказ № 163 от 27 мая 2002г об утверждении отраслевого стандарта «Клннико-экономичсскис исследования. Общие положения».

61. Орлова В.А., Гиляровский С.Р. Проблемы изучения качества жизни в современной медицине // Медицина и здравоохранение. М., 1992.-С. 66.

62. Остроумова О.Д., C.B. Недогода и соавт. Фармакоэкономическне аспекты эффективности ингибиторов ангиотензипревращающего фермента при артериальной гипертонии и сердечной недостаточности.//www. medlinks.ru

63. Отеллнн В.А., Арушанян Э.Б. Ннгро-стрионигральная система. М.:Медицина, 1989. -272 С.

64. Ортель В.Х., Коршунов A.M. Лекарственная терапия болезни Паркинсона//Неврологический журнал, 1997.-№6.-С.4-8

65. Петелин Л.С. Актуальные вопросы паркинсонизма.//М., 1985.

66. Петелин Л.С., Шток В.Н., Пигарсв В.А. Лечение паркинсонизма.//Методические рекомендации//М., 1980.-С.

67. Подколозина М. В., Немченко А. С. Фармакоэкономическнй анализ: проблемы доступности сердечно-сосудистых лекарственных средств.//Провизор.— 2000.— № 6.— С. 20-22.

68. Пушкарев А.Л., Аринчина Н.Г., Крылова Н.Е. Качество жизни: структура понятия и перспективы использования его в лечении и реабилитации.//Проблемы реабилитации. 2000. - С.32-37.

69. Пятницкий Н.Н., Павлюченко Е.М., Мнхеев В.В. Патофизиология и патологическая анатомия постэнцефалитического паркинсонизма//Совр. психоневрол.- 1927.-№ 5.- С. 438-444.

70. Розснсон О.Л., Л.С. Страчунский. Об унификации фармакоэкономнческнх терминов.//Клиническая фармакология и терапия. 1997.- № 1.

71. Романснко В. Фармакоэкономика и государство.//«Еженедельник АПТЕКА» №21(292)от 28.05.01

72. Роменская Л.Х. Вопросы эпидемиологии, клиники и фармакотерапии паркинсонизмаю.// Автореферат на соискание ученой степени кандидата мед наук. М.,1976г. — 22с.

73. Рычков А.Ю. , E.B. Близнякова. Фармакоэкономика длительного лечения мерцательной аритмии.//сайт МПК «Электроиульс»

74. Садеков Р.К. Вегетативные нарушения при болезни Паркинсона//Неврол. журн.- 1996.-№ 3.- С. 104-105.

75. Саднкова О.Н. Корреляция клинических, нейропсихологических и ком-пьютсрно-томографнчсских данных при болезни Паркннсона//Авторсф.дис. . канд.мед.наук-М., 1997.

76. Салтыкова Н.М. Лечение мнестико-интеллектуальных нарушений и адаптация больных паркинсонизмом//Автореф. дне. канд. мед. наук.-М., 1996.

77. Сергеев A.B. Медицинские показатели качества жизни в комплексной оценке течения ншемической болезни сердца.// Дисс . канд. мед наук. Смоленск, 1999. 166 с.

78. Смолснцсва И.Г. Влияние агонистов дофаминовых рецепторов на двигательные и нейропснхологнческие расстройства у больных с болезнью Паркинсона. Дисс. канд мед и., М., 2000.

79. Солтамова В. К. Клиническая эффективность комплексной медико-социальной программы в лечении болезни Паркинсона. //Дисс. на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.М.-2003.-212с.

80. Столярова Л.Г., Кадыков A.C., Кистснёв Б.А. и др. Реабилитация больных паркинсонизмом. М., Медицина, 1979. - 168 с.

81. Федорова Н.В. Лечение болезни Паркинсона.//Русский Мед. Ж. 2001. С 24-33.

82. Федорова Н.В. Лечение и реабилитация больных паркинсонизмом//Автореф. дис. докт. мед. наук.-М., 1996.

83. Фёдорова Н.В., Шток В.Н. Этиологическая структура паркинсонизма и клинический патоморфоз при длительном лечении. // Вестник практической неврологии. 1995. - № 1. - с. 87-88.

84. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническкая эпидемиология. Основы доказательной медицины.// М., Медиа Сфера, 1998г.- 352с.

85. Фролькис В.В., Безруков В.В. Старение центральной нервной системы //Физиология человека-1978.-Т. 4.-С. 596-619.

86. Хатиашвили И.Т., Яхно H.H. Клиническая оценка глазодвигательных нарушений при паркинсонизме.// Неврологический журнал, 2000.- Т.5 -С.27-31.

87. Церенсодном Б. Эффективность агониста дофаминовых рецепторов прамипексола на различных стадиях болезни Паркинсона.// Автореф.дис. .канд.мед.наук.-М., 2003.

88. Шток В.Н. Фармакотерапия в неврологии (справочник). //М., Медицина, 1995.-С. 160-175.

89. Шток В.Н., Иванова-Смоленская И.А., Левин О.С. Экстрапирамидные расстройства. Руководство по диагностике н лечению.//М., МЕДпресс, 2002г.- 600с.

90. Шток В.Н., Левин О.С., Федорова Н.В. Экстрапирамндные расстройства. Учебное пособие.//М., 1998г.-128с.

91. Шток В.Н.»Федорова Н.В. Лечение паркинсонизма//М., 1997.-С. 196.

92. Шток В.H.,Федорова H. В. Медикаментозное лечение паркинсонизма.//Веетннк практической неврологии. 1995.- №1.-С.40-42

93. Штульман Д.Р., Нодель М.Р., Лавров А.Ю. и соавт. Случай гипоксичсски-ишсмической энцефалопатии с акиистико-ригидным синдромом и дистопией //Неврологический журнал, 2000.-№3. -С.34-38.

94. Штульман Д-Р., Левин О.С. Неврология. Справочник практического врача.//М.: МЕДпресс-информ, 2002. С. 441-460.

95. Юдельсон Я. Б., Е. Я. Страчунская, А. П. Рачин. Мигрень: патогенез, клиника, лечение, фармакоэкономика// Интернет-журнал «Головная боль»

96. Якимовский А.Ф., Пушнова Е.А., Ахмедова С.Н., Автономов В.В. Молекулярно-генетические и токсико-экологическне основы этиологии и патогенеза болезни Паркинсона (паркинсонизма).//Невролог, журн.— 1997.-№ 4.-С. 69-73.

97. Яхно Н.Н. Современные подходы к лекарственному лечению болезни Паркинсона.//Клиническая фармакология и терапия, 1994.-№3-4.-С.92-97.

98. Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., Мелышчук П.В. Паркинсонизм.//Болезни нервной системы.-М., 1995.-Т. 2.-С. 144-159.

99. Яхно Н.Н. Актуальные вопросы нейрогериатрии//В кн.: Достижения в нейрогериатрни. М., 1995.-С.9-27.

100. Яхно Н.Н. Современные подходы к лекарственному лечению болезни Паркинсона//Клиническая фармокология и терапия, 1994.-№3-4.-С.92-97.

101. Яхно Н.Н., Дамулин И.В., Гончаров О.А. Сравнительная оценка различных форм паркинсонизма у больных пожилого и старческого возраста.// Журн. невролог, и психиатр, им. С.С.Корсакова, 1992. -Т.92. N1. -С. 67-72.

102. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Елкин М.Н. Прогрессирующий надъядерный паралич.//Неврологич. журнал,1997.- №6.-С. 13-17.

103. Яхно Н.Н., Павлова А.И., Роговина Е.Г. Ювенильный паркинсонизм.//Неврологический журнал, 1996. -№2. С. 29-33.

104. Aarsland D, Ballard С, McKeith I, Perry RH, Larsen JP. Comparison of extrapyramidal signs in dementia with Lewy bodies and Parkinson's disease. //J. Neuropsychiatry Clin Neurosci 2001.-V.13.- p. 374-379.

105. Aarsland D, Litvan I, Larsen JP. Neuropsychiatrie symptoms of patients with progressive supranuclear palsy and Parkinson's disease.// J. Neuropsychiatry Clin Neurosci 2001.- V.13.- p 42-49.

106. Abbott R.D., Ross G.W., White L.R. Midlife adiposity and the future risk of Parkinson's disease.//Neurology, 2002. -V.59. -P. 1051-1057.

107. Agid Y, Javoy-Agid F, Ruberg M, et al. Progressive supranuclear palsy: anatomo-clinical and biochemical considerations. //Adv Neurol 1986.-V.45.- p.191-206.

108. Akbostanci MC, Atbasoglu EC, Balaban H. Tardive dyskinesia, mild drug-induced dyskinesia, and drug-induced parkinsonism: risk factors and topographic distribution.// Acta Neurol Belg 1999.-V.99.-p.176-81.

109. Anderson DW, Mantel N. Reviews and commentary on epidemiologic surveys.// Am J Epidemiol, 1983.-V. 118.- P. 613-619.

110. Artazcoz Sanz MT; Vines Rueda JJ. The estimation of prevalence of Parkinson disease in Navarra. An epidemiological study of the consumption of anti-parkinsonian drugs.// Rev Esp Salud Publica, 1995,- V. 69.- P. 479-485

111. Ascherio A., Chen H. Caffeinated clues from epidemiology of Parkinson's disease.//Neurology, 2003. -V.61.-S.51-54.

112. Ashok PP., Radhakrislinan K., Sridharan R., Mousa ME. Epidemiology of Parkinson's disease in Benghazi, North-East Libya.// Clin Neurol Neurosurg, 1986.- V. 88.- P. 109-113

113. Autere J, J Moilanen at al. Familian aggregation of Parkinson's disease in Finish population.// J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 2000.-V. 69.- P. 107- 109

114. Baldcrcschi M. , A. Di Carlo, W. A. Rocca. Working Group Parkinson's disease and parkinsonism in a longitudinal study. Two-fold higher incidence in men.// Neurology, 2000.- V. 55.- P. 1358-1363

115. Ballan G., Yekhlcf F., Macia F. et al. Routine MRI in multiple system atrophy, progressive supranuclear palsy and corticobasal degcneratiomdiffercntial diagnosis clues with Parkinson's disease// Mov.disord., 2000. -V. 15(suppl.3)-P.205.

116. Benito-Leon J at al. Prevalence of Parkinson's disease and other types of parkinsonism in three olderis populations of central Spain.// Mov Disord.,2003.-V.18.-No.3.-P. 267-274

117. Bennedetti M.D., Bower J.H., Maganore D.M. et al. Smoking, alcohol and coffee consumption preceding Parkinson's dcscasc a case-control study.// Neurology, 2000. - V.55. -P. 1350-1358.

118. Bennett DA., Beckett LA., Murray AM. Prevalence of parkinsonian signs and associated mortality in a community population of older people.// Engl J Med, 1996.- V. 334.- P. 71-76

119. Berardclli A, Rothwcll JC, Thompson PD. Pathophysiology of bradykincsia in Parkinson's discase.//Brain,2001.-V.124.- P.2131-2146.

120. Bergcr Abi. Parkinson's disease linked with pesticidc.// BMJ, 2000.-V. 321.- P. 1175

121. Betcmps EJ and CR Buncher. Birthplace as a risk factor in motor neurone disease and Parkinson's diseases.// International Journal of Epidemiology, 1993. -V. 22.-P. 898-904

122. Bharucha NE., Bharucha EP.at al. Prevalence of Parkinson's disease in the Parsi community of Bombay, India.//Arch Neurol, 1988.-V.45.-P. 1321-1323

123. Black PM. The normal pressure hydrocephalus syndrome. Concepts in neurosurgery: hydrocephalus. Baltimore: William & Wilkins, 1990.-p.109-144.

124. Boon AJ, Tans JT, et al. Dutch normal-pressure hydrocephalus study: the role of cerebrovascular disease.// J Neurosurg 1999.-V.90.- p 221226.

125. Bowcn F.P., Kamienny R.S. ct al. Parkinsonism: cffccts of levodopa treatment on concept formation.//Neurology 1975.- V.25.- p.701-704.

126. Bower JH, Maraganorc DM, McDonnell SK, Rocca WA. Incidence and distrubution of parkinsonism in Olmsted County, Minnesota, 1976-1990.//Neurology, 1999,- V. 52.- P. 1214-1220.

127. Bower JH, Maraganorc DM, McDonnell SK, et al. Influence of strict, intermediate, and broad diagnostic criteria on the age- and sex-specific incidence of Parkinson's diseasc.//Mov Disord.2000.-V. 15.- P. 819-825.

128. Bower J.H., Maraganorc D.M., Peterson B.J. et al. Head trauma preceding PD.//Neurology, 2003. -V.60. -P. 1610-1615.

129. Brazier J., Jones N. Testing the validity of the EuroQol and comparing it with the SF 36 health survey questionnaire.//Quality of Life Research. 1993.-V.2.-P. 169-180.

130. Brewis M, Poskanzer DC, Rolland C, Miller H. Neurological disease in an English city.// Acta Neurol Scand, 1966,- V. 42.- P. 1-89

131. Brooks D.J. The early diagnosis of Parkinson's disease//Ann Neurol 1998.-V.44(Suppl 1).-p.10-18.

132. Byrne EJ.,Lennox G.et al. Diffuse Lewy bodies disease: clinical features in 15 cases.//J. Neurol. Neurosurg. Psychyatry., 1989. V. 52. -P. 709-717.

133. Calne D.B., Zigmond M.J. Compensatory mechanisms on degenerative neurologic disease.// Arch. Neurol.,1991.-V.48.-P.361-363.

134. Calne D.B., Chu N.S. et al. Manganism and idiopathic parkinsonism: similarities and differences //Neurology, 1994. -V.44. -P. 1583-1586.

135. Cardoso F. Infections and transmissible movement disoders.//In:J.Jankovic, E.Tolosa (eds). Parkinson's disease and mov. disorders.3nd ed.- Baltimore. Williams&Wilkins, 1998.- P. 945-965

136. Cardoso F., J.Jankovic. Periperally indused tremor and parkinsonism //Arch.Neurol., 1995.-V.52.-P.263-270

137. Caroline M. Tanner, Samuel M. Goldman. Epidemiologi of Parkinson's disease. //Neuroepidemioiogy, 1996.-V. 14.-N 2.- P. 317-359

138. Chabolla DR, Maraganorc DM, Ahlskog JE, O'Brien PC, Rocca WA. Drug-induced parkinsonism as a risk factor for Parkinson's disease: a historical cohort study in Olmsted County, Minnesota.//Mayo Clin Proc 1998.-V.-73.p.-724-727.

139. Chan D K Y.,Woo J., Ho S C. Pang, CP, et al. Genetic and environmental risk factors for Parkinson's disease in a Chinese population.// J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry,1998.- V. 65,- P. 781-784

140. Chang SF., Su CL., Chen ZY. Neuroepidemiological survey in Ilan, Taiwan (NESIT): background and methodology.//Acta Neurol Taiwan, 1997.- V. 6.- P 20-26

141. Chang C.M., Yu Y.L., Ng H.K., et al. Vascular pseudoparkinsonism.// Acta Neurol. Scand., 1992. V. 86. - P. 588-592.

142. Charles H. Differetial diagnosis of Parkinson's disease.// Medical Clinics of North America, 1999.- V. 83.- N 2.- P. 349-361

143. Chase T.N., Mouradian M.M. Motor response complications and the function of striatal efferent systems//Neurology 1993.-V.43.-P.23-26.

144. Checkoway Harvey, Karen Powers, Terri Smith-Weller, et al. Parkinson's Disease Risks Associated with Cigarette Smoking, Alcohol

145. Consumption, and Caffeine Intake.// American Journal of Epidemiology, V. 155.- N 8.- P. 732-738

146. Chen R. C. , S. F. Chang, C. L. Su, et al. Prevalence, incidence, and mortality of PD. A door-to-door survey in Ilan County, Taiwan.// Neurology, 2001.-V. 57,- P. 1679-1686

147. Chio A., Magnani C., Tolardo G. et al. Parkinson's disease: mortality in Italy, 1951 through 1987- analysis of increasing trend.//Arch.Neurol., 1993. -V.50. -P. 149-153.

148. Clarke C.E. Mortality from Parkinson's disease in England and Wales 1921-89.// Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 1993.-V. 56.- P. 690-693

149. Clarke C.E, Davies P. Systemic review of acute levodopa and apomorphine challenge tests in the diagnosis of idiopathic Parkinson's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000.-V.69.-p.590-594.

150. Clarke C.E. Does levodopa therapy delay death in Parkinson's disease? A review of the evidence. Mov Disord 1995;10(No. 3):250-6.

151. Collerton D., Davies C. Dementia with Lewy bodies in clinical practice.//In: R.H.Perry, I.G.McKeith, E.K.Perry (eds). Dementia with Lewy bodies. Cambridge University Press, 1996. -P. 171-186.

152. Collins S.J., Ahsskog J.E., Parisi J.E. et al. Progressive supranuclear palsy: neuropathologically based diagnostic clinical criteria.// J.Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 1995. -V.58. -P. 167-173.

153. Cook DG, Fahn S, Brait KA. Chronic manganse intoxication.//Arch Neurol, 1974.-V. 30.-p. 59-64

154. Cooper J.A., Sagar H.J.,Doherty S.M. et al. Different effects of dopaninergic and anticholinergic therapies on cognitive and motor function in Parkinson's disease Brain, 1992. -V.115. -P. 1701-1725.

155. Curran T, Lang AE. Parkinsonian syndromes associated with hydrocephalus: case reports, a review of the literature, and pathophysiological hypotheses // Mov. Disord., 1994. -V.9. -P. 508-520.

156. David A. Bennett, Laurel A. Beckett, Anne M. Murray, et al. Prevalence of Parkinsonian Signs and Associated Mortality in a Community Population of Older People.// The New England Journal of Medicine, 1996.- N 2.- V. 334.- P. 71-76

157. DeRijk MC., Tzourio C. et al. Prevalence of parkinsonism and Parkinson's disease in Europ: the europarkinson Collaborative Study.//J. Neurol.,Neurosurg.,Psychiatry, 1997.-V.62.-P. 10-15

158. Diamond SG., Markham CH., et al. Multi-center study of Parkinson mortality with early versus later dopa treatment.// Ann Neurol, 1987. Jul. -N 22.- P. 8-12

159. DiRocco A., Molinari S.P. et al. Parkinson's disease: progression and mortality in 1-DOPA era.//Adv.Neurol., 1996.-V.69.-P.3-11.

160. Dodel RC; Singer M; Kohne-Volland R. The economic impact of Parkinson's disease. An estimation based on a 3-month prospective analysis.// Pharmacoeconomics,1998.-V. 14(3).-P. 299-312

161. Dodel RC; Eggert KM; Singer MS at all Costs of drug treatment in Parkinson's Disease.//Mov Disord 1998 01-Mar.,-V 13(2).,- p 249-254

162. Dose M. Recognition and management of acute neuroleptic-induced extrapyramidal motor and mental syndromes. //Pharmacopsychiatry 2000.-V.33.- p.3-13.

163. Dubois B., Pilen B., L'Hermitte F. Cholinergic deficiency and frontal dysfunction in Parkinson's disease. // Neurol., 1990.-V. 28. P. 117-121

164. Elbaz A., Grigoletto F., Baldcrcschi M, et al. Familial aggregation of Parkinson's disease: a population-based case-control study in Europe.// Neurology, 1999.- V. 52.- P. 1876-1882

165. Errea-Abad JM., Ara-Callizo JR., Aibar-Remon C. Drug-induccd parkinsonism. Clinical aspects compared with Parkinson disease.//Rev Neurol, 1998.-V. 27.-P. 35-39

166. Fabbrini G., Mouradian M.M. Motor fluctuations in Parkinson's disease: central pathophysiological mechanisms, part I.//Ann Neurol 1988.-V.24.-P.366-371.

167. Fahn S. Adverse effects of levodopa.// In: Olanow CW, Lieberman AN, eds. The Scientific Basis for the Treatment of Parkinson's Disease. Carnforth UK: Parthenon Publishing Group, 1992.-P.89-112.

168. Fahn S., Elton R. Unified Parkinson's disease rating scale. Rcccnt developments in Parkinson's disease. // Fahn S., Marsden C., Calne D. et al. (Eds). McMillan Healthcare Information.-Jte 5.-1987 p. 153-163.

169. Fall PA., Axelson O. et al. Age-standardized incidence and prevalence of Parkinson's disease in a Swedish community.//J Clin Epidemiol,1996.-V. 49.- P. 637-641

170. Fall P.Fredrikson M., Alexson O et al. Nutrional and occupational factors influencing the risk of Parkinson's disease: a case-control study in southeastern Sweden.//Mov.disord., 1999. -V.14. -P.28-37.

171. Fell J.M.,Reynolds A.P., et al. Manganese toxicity in children receiving long-term parenteral nutrition.//Lancet,1996.-V.347.-P. 1218-1221.

172. Findley L., M. Aujla at all. Direct Economik Impact of Parkinson's Disease: A Research Survey in the United Kingdom. Movement Disoders2003,- V 18.,- N 10.,- p 1139-1189

173. Findley L. J. Factors impacting on quality of life in Parkinson's Disease. Results from an International Survey.//XIV International congress on PD, 2000.

174. FitsGerald PM., Jankovis J. Lover body parkinsonism:evidense for vascular atiology.// Mov Disord., 1989.-V.4.-P. 249-260.

175. Gearing M., Olson D.A., Watts R.L., Mirra S.S. Progressive supranuclear palsy: neuropathology and clinical heterogeneity. //Neurology, 1994. -V.44. -P. 1015-1024.

176. Gelb D.J, Oliver E, Gilman S. Diagnostic criteria for Parkinson disease. Arch Neurol 1999.V.-56.- P. 33-39.

177. Gibb WRG., Less A. Relevanse Levy body patogenesis of idiopatic Parkinson's disease //J.Neurol. Neurosurg. Psychyatry.,1998.-V.51.-P.745-752.

178. Gilman S. Maltiple system atrophy.// In:J.Jankovic, E.Tolosa (cds). Parkinson's disease and mov. disorders.3nd ed.- Baltimore. Williams&Wilkins, 1998.- P. 245-262

179. Glozman J.M., Bicheva K.G., Fedorova N.V. Scalc of Quality of Life of Care-Givers (SQLC). // J .Neurol., 1998. V.I.- P. 39-41

180. Goctz C.G, Tanner CM. Risk factors for progression in Parkinson's disease. Neurology 1988.-V.38.-p. 1841-1844.

181. Golbe L.I. The epidemiology of Parkinson's disease.//In: P.LeWitt, W.Oertel. Parkinson's disease. The treatment options.//Martin Dunitz, 1999. -P63-78.

182. Golbe L.I. Progressive supranuclear palsy. //In Watts R., Koller W., eds. Movement Disorders. McGraw-Hill, 1997 -P.279-296.

183. Gorell JM., Johnson CC. et al. The risk of Parkinson's disease with exposure to pesticidcs, farming, well water, and rural living.//Neurology, 1998,- V. 50.- P. 1346-50

184. Gorell J.M., Rybicki B.A., et al. Smoking and Parkinson's disease. A dose-response relationship.//Neurology, 1999.- V. 52.- P. 115

185. Grandinetti A., DM Morcns. Prospective study of cigarctte smoking and the risk of developing idiopathic Paarkinson's disease.// American Journal of Epidemiology. V. 139.-P. 1129-1138

186. Gudmundsson KR. A clinical survey of parkinsonism in Iceland.// Acta Neurol Scand, 1967.- V. 43.- P 9-61.

187. Hagcll P, Nordling S, et al. Resource use and costs in a Swedish cohort of patients with Parkinson'sdiseasc.//Mov. Disord. 2002.-Nov.-17(6).-P.1213-1220.

188. Hakim S. The special clinical problem of symptomatic hydrocephalus with normal cerebrospinal fluid pressure. Observations on cerebrospinal fluid hydrodynamics//J.Ncurol.Sci,1965.-V.2.-p.307-27.

189. Hanna P.A., Jankovic J., Kirkpatrick J.B. Multiple system atrophy.//Arch.Neurol., 1999. -V.56. -P.50-54.

190. Harada H., Nishikawa S., Takahashi K. Epidemiology of Parkinson's disease in a Japanese city.// Arch Neurol, 1983,- V. 40,- P. 151-154

191. Hellenbrand W., A Seidler.,BP Robra, et al. Smoking and Parkinson's disease: a case-control study in Germany. // International Journal of Epidemiology, 1997.- V. 26.- P. 328-339

192. Hely A Morise, John G L Morris, R. et al. The Sydney multicentre study of Parkinson's disease: progression and mortality at 10 years.// Journal of Neurol.,Neurosurgery, and Psychiatry, 1999.-V.67.-P.300-307

193. Ho S.C; Woo J; Lcc C.M. Epidemiologic study of Parkinson's disease in Hong Kong.// Neurology, 1989,- V 39.- P. 1314-1318

194. Hoehn M.M, Yahr MD. Parkinsonism: onset, progression and mortality.// Neurology, 1967,- V. 17.- P. 427-442.

195. Hoffman L., Brin B. Quality of life: the review. // J. Am. Optom. Assoc., 1995.- V. 66.- P. 281-289.

196. Holthoff V.A., Viercgge P., Kessler J. et al. Discordant twins with Parkinson's disease: positron emission tomography and early signs of impaired cognitive circuits.//Ann.Neurol., 1994,- V.36.- P. 176-182.

197. Hughes A.J., Ben-Shlomo Y., Daniel S.E., Lees A.J. What feature improves the accuracy of clinical diagnosis in Parkinson's disease, a clinicopathologic study. // Neurology, 1992.-V.42.- P. 1142-1146.

198. Hughes T. A. , H. F. Ross, S. Musa, et al. A 10-year study of the incidence of and factors predicting dementia in Parkinson's disease.// Neurology, 2000,- V. 54.- P. 1596-1603

199. Ishikawa A., Tsuji S. Clinical analysis of 17 patients in 12 Japanese families with autosomal-recessive type juvenile parkinsonism. //Neurology, 1996,- V.47.-P. 160-166

200. James H. Bower, D.M. Maraganorc et al. Incidence of progressive supranuclear palsy and multiple system atrophy in Olmsted County, Minnesota,1976 to 1990. //Neurology, 1997.-V. 49.- N 1.- P.1284-1288

201. Jankvic J,Raiput AN,et al. The evolution of diagnosis in early Parkinson's Disease.//Arch.Neurol.,2000.-V.57.-P.369-372.

202. Jancovic J. International Classification of Diseases, Tenth Revision: Neurological Adaptation (ICD-10NA):Extrapyramidal and Movement Disorders // Movement Disorders, 1995, -V.10. -№5. -P.535-540.

203. Jankovic J, Gilden JL, et al. Neurogenic orthostatic hypotension: a double-blind placebo-controlled study with midodrine.//Am J Med 1993.-V.-93.-p.38-48.

204. Jarman B, Hurwitz B, Cook A et al. Effects of community based nurses specialising in Parkinson's disease on health outcome and costs: randomised controlled trial.//BMJ.-2002.-May.-№4.P. 1072-1075.

205. Jay M. Gorell, Benjamin A. et al. Peterson. Smoking and Parkinson's disease. A dose-rcsponse relationship.//Neurology, 1999.- V. 52.- P. 115

206. Jellinger K. The pathology of parkinsonism.//C.D.Marsden, S.Fahn (eds.).Movement disorders 2. London: Butterworths, 1987. -P. 124-165.

207. Johnson C.C., Gorell J.M., Rybicki B.A. ct al. Adult nutrient intake as a risk factor for Parkinson's disease.//Int.J.Epidemiol., 1999. -V.28. -P.1102-1109.

208. Josefson D. Coffee may lower risk of Parkinson's disease.// BMJ,2000.-V. 320.- P. 1492

209. Jost WH Costs in the treatment of parkinsonism.//J Neurol.-2000.-Sep.-P.247.

210. Juncos J.L. Levodopa: pharmacology, pharmacokinetics, and pharmacodynamics.// Neurol Clin 1992.-V. 10.-p. 487-505.

211. Krauss J.K, Regel J.P, Vach W, Droste D.W, Borrcmans J.J, Mergner T. Vascular risk factors and arteriosclerotic disease in idiopathic normal-pressure hydrocephalus of the elderly. Stroke 1996.-V.27.-p. 1-6.

212. Kuopio A.M., Rcijo J. ct al. Changing epidemiology of Parkinson's disease in southwestern Finland.// Neurology, 1999.-V. 52,- P. 302

213. Lawrence S. Smoking and Parkinson's disease.//Neurology, 1999.-V. 53.- N 5

214. Lees A. J. , R. Katzenschlager, J. Head,Y. Ben-Shlomo, et al. Ten-year follow-up of three different initial treatments in de-novo PD A randomized trial.// Neurology, 2001.- V. 57.- P. 1687-1694

215. Lees A.J., Smith E. Cognitive deficits in the early stages of Parkinson's disease.//Brain 1983.-V. 106.-p. 257-270.

216. Liou HH., Tsai MC., Chen CJ, et al. Environmental risk factors and Parkinson's disease: a case-control study in Taiwan.// Neurology, 1997.-V. 48.- P. 1583-1588

217. Litvan I, Mangone CA. Natural history of progressive supranuclear pslsy and clinicalpreductors of survival: a clinicopathological study// J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 1996a.- V. 60,- P. 615-620.

218. Litvan I, Agid Y, Calne D, et al. Clinical research criteria for the diagnosis of progressive supranuclear palsy (Steele-Richardson-Olszcwski syndrome): report of the NINDS-SPSP international workshop. Neurology 1996;47:1-9.

219. Louis ED., Marder K., Cote L., Tang M., Mayeux R. Mortality from Parkinson disease.// Arch Neurol, 1997,- V. 54.- P. 260-264

220. Maher N. E. , L. I. Golbe, A. M. Lazzarini, et al. Epidemiologic study of 203 sibling pairs with Parkinson's disease. The GenePD study.// Neurology, 2002.- V. 58.- P. 79-84

221. Marsdcn C.D. Parkinson's disease. //J. Neurol. Neurosurg. Psychyatry., 1994. V. 57. - P. 672-681.

222. Marttila RJ., Rinne UK. Epidemiology of Parkinson's disease in Finland.// Acta Neurol Scand, 1976.- V. 53,- P. 81-102

223. Mattis M. Demencia Rating scale: Professinal Manual// Odessa,FL: Psicological assessment resources, 1988

224. Maurel F. Cocial and economic cost of L-Dopa-induced dyskinesias in patients with Parkinson's disease. // Rev Neurol (Paris) 2001 01-May.,-V 157(5).,- p 507-514

225. Mayeux R., K Marder. et al. The frequency of idiopathic Parkinson's disease by age, ethnic group, and sex in northern Manhattan, 19881993.// American Journal of Epidemiology, 1996.- V. 142.- P. 820 -827

226. Marti-Masso JF, Poza JJ. Cinnarizine-induced parkinsonism: ten years later. Mov Disord 1998,-V.13.- p 453-456.

227. McKeith I.G., Galasko D., Kosaka K. et al. Consensus guidlines for the clinical and pathologic diagnosis of dementia with Lewy bodies //Neurology, 1996. -V.47. -P. 113-1124.

228. Melton LJ III. History of the Rochester Epidemiology Project.// Mayo Clin Proc, 1996.- V. 71,- P. 266-274.

229. Melcon MO., Anderson D\V et al. Prevalence of Parkinson's disease in Junin, Buenos Aires Province, Argentina.// Mov Disord, 1997.- V. 12(2).- P. 197-205

230. Mitchell J. D. , A C Gatrell, A Al-Hamad, et al. Geographical epidemiology of residence of patients with motor neuron disease in Lancashire and south Cumbria.// J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1998,-V. 65,- P. 842-847.

231. Monte D.A.D. The environment and Parkinson's diascasc: is the nigrostriatal system preferentially targeted by neurotoxins? // Lancet Neurol.,2003.-V.2.-P. 531-538.

232. Montastruc JL, Llau ME et al. Drug-induced parkinsonism: f review//Fundamental and clinical pharmacology, 1994.-V.8.- P.293-306.

233. Morens DM.,Davis JW., Grandinetti A, et al. Epidemiologic observations on Parkinson's disease: incidence and mortality in a prospective study of middle-aged men. // Neurology, 1996.- V. 46,- P. 1044-1050

234. Morens DM., Grandinctti A ct al. Cigarette smoking and protection from Parkinson's disease: false association or etiologic clue? // Neurology, 1995.- V. 45.- P. 1041-1051

235. Morgante L., Rocca WA., et al. Prevalence of Parkinson's disease and other types of parkinsonism: a door-to-door survey in three Sicilian municipalities.//Neurology, 1992.-V.42.-P. 1901-1907

236. Musschenda A. The relation between the concepts "quality of life", health and good luck. //J. Med. Phylos., 1997.,- V. 22.- P. 11-28.

237. Mutch WJ., Dingwall-Fordycc I., Downie AW., et al. Parkinson's disease in a Scottish city.// BMJ, 1986.- V. 292.-P. 534-536

238. Nisipeanu P., Paleacu D., Korczyn A.D. Infectious and postinfectious parkinsonism // In: R.L.Watts, W.C.Koller (eds). Movement disorders. New York McGraw-Hill, 1997. P.307-313.

239. NuttJG, Marsden CD. Human walking and higher-level gait disoders, particularly in the eldery.//Neurology, 1993.-V.43.-P. 268-279.

240. Nutt J.G., Woodward W., Hammerstad J.P., et al. Dose tolerance develop to levodopa? Comparison of 2- and 21-H levodopa infusions//Mov Disord 1993.-V.8.-P. 139-143

241. Olanow C.W.,Jenner P. Dopamine agonises and neuroprotection in Parkinson's disease.//Ann Neurol,1998,-V.44.-P. 167-174.

242. Olanow C.W., Koller W.C. An algorithm (decision tree) for the management of Parkinson's disease//Ncurology 1998.-V.50,- p 51-57.

243. Osser D.N. Neuroleptic-induced pseudoparkinsonism//In: A.B.Joseph, R.R.Young Movement disorders in neurology and neuropsychiatry.Blackwell Science, 1999. P.61-68.

244. Pedro-Cuesta J. Parkinson's disease occurrence in Europe.// Acta Neurol Scand, 1991.- V 84,- P. 357-65

245. Pedro-Cuesta J., G Gudmundsson, V Abraira, et al. Whooping cough and Parkinson's disease.// International Journal of Epidemiology, 1996. -V. 25. -P. 1301-1311.

246. Perez-Tur J., Buee L., Morris HR., et al. Neurodegenerative diseases of Guam: analysis of TAU.//Neurology, 1999.- V. 53.- P. 411-413

247. Peto V., Jenkinson C., Fitzpatrick R. PDQ-39: a review of the development, validation and application of a Parkinson's disease quality of life questionnaire and its associated measures. //J. Neurol. 1998.-V.245.- Suppl. 1.-P.S10-14.

248. Piccini P., Burn D.J., Ceravolo R. et al. The role of inheritance in sporadic Parkinson's disease: evidence from a longitudinal study of dopaminergic function in twins.//Ann.Neurol., 1999. -V.45. -P.577-582.

249. Powers K.M., Smith-Weller T., Franklin G.M. et al. Parkinson's disease risks associated with dietary iron, manganese and other intakes. //Neurology, 2003. -V.60. -P. 1134-1140.

250. Priyadarshi A., Khuder S.A., Schaub E.A. et al. A metaanalysis of Parkinson's disease and exposure to pesticides. // Neurotoxicology, 2000. -V.21. P.435-440.

251. Quinn N. Multiple system atrophy // In:CD Marsden, S Falin (eds), Mov. Disorders.- V. 2.- P. 73-91.

252. Quinn N. Parkinsonism-rccognition and differential diagnosis.// BMG. 1995.- V.310.- P.447-452.

253. Quinn N., Critchley P., Marsden C.D. Young onset Parkinson's diseasc//Mov Disord 1987.-V.2.-P.73-91.

254. Racette BA, McGee-Minnich L et al. Welding-related: Clinical features parkinsonism, treatment, and pathophysiology. // Neurology 2001 ;-V 56., p 8-13

255. Rajput AH., Offord KP., Beard M., et al. Epidemiology of parkinsonism: incidence, classification, and mortality. // Ann Neurol, 1984.- V. 16,- P. 278-282.

256. Rajput A.H.,Rajput A.Accuracy of clinical diagnosis in Parkinsonism prospective study. //Can. J. Neural. Scie., 1991. - V. 18. - P. 275-278.

257. Reate R., Yu F. Parkinson's disease mortality and pesticide exposure in California 1984-1994.//International Journal of Epidemiology, 2000.-V. 29.- P.323-329.

258. Riley DE.Secondary parkinsonism. // In:J.Jankovic, E.Tolosa (cds). Parkinson's disease and mov. disorders. 3nd ed.- Baltimore. Williams&Wilkins, 1998.- P. 317-339

259. Ritz Beate, Fei Yu. Parkinson's disease mortality and pesticide exposure in California 1984-1994.//Intern. Journal of Epidemiology,2000.- V. 29.- P. 323-329

260. Rocca W.A. , J.H. Bower et al. Maraganore Time trends in the incidence of parkinsonism in Olmsted County, Minnesota. // Neurology,2001.-V. 57.- P. 462-467

261. Rosati G., Granieri E., Pinna L., et al. The risk of Parkinson disease in Mediterranean people.// Neurology, 1980,- V. 30.- P. 250-255.

262. Rubenstcin LM, DeLeo A, Chrischilles EA. Economic and health-related quality of life considerations of new therapies in Parkinson's disease.//Pharmacoeconomics.- 2001.-№19(7).-P.729-752.

263. Schoenberg BS; Anderson DW; Haercr AF. Prevalence of Parkinson's disease in the biracial population of the Copiah County, Mississippi.// Neurology, 1985.- V. 35,- P. 841-845

264. Schoenberg BS., Osuntokun BO., Adeuja AO., et al. Comparison of the prevalence of Parkinson's disease in black populations in the rural United States and in rural Nigeria: door-to-door community studies.//Neurology,1988.-V.38.-P.645-646.

265. Schräg A , Y Ben-Shlomo, N P Quinn. Cross sectional prevalence survey of idiopathic Parkinson's disease and parkinsonism in London.// BMJ 2000.-Vol 321.- P 21-22

266. Schräg A., Y Ben-Shlomo, Quinn NP. The population prevalcnse of progressive supranuclear palsy and multiple system atrofy. // Lanset, 1999.- V. 354.- P. 1771-1775

267. Schräg A., Y Bcn-Shlomo, Quirin NP. How valid is the clinical diagnosis of Parkinson's disease in community?// J. Neurol. Ncurosurg. Psychiatry, 2002.- V. 73.- P. 529-534.

268. Slaughter P. M. , M.-E. Thcriault, D. P. DeBoer, MMath , C. D. Naylor. Parkinsonism in Ontario. Increased mortality compared with controls in a large cohort study.//Neurology,2001.- V. 57.- P. 2278-2282

269. Solfrizzi V.,Panza F., Torres, et al. High monounsaturated fatty acids intake protects against age-related cognitive decline.// Neurology, 1999.- V. 52,- P. 1563-1563

270. Stacy M., Jankovic J. Differential diagnosis of Parkinson's disease and parkinsonism-plus syndromes//Neurol.Clin., 1992.-V. 10. -P.341-359.

271. Stern M., Dulaney E., Gruber SB., et al. The epidemiology of Parkinson's disease. A case-control study of young-onset and old-onset patients.// Arch Neurol, 1991.- V 48,- P. 903-907

272. Tanner C. M., Goldman S. M., Aston D. A., et al. Smoking and Parkinson's disease in twins.//Neurology, 2002.- V. 58,- P. 581-588

273. Tanner CM., Chen B., Wang W., et al. Environmental factors and Parkinson's disease: a case-control study in China. // Neurology, 1989.-V. 39.- P. 660-664.

274. Tanner C.M., Bcn-Shlomo Y. Epidemiology of Parkinson's disease.//G.M.Stern (ed). Parkinson's disease. Adv. Neurol.-V.80. -Lippincott, 1999. -P. 153-160.

275. Tanner C.M., Ottman R., Goldman S.M. et al. Parkinson's disease in twins: an etiologic study.//JAMA, 1999.-V.281.-P.341-346.

276. Tison F., Duche B., Loiscau P. Syndrome hemiparkinsonien vasculaire.// Rev. Neurol.Paris., 1993. V.149. - P. 565-567.

277. Tomik B., Nicotra A., Ellis C M., et al. Phenotypic differences between African and white patients with motor neuron disease: a case-control study.//J. Neurol. Ncurosurg. Psychiatry,2000.-V.69.-P.251-253.

278. Treves TA., de Pedro-Cuesta J. Parkinsonism mortality in the US, 1. Time and space distribution.//Acta Neurol Scand, 1991.-V.84.-P.389-397

279. Tsui J.K., Calne D.B., Wang Y. et al. Occupational risk factors in Parkinson's disease.//Can.J.Public.Health, 1999. -V.90. -P.334-337.

280. Vanacore N., Bonifati V., Fabbrini N., et al. Smoking habits in multiple system atrophy and progressive supranuclear palsy. // Neurology, 2000.- V. 54.- P. 114-115

281. Vanacore N., Bonifati V., Bellatreccia A., et al. Mortality rates for Parkinson's disease and parkinsonism in Italy (1969-1987).// Neuroepidemiology, 1992.-V. 11.-P. 65-73

282. Vieregge A., M. Sieberer, H. Jacobs, et al. Transdermal nicotine in PD A randomized, double-blind, placebo-controlled study.// Neurology, 2001,- V. 57.- P. 1032-1035

283. Vieregge P., Hagenah J., Heberlein I., et al. Parkinson's disease in twins: a follow-up study.// Neurology, 1999.- V. 53.-P. 566-572

284. Wang YS., Shi YM., Wu ZY., et al. Parkinson's disease in China.// Chin Med J (Engl), 1991,- V. 104.- P. 960-964.

285. Wang SJ, Fuh JL, Teng EL, et al. A door-to-door survey of Parkinson's disease in a Chinese population in Kinmen.// Arch Neurol, 1996.- V. 53.- P. 66-71.

286. Wang JD, Huang CC, Hwang YH, Chiang JR, Lin JM, Chen JS. Manganse induced parkinsonism: an outbreak due to an unrepaired ventilation control system in a ferromanganese smelter. //Br. J. Ind Med 1989.-V.46.- p.856-859.

287. Wermuth L., Pakkenberg H., Jeune B. High age-adjusted prevalence of Parkinson's disease among Inuits in Greenland.// Neurology, 2002.-V. 58.- P.1422-1425

288. Wermuth L., Joensen P., Bunger N., Jeune B. High prevalence of Parkinson's disease in the Faroe Islands.//Neurology, 1997.-V.49.-P. 426-432

289. Wermuth L.,Stenager EN.,Stenager E.,Boldsen J.Mortality in patients with Parkinson's disease.//Acta Neurol Scand,1995.-V.92.-P.55-58

290. Whitlock CM, Amuso SJ, Bittenbender JB. Chronic neurological disease in two manganse steel workers. //Am Ind Hyg Assoc J 1966,- p. 454-459.

291. Zang ZX, Dallas W Anderson, at al. Prevalence of Parkinson's disease and related disoders in the oldery population of Greater Beijing, China.// Mov Disord.,2003.-V.18.-N0.7.-P. 764-772.