Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Двигательные и вегетативные нарушения при деменции с тельцами Леви (ДТЛ) и болезни Паркинсона (БП)

Деменция с тельцами Леви (ДТЛ) - нейродегенеративное заболевание, проявляющееся сочетанием синдрома паркинсонизма, прогрессирующей деменции и других психических нарушений. В основе развития ДТЛ лежит распространенный дегенеративный процесс с образованием в нейронах коры и базальных ганглиев телец Леви (ТЛ) - закругленных эозинофильных внутрицитоплазматических ней-рональных включений. Частота встречаемости ДТЛ, по данным различных источников, колеблется от 7 до 30% [68, 94] больных с синдромом деменции. Принятые в настоящее время диагностические критерии ДТЛ, [98] учитывают такие признаки, как сочетание прогрессирующей деменции, флюктуации когнитивных и эмоционально - аффективных нарушений, наличие зрительных галлюцинаций и паркинсонизм, не связанный с приемом нейролептиков. Также в пользу ДТЛ свидетельствуют повторяющиеся потери сознания, падения, галлюцинации других модальностей, повышенная чувствительность к нейролептикам.

Флюктуации психического статуса и когнитивного дефекта являющиеся одной из характерных черт заболевания, играют важную роль в диагностике ДТЛ. Флюктуации могут развиваться уже на ранних стадиях заболевания, сопровождающейся легкой или умеренной демеицией [83, 98]. Флюктуации выражаются в преходящих изменениях сознания, развитии ареактивности, снижении практически всех когнитивных функций, включая ориентацию, внимание, память, речь. Кроме того, нередко присоединяется психопатологическая симптоматика в виде зрительных иллюзий и/или галлюцинаций, чаще сложного, детального, реалистичного характера [55, 98]. Развитие галлюцинаторного синдрома может сопровождаться бредовыми расстройствами, чаще бредом ущерба или оставленности.

Когнитивный дефект при ДТЛ несет ряд характерных черт. Выраженность речевых и мнестических нарушений может быть меньше, чем при БА. В начальной стадии заболевания определяются, в основном, нарушения нейродинамического и регуляторного характера в виде брадифрении, аспонтанности, снижения внимания. С течением времени присоединяется выраженное снижение памяти, развивается акустико - мнестическая, конструктивная и идеомоторная афазия, в результате формируется деменция с выраженным «подкорково—лобным» компонентом.

Особенностью синдрома паркинсонизма при ДТЛ, по данным литературы, является преобладание брадикинезии и ригидности над дрожанием. Кроме того, в отличие от БП, для ДТЛ не характерно одностороннее начало заболевания [45].

Чувствительность принятых в настоящее время клинико-диагностических критериев составляет около 85.90%, что делает вполне возможной прижизненную диагностику ДТЛ. В то же время для широкого круга неврологов ДТЛ остается малознакомым заболеванием, что существенно осложняет верификацию диагноза и, как следствие, приводит к распространению в клинической практике как гипо - так и гипердиагностики данного заболевания. Кроме того, в последнее время расширяется дискуссия о нозологической принадлежности болезни Паркинсона с деменцией (БПсД), клинической формы паркинсонизма, имеющей много общего с ДТЛ. Поэтому подробное изучение особенностей ДТЛ, в том числе особенностей двигательных и вегетативных нарушений, а так же сравнительный анализ клинических проявлений БПсД и ДТЛ, позволит выявить различия между этими нозоло-гиями и вычленить специфические клинические проявления этих заболеваний.

В последнее время в литературе все чаще встречаются упоминания о вегетативных нарушениях, развивающихся при ДТЛ. Ряд авторов подробно описывает морфологические изменения, развивающиеся в структурах вегетативной нервной системы при ДТЛ [43, 61, 78]. Клинически, ядром вегетативного синдрома при ДТЛ является сочетание ортостатической гипотензии в сочетании с феноменом «фиксированного пульса», отеки нижних конечностей и нарушения мочеиспускания [61, 64, 67, 78]. Подобное сочетание вегетативной симптоматики, по данным тех же авторов, нередко создает трудности при проведении дифференциального диагноза с мультисистемной атрофией.

Тем не менее, в большинстве работ, рассматривающих клиническое значение ДТЛ, не заостряется внимание на возможной специфике двигательных и вегетативных нарушений при данном заболевании и крайне редко упоминается о том вкладе, который вносят вегетативные нарушения в клиническую картину ДТЛ. и, соответственно, не разработана клиническая характеристика двигательных и вегетативных расстройств, специфичных для ДТЛ.

Исходя из вышесказанного, можно предположить, что подробное изучение особенностей ДТЛ, в том числе особенностей двигательных и вегетативных нарушений, а так же сравнительный анализ клинических проявлений БПсД и ДТЛ, позволит выявить различия между этими нозология ми и вычленить специфические клинические проявления этих заболеваний, а также облегчить верификацию диагноза ДТЛ.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целыо исследования является сравнительный анализ клинических и инструментальных характеристик двигательных и вегетативных расстройств, характерных для болезни Паркинсона, деменции с тельцами Леви, болезни Альцгеймера и мультисистемной атрофии с контрольной группой: здоровых лиц пожилого и старческого возраста.

Задачи исследовании:

1. Уточнить характеристики двигательных расстройств у больных с ДТЛ по данным клинических и инструментальных исследований в сравнении с БП и БА.

2. Определить различия между двигательными проявлениями у больных с ДТЛ и больных с БП и БА.

3. Изучить вегетативные расстройства у больных с ДТЛ по данным клинических и инструментальных исследований.

4. Провести сравнительный клинико — инструментальный анализ вегетативных расстройств при ДТЛ, БП, МСА и контрольной группой здоровых лиц пожилого и старческого возраста.

Научная новнзна.

В работе впервые было проведено комплексное исследование и сравнительный анализ особенностей двигательных нарушений при ДТЛ, БП и БА, определены различия между ними. Также впервые было проведено комплексное исследование и сравнительный анализ вегетативных нарушений при ДТЛ, БП, БА и МСА, также определены различия между ними. Проведен сравнительный анализ особенностей двигательных и вегетативных функций здоровых лиц пожилого и старческого возраста и больных с ДТЛ, БП и БА.

Показано, что с возрастом отмечается постепенное снижение реактивности вегетативной нервной системы (ВНС) и, соответственно, снижение адаптационных возможностей организма, что, однако, не приводит к формированию клинического дефекта. С увеличением возраста отмечается постепенное изменение реактивности как центральных, так и периферических симпатических структур, вегетативные реакции приобретают отчетливую парасимпатическую направленность, что может свидетельствовать о том, что процессы инволюции в симпатической системе протекают быстрее.

БП сопровождается поражением как периферических, так и центральных структур ВНС. БП без деменции (БПбД) может сопровождаться как парасимпатическим, так и симпатическим типом реагирования, поражение сегментарного аппарата ВНС носит умеренный характер. При БП с деменцией (БПсД) вегетативные реакции в большей степени имеют парасимпатическую направленность, отчетливо грубее страдают периферические отделы ВНС. Кроме того, для БПсД характерно, в общем, более тяжелое течение синдрохма паркинсонизма в виде более грубых поведенческих и субъективных расстройств, а также брадикинезии и постуральных нарушений чем при БПбД. В тоже время при БПбД характерно наличие значительно более отчетливой ригидности, чем для БПсД.

Было показано, что ДТЛ характеризуется грубым поражением ВНС, с формированием отчетливого клинического дефекта, дезадаптирующего, а нередко и инвалидизирующего пациентов, за счет отчетливого поражения как периферического, так и центрального отделов ВНС. Вегетативные реакции имеют четкую парасимпатическую направленность. Во время флюктуации вегетативный дефект отчетливо нарастает. Специфика синдрома паркинсонизма при ДТЛ заключается в выраженном преобладании постуральных нарушений и брадикинезии над ригидностью и тремором. Во время флюктуации отмечается увеличение данной диссоциации.

Практическая значимость.

Показано дифференциально - диагностическое значение особенностей двигательных нарушений при ДТЛ с формированием характерного симптомоком-плекса в виде преобладания брадикинезии над ригидностью и тремором. Тремор не является характерным симптомом для ДТЛ. Для ДТЛ не характерен феномен включения - выключения; а также колебаний выраженности двигательной симптомов в течение суток. Ведущую роль в формировании двигательных нарушений при ДТЛ играют туловищная брадикинезия и брадикинезия в конечностях, по-зные и постуральные нарушения, а также изменения походки в виде укорочения длины шага, шаркания, топтания, нарушения инициации ходьбы, затруднения при прохождении поворотов и дверных проемов в сочетании с элементами апраксии ходьбы в виде неравной длины шага, ходьбы на широкой базе. Во время флюктуации отмечается нарастание вышеуказанной симптоматики.

Показано дифференциально - диагностическое значение особенностей вегетативных проявлений ДТЛ в виде парасимпатической направленности центральных вегетативных реакций, выраженной ортостатической гипотензии в сочетании с феноменом фиксированного пульса, тазовыми нарушениями и признаками периферической симпатической денервации в виде грубого страдания эфферентных симпатических волокон выявляемого с помощью исследования вегетативного кожного симпатического потенциала. При нарастании ортостатической гипотензии и изменений ВКСП нарастает риск развития первой или очередной флюктуации при ДТЛ.

Для оценки количественных и качественных особенностей вегетативной сферы у пациентов с синдромом паркинсонизма целесообразно использовать диагностический алгоритм, состоящий из шкалы субъективной оценки вегетативных нарушений, ортоклиностатической пробы, кардиоваскулярных проб, исследования вызванного кожного симпатического потенциала.

При развитии синдрома периферической вегетативной недостаточности в рамках болезни Паркинсона рекомендуется комплекс лечебных мероприятий, применяемых для лечения идеопатической ПВН.

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

В последние годы изучение нейродегенеративных заболеваний стало одним из приоритетных направлений в современной неврологии. Данная ситуация связана с целым рядом факторов, в том числе с актуальностью возникающих медицинских и социальных вопросов, а также в связи с распространенностью в популяции и достаточно быстрой инвалидизацией больных с нейродегенеративными заболеваниями, в силу развития когнитивных, двигательных, и, реже, вегетативных расстройств. С течением времени значимость данной проблемы будет лишь возрастать в связи с увеличением средней продолжительности жизни и увеличением

• процента лиц пожилого и старческого возраста в популяции экономически развитых стран.

Одной из наиболее часто встречающихся форм патологии пожилого и старческого возраста является синдром паркинсонизма [102]. Наиболее частой причиной его развития (75.80%) является идиопатический паркинсонизм или болезнь Паркинсона. Остальные случаи синдрома паркинсонизма приходятся либо на вторичный паркинсонизм, развитие которого связано с воздействием того или иного этиологического фактора (токсического, фармакологического, сосудистого, ин-^ фекционного и др.), либо на так называемый "паркинсонизм плюс", когда синдром паркинсонизма встречается в клинической картине других нейродегенераций [4, 41]. Частота встречаемости болезни Паркинсона, [41, 42], по данным разных авторов, колеблется от 20 до 140 (в среднем, 110) на 100000 населения, значительно увеличиваясь с возрастом.

Не менее актуальной проблемой, также характерной для пожилого и старческого возраста, является синдром деменции. [12, 42,49].

Наиболее распространенной формой первичных дегенеративных деменции в позднем возрасте является болезнь Альцгеймера, составляющая, по данным ряда авторов [16, 73], от 50 до 60% всех случаев первичной деменции. Частота встречаемости этого заболевания среди лиц старше 65 лет составляет 10. 15 %, а в воз

• растной группе старше 80 лет - почти у 20% популяции [8, 73]. В последние годы в литературе все чаще встречается мнение о том, что второй по частоте причиной деменции позднего возраста является деменция с тельцами Леви [92, 98, 105, 108].

Выводы.

1. Для синдрома паркинсонизма при ДТЛ характерны симметричность, преобладание брадикинезии над ригидностью и тремором, ранее развитие выраженных постуральных нарушений в сочетании с регуляторными нарушениями ходьбы. Специфика паркинсонизма при ДТЛ существенно отличает данное заболевание от БП. Наряду с этим, двигательные нарушения при ДТЛ и БП с деменцией не различаются.

2. Метод ТКМС выявляет у пациентов с паркинсонизмом изменение проведения импульса по пирамидному тракту в виде снижения порогов стимуляции, укорочения ВЦП, укорочения латентных ответов. Эти изменения типичны для паркинсонизма в целом и не различаются у пациентов разной нозологической принадлежности.

3. Метод ТКМС выявляет у пациентов с Б А изменения проведения импульса по пирамидному тракту в виде умеренного повышения порогов стимуляции и ВЦП. Указанные изменения могут быть следствием вовлечения в дегенеративный процесс центральных мотонейронов.

4. Синдром вегетативных нарушений с поражением как центральных, так и периферических вегетативных структур типичен для лиц пожилого и старческого возраста, однако, в условиях нормального старения указанные изменения не приводят к развитию выраженных вегетативных нарушений и дезадаптации пациентов следствие имеющихся у них вегетативных нарушений.

5. Развитие вегетативных нарушений типично для паркинсонизма и включает поражение как центральных, так и периферических вегетативных структур. Вегетативные нарушения в значительно большей степени выражены при БП с деменцией, нежели чем при БП без деменции, и, помимо, количественных различий, характеризуются качественными изменениями в виде преобладания парасимпатического типа вегетативных реакций у пациентов с БП с деменцией.

6. Вегетативные нарушения при ДТЛ отличаются значительной выраженностью, и проявляются сочетанием синдрома ПВН и парасимпатического типа вегетативных реакций. Основа клинических проявлений вегетативных нарушений при ДТЛ - выраженная ортостатическая гипотензия в сочетании с грубой периферической симпатической денервацией.

7. Вегетативные нарушения при ДТЛ выражены значительно более грубо, чем таковые при БП с деменцией, однако в основном эти различия носят количественный, а не качественный характер.

8. Во время флюктуации при ДТЛ отмечается нарастание выраженности вегетативных нарушений, что, в свою очередь может приводить к снижению церебральной перфузии, ишемии церебральных структур и стимуляции дегенеративного процесса. Результатом является прогрессия заболевания и нарастание выраженности когнитивных, двигательных и вегетативных нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения дифференциальной диагностики между БП и ДТЛ необходим детальный анализ двигательных и вегетативных проявлений заболевания. Отсутствие преобладания одной из сторон, развитие брадикинезии, нарушений позы и походки с падениями, инициации ходьбы и других моторных актов, а также ортостатической гипотензии в сочетании с феноменом фиксированного пульса, тазовыми нарушениями и признаками периферической симпатической денервации свидетельствует в пользу ДТЛ. Диагностическое значение при ДТЛ имеет клиническое и инструментальное исследование вегетативной нервной системы, в частности проведение функциональных проб и исследование вегетативного кожного симпатического потенциала.

2. Симптомокомплекс вегетативных нарушений при ДТЛ включает выраженную ортостатическую гипотензию в сочетании с феноменом фиксированного пульса и артериальной гипертензией лежа, выраженными тазовыми нарушениями и периферической симпатической денервацией. При нарастании ортостатической гипотензии и изменений ВКСП следует ждать развития первой или очередной флюктуации при ДТЛ.

3. Транскраниальная магнитная стимуляция может быть применена для диагностики экстрапирамидных нарушений, и в первую очередь, брадикинезии, в сомнительных случаях.

4. При развитии синдрома периферической вегетативной недостаточности в рамках болезни Паркинсона можно рекомендовать комплекс лечебных мероприятий, применяемых для лечения идеопатической ПВН.