Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Лечение мнестико-интеллектуальных нарушений и адаптация больных паркинсонизмом

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации

РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ_

р Г Б М,

< о ПЕВ 1996 На прапах рукописи

САЛТЫКОВА Наталья Михайловна

ЛЕЧЕНИЕ МНЕСТИКО-ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ И АДАПТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПАРКИНСОНИЗМОМ

14. 00. 13 - НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва—1996

Работа выполнена на кафедре невропатологии Российской медицинской академии последипломного образования в центре экстрапирамидных заболеваний Минздравмедпро-ма Российской Федерации.

доктор медицинских наук, заведующий кафедрой невропатологии РМАПО, профессор В. Н. ШТОК

кандидат психологических наук, ведущий научный сотрудник факультета психологии МГУ Ж. М. ГЛОЗМАН

Официальные оппонент ы:

доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней факультета усовершенствования врачей ММА им. И. М. Сеченова В. Л. ГОЛУБЕВ

кандидат психологических наук, доцент кафедры нейропсихологии факультета психологии МГУ, заведующая лабораторией медицинской психологии Центра психологического здоровья Н. К. КОРСАКОВА

Ведущее учреждение—НИИ неврологии РАМН

Защита состоится " г. в час,

на заседании специализированной) совета (К. 074. 1)4. 03) при Российской медицинской академии последипломного образования (123836, Москва, Баррикадная ул., д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования.

Н а у ч н ы е р у к о в о д и т е л и:

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета Л. Г. ТЕР-ГАСПАРЯН

Актуальность исследования. Паркинсонизм (П) характеризуется прогрсс-фующим течением, что необратимо приводит к ограничению трудоспособности п нвалидности больных. При этом инвалидизапия или социальная адаптация ольных определяются не только тяжестью двигательных нарушений, но и эпутствующими мнестико-интеллектуальнымн нарушениями (МИН), в том числе арушением памяти, снижением интеллектуальной деятельности и умственной аботоспособности, изменением структуры личности, депрессивными асстройствами, а в части случаев ранним присоединением и быстрым регрессированием деменции. Тяжелые социально-экономические последствия П и эльшое медико-социальное значение лекарственной реабилитации больных П 5идетельствуют об актуальности разработки методов раннего выявления и птимизации лечения не только двигательного дефицита, но и сопутствующих 1ИН, социальной и трудовой адаптации больных П.

Цель работы. Целью работы являлось повышение эффективности зциальнон адаптации и реабилитации больных паркинсонизмом на основе зучения сопутствующих мнестико-интеллектуальных и депрессивных нарушений и азработки подходов к их индивидуальной фармакологической коррекции.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи исследо-

тния:

1. Разработать комплексный методический подход к исследованию эпипивных функций у больного паркинсонизмом.

2. Установить типы и степени мнестико-интеллектуальных нарушений при аркинсонизме, их зависимость от этиологии, клинической формы, степени тяжести продолжительности заболевания.

3. Определить типы и степени депрессивных расстройств при пар-¡шеонпзме, их зависимость от этиологии, клинической формы, степени тяжести и родолжительности заболевания.

4. Определить влияние противопаркинсонических средств на мнестик* интеллектуальные нарушения и возможность коррекции их при комбинированно терапии с применением ноотропила.

5. Определить влияние противопаркинсонических средств на депрессивнь расстройства и возможность коррекции этих расстройств при комбинированно терапии с применением амитриптилина и реланиума.

6. Установить зависимость степени профессиональной и бытово дезадаптации больных паркинсонизмом от типа и степени нейропсихологически расстройств на разных стадиях болезни.

Научная новизна.

' I. В процессе исследования впервые был теоретически обоснован и разр! ботан комплексный методический клинико-нейропсихологический подход к оцеи* мнестико-интеллектуальных расстройств при паркинсонизме. Применение даниог подхода позволило установить типы, степени выраженности и характер динамик мнестико-интеллектуальных нарушений у больных паркинсонизмом, и зависимость от этиологии, клинической формы, степени тяжест: продолжительности заболевания, пола, возраста, образовательного урови больных.

2. Впервые проведено клинико-экспериментальное исследование депрессш пых расстройств при паркинсонизме, в результате которого выделены и структурные компоненты и объективно установлены степени тяжести депрессивнь: расстройств.

3. Проведен сравнительный анализ влияния противопаркинсонически средств на симптомы паркинсонизма, мнестико-интеллектуальные и депрессивнь нарушения при паркинсонизме. Установлено влияние ряда противопаркинсош ческих препаратов (наком, синемет-СК, селегилин) не только на двигательнь нарушения, но и на когнитивные функции при паркинсонизме.

4. Установлена эффективность ноотропила в коррекции мнесшко-пеллектуальных нарушении, а так же эффективность амитрнпгилина и диазепама коррекции депрессивных расстройств при паркинсонизме.

5. Установлена зависимость социально-трудовой и бытовой адаптации/ :задаптаиип больных паркинсонизмом от типа и степени мнеешко-[пеллектуальных нарушении.

6. Применение комплексного нейропсихологичсского подхо.'и^ к эследованию бол.пых паркинсонизмом с использованием Луриевского ме Ада тчссгвснпого н количественного анализа мнестико-интеллектуальных нарушений оказало, чю нармиения когнитивных функций при паркинсонизме проявляются же на ранннч стадиях заболевания.

Практическая значимость работы. Разработан и адаптирован омплексный методический клинико-неиропсихологический подход к сс.тедованшо мнестико-интеллекгуальных и депрессивных нарушений при аркинсонизмс. При обследовании больших паркинсонизмом были определены и недрены оптимальные методы нейропсихологичсского обследования больных аркинсонизмом с качественной и количественной оценкой мнестико-нтеллектуальных нарушений.

С целью объективизации определения степени адаптации/дезадаптации ольных паркинсонизмом внедрена в практику шкала самооценки социальной даптацпн (ШССА). В результате еншдаргизации покам1слсй шкалы самооценки оциальной адаптации у больших паркинсонизмом были выявлены: степень полной даптации и пять степеней дезадаптации.

Даны рекомендации по лечению миеа нко-интеллектуальных и епрессивных нарушений при паркинсонизме; по улучшению социальной датацнп больных в зависимости от типа и степени этих пармненпй.

Основные положения диссертации выносимые на защиту:

1. Степень тяжести больных паркинсонизмом определяется не тольк< выраженностью двигательных нарушений, но и сопутствующими мдестико интеллектуальными и депрессивными нарушениями. У всех больных паркинсо низмом выявляются мнестико-ннтеллектуальные нарушения различных степене1 тяжести (преимущественно нарушения памяти). Выраженность и структур; мнестико-интеллектуальных нарушений зависят от этиологии и длительност! заболевания, возраста больных. Выраженные нарушения памяти сочетаются выраженными интеллектуальными нарушениями.

2. У большинства больных паркинсонизмом диагностируютс депрессивные нарушения различных степеней тяжести. Их выраженность зависит о этиологии и длительности заболевания. Выделенные структурные компонент депрессивных нарушений объективно отражают преморбиднуь предрасположенность к депрессивным расстройствам, которая влияет н эффективность лечения.

3. Уровень социальной адаптации/дезадаптации больных паркинсонизмо: зависит не только от степени тяжести заболевания, но и от выраженности сс пугствующих мнестико-интеллектуальных и депрессивных расстройст! Факторами, определяющими выраженную степень дезадаптации, являются: степен тяжести паркинсонизма, клиническая форма, продолжительность заболеванш возраст больных и выраженность мнестико-интеллектуальных нарушений.

4. Противопаркинсонические препараты оказывают влияние не только н двигательные дефекты при паркинсонизме, но и на степень мнестико-интсллс! сальных и лспреа инпмч пар\ шспий \ больных маркпмсошпмоч (неимению общих факторов патогенеза) Эффективность фармакотерапии больных

фкипсонпзмо.м зависит oi степени i яжестп заболевания, а также от выраженное ш 11 с с 1НКО-И1П еллектуальных и депрессивных нарушений.

Внедрение в практику. Результаты диссертационном работы используются научной и лечебной деятельности Центра экстрапирамидных заболеваний ;рвной cncicMU Мннздравмедпрома РФ при кафедре невропатологии РМА ПО, в урологических оiделениях и консультативной поликлинике больницы им. С.П. эткина. Результат ы диссертационной работы внедрены в практику преподавания

I циклах усовершенствования врачей невропатологов, отражены в двух рацпред-ужениях (№№ регистрации: 6/95 и 8/95 от 15.05.1995 года).

Апробация. Основные положения диссертации обсуждены на совместном седаппи кафедры невропатологии РМА ПО и кафедры нейропсихологии факуль-:та психологии Московского Государственный Университета, а также доложены t заседании общества невропатологов г. Москвы на базе клиники нервных хлезней ММА им. И.М. Сеченова, на международном симпозиуме по :страпирамидной патологии в г. Любляна (Словения, 9 сентября 1994 года) п на

II Всероссийском съезде невропатологов (Нижний Новгород, II октября 1995 •да).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, рацпредложения.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав, ключення, выводов и практических рекомендаций и изложена на Т^странпца.х. >держпт 40 таблиц и 9 рисунков. Указатель литературы включает 71 гечественных и 156 иностранных источников.

Содержание работы Общая характеристика больных и методы исследования.

Выло обследовано 73 больных П (из них 29 женщин и 44 мужчины, средний >зрасг 59,6 ±10,1 лет) на кафедре невропатологии Российской Медицинской

Академии последипломного образования (РМА ПО) н проходивших стационарное или амбулаторное лечение в неврологических отделениях и консультативно поликлинике больницы имени С.П. Боткина.

По этиологии заболевания обследованные больные П распределила следующим образом: с идиопатической болезнью Паркцнсона - 53 (73%);

сосудистым П - 14 (19%); постэнцефалитическим П - 3 (4%); постгипоксическим П

»

3 (4%). У 23 больных П (32%) была диагностирована акинетико-ригидная, у 2 (36%) -дрожательно-ригидная, у 15 (21%) - ригидно-дрожательная, у 5 (6%) дрожательная и у 4 (5%) - акинетическая форма заболевания. Средня продолжительность заболевания составила 5,7 ± 3,3 года.

Неврологическое обследование больных П про'воднлось по спец малья разработанной единой карте больного паркинсонизмом, включающе унифицированную шкалу оценки больного с болезнью Паркинсона (УШОБГ (Fahn S., Elton R. et al., 1987), имеющую 42 параметра оценки повседневно двигательной активности, психических функций и осложнений фармакотерапш Каждый из параметров УШОБП имеет свое количественное выражение в баллг (от 0 до 4).

Количественная оценка степени тяжести заболевания у каждого больно! П проводилась также по шкале Хсн-Яра (Hoehn M. et Yahr M., 1967) модификации Линдвалла и сотр. ( Lindvall О., Rehncrona S. et al., 1989), Тетруда Лангстона (Tetrud J.W., Langston J.W., 1989). Средняя степень тяжести заболеваш по шкале Хен-Яра в модификации Линдвалла у обследованных больных составш 2,9 ± 1,1 балла.

Оценка двигательных нарушений у больных П проводилась с помощь применения 4 стандартных двигательных тестов (тестирование по времени секундах): 1) пронация-супинация; 2) движение кисти; 3) проворство пальцев; вставание со стула и ходьба на 14 метров с поворотом туловища. 6.

Эффект терапии противопаркннсоиическими и другими препараишп оценивался по динамике суммы баллов по УШОБП (в процентном отношении к исходной величине): выраженный эффект уменьшение суммы баллов по УШОБП более, чем на 50%; умеренный - от 25 до 49%; незначительный - до 25%; отсутствие эффекта, если количество баллов по УШОБП оставалось без изменений и отрицательный эффект, если сумма баллов увеличивалась.

Наряду со специальными методами обследования, описанными выше, всем больным П проводили офтальмоскопию, ЭКГ, рентгеноскопию грудной клетки, биохимическое исследование крови, краниографию, а также реоэнцефалографию (РЭГ), электроэнцефалографию (ЭЭГ), в том числе с помощью компьютеризированного анализатора Берг-Фурье и компьютерную томографию (КТ) головного мозга..

Для исследования МИН у больных П мы применяли комплексное

нейропснхолоп^вское обследование по методикам А.Р. Лурия с качественной л

«

количественной оценкой выявляемых нарушений. Исследовались такие основные сферы психической деятельности, как: память, интеллек!", речь, общая характеристика больного П. Учитывая комплексный характер методического подхода к оценке МИН у больных П и данные современной литературы о специфичности и диагностической ценности нейродинамических нарушений (временных показателей когнитивных н двигательных функций) при П, мы применяли и нейродинамические пробы (исследование умственной работоспособности и двигательной активности.

Исследование памяти- основывалось на нескольких методиках: запоминание серий слов, картинок, фигур, рассказов, движении. Проводился анализ как непосредственного, так и отсроченного (по времени) воспроизведения при непроизвольном (без предварительной установки на запоминание) и произвольном запоминании предъявляемого материала. 7.

Интеллектуальные проноси.I исследовались с помощью оценки выполнения больными П задании па серийный счет, понимание смысла сюжетных картинок, рассказа, решение арифметической задачи, заданий на исключение п обобщение понятий.

Применение целостного системного нейропсихолошческою подхода к обследованию больных П с использованием качественного анализа МИН- и нейродинамичсских нарушений не сочеталось с количественной оценкой их выраженности. Количественный анализ результатов исследования проводился по специальной 6-балльной системе оценок, разработанной сотрудниками психологической лаборатории факультета психологии Московского ГосудареIвенного Университета. Система оценок основана на нормативных данных по результатам тестирования здоровых испытуемых различного возраста и образования. Оценивалась также возможность коррекции ошибок и организация успешного выполнения задания больными II (самостоятельно или с помощью обследующего). Чтобы нивелировать различные количества заданий и анализируемых показателей в разных МИФ, выраженность нарушений по каждой МИФ определяется отношением суммы баллов к ^количеству анализируемых показателей: 3 показателя общей характеристики больного, 10 показателей состояния мнестических функций и 5 - интеллектуальных.

Был проведен также экспериментально-структурный анализ депрессивных нарушений при П и разработаны критерии их степени выраженности. В качеавс исследуемых компонентов психологической С1руктуры депрессивных расстройав при Г1 были выбраны: повышение тревожноеI и (реактивной - РТ и личностной -ЛТ) и снижение самооценки больных П.

Для установления степени тревожности (РТ и ЛТ) применен опросник Ч.Д. Спилбергера (БрПЬе^ег СЬ.О., 1972) в модификации К).Л. Хинина (1976).

Исследование самооценки больных П проводилось с помощью метода

ранжирования определений по методике И. \Vylie (1979).

Все обследованные больные П проходили также исследование социальной и трудовой адаптации/дезадаптации.

При этом комплексно рассматривались различные сферы

жизнедеятельности больного - профессионально-трудовая, семейно-бытовая и

сфера самообслуживания с точки зрения самого больного по сравнению с его

\

преморбидным уровнем. Для осуществления этого методического подхода применялась "Шкала самооценки социальной адаптации (ШССА) больного паркинсонизмом".

Новизна метода заключалась в применении подхода к оценке степени социальной адаптации с позиции самого больного. Метод позволил при сопоставлении основных клинических данных с данными ШССА по-новому оценить роль таких инвалидизирующих факторов при П, как этиология, клиническая форма, степень тяжести заболевания, выраженность МИН и депрессивных, а также обьективизировать эффективность лечения П.

Балловые оценки установлены экспериментально с помощью метода экспертных оценок зналимости каждой сферы жизнедеятельности человека для качества его жизни. -

Результаты исследований заносились в индивидуальную карту больного П, включающую УШОБП, шкалу Хен-Яра, а также ШССА, шкалы самооценки Спилбергера и Уили. Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с использованием критериев I (Стыодента), у} , Р (Фишера), а также непараметрических критериев: коэффициента ранговой корреляции г (Спирмена) и максимум-критерия.

Результаты исследования.

Проведенное исследование показало, что все обследованные больные П имеют МИН. Сравнительный анализ трех групп больных П с различными степенями тяжести МИН показал, что I степень МИН (легкие МИН) была установлена у 36% больных П, у большинства из них выявлена идиопашческая болезнь Пнркинсона дрожательно-рш идной или рпгидно-дрожательнои формы, преимущественно лс1кои степени выраженности (1-2 балла по Хсн-Яру в модификации Линдвалла с сотр.).

У 69" больных эт ой I руппы продолжительность заболевания составила о г I до 6 .ici. Средний возраст больных с легкими МИН составил 51 год.

II степень МИН (умеренные МИН) была выявлена у 33% больных Г1, у большинства из которых была идиопатическая болезнь Паркинсона, дрожательно-

I •

ршпдноп или акпнетнко-ригнднои формы II, с преобладанием умеренной степени выраженности (2,5 -3 балла по Хен-Яр^в модификации Линдвалла с сотр.). У 83% обследованных больных П с умеренными МИН продолжи 1ельность заболевания была менее 6 лег. Средний возраст больных П из II группы составил 60, 3 года.

III степень МИН (выраженные МИН) была установлена у 31% больных П,

у большинства из которых была идиопатическая болезнь П, преимущественно

»

акинетико-ригидной формы, умеренной или тяжелой степени по Хен-Яру. 61% больных П с выраженными МИН имели среднюю продолжительность заболевания более 6 лет. Средний возраст больных II с выраженными МИН соаавпл 67,5 лет.

При анализе полученных результатов была выявлена статистически значимая зависимость степени выраженности МИН (по суммарному баллу) от этиологии паркинсонизма: при сосудистом П степень выраженности МИН в баллах значимо выше, чем при идиопатическом. шчм шижепчееккм постэнцефалитпческом и других. 10.

Степень выраженности МИН у больных II с продолжительностью заболевания более 6 лет была значимо выше, чем при меньшей продолжительности болезни

Мы выявили статистически значимую зависимость степени выраженности МИН при П от степени тяжести П по Хен-Яру в модификации Линдвалла с сотр..

Статистически значимой зависимости степени выраженности МИН от клинической формы И, пола и образования больных мы не обнаружили, что соответствует данным литературы (Яхно H.H., Дамулин Д.А. и др., 1994; Pallazini Е, 1994; Piccirilli М, 1994).

Кроме количественного анализа МИН был проведен и качественный анализ структуры МИН при П. По степени выраженности МИН наиболее выраженными были нарушения.памяти и интеллекта

Наиболее выраженными и чаще всего встречающимися у всех обследованных больных П были нарушения памяти (у 100% испытуемых). Реже встречались нарушения речи (78%), интеллекта (57%) и общей характеристики (28%).

Нарушения памяти были выявлены у всех больных П. Характерной особенностью мнестнческих дефектов при П является модально-неспецифический характер, т.е. были нарушены не только вербальная память, но и зрительная и двигательная память. Произвольное запоминание (после установки на запоминание) у больных П было лучше непроизвольного, непосредственное лучше отсроченного; в любой модальности выявлялись трудности удержания последовательности (серийной организации) запоминания материала (у 34% больных П).

Анализ структуры интеллектуальных нарушений у больных П показал, что они носят глобальный характер: проявляются в счетных операциях, при решении задач, при анализе сюжетных картинок, в задании на исключение и обобщение 11.

понятий - "5-й лишний".

Выявлены наиболее часто встречающиеся и характерные для П симптомы в структуре МИН при качественном их анализе: эмоциональные нарушения, нарушения памяти (трудности удержания последовательности стимулов для запоминания, повышенная тормозимость следов при заучивании, снижение продуктивности запоминания, истощаемость и флуктуация мнестической деятельности, нарушения интеллекта, нередко достигающей степени дсменции); нейродинамические нарушения (брадимнезия, брадифрения, брадилалия, снижение умственной работоспособности); нарушения просодики речи, двигательных функций (прежде всего, реципрокной координации, нсющаемость в двигательной сфере).

Таким образом, описанный нейропсихологический синдром является характерным для больных II, влияющим на инвалидизацию.

Клинико-пснхо.тогпческое исследование депрессивных нарушении ири II выявило снижение самооценки у 60% больных (при этом чаще всею наблюдалось расхождение реального с преморбидным и идеальным автопортретами). Повышение уровня тревожности наблюдалось у 70";> больных при этом чаще повышалась личностная тревожность, чем реактивная, а более, чем у половины больных П, были повышены обе формы тревожности. Повышение личностной тревожности (ЛТ) сочеталось со снижением самооценки у 59% больных П.

При нейропсихологическом обследовании у большинства больных П выявлено замедление нейродинамических показателей, прежде всего двигательных и мнестических функций.

Мы не выявили существенной зависимости степени выраженности депрессивных расстройств от степени тяжести П по Хсн-Яру в модификации Линдвалла с сотр. и УШОБП, а также от клинической формы заболевания.

Этот важный результат может свидетельствовать о зпачпмосш депрессивных нарушений при П, что необходимо учитывать при подборе эффективной фармакотерапии для этой группы больных.

»

Относительно чаще выраженные депрессивные расстройства у больных П наблюдались в первые три г ода болезни, затем, очевидно, происходила некоюрая адаптация к дефектам и личностная переработка ситуации заболевания.

Не выявлено статистически значимой зависимости депрессивных нарушений при П от возраста п пола больных.

Клинико-психологический анализ депрессивных нарушений .при П показал, что самооценку и уровень тревожности можно считать структурными компонентами депрессивных расстройств при П.

Общность патогенетических механизмов П и нарушений когнитивных функций при нем предусматривает применение как Г]ПС, так и ноотропных средств для коррекции симптомов П и МИН.

Лечение накомом проводилось 61 больному П Положительный эффект терапии накомом был отмечен у 66% больных П, из них только у 1,7% был выраженный эффект и у 20% - умеренный эффект. Анализ результатов терапии больных П трех групп показал, что у всех больных преобладал незначительный эффект терапии.

Количество баллов по УШОБП после терапии накомом уменьшилось: в 1 ipynne на 21%, во II группе - на 30%, в III группе - на 25%. Результаты статистически достоверны.

Таким образом, при анализе результатов исследования было выявлено, что: 1) нротивопаркпнсонпческий эффект накома не зависит от степени тяжести МИН; 2) иаком молоэффективен при коррекции МИН у больных П.

Лечение синеметом-CR проводилось 31 больному II.

Положительный эффект терапии (двухмесячною курса) был отмечен у 8Ги

больных, из них у 23% - выраженный эффект, у 32% - умеренный эффект терапии.

г ,

Анализ результатов герапии по трем группам показал, что у больных П. I группы преобладал умеренный эффект терапии (41,7%), причем он был существенно ниже у больных с более выраженными МИН при П. При легких МИН эффект терапии значимо выше, чем при умеренных и выраженных.

Количество баллов УШОБП после двухмесячного курса терапии синеметом-CR уменьшилось: в I группе более, чем на 50%; во II группе - на 43%; в III группе - на 31%. Результаты статистически достоверны. У большинства больных отмечалась тенденция к увеличению скорости- выполнения временных проб. Суммарный балл МИН после терапии синеметом-CR уменьшился в I группе на 36% (только эти результаты оказались статистически достоверны)

Таким образом, результаты исследования показали, что: 1) противопаркинсонический эффект сннемета-CR зависит от степени тяжести МИН при-П: у больных с легкими и умеренными МИН эффект значительно выше, чем у больных с выраженными МИН; 2) эффективность сннемета-CR в коррекции МИН при П значительно выше у больных с легкими МИН.

Лечение юмексом проводилось у 18 больных П. Положительный эффект трехмесячного курса терапии юмексом был отмечен у 89% больных, из них у 28% -выраженный эффект и у 28% - умеренный эффект терапии, что сопоставимо с результатами лечения синеметом-CR и значительно лучше по сравнению с результатами лечения накомом.

Количество баллов УШОБП после трехмесячного курса терапии юмексом уменьшилось в I и 2 группах на 25%, вТП группе - на 28% от исходного уровня. Результаты статистически достоверны. У большинства больных П. была тенденция к увеличению скорости выполнения временных проб. Уменьшение суммарного балла МИН на 42% в 1 группе больных П по сравнению с 36% после лечения сннеметом-CR и незначительной тенденцией к уменьшению после применения 14.

*

«

иакома), делает препарат юмекс одним из средств выбора для лечения МИН при II. Суммарный балл МИН после терапии юмексом уменьшился в I группе па 42"и (результаты статистически достоверны). У большинства больных И II и III группы отмечалась тенденция к уменьшению выраженности МИН после лечения юмексом.

Таким образом, результаты исследования терапии юмексом показали, что:

1) протвопаркинсонический эффект юмекса не зависит от степени тяжести МИН;

2) эффективность юмекса в коррекции М.ИН при П значимо выше у больных с ,*гкими МИН.

Лечение ноотропплом проводилось 45 больным П.

Суммарный балл МИН после терапии ноотропами уменьшился: в I i р\ пне на 52%, во II группе - на 42%. У большинства больных III группы о|мечалась выраженная тенденция к уменьшению степени МИН

Сравнительный анализ эффективности ППС показал, что I) наибольшей

протнвопаркпнсонической эффективностью из ППС обладас! ciiiicmoi-CR. причем

»

она зависит от степени тяжести МИН при П: у больных с .такими и умеренными МИН эффект значительно выше, чем у больных с выраженными МИН; 2) противопаркинсоническая эффективность иакома и селспппна пе зависит от степени тяжести МИН; 3) эффективность селегилпна 11 chhcmcki-CR в коррекции МИН значимо выше, чем эффективность иакома; 4) селегилин по сравнению с другими ПГ1С обладает наибольшей эффективностью при коррекции ici к их МИН; 5) Эффективность коррекции МИН возрастет при курсах комбинированной терапии IIПС в сочетании с ноотропплом (особенно при .ici mix п умеренных МИН). о

Нами 1акже был проведен сравнительный анализ динамики качественных показателей МИН после комбинированной терапии ППС (паком, cniie.Mei-CR. селешлин) с ноофогш.том, который показал, что отрицательной тенденции не наблюла лось ни у одного больною П. Сташсшческп значимы оказались различия 15

в динамике таких показателей, как: симптом негативизма, снижение продуктивности запоминания, трудности удержания последовательности запоминания, флуктуации мнестической деятельности, трудности включения, замедленность счета и замедленное понимание в зависимости от степени выраженности МИН и вида фармакологической коррекции. При легких МИН частота положительной динамики качественных показателей МИН была значимо выше, чем при умеренной и выраженной. После курса лечения ноогропилом в комбинации с ППС частота положительной динамики качественных показателей МИН была значимо выше. После лечения синеметом-СЯ (по сравнению с другими ППС) частота положительной динамики МИН была значимо выше кроме динамики симптомов негативизма и эмоциональной лабильности, на которые оказывает значимо более выраженное положительное действие селегилин.

Результаты исследования показали, что: 1) ноотропил является эффективным препаратом для коррекции МИН при П всех степеней тяжести (преимущественно, легкой и средней); 2) назначение ноотропила в комбинации с ППС приводит к более выраженному регрессу МИН при II; 3) результаты влияния на МИН легкой степени ноотропила и синемета-СЯ оказались сопоставимыми; 4) ноотропил является одним из средств выбора в комбинированной терапии с ППС для коррекции МИН при П.

Лечение амитриптнлином проводилось 28 больным II.

После курса терапии амитриптнлином показатели реактивной и личностной тревожности уменьшились на 18% и 23% соответственно. Результаты были статистически значимы. У большинства больных показатели тревожности статистически значимо уменьшились. Это под1верждает необходимость назначения амитрнитилниа в комбинации с ППС для коррекции депрессивных нарушений у больных П.

Лечение реланиумом проведено 25 больным.

После курса терапии мииумом показатели реактивной и личноапоп фсвожносш уменьшились на II и 27"" соо1вс1ст венно. . Резутыап.! были с1атпс[нчсски значимы л.тя показа1елей личностной. тревожности (что говори! о большем влиянии релапичма на "ядро" депрессивных нарушений - лнчиосш\к> тревожное! ь).

Сравнительный анализ динамики показателей реактивной и личностной тревожности после коррекции амитрипгилином и ре.таниумом в комбинации с ППС у больных П показал, что после курса !ерапин амитрипшлином у больных значимо снижаю[ся показатели реакшвной и личностной [рсвожносш (на 18 и 23% соответственно).

Таким образом, при выявлении МИН (особенно памяти): 1) следует провести коррекцию противопаркинсонического лечения, в частности снизить дозу или отменить холинолитики; 2) для более эффективной коррекции выраженных МИН целесообразно проводить повторные курсы лечения 11001 ропилом в комбинации с прогнвопаркинсоническимп средствами; 3) при выявлении выраженных депрессивных расстройств целесообразно добавлять к комбинированной терапии юмекс, а при недостаточном эффекте - назначит!, амитриптнлин или реланиум.

Все обследованные нами больные П проходили исследование уровнен социальной адаптацин/.(§1адаптанни.

При помощи шкалы самооценки социальной адаптации были исследованы 103 больных П (73 больных II - на кафедре невропатологии РМА ПО, в неврологических отделениях и консуи.татнвмой поликлинике больницы им. С.П. Боткина и 30 больных П - на базе клиники нервных боле'знси ММА им. Сеченова совместно с к.п.н. М.С. Ковязиной). Среди больных П были 44 женщины и 59 мужчин в возрасте от 33 до 77 лет.

При анализе всей |руппы больных в целом оказалось, чю общесшснпо-

0

0

трудовая актнвноаь (первая сфера социальной адаптации) была полностью сохранена только у 3% больных, то есть у 97% больных П привел к грубому снижению трудоспособности. Активность в семейно-бытовой сфере была полностью сохранена у 8% больных. Полная сохранность в сфере самообслуживания была выявлена у 58% больных. Степень полной социальной адаптации по суммарному баллу шкалы была выявлена только у одного больного, у остальных наблюдалась различная степень социальной дезадаптации.

У 10% больных была установлена 1 степень - удовлетворительной социальной адаптации с сохранной трудовой деятельностью. Все эти больные страдали дрожательной или дрожателыю-ригидной формой П легкой степени выраженности (1,5-2 балла) с легкими МИН. 2 степень - частичная социальная адаптация - была установлена у 41% больных, причем только у четверти из них была акинетическая пли акинетико-ригидная форма Г1. У большинства из них была умеренная степень тяжести П и легкие МИН. 3 степень - умеренная социальная дезадаптация была выявлена у 36% больных Г1 со степенью тяжести 2.5-3 балла с легкими и средними МИН. В этой подгруппе с равной частотой у больных отмечались симптомы акинезии и тремора. 4 степень - выраженная социальная дезадаптация была выявлена у 13% больных, большинство из которых страдали пднопатпчсскнм П со степенью тяжхсти 2,5 баллов и более. У большинства больных были выраженные МИН. Только у одного больного в результате болезни наступила полная ннвалидизгЩня и утрата активности в общественно-трудовой и семейно-бытовой сферах.

Анализ зависимости степени социальной адаптации больных П от выраженности МИН при П показал, что при более выраженных МИН значимо уменьшаются показатели социальной адаптации.

Таким образом, можно видеть положительную корреляцию «степени тяжести паркинсонизма и выраженности мнесшко-ингеллек1уалы1ых расстройств 18.

со степенью социальной дезадаптации больных.

Что касается МИН, то их выраженность значимо влияла на общий показатель социальной адаптации, особенно в сфере трудовой и семейно трудовой активности, не оказывая столь значительного влияния на уровень самообслуживания

Выраженность депрессивных нарушений не коррелировала со степенью дезадаптации по показателям ШССА. Не было также отчетливой зависимости показателей ШССА от пола и уровня образования больных.

Исследование больных в динамике показало, что по мере снижения степени тяжести заболевания под влиянием эффективной фармакотерапии улучшаются и показатели социальной адаптации больных как в сфере трудовой активности, семейно-бытовой сфере, так и в возможностях самообслуживания.

Таким образом, предложенная шкала самооценки социальной адаптации оказалась высокоэффективной для объективизации состояния больного и влияния факторов болезни на адаптацию в различных сферах жизнедеятельности больного, таких как степень тяжести заболевания, его клиническая форма, выраженность мнестико-интеллектуальных расстройств, возраст больного и длительность заболевания. Тем самым, этот метод может служить эффективным способом прогнозирования эффективности терапевтического воздействия

Выводы:

1. Применение комплексного нейропсихологического исследования у больных паркинсонизмом позволило выявить и количественно оценить в балловых показателях мнестико-интеллектуальные нарушения и депрессивные расстройства.

2. Выделены: легкая, умеренная и выраженная степени мнестико-интеллектуальных нарушений при паркинсонизме. У больных сосудистым паркинсонизмом, с продолжительностью заболевания более 6 лет и пациентов старите 60 лег преобладали выраженные мнестико-интеллектуальные нарушения.

3. Выявлена И1|чща1слы1ая тенденция влияния акинетического компонент и выраженное ш спмшомов паркинсонизма па чнеспжо-интеллектуальные нарушения при паркинсонизме.

4. С помощью клиннко-iiciiMi им H4L4KOIO и ее кмовання структурных компоненте депрессивных нарушении \ больных паркинсонизмом были объективно установлены: легкая, умеренная и выраженная степени депрессивных расстройств. У больных с сосудистым и nocíгипоксическим паркинсонизмом, на ранних стадиях заболевания (до 3 лет) преобладали выраженные депрессивные нарушения.

5. Выделенные структурные компоненты депрессивных нарушений объективно отражают прсморбидную предрасположенность к депрессивным расстройствам, которая влияет на эффективность лечения.

6. У больных сосудистым паркинсонизмом, со степенью тяжести заболевания выше 2,5 баллов, с акинетической и акинетнко-ригидной формами паркинсонизма, длительностью заболевания более 6 лет, у больных старше 60 лет и с выраженными мпестико-интеллектуальными нарушениями преобладала

. выраженная степень дезадаптации.

7. При коррекции противопаркинсонического лечения (особенно снижения дозы или отмены холинолигиков) выраженность мнестико-интеллектуальных нарушении снижается.

8. Эффективность коррекции выраженных мнестико-интеллектуальных нарушений у больных паркинсонизмом возрастает при повторных курсах лечения поогропилом в комбинации с противопаркинсоническими средствами.

9. Эффективность коррекции выраженных депрессивных расстройств у больных паркинсонизмом увеличивается при добавлении к комбинированной терапии юмекса, а при недостаточном эффекте - амптриптплпна и реланиума.

Практические рекомендации

1. Для выявления мнестико-интеллектуальных нарушений и депрессивных

»

расстройств у больных паркинсонизмом необходимо применять комплексное нейропсихологическое исследование, сочетающее классические методики А.Р. Лурия, нейродинамические тесты и модификации, позволяющие количественно оценивать эти нарушения.

2. Для более полной оценки клинического состояния больных паркинсонизмом и сопутствующих мнестико-интеллектуальных нарушений целесообразно выделять легкую, умеренную и выраженную степени мнестико-интеллектуальных нарушений и депрессивных расстройств.

3. При выявлении мнесгико-интеллектуальных нарушений (особенно памяти) в первую очередь следует провести коррекцию противопаркинсонического лечения, в частности снизить дозу или отменить холинолитики.

4. Для более эффективной коррекции выраженных мнестико-интеллектуальных нарушений целесообразно проводить повторные курсы лечения ноотропплом в комбинации с противопаркинсонпческпми средствами.

5. При выявлении выраженных депрессивных расстройств целесообразно добавлять к комбинированной терапии юмекс, а при недостаточном эффекте -назначить амитриптилин или реланиум.

6. Для определения уровня социальной адаптации и дезадаптации больных паркинсонизмом рекомендуется применять шкалу самооценки социальной адаптации (ШССА).

7. Больным паркинсонизмом с сопутствующими мнесшко-пнтеллекгуальными нарушениями и депрессивными расстройствами необходимо проводить комплексное лечение с использованием противопаркпнсоипческпх ноотропных препаратов, транквилизаторов и ан гндепрессан тов.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Клинико-психологпчсское исследование депрессивного синдрома при паркинсонизме. // Вестник Московского Университета. - серия 14, Психология. -1995. - N3. - с.29-36. (в соав. с: Глозман Ж.М., Штоком В.Н., Федоровой Н.В)

2. Эффек ШВН0С1 ь лечения юмексом больных паркинсонизмом на начальной аадпп заболевания. // Ж. Тер. архив. - 1995. - N3. - с.28-33. (в соав. с: Федоровой П.В., Глозман Ж.М.).

3. Метод самооценки социальной адаптации больных паркинсонизмом.: Информационное письмо в Мннздравмедпром РФ. - М. - 1995. - 20 с. (в соав. с: Глозман Ж.М., Ковязиной М.С., Штоком В.П., Федоровой Н.В).

4. Применение препарата пролонгированного действия - синемета-СЯ.для медикаментозной реабилитации больных болезнью Паркинсона // Современные аспекты диагностики и лечения во врачебно-трудовои экспертизе и реабилитации. -под ред. А.Ю. Васильева. - М. - 1995. - с. 52-53 (в соав. с: Лобановым Д.С., Федоровой Н.В., Штоком В.Н.).

5. Нейропснхологическпй подход к исследованию депрессивного синдрома при паркинсонизме//Тезисы докладов VII Всероссийского съезда невропатологов. -10-12 октября. - 1995. - с. 557 (в соав. с: Глозман Ж.М., Штоком В.Н., Федоровой

H.В.).

6. Опыт прсменення синсмста-CR у больных паркинсонизмом // Тезисы докладов VII Всероссийского съезда невропатологов. - 10 - 12 октября. - 1995. -с.557 (в соав. с: Лобановым Д.С., Федоровой Н.В., Штоком В.Н.).

7. Cognitive Disturbances and Depression in Parkinsonism // Symposium on extrapyramidal disorder (Ljubljana, Slovenia, September 8 -10, 1994). Book of Abstracts. - p.p. 34 - 35. (Glozman J.M., Fjodorova N.V., Stock V.N.).

8. Application of the method of EMGS spectral statistical analysis for evaluating the influence of medicinal preparations in the treatment of Parkinson's Disease.. // Symposium on extrapyramidal disorders (Ljubljana, Slovenia, September'8 -10, 1994). Book of Abstracts. -'p-P- 60 - 63. (Khutorskaya O.Ye., Fjodorova N.V., Lobanov D.S.).

Рацпредложения:

I. Метод оценки депрессивного синдрома при паркинсонизме. Удостоверение на рацпредложение. - № 6 / 95 - 15.05.1995. - РМА ПО (в соав. с: Глозман Ж.М., Федоровой Н.В., IIJIOKOM В.Н.).

2. Метод оценки социальной адаптации больных паркисонизмом. Удостоверение на рацпредложение. - № 8 / 95 - 15.05.1995. - РМА ПО (в соав. с: Глозман Ж.М., Ковязиной М.С., Федоровой Н.В., Штоком В.Н.).