Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинико-нейрофизиологические особенности синдрома вегетативной дисфункции при хронической цереброваскулярной патологии

На правах рукописи

НАЛБАТ АННА ВИКТОРОВНА

КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СИНДРОМА ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ

14.01.11 — нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

17 ДПР геи

Казань-2014

005547342

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Якупов Эдуард Закирзянович

Официальные Якупов Радик Альбертович

оппоненты: доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ДПО

«Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры неврологии, рефлексотерапии и остеопатии

Машин Виктор Владимирович

доктор медицинских наук, профессор, Федеральное ГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Министерства образования и науки Российской Федерации, заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии, физиотерапии и лечебной физкультуры

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Нижний Новгород)

Защита состоится «11» июня 2014 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.02 при ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу 420012 г. Казань, ул. Муштари, д. 11

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012 г. Казань, ул. Муштари, 11) и на сайте http://www.kgma.info.

Автореферат разослан « ¿¿/усё^с^А 2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент /Ларюкова Е.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Вегетативные расстройства широко представлены в популяции не только как самостоятельная нозология, но и в качестве вторичного синдрома, сопутствующего различным соматическим и неврологическим заболеваниям (Исмагилов М.Ф., 1995; Вейн A.M., Голубев В.Л., 2010; Robertson D., 2012).

С патогенетической точки зрения понятие «синдром вегетативной дисфункции» (ВД) можно определить как патологический симптомокомплекс в составе любого нозологического процесса, не относящегося к патологии собственно вегетативной нервной системы (ВНС), обусловленный дезинтеграцией вегетативных механизмов, которая проявляется дизрегуляцией физиологических реакций и сопровождается выраженными дезадаптационными расстройствами, значительно ухудшающими качество жизни пациента (Гусев Е.И., Крыжановский Г.Н., 2009; Janig W., 2008).

В связи с появлением новых диагностических возможностей отечественные и зарубежные авторы в последние годы уделяют большое внимание изучению особенностей синдрома ВД при различных нозологиях (Михайлов В.М., 2002; Mathias C.J., Bannister R., 2013).

Вместе с тем, ощущается дефицит научных работ, посвященных проблематике вегетативных расстройств, сопутствующих хронической цереброваскулярной патологии (ЦВП), несмотря на то, что синдром ВД рассматривается современными авторами как неотъемлемая клинико-патогенетическая часть в ее развитии и течении (Смышляева О.М., 2010; Борзенкова Л.М., 2012; Doux J.D., Yun A.J., 2006). А с учетом постоянного роста заболеваемости хронической ЦВП, распространенность которой в РФ на данный момент составляет не менее 1,5% (Машин В.В., Фонякин A.B., Машин В.Вл. и др., 2009; Гусев Е.И., 2010), своевременная диагностика и курация синдрома ВД в ее структуре становится все более актуальной.

В то же время, до настоящего момента не изучен вопрос о причинно-следственных взаимоотношениях между возникновением вегетативных расстройств и хронической ЦВП, не выделены четкие диагностические критерии синдрома ВД при данной нозологии, не обоснованы его клинико-патоморфологические особенности. Работы по изучению изменений надсегментарно-сегментарных взаимоотношений ВНС при различных формах хронической ЦВП не проводились.

Кроме того, несмотря на возрастающий интерес исследователей к комплексному использованию методов вариабельности ритма сердца (ВРС) и клинико-инструментального мониторирования артериального давления (АД) (Acharya U.R., Suri J.S., Spaan J.A.E. et al., 2010), не доказана их диагностическая значимость, а следовательно, не определено их место в клинической вегетологии.

Таким образом, актуальность диссертационной работы обусловлена высокой частотой формирования синдрома ВД при хронической ЦВП наряду с недостаточной его изученностью и диагностикой, своевременность и полнота

которой позволили бы обеспечить новые подходы к лечению данного контингента больных и повысить качество неврологической помощи.

Цель работы: определение уровня дезинтеграции и вариантов дизрегуляции вегетативной нервной системы с оценкой степени выраженности дезадаптационных нарушений при различных формах хронической цереброваскулярной патологии.

Задачи исследования:

1. Оценить клинические показатели состояния анимальной и вегетативной нервной системы при различных формах хронической цереброваскулярной патологии;

2. Выявить особенности надсегментарно-сегментарных взаимоотношений вегетативной нервной системы у пациентов с различными формами хронической цереброваскулярной патологии посредством изучения данных вариабельности ритма сердца;

3. Изучить дисдинамическую составляющую синдрома вегетативной дисфункции у пациентов с различными формами хронической цереброваскулярной патологии посредством клинико-инструментального мониторирования артериального давления;

4. Сопоставить данные анализа вариабельности ритма сердца и клинико-инструментального мониторирования артериального давления у пациентов с различными формами хронической цереброваскулярной патологии и определить степень их статистической ассоциации;

5. Представить паттерны вегетативной дизрегуляции при различных формах хронической цереброваскулярной патологии в ассоциации с оценкой адаптационных возможностей.

Научная новизна. Впервые установлено, что клиническая феноменология синдрома вегетативной дисфункции определяется этиопатоморфологической формой хронической цереброваскулярной патологии.

Впервые произведен подробный системный анализ формирования синдрома вегетативной дисфункции в зависимости от уровня дезинтеграции и вариантов дизрегуляции вегетативной нервной системы при различных формах хронической цереброваскулярной патологии.

Впервые в диагностике вегетативных расстройств комплексно применены короткие записи вариабельности ритма сердца и клинико-инструментальное мониторирование артериального давления и показана высокая степень статистической ассоциации их результатов у пациентов с различными формами хронической цереброваскулярной патологии.

Практическая ценность. Разработана собственная модификация анализа пробы Вальсальвы с возможностью обособленно оценивать функцию симпатических и парасимпатических барорецепторов.

Предложенный подход в диагностике синдрома вегетативной дисфункции посредством ассоциативно-интегрального анализа надсегментарно-сегментарных взаимоотношений вегетативной нервной системы открывает возможности для подбора дифференцированной терапии и

оценки эффективности лечения пациентов с хронической цереброваскулярной патологией.

Доступность использованных в работе диагностических методов и относительная простота их комплексной реализации позволяет предложить их в качестве скринингового метода диагностики синдрома вегетативной дисфункции у пациентов с хронической цереброваскулярной патологией, а также производить динамический контроль за показателями вегетативного гомеостаза на этапах до, во время и после подбора терапии.

Следовательно, разработанные рекомендации по диагностике синдрома вегетативной дисфункции с учетом уровня дезинтеграции и вариантов дизрегуляции у пациентов с хронической цереброваскулярной патологией могут быть использованы в работе неврологов и врачей общей практики при оказании амбулаторной и стационарной медицинской помощи.

Внедрение результатов исследования. Алгоритм диагностики синдрома вегетативной дисфункции у пациентов с хронической цереброваскулярной патологией внедрен в диагностический процесс ООО Научно-исследовательского медицинского комплекса «Ваше здоровье», а также отделений неврологии ГАУЗ «Городской Больницы Скорой Медицинской Помощи №2» и НУЗ «Отделенческой клинической больницы на ст. Казань ОАО «РЖД». Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет». Оформляется патент на изобретение «Способ диагностики и лечения синдрома вегетативной дисфункции у пациентов с хронической цереброваскулярной патологией» для последующего внедрения в экспериментальную и клиническую практику.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на: XVI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (г. Казань, 2011г.); на X Всероссийском съезде неврологов с международным участием (г. Нижний Новгород, 2012г.); на VIII Всемирном конгрессе по инсульту (8th World Stroke Congress) (г. Бразилиа, Бразилия, 2012г.); на II Национальном Конгрессе «Кардионеврология» (г. Москва, 2012г.); на заседании сотрудников кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ (г. Казань, 2013г.); на заседании научной проблемной комиссии «Неврология, нейрохирургия, психиатрия и реабилитация» ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ (г. Казань, 2014г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ в медицинских изданиях, в том числе 6 статей в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Имеется двусторонняя взаимосвязь между прогрессированием хронической цереброваскулярной патологии и формированием синдрома

вегетативной дисфункции, который опосредуется через отклонения в регуляции кардиоваскулярной системы.

2. Клиническая феноменология синдрома вегетативной дисфункции определяется не только стадией хронической цереброваскулярной патологии, но и ее этиопатоморфологической формой.

3. Тип надсегментарно-сегментарных взаимоотношений вегетативной нервной системы у пациентов с хронической цереброваскулярной патологией определяется уровнем вегетативной дезинтеграции и вариантом вегетативной дизрегуляции.

4. Характер дисдинамического компонента синдрома вегетативной дисфункции у пациентов с хронической цереброваскулярной патологией в большей степени определяется признаком вариабельности артериального давления.

5. Для оценки особенностей синдрома вегетативной дисфункции у пациентов с хронической цереброваскулярной патологией необходим комплексный подход к изучению надсегментарно-сегментарных взаимоотношений с использованием диагностического алгоритма вариабельности ритма сердца и клинико-инструментального мониторирования артериального давления.

6. Исход вегетативной дизрегуляции, сопровождающей тот или иной этиопатоморфологический вариант хронической цереброваскулярной патологии, определяет выраженность общей дезадаптации организма.

Личный вклад автора. Доля автора в планировании и проведении клинической части исследования — до 100%, в проведении нейрофизиологического обследования пациентов — до 100%, в анализе лабораторных, ультразвуковых и нейровизуализационных данных — до 85%, в статистической обработке материала — 100%. Лично автором произведены сбор, анализ и обобщение полученных данных, сформулированы выводы и практические рекомендации. В целом вклад автора превысил 95%.

Структура и объем диссертации. Текст диссертации изложен на 161 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы, включающего 236 источников: 119 отечественных и 117 иностранных. Диссертация иллюстрирована 37 рисунками и 21 таблицей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Диссертация выполнена в рамках научно-исследовательской работы кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации на базе двух клиник г. Казани: ООО «Научно-исследовательский медицинский комплекс «Ваше здоровье» и ГАУЗ «Городская Больница Скорой Медицинской Помощи №2» (отделения неврологии и терапии).

Наблюдались пациенты с хронической цереброваскулярной патологией (ЦВП). Диагноз устанавливался в соответствии с клиническими критериями по Одинаку М.М. (2007). Всего в исследовании приняли участие 209 человек. Основную выборку составил 161 пациент в возрасте от 50 до 75 лет. В качестве испытуемых группы контроля в исследовании приняли участие 48 относительно здоровых добровольцев, сопоставимых по полу и возрасту с пациентами основной когорты.

Критериями отбора в основную выборку являлись: отсутствие в анамнезе первичной патологии вегетативной нервной системы (ВНС), прогрессирующих заболеваний нервной системы, черепно-мозговых травм, сахарного диабета, вторичной симптоматической артериальной гипертензии, отсутствие на момент включения в исследование клинически значимых сопутствующих заболеваний, окклюзий сосудов головного мозга, требующих нейрохирургического вмешательства, а также соответствие сердечного ритма характеристикам синусового и отсутствие грубых нарушений ритма на электрокардиограмме (ЭКГ).

В зависимости от этиологии основного заболевания, нейровизуализационных и гемодинамических особенностей все пациенты при проведении исследования были разделены на 5 групп: пациенты с субкортикальной артериосклеротической гипертонической энцефалопатией (САГЭ) I стадии течения, пациенты с мультиинфарктной гипертонической энцефалопатией (МИГЭ) I стадии течения, пациенты с преимущественно макроангиопатической вертебробазилярной недостаточностью (МВБН) II стадии течения, пациенты с преимущественно атеросклеротической вертебробазилярной недостаточностью (АВБН) II стадии течения, пациенты с сосудистой энцефалопатией смешанного генеза (СЭСГ) III стадии течения (МКБ-10; Шток В.Н., Левин О.С., Борисов Б.А. и др., 2006; Кадыков A.C., Манвелов Л.С., Шахпаронова Н.В., 2006).

С учетом деления на группы все испытуемые по половозрастному признаку распределились следующим образом (табл. 1):

Таблица 1

Распределение участников исследования в зависимости от пола и возраста.

Группа Пол Средний возраст по группе

мужской женский

Группа контроля (N=48) п=20 п=28 61,6±7,2 лет

САГЭ (N=30) п=14 п=16 61,9±6,6 лет

МИГЭ (N=24) п=10 п=14 64,6±6,4 лет

МВБН (N=27) п=13 п=14 61,1±6,8 лет

АВБН (N=36) п=12 п=24 61,7±6,7 лет

СЭСГ (N=44) п=19 п=25 61,3±6,7 лет

Клинико-неврологическое обследование проводилось согласно стандартному алгоритму (Скоромец A.A., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. и др., 2012; Матвеева Т.В., Якупов Э.З., Белоусова М.В., 2013). Оценка клинических

проявлений синдрома вегетативной дисфункции (ВД) производилась при помощи специально разработанной «Анкеты клинической оценки субъективных характеристик синдрома ВД», заполняемой врачом.

Оценить степень выраженности астенического синдрома и идентифицировать его ведущий компонент позволили шкала астенического состояния Л.Д. Майковой и Т.Г. Чертовой (ШАС) (Рогов Е.И., 1999) и многомерный опросник для оценки астении - The Multidimensional Fatigue Inventory (MFI-20) (Smets E.M., 1995).

Для исключения тяжелой сопутствующей патологии во внимание принимались результаты стандартных лабораторно-инструментальных методов исследования: общего и биохимического анализов крови и мочи, ЭКГ.

Ультразвуковая доплерография выполнялась на ультразвуковой установке экспертного класса «Vivid 7 PRO» фирмы «GE Medical Systems» (Норвегия), магнитно-резонансная томография - на установках серии Magnetom фирмы «Siemens» (Германия) с напряженностью магнитного поля 1,5Т и 2Т.

Исследование вариабельности ритма сердца (ВРС) производилось при помощи прибора «ВНС-Спектр» фирмы ООО «Нейрософт» (Россия) по стандартной методике «Кардиоваскулярные тесты» (Михайлов В.М., 2002). Полученные записи анализировались согласно общепринятым рекомендациям (Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology, 1996; Low P.A., Benarroch E.E., 2008). Кроме того, применялась собственная модификация анализа пробы Вальсальвы с определением функционального состояния симпатических и парасимпатических барорецепторов посредством вычисления их коэффициентов (КСБР и КП/сБР соответственно) (рис. 1).

Рисунок 1. Модифицированный анализ пробы Вальсальвы Примечание: Сплошными линиями отмечены начало и конец натуживания, пунктирными линиями разграничены условно выделяемые фазы. Треугольные метки, обращенные вниз вершиной указывают на максимумы 11-11, вниз основанием - на минимумы К-Я. КСБР=11-Ртах1ф/Р-Ргшп11ф; КП/сБР= II-11тах1Уф/11-КттШф.

В процессе клинико-инструментального мониторирования артериального давления (АД) определяли степень артериальной гипертензии (АГ) в соответствии с регламентированными правилами (Приказ МЗ РФ от 24 янв. 2003 г. № 4, 2003), тип клинического течения АГ по профилям самоконтроля АД (СКАД) (Ощепкова Е.В., 2011; Parati G., Stergiou G.S., Asmar R„ 2010), a также степень стабильности гипертензии и степень вариабельности АД при суточном мониторировании АД (СМАД) (Рогоза А.Н., 2007; O'Brien Е., Atkins N.. Stergiou G.S. et al., 2010).

Статистическая обработка полученных данных производилась на персональном компьютере с применением программных продуктов «Microsoft Office Excel 2007» и «Statistica 6.0». Использовались методы описательной статистики с представлением данных в виде M(s) (среднее (одно стандартное отклонение)) или Ме(25;75) (медиана (25й и 75й процентили)) в зависимости от типа распределения; методы сравнительного статистического анализа с применением теста Левена, рангового анализа вариаций по Краскелу-Уоллису, непараметрического теста Манна-Уитни и поправки Бонферрони - различия считались достоверными при уровне значимости р<0,01; методы анализа таблиц сопряженности с вычислением критериев Пирсона и максимального правдоподобия хи-квадрат. Ассоциацию независимых врачебных заключений ВРС и клинико-инструментального мониторирования АД устанавливали при помощи методов каппа-статистики - степень ассоциации считалась высокой при Ккаппа = 0,6-0,8.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Для пациентов с различными формами и стадиями хронической ЦВП были характерны полиморфизм и гетерогенность клинико-неврологических проявлений, что определялось особенностями этиологии и патоморфологии основного заболевания. В то же время клиническая картина каждой из выделенных форм отличалась определенными нюансами. Так, у пациентов с САГЭ I стадии течения наряду с головными болями доминировал вестибуло-атактический синдром (100% и 93% пациентов соответствелно). У пациентов с МИГЭ I стадии течения в структуре атактического синдрома (96% пациентов) определялся как вестибулярный, так и выраженный лобный компонент. Для пациентов с МВБН и АВБН II стадии течения было характерно сочетание атактического (100% и 96% пациентов соответственно) и кохлео-вестибулярного синдромов (100% и 100% пациентов соответственно) со зрительными и/или глазодвигательными нарушениями, однако пациентов с МВБН зрительные (78% случаев) и глазодвигательные (22% случаев) расстройства беспокоили лишь при ухудшении общего самочувствия, в то время как у пациентов с АВБН они (94% и 42% случаев соответственно) являлись облигатным симптомом и встречались у большей части испытуемых. В неврологическом статусе у пациентов с СЭСГ III стадии течения присутствовали множественные симптомы поражения головного мозга в различных комбинациях с преобладанием пирамидного (100% пациентов), лобно-мозжечкового (91% пациентов) и кохлео-вестибулярного (82% пациентов) компонентов.

Клиническое течете синдрома ВД у пациентов с различными формами хронической ЦВП характеризовалось с точки зрения трех основных кардиоваскулярных компонентов — дгоэстезического, дизритмического и дисдинамического (Вейн A.M. и др., 2010) (рис.2, 3, 4).

80%

60% 40% 20% 0%

САГЭ МИГЭ МВБН АВБН СЭСГ

I I Отсутствие клинических проявлений I 1 Простая вегетативная кардиалгия I I Ангионевротическая боль

Кардиалгия вегетативного криза Псевдостенокардия напряжения Типичная локализация "Точечная" локализация Мигрирующая боль

Рисунок 2. Дизэстезические кардиоваскулярные проявления у пациентов с различными формами хронической цереброваскулярной патологии

80%

_.

79%

Г D

СЛ)

J

77%

40%

60%

□ Тахиаритмия

□ Тахикардия ■ Брадикардия CD Экстр асистолия

□ Норма

Рисунок 3. Дизритмические кардиоваскулярные проявления у пациентов с различными формами хронической цереброваскулярной патологии

О % 20% 40% 60% 80% Ю0%

□ Клинически призовое течение АГ ■ Клинически стабильное течение АГ О Клинически лабильное течение АГ О Клинически неопределенный тип течения АГ

Рисунок 4. Дисдинамические кардиоваскулярные проявления у пациентов с различными формами хронической цереброваскулярной патологии Клинические особенности синдрома ВД у пациентов с хронической ЦВП определялись не только стадией основного заболевания, но и его патоморфологической формой. Пациенты с САГЭ I стадии течения были предрасположены к ангионеврозам, кардиалгиям вегетативных кризов, нормокардии и клинически кризовому течению АГ. Пациенты с МИГЭ I стадии течения были склонны к тахиаритмиям, клинически кризовой АГ и выделялись выраженностью и полиморфизмом дизэстезических расстройств. Простые вегетативные кардиалгии в сочетании с эпизодами псевдостенокардитических болей, тахикардиями и клинически стабильным течением АГ были характерны для пациентов с МВБН II стадии течения. У пациентов с АВБН II стадии течения выявлялись простые вегетативные кардиалгии, брадикардия и клинически лабильное течение АГ. Пациенты с СЭСГ III стадии течения отличались склонностью к экстрасистолии наряду с простыми вегетативными кардиалгиями и клинически лабильным течением АГ.

Алгоритм объективной нейрофизиологической диагностики синдрома ВД у пациентов с различными формами хронической ЦВП состоял из трех основных этапов - оценки функции барорефлекторной дуги, оценки работы стволовых вегетативных структур и оценки состояния надсегментарных вегетативных центров при временном и спектральном анализе ВРС.

При исследовании барорефлекторной функции (рис.5) у пациентов с САГЭ I стадии течения выявлялась селективная несостоятельность парасимпатических барорецепторов (р<0,001), у пациентов с МИГЭ I стадии течения - неселективная барорефлекторная несостоятельность с вовлечением всех компонентов барефлекторной дуги (р<0,001).

У пациентов с МВБН II стадии течения функция блуждающего нерва оставалась сохранной, а показатели функции барорецепторов были статистически достоверно снижены по отношению к контрольной группе (р<0,001), однако с такой же высокой достоверностью (р<0,001) не

соответствовали значениям при неселективной барорефлекторной несостоятельности, что могло свидетельствовать о вторичном характере дисфункции.

Рисунок 5. Показатели барорефлекторной регуляции у пациентов с различными формами хронической цереброваскулярной патологии Примечание: КСБРн/д - коэффициент симпатических барорецепторов; КП/сБРв/д - коэффициент парасимпатических барорецепторов; КЗО/15 -коэффициент 30/15; ** - р<0,001 при сравнении с группой контроля; * - р<0,01 при сравнении с группой контроля, " - р<0,001 при межгрупповом сравнении.

Кзо/75 *

Механизмы барорефлекторной регуляции у пациентов с АВБН II стадии течения были схожи с таковыми у пациентов с СЭСГ III стадии течения. Они характеризовались адекватной работой барорецепторного аппарата и несколько повышенной активностью блуждающих нервов (р<0,01).

При оценке работы стволовых вегетативных структур (табл.2, табл.3, рис.6) установили, что у пациентов с САГЭ I стадии течения повышенная активность парасимпатических стволовых структур в фоновой записи (р<0,001) подавлялась относительно повышенной активацией симпатических стволовых структур при проведении активной ортостатической пробы (АОП), однако абсолютные значения показателя LFaon не выходили за пределы возрастной нормы.

У пациентов с МИГЭ I стадии течения усиленная симпатическая стволовая импульсация покоя (р<0,001) сопровождалась относительно низкой активацией симпатических стволовых структур при проведении АОП, однако абсолютные значения показателя LFaon также не выходили за пределы возрастной нормы.

У пациентов с МВБН II стадии течения высокая фоновая активность симпатических стволовых структур (р<0,001) возрастала еще больше при выполнении АОП (р<0,001).

ИЗОЫТОЧНаЯ аКТИВаЦПЯ симпатических стволовых структур I I Повышенная активация симпатических стволовых структур I I Адекватная активация симпатических стволовых структур I I Сниженная активация симпатических стволовьтх структур (верхняя позиция) I I недостаточная активация симпатических стволовых структур (верхняя позиция! I I Повышенная активность симпатических стволовых структур (нижняя позиция) Г7"1 Адекватная активность парасимпатических стволовых структур (нижняя позиция) I Д Повышенная активность парасимпатических стволовых структур (левая половина поверхности) I - и Сниженная активность симпатических стволовых структур (правая половина поверхности)

Рисунок 6. Динамика активности стволовых вегетативных структур в фоновой записи и при проведении активной ортостатической пробы у пациентов с различными формами хронической цереброваскулярной патологии Примечание: горизонтальные линии пересекают поверхность в точках значений фоновых и нагрузочных показателей ЬБ/НР; стрелками указаны значения для каждой группы.

Таблица 2

Абсолютные спектральные мощности фоновых показателей ЬРфон и ОТфон у пациентов с различными формами хронической цереброваскуляриой патологии

Показатель ЬРфон, мс'/Гц ОТфон, мс'/Гц

Группа контроля 198 (161; 226) 289(257;335)

САГЭ 203 (178; 246) 371 (348; 397)**

МИГЭ 314 (254; 360)** 205 (183; 261)**

МВБН 384 (307; 426)** 274 (247; 308)

АВБН 133 (94; 160)** 320 (286; 358)

СЭСГ 162(136; 187)* 284 (259; 301)

Примечание: ** - р<0,001 при сравнении с группой контроля; * - р<0,01 при сравнении с группой контроля. Данные представлены в формате Ме (25;75), где Ме - медиана, 25 и 75 - 25й и 75й процентили.

Таблица 3

Абсолютные спектральные мощности нагрузочных показателей ЬРаоп и НРаоп у пациентов с различными формами хронической цереброваскуляриой

патологии

Показатель LFaon, мс2/Гц HFaon, мс2/Гц

Группа контроля 317 (226; 408) 196 (151; 248)

САГЭ 391 (361; 427) 207 (159; 259)

МИГЭ 369 (300; 415) 194 (172; 257)

МВБН 494 (450; 552)* 161 (132; 187)

АВБН 216 (178; 242)* 393 (372; 408)*

СЭСГ 246 (207; 271)* 163 (125; 175)*

Примечание: * - р<0,001 при сравнении с группой контроля. Данные представлены в формате Ме (25;75), где Ме - медиана, 25 и 75 - 25й и 75й процентили.

Вегетативный статус у пациентов с АВБН II стадии течения характеризовался снижением вклада симпатических стволовых влияний в покое (р<0,001) и недостаточностью обеспечения АОП (р<0,001).

У пациентов с СЭСГ III стадии течения выявлялась сниженная активность симпатических стволовых структур в покое (р<0,01), а вегетативное обеспечение казалось относительно адекватным, однако абсолютные величины показателей LFaon и HFaon были достоверно снижены (р<0,001) и выходили за пределы возрастной нормы.

При исследовании состояния надсегменгарных структур (табл.4) обнаружили, что показатели состояния надсегментарных структур у пациентов с САГЭ I стадии течения, МИГЭ I стадии течения и МВБН II стадии течения оставались практически без изменений относительно возрастной нормы. У пациентов, страдающих АВБН II стадии течения, значения показателя VLF были повышены как в фоновой записи (р<0,01), так и при проведении АОП (р<0,01). Пациенты с СЭСГ III стадии течения отличались значительным

перевозбуждением надсегмеитарного отдела ВНС с очень высокими значениями показателей УЬРфон и УЬРаоп (р<0,001).

Таблица 4

Абсолютные спектральные мощности фонового и нагрузочного показателя УЬР у пациентов с различными формами хронической цереброваскулярной

патологии _

Показатель УЬРфон, мс2/Гц У1_Раоп, мс2/Гп

Группа контроля 1080 (874; 1157) 993 (864; 1121)

САГЭ 975 (874; 1168) 997 (891; 1110)

МИГЭ 1037 (936; 1175) 996 (948; 1109)

МВБН 1044 (932; 1169) 1003 (928; 1125)

АВБН 1246 (1175; 1351)* 1502 (1356; 1638)*

СЭСГ 2128 (1976; 2513)** 2651 (2078; 2873)**

Примечание: ** - р<0,001 при сравнении с группой контроля; * - р<0,01 при сравнении с группой контроля. Данные представлены в формате Ме (25;75), где Ме - медиана, 25 и 75 - 25й и 75й процентили.

По обобщенным данным анализа ВРС выделили: 1) барорефлекторный уровень дезинтеграции с барорефлекторной дизрегуляцией у 25 пациентов (83%) с САГЭ и вторично-рефлексогенной дизрегуляцией у 21 пациента (88%) с МИГЭ; 2) стволовой рефлекторный уровень дезинтеграции с рефлексогенной дизрегуляцией у 20 пациентов (74%) с МВБН и вторично-центрогенной дизрегуляцией у 30 пациентов (83%) с АВБН; 3) надсегментарный уровень дезинтеграции с центрогенной дизрегуляцией у 38 пациентов (86%) с СЭСГ.

Особенности дисдинамического компонента синдрома ВД оценивали посредством клинико-инструментального мониторирования АД.

По данным СМАД у пациентов с САГЭ и МИГЭ верифицировали АГ 1 степени (АДтт-шах=131-139/81-85 мм.рт.ст. и 133-139/85-89 мм.рт.ст. соответственно), у пациентов с АВБН АГ 1-2 степени (АДшт-тах=147-158/86-92 мм.рт.ст.), у пациентов с МВБН и СЭСГ - АГ 3 степени (АДшт-тах=172-176/98-104 мм.рт.ст. и 170-175/94-103 мм.рт.ст. соответственно). Показано, что у пациентов с дезинтеграцией ВНС на барорефлекторном уровне (группы САГЭ I стадии течения и МИГЭ I стадии течения) тяжесть АГ соответствовала первой степени вне зависимости от варианта вегетативной дизрегуляции. У пациентов со стволовой рефлекторной дезинтеграцией степень тяжести АГ, напротив, зависела от типа дизрегуляции: рефлексогенный вариант с гиперфункцией симпатических стволовых структур у пациентов с МВБН И стадии течения способствовал более тяжелому течению АГ, нежели вторично-центрогенный вариант с выпадением функции симпатических стволовых структур, компенсаторно восполняемой избыточной импульсацией надсегментарных центров, у пациентов с АВБН II стадии течения. У пациентов с СЭСГ III стадии течения при дезинтеграции центральных вегетативных структур с центрогенной дизрегуляцией, проявляющейся надсегментарной гиперимпульсацией, также диагностировали тяжелую АГ. Таким образом, степень тяжести АГ была связана отнюдь не со стадией основного заболевания,

а определялась уровнем дезинтеграции и вариантом дизрегуляции ВНС при различных формах хронической ЦВП.

Согласно профилям СКАД у пациентов с САГЭ и МИГЭ верифицировали клинически кризовый тип течения АГ (рис.7, 8), у пациентов с МВБН -клинически стабильный тип течения АГ (рис.9), у пациентов с АВБН и СЭСГ -клинически лабильный тип течения АГ (рис. 10, 11).

240

200

40

Рисунок 7. Усредненный профиль самоконтроля артериального давления у пациентов с субкортикальной артериосклеротической гипертонической

энцефалопатией

Рисунок 8. Усредненный профиль самоконтроля артериального давления у пациентов с мультиинфарктной гипертонической энцефалопатией

и £ 240 200

150 120. " —-------- ---

3 80---

0

Рисунок 9. Усредненный профиль самоконтроля артериального давления у пациентов с макроангиопатической вертебробазилярной недостаточностью

240

" 160 . " __

а. | 120 5 80 40 о

Рисунок 10. Усредненный профиль самоконтроля артериального давления у пациентов с атеросклеротической вертебробазилярной недостаточностью

240 200 & 160 Q.

£ 3 80 40 0

Рисунок 11. Усредненный профиль самоконтроля артериального давления у пациентов с сосудистой энцефалопатией смешанного генеза По результатам СМАД определили, что вне зависимости от типа клинического течения АГ у всех пациентов с хронической ЦВП носила стабильный характер - показатель индекса времени систолического АД (ИВ САД) превышал 15% (рис.12). Диапазон нагрузки давлением в пределах 15%<ИВ<30% условились считать умеренным, в пределах 30%<ИВ<50% -выраженным, в пределах ИВ>50% - значительно выраженным. При этом показатели ИВ САД, находившиеся в одном диапазоне значений, у пациентов различных групп статистически достоверно различались между собой (р<0,001 для групп САГЭ и АВБН; р<0,01 для групп МИГЭ и СЭСГ).

ГК САГЭ МИГЭ МВБН АВБН СЭСГ

Рисунок 12. Среднесуточные показатели индекса времени систолического артериального давления у пациентов с различными формами хронической цереброваскулярной патологии По признаку вариабельности АД (ВАД) пациенты с хронической ЦВП были разделены на три категории: 1) пациенты с нормальной ВАД - группа пациентов с МВБН II стадии течения, 2) пациенты с умеренно повышенной ВАД - группы пациентов с АВБН II стадии течения и СЭСГ III стадии течения, 3) пациенты с критически повышенной ВАД - группы пациентов с САГЭ I стадии течения и МИГЭ I стадии течения (табл.5).

Таблица 5

Среднесуточные показатели вариабельности артериального давления у пациентов с различными формами хронической цереброваскулярной патологии

ВАД Нормальная Умеренно повышенная Критически повышенная

Показатель Группа контроля МВБН АВБН СЭСГ САГЭ МИГЭ

ВСАД, мм.рт.ст. 9,60 (2,14) 9,96 (2,43) 12,22 (2,43)** 12,16 (2,40)** 19,27 (2,30)** 19,75 (2,13)**

ВДАД, мм.рт.ст. 8,04 (2,21) 8,85 (2,16) 10,08 (2,53)* 10,05 (2,37)* 16,17 (1,93)** 16,08 (1,53)**

Примечание: ** - р<0,0001 при сравнении с группой контроля; * - р<0,001 при сравнении с группой контроля. Данные представлены в формате М(в), где М -среднее значение, в - среднеквадратичное отклонение.

По обобщенным данным клинико-инструмснтального мониторирования АД у 26 пациентов (87%) с САГЭ I стадии течения диагностировали стабильную АГ 1 степени с умеренной нагрузкой давлением, критически повышенной ВАД и клинически кризовым течением; у 22 пациентов (92%) с МИГЭ 1 стадии течения - стабильную АГ 1 степени с выраженной нагрузкой давлением, критически повышенной ВАД и клинически кризовым течением; у 19 пациентов (70%) с МВБН II стадии течения - стабильную АГ 3 степени со значительной нагрузкой давлением, нормальной ВАД и клинически стабильным течением; у 31 пациента (86%) с АВБН II стадии течения -стабильную АГ 1-2 степени с умеренной нагрузкой давлением, умеренно повышенной ВАД и клинически лабильным течением; у 37 пациентов (84%) с СЭСГ III стадии течения - стабильную АГ 3 степени с выраженной нагрузкой давлением, умеренно повышенной ВАД и клинически лабильным течением.

Проводили ассоциативный анализ данных, полученных методами ВРС и клинико-инструментального мониторирования АД, при помощи средств каппа-статистики (табл.6). Данная процедура показала хорошую ассоциацию во всех исследуемых группах (Ккаппа = 0,6-0,8), что свидетельствовало о целесообразности их комплексного использования.

Таблица 6

Ассоциация диагностических заключений вариабельности ритма сердца и

клинико-инструментального мониторирования артериального давления у

пациентов с различными с юрмами хронической цереброваскулярной патологии

Группа САГЭ МИГЭ МВБН АВБН СЭСГ

Ккаппа 0,609 0,778 0,724 0,679 0,730

95% ДИ 0,208-1,009 0,362-1,194 0,432-1,015 0,341-1,016 0,440-1,019

Ассоциация хорошая хорошая хорошая хорошая хорошая

Примечание: Ккаппа - коэффициент ассоциации каппа, 95%ДИ -доверительный интервал.

Кроме того, показана ассоциация между дизритмическими кардиоваскулярными проявлениями и характером активности стволовых вегетативных структур у пациентов с различными формами хронической ЦВП (рис.13).

р=0

Рисунок 13. Ассоциация между дизритмическими кардиоваскулярными проявлениями и характером активности стволовых вегетативных структур у пациентов с различными формами хронической цереброваскулярной патологии Нормокардия у 23 пациентов с САГЭ (77%) ассоциировалась с повышенной в покое активностью парасимпатических стволовых структур и относительно повышенной активацией симпатических стволовых структур при проведении АОП; тахиаритмия у 19 пациентов с МИГЭ (79%) - с усиленной симпатической стволовой импульсацией покоя и относительно низкой активацией симпатики при проведении АОП; тахикардия у 20 пациентов с МВБН (74%) - с высокой активностью симпатических стволовых структур в покое и при проведении АОП; брадикардия у 28 пациентов с АВБН (78%) - со снижением вклада симпатических стволовых влияний в покое и при проведении АОП; экстрасистолия у 33 пациентов с СЭСГ (75%) - со снижением вклада симпатических стволовых влияний в покое и относительно адекватным вегетативным обеспечением.

Выявлена также ассоциация признака ВАД с типом клинического течения АГ (рис.14): клинически кризовое течение у 26 пациентов с САГЭ (87%) и у 20 пациентов с МИГЭ (83%) соответствовало критически повышенной ВАД, клинически стабильное течение у 19 пациентов с МВБН (70%) - нормальной ВАД, клинически лабильное течение у 31 пациента с АВБН (86%) и у 36 пациентов с СЭСГ (82%) - умеренно повышенной ВАД. Таким образом, можно говорить о типе клинического течения АГ как о клиническом эквиваленте признака ВАД.

Cü

50 45 40 35

5 зо

E 25 о

5 20

15 10 5

p=0

1

3=0,00070

p=0,0001S

p=0,00013 10=0,00096 .^•"'"•'¿я

: Q Ассоциации нет

□ Ассоциация есть

МВБН

48

26

19

Рисунок 14. Ассоциация признака вариабельности артериального давления с типом клинического течения артериальной гипертензии у пациентов с различными формами хронической цереброваскулярной патологии Опираясь на результаты оценки адаптационных возможностей при анализе ВРС, у пациентов с различными формами хронической ЦВП определили следующие дизрегуляционно-дезадаптационные паттерны: компенсаторный с повышенным функциональным напряжением адаптационных резервов у 25 пациентов с САГЭ I стадии течения (83%), гиперфункциональный с перенапряжением адаптационных резервов у 20 пациентов с МВБН II стадии течения (74%) и 38 пациентов с СЭСГ III стадии течения (86%), гипофункциональный с истощением адаптационных резервов у 21 пациента с МИГЭ I стадии течения (88%) и 30 больных с АВБН II стадии течения (83%).

Согласно данным анкеты 1ДАС и многомерного опросника MF1-20 для пациентов с САГЭ I стадии течения в 84% наблюдений была характерна астения легкой степени со снижением мотивации и общей активности. У пациентов с МВБН II стадии течения и СЭСГ III стадии течения в 82% и 78% случаев соответственно была диагностирована астения умеренной степени с преимущественно психическими проявлениями. 92% пациентов с МИГЭ 1 стадии течения и 95% пациентов с АВБН II стадии течения страдали выраженной астенией с преобладанием физических симптомов.

Показано, что уровень дезадаптации не зависел от формы и стадии течения хронической ЦВП, однако степень выраженности общей астении изменялась однонаправлено адаптационным процессам (рис.15). Это позволило говорить о связи тяжести психофизического состояния пациентов не со стадией основного заболевания, а с дезадаптационными исходами вегетативной дизрегуляции, сопровождавшей тот или иной патоморфологический вариант хронической ЦВП.

Рисунок 15. Адаптационные возможности организма у пациентов с различными формами и стадиями течения хронической цереброваскулярной

патологии

Примечание: ФН - функциональное напряжение механизмов адаптации, СА — срыв адаптации, ПН — перенапряжение механизмов адаптации, ЛА — легкая астения, УА — умеренная астения, ВА — выраженная астения.

Выводы

1. Установлено, что клиническая феноменология синдрома вегетативной дисфункции при хронической цереброваскулярной патологии зависит не только от стадии, но и этиопатоморфологической формы основного заболевания.

2. Показано, что тип надсегментарно-сегментарных взаимоотношений у пациентов с хронической цереброваскулярной патологией определяется дезинтеграцией на барорефлекторном, стволовом рефлекторном и надсегментарном уровне, а также вариантом вегетативной дизрегуляции: барорефлекторной, вторично-рефлексогенной, рефлексогенной, вторично-центрогенной, центрогенной.

3. Выявлена достоверная (р<0,001) зависимость характера д и с д и и а м ич е с к о го компонента синдрома вегетативной дисфункции от степени тяжести артериальной гипертензии, а также от типа ее клинического течения, который у пациентов с хронической цереброваскулярной патологией в большей степени определяется признаком вариабельности артериального давления.

4. Определена высокая степень (Ккаппа = 0,6-0,8) статистической ассоциации данных анализа вариабельности ритма сердца и клинико-инструментального мониторирования артериального давления у пациентов с различными формами хронической цереброваскулярной патологии.

5. Представлены дизрегуляционно-дезадаптационные паттерны для различных этиопатоморфодогических вариантов хронической цереброваскулярной патологии: компенсаторный с повышенным функциональным напряжением адаптационных резервов,

гиперфункциональный с перенапряжением адаптационных резервов и гипофункциональный с истощением адаптационных резервов.

Практические рекомендации

1. При изучении особенностей синдрома вегетативной дисфункции следует выделять отдельные патоморфологические формы хронической ишемии головного мозга в зависимости от этиологии, клинических, нейровизуализационных и гемодинамических особенностей основного заболевания.

2. Комплексный подход с применением данных анализа вариабельности ритма сердца и клинико-инструментального мониторирования артериального давления может быть использован в качестве скринингового метода диагностики синдрома вегетативной дисфункции у пациентов с хронической цереброваскулярной патологией, а также применяться для подбора терапии и оценки эффективности лечения у данной категории пациентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Налбат A.B. Показатели вариабельности ритма сердца при болезни Альцгеймера / A.B. Налбат, Э.З. Якупов // Материалы XVIII Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство». — Москва, 2011. — С. 330.

2. Налбат A.B. Анализ вариабельности ритма сердца как прогностический метод оценки эффективности фармакотерапии острой гипертонической энцефалопатии в зависимости от генеза артериальной гипертензии / A.B. Налбат // Материалы XVI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». — Казань, 2011. — С. 57.

3. Налбат A.B. Синдром дезадаптации у детей старшего школьного возраста, страдающих сахарным диабетом I типа / A.B. Налбат, Э.З. Якупов, Е.В. Шебашова, Д.Д. Закирова // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. - 2011. - Том XLIII, выпуск 2. - С. 48-53.

4. Закирова Д.Д. Особенности вегетативного гомеостаза у больных с вегетативными кризами в зависимости от тяжести и длительности заболевания / Д.Д. Закирова, Э.З. Якупов, Н.Р. Хасанов, Е.В. Шебашова, A.B. Налбат // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. — 2011. - Том XLIII, выпуск 2. - С. 102-104.

5. Закирова Д.Д. Конституционально-генетические особенности лиц с различными клиническими вариантами синдрома вегетативной дисфункции / Д.Д. Закирова, Э.З. Якупов, Н.Р. Хасанов, Е.В. Шебашова, A.B. Налбат // Казанский медицинский журнал. — 2011. — Том 92, №4. — С. 534-536.

6. Кузнецова Е.А. Механизмы афферентации и сегментарно-надсегментарного взаимодействия при хронической ишемии мозга в вертебрально-базилярном бассейне / Е.А. Кузнецова, Э.З. Якупов, A.B. Налбат // Научные труды III Съезда физиологов СНГ. — Под ред. А.И. Григорьева, O.A.

Крышталя, Ю.В. Наточина, Р.И. Сепиашвили. - М.: Медицина-Здоровье, 2011. -С. 114.

7. Налбат A.B. Гипертензионный синдром: клинико-нейрофизиологическое профилирование по данным суточного мониторирования артериального давления и вариабельности ритма сердца / A.B. Налбат // Материалы XVII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». - Казань, 2012. - С. 58.

8. Налбат A.B. Показатели вариабельности ритма сердца у пациентов с лабильной артериальной гипертензией пожилых / A.B. Налбат, Э.З. Якупов // Материалы XIX Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство». -Москва, 2012.-С. 164.

9. Налбат A.B. Синдром вегетативной дисфункции у больных хронической ишемией головного мозга / A.B. Налбат, Э.З. Якупов, Е.А. Кузнецова // Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием. — Нижний Новгород, 2012. — С. 121-122.

10. Шайдуллина М.Р. Диагностика диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом I типа в Республике Татарстан / М.Р. Шайдуллина, Ф.В. Валеева, Э.З. Якупов, A.B. Налбат // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. - 2012. - Том XLIV, выпуск 2. - С. 4-9.

11. Налбат A.B. Синдром вегетативной дисфункции при различных формах сосудистой патологии головного мозга / A.B. Налбат, Э.З. Якупов, Э.И. Хузяшева // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. -2012. - Том XLIV, выпуск 3. - С. 100-108.

12. Yakupov Е. Individual 10-year risk of stroke in patients with chronic brainstem ischemia / E. Yakupov, A. Nalbat // Abstracts of 8th World Stroke Congress. - Brasilia, Brazil, 2012. - wsc.ekonnect.co/WSC_284/ poster_50199/program.aspx.

13. Налбат A.B. Варианты развития острой гипертонической энцефалопатии в зависимости от типа вегетативной дисфункции / A.B. Налбат, Э.З. Якупов // Сборник статей и тезисов II Национального конгресса «Кардионеврология». — Москва, 2012. — С. 386.

14. Налбат A.B. Определение типа гемодинамики у пациентов с острой гипертонической энцефалопатией / A.B. Налбат, Э.З. Якупов // Сборник статей и тезисов II Национального конгресса «Кардионеврология». - Москва, 2012. -С. 386.

15. Налбат A.B. Особенности вегетативного гомеостаза у пациентов с хронической ишемией головного мозга / A.B. Налбат, Э.З. Якупов // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. - 2014. - Том XLVI, выпуск 1. - С. 28-33.

Список сокращений

АВБН - преимущественно атеросклеротическая вертебробазилярная

недостаточность

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

АОП — активная ортостатическая проба

ВАД — вариабельность артериального давления

ВД - вегетативная дисфункция

ВНС — вегетативная нервная система

ВРС — вариабельность ритма сердца

ГК — группа контроля

ИВ САД — индекс времени систолического артериального давления КП/сБР — коэффициент парасимпатических барорецепторов КСБР — коэффициент симпатических барорецепторов

МВБН — преимущественно макроангиопатическая вертебробазилярная недостаточность

МИГЭ — мультиинфарктная гипертоническая энцефалопатия

САГЭ — субкортикальная артериосклеротическая гипертоническая

энцефалопатия

СКАД — самоконтроль артериального давления

СМ АД — суточное мониторирование артериального давления

СЭСГ — сосудистая энцефалопатия смешанного генеза

ЦВП — цереброваскулярная патология

ЭКГ — электрокардиограмма

Подписано в печать 03.04.14. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Усл. печ. 1 Тираж 100 экз. Заказ 2/4.

Отпечатано в типографии «Цвет в цифре» (ИП Егоров Д.И.) 420054, г. Казань, ул. Тракторная, 3.